13 Helselovgivningen

13.1 Innledning og bakgrunn

For å kunne håndtere en situasjon der et høyt antall fordrevne fra Ukraina kommer til Norge for å søke beskyttelse, er det vedtatt midlertidige lovbestemmelser i helselovgivningen. Bestemmelsene gir departementet hjemmel til i forskrift å gjøre helt eller delvis unntak fra enkelte plikt- og rettighetsbestemmelser i helselovgivningen, blant annet retten til vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten innen 10 virkedager, retten til fornyet vurdering og retten til individuell plan, kontaktlege og koordinator. Bestemmelsene oppheves 1. juli 2024.

13.2 Gjeldende rett

13.2.1 Om rettigheter til helse- og omsorgstjenester for fordrevne fra Ukraina

Fordrevne fra Ukraina som søker om beskyttelse i Norge, vil anses som asylsøkere fra søknaden er registrert og frem til de får vedtak om midlertidig kollektiv beskyttelse. Som asylsøkere blir de medlemmer i folketrygden med en begrenset trygdedekning inntil endelig vedtak er fattet, jf. forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer, gitt med hjemmel i folketrygdloven § 2-16. Den begrensede trygdedekningen (medlemskapet) gir blant annet rett til stønad ved helsetjenester etter bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5. Dette innebærer at asylsøkere skal betale vanlig egenandel for helsetjenester, på linje med personer som er medlemmer i folketrygden som bosatt i Norge.

Med medlemskap i folketrygden har asylsøkere «fulle rettigheter» til nødvendig helsehjelp fra kommunen og spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2, jf. § 2 bokstav b i forskrift 16. desember 2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket, gitt med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-2.

Som asylsøkere med medlemskap i folketrygden skal utgifter til sykehusopphold dekkes av folketrygden, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 andre ledd. Det betyr at de ikke skal betale for behandlingen selv, på linje med personer som er medlemmer i folketrygden som bosatt i Norge.

Asylsøkere med medlemskap i folketrygden har rett til å stå på liste hos fastlege, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 c.

Asylsøkere i statlig mottak eller som har tilbud om opphold i statlig mottak, har ikke krav på omsorgstjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd, med mindre de er bosatt i kommune i henhold til særlig avtale mellom utlendingsmyndighetene og den enkelte kommune, jf. § 6 i forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket.

Fordrevne fra Ukraina som har fått innvilget vedtak om midlertidig kollektiv beskyttelse med (minst) ett års varighet, regnes som medlemmer i folketrygden som bosatt i Norge etter folketrygdloven § 2-1. De har samme rettigheter til å motta helse- og omsorgstjenester og stønad til dekning av utgiftene som andre personer som er medlemmer i folketrygden som bosatt i Norge. De har også rett til å stå på liste hos fastlege.

13.2.2 Midlertidige hjemler til å gjøre unntak fra rettigheter og plikter

Midlertidige bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 d, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 d og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 b gir departementet hjemmel til i forskrift å gjøre helt eller delvis unntak fra enkelte plikt- og rettighetsbestemmelser i helselovgivningen. Det kan gjøres unntak blant annet fra retten til å få vurdert en henvisning til spesialisthelsetjenesten innen 10 virkedager, retten til fornyet vurdering i spesialisthelsetjenesten, reglene om fastsettelse av frist for når nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten senest skal tilbys, retten til å få nødvendig helsehjelp uten opphold ved brudd på denne fristen og spesialisthelsetjenestens plikt til å kontakte Helfo ved fristbrudd. Videre kan det gjøres unntak fra reglene om rett til valg av behandlingssted, individuell plan, kontaktlege, koordinator og barnekoordinator.

Bestemmelsene gir ikke adgang til å gjøre unntak fra plikt og rett til grunnleggende helse- og omsorgstjenester som øyeblikkelig hjelp og nødvendige helse- og omsorgstjenester. De gir heller ikke adgang til å gjøre unntak fra plikt til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Adgangen til å gjøre unntak er begrenset til situasjoner der det som følge av et høyt antall ankomster til Norge av personer fordrevet fra Ukraina er nødvendig å foreta omstillinger eller prioriteringer for å bidra til å sikre at den kommunale helse- og omsorgstjenestens og spesialisthelsetjenestens kapasitet ikke overskrides. I vurderingen av om antallet ankomster fra Ukraina er tilstrekkelig høyt til at det kan gjøres unntak, må det ses hen til det antall asylsøkere og flyktninger som ellers ankommer Norge. Det må dreie seg om ankomster av et slikt omfang at dette gjør det nødvendig med unntak fra rettighetsbestemmelser for å kunne foreta omstillinger eller prioriteringer for å bidra til å sikre at helse- og omsorgstjenestens kapasitet ikke overskrides. Om antallet ankomster gjør det nødvendig med unntak, vil bero på en konkret vurdering av situasjonen.

