3 Organisering av helse- og omsorgstjenestene og godkjenningsordningene for helsepersonell

Forstørr bilde

I dette kapitlet omtales først organiseringen av helse- og omsorgstjenestene i Norge. Deretter beskrives helsepersonelloven og godkjenningsordningene for helsepersonell.

3.1 Organiseringen av helse- og omsorgstjenestene i Norge

Helse- og omsorgstjenestene i Norge er organisert på tre nivåer. Kommunene har ansvar for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, staten har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten, mens tannhelsetjenesten er et fylkeskommunalt ansvar. Dette er illustrert i figur 3.2.

I dette kapitlet gis en overordnet omtale av organiseringen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Det redegjøres helt overordnet for ansvarsforhold, eierskap og styring. Kommisjonen kommer tilbake til hvordan de ulike delene av helse- og omsorgstjenestene samhandler i kapittel 7.

Forstørr bilde

Figuren er ment å være en illustrerende oversikt og gir ikke uttømmende oversikt over ansvarsområder.

Helsepersonellkommisjonen.

3.1.1 Kommunale helse- og omsorgstjenester

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) fastsetter kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester. Kommunen skal blant annet sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Tjenestene dekker hele livsløpet og har brukere og pasienter i alle aldersgrupper, med svært ulike behov og utfordringer. Dette omfatter blant annet omsorgstjenester (sykehjem, hjemmetjenester, dagaktivitetstilbud med mer), fastlege og legevakt, legetjeneste i fengsler, kommunale akutte døgnplasser, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, offentlig fysioterapitjeneste, habiliterings- og rehabiliteringstjenester og psykisk helse- og rusarbeid. Alle kommuner har det samme lovpålagte ansvaret for å løse oppgaver. Dette kalles «generalistkommuneprinsippet».

En rekke andre lover og forskrifter regulerer også kommunenes ansvar og oppgaver, herunder helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven), sosialtjenesteloven, smittevernloven, folkehelseloven og andre.

Kommunesektorens ressursbruk er i stor grad knyttet til helse- og omsorgstjenester. Kommunale helsetjenester (allmennlegetjeneste, helsestasjons- og skolehelsetjenesten med mer) og omsorgstjenester legger beslag på henholdsvis 5 og 29 prosent av kommunenes brutto driftsutgifter (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2022).

I tillegg til frie inntekter, mottar kommunene også enkelte øremerkede overføringer fra staten. Dette er tilskudd som kommunene må benytte til de bestemte formålene som er angitt i statsbudsjettet, og inkluderer blant annet flere tilskudd knyttet til personell og kompetanse gjennom Kompetanseløft 2025 (se boks 3.1).

Fastlegeordningen

Fastlegeordningen er hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, og forplikter kommunene til å ha en fastlegeordning, som reguleres av forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen og forskrift om fastlegeordning i kommunene. Kommunen skal organisere fastlegeordningen og sørge for at et tilstrekkelig antall leger deltar i fastlegeordningen.

Fastlegeordningen finansieres av ulike kilder. Hovedmodellen er at kommunene inngår avtaler med selvstendig næringsdrivende. Kommunene yter tilskudd basert på antall innbyggere på fastlegens pasientliste (per capita-tilskudd), staten bidrar gjennom takstrefusjoner administrert av Helfo og pasientene betaler egenandeler. Takstrefusjon og egenandeler utgjør de aktivitetsbaserte delene av finansieringen. Alternativene til ren næringsdrift er næringsdrift med tilleggsfinansiering fra kommunene og kommunal drift med fastlønn. Kommunal drift med fastlønn kan også kombineres med aktivitetsavhengig bonusavtale. Såkalte 8.2-avtaler innebærer at kommunen stiller med kontor, utstyr og hjelpepersonell.

Krav til kompetanse i kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller krav til kommunene om at de skal ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor, helsesykepleier, ergoterapeut og psykolog for å oppfylle kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester.

Kommunene skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven ha en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver som kommunelegen er tillagt i lov eller instruks. Loven spesifiserer at kommunen kan samarbeide med andre kommuner om ansettelse av kommunelege. Folkehelseloven setter krav om at kommunen skal ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta arbeidet med miljørettet helsevern, smittevern, helsemessig beredskap og forebyggende folkehelsearbeid, herunder epidemiologiske analyser. Kommunelegen, som er en samfunnsmedisinsk stillingsbetegnelse, er kommunens medisinskfaglige rådgiver.

I forvaltningsområdet for samiske språk1 har den som ønsker å bruke samisk språk for å ivareta egne interesser overfor lokale og regionale offentlige helse- og sosialinstitusjoner rett til å bli betjent på samisk.

