7 Organisering og samhandling i helse- og omsorgstjenestene

Forstørr bilde

Som omtalt i kapittel 3, er helse- og omsorgstjenestene organisert under forskjellige forvaltningsnivåer. Staten har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten, mens kommunene har ansvar for den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Tannhelsetjenesten er et fylkeskommunalt ansvar. Helsepersonellkommisjonen er bedt om å se nærmere på samhandlingen innenfor og mellom de ulike delene av helse- og omsorgssektoren og strukturelle hindringer for effektiv ressursbruk. Spørsmål om samhandling mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenestene er nært knyttet til den overordnede organiseringen av tjenestene. I kommisjonens mandat er det også understreket at planer for bruk av personellet må sees i lys av blant annet nødvendig utvikling av koordinerte og sammenhengende tjenester. De må være i tråd med prinsippet om beste effektive omsorgsnivå og behovet for robuste kommunale tjenester tilpasset ulike lokale utfordringer, prioriteringer og behov.

Organisering av tjenestene har betydning for behovene for og bruken av personell, og hvordan kompetansen og kapasiteten fordeles mellom tjenestene. Organiseringen påvirker både tilbudet av helse- og omsorgstjenester, og behovene for og etterspørselen etter tjenester. Det er derfor naturlig at kommisjonen retter oppmerksomhet også mot den overordnede organisering av helse- og omsorgstjenesten. Den langsiktige tidshorisonten som kommisjonen jobber innenfor, innebærer også behov for å se kritisk på dagens organisering. Som det redegjøres for i kapitlet, er en effektiv bruk av personellressursene en forutsetning for å kunne tilby bærekraftige helse- og omsorgstjenester, også i fremtiden. En god organisering legger til rette for gode pasientforløp og at de ulike delene av tjenestene er tilgjengelige der det trengs, til riktig tid og i riktig omfang. Hensiktsmessig organisering og god samhandling bidrar til gode tjenester og effektiv ressursutnyttelse.

I dette kapitlet omtales kortfattet den overordnede organiseringen av tjenestene og konsekvensene for samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kapitlet går nærmere inn på senere års reformer og tiltak for å bedre samhandlingen mellom helse- og omsorgstjenestene, og vil med utgangspunkt i erfaringene drøfte mulige tiltak som kan tenkes å bedre tilgangen på personell i tjenestene.

7.1 Kort om organisering av helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgstjenestene i Norge og organiseringen av disse, har vokst frem og utviklet seg over lang tid – og har vært forankret i ulike begrunnelser, tradisjoner og reformer. Helse- og omsorgstjenesten preges av en kombinasjon av sentralisering og desentralisering.

I dagens system for spesialisthelsetjenesten har staten eierskap til sykehusene og annen spesialisthelsetjeneste, og har gjennom det stor grad av innflytelse og påvirkning på tjenestetilbudet og dets utvikling. Styring og oppfølging av spesialisthelsetjenesten ivaretas og utøves i samsvar med den etablerte styringsmodellen, hvor eiers krav formidles gjennom foretaksmøter og det årlige oppdragsdokument.

Situasjonen er en ganske annen når det gjelder den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det kommunale selvstyret står sterkt og det er ikke en direkte styringslinje fra de sentrale helsemyndighetene til tjenestene. De organisatoriske rammebetingelsene, relevante reguleringer, finansieringen og en rekke andre forhold skiller de to tjenestenivåene.

Samtidig, på grunn av arbeids- og ansvarsdelingen mellom de to tjenestenivåene, har svært mange pasientforløp berøringspunkter i begge, og det er utstrakt behov for samhandling og koordinering på tvers. Dette er uttalt både i lovverket, og det er også satt inn en rekke virkemidler og tiltak for å styrke og forbedre samhandlingen. Det har vært gjennomført flere reformarbeid for å klargjøre ansvarsforhold og forbedre tjenestene de siste tiårene. Vekslende resultater viser at det er krevende å lage gode samhandlingsløsninger for tjenester som er organisert under forskjellige nivåer.

Samhandlingsreformen, som ble gjennomført fra 2012, var en sentral reform for samhandlingen mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten

Gjennom sykehus- og helseforetaksreformen, som ble gjennomført fra 2002, tok staten over eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Styring og oppfølging av sykehusene ivaretas gjennom den treleddete kjeden og styringsmodellen som er etablert for dette – med Helse- og omsorgsdepartementet som øverste ansvarlige for de fire regionale helseforetakene, som igjen eier og har ansvar for sine respektive helseforetaksgrupper hvor sykehus og øvrige spesialisthelsetjenester inngår.

Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, samt å legge til rette for forskning og undervisning, jf. helseforetaksloven. Ansvar, oppgaver, formål og rollefordeling er klargjort gjennom lovverket, og da særlig helseforetaksloven og spesialisthelsetjenesteloven. Helt sentralt i sykehusreformen, sto behovene for en helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten. Gjennom lovfesting av et tydelig statlig ansvar, var formålet å legge til rette for bedre ressursutnyttelse – og bedre helsetjenester til befolkningen.

