7 Akuttmedisinsk beredskap i sykehus

Medisinsk kunnskap og praksis er stadig i endring. Dette skyldes dels faglig utvikling som har gitt nye behandlingsmetoder og dermed nye tilbud, og dels «ytre» faktorer, bl.a. langt bedre kommunikasjoner:

• Livreddende tiltak som før bare var tilgjengelige i sykehus, kan i noen tilfeller utføres utenfor sykehus, ofte på skadestedet, i ambulanse eller på et helsesenter. Defibrillering ved hjertestans er ett eksempel på dette.

• Luftambulansetjenesten bringer spesialiserte tjenester ut til pasienten og får pasienten raskere til sykehus.

• Befolkningens kunnskaper om og forventninger til helsetjenesten har endret seg betydelig; dette gjelder også kravet om rask behandling på høyt faglig nivå.

Det blir hevdet fra mange hold 1 at eksisterende sykehusstruktur ikke er tilpasset denne utviklingen. Endringer i sykehusstrukturen har lenge vært ansett som ett av de viktigste virkemidlene for å nå målet om et framtidig sykehustilbud som sikrer befolkningens behov for en tilgjengelig helsetjeneste, samtidig som kravene til faglig kvalitet og effektiv utnyttelse av ressursene blir ivaretatt.

I St.meld. nr.24 (1996-97) blir det vist til at en del av problemene i spesialisthelsetjenesten har sammenheng med et stort antall sykehus med akuttmedisinsk beredskap:

• Kvalitetsproblemer: Mange av småsykehusene har ikke den kompetansen som befolkningen forventer av en komplett øyeblikkelig-hjelp-funksjon. I mange tilfeller har ikke sykehusene et tilstrekkelig kirurgisk pasientvolum, selv innen vanlig forekommende tilfeller, til å gi personalet nødvendig trening for vedlikehold av kompetanse.

• Rekrutteringsproblemer: Mange sykehus, særlig de mindre, har problemer med rekruttering av spesialister. En tilfredsstillende vaktberedskap krever et høyt antall stillinger innen flere fagområder.

• Effektivitetsproblemer: Et forsvarlig vaktsystem som ivaretar øyeblikkelig-hjelp-funksjoner, krever mange fagfolk for at vaktbelastningen skal være overkommelig innen lovlige rammer. Vaktberedskapen binder opp vesentlige deler av arbeidstiden for nøkkelpersonell i sykehusene og er meget kostbar. Dette fører til mindre disponible ressurser til planlagt virksomhet.

I St.meld. nr. 24 ble det foreslått å redusere antall sykehus som har komplett akuttmedisinsk beredskap. Det ble pekt på at en del sykehus må oppgraderes både personell- og utstyrsmessig for å sikre en forsvarlig akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten. Kvalitetskrav, begrenset tilgang på personell og krav om god utnyttelse av økonomiske ressurser måtte, i følge meldingen, føre til reduksjon i det totale antall sykehus med komplett heldøgns akuttberedskap. Departementet gikk ikke inn for at sykehus skulle nedlegges, men de måtte samordnes bedre og styrke samarbeidet med primærhelsetjenesten. Stortinget ba i sin behandling av meldingen om at konsekvensene for pasientene måtte utredes før slike strukturendringer kunne gjennomføres (jfr. kap. 1.1).

7.1 Dagens sykehusstruktur

I St.meld. nr. 24 (1996-97) slås det fast at intensjonene om et regionalisert helsevesen i stor grad er oppfylt. De fem helseregionene er i all hovedsak selvforsynte med helsetjenester. I den grad pasientbehandling skjer utenfor egen region, skal dette for det meste gjelde planlagt behandling ved sykehus med flerregional- eller landsfunksjon. Det ble imidlertid pekt på at det finnes et potensiale for å samordne spesialisthelsetjenesten bedre innad i den enkelte region.

7.1.1 Sykehusstruktur

Landets sykehusstruktur er et produkt av tidligere tiders bosettingsmønster, næringsvirksomhet og kommunikasjoner. Inntil midten av 60-tallet var tilbudet ved sykehusene homogent, typisk representert ved det tredelte sykehus med tilbud innen indremedisin, kirurgi og fødselshjelp. Nivåstruktureringen av helsetjenesten og graderingen av sykehusene i tre nivåer etter funksjon, slik som det går fram av St.meld. nr.9 (1974-75), var først og fremst et resultat av utviklingen innen medisinen (se boks 7.1).

Til tross for omfattende endringer innen demografi, bosetting, kommunikasjoner og ikke minst innen det medisinske fagområdet, har det skjedd små endringer i sykehusstrukturen sammenlignet med situasjonen i 1975. Av totalt 71 somatiske sykehus i gruppen lokal-, sentral- eller regionsykehus (ekskl. Riks- og Radiumhospitalet) har 55 sykehus øyeblikkelig-hjelp-funksjon innen både kirurgi og indremedisin. Ytterligere to sykehus har øyeblikkelig-hjelp-funksjon bare innen indremedisin 2 .

Innenfor elektiv virksomhet er hensynet til effektiv ressursutnyttelse og tilstrekkelig pasientgrunnlag de viktigste premisser for endring. Ved gjennomføring av strukturendringer som berører øyeblikkelig-hjelp funksjonen ved sykehusene, der tidsfaktoren er kritisk, er det flere premisser som spiller inn. Eksemplet Nordland og Østfold i figur 7.2 illustrerer hvordan forskjeller i bl.a. areal, befolkningstetthet og topografi gir forskjellige løsninger i områder med samme befolkningsgrunnlag.

7.1.2 Elektiv virksomhet versus øyeblikkelig-hjelp

Sykehusenes ventelister for elektiv (planlagt) diagnostikk og behandling innen de operative fagene øker stadig i omfang. Innføringen av tre-måneders ventetidsgaranti har bidratt til å rette fokus mot tiltak som gir raskere avvikling av ventelistene. Både Stortingsmelding nr. 24 og Steineutvalget3 viser til at å skjerme planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner, gir økt effektivitet og dermed større behandlingskapasitet.

