Utenfor sykehus (prehospitale tjenester):

1. Medisinsk nødmeldetjeneste (legevaktsentral og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral som skal motta nødmeldinger og ivareta kommunikasjon og koordinering av ressursene ved akuttmedisinske hendelser).

2. Primærlegevakt (kommunenes legevakttjeneste).

3. Ambulansetjeneste ( bil-, båt-, luftambulanse).

I sykehus:

1. Spesialisthelsetjenesten i sykehus som omfatter akuttmottak og de enkelte sykehusavdelingene innen medisin, kirurgi, fødetilbud og andre medisinske spesialiteter.

I boks 3.1 er det gitt et eksempel på en akuttmedisinsk situasjon som kan bidra til å forklare hvilke roller de ulike leddene har. Figur 3.1 illustrerer kommunikasjonsveiene og -retningene som finnes i den akuttmedisinske kjeden. Kompleksiteten i systemet taler for at entydige og gjensidig forpliktende regler for samhandling er av stor betydning.

Utredningens konklusjoner

Ny lov om helsemessig og sosial beredskap skal avløse gjeldende lov om helsemessig beredskap. Det foreslås at den nye loven, til forskjell fra dagens lov, også skal omfatte sosial beredskap. Videre foreslås det at den nye loven skal omfatte kriser og katastrofer i fredstid og ikke bare situasjoner der riket er i krig eller når krig truer. Fullmaktsbestemmelsene i gjeldende lov om helsemessig beredskap foreslås stort sett videreført, men virkeområdet for de enkelte tiltak bør tilpasses dagens behov.

Det foreslås bestemmelser om:

• rekvisisjon

• utvidet tjenesteplikt og beordring

• tillemping i ansvar, oppgave og ressursfordeling

• omlegging av virksomhet/produksjon og omsetningsrestriksjoner

Nytt er forslagene om lovfesting av ansvarsprinsippet for den helsemessige og sosiale beredskap og generell plikt til å utarbeide beredskapsplaner med sikte på kriser i fredstid. Det samme gjelder private som i henhold til lov eller avtale tilbyr helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen. Forslaget til planplikt omfatter også vannforsyningssystemer, næringsmiddelkontrollen, apotek og tilvirkere av legemidler.

Bestemmelser som helse- og sosialforvaltningen trenger i sin alminnelig beredskap, dvs. bestemmelser som skal gjelde uavhengig av helse- og sosialberedskapsloven, tas inn i de alminnelige helse- og sosiallover. Det foreslås spesielt både for kommunehelsetjenesten og sykehusene en planleggingsplikt som skal omfatte katastrofer og kriser i fredstid, og for sykehusene også for interne ulykker.

Det foreslås i tillegg en lovhjemmel til å kunne pålegge helsepersonell utrykningsplikt. En slik plikt for sykehuspersonell til å rykke ut kan skape store problemer internt, særlig for mindre sykehus. Samtidig er det viktig å få klarlagt prioriteringer for helsepersonell som er disponert bl.a. til Forsvaret, Sivilforsvaret og hjelpeorganisasjoner. Den samlede effekten av fravær kan bli uoversiktlig og ansvaret pulveriseres. Kravene til kompetanse for helsepersonell som utkalles og definisjon av krav til restbemanning ved sykehuset, blir viktig. I tillegg til kompetanse vil antall vakante stillinger og eventuelt utenlandsk personell, med lite kjennskap til norske forhold, påvirke hvilke ressurser sykehuset kan avgi og likevel opprettholde forsvarlig beredskap. Det bør fremheves at de her påpekte følger for institusjonens regulære drift understreker behovet for koordinert, operativ ledelse av beredskapsarbeidet, for en rimelig fordeling av de oppgaver hvor spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig, og behovet for å sikre god kompetanse i første ledd av behandlingskjeden. Utredningen har vært på høring og Sosial- og helsedepartementet arbeider nå med fremleggelse av ny lov.

Lovgrunnlag

Alle borgere er pålagt en plikt til å hjelpe andre mennesker under bestemte forutsetninger. Dette går fram av straffelovens § 387:

«Med Bøder eller fængsle inntil 3 Maander straffes den som undlader, uagtet det var ham muligt uden særlig Fare eller Opofrelse for ham selv eller andre, ... efter Evne at hjælpe den, der er i øiensynlig og overhængende Livsfare.»

Lovgivningen stiller særskilte krav til helsepersonell for å avhjelpe en livstruende eller smertefull situasjon. Dette er begrunnet i at helsepersonell i kraft av sin utdanning og erfaring, har særlige forutsetninger for å hjelpe i slike situasjoner. Øyeblikkelig-hjelp-plikten er inntatt i legeloven, tannlegeloven og jordmorloven med samme innhold:

«En lege plikter snarest mulig å yte den hjelp han evner når han etter de opplysninger han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig.

Plikten faller bort dersom legen har gyldig forfall, eller ved at hjelp i tide vil bli ytet av en annen lege.»

Primærhelsetjenestens plikt til å yte hjelp er gitt i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 første ledd:

«Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han bor eller midlertidig oppholder seg.»

Plikten er imidlertid begrenset til de tjenester som kommunen er forpliktet til å ha og det som økonomi, tilgang på helsepersonell og utstyr gjør mulig.

I følge sykehuslovens § 6 har ethvert fødehjem og alle sykehus som ikke er gitt fritak av Helsetilsynet, «...plikt til uoppholdelig å motta en pasient når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig.»

Denne bestemmelsen blir fortolket slik at sykehuset ikke bare plikter «å motta» en pasient, men at den også inneholder en behandlingsplikt. Bestemmelsen i sykehusloven fungerer i praksis slik at den gir potensielle pasienter et rettskrav som korresponderer med institusjonens plikt. Pasienten har med andre ord et rettskrav på øyeblikkelig-hjelp. Dette gjenspeiles i § 4 i forskrift om ventetidsgaranti: «... Pasienter som trenger øyeblikkelig-hjelp, jfr sykehuslovens § 6, skal ikke registreres på venteliste.»

Tre av de nye lovforslagene som ble sendt på høring sommeren 1997 tar opp i seg bestemmelser om øyeblikkelig-hjelp 4 . Lovforslagene inneholder i hovedsak tre prinsipielle endringer når det gjelder øyeblikkelig-hjelp som rettighets- og pliktbegrep:

• I forslaget til pasientrettighetslov er pasientens rett til øyeblikkelig-hjelp eksplisitt formulert.

• I forslaget til ny helsepersonellov foreslås det at alt helsepersonell skal ha plikt til å yte øyeblikkelig-hjelp.

• I forslaget til lov om spesialisthelsetjeneste pålegges fylkeskommunen et ansvar for å dekke befolkningens behov for øyeblikkelig-hjelp, gjennom å utpeke hvilke institusjoner eller avdelinger som skal ha akuttmedisinsk beredskap.

Øyeblikkelig-hjelp-begrepet er gjennomgående knyttet til vurdering av om hjelpen er påtrengende nødvendig, basert på et medisinskfaglig skjønn. Det blir presisert at vurderingene må legge vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand.

• Alvorlig forverring henspeiler på forverring som kan medføre fare for varige alvorlige helsetilstander, skader o.l.

• For at hjelpen skal være påtrengende nødvendig, er det lagt til grunn at den hjelpen som kan gis kan ha effekt på helsetilstanden.

• En alvorlig smertetilstand er også omfattet av plikten til øyeblikkelig-hjelp, plikt til snarest mulig å avhjelpe situasjonen ved å gi smertelindring.

• Formuleringen innebærer dessuten et tidsaspekt.

I høringen til lovforslagene har departementet bedt om innspill på behovet for å presisere innholdet i plikten til å yte øyeblikkelig-hjelp, utfra kriteriet «om hjelpen er påtrengende nødvendig». De av høringsinstansene som har svart på dette spørsmålet, er delt i synet på om det er behov for en nærmere presisering. Et flertall av dem som ønsker nærmere presisering vil at dette skjer i form av retningslinjer, ikke at det tas inn i selve lovteksten.