3.1.2 Spesialisthelsetjenesten

Forstørr bilde

Helsedirektoratet og SSB.

Staten har, gjennom de regionale helseforetakene (RHF), plikt til å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen. Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten i Norge, og staten eier de offentlige sykehusene. I tillegg til å tilby befolkningen spesialisert behandling, har sykehusene lovpålagte oppgaver innen forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende.

Statens ansvar for spesialisthelsetjenester er regulert i spesialisthelsetjenesteloven. Helseforetakene er regulert i helseforetaksloven. I tillegg er det en rekke andre lover og forskrifter som berører spesialisthelsetjenesten, blant annet helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, helseberedskapsloven, smittevernloven og psykisk helsevernloven.

Spesialisthelsetjenesten er organisert i 20 geografisk definerte helseforetak (HF), underlagt fire regionale helseforetak (RHF). Dette vises i kartet i figur 3.3.

I tillegg har hver av de fire helseregionene sykehusapotek organisert i egne helseforetak og IKT-tjenester organisert i egne IKT-helseforetak (bortsett fra Helse Vest IKT som er et aksjeselskap).

I tillegg ivaretas en del andre oppgaver gjennom nasjonale selskaper som regionale helseforetak eier i fellesskap, som Sykehusinnkjøp HF, Pasientreiser HF, Luftambulansetjenesten HF, Helsetjenestens driftsorganisasjon HF og Sykehusbygg HF.

Helse Sør-Øst har ansvaret for spesialisthelsetjenester til 3,1 millioner innbyggere, eller rundt 57 prosent av befolkningen i Norge. I tillegg har sykehus i regionen nasjonale funksjoner. Helse Vest har ansvaret for spesialisthelsetjenester til drøyt 1,1 millioner innbyggere, tilsvarende rundt 20 prosent av befolkningen. Helse Midt-Norge har ansvaret for spesialisthelsetjenester til i overkant av 700 000 innbyggere, tilsvarende omtrent 13 prosent av landets befolkning. Helse Nord har ansvaret for spesialisthelsetjenester til i underkant av en halv million innbyggere, tilsvarende 9 prosent av befolkningen. Sámi klinihkka, som er en del av Finnmarkssykehuset og holder til i Karasjok, er spesielt rettet mot samiske pasienter.

Foretakenes samarbeid med andre aktører

Enkelte private ideelle sykehus har driftsavtale med et regionalt helseforetak. Regionene har også en rekke avtaler med ulike private aktører, både ideelle og kommersielle institusjoner, på ulike fagområder.

Avtalespesialister er praktiserende legespesialister eller psykologspesialister som får driftstilskudd fra staten og har individuelle avtaler med de regionale helseforetakene. Avtalespesialister vurderer og behandler tilstander som ikke krever innleggelse i sykehus, og står for en stor del av poliklinisk aktivitet, særlig i deler av landet.

Styring av spesialisthelsetjenesten

Helse- og omsorgsdepartementets overordnede styringskrav ovenfor spesialisthelsetjenesten formidles gjennom det årlige foretaksmøte som statsråden avholder med styrene i regionale helseforetak i januar, og i et årlig oppdragsdokument til RHF. Hvilke konkret krav som er stilt, fremgår av protokoller fra møtene og oppdragsdokumentene. Dette følges opp gjennom oppfølgingsregimet som er formelt etablert for dette, blant annet årlig melding og rapportering i oppfølgingsmøter.

I tillegg til den formelle styringen av spesialisthelsetjenesten, er det gjennom en rekke stortingsmeldinger og øvrige dokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet formidlet krav og innsats- og tiltaksområder med betydning for utdanning, kompetanseutvikling og arbeid med å rekruttere og beholde kvalifisert arbeidskraft.

3.1.3 Tannhelsetjenester

Den offentlige tannhelsetjenesten ytes av fylkeskommunene, og omfatter i henhold til tannhelsetjenesteloven både forebyggende tiltak for hele befolkningen og regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede, grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie og andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. I tillegg gis det stønad til tannbehandling for innsatte i fengsel og rusavhengige i henhold til Stortingets budsjettvedtak og departementets retningslinjer.

Privat sektor står for størstedelen av all tannbehandling av voksne. I tillegg utføres det meste av tannregulering for barn og unge i privat sektor. Den private tannlegedekningen er lav i flere fylker og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten behandler i ulik grad også voksne betalende pasienter. Det gis stønad over folketrygden til dekning av utgifter til tannbehandling ved femten nærmere angitte diagnoser og/eller tilstander.

