10 Nærmere om økonomiske analyser

Innen helsesektoren benyttes økonomiske analyser bl.a. til å vurdere sammenhengen mellom ressursbruk og gevinster ved folkehelsetiltak og ved innføring av nye metoder. Helsedirektoratet utarbeider nytte-kostnadsanalyser for folkehelsetiltak, for eksempel knyttet til kosthold og fysisk aktivitet. Når Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet gjennomfører en metodevurdering av en ny metode eller et legemiddel bruker de helseøkonomiske beregninger for å analysere konsekvensene for ressursbruk og gode leveår av den nye metoden sammenliknet med eksisterende tilbud. I denne meldingen foreslås det at metodevurderingene også inkluderer beregninger av alvorlighet målt som tap av framtidige gode leveår.

Metodevurderinger sikrer en systematisk og konsistent vurdering av ulike tiltak opp mot hverandre basert på prinsippene for prioritering. Samtidig ligger det en rekke metodiske valg til grunn for de helseøkonomiske beregningene som benyttes i metodevurderingene. Disse valgene vil påvirke resultatet av analysen og kan derfor også få konsekvenser for prioritering. Dette er bl.a. knyttet til metoden for å måle gode leveår som benyttes i beskrivelse av både nytte og alvorlighet, og metoden for diskontering av gode leveår og ressursbruk. Departementet drøfter disse spørsmålene nærmere i dette kapittelet.

10.1 Bruk av økonomiske analyser som beslutningsgrunnlag i dag

Når myndighetene skal gjennomføre statlige tiltak, reformer eller regelendringer er de pålagt å utrede konsekvensene av tiltakene grundig i henhold til Utredningsinstruksen. Instruksen gjelder for utarbeiding av beslutningsgrunnlag for statlige tiltak som utføres i, eller på oppdrag for, statlige forvaltningsorganer. Utredningsinstruksen retter seg mot departementene og deres underliggende virksomheter og omfatter arbeidet med utredninger, forskrifter, reformer og tiltak, samt meldinger og proposisjoner til Stortinget. Utredningsinstruksen skal bidra til å sikre samarbeid og koordinering i saksbehandling, god kvalitet på utredningene og en god prosess mellom avsenderinstans og høringsinstanser. Bestemmelsene i instruksen tar særlig sikte på at økonomiske, administrative og andre vesentlige konsekvenser av reformer og tiltak blir kartlagt. Dette er viktig for å vurdere hva ulike forslag vil koste staten og samfunnet, og for å kunne forberede gjennomføringen av reformene på en best mulig måte.

Finansdepartementet har fastsatt prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser gjennom rundskriv R-109. Prinsippene i dette rundskrivet skal brukes i samfunnsøkonomiske analyser som følger av krav i utredningsinstruksen. Direktoratet for økonomiforvaltning har i henhold til disse kravene og prinsippene utarbeidet en veileder for gjennomføring av samfunnsøkonomiske analyser. I tillegg har myndighetsorganer på ulike samfunnsområder, for eksempel Helsedirektoratet og Statens vegvesen, utarbeidet sektorspesifikke retningslinjer for utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser innenfor sine sektorer1.

Utredningsinstruksen gjelder ikke for utredningsarbeid i egne rettssubjekter, slik som statsforetak, særlovselskap, helseforetak, statsaksjeselskap og stiftelser, jf. veilederen for utredningsinstruksen. Det er like viktig at beslutningsgrunnlaget er godt utredet i disse institusjonene som i statlige forvaltningsorgan. Forskjell i formell rettslig status og sektorspesifikke forhold gjør imidlertid at de eksakte kravene som stilles til beslutningsgrunnlaget og beslutningsprosessene i helseforetak på enkelte punkter vil være annerledes enn de som stilles til statlige forvaltningsorgan. To eksempler kan belyse dette:

• Helseforetakene har sitt eget system for planlegging og kvalitetssikring av større investeringsprosjekter. Dette systemet har mange likhetstrekk med Finansdepartementets ordning for ekstern kvalitetssikring for statlige investeringer, men det er samtidig enkelte forskjeller som er tilpasset de spesifikke forholdene og rammene i helsesektoren. De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for investeringer og drift i sykehusene. Styringssystemet for investeringer bygger bl.a. på en kombinasjon av at foretakene er gitt utstrakte fullmakter på investeringsområdet samtidig som det skjer en oppfølging og styring på overordnet nivå, slik at investeringer skjer i samsvar med overordnede helsepolitiske mål og innen aksepterte ressursrammer. Ved for eksempel overskridelser i et vedtatt investeringsprosjekt må helseregionene på selvstendig grunnlag vurdere hvordan de innenfor egen ramme skal finansiere slike overskridelser.

