1 Norheimutvalgets og Magnussengruppens sammensetning og mandat

Norheimutvalget

Regjeringen Stoltenberg II oppnevnte den 21. juni 2013 ved kongelig resolusjon et offentlig utvalg for å vurdere hvordan man i Norge best møter dagens prioriteringsutfordringer i helsesektoren. Det var det tredje offentlige utvalget som har fått i oppdrag å drøfte problemstillinger knyttet til prioritering i den norske helsetjenesten. Utvalget leverte sin utredning til Helse- og omsorgsdepartementet 12. november 2014.

Utvalget hadde følgende mandat:

«Norge har lang tradisjon for å jobbe systematisk med spørsmål rundt prioriteringer i helsesektoren. Hvilke helsebehov som skal prioriteres har blitt grundig diskutert i to offentlige utvalg, de såkalte Lønningutvalgene. Utvikling i behandlingsmetoder, teknologi, demografi, sykdomsbyrde og forventninger gjør det nødvendig med en ny utredning om hvordan vi best prioriterer helsetjenestens ressurser.

1. Prinsipper for prioritering

Prioriteringsvalg i helsesektoren er vanskelige fordi de har implikasjoner som er viktige for liv og helse. Prioriteringene må derfor være i tråd med verdiene som gjelder i norsk helsetjeneste. Utvalget skal vurdere prinsipper for prioritering som har bred samfunnsmessig forankring og som kan hjelpe helsepersonell å prioritere i samsvar med overordnede verdier.

2. Kriterier for prioritering

Prioriteringskriteriene som ligger til grunn for prioriteringer i den norske helsetjenesten baserer seg på anbefalingene fra det såkalte Lønning II-utvalget: 1) Tilstandens alvorlighet, 2) Nytten av tiltaket og 3) Kravet om kostnadseffektivitet. Dokumentasjonens kvalitet ble også trukket fram, dvs. at tiltak med svak dokumentasjon skal gi lav prioritet.

• a. Utvalget skal vurdere om kriteriene fra Lønning II tilfredsstiller dagens prioriteringsutfordringer:

  • i. Utvalget skal vurdere hvordan alvorlighetskriteriet kan anvendes på en systematisk og konsistent måte.

  • ii. Utvalget skal vurdere:

    1. grenser for hvor liten effekten av helsehjelpen kan være for at nyttekriteriet er oppfylt.

    2. nyttebegrepet ifm. livsforlengende behandling i livets sluttfase.

    3. hvorvidt behandlere og tjenesten vurderer nyttebegrepet og viktige utfallsmål for behandling forskjellig fra pasienter, herunder realisering av potensialer, jf. Lønning I, og hvordan dette ev. påvirker prioriteringsbeslutningene i helsetjenesten.

  • iii. Utvalget skal vurdere hvordan kriteriet kostnadseffektivitet skal brukes ved prioriteringsbeslutninger, jf. også punktet om kvalitetsjusterte leveår (QALYs) i avsnitt 2.

• b. Utvalget skal vurdere om også andre kriterier skal legges til grunn ved prioriteringer. Dette innebefatter, men er ikke begrenset til å vurdere:

  • i. hvorvidt alder bør ha egenverdi ved prioritering, jf. Lønning II-utvalget foreslo at alder bare bør være relevant som prioriteringskriterium i den grad alder kan brukes som indikator på tiltakets forventede effekt, og ved spørsmål om å tilby livsforlengende behandlingstiltak for pasienter med svært høy alder.

  • ii. om et tiltak skal prioriteres dersom det ikke eksisterer andre alternative behandlingsformer.

  • iii. behandling av sjeldne tilstander, for små pasientgrupper og persontilpasset behandling, herunder behandlingsformer som er virksomme kun for en liten andel av en pasientgruppe, men der disse pasientene ikke kan identifiseres på forhånd.

  • iv. om et tiltak kan gi bidrag til innovasjon i behandlingsmetoder.

• c. Dagens tre prioriteringskriterier er sidestilt. Ingen av dem har rang foran de to andre. De må vurderes samlet, og det er et bytteforhold mellom dem. Utvalget skal vurdere om ev. nye eller endrede kriterier bør sidestilles eller om de bør vektes ulikt.

• d. Det bør gis en kort oversikt over prioriteringskriterier i andre land.

3. Virkemidler for prioritering

Prioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte i samspill mellom flere aktører med ulike interesse- og ansvarsområder. Sentrale helsepolitiske myndigheter og forvaltning styrer de overordnede prioriteringene gjennom tilrettelegging av økonomiske, rettslige og organisatoriske rammevilkår. Samtidig har statlige fagmyndigheter et ansvar for å understøtte gode prioriteringer gjennom veiledere og retningslinjer. Retningslinjene kan hjelpe helsepersonell til å prioritere i samsvar med gjeldende lovverk og overordnede verdier om likeverdighet i tjenestetilbudet. Nytt system for innføring av nye legemidler og behandlingsmetoder i helsetjenesten er et eksempel på et virkemiddel som skal bidra til økt forutsigbarhet og åpenhet om prioriteringene.

Utvalget skal vurdere og foreslå virkemidler for prioritering:

1. I spesialisthelsetjenesten er det utarbeidet prioriteringsveilederne som skal være støtte for beslutninger om enkeltpasienters rettighetsstatus og ved fastsettelse av frist for når helsehjelp senest skal gis. Utvalget skal vurdere hvordan prioriteringshensyn kan vektlegges i nasjonale faglige retningslinjer. Utvalget skal vurdere behovet for prioriteringsveiledere for helsehjelp også utenfor spesialisthelsetjenesten, samt fastlegens rolle som portvakt for å sikre en rettferdig og rasjonell utnyttelse av ressursene.

2. Økonomiske virkemidler i form av egenandeler og egenbetaling er i liten grad tatt i bruk for å understøtte vedtatte prioriteringer i Norge. Utvalget skal drøfte bruk av egenandeler som virkemiddel for å understøtte prioriteringer.

3. Helseøkonomiske analyser kan gi systematisk informasjon om forholdet mellom kostnader og effekt og har derfor stor relevans som grunnlag for prioriteringer i helsesektoren. Prinsipper for samfunnsmessige avveininger i og på tvers av sektorer er utredet av Hagen-utvalget (NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser), og vil være del av grunnlaget for utvalgets arbeid med prioriteringer i helsevesenet. Norge og en rekke land har i de siste tiår tatt i bruk et mål for helsegevinster som kalles «kvalitetsjusterte leveår» – forkortet «QALY» (quality adjusted life year). Utvalget skal gi en vurdering av bruk av QALYs som metode for å vurdere nytte på en systematisk og konsistent måte, samt behovet for å gi valide anslag for verdsetting av helsetilstander og helseforbedringer. Utvalget skal vurdere hvorvidt det bør innføres grense(r) for hva som menes med et rimelig forhold mellom kostnad og effekt og hvorvidt det bør være en eller flere grenser avhengig av prioriteringssituasjonen.

4. Utvalget skal foreslå konkrete prioriteringsverktøy som kan understøtte systematisk bruk av dagens prioriteringskriterier. Det bør skilles mellom prioriteringsverktøy på individnivå og overordnet nivå.

4. Prosess for brukermedvirkning, åpenhet, oppslutning og implementering

Pasienters og brukeres interesser tillegges stadig større vekt, både nasjonalt og internasjonalt. Brukerorientering innebærer mer likeverdig vekting av brukerkunnskap og erfaringer på den ene siden, og fagkunnskap på den andre siden.

Fordeling og prioritering av helsetjenester er krevende, og det vil være ulike oppfatninger av hva som er «riktig» prioritering. Brukerorganisasjoner og pårørende, profesjonsforeninger og akademiske miljøer er alle med å påvirke prioriteringene. Det er en utfordring å forene alle aktørene sentralt og lokalt slik at prioriteringsbeslutninger på ulike nivåer er i tråd med nasjonale kriterier for prioritering. Lønningutvalgenes forslag til kriterier har fungert godt som idé- og verdigrunnlag for prioriteringer og er innarbeidet i rettighetslovgivning, prioriteringsforskrift og faglige veiledere. Samtidig har det vært en utfordring å sikre at kriteriene blir brukt i praksis i alle ledd i helsetjenesten. Et springende punkt vil alltid være: Hvordan sikre oppslutning om prinsipper for prioritering? Mens mange land ikke har systematisk åpenhet om prioriteringsbeslutninger, har vi i Norge valgt å løfte disse problemstillingene ut i det offentlige rom.

1. Utvalget skal vurdere hvordan pasienter og pårørende kan involveres i prioriteringsarbeidet, både på individnivå og overordnet nivå.

2. Utvalget skal beskrive og vurdere ulike aktørers ansvar og rolle i prioriteringsbeslutninger. Det gjelder hva som er politiske myndigheters ansvar og rolle, og hva som tillegges nasjonale helsemyndigheter, ledere i helsetjenesten, helsepersonellet og pasientene.

3. Norge har valgt å legge til rette for åpenhet om kostnader ved produkter og tjenester. Utvalget skal drøfte fordeler og ulemper ved en slik strategi, og evt. foreslå endringer.

4. Utvalget skal foreslå konkrete strategier for å sikre forankring og legitimitet i helsetjenesten og befolkningen for kriterier for prioriteringer og beslutninger avledet av disse. Utvalget skal gi en kort oversikt over internasjonale erfaringer med slike strategier.

5. Utvalget skal sørge for bred dialog med pasient- og profesjonsorganisasjoner og involvere Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten i sitt arbeid.»

Utvalget hadde følgende sammensetning:

• Professor Ole Frithjof Norheim (leder), Universitetet i Bergen, Bergen

• Tidligere stortingsrepresentant og jordmor, Sonja Irene Sjøli, Eidsvoll

• Generalsekretær Bjørnar Allgot, Diabetesforbundet, Oslo

• Fastlege Bente Aschim, Oslo

• Administrerende direktør Stener Kvinnsland, Helse Bergen HF, Bergen

• Tidligere stortingsrepresentant, Gunn Karin Gjul, Ørland

• Førsteamanuensis Hans Olav Melberg, Universitetet i Oslo, Oslo

• Professor Reidun Førde, Universitetet i Oslo, Oslo

• Professor Jan Abel Olsen, Universitetet i Tromsø, Tromsø

• Generalsekretær Tove Gundersen, Rådet for psykisk helse, Oslo

• Administrerende direktør Øystein Mæland, Akershus universitetssykehus HF, Oslo

• Førsteamanuensis Alice Kjellevold, Universitetet i Stavanger, Stavanger

• Seksjonsleder Atle Moen, Oslo Universitetssykehus, Asker

• Enhetsleder eHelse Meetali Kakad, Helse Sør-Øst RHF, Oslo. Meetali Kakad ble oppnevnt som utvalgsmedlem 28. august 2013.

Utvalgets sekretariat bestod av:

• Ånen Ringard (leder), seniorrådgiver ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Trygve Ottersen, post doc stipendiat ved Universitetet i Bergen

• Marit Måge, seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartementet

• Lars Fjell Hansson, utredningsleder i Finansdepartementet

• Iselin Syversen (til 31. desember 2013), seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartementet

Magnussengruppen

Regjeringen nedsatte 24. juni 2015 en arbeidsgruppe med oppdrag å vurdere hvordan graden av alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen leverte sin rapport til Helse- og omsorgsdepartementet 1. november 2015.

Arbeidsgruppen hadde følgende mandat:

«Et sentralt utgangspunkt for å vurdere ev. endringer i dagens system for prioritering er en presis beskrivelse av systemet slik det er i dag, og drøfting av hvordan sentrale målsettinger kan ivaretas gjennom justeringer av dette. Dette sto sentralt i departementets mandat til prioriteringsutvalget. Mandatet ba prioriteringsutvalget bl.a. vurdere hvordan alvorlighetskriteriet kan anvendes på en systematisk og konsistent måte. Etter Helse- og omsorgsdepartementets vurdering utgjør forslagene i NOU: 2014:12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsesektoren et viktig bidrag til diskusjonen om hvilke hensyn som skal ligge til grunn for prioritering. Departementet vil imidlertid vise til at utvalgets beskrivelse av kriterium for alvorlighet/tap av helse, dvs. utvalgets helsetapskriterium, introduserer et nytt prinsipp i prioriteringssammenheng – at tap av helse i fortid skal tillegges vekt når helseressurser fordeles. Mange av høringsinstansene støtter ikke dette prinsippet. Departementet mener at det ikke er hensiktsmessig å innføre helsetapskriteriet slik det er definert i NOU: 2014:12 som prioriteringskriterium. Departementet mener likevel at vurdering av fremtidig tap av helse vil være relevant ved utforming av prioriteringskriterier. Det nedsettes derfor en arbeidsgruppe som skal utrede hvordan alvorlighet som prioriteringskriterium kan operasjonaliseres i ulike sammenhenger, herunder hvordan fremtidig tap av helse kan hensyntas.

Arbeidsgruppen skal:

1. beskrive hvordan alvorlighet brukes som prioriteringskriterium i ulike beslutningssituasjoner i dag, herunder i kliniske situasjoner, ved vurdering av behandlingstiltak og forebyggende tiltak, ved rettighetsvurdering og i helseøkonomiske beregninger knyttet til legemidler og nye metoder.

2. beskrive ulike prinsipper for alvorlighet i helsetjenesten. Det innbefatter, men er ikke begrenset til å vurdere:

   1. Helsetapskriteriet (som beskrevet av Norheim-utvalget)

   2. Absolutt prognosetap

   3. Relativt prognosetap

3. drøfte verdimessige implikasjoner av valg av prinsipper for alvorlighet.

4. vurdere i hvilke sammenhenger en ev. inkludering av komorbiditet er hensiktsmessig for å beskrive sykdommens alvorlighetsgrad.

5. vurdere i hvilken grad de ulike prinsippene er egnet til å beskrive alvorlighet i ulike beslutningssituasjoner i helsetjenesten, både knyttet til behandlingstiltak og forebyggende tiltak

6. vurdere hvordan ulike prinsipper for alvorlighet kan operasjonaliseres i helseøkonomiske evalueringer og spesifiseres i relevant regelverk, veiledere og retningslinjer.

7. vurdere hvordan vekting av alvorlighet avhenger av hvordan alvorlighet blir operasjonalisert»

Arbeidsgruppen hadde følgende sammensetning:

• Professor i helseøkonomi ved NTNU Jon Magnussen (leder)

• Fagdirektør ved Statens Legemiddelverk Morten Aaserud

• Generalsekretær Norsk Revmatikerforbund Tone Granaas

• Lege og forsker ved Senter for medisinsk etikk UiO Morten Magelssen

• Professor ved Institutt for offentlig rett UiO Aslak Syse

• Nevrolog ved Oslo universitetssykehus, Elisabeth Gulowsen Celius

• Fastlege ved Frogner helsesenter og førsteamanuensis ved Institutt for helse og samfunn, UiO, Atle Klovning

• Seniorrådgiver Iselin Dahlen Syversen, Helse- og omsorgsdepartementet (observatør)

Arbeidsgruppens sekretariat bestod av:

• Rådgiver Einar Andreassen, Helse- og omsorgsdepartementet

• Seniorrådgiver Atle Gøthesen, Helse- og omsorgsdepartementet

• Rådgiver Johanne Bentzen Kværne, Helse- og omsorgsdepartementet

• Seniorrådgiver Marit Måge, Helse- og omsorgsdepartementet