3.2 Helsepersonelloven og godkjenningsordningene for helsepersonell

I dette kapitlet omtales helsepersonellovens regler om lisens, autorisasjon og spesialistgodkjenning (godkjenningsordningene).

Utover helsepersonelloven er det også annet lovverk som regulerer helsepersonellets yrkesutøvelse, som omtalt i kapittel 3.1.

Arbeidsmiljølovens anvendelse i helse- og omsorgstjenestene omtales nærmere i kapittel 9.

3.2.1 Godkjenningsordningenes omfang og formål

Godkjenningsordningene for helsepersonell omfatter autorisasjon, lisens og offentlig spesialistgodkjenning, og er regulert i helsepersonelloven. Helsepersonell i denne sammenheng, er de gruppene som er omfattet av helsepersonellovens autorisasjonsordning eller er helsepersonell i lovens forstand som følge av at de yter helsehjelp (se definisjon i helsepersonelloven § 3).

Formål med godkjenningsordningene

Formålet med godkjenningsordningene er primært å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet. Offentlig godkjenning av helsepersonell skal være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse. Rettsvirkning av offentlig godkjenning er at innehaveren får rett til å benytte beskyttet tittel. Hvis autorisert helsepersonell begår pliktbrudd, kan det reageres med advarsel, tilbakekalling eller suspensjon av autorisasjon og/eller spesialistgodkjenning.

Selv om det ikke er formålet, kan autorisasjon og spesialistgodkjenning av helsepersonell også være virkemidler for å møte utfordringene på helsepersonellfeltet, spesielt med hensyn til rekruttering av nødvendig kompetanse, for å beholde helsepersonell i tjenesten og i videreutvikling av den enkeltes kompetanse. Innføringen av offentlig spesialistgodkjenning for avansert klinisk allmennsykepleier ble blant annet begrunnet i rekrutteringsformål.

Rettigheter og forsvarlighet

Autorisasjon eller lisens gir rett til å arbeide med og bruke den aktuelle yrkestittelen. Tittelen er beskyttet, slik at de som ikke har autorisasjon eller lisens ikke har rett til å kalle seg for eksempel lege, psykolog eller fotterapeut, selv om de har relevant utdanning (jf. helsepersonelloven § 74).

Autorisasjon eller lisens er ikke et formelt vilkår for å kunne yte helsehjelp. Dette betyr at det er adgang til å arbeide som helsepersonell og å yte helsehjelp også uten autorisasjon eller lisens.

Forstørr bilde

Kategorien «helsefagarbeider» inkluderer tre autorisasjoner som hjelpepleier (det ble ikke innvilget noen autorisasjoner som omsorgsarbeider i 2021). Manuellterapeuter, naprapater, osteopater og paramedisinere ble en del av autorisasjonsordningen først i 2022.

Helsepersonellregisteret (HPR), Helsedirektoratet.

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells ansvar for å drive forsvarlig, noe som innebærer at de til en viss grad har en særlig autonomi, og kan nekte å utføre arbeidsoppgaver som de mener ikke oppfyller dette forsvarlighetskravet. Brudd på forsvarlighetskravet, vil kunne innebære at arbeidstakerne mister sin autorisasjon.

Det er i utgangspunktet helsepersonellovens forsvarlighetskrav som setter rammene, jf. helsepersonelloven § 4. Tilsvarende krav følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Se nærmere om forsvarlighetskravet i kapittel 8. Det som formelt er avgjørende, er om personen har de faktiske kvalifikasjonene som gjør ham/henne skikket til å utføre de aktuelle arbeidsoppgavene. Men det er imidlertid noen lov- eller forskriftsbestemmelser som stiller krav om at man er for eksempel psykolog, lege eller optiker. Enkelte arbeidsoppgaver eller funksjoner kan etter disse reglene være forbeholdt bestemte yrkesgrupper, for eksempel adgangen til å henvise til spesialisthelsetjenesten eller til å rekvirere legemidler. Også ellers kan yrkesmulighetene i praksis være begrenset for yrkesutøvere som ikke kan bruke yrkestittelen, men dette varierer mellom helsepersonellgruppene. Betydningen av å få godkjenning varierer derfor mellom de ulike yrkene. Autorisasjon og lisens er særlig viktig for leger og tannleger fordi dette er yrker som er tillagt et særlig ansvar og beslutningsmyndighet i forbindelse med helsehjelpen.

I helse- og omsorgstjenestene arbeider også en rekke grupper som ikke er omfattet av helsepersonelloven, slik som for eksempel renholdere, økonomer, administrativt ansatte, teknisk, IKT, logistikk, maskinister, jurister osv. Også for disse gruppene vil det være et krav om å foreta gode selvstendige vurderinger, og noen av yrkesgruppene vil ha særlig lovverk som regulerer deres yrkesutøvelse, slik som for eksempel advokater i helseforetakene.

3.2.2 Autorisasjon og lisens

Hvilke helsepersonellgrupper som omfattes av helsepersonellovens godkjenningsordning, følger av helsepersonelloven § 48. Det er Helsedirektoratet som gir godkjenning.

Norge har 33 autoriserte helsepersonellgrupper, hvorav fire nye grupper som ble vedtatt i 2022. To grupper har dobbel autorisasjon. Dette gjelder jordmødre, som både er autorisert som sykepleiere og jordmødre, og manuellterapeuter, som er autorisert som fysioterapeuter og manuellterapeuter.

Figur 3.4 viser antall nye autorisasjoner for de ulike helsepersonellgruppene i 2021, fordelt på om helsepersonellet er utdannet i Norge eller i utlandet. Samlet ble det innvilget i overkant av 17 200 autorisasjoner. Omfanget av autorisasjoner innvilget på bakgrunn av utenlandsk utdanning omtales nærmere i kapittel 10.

Kriterier ved vurdering av autorisasjon for nye helsepersonellgrupper

Alle helsepersonellgruppene som omfattes av kravet til autorisasjon, er i dag regulert av helsepersonelloven § 48. I samme bestemmelse er departementet imidlertid gitt hjemmel til i forskrift å bestemme at nye helsepersonellgrupper skal omfattes av kravet til autorisasjon. Dette innebærer at krav om autorisasjon av nye helsepersonellgrupper kan skje både ved lovendring og i forskrift. Ved forskriftsendring stiller hjemmelen i helsepersonelloven krav til hva departementet skal vektlegge i vurderingen:

• hensynet til pasientsikkerhet,

• innhold og formålet med utdanningen,

• i hvilken utstrekning yrket utøves selvstendig, og

• hensynet til harmonisering med andre land.

Helsedirektoratet utredet i 2008 helsepersonellovens autorisasjonsordning hvor de foreslo supplerende kriterier som skulle legges til grunn ved vurdering av autorisasjon for nye helsepersonellgrupper (Helsedirektoratet 2008a, Helsedirektoratet 2008b). Disse kriteriene er sist omtalt i Prop. 236 L (2021–2022) om lovendring for autorisasjon for naprapater, osteopater, paramedisinere og manuellterapeuter, og omfatter:

• utdanningens helsefaglige innhold,

• mulighet for dobbelautorisasjon bør unngås, noe som gjelder for jordmødre og manuellterapeuter,

• forskningsresultater om behandlingens virkning,

• helsehjelpens tilgjengelighet for hele befolkningen,

• behovet for denne kompetansen i helsetjenesten, og

• andelen yrkesaktive i yrkesgruppen i helsetjenesten.

3.2.3 Spesialistgodkjenning

Det følger av helsepersonelloven § 51 at det kan fastsettes forskrifter om spesialistgodkjenning for autorisert helsepersonell. Det er etablert offentlig spesialistgodkjenning for leger i 46 medisinske spesialiteter, for tannleger i 7 odontologiske spesialiteter og for sykepleiere i en sykepleiefaglig spesialitet.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å etablere en ny medisinsk spesialitet i palliasjon, og har også utredet ulike modeller som kan føre til spesialistgodkjenning for flere sykepleiergrupper.

En spesialistgodkjenning er basert på en spesialistutdanning (eller mastergrad for sykepleie) utover grunnutdanningen for det enkelte helsepersonell. Helsedirektoratet administrerer den offentlige spesialistgodkjenningsordningen og tildeler spesialistgodkjenning etter fullført spesialistutdanning. Spesialistutdanninger og omfanget av spesialistgodkjenninger omtales nærmere i kapittel 10.

3.2.4 Godkjenning av utenlandsk utdanning

Som omtalt i boks 3.4, kan autorisasjon innvilges på grunnlag av norsk eksamen eller på følgende tre grunnlag:

• bestått utenlandsk eksamen som er anerkjent etter avtale om gjensidig godkjenning etter helsepersonelloven § 52,

• gjennomført utdanning og bestått utenlandsk eksamen som anerkjennes som jevngod med tilsvarende norsk utdanning og eksamen,

• godtgjort nødvendige kyndighet ved bestått eksamen i helsefaglig utdanning, og tilleggsutdanning eller yrkeserfaring.

Hvilket grunnlag som benyttes, avhenger av hvor utdanningen ble gjennomført.

Autorisasjon for helsepersonell med utdanning fra EØS og Sveits

I forbindelse med Norges tilslutning til EØS-avtalen, er bestemmelser i EUs yrkeskvalifikasjonsdirektiv tatt inn som del av norsk rett, gjennom forskrift om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.2

Direktivet har regler om automatisk godkjenning av kvalifikasjonene til enkelte helsepersonellgrupper. Dette gjelder leger, sykepleiere, tannleger, jordmødre og provisorfarmasøyter, samt enkelte lege- og tannlegespesialiteter. Dette er yrker der direktivet stiller minstekrav til utdanningen (harmoniserte yrker). Disse yrkesgruppene har rett til automatisk godkjenning dersom søkeren kan fremlegge kvalifikasjonsbevis fra utdanningslandet som nevnt i vedlegg V, jf. artikkel 21.

Når det gjelder andre lovregulerte yrker, er det også regler om anerkjennelse av kvalifikasjoner. Direktivet stiller imidlertid ikke minstekrav til utdanningen for disse yrkene (ikke-harmoniserte yrker). Eksempler på slike yrker i Norge, er helsefagarbeider, psykolog, radiograf, tannpleier og vernepleier. Denne generelle ordningen for godkjenning er regulert i direktivet del III kapittel 1 (artikkel 10 flg.). Dersom det er vesentlige forskjeller i søkerens utdanning sammenliknet med kravene til yrket i Norge, kan søkeren pålegges å gjennomføre en prøvetid eller en egnethetstest.

I 2020 ble nordisk overenskomst om gjensidig godkjenning av helsepersonell, den såkalte Arjeplog-avtalen, avviklet. Fra samme tidspunkt ble autorisasjons- og spesialistgodkjenningssøknader fra nordiske søkere behandlet på lik linje med søkere fra andre land i EØS og Sveits.

Autorisasjon for helsepersonell med utdanning fra land utenfor EØS og Sveits

Søkere med utdanning fra land utenfor EØS og Sveits må få sin utdanning vurdert som jevngod med tilsvarende norsk utdanning eller godtgjøre nødvendig kyndighet.

Denne gruppen må fra og med 2017 også tilfredsstille noen tilleggskrav, i tråd med forskrift om tilleggskrav for autorisasjon for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra land utenfor EØS og Sveits. Alt helsepersonell med utdanning fra land utenfor EØS og Sveits må dokumentere bestått språkprøve på nivå B2 i Europarådets nivåskala for språk (CEFR) eller tilsvarende språkferdigheter i norsk, svensk eller dansk. Alle må også gjennomføre et kurs i nasjonale fag. Kurs i nasjonale fag omfatter oppbygning og organisering av norsk helse- og omsorgstjeneste, helse-, trygde- og sosialrett, kulturforståelse og nasjonale satsningsområder. For å få autorisasjon som lege, tannlege og sykepleier, må søkeren ha bestått en fagprøve. Fagprøve er en fagspesifikk praktisk, muntlig og skriftlig prøve som måler om søker har tilsvarende teoretiske og praktiske kunnskaper og ferdigheter som kreves for norsk eksamen i faget.

3.3 Oppsummering

Dette kapitlet gir et overblikk over organiseringen av helse- og omsorgstjenestene i Norge og godkjenningsordningene for helsepersonell:

• Norges helse- og omsorgstjenester er organisert i kommunale helse- og omsorgstjenester og en statlig spesialisthelsetjeneste. Den offentlige tannhelsetjenesten er fylkeskommunal.

• Spesialisthelsetjenesten er organisert i fire regionale helseforetak (RHF), som organiserer 20 geografisk definerte helseforetak (HF). Flere av helseforetakene har sykehus lokalisert flere steder.

• Kompetanseløft 2025 er en plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

• Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 er regjeringens strategi for utvikling av spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det skal utarbeides en ny helse- og samhandlingsplan (NHSaP).

• Det er 33 yrkesgrupper som i henhold til helsepersonelloven omfattes av autorisasjonsordningen for helsepersonell.

• For leger, tannleger og sykepleiere er det også offentlige spesialistgodkjenningsordninger.

  Enkelte yrker er harmonisert innad i EØS-området, slik at kvalifikasjonene kan godkjennes automatisk. Helsepersonell fra land utenfor EØS-området må få sin utdanning vurdert som jevngod eller godtgjøre nødvendig kyndighet, samt tilfredsstille fastsatte tilleggskrav.