9 Beregnet utgiftsbehov i fylkeskommunene

9.1 VIDEREGÅENDE OPPLÆRING

9.1.1 Innledning

Regjeringen la våren 1992 frem St.meld. nr. 33 (1991-92) «Om visse sider ved videregående opplæring». Meldingen la grunnlaget for Ot.prp. nr. 31 (1992-93) «Om lov om endringer i lov av 21. juni 1974 nr. 55 om videregående opplæring». Forslaget til lovendringer, som fikk tilslutning i Stortinget, gir avgangselever fra grunnskolen rett til 3 års videregående opplæring. Retten må i sin helhet normalt tas ut innen 4 år etter fullført grunnskole. En slik rettighet innebar også en plikt for fylkeskommunene, som har ansvaret for den videregående opplæringen. Retten til videregående opplæring er som regel forbeholdt ungdom mellom 16 og 18 år. Dette innebærer imidlertid ikke at fylkeskommunene ikke har et ansvar for innbyggere over 18 år, men denne plikten strekker seg ikke like langt som overfor rettighetshaverne. Fylkeskommunene er likevel forpliktet til å stille et visst antall plasser til disposisjon for personer som ikke omfattes av retten til videregående opplæring. Det er et stort behov for videregående opplæring i den voksne delen av befolkningen, bl.a. fordi endringer i arbeidsmarkedet endrer kompetansebehovet. Gjennom omfangsforskriften stilles det krav til fylkeskommunenes kapasitet mht. det å gi et tilfredsstillende tilbud til videregående opplæring. Kravet til omfang er satt til minst 375 prosent av et gjennomsnittlig årskull 16-18 åringer. Dette omfanget gir rom for videregående opplæring blant voksne, mulighet til omvalg og mulighet for elever med særskilt tilrettelagt opplæring til å bruke lengre tid enn forutsatt.

9.1.2 Tidligere kostnadsnøkkel for videregående opplæring

Kostnadsnøkkelen for videregående opplæring ble sist oppdatert i St.meld. nr. 23 (1992-93) «Om forholdet mellom staten og kommunane». Denne oppdaterte kostnadsnøkkelen, vist i tabell 9.1, lå til grunn for etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994.

Kostnadsnøkkelen ivaretar først og fremst forskjeller i samlet etterspørsel etter videregående opplæring og forskjeller i hvordan etterspørselen fordeler seg mellom yrkesfag og allmennfag. Analyser som ble foretatt da kostnadsnøkkelen ble laget viste at enhetskostnadene for elever innenfor yrkesfag var over dobbelt så høye som enhetskostnadene for elever på all mennfag. Dette har sammenheng med at klassestør

relsen innenfor yrkesfaglig studieretning er mindre enn for allmennfag. Dette betyr at utgiftene til videregående opplæring er større i de fylkeskommunene som har flere søkere til yrkesfaglig studieretning enn for de fylkeskommunene som har flest søkere til allmennfaglig studieretning. Variasjoner i utgifter mellom allmennfag og yrkesfag ivaretas gjennom kriteriet «Antall søkere til yrkesfaglig opplæring».

For å bestemme vektene i kostnadsnøkkelen for videregående opplæring ble det tatt utgangspunkt i samlede utgifter på grunnkursnivå og antall elever fordelt på yrkesfag og allmennfag. Datagrunnlaget var fra 1991. Utgangspunktet er at fylkeskommunene blir påført en viss enhetskostnad uansett hvilken linje eleven velger. Denne grunnutgiften er like stor for alle elever. «Antall innbyggere 16-18 år» ble gitt en vekt som reflekterer utgiftene ved å gi alle et allmennfaglig tilbud, mens vekten til «Antall søkere til yrkesfaglig opplæring» reflekterer merkostnaden ved å gi et yrkesfaglig tilbud. Til sammen blir dette 100 prosent av utgiftene.

Kriteriet «Antall innbyggere over 18 år» skal ivareta behovet for videregående opplæring i den voksne delen av befolkningen. Sett i forhold til de kalkulerte utgiftene ved å gi et tilbud til personer over 18 år, er kriteriet gitt en vekt på 0,15. Kostnadsnøkkelen tar videre hensyn til bosettingsmønsteret. Ideen er at et spredt bosettingsmønster krever en desentralisert skolestruktur med høye kostnader pr. elev. Dette fanges opp gjennom kriteriet «Antall innbyggere bosatt spredtbygd», som er gitt en vekt på 0,04.

9.1.3 Foreliggende analyser av fylkeskommunal ressursbruk innen videregående opplæring

Det foreligger flere empiriske analyser av fylkeskommunenes ressursbruk innen videregående opplæring. I det følgende diskuteres to av disse, Falch og Rattsø (1995) og Toresen (1994).

Falch og Rattsø (1995) har analysert ressursbruken i videregående opplæring i perioden i 1977-1990. Analysen tar utgangspunkt i en dekomponering av driftsutgifter pr. innbygger 16-18 år i følgende fire komponenter:

• Antall lærere pr. elev

• Lønnskostnader pr. lærer

• Driftsutgifter pr. elev ekskl. lønn

• Antall elever pr. innbygger 16-18 år

Lærerlønningene fastsettes i forhandlinger mellom staten og lærerorganisasjonene, og er derfor utenfor fylkeskommunenes kontroll. Fylkeskommunene kan imidlertid påvirke de tre øvrige komponentene. Gjennom opprettelse av elevplasser kan fylkene påvirke omfanget, dvs. antall elever pr. innbygger 16-18 år. Lærerintensiteten og øvrige driftsutgifter pr. elev påvirkes indirekte av fordelingen av elevplasser mellom ulike studieretninger og lokaliseringen av skoler. Det er færre elever pr. klasse i de yrkesfaglige studieretningene enn i de allmennfaglige. Dette betyr at økt satsing på yrkesfag vil øke antall lærere pr. elev. En mer desentralisert skolestruktur vil både påvirke lærerintensiteten og øvrige driftsutgifter pr. elev. For det første vil en mer desentralisert skolestruktur i gjennomsnitt redusere antall elever pr. klasse slik at lærerintensiteten øker. For det andre vil øvrige driftsutgifter pr. elev øke, bl.a. fordi utgiftene til skoleadministrasjon blir høyere. I tillegg vil en mer desentralisert skolestruktur redusere elevenes reisetid og øke tilgjengeligheten, noe som kan gi en økning i elevtallet.

I årene 1977-1990 var det en betydelig utbygging av tilbudet innen videregående opplæring. Antall elever i videregående opplæring som andel av befolkningen 16-18 år, økte fra 50 prosent i 1977 til nærmere 80 prosent i 1990. Veksten i antall elevplasser har vært kraftigst i de yrkesfaglige studieretningene, og dette har en gitt en økning i lærer-elev forholdet. I gjennomsnitt er antall elever pr. lærer redusert fra 12 i 1977 til under 9 i 1990. Målt i faste priser har gjennomsnittlig driftsutgift pr. elev ekskl. lønn vært relativt stabil i analyseperioden, samtidig som variasjonen fylkeskommunene imellom er betydelig redusert.

De empiriske analysene viser at fylkeskommunenes inntekter har stor betydning for ressursinnsatsen innen videregående opplæring. Økte inntekter gir seg utslag i flere elevplasser, økt lærerintensitet og økte driftsutgifter pr. elev ekskl. lønn. Befolkningens alderssammensetning har også betydning, og da først og fremst for antall elevplasser. Fylkeskommunene øker antall elevplasser når antall innbyggere i aldersgruppen 16-18 år øker. Men økningen i antall elevplasser er relativt mindre enn økningen i antall 16-18 åringer, noe som betyr at omfanget reduseres.

Forfatterne har også analysert betydningen av ulike aspekter ved det politiske beslutningssystemet. En av hypotesene er at kommunepolitikerne øver press på fylkeskommunen for å etablere videregående skoler i deres kommune. Bakgrunnen for dette er først og fremst et ønske om å gjøre tilbudet mer tilgjengelig for kommunens innbyggere, men også at skoleetablering medfører arbeidsplasser og økte skatteinntekter. Dersom kommunepolitikerne øver et slikt press på fylkeskommunen og til en viss grad får gjennomslag, skulle en forvente å finne en desentralisert skolstruktur i fylker med mange kommuner. Forfatterne tester denne hypotesen ved å analysere betydningen av gjennomsnittlig antall innbyggere pr. kommune i fylket. Resultatene peker i retning av at mange kommuner pr. fylke bidrar til et høyt antall elevplasser, høy lærerintensitet og høye driftsutgifter pr. elev ekskl. lønn. Dette resultatet er forenlig med forfatternes hypotese. Det er en mulig innvending at gjennomsnittlig kommunestørrelse til dels fanger opp betydningen av bosettingsmønsteret. Forfatterne har imidlertid kontrollert for forskjeller i bosettingsmønster gjennom variable som areal og andel bosatt utenfor tettsted med mer enn 2 000 innbyggere. Disse variablene har ingen selvstendig effekt på ressursbruken i videregående skole, og påvirker heller ikke effekten av gjennomsnittlig kommunestørrelse.

I en av delrapportene til ROAR-prosjektet har Toresen (1994) analysert fylkeskommunenes ressursbruk innen videregående opplæring. Formålet med prosjektet har vært å analysere faktiske utgifter og årsaker til utgiftsforskjeller, forholdet mellom utgiftsbehov og faktiske utgifter, og utgiftsbehov og Reform 94. Toresen gir en bred gjennomgang av den faktiske ressursbruken i videregående opplæring i skoleåret 1992-93. Rapporten studerer de fylkesvise forskjellene i driftsutgifter pr. elev og pr. klasse, skolestruktur, og fordelingen av elever mellom yrkesfag og allmennfag. Det framgår at de tre nordligste fylkene har høye driftsutgifter pr. elev og pr. klasse, samt en skolestruktur med relativt få elever pr. skole. Videre har Telemark lave driftsutgifter pr. elev og pr. klasse, mens Østfold skiller seg ut med et høyt antall elever pr. skole.

Toresen benytter videre regresjonsanalyse for å forklare de fylkesvise forskjellene i ressursbruk innen videregående opplæring. Hovedformålet med denne analysen er å tallfeste betydningen av forhold som antas å skape ufrivillige forskjeller i utgiftsbehov. Etter utvalgets oppfatning gir imidlertid analysene liten informasjon om objektive forskjeller i utgiftsbehov. Dette skyldes at Toresen i stor grad benytter forklaringsvariable som fylkeskommunene selv kan påvirke. Eksempler på slike variable er antall elever og plasser i allmennfag, antall elever og plasser i yrkesfag, antall skoler og antall timer voksenopplæring.

9.1.4 Ny kostnadsnøkkel for videregående opplæring

Det er utvalgets vurdering at nåværende kostnadsnøkkel for videregående opplæring i hovedsak er god. Revisjonen av kostnadsnøkkelen vil først og fremst bestå i å oppdatere datagrunnlaget. I tillegg til dette har utvalget vurdert behovet for en finere inndeling av søkerfordelingen, samt to ulike måter for å ivareta behovet for videregående opplæring blant personer over 18 år. Utvalget har også foretatt regresjonsanalyser for å belyse hvilken betydning bosetningsmønsteret har for enhetskostnadene i videregående opplæring.

Utvalget ønsket i utgangspunktet å foreta særskilte analyser av spesialundervisning og spesielt tilrettelagt undervisning, bl.a. for å vurdere om utgiftsbehovet påvirkes av ulike sosio-økonomiske forhold. Da det ikke foreligger gode data for fylkeskommunale utgifter til disse formål, har det ikke vært mulig å foreta slike analyser. Det kunne også vært ønskelig å analysere variasjonene i utgiftsbehov innen oppfølgningstjenesten, som er en obligatorisk del av tilbudet etter Reform 94. Heller ikke på dette området er datagrunnlaget godt nok, bl.a. som følge av at reformen ennå ikke er fullt ut gjennomført. Utvalget foreslår at det etter at reformen er innført for alle tre årskull, gjennomføres undersøkelser med sikte på å gi et mer oppdatert og fullstendig bilde av ressursbruk og variasjoner i beregnet utgiftsbehov til spesialundervisning, spesielt tilrettelagt undervisning og oppfølgningstjeneste.

Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet (KUF) har på oppdrag fra utvalget framskaffet data for utgifter pr. elev i ulike studieretninger. Grunnlaget er fylkeskommunale regnskapsdata for 1994 og en oversikt over antall helårselever samme år. Antall helårselever beregnes ved å legge 7/12 vekt på elevtallet skoleåret 1993-94 og 5/12 vekt på elevtallet i skoleåret 1994-95. Dette betyr at drøyt 5/6 av elevgrunnlaget fulgte undervisning etter gammel struktur, og at knapt 1/6 fulgte undervisning etter Reform 94 struktur.

Det foreligger dessverre ikke regnskapstall fordelt på studieretninger av en slik kvalitet at man kan benytte disse som utgangspunkt for beregning av enhetskostnader. Enhetskostnadene er derfor beregnet ved hjelp av en modell som fordeler de faktiske utgiftene mellom ulike studieretninger. Lønnskostnadene for pedagogisk personale fordeles ved å ta utgangspunkt i leseplikten i den enkelte studieretning og avtaleverk mellom lærere og staten. De øvrige driftsutgiftene er fordelt mer skjematisk.