Kommunale helse- og omsorgstjenester

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten ivaretas av kommunene. En rekke ulike lover og forskrifter regulerer kommunenes ansvar og oppgaver, som det er nærmere redegjort for i kapittel 3. Dagens kommuner følger «generalistkommuneprinsippet», som innebærer at alle kommuner har det samme lovpålagte ansvaret for å løse oppgavene sine. Dette prinsippet har vært lagt til grunn gjennom gradvise reformer for å gjøre alle kommuner i stand til å ivareta og følge opp ulike lovpålagte oppgaver. Mange oppgaver innen helse- og omsorgstjenestene stiller høye krav til spesialisert kompetanse og personell i kommunene. Dette gir utfordringer for mange kommuner, særlig for små kommuner i distriktene.

Gjennom 1980- og 1990-tallet fikk kommunene økt ansvar. Ved kommunehelsereformen fra 1984 fikk kommunene ansvar for all primærhelsetjeneste, ved sykehjemsreformen fra 1988 fikk kommunene overført ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene, og ved reformen for psykisk utviklingshemmede i 1991 ble de fylkeskommunale institusjonene nedlagt og ansvaret for tjenestetilbudet til psykisk utviklingshemmede overført til kommunene (ansvarsreformen).

7.2 Samhandling

7.2.1 Samhandlingsreformen – et kort tilbakeblikk

Samhandlingsreformen, som ble gjennomført med virkning fra 1. januar 2012, var en såkalt koordinerings- og retningsreform. Den tok utgangspunkt i behovene for bedre koordinerte tjenester på tvers av forvaltningsnivåene. Og det ble satt inn et bredt sett av virkemidler – både økonomiske, juridiske, organisatoriske og faglige – med målsettinger om å fremme helhetlige pasientforløp, satse mer på forebygging, gi økt brukerinnflytelse og en bærekraftig utvikling. Reformarbeidet ble lansert allerede gjennom en stortingsmelding i 2008 (St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen). I meldingen vurderte regjeringen det slik at dersom det ikke ble satt inn tiltak ville utviklingen enten bli en trussel mot samfunnets bæreevne, eller så ville det over tid bli nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen.

Problemforståelsen bygde på at det var behov for kompetent personell i hele tjenesten, og at tilgjengelige ressurser i fremtiden måtte benyttes annerledes enn i dag. En sentral bekymring var at kommunene hadde hatt svake forutsetninger for å utvikle tilstrekkelig robuste faglige og organisatoriske miljøer og virksomheter, som ville gjøre det utfordrende å rekruttere og beholde fagpersonell.

Noen sentrale grep som ble gjort gjennom reformen og den nye helse- og omsorgstjenesteloven, var å gi kommunene ansvar for å sørge for sine borgeres behov for helse- og omsorgstjenester, og dermed et sterkere motiv for å satse på forebyggende helsearbeid. Det kom også lovpålegg som forpliktet kommunene og helseforetakene til å inngå samarbeidsavtaler, og det ble stilt minimumskrav til innholdet i disse avtalene.

7.2.2 Evaluering av samhandlingsreformen

Det er foretatt evalueringer av samhandlingsreformen, blant annet en følgeevaluering i regi av Norges forskningsråd på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i perioden 2012–2015 (Norges forskningsråd 2016). Sluttrapporten konstaterte at kommuner og helseforetak i hovedsak lojalt har fulgt opp intensjonene i samhandlingsreformen og har forsøkt å realisere dem. Noen av målene som lå til grunn for samhandlingsreformen er innfridd og samhandlingen mellom helseforetakene og kommunene er forsterket. Samtidig er det noe usikkerhet rundt hvorvidt reformen kan sies å ha gitt mer helhetlige pasientforløp generelt.

Også Riksrevisjonen (2016) har gjennomført en forvaltningsrevisjon av samhandlingsreformen og undersøkte ressursutnyttelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten etter innføringen av reformen. Riksrevisjonens undersøkelse viste at sentrale forutsetninger for å nå målene i samhandlingsreformen, som bedre ressursutnyttelse og bedre kvalitet på tjenestene, ikke var på plass.

Daværende regjering (Solberg-regjeringen) uttrykte klart at samhandlingsreformen ikke svarte fullt ut til forventningene. Det ble pekt på flere store utfordringer med å skape helhet og mer sammenheng i helse- og omsorgstjenesten, og det ble satset mye på å legge til rette for en bedret arbeidsdeling mellom kommuner og sykehus, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. Helt sentrale stortingsmeldinger var Primærhelsetjenestemeldingen (Meld. St. 26 (2014–2015)) og Nasjonal helse- og sykehusplan (Meld. St. 7 (2019–2020)). Meldingene inneholdt ulike brede tiltak og satsinger på folkehelse, kvalitet og kompetanse i tjenestene.

7.2.3 Helsefellesskapene: innretting og status

Nasjonal helse- og sykehusplan for perioden 2020–2023 ga retning og rammer for utvikling av spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Målet var «å realisere pasientens helsetjeneste på en bærekraftig måte». Et konkret tiltak var etableringen av helsefellesskap. Formålet med helsefellesskapene er å skape mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester til pasienter som trenger tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er særlig fire grupper som skal prioriteres; barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre. Også tidligere hadde sykehusene og kommunene hatt formaliserte samarbeid, men som følge av erfaringer og evalueringer av samhandlingsreformen, ble samarbeidet nå styrket og bedre strukturert.

