8 Andre kriterier

Departementet foreslår i kap. 7 at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre kriterier for prioritering: nytte, ressursbruk og alvorlighet. Andre kriterier har også blitt foreslått som prioriteringskriterier, og blitt diskutert i norsk og internasjonal litteratur. Eksempler på dette er alder og sjeldenhet. Foreslåtte kriterier vil ofte kunne overlappe med hverandre, og det er ikke alltid enighet om terminologi og kategorisering. Noen av hensynene som er knyttet til potensielle tilleggskriterier, vil allerede være helt eller delvis ivaretatt av de foreslåtte hovedkriteriene for prioritering. I tillegg kan tilleggskriterier kunne påvirke hovedkriteriene.

Med henvisning til de tre hovedkriteriene anbefalt av Lønning II-utvalget, ble Norheimutvalget i sitt mandat bedt om å vurdere om også andre kriterier skal ligge til grunn ved prioriteringer. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 101):

«For at et tilleggskriterium skal være praktisk relevant, og mer enn en «tie-breaker», bør det kunne veie tyngre enn et av hovedkriteriene i alle fall i noen tilfeller. Det betyr også at dersom man introduseres et tilleggskriterium, vil det normalt gå på «bekostning» av ett eller flere av de tre hovedkriteriene, dvs. det vil svekke deres betydning for prioritering. I vurderingen av potensielle tilleggskriterier bør man derfor alltid spørre seg om man er villig til å «ofre» noe av hovedkriteriene for det mulige tilleggskriteriet.»

Departementet vil i dette kapittelet drøfte om det er behov for å supplere de tre foreslåtte hovedkriteriene for prioritering med andre kriterier. Kriteriene som drøftes er alder, sjeldenhet, mangel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon, individers eget ansvar for helse og behandling i livets sluttfase. Drøftingen bygger på utredningene fra Lønningutvalgene, Magnussengruppen og særlig Norheimutvalget. Det varierer hvorvidt tilleggskriteriene kan være relevante på klinisk nivå og på gruppenivå.

8.1 Alder

Alder som eget kriterium har ikke vært brukt som grunnlag for prioriteringer i den norske helsetjenesten. Eksempelvis er dagens prioriteringsveiledere eksplisitte på at alder i seg selv ikke skal være grunnlag for prioritering1:

«Alder i seg selv er ikke et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Alder kan imidlertid være relevant hvis den har betydning for risikoen ved den medisinske behandlingen (bivirkninger/komplikasjoner) eller effekten av behandlingen. Alder kan også si noe om risikoen for ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli. Videre kan alder også indikere hvor stor helsegevinst som kan forventes av vellykket behandling. I mange av prioriteringsveilederne er alder inkludert under individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumfrist fastsettes for den enkelte pasient. Der alder er nevnt i individuelle forhold, er det forståelsen som er gitt i dette avsnittet, som ligger til grunn.»

I nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten har Beslutningsforum lagt til grunn aldersnøytralitet som prinsipp. Med dette forstås2:

«Alder alene er ikke et kriterium ved innføring av nye metoder. Det er den aktuelle metodens eventuelle dårligere effektivitet eller økende bivirkninger/komplikasjoner med økende alder som vil måtte trekkes inn i den enkelte vurdering, ikke alder i seg selv.»

Selv om alder ikke er et formelt prioriteringskriterium kan alder likevel bli vektlagt når helsepersonell vurderer pasienter. Alder er viktig i diagnostisering fordi det kan si noe om risikoen for ulike tilstander, hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli og hvor stor nytte som kan forventes av behandling. For eksempel blir lungebetennelse og influensa ofte mer alvorlig for de svært unge og de svært gamle. Alder ble bl.a. vektlagt i vurdering av hvilken rekkefølge befolkningen fikk vaksine under utbruddet av svineinfluensa i 2009.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere om alder bør ha egenverdi ved prioritering. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 102):

«I empiriske studier finner man at helsepersonell kan være både støttende og avvisende til aldersbasert prioritering (Neuberger et al. 1998; Ryynämem et al. 1999; Werntoft og Edberg 2009). Dette samsvarer med de erfaringene utvalgets medlemmer har: de har både møtt helsepersonell som har uttrykt at prioritering med utgangspunkt i alder er uetisk, og de har møtt helsepersonell som mener at slik prioritering er åpenbart riktig. (…) Den tilsynelatende uenigheten om hvilken rolle alder bør spille i prioritering, kan bero på at alder kan påvirke prioriteringer på mange ulike måter. Noen av disse er hensiktsmessige, mens andre ikke er det.»

Utvalget skrev videre at det er særlig ett skille som er avgjørende når det gjelder alder i prioriteringsbeslutninger. Dette er om alder spiller en selvstendig eller uselvstendig rolle. Det første innebærer at alder i seg selv blir vektlagt, og på den måten selvstendig kan påvirke prioriteringer. Det andre innebærer at alder er en konsekvens av at beslutningstakere vektlegger andre hensyn med selvstendig betydning. Disse hensynene kan samvariere med alder. Det innebærer at alder kan spille en rolle i beslutninger der man benytter en kjent eller antatt korrelasjon mellom alder og en karakteristikk med selvstendig betydning. Dette kan for eksempel være tilstander som blir mer alvorlig jo eldre eller yngre pasienten er.

Norheimutvalget pekte videre på at alder er korrelert med flere av karakteristikkene som utvalgets tre foreslåtte hovedkriterier for prioritering la vekt på. Alder kan derfor indirekte påvirke prioritering gjennom disse kriteriene.

Utvalget skrev videre at det er begrensninger knyttet til bruk av alder som indikator på helsegevinst og helsetap. Dersom man tar tilstrekkelige hensyn til begrensningene er det imidlertid ofte akseptert at det å vektlegge alder ikke nødvendigvis innebærer forskjellsbehandling eller diskriminering i negativ forstand. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 104):

«Dette gjelder blant annet for alder som en av flere indikatorer for utvelgelse av pasienter til transplantasjon eller in vitro fertilisering. Alder som indikator på helsegevinst og helsetap kan i slike tilfeller aksepteres. En grunn er at alder kan være relatert til noe som i seg selv er av betydning (…). I tillegg er alder en spesiell karakteristikk ved personer ved at den endrer seg gjennom livet, til forskjell fra for eksempel hudfarge og kjønn, og gjør dette på en måte som er lik for alle som ikke dør.»

Flere høringsinstanser hadde innspill til Norheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre et eget kriterium for alder, og til det som ble oppfattet som alder sin rolle i utvalgets tre foreslåtte hovedkriterier. Flere instanser støttet anbefalingen om at alder i seg selv ikke skal være et kriterium. Helse Nord RHF skrev i sitt høringsinnspill:

«Helse Nord RHF støtter utvalgets vurdering av hvordan alder bør inngå i prioriteringsvurderingene (kap. 8.1). Samtidig bør det i det oppfølgende arbeidet med faglige retningslinjer mv. vektlegges at alder ikke utilsiktet får denne type konsekvenser, som følge av at de overordnede kriteriene ikke blir riktig forstått og brukt.»

Celebral Parese-foreningen skrev i sitt høringsinnspill:

«CP-foreningen er enig i at tilleggskriterium som alder ikke bør være et prioriteringskriterium i seg selv. CP-foreningen mener det likevel er vanskelig å overskue fullt ut hvordan de nye kriteriene vil slå ut med tanke på prioritering av eldre pasienter.»

Flere høringsinstanser pekte på at alder vil få en større rolle i prioriteringsvurderinger på grunn av utformingen av utvalgets tre hovedkriterier. Den norske legeforening skrev i sitt høringsinnspill:

«Til tross for at utvalget ikke foreslår alder som et eget prioriteringskriterium, har utvalget blitt kritisert for at de foreslår en modell der alder vil få stor betydning. Utvalget hevder selv at deres hensikt aldri har vært å lage kriterier som innebærer at eldre som gruppe skal nedprioriteres. Her burde imidlertid utvalget vært klarere på følgene av sine kriterier. At utvalget mener modellen de legger til grunn for sine beregninger blir misforstått, bidrar til å skape usikkerhet om hva utvalget egentlig mener. Legeforeningen frykter at dette kan få utilsiktede konsekvenser. Dette bør også bekymre departementet.»

Lønning II-utvalget drøftet også alders betydning i prioriteringssammenheng. Utvalget mente at alder som kriterium kunne inngå i skjønnsmessige prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. Utvalget pekte på at alder er relevant i den grad det har betydning for behandlingens risiko eller effekt. Utvalget skrev (NOU 1997: 18, s. 94):

«Utvalget finner det også rimelig at det i en situasjon med ressursknapphet ikke igangsettes livsforlengende behandling ved svært høy alder. Tiltak med sikte på å gi eldre og de aller eldste en bedre livskvalitet, for eksempel forbedret syn, hørsel og naturlige funksjoner, bør imidlertid ikke begrenses på grunn av høy alder.»

Magnussengruppen anbefalte at alder ikke ble innført som et eget kriterium ved siden av alvorlighet. Flere høringsinstanser støttet arbeidsgruppens anbefaling. Magnussengruppens drøfting av alder sin betydning i vurderinger av en tilstands alvorlighetsgrad, og høringsinstansenes syn, er nærmere beskrevet i kap. 7.4.

8.1.1 Departementets vurdering

Norheimutvalget mente at alder ikke bør være et selvstendig prioriteringskriterium, men at det er akseptabelt å indirekte vektlegge alder i den grad det følger av riktig bruk av de tre hovedkriteriene. Dette prinsippet ble også lagt til grunn av Magnussengruppen. Departementet slutter seg til dette.

Alder er av betydning for flere hensyn som de tre hovedkriteriene for prioritering vektlegger. Kriteriene kan derfor indirekte gi opphav til prioritering etter alder. For eksempel vil prioritering etter forventet nytte ta hensyn til helseforbedringer som påvirkes av alder. Forventet nytte av et tiltak vil avhenge av risiko for sykdom eller forverring i pasientgruppen, noe som kan påvirkes av alder. For noen tilstander er risikoen for sykdom størst i ung alder, mens for mange tilstander er den størst i høy alder. Som Magnussengruppen påpeker vil det imidlertid være slik at når en beslutning om å etablere et tilbud er fattet for en pasientgruppe, vil normalt alle pasienter som oppfyller medisinske kriterier og vilkår, tilbys denne behandlingen.

På gruppenivå vil prioritering etter forventet nytte målt ved gode leveår i noen tilfeller kunne gi økt prioritet til yngre framfor eldre fordi yngre har lengre forventet gjenværende levetid. Et eksempel er tilstander der risiko for sykdom eller forverring i pasientgruppen øker med alder. For kroniske tilstander vil videre nytten av et tiltak med varig virkning målt ved gode leveår øke jo yngre en pasientgruppe er, alt annet likt. Indirekte prioritering etter alder vil også forekomme gjennom kriteriene for alvorlighet og ressursbruk. Bruken av innsatsfaktorer kan for eksempel påvirkes av alder. Visse tiltak kan være mer komplekse å gjennomføre for småbarn og eldre på grunn av aldersbetingede fysiologiske variasjoner eller generell sykelighet. Slike forhold vil ofte føre til økt ressursbruk. Alder sin betydning i vurderinger av en tilstands alvorlighetsgrad på gruppenivå er nærmere beskrevet i kap. 7.4.

Verken i beslutningssituasjoner på klinisk nivå eller i beslutningssituasjoner på gruppenivå skal alder, i tråd med dagens praksis i helsetjenesten, være et selvstendig prioriteringskriterium. Alder vil imidlertid indirekte inngå i prioriteringsvurderinger som følge av riktig bruk av de tre hovedkriteriene. Departementets forslag til hovedkriterier for prioritering er drøftet i kap. 7.

Eksempler med unge og eldre pasienter i diskusjoner om prioritering kan av og til skape et misvisende bilde av hvordan helsetjenestens ressurser fordeles mellom aldersgrupper. Uavhengig av valg av prioriteringskriterier vil en stor del av helsetjenestens ressurser gå til behandling av eldre pasienter fordi økt alder gir større behov og større hyppighet av sykdom. Forbruket av spesialisthelsetjenester blant 70-åringer er omtrent dobbelt så høyt som blant 40-åringer, jf. omtale i kap. 2.1.

8.2 Sjeldenhet

Begrepet sjelden sykdom, diagnose eller tilstand, på engelsk kalt «rare disease» eller «orphan disease», brukes om sykdommer som forekommer med lav hyppighet i en befolkning. Definisjonen av sjeldne tilstander er ikke entydig, jf. boks 8.1. Utviklingen innen persontilpasset medisin og bruk av biomarkører har videre gjort det mulig å identifisere mer presist hvilke pasienter som vil ha nytte av behandling. Bruk av biomarkører kan forenkle den diagnostiske prosessen og gjør det mulig å dele pasienter i mindre grupper av individer med sammenfallende biomarkører (subgrupper). Dette kan ytterligere utfordre oppfatningen av sjeldne diagnoser. Departementet drøfter persontilpasset medisin nærmere i kap. 11.

Sjeldne tilstander kan medføre utfordringer for den enkelte pasient og dens pårørende, og for utforming av helsepolitikken. Legemiddelindustrien kan ha begrensede insentiver til å utvikle legemidler for sjeldne tilstander fordi markedspotensialet er lite. Dersom et legemiddel blir utviklet, kan ofte prisen bli høy fordi det er få pasienter å dele utviklingskostnadene på. I tillegg kan det være større usikkerhet rundt tallene i studier når antallet pasienter som inngår i en studie er lite. For pasienter og deres pårørende kan en sjelden tilstand innebære en serie av utprøvinger med ulike metoder, med liten eller begrenset effekt, inntil det ev. stilles en diagnose som det finnes et behandlingstilbud for. Samtidig kan det å få stilt en diagnose bidra til at pasienten får bedre medisinsk oppfølging og kunnskap om egen sykdom. Det at en tilstand er sjelden, gjør i tillegg at kompetansen på slike tilstander blant helsepersonell ofte er begrenset til få personer. Selv om det innenfor hver enkelt tilstand er få pasienter, kan det imidlertid være mange pasienter som samlet sett har en sjelden tilstand. Dette kan igjen innebære at de samlede budsjettvirkningene kan bli store, hvis ressursbruken ved å behandle sjeldne tilstander er høy.

Innenfor legemiddelområdet vedtok EU i 1999 en egen ordning om «orphan medicinal products». Denne ordningen er det tatt hensyn til i norsk lovverk gjennom legemiddelforskriftens § 17-7. Legemidler som har «orphan status» har bl.a. forlenget patenttid og mindre omfattende krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet. Formålet med ordningen er å stimulere til utvikling av legemidler til behandling av sjeldne sykdommer.

I dag kan det gis individuell stønad til legemidler ved sjeldne sykdommer etter blåreseptforskriften § 3 første ledd bokstav b. Det vises til nærmere omtale av legemidler og beskrivelse av ordningen med individuell stønad i kap. 11.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere om behandling av sjeldne tilstander, for små pasientgrupper skal tillegges særskilt vekt i prioriteringer. Utvalget pekte på fire argumenter som har blitt framsatt i favør av et sjeldenhetskriterium, og oppsummerte disse grovt slik (NOU 2014: 12, s. 109 og 110):

• Alvorlighet og helsegevinst. Tiltak rettet mot sjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi tilstandene ofte er alvorlige og tiltakene kan gi svært stor helsegevinst.

• Mangel på alternativt tiltak. Tiltak rettet mot sjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi det ofte ikke eksisterer noe alternativt tiltak for hver av disse tilstandene.

• Behov for kompensasjon. Tiltak rettet mot sjeldne stilstander bør få økt prioritet for å motvirke mekanismer som medfører lav prioritet grunnet sjeldenhet.

• Budsjettkonsekvenser. Tiltak rettet mot sjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi offentlig finansiering av slike tiltak rettet mot små pasientgrupper vil ha beskjedne budsjettkonsekvenser.

Om alvorlighet og helsegevinst skrev utvalget at mange sjeldne diagnoser medfører betydelig nedsatt livslengde, betydelig redusert livskvalitet eller en kombinasjon av begge deler. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 110):

«Ser vi på de tre hovedkriteriene, er det klart at slike hensyn allerede er integrert i helsetapskriteriet, spesielt siden dette kriteriet tar hensyn til hele livsløpet. Samtidig er det slik at en god del sjeldne tilstander ikke er alvorlige, mens mange vanlige tilstander er det (Institute of Medidcine 2010; Mazzucate et al. 2014). Sammenhengen mellom sjeldenhet og alvorlighet er med andre ord ikke entydig. Et annet, til dels beslektet argument har vært at behandling for sjeldne tilstander, i tillegg til å gi betydelig helsetap, ofte kan gi svært store helsegevinster over et helt liv. Noen ganger kan den aktuelle behandlingen gjøre at personen kan leve et helt normalt liv med en svært alvorlig grunntilstand. I slike situasjoner er naturligvis behandlingsimperativet sterkt. Men det er det også ut fra hovedkriteriene, som allerede ivaretar de aktuelle hensynene (…)»

Om mangel på alternativt tiltak peker utvalget bl.a. på at sammenhengen mellom sjeldenhet og mangel på alternative tiltak ikke er entydig. Departementet drøfter prinsippet om hvorvidt mangel på alternativer i seg selv bør medføre økt prioritet i kap. 8.3. Om argumentet for at tiltak rettet mot sjeldne tilstander bør få økt prioritet for å motvirke mekanismer som medfører lav prioritet på grunn av sjeldenhet, skriver utvalget (NOU 2014: 12, s. 110):

«Dette argumentet er spesielt ved at det er negativt formulert og tar utgangspunkt i gjeldende mekanismer, inkludert kriterier, som påvirker prioritet. Særlig aktuelle mekanismer og kriterier er de som innebærer lavere prioritet ved høyere kostnader og svakere dokumentasjon knyttet til tiltaket. Disse kan medføre at sjeldenhet indirekte forårsaker lavere prioritet i de tilfellene der sjeldenhet mer direkte forårsaker høyere ressursbruk eller svakere dokumentasjon.»

Utvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s. 110):

«Et slikt argument er ofte basert på en idé om at sjeldenhet er en vilkårlig årsak til lav prioritet og eventuelt en bestemt tolkning av idealet om tilgangslikhet, dvs. idealet om at alle skal ha lik tilgang til helsetjenester. At noe er vilkårlig, vil normalt innebære at det ikke bør være direkte bestemmende for prioritering. Det betyr ikke at man nødvendigvis bør kompensere for alle utilsiktede virkninger av sjeldenhet. Med andre ord: at noe er vilkårlig, utløser ikke uten videre et kompensasjonskrav. Dersom det gjorde det, og dersom det helt eller delvis skulle kompenseres for alle vilkårlige determinanter for helsegevinst, ressursbruk og helsetap, ville de tre hovedkriteriene miste nær all revelans.»

Utvalget pekte også på at mer nyanserte argumenter konsentrerer seg om en spesifikk sammenheng mellom sjeldenhet og lav prioritet. Spesielt mye diskutert er markedsmekanismen for utvikling av nye legemidler. Utvalget peker på at et slikt argument først må begrunnes med hvilken måte markedet er problematisk, og om det er uhensiktsmessig om markedet favoriserer de tilstandene som rammer flest.

Om budsjettkonsekvenser skrev utvalget (NOU 2014: 12, s. 111):

«Utvalget mener at det ikke er noe problem at implementeringen av et tiltak har store budsjettkonsekvenser så lenge verdien av det som fortrenges, er mindre enn verdien av det aktuelle tiltaket. Sannsynligheten for at dette er tilfelle øker i den grad det aktuelle tiltaket gis prioritet ut fra de tre hovedkriteriene.»

Oppsummert mente utvalget at de faktorene som er relevante for sjeldenhet i hovedsak var ivaretatt av de tre overordnede kriteriene. Utvalget mente at sjeldenhet, og en tilstands frekvens mer generelt, ikke kan være relevant i seg selv. Utvalget mente at den mest relevante tolkningen av likebehandling, sammen med hensynene knyttet til de tre hovedkriteriene, ga grunnlag for lik prioritet til sjeldne og ikke-sjeldne tilstander. Utvalget pekte imidlertid på at det er svært viktig med god behandling for sjeldne tilstander, spesielt i de tilfellene der tilstanden innebære et betydelig helsetap, og der et tiltak kan gi stor helsegevinst.

Flere høringsinstanser kommenterte Norheimutvalgets drøfting av sjeldenhet. Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD) skrev i sitt høringsinnspill:

«De som skal forestå prioriteringer forventes å bygge på systematisk og solid informasjon og kunnskap om den aktuelle diagnosen. Ved sjeldne diagnoser er slik informasjon i liten grad tilgjengelig. Nettopp fordi diagnosene er sjeldne og omfatter få personer, er det begrenset tilgang på studier og systematiske oversikter av tilstrekkelig kvalitet. Dette er ikke problematisert i utvalgets rapport. Det er uklart for NKSD hvordan utvalget tenker seg at prioriteringskriteriene skal kunne benyttes overfor personer med sjeldne diagnoser når det ikke kan framskaffes tilstrekkelig dokumentasjon for hva som regnes som god behandling og oppfølging. (…)

Prioriteringer i helsetjenesten handler om så mye mer enn utvikling og refusjon av legemidler. Vår erfaring er at personer med sjeldne, komplekse og gjerne alvorlige diagnoser ofte kommer til kort ved utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging. (…) Ved mange sjeldne diagnoser er den grunnleggende kunnskapen om årsak, klinikk og prognose liten eller mangler helt.»

Norsk forening for cystisk fibrose skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Sjeldenhet i seg selv kan være vanskelig som prioriteringskriterium, fordi sjeldne diagnoser kan ha både høyt og lavt helsetap og ulik alvorlighet. Hovedutfordringen knyttet til sjeldne diagnoser er både begrenset mulighet for innovasjon (få pasienter, lite inntjening) og utfordringer knyttet til tilgang på god forskningsdokumentasjon. Dette gjør pasienter med sjeldne diagnoser dårligere stilt enn andre. Dersom sjeldenhet ikke vurderes som kriterium i disse sammenhengene kan det redusere behandlingsmulighetene for mange pasienter.»

Flere høringsinstanser støttet Norheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre et selvstendig prioriteringskriterium for sjeldenhet.

8.2.1 Departementets vurdering

Etter departementets vurdering vil de tre hovedkriteriene i hovedsak fange opp relevante hensyn ved sjeldne tilstander i prioriteringsvurderinger. Sjeldne tilstander med høy alvorlighetsgrad der aktuell behandling gir god nytte for pasientene sett i lys av ressursbruk, vil få prioritet. Sjeldne tilstander som ikke er alvorlige bør heller ikke automatisk få prioritet foran alvorlige tilstander som rammer mange. Departementet deler derfor Norheimutvalgets anbefaling om at det ikke er grunnlag for å innføre et selvstendig prioriteringskriterium for sjeldenhet. Det er imidlertid enkelte forhold som typisk kommer sammen med små pasientgrupper som departementet mener kan være relevant ved prioriteringsvurderinger. Disse forholdene kan være høy alvorlighetsgrad og stor forventet nytte av behandling som drøftet ovenfor. Det kan imidlertid også være vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt på små pasientgrupper. Det kan gjøre det vanskeligere enn for andre grupper å etablere god dokumentasjon av nytten av behandlingen. Ved vurdering av tiltak rettet inn mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt kan det derfor, etter departementets vurdering, aksepteres et lavere krav til dokumentasjon. Dette er drøftet nærmere i kap. 9.

Tiltak som er rettet mot små pasientgrupper vil ofte ha små totale budsjettvirkninger. Den samlede ressursbruken per pasient kan imidlertid bli stor. Dette kan være knyttet til utredning og oppfølging av den enkelte pasient, behov for spesialkompetanse i helsetjenesten, og til at legemidler og utstyr til behandling av sjeldne sykdommer ofte er kostbare. Det at behandling av en pasientgruppe har små totale budsjettvirkninger er etter departementets vurdering ikke et hensyn som bør vektlegges i prioriteringsvurderinger. Dette er drøftet nærmere i kap. 9. Departementet mener imidlertid at det ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan aksepteres en høyere ressursbruk enn for andre tiltak. Dette er nærmere drøftet i kap. 11.

Departementet vil understreke at god behandling for sjeldne tilstander er viktig. Tiltak som er rettet mot utfordringer ved sjeldne tilstander, for eksempel tiltak knyttet til økt kompetanse blant helsepersonell, organisering av tjenesten og nordisk og annet internasjonalt forskningssamarbeid, er etter departementets vurdering viktige. Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD) er et eksempel på dette. NKSD ble etablert 1. januar 2014. NKSD er en nasjonal tjeneste og skal samordne alle de ni kompetansesentrene for personer med sjeldne diagnoser i Norge. Fellesenheten i NKSD er organisert i kvinne- og barneklinikken ved Oslo universitetssykehus HF. Senter for sjeldne diagnoser er et landsdekkende kompetansesenter for om lag 70 sjeldne diagnoser.

8.3 Mangel på alternative tiltak

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere om et tiltak skal prioriteres dersom det ikke finnes alternative behandlingsformer. Norheimutvalget pekte på at et kriterium for mangel på alternative tiltak må konkretiseres betydelig for å kunne vurderes. Det er særlig viktig å være klar over hva som menes med tiltak og hva som i denne sammenheng avgrenser en tilstand eller pasientgruppe fra en annen. Norheimutvalget ga begrepet tiltak følgende innhold (NOU 2014: 12, s. 104):

«I det følgende vil «alternativt tiltak» og «etablert tiltak» vise til tiltak som går utover enkel, støttende og lindrende behandling og samtidig forventes å gi mer enn marginal helsegevinst. For et plausibelt mangel-på-alternativ-kriterium er det dessuten ikke nok at det alternative tiltaket eksisterer i betydning av å være utviklet. Det må også være tilstrekkelig dokumentert og implementert.»

Utvalget drøftet videre begrepene tilstand og målgruppe (NOU 2014: 12, s. 105):

«Et særlig viktig spørsmål når det gjelder både tilstander og målgrupper, er om inndelingen skal ta hensyn til stadier i tilstands- eller behandlingsforløpet. Dersom tilstander og målgrupper knyttes til stadium, vil dette kunne ha to viktige konsekvenser. Den første er at mangel-på-alternativ-kriteriet vil kunne gi prioritet til alle tiltak som retter seg mot pasienter som, på det tidspunkt tiltaket er aktuelt, ellers ikke kan forvente fremtidige tiltak utover enkel støttende og lindrende behandling. (…) Den andre følgen av et mangel-på-alternativ-kriterium som skiller mellom ulike stadier er at det ofte vil gi prioritet selv til tiltak der mange i målgruppen allerede har fått en eller flere typer behandling for sin grunnleggende tilstand. Generelt kan man si at et slikt kriterium vil gi prioritet til tiltak som retter seg mot enhver tilstand eller målgruppe som det ikke finnes noen gjenværende tiltak for.»

Norheimutvalget forstod et mangel-på-alternativ-kriterium på følgende måte (NOU 2014: 12, s. 105):

«Oppsummert kan et mangel-på-alternativ-kriterium forstås som det kriteriet som gir følgende tiltak prioritet; tiltak rettet mot en tilstand eller målgruppe der det ikke er et tilstrekkelig, etablert tilbud om noe tiltak som går utover enkel, støttende og lindrende behandling, og som samtidig forventes å gi mer enn en marginal helsegevinst.»

Flere ulike argumenter for et mangel-på-alternativ-kriterium har blitt fremmet. Norheimutvalget drøftet fire argumenter (NOU 2014: 12, s. 105 og 106):

• Dårligere stilt. At personer med en tilstand uten noe etablert tiltak er dårligere stilt enn personer med en tilstand med ett eller flere etablerte tiltak. Om det faktisk forholder seg slik, avhenger blant annet av hva som menes med dårligere stilt.

• Forlatt av helsetjenesten. At personer med en tilstand uten etablert tilbud om noe som helst tiltak er forlatt, sviktet eller oppgitt av helsetjenesten. Ideen er at innføringen av det første tiltaket da blir ekstra viktig, og at slike tiltak uten alternativer bør prioriteres.

• Ressursbruk. At personer med en tilstand uten noen etablerte tiltak ikke en gang har fått glede av litt av helsetjenestens ressurser, tilsier at tiltak rettet mot slike personer derfor bør få økt prioritet.

• Håp. At innføring av tiltak som ikke har et etablert alternativ, i spesielt stor grad vil fremme og bevare håp hos dem med tilstanden.

Norheimutvalget pekte på at i den grad tiltak uten alternativer er knyttet til betydelig helsetap, ville helsetapskriteriet ta hensyn til dette. Utvalget pekte videre på at argumentet om at pasienter uten behandlingstiltak er forlatt av helsetjenesten, ikke tar tilstrekkelig hensyn til at alle i Norge får tilbud om støttende og lindrende behandling når de trenger det. Selv for tilstander som mangler tiltak som går utover slik behandling, blir det derfor unaturlig å si at personer med disse tilstandene blir forlatt av helsetjenesten.

Utvalget mente videre at argumentet om at personer med en tilstand uten etablerte tiltak ikke har fått glede av helsetjenestens ressurser, er problematisk av minst tre grunner. For det første kan støttende og lindrende tiltak være ressurskrevende. For det andre kan personer med en tilstand uten etablerte tiltak ha, ha hatt eller senere få andre tilstander med etablert, ressurskrevende behandling. For det tredje er det generelt vanskelig å forsvare en praksis der pasienter får prioritet etter hvor mye ressurser helsetjenesten allerede har brukt eller forventer å bruke på dem, og på en måte som går utover helsegevinster og ressursbruk knyttet til det aktuelle tiltaket. I den grad tiltak uten alternativer bidrar til å fremme og bevare håp, mente utvalget at en slik gevinst synes å være relevant for prioritering særlig fordi livskvalitet og andre øvrige gevinster, ifølge utvalget, kan være det. Utvalget pekte imidlertid på at disse gevinstene da vil ivaretas av deres foreslått helsegevinstkriterium.

Norheimutvalget fant ingen grunner som skulle tilsi et separat prioriteringskriterium knyttet til mangel på alternative tiltak. Flere høringsinstanser støttet utvalgets anbefaling om å ikke innføre et selvstendig prioriteringskriterium for mangel på alternative tiltak.

8.3.1 Departementets vurdering

Departementet deler Norheimutvalgets anbefaling om ikke å innføre et eget kriterium for mangel på alternative tiltak. Dersom tilstanden til en pasient vurderes som alvorlig, vil alvorlighetskriteriet fange opp dette. Hvis man tillegger pasienter med tilstander som mangler alternative tiltak selvstendig vekt, vil dette kunne gå på bekostning av andre pasienter som vurderes som mer alvorlig stilt gjennom alvorlighetskriteriet.

Departementet deler videre Norheimutvalgets avvisning av en praksis der pasienter får prioritet etter hvor mye ressurser helsetjenesten allerede har brukt eller forventer å bruke på dem. Likeverdig tilgang til helsetjenester bør etter departementets vurdering ikke ta utgangspunkt i den enkeltes forbruk av helsetjenester. Like tilfeller skal vurderes likt, uavhengig av tidligere bruk av helsetjenester. Et prioriteringskriterium knyttet til mangel på alternative tiltak vil etter departementets vurdering kunne gi utfall som ikke er i tråd med verdigrunnlaget for helsetjenesten.

8.4 Bidrag til innovasjon

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere et kriterium knyttet til om et tiltak kan gi bidrag til innovasjon i behandlingsmetoder. Utvalget forstod dette som en vurdering av om helsetjenesten bør ha et eget innovasjonskriterium som tilsier at tiltak som forventes å gi særlige bidrag til innovasjon, skal ha prioritet.

Utvalget pekte på at innovasjon har blitt definert på mange måter. Felles for mange av definisjonene er at en innovasjon karakteriseres som noe nytt og typisk noe som går utover å være ren idé eller teoretisk kunnskap, og at denne innovasjonen er tatt i bruk. Dette nye kan være et produkt eller en tjeneste, en prosess eller en organisasjonsform. For å være en innovasjon må det nye som regel også medføre positiv verdi. I helsetjenesten representerer forbedret helse for brukerne en særlig viktig verdi. Norheimutvalget beskrev hvordan helsetiltak kan bidra til innovasjon (NOU 2014: 12, s. 107):

«Helsetiltak kan i seg selv bidra til innovasjon på to måter: ved at de gir helsepersonell og virksomheter praktisk erfaring, og ved at de bidrar til ny kunnskap. Begge deler kan gi innovasjon i form av forbedringer av det aktuelle tiltaket, forbedringer av andre, eksisterende tiltak eller å gi opphav til nye tiltak. Helsepersonell og virksomheter som får erfaring i å gjennomføre et gitt tiltak, vil etter hvert utføre det bedre, sikrere og mer effektivt. På den måten kan nytten fra tiltaket bli større, ressursbruken lavere eller begge deler. Det samme kan skje mer indirekte via ny statistikk. Innføringen av de første typene kikkhullskirurgi hadde blant annet slike effekter og ga i tillegg opphav til andre typer kikkhullskirurgi. (…) Både praktisk erfaring og ny statistikk kan dessuten gjøre at man blir bedre til å skille ut de pasientene som får god effekt og lite bivirkninger fra tiltaket.»

Et innovasjonskriterium innebærer at et tiltaks prioritet øker desto større innovasjonspotensiale det har. Et slikt kriterium kan trekke i retning av andre utfall enn de som følger av hovedkriteriene for prioritering. Et tiltak med lav alvorlighetsgrad kan bli prioritert foran et tiltak med høy alvorlighetsgrad fordi det antas at innovasjonspotensialet er større. Et tiltak med mindre nytte for pasientene kan bli prioritert foran et annet fordi det antas at innovasjonspotensialet er større. Norheimutvalget beskrev mulige konsekvenser av et innovasjonskriterium (NOU 2014: 12, s. 108):

«I alle fall på kort sikt vil da helsetjenesten og samfunnet gå glipp av gode leveår som ellers kunne blitt vunnet. Et avgjørende spørsmål blir om gevinstene fra en eventuell innovasjon, justert for sannsynlighet, er store nok på lengre sikt til å kompensere for dette tapet. Gevinstene fra forskning og innovasjon er utfordrende å anslå, både generelt og i de fleste enkelttilfeller. Spørsmålet om et innovasjonskriterium for prioritering av helsetiltak involverer i tillegg flere kompliserende faktorer knyttet til dynamiske effekter. Slike effekter gjør det usikkert om et slikt kriterium vil være fordelaktig for folkehelsen på lengre sikt. For det første kan prioritet på basis av innovasjonspotensiale redusere insentivene og mulighetene til å realisere slike potensialer (Claxton et al. 2009; Griffin et al. 2011). For det andre kan prioritet på basis av innovasjonspotensiale gjøre at man betaler flere ganger for de «samme» gevinstene (Claxton et al. 2008; Claxton et al. 2009). Dette kan skje dersom helsetjenesten først finansierer et tiltak delvis på basis av gevinster knyttet til dets innovasjonspotensiale, og dersom helsetjenesten deretter finansierer tiltaket som representerer innovasjonen på basis av dets helseforbedringer. Selv i tilfeller med vellykket innovasjon kan da helsetjenesten ende opp med å bruke mer ressurser per helseforbedring enn nødvendig og dermed vinne færre gode leveår totalt enn man ellers kunne ha gjort dersom ressursene hadde blitt brukt på andre tiltak. Disse effektene vil ikke alltid være til stede, men de gjør det usikkert om et innovasjonskriterium vil være til fordel for folkehelsen, selv på lengre sikt. Der de nevnte effektene ikke er til stede, og der de potensielle helseforbedringene uten videre vil bli realisert dersom innovasjonen lykkes, kan hensynet til de potensielle helseforbedringene ivaretas av nyttegevinstkriteriet.»

Norheimutvalget mente at det ikke var tilstrekkelig grunnlag for å anbefale et eget innovasjonskriterium for prioritering av helsetiltak. Utvalget mente videre at det er andre, viktigere måter å stimulere til innovasjon. Enkelte høringsinstanser hadde innspill til utvalgets drøfting av prioritering og bidrag til innovasjon. Sørlandet sykehus HF skrev i sitt høringsinnspill:

«En annen utfordring relatert til helsekriteriene som lanseres er spørsmålet om faglig utvikling og innovasjon. Dersom man skal gjøre prioriteringer på bakgrunn av disse kriteriene, kan man risikere at man får en stagnasjon i faglig utvikling. Innovasjon krever ofte store ressurser, satt inn i situasjoner hvor helsegevinst er usikker, men hvor helsetapet kan bli stort. For å sikre en rettferdig prioritering bør man således videre utrede og operasjonalisere kriteriene som legges til grunn og sikre prioriteringskriterier som igjen tilrettelegger for faglig utvikling og innovasjon.»

Kreftforeningen skrev videre:

«Behov for kunnskapsutvikling og fremtidig pasient- og samfunnsnytte kan tillegges vekt ved prioritering. Der det ikke på forhånd kan identifiseres hvilke pasienter som vil kunne ha effekt av en behandlingsform mener Kreftforeningen at prioriteringsbeslutning bør være begrunnet ut i fra behovet for kunnskapsutvikling og fremtidig pasient- og samfunnsnytte.»

Flere høringsinstanser støttet Norheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre et eget prioriteringskriterium for bidrag til innovasjon.

8.4.1 Departementets vurdering

Departementet deler Norheimutvalgets anbefaling om ikke å innføre et eget tilleggskriterium for bidrag til innovasjon. Det vil etter departementets syn være vanskelig for helsetjenesten å i praksis anslå innovasjonspotensialet til et stort antall behandlingsmetoder. Usikre anslag på innovasjonspotensial kan dermed gi opphav til beslutninger som reduserer antall gode leveår som ressursene i helsetjenesten kan gi. Dette følger av at tiltak med lav alvorlighetsgrad eller lav forventet nytte vil kunne bli prioritert foran tiltak med høy alvorlighetsgrad eller høy forventet nytte, basert på antagelser om innovasjonspotensial.

Departementet vil samtidig peke på at hovedkriteriene i seg selv stimulerer til innovasjon. Et innovativt tiltak som gir stor forventet nytte eller redusert ressursbruk vil trolig få prioritet. Mer generelt vil de tre hovedkriteriene samlet gi et signal om hva den offentlige helsetjenesten vil etterspørre og finansiere. I tillegg mener departementet at målet om innovasjon primært må nås gjennom andre virkemidler som mer direkte stimulerer innovasjonsaktiviteter, og ikke indirekte gjennom prioriteringskriteriene. Det vises bl.a. til regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21-strategien.

8.5 Individers eget ansvar for helse

Lønning I-utvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere «pasientens eventuelle egenansvar for oppstått problem» ved prioritering mellom og valg av tilbud innenfor helsetjenesten. Utvalget trakk fram en rekke vilkår som bør være oppfylt før man har tilstrekkelig grunn til å si at en pasient som rammes av sykdom eller skade er hans eller hennes skyld. Utvalget mente at det må foreligge et erkjent årsaksforhold mellom pasientens atferd og livsstil og den påviste sykdommen eller skaden. Pasienten måtte videre i tide ha visst om forbindelsen mellom sykdommen og livsstil og det måtte være mulig å klart skille ut den gruppen av pasienter som, tross tidlig viten om risikoforholdet, fortsatte sin helseskadelige livsstil. Utvalget skrev (NOU 1987: 23, s. 85):

«Det bør være et prinsipp om at ingen i utgangspunktet skal nektes adgang til utredning og behandling, uansett hvilke mistanker helsearbeidere måtte ha om at helseskadene kan være selvpåførte gjennom helseskadelig livsstil. Noe annet kan vel problemet stille seg når en som har nytt godt av behandlingen med knappe og kostbare ressurser (for eksempel transplantasjon), fortsetter å sette sin helse på spill ved å holde fast på en helseskadelig livsstil tross informasjon og rådgivning (…). «Redusert prioritet» skal imidlertid aldri bety at syke mennesker nektes adgang til enhver form for helsehjelp, altså til både behandling, pleie, omsorg, rådgivning og konsultasjon, lindring eller andre former for helsehjelp.»

Lønning II-utvalget drøftet også prioritering og helseskadelig atferd. Utvalget skrev (NOU 1997: 18, s. 94):

«Lønningutvalget drøftet utfra sitt mandat, pasientens eget ansvar for sin tilstand som mulig fordelingskriterium og foreslo at det må skilles mellom ansvar for fortidig og ansvar for fremtidig atferd. Ingen skal nektes behandling på grunn av at tilstanden skyldes uaktsom eller tankeløs atferd. Dersom nytten av et medisinsk tiltak er avhengig av at pasienten legger om sin livsstil, kan derimot uttalt vilje til endret atferd være et relevant kriterium. (…) Det må understrekes at egenansvar er et kriterium som bare egner seg til å brukes i kliniske beslutninger, og bare etter en grundig skjønnsmessig vurdering i det enkelte tilfellet.»

Norheimutvalget drøftet ikke særskilt individers eget ansvar for helse, men skrev følgende om at helsetjenesten kan bidra til å redusere ulikheter i helse:

«Ulikheter i helse skyldes variasjoner i tilgang til helsetjenester, eller variasjoner i andre faktorer som påvirker folks helse: biologiske, atferdsmessige eller sosiale determinanter (Marmot et al. 2010). Ulikheter i tilgang til helsetjenester kan reduseres ved at det ikke er økonomiske barrierer i tilgang, dvs. hovedsakelig gratis helsetjenester. Gode helsetjenester kan kompensere for biologiske faktorer og forebygge eller påvirke uheldige levevaner. De sosiale faktorene som skaper ulikhet i helse, kan oftest, som nevnt over, påvirkes mest effektivt ved tiltak utenfor helsetjenesten (Marmot et al. 2008; Deaton 2012; Marmot 2012).»

8.5.1 Departementets vurdering

Både Lønning I- og Lønning II-utvalget presiserte at ingen skal nektes behandling på grunn av at tilstanden skyldes uaktsom atferd. Departementet slutter seg til dette synet. Som Lønning II-utvalget presiserte, kan imidlertid den forventede nytten av et tiltak avhenge av om pasienten legger om sin livsstil eller endrer atferd. Dersom det er tilfellet, vil det være naturlig at helsepersonell tar dette i betraktning i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå av forventet nytte av behandling.

I politisk plattform (Sundvolden-plattformen) for Regjeringen Solberg står følgende:

«Livsstilssykdommer blir en stadig større utfordring for helsetjenesten og for samfunnet. Den enkelte må ta mer ansvar for egen helse, og samfunnet må gjøre det enklere å ta gode helsevalg. Samtidig må tiltak for bedre folkehelse veies opp mot enkeltmenneskets valgfrihet.»

Gode helsevalg og ansvar for egen helse kan bidra til bedre livskvalitet og lengre liv. Det kan også bidra til å redusere utgiftene til helsetjenesten. Flere virkemidler som kan gjøre det enklere å ta gode helsevalg omfattes ikke av helsetjenesten selv. Det kan være virkemidler i utdanningssektoren som kunnskap og opplysning gjennom skolegang, eller mer direkte virkemidler gjennom skatte- og avgiftspolitikken for å redusere helseskadelig atferd. Det er etter departementets vurdering avgjørende at myndighetene legger til rette for at befolkningen skal kunne ta gode helsevalg, jf. også mål og prinsipper lagt til grunn for folkehelsearbeidet nærmere beskrevet i kap. 5.3.

8.6 Behandling i livets sluttfase

Behandling i livets sluttfase vil kunne dreie seg om terminale stadier i et sykdomsforløp eller helsehjelp til eldre pasienter der livet naturlig ebber ut som følge av gradvis sviktende funksjon i sentrale organer. Et sentralt spørsmål er om det er etiske hensyn som har særlig prioriteringsrelevans for behandling i livets sluttfase. I England har man et «end of life»-kriterium som gir høyere prioritet til pasientgrupper med kortere gjenværende levetid enn 24 måneder, dersom den aktuelle behandlingen kan gi minst tre måneder økt forventet levetid. Det er en stor debatt om et slikt kriterium i faglitteraturen.

Norheimutvalget drøftet kort behandling og nyttebegrepet i livets sluttfase, og vurderte et «end of life»-kriterium som man har i England. Utvalget foreslo ikke et slikt kriterium, og skrev (NOU 2014: 12, s. 133):

«I livets sluttfase er det som regel ikke tale om å vurdere alternative kurative tiltak, men i stedet om å sikre god omsorg og et godt palliativt tilbud. Dette innebærer å anerkjenne pasientens sårbarhet og å ivareta den enkeltes integritet og verdighet. Her er det helt avgjørende å ta seg god tid og vektlegge god kommunikasjon (Skår et al. 2014).»

Norheimutvalget drøftet videre gode prosesser og brukermedvirkning i livets sluttfase. I Norge er det laget en nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Veilederen skal bidra til at det er gode prosesser bak beslutninger om ikke å starte eller å avslutte pågående behandling når dette anses å være til pasientens beste3. Norheimutvalget skrev følgende om gode prosesser for beslutninger ved livets slutt (NOU 2014: 12, s. 151):

«I beslutningsprosesser som vedrører behandlingsbegrensning av livsforlengende behandling i livets sluttfase er det svært viktig å anerkjenne rollen de involverte og ansvarlige helsearbeiderne har som prioriteringsaktører. Selv om en lager nasjonale retningslinjer og bestemmer hva som skal prioriteres på et overordnet nivå, vil det være mange individuelle faktorer som medvirker til om helsegevinsten av livsforlengende behandling i livets sluttfase vurderes som akseptabel eller ikke. Pasientenes stemme er viktig, og behandlingsansvarlig helsepersonell må ha ferdigheter, tid og rom til å ta beslutninger på en etisk forsvarlig måte i samråd med andre. Det må også være gode og tilgjengelige palliative behandlingsalternativer som kan gjøre både pasienten, pårørende og helsepersonell trygg på at om ikke det livsforlengende tiltaket er prioritert for denne pasientgruppen, vil pasienten bli ivaretatt på best mulig vis den tiden som er igjen.»

Norheimutvalget drøftet videre overbehandling ved livets slutt og uenighet om behandlingsbegrensing som skyldes ressurshensyn. Utvalget skrev følgende (NOU 2014: 12, s. 150):

«Helsepersonell og folk flest opplever en sterk plikt til å behandle dersom følgen av å ikke gjøre det er at pasienten dør. Samtidig vet vi at en andel av helsepersonell som arbeider med alvorlig syke og døende pasienter, mener at overbehandling er et hyppig og alvorlig etisk dilemma, og at dette er problematisk både av hensyn til pasientenes lidelse, verdighet og integritet, men også fordi en synes ressursene skulle vært brukt på en annen måte (Hurst et al. 2007; Stretch et al. 2008). Også pasienter og pårørende frykter for ikke å kunne si nei til livsforlengende behandling når de kommer i livets sluttfase.»

Utvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s. 151):

«Av og til vil alvorlig syke pasienter prøve noe som oppleves som siste håp for å overleve, men hvor det ikke finnes tilstrekkelig dokumentasjon om helsegevinst eller det er vist marginal helsegevinst, og der kostnaden er stor. Hvis denne behandlingen ikke er prioritert, hender det at disse sakene kommer fram i media. Spørsmål om hvordan dette er mulig i vårt rike land, eller hvordan leger kan nekte døende pasienter et siste forsøk, blir stilt politikere og helsepersonell som ikke finner det forsvarlig ut fra ressurshensyn å tilby denne behandlingen.»

Enkelte høringsinstanser kommenterte utvalgets drøfting av nyttebegrepet i livets sluttfase. Kreftregisteret skrev følgende i sitt høringsinnspill:

«Andre land har høyere grenseverdi for pasienter mot slutten av livet (end of life). Dette er ikke så grundig diskutert av utvalget. Det er mange mennesker som verdsetter livet de siste månedene ekstra høyt, eller antyder at det gir dem ekstra verdi. Dette momentet diskuteres tidlig, men synes glemt i det videre arbeidet.»

Magnussengruppen drøftet prioritering og livsforlengende tiltak for grupper ved terminal sykdom. Arbeidsgruppen skrev følgende om slike tiltak (Magnussen 2015, s. 51 og 52):

«Det er liten tvil om at denne type tiltak vil måtte forventes å utgjøre en betydelig andel av de vurderinger som vil måtte gjøres i årene som kommer. Dette betyr at det er nødvendig at man har et avklart forhold til hvor mange gode leveår i andre deler av helsetjenesten man er villig til å gi avkall på for å gjøre plass til livsforlengende behandling, og sikre at man behandler medikamenter og teknologier likt på tvers av pasientgrupper og sykdommer. (…)

Arbeidsgruppen vil ikke anbefale innføring av et eget «end-of-life»-kriterium. Behandling for pasienter med kort forventet levetid har allerede høy prioritet gjennom det foreslåtte alvorlighetskriteriet, og å gi enda høyere prioritet vil fortrenge mer kostnadseffektiv behandling for andre grupper. En moderat øvre kostnadsgrense vil også være noe produsenter av teknologi og legemidler vil måtte forholde seg til i sine pristilbud, noe som igjen kan redusere samfunnets totalkostnader på feltet. Det påligger derfor de som måtte ønske et «end-of-life»-kriterium å argumentere for hvorfor slike pasientgrupper bør prioriteres enda høyere jevnført med andre grupper gjennom et eget kriterium.»

Helse- Sør-Øst RHF kommenterte arbeidsgruppens drøfting i sitt høringsinnspill:

«Alvorlighet målt som absolutt prognosetap betyr i modellen med seks alvorlighetsgrupper at pasienter med kort gjenværende levetid allerede prioriteres høyt. Helse Sør-Øst RHF er enig med arbeidsgruppen i at det derfor ikke bør innføres et «end-of-life»-kriterium, men at dette er ivaretatt ved å bruke alvorlighetskriteriet slik det er foreslått.»

8.6.1 Departementets vurdering

Departementet deler Magnussengruppen og Norheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre et eget prioriteringskriterium for behandling i livets sluttfase. Pasienter med kort forventet levetid får allerede prioritet gjennom alvorlighetskriteriet. Som Norheimutvalget pekte på er det i livets sluttfase som oftest ikke snakk om å vurdere alternative kurative tiltak, men i stedet om å sikre god omsorg og et godt palliativt tilbud. Utvalget pekte videre på hvordan gode prosesser, åpenhet og brukermedvirkning kan bidra til å gjøre behandling og pleie i livets sluttfase så god og verdig som mulig. Departementet slutter seg til denne drøftingen.

Etter departementets vurdering er det nødvendig å skille mellom behandling i livets sluttfase og tiltak som gir vesentlig forlengelse av livet for pasienter med uhelbredelig sykdom. Behandling i livets sluttfase dreier seg ofte om pleie og lindrende tiltak. Tiltak som gjør at pasienter med uhelbredelig sykdom kan få betydelig forlengelse av sin levetid, kan imidlertid ikke nødvendigvis omtales som behandling ved livets sluttfase.

Dersom det i prioriteringsvurderinger ble tillagt vekt at behandlingen finner sted i livets sluttfase, kan et tiltak i livets sluttfase med lav forventet nytte i så fall bli prioritert foran et tiltak med høy forventet nytte, selv om alvorlighetsgraden for tilstandene er den samme. Det vil samlet sett kunne redusere det antall gode leveår som ressursene i helsetjenesten kan gi. Helsetjenesten skal imidlertid alltid ivareta verdigheten til pasientene, og sikre god pleie, støtte og lindring som del av behandling i livets sluttfase.

8.7 Utvalgene og arbeidsgruppens samlede vurdering av andre kriterier

Begge Lønningutvalgene, Norheimutvalget og Magnussengruppen drøftet enkelte eller flere av kriteriene som departementet har beskrevet og drøftet i kap. 8.1 til 8.6. Lønning I-utvalget vurderte særskilt pasientens eventuelle egenansvar for oppstått problem. Lønning II-utvalget drøftet bl.a. alder og livsstil og helseskadelig atferd. Norheimutvalget drøftet alder, mangel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhet og Magnussengruppen drøftet alder og livsforlengende tiltak for grupper med terminal sykdom.

Oppsummert mente flertallet i Lønning II-utvalget at alder og livsstil som reduserer effekten av tiltak, er kriterier som kan inngå i skjønnsmessige prioriteringsvurderinger på klinisk nivå. Lønning II-utvalget mente videre at kriterier som kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, produktivitet, livssyn, seksuell orientering og sosial status ikke under noen omstendighet er relevant.

Norheimutvalget oppsummerte sin drøfting av tilleggskriterier utover deres tre foreslåtte hovedkriterier for prioritering (NOU 2014: 12, s. 101):

«Utvalget konkluderer med at i den grad de fire potensielle tilleggskriteriene representerer relevante hensyn, er disse hensynene allerede ivaretatt av de tre hovedkriteriene. De fire foreslåtte kriteriene bør derfor ikke tillegges selvstendig vekt, og det er ikke grunnlag for tilleggskriterier på lik linje med de tre hovedkriteriene. Samtidig kan alder, mangel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhet påvirke prioritet via hovedkriteriene.»

Flere høringsinstanser støttet den samlede vurderingen til Norheimutvalget om potensielle tilleggskriterier. Helsedirektoratet skrev i sitt høringsinnspill:

«Helsedirektoratet mener at utvalget har framført gode vurderinger og begrunnelser for at andre kriterier som alder, mangel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhet ikke skal tillegges selvstendig vekt ved prioriteringer. I tillegg er det godtgjort hvordan alder kan samvariere med de tre sentrale kriteriene, men uten at alder dermed tillegges selvstendig vekt.»

Norsk revmatikerforbund skrev videre:

«Norsk Revmatikerforbund er enig i at alder, sjeldenhet, mangel på alternativt tiltak og bidrag til innovasjon ikke bør være selvstendig kriterier, men at de må vurderes der det er relevant, og kun i sammenheng med hovedkriteriene.»

Statens legemiddelverk skrev følgende i sitt høringsinnspill:

«Legemiddelverket støtter utvalgets anbefaling om ikke å tillegge selvstendig vekt til de fire potensielle tilleggskriteriene: alder, mangel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhet. I den grad disse kriteriene representerer relevante hensyn oppfatter Legemiddelverket at disse hensynene allerede er ivaretatt i de tre hovedkriteriene.»

Magnussengruppen avviste videre alder og livsforlengende tiltak ved terminal sykdom som selvstendige hensyn i prioriteringsvurderinger.

8.8 Departementets vurdering av andre kriterier

Departementet slutter seg til utvalgenes og Magnussengruppens generelle tenkning om at andre kriterier enn de tre foreslåtte hovedkriteriene for prioritering ikke skal tillegges selvstendig vekt i prioriteringsbeslutninger. Det er de tre hovedkriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet, som skal tillegges selvstendig vekt. Flere forhold vil imidlertid kunne påvirke prioriteringsvurderinger gjennom de tre hovedkriteriene for prioritering, for eksempel alder. Departementet mener videre at bruk av kvantifiserte prioriteringskriterier i beslutningssituasjoner om tiltak på gruppenivå må suppleres med skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering. Dette er nærmere drøftet i kap. 9.