Tabell 9.2 viser beregnede enhetskostnader og antall helårselever fordelt på allmennfag og yrkesfag. Enhetskostnaden i yrkesfag er betydelig høyere enn i allmennfag, 71 245 kroner pr. elev mot 42 686 kroner pr. elev. Den beregnede enhetskostnaden er med andre ord 67 prosent høyere i yrkesfag enn i allmennfag. Denne kostnadsforskjellen er betydelig mindre enn det som ble lagt til grunn ved utformingen tidligere kostnadsnøkkel for videregående opplæring. I St.meld. nr. 23 (1992-93) «Om forholdet mellom staten og kommunane» ble enhetskostnaden i yrkesfaglig studieretning beregnet til å være 116 prosent høyere enn i allmennfag. KUF antyder at den reduserte kostnadsforskjellen kan skyldes at det kun ble benyttet data for grunnkurs da nåværende kostnadsnøkkel ble laget. Grunnkursene på allmennfag er nemlig betydelig billigere enn de videregående kursene fordi elevene ikke kan velge studieretningsfag på grunnkurs. Dette datagrunnlaget bør oppdateres etter at en har fått erfaring med reformen. Bl.a. vil de nye store estetiske fagene som musikk, dans og drama kunne bidra til ytterligere reduksjon i kostnadsforskjellene.

Tallene i tabell 9.2 gir grunnlaget for hvilken betydning faktorer som fanger opp samlet etterspørsel etter videregående opplæring skal ha i forhold til søkerfordelingen. Den foreløpige vektleggingen av faktorene som fanger opp samlet etterspørsel reflekterer utgiftene ved å gi alle et tilbud innen videregående opplæring. Denne grunnkostnaden utgjør 77,5 prosent av utgiftene. Den foreløpige vektleggingen av «Antall søkere til yrkesfaglig opplæring» tar utgangspunkt i merkostnadene ved å gi et yrkesfaglig tilbud, og denne merkostnaden utgjør 22,5 prosent av de samlede utgiftene.

For å kunne vurdere en finere inndeling av søkerfordelingen, har KUF også beregnet enhetskostnader for hver enkelt studieretning på yrkesfag. Beregningene viser at det ikke er store kostnadsforskjeller mellom de ulike yrkesfaglige studieretningene. Dette kan illustreres ved å betrakte de seks største yrkesfaglige studieretningene etter gammel struktur. Innenfor disse studieretningene, som hadde nærmere 95 prosent av elevmassen, varierte enhetskostnaden fra 61 905 kroner for land- og naturbruksfag til 73 460 kroner for håndverks- og industrifag. På bakgrunn av dette, og av ønsket om en enklest mulig kostnadsnøkkel, mener utvalget at det ikke er behov for en finere inndeling av søkerne.

Utvalget ønsker å videreføre en praksis hvor søkerkriteriet baseres på førstevalget til søkere som er 16 år og yngre. Det foreslås imidlertid at tre års gjennomsnitt av søkerfordelingen legges til grunn i tilskuddsberegningene. På denne måte vil søkerkriteriet korrespondere med førstevalget til de som enhver tid har rett til videregående opplæring.

Det er tydelige variasjoner i enhetskostnadene mellom fylkeskommunene, både på allmennfag og yrkesfag. Sogn og Fjordane har høyest enhetskostnad på de allmennfaglig studieretningene, og ligger om lag 25 prosent høyere enn Hordaland som har lavest enhetskostnad. Innen yrkesfagene er kostnadsforskjellen mellom fylkeskommunene større. Enhetskostnaden i Finnmark er 50 prosent høyere enn i Hordaland.

Utvalget har foretatt analyser for å avdekke årsakene til at enhetskostnadene varierer mellom fylkeskommunene. Disse analysene er dokumentert i vedlegg 2. En har vært spesielt interessert i hvilken betydning bosettingsmønsteret har for enhetskostnadene. I nåværende kostnadsnøkkel er det lagt til grunn at spredt bosetting krever en desentralisert skolestruktur som gir høye driftsutgifter pr. elev. Det er benyttet regresjonsanalyse for å studere hvordan bosettingsmønster, elevtall og fylkeskommunalt inntektsnivå påvirker enhetskostnadene i videregående opplæring. Tre ulike mål fanger opp bosettingsmønsteret. Dette er andelen av fylkets innbyggere bosatt i spredtbygde strøk, andelen av innbyggerne bosatt utenfor tettsted med mer enn 2 000 innbyggere, og areal pr. innbygger. Fylkeskommunenes inntektsnivå er representert ved frie inntekter pr. innbygger.

Analysene dokumenterer at frie inntekter har en systematisk effekt på enhetskostnadene i videregående opplæring. Kommuner med høye frie inntekter har høye driftsutgifter pr. elev både på allmennfag og yrkesfag. Disse resultatene er i overensstemmelse med funnene til Falch og Rattsø (1995). Antall elever synes ikke å ha betydning for enhetskostnadene.

Det har ikke vært mulig å dokumentere noen systematisk sammenheng mellom enhetskostnader i videregående opplæring og de tre variablene som beskriver bosettingsmønsteret. Denne konklusjonen som gjelder både yrkesfag og allmennfag, er i overensstemmelse med studien til Rattsø og Falch (1995). Resultatet kan illustreres ved hjelp av tabell 9.3 som viser enhetskostnadene i videregående opplæring for fylkeskommunene gruppert etter andel innbyggere bosatt i spredtbygde strøk. Det framgår at det ikke er noen klar sammenheng mellom enhetskostnader og bosettingsmønster. I Hedmark, Oppland, Sogn og Fjordane og Nord-Trøndelag er om lag halvparten av innbyggerne bosatt i spredtbygde strøk. Enhetskostnadene i disse fylkene er imidlertid ikke spesielt høye sammenliknet med resten av landet. På allmennfag er enhetskostnaden i disse fire fylkene 2 prosent over landsgjennomsnittet, mens de på yrkesfag har samme enhetskostnad som resten av landet. Blant de fire fylkene er det kun Sogn og Fjordane som skiller seg ut i forhold til landsgjennomsnittet. Kostnadsnivået i Sogn og Fjordane ligger 17 prosent over landsgjennomsnittet på allmennfag og 20 prosent over landsgjennomsnittet på yrkesfag. Det hører med i denne sammenhengen at Sogn og Fjordane har høye frie inntekter pr. innbygger, og de analysene utvalget har utført peker i retning av at dette kan være årsaken til det høye kostnadsnivået.

Hverken de analyser utvalget har foretatt eller andre foreliggende analyser, kan dokumentere noen utsagnskraftig sammenheng mellom enhetskostnader i videregående opplæring og eksisterende mål på bosettingsmønsteret. På bakgrunn av dette kan ikke utvalget tilrå at noen av disse bosettingsmålene benyttes som kriterier i kostnadsnøkkelen. Utvalget anbefaler videre analysearbeid for å utvikle bedre mål på bosettingsmønsteret i kommunene. I forbindelse med denne gjennomgangen bør også bosettingsmønstermål for fylkeskommunene vurderes.

Rett til videregående opplæring gis normalt i tre år etter bestått ungdomsskole, slik at rettighetshaverne vanligvis er ungdom mellom 16 og 18 år. Men dette betyr ikke at fylkeskommunene ikke har et ansvar for søkere som ikke omfattes av retten, vanligvis innbyggere over 18 år. I tidligere kostnadsnøkler er behovet for opplæringsplasser til denne delen av befolkningen ivaretatt gjennom kriteriet «Antall innbyggere over 18 år». Utvalget vil i det følgende diskutere to alternative måter for å ivareta behovet for videregående opplæring blant personer over 18 år.

For det første kan en ta utgangspunkt i omfangsforskriften som sier at fylkeskommunene skal gi videregående opplæring til et antall personer som tilsvarer minst 375 prosent av et gjennomsnittlig årskull 16-18 åringer. Kapasitetskravet ut over 300 prosent er bl.a. ment å ivareta behovet for videregående opplæring blant personer over 18 år. Dette innebærer at det samlede behovet for elevplasser antas å være proporsjonalt med antall 16-18 åringer, og at det ikke er nødvendig med et eget kriterium for å ivareta behovet for videregående opplæring blant personer over 18 år.

Det kan imidlertid argumenteres for at omfangsforskriften ikke er tilstrekkelig til å fange opp behovet for videregående opplæring i den voksne delen av befolkningen, bl.a. fordi det er betydelig variasjon i omfanget mellom fylkeskommunene. Antall elever i prosent av et gjennomsnittlig årskull 16-18 åringer varierte fra 360 i Akershus til 420 i Finnmark i skoleåret 1993-1994. Denne forskjellen kan bl.a. skyldes at behovet for videregående opplæring blant personer over 18 år ikke er proporsjonalt med antall 16-18 åringer.

Utvalget har foretatt empiriske analyser av de fylkesvise variasjonene i omfang, jf. vedlegg 2. Den underliggende hypotesen er at behovet for videregående opplæring i den voksne delen av befolkningen er større jo flere av disse som ikke har utdanning utover grunnskolen. I tillegg er det kontrollert for fylkeskommunalt inntektsnivå og antall 16-18 åringer. Regresjonsanalysene dokumenterer en klar sammenheng mellom omfang i videregående skole og andelen av befolkningen over 15 år som ikke har utdanning over grunnskolenivå. Sammenhengen kan illustreres ved å sammenligne Finnmark og Akershus, som hadde hhv. høyest og lavest omfang i skoleåret 1993-1994. I Finnmark var det 34,8 prosent av befolkningen over 15 år som ikke hadde utdanning over grunnskolenivå i 1993. Tilsvarende tall for Akershus var 24,1 prosent. De empiriske analysene antyder at nærmere 85 prosent av forskjellen i omfang mellom Finnmark og Akershus kan tilskrives ulikt utdanningsnivå i befolkningen over 15 år.

Analysene viser også at andelen 16-18 åringer har betydning for omfanget, og sammenhengen er slik at en høy andel 16-18 åringer i befolkningen gir lavere omfang. Dette resultatet er ikke overraskende, og er i overensstemmelse med funnene til Falch og Rattsø (1995). Resultatet kan illustreres ved å betrakte en fylkeskommune som i utgangspunktet har 10 000 innbyggere i alderen 16-18 år og et omfang i tråd med omfangsforskriften. Fylkeskommunen har med andre ord 12 500 elevplasser. Sett så at antall 16-18 åringer øker med 1 000, og at fylkeskommunen dekker det økte behovet ved å øke antall elevplasser til 13 500. Dette er en rimelig tilpasning fra fylkeskommunens side gitt at behovet for videregående opplæring i den voksne delen av befolkningen ikke endres. En slik tilpasning innebærer imidlertid at omfanget reduseres fra 375 til 368.

Grunnlaget for analysen er elevstatistikk for skoleåret 1993-94, dvs. at omfangsforskriften ennå ikke var trådt i kraft. Etter at omfangsforskriften tok til å gjelde har det vist seg at fylkeskommunene som tidligere hadde et høyt omfang konvergerer mot 375 prosent, mens fylkeskommuner som tidligere hadde et lavere omfang enn forskriften fastsetter fremdeles har noe lavt omfang. Skoleåret 1997-98 er overgangsperioden omme, og det er en forutsetning at alle fylkeskommuner fyller kravet til et omfang på minst 375 prosent av et gjennomsnittlig årskull 16-18 åringer.

I utformingen av kostnadsnøkkelen har utvalget valgt å legge vekt på omfangsforskriften. Den representerer en statlig norm for fylkeskommunenes utbygging av videregående opplæring og gjennomføringen av Reform 94, og følgelig må inntektssystemet gi fylkene like muligheter til å oppfylle omfangsforskriftenes kapasitetskrav. Når omfangsforskriften legges til grunn, blir kostnadsnøkkelen for videregående opplæring som vist i tabell 9.4.

I det oppdaterte datagrunnlaget er kostnadsforskjellen mellom allmennfag og yrkesfag mindre enn det som ble lagt til grunn i arbeidet med nåværende kostnadsnøkkel. Likevel har kriteriet «Antall søkere til yrkesfaglig opplæring» fått noe høyere vekt sammenliknet med tidligere nøkkel. Vekten er økt fra 0,20 til 0,225. Dette skyldes først og fremst en økning i antall elever i de yrkesfaglige studieretningene. I det oppdaterte datagrunnlaget går 43 prosent av elevene i yrkesfaglige studieretninger, mot kun 27 prosent i det gamle datagrunnlaget.

Avslutningsvis vil utvalget påpeke behovet for å oppdatere kostnadsnøkkelen for videregående opplæring når Reform 94 er innfaset. For det første har utvalget måttet basere seg på et datagrunnlag som i hovedsak fanger opp gammel struktur. Kostnadsforskjellen mellom yrkesfag og allmennfag i gammel struktur vil ikke nødvendigvis være representativ for kostnadsforskjellen i Reform 94 struktur. For det andre må det på lengre sikt vurderes om omfangsforskriften fanger opp behovet for videregående opplæring blant personer over 18 på en god nok måte. Dersom gjennomføringen av reformen ikke gir større konvergens i omfanget, kan det være nødvendig å ta inn et kriterium som reflekterer utdanningsnivået i den voksne delen av befolkningen.