• En viktig funksjon med utredningsinstruksen er å regulere beslutningsprosessene bl.a. knyttet til tidlig involvering av berørte departementer, rutiner for foreleggelse for berørte departementer og rutiner for offentlige høringer. Dette er retningslinjer for prosesser og saksbehandling som ikke direkte kan anvendes for helseforetak eller andre statsforetak. Innenfor sine økonomiske rammer og sitt rettslige ansvarsområder har de regionale helseforetakene ansvar for og myndighet til å treffe beslutninger. De regionale helseforetakene vil også gjennomføre høringsprosesser, bl.a. av brukere og kommuner, men rammene rundt dette må bli noe annerledes enn de vil være for statlige forvaltningsorgan som er del av staten som rettssubjekt.

10.1.1 Ulike typer samfunnsøkonomiske analyser

Rundskriv R-109 er en oppfølging av Hagenutvalget (NOU 2012: 16). Hagenutvalget skilte mellom tre hovedtyper av samfunnsøkonomiske analyser, og beskrev formålet med disse (NOU 2012: 16, s. 17):

« I en nytte-kostnadsanalyse tallfestes alle positive og negative effekter av et tiltak i kroner så langt det lar seg gjøre, ut fra et hovedprinsipp om at en konsekvens er verdt det befolkningen til sammen er villig til å betale for å oppnå den. Dersom betalingsvilligheten for alle tiltakets nyttevirkninger er større enn summen av kostnadene, defineres tiltaket som samfunnsøkonomisk lønnsomt (NOU 2009: 16). Kostnadene ved et prosjekt skal prinsipielt gjenspeile verdien av hvor mye en må gi opp av andre ting for å gjennomføre prosjektet, mens nytten skal gjenspeile hvor mye en er villig til å gi opp (NOU 1997: 27).

Dersom de ulike tiltakene som skal sammenstilles, har like nytteeffekter eller nytteeffekter som kan måles ved en felles skala, er det ikke nødvendig å verdsette nytten i kroner for å rangere tiltakenes samfunnsøkonomiske lønnsomhet. Rangeringen vil uansett bare avhenge av tiltakenes kostnader. En kostnadseffektivitetsanalyse innebærer å rangere tiltak etter kostnader, og finne det tiltaket som vil realisere et ønsket mål til en lavest kostnad.

I en del sammenhenger vil det være vanskelig eller ikke ønskelig å verdsette nyttesiden i kroner, samtidig som ulike tiltak har ulike nytteeffekter. En kan da beregne kostnadene ved tiltakene på vanlig måte, mens nyttevirkningene beskrives best mulig, men ikke nødvendigvis i kroner eller på en felles skala. Dette blir kalt kostnadsvirkningsanalyser (NOU 1998: 16). Kostnadsvirkningsanalyser gir ikke grunnlag for å rangere tiltakene etter samfunnsøkonomisk lønnsomhet, men gir likevel verdifull informasjon for beslutningstakerne. (…)

Hovedformålet med en samfunnsøkonomisk analyse er å klarlegge og synliggjøre konsekvensene av alternative tiltak før beslutning om iverksetting av tiltak fattes. Samfunnsøkonomiske analyser er dermed en måte å systematisere informasjon på (NOU 1998: 16). Analysene skal utgjøre en del av et beslutningsgrunnlag, uten dermed å representere en beslutningsregel.

Nytte-kostnadsanalyse og kostnadseffektivitetsanalyse gjør det mulig å rangere tiltak entydig ut fra deres samfunnsøkonomiske lønnsomhet. Samfunnsøkonomisk lønnsomhet er imidlertid ikke nødvendigvis det eneste hensynet beslutningstakerne er opptatt av. I tillegg til å fokusere på tiltakenes samfunnsøkonomiske lønnsomhet, bør analysen også ta sikte på å beskrive alle konsekvenser som må antas å være viktige for beslutningstakernes vurdering, inkludert ikke-prissatte virkninger og tiltakenes fordelingskonsekvenser. Det bør så være beslutningstakerne som står for den endelige skjønnsutøvelsen.»

