1 Utvalgets oppnevning, mandat og arbeid

1.1 Bakgrunn for mandatet

I Stortingsmelding nr. 24 (1996-97) «Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste» foreslår departementet at det samlede akuttmedisinske tilbudet må styrkes og at departementet vil utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden. Hensikten er å sikre befolkningen nødvendig helsehjelp og å oppfylle visse kvalitetskrav kombinert med en fornuftig ressursbruk. Akuttberedskapen er også en vesentlig faktor i diskusjonen om framtidig sykehusstruktur.

1.2 Oppnevning, mandat og sammensetning

Som en oppfølging av Stortingets behandling av de to stortingsmeldingene, oppnevnte Sosial- og helsedepartementet ved brev av 8. september 1997 et utvalg for å utrede faglige krav til den akuttmedisinske beredskapen.

Utvalget ble gitt følgende mandat:

«Utvalget skal

1. Beskrive og avklare hva som utgjør leddene i den akuttmedisinske kjede, herunder også gå gjennom aktuelle offentlige etater, private operatører og statlige organisasjoners virksomhet og presisere deres roller.

2. Avklare faglige krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden, samt krav til samarbeid mellom de enkelte ledd i tjenestene.

3. Som ledd i dette arbeidet skal utvalget foreta en gjennomgang av den geografiske dekningen av de ulike ledd i kjeden, herunder se på bl.a.:

   • hvordan den kommunale legevakttjenesten bør fungere,

   • innhold/omfang av akuttmottakstjenester (geografiske variasjoner og variasjoner mellom sykehus, «feilhenvisninger» m.v.),

   • ambulansetjenestens virksomhet.

   Utvalget skal i denne sammenheng gjennomgå eksisterende litteratur og hva som tidligere er sagt/gjort, og foreta en vurdering av hvordan dette er tilpasset dagens forhold.

4. Vurdere hvilke krav som skal stilles til bil- og båtambulansetjenesten, m.h.t. utstyr, bemanning og utdanning.

5. Kartlegge hvordan de ulike leddene fungerer og foreslå en plan for kvalitetssikring av de enkelte tjenestene.

6. Klargjøre hvilket ansvar og hvilken kompetanse de ulike leddene i den akuttmedisinske kjede skal ha, herunder hvilke typer sykehus som bør ha kompetanse på hvilket nivå. Utvalget må i sine forslag ta stilling til de begrensninger som tilgangen på kvalifisert personell innebærer.

7. Redegjøre for de regionale, økonomiske og administrative konsekvenser av sine forslag, herunder de juridiske forhold og ansvarsgrensene mellom forvaltningsnivåene.

Det forutsettes at utredningens forslag holdes innenfor dagens økonomiske rammer.»

1.3 Utvalgets tolkning av mandatet

Utvalget har fått et stort og omfattende mandat på et fagområde som er sterkt fokusert i den norske helsedebatten. Det akuttmedisinske området utløser stort engasjement både faglig og politisk, og i befolkningen generelt.

Akuttmedisinen er et område der risikofokusering og verstefallstenkning er et stadig tiltagende fenomen, også i Norge. Akutt sykdom med fare for liv og helse framkaller angst. Tiltakene må skje raskt og sterke følelser er involvert. Økende kunnskap om akuttmedisin blant folk flest fører til større forventninger og krav til beredskap, samtidig som angsten for sykdom og ulykker stiger. Terskelen for å søke profesjonell hjelp blir lavere. Det skjer stadig oftere at det utløses betydlige ressurser også ved sykdom og hendelser av mer banal karakter. Utvalget legger til grunn at ønsket om å styrke det akuttmedisinske området må vurderes i lys av befolkningens objektive oppfatning av egen helsetilstand. Det er derfor ikke gitt at økt volum av alle typer tjenester skaper det beste akuttmedisinske tilbudet til befolkningen. Bedret kvalitet kan snarere oppnås ved nye organisatoriske løsninger, med krav om bedre samhandling og rasjonell utnyttelse av eksisterende kompetanse. Dette er etter utvalgets syn i tråd med mandatets presisering om at utvalget i sine forslag skal ta hensyn til begrensningen i tilgang på kvalifisert personell og dagens økonomiske rammer.