9.2 HELSETJENESTEN

9.2.1 Tidligere kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunene

Kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene ble sist revidert i forbindelse med St.meld. nr. 11 (1990-91) «Om storbyenes økonomiske situasjon m.v.» Denne nøkkelen ble benyttet i beregningen av sektortilskudd i 1992 og 1993, og utgjorde grunnlaget for etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994.

Kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene er i hovedsak bygd opp av befolkningskriterier som fanger opp hvilke aldersgrupper som er brukere av tjenestene. Alderskriteriene ivaretar at etterspørselen eller behovet for helsetjenester avhenger av alder. Den innbyrdes vektleggingen av alderskriteriene tok utgangspunkt i følgende tjenesteinndeling:

• Somatiske sykehus

• Psykiatriske sykehus

• Psykiatriske sykehjem

• Tannhelse

• Barnevern og edruskap

• Andre helsetjenester

Det ble beregnet hvordan hver enkelt tjeneste fordelte seg på aldersgruppene 0-15 år, 16-66 år, 67-79 år og 80 år og over. Den innbyrdes vektleggingen av alderskriteriene for helsetjenesten samlet, ble beregnet som et veid gjennomsnitt av aldersfordelingene med tjenestenes utgiftsandeler som vekter.

Kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunen er vist i tabell 9.5, og det framgår at befolkningskriteriene har en samlet vekt på 91 prosent. Foruten alderskriteriene inngår «Antall enpersonhusholdninger 67 år og over», «Antall innbyggere i spredtbygde strøk» og «Areal». Endelig ble det gitt særskilte tillegg til Oslo (10 prosent), Troms (2,5 prosent) og Finnmark (15 prosent).

Behovet for helsetjenester påvirkes ikke bare av alder, men også av sosio-økonomiske forhold som, uavhengig av alder, påvirker sykeligheten. Kriteriet «Antall enpersonhusholdninger 67 år og over» er nettopp begrunnet med at eldre som bor alene har et høyere behov for helsetjenester enn andre eldre. I forbindelse med siste revisjon av kostnadsnøkkelen ble vektleggingen av kriteriet redusert fra 0,05 til 0,03. Begrunnelsen var at kriteriet syntes å ha en noe høy vekt i forhold til dets betydning for kostnadene ved fylkeskommunal tjenesteyting.

Spredtbygdkriteriet og arealkriteriet skal fange opp kostnadsulemper som skyldes bosettingsmønster og geografi. Begrunnelsen er at spredt bosettingsmønster og lange avstander gir en desentralisert sykehusstruktur som gjør det vanskelig å utnytte stordriftsfordeler. Arealkriteriet er særlig motivert ut i fra forholdene i Finnmark. Befolkningen i Finnmark er konsentrert om små sentra, hvilket innebærer at spredtbygdkriteriet i liten grad fanger opp utgiftsbehovet i Finnmark. Spredtbygdkriteriet og arealkriteriet har vekter på henholdsvis 0,04 og 0,02. I forbindelse med siste revisjon av kostnadsnøkkelen ble vektleggingen av spredtbygdkriteriet redusert fra 0,06 til 0,04. Begrunnelsen var som for «Antall enpersonhusholdninger», at kriteriets vekt syntes å være noe høy i forhold til dets betydning for kostnadene ved fylkeskommunal tjenesteproduksjon.

Det er lagt til grunn at kriteriene i kostnadsnøkkelen ikke fanger opp utgiftsbehovet i Troms og Finnmark i tilstrekkelig grad. Dette skyldes bl.a. forekomsten av sykdom i Finnmark ligger betydelig over landsgjennomsnittet. Det har også vært nødvendig med ekstra stimuleringstiltak for å fylle ledige stillinger i helsesektoren i de to nordligste fylkene. Disse forholdene tilsier et høyere beregnet utgiftsbehov enn i resten av landet. Finnmarkstillegget og arealkriteriet må ses i sammenheng. I St.meld. nr. 56 (1986-87) «Om endringer i inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene» ble det foreslått å innføre et Finnmarkstillegg på 15 prosent, samtidig som vektleggingen av arealkriteriet ble redusert fra 5 til 2 prosent.

Prosenttillegget til Oslo er også begrunnet med at kriteriene i kostnadsnøkkelen ikke fanger opp alle relevante forhold, bl.a. har Oslo høy forekomst av sykdom og høy dødelighet.

9.2.2 Ny kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunene

9.2.2.1 Vekting av alderskriterier

I arbeidet med ny kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunen har utvalget tatt utgangspunkt i følgende deltjenester:

• Somatiske spesialisttjenester

• Psykisk helsevern

• Tannhelsetjenesten

• Institusjoner for rusmisbrukere

• Barnevernsinstitusjoner

Denne inndelingen følger formålskapitlene i fylkeskommunenes regnskaper. Netto driftsutgifter for helsetjenesten i fylkeskommunene og de fem deltjenestene er vist i tabell 9.6. Netto driftsutgifter for de fem deltjenestene utgjorde 22,4 milliarder kroner i 1994, noe som er nærmere 97 prosent av fylkeskommunenes samlede netto driftsutgifter til helseformål. Somatiske spesialisttjenester er den største deltjenesten, og legger beslag på om lag 2/3 av samlede netto driftsutgifter. Nærmere 20 prosent av utgiftene går til psykisk helsevern, mens de tre øvrige tjenestene legger beslag på mindre enn 5 prosent hver.

Utvalget mener at kostnadsnøkkelen fremdeles bør bygges opp på grunnlag av alderskriterier. Selv om det er andre forhold enn alder som påvirker behovet for helsetjenester, har alder en klar og systematisk betydning. Dette framgår av tabell 9.7 som viser antall DRG-poeng pr. 1 000 innbygger i ulike aldersgrupper. DRG systemet er beskrevet i boks 9.1.

Tabell 9.7 dokumenterer en klar sammenheng mellom alder og forbruk av somatiske sykehustjenester. For aldersgruppene under 90 år er det en stigende sammenheng mellom sykehusforbruk og alder, mens personer 90 år og over i gjennomsnitt har noe lavere sykehusforbruk enn personer i aldersgruppen 80-89 år. Alt i alt synes det ikke å være systematiske forskjeller i forbruket av somatiske sykehustjenester mellom de fire eldste aldersgruppene. På bakgrunn av dette, og fordi utgiftene til somatiske spesialisttjenester utgjør 2/3 av fylkeskommunenes samlede utgifter til helseformål, har utvalget valgt å dele befolkningen i seks alderskategorier. Dette er aldersgruppene 0-15 år, 16-18 år, 19-34 år, 35-66 år. 67-74 år, og 75 år og over. Det skilles mellom 16-18 åringer og 19-34 åringer fordi 16-18 åringer allerede er skilt ut som egen aldersgruppe i kostnadsnøkkelen for videregående opplæring, jf. kap. 9.1. Når de også skilles ut som egen aldersgruppe i kostnadsnøkkelen for helsetjenesten, blir beregningen av en felles kostnadsnøkkel i kap. 9.4 noe enklere. Aldersfordelingen for de fem deltjenestene somatiske spesialisttjenester, psykisk helsevern, tannhelsetjenesten, institusjoner for rusmisbrukere og barnevernsinstitusjoner er vist i tabell 9.8

For de somatiske spesialisttjenestene er vektingen av alderskriteriene basert på data for DRG poeng fra 1994. Dette avviker fra nåværende kostnadsnøkkel hvor vektingen er basert på antall liggedøgn. Utvalget har valgt å bruke DRG poeng da dette målet gir en bedre beskrivelse av ressursbehovet enn antall liggedøgn. Tabell 9.9 viser at DRG-poeng og liggedøgn gir noe forskjellig vekting av alderskriteriene. Over

gangen fra liggedøgn til DRG poeng gir økt vekt på aldersgruppene under 75 år og redusert vekt på aldersgruppen over 75 år. Dette innebærer at den eldste aldersgruppen har lang liggetid, men at ressursbehovet ikke øker proporsjonalt med økningen i liggetid. Da de liggetidsavhengige kostnadene utgjør om lag 2/3 av grunnlaget for DRG vektene, er det ikke overraskende at ressursbruken fordelt på aldersgrupper ikke endres vesentlig ved overgang fra vekting basert på liggedøgn til vekting basert på DRG poeng.

Psykisk helsevern omfatter både voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. Voksenpsykiatrien består av ulike institusjonstyper med svært ulik aldersfordeling blant brukerne. Vektingen av alderskriteriene er basert på Samdata Psykiatri 1993 (Heggestad og Pedersen 1995). Her skilles det mellom de tre omsorgsnivåene døgnbehandling, dagbehandling og poliklinisk behandling. Døgninstitusjonene kan videre klassifiseres i sykehus, sykehjem, bo- og behandlingssentra og andre døgninstitusjoner. Det er tatt utgangspunkt i informasjon om antall pasienter i ulike aldersgrupper for hver av de seks institusjonstypene. For de fleste voksenpsykiatriske institusjonene har utvalget hatt tilgang på data for femårs-grupper. Med unntak av aldersgruppen 15-19 år har det ikke vært nødvendig å foreta tilpasninger i forhold til aldersinndelingen i tabell 9.8. Pasientene i alderen 15-19 år er fordelt på 15 åringer, 16-18-åringer og 19-åringer i forhold til antall innbyggere i aldersgruppene pr. 1. januar 1994.

Data fra barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner er hentet fra «Årbok for norsk barne- og ungdomspsykiatri 1994». Årboken gir informasjon om antall pasienter i aldersgruppene 0-6 år, 7-12 år, 13-18 og over 18 år. Pasientene i alderen 13-18 år er fordelt på aldersgruppene 13-15 år og 16-18 år i forhold til innbyggertallet pr. 1. januar 1994, mens alle pasienter over 18 år er plassert i aldersgruppen 19-34 år.

Aldersfordelingen for psykisk helsevern i tabell 9.8 framkommer ved å ta et veid gjennomsnitt av aldersfordelingen i de seks voksenpsykiatriske institusjonene og barne- og ungdomspsykiatrien, der vektene er proporsjonale med netto driftsutgifter i 1993. Dataene for netto driftsutgifter er hentet fra Samdata Psykiatri 1993 (Heggestad og Pedersen 1995). Det framgår at aldersfordelingen i den psykiatriske helsetjenesten er svært forskjellig fra aldersfordelingen i de somatiske sykehusene. Aldersgruppen 16-66 er en mer betydningsfull pasientgruppe i de psykiatriske institusjonene enn i de somatiske sykehusene, mens det motsatte er tilfellet for den eldre delen av befolkningen. Men også innen det psykiske helsevernet er det slik at forbruket stiger med alder. Dette framgår av tabell 9.10 som viser utgifter til psykisk helsevern pr. innbygger i de ulike aldersgruppene. Personer over 66 år har i gjennomsnitt et forbruk som ligger om lag 35 prosent over gjennomsnittet for alle aldersgrupper, mens forbruket blant innbyggere 0-15 år ligger 60 prosent under gjennomsnittet.

Informasjonsgrunnlaget for aldersfordelingen blant brukerne av tannhelsetjenesten er publikasjonen «Tannhelsetjenesten i Norge: Årsmelding 1993» utgitt av Statens helsetilsyn. Denne publikasjonen gir informasjon om antall pasienter i ulike brukergrupper. Utvalget har tatt utgangspunkt i at den offentlige tannhelsetjenesten har et særskilt ansvar for å gi et tilbud til følgende fire grupper:

• Barn og ungdom 1-18 år (744 571)

• Ungdom 19-20 år (61 312)

• Psykisk utviklingshemmede over 18 år (10 800)

• Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon eller hjemmesykepleie (52 902)

Tallene i parentes viser antall personer som er undersøkt i 1993. Det har vært nødvendig å gjøre en rekke tilpasninger for å beregne hvordan pasientene fordeler seg på aldersgruppene 0-15 år, 16-34 år, 35-66 år, 67-74 år og 75 år og over. For det første er pasientene i alderen 1-18 år fordelt på aldergruppene 1-15 år og 16-18 år i forhold til det samlede innbyggertallet i de to gruppene. Videre er psykisk utviklingshemmede over 18 år fordelt på de to aldersgruppene 19-34 år og 35-66 år, mens eldre, langtidssyke og uføre er fordelt på de to aldersgruppene 67-74 år og 75 år og over. I begge tilfellene fordeles pasientene proporsjonalt i forhold til antall innbyggere i de ulike aldersgruppene.

Aldersfordelingen for institusjoner for rusmisbrukere er basert på NOS: Sosialstatistikk 1993. Denne statistikken gir informasjon om antall beboere i 1993 fordelt på aldersgruppene 0-17 år, 18-24 år, 25-44 år, 45-59 år og 60 år og over. Grunnlaget for statistikken er oppgaver fra institusjoner hvor det kun er faste svarkategorier hva gjelder alder. Det er med andre ord ikke mulig å endre aldersinndelingen i forhold til det som er publisert. Det har derfor vært nødvendig å foreta tilpasninger for å beregne hvordan beboerne fordeler seg på de seks aldersgruppene som er skilt ut i tabell 9.8. Dette er gjort på samme måte som beskrevet foran. For eksempel vil det si at beboerne i alderen 25-44 år fordeles på aldersgruppene 25-34 år og 35-44 år i forhold til innbyggertallet i de to aldersgruppene pr. 1. januar 1994. Når 0-17 åringene er fordelt på aldersgruppene 0-15 år og 16-17 år, er det imidlertid forutsatt at ingen brukere er under 13 år.