10.1.2 Nytte-kostnadsanalyser av tiltak med helseeffekter

I helsesammenheng skilles det typisk mellom analyser av tiltak i helsetjenesten som er rettet mot behandling av pasienter, jf. kap. 10.1.3, og tiltak som ikke involverer behandling av pasienter, men som har helseeffekter. Tiltak som ikke er behandling kan både gjennomføres innenfor eller utenfor helsetjenesten, for eksempel i samferdsel- eller utdanningssektoren.

Nytte-kostnadsanalyser brukes i dag som beslutningsgrunnlag for tiltak i mange sektorer. I slike analyser måles nytten ofte i kroner, og ikke i gode leveår. Dette innebærer at det må knyttes en verdi opp mot nytten av helseeffektene. I rundskriv R-109/14 settes den økonomiske verdien av et statistisk liv (VSL) til 30 mill. 2012-kroner. Denne verdien skal benyttes for tiltak i alle sektorer forutsatt at tiltaket berører et stort antall individer og at risikoen for hver enkelt er liten. I helsesammenheng er slike analyser derfor kun brukt på tiltak på befolkningsnivå, som for eksempel større folkehelsetiltak som retter seg mot store deler av befolkningen. Helsedirektoratet anbefaler bruk av slike analyser i sektorveilederen Økonomisk evaluering av helsetiltak (2012). Helsedirektoratet har utarbeidet flere nytte- kostnadsanalyser for slike tiltak, for eksempel knyttet til kosthold og fysisk aktivitet, frukt og grønnsaker i skolen, røyking og tiltak mot legionellasmitte.

Tiltak i andre sektorer kan også påvirke befolkningens helse positivt eller negativt. Transportøkonomisk institutt (TØI) har utarbeidet analyser for transportsektoren der helsekonsekvenser inkluderes. I 2010 publiserte Transportøkonomisk institutt Den norske verdsettingsstudien, hvor det blant annet sees på helseeffekter ved sykling og gange, og hvor de samfunnsøkonomiske kostnadene ved ulykker beregnes. I analysen Gang- og sykkelvegnett i norske byer. Nytte-kostnadsanalyser inkludert helseeffekter og eksterne kostnader av motorisert vegtrafikk (Sælensminde 2002) var det første gang i Norge at helseeffekter ble tatt hensyn til i en nytte-kostnadsanalyse. Dette var positive effekter på folks helse grunnet økt aktivitet og mindre støy og luftforurensing.

10.1.3 Helseøkonomiske beregninger – dagens praksis for metodevurderinger

For tiltak rettet mot behandling av pasientgrupper gjennomføres i dag analyser av kostnad per kvalitetsjusterte leveår, eller kostnad per QALY2, jf. anbefalinger i veiledere fra hhv. Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk. Disse analysene er en del av metodevurderingene som legges til grunn for beslutninger på gruppenivå, særlig knyttet til refusjon av legemidler på blå resept og metoder i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, jf. beskrivelse i kap. 11.

I denne typen analyser måles nytten av et tiltak på en felles skala i antall kvalitetsjusterte leveår (QALY). Det innebærer at det ikke er nødvendig å verdsette nytten i kroner for å rangere tiltakene. Snarere sammenliknes ressursbruken og nytten av et nytt tiltak, for eksempel en ny behandlingsmetode, opp mot ressursbruken og nytten av den eksisterende behandlingen. Dette presenteres i en kostnad-effektbrøk, som ofte omtales som den Inkrementelle Kostnad-Effekt-Ratioen (IKER) eller som tiltakets kostnadseffektivitet, dvs. ressursbruk per vunnet gode leveår av tiltaket, jf. boks 10.1.

