2 Sammendrag

I sammendraget gis det en kort redegjørelse for hovedinnholdet i de enkelte kapitler i utredningen.

I kapittel 1 omtales bakgrunnen for utvalgets oppnevning, mandat, sammensetning og arbeidsform. Med bakgrunn i St.meld. nr. 24 (1996-97) og Innst. S.nr. 237 (1996-97) har utvalget fått et omfattende mandat på et fagområde som er sterkt fokusert i den norske helsedebatten. Utvalget har oppsummert sin tolkning av mandatet i fire hovedpunkter:

1. Definere hva som er akutt og definere innholdet i den akuttmedisinske kjeden.

2. Innhente nødvendig faktagrunnlag for å gi en statusbeskrivelse av det akuttmedisinske området.

3. Komme med anbefalinger og standardkrav til de ulike leddene og den akuttmedisinske kjeden som helhet. Det er lagt vekt på sammenhengen og den gjensidige avhengigheten mellom leddene i kjeden.

4. Utrede de økonomiske, administrative og personalmessige konsekvenser av forslagene.

Utvalget ser det ikke som en del av mandatet å ta stilling til beredskapsnivået for geografiske områder eller det enkelte, navngitte sykehus.

Det har vært sentralt for utvalget å basere utredningen på et best mulig faktagrunnlag og utvalget har derfor nedlagt betydelig arbeid i datainnsamling.

I kapittel 3 gis det en gjennomgang av de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden og utviklingen innen det akuttmedisinske fagområdet. Det er registrert betydelig økning i antall henvendelser til helsetjenesten på grunn av akutt oppstått sykdom eller skade. Utvalget har foretatt en del begrepsavklaringer, blant annet bruken av kriterier for hastegrad og en vurdering av begrepene akutt og øyeblikkelig-hjelp. Utvalget konkluderer med at begrepet øyeblikkelig-hjelp er upresist og bør utgå som kriterium for medisinsk prioritering, både i og utenfor sykehus.

Det redegjøres videre for en del kritiske områder i den akuttmedisinske kjeden. Tiden som forløper fra sykdom eller skade oppstår til pasienten får korrekt behandling, blir spesielt omtalt. De fleste henvendelser har lav hastegrad og kan behandles uten kontakt med spesialisthelsetjenesten. Et mindre antall pasienter trenger rask primærbehandling og stabilisering før videretransport til og endelig behandling i sykehus. Det er faglig enighet om at prinsippene for stabilisering og primær behandling ved akuttmedisinske tilstander i hovedsak er enkle og ikke krever stor grad av spesialisering. Det vesentlige er at behandlingen kommer raskt igang. Er dette kravet oppfylt, kan de mer spesialiserte behandlingstiltak oftest vente noe. Utvalget peker på at en av de største utfordringene er å kanalisere henvendelsene slik at riktig pasient kommer på riktig sted til riktig tid.

Utvalget har innhentet uttalelser fra faglige ressurspersoner innen sentrale sykdoms- og skadegrupper. Det påvises videre mangelfull dokumentasjon for virksomheten innen prehospital akuttmedisin, utvalget mener derfor at forslagene til tiltak må tas med visse forbehold. Kapitlet belyser motsetningen mellom på den ene sida forventninger om gevinst av faglige- og organisatoriske framskritt og på den andre sida en økende erkjennelse av at befolkningens helse og trygghet i liten grad er avhengig av spesialiserte akuttmedisinske tiltak.

Kapittel 4 omhandler medisinsk nødmeldetjeneste; akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler), herunder medisinsk nødtelefon 113, og legevaktsentraler (LV-sentraler). Medisinsk nødmeldetjeneste er ikke endelig etablert flere steder og for enkelte fylkeskommuner har utbyggingen vært forbundet med betydelige problemer av faglig, organisatorisk, teknisk og økonomisk art. Mottak og oppfølging av medisinske nødmeldinger er et fagområde som ikke har funnet sin endelige form og det mangler enhetlige systemer for dokumentasjon.

Utvalget foreslår minstekrav til tilgjengelighet av lege over helseradionettet, organisering av legevaktsentraler og medisinsk systemansvarlig lege i fylkeskommunen. Medisinsk nødmeldetjeneste bør normalt baseres på én AMK-sentral med medisinsk nødtelefon 113 i hver fylkeskommune. Hvis spesielle forhold tilsier flere, bør ikke befolkningsgrunnlaget være mindre enn 80-100.000 innbyggere. Den fylkeskommunale driftsorganisasjonen for nødmeldetjenesten må styrkes og må også omfatte ambulansetjenesten og ivareta LV-sentralene.

Kapittel 5 omhandler kommunal legevakt. Primærlegene vurderer og ferdigbehandler omkring 90 prosent av alle pasienter som trenger øyeblikkelig-hjelp. Tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i primærlegetjenesten er derfor en viktig forutsetning for en velfungerende akuttmedisinsk kjede. Utvalget framhever sviktende rekruttering og utstrakt bruk av vikarer i primærlegetjenesten som de mest kritiske områder for tjenesten. Videre er det påvist manglende organisering av vaktansvarlig lege på dagtid.

Utvalget foreslår minstekrav til legevaktlokaler og bemanning (helsepersonell i tillegg til lege), krav til tilgjengelighet til lege over helseradionettet og kvalitetssikring. Videre presiserer utvalget behovet for overordnet satsing på rekruttering til primærlegetjenesten og styrking av primærlegenes kompetanse innen akuttmedisin.

