5 Kommunal legevakt
Figur 5.1 Kommunal legevakt
Legevakt er en del av kommunehelsetjenesten, og oftest det første stedet publikum henvender seg ved akutt sykdom. Henvendelsene varierer fra enklere problemstillinger med behov for rådgivning til alvorlige sykdommer/skader. Sammen med ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste representerer kommunal legevakt en trygghet for befolkningen.
5.1 Lovgrunnlag og funksjon
Legevakttjenesten var inntil 1981 basert på frivillige ordninger mellom legene i et distrikt. Først i 1981 fikk kommunene ansvar for å organisere legevakt og tjenesten fikk de funksjoner den har i dag.
5.1.1 Lovgrunnlag
Kommunal legevakt er hjemlet i Lov om kommunehelsetjenesten. Kommunen skal sørge for nødvendig helsehjelp til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Av § 1-3 framgår det bl.a. at kommunen skal sørge for allmennlegetjeneste, herunder kommunal legevaktordning. Kommunen kan organisere tjenesten på ulike måter, eventuelt i samarbeid med andre kommuner. I lovteksten er det også åpnet for at departementet kan gi nærmere bestemmelser om virksomheten gjennom forskrift. Helsedirektoratatet fremmet forslag om en egen forskrift for kommunal legevakt i 1991, men denne ble ikke iverksatt av departementet.
Enhver lege har plikt til å yte øyeblikkelig-hjelp i akuttsituasjoner (Lov om leger §27), men plikten er begrenset til «når han utfra de opplysningene han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig». I praksis gjelder dette ved livstruende tilstander som krever umiddelbar behandling.
Legens plikt til å delta i legevakt er regulert gjennom bl.a. Lov om leger, § 28 hvor det heter:
«Departementet kan bestemme at leger skal delta i legevaktordning på det stedet der de bor eller arbeider. Departementet kan gi nærmere forskrift om gjennomføring av legevaktordninger».
Videre er plikten regulert gjennom Særavtale for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. I denne avtalen heter det bl.a. ( pkt. 4.2.1):
«Kommunalt ansatte leger og turnusleger kan tilpliktes legevakt utenfor ordinær arbeidstid (37,5 timer pr uke) i samsvar med vaktplan som settes opp sammen med legenes tillitsvalgte.»
5.1.2 Legevaktens funksjon
Legevaktjenesten har følgende tre hovedfunksjoner i den akuttmedisinske kjeden, gradert etter volum:
Diagnostisere og ferdigbehandle akutte allmennmedisinske tilstander der pasienten ikke har behov for sykehusbehandling.
Diagnostisere tilstander som krever henvisning til eller innleggelse i sykehus, og kanalisere disse pasientene til riktig nivå for behandling.
Diagnostiere, primærbehandle og stabilisere tilstander som er akutt livstruende, og som krever at pasienten raskt innlegges i sykehus.
Som vist i figur 3.2, mottar primærlegene ca. 4,5 millioner øyeblikkelig-hjelp-henvendelser ved akutte sykdomstilstander pr år, ca. 90 prosent av disse blir vurdert og ferdigbehandlet i primærhelsetjenesten. De fleste av de ca. 410.000 som blir innlagt i sykehus som øyeblikkelig-hjelp-pasienter, blir innlagt etter vurdering i primærhelsetjenesten. Dette utgjør ca. ni prosent av henvendelsene til primærhelsetjenesten.
Ca. én prosent av alle øyeblikkelig-hjelp-henvendelser er så alvorlige at de er livstruende uten rask behandling. Særlig i områder med lang reisetid til sykehus har legevakttjenesten sammen med ambulansetjenesten, en viktig rolle ved å gi rask primærbehandling og stabilisering av tilstanden før transport. Av og til skjer dette i samarbeid med luftambulansetjenesten.
Primærhelsetjenestens evne til å håndtere disse oppgavene har stor betydning både for den enkelte pasient og for ressursbruken i helsetjenesten.
5.2 Status for kommunal legevakt
Det foreligger få systematiske data fra kommunal legevakt i Norge. Utvalget gjennomførte derfor en spørreundersøkelse i alle landets kommuner i november 1997. Kommunelege I eller legevaktsansvarlig lege har besvart et skjema med opplysninger om organisering av legevakten og erfaringer/problemer i virksomheten. De ble dessuten bedt om å gi et anslag over aktivitetsnivået i tjenesten. Det kom inn svar som omfatter 366 av totalt 434 kommuner (84 prosent).
Utvalget bygger også sine vurderinger på registreringer fra avgrensede geografiske områder 1 , undersøkelse av legevakttjenesten i Vest-Agder 2 , samt evaluering av omlegging av legevakttjenesten i Danmark 3 . Vurderingen av modeller for samhandling mellom fylkeskommunale og kommunale akuttjenester er basert på utvalgets egen kartlegging (jfr. kapittel 1.4). I tillegg er det innhentet rapport fra prosjektarbeid ved lokalsykehusene i Stord og Voss 4 og erfaringene med sykehusallmennpraktiker ved Regionsykehuset i Tromsø. 5
5.2.1 Organisering
I de fleste kommuner er legevakten definert som en tjeneste utover normal kontorarbeidstid. Legevaktsarbeidet er pålagt overtid for primærlegene, og bare unntaksvis er bemanningen slik at dette kan innarbeides i vanlig arbeidstid ved avspasering. I en slik modell forventes det at de fleste akutte sykdomstilstander som oppstår på dagtid, skal håndteres av allmennpraktiserende leger som en del av deres normale praksis. For å sikre befolkningen hjelp ved alvorlige tilstander, er det i en del større vaktdistrikt organisert egen daglegevakt.