Det er også andre aspekter som vedrører forholdet mellom elektiv virksomhet og øyeblikkelig-hjelp:

• Planlagt produksjonskapasitet. Hvis den planlagte behandlingskapasiteten skal utnyttes maksimalt, må øyeblikkelig-hjelp-behandling fortrinnsvis utføres utenom ordinær arbeidstid, der det er forsvarlig.Ved større sykehus kan det være hensiktsmessig å ha øyeblikkelig-hjelp-beredskapen atskilt fra den elektive virksomheten.

• Bemanning. Det kreves minimum fire stillingshjemler for hver spesialitet som skal inngå i sykehusets vaktberedskap. Dette gir en betydelig kapasitet for elektiv virksomhet for å fylle arbeidstiden til spesialistene på dagtid. Dette forholdet taler for å samle elektive funksjoner og øyeblikkelig-hjelp-beredskap til færre enheter.

• Svingdørspasienter. I flere år har det også på sykehus vært rettet oppmerksomhet mot fenomenet svingdørspasienter - i betydningen pasienter med hyppige reinnleggelser (se også kapittel 3.2.1). Dette er pasienter som ofte legges inn på sykehus, vanligvis for å få øyeblikkelig-hjelp. Innleggelsene gir ofte kortvarige opphold og vanligvis legges pasienten inn med samme problemstilling hver gang. I noen tilfeller vil dette være pasienter med såkalt åpen retur hvor alvorlig sykdom medfører hyppige sykehusinnleggelser, for eksempel ved enkelte tilfeller av langtkommet kreftsykdom. Dette er en god praksis. For andre pasienter derimot, vil en fellesnevner være at de ofte trenger et tverrfaglig behandlingstilbud som akuttsykehusene ikke alltid er i stand til å gi. Bl.a. i regionale helseplaner er det vist til at disse pasientgruppene ikke får et fullverdig behandlingstilbud, samtidig som de bruker betydelige øyeblikkelig-hjelp-ressurser. Tilbud om rehabilitering, bedre kommunale tilbud og tidvis også mulighet for lengre liggetid i sykehuset, ville i mange tilfeller være bedre alternativ enn innleggelse for å få øyeblikkelig-hjelp. Hos enkelte pasientgrupper har tiltak for å bedre evnen til mestring av egen sykdom også vist seg å redusere behovet for hyppige reinnleggelser (f.eks. «astmaskoler»).

7.1.3 Samhandling med kommunehelsetjenesten

I St.meld. nr. 24 (1996-97) ble det lagt vekt på å styrke samhandlingen mellom fylkeskommunale og kommunale akuttjenester for å bedre det akutt-medisinske tilbudet til befolkningen. Kommunal legevakt lokalisert til sykehus (FAM) og sykestuer er eksempler på formaliserte samarbeidsmodeller. Innenfor disse modellene er veiledning og konsultasjon fra sykehuslege til primærlege satt i system. Det er likevel grunn til å understreke at slik samarbeid også kan etableres på andre måter (jfr. kapittel 5.2.1).

7.2 Status for øyeblikkelig-hjelp-virksomheten ved sykehusene

Det foreligger få systematiske data om øyeblikkelig-hjelp-virksomheten ved norske sykehus. Ulike registreringsmåter ved de enkelte sykehusene, og manglende registrering av viktige opplysninger, medførte at utvalget valgte å gjennomføre en egen undersøkelse av både øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og øyeblikkelig-hjelp-operasjoner i tre måneder fra 1. desember 1997 (jfr. kapittel 1.4).

For å velge ut de sykehus som skulle delta i undersøkelsen, tok utvalget utgangspunkt i Sosialkomiteens merknader til forslagene i St.meld. nr. 24. Et flertall i komiteen var usikre på om å redusere antall sykehus med akuttberedskap og opprette spesialsykehus/ventelistesykehus var ønskelig eller mulig å gjennomføre i Nord-Norge, store deler av Vestlandet og indre deler av Østlandet. På denne bakgrunn ble 33 sykehus i disse områdene bedt om å delta i undersøkelsen (se vedlegg 4). Ett sykehus ønsket ikke å delta.

I vedlegg er det gitt en oversikt over hvilke data som fortløpende ble rapportert. Der finnes også et utvalg tabeller som ligger til grunn for beskrivelsen av disse sykehusenes virksomhet innen øyeblikkelig-hjelp.

7.2.1 Øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i tidsrommet fra desember 1997 til februar 1998

For de 32 sykehusene som deltok i undersøkelsen, var rapporteringen for øyeblikkelig-hjelp-innleggelser på 99 prosent (24 sykehus hadde 100 prosent svar). Det ble registrert i underkant av 33.000 innleggelser i løpet av disse tre månedene. Innleggelsene fordelte seg med 60,3 prosent til medisinske avdelinger og 36,4 prosent til kirurgiske avdelinger. Andre avdelinger (3,3 prosent) utgjøres hovedsakelig av gynekologiske, nevrologiske og barneavdelinger.

Materialet viser at øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i indremedisinske avdelinger domineres av pasienter med hjertelidelser, hjerneslag og lungesykdommer. Kirurgiske øyeblikkelig-hjelp-innleggelser domineres av ulike typer beinbrudd og mage-tarm-sykdommer.

Både innen det kirurgiske og indremedisinske fagområdet legges en betydelig andel av pasientene inn med symptomdiagnoser (totalt ca. 25 prosent). Dette gjelder f.eks brystsmerter, magesmerter, hodepine, tung pust og feber. Dette kan være et uttrykk for at innleggende lege ikke ønsker å legge føringer for den videre undersøkelse og diagnostikk i sykehuset (se tabell 7.1). For barn i alderen 0-5 år utgjør feber og luftveisproblemer 55 prosent av innleggelsene. Hos barn i alderen 6-15 år dominerer mage-tarmsykdommer og skader (se vedlegg til kapittel 7, tabell 3.3-3.6).