Medisinsk forståelse av øyeblikkelig-hjelp

Øyeblikkelig-hjelp brukes både om tilstander som krever umiddelbar behandling og tilstander som må «gå foran» vanlig prioritet.

I primærhelsetjenesten betyr øyeblikkelig-hjelp som oftest «må behandles før neste ordinære dag», men det reelle innholdet varierer betydelig. Eksempelvis vil langt flere tilstander bli klassifisert som øyeblikkelig-hjelp dersom ordinær ventetid for time hos legen er seks uker, enn om den er to dager.

Det er overlatt til den enkelte leges medisinskfaglige skjønn å avgjøre om en pasienten befinner seg i en øyeblikkelig-hjelp-situasjon som krever innleggelse i sykehus. Skjønnet primærlegen anvender i det konkrete tilfellet, kan overprøves og vurderes rettslig. Økt oppmerksomhet på feilbehandling m.v. innen helsevesenet antas å øke antall innleggelser «for sikkerhets skyld». Legen legger inn pasienter for ikke å risikere eventuell feilvurdering, med mulighet for påfølgende oppslag i media, klagesaker og eventuelt straffeansvar.

Administrativ bruk av øyeblikkelig-hjelp

Øyeblikkelig-hjelp innleggelse i sykehus er definert som:

«Henvisning til eller mottak av pasient i helseinstitusjon som har behov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehov innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten.» 5

Dette betyr i praksis at det som avgjør om pasienten klassifiseres som øyeblikkelig-hjelp-pasient, er tiden det tar fra henvendelsen til sykehuset er gjort, til pasienten legges inn i sykehuset - ikke nødvendigvis pasientens medisinske behov.

I statistikken for øyeblikkelig-hjelp-innleggelser (bl.a. SAMDATA) omfatter begrepet alle innleggelser som skjer utenom de ordinære ventelistene.

Overflyttinger av alvorlig syke pasienter sykehusene i mellom kan registreres som øyeblikkelig-hjelp-innleggelser (evt. øyeblikkelig-hjelp-reinnleggelse). Flere overflyttinger mellom sykehusene (eksempelvis fra sentralsykehus til regionsykehus og tilbake igjen) innenfor 24-timers varsel for hver overflytting, resulterer i flere registreringer pr pasient.

For primærhelsetjenesten innebærer øyeblikkelig-hjelp-begrepet også en viss « rettighetsfesting» i samarbeidet med sykehusene ved at sykehusene har lovmessig plikt til å ta imot pasienter tiltrengende øyeblikkelig-hjelp. Sykehusene synes å praktisere plikten til å ta imot pasienter videre enn lovens formuleringer. Loven praktiseres slik at « plikt til å motta» innebærer plikt til å undersøke/foreta « nødvendig vurdering», eventuelt gi nødvendig primærbehandling, men ikke nødvendigvis ferdigbehandle pasienten.

Utvikling innen øyeblikkelig-hjelp

Antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus øker. Den prosentvise andelen øyeblikkelig-hjelp-innleggelser øker også. I 1996 var det ca. 410.000 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus, dette utgjør godt over 60 prosent av alle innleggelsene. I de medisinske avdelinger ligger andelen øyeblikkelig-hjelp-innleggelser på ca. 80-90 prosent av alle innleggelser.

Øyeblikkelig-hjelp-innleggelsene utgjorde altså over 60 prosent av alle innleggelsene i sykehus i 1996, mens de reelle akuttsituasjoner utgjorde snaut 11 prosent av innleggelsene (jfr. kapittel 3.1). Det betyr ikke at de andre ikke skulle vært innlagt i sykehus, men det bør kunne få konsekvenser for hastegraden ved bl.a. transport og forskyvning av innleggelse til dagtid.

Økningen i antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser tilskrives i første rekke flere opphold blant de eldre. Økningen i antall opphold er desidert størst for kvinner over 80 år.

Reinnleggelser, definert som ny innleggelse innen en måned for samme tilstand, øker også. Sannsynligheten for å bli reinnlagt for å få øyeblikkelig-hjelp innen en måned etter utskriving er størst innen de medisinske hovedspesialiteter og for de eldste pasientene. Det blir en stadig større utfordring å gi pasienter i denne aldersgruppen en helhetlig helsetjeneste som ivaretar deres særegne behov.

Forbruket av sykehustjenester i forhold til befolkningsstørrelse og -sammensetning varierer mellom fylkene. Variasjonen mellom fylkene holder seg også stabil over tid. Det er imidlertid større variasjon mellom fylkene når det gjelder planlagte innleggelser enn for øyeblikkelig-hjelp-innleggelser 6 . Dette indikerer at behovet for akutthjelp er noenlunde likt på landsbasis og at forskjellen i innleggelsesrater mer er et uttrykk for variasjon i sykehusenes kapasitet og lokale forhold, enn forskjell i sykelighet.

Også i andre land ser man en økning i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser blant eldre. Holmsen refererer til at ca. 65 prosent av innleggelsene i Sverige er øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og at i Skottland har øyeblikkelig-hjelp-innleggelser økt med 45 prosent i tidsrommet 1981-94. I enkelte deler av England rapporteres det om at antallet øyeblikkelig-hjelp-innleggelser er fordoblet i løpet av den siste ti-års perioden. Som grunn til denne økningen oppgis mange av de samme årsakene som i Norge; bl.a. flere eldre, en økende andel eldre uten sosialt nettverk, utilstrekkelige kommunale tjenester, for tidlige utskrivinger, dårlig legevaktservice - færre hjemmebesøk, økte krav fra pasientene og flere pasienter som møter opp på sykehuset uten henvisning fra primærlege. Det er også tendenser til at amerikanske modeller overtas; sykehusbehandling foretrekkes framfor behandling i primærhelsetjenesten og en aktiv, ofte kirurgisk behandling, foretrekkes framfor en mer avventende, ikke operativ behandling. I Danmark 7 utgjør øyeblikkelig-hjelp-andelen 69 prosent av alle innleggelser i somatiske sykehus. I medisinske avdelinger er andelen 77 prosent.

Pasientforsinkelse ( patients delay)

Skal pasienten få nødvendig hjelp, må pasienten eller de pårørende kontakte helsetjenesten. Den tid som går fra en sykdom eller skade gir symptomer til helsevesenet kontaktes, kan kalles pasientforsinkelse.

I alvorlige tilfeller må pasientforsinkelsen være så liten som mulig. Det er stadig opplysningskampanjer om betydningen av rask diagnostikk og behandling ved f.eks. sterke, vedvarende brystsmerter, høy feber med ledsagende utslett og bevissthetsforstyrrelser. Likevel tar mange pasienter med disse symptomene kontakt med helsetjenesten først etter mange timer; pasientforsinkelsen er stor.

I mindre alvorlige tilfeller vil pasienten se situasjonen an før man kontakter helsevesenet. Ikke minst gjelder det for den mer tilårskomne del av befolkningen. Folk flest har erfaring for at det å se det an ofte fører til at tilstanden avklares, eller at symptomene går over.

I tilfellet Marianne (se boks 3.7) var pasientforsinkelsen 45 timer. Uten at noen skal bebreides, kan vi i ettertid si at den i dette tilfelle var for lang, blindtarmen hadde nesten sprukket.

Uten pasientforsinkelse ville helsevesenet bryte sammen i løpet av kort tid, fordi hele den primære silingsfunksjon (som ivaretas av den private sfære) måtte overtas av helsevesenet. Terskelen for å kontakte helsevesenet blir imidlertid stadig lavere. Mindre alvorlige, ofte selvbegrensende sykdomstilfeller, legger beslag på større og større andel av våre helsetjenesteressurser.