Boks 5.1 Vaktdistrikt
Et vaktdistrikt er det geografiske området som dekkes av samme legevaktordning. Flere kommuner kan gå sammen i et vaktdistrikt, og i de største kommunene har det vært flere vaktdistrikt i samme kommune. Det vanligste er imidlertid at kommunen utgjør et vaktdistrikt.
Størrelse på vaktdistrikt
Geografi, befolkningstetthet og kommunikasjon vil være avgjørende for hvordan legevakten organiseres i ulike deler av landet. I materialet som inngår i utvalgets undersøkelse, har ti prosent av vaktdistriktene mindre enn 2.000 innbyggere og 40 prosent har mindre enn 5.000, mens 16 prosent har 20.000 eller flere innbyggere (se vedlegg til kapittel 5, tabell 1.1).
Lokaler for legevakt
I 76 prosent av vaktdistriktene foregår vaktarbeidet i eget legekontor eller som sykebesøk, mens 18 prosent har egne legevaktlokaler med fast bemanning i tillegg til legen. Seks prosent har legevakten som felles akuttmottak med lokalsykehuset (FAM).
Legevakt med egne lokaler og fast bemanning er mest vanlig i de større vaktdistriktene. I de fleste tilfeller utgjøres bemanningen av sykepleier, flere steder er dette kombinert med ansvaret for legevaktsentralen. Det er i dag ingen krav til bemannet legevakt relatert til for eksempel størrelsen på vaktdistriktet. Det er imidlertid grunn til å bemerke at 39 av 60 vaktdistrikt med 10-20.000 innbyggere (65 prosent) og ni av 51 vaktdistrikt med mer enn 20.000 innbyggere (18 prosent) ikke har egne lokaler for legevakt.
Tabell 5.1 Type vaktlokale etter størrelse på vaktdistriktet (N=332)
| Innbyggere | Eget kontor og sykebesøk | Bemannet legevakt-lokale | FAM |
|---|---|---|---|
| under 2.000 | 29 | 0 | 1 |
| 2.000-5.000 | 95 | 2 | 2 |
| 5.000-10.000 | 82 | 5 | 1 |
| 10.000-20.000 | 39 | 20 | 1 |
| over 20.000 | 9 | 34 | 8 |
| Sum | 256 | 61 | 13 |
| % av total | 78 % | 18 % | 4 % |
Daglegevakt
Dagens regelverk pålegger ikke kommunene å organisere daglegevakt, dvs. en egen vaktberedskap i arbeidstida. I de minste kommunene dekkes dette som oftest ved at vaktansvaret defineres til en av legene for ett døgn om gangen, samtidig som denne legen også behandler ordinære pasienter etter venteliste samme dag. Legevaktsentralen (LV-sentralen) har imidlertid én lege å henvende seg til ved spørsmål om mer alvorlig sykdom eller ulykker. I større legevaktdistrikt er mangelen på vaktansvarlig lege på dagtid et stort problem.
Av de vaktdistriktene som inngår i svarene fra utvalgets undersøkelse, er det organisert daglegevakt i:
21 av 57 vaktdistrikt (37 prosent) med 10-20.000 innbyggere
16 av 50 vaktdistrikt (32 prosent) med mer enn 20.000 innbyggere.
Hjemmevakt
De små og middels store vaktdistriktene har hjemmevakt, dvs. at legen rykker ut fra egen bolig ved behov etter arbeidstid. Pasienten gis råd over telefon, undersøkes på legekontoret eller ved sykebesøk i pasientens hjem. Konsultasjon på legekontor gir vanligvis en bedre kvalitet på undersøkelsen, fordi legen har tilgang til enkle diagnostiske hjelpemidler og lettere tilgang til pasientjournal med opplysninger om tidligere sykdommer og behandlingstiltak.
I vaktdistrikt med mange innbyggere og stort arbeidspress organiseres legevakten i egne lokaler og med fast ansatt hjelpepersonell. Størstedelen av arbeidet organiseres da som konsultasjoner ved at pasientene undersøkes på legevakten. I de største vaktdistriktene er det i tillegg organisert legevakt for sykebesøk.
Variasjoner i vaktbelastning
Det er leger i de små vaktdistriktene som har størst vaktbelastning, mens kommuner med mer enn 20.000 innbyggere har en lavere vakthyppighet (se tabell 5.2). 14 av 278 vaktdistrikt oppgir en-to delt vaktturnus, noe som betyr at legen har vakt hver/annenhver dag.
