Geografiske forhold mv.

De geografiske forholdene og den desentraliserte bosetningen i landet vil gjøre det nødvendig for noen fødende å reise opptil tre-fire timer fra hjemmet til fødeinstitusjonen. Dette vil først og fremst være tilfelle i Nordland og Finnmark. Selv om veistandarden forbedres, og broer og tunneler bygges, vil lang reisetid fortsatt - og i overskuelig framtid - være virkeligheten for en del fødende. Værforholdene i særlig utsatte strøk setter begrensninger til framkommeligheten og regulariteten for ambulanseflygning, og gjør det periodevis umulig også å nå fram med helikopter eller fly. Sentralisering av fødetilbudet vil forlenge reiseavstandene til de som bor perifert. Sentralisering vil også øke behovet for spesialisert følgetjeneste og gi økte transportkostnader (bl.a. økt bruk av helikopter).

Tilgangen på fagpersonell

Tilgangen på spesialister i fødselshjelp og gynekologi er i dag for liten. Mange avdelinger har bemanningsproblemer og drives ved hjelp av kostbare vikarordninger. Hovedgrunnene til dette er generell lav søkning til spesialiteten, at kirurgene ikke lenger deltar i vaktsamarbeidet og krav til regulert arbeidstid. Rekrutteringen blir vanskeliggjort med mye vaktarbeid, trusler om rettssaker og erstatningskrav. Vi må regne med at dette forblir virkeligheten også i mange år framover. Spesialiseringen innen de kirurgiske fagene gjør at nyere utdannede kirurger ikke lenger har kompetanse innen fødselshjelp.

Det er de små avdelingene med hyppige vakter, mye aleneansvar og med fare for faglig isolering, som er spesielt utsatt. Inntil for 10-15 år siden deltok kirurgene i vaktene ved mange små og middels store sykehus, i dag skjer dette bare noen få steder. Det er bred enighet om at kirurgenes deltagelse i vakter ved fødeavdelinger kun er akseptabel som en overgangsordning.

Tilgangen på jordmødre er ikke så kritisk som for legespesialister. Likevel sliter også flere fødeavdelinger med å få tilsatt tilstrekkelig med jordmødre. Rekrutteringen er noe vanskeligere i kommunehelsetjenesten. Dette skyldes nok i stor grad arbeidsforholdene med lave stillingsbrøker og små muligheter til å opprettholde faglig kompetanse.

Sykehusenes anestesi- og operasjonsberedskap

En fødeavdeling vil være avhengig av å kunne utføre keisersnitt på kort varsel; dvs. innen 15-30 minutter fra beskjed er gitt. Hvis sykehusets beredskap på operasjons-/ anestesiavdelingene legges ned, vil det ikke kunne være fødeavdeling ved dette sykehuset. Avdelingen vil da måtte omdefineres til fødestue og omfattes av de anbefalte seleksjonskriteriene. I forhold til utvalgets forslag om modeller for sykehusenes akuttberedskap, vil dette gjelde for modell A-sykehuset.

Omtale i regionale helseplaner

Flere regionale helseplaner skisserer et framtidig fødetilbud som i stor grad er i tråd med de anbefalinger som er gitt i Helsetilsynets utredning. I de fleste regioner innebærer dette en sentralisering av fødetilbudet. Eksempelvis anbefales det i Helseregion 1 at det skal være maksimum én kvinne-/barnklinikk i hvert fylke, eventuelt én felles klinikk for Hedmark/Oppland. Det anbefales at det organiseres et fødestuetilbud på fem steder, inkl. ved de sykehusene som ikke får kvinne-/barnklinikk.

I Helseregion 2 blir det anbefalt å organisere fødetilbudet i henhold til Helsetilsynets utredning. Dette er imidlertid imot fagrådet som var nedsatt i Helseregion 2, og som mente at alle fødsler burde skje ved sykehus med full akuttmedisinsk beredskap. Rapporten fra Helseregion 4 (1995) nevner ikke fødestuer og foreslår kun fire fødeavdelinger i regionen. Også i Helseregion 5, hvor fødeavdeling inngår i tilbudet ved de foreslåtte «BASIS-sykehusene», blir prinsippene i Helsetilsynets utredning fulgt.