Det er opprettet 19 helsefellesskap som består av helseforetak og de ulike kommunene i deres respektive opptaksområder. Her møter representanter fra helseforetak, tilhørende kommuner, fastleger og brukere for å planlegge og utvikle tjenester i fellesskap. Helsefellesskapene har samarbeid og møtestrukturer på tre nivå; partnerskapsmøte, strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Helsefellesskapene skal blant annet bidra til:

• Involvering av politisk og administrativ toppledelse i kommuner og helseforetak. Gjennom et årlig Partnerskapsmøte skal partnerne i langt større grad forplikte seg til å jobbe sammen om en felles strategisk retning.

• Tydeliggjøring av at fastleger og brukere skal delta på alle nivå.

• Gå fra å være «parter» til «partnere». I samhandlingsreformen ble kommuner og sykehus pålagt å inngå samarbeidsavtaler, hvor det også ble vedtatt betalingsordninger som påla kommunene å betale til sykehusene for utskrivningsklare pasienter. For dette formålet ble det overført midler fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, som ga dem muligheter for å utvikle tilbud og insentiver til å jobbe aktivt med forebygging. Sykehus og kommuner ble på mange måter «parter». Gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan er intensjonen at de skal gå fra «parter» til «partnere».

Det er varierende hvor langt de ulike helsefellesskapene har kommet i dette arbeidet. Pandemien har begrenset utviklingsarbeid i helsetjenestene de siste par årene. Ifølge den siste statusrapporten fra Helsedirektoratet som er publisert i forbindelse med årlig rapportering på gjennomføring av Nasjonal helse- og sykehusplan (2020–2023), er nå 18 av 19 helsefellesskap formelt etablert. Mange helsefellesskap skal nå være i gang med å utvikle nye tjenester til de fire prioriterte pasientgruppene.

Helsepersonellkommisjonen oppfatter at vurderinger og mulige forbedringer innenfor helsefellesskapene, primært er Sykehusutvalgets ansvarsområde. Sametinget har i innspill til kommisjonen vist til forhold som gjelder samisk spesialisthelsetjeneste og organiseringen av Sámi klinihkka. Dette er tema som også berøres i Sykehusutvalgets arbeid og gås ikke nærmere inn på her.

7.2.4 Øvrige initiativer og virkemidler for samhandling mellom nivåene

Utover nevnte arbeider og initiativer, pågår det mye arbeid i helse- og omsorgstjenestene med mål om å styrke samarbeid og samhandling mellom virksomheter og personell, dels innad og dels mellom de to nivåene. I spesialisthelsetjenesten er det oppmerksomhet rundt tettere samarbeid mellom sykehus innad i de ulike helseforetakene og regionene, med kommunene og med andre samfunnssektorer. Eksempelvis har det vært arbeidet med «sykehus i nettverk» (Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019), og utvikling av mer «utadvendte sykehus». En sentral tanke er at spesialister fra store sykehus i større grad skal bistå spesialister på mindre sykehus og samarbeide med de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Pasienter skal også i større grad kunne møte spesialisthelsetjenesten hjemme; digitalt eller ved ambulante tjenester. I stortingsmeldingen hvor dette ble presentert, ble det også lagt til grunn at det utadvendte sykehus innebærer at helseforetakene skal spille en mer aktiv rolle i lokalsamfunnet i tråd med sitt samfunnsansvar.

De regionale helseforetakene utarbeider fireårige utviklingsplaner på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Planer for neste fireårsperiode skal leveres til departementet innen utgangen av 2022 og det er gjennomført høringer i denne forbindelsen. Samhandling, både innad i de enkelte helseforetakene og på tvers av nivåene, og videreutvikling av utadvendte sykehus, vies oppmerksomhet også i utviklingsplanene.

Dagens organisering av helse- og omsorgstjenestene bidrar til at pasientforløpene for pasienter som trenger tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten ofte kan oppleves usammenhengende, og at de ulike nivåene ikke kommuniserer godt nok. For å løse disse utfordringene er det etablert en rekke ulike tiltak for å etablere mer sammenhengende og bedre strukturerte pasientforløp. Strukturerte pasientforløp går på tvers av organisasjoner og tjenestenivå. Et helhetlig pasientforløp starter når pasienter blir syke og avsluttes når de er utskrevet fra helse- og omsorgstjenestene og er hjemme igjen. Pasientforløpet slutter sjelden når pasienten er utskrevet fra sykehuset. En rekke innsatser og etableringer av team-løsninger prøves ut for å gi bedre og mer sømløse tjenester til befolkningen. Eksempler på slike team nevnes nedenfor.

Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT)

Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) er tverrfaglige team med ansatte både fra kommunen og sykehuset, hvor målet er å utvikle bedre og mer helhetlige tjenestetilbud til pasienter med sammensatte og/eller kroniske helseutfordringer. Universitetssykehuset i Nord-Norge skriver på sine nettsider at grunntanken bak tilbudet er å stille spørsmålet «hva er viktig for pasienten?». Teamet tar derfor utgangspunkt i pasientens preferanser og målsetninger, og skal styrke samarbeidet mellom sykehus og kommune for raskere å kunne iverksette utredning, behandling og tiltak. Teamene er tverrfaglige med lege, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, farmasøyt og helsesekretær.