Helsetjenesten står altså overfor to motsatte problemer; en del alvorlig syke pasienter burde ha tatt kontakt med helsetjenesten tidligere, mens et stort og økende antall pasienter kanskje burde sett situasjonen an noe lengere før helsetjenesten kontaktes.

Legeforsinkelse ( doctors delay)

Selv om pasienten ønsker å bli tilsett og undersøkt av lege, er det ikke alltid at legen mener det samme. Av kapasitetshensyn må det også i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner foregå en prioritering mellom ulike oppdrag som krever vurdering av lege. I tillegg til prioritering mellom ulike henvendelser, fører legens reisetid nødvendigvis til «legeforsinkelse». Enkelte steder er det også et problem å få tak i legevaktslegen på dagtid.

• En studie fra ti norske sykehus i Helseregion I 19 med en samlet pasientpopulasjon på 850.000 mennesker viste at bare 59 prosent av hjerteinfarktpasientene var kommet til sykehus innen seks timer fra smertedebut.

• En annen undersøkelse fra Odda 20 viste at av 116 pasienter som ble innlagt med akutt hjerteinfarkt i løpet av en toårsperiode, var bare 30 prosent av mennene og ni prosent av kvinnene kommet til sykehuset innen seks timer fra smertedebut.

• I løpet av fire måneder (1997/98) ble det innlagt 22 pasienter hjemmehørende i Tromsø kommune med lårhalsbrudd på Regionsykehuset i Tromsø. Fra pasienten skadet seg til pasienten ble undersøkt i sykehuset, tok det gjennomsnittlig ni timer.

Disse forsinkelsene er summen av pasient- og primærlegeforsinkelse. Transporttiden utgjør i denne sammenheng oftest en liten del. Undersøkelsene viser at selv ved ganske klare kliniske problemstillinger med krav om prioritert behandling, er tiden som går fra symptomstart til innleggelse ganske lang. Og så kommer forsinkelsene innenfor sykehuset i tillegg.

I de fleste tilfeller utgjør også ventetida innenfor sykehuset en liten del av den totale forsinkelsen. Utvalgets kartlegging av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus (jfr. kap. 7.2) viste at rundt 70 prosent av alle pasienter innlagt for å få øyeblikkelig-hjelp, blir undersøkt av lege innen 30 minutter.

Transporttid og ventetid

Ulike avstandskompenserende tiltak har gjort at transporttiden stadig reduseres. Bedre veinett og bilambulansepark og utvidet bruk av ambulansefly og legebemannet helikopter har bedret betingelsene for rask og kompetent behandling på alle nivå.

Ambulanseflyene har medført betydelig raskere transport av pasienter, hovedsakelig mellom sykehus, men til en viss grad også ved transport fra hjemsted til lokalsykehus. Bruk av legebemannet helikopter har forbedret og forkortet transporten av syke og skadde fra hjemsted/skadested til sykehus. Det er likevel grunn til å påpeke forskjellen mellom netto flytid og den vesentlig lengere (og reelle) dør til dør-tid når det gjelder overflytting av pasienter mellom sykehus med fly. Legehelikoptrenes reduserte operabilitet ved dårlige vær og lysforhold er et annet eksempel. Det innebærer at en betydelig andel av rekvirerte oppdrag med legebemannet ambulansehelikopter periodevis må kanselleres og overføres til land- eller sjøtransport med den konsekvens at sykehusbehandlingen blir forsinket.

På grunn av kapasitetsproblemer har ambulansetjenesten i noen større byer erfart ventetider for akutt- og hasteoppdrag på mer enn 30 minutter.

Pasient, pårørende og publikum

Pasientens, de pårørendes eller tilfeldig publikums reaksjon og handlemåte kan være avgjørende for utfallet av akutt oppstått sykdom eller skade (jfr. kapittel 3.7). Publikum bør kunne sikre skadested (ved ulykke), yte førstehjelp og varsle profesjonell hjelp. For å kunne yte nødvendig førstehjelp må publikum kunne vurdere bevissthet og åndedrett. Publikum må videre kunne sikre frie luftveier, legge pasienten i stabilt sideleie, utføre munn-til-munn innblåsinger og stanse ytre blødninger.

Publikums evne til å gjenkjenne varselsymptomene på eksempelvis hjerneslag og hjerteinfarkt eller andre hjerteproblemer, og iverksette riktige tiltak, krever publikumsopplysning og -opplæring. Det finnes ingen nyere systematiske undersøkelser av folks kompetanse og ferdigheter i basal førstehjelp eller hjerte-lunge-redning (HLR). Opplæring og ferdighetstrening varierer. HLR inngår i læreplanene i grunnskole, ungdomsskole og videregående skoler. Andre utdanningsinstitusjoner, forsvaret og andre offentlige arbeidsplasser er også eksempler på steder der opplæring kan gjennomføres. I enkelte tilfeller kan det også være aktuelt å gi særskilt opplæring til familiemedlemmer for spesielt utsatte pasientgrupper. Dersom folks kunnskaper om førstehjelp og hjerte-lunge-redning til enhver tid skal være gode nok, må de gis anledning til praktisk trening minst to ganger årlig.

Media

Det er i senere tid gjennomført publikumskampanjer med målsetting om å redde liv, bl.a. «TV-spots» om HLR og informasjon om nødnummer 113 i media, i telefonkatalogen og på melkekartonger. Media har en betydningsfull rolle når det gjelder å øke befolkningens akuttmedisinske kunnskap. Media kan også være et våkent øye i situasjoner der den enkelte pasient ikke har fått det tilbud som kan forventes.

På den annen side bidrar medias søkelys på medisinens muligheter, snarere enn på dens begrensninger, til å øke befolkningens forventninger og krav til medisinske tilbud. Det gjelder ikke minst i medias dekning av enkeltsaker, i noen sammenhenger kalt «enkeltsakenes tyranni».»

Medias rolle fører samlet sett til økt volum av henvendelser til kommunal legevakt via LV-sentralene. Dette øker kravene til primærlegenes kapasitet og silingsfunksjon. Primærlegenes frykt for å havne i avisspaltene kan imidlertid føre til en økning i antall «for sikkerhets skyld»-innleggelser.

Kompetanse, opplæring og kapasitet i andre deler av helsetjenesten

Staten har ansvar for utdanningen av helsepersonell og hvilke kompetansekrav som legges til grunn innenfor de ulike typer utdanninger. Kompetansen innenfor HLR og avansert hjerte-lunge-redning (A-HLR) er bare sporadisk undersøkt, og i henhold til Gilbert og Steen 24 ofte med nedslående resultat. Spesielt leger synes å ha mangelfulle praktiske ferdigheter og mange kjenner ikke gjeldende norske/skandinaviske standarder.

Gilbert og Steen har spurt utdanningsinstitusjonene for hjelpepleiere, sykepleiere og leger hva slags undervisning og praktisk opplæring de gir i HLR og A-HLR. De konkluderer med at både for hjelpepleierutdanningen og sykepleierutdanningen er HLR-undervisningen godt ivaretatt ved de skolene som svarte 25 . Derimot er det ingen systematisk opplæring i Norsk Indeks, nødmeldetjenesten eller helseradionettet. Det er, ifølge Gilbert og Steen, et potensiale for opplæring i A-HLR ved begge utdanningstyper. Alle de medisinske skolene i Norge gir studentene undervisning i HLR og A-HLR, men timetallet varierer betydelig. Bare ett universitet (Tromsø) tilbyr praktisk, individuell ferdighetstrening i bruk av AED (automatisk hjertestarter).

