4 Problemforståing

4.1 Årsakskjede

Flere gode leveår for alle (NOU 1991: 10) (15) var den første norske utgreiinga om strategiar i det helsefremmande og førebyggande arbeidet. I denne NOU-en kan ein finne ein enkel, lineær modell for sambandet mellom omgivnader, miljø og økonomi (levekår), risikofaktorar, helseproblem og sosiale problem:

Forstørr bilete

Figur 4.1 Basert på Fleire gode leveår for alle (NOU 1991: 10) (15)

Trass i at modellen i figuren undervurderer kompleksiteten i dei reelle årsaksmekanismane, fangar han opp at eit gitt problembilete kan analyserast langs ei årsak-verknadskjede, og han opnar for at desse kjedene kan vere multikausale (ha ei rekke årsaker). Modellen nyanserer også ordbruken for dei strategiske tilnærmingane i folkehelsearbeidet.

Kort sagt kan modellen forståast slik at dess lenger til høgre ein kjem, dess meir rom er det for den fagspesialiserte innsatsen i helsetenesta for å redusere problemmengda i befolkninga. Pilane i modellen mellom risikofaktorar og problem står for det meir individretta, høgrisikostrategiske arbeidet, der ein prøver å møte risikofaktorar for å hindre at dei utviklar seg i retning av manifest sjukdom eller sosiale problem. Ikkje minst når det gjeld tiltak for enkeltpersonar, er det mykje helsegevinst å hente ved å arbeide på den høgre sida av det andre leddet (risikofaktorar) og inn imot tredje leddet (helseproblem og sosiale problem). Då tar ein utgangspunkt i situasjonar der ein alt har påvist høgare risikonivå enn ønskt, og prøver å hindre at det utviklar seg til sjukdom. Tiltak overfor personar med høgt nivå av kolesterol i serum er eit døme på noko som passar inn i denne delen av modellen.

Går ein mot venstre i modellen, arbeider ein seg i retning av å betre levekåra og å endre omgivnadene og samfunnsstrukturane slik at den samla mengda av risikofaktorar og risikoåtferd blir redusert. Då legg ein til grunn at dette i neste omgang vil føre til at problema minkar. Dette samsvarer med ei massestrategisk (befolkningsstrategisk) tilnærming (16).

Mandatet for ekspertgruppa legg vekt på at ei hovudoppgåve er å komme med forslag til kostnadseffektive tiltak som kan gi betre etterleving av dei befolkningsretta kosthaldsråda. Dette må kunne forståast slik at det er tiltak i området innanfor og i spennet mellom det første og andre leddet i modellen (altså levekår/samfunnsstrukturar og risikofaktorar) gruppa skal analysere. Manglande etterleving av kosthaldsråda fører til eit høgare nivå på risikofaktormengda enn det ein ønsker seg. Målet for ekspertgruppa blir då å fremme grunngitte tiltak som kan gjennomførast for å redusere den risikofaktormengda i befolkninga som har med kosthaldet å gjere.

4.2 Mål

Dei nasjonale folkehelsemåla i folkehelsemeldinga er at Noreg skal vere blant dei tre landa i verda som har høgast levealder, befolkninga skal oppleve fleire leveår med god helse og trivsel og reduserte sosiale helseforskjellar, og at det skal skapast eit samfunn som fremmar helse for alle innbyggarar. Dette er mål som har vore førande for norsk folkehelsepolitikk i fleire tiår. Utjamning av sosial ulikskap fekk forsterka tyngde gjennom den siste folkehelsemeldinga, som er ein strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar (1). Noreg har også slutta seg særleg til FN sitt berekraftsmål nummer 3, som handlar om å sikre god helse og fremme livskvalitet for alle, og Verdshelseorganisasjonen (WHO) sitt mål om å redusere førekomsten av for tidleg død (mellom 30 og 69 år) grunna kreft, hjarte- og karsjukdommar, diabetes og kols med ein tredjedel innan 2030, med utgangspunkt i tala frå 2015 (1).

Eit kosthald i tråd med kostråda frå Helsedirektoratet legg eit grunnlag for god helse og redusert risiko for ikkje-smittsame sjukdommar. Helsedirektoratet tilrår å ha eit variert kosthald med mykje grønsaker, frukt og bær, grove kornprodukt og fisk og avgrensa mengder av tilarbeidd kjøtt, raudt kjøtt, salt, sukker og metta feitt (2). Tilrådingane er baserte på Nordiske næringsstoffanbefalinger frå 2012 (NNR) (17) og rapporten Kostråd for å fremme folkehelsa og forebygge kroniske sjukdomar av Nasjonalt råd for ernæring (18).