Utvalget har tolket mandatet til å skulle avgi en utredning i fire hovedpunkter:

1. Definere hva som er «akutt» og avklare innholdet av «den akuttmedisinske kjeden».

2. Innhente nødvendig fakta for å gi en statusbeskrivelse av det akuttmedisinske området.

3. Komme med anbefalinger og standardkrav til de ulike leddene og den akuttmedisinske kjeden som helhet. Det er lagt vekt på sammenhengen og den gjensidige avhengigheten mellom leddene i kjeden.

4. Utrede de økonomiske, administrative og personalmessige konsekvenser av forslagene.

Utvalget tar ikke stilling til beredskapsnivået for det enkelte, navngitte lokalsykehus. Dette er etter utvalgets syn en politisk problemstilling. Utvalget har sett det som sin oppgave å presentere de faglige premissene som skal danne grunnlaget for videre politisk debatt og framtidige beslutninger.

Et akuttmedisinsk tjenestetilbud som setter pasienten i fokus, krever samhandling og kontinuitet mellom forvaltningnivåer, de ulike leddene i kjeden og profesjonene innen helsevesenet. Utvalget ser det som vesentlig at publikums opplevelse av trygghet inngår som en viktig premiss i utformingen av tilbudet, samtidig som det er et medisinsk nytteperspektiv i drøftingene.

Utvalget har ikke gitt noen særskilt omtale av øyeblikkelig-hjelp-funksjoner og behandling innenfor psykisk helsevern. Psykiske lidelser og rusproblematikk utløser imidlertid behov for tjenester og behandling som inngår i den generelle akuttberedskapen; både i den kommunale legevakttjenesten, ambulansetjenesten og sykehusenes akuttmottak.

1.4 Arbeidet i utvalget og forholdet til andre utredninger

For utvalget har det vært sentralt at utredningens konklusjoner og anbefalinger er basert på et best mulig faktagrunnlag. Det viste seg tidlig i arbeidet at det foreligger lite systematisk og enhetlig dokumentasjon på det akuttmedisinske fagområdet. Dette har avstedkommet et omfattende arbeid med innsamling av data, bl.a. for å kunne sammenlikne geografiske områder. Utvalget har også lagt vekt på å ha en bred kontaktflate mot ulike aktører og fagmiljøer i form av skriftlige innspill og møter.

Utvalget hadde sitt første møte 24. september -97 og sitt siste møte 25. og 26. mai -98. Utvalget har tilsammen hatt 11 møter.

Utvalgets møte i januar -98 ble avholdt i Bodø. Her møtte utvalget representanter fra alle sykehusene i Nordland, politiske og administrative representanter fra Nordland fylkeskommune, kommunelege I i sju kommuner i Nordland, fylkeslegen i Nordland, Aksjon Lofoten sykehus, Folkeaksjonen for bevaring av Rana sykehus, Fylkesrådet for funksjonshemmede, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) og Samarbeidsforum for Funksjonshemmedes Organisasjoner i Nordland (SAFO). Bakgrunnen for møtet var bl.a. flere henvendelser til departementet fordi ingen av representantene i utvalget er fra dette fylket. Det var reist tvil om utvalget i tilstrekkelig grad kunne ivareta de aktuelle problemstillinger knyttet til sykehusstrukturen i Nordland. Utvalget valgte derfor Nordland som et «eksempelfylke» og møtet inngår som en del av datainnsamlingen.

Flere andre interessegrupper meldte også sin interesse for utvalgets arbeid. Disse ble invitert til å møte utvalget 12. februar -98. Det kom representanter fra følgende organisasjoner, som møtte utvalget enkeltvis, flere supplerte sine innlegg med skriftlige innspill:

• Den norske Jordmorforening

• Hurtigbåtenes Rederiforbund

• Norges Røde Kors

• Kommunenes Interesseforening for Lokalsykehus (KiL)

• Stiftelsen Norsk Luftambulanse

• Den norske Lægeforening

• Norsk Sykepleierforbund

• Norsk Kommuneforbund

• Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO)

• Rjukan lag av Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke (LHL)

Utvalgsleder og sekretær stilte etter oppfordring i møte 11. mars -98 med rådmannskollegiet i Helseregion 2. Utvalget har også vært representert på flere fagkonferanser angående akuttmedisin og sykehusstruktur.