En forutsetning for å kunne gi et godt akuttmedisinsk tilbud er en godt organisert primærhelsetjeneste, med god nok kompetanse og kapasitet. Problemet for mange er imidlertid at de ikke får praktisert de ferdighetene de har lært, fordi de blir for opptatt med andre oppgaver og fordi de sjelden møter alvorlige akuttmedisinske situasjoner. Det store omfanget av reinnleggelser blant eldre pasienter tyder også på at det akuttmedisinske tilbudet i sykehus, ikke alene tilfredsstiller behovene til denne pasientgruppa. Undersøkelser fra både Norge og Danmark 26 viser at mangel på lokale tilbud som avlastnings- og observasjonsplasser på sykehjem eller akutthjemmesykepleie, bidrar til økt antall innleggelser i sykehus. Det er klar sammenheng mellom kommunenes satsing på omsorgstjenestene generelt, mangel på rehabiliteringstilbud og forbruket av liggedager i sykehus. Jo færre sykehjemsplasser, desto flere liggedøgn i sykehus 27 .

Norsk Førstehjelpsråd (NFR)

Norsk Førstehjelpsråd (NFR) som ble etablert i 1976, er et samarbeidsorgan for offentlige etater, frivillige organisasjoner og stiftelser som i særlig grad forestår opplæring i førstehjelp, samt aktuelle fagmiljøer: Norges Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Norsk Livredningsselskap, Norske Kvinners Sanitetsforening, Norges Lotteforbund, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Norges Svømmeforbund, Forsvarets overkommando/Sivilforsvaret, Næringslivets sikkerhetsorganisasjon/Industrivernet, Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Legeforeningens aktuelle faglige foreninger, Norsk katastrofemedisinsk forening, Norsk Resuscitasjonsråd og Statens helsetilsyn.

Førstehjelpsrådets hovedoppgave er å arbeide for en enhetlig førstehjelpsopplæring i Norge, samt stimulere og bidra til at en størst mulig andel av vår befolkning får opplæring i førstehjelp. Den utadvendte virksomheten skjer fortrinnsvis gjennom de enkelte etater og organisasjoner.

Norges Røde Kors

Norges Røde Kors har 270.000 medlemmer, av dem er 19.000 medlemmer av hjelpekorpsene. Hjelpekorpsene i Røde Kors er utdannet i førstehjelp og spesielt trenet til å arbeide på et skadested. Røde Kors organiserer også kriseomsorgsgrupper og har ulike aktivitets- og omsorgstilbud for barn, unge og eldre.

Norges Røde Kors har i Norge en ambulansetjeneste som er delt i tre plan:

1. En profesjonell ambulansetjeneste som drives med avtale om rammetilskudd fra fylkeskommunen.

2. En suppleringstjeneste som har avtalebaserte oppdrag for fylkeskommunen.

3. En frivillig vakttjeneste som utfører oppdrag uten fast avtale med fylkeskommunen.

Norges Røde Kors eier 279 ambulanser, det utgjør 30 prosent av alle registrerte ambulanser i landet og har 595 hel- og deltidsansatte ambulansepersonell. Organisasjonen driver profesjonell ambulansetjeneste i 64 kommuner og suppleringstjeneste i 24 kommuner. Røde Kors, ved 54 hjelpekorps, utfører i tillegg enkeltoppdrag mot økonomisk dekning. Det er ett ambulanseutvalg i hvert fylke. Siden slutten av 1960-årene har Røde Kors hatt egne kurs for ambulansepersonell og i dag driver Norges Røde Kors egen ambulanseskole.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Stiftelsen Norsk Luftambulanse er en organisasjon med ca. 800.000 medlemmer som støtter akuttmedisinsk tjeneste i Norge med 35-40 millioner kroner årlig.

Stiftelsens formål er å:

• fremme spesialisert akuttmedisinsk utrykningstjeneste

• støtte tiltak som fremmer akuttmedisin i ambulanse- og primærhelsetjenesten

• fremme førstehjelpopplæring for legfolk og medisinsk personell

• støtte tiltak som styrker den akuttmedisinske behandlingskjeden

• støtte og drive akuttmedisinsk forskning.

Stiftelsen eier selskapet Norsk Luftambulanse A/S (NLA) som har drevet luftambulansetjeneste i 20 år, siden 1988 innen rammen av Statens luftambulanse. Gjennom operatørvirksomheten ved flere av luftambulansebasene, organiserer NLA både lege- og redningsmannsfunksjonen ved helikoptrene. Ved baser der NLA er operatør har de også tatt i bruk utrykningsbil med lege som del av konseptet. Stiftelsen Norsk Luftambulanse gir også støtte til forskning (5,5 millioner kroner de siste fire år) og driver opplæring av legfolk og helsepersonell i bl.a. livreddende førstehjelp, med ca. 20.000 personer på kurs årlig.

Norsk Folkehjelp

Norsk Folkehjelp er fagbevegelsens humanitære hjelpeorganisasjon. Norsk Folkehjelp organiserer bl.a. 75 sanitetsgrupper som består av ti til 120 førstehjelpskyndige personer, som også har kurs i krisepsykologi og redningstjeneste. Norsk Folkehjelp holder egne kurs for ambulansepersonell og utøver ordinær ambulansetjeneste i fire kommuner og har suppleringskapasitet på ca. 30 biler.

Norsk Resuscitasjonsråd

Norsk Resuscitasjonsråd ble dannet i 1990 av Norsk Anestesiologisk Forening og Norsk Kardiologisk Selskap som et felles faglig nasjonalt referanseorgan. Samtidig utgjør Rådet disse medisinske foreningers representasjon i Skandinavisk Resuscitasjonsråd og European Resuscitation Council. I følge formålsparagrafen skal Norsk Resuscitasjonsråd arbeide for en faglig forsvarlig opplæring, praktisering og evaluering av basal og avansert resuscitering for så vel faglig som ikke-faglig personell, både i og utenfor sykehus. Siden starten har Rådet bidratt med utgivelsen av en rekke læremidler innen fagfeltet. Rådet har stått som arrangør for en rekke kurs i basal og avansert HLR. Medlemmer fra Norsk Resuscitasjonsråd inngår i den faglige delen av Norsk Førstehjelpsråd.

Yrkesorganisasjoner

De ulike profesjonene innen helsetjenesten har alle fagorganisasjoner som aktivt bidrar med å utarbeide krav og standarder for det akuttmedisinske feltet. Dette skjer gjennom skolering av medlemmer ved ulike kurstilbud, direkte deltakelse i og økonomisk støtte til forskning, utarbeidelse av faglige standarder m.v.

Pasientorganisasjoner

Pasientorganisasjonene og sammenslutninger av disse, bidrar på flere arenaer med informasjonsarbeid, opplæring av egne medlemmer og familiemedlemmer om ulike sykdommer og iverksettelse av førstehjelpstiltak ved akutte hendelser. Pasientorganisasjonene bidrar også på forskningsfronten. På lik linje med yrkesorganisasjonene, er de en vesentlig faglig ressurs og sentrale høringsinstanser bl.a. ved endringer i lover og tjenestetilbud. I tillegg er de pådrivere ved utformingen av ulike helsetjenestetilbud.

Prognose ved hjertestans

I Norge dør mer enn 6.000 personer plutselig og uventet utenfor sykehus hvert år. Omlag 80 prosent av disse dødsfallene antas å være forårsaket av hjertesykdom. 75 prosent av disse tilfellene (3.750 personer) starter med hjertekammerflimmer.

Det finnes en rekke utenlandske studier som har undersøkt resultatene av hjertestans utenfor sykehus. Prognosen er, kort fortalt, avhengig av innen hvilket tidsrom pasientens hjertekammerflimmer blir overført til normal hjerterytme igjen ved bruk av defibrillator. Innen defibrillator kan skaffes til veie, er det dessuten svært viktig at pasienten får hjerte-lunge-redning av best mulig kvalitet.