Nyaste versjonen av Nordiske næringsstoffanbefalinger (NNR) vart lagd fram sommaren 2023, og det er planlagt å revidere kostråda til Helsedirektoratet på bakgrunn av denne (19). Sidan dette ikkje vil bli klart før i 2024, tar ekspertgruppa utgangspunkt i dei eksisterande råda.

Måla i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold er å auke bruken av høvesvis grønsaker, frukt og bær, grove kornvarer og fisk med 20 prosent (frå 2015-nivå) (20). For barn og unge er det blant anna sett mål om å redusere delen 15-åringar i befolkninga som et godteri eller drikk brus fem gonger i veka eller meir, med 50 prosent, å auke delen 15-åringar som et frukt eller grønsaker ein eller fleire gonger dagleg med 50 prosent, og å auke delen barn og unge som et fisk til middag minst ein gong i veka eller fiskepålegg minst tre gonger i veka, med 20 prosent. I handlingsplanen er det vidare mål om amming og fullamming. Det er mål om å auke delen av befolkninga som har kjennskap til, og som følger, kostråda frå Helsedirektoratet. Det er også eit generelt mål om å redusere forskjellar i kosthaldet mellom ulike sosioøkonomiske grupper.

4.3 Status for kosthaldet i Noreg

Undersøkinga Norkost 3, som er den siste nasjonale kosthaldsundersøkinga i Noreg, viser at berre om lag ein fjerdedel av befolkninga får i seg nok frukt, grønsaker og grove kornprodukt i tråd med kostråda (21). Samstundes er inntaket av andre utvalde matvarer for høgt. Nyare tal frå den nasjonale folkehelseundersøkinga i 2020 viser til dømes at det berre var 23 prosent som rapporterte at dei nådde opp i tre porsjonar frukt, bær og grønsaker om dagen (22).

Tabell 4.1 Matvareforbruk på engrosnivå av utvalde matvarer og næringsstoff i perioden 2015–2022 (23).

* Manglar tal for totalt forbruk av grove kornvarer. Delen sammale mjøl frå norske møller kan gi ein indikasjon. Delen har lege på mellom 24 og 27 prosent sidan 2015.

** Nye, førebelse tal frå HUNT3 (2006–2008) og HUNT4 (2017–2019) viser inga endring i saltinntaket i denne perioden (24).

Tal frå Utvikling i norsk kosthold 2023 viser at det er langt att for å nå måla om reduksjon av sukker og metta feitt og 20 prosent auke i grønsaker, frukt, grove kornprodukt og fisk (23). Det har tvert imot vore ein relativt stor nedgang i matvareforbruket når det gjeld frukt og bær og fisk, med 10 prosent for frukt og bær og 13 prosent for fisk (23) (tabell 4.1). Rapporten viser også ein stor nedgang i drikkemjølk over tid og ein auke i inntaket av ost og yoghurt. Når det gjeld næringsstoff, peiker Nasjonalt råd for ernæring på at særleg mangel på vitamin D og jod er utbreidd i befolkninga (25;26).

Kjønnsforskjellar

Tabell 4.2 viser prosentdelen som oppfyller kostråda om grønsaker, frukt og bær, fullkorn, fisk og raudt kjøtt blant høvesvis kvinner og menn i 2010-2011 (Norkost 3) (21). Tal frå den nasjonale folkehelseundersøkinga frå 2020 stadfestar at kvinner et meir frukt, bær og grønsaker og mindre kjøtt enn kva menn gjer (22).

Tabell 4.2 Prosentdelen som oppfyller kostråda om grønsaker, frukt og bær (fem om dagen), fullkorn, fisk og raudt kjøtt (21).

Overvekt og fedme

Helseundersøkinga i Trøndelag (HUNT4) 2017–2019 viser at delen kvinner over 20 år med overvekt eller fedme ligg på 58 prosent (høvesvis 35 prosent overvekt og 23 prosent fedme), og at delen menn med overvekt eller fedme ligg på 69 prosent (høvesvis 46 prosent overvekt og 23 prosent fedme) (27). Tromsøundersøkinga 2015–2016 viser at delen kvinner i aldersgruppa 40–79 år med overvekt eller fedme var 60 prosent (37 prosent overvekt og 23 prosent fedme), og at delen menn låg på 77 prosent (høvesvis 51 prosent overvekt og 26 prosent fedme). For kvart tiår mellom 1980 og 2000 auka gjennomsnittleg kroppsmasseindeks (KMI) med omtrent eitt KMI-poeng (28). Denne auken var eit resultat av at heile KMI-fordelinga vart forskyvd mot høgare KMI (24). Kroppsmasseindeksen auka altså både blant dei med låg KMI og dei med høg KMI. Førekomsten av fedme har auka jamt dei siste 50 åra. Det har vore ein særskild auke i delen med fedme blant unge vaksne (40–49 år) (29).