ACT-team, FACT-team og FACT ung

ACT (Assertive Community Treatment) er ifølge Helsedirektoratet (2022c) en godt dokumentert modell for å gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte også med rusmiddelproblemer, som i liten grad selv oppsøker hjelpeapparatet. ACT-teamene er tverrfaglig sammensatt, har en teambasert tilnærming og leverer både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. En forpliktende samarbeidsavtale mellom kommunen(e) og spesialisthelsetjenesten ligger til grunn for samhandlingen, og teamene har ofte ansatte fra begge nivå.

FACT står for Flexible Assertive Community Treatment, som kan oversettes til fleksibel aktiv oppsøkende behandling. FACT-modellen er utviklet gjennom praktisk erfaring med ACT-modellen i Nederland. FACT-teamene inkluderer en bredere målgruppe. Modellen er i mindre grad fulgt av forskning, men er evaluert i Norge. Samlet sett viste evalueringen at FACT gir et bedre tilbud til personer i målgruppen i forhold til det de hadde fått tidligere, noe som ble fremhevet av brukerne, pårørende, teamansatte og samarbeidspartnere. Samtidig ble ulike lovverk, journalsystemer og kommunikasjonssystemer pekt på som begrensninger på muligheten for samhandling.

FACT ung er en tilpasning av FACT-modellen som retter seg mot ungdom mellom 12–25 år.

«Hybrid»-virksomheter mellom kommune og spesialisthelsetjenesten

Det er etablert en rekke ulike virksomheter som sykestuer, distriktsmedisinske sentre (DMS) og øyeblikkelig hjelp døgnplasser (ØHD)/ kommunale akutte døgnplasser (KAD). Sistnevnte er et lovfestet kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Denne type løsninger kan ansees som organisatoriske «hybrider» som er etablert for å bedre samhandlingen mellom de ulike nivåene i helsetjenestene.

Dagens organisering kan sies å ha svakheter som er forsøkt kompensert gjennom ulike nye måter å organisere tjenestene på, med utgangspunkt i et pasientperspektiv. Det er mye dokumentasjon som viser at de bedrer kvaliteten på tjenestene. Et relevant spørsmål for Helsepersonellkommisjonen, er hva slags konsekvenser slike løsninger har for det samlede personellbehovet. Det er imidlertid klart at det for enkelte kommuner både er kostbart og krevende å etablere slike løsninger.

7.2.5 Frivillig sektor – brukerorganisasjonenes rolle

Helsefrivilligheten har en lang tradisjon for å bidra til å løse samfunnsutfordringer. Drift av sykehus og rehabiliteringssenter er gode eksempler. Denne type organisasjoner gir et viktig supplement til og utfyller de offentlige helse- og omsorgstjenestene. Disse består i dag av mange ulike og mangfoldige aktiviteter og tiltak. Ifølge SSBs satelittregnskap for frivillig sektor 2020 (med tall fra 2018) utgjør arbeidsinnsatsen til frivillige organisasjoner 142 000 årsverk. Mange av disse er å finne innen helsefrivilligheten (SSB 2020).

For personer med en funksjonshemming eller en kronisk sykdom, betyr det mye å ha et fellesskap med andre som kjenner situasjonen fra egen opplevelse. Når det fødes et barn med en sjelden diagnose, har foreldrene et stort behov for informasjon. Møtet med andre foreldre er viktig i en sårbar situasjon. Å få hjelp av likepersoner eller delta i aktivitetsgrupper er helsefremmende for kronikere. Kontakt med noen som har opplevd det samme, kan være den beste støtten i en vanskelig situasjon.

Det er mer enn 130 nasjonale frivillige organisasjoner innen helseområdet i Norge. Mange av disse supplerer helsetjenestene med ulike informasjons-, råd- og veiledningstjenester. Dette kan være kvalitetssikret informasjon, lærings- og mestringskurs for nydiagnostiserte og pårørende, samt tjenesteutvikling sammen med sykehus og kommuner.

De frivillige organisasjonene innen helse skolerer og organiserer mer enn 9 000 likepersoner. I tillegg oppnevner organisasjonene mer enn 3 000 brukermedvirkere til offentlige råd og utvalg, ifølge et upublisert estimat fra Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon.

7.3 Kommisjonens vurderinger

Helse- og omsorgstjenesten preges av å være ulikt organisert, eid, finansiert og innrettet, slik det er redegjort for i dette kapitlet. Dette reiser utfordringer for god bruk og tilgang på personellressurser, så vel som for det samlede tjenestetilbudet. Samtidig legger Helsepersonellkommisjonen til grunn at det i utgangspunktet er én helse- og omsorgstjeneste og én samlet personellstyrke for å bemanne den i Norge. Kommisjonen ser alt helse- og omsorgspersonellet i sammenheng, og velger å konsentrere vurderingen rundt noen sentrale forhold.