Tabell 5.2 Vakthyppighet etter størrelse på vaktdistrikt 6 (N=278)
| Innbyggere | 1-2 delt vakt | 3-4 delt vakt | 5-9 delt vakt | >10 delt vakt |
|---|---|---|---|---|
| under 2.000 | 10 | 11 | 3 | 1 |
| 2000-5.000 | 3 | 50 | 31 | 2 |
| 5000-10.000 | 7 | 75 | 4 | |
| 10.000-20.000 | 1 | 25 | 28 | |
| over 20.000 | 1 | 25 | ||
| Sum | 14 | 68 | 135 | 61 |
Vaktsamarbeid mellom flere kommuner
Av de 366 kommunene har 169 (50 prosent) fast vaktsamarbeid med én eller flere nabokommuner, mens 29 kommuner (9 prosent) har vaktsamarbeid i helgene. Antall leger i vakt varierer utfra størrelsen på vaktdistriktet. Enkelte steder vil det også være sesongvariasjoner, særlig gjelder dette i typiske feriekommuner. Flere steder utprøves det nå nye modeller med sammenslåing til større vaktdistrikt om natten for å begrense belastningen på den enkelte lege.
Modeller for samhandling mellom fylkeskommunale og kommunale øyeblikkelig- hjelp-tjenester
I St.meld. nr. 24 (1996-97) ble det vektlagt at etablering av samhandlingsmodeller mellom fylkeskommunale og kommunale akuttjenester vil være et sentralt virkemiddel for å bedre det akuttmedisinske tilbudet til befolkningen. Kommunal legevakt lokalisert til sykehus og sykestuer er eksempler på slike samarbeidsformer. Et etablert system for veiledning og konsultasjon fra sykehusleger til primærlegen og mulighet til å observere pasienten over tid (observasjonssenger i og utenfor sykehuset), er et gjennomgående kjennetegn ved disse modellene.
Sykestuer. Sykestuene drives etter sykehusloven og kan tilby enklere sykehustjenester i befolkningens nærmiljø. Kommunelegen har det daglige medisinske ansvaret, men legespesialister fra lokalsykehuset har et veiledningsansvar. Sykestuene er en faglig base for helsepersonell og gir primæhelsetjenesten mulighet til å behandle tilstander som krever observasjon over tid. Sykestuene er med få unntak, lokalisert i kommuner med lang avstand til sykehus. De har derfor en viktig beredskapsfunksjon når kommunikasjonene til sykehuset svikter. I Finnmark er det sykestuesenger i 16 av 19 kommuner, totalt 40 senger. Det er også sykestuer i Troms og Buskerud.
Felles akuttmottak (FAM). FAM samler to forskjellige forvaltningnivåer «under ett tak»; fylket med sykehusets akuttmottak og kommunal legevakttjeneste, evt. også med tilgang på observasjonssenger. Grunnideen med FAM er et formalisert samarbeid mellom primærhelsetjenesten og sykehuset slik at pasientene har ett sted å henvende seg ved akutt skade eller sykdom. Primærlegen kan lettere innhente faglige råd fra spesialister på sykehuset, og får mulighet til faglige avklaringer uten at pasienten må legges inn i sykehuset. Dette ivaretar LEON-prinsippet 7 .
Kartlegging av samhandlingsmodeller. Det finnes ikke systematiserte data som viser omfanget av samhandlingsmodeller mellom fylkeskommunale og kommunale akuttjenester. Utvalget spurte derfor alle landets fylkeshelsesjefer om etablerte og/eller planlagte ordninger. I boks 5.2 gjengis eksempler fra besvarelsene på slike samhandlingsmodeller.
Det er i liten grad gjort systematiske evalueringer av denne typen samarbeidsmodeller, med unntak av FAM Larvik og FAM Harstad. Samarbeidstiltakene er vurdert å ha effekt i forhold til økonomi, pasienttilfredshet og trygghet for personell i vakt, mens effekten på omfanget av akuttinnleggelser i sykehus antas å være liten.
Prosjekter for bedre samhandling mellom sykehus og primærhelsetjeneste. Det pågår flere prosjekter for å bedre kommunikasjon og samhandling mellom sykehus og primærlege. Eksempler på dette er prosjektarbeidet ved Stord sykehus og prosjektet med sykehusallmennpraktike ved Regionsykehuset i Tromsø. Tilsvarende prosjekter er også gjennomført i Danmark. 8
Gjennomgående bygger prosjektene på at det ansettes allmennlege i deltidsstilling ved sykehuset. Vedkommende har i hovedoppgave å være bindeledd i utformingen av samarbeidsrutiner og samhandling med utgangspunkt i den enkelte pasient. I alle prosjektene er erfaringen at samarbeidet rundt den enkelte pasient blir bedre og mer rasjonelt. Både evalueringsrapporten fra Danmark og fra Stord/Voss-prosjektet tyder på at antall akuttinnleggelser er redusert og at både pasient og behandlere er mer fornøyd.
Boks 5.2 Kommunal legevakt ved sykehus
Det er tre forskjellige varianter av kommunal legevakt ved sykehus;
felles akuttmottak (FAM)
kommunal legevakt lokalisert i tilknytning til sykehus med akuttmottak
kommunal legevakt lokalisert i tilknytning til sykehus uten akuttmottak.