Aldersfordelingen for barnevernsinstitusjoner er også basert på NOS: Sosialstatistikk 1993. Denne statistikken gir informasjon om antall beboere pr. 1. februar 1994 fordelt på aldersgruppene 0-2 år, 3-6 år, 7-13 år, 14-17 år og 18-20 år. Det er heller ikke her mulig å endre aldersinndelingen i forhold til det som er publisert. Det har derfor vært nødvendig å fordele brukerne i alderen 14-17 år på aldersgruppene 14-15 år og 16-17 år, og å fordele brukerne i alderen 18-20 år på 18-åringer og 19-20 åringer. Brukerne er fordelt i forhold til antall innbyggere i de aldersgruppene pr. 1. januar 1994.

9.2.2.2 Somatiske spesialisttjenester

Fylkeskommunenes utgifter til somatiske sykehus

Det er betydelig variasjon i utgifter til somatiske sykehus mellom fylkeskommunene. Dette framgår av tabell 9.11 som viser fylkeskommunenes netto driftsutgifter pr. innbygger. Netto driftsutgifter er brutto driftsutgifter minus brutto driftsinntekter. Brutto driftsutgifter omfatter lønn, utstyr, vedlikehold, medisinsk forbruksmateriell og andre driftsutgifter, mens brutto driftsinntekter i hovedsak består av salgs- og leieinntekter og øremerkede tilskudd fra staten. Tallene er korrigert for gjestepasientoppgjør ved at gjestepasientutgifter er lagt til og gjestepasientinntekter trukket fra.

På landsbasis utgjorde fylkeskommunenes netto driftsutgifter til somatiske sykehustjenester 3 224 kroner pr. innbygger i 1993. Sogn og Fjordane, Nordland og Finnmark har det høyeste utgiftsnivået, mer enn 20 prosent over landsgjennomsnittet. Akershus har lavest utgift pr. innbygger, og ligger om lag 20 prosent under landsgjennomsnittet. I kostnadsnøkkelen som lå til grunn for forenklingen av inntektssystemet fra 1994, ble det gitt særskilte tillegg til Oslo, Troms og Finnmark. Blant disse fylkene er det bare Finnmark som skiller seg ut med spesielt høye utgifter. Utgiftene i Troms er lavere enn landsgjennomsnittet, mens Oslo ligger 8 prosent over landsgjennomsnittet.

Forklaringene på forskjellene i sykehusutgifter er mange og sammensatte. Norsk Institutt for Sykehusforskning har oppdrag fra utvalget utarbeidet en rapport (Magnussen 1995) om fylkeskommunale forskjeller i beregnet utgiftsbehov for somatiske sykehustjenester. I denne rapporten nevnes fire årsaker til at utgiftsnivået varierer mellom fylkene:

• Ulik organisering av sykehustjenestene.

• Ulik tilgjengelighet av sykehustjenester.

• Ulik medisinsk praksis.

• Ulike demografiske, geografiske og sosio-økonomiske forhold som kan gi ulikt behov.

Det er ulike aspekter ved organiseringen av sykehustjenestene som har betydning for de fylkeskommunale utgiftene. Når det gjelder organiseringen internt i sykehusene har det de siste årene vært en utvikling i retning av mer bruk av poliklinisk behandling som alternativ til innleggelse. Endringer i teknologi og behandlingsformer har bidratt til at mange kirurgiske inngrep og medisinske utredninger som før krevde innleggelse nå kan gjøres poliklinisk. Graden av poliklinisk behandling varierer mellom sykehus og mellom fylker, og kan derfor bidra til å forklare utgiftsforkjellene. Fylker med stort innslag av poliklinisk behandling vil alt annet likt, ha lavere netto driftsutgifter pr. innbygger enn andre fylker. Dette skyldes at poliklinisk behandling er mindre ressurskrevende enn innleggelser og at staten subsidierer poliklinisk virksomhet gjennom et eget øremerket tilskudd.

Hagen (1995) har studert effektivitetsforskjeller mellom norske sykehus. Den empiriske analysen viser at størrelsen på sykehusbudsjettet er viktig for å forklare variasjonen i effektivitet. Når sykehusets rammetilskudd fra fylkeskommunen øker med 1 prosent reduseres effektiviteten med om lag 0,4 prosent. Dette resultatet betyr at fylkeskommunene kan øke produktiviteten i sykehusene ved å redusere bevilgningene. Fra fylkeskommunens synsvinkel kan imidlertid budsjettnedskjæringer være et lite hensiktsmessig virkemiddel for å øke produktiviteten. Det skyldes at effektivitetsforbedringen ikke er tilstrekkelig til å hindre at produksjonen av sykehustjenester reduseres. Hagen analyserer også betydningen av fylkeskommunale styringssystemet overfor sykehusene. Tre aspekter ved styringssystemet er studert. De fanger opp om sykehusstyret er ansvarlig for ett eller flere sykehus, hvor mange regnskapsrapporter sykehuset leverer til fylkeskommunen i løpet av budsjettåret, og fylkeskommunens bruk av kostnads-nytte analyse i budsjettprosessen. Resultatene gir en viss støtte til hypotesen om at utstrakt bruk av kostnads-nytte analyse i budsjettprosessen øker sykehusenes effektivitet. De to øvrige aspektene ved styringssystemet har imidlertid ikke noen påviselig effekt på effektiviteten.

Fylkenes sykehusstruktur kan ha betydning for produksjonskostnadene og dermed for utgiftene til sykehusformål. Det er en utbredt hypotese at en desentralisert sykehusstruktur med mange små sykehus kan gi høyere enhetskostnader en sentralisert struktur med store sykehus. Høyere enhetskostnader ved små sykehus kan begrunnes i flere forhold. For det første vil beleggsprosenten kunne være lavere og dermed gi høyere kapitalkostnader. For det andre kan beredskapskostnadene være høyere i små sykehus. I tillegg kan lengre reiseavstander gi lengre liggetider. Både høye beredskapskostnader og lange liggetider kan resultere i høye enhetskostnader i små sykehus.

Magnussen (1994) har analysert kapasitetsutnyttelsen i et utvalg sykehus. Det dokumenteres en signifikant, men ikke sterk, sammenheng mellom sykehusstørrelse og beleggsprosent. Det er imidlertid uklart i hvilken grad lav beleggsprosent resulterer i høye kapitalkostnader ved små sykehus. I rapporten Norsk Institutt for Sykehusforskning har utarbeidet for utvalget (Magnussen 1995) analyseres betydningen av sykehusstørrelse for relativ liggetid og netto kostnad pr. pasient. Relativ liggetid er forholdet mellom den faktiske liggetiden i sykehuset og den gjennomsnittlige liggetiden på landsbasis for tilsvarende type pasienter. Dersom stordriftsfordeler ga seg utslag i at liggetiden var kortere ved store sykehus, ville en vente å finne en negativ sammenheng mellom relativ liggetid og størrelse. Det er ingen slik sammenheng i dataene. Det er heller ingen systematisk sammenheng mellom netto kostnad pr. pasient, korrigert for forskjeller i pasientsammensetning, og sykehusstørrelse. Foreliggende norske studier kan med andre ord ikke dokumentere noen systematisk sammenheng mellom enhetskostnader og sykehusstørrelse. Dette er i tråd med den internasjonale litteraturen på området (Grönqvist og Andersson 1995).

Det er imidlertid visse svakheter ved datagrunnlaget for analysene. For det første er ikke utgiftstallene korrigert for forskjeller i arbeidsgiveravgift. Da de små sykehusene i større grad enn de store er lokalisert i områder med lav eller ingen arbeidsgiveravgift, kan materialet undervurdere kostnadene i de små sykehusene. For det andre kan materialet overvurdere kostnadene pr. pasient i de store sykehusene. Det skyldes at det kan være vanskelig å skille ut utgiftene til poliklinisk behandling, noe som kan resultere i at utgiftene i tilknytning til innleggelser overvurderes. Dette bidrar til å overvurdere kostnadene i de store sykehusene hvor den polikliniske virksomheten har størst omfang. Det er viktig å poengtere at disse svakhetene ved datagrunnlaget kun rammer de analysene hvor enhetskostnadene måles ved netto kostnad pr. pasient. Manglende korreksjon for differensiert arbeidsgiveravgift og problemer med å skille ut den polikliniske virksomheten i regnskapene svekker ikke kvaliteten på liggetidsdataene, og medfører følgelig ikke problemer for de analysene hvor enhetskostnadene måles ved relativ liggetid.

I rapporten Norsk Institutt for Sykehusforskning har utført på oppdrag fra utvalget benyttes DRG systemet til å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning. I praksis vil imidlertid ikke alle pasienter klassifisert i samme DRG være like ressurskrevende. Dette innebærer at materialet kan tilsløre stordriftsfordeler dersom det gjennomgående er slik at de tyngste pasientene innen hver DRG blir behandlet på de største sykehusene. Denne hypotesen kan vurderes ved å studere variasjoner i liggetid innen samme DRG. Dersom de største sykehusene gjennomgående har tyngre pasienter enn de små sykehusene, vil en forvente at pasienter på de store sykehusene i gjennomsnitt har lengre liggetid enn pasienter med samme DRG klassifisering i små sykehus. Liggetidsvariasjonene for 15 utvalgte DRGer er analysert i en undersøkelse i regi av Sosial- og helsedepartementet. I undersøkelsen studeres 15 DRGer med stor variasjon i liggetid. De 15 DRGene utgjør om lag 5 prosent av det totale antall behandlinger. Sykehusene er delt i tre grupper: Lokalsykehus, regionsykehus og andre sykehus. Analysene viser at det er systematiske forskjeller i liggetid mellom de tre sykehustypene. I 14 av de 15 utvalgte DRGene har lokalsykehusene kortere liggetid enn regionsykehusene, og i gjennomsnitt er liggetiden 22 prosent kortere i lokalsykehusene. Forskjellen mellom regionsykehusene og andre sykehus er betydelig mindre enn forskjellen mellom regionsykehus og lokalsykehus. I gjennomsnitt har andre sykehus 6 prosent kortere liggetid enn regionsykehusene.

På bakgrunn av dette kan en ikke umiddelbart konkludere at lokalsykehusene behandler de lette pasientene innenfor hver DRG. Den korte liggetiden ved lokalsykehusene kan alternativt forklares ved at disse sykehusene er mer effektive enn de øvrige sykehusene, at regionsykehus og andre sykehus gjennomgående har høyere kvalitet på tjenestene eller at lokalsykehusene lettere får sendt fra seg pasienter til tredjelinjetjenesten.

I videre analyse av materialet er det vurdert om forskjellene i liggetid har sammenheng med karakteristiske trekk ved pasientene. Som mål på pasienttyngde innen hver DRG benyttes antall bidiagnoser og alder. I henhold til disse analysene er det ingen tendens til at pasientene ved regionsykehusene har flere bidiagnoser eller høyere alder enn pasientene ved de øvrige sykehusene. Det er med andre ord liten grunn til å tro at det er karakteristika ved pasientene som forklarer den lange liggetiden i regionsykehusene.

Forholdet mellom kommunehelsetjenesten og fylkeshelsetjenesten er et annet viktig aspekt ved organiseringen av sykehustjenestene. Det foreligger en rekke analyser som dokumenterer at forhold i kommunehelsetjenesten påvirker det fylkeskommunale ressursbehovet og omvendt. For det første finnes det indikasjoner på at høy sykehjemsdekning gir lavere bruk av sykehustjenester for eldre. Dette skyldes i hovedsak at liggetiden i sykehus reduseres (Hammervold og Jørgensen 1989). For eldre pleiepasienter er sykehjem åpenbart et substitutt for sykehustjenester. Det er mer uklart hvordan omfanget av hjemmebasert omsorg påvirker sykehusutgiftene. Forseth (1984) finner at et høyt nivå på hjemmesykepleien gir seg utslag i et høyere forbruk av sykehustjenester, men dette bekreftes ikke i Hammervold og Jørgensen (1989). Primærlegedekningen har også uklar effekt på sykehusforbruket. Det er rimelig å anta de tjenestene som ytes av primærleger er substitutter til enkelte sykehustjenester, noe som skulle tilsi at god primærlegedekning reduserer sykehusforbruket. Men dette motvirkes av at en større del av det latente behovet for sykehus- og spesialisttjenester blir realisert når primærlegedekningen er god.

Tilgjengeligheten til sykehustjenester påvirkes av den geografiske avstanden. Det er imidlertid ingen klar sammenheng mellom reiseavstand og sykehusforbruk. På den ene siden kan kommunikasjonsproblemer og lange reiseavstander gi seg utslag i flere innleggelser og lengre liggetid. På den annen side kan sykehuset få større pågang fra nærområdet rett og slett fordi tilbudet ligger der. Det er godt dokumentert at tilgjengelighet påvirker forbruket av sykehustjenester. Thorsvik (1986) og Nyland, Kalseth og Petersen (1994) viser at innbyggerne i nærkommunene oftere bruker poliklinikker til kontroller og øyeblikkelig hjelp enn innbyggere i kommuner lenger unna. Videre viser en studie av Kindseth og Matiesen (1993) at innleggelsesratene i Nordland og Finnmark var høyest i vertskommunene for sykehuset. Tolkningen av disse resultatene er at tilgjengelighet skaper etterspørsel etter sykehustjenester, dvs. at forbruket til dels er tilbudsstyrt.