Sveriges nasjonale «HLR-register» 30 har en database på flere tusen pasienter fra alle kommuner i Sverige 31 . Tallene derifra stemmer godt med materialer fra andre undersøkelser, blant annet fra USA og England. Informasjon fra denne nasjonale databasen viser at uten HLR var sjansen for overlevelse 20 prosent ved defibrillering iverksatt innen seks minutter etter kollaps, ti prosent for defibrillering iverksatt innen seks til ti minutter, en prosent for defibrillering etter 10-20 minutter og null prosent ved defibrillering iverksatt seinere enn 20 minutter. Med HLR var sjansen for overlevelse 40 prosent ved defibrillering innen seks minutter, 30 prosent for defibrillering innen seks til ti minutter og ti prosent for defibrillering iverksatt innen 10-20 minutter etter kollaps. Det var bare sporadiske enkeltpasienter som overlevde hvis det gikk mer enn 20 minutter før defibrillering ble iverksatt.

Tidsfaktoren

Tidsfaktoren er en signifikant enkeltfaktor for overlevelse ved hjertestans (se over).

Iverksatt HLR og kvaliteten på HLR

1. Er hjertestansen iakttatt av andre?

En viktig faktor er om det er noen andre tilstede ved hjertestans. Omlag 2/3 av alle tilfeller av hjertestans er iakttatt av andre, men tallet varierer noe med land og område. I en undersøkelse fra Nord-Gudbrandsdalen 32 var 70 prosent iakttatt, data fra Oslo (1996) viste omtrent samme forhold. Nærvær av andre er avgjørende for tidlig varsling og tidlig iverksatt HLR. Ved tidlig varsling kan AMK-operatør gi direkte telefonveiledning i HLR og i optimale situasjoner kan det være mulig å oppnå gode resultater også med tidligere utrente hjelpere.

2. Ble HLR iverksatt?

Som anført over, har tidstapet før iverksatt HLR avgjørende betydning for prognosen ved defibrillering. Undersøkelser fra Oslo (Utsteinmodellen) viser at bare omkring halvparten (45-49 prosent) av pasientene blir forsøkt gjenopplivet. Det er ikke kjent hvor mange av de som bivåner en hjertestans utenfor sykehus, som starter med HLR.

3. Hvordan er kvaliteten på iverksatt HLR?

Kvaliteten på iverksatt HLR har betydning for overlevelsen. God kvalitet vurdert etter effekten av munn-til-munn innblåsingene (om brystkassa hever seg) og av hjertekompresjonen (om det oppnås følbar puls i lyskearterien i takt med brystkompresjonene) ble oppnådd i underkant av 50 prosent av HLR startet av publikum i Oslo 33 . Antall pasienter utskrevet fra sykehus i live etter hjertestans var 23 prosent ved god HLR mot bare en prosent ved dårlig utført HLR.

Hvilke av disse faktorene kan påvirkes?

• Effektiv og allment tilgjengelige varslingssystemer (medisinsk nødtelefon 113) kan redusere forsinkelsen både for iverksatt HLR og for defibrillering, men bare dersom publikumsforsinkelsen minimaliseres gjennom opplysningskampanjer, systematisk og gjentatt opplæring.

• Antallet som iverksetter publikums-HLR kan økes gjennom systematiske opplæringsprogrammer (generelle og spesielle målgruppeprogrammer).

• Kvaliteten på gjenoppliving gitt av alle typer helsepersonell kan forbedres gjennom styrket, enhetlig grunnopplæring og seinere repetisjon.

• Opplæring av spesielle målgrupper kan redusere publikumsforsinkelse og øke antallet pasienter behandlet med tidlig publikums-HLR. Dette gjelder spesielt i den kransarteriesykes familie.

• Tidsforsinkelse før defibrillering kan reduseres gjennom systematisk arbeid med utstyr, opplæring og kvalitetskontroll av ambulansetjenesten (HLR og A-HLR) 34 .

• Tidsforsinkelse før defibrillering kan tenkes redusert gjennom mer radikal spredning i lokale nettverk (familie) av enkle defibrillatorer for hjemmebruk for risikopasienter.

HLR i sykehus.

Det er et stort forsøk er i gang i Gøteborg med rapportering etter Utsteinmodellen. Nye data fra Regionsykehuset i Trondheim 37 viste en utskrivelse i live på 15 prosent etter hjertestans i sykehus. Av de som ble utskrevet, var vel 80 prosent i live etter ett år. Data fra Ullevål sykehus 1989-90 viste at 18 prosent ble utskrevet i live og ni prosent i var live 13-25 måneder senere 38 . I dette materialet var det ingen forskjell i antallet vellykkete gjenopplivinger mellom overvåkningsavdeling og vanlig sykeavdeling.

De norske resultatene bekreftes i flere utenlandske studier der man finner en overlevelse på rundt 17 prosent. I en oversikt på 44 forskjellige studier ble fra tre prosent til 27 prosent av pasientene som hadde hatt hjertestans, utskrevet i live. (Behandlingsresultatene av hjertestans i sykehus vil påvirkes av bruken av «R-»-ordren. Ved liberal bruk av «R-»-ordren vil man forvente bedre resultater av gjenopplivningsforsøk fordi de sykeste ikke blir forsøkt gjenopplivet.) 39

Hva registrerer fylkeskommunene og sykehusene?

Steen og Gilbert stilte fylkeskommunene åtte spørsmål:

1. Registrerer sykehusene i fylket systematisk antall og overlevelse på pasienter med plutselig hjertedød på sykehus (somatiske og psykiatriske)?

2. Benytter sykehusene Utsteinformatet til registrering av prehospital hjertestans?

3. Benytter ambulansetjenestene Utsteinformatet til registrering av prehospital hjertestans?

4. Registrerer Fylkeshelsesjefen forekomst og behandlingsresultat ved hjertestans i og utenfor sykehus i fylket?

5. Gjennomfører sykehusene regelmessig (mer enn en gang pr år) opplæring og trening i HLR og A-HLR?

6. Hvem er ansvarlig for å kvalitetskontrollere sykehusenes standard for livreddende førstehjelp og behandling av pasienter som får hjertestans på somatiske og psykiatriske sykehus?

7. Hvor mange defibrillatorer finnes ved fylkets sykehus?

8. Hvor mange av fylkets sykehus har halvautomatiske defibrillatorer (automated external defibrillators, AED) til bruk inne på sykehuset?

Anbefalinger

Følgende forslag til tiltak er begrunnet i mangelen på norske systematiske data om prehospital hjertestans.

• Alle sykehuseiere bør oppfordres eller pålegges ansvar for systematisk registrering av prehospital og hospital plutselig hjertedød.

• Registrering av plutselig hjertedød bør forankres i AMK-sentralene, og Utsteinformatet brukes som standard.

• Alle ambulansetjenester bør innføre Utsteinformatet for registrering av plutselig hjertedød.

• Resultater etter gjenoppliving bør rapporteres årlig fra sentral- og regionsykehus i form av ROSC/100.000 innbyggere etter samme mal som benyttes i Vestfold.

• All trafikk i AMK-sentralene bør aktivitetsregistreres etter det nye AMIS formatet. Nasjonale helsemyndigheter må legge forholdene til rette for å ta registreringsverktøyet i bruk.

• Det bør etableres et nasjonalt virksomhetsregister for slike data. Det nye kompetansesenteret for nødmeldetjenesten bør få ansvar for å lede arbeidet med slik registrering.

• Alle somatiske og psykiatriske sykehus bør ha en definert ansvarlig for sykehusets administrative og kliniske rutiner vedrørende HLR og A-HLR, inklusive registrering.

• Alle sykehus bør gjennomføre internopplæring av nyansatte og obligatoriske repitisjonskurs en gang årlig i HLR (alle) og A-HLR (nøkkelgrupper).