Det er fortsatt betydelige samhandlingsutfordringer til tross for en rekke tiltak

Kommisjonen merker seg at det er lagt ned betydelig innsats over tid, og spesielt i siste tiårsperiode, med formål å bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det er tatt en rekke initiativer fra nasjonalt nivå om reformer og ulike former for reguleringer, insentiver og samarbeidsløsninger. Det er også gjort mange forsøk og gjennomført prosjekter for å bedre samhandlingen regionalt og lokalt. Til tross for denne innsatsen, byr samhandling mellom nivåene fortsatt på utfordringer. Det er åpenbart at det trengs mer sømløse pasientforløp og bedre koordinerte tjenester.

Samhandlingsutfordringene har for eksempel vist seg store flere steder i landet når det gjelder utskrivningsklare pasienter, i grensesnittet mellom sykehusene og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Pasientene vurderes som friske nok til å bli skrevet ut av sykehusene, men er samtidig for syke til å klare seg hjemme. Reinnleggelser av denne typen pasienter er også utbredt, noe som kommer til uttrykk i Helsedirektoratets publisering av statistikk om utvikling i utskrivningsklare pasienter og reinnleggelser.

Det finnes mange ulike organisasjonsformer for helse- og omsorgstjenester. Som pekt på over, har det vært og til dels er ulike varianter i Norge. I flere land er tjenestene samlet i organisasjonsformer som gir et tydeligere og mer helhetlig ansvar for å tydeliggjøre helhetlig ansvar for hele pasientforløpet. Eksempelvis har Finland et stort reformarbeid på trappene, hvor både primærhelse- og spesialiserte helsetjenester, så vel som sosiale tjenester, skal inngå i mer helhetlige ansvarsstrukturer. Fra starten av 2023 vil ansvar for tjenester til innbyggerne bli overført fra kommunene til 21 nye enheter.

Det kan også være utfordrende at to tjenestenivåer som skal jobbe tett sammen, finansieres på ulike måter og har ulike rammebetingelser. De har også til dels betydelige kulturforskjeller, kan ha ulike plikter og rettigheter og personellet har ulike arbeidstidsbestemmelser og -betingelser. En annen utfordring er at det ikke alltid er sammenfall mellom hvilken del av tjenesten som finansierer programmer, tiltak og tilbud – og hvilken del som nyter godt av besparelser eller helseeffektene de fører til. Det er også svake insentiver for å finansiere oppgaver som ikke kommer forvaltningsnivået selv til gode. Kommunenes investeringer i forebyggende arbeid er eksempel på situasjoner der kostnadene oppstår i ett forvaltningsnivå, mens helseeffektene oppstår i et annet. Forebygging fører først og fremst til langsiktige positive helseeffekter i befolkningen, og bedre folkehelse bidrar indirekte til lavere kostnader og ressursbruk i helse- og omsorgstjenestene. Når det er denne typen ubalanser, er det være krevende å finne gode, langsiktige og stabile løsninger. Det er eksempelvis vanskelig for kommuner å opprettholde tjenester som ikke er pålagt dem i regelverket, uavhengig av effektene for brukere og pasienter.

Konkurranse mellom kommuner og sykehus om helsepersonell

På personellsiden, som er kommisjonens hovedanliggende, oppleves det allerede til dels betydelige rekrutteringsutfordringer i ulike deler av tjenesten, både i kommunene og sykehusene. Som beskrevet i forrige kapittel, vil rekrutteringsutfordringene øke i årene fremover dersom utviklingen fra senere år fortsetter. I økende grad oppleves det nå også konkurranse innenfor og mellom de to nivåene om tilgang på helsepersonell. Særlig gjelder dette personellgrupper som det er knapphet på i tjenestene, eksempelvis jordmødre og psykologer. Dette har gjerne sin bakgrunn i nye lovpålagte krav om at kommunene skal knytte til seg tjenester fra konkrete yrkesgrupper. I en situasjon med mangel på disse personellgruppene, kan slike lovkrav bidra ytterligere til å forverre rekrutteringssituasjonen for de ulike tjenestene. Det er også store utfordringer med rekruttering av leger til fastlegeordningen. Kommisjonen går ikke dypere inn i dette temaet her, siden rekruttering av allmennleger er en sentral del av mandatet til ekspertutvalget som er satt ned for å gjennomgå allmennlegetjenesten. I innspill til kommisjonen er det også pekt på utfordringer ved at mye personellressurser bindes opp i ulike former for administrativt arbeid, som gjør seg gjeldende både i kommunene og i sykehusene. Med hensyn til konkurranse og tilgang på arbeidskraft, utgjør også det private helsemarkedet en utfordring for den offentlige helsetjenesten, slik det også er pekt på andre steder i rapporten.

Forbedring av samhandling innenfor dagens ansvarsforhold

Kommisjonen ser behov for å styrke samhandlingen og koordineringen på tvers av tjenestenivåene, som også kan gi implikasjoner for bedret tilgang på og bruk av det samlede personellet. Et sentralt spørsmål er da om det er et stort nok potensial for forbedringer innenfor dagens strukturer og forvaltningsnivå, eller om det er behov for endringer som går utover dette. Selv om Helsepersonellkommisjonen oppfatter at vurderinger og forbedringer av helsefellesskapene primært er et anliggende for Sykehusutvalget, vil den likevel peke på et behov for å forbedre og forsterke samhandlingen mellom nivåene innenfor rammene av de etablerte helsefellesskapene.