Ulik medisinsk praksis kan også betraktes som en form for tilbudsstyrt sykehusforbruk. I den internasjonale litteraturen er dette en vanlig forklaring på forskjeller i bruk av sykehustjenester. Det er en utbredt hypotese at ulike finansieringsformer, med ulike insentiver for behandling, kan resultere i ulik medisinsk praksis. Det er vanskelig å si i hvilken grad ulik medisinsk praksis kan forklare de fylkesvise forskjellene i sykehusutgifter. Forhold som et homogent utdanningssystem for leger og liten variasjon i finansieringsformene kan imidlertid bidra til en mer ensartet medisinsk praksis i norske sykehus.

Det er grunn til å tro at forskjeller i tilgjengelighet og medisinsk praksis til dels skyldes ulik økonomisk situasjon i fylkeskommunene. Fylkeskommuner med høye inntekter kan, i større grad en fylkeskommuner med lave inntekter, gi et sykehustilbud med god tilgjengelighet for befolkningen og med avanserte behandlingsmetoder. En studie av Hagen og Sørensen (1995) underbygger denne hypotesen. De har analysert fylkeskommunenes prioriteringer av somatiske sykehustjenester i perioden 1980-1992, og det er et hovedresultat at forskjeller i inntektsnivå i stor grad kan forklare variasjonen i sykehusutgifter.

Behovet for helsetjenester varierer med demografiske forhold som befolkningens kjønns- og alderssammensetning. Dette innebærer bl.a. at 80-åringer i gjennomsnitt har et høyere sykehusforbruk enn 30-åringer og at kvinner i fertil alder har et høyere sykehusforbruk enn menn i samme alder. I tillegg kan sosio-økonomiske forhold som privat inntekt, sosial status og arbeidssituasjon påvirke sykeligheten og dermed behovet for sykehustjenester. Det foreligger bl.a. flere studier som antyder at sykehusforbruket er høyere i de lavere sosiale lag av befolkningen (Nord 1988, Dahl 1995).

En av delrapportene i ROAR-prosjektet (Halsteinli 1993) har analysert om ulike sosio-økonomiske forhold kan forklare forskjeller i sykehusforbruk mellom fylkene. Det er foretatt empiriske analyser hvor forklaringsvariablene er arbeidsledighetsrate, antall uførepensjonister, standardiserte dødsrater og pasienttyngde. I tillegg er det kontrollert for fylkeskommunalt inntektsnivå og kriterievariablene i inntektssystemet, dvs. alderssammensetning, enpersonhusholdninger over 67 år, andel bosatt spredtbygd og areal. Resultatene peker i retning av at forskjeller i fylkeskommunale inntekter er viktig for å forklare variasjonene i sykehusutgifter. En har imidlertid ikke funnet systematiske effekter av de sosio-økonomiske variablene.

I en foreløpig versjon av Hagen og Sørensen (1995) analyseres også betydningen av dødelighet. Forfatterne måler dødeligheten i befolkningen ved gjennomsnittlig dødelighetsalder, og de finner at fylker med lav dødelighetsalder har høye sykehusutgifter pr. innbygger. Det kan være et problem at dødelighetsmålet som benyttes ikke er alderskorrigert, og at det følgelig er betydelig samvariasjon mellom gjennomsnittlig dødelighetsalder og befolkningens alderssammensetning. Dette kan bety at det dødelighetsmålet som benyttes i stor grad fanger opp alderssammensetningen i befolkningen. For å unngå dette problemet, vil utvalget i sine analyser benytte alderskorrigerte dødelighetsmål.

Hva bør inntektssystemet kompensere for?

Inntektssystemet skal kompensere for forskjeller i utgiftsbehov, ikke for forskjeller i faktiske utgifter. Dette betyr at flere av de forholdene som kan forklare variasjonene i sykehusutgifter ikke er aktuelle som kriterier i inntektssystemet. Det skal ikke kompensere for frivillige forhold som ulik medisinsk praksis, ulik tilgjengelighet, produktivitetsforskjeller og inntektsforskjeller. Det er utvalgets vurdering at aktuelle kriterier bør begrenses til demografiske og sosio-økonomiske forhold som kan forklare forskjeller i behovet for sykehustjenester og til strukturelle forhold som gir høye enhetskostnader i produksjonen av sykehustjenester.

Utvalget mener videre at inntektssystemet ikke bør kompensere for forhold i kommunehelsetjenesten som bidrar til økt behov for somatiske sykehustjenester. En slik kompensasjon vil åpne for strategiske spill mellom forvaltningsnivåene. Kommunene kan bl.a. finne det hensiktsmessig å nedprioritere kommunehelsetjenesten. De vet at fylkeskommunen da vil få økte statlige tilskudd slik at innbyggerne likevel kan få dekket sine behov gjennom fylkeshelsetjenesten. Kompensasjon for forhold i kommunehelsetjenesten kan med andre ord føre til ansvarspulverisering og lite effektiv ressursbruk i helsevesenet.

Analyser av utgifter pr. innbygger

Den kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene som lå til grunn for etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994 var i hovedsak bygd opp av alderskriterier, se kap. 9.2.1. «Antall enpersonhusholdninger 67 år og over» ivaretar forskjeller i etterspørsel som ikke fanges opp av alderskriteriene. Videre skal spredtbygdkriteriet og arealkriteriet ivareta kostnadsulemper pga. desentralisert sykehusstruktur i fylkeskommuner med spredt bosetting og lange reiseavstander.

Det er i hovedsak to årsaker til at utvalget vil foreta empiriske analyser av utgifter pr. innbygger og kostnader pr. pasient. For det første er det ønskelig å undersøke om ulike sosio-økonomiske forhold kan forklare variasjonen i sykehusutgifter pr. innbygger mellom fylkeskommunene. For det andre er det ønskelig å analysere om strukturelle forhold som bosettingsmønster og areal har betydning for enhetskostnader og utgifter pr. innbygger.

Det foreligger en rekke analyser, basert på norske og internasjonale data, som dokumenterer at ulike sosio-økonomiske forhold som privat inntekt, sosial status og arbeidssituasjon kan forklare variasjoner i sykehusforbruk på individnivå. Det kan være vanskelig å dokumentere slike sammenhenger på fylkesnivå. Det skyldes for det første at variasjonen i de sosio-økonomiske variablene er mindre på fylkesnivå enn på individnivå. For eksempel vil det i alle fylker være personer med høy sosial status og personer med lav sosial status. Dette innebærer at forhold som er viktige for å forklare individuelle forskjeller i sykehusforbruk ikke nødvendigvis betyr så mye på fylkesnivå. For det andre er det et problem at de ulike sosio-økonomiske variablene er sterkt korrelerte, noe som betyr at det kan være vanskelig å identifisere betydningen av den enkelte variabel.

I rapporten Norsk Institutt for sykehusforskning har utarbeidet for utvalget (Magnussen 1995) pekes det på at underliggende forskjeller i sykelighet som skyldes ulike sosio-økonomiske forhold kan ivaretas gjennom å bruke dødelighet som kriterium i kostnadsnøkkelen. Dette gjøres bl.a. i det britiske inntektssystemet. Dødelighet kan måles på flere måter. Et vanlig mål er såkalte standardiserte dødsrater hvor det korrigeres for forskjeller i befolkningens alders- og kjønnssammensetning. Tabell 9.12 viser fylkesvise dødsrater for hele befolkningen og for aldersgruppen 0-64 år. Finnmark og Oslo har de høyeste dødsratene for befolkningen som helhet, og ligger hhv. 9 og 20 prosent over landsgjennomsnittet. De laveste dødsratene finner vi i Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal. I disse fylkene ligger dødeligheten hhv. 15 og 10 prosent under landsgjennomsnittet. Dødsratene for aldersgruppen 0-64 år viser at det er særlig i den yngre delen av befolkningen at dødeligheten er høy i Finnmark og Oslo. I aldersgruppen 0-64 år ligger dødeligheten i de to fylkene hhv. 30 og 20 prosent over landsgjennomsnittet.

I rapporten Norsk Institutt for Sykehusforskning har utarbeidet for utvalget (Magnussen 1995) påpekes det at forbruket av sykehustjenester er høyere blant kvinner enn blant menn, og at kjønn kanskje burde inngå som kriterium i kostnadsnøkkelen. Det er særlig kvinner i fertil alder som har et høyt sykehusforbruk. Målt ved antall liggedøgn har kvinner i alderen 16-44 år mer enn dobbelt så høyt forbruk av sykehustjenester som menn i samme aldersgruppe. Det er likevel grunn til å tro at kjønn har liten betydning for fylkesvise forskjeller i utgiftsbehov. Dette skyldes at kjønnsfordelingen varierer lite mellom fylkene. Pr. 1. januar 1995 var kvinneandelen i aldersgruppen 16-44 år lavest i Finnmark med 47,3 prosent og høyest i Oslo med 50,2 prosent. På bakgrunn av dette mener utvalget at det ikke er nødvendig å ta hensyn til kjønnsfordelingen i kostnadsnøkkelen.

I analysene er det inkludert tre variable som ivaretar bosettingsmønster og reiseavstander. Dette er andelen av befolkningen bosatt i spredtbygde strøk, andel av befolkningen bosatt utenfor tettsted med mer enn 2 000 innbyggere og antall kvadratkilometer areal pr. innbygger. Hypotesen er at spredt bosettingsmønster og lange reiseavstander medfører en desentralisert sykehusstruktur med mange små sykehus. Dersom det er stordriftsfordeler i produksjonen av sykehustjenester, vil en forvente at kostnadene pr. pasient er høye i fylkeskommuner med en stor andel av befolkningen bosatt i spredtbygde områder eller et stort areal pr. innbygger. Høye enhetskostnader kan videre resultere i høye utgifter pr. innbygger.

I analysene av fylkeskommunenes netto driftsutgifter pr. innbygger til somatiske sykehus benyttes data for 1991-1993. Analysemetoden er regresjonsanalyse. Forskjeller i etterspørselen etter sykehustjenester ivaretas først og fremst gjennom andelen av befolkningen 67 år og over, antall enpersonhusholdninger 67 år og over som andel av antall innbyggere i samme aldersgruppe og aldersstandardisert dødelighet. I tillegg inkluderes andelen av befolkningen over 15 år med grunnskole som høyeste fullførte utdanning. Denne variabelen er ment å fange opp at sykehusforbruket kan være høyere i de lavere sosiale lag av befolkningen. Videre kontrolleres det for mulige effekter av innbyggertall.

De empiriske analysene, dokumentert i vedlegg 2, viser at inntektsnivå og alderssammensetning er de viktigste faktorene for å forklare de fylkesvise forskjellene i utgifter til somatiske sykehus. De to variablene, frie inntekter pr. innbygger og andel av befolkningen 67 år og over, kan alene forklare om lag 70 prosent av variasjonen i netto driftsutgifter pr. innbygger. Resultatene indikerer at sykehusutgiftene øker med om lag 180 kroner når frie inntekter øker med 1 000 kroner. Betydningen av inntektsforskjellene kan illustreres ved å sammenlikne de to fylkene med høyest og lavest inntektsnivå. I 1993 var frie inntekter høyest i Finnmark med 14 101 kroner pr. innbygger. Fylkets netto driftsutgifter til somatiske sykehus utgjorde 3 974 kroner pr. innbygger, også det høyest i landet. I den andre enden av skalaen finner vi Akershus med frie inntekter på 8 231 kroner pr. innbygger og netto driftsutgifter til somatiske sykehus på 2 570 kroner pr. innbygger. Forskjellen i utgiftsnivå mellom de to fylkene er 1 404 kroner pr. innbygger, og vel 80 prosent av denne differansen kan forklares med forskjell i inntektsnivå. Dette betyr at de fylkesvise forskjellene i sykehusutgifter i hovedsak skyldes inntektsforskjeller. Denne konklusjonen støttes også av analysene til Hagen og Sørensen (1995).

De empiriske analysene viser videre at befolkningens alderssammensetning har en systematisk effekt på utgiftene til drift av somatiske sykehus, selv etter at det er kontrollert for inntekt og andre forhold. Sykehusutgiftene øker når eldreandelen i befolkningen øker. Den klare betydningen av befolkningens alderssammensetning viser at det er viktig å la alderskriterier danne grunnlaget for kostnadsnøkkelen.