Observasjonssenger er vanlige i sykehus der det er etablert FAM og der kommunal legevakt er lokalisert i sykehus uten akuttmottak. Følgende funksjoner blir i vesentlig grad ivaretatt i akuttmottaket* ;
ordinært legevaktarbeid (16)
betjening av LV-sentral (13)
behandling av enklere medisinske tilstander hos barn og voksne (11)
behandling av akutte tilstander hos eldre (10)
stabilisering, observasjon og vurdering før innleggelse i sykehus (10)
akuttbehandling av psykiatriske tilstander (9)
betjening av AMK-sentral (6)
Primærlege har tilstedevakt kveld og natt de fleste steder. På dagtid er legen tilgjengelig ved tilkalling (utrykningsplikt). Sykepleier har de fleste steder tilstedevakt hele døgnet. Ved nær halvparten av mottakene er det også anestesi- eller intensivsykepleier i tilstedevakt.
Den kommunale legevakten har tilgang til støttefunksjoner ved sykehuset, bl.a. røntgen- og laboratorieservice. Legevakten har også muligheter for konsultasjon fra vakthavende lege (indremedisiner og kirurg) i sykehuset.
Det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i legevaktdelen er tillagt kommunelegen. Sykehuslegen overtar ansvaret når pasienten legges inn i sykehuset. Sykepleier i FAM har selvstendig sykepleierfaglig ansvar og i tillegg delegerte oppgaver fra både kommunelege og sykehuslege.
Arbeidsgiveransvaret for personalet innehas med unntak for legevaktlegen, av fylkeskommunen. Kommunene betaler en andel av driftsutgiftene, oftest knyttet til lønnskostnader og i noen grad husleie m.v.
* Tallene i parantes angir ved hvor mange akuttmottak (av i alt 16) den aktuelle funksjonen blir ivaretatt.
5.2.2 Aktivitetsnivå i legevakttjenesten
Det er anslått å være ca. 2,1 millioner henvendelser til legevakten pr år, utenom ordinær arbeidstid 9 . Når hele døgnet inkluderes, er det ca. 4,5 millioner øyeblikkelig-hjelp-henvendelser (jfr. figur 3.2).
Henvendelsene fordeler seg slik:
ca. 700.000 sykebesøk (33 prosent)
ca. 920.000 konsultasjoner (44 prosent)
ca. 450.000 telefonkonsultasjoner (22 prosent)
Antall telefonkonsultasjoner er sannsynligvis betydelig høyere, bl.a. fordi en god del rådgivning skjer ved sykepleier på LV-sentralen eller på legevakten. Utvalgets kartlegging og registreringer ved legevaktene i Nord-Fron og Meland viser at andelen telefonkonsultasjoner er mellom 25 og 30 prosent av alle henvendelsene, uavhengig av vaktdistriktets størrelse.
Undersøkelsen fra kommunal legevakt i Vest-Agder 10 viser stor variasjon mellom de undersøkte vaktdistriktene både i belastningen på legevakt, og i forholdet mellom konsultasjoner og sykebesøk. Sykebesøk og konsultasjoner sett under ett, viser et forbruk på 472 undersøkelser pr 1.000 innbyggere pr år. I tillegg kommer telefonkonsultasjoner beregnet til 200 pr 1.000 innbyggere pr år. Samlet gir dette en henvendelsesrate på 0,7 henvendelser pr innbygger pr år. Registreringene fra Meland og Nord-Fron viser tilsvarende rate.
Tabell 5.3 viser svarene på utvalgets kartlegging angående gjennomsnittlig antall henvendelser pr vakt på henholdsvis ukedager og søndager og hvordan dette fordeler seg etter kommunestørrelse.
Tabell 5.3 Gjennomsnittlig antall henvendelser etter kommunestørrelse og ukedag (N=365)
| Innbyggere | Ukedager (kl 16-08) | Søndager (kl 08-08) |
|---|---|---|
| under 2.000 | 5.0 | 7.8 |
| 2000-5.000 | 6.8 | 12.0 |
| 5000-10.000 | 10.1 | 17.2 |
| 10.000-20.000 | 24.9 | 34.1 |
| * over 20.000 | 67.0 | 106.0 |
*) Her er Oslo holdt utenom
Utvalgets kartlegging viser dessuten at gjennomsnittlig antall «akuttmedisinske henvendelser», definert som en tilstand som må håndteres før neste ordinære kontordag, utgjør ca. 30 prosent av samtlige henvendelser i både små og store vaktdistrikt, og er det samme både hverdag og helg. 70 prosent av henvendelsene på legevakt kan altså, ut i fra et medisinsk skjønn, vente til neste ordinære arbeidsdag .
Boks 5.3 Hyppighet av «Hastegrad Akutt»
Beregnet hyppighet av akuttmedisinske tilstander der tidsfaktoren er avgjørende, etter størrelsen på vaktdistriktet:
én hendelse hver andre måned i vaktdistrikt med mindre enn 2.000 innbyggere
én hendelse hver måned i vaktdistrikt med 2.000-5.000 innbyggere
to hendelser hver måned i vaktdistrikt med 5.000-10.000 innbyggere
fire hendelser hver måned i vaktdistrikt med 10.000-20.000 innbyggere.