Mer forpliktende samhandlingsløsninger kan skje innenfor dagens ansvarsforhold og rammene av helsefellesskapene. Dette fremstår som den raskeste og mest effektive løsningen på samhandlingsutfordringene på kort sikt. Etter at disse er etablert, men før de har funnet sin endelige form, bør det være mulig å utvide oppmerksomhet og innsats, til også å kunne omfatte kompetanseutveksling og arbeid med personell og rekruttering. Samtidig konstateres det at mye personellressurser også bindes opp i etableringen av funksjonelle helsefellesskap, så det er en fare for at det vil gå mye ressurser til administrasjon og kommunikasjon mellom forvaltningsnivåene. Det er også potensial for å forbedre samhandlingen ved en gjennomgang av reguleringer som hindrer og fremmer god samhandling, inkludert økonomiske insentiver. Også innenfor en eksisterende modell er det viktig å legge til rette for at innsatsen faktisk fører til bedre samhandling og pasientflyt.

Forbedring utover dagens ansvarsforhold – en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste

Ut over forbedringer innenfor dagens ansvarsmodell, ser Helsepersonellkommisjonen at det kan være behov for nærmere vurderinger av en større omorganisering av helse- og omsorgstjenesten. Samhandlingsreformen er nå 10 år gammel, og det er tidsmessig nesten dobbelt så lenge til 2040 – som er kommisjonens tidshorisont. Dette er spørsmål som strekker seg ut over kommisjonens mandat og det har ikke vært anledning til å gjøre grundige vurderinger av spørsmålet innenfor rammene av kommisjonsarbeidet. En åpenbar begrunnelse for å se mer helhetlig på organiseringen av tjenestene, er at det kan legge til rette for bedre bruk av de samlede personellressursene. En samlet og mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste organisert under ett forvaltningsnivå kan også gi bedre pasientforløp og mer helhetlige helse- og omsorgstjenester til befolkningen i hele landet. Dette kan særlig komme enkelte pasientgrupper, som i særlig grad berøres av dagens samhandlingsutfordringer, til gode. Det kan også legge til rette for redusert problematikk relatert til utskrivningsklare pasienter, og redusere omfanget av reinnleggelser og dermed senke risiko for, og alvorlighet av, pasientskader.

Det finnes ulike tilnærminger til hvor vidtrekkende en slik gjennomgang bør favne og hvilke tjenester som i så fall kan eller bør inngå i en slik vurdering. De spenner fra å se for seg alt av helsetjenester organisert på samme forvaltningsnivå for mer helhetlige ansvarsforhold og bedre koordinerte tjenester, til mer faglige avgrensede tilnærminger. Kommisjonen tar ikke stilling til hvor omfattende en slik gjennomgang bør innrettes eller hvordan fremtidige ansvarsforhold bør være. Kommisjonens primæranliggende er å peke på behov for å se helse- og omsorgstjenestene mer i sammenheng og gjøre god bruk av de samlede personellressursene.

På den annen side kan det sies at en mer samlet organisering av hele helse- og omsorgstjenesten ikke nødvendigvis vil løse de grunnleggende utfordringene med god tilgang på og stabilisering av arbeidskraft. Helse- og omsorgstjenestene står også overfor store omstillingsutfordringer i årene fremover, i en økonomisk sett mer krevende situasjon. Det er også tiltakende utfordringer med at personell velger å bli ansatt og jobbe hos ulike private aktører/leverandører, og konkurransen om arbeidskraft strekker seg utover de to tjenestenivåene. Like fullt kan det være gode grunner til å foreta en større gjennomgang og vurdering av den samlede helse- og omsorgstjenesten, med utgangspunkt i knapphet på og konkurranse om arbeidskraft, behov for bedret ressursutnyttelse og bedring av tjenestetilbudene. Et mindretall i kommisjonen, ved medlemmene Karlsen, Thorkildsen og Utne, mener det vil være negativt om det ikke er noe konkurranse om arbeidskraft innad i offentlig sektor, og at dette vil gi svakere insentiver for å sikre gode arbeidsvilkår for de ansatte. Dersom ansatte ikke kan søke seg til jobber med mindre vakt, annen arbeidsform eller bedre betingelser innad i den offentlige tjenesten, mener mindretallet det vil øke tilbøyeligheten til å gå helt ut av tjenesten eller over i privat sektor.

Fremtidig bærekraftig sykehusstruktur

Spesialisthelsetjenesten skal levere likeverdige helsetjenester i hele landet. Dagens sykehusstruktur inneholder et stort antall sykehus med akuttfunksjoner, der det er behov for spesialisert arbeidskraft i døgnkontinuerlig drift. Det fører til store personellbehov og nesten permanente mangler av nøkkelpersonell en rekke steder. Tilstrekkelig antall spesialisert helsepersonell er en forutsetning for å sikre driften og tjenestetilbudet i norske sykehus.