Boks 10.1 Beregning av kostnadseffektivitet

I vurderingen av kostnadseffektivitet ved tiltak i helsetjenesten benyttes gjerne kvalitetsjusterte leveår, QALYs, som felles mål på effekten. I tråd med forslagene i denne meldingen vil denne effekten også kunne betraktes som et mål på tiltakets nytte. I en kostnad per QALY-analyse er man opptatt av forholdet mellom de ekstra kostnadene og den ekstra effekten. Man trekker ressursbruk knyttet til den eksisterende behandlingen fra ressursbruk knyttet til den nye behandlingen. Denne differansen deler man på tilsvarende differanse mellom effekten av hhv. det nye tiltaket og det eksisterende tilbudet. Dette uttrykkes som en kostnad-effektbrøk, som vist under:

I formelen ovenfor tilsvarer K₁ ressursbruken av det nye tiltaket målt i kroner, og K₀ ressursbruk for det eksisterende tiltaket. E₁ tilsvarer effekten av det nye tiltaket, og E₀ effekten av det eksisterende tiltaket. IKER er en forkortelse for den Inkrementelle Kostnad-Effekt-Ration.

To eksempler fra Statens legemiddelverks praksis ved vurdering av legemidler kan belyse metoden. Det første eksemplet er metodevurderingen av eribulin som ble utarbeidet for Beslutningsforum. Eribulin brukes som erstatning for kjemoterapiregimer som er standard behandling av metastatisk brystkreft med hovedmål om å forlenge livet. Kostnadsdifferansen mellom behandlingene ble anslått til om lag 105 000 kroner per pasient. Både standard behandling og behandling med eribulin ga pasientene livsforlengelse. Behandling med eribulin ga imidlertid en økt gevinst som tilsvarte 0,16 QALY. IKER-brøken i eksempelet ble følgende:

Beslutningsforum besluttet at eribulin kunne innføres som behandling i norske sykehus.

Det andre eksempelet illustrerer at nye behandlinger også kan gi besparelser for samfunnet sammenliknet med standard behandling. Statens legemiddelverks vurdering av søknad om refusjon av legemidlet dabigratan til forebygging av slag og systemisk emboli er et slikt eksempel. Dabigatran ble sammenliknet med den daværende etablerte behandlingen, legemidlet warfarin. Warfarin er forbundet med større risiko for blødning enn dabigratan, og brukere av warfarin må derfor ofte gå til legekontroll. Legemiddelkostnadene var betydelig høyere for dabigratan enn for warfarin, men med dabigratan var det anslått færre kostnader til legekontroll, inkludert tids- og reisekostnader for brukerne. I tillegg var det anslått færre hjerneslag og andre kliniske hendelser, slik at behandlingen med dabigratan i analysen også la beslag på mindre ressursbruk i helsetjenesten. Statens legemiddelverk beregnet at samfunnet brukte 22 313 kroner mindre med behandling med dabigratan. I tillegg ga dabigatran økt nytte tilsvarende 0,22 gode leveår per pasient sammenliknet med warfarin. Statens legemiddelverk konkluderte med at behandling med dabigratan oppfylte kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon.

Kilde: Metodevurdering eribulin (Halaven) til behandling av lokal eller metastatisk spredning av brystkreft som har progrediert etter minst to kjemoterapikurer mot avansert sykdom.

10.1.4 Norheimutvalgets vurderinger

Norheimutvalget mente at det bør foreligge gode beslutningsgrunnlag for viktige beslutninger i offentlig sektor og viste til både Utredningsinstruksen og Finansdepartementets rundskriv R-109 (NOU 2014: 12, s. 51 og 52):

«Utvalget merker seg at det generelt er pekt på utfordringer når det gjelder kvaliteten på beslutningsunderlaget for offentlige tiltak og reformer. Spesielt kan det se ut som om det ikke i tilstrekkelig grad vurderes flere alternativer, og at ulike valgmuligheter ikke legges fram for beslutningstakere. Utvalget merker seg videre at det er forskjell i bruk av samfunnsøkonomiske analyser mellom ulike sektorer og innad i sektoren (det gjøres oftere helseøkonomiske analyser av nye medikamenter og ny teknologi enn for eksempel forebyggende folkehelsetiltak). Forskjell i metodebruk og forskjell i grad av tallfesting mellom sektorer kan potensielt føre til problemer med å sammenlikne tiltak på tvers av sektorene. Tiltak innenfor visse sektorer kan vinne fram på bekostning av tiltak innenfor andre sektorer, som ved sammenlignbart beslutningsgrunnlag kunne vist seg å være bedre ut fra gitte målsettinger. (…)