Det er nærmere 20 prosent flere innleggelser med symptomdiagnoser ved små sykehus enn ved de store sykehusene 4 (se vedlegg, tabell 3.8). For aldersgruppa over 80 år er det 30 prosent flere innleggelser i sykehus med opptaksområde mindre enn 40.000, enn ved de store sykehusene. Terskelen for innleggelse er således lavere i de mindre sykehusene 5 enn i de store. Dette er sammenfallende med andre undersøkelser.

Utvalget har registrert en betydelig forskyvning i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser mellom ukedager. Det legges inn 11 prosent flere øyeblikkelig-hjelp-pasienter på mandager enn gjennomsnittet for de øvrige virkedagene, i helga (lørdag og søndag) legges det inn 27 prosent færre (se figur 7.3). Første virkedag etter jul (2. januar) er den dagen med flest øyeblikkelig-hjelp-innleggelser av alle dagene i registreringsperioden. Forskyvningen mellom ukedager sees ved alle sykehusstørrelser.

En like stor andel av de pasientene som kommer til sykehuset med ambulansefly, som de som kommer med ambulansebil, venter mer enn 15 minutter før de blir undersøkt av lege. Dette viser at i de områder hvor ambulanseflyet brukes til øyeblikkelig-hjelp-innleggelser, brukes det på lik linje med en bilambulanse, se boks 7.4.95 prosent av alle oppdrag med ambulansefly i forbindelse med øyeblikkelig-hjelp-innleggelser, foregår i helseregion 5.

7.2.2 Øyeblikkelig-hjelp-operasjoner i tidsrommet fra desember 1997 til februar 1998

Det ble foretatt 7.100 kirurgiske inngrep som øyeblikkelig-hjelp ved sykehusene som deltok i undersøkelsen.

Det store volumet av operasjoner utført som øyeblikkelig-hjelp, utgjøres av bruddbehandling, spontanaborter, fjerning av blindtarm, sårbehandling og keisersnitt (se vedlegg, tabell 3.9).

Totalt sett utføres det like mange øyeblikkelig-hjelp-inngrep på de store sykehusene (med et befolkningsgrunnlag på mer enn 70.000 mennesker), mellomstore (40-70.000 mennesker) og små sykehusene (mindre enn 40.000 mennesker) når man korrigerer for befolkningsgrunnlaget (se vedlegg, tabell 3.13-3.16). Enkelte operasjoner gjøres imidlertid hyppigere på de største sykehusene. For eksempel gjøres det ca. 20 prosent flere bruddoperasjoner med innsetting av fremmed materiale (skruer) og nesten 100 prosent flere eksplorative operasjoner i magen ved de store sykehusene enn ved de små når det korrigeres for befolkningsgrunnlaget (se vedlegg, tabell 3.9). Enkelte store inngrep utføres kun ved de store sykehusene. Dette er en naturlig seleksjon av mere krevende prosedyrer til høyere kompetansenivå (se vedlegg, tabell 3.17).

Pasienter som trenger øyeblikkelig-hjelp-operasjon er svært lite enhetlige. Noen få må opereres umiddelbart, men mange venter i mer enn seks timer.

Øyeblikkelig-hjelp-inngrep foretas gjennom hele døgnet. Planlagt kirurgi foretas stort sett bare i regulær arbeidstid. Bare en liten del av øyeblikkelig-hjelp-operasjonene har en hastegrad som medfører konsekvenser for det planlagte operasjonsprogrammet ved at planlagte inngrep må utsettes. Inngrep ved mistanke om svangerskap utenfor livmoren, keisersnitt og sprukket livpulsåre er eksempler på operasjoner med stor hastegrad.

Omfanget av planlagt kirurgi i forhold til tilgjengelige ressurser, er en viktig premiss for hvor raskt flesteparten av øyeblikkelig-hjelp-pasienter blir operert. På sykehus med et relativt lite volum av planlagt virksomhet, har man på dagtid god kapasitet til å operere øyeblikkelig-hjelp-pasienter med lav hastegrad.

Pasienter med tilstander som krever umiddelbar operasjon (hastegrad «akutt» eller «haster») får, forutsatt at de har kommet til riktig behandlingsnivå, rask hjelp på alle sykehus. Dette er uavhengig av sykehusets størrelse og omfanget av planlagt operativ aktivitet.

For pasienter der det er medisinsk forsvarlig - og i noen tilfeller også ønskelig, f.eks. for avsvelling av brudd - å vente noe på operasjon, håndteres dette forskjellig på de store og små sykehusene. På de små sykehusene forskyves øyeblikkelig-hjelp-operasjoner med lav hastegrad til dagtid, mens på de store sykehusene forskyves denne aktiviteten til kveld- og nattetid. Vi har ikke gode nok data til å påvise en eventuell forskjell i ventetid på operasjon mellom de ulike sykehusstørrelser. De store sykehusene utnytter de medisinske service- og støttefunksjoner i større grad gjennom hele døgnet (se vedlegg, tabell 3.10-3.12 og 3.18).

7.2.3 Øyeblikkelig-hjelp-behandling ved kirurgisk poliklinikk

De samme akuttsykehusene som deltok i den øvrige registreringen, var med i undersøkelse om øyeblikkelig-hjelp-behandling ved kirurgisk poliklinikk. Registreringen varte i tidsrommet 1. til 28. februar 1998. Resultatene som er vist i tabell 7.3, omfatter ni sykehus med et opptaksområde på tilsammen 410.000 innbyggere 6 .

På de ni sykehusene var det registrert totalt 725 øyeblikkelig-hjelp-konsultsjoner ved kirurgisk poliklinikk i løpet av februar måned. Dette tilsvarer 1,8 konsultasjoner pr 1.000 innbyggere pr måned. 214 pasienter (30 prosent) ble behandlet for brudd ute av stilling. Enkelte sykehus registrerte også konsultasjoner som var rent diagnostiske, uten noen behandling. Eksempel på dette er røntgenundersøkelse av forstuet ankel eller håndledd. Tilsammen utgjør disse 12 prosent av konsultasjonene.