Den medisinske utviklingen fører til større grad av spesialisering, og den er en sterk drivkraft for sentralisering. Sykehus som tidligere kunne bemanne akuttjenester med et begrenset antall spesialister på vakt, trenger mange ganger flere spesialister i døgnkontinuerlige tjenester når det er krav om flere parallelle akuttfunksjoner på vakt samtidig. Det er lite attraktivt for spesialister fra et smalt fagfelt å jobbe ved et sykehus med et lite pasientgrunnlag. Spesialisert helsepersonell har også behov for et levende og stimulerende fagmiljø for å utvikle seg. Det er en sammenheng mellom befolkningsgrunnlaget og antall relevante sykdommer og medisinske hendelser. Derfor oppstår det en motsetning mellom spesialiserte helsetjenester og en sykehusstruktur der hver enhet har svakt befolkningsgrunnlag.

Slik det argumenteres for i denne rapporten, kan ikke den forventede veksten i behovene for helse- og omsorgstjenester løses med vekst i bemanningen. Helsepersonellkommisjonen mener at de økte behovene for tjenester vil stille så store krav til personellets produktivitet og helse- og omsorgstjenestenes evne til å tilby tjenester i hele landet, at det vil bli vanskelig å opprettholde dagens sykehusstruktur i tiårene fremover.

Økende spesialisering gjør beredskap i alle deler av landet mer ressurskrevende, og det blir stadig vanskeligere for tjenestene å sikre kvalifisert og kompetent personell. Bemanning av døgnfunksjoner med begrenset tilgang på personell, skaper en situasjon der det er vanskelig å forene lovverk og avtaler, uten samtidig å belaste personellet så mye at det går utover utvikling, trivsel og muligheter til å skape stimulerende og gode fag- og arbeidsmiljø. Det trengs kunnskap om hvordan behovene for å kunne tilby helse- og omsorgstjenester i hele landet kan forenes med den stadig større fragmenteringen i tjenestene. Dette gjør det nødvendig å se nærmere på sykehusstrukturen i Norge. Dette vil imidlertid kreve omfattende utredninger og vurderinger, som det ikke har vært rom for innenfor rammene av Helsepersonellkommisjonens arbeid.

Kommisjonen anbefaler derfor Helse- og omsorgsdepartementet å utrede dette temaet, med sikte på å utvikle en modell som gjør det mulig å tilby helse- og omsorgstjenester innenfor en bærekraftig sykehusstruktur der det er attraktivt for helsepersonell å jobbe i stimulerende fagmiljø, og som tilbyr tjenester av høy kvalitet i hele landet. En tilnærming kan være å se på spørsmål knyttet til lokalisering av tjenester ut fra størrelse på befolkningsgrunnlaget og hvor mange fagmiljø pasientgrunnlaget legger til rette for. Dette kan tenkes å variere med spesialitet, fagets innslag av akutte hendelser og behovet for kort reisevei for pasientene. Disse spørsmålene må også vurderes opp mot geografi og løsninger for pasienttransport, spesialisters fysiske eller virtuelle tilknytning til fagmiljøene og deres bærekraft, samt tjenestenes kvalitet.

Kommisjonen ser for seg løsninger som kan tenkes å bidra til bedre benyttelse av personellet. For å kunne opprettholde et desentralisert helse- og omsorgstilbud, er det sannsynligvis en forutsetning at flere leger enn i dag rekrutteres til mer generelle medisinske spesialiteter. Dersom slike spesialiteter kan bli mer attraktive, vil det vil kunne motvirke den grunnleggende sentraliserende virkningen som følger med stadig smalere spesialiteter.

Samtidig kan teknologiske og digitale hjelpemidler bidra til å trekke på kompetanse for akutte tjenester uavhengig av avstander, og bidra til at desentraliserte døgnfunksjoner får tilgang til mer spisset spesialistkompetanse i tilfeller der det er ønskelig. Andre modeller for deling av svært spesialiserte tjenester kan bygges rundt det som Helsepersonellkommisjonen omtaler som «hus-og-hytte»-modeller, der spesialister jobber forskjellige steder etter nærmere avtaler. Dette gjøres på flere sykehus allerede i dag, der spesialister har en regelmessig tilstedeværelse ved et annet sykehus, og gjennomfører konsultasjoner, inngrep og bidrar mer generelt til sykehuset faglige utvikling. «Hus-og-hytte»- stillinger omtales mer i detalj i kapittel 8.

Løsninger som reduserer stedlig permanent tilstedeværelse innenfor enkelte akuttfunksjoner og der en baserer seg på tilført kompetanse via digitale løsninger eller periodevis fysisk bemanning, bør ikke innebære en reduksjon i antall sengeplasser i distriktene. En slik modell vil kreve lokale sengeplasser bemannet av personell med solid generell medisinsk kompetanse for å kunne håndtere ulykker og akutte hendelser. Lokalisering av slike sengeposter kan ses i sammenheng med en desentralisert og tilgjengelig poliklinisk dagbemannet helsetjeneste, kanskje kombinert med AMK-ressurser. Det vil være behov for å tenke nytt rundt pasienttransport for pasienter med alvorlige akutte lidelser når det er påkrevd.

7.4 Kommisjonens forslag til tiltak

Det er enighet i Helsepersonellkommisjonen om at dagens organisering medfører utfordringer og at det bør vurderes nærmere hvordan organiseringen kan bli mer effektiv og tilrettelegge for bedre og mer sømløse pasientforløp.