Selv om situasjonene der tidsfaktoren er kritisk, er sjeldne i små vaktdistrikt (i gjennomsnitt en prosent av alle henvendelser), er det ved disse tilstandene at den akuttmedisinke kjeden må fungere optimalt. Flere registreringer viser at volumet av slike alvorlige hendelser sett i forhold til folketallet, har vært rimelig konstant over tid, mens henvendelser for «vanlige allmennmedisinske tilstander», øker. Kommunevise variasjoner i økningen tyder på at dette har sammenheng med kapasiteten i legetjenesten på dagtid.
Registreringer fra legevaktsentralen i Meland kommune viser en økning på 40 prosent de siste seks år, dvs. et gjennomsnitt på seks prosent økning pr år. Tilsvarende registrering fra vaktsentralen i Nord-Fron viser en økning på 20 prosent på sju år, dvs. tre prosent pr år. Her viser økningen i bruken av ambulansetjenesten bare ti prosent i samme periode, noe som også tyder på at det er særlig de vanlige allmennmedisinske tilstandene som øker.
5.2.3 Variasjoner mellom små og store kommuner
I små kommuner er legen oftest alene på vakt med svært begrensede støttefunksjoner. Vaktbelastningen blir stor i form av hyppige vakter, mens antall henvendelser pr vakt er begrenset. Hyppige legevakter i tillegg til ordinært arbeid blir en økt belastning med alderen, og det er da også i avtaleverket åpnet for fritak fra fylte 55 år. I kommuner med få leger kan vaktfritak hos en eller flere av legene skape betydelige problem med å få til en forsvarlig vaktturnus. En del kommuner har i slike situasjoner inngått interkommunalt vaktsamarbeid. Ved store avstander og/eller vanskelige kommunikasjoner kan dette imidlertid være vanskelig å gjennomføre.
Mange små kommuner har dessuten lange avstander til sykehus, og vakthavende lege må derfor stå ansvarlig ved ulykker og alvorlig akutt sykdom. I vaktdistrikt med kort avstand til sykehus, vil slike akutt-tilstander oftest kanaliseres direkte til sykehuset.
Store bykommuner har vanligvis organisert sykebesøksformidling, av og til i kombinasjon med en sentralt legebemannet legevakt. Ofte deltar sykehusleger i allmennlegevakten, men disse har hatt liten mulighet for å følge opp pasientene. Det siste året er det stadig færre sykehusleger som har deltatt i legevakt, og belastningen på allmennlegene øker.
Særlig i de største byene er det reist spørsmål om legenes sikkerhet ved å kjøre på sykebesøk alene. Flere føler at de kommer opp i situasjoner som er direkte truende.
5.2.4 Bemanning, kompetanse og rekruttering
Alle leger med norsk autorisasjon kan i prinsippet delta i en legevaktordning. Dette gjelder også turnuskandidater under tjeneste i distriktsturnus, forutsatt at de kan konferere med mer erfaren lege over telefon (jfr. forskrift for turnustjeneste). Allmennleger og turnuskandidater i kommunehelsetjenesten kan pålegges å delta i slik vaktordning. I de større byene deltar også sykehusleger og privatpraktiserende leger i legevaktordningen på frivillig basis.
Det finnes ingen spesielle kompetansekrav for å delta i legevakten, utover det som er en del av grunnutdanningen. Som del av allmennlegers videre- og etterutdanning tilbys det kurs i akuttmedisin, men disse er i dag ikke obligatoriske. Enkelte bykommuner har likevel innført krav om et strukturert legevaktkurs for alle som deltar i ordningen.
Behovet for økt kompetanse og trening gjelder spesielt ved handtering av alvorlige livstruende tilstander, ikke minst fordi dette er tilstander som legen kommer sjelden i kontakt med, men der legens kompetanse kan være avgjørende for pasienten (jfr. boks 5.3).
De siste årene har det vært en generelt sviktende rekruttering til primærhelsetjenesten, med størst utslag i distrikts-Norge 11 . I januar 1998 var det 190 ledige legestillinger i kommunehelsetjenesten, fordelt på 145 fastlønnsstillinger og 45 med driftstilskudd. I flere fylker er gjennomsnittlig mellom 15 og 25 prosent av stillingene ubesatt, og mange enkeltkommuner er verre stilt. Kapasiteten på dagtid blir redusert, ventelistene øker og stadig mer av de allmennmedisinske problemene forskyves til legevakt.
Svikt i rekrutteringen fører til økt vakthyppighet for de gjenværende, faste legene. Kommunene må benytte ulike vikarordninger som skaper dårlig kontinuitet. Vikarordninger med utenlandske korttidsvikarer utgjør et spesielt problem. I tillegg til språkproblemene og mangelen på lokalkunnskap, har de også mangelfull kunnskap om norske trygdeordninger m.m.
Det er også vansker med å rekruttere sykepleiere i deler av kommunehelsetjenesten.
Boks 5.4 Mangel på leger i Nord-Norge
I Finnmark var det to kommuner som ikke har hatt fast ansatt lege siste året. Stillingene har vært dekket med korttidsvikarer. 45 prosent av vikarene var i tjeneste i mindre enn fire uker.