Prehospital trombolyse

Hovedhensikten med prehospital trombolyse er å redusere tidstapet. Bjøru refererer til studier som har vist at det ofte går mer enn 30 minutter fra ankomst sykehus til trombolytisk behandling blir iverksatt («door to needle time»). Utgangspunktet i Nordkapp var derfor at man kunne oppnå betydelig tidsgevinst ved å starte trombolytisk behandling ved helsesenteret før transport til sykehuset. Erfaringen fra Nordkapp var en tidsgevinst på gjennomsnittlig 139 minutter. Prehospital trombolyse er også etablert bl.a. ved redningshelikopteret på Banak og Ørlandet og ved legehelikoptertjenesten i Trondheim og på Dombås. Resultatene fra Banak viser at en forholdsvis stor del av mulige kandidater for trombolytisk behandling ikke ble behandlet p.g.a. operasjonelle forhold. Lang varslings- (over 30 minutter) og transporttid gjør at gevinsten kan bli betydelig mindre enn ved trombolytisk behandling utført av primærlege.

Skepsisen mot prehospital trombolyse har i hovedsak gått på hvorvidt primærlegen er i stand til å stille riktig diagnose og hvorvidt eventuelle komplikasjoner kan takles på en forsvarlig måte. I Nordkapp var prosjektet et resultat av at alle fire leger hadde arbeidet ett år på medisinsk avdeling som ledd i spesialistutdanningen. De mener resultatene fra trombolyseprosjektet taler for at denne behandlingen bør få større utbredelse.

Krav til organisering av prehospital trombolyse

• Poenget er å oppnå en tidsgevinst. Utgangspunktet for å vurdere prehospital trombolyse bør være at antatt transporttid til sykehus (fra transport er bestilt til pasienten er i mottakelsen) er minst 30 minutter. I Nordkapp, der befolkningen er konsentrert, ble akuttrommet på sykestua brukt. Med mer spredt befolkning kan det være interessant å vurdere om man kan frakte ut tilstrekkelig utstyr og personell til å utføre trombolysen i pasientens hjem eller i ambulansen. Pasienter som har fått trombolytisk behandling prehospitalt, bør ha legefølge i transport til sykehus.

• Det er helt nødvendig med EKG-apparat av høy kvalitet, scop, defibrillator, dråpeteller og infusjonspumpe. Automatisk blodtrykksmåler og pulsoksymeter er svært nyttig.

• Primærlegene må selv kunne avgjøre hvorvidt de har nødvendig kompetanse og gis mulighet til å tilegne seg denne. Dette skjer best i samarbeid med lokalsykehuset som aktivt bør tilby hospitering med strukturert kursing. Videre må det være hjelpepersonell; sykepleiere, hjelpepleiere og ambulansepersonell, som er drillet på hjerte-lunge-redning. Poenget er klar oppgavefordeling og regelmessig trening.

Skal man ta hånd om hjertepasienter og transporten til sykehus varer mer enn 30-45 minutter, er anførte krav til utstyr og kompetanse å anse som minimumskrav, uavhengig av hvorvidt man skal gi trombolyse eller ikke. Trombolyseprosjektet i Nordkapp har ført til kompetanseutvikling som kommer alle hjertepasienter til gode og har bidratt positivt i samarbeidet mellom første- og andrelinjetjenesten.

Store skader og behandlingsmål

Den andre gruppen skadede pasienter er de som er livstruende skadet etter voldsomme ulykker. Fordi det ofte rammer unge, gir disse skadene stort tap i antall forventede leveår og gir, dersom pasienten overlever, ofte lang uførhet. Tall for omfanget av slike skader er vanskelige å framskaffe, da offisielle statistikker ikke graderer skadens alvorlighet.

Behandlingen ved store skader skal

• først redde liv

• deretter bevare funksjon

• og til sist utseendet.

Tiden fra skade til død

Over halvparten av pasienter som dør etter store skader, dør i løpet av minutter, en tredel etter timer og resten etter dager og uker.

• Pasienter som dør i løpet av minutter (50 prosent), dør av store knusninger i hjernen, blokkering av luftveiene, revning av hjertet, total overriving av hovedpulsåren og store lunge- eller leverknusninger. Disse pasientene er med meget få unntak utenfor redning, uansett hvor rask og god behandlingen er. Over halvparten har store skader i hodet og nakken. Ca. en tredel dør av blødning, direkte eller ved komplikasjoner til blødningssjokk. Omtrent hver tiende pasient dør med ufri luftvei som hoveddødsårsak.

• Pasienter som dør i løpet av noen timer (30 prosent) dør av ubehandlede blødninger i hode, bryst, buk eller undervurderte blødninger fra brudd i bekkenet eller andre store knokler, eller de kan dø av luftlekkasje fra lungene. Ved stikkskader uten stor vevsødeleggelse gjelder det tidlig å stanse indre blødninger kirurgisk. Ytre blødninger kan behandles midlertidig med komprimerende bandasje. Nesten alle pasienter med stikkskader som er i live ved ankomst til sykehus, kan reddes.

  I denne gruppen pasienter er det potensielt mulig å redde flere ved tidlig kirurgisk behandling, kanskje opp mot halvparten vil være dødsfall som det er mulig å unngå under optimale behandlingsforhold.

• Pasienter som dør i løpet av dager eller uker (20 prosent) dør i noen tilfelle av opphovning av skadet hjerne. Skaden kan ha blitt forverret på grunn av dårlig oksygentilførsel ved ufri luftvei eller på grunn av nedsatt sirkulasjon på grunn av blødning. En del av disse pasientene kan reddes ved tidlig førstehjelp som sikrer oksygentilførsel og pustefunksjon eller ved tidlig kirurgi med stansing av blødninger. Pasienter som dør av infeksjoner og organsvikt etter dager og uker gjør det på grunn av diffus celleskade forårsaket av forstyrret oksygentilførsel i kortere eller lengre perioder etter skaden. Både vevsknusning og diffus skade av celler på grunn av oksygenmangel frigjør kjemiske stoffer i cellene som i sin tur påvirker andre celler. Mange av disse pasientene er tilgjengelige for behandling ved tidlig kirurgisk stansing av blødninger og ved fjerning av ødelagt vev.

• Ved optimal skadebehandling kan henimot 20-25 prosent av de som i dag dør p.g.a. skader, reddes. Uttrykt i leveår utgjør det årlig 5.000-6.000 leveår 41 .

Prioritering ved skadebehandling

1. Pasienten må sikres frie luftveier. Det må opprettes adekvat ventilasjon og sirkulasjon. Når en pasient blør, synker etterhvert blodtrykket og mange blødninger stanser av seg selv. Pasienter med blødninger som ikke lar seg kontrollere utenfra, holdes best i live ved forsiktig tilførsel av intravenøs væske så de har blodtrykk nok til at hjernen får blodtilførsel, men så lavt at man ikke framprovoserer ny, ukontrollerbar blødning.

2. Pasienten må bringes til et kirurgisk behandlingsmiljø for endelig kirurgisk behandling eller stabilisering og videresending. Det må avklares om det foreligger skader som kan gi komplikasjoner eller funksjonsnedsettelse. Hjerneskader kan utvikle seg over timer. Tarmskader er det også viktig å oppdage og reparere innen timer. Forskjellige brudd bør opereres innen et par døgn etter skaden.

Erfaringsmessig forverres prognosen for pasienten hvis ikke kirurgisk behandling kan igangsettes i løpet av et par timer, selv med god førstehjelp. Å stanse blødninger krever innøvde prosedyrer og samarbeid da tidsaspektet er viktig. Senere behandling av skader krever samarbeid mellom flere spesialiteter. Behandling av komplikasjonene etter skader krever igjen samarbeid over faggrenser og kan kreve betydelige ressurser i intensivpleie 42 .