Videre må det vurderes konkret hvilke av de opplistede rettighetsbestemmelser det skal gjøres unntak fra. Her må det legges vekt på hvilke pasient- og brukergrupper som særlig vil rammes dersom det fastsettes unntak, og hvor viktig den konkrete rettighetsbestemmelse er for å sikre nødvendige og forsvarlige tjenester.

Eventuelle unntak fra rettighetsbestemmelser skal ikke gå lenger enn det som er nødvendig for å oppnå de formålene som unntakene begrunnes med. Ved vurderingen av om det skal gjøres unntak må det også vurderes om formålet kan oppnås ved iverksetting av andre mindre inngripende tiltak. Det er lagt til grunn at unntak gitt med hjemmel i disse bestemmelsene i utgangspunktet skal gjelde for befolkningen generelt, og ikke være begrenset til fordrevne fra Ukraina. Det må imidlertid vurderes om et unntak kan begrenses til enkelte pasient- eller brukergrupper som antas å ha mindre behov for den aktuelle rettigheten det unntas fra.

Behovet for unntak må vurderes fortløpende. Dersom det ikke lenger er behov for å gjøre unntak, må unntaket oppheves.

Hjemlene har ikke vært benyttet til nå. Bestemmelsene oppheves 1. juli 2024.

13.3 Forslaget i høringsnotatet

Helsedirektoratet fikk 22. september 2023 i oppdrag å vurdere om det er behov for å videreføre de midlertidige hjemlene til å gjøre helt eller delvis unntak fra rettigheter og plikter i helselovgivningen etter 1. juli 2024, og om det er behov for å innføre nye midlertidige hjemler. Direktoratet ble bedt om å hente inn nødvendig informasjon som grunnlag for sine vurderinger fra regionale helseforetak, statsforvaltere og kommuner.

I sitt svar på oppdraget 6. oktober 2023 anbefalte direktoratet å videreføre de midlertidige bestemmelsene. Direktoratet anbefalte ikke å gjøre ytterligere endringer i dagens bestemmelser.

På bakgrunn av direktoratets vurderinger foreslo Helse- og omsorgsdepartementet i høringsnotatet å videreføre de midlertidige bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 d, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 d og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 b til 1. juli 2025. Bestemmelsene gir departementet hjemmel til i forskrift å gjøre helt eller delvis unntak fra enkelte rettigheter og plikter i helselovgivningen.

Departementet foreslo ikke endringer utover en videreføring av bestemmelsene, men ba om høringsinstansenes syn på om kapasitetsutfordringene i helsesektoren vil bli mindre om det gjøres midlertidig unntak fra retten til å stå på liste hos fastlege, og/eller enkelte unntak fra retten til helt eller delvis vederlagsfrie tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten.

13.4 Høringsinstansenes syn

Det er 18 høringsinstanser som har gitt innspill på forlengelse av midlertidige hjemler i helselovgivningen. Blant annet Helsedirektoratet, KS, Statsforvalteren i Innlandet og Bergen kommune uttaler at de støtter departementets forslag. Barneombudet gjentar «tidligere standpunkt om at de ubrukte lovhjemlene gir grunn til å stille spørsmål ved om de er nødvendige».

Utover dette handler høringsinnspillene hovedsakelig om spørsmålet i høringsnotatet om kapasitetsutfordringene i helsesektoren vil bli mindre om det gjøres midlertidig unntak fra retten til å stå på liste hos fastlege, og/eller enkelte unntak fra retten til helt eller delvis vederlagsfrie tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten.

13.4.1 Om forlengelse av midlertidige hjemler

Flere høringsinstanser fremhever at en forlengelse av midlertidige hjemler ikke kan gå på bekostning av forsvarlige tjenester, nødvendig helsehjelp og den enkeltes rettssikkerhet. Helsetilsynet skriver at det allerede er adgang for kommunene til å gjøre reduksjon i tjenester så lenge tjenestene ikke blir uforsvarlige. Helsetilsynet skriver videre:

Vi påpeker også at plikt til å yte forsvarlige tjenester ikke kan ses adskilt fra organisatoriske rammer. Noen av rettighetene som omfattes er viktige rettsikkerhetsgarantier og sentrale når det gjelder å sørge for at pasienter får forsvarlig behandling. Plikten til å yte forsvarlige tjenester kan ikke ses adskilt fra de prosessuelle og organisatoriske rammene som skal understøtte forsvarlighet i tjenestene. Vi advarer derfor fremdeles mot å forstå de nevnte bestemmelsene som kun prosessuelle og organisatoriske rettigheter. Fravikelse av sentrale pasient- og brukerrettigheter – også for en kort periode – medfører risiko for alvorlige og uønskede konsekvenser for pasienter.