Etter utvalgets vurdering er det et klart behov for spesifikke veiledere i helseøkonomiske analyser som kan ivareta særlige hensyn ved prioritering innenfor helsesektoren og ved vurdering av helsegevinster på tvers av sektorer. (…)

Helseøkonomiske analyser skiller seg fra samfunnsøkonomiske analyser i andre sektorer ved at nytte ofte måles som vunne leveår justert for helsetilstand, ikke i kroner, jf. drøfting i NOU 2012: 16 om samfunnsøkonomiske analyser. Det er derfor behov for en grundigere drøfting av hvordan sektorinterne analyser kan gjøres relevante også for sektorovergripende beslutninger. Videre kan det være hensiktsmessig å skille mellom samfunnsøkonomiske analyser som beslutningsgrunnlag for politiske beslutninger og beslutningsregler for forvaltningen som bygger på slike analyser.»

Norheimutvalget mente at kostnad-effektanalyser der nytten er målt i gode leveår er et sentralt verktøy for å på en systematisk måte sammenstille et tiltaks ressursbruk og nytte. Ingen høringsinstanser hadde konkrete kommentarer til hvilke analysetyper som bør brukes til ulike tiltak.

10.1.5 Departementets vurdering

Metodevurderingene som understøtter prioriteringsbeslutningene i Beslutningsforum og Statens legemiddelverk inneholder helseøkonomiske beregninger som er basert på metoder og verktøy fra økonomifaget. Helseøkonomiske beregninger er et egnet verktøy for å vurdere om prinsippene for prioritering er oppfylt ved beslutninger på gruppenivå. Etter departementets vurdering finnes det ikke gode alternative metoder som understøtter konsistente og rettferdige beslutninger på gruppenivå.

De ordinære prinsippene for gjennomføring av samfunnsøkonomiske analyser gir imidlertid begrenset veiledning i forhold til hvilke verdier og etiske begrunnelser prinsippene for prioritering i helsetjenesten skal ha. To eksempler kan belyse dette. For det første, i en samfunnsøkonomisk analyse vil det bl.a. bli regnet som en kostnad at pasienter som blir kurert for sykdom i helsetjenesten dermed mottar andre offentlige tjenester lengre enn de ellers ville gjort. Dersom slike kostnader skulle påvirke prioriteringer vil grupper som forventes å motta mer offentlige tjenester senere i livet få lavere prioritet sammenliknet med andre grupper. For det andre vil en samfunnsøkonomisk analyse vektlegge effekten av helsehjelp på pasientenes fremtidig produktivitet. Dersom slike virkninger skulle påvirke prioriteringer i helsetjenesten innebærer det at personer i arbeid vil få høyere prioritet enn folk uten arbeid, for eksempel barn, arbeidsledige og pensjonister.

Disse eksemplene illustrerer behovet for å skille mellom prinsipper for gjennomføring av samfunnsøkonomiske analyser og prinsipper for prioritering i helsetjenesten. Prinsipper for samfunnsøkonomiske analyser angir en konsistent metode for å kartlegge kostnader og nytte, men sier lite om hvordan denne kunnskapen skal brukes til å fatte beslutninger om fordeling av ressurser. Prinsipper for prioritering i helsetjenesten retter seg direkte mot beslutninger om fordeling av helsetjenester og bygger på verdier, jf. kap. 6. En slik verdi vil være at alle, uavhengig av sosioøkonomisk status og alder, skal få likeverdig tilgang til helsetjenester. Prinsippene bygger også på at mennesket har verdi i seg selv. Menneskeverdet avhenger ikke av den enkeltes produktivitet. Vektlegging av produktivitet og effekter på fremtidig forbruk i prioritering av behandlingstiltak i helsetjenesten vil kunne gi omfordelingseffekter og være vanskelig å forene med menneskesynet som ligger til grunn i helsetjenesten, jf. også drøfting i kap. 6. Stortinget må på selvstendig basis ta stilling til hvilke verdier og prinsipper som skal ligge til grunn for prioritering av behandlingstiltak i helsetjenesten.