Kapittel 6 omhandler bil- og båtambulansetjenesten. Utvalget vurderer ambulansetjenesten som det faglig sett svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden. Tjenestetilbudet varierer svært i ulike deler av landet. I sentrale strøk skyldes dette sviktende kapasitet i tjenesten, mens variasjoner i organisering og faglig kvalitet er hovedutfordringene i de mindre tjenestene. Båtambulansen er et viktig supplement i de fylkene som har denne tjenesten.

Utvalget foreslår minstekrav til bemanning og kompetanse (to-mannsbetjente ambulansebiler), krav til beredskaps- og responstider og teknisk utrustning av ambulansebiler. Det foreslås en utdanningsmodell for ambulansepersonell i tre nivåer. Videre foreslås en formalisering av samarbeidet mellom den fylkeskommunale ambulansetjenesten og kommunehelsetjenesten ved at det organiseres lokale akuttmedisinske team. Driften av båtambulansen må sikres og de ambulansefaglige kravene til tjenesten bør styrkes. Endelig understrekes behovet for nasjonale standarder for dokumentasjon i tjenesten.

Kapittel 7 omhandler akuttmedisinsk beredskap i sykehus som er det siste leddet i den akuttmedisinske kjeden. Rundt ti prosent av alle øyeblikkelig-hjelp-henvendelser til primærlegetjenesten fører til at pasienten blir innlagt i sykehus. Av disse blir 65 prosent innlagt i indremedisinske avdelinger.

Det foreligger få systematiske data om akuttmedisinsk virksomhet ved norske sykehus. Ulike registreringsmåter ved de enkelte sykehusene og manglende registrering av viktige opplysninger, medførte at utvalget valgte å gjennomføre en egen undersøkelse av både øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og øyeblikkelig-hjelp-operasjoner ved 32 sykehus i tre måneder fra 1. desember 1997. Undersøkelsen bekrefter blant annet at øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i indremedisinske avdelinger domineres av eldre pasienter med hjertelidelser, hjerneslag og lungesykdommer. Mange av pasientene har et sammensatt sykdomsbilde med gjentatte øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus. Kirurgiske øyeblikkelig-hjelp-innleggelser domineres av ulike typer beinbrudd og mage-tarm-lidelser.

Framtidig sykehusstruktur må være tilpasset befolkningens behov for sykehustjenester. Utviklingen innen medisinen med oppsplittingen av det kirurgiske fagfeltet i ortopedi og bløtdelskirurgi, hensynet til fornuftig ressursbruk, pasientvolum og tilgangen på legespesialister og annet medisinsk personell, er viktige premisser for planlegging av framtidig sykehusstruktur. Undersøkelser som omhandler sammenhengen mellom pasientvolum og behandlingskvalitet, er beheftet med betydelige metodeproblemer. En eventuell sammenheng mellom volum og kvalitet kan, med få unntak, verken bekreftes eller helt utelukkes. Utvalget har derfor ikke vektlagt dette som premiss for framtidige krav til akuttberedskap i sykehus.

Utvalget har vektlagt at befolkningen skal gis en desentralisert sykehustjeneste. Utvalget anbefaler at kirurgisk akuttberedskap samles på færre sykehus. Utvalget finner det faglig forsvarlig at noen sykehus kun får indremedisinsk akuttberedskap og at noen sykehus bare får akuttberedskap innen ett av de kirurgiske hovedområdene. Utvalgets modeller for akuttmedisinsk beredskap i sykehus innebærer at den tradisjonelle tredelingen med lokal-, sentral- og regionsykehus, forlates. Forslaget innebærer en fortsatt nivåstrukturering av akuttberedskapen innen helseregionene, men at sykehusene inndeles i to nivåer.

I kapittel 8 har utvalget tatt utgangspunkt i Statens helsetilsyns utredning 1/97 Faglige krav til fødeinstitusjoner. I vurderingen av den framtidige strukturen på fødetilbudet har utvalget i tillegg lagt vekt på geografiske forhold, tilgangen på fagpersonell og organiseringen av den øvrige akuttmedisinske kjeden. Utvalget foreslår at Helsetilsynets utredning 1/97 legges til grunn for videre organisering av fødselshjelpen i Norge. Dette vil medføre en sentralisering av fødetilbudet og utvalget anbefaler at ambulansetjenesten, herunder følgetjeneste, må kvalifiseres og dimensjoneres for å styrke transporttjenesten mellom fødenivåene. Utvalget foreslår også at seleksjonskriterier for førstegangsfødende utredes nærmere i lys av eventuelle omlegginger til fødestuer.

Kapittel 9 omhandler økonomiske og administrative konsekvenser. Mange usikkerhetsfaktorer gjør at det ikke er mulig å anslå de totale økonomiske konsekvensene av utvalgets forslag. Dette gjelder alle ledd i kjeden. De samlede økonomiske konsekvensene av utvalgets forslag til akuttmedisinsk beredskap i sykehus vil først være mulig å beregne når fylkeskommunene og de regionale helseutvalgene har vedtatt hvilke sykehus som skal ha hvilke typer beredskap. Utvalget har imidlertid gitt en oversikt over de kostnadselementer som inngår i beregningene og størrelsen på disse. Utvalgets forslag innebærer ingen endringer i ansvarsområdet for de ulike forvaltningsnivåer.

I kapittel 10 fokuserer utvalget på de mest kritiske områder for å nå det overordnede målet om et desentralisert og faglig forsvarlig akuttmedisinsk behandlingstilbud til hele befolkningen. Utvalget har i sitt arbeid avdekket flere kritiske områder i den akuttmedisinske kjeden som må forbedres.