Kvinneklinikker

Utvalget slutter seg til at det ikke er nødvendig å definere regionsykehusene som et eget nivå, selv om de vil ha enkelte særoppgaver også innen fødselsomsorgen. Kravene til fødeavdelinger er nøye vurdert i utredningen og utvalget mener det må være en selvfølge at minst de samme kravene må settes til tilbudet ved kvinneklinikkene. Driften må organiseres slik at alle som deltar i vakt, har den nødvendige kompetanse og trening. Ved flere store sykehus er allerede avdelingene subspesialiserte (eksempelvis er gynekologisk kreftbehandling tildelt egne leger), og så mange leger deler vaktene at det er reell fare for at mange får lite trening i fødselshjelp.

Fødeavdeling

En nedre grense på 400 fødsler synes som et godt kompromiss for å kunne opprettholde en fødeavdeling. Høringsuttalelsene «spriker» i begge retninger, og dette er tatt hensyn til og godt faglig begrunnet i utredningen. Sosialkomiteen har kritisert nivået på 400 fødsler som sentraliserende 9 . Utvalget slutter seg til vurderingene i Helsetilsynets utredning om at fødselstallet alene ikke kan klassifisere nivået. Settes antallet særlig lavere, må en imidlertid vurdere for eksempel hospiteringsordninger, for å gi personalet den nødvendige faglige oppdatering og trening.

Det er anbefalt at alle fødende ved innkomst i en fødeavdeling skal ta en fosterlydstest (innkomst-CTG). Hvis dette er faglig begrunnet også hos fødende med lav risiko for komplikasjoner, burde det samme prinsippet gjelde på fødestuer, hvor også prinsippene for normal fosterlyd må være kjent. Utvalget anbefaler at dette belyses nærmere.

Fødestue

Undersøkelser viser gode resultater for fødsler ved jordmorstyrte fødestuer ved seleksjon av fødende. Det er fortsatt diskusjon om seleksjonskriteriene, spesielt hva angår førstegangsfødende. Førstegangsfødende har vist å ha hyppigere behov for akutt operativ forløsning enn flergangsfødende. Om en også hos disse kan selektere en lavrisikogruppe, synes fortsatt uvisst. Dette bør utredes før en tar stilling til om førstegangsfødende kan føde ved fødestuer.

For å opprettholde fødetilbudet ved sykehus hvor en ikke greier å drive en fødeavdeling etter de prinsippene som blir anbefalt, foreslår rapporten å omgjøre disse til fødestuer. Det er imidlertid ikke gitt at alle mindre fødeavdelinger vil greie omstillingen til fødestuer, bl.a. av hensyn til rekruttering. Det er også usikkert om en mer urbanisert befolkning vil akseptere dette tilbudet.

Det sterkeste motargumentet mot fødsler på fødestuene er at det kan oppstå uventete problemer som ikke takles på stedet. Det kan også oppstå værforhold som hindrer transport til et høyere nivå. Erfaringer man har ved fødestuene hittil, er at slike situasjoner oppstår sjeldent. Komplikasjoner kan også oppstå i hjemmet, før ankomst til fødestue eller fødeavdeling.

En viktig prinsipp i Helsetilsynets utredning er informasjon til og samtykke fra den fødende. Dette mener også utvalget er svært viktig.

Primærhelsetjenesten

Til tross for pålagt jordmortjeneste i kommunene, er det fortsatt primærlegene som utfører hoveddelen av svangerskapskontrollene, også hos de med normal graviditet. Det er viktig at jordmor trekkes med i svangerskapskontrollene hos alle gravide. Utvalget mener et forpliktende samarbeid av jordmødre og leger vil bedre svangerskapsomsorgen og forberedelsen til fødselen med valg av fødested. Den som kontrollerer den gravide, vil nå også få ansvaret for seleksjon av de fødende til riktig nivå, etter nøye oppsatte kriterier. Dette gjøres i samarbeid med fødestedet. Særlig viktig vil dette arbeidet bli hvis det dreier seg om fødsel ved fødestue.

I utredningen er det lagt til grunn at spesialist i fødselshjelp bør ha systemansvaret ved en fødestue, det vil si ansvaret for at fødestuen har forsvarlige rutiner, bemanning og utstyr. Dersom det ikke er ansatt spesialist ved fødestuen, kan dette ivaretas av overlege ved en nærliggende fødeinstitusjon.

Jordmor vil ha ansvaret for daglig drift. Det er anbefalt at en kommunelege innehar det medisinske ansvaret, men at denne legen gjennom kurs og hospitering må kunne dokumentere særskilt kompetanse. Hvis dette ikke er mulig, må det utredes om jordmor kan ha hele det faglige ansvaret, og vakthavende kommunelege tilkalles i rene medisinske spørsmål.