Flere instanser påpeker at det ideelle er at regelverket er utformet på en slik måte at det tar høyde for ekstraordinære situasjoner, og at det da ikke vil være behov for midlertidige hjemler.

Legeforeningen skriver:

Legeforeningen vil igjen fremheve viktigheten av at vi har en lovgivning som står seg også i mer uventede situasjoner. Helsetjenesten, og regelverket som regulerer den, må ha kapasitet og rom for å kunne håndtere situasjoner utenom det normale. Utviklingen internasjonalt, der vi opplever mer urolige tider, tilsier at helseberedskapen bør styrkes heller enn at man lemper på de kravene man stiller til tjenestene.

13.4.2 Om midlertidig unntak fra retten til å stå på liste hos fastlege

Det er bred enighet blant høringsinstansene om at fastlegene allerede er presset på kapasitets- og rekrutteringsutfordringer. De fleste instansene påpeker at fordi kommunene fremdeles vil ha ansvaret for å gi sine innbyggere nødvendig helsehjelp, vil det å innføre unntak for fordrevne ukrainere fra å stå på fastlegeliste, bare medføre en større belastning et annet sted i kommunehelsetjenesten. De fleste fremhever at etterspørselen etter legevakttjenester trolig vil øke.

Helsedirektoratet er blant de høringsinstansene som påpeker at kommunen uansett vil ha plikt til å sørge for nødvendig helsehjelp til deres innbyggere:

Å gjøre unntak fra retten til å stå på liste hos en fastlege for flyktninger fra Ukraina vil dermed ikke avlaste kommunene i deres sørge-for-ansvar, men flytte utfordringen fra fastlegeordningen over til de øvrige delene av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Legeforeningen skriver:

Legeforeningen har en økende bekymring for kapasiteten og situasjonen i både primær – og spesialisthelsetjenesten. Departementet synes fortsatt ikke å ta med i vurderingen at den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og særlig fastlegeordningen, allerede er under sterkt press. Kapasiteten i fastlegeordningen er fremdeles for lav, og vil ikke løses ved midlertidig unntak fra retten til å stå på liste hos en fastlege.

Landsgruppen av helsesykepleiere skriver:

De beskrevne helsebehovene vil ikke forsvinne selv om tilgangen til fastlege fjernes. I stedet må de dekkes av andre tjenester og ofte forskyves belastningen til akutt tjenester, som legevakt eller akuttmottak. Et alternativ kan være å tilby tilrettelagte kommunale helsetjenester i perioden før fastlege tilbys, beskrevet som tverrfaglige flyktningehelseteam i nasjonal veileder (Helsedirektoratet, 2022). Flere kommuner har etablert slike tjenester, men bemanningen må økes hvis tilgang på fastlege forsvinner. Det er viktig at lege er del av et slikt tilbud for å sikre at det kan rekvireres eller henvises til utredning og behandling. Fordelen med slike team er at de innehar spesialkompetanse på migrasjonshelse. Ulempen med å ikke få tildelt fastlege er at man mister muligheten til langvarig oppfølging og økt risiko for manglende dokumentasjon og feilbehandling. Det er allerede lang ventetid på å få tildelt fastlege i mange kommuner, som hindrer tilgang til nødvendig helsehjelp. Vi tror kapasitetsmangel i helsesystemet må løses på andre måter enn å fjerne rettigheten til fastlege.