Ferdighetskrav i behandlingskjeden

Publikum må kunne:

• etablere fri luftvei og evt. gi kunstig åndedrett

• legge pasienten i stabilt sideleie

• plassere en blødende arm eller ben høyt

• trykke på blødende sted

• varsle LV/AMK (113)

Primærlegene i samarbeid med ambulansetjenesten, må kunne:

• etablere permanent fri luftvei

• vurdere pasientene med tanke på riktige prioriteringer til behandling eller transport

• via samband nå de nødvendige institusjoner i behandlingskjeden for å varsle om innleggelse og innhente råd

Ambulansetjenesten må kunne:

• etablere permanent fri luftvei

• legge komprimerende bandasjer

• sette intravenøst for å opprettholde nødvendig minimumssirkulasjon fram til endelig kirurgi

• vurdere pasienten for å avgjøre hvilket behandlingsnivå pasienten skal transporteres til

• via samband nå de nødvendige institusjoner i behandlingskjeden for å varsle om innleggelse og innhente råd

Nærmeste sykehus med kirurgisk kompetanse må kunne:

• avlaste press på lungene ved å drenere luft og blod fra lungesekken

• åpne buken og komprimere blødninger og lukke midlertidig (pasienten kan da tåle lengre transport til ressurssykehus for endelig behandling)

• åpne brysthulen for stansing av blødning ved mindre komplekse skader (knivstikk)

• sette på ytre ramme (presse brudd på plass og minske blødning) ved blødende bekkenbrudd

• stabilisere løse benbrudd ved ytre påskrudd fiksjonsapparat

• vurdere om hvorvidt en pasient tåler transport uten akutt kirurgi, eller ikke

• behandle skader hvor store blødninger ikke er et problem - avhengig av sykehusets ekspertise; bl.a. de fleste bruddskader

• ha gode varslingsrutiner for å oppnå god kvalitet på akutt traumebehandling med assistentlege eller turnuskandidat i primærvakt og spesialpersonale i hjemmevakt

• ha intensivsykepleiere og lege med kompetanse for intensivbehandling tilgjengelige på døgnbasis for å behandle det meste av komplikasjoner etter skader - organsvikt og infeksjoner

Regionsykehuset må ha:

• spesialist i kirurgi i primærvakt

• døgnberedskap for alle typer kirurgi med subspesialister tilgjengelig på kort tid, ca. 30 minutter

• døgnkontinuerlig tilgang på røntgen- og laboratorietjenester, samt blodbank

• kapasitet til å behandle visse komplikasjoner som krever særskilt kompetanse og utstyr, slik som svær lungesvikt, uttalt nyresvikt og utbredte infeksjoner.

Kompetanseoppbygging og beredskapsplanlegging

De største sykehusene ligger i de større byene og vil motta flest av de helt store skadene og også se flest av de sjeldne skadene. Kvaliteten øker med pasientvolum over et visst antall, i noen undersøkelser 200 traumekasus pr år (jfr. kapittel 7.3.3). Dette taler for sentralisering av skadeomsorgen til få sykehus hvor man kan bygge opp erfaring. Dette vil også gi kontinuitet i behandlingen. Ideelt sett bør all behandling for den enkelte pasient foregå ved ett senter som tar seg av mottak, kirurgi, postoperativ behandling og gjenopptrening. Men da landet er stort og tynt befolket, vil det i store områder være behov for ekspertise som kan holde pasienten i live under transport fram til endelig kirurgi.

Man må akseptere at med en viss avstand i tid fram til et kirurgisk behandlingsmiljø, organisert med tanke på akutt skadebehandling, vil sjansen for å overleve bli mindre for den enkelte pasient. Tida kan kortes ned med rask transport, og pasienten kan holdes i live med avansert støtte av livsfunksjonene, men utsiktene vil uansett forverres med tida. Den avanserte førstehjelpen kan heller ikke økes ut over en viss grense uten svær økning i omkostningene. Enkelte dramatiske skader som er «enkle» å behandle, men hvor umiddelbar behandling er nødvendig, f.eks. ved knivstikk med stor blødning, vil man ikke kunne gi noe tilbud i strøk med lang vei til sykehus.

Anbefalinger

• For legfolk foreslås førstehjelpskurs i fri luftvei og stansing av ytre blødninger.

• For ambulansepersonell anbefales kurs som ved siden av redningstekniske ferdigheter, inkluderer opphold ved større sykehus hvor de kan lære vurdering av pasient, intubasjon og å etablere intravenøs tilgang.

• I det medisinske studiet og i etterutdanningen av leger bør det legges vekt på å vurdere pasienten med tanke på de ressurser som må mobiliseres ved en skade, mer enn å innøve tekniske prosedyrer ut over fri luftvei og kontroll av ytre blødninger.

• Alle sykehusleger som møter den skadede pasienten som første lege, må ha kunnskaper tilsvarende ATLS-kurset. Ved kirurgisk døgnservice må man beherske blodstillende nødkirurgi. Alle kirurger som risikerer å måtte ta avgjørelser om første behandling av skadepasienter må ha kunnskaper minst på høyde med Krigskirurgikurset.

• Ved de store sykehusene må noen nøkkelpersoner ha studieopphold ved traumesentra og stå for den lokale planleggingen. Det er viktig at dette er aktivt arbeidende leger og sykepleiere. De skal virke som koordinatorer av traumebehandlingen i miljøer som blir stadig mer oppstykket i subspesialiteter.

Hjerneslag og behandlingstradisjon

Hjerneslag-insidensen øker dramatisk med økende alder, fra ca. 18/100.000 i aldersgruppen 5-59 år til 225/100.000 i aldersgruppen 80-89 år. Hjerneslag er vår tredje hyppigste dødsårsak og den viktigste årsak til invaliditet i den voksne befolkningen. Med en økende andel eldre i befolkningen, vil antallet slagpasienter øke i årene fremover. Man regner med at rundt 90 prosent av pasientene med akutt hjerneslag innlegges i sykehus. Med nye akutt-medisinske behandlingsmuligheter vil andelen øke. Ingen annen pasientgruppe legger så store beslag på pleieressurser som denne.

Tidligere ble behandling av hjerneslag i hovedsak oppfattet som støttebehandling. I 1995 ble det publisert studier som viste at pasienter med akutt hjerneinfarkt ble signifikant bedre, dersom de fikk trombolytisk behandling i løpet av de første tre timene. Dersom denne forutsetning oppfylt, er slik behandling godkjent i USA. Søknad om tilsvarende godkjennelse er sendt inn til myndighetene i EU-området. En positiv respons vil måtte føre til godkjennelse også i Norge. Høsten 1998 blir resultater fra den beskrevne behandling, men innenfor de første seks timer, publisert. I tillegg foregår utprøvning av en rekke medikamenter som har gunstig effekt på skadet nervevev.

Kunnskap om slag

Mulighetene for akutt medikamentell behandling har ført til økt forståelse av hjerneslag som en akutt nødstilstand med behov for umiddelbar innleggelse i sykehus. Studier har imidlertid vist at befolkningens manglende kunnskap om og gjenkjennelse av symptomer på akutt hjerneslag, er de viktigste forsinkende faktorer i prehospital håndtering av slagpasientene.

I USA har The National Stroke Association vist at ca. 40 prosent av befolkningen ikke kjenner varselsymptomer på hjerneslag og at bare én prosent vet at slag er en av de hyppigste dødsårsakene. I Tyskland er det estimert at bare fem prosent av befolkningen er klar over varselsymptomene på hjerneslag, mens 50 prosent kjenner symptomer på akutt hjerteinfarkt.

Det er således et stort behov for publikumsopplysning og bevisstgjøring på behovet for rask sykehusinnleggelse. Slik opplysningsvirksomhet drives i dag fra flere slagenheter i Norge. Norsk forening for hjerneslagsykdommer planlegger en større opplysningskampanje i 1999.

AMK-sentralen

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp har definert kriterier for hastegrad ved hjerneslag. Dersom pasienten er aktuell for trombolytisk behandling, dvs. kan være i akuttmottak senest fire timer etter hjerneslaget, bør kriteriene «halvsidige lammelser», «akutt kraftløshet og nummenhetsfølelse i arm eller bein», og «akutte talevansker» gi lokal respons «akutt». Har det gått lenger enn fire timer, får pasienten lokal respons haster.