Et flertall i kommisjonen ser på dagens organisering av helse- og omsorgstjenesten i to ulike nivåer med ulike eierskap og ulik styringslogikk, som helsepersonellkrevende. Flertallet vurderer at det er nødvendig å organisere helse- og omsorgstjenestene mer helhetlig og fortrinnsvis på ett nivå. Dette krever imidlertid grundige analyser og utredninger. Slik det er redegjort for i kapitlet, begrunnes forslaget i behovet for å legge til rette for bedre bruk av de samlede personellressursene. Videre vil en samlet og mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste kunne gi bedre pasientforløp og mer helhetlige helse- og omsorgstjenester til befolkningen, i hele landet. Dette vil også gjøre det mulig å vurdere mer hensiktsmessige institusjonsstrukturer og forbedret samhandling mellom tjenestene. Kommisjonen tar ikke stilling til hvor omfattende en slik gjennomgang bør innrettes, eller fremtidige organisatoriske ansvarsforhold.

Mindretallet, ved medlemmene Karlsen, Luther, Thorkildsen, Saleh og Utne, mener en omorganisering av tjenesten er utenfor kommisjonens mandat, og at det i liten grad har vært mulig å gå inn på konsekvensene av dette i kommisjonens arbeid. Medlemmene mener en ett-nivå-løsning vil medføre en ytterligere sentralisering og standardisering av tjenesten og gi løsninger som i liten grad er tilpasset lokale forhold og den enkelte bruker. Medlemmene mener også en slik organisering kan være negativt for rekruttering til tjenesten

Kommisjonen foreslår også at det igangsettes en utredning av en fremtidig sykehusstruktur. Hensikten er å sikre god bruk av kompetansen og personellet, i stimulerende fagmiljøer som det er attraktivt å jobbe i, samtidig som det skal være høy kvalitet i tjenestene over hele landet. Dette skal bidra til å unngå at en unødvendig høy andel av personellressursene brukes til vaktberedskap og ikke aktiv pasientbehandling. Utredningen bør også omhandle alternative løsninger til sykehus med akuttfunksjon som kan bidra til å opprettholde desentralisert døgnkontinuerlig spesialisthelsetjeneste (lokalsykehus med mer generalisert vaktberedskap). En fremtidig struktur må ta hensyn til avstander og reisevei for pasienter i distriktene for å sikre at de ikke får et svekket tilbud.

Forslaget er begrunnet i at det er – og vil bli – stadig mer krevende for spesialisthelsetjenesten å yte likeverdige og kvalitativt gode tjenester i hele landet, og samtidig være i stand til å sikre tilstrekkelig kvalifisert og spesialisert personell. Dette vil bli enda vanskeligere dersom oppsplittingen av de generelle spesialitetene indremedisin og kirurgi fortsetter. Dagens sykehusstruktur og -drift fordrer store og kontinuerlige behov for spesialisert arbeidskraft, i døgnkontinuerlig drift, som gir økende rekrutteringsutfordringer.

Dersom helse- og omsorgstjenestene organiseres mer helhetlig, i tråd med det første forslaget, vil det kunne legge til rette for nye muligheter til å se på hensiktsmessige institusjonsstrukturer, herunder lokalsykehus og sykehjem.

Mindretallet, ved medlemmene Karlsen, Luther, Saleh, Thorkildsen og Utne, mener en slik utredning må gjøres innenfor nåværende nivådeling.

Kommisjonen har valgt å fremme to konkrete forslag til tiltak på dette området.

1. Fremtidig organisering av helse- og omsorgstjenestene

Et flertall i Helsepersonellkommisjonen vurderer at det bør nedsettes et utvalg som får i oppgave å utrede om en mer helhetlig organisering enn i dag, eventuelt samlet på ett felles forvaltningsnivå, vil redusere forbruket av helsepersonell og gi bedre bruk av den samlede tilgjengelige kompetansen i helse- og omsorgstjenestene.

Mindretallet, ved medlemmene Karlsen, Luther, Saleh, Thorkildsen og Utne, mener at en omorganisering av tjenesten er utenfor kommisjonens mandat, og at det i liten grad har vært mulig å gå inn på konsekvensene av dette i kommisjonens arbeid. Medlemmene mener en ett-nivå-løsning vil medføre en ytterligere sentralisering og standardisering av tjenesten og gi løsninger som i liten grad er tilpasset lokale forhold og den enkelte bruker.

2. Fremtidig bærekraftig sykehusstruktur

Helsepersonellkommisjonen ser behovet for nærmere utredning av en bærekraftig sykehusstruktur i Norge, som kan gjøre det mulig å fortsatt tilby helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet i hele landet.

Flertallet foreslår at det igangsettes en utredning av en fremtidig sykehusstruktur. Utredningen bør vurdere alternative løsninger til sykehus med akuttfunksjon som kan bidra til å opprettholde desentralisert døgnkontinuerlig spesialisthelsetjeneste. Dersom helse- og omsorgstjenestene organiseres mer helhetlig, i tråd med det første forslaget, vil det kunne legge til rette for nye muligheter til å se på hensiktsmessige institusjonsstrukturer, herunder lokalsykehus og sykehjem.

Mindretallet, ved medlemmene Karlsen, Luther, Saleh, Thorkildsen og Utne. mener at en slik utredning må gjøres innenfor nåværende nivådeling.