Departementet vil samtidig understreke at det går et skille mellom behandlingstiltak og folkehelsetiltak. Behandlende eller forebyggende tiltak som gjennomføres og/eller besluttes i helsetjenesten og er rettet mot enkeltpasienter og definerte pasientgrupper må vurderes i tråd med de foreslåtte prinsippene for prioritering. Folkehelsetiltak, både innenfor og utenfor helsesektoren, vil imidlertid være rettet mot hele eller deler av befolkningen ut fra vurderinger av helsepotensialet ved tiltaket, samt politiske prioriteringer. Dette kan for eksempel være nasjonale informasjonskampanjer, regulering av næringsmidler eller trafikksikkerhetstiltak i samferdselssektoren. Beslutninger om slike tiltak tas som oftest på et administrativt eller et politisk nivå og finansieres normalt gjennom andre budsjettmidler enn helsetjenester for øvrig. Disse tiltakene kan også typisk ha andre mål enn målene som behandlingstiltak innenfor helsetjenesten skal realisere.

Ved vurdering av folkehelsetiltak rettet mot større befolkningsgrupper bør derfor konvensjonelle nytte-kostnadsanalyser benyttes. For disse tiltakene vil det være naturlig å belyse nytten og kostnadene av tiltaket gjennom samfunnsøkonomiske analyser slik at disse kan inngå i beslutningsgrunnlaget. Befolkningsrettede og tversektorielle tiltak er rettet mot større populasjoner med ikke-identifiserbare individer med liten risiko for hver enkelt, og hvor man vil være mindre opptatt av fordelingsvirkninger. Helseeffekter i slike analyser kan derfor måles i kroner ved bruk av VSL, jf. beskrivelse av dagens praksis i kap. 10.1.2. Departementet vil fram mot neste folkehelsemelding i 2018 vurdere nærmere hvordan metodevurderinger og samfunnsøkonomiske analyser kan benyttes systematisk på folkehelsetiltak og vaksinasjonsprogrammer, jf. kap. 5.3.

10.2 Måling av nytte og alvorlighet i helseøkonomiske beregninger på gruppenivå

10.2.1 Dagens praksis

Kvalitetsjusterte leveår (QALY) brukes i helseøkonomiske beregninger og inkluderer virkninger på både levetid og økt helserelatert livskvalitet. I både Helsedirektoratets veileder for økonomisk evaluering av helsetiltak og Statens legemiddelverks retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser er kvalitetsjusterte leveår (QALY) den anbefalte måleenheten for nytte. Helsedirektoratet begrunner sin anbefaling slik (Helsedirektoratet, 2012):

«ut fra en vurdering om at effekten av helsetiltak må måles, og at fordelen med en felles måleenhet oppveier usikkerheten som ligger i at helseeffekter og folks preferanser for ulike helsetilstander er vanskelig å måle.»

Sammenlikning av ressursbruk og QALY står sentralt for beslutningstakere i mange land og benyttes også eksempelvis i Sverige og Storbritannia.

10.2.2 Lønningutvalgenes vurdering av kvalitetsjusterte leveår som måleenhet

Lønning I-utvalget drøftet bruk av kvalitetsjusterte leveår selv om dette var et relativt nytt begrep i 1987 (NOU 1987: 23, s. 82):

«Denne type nytte-kostnadsanalyse har den store fordelen at den kan brukes til å gi et direkte, kvantifisert og sammenlignbart mål på verdien av helseforbedring som er uavhengig av pasientens alder, kjønn, inntekt og produksjonskapasitet. Et kvalitetsjustert leveår blir med andre ord verdsatt like mye uansett hvem det tilfaller, ung som gammel, Osloboer eller Finnmarking. Dette gjør metoden attraktiv for planlegging og prioriteringer innen helsepolitikken.»

Lønning II-utvalget diskuterte også bruk av QALY som felles mål på livskvalitet og livslengde. Under følger deres beskrivelse av kvalitetsjusterte leveår (NOU 1997: 18, s. 112):

«QALY-metoden er den eneste metoden som gjør det mulig å veie sammen flere dimensjoner av helsegevinst i et felles mål samtidig. En slik sammenveiing er mulig fordi preferansene for hvert enkelt helsetilstand er vurdert ut fra enkeltpersoners vurdering av å være i denne helsetilstanden. (…)

Grunnen til at en ønsker å bruke livskvalitet som resultatmål, er at et behandlingstiltak ofte har flere formål og gir flere forskjellige former for medisinsk gevinst. For eksempel vil en hofteleddsutskifting både kunne føre til at pasienten får mindre smerter, at vedkommende blir mer mobil, og kan gjenoppta sine daglige sysler og funksjoner. QALY-metoden muliggjør en sammenslåing av slike gevinster i en felles indeks.

Grunnen til å vektlegge livskvalitet, kan også være at behandling ofte ikke påvirker selve sykdommen eller sykdomsutviklingen nevneverdig. Dette gjelder f.eks. på kreftområdet. Her vil en diskusjon om livskvalitet være mindre aktuell dersom behandlingen var åpenbart effektiv når det gjelder å helbrede pasienten. Den vanligste situasjonen er imidlertid at en kan observere en viss effekt, ofte uttrykt i «responsrater», men til en pris av moderate til alvorlige bivirkninger. Den eventuelle gevinst en eventuelt oppnår, må da veies opp mot livskvaliteten i den gjenværende levetiden. Har man vunnet noe som helst dersom en behandling gir en liten økning i forventet levetid (2–3 måneder), men der behandlingen gir individet så store plager at livskvaliteten åpenbart reduseres, eventuelt at pasienten må behandles på sykehus eller annen institusjon pga. av bivirkningene av behandlingen? Ved bruk av QALY-metoden forsøker en å nærme seg denne problemstillingen ved at en tar utgangspunkt i at ett år som 100 pst frisk, teller som ett kvalitetsjustert leveår. Et leveår som syk med nedsatt livskvalitet teller som en brøkdel av et helt år. Med andre ord, jo lavere livskvalitet, jo lavere blir brøken (det er dette som menes med kvalitetsjustering). (…)

På den annen side er livskvalitet et svært vanskelig fenomen å måle, og som alle andre helseøkonomiske analyser kan heller ikke QALY-analyser være eneste kriterium når en skal vurdere ønskeligheten av et helsetiltak.»

10.2.3 Norheimutvalgets forslag til måling av gode leveår

Begrepet gode leveår ble introdusert av Norheimutvalget med formål om å sammenstille nytten (helsegevinsten) fra tiltak i helsetjenesten gjennom økt levetid og økt livskvalitet. Forskjellige tiltak kan øke en pasients forventede levetid, helsemessige livskvalitet eller begge deler. Norheimutvalget foreslo at gode leveår skulle benyttes som mål på både nytten (helsegevinsten) av tiltak og i alvorlighetsvurderinger (vurderinger av helsetapet) av tilstander, jf. kap. 7. Norheimutvalget anbefalte at QALY kan brukes for å måle gode leveår i helseøkonomiske beregninger. Utvalget pekte imidlertid på at det er flere metodiske utfordringer forbundet med måling av helserelatert livskvalitet.

I beregning av QALY tildeles hver periode i en gjennomsnittspasients levetid en vekt mellom 0 (død) og 1 (best tenkelig helse), avhengig av hvilken helsetilstand pasienten opplever. Vekten er et mål på den helserelaterte livskvaliteten. For å måle den helserelaterte livskvaliteten benyttes vanligvis et deskriptivt system som prøver å fange opp hvordan en sykdom påvirker den helserelaterte livskvaliteten etter pasientenes fysiske tilstand, psykiske tilstand og sosiale funksjonsevne. Pasientene blir stilt spørsmål om i hvilken grad de har smerte, kan utføre daglige aktiviteter osv. Med bakgrunn i disse svarene verdsettes deres helsetilstand som et mål på helserelatert livskvalitet. Pasientenes svar sammenliknes med forhåndsdefinerte verdier (verdsettingstariffer). De forhåndsdefinerte verdiene fastsettes som regel gjennom studier av pasienters eller befolkningens preferanser for definerte tilstander rangert mot hverandre.

10.2.4 Høringsinstansene

Flere høringsinstanser kommenterte Norheimutvalgets anbefaling om bruk av gode leveår på både klinisk nivå og ved overordnede beslutninger på gruppenivå. Mange mente at gode leveår er et godt konsept og støttet forslaget. Enkelte mente at det vil være vanskelig å måle gode leveår på klinisk nivå og for enkeltindivider. Flere høringsinstanser, særlig innenfor kommunesektoren og blant pasientorganisasjoner, etterlyste en beskrivelse av begrensningene ved måling av gode leveår ved bruk av QALY, også for analyser på gruppenivå. Helsedirektoratet skrev i sitt høringsinnspill:

«Helsedirektoratet støtter anvendelse av QALY i helseøkonomiske analyser, men er klar over at dette er en måleenhet med betydelig usikkerhet. Denne måleenheten bør ikke anvendes alene. Hvordan et tiltak skårer på de ulike dimensjonene av måleenheten bør være synlige for beslutningstakere. Det bør også vises om livskvalitet vinnes fra et svært dårlig utgangspunkt eller et ganske godt, og om leveår vinnes tidlig eller seint i livsløpet (jf. anbefaling om eksplisitt å synliggjøre også levetids- og livskvalitetsgevinster i tillegg til QALYs i helseøkonomiske analyser, Helsedirektoratet 2012b).»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) skrev:

«Det er godt kjent at bruk av QALY er omstridt som beregningsmodell for betalingsvillighet for et kvalitetsjustert leveår. FFO mener at QALY har en slagside som gjør den uegnet å benytte på individnivå. I QALY verdsettes helsegevinster i penger uttrykt ved hvor mye samfunnet er villig til å betale for et kvalitetsjustert leveår. Dette handler for eksempel om at grupper som antas å ha et begrenset potensial for å oppnå et antall kvalitetsjusterte leveår, vil få lavere prioritet enn en person med høyt potensial for å oppnå samme antall kvalitetsjusterte leveår. Dette mener vi ikke kan benyttes på individnivå, fordi det vil skape en urettferdighet overfor individer som ikke beregnes å ha et tilstrekkelig potensial til å oppnå kvalitetsjusterte leveår. FFO mener derfor at disse beregningene kan benyttes som beslutningsstøtte på et overordnet nivå, slik at enkeltgrupper ikke rammes av en urettferdighet med tanke på prioriteringsstatus.»3

Larvik kommune skrev:

«Utvalgets har ensidig valgt QALY som definator for «gode leveår». Det er ingen balansert beskrivelse av begrensningene ved QALY-verktøyet. Det nevnes kun at det ikke er ferdig utviklet og at det har noen mangler, men dette konkretiseres ikke. Larvik kommune etterlyser at begrensningene med verktøyet belyses.»

10.2.5 Nærmere om prinsippene bak QALY-begrepet4

Kliniske studier vil som regel måle effekten av nye behandlingstiltak etter en sykdomsspesifikk skala. Hensikten er da gjerne å finne ut om en ny behandling for en bestemt pasientgruppe med en spesifikk diagnose er bedre enn eksisterende behandling: Hva gir størst blodtrykksreduksjon for hjertepasienter? Hva gir størst reduksjon på en depresjonsskår for deprimerte pasienter? Slike sykdomsspesifikke mål kan ikke brukes direkte til å sammenlikne nytte av ulike tiltak for ulike pasientgrupper. QALY – kvalitetsjusterte leveår – er utviklet som et generisk mål, og fanger opp gjennomsnittlige og objektive betraktninger av hele pasientgruppers livskvalitet i et felles sammenliknbart mål.

I mange tilfeller vil virkningen av en behandling ha varighet i mange år fremover. Dette kan for eksempel være enkeltinngrep med varige resultater eller langvarig medisinbehandling over flere år. Studier av slike behandlinger er nødt til å følge pasientgruppene over en periode, men denne perioden vil som regel være begrenset til noen få år. Det kan derfor være vanskelig å anslå langtidseffekten av en behandling, selv om dokumentasjonen som foreligger er av høy kvalitet. Det finnes statistiske metoder for å estimere forventede effekter, som økt levetid, utover tidsperioden det finnes dokumentasjon for. Slike estimater vil ikke representere sikre effekter, fordi fremtiden i sin natur vil være usikker, men de gir beslutningstaker en mulighet til å vurdere sannsynligheten for hvor stor effekt behandlingen vil ha over tid. Analysene som gjøres og vurderes av Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet suppleres med skjønnsmessige vurderinger og kunnskapsbasert erfaring inn i en helhetsvurdering av dokumentasjonen.

Fire sentrale spørsmål knyttet til QALY har blitt diskutert i faglitteraturen. For det første, fanger man i tilstrekkelig grad opp en helsetilstands livskvalitet? For det andre, stemmer den målte livskvaliteten med befolkningens og pasientenes verdsetting av denne livskvaliteten