Energitett mat og drikke som søtsaker, snacks, kjeks, søte bakevarer og brus og saft med tilsett sukker inneheld mange kaloriar og lite næringsstoff. Det er anslått at overforbruk av energitette matvarer bidrar til at over halvparten av den vaksne befolkninga har overvekt og ein av fire har fedme i Noreg i dag (30). Liknande mønster er observerte i andre land som Storbritannia og USA (31;32).

Utdanning

Norkost 3 viste at personar med lågare utdanning generelt sett har høgare inntak av saft og brus og lågare inntak av kornvarer, grønsaker, frukt, bær, juice, te og vin enn personar med lengre utdanning (21). For begge kjønn var det ingen forskjellar i inntaket av brød, kaker, potet, kjøtt, fisk, egg, mjølk totalt, fløyte/fløyteprodukt, ost, smør/margarin/olje totalt, sukker/søtsaker, kaffi, øl og brennevin. Prevalensen av overvekt er gjennomgåande høgare i grupper med låg sosiøkonomisk status (33).

Geografi/demografi

Den nasjonale folkehelseundersøkinga frå 2020 viser at befolkninga i Trøndelag og Nord-Noreg har lågast inntak av grønsaker, frukt og bær. Delen med overvekt og fedme er høgare i mindre sentrale kommunar (kor sentral kommunen er, er basert på tilgang til arbeidsplassar og servicefunksjonar) (22).

Innvandrarar

Vi har ikkje inngåande kunnskap om kosthaldet blant innvandrarar i Noreg. Den nye, nasjonale kartlegginga av kosthald blant vaksne, Norkost 4, som er i gang, samlar inn kosthaldsdata blant innvandrarar og vil kunne gi oppdatert kunnskap. Ein eldre studie blant innvandrarar frå Sør-Asia viste at mange endra kosthaldet sitt etter migrasjon til Noreg, som oftast i negativ retning med høgare inntak av feitt og sukker og lågare inntak av fiber (34). Diabetes type 2 og fedme ser ut til å vere meir utbreidde i enkelte innvandrargrupper enn i befolkninga elles.

Barn og unge

Kosthaldsråda som gjeld for barn og unge, er dei same som for vaksne, men dei er tilpassa etter alder. Dei siste matvane- og kosthaldsundersøkingane frå Noreg viser det same utfordringsbiletet som hos vaksne; barn og unge et for lite grønsaker, frukt og fisk og for mykje sukker, salt og metta feitt (35;36). Når det gjeld enkelte næringsstoff, er tenåringsjenter særskilt utsette for mangel på jern og jod.

Ungdata 2020–2022, ei spørjeundersøking blant elevar i ungdomsskule og vidaregåande skule, viste at berre om lag ein av fire elevar åt frukt og bær eller grønsaker dagleg. 57 prosent av ungdommane rapporterte at dei åt fisk ein til to gonger i veka. 28 prosent av dei unge svarte at dei aldri, eller sjeldnare enn ein gong i veka, åt fisk til middag. Endå færre svarar at dei åt fisk som pålegg (37). I alt 23 prosent åt potetgull eller salt snacks tre gonger i veka eller oftare, og 28 prosent svarte at dei åt sjokolade eller anna godteri tre gonger i veka eller oftare. Om lag 20 prosent av ungdommane drakk brus, saft, iste eller liknande drikke med sukker fem gonger i veka eller oftare. Litt over halvparten av elevane i ungdomsskulen svarte at dei til vanleg åt frukost før skulen, medan det blant vidaregåande elevar var litt under halvparten som åt frukost før skulen (37).