Transport til fødested

Utvalget mener dette er ett av områdene i den akuttmedisinske kjeden som må styrkes, men ser ikke at det er behov for en obligatorisk følgetjeneste av jordmor for fødende. Det bør imidlertid være en vaktberedskap i kommunen som gjør følge av jordmor mulig, hvis dette vurderes nødvendig. Behovet for kvalifisert følge øker med transporttid. I en rekke kommuner kan dette løses ved interkommunalt samarbeid. I andre strøk av landet vil det imidlertid kreve lokalt tilpassede modeller for beredskapsvakt, i nært samarbeid med legevakt og ambulansetjeneste/AMK-sentral. Å ansette nok jordmødre til å dekke obligatorisk følgetjeneste i alle kommuner vil kreve alt for store ressurser og ikke være mulig å rekruttere til.

Overflytting mellom nivåer

Det må forventes at det i framtida blir et økt antall fødende som må flyttes mellom de forskjellige nivåene. Dette vil også gjelde nyfødte barn. Dette må det tas hensyn til ved kvalifiseringen og dimensjonering av ambulansetjenesten, både på bakken og i lufta. Muligheter for og organisering av kuvøsetransporter må også inngå i tilbudet fra ambulansetjenesten for å kunne flytte nyfødte barn. Det er spesielt viktig at det organiseres gode tranportmuligheter fra fødestue til mer kompetent fødeinstitusjon.

Hjemmefødsler

Det blir ikke anbefalt at det offentlige etablerer et eget system for hjemmefødsler, men disse bør kunne finne sted etter de kriteriene som er anbefalt i Helsetilsynets utredning. Utviklingen tilsier imidlertid at flere vil velge et privat tilbud med hjemmefødsel, slik at dette må tas med i betraktning ved planlegging av transporttilbudet 10 .

Kvalitative konsekvenser

Det blir antydet i utredningen at med den anbefalte inndelingen av fødeinstitusjoner, vil 70-80 prosent av fødslene finne sted ved kvinneklinikk, ytterligere 15-20 prosent vil finne sted ved fødeavdeling og de resterende fødslene ved fødestue eller hjemme. Dette vil gi en betydelig sentraliseringseffekt av fødselstilbudet i forhold til i dag.

En viss form for sentraliseringen er, etter utvalgets mening, nødvendig for å opprettholde en kvalitetsmessig tilfredsstillende tjeneste. Uten fødestuer, enten som egne enheter eller som fødetilbud ved en del små sykehus, vil sentraliseringen bli ytterligere forsterket. At dette fødetilbudet opprettholdes, vil ikke minst ha betydning for den lokale beredskapen der det er lang transporttid til fødeavdeling. Graden av sentralisering vil være avhengig av forhold som bl.a. lokaliseringen av institusjonene, om førstegangsgravide får lov til å føde der, og om det er vaktberedskap ved operasjonsavdelingen for kirurgi. Ulempene ved sentralisering vil være størst i utkanten av landet.

Det mangler fortsatt overbevisende undersøkelser om barn født etter lavrisikosvangerskap. For tiden foregår det en større undersøkelse i samarbeid mellom Norges forskningsråd, Universitetet i Bergen, Medisinsk fødselsregister, Pediatrisk institutt, Seksjon for medisinsk statistikk og dataanlyse. Denne vil spesielt vurdere fødestedsalternativer opp mot lavrisikofødsler, og vil være klar om to-tre år 11 .

Helseministeren er bedt om å planlagge en konsensuskonferanse om organisering av fødetilbudet i Norge.

Utvalget anbefaler videre at:

• Kravene som settes til fødeavdelingene også må være minimums krav for kvinneklinikker.

• Ved fødeavdelingene skal det være et krav om ca. 400 fødsler.

• Det foretas en nærmere utredning av kravet om fosterlydstest ved ankomst til fødeinstitusjon (innkomst- CTG).

• Seleksjonskriterier for førstegangsfødende bør utredes.

• Jordmødre i større grad bør delta i svangerskapsomsorgen.

• Det må være klare ansvarsforhold ved den enkelte fødestue.

• Det bør vurderes nærmere om jordmor kan ha hele det faglige ansvaret for fødestuene.

• Følgetjenesten for den fødende må tilrettelegges, bl.a. gjennom styrking av jordmortjenesten, uten at det skal være krav om obligatorisk følgetjeneste av jordmor.

• Ambulansetjenesten må kvalifiseres og dimensjoneres med tanke på en styrket transporttjeneste mellom fødenivåene.

• Hjemmefødsler bør ikke inngå som en del av det offentlige fødetilbudet.