Blant de to dødelighetsmålene i tabell 9.12, synes dødsraten for personer under 65 år å ha størst betydning for sykehusforbruket. Effekten er statistisk utsagnskraftig, og kan illustreres ved å betrakte Finnmark og Akershus. I Finnmark er dødeligheten blant personer 0-64 år 30 prosent over landsgjennomsnittet, mens dødeligheten i Akershus er 10 prosent under landsgjennomsnittet. De empiriske analysene antyder at den høyere dødeligheten i Finnmark medfører at sykehusutgiftene pr. innbygger blir 190 kroner høyere enn i Akershus. Denne differansen utgjør 7,3 prosent av netto driftsutgifter pr. innbygger i Akershus i 1993. Den kvantitative effekten av dødelighet er i rimelig overensstemmelse med funnene til Hagen og Sørensen (1995). De har på forespørsel fra utvalget reestimert sin modell, og resultatene antyder at den lave dødelighetsalderen i Finnmark medfører et utgiftsnivå pr. innbygger som er 6,7 prosent høyere enn i Akershus. Utvalget vil foreslå at dødeligheten i aldersgruppen 0-64 år tas inn som kriterium i kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene.

«Antall enpersonhusholdninger 67 år og over» var et av kriteriene i kostnadsnøkkelen for helsetjenesten som lå til grunn for etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994. De analysene som er foretatt viser at det ikke er noen systematisk sammenheng mellom antall enpersonhusholdninger og driftsutgifter til somatiske sykehus. Dette resultatet er i overensstemmelse med en av delrapportene til ROAR-prosjektet (Halsteinli 1993) hvor den samme problemstillingen er analysert. Foreliggende forskning gir med andre ord ikke grunnlag for å si at fylkeskommuner med en høy andel aleneboende eldre har et høyt beregnet utgiftsbehov for somatiske sykehustjenester. På bakgrunn av dette vil utvalget foreslå at kriteriet «Antall enpersonhusholdninger 67 år og over» tas ut av kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene.

Spredtbygdkriteriet og arealkriteriet i nåværende kostnadsnøkkel for fylkeskommunene er dels begrunnet med at spredt bosetting og lange reiseavstander gir en desentralisert sykehusstruktur med mange små sykehus. Gitt at det er stordriftsfordeler i produksjonen av sykehustjenester, skulle en forvente at spredt bosetting og stort areal resulterte i høye sykehusutgifter pr. innbygger. De analysene utvalget har foretatt dokumenterer ikke slike sammenhenger. Strukturelle forhold som innbyggertall, bosettingsmønster og areal synes å ha liten betydning for sykehusutgiftene. Dette resultatet betyr ikke nødvendigvis at det ikke er stordriftsfordeler i produksjonen av sykehustjenester, men kan skyldes at de strukturelle indikatorene ikke fanger opp behovet for en desentralisert sykehusstruktur på en god nok måte. Eventuelle stordriftsfordeler gjør seg gjeldende på institusjonsnivå, og kan derfor best identifiseres ved å studere produksjonskostnadene i sykehus av ulik størrelse. I rapporten Norsk Institutt for Sykehusforskning har utarbeidet for utvalget (Magnussen 1995) analyseres kostnadsforskjellene mellom små og store sykehus, og rapportens konklusjon er at det ikke kan dokumenteres at små sykehus har høyere driftskostnader enn store sykehus. Dette resultatet er i tråd med den internasjonale litteraturen på området (Grönqvist og Andersson 1995). Utvalget finner det ikke dokumentert at spredt bosettingsmønster og lange reiseavstander har betydning for fylkeskommunenes sykehusutgifter, og vil følgelig anbefale at spredtbygdkriteriet og arealkriteriet tas ut av kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene.

Utvalget er innforstått med at kostnadseffektive behandlingsformer som dagkirurgi og poliklinisk behandling har begrenset utnyttelsespotensiale i fylkeskommuner med spredt bosetting og lange reiseavstander. Dette trekker isolert sett i retning av høyere produksjonskostnader i disse fylkeskommunene for ellers like pasienter. I de analyser som ligger til grunn for utvalgets tilrådning skal dette forholdet være ivaretatt.

Den kostnadsnøkkelen for helsetjenesten som ble benyttet i 1992 og 1993 ga særskilte tillegg til Oslo (10 prosent), Troms (2,5 prosent) og Finnmark (15 prosent). Tilleggene er i hovedsak begrunnet med at disse fylkene har høyere dødelighet enn resten av landet. Dette betyr at begrunnelsen for disse tilleggene i stor grad faller bort når dødelighet tas inn som kriterium i kostnadsnøkkelen. I tillegg til dette har utvalget undersøkt om Oslo, Troms og Finnmark kan sies å ha høye sykehusutgifter når det er kontrollert for nivået på frie inntekter, alderssammensetning og dødelighet. Analysene viser at Troms og Finnmark faktisk har lavere sykehusutgifter enn landsgjennomsnittet når det er kontrollert for disse forholdene, mens Oslo ikke skiller seg ut fra de øvrige fylkene. På bakgrunn av dette mener utvalget at det for somatiske spesialisttjenester ikke er nødvendig med særskilte tillegg til Oslo, Troms og Finnmark når dødelighet tas inn i kostnadsnøkkelen.

Oppsummering

Det er en klar og systematisk sammenheng mellom alder og forbruket av somatiske sykehustjenester. Utvalget foreslår følgelig en videreføring av dagens praksis hvor utgiftsbehovet for somatiske sykehustjenester i hovedsak ivaretas gjennom et sett av alderskriterier. I tillegg til alder, finner utvalget det dokumentert at dødelighet påvirker sykehusforbruket. Det foreslås at dødeligheten i aldersgruppen 0-64 år tas inn som eget kriterium i kostnadsnøkkelen. De særskilte tilleggene til Oslo, Troms og Finnmark i tidligere kostnadsnøkkel er først og fremst begrunnet med høy dødelighet i disse fylkene. Utvalget mener at utgiftsbehovet i disse tre fylkene blir tilstrekkelig ivaretatt når dødelighet tas inn som eget kriterium. For somatiske spesialisttjenester er det følgelig ikke behov for særskilte tillegg til Oslo, Troms og Finnmark.

På bakgrunn av foreliggende forskning og de analyser utvalget har foretatt, synes det vanskelig å dokumentere at andre forhold enn alder og dødelighet har vesentlig betydning for de fylkesvise forskjellene i utgiftsbehov for somatiske sykehustjenester. For det første er det ikke dokumentert at sosio-økonomiske forhold som antall enpersonhusholdninger og lavt utdanningsnivå bidrar til å forklare de fylkesvise forskjellene i etterspørselen etter somatiske sykehustjenester. Når det er kontrollert for alderssammensetning og fylkeskommunalt inntektsnivå, synes det heller ikke å være klare regionale forskjeller i etterspørselen. For det andre synes ikke små sykehus å ha høyere produksjonskostnader enn store sykehus, noe som betyr at en desentralisert sykehusstruktur med mange små sykehus ikke gir høyere enhetskostnader enn en sentralisert struktur. Utvalget foreslår følgelig at kriteriene «Antall enpersonhusholdninger 67 år over», «Antall innbyggere bosatt i spredtbygde strøk» og «Areal» tas ut av kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene.

9.2.2.3 Psykisk helsevern

Psykiatrien, og spesielt barne- og ungdomspsykiatrien har vært utpekt til et av satsingsområdene i helsesektoren. Det har samtidig vært et ønske om å bygge ut et mer likeverdig psykiatrisk helsetilbud, hvor tilgjengeligheten i større grad er uavhengig av bosted.

Psykisk helsevern er, etter somatiske spesialisttjenester, den viktigste deltjenesten innen den fylkeskommunale helsetjenesten. Tabell 9.13 viser fylkenes netto driftsutgifter pr. innbygger til det psykiske helsevernet i 1993. Netto driftsutgifter er brutto driftsutgifter med fradrag for driftsinntekter ved psykiatriske institusjoner, avdelinger og poliklinikker. Fylkenes utgifter til privatpleie, fylkenes driftstilskudd til privatpraktiserende psykiatere og kliniske psykologer, samt fylkenes utgifter til samarbeidstiltak med primærkommuner er regnet inn i brutto driftsutgifter. I tillegg er utgiftstallene korrigert for gjestepasientoppgjøret, dvs. at gjestepasientutgifter er lagt til og gjestepasientinntekter er trukket fra.

I 1993 brukte fylkeskommunene i gjennomsnitt 1 117 kroner pr. innbygger til psykiatritjenesten. Dette innebærer at netto driftsutgifter til det psykiske helsevernet utgjør om lag 35 prosent av netto driftsutgifter til somatiske sykehus. Oslo og Finnmark skiller seg ut med høye utgifter pr. innbygger. Med netto driftsutgifter pr. innbygger på 2 033 kroner ligger Oslo 82 prosent over landsgjennomsnittet. Utgiftsnivået i Finnmark er 18 prosent over landsgjennomsnittet. Lavest utgiftsnivå finner vi i Vestfold, Østfold og Nord-Trøndelag, hvor netto driftsutgifter pr. innbygger er om lag 900 kroner pr. innbygger.

Når vi ser bort fra Oslo og Finnmark, er det ikke store fylkesvise forskjeller i utgiftene til psykisk helsevern. Blant de øvrige fylkene har Hordaland det høyeste utgiftsnivået. Utgiftsnivået i Hordaland ligger 25 prosent over Østfold, som har lavest utgift pr. innbygger.

Det er en vanlig antakelse at ulike sosiale faktorer påvirker den psykiatriske sykeligheten og dermed behovet for psykiatritjenester. Urbaniseringsgrad trekkes ofte fram som en viktig forklaringsfaktor. En forventer mindre grad av sosial integrasjon, større tilpasningsproblemer og følgelig høyere hyppighet av psykiske lidelser i urbane strøk. Sammenhengen mellom psykiatrisk sykelighet og urbaniseringsgrad viser seg imidlertid å avhenge av hvilke psykiske lidelser det er snakk om. Studier fra England og USA viser at nevroser og personlighetsforstyrrelser er hyppigst i byene, mens psykoser gjennomgående er hyppigst i landdistriktene.

Flere sosiologiske og sosialpsykiatriske studier har stilt spørsmålstegn ved sammenhengen mellom psykiske lidelser og urbaniseringsgrad. Det vises bl.a. til at livet i små bygdesamfunn er preget av rigid sosial kontroll, fordommer og sneversynthet. Videre fremheves det at bylivet i seg selv har positive verdier, bl.a. ved at det innenfor storbyene finnes «lokalsamfunn» og sosial samkvem som ligner på den «ideelle» beskrivelsen av bygdesamfunnet. En rekke studier dokumenterer at urbaniseringsgrad ikke fanger opp alle relevante variasjoner i bomiljøer mht. innbyggerenes sosiale organisering og integrasjon. Norske og internasjonale studier peker i retning av at høy psykiatrisk sykelighet kan knyttes til sosial desorganisering av lokalsamfunnet, uavhengig av urbaniseringsgrad. Norske studier av Dalgård (1980) og Sørensen (1979) antyder at det er psykiatrisk oversykelighet i hhv. drabantbyer og landkommuner med stort innslag av pendling.

Selv om urbanisering ikke er den underliggende årsaken til psykiske lidelser, synes det å være en viss sammenheng mellom urbaniseringsgraden i kommunene og andelen av befolkningen som er innlagt i psykiatriske institusjoner (Hagen 1987, Bergsland og Pedersen 1994). Pasienttellingen i 1989 viser at personer som er oppvokst i de fire største byene er overrepresentert blant innlagte psykiatriske pasienter. I forhold til resten av landet er overrepresentasjonen om lag 5 prosent.

Bergsland og Pedersen (1994) har foretatt en særskilt analyse av Oslo-psykiatrien. Oslo har et høyt utgiftsnivå både i voksenpsykiatrien og i barne- og ungdomspsykiatrien. Det høyere utgiftsnivået i barne- og ungdomspsykiatrien henger sammen med at Oslo har kommet lenger i utbyggingen av barne- og ungdomspsykiatrien enn de øvrige fylkeskommunene. Rapporten til Bergsland og Pedersen konsentrerer seg derfor om voksenpsykiatrien, og de undersøker bl.a. om det høye utgiftsnivået i Oslo skyldes at behovet for psykiatritjenester er høyere enn i resten av landet. Forfatterne ser nærmere på fire mulige forklaringer på Oslos høye utgiftsnivå:

• Spesialisthelsetjenesten i Oslo utfører oppgaver som ellers i landet utføres av helse- og sosialtjenesten i kommunene.

• Oslos alderssammensetning gir et stort behov for psykiatriske spesialisttjenester.

• Storbyer genererer høy psykiatrisk sykelighet.

• Oslo «tiltrekker» seg pasienter fra andre deler av landet.

Det har vært hevdet at den høye ressursinnsatsen i Oslo-psykiatrien skyldes at behandling som ellers utføres av helse- og sosialtjenestene i kommunene i Oslo blir utført av den spesialiserte psykiatritjenesten. Det er godt mulig at Oslo kan og bør velge en annen arbeidsdeling enn resten av landet. For det første kan det være hensiktsmessig å organisere flere tjenester på spesialistnivå, bl.a. fordi bosettingsstrukturen er mer konsentrert enn i andre deler av landet. For det andre er ikke Oslo underlagt de samme institusjonelle begrensninger som følge av at ansvaret for det psykiske helsevernet er delt mellom to forvaltningsnivåer.