I undersøkinga Helsevanar blant skuleelevar (HEVAS), som omfattar elevar på sjette, åttande og tiande trinn, kom det fram at mindre enn halvparten av alle barn og unge hadde eit dagleg inntak av frukt og grønt (38). Omtrent 40 prosent av 11-åringane åt frukt og grønsaker kvar dag, men talet går ned ved overgang til ungdomsskulen. I perioden 2014 til 2022 var det ein nedgang i delen 15-åringar som åt frukt dagleg, frå 36 til 28 prosent i snitt for gutar og jenter, men derimot ein liten auke i delen som åt grønsaker dagleg, frå 32 til 35 prosent (23). Den høgaste prosentdelen som svarte at dei drakk sukkerhaldig brus og åt godteri kvar dag, fann vi blant gutar på 15 år i Noreg. 12 prosent av norske gutar i 15-årsalderen svarte at dei drakk brus kvar dag, og 8 prosent at dei åt godteri kvar dag. Det vart i tillegg funne at norske 15-årige gutar åt meir godteri og drakk meir brus enn gutar på same alder frå andre land i Norden (38).

I ei fersk spørjeundersøking blant Oslo-elevar i ungdomsskulen og vidaregåande skule om inntak av ulike matvarer og drikke i skuletida svarte omtrent 30 prosent at dei drakk sukkerhaldig drikke minst tre gonger per veke. Omtrent 30 prosent av elevane i ungdomsskulen svarte at dei i skuletida åt frukt og bær minst ein gong per dag, og rundt 20 prosent av dei som gjekk på vidaregåande skule, svarte det same. Elevar som har foreldre med høgare utdanning, rapporterte høgare inntak av grønsaker, frukt og bær enn elevar med foreldre med lågare utdanning (39).

Vekt blant barn og unge

Resultata frå Barnevekststudien blant tredjeklassingar (8- og 9-åringar) viser at det ikkje har vore auke i overvekt i perioden 2008–2019. Tal frå 2019 viser at om lag 19 prosent av jentene og 14 prosent av gutane har overvekt og fedme. Blant 9- og 15-åringar har overvekt og fedme halde seg relativt stabilt på 21 prosent for jenter og 17 prosent for gutar (29).

Ung-HUNT 2017–2019 viser noko høgare tal enn dei nasjonale undersøkingane; om lag 1 av 4 ungdommar i alderen 13 til 19 år har anten overvekt eller fedme i Ung-HUNT (27). Undervekt blant 15-åringar har gått litt ned for gutar (frå 8,6 prosent til 6,8 prosent), men auka noko blant jenter (frå 8,4 prosent til 9,5 prosent).

Ifølge den ferske rapporten frå Oslohelsa har delen med overvekt eller fedme auka både blant tredje- og åttandeklassingar frå skuleåret 2018–2019 til 2022–2023 (39). Auken var størst blant tredjeklassejentene, frå 3 til 16 prosent.

Sosial ulikskap i kosthald blant barn og unge

Dobbelt så mange unge med foreldre med høg sosioøkonomisk status et grønsaker, frukt eller bær dagleg samanlikna med unge med foreldre med låg sosioøkonomisk status. Denne forskjellen gjeld også inntak av andre varer som grove kornprodukt og fisk (37). Jo høgare sosioøkonomisk status foreldra har, jo sunnare kosthaldsvanar har barna deira (40). Delen tredjeklassingar med overvekt eller fedme i skuleåret 2022–2023 varierte frå 8 prosent i Bydel St. Hanshaugen til 22 prosent i Bydel Grorud. Tilsvarande forskjellar blant åttandeklassingane var frå 6 prosent i Bydel Nordre Aker til 26 prosent i Bydel Alna (39).

4.4 Sjukdomsbyrde frå kosthaldsfaktorar

The Global Burden of Disease (GBD)-studien gir eit utgangspunkt for å samanlikne sjukdomsbyrde frå ulike sjukdommar og risikofaktorar på tvers av land og over tid. GBD-prosjektet blir leidd av Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) (41). Samlemålet på sjukdomsbyrde i GBD er helsetapsjusterte leveår (Disability Adjusted Life Years (DALY)). DALY er summen av tapte leveår (Years of Life Lost (YLL)) og ikkje-dødeleg helsetap (Years Lived with Disability (YLD)). Total verdi på DALY kan ein forstå som eit mål på den totale sjukdomsbyrda i ei befolkning, eller differansen mellom den aktuelle helsetilstanden hos befolkninga og ein ideell, hypotetisk situasjon der alle i befolkninga lever utan helsetap til høg alder.

Senter for sjukdomsbyrde har trekt fram usunt kosthald som ei av dei ti store folkehelseutfordringane i Noreg. Dårleg kosthald kan føre til auka risiko for sjukelegheit og for tidleg død grunna ulike ikkje-smittsame sjukdommar som hjarteinfarkt, hjerneslag, diabetes type 2 og fleire former for kreft og har samanheng med risikofaktorar som høgt blodtrykk, høgt kolesterol og andre feittstoff i blodet, høgt blodsukker og overvekt og fedme (42;43).