Ambulansetjenesten

Ambulansetjenestens hovedoppgave vil være å identifisere den akutte slagpasienten og sikre rask transport til sykehus. Ambulansepersonell må kunne undersøke hovedsymptomene ved vanlige hjerneslag: Bevissthetsnivå, tale/taleforståelse, blikkdreining samt grad og lokalisasjon av lammelser. Rapportering av observasjoner tilbake til AMK-sentralen gir sykehuset mulighet for å vurdere egnethet for sykehusbehandling. Behov for legebemannet ambulanse må vurderes i enkelttilfelle. Bruk av lufttransport kan være aktuelt dersom pasienten fyller kriteriene for trombolytisk behandling og dersom slik transport sikrer at pasienten kommer til sykehus i tide. Pr i dag vil man imidlertid ved de fleste norske sykehus ikke kunne forsvare bruk av luftambulanse for vanlige slagpasienter.

Anbefalinger

• Overordnet mål for prehospital behandling av slagpasienten er rask transport til sykehus. Spesifikt mål er at flest mulig blir innlagt i sykehus innen fire timer etter sykdomsstart.

• Publikum må informeres om symptomer og tegn på akutt hjerneslag.

• Publikum bør benytte medisinsk nødtelefon 113.

• AMK-sentralen bør benytte enkle spørsmål for å identifisere pasienter med akutt hjerneslag. Skal alle pasienter som virkelig har hjerneslag få behandling, må vi også regne med at noen som i ettertid ikke viste seg å ha dette, blir innlagt i sykehuset.

• AMK-sentralen bør sende ambulanse med høyeste hastegrad til pasienter som faller innenfor tidsrammen for trombolytisk behandling, og må i spesielle tilfeller vurdere eventuell legebemannet ambulanse eller lufttransport.

• Ambulansepersonell bør kjenne til de viktigste tegn til hjerneslag og bør kunne foreta en grov vurdering av pasientens nevrologiske tilstand.

• Ambulansepersonalet må rapportere til AMK-sentralen, med henblikk på å aktivere sykehusets mottak- og behandlingsapparat.

• Slagpasienten behandles etter vanlige akutt-medisinske retningslinjer og bør vanligvis få tilført oksygen.

• Pasienten bør transporteres i sideleie med hevet hodeende.

• Det foreligger ingen akseptert medikamentell prehospital behandling ved akutt hjerneslag.

Innledning

Katastrofer og storulykker utløser som oftest store redningsinnsatser og et stort apparat som gir psykososial omsorg til de berørte. Tilsvarende omsorg bør også gis etter mindre, men alvorlige hendelser som kanskje omfatter bare én eller et fåtall personer. Slik omsorg ved mindre hendelser er det ikke vanlig å gi i dag; dette innebærer en uheldig forskjellsbehandling av rammede etter sterke hendelser.

Norske og utenlandske undersøkelser har vist økt forekomst av kroppslig og psykisk sykelighet etter sterke hendelser, jfr. katastroferammede fra Jotun-brannen og Alexander L. Kielland-riggen. Det ble funnet økt omfang av sykemeldinger med både kortere og lengre varighet. Studiene viser således behov for tiltak som kan redusere problemene og eventuell sykelighet i kjølvannet av sterke hendelser. Innsats for å bedre forholdene er ønskelige både for den enkelte som rammes og for samfunnet. Den enkeltes behov for psykososial omsorg ved småulykker er neppe mindre enn ved mediefokuserte storulykker og katastrofer med stort antall skadede/døde personer og med tap av betydelig verdier.

Hendelser som utløser behov for psykososial hjelp

I senere år har det vært en gryende erkjennelse av at det offentlige bør gi psykososial hjelp til barn og voksne som har vært utsatt for overgrep, overhengende livsfare og/eller brå død hos nærstående; tilsvarende gjelder også om noen i en familie har begått selvmord. I visse tilfeller bør hjelp gis personer som har vært vitne til groteske scener der andre personer har vært utsatt for, f.eks. alvorlige trusseler mot liv eller helse, alvorlig skade eller død under dramatiske vilkår. Det samme kan gjelde om personer har vært vitne til ødeleggelser av store deler av deres lokalsamfunn (ved brann, naturkatastrofer o.l).

Eksempler på slike hendelser:

• etter fysisk og/eller seksuelt overgrep

• plutselig, uventet død etter akutt sykdom, ulykke, katastrofe, vold, uforklarlige forhold, selvmord, mord

• alvorlig skader etter ulykker, katastrofer, vold eller selvpåførte handlinger

• overhengende livsfare etter alvorlige nestenulykker, ulykker, brann, katastrofer, vold o.l.

• vitne til groteske scener med voldsom død, store skader under dramatiske omstendigheter.

Personer som sto de rammede eller døde nær, bør som regel tilbys psykososial hjelp etter behov. I enkelte tilfeller der det foreligger spesielle grunner for at en person vil identifisere seg med rammede, bør det også gis psykososial omsorg etter nærmere vurdering.

Hvem kan identifisere og melde behov

I organisering av psykososial omsorg etter sterke hendelser er det viktig å gi ansvar til sentrale instanser for å identifisere og melde behov til oppfølging. Aktuelle meldeinstanser bør bl.a. omfatte politi, brannvesen, helsevesen, rednings- og frivillige organisasjoner. I tillegg må publikum selv ha anledning til å melde behov.

Psykososial omsorg eller katastrofepsykiatrisk hjelp bør som en hovedregel ytes av kvalifiserte team eller enkeltpersoner. På arbeidsplassene bør det etableres egne rutiner for melding av slike behov hos ansatte.

Organisering av team

Oppsøkende team som skal gi psykososial omsorg og katastrofepsykiatrisk hjelp, bør være operative i alle kommuner. I tillegg bør skoler og større, utsatte bedrifter tilbys slik omsorg gjennom f. eks. skole- og bedriftshelsetjenesten. Sykehus med akuttfunksjoner bør likeledes ha slik kompetanse for akutt syke eller skadde.

Teamene kan bestå av personer med utdannelse som f.eks. lege, psykolog, prest, sykepleier, helsesøster, sosionom, fysioterapeut eller personer med tilstøtende kvalifikasjoner. Innen instanser med hyppig forekomst av sterkere hendelser kan teamet også bestå av leg-kvalifiserte fra egen yrkesgruppe i form av kollega-støtteordninger: Brannmenn kan f. eks. hjelpe andre brannmenn, tilsvarende for politi, ambulansepersonell, visse grupper militære m.v.

Slike team eller enkeltstående hjelpere vil være tjent med å ha en selvstendig funksjon, men de bør også ha forankring i psykiatriske poliklinikker for konsultasjoner, råd eller henvisning av personer med vedvarende eller alvorlige reaksjoner.

Teamets oppgaver

Ved informasjon, melding eller henvendelse om behov i forbindelse med alvorlige hendelser innen teamets ansvarsdistrikt, må teamet ha ansvar for å kontakte de berørte. Oppgaven blir å kartlegge art, omfang og alvorsgrad av behov for psykososial hjelp, gi slik hjelp eller kanalisere behovet videre til spesialisttjenesten.

Den hjelp og omsorg som ytes av teamet, skal være avgrenset, målrettet og kortvarig. Ved avdekking av mer varige behov, skal personen henvises videre til spesialisttjenesten. Etter nærmere vurderinger av behov er det teamets oppgave å gi krisehjelp, råd og støtte til de aktuelle personer. Videre er det teamets oppgave å forsøke å mobilisere eventuelle ressurser i nettverket.

Teamets kompetanse

Personer som skal gi psykososial omsorg og krisepsykiatrisk hjelp etter sterke hendelser, må ha forutsetninger for å yte emosjonell førstehjelp, kunne gjennomføre sorgsamtaler eller lede sorggrupper, kunne gjennomføre avlastningssamtaler (defusing) og ha mer inngående kjenneskap til bearbeidende samtaler etter sterke hendelser (debriefing).