Det akuttmedisinske feltet preges av at det foreligger lite systematiske data om virksomheten. For å innhente nødvendig dokumentasjon har utvalget foretatt kartlegginger, i nært samarbeid med lokale helsemyndigheter og sykehus:

• Det er gjennomført en virksomhetsregistrering i tidsrommet 1. desember -97 til 28. februar -98 knyttet til øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og øyeblikkelig-hjelp-inngrep ved 32 sykehus. Siste del av undersøkelsen, i tidsrommet 1.- 28. februar, omfattet også sykehusenes skadepoliklinikker. (Kriterier for utvelgelse av sykehus er beskrevet i kapittel 7).

• Landets fylkeshelsesjefer fikk tilsendt spørreskjema som innebar en omfattende kartlegging av ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste i alle fylkeskommuner og av ulike organisatoriske løsninger for samarbeid mellom de kommunale og fylkeskommunale akuttjenestene (FAM, sykestuer). Fylkeshelsesjefene sto også for distribusjonen av et spørreskjema til landets AMK-sentraler.

• Det ble sendt et spørreskjema om legevakt til kommunelege I i alle landets kommuner, distribuert av fylkeslegene. Fylkeslegene har bidratt med oversikt over opprettede og vakante stillinger/driftsavtaler i primærlegetjenesten og har formidlet et spørreskjema til 20 utvalgte kommunale LV-sentraler.

I utvalgets møte i november -97 holdt professor i samfunnsmedisin, Olav Helge Førde, et innlegg om legenes «portvaktfunksjon» knyttet til øyeblikkelig hjelp, under tittelen « Kan vi skape trygghet ved eliminasjon av usikkerhet?» og om hvilke konsekvenser den rådende «risikoepidemien» i samfunnet har for folkehelsa. Førde har også bidratt skriftlig i utvalgets arbeid. Overlege Steinar Jæger v/ medisinsk avdeling Nordland sentralsykehus holdt innlegg og deltok i diskusjon i utvalgets møte i januar -98 om kvalitetsparametre for øyeblikkelig-hjelp-behandling av indremedisinske pasienter. Odd Jarle Kvamme redegjorde for sitt doktorgradsarbeid basert på erfaringer fra et kvalitetsutviklingsprosjekt vedrørende samhandling mellom allmennpraktiserende leger og sykehusleger; «Stord/Voss-prosjektet».

Professor i anestesiologi Mads F. Gilbert og professor i akuttmedisin Petter Andreas Steen har på oppdrag utarbeidet rapporten Prehospital hjertestans. Tid-kompetanse-nytte. Kommunelege Helge Bjøru har gitt tilrådninger for organisering av prehospital trombolyse ved akutt hjerteinfarkt. Overlege Johan Pillgram-Larsen har bidratt med en utdyping av tid-kompetanse-nytte-aspektet ved alvorlige skader. Overlege Lars Thomassen har utarbeidet en betenkning om prehospital behandling av akutt hjerneslag. Førsteamanuensis, dr. med. Are Holen har gitt en tilrådning om psykososialt arbeid etter akuttmedisinske hendelser. I tillegg har flere ressurspersoner innen ulike fagmiljøer bidratt både skriftlig og som diskusjonspartnere i utvalgets arbeid.

Det har vært avholdt møter mellom utvalgets leder/sekretariat og leder for Luftambulanseutvalget, og representanter for Fastlegeprosjektet i Sosial- og helsedepartementet. Utvalget har videre lagt til grunn det arbeidet som allerede er gjort vedrørende redningshelikoptertjenesten 2 . Akuttberedskap har også en grenseflate mot fødetilbudet. Statens helsetilsyns nylig framlagte utredning om faglige krav til fødeinstitusjoner 3 er gjennomgått av utvalget og legges til grunn for utvalgets anbefalinger vedrørende fødetilbudet.