SAMDATA (1996) angir at det er 3,8 polikliniske undersøkelser pr. innleggelse i norske sykehus, men at polikliniske øyeblikkelig-hjelp-undersøkelser bare utgjør ca. ti prosent av alle polikliniske undersøkelser i sykehus.

7.2.4 Andre datakilder om virksomheten ved sykehusene

I tillegg til undersøkelsen om øyeblikkelig-hjelp-virksomheten ved sykehusene, har utvalget også brukt andre datakilder som grunnlag for vurderinger og anbefalinger.

• Fra SAMDATA og Norsk Pasientregister er det innhentet opplysninger om den samlede produksjonen ved sykehusene i perioden 1.12.96-28.02.97. Det var ikke mulig å få tilsvarende tall for undersøkelsesperioden 1.12.97-28.02.98. Utvalget har imidlertid ikke holdepunkter for at den samlede sykehusproduksjonen har endret seg vesentlig i denne perioden. Når det gjelder samlet årsproduksjon ved så mange sykehus, kan SAMDATA-tallene og resultatene fra utvalgets egen undersøkelse, trygt sammenstilles.

• Antall øyeblikkelig-hjelp-operasjoner i den perioden utvalgets undersøkelse varte, tilsvarer 38,5 prosent av totalt antall inngrep i de samme sykehusene i tilsvarende periode ett år tidligere. I SAMDATAs tallmateriale utgjør øyeblikkelig-hjelp-andelen av operasjoner 48 prosent. Dette viser en forskjell mellom faglig og administrativ vurdering av operasjonene.

• Fylkeshelseplanen for Østfold inneholder opplysninger om omleggingen av sykehusstrukturen i dette fylket.

• Rapporten fra Helgelandsprosjektet omhandler arbeidet med omlegging av sykehusstrukturen på Helgeland (Vefsn, Rana og Sandnessjøen sykehus).

• De regionale helseplanene, særlig fra region 1, 2 og 5, inneholder betydelige mengder informasjon og faglige råd som er relevant for den akuttmedisinske kjeden.

7.2.5 Oppsummering øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og -operasjoner

Undersøkelsen viser at:

• Øyeblikkelig-hjelp-innleggelser fordeler seg med henholdsvis 60,3 prosent i medinske avdelinger, 36,4 prosent i kirurgiske avdelinger og tre prosent i andre avdelinger.

• Indremedisinsk øyeblikkelig-hjelp domineres av eldre pasienter med hjerte-karlidelser.

• Innleggelser i kirurgisk avdeling domineres av bruddskader og mage-tarmlidelser.

• Det er store variasjoner i antall innleggelser pr. døgn gjennom ukens dager. Helgedager har henimot 30 prosent færre innleggelser enn de øvrige ukedagene.

• På de mindre sykehusene er terskelen for innleggelse av de eldste pasientene vesentlig lavere enn på de større sykehusene.

• Ti prosent av alle innleggelser i kirurgisk/ortopedisk avdeling er på grunn av lårhalsbrudd. Dette gjelder i hovedsak pasienter eldre enn 70 år.

• Det er et lavt volum (0-2 inngrep i løpet av tre måneder) av en rekke prosedyrer ved mange sykehus.

• Øyeblikkelig-hjelp-operasjoner utgjør en større andel av det totale antallet operasjoner ved små (54 prosent) og mellomstore sykehus (43 prosent) enn ved store sykehus (33 prosent).

• Beredskapen for nattlige operasjoner er sjelden i bruk ved små sykehus (gjennomsnittlig en til to ganger pr måned ved sykehus med mindre enn 40 000 innbyggere i opptaksområdet)

7.3 Andre premisser for faglige krav

I kapittel 3 er det gjort rede for en rekke forhold som påvirker hvilke krav som bør stilles til sykehusenes akuttberedskap de nærmeste åra. Dette må vurderes sammen med status for øyeblikkelig-hjelp-virksomheten ved sykehusene slik den framstår i dagens sykehusstruktur. I dette kapitlet blir det gjort rede for hvilke trender og faktorer som etter utvalgets vurdering, har særlig betydning for de funksjoner sykehusene skal ivareta.

7.3.1 Krav og forventninger

Pasientenes krav om en kvalitativ god helsetjeneste handler om medisinskfaglig forsvarlighet og tilgjengelighet, slik det kommer til uttrykk i «Pasienten først!». Pasienten krever «det beste»; oftest i betydningen spisskompetanse, som ut ifra dagens sykehusstruktur, ikke kan realiseres på alle sykehus. På den annen side vil pasientene ha leger som ivaretar et helhetssyn i behandlingen; generalisten. Dette kommer også til uttrykk i ønsket om nærhet til behandlingstilbudet.

Befolkningens kjennskap til medisinens muligheter er stadig økende. Vi kjenner scenariet med pasienten som har koblet seg til internet før legevisitten og som stiller vanskelige spørsmål til overlegen. Legens medisinskfaglige arena invaderes av stadig flere og legens veiledende- og pedagogiske evner blir stadig viktigere i valg av behandlingsmetode.

Avansert behandling og kostbare tiltak som løsning på enklere medisinske problemstillinger oppfattes stadig oftere som god medisin. Det blir ofte ignorert at den viktigste betingelsen for god akuttmedisin er enkle behandlingstiltak, utført nærmest mulig stedet der pasienten bor/ble skadet, av personell med kompetanse innen prehospital akuttmedisin.

7.3.2 Medisinsk utvikling

Økt kunnskapstilfang, både blant leger og i befolkningen for øvrig, har bidratt til at medisinen er blitt, og kommer til å bli, mer spesialisert. Antall og type medisinske spesialiteter er først og fremst en konsekvens av utviklingen av nye metoder for diagnostikk og behandling. Volumet av medisinske tilstander, i betydningen hvor mange som har en gitt diagnose, synes å ha mindre betydning for denne utviklingen.