I Nordland var det 11 av 45 kommuner som hadde 50 prosent eller flere av stillingene ubesatt pr 01.08.97.
5.2.5 Utstyr og teknologi
Ved sykebesøk har legene med seg utstyr for generell undersøkelse av pasientene. Ofte er det nødvendig med tilleggsundersøkelser f.eks. blodprøve eller hjerteundersøkelser, for å avklare tilstanden eller avgjøre om pasienten trenger innleggelse i sykehus. Når pasienten undersøkes på legekontor eller i legevaktslokaler, er utstyr for slike undersøkelser vanligvis tilgjengelig for legen.
Helseradionettet gir vaktlegen mulighet til å kommunisere direkte med AMK, legevaktsentral og ambulanse. Kommunikasjon med spesialister på sykehus går enten via vanlig telefon eller via helseradionettet. I områder med dårlig dekning for helseradionettet er mobiltelefonen et viktig kommunikasjonsmiddel for lege i vakt.
Telemedisin gir primærlegene bedre mulighet for konsultasjon fra spesialisthelsetjenesten for diagnostikk av pasient, f. eks. ved EKG. Videokonferanse mellom skadestue og sykehus gjør det mulig for spesialisten direkte å observere pasienten og bl.a. gi råd før transport. Mye av utstyret som benyttes under legevakt er digitalisert og kan i prinsippet lett overføre informasjon til spesialister på sykehuset. Det er imidlertid få vaktdistrikt som har tatt i bruk slik teknologi for å overføre resultat av undersøkelser som for eksempel EKG eller ultralydundersøkelser, til sykehusspesialistene.
5.2.6 Kostnader
Årlige kostnader til legevakt er beregnet til ca. 1,12 milliarder kroner (se tabell 5.4). Kostnadene inkluderer kommunal beredskapsgodtgjøring for legene, trygderefusjoner og egenandeler fra pasientene. I tillegg kommer eventuelle kommunale utgifter til drift av legevaktlokaler og avlønning av hjelpepersonell. Disse ordningene er vanligst i kommuner med flere enn 10.000 innbyggere. Kostnadene er ofte trukket fram som et argument for ikke å etablere legevaktlokaler og å ansette hjelpepersonell.
Tabell 5.4 Årlige kostnader til legevakt i 1996
| Type kostnad | i millioner kroner pr år |
|---|---|
| Beredskapsgodtgjørelse (kommunene) | ca. 560 |
| Refusjoner til legen (RTV) | ca. 390 |
| Egenandeler (fra pasientene) | ca. 170 |
Kilde: Legeforeningen
Det er hevdet at dagens oppgjørsordning for avlønning av legevakt bidrar til å øke antall konsultasjoner i legevakten. Det er forslag om at høyere beredskapslønn og bedre betalt telefonrådgiving vil kunne være med på å kanalisere henvendelser til ordinær dagtid. Dette vil i tilfelle gi lavere kostnader for samfunnet.
5.3 Andre premisser for faglige krav
Sviktende rekruttering og økt arbeidsbelastning for lege i vakt er de viktigste problemene i legevakttjenesten. I tillegg påvirkes tjenesten av en rekke ytre forhold, bl.a. befolkningens forventninger og utviklingen i andre deler av helsetjenesten.
5.3.1 Verstefallstenking og redusert mestringsevne
Noe av økningen i bruk av legevakten skyldes trolig økt fokusering på risiko for sykdom. Det er en tendens til at folk søker lege for å utelukke, snarere enn for å bekrefte sykdom. Helsevesenet må selv ta en del av skylden for dette. Utviklingen gjenspeiler også endring i befolkningens oppfatning av legevakttjenesten som en allmennmedisinsk service. Folks mestringsevne er sentralt i helsebegrepet. Lavere terskel for å søke profesjonell hjelp indikerer at befolkningens evne til selv å takle mindre alvorlig sykdom er redusert. Paradokset er at befolkningen, i følge trasjonelle helseindikatorer, aldri har vært friskere, samtidig som forbruket av helsetjenester aldri har vært større.
5.3.2 Fastlegeordningen
Stortinget har vedtatt å innføre fastlegeordning fra 1. januar år 2000. I St.meld. nr.23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen drøftes kommunal legevakt i lys av fastlegeordningen.
Fastlegene skal på dagtid ivareta behovet for øyeblikkelig legehjelp både til sine egne pasienter og andre som måtte oppsøke legekontoret. Utenom vanlig arbeidstid skal allmennlegevakten dekke øyeblikkelig-hjelp-funksjonen for hele vaktdistriktet, slik det er i dag. Fastlegeordningen vil gi fastlegen et klarere ansvar for å være tilgjengelig for øyeblikkelig-hjelp på dagtid for de pasientene som står på vedkommendes liste. Dette vil bedre både kvaliteten på behandlingen og gi økt service til befolkningen. Erfaringer fra kommuner som har deltatt i fastlegeforsøket, tyder på at ordningen kan bremse økningen i legesøkning, spesielt på legevakt. Det har vært en nedgang i bruken av legevakt i de kommunene som deltok i fastlegeforsøket.
Større fokus på legenes ansvar for pasientene på egen liste, kan medføre at pasienter utenom listen blir avvist. Pasienter med ukjent identitet skaper spesielle problemer. I situasjoner med stor hastegrad og ukjent pasientidentitet, vil etablert daglegevaktordning sikre slike pasienter rask behandling uten forsinkelse. Dette er ofte ikke tilfelle i dag fordi det ikke er klart hvilken lege som skal rykke ut.
Den endelige utformingen av fastlegeordningen skal etter planen legges fram sommeren 1998 og endelig politisk behandling er planlagt våren 1999.
5.3.3 Støttefunksjoner for leger i vakt
For å utnytte legens kompetanse og arbeidskapasitet mest mulig rasjonelt, er det viktig at lege i vakt har tilgang på støttefunksjoner. F.eks. vil tilgang på laboratorietjenester øke den diagnostiske sikkerheten.
Samhandling mellom lege og andre faggrupper bidrar til å øke kompetansenivået ved behandling av pasienter med akutte sykdommer og skader. Dette bidrar til å kvalitetssikre tjenesten, og skaper større trygghet både for pasient og behandlere. Slike støttefunksjoner er ikke minst viktig for uerfarne leger. Det er spesielt viktig at turnuskandidater sikres bakvaktsordning med lege som er tilgjengelig for konferanse pr telefon.
Legevaktsentralen
Legevaktsentralen har en viktig rådgivingsfunksjon for pasienter som trenger legehjelp og for lege i vakt. LV-sentralene driver i stor grad videreformidling av legebehov og i mindre grad siling av henvendelser. Mange legevaktsleger ønsker større grad av rådgiving og sortering i LV-sentralene. Dette vil redusere behovet for legetilsyn på legevakt. Det forutsetter imidlertid at LV-sentralene er bemannet med erfarent og kompetent personell med lokalkunnskap om folk og geografi.
Ambulansetjeneste
Ambulansepersonell er også viktige støttespillere i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner der de bidrar både med kompetanse og utstyr. Samlokalisert legevakt og ambulansestasjon vil gi økt mulighet for samhandling, støtte, trening og utvikling av felles problemforståelse. Kompetent ambulansepersonell, to-mannsbetjent ambulanse og god kapasitet er forutsetninger for en god tjeneste.
Legevaktlokaler med ansatt personell
I større distrikter gir legevakt med tilleggsbemanning av annet helsepersonell økt effektivitet, bedre utnytting av kompetanse og bedre mulighet for observasjon. Enklere laboratoriefunksjoner på legevakten gir større diagnostisk sikkerhet. I sum gir dette større trygghet både for pasient og lege.
Hjemmesykepleie
De fleste kommuner har døgnbasert hjemmesykepleie som kan bidra i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner. Psykiatrisk sykepleier kan også være en viktig støtteperson. I mindre kommuner kan helsepersonell sambrukes på legevaktsentral, legevaktkontor og i øvrig helsetjeneste i deler av døgnet. I større kommuner vil det være mer hensiktsmessig å ha eget hjelpepersonell knyttet mot legevaktkontor, og det vil være faglige fordeler ved samlokalisering mellom legevaktsentral og legevaktkontor.
Observasjonssenger i sykestuer eller FAM
Observasjonssenger i sykestuer eller FAM er nærmere omtalt under kapittel 5.2.1.
Boks 5.5 Forslag til organisatoriske forbedringer
Som en del av utvalgets kartlegging ble kommunelege I oppfordret til å komme med forslag til organisatoriske forbedringer i legevakttjenesten. Her følger en oppsummering av forslagene:
Egen forskrift for legevakttjenesten.
Organisert daglegevakt.
Bemannede legevaktlokaler i større vakt-distrikt.
Opprette felles akuttmottak (FAM) der det er mulig.
Slå sammen vaktdistrikt til større distrikt om natten.
Bedre samhandling med AMK.
Tiltak for å begrense unødig bruk av legevakttjenesten.
Økt legedekning på dagtid.
Styrke kompetansen til sykepleierne på legevaktsentralen for å oppnå en bedre siling av henvendelser som kommer til legevakten.
Mer aktivt bruk av ambulansepersonell.
Mindre bruk av vikarer.
Endring i takstene: Økt beredskapslønn, økt telefontakst.
Splitte opp helgevaktene.
Utskrift av legevaktsnotat til pasientens faste lege.
Boks 5.6 Erfaringer etter omlegging av legevaktordningen i Danmark*
Inntil 1991 hadde Danmark en legevaktordning som i praksis var tre ulike ordninger:
Den praktiserende legen (fastlegeordning) hadde ansvar for sine pasienter hele døgnet.
Leger i gruppepraksis delte på legevakt for felles pasienter.
I de store byene var det organisert sykebesøkformidling med hjemmebesøk av lege.
I 1992 ble ordningen lagt om slik at befolkningen i hvert amt (fylke) etter arbeidstid, ble tilknyttet en legebemannet vakttelefon. Legen vurderer nå henvendelsene, og kan handtere dem på tre ulike måter, avhengig av problemstillingen:
Legen kan gi råd over telefon, eventuelt anvise problemstillingen til fast lege dagen etter.
Legen kan henvise pasienten til en åpen legevakt samme kveld.
Legen kan formidle sykebesøk, i de tilfeller det er nødvendig.
Før ordningen ble lagt om, var andelen sykebesøk 46 prosent, men sank til 18 prosent etter omleggingen. Telefonkonsultasjonene (der henvendelsen kunne avsluttes med råd/anvisning over telefon) økte fra 24 til 48 prosent. Totalt antall henvendelser sank med 11 prosent, men har gradvis økt igjen til 1991-nivå. Utgiftene til legevakt sank også med 16 prosent fra 1991 til 1992, men var i 1995 igjen på 1991-nivå.
I 1995 var 72 prosent av pasientene tilfredse med ordningen, mens 19 prosent ikke var tilfredse. Tallene er nokså uendret siden før omleggingen.
* Cristensen MB, Olesen F, British Medical Journal 1998
5.4 Utvalgets vurdering og anbefaling
Legevaktjenestens tre hovedoppgaver er å:
Diagnostisere og ferdigbehandle akutte allmennmedisinske tilstander som ikke har behov for sykehusbehandling.
Diagnostisere tilstander som krever henvisning til eller innleggelse i sykehus, og kanalisere disse til riktig nivå for behandling.
Diagnostiere, primærbehandle og stabilisere tilstander som er akutt livstruende, og som krever rask innleggelse i sykehus.
Det er viktig å sikre at legevakten er i stand til å ivareta alle disse oppgavene, både av hensyn til publikum og resten av den akuttmedisinske kjeden. Legevakttjenesten fungerer lite tilfredsstillende flere steder i landet.
Utvalget peker på følgende områder som de mest kritiske for tjenesten:
Sviktende rekruttering til primærlegestillinger og hyppig utskifting i stillingene.
Økende bruk av vikarer gir svekket stabilitet i tjenesten og redusert kvalitet.
Manglende organisering av vaktansvarlig lege på dagtid.
Manglende kapasitet på dagtid gir en betydelig forskyving av allmennmedisinske problemstillinger til kveldstid.
Manglende erfaring og kompetanse hos primærleger i håndtering av de mest akutte tilstandene.
Økende antall henvendelser på vakt på grunn av redusert egenomsorgsevne og verstefallstenkning blant befolkning og helsepersonell.
Manglende tilgjengelighet over helseradionettet.
Utvalget går inn for følgende minstekrav til kommunal legevakttjeneste:
Lokaler og bemanning. I alle vaktdistrikt må det finnes legevaktlokaler. I vaktdistrikt som dekker mer enn 8.000 innbyggere bør legevaktlokalet være bemannet med helsepersonell til kl. 23. I vaktdistrikt som dekker mer enn 12.000 innbyggere skal legevaktlokalet være bemannet med helsepersonell til kl. 23. Lokaler som benyttes til legevakt må være tilgjengelig for å ta imot og undersøke pasienter som fraktes med båre. Lokalene må være utstyrt med hjertestarter og ellers ha utstyr for livreddende førstehjelp.
Tilgjengelighet. Alle kommuner må oppfylle kravet om å være tilknyttet en legevaktsentral som en del av nødmeldetjenesten. Alle vaktdistrikt må ha en vaktansvarlig lege tilgjengelig over helseradionettet, også på dagtid, med ansvar for å rykke ut på rød respons fra AMK- eller LV-sentralen.
Kvalitetssikring. Legevakttjenesten må kvalitetssikres både ved registrering av aktivitet og ved å sikre informasjon til pasientens faste lege. Kommunen må i samarbeid med fylkeskommunen ha ansvar for tilby akuttmedisinske kurs for leger, helsepersonell på legevakt, operatører ved legevaktsentralen og ambulansepersonell med base i vaktdistriktet.
Utvalget anbefaler at:
Det må arbeides med rekruttering til primærlegestillingene.
Primærlegenes kompetanse innen akuttmedisin styrkes.
Legevakttjenesten må inngå som en del av forskrift for prehospital akuttmedisin.
Det bør vurderes å slå sammen flere vaktdistrikt til større vaktdistrikt om natta (etter kl. 23).
Fotnoter
Aktivitetsregistrering ved legevaktsentralene i Meland og Nord-Fron
Steen TW, Tidsskrift for Den norske lægeforening 1997
Cristensen MB, Olesen F, British Medical Journal 1998
Kvamme OJ, Fadnes OF, Utposten 1996
Fors T, Ringberg U, Tidsskrift for Den norske lægeforening 1998.
To-delt vakt betyr at legen har vaktansvar annen hver dag, fem-delt hver femte dag osv.
Prinsippet om Laveste Effektive OmsorgsNivå (LEON)
Grinsted P, Praksiskonsulenter tilknyttet sykehusavdelinger ved Odense og Nyborg sykehuse; Evalueringsrapport 1992
Beregnet på bakgrunn av tall fra RTV (1996).
Steen TW, Tidsskrift for Den norske lægeforening 1997.
Den norske Lægeforening; Legedata 1998.