13.4.3 Om midlertidig unntak fra retten til helt eller delvis vederlagsfrie tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten

Det er særlig Vestfold og Telemark fylkeskommuner og KS som har gitt høringsinnspill til spørsmålet om kapasitetsutfordringene i helsesektoren vil bli mindre om det gjøres midlertidig unntak fra retten til helt eller delvis vederlagsfrie tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. Fylkeskommunene bemerker mye av det samme og kan oppsummeres gjennom innspillet til Vestfold fylkeskommune:

De fleste pasienter fra Ukraina har et stort behov for tannhelsetjenester, og manglende behandling kan føre til store smerter. Den offentlige tannhelsetjenesten følger tannhelsetjenesteloven og gir et tannhelsetilbud til de fra Ukraina som inngår i de prioriterte grupper. Tannhelsetjenesten har presset kapasitet, og pasienter fra Ukraina krever mye ressurser. Komplekse og omfattende behandlinger bør vurderes i lys av alvorlighetsgrad, nytte og ressursbruk. Pasientene har ofte opplevd store traumer og har psykiske utfordringer som fører til tidkrevende behandling. I tillegg er det opprettet fem nye asylmottak i Vestfold fylke i 2023, slik at det nå er beboere i til sammen seks mottak som har rett på akuttbehandling. Dette medfører at det er behov for tolketjenester, men ofte også beroligende medisinering, eller i de mest alvorlige tilfellene behandling i narkose. Dette har betydelige konsekvenser for tidsbruk og kostnader da fylkeskommunen må kjøpe narkosetjenester av Sykehuset i Vestfold.

Telemark fylkeskommune skriver at samarbeid med private aktører er en viktig forutsetning for å avlaste offentlig tannhelsetjeneste, og for å unngå nedprioritering av andre pasientgrupper.

KS skriver at det ikke kommer klart nok frem i høringsnotatet hvilke konkrete grupper som skal omfattes av unntaket fra helt eller delvis vederlagsfrie tannhelsetjenester.

13.5 Departementets vurderinger

Departementet opprettholder forslaget fra høringsnotatet om å videreføre de midlertidige bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 d, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 d og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 b. Departementet foreslår at de midlertidige bestemmelsene videreføres til 1. juli 2026, se punkt 7.1. Bestemmelsene gir departementet hjemmel til i forskrift å gjøre helt eller delvis unntak fra enkelte rettigheter og plikter i helselovgivningen.

Det kom et høyt antall fordrevne fra Ukraina i 2022 og 2023 (ca. 72 000). Prognosene viser at vi må forvente fortsatt høye ankomsttall i 2024. UDIs scenariorapport fra mars 2024 løfter fram et scenario med ankomster mellom 20 000 og 40 000 fordrevne fra Ukraina til Norge i 2024 som sannsynlig. Samtidig er situasjonen i Ukraina uforutsigbar, og ankomsttallene for 2024 er usikre. UDIs scenariorapport skisserer tre scenarioer, der det høyeste scenarioet tilsier at det kan komme 120 000 fordrevne fra Ukraina i 2024.

Tall fra helsetjenesten ved Nasjonalt ankomstsenter på Råde viser at svært mange av de fordreven fra Ukraina har behov for en eller annen form for kontakt med helsetjenesten ved ankomst til Norge. Det ser også ut til at behovet for helsetjenester er relativt høyt i denne populasjonen også etter bosetting. Dette gjør at belastningen på helsetjenesten allerede er stor i en del kommuner. Med fortsatt høye ankomsttall vil helsetjenesten bli satt under et økende press. Selv om det ikke har vært behov for å benytte de midlertidige lovhjemlene til nå, kan den samlede belastning på helsetjenesten bli for stor når tjenestene skal ivareta behovene til de som allerede er bosatt og i tillegg et fortsatt høyt antall nye ankomster.

Departementet opprettholder også forslaget om å ikke foreslå endringer utover en videreføring av dagens bestemmelser. Etter departementets vurdering er det ikke behov for ytterligere hjemler for å gjøre unntak fra rettigheter og plikter etter helselovgivningen. De fleste høringsinstansene som uttaler seg om spørsmålet, mener det ikke vil løse kommunenes utfordringer å innføre unntak fra retten til å stå på liste hos en fastlege. Siden kommunene fortsatt vil ha ansvar for å gi nødvendig helsehjelp, vil et slikt unntak kunne føre til større belastning et annet sted i den kommunale helsetjenesten.

Når det gjelder kapasiteten i den offentlige tannhelsetjenesten og spørsmålet om det er behov for å foreslå en midlertidig hjemmel til å gjøre unntak fra retten til hel eller delvis vederlagsfri tannhelsetjeneste fra den offentlige tannhelsetjenesten, viser departementet til forslaget som var på høring til 11. mars 2024 om å innføre et krav om fem års botid i Norge for rett til nødvendige tannhelsetjenester for personer mellom 19 og 24 år med midlertidig oppholdstillatelse i Norge. Departementet kan ikke se at det er behov for en lovhjemmel til å gjøre ytterligere unntak fra rettigheter på dette feltet.