Endringer i behandlingsmetoder (f.eks. kikkehulls-kirurgi) gjør at behandlingen blir mer skånsom for pasienten, men mer teknisk krevende for spesialisten. De «generelle» spesialistene kan ikke opprettholde kompetanse på hele sitt fagområde og det må ansettes stadig flere leger for at hele fagfeltet skal være dekket.

Innen flere diagnosegrupper er behandlingstilbudet for lengst sentralisert til færre sykehus for å sikre et tilstrekkelig pasientvolum. Dette gjelder innen de medisinske småfagene; som f.eks. øyesykdommer, øre-nese-hals, nevrokirugi og innen enkelte grenspesialiteter; f.eks. hjerte- og karkirurgi.

Utviklingen innen medisinen fører også til desentralisering. Diagnostikk og behandling som tidligere bare kunne gjøres på regionsykehus blir nå utført på sentralsykehus og enkelte lokalsykehus. Det er eksempel på ytterligere desentralisering at trombolysebehandling ved hjerteinfarkt nå kan gis før innleggelse i sykehus (jfr. kapittel 3.7.2). Dette gir konsekvenser for behandlingsresultatet, men også for organiseringen av akuttberedskapen.

7.3.3 Om sammenhengen mellom volum og kvalitet

Det er gjort flere store undersøkelser omkring sammenhengen mellom volum og kvalitet når det gjelder helsetjenester.

I 1993 kom rapporten Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet (Kvinnslands-rapporten) 8 . Arbeidsgruppa valgte å konsentrere seg om «litteratur som omhandler alvorlige somatiske lidelser som behandles elektivt med kurativt siktemål, og der de terapeutiske tiltak er av avgjørende betydning for prognosen». 131 av i alt 309 publikasjoner ble vurdert å inneholde originaldata av direkte relevans. 61 prosent av artiklene stammet fra USA, og mange av disse hentet data fra store, sentraliserte sykehusbaserte databaser. Arbeidsgruppa påpekte at detaljene i konklusjonene av den grunn neppe kunne overføres til norske forhold. Etter en vurdering av materialet som helhet, viste omtrent to tredjedeler av rapportene en sammenheng mellom økende pasientvolum og bedre behandlingsresultater, mens resten viste usikker eller ingen sammenheng. Karkirurgi og omfattende kreftkirurgi i bukorganer var blant feltene med god dokumentasjon for sammenhengen mellom volum og kvalitet.

En svensk undersøkelse fra 1995 9 gjorde også en større litteraturgjennomgang. Konklusjonen i denne undersøkelsen var at:

• Det finnes ikke entydige vitenskapelige bevis på at stort pasientvolum i seg selv innebærer et bedre behandlingsresultat ved kirurgiske inngrep. Et stort sykehus er ikke i seg selv godt og et lite er ikke i seg selv dårlig.

• Volumet i form av antall pasienter pr kirurg eller kirurgteam er én av mange faktorer som påvirker behandlingskvaliteten, men dens betydning må diskuteres i lys av mange andre faktorer.

Det tas likevel et forbehold i rapporten. Selv om det i denne rapporten ikke har vært mulig vitenskapelig å påvise en volum/kvalitetssammenheng, utelukker den likevel ikke muligheten for at det finnes en slik sammenheng > ...praktisk virkelighet taler for at økt spesialisering av kirurgens arbeidsfelt er til gode for pasienten.

Universitetet i York i England publiserte i 1997 en rapport om sammenhengen mellom volum og kvalitet. 10 Rapporten understreker metodeproblemene i undersøkelser som skal se på volum/kvalitets-sammenheng for helsetjenester. Over 200 undersøkelser er gjennomgått.

Konklusjonen er at i publikasjoner som omhandler sammenhengen mellom volum og kvalitet, antydes det en slik sammenheng for enkelte prosedyrer (blant annet innen karkirurgi og større bukkirurgi), mens det for andre er et fravær av en slik sammenheng. Det advares mot å gjøre generelle antakelser om en sammenheng mellom volum og kvalitet. For de prosedyrer der man fant at kvalitet var relatert til volum, ble det understreket at en ytterligere volumøkning ikke nødvendigvis førte til en samsvarende kvalitetsøkning.

For ikke-kirurgiske tjenester er kvaliteten sannsynligvis mer et resultat av kvaliteten av samhandlingen mellom ulike yrkesgrupper i den enkelte institusjon, enn volumet alene. For kirurgiske tjenester har mange studier påvist signifikante forskjeller i resultatet mellom ulike kirurger, uten at dette er relatert til antall pasienter som ble operert. Ved de prosedyrene der det er påvist en volum/kvalitets-forskjell, opptrer denne sannsynligvis på grunn av en interaksjon mellom antall behandlede pasienter pr lege (legevolum) og antall behandlede pasienter pr sykehus (sykehusvolum). Dette er i tråd med vurderingen i tilknytning til multitraumebehandling (jfr. kap. 3.7.3). Det blir lagt vekt på å sentralisere behandlingen av multitraume, der behandlingsresultatet er avhengig av den samlede kompetanse og erfaring som bare et bredt fagmiljø kan gi.

Sammenhengen mellom volum og kvalitet av helsetjenester er ikke entydig fordi:

• Det brukes ulike kvalitetsmål i de ulike undersøkelsene. Flere kvalitetsmål er for grove for å vise forskjeller. Eksempelvis er dødelighet som kvalitetsmål ved brokk-kirurgi et altfor grovt mål for å skille god fra dårlig utført tjeneste. På den annen side er pasienttilfredshet også et problematisk kvalitetsmål ved denne type kirurgi. Annerledes stiller det seg ved prosedyrer med høy risiko for død i forbindelse med operasjonen. Her kan dødelighet være et brukbart mål for kvaliteten av behandlingen. På generelt grunnlag kan vi si at jo mindre risikabel behandlingen er, jo vanskeligere er det å enes om kvalitetsmålene for behandlingen.