Risikofaktorane er ulikt fordelte blant innbyggarane, og førebygging vil kunne jamne ut sosial ulikskap i helse (42). Rapporten Samfunnsgevinstar av å følgje Helsedirektoratets kostråd (10) tar utgangspunkt i DALY basert frå inntak frå den siste nasjonale kosthaldsundersøkinga samanlikna med kostråda (2). I rapporten har ein rekna ut at ein mogleg økonomisk samfunnsgevinst av at befolkninga følger kostråda med tanke på samansettinga av kosthaldet, vil vere på totalt 154 milliardar i 2013-kroner per år. Det er tilsvarande ein gevinst på i gjennomsnitt to friske leveår per person. Ei oppjustering til 2023-kroner basert på oppjustert verdi av eit statistisk liv tilseier ein samfunnsgevinst i storleiken 250–300 milliardar 2023-kroner (44). Om vi skal gjere nyare kostnadseffektivitetsanalysar, vil ein oppjustert verdi på nyttesida kunne vere gunstig å ha. Om vi ser på kva kosthaldsfaktorar som med sannsyn har hatt størst betydning for sjukdomsbyrde i befolkninga i Noreg, jamført GBD 2013, så er det for mykje salt, for lite frukt og for lite nøtter og frø. Etter dette kjem for lite grønsaker, for lite fiber og for mykje tilarbeidd raudt kjøtt.

Ein nyleg utgitt rapport frå MENON Economics har rekna seg fram til at 7 prosent av den totale sjukdomsbyrda i Noreg skriv seg frå overvekt og fedme. Den samfunnsøkonomiske verdien av tapte leveår og ikkje-dødeleg helsetap knytt til overvekt og fedme som risikofaktor er rekna til 238 milliardar kroner i 2022 (45). Høg KMI er vidare knytt til hjarte- og karsjukdom, diabetes og andre kroniske sjukdommar og medverkar til om lag 2800 årlege dødsfall i Noreg (29). Behandlingskostnadene for diabetes type 2 knytta til fedme og overvekt er utrekna til over 6 milliardar kroner årleg (46). Dei auka utgiftene blir ikkje berre observerte blant dei som har sjukeleg overvekt, men også ved mindre alvorleg overvekt (47).

Kosthaldet speler ei sentral rolle for både fysisk og psykisk helse og kognitiv utvikling gjennom heile livsløpet. Kunnskap om betydninga kosthaldet har for psykisk helse, har styrkt seg dei siste åra (48). Levevanar som tradisjonelt sett har vore godt forankra i folkehelsearbeidet for å styrke den fysiske helsa til befolkninga, har også vist seg å ha ein gunstig effekt på den psykiske helsa.

Det er ei aukande forståing av kor viktig kosthaldet er under graviditet og til og med før kvinna blir gravid (49). Barn og unge treng eit fullverdig kosthald for å vekse både fysisk og psykisk. Matvanar i tidlege barneår kan predikere vanar og preferansar seinare (50).

I nyare biologisk forsking ser ein teikn på at levevanane våre kan påverke korleis dei arvelege eigenskapane kjem til uttrykk til dømes i form av sjukdom (epigenetikk). Mykje tyder på at miljøforhold, irekna kosthaldet, kan føre til langvarige eller kortvarige endringar i korleis ulike gen fungerer. Desse endringane kan til ein viss grad bli nedarva vidare til etterfølgande generasjonar. Kunnskapen om slike forhold er enno avgrensa, men forskinga vil truleg gi oss meir og betre kunnskap om dette i løpet av få år. Alt no kan vi likevel legge til grunn at dagens kosthald kan påverke helsa ikkje berre hos oss som lever no, men også for etterfølgande generasjonar.

Kva rolle kosthaldet har for helsa, må også sjåast i samanheng med den store auken i delen eldre i befolkninga. Fram til 2050 vil delen av befolkninga over 70 år auke frå 12 prosent i 2019 til 17 prosent (51). Grunna høgare levealder vil fleire nå ein alder over både 80 og 90 år. Eit sunt kosthald bidrar til å legge til rette for at fleire eldre får friske leveår (51), noko som først og fremst er til gode for dei sjølve, men det kan også bidra til å redusere belastninga for helse- og omsorgssektoren.