Personer over 70 år er den viktigste målgruppen for den kommunale helse- og sosialtjenesten. Dersom den psykiatriske spesialisthelsetjenesten i Oslo utfører oppgaver som ellers i landet løses av den kommunale helse- og sosialtjenesten, vil en forvente en overrepresentasjon av eldre pasienter i spesialisttjenesten i Oslo. For å belyse denne hypotesen benytter forfatterne data fra den registreringen av voksenpsykiatriske pasienter som Norsk Institutt for Sykehusforskning gjennomførte i 1989. Blant innbyggerne over 18 år har Oslo 307 pasienter pr. 100 000 innbyggere. Oslo ligger vel 40 prosent over landsgjennomsnittet som er 216 pasienter pr. 100 000 innbyggere. Forskjellen mellom Oslo og landsgjennomsnittet avhenger av alder, men sammenhengen er den motsatte av det en skulle forvente ut i fra hypotesen diskutert over. Forskjellen mellom Oslo og landsgjennomsnittet er nemlig størst blant personer under 50 år og minst blant personer over 50 år. Dette resultatet underbygger ikke hypotesen om at den høye ressursinnsatsen i Oslo-psykiatrien skyldes at spesialthelsetjenesten i Oslo utfører oppgaver som ellers i landet løses av kommunenes helse- og sosialtjeneste.

Alderssammensetningen synes å kunne forklare noe av den høye ressursinnsatsen i Oslo. Oslo har en lav andel innbyggere under 18 år og relativt mange eldre, og når Bergsland og Pedersen korrigerer for aldersstrukturen, finner de at Oslos ressursbehov innen voksenpsykiatrien ligger om lag 10 prosent over nivået på landsbasis. I beregningene er det ikke kontrollert for at døgnkostnadene varierer mellom ulike institusjonstyper. Dette kan ha bidratt til at ressursbehovet i Oslo er overestimert fordi de fleste eldre pasientene er i sykehjem hvor døgnkostnaden er relativt lav.

Bergsland og Pedersen undersøker videre om personer oppvokst i storbyer har høyere psykiatrisk sykelighet enn andre og om Oslo skiller seg ut i forhold til de øvrige storbyene i landet. Data fra pasientregistreringen i 1989 antyder at den psykiatriske sykeligheten blant personer oppvokst i de fire største byene ligger 4 prosent over landsgjennomsnittet. Oslo skiller seg imidlertid ikke ut fra de øvrige storbyene. Den psykiatriske sykeligheten blant personer oppvokst i Oslo er lavere enn i Bergen og Stavanger, men høyere enn i Trondheim.

Innen psykiatrien er det vist at grunnlaget for psykiatriske lidelser i stor grad legges under oppveksten. På bakgrunn av dette spør Bergsland og Pedersen om storbyer generelt og Oslo spesielt «tiltrekker» seg personer som har eller kommer til å utvikle en psykiatrisk lidelse. Data fra pasienttellingen i 1989 gir en viss støtte til denne hypotesen. Målt ut fra pasientenes oppvekstfylke hadde Oslo 840 heldøgnspasienter i voksenpsykiatriske institusjoner i 1989. Men målt ut fra pasientenes nåværende bostedsfylke hadde Oslo vesentlig flere pasienter, nærmere bestemt 1178. Dette kan indikere et merbehov knyttet til en høyere innflytting enn utflytting av personer som har eller kommer til å utvikle psykiske lidelser. Forekomsten av psykiske lidelser blant innflyttere til Oslo må imidlertid relateres til det totale antall innflyttere i Oslo.

Bergsland og Pedersen har også sammenliknet kostnadsnivået i Oslo med kostnadsnivået i landet for øvrig. Analysene viser at Oslos driftsutgifter pr. oppholdsdøgn ligger 12 prosent over landsgjennomsnittet. Det er først og fremst i de psykiatriske sykehusene at Oslo har et høyt kostnadsnivå. I sykehjem og andre døgninstitusjonene er kostnadsnivået i Oslo lavere enn landsgjennomsnittet. Når det gjelder kostnader pr. utskrivning ligger Oslo mer enn 50 prosent over landsgjennomsnittet. De høyere utskrivingskostnadene skyldes til dels at døgnkostnadene er høye, men den viktigste forklaringen er at pasientene i Oslo-psykiatrien i gjennomsnitt har 35 prosent flere oppholdsdøgn enn gjennomsnittet for landet. Det er ikke dokumentert at den lange oppholdstiden skyldes at Oslo har spesielt tunge pasienter.

Utvalget har tatt utgangspunkt i Levekårsundersøkelsen 1991 som bl.a. gir en oversikt over symptomer på nervøse lidelser og forbruk av beroligende midler i ulike befolkningsgrupper. Levekårsundersøkelsen 1991 er basert på intervjuer med 3 755 personer. Tabell 9.14 viser at enslige og enslige forsørgere oppgir å ha hyppigere symptomer på nervøse lidelser og et større forbruk av beroligende midler enn befolkningen som helhet. Blant de enslige, som i befolkningen som helhet, er det slik at forekomsten av psykiske lidelser øker med alder.

På bakgrunn av opplysningene om symptomer på nervøse lidelser og forbruk av beroligende midler har utvalget konstruert en indeks som gir uttrykk for psykiske lidelser i hver befolkningsgruppe i forhold til befolkningen som helhet. I utformingen av denne indeksen er de to indikatorene «hyppige symptomer på nervøse lidelser» og «jevnlig bruk av beroligende midler» gitt samme vekt. Indeksen er lik 1 for befolkningen som helhet, og er vist i tredje linje i tabell 9.14. Målt på denne måten er forekomsten av psykiske lidelser 27 prosent høyere blant enslige 25-44 år enn i befolkningen som helhet. Blant enslige forsørgere er forekomsten av psykiske lidelser 36 prosent høyere enn i befolkningen som helhet.

Utvalget har videre beregnet en samlet indeks for psykisk lidelser blant enslige og enslige forsørgere. Den samlede indeksen er et veid gjennomsnitt av de fem indeksene i tabell 9.14 der vektene er proporsjonale med antall personer i de ulike aldersgruppene pr. 1. januar 1993. Den samlede indeksen har en verdi på 1,84, dvs. at forekomsten av psykiske lidelser blant enslige og enslige forsørgere er 84 prosent høyere enn i befolkningen som helhet. I utformingen av kostnadsnøklene har utvalget lagt til grunn at enslige og enslige forsørgere i gjennomsnitt er 84 prosent mer ressurskrevende enn gjennomsnittet blant befolkningen som helhet.

Oppsummering

Utgiftene til psykisk helsevern viser liten variasjon fylkeskommunene imellom, med unntak av Oslo og Finnmark der utgiftene er hhv. 82 og 18 prosent over landsgjennomsnittet. Det er vanskelig på grunnlag av foreliggende analyser å si noe sikkert om årsakene til det høye utgiftsnivået i Oslo og Finnmark. Det høye utgiftsnivået kan skyldes stor forekomst av psykiske lidelser, men det kan også skyldes at Oslo og Finnmark har kommet lenger i utbyggingen av det psykiske helsevernet enn andre fylkeskommuner. Utvalget har, innenfor den knappe tidsfristen, ikke hatt mulighet til å foreta omfattende analyser av fylkeskommunenes utgifter til psykisk helsevern. Utvalget anbefaler at det foretas videre analyser av sammenhengen mellom ulike sosiale forhold og fylkeskommunenes ressursinnsats innen det psykiske helsevernet.

Forekomsten av psykiske lidelser øker med alder. Beregninger utvalget har foretatt viser at utgiftene til psykisk helsevern pr. innbygger 67 år og over ligger 30 - 40 prosent høyere enn utgiftene pr. innbygger i befolkningen som helhet. Det er også slik at enslige og enslige forsørgere gjennomgående oppgir å ha hyppigere symptomer på psykiske lidelser og et større forbruk av beroligende midler enn befolkningen som helhet. På bakgrunn av dette foreslår utvalget at beregnet utgiftsbehov for psykisk helsevern fanges opp gjennom alderskriterier og kriteriet «Antall enslige og enslige forsørgere».

9.2.2.4 Institusjoner for rusmisbrukere og barnevernsinstitusjoner

Utvalget har ikke foretatt særskilte analyser av utgiftene til institusjoner for rusmisbrukere og barnevernsinstitusjoner. Begrunnelsen for dette er at disse tjenestene utgjør en relativt liten andel av fylkeskommunenes utgifter til helseformål, hhv. 2,7 og 4,1 prosent. Utvalget har lagt større vekt på å foreta grundige analyser av somatiske spesialisttjenester som legger beslag på om lag to tredeler av utgiftene.

Oslo skiller seg ut med høye utgifter pr. innbygger i tiltak for rusmisbrukere. I 1994 utgjorde utgiftene i Oslo 33 prosent av landets samlede utgifter, dvs. at utgiftene pr. innbygger i Oslo er tre ganger høyere enn landsgjennomsnittet. Det høye utgiftsnivået i Oslo kan for det første skyldes at tjenesten er bedre utbygd enn i andre deler av landet, og for det andre at Oslo har større innslag av underliggende sosiale problemer som bidrar til et høyt forbruk av rusmidler. Det foreligger ikke landsdekkende empiriske analyser som gjør det mulig å skille mellom de to hypotesene. Det foreligger imidlertid informasjon som indikerer at rusproblemene i Oslo er større enn i andre deler av landet. Oslo har bl.a. et høyt antall sykehusutskrivninger med alkoholrelaterte diagnoser og et høyt antall dødsårsaker som skyldes alkoholrelaterte diagnoser. Utvalget anbefaler at det foretas videre analyser av sammenhengen mellom ulike sosiale forhold og fylkeskommunenes utgifter til institusjoner for rusmisbrukere.

Utvalget har forestått en særskilt analyse av kommunenes barnevernsutgifter (Langørgen 1995). Analysen viser at sivil status har betydning for kommunenes ressursinnsats, jf. kap. 8.2.2.5. En økning i andelen skilte og separerte øker ressursinnsatsen i barnevernet. Det er grunn til å tro at kommunenes utgifter til barnevern og fylkeskommunenes utgifter til barnevernsinstitusjoner påvirkes av de samme sosiale forholdene. Utvalget foreslår derfor at «Andel skilte og separerte 16-59 år» tas inn som kriterium i kostnadsnøkkelen for helsetjenesten i fylkeskommunene.

9.2.2.5 Utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunene

Tabell 9.15 viser utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunene. Den nye kostnadsnøkkelen består av seks alderskriterier, «Andel dødelighet 0-64 år», «Andel skilte og separerte 16-59 år», og «Andel enslige og enslige forsørgere.

Kriteriet «Andel dødelighet 0-64 år» beregnes som den standardiserte dødsraten multiplisert med antall innbyggere i aldersgruppen. Kriteriet er gitt en vekt som tilsvarer 15 prosent av det beregnede utgiftsbehovet for somatiske spesialisttjenester. Det er samtidig foretatt en proporsjonal reduksjon i de fem alderskriteriene 0-15 år, 16-18 år, 19-34 år og 35-66 år.

Kriteriet «Andel skilte og separerte 16-59 år» er gitt en vekt som tilsvarer 54,5 prosent av det beregnede utgiftsbehovet for barnevernsinstitusjoner. Det er samtidig foretatt en proporsjonal reduksjon i vekten på alderskriteriene.

Innen det psykiske helsevernet er «Andel enslige og enslige forsørgere» gitt en vekt som tilsvarer 20,8 prosent av beregnet utgiftsbehov. Det er samtidig foretatt en proporsjonal reduksjon av vekten på alderskriteriene.

9.3 SAMFERDSEL

9.3.1 Lokale ruter

9.3.1.1 Tidligere kostnadsnøkkel

Ved innføringen av inntektssystemet i 1986 ble det ikke etablert en egen kostnadsnøkkel for lokale ruter. En benyttet ganske enkelt tilskuddsfordelingen i 1985 som kriterieverdier for 1986. Denne ordningen var utilfredsstillende, bl.a. fordi den ikke tok hensyn til forhold som endrer det beregnede utgiftsbehovet i fylkeskommunene over tid.

Fra 1987 ble det innført en kostnadsnøkkel med objektive kriterier også for lokale ruter. Grunnlaget for den nye kostnadsnøkkelen var analyser utført av Andersen (1985, 1986). Andersen beregnet en kostnadsnøkkel med utgangspunkt i tilskuddsfordelingen for 1984. Det ble benyttet regresjonsanalyse for å tallfeste sammenhengen mellom fylkeskommunenes tilskuddsandeler og et sett av kriterier som skulle ivareta forskjeller i beregnet utgiftsbehov. Disse kriteriene var «Antall innbyggere», «Areal», «Befolkning på øyer uten fast vegsamband», «Rutenett til sjøs» og en storbyfaktor. De estimerte koeffisientene i regresjonsanalysen var grunnlaget for vektleggingen av det enkelte kriterium.

Kostnadsnøkkelen for lokale ruter har stort sett vært uendret siden 1987. Det ble foretatt en mindre endring ved etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994. Bakgrunnen for endringen var en reduksjon i antall innbyggere på øyer uten fast vegsamband. Når vektleggingen var holdt konstant, betydde dette at hver øyboer over tid hadde fått økt betydning i beregningen av utgiftsbehov. For å motvirke denne utilsiktede effekten, ble vektleggingen av kriteriet «Antall innbyggere på øyer uten fast vegsamband redusert». Nøkkelen som lå til grunn for etableringen av en felles kostnadsnøkkel fra 1994 er vist i tabell 9.16.

9.3.1.2 Ny kostnadsnøkkel for lokale ruter

Møreforskning (Hervik, Rønnestad og Aarseth 1995) har på oppdrag fra utvalget analysert fylkeskommunenes utgifter til lokale bil- og båtruter. Rapporten representerer en forbedring i forhold til tidligere analyser ved at det tas utgangspunkt i fylkeskommunenes utgifter til lokale ruter, ikke i statens fordeling av tilskudd til lokale ruter. Det er imidlertid en svakhet at rapporten legger stor vekt på å analysere fordelingsvirkningene av noen utvalgte modeller, og liten vekt på å analysere betydningen av ulike faktorer som kan forklare de fylkesvise forskjellene i utgifter til lokale ruter. Det er et statistisk problem at det i analysene benyttes forklaringsfaktorer som fylkeskommunene selv kan påvirke. Dette problemet er søkt ivaretatt ved at det benyttes tilbakedaterte variable.

Utvalget har bedt Møreforskning foreta ytterligere analyser for å undersøke hvilke faktorer som påvirker fylkeskommunenes utgifter til lokale ruter. For å ivareta at takstgrunnlaget varierer fylkeskommunene imellom, benyttes netto driftsutgifter som avhengig variabel. Netto driftsutgifter er brutto driftsutgifter fratrukket driftsinntekter.

Siktemålet med analysene har vært å undersøke om kriteriene i tidligere kostnadsnøkkel påvirker kommunenes utgifter til lokale bil - og båtruter og å undersøke om storbyfaktoren kan erstattes med andre kriterier. I en av delrapportene til ROAR-prosjektet (Granheim 1995) er det foreslått nye kriterier for å fange opp forholdene i Oslo og Akershus og andre storbyområder. Kriteriene er basert på data fra Folke- og boligtellingen i 1990. Folke- og boligtellingen gir bla. opplysninger om arbeidstid, oppmøtested, arbeidsreiser pr. uke, reisemiddel og fordeling på korte og lange reiser (mer eller mindre enn 45 minutter) for hvert fylke for alle som har fast oppmøtested. På grunnlag av disse opplysningene beregner Granheim total arbeidsreisetid og kollektiv arbeidsreisetid for hvert fylke. Begge disse variablene er benyttet i de analysene Møreforskning har utført på oppdrag fra utvalget.

Staten gir tilskudd den delen av kollektivtransporten som drives av NSB. Det kan derfor være et problem at NSBs nærtrafikk inngår i variabelen kollektiv arbeidsreisetid. Dersom variabelen benyttes som kriterium i kostnadsnøkkelen, er det en fare for at fylkeskommuner hvor NSB står for en relativt stor andel av de samlede kollektive arbeidsreiser kan få et for høyt beregnet utgiftsbehov. Granheim (1993) har på skjønnsmessig grunnlag korrigert for NSBs nærtrafikk. Dette er gjort ved å anta at NSBs nærtrafikk utgjør 90 prosent av tiden på trikk og bane i Akershus og 10 prosent av tiden på trikk og bane i Oslo og Trondheim. Denne korreksjonen har en viss betydning for Akershus hvor andelen av landstotalen reduseres 15,4 til 14,9 prosent. For Oslo, Sør-Tøndelag og de øvrige fylkeskommunene har korreksjonen svært liten betydning for andelen av landstotalen. Utvalget har i sine beregninger definert kollektiv arbeidsreisetid på samme måten som Hervik, Rønnestad og Aarseth (1995) har gjort det i sine analyser, dvs. at det ikke er korrigert for at NSBs nærtrafikk utfører deler av kollektivtransporten. Utvalget vil imidlertid påpeke at det kan være behov for å foreta mer nøyaktige beregninger for avdekke betydningen av NSBs nærtrafikk i den enkelte fylkeskommune.

De analysene Møreforskning har foretatt på oppdrag fra utvalget er dokumentert i vedlegg 2. Utvalget vil trekke fram følgende hovedkonklusjoner fra analysene. For det første påvirkes fylkeskommunenes utgifter til lokale bil- og båtruter av nivået på de frie inntektene. Analysene antyder at en økning i de frie inntektene med 1 000 kroner pr. innbygger øker utgiftene til lokale bil- og båtruter med mer enn 100 kroner pr. innbygger. For det andre har variabelen kollektiv arbeidsreisetid systematisk effekt på utgiftene. Denne tredje variabelen som har stor effekt er rutenett til sjøs. To av kriteriene i tidligere kostnadsnøkkel, areal og befolkning på øyer, synes ikke å ha noen systematisk effekt på utgiftene til lokale ruter.

Hervik, Rønnestad og Aarseth (1995) har undersøkt om utkjørt distanse fanger opp det beregnede utgiftsbehovet i kystfylkene på en bedre måte enn rutelengde til sjøs. Analysene viser at utkjørt distanse og rutelengde har om lag samme forklaringskraft. Resultatet må imidlertid tolkes med forsiktighet siden det har vært vanskelig å skaffe så tilfredsstillende data som ønskelig for utkjørt distanse.

På bakgrunn av analysene diskutert over, foreslår utvalget at det beregnede utgiftsbehovet for lokale bil- og båtruter ivaretas gjennom kriterier for rutenett til sjøs og kollektiv arbeidsreisetid. Forbedringen i forhold til tidligere kostnadsnøkkel er først og fremst at kollektiv arbeidsreisetid fanger opp det beregnede utgiftsbehovet i storbyene på en mer tilfredsstillende måte enn dagens storbykriterium. På bakgrunn av regresjonsanalysene er «Andel rutenett til sjøs» gitt en vekt på 21,6 prosent, mens «Andel kollektiv arbeidsreisetid» er gitt en vekt på 78,4 prosent. Utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel for lokale ruter er vist i tabell 9.17.

9.3.2 Fylkesveger

9.3.2.1 Tidligere kostnadsnøkkel for fylkesveger

Kostnadsnøkkelen for fylkesveger ble sist revidert i forbindelse med St.meld. nr. 11 (1990-91) «Om storbyenes økonomiske situasjon m.v.» Nøkkelen ivaretar forskjeller i vedlikeholdskostnader og reinvesteringskostnader pr. kilometer veg, samt forskjeller i veglengde.

Tabell 9.18 viser de såkalte fylkesvegfaktorene for vegvedlikehold og reinvestering. Faktorene er kostnadsindekser som fanger opp relative kostnadsforskjeller pr. kilometer veg mellom fylkene. En verdi på 1,3 representerer en kostnadsulempe på 30 prosent sammenliknet med det fylket hvor kostnadene er lavest.

Fylkesfaktorene for vedlikehold er basert på en normativ modell, og fanger opp forskjeller i kostnader ved å vedlikeholde fylkesvegnettet til en lik standard over hele landet. Modellen er utarbeidet av Vegdirektoratet og er den samme som benyttes ved fordeling av vedlikeholdsmidler for riksveger. Modellen er basert på faktorer som trafikkmengde, kilometer veg av ulik type, trafikklys og klima. En del vesent

lige vedlikeholdsoppgaver knyttet til tettbygde strøk er imidlertid ikke ivaretatt. Beregningen av fylkesfaktorer for reinvestering er basert på regnskapstall.

Kriterieverdiene beregnes som produktet av fylkesfaktorene og den faktiske fylkesveglengden. I forbindelse med innføringen av inntektssystemet ble 17 prosent av det fylkeskommunale vegnettet omklassifisert til kommunal veg. Hensikten var å komme fram til et mest mulig objektivt og rettferdig tilskuddsgrunnlag. Etter omklassifiseringen, f.o.m. 1988, er den faktiske fylkesveglengden lagt til grunn i beregningene. Vegdirektoratet har i liten grad vurdert senere endringer i forhold til kriteriene for normert vegnett. Tidligere kostnadsnøkkel for fylkesveger er vist i tabell 9.19. Den innbyrdes vektingen av vedlikeholds- og reinvesteringskostnader er bestemt av hvor stor andel de i gjennomsnitt utgjør av fylkeskommunenes utgifter til vegformål.

Utvalget har i samarbeid med Samferdselsdepartementet rettet en henvendelse til Vegdirektoratet for å få dokumentert den normative modellen og de analysene som ligger til grunn fylkesvegfaktorene i tidligere kostnadsnøkkel. Vegdirektoratet har ikke kunnet frambringe slik dokumentasjon. På bakgrunn av dette har ikke utvalget noe grunnlag for å foreslå endringer i kostnadsnøkkelen for fylkesvegdelen.

9.3.3 Oppsummering

Utvalget vil påpeke at de foreslåtte kostnadsnøklene for lokale ruter og fylkesveger i realiteten er refusjonsordninger. Det beregnede utgiftsbehovet reflekterer fylkeskommunenes utbygging av fylkesveger, ruter til sjøs og andre kollektive transportmidler. Dette bryter med prinsippet om objektive kriterier i kostnadsnøklene. Trolig kan dette problemet bare løses ved å utvikle normative modeller for samferdselssektoren. Utvalget vil anbefale at det i det videre arbeid tas sikte på å utvikle normative modeller for samferdselssektoren, og at slike modeller i framtiden danner grunnlaget for kostnadsnøkler basert på objektive kriterier.

9.4 NY KOSTNADSNØKKEL FOR FYLKESKOMMUNENE

Utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel for fylkeskommunene er i hovedsak basert på analyser av det fylkeskommunale tjenestetilbudet. Det er benyttet tilgjengelige data fra kommuneregnskapene og annen offentlig statistikk. Dette er de samme datakilder som kriteriene i inntektssystemet må bygge på. Forslaget til ny kostnadsnøkkel for fylkeskommunene er et veid gjennomsnitt av kostnadsnøklene for videregående opplæring, helsetjenesten og samferdsel. Vektene er proporsjonale med tjenestenes netto driftsutgifter i 1994. Videregående opplæring er gitt en vekt på 27,5 prosent, helsetjenesten en vekt på 62,5 prosent, lokale ruter en vekt på 6,5 prosent og fylkesveger en vekt på 3,6 prosent.

Tabell 9.21 viser beregnet utgiftsbehov pr. innbyggerfor den enkelte fylkeskommune med dagens kostnadsnøkkel og med utvalgets forslag til ny nøkkel. Det er et hovedresultat at utvalgets forslag bidrar til å redusere de fylkesvise variasjonene i beregnet utgiftsbehov pr. innbygger. Med nåværende kostnadsnøkkel varierer beregnet utgiftsbehov fra 15 prosent under landsgjennomsnittet i Akershus til 25 prosent over landsgjennomsnittet i Finnmark. Med utvalgets forslag vil beregnet utgiftsbehov pr. innbygger variere fra 6 prosent under landsgjennomsnittet (Oslo og Akershus) til 17 prosent over (Sogn og Fjordane).

Utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel gir et høyt

beregnet utgiftsbehov pr. innbygger i typiske distriktsfylker som Sogn og Fjordane og Nordland. Det er i samferdselssektoren vi finner årsaken til det høye beregnede utgiftsbehovet i disse fylkene. Både Sogn og Fjordane og Nordland har, i forhold til innbyggertallet, et stort omfang av ruter til sjøs og fylkesveger.

Oslo og Akershus får beregnet et utgiftsbehov pr. innbygger 6 prosent under landsgjennomsnittet. Dette skyldes i hovedsak at både Oslo og Akershus, i forhold til innbyggertallet, har et lite omfang av ruter til sjøs og fylkesveger. I tillegg har Oslo en lav andel innbyggere i aldersgruppen 16-18 år og Akershus en lav andel eldre.

I forhold til dagens kostnadsnøkkel gir utvalgets forslag sterkest utslag for Akershus og Finnmark. For Finnmark fylkeskommune reduseres det beregnede utgiftsbehovet fra 25 til 4 prosent over landsgjennomsnittet. Denne reduksjonen skyldes i hovedsak at arealkriteriet og Finnmarkstillegget er tatt ut av kostnadsnøkkelen. Akershus fylkeskommune får en økning i beregnet utgiftsbehov pr. innbygger på vel 10 prosent, og har etter dette et beregnet utgiftsbehov 6 prosent under landsgjennomsnittet. Økningen skyldes at kollektiv arbeidsreisetid pr. innbygger er høy i Akershus. I tillegg kommer Akershus bedre ut fordi det ikke foreslås særskilte tillegg til Oslo, Troms og Finnmark og fordi spredtbygdkriteriet og arealkriteriet er tatt ut av kostnadsnøkkelen.

Hedmark og Oppland får en reduksjonen i beregnet utgiftsbehov pr. innbygger på 5-6 prosent. Både Hedmark og Oppland får god uttelling gjennom spredtbygdkriteriet og arealkriteriet i dagens kostnadsnøkkel, og reduksjonen i beregnet utgiftsbehov skyldes først og fremst at disse kriteriene ikke inngår i utvalgets forslag til ny kostnadsnøkkel.

Bortsett fra Akershus, er det Østfold, Vestfold og Buskerud som får sterkest økning i beregnet utgiftsbehov pr. innbygger. Økningen for disse fylkeskommunene skyldes i hovedsak at sosiale kriterier og alderskriterier har fått større betydning, at arealkriteriet er tatt ut av kostnadsnøkkelen, og at utvalget ikke foreslår særskilte tillegg til Oslo, Troms og Finnmark.