• Pasientmaterialene som skal sammenlignes, ikke er sammenlignbare. En forutsetning for å kunne påvise at volumet (antall) av prosedyrer har betydning for kvaliteten av tjenesten, er at pasientmaterialene som sammenlignes er identiske. Dersom det ikke er tilfelle, eller dersom det ikke er forsøkt å justere for en slik ulikhet, risikerer man å sammenligne behandlingsresultatene av pasienter med ulikt fremskreden sykdom.

Ved vurdering av publikasjoner om sammenhengen mellom volum og kvalitet er det dessuten viktig å få vite om det i undersøkelsen framgår:

• om man med volum mener antall prosedyrer pr sykehus eller pr behandler (kirurg)

• om det er angitt noe minstevolum som må til for at det skal bli forskjeller i kvaliteten av tjenesten

• hvilken statistisk metode som er brukt i undersøkelsen

• om undersøkelsen vedrører prosedyrer for planlagt virksomhet eller øyeblikkelig-hjelp-prosedyrer.

7.3.4 Rekruttering og kompetanse

Tilgangen på legespesialister og spesialsykepleiere er en kritisk faktor i store deler av helsetjenesten. Gjennom de regionale helseplanene er det dokumentert en betydelig mangel på spesialister. Tabell 7.4 viser eksempler på at tilgangen på legespesialister er begrenset. En rekke sykehus er helt avhengige av vikarbyrå for å skaffe nøkkelpersonell. Slik gjennomtrekk av spesialpersonell ansees å være uheldig. Det gir grunnlag for en lite enhetlig praksis og bidrar til at tjenestetilbudet ikke blir påregnelig. Erfaring viser også at økonomiske rekrutteringstiltak alene, ikke har varig effekt, men bidrar til en ukontrollert overbudssituasjon som spiller sykehusene ut mot hverandre. Faglig tilfredsstillende tjenesteforhold, med god anledning til faglig fordypning og oppdatering synes å være bedre virkemidler for rekruttering 11 .

Det er også velkjent at avdelinger med bare en eller to spesialisthjemler har store problemer med å rekruttere nye medarbeidere. Spesielt gjelder dette innen fag hvor det er vaktbelastning. Avtaleverket legger til grunn at det skal være fire/fem-delte vaktsjikt for leger. Økt offentlig oppmerksomhet og kritikk av legers virksomhet bidrar også til at svært små avdelinger med kun to-tre spesialister ikke er attraktive for fagfolk. For å rekruttere spesialsykepleiere er det viktig med vaktordninger som ikke pålegger helgevakt oftere enn hver tredje helg og mulighet for hel stillingsbrøk.

Tjenestetilbudet må organiseres slik at personellkapasiteten utnyttes optimalt. Dette krever at det foregår elektiv virksomhet av et visst volum. Fire til fem spesialister vil i framtiden være en minimumsbemanning i avdelinger med vanlig akuttberedskap for leger. En slik avdeling må ha en tilstrekkelig pasienttilgang for at disse spesialistene skal kunne fylle arbeidstiden med meningsfull virksomhet. En avdeling med for eksempel fem spesialister i ortopedi og vanlig antall utdanningskandidater må minst dekke behovene til en befolkning på 60.000 mennesker. En såvidt stor avdeling vil også kunne gi et godt utdanningsutbytte.

7.3.5 Riktig pasient, på riktig sted, til riktig tid

Primærhelsetjenestens evne til å kanalisere pasientene til riktig nivå er helt sentral. Hvis primærlegene legger inn én prosent flere av øyeblikkelig-hjelp-pasientene, øker antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus med ti prosent. Legedekningen i kommunene og primærlegens behandlings- og observasjonsmuligheter påvirker i stor grad presset på sykehusenes akuttberedskap.

Svingdørspasientene er omtalt i kapittel 7.1.2. Det er vist at økningen i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser også har sammenheng med økningen i antall eldre. Ved de indremedisinske avdelingene utgjør eldre mennesker innlagt for å få øyeblikkelig-hjelp, det største volumet av pasienter. Det faktum at eldre har hyppige reinnleggelser, kan være et uttrykk for at det akuttmedisinske tilbudet i sykehus ikke alene er et fullgodt tilbud for denne pasientgruppa. Alternative tilbud til denne pasientgruppa er en forutsetning for å redusere omfanget av reinnleggelser.

7.3.6 Tid og kommunikasjon

Tid er den mest kritiske faktoren i alvorlige akuttmedisinske situasjoner. Pasienten må raskt bringes til det nærmeste sykehuset som har kompetanse til å gi nødvendig behandling. Den prehospitale delen av den akuttmedisinske kjeden må derfor være dimensjonert og organisert i henhold til oppgavefordelingen mellom sykehusene. Luftambulanseutvalget har anbefalt at 90 prosent av befolkningen skal kunne nås innen 45 minutter.

Transporttida fra pasientens hjemsted til sykehus, og fra lokalsykehuset til sykehus på høyere nivå, er kortet betydelig ned i store deler av landet. Bedre veger, flere tunneler, mer kompetent ambulansetjeneste og økt bruk av luftambulanse er viktige avstandskompenserende tiltak. Dette har bidratt til å bedre det akuttmedisinske tilbudet til store deler av befolkningen bl.a. ved at mer omfattende og aktiv behandling kan starte hjemme hos pasienten/på skadested.

Riktig pasientbehandling er betinget av kommunikasjon mellom ansatte i helsetjenesten. Det skjer en betydelig utvikling innen telemedisin og annen høyteknologisk virksomhet, likevel er telefonen fortsatt det viktigste kommunikasjonsmidlet for å kompensere for avstand mellom helsepersonell. I framtida vil sannsynligvis andre tekniske løsninger bidra til desentralisering og reduksjon av tida før behandling av akutt syke iverksettes. Ved siden av telemedisin og annen informasjonsteknologi, forventes det at digitalisering av helseradionettet vil gi vesentlig forbedret kommunikasjon. Dette er en sentral forutsetning for at alle de involverte i en akuttmedisinsk situasjon; AMK-operatør, ambulansepersonell, primærlege og sykehusleger, skal kunne fungere som et behandlingsteam.

7.4 Utvalgets vurdering av faglige krav til akuttmedisinsk beredskap i sykehus

En engelsk lege har en gang sagt : Common diseases occur most common (alminnelige sykdommer opptrer hyppigst). I dag blir ca. 70 prosent av behovet for sykehusbehandling dekket gjennom lokalsykehusfunksjonen. Pasientene med de mest komplekse og alvorligste lidelsene (f.eks. store brannskader og andre alvorlige skader) blir transportert til det sykehuset som har den nødvendige spesialiserte kompetansen for å gi behandling.

7.4.1 Funksjonsfordeling mellom sykehus

Akuttmedisinske tilstander er uforutsigbare. Det er store variasjoner i belastningen på akuttmedisinske tjenester, både hva angår volum og alvorlighet. Lange perioder med få og moderat syke pasienter kan uten varsel avløses av arbeidsintensive dager med mange og krevende akuttmedisinske oppgaver. Uforutsigbare medisinske oppgaver trenger en forutsigbar, påregnelig tjeneste. En sykehusstruktur hvor akuttmedisinsk beredskap varierer i innhold og lokalisasjon gjennom døgnet og fra dag til dag, er vanskelig å forholde seg til, både for pasient og helsepersonell.

Utvalget anbefaler derfor at akuttberedskapen ved det enkelte sykehus til enhver tid skal tilfredsstille minimumsstandarder for de fagområder som er angitt. Med dette menes at beredskapen skal være «konstant» gjennom hele døgnet, 365 dager i året. Forutsigbarhet innebærer også at beredskapsnivå og funksjonsfordeling er entydig kommunisert både til publikum og resten av den akuttmedisinske kjeden.

Utvalget anbefaler at kirurgisk akuttberedskap samles på færre sykehus. Hensynet til fornuftig ressursbruk, pasientvolum og tilgangen på legespesialister og annet medisinsk personell, tilsier at de kirurgiske fagene må ha et større opptaksområde enn hva som i dag er tilfelle ved de minste lokalsykehusene. Forslaget innebærer at noen sykehus kun vil ha indremedisinsk akuttberedskap og at det for noen sykehus bare vil være aktuelt å etablere akuttberedskap innenfor ett av de kirurgiske hovedområdene. Ut fra volumet innen kirurgisk øyeblikkelig-hjelp, vil det hyppigst være aktuelt innenfor ortopedi.

I de fleste tilfeller vil pasienten, som i dag, bli transportert direkte til det sykehusnivået som har kompetanse til å ferdigbehandle pasienten. I andre tilfeller vil det være aktuelt at pasienten tas imot på nærmeste sykehus for livreddende- og/eller stabiliserende behandling før videre transport til det sykehuset som kan gi endelig behandling.

Å opprettholde en desentralisert sykehusstruktur forutsetter at det blir lagt vekt på tiltak som sikrer rekruttering av kompetent personell. Det er også viktig å ha tiltak som sikrer vedlikehold av ferdigheter og videre- og etterutdanning. Det bør derfor være elektive funksjoner ved alle sykehus. De elektive funksjonene må planlegges i et regionalt perspektiv der ambulerende operasjonsteam og ambulerende poliklinisk virksomhet også vil være aktuelle modeller. Ved de minste sykehusene er det mest aktuelt å satse på polikliniske tjenester, virksomhet innen øre-nese-hals- og øyefagene, rehabiliteringstiltak, cellegiftbehandling, behandling av dialysepasienter m.v. Gjensidige hospiteringsordninger mellom sykehusene i regionen kan også være et virkemiddel for faglig utveksling og oppdatering.

Utvalgets modeller for akuttmedisinsk beredskap i sykehus innebærer at den tradisjonelle tredelingen med lokal-, sentral- og regionsykehus (jfr. boks 7.1) forlates. Utvalgets forslag innebærer en fortsatt nivåstrukturering av akuttberedskapen innen helseregionene, men at sykehusene inndeles i to nivåer, slik det er vist i figur 7.5.

• Nivå 1 utgjøres av de prehospitale tjenestene; primærlegetjenesten, ambulanse- og nødmeldetjenesten.

• Nivå 2 utgjøres av sykehus med akuttberedskap. Modell A har akuttberedskap innen indremedisin, Modell B har akuttberedskap innen indremedisin og deler av kirurgien. Modell C har akuttberedskap innen indremedisin og både ortopedi og bløtdelskirurgi.

• Nivå 3 er sykehus som går utover Nivå 2 ved at de i tillegg ivaretar akuttberedskap innen de høyspesialiserte deler av kirurgi og indremedisin samt alle andre spesialiteter.

7.4.2 Tre modeller for akuttberedskap

Utvalget gir her en beskrivelse av tre modeller for sykehusenes akuttberedskap. Alle modellene baserer seg på det utvalget vurderer som faglige minimumskrav. Det største volumet av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser er innenfor indremedisin og kirurgi. Utvalget har derfor ikke spesielt sett på de fagområder som utgjør en svært begrenset andel av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser; f.eks. øre-nese-hals og øyesykdommer.

7.4.2.1 Generelle forutsetninger

Alle tre modellene for akuttberedskap baserer seg på at følgende forutsetninger er oppfylt:

• En godt fungerende primærhelsetjeneste, ambulanse- og nødmeldetjeneste for å sikre at den enkelte pasient kanaliseres til riktig nivå så fort som mulig.

• Alle sykehusene har funksjoner for elektiv virksomhet. Omfanget av og hvilken type elektiv virksomhet det enkelte sykehus skal ha, må bestemmes i den enkelte helseregion. Elektive funksjoner påvirker ikke minstekravene til akuttmedisinsk (ytre) beredskap, men vil kreve et minimum av indre beredskap.

• Alle sykehusene skal kunne oppfylle kravene til å være utdanningsinstitusjoner innenfor sine spesialiteter. Turnustjeneste skal kunne gjennomføres ved alle sykehus. Dette gjelder også Modell A-sykehusene, men avgrenset til indremedisin.

• Krav til fødetilbudet på ulike nivå baserer seg på de modeller som er beskrevet i kapittel 8.

• Der vaktberedskap ivaretas av spesialsykepleier eller bioingeniør, skal systemansvar ivaretas av legespesialist innen regionen.

• Støttetjenester som fysioterapi, psykososiale tjenester m.v., må være tilgjengelig.

7.4.2.2 Sykehusets akuttmottak

Alle sykehus skal ha døgnbemannet akuttmottak som en særskilt organisatorisk enhet. Ved sykehus der legevakten i vertskommunen og evt. nærliggende kommuner er samordnet med sykehusenes akuttmottak, utgjøres akuttmottaket av et FAM (jfr. kapittel 5). Dette bør være hovedregelen ved de minste sykehusene; modell A og B.

7.4.3 Modell A

Dette sykehuset skal ha døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i indremedisin og kan ha fødetilbud i form av fødestue. Sykehuset bør ha felles akuttmottak med legevakten i vertskommunen og evt. omliggende kommuner, gjerne kombinert med observasjonssenger. Sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kapasitet og kompetanse på spesialistnivå for å undersøke og behandle de vanligste akutte indremedisinske tilstandene i befolkningen. Avhengig av hvilke kriterier som legges til grunn, vil anslagsvis 80 prosent av dagens indremedisinske pasienter kunne behandles i denne type sykehus. Dette tallet er basert på tidligere utredninger 12 , erfaringer fra sykestuedrift og det faktum at svært få indremedisinske pasienter trenger behandling i intensivavdeling med respirator etc.

Dette vil fortrinnsvis gjelde pasienter innenfor følgende diagnosegrupper:

• hjerteinfarkt

• hjertesvikt

• de vanligst forekommende hjerterytmeforstyrrelsene

• lungelidelser, inkludert astma, lungebetennelse og emfysem

• hjerneslag og andre bevissthetsforstyrrelser som ikke skyldes skade, unntatt blødning fra hjernes store kar

• alle forgiftninger, unntatt de som krever dialysebehandling

• sukkersyke

• infeksjonssykdommer

• pasienter i terminal fase av sykdomsforløp.

Dersom det viser seg at pasientens tilstand krever intensivbehandling og/eller kirurgisk behandling, må pasienten flyttes til sykehus som har dette tilbudet. Med intensivbehandling forstås i denne sammenheng respiratorbehandling eller annen særlig ressurskrevende behandling som krever anestestilege i kontinuerlig beredskap. Overflytting forutsetter følgetjeneste med spesialistkompetent personell. Når det gjelder pasienter med akutt hjerteinfarkt, vil slik overflytting være aktuelt i mindre enn fem prosent av tilfellene.

7.4.4 Modell B

Dette sykehuset skal ha døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i indremedisin, innen ett av de kirurgiske fagområder; ortopedi eller bløtdelskirurgi, anestesi og fødselshjelp. Sykehuset kan ha fødeavdeling eller fødestue, avhengig av størrelsen på opptaksområdet. Sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kapasitet og kompetanse på spesialistnivå for å undersøke og behandle alle vanlig forekommende sykdommer og skader innenfor disse fagområdene.

7.4.5 Modell C

Dette sykehuset skal ha døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i indremedisin, ortopedi, bløtdelskirurgi, anestesi, gynekologi og fødeavdeling. Sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kapasitet og kompetanse på spesialistnivå for å undersøke og behandle alle vanlig forekommende sykdommer og skader innen disse fagområdene. Innen fødsler kan de større sykehusene ha volum tilsvarende en kvinneklinikk (1.500 fødsler i året), som krever barneavdeling med mulighet for intensivbehandling av nyfødte.

7.4.6 Utvalgets anbefaling

Sykehus som skal ha akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille faglige minimumskrav innenfor en av modellene A, B eller C og de fastsatte krav til sykehusets akuttmottak.

Utvalgets forslag innebærer at:

• Kirurgisk akuttberedskap samles til færre sykehus. Ved noen sykehus vil det kun være akuttberedskap innenfor ett av de kirurgiske fagområder. Noen sykehus vil bare ha akuttberedskap i indremedisin. En slik endring forutsetter regionale planer over funksjonsfordeling mellom sykehusene og en best mulig utnyttelse av personellressursene.

• Det vil bli flere pasienter innenfor kirurgisk øyeblikkelig-hjelp som vil måtte transporteres til et annet sykehus, uten at dette nødvendigvis vil føre til senere igangsatt behandling.

• Transport til annet sykehus vil også unntaksvis kunne gjelde indremedisinske pasienter med behov for intensiv- og/eller kirurgisk behandling.

• Sykehusenes opptaksområder for øyeblikkelig-hjelp innleggelser blir mindre bundet til strenge grenser for geografiske opptaksområder, slik det allerede er innenfor flere områder for elektiv virksomhet. Funksjonsfordelingen fastlegges i regional helseplan som danner grunnlaget for sykehusenes opptaksområder innen de enkelte fagområdene.

• De prehospitale tjenestene må organiseres, dimensjoneres og inneha nødvendig faglig kompetanse som står i forhold til endringer i sykehusstrukturen.

• Det bør opprettes en regional overlegestilling i traumatologi og iverksettes regional utdanning innen traumatologi/akuttmedisin i tillegg til etablering av ensartede akuttmedisinske prosedyrer ved sykehusene i regionen. Dette bør skje i regi av regionale fagutgvalg innen traumatologi og akuttmedisin.

• Sykehusene må bygges ut med tilstrekkelig kapasitet til å gi befolkningen de nødvendige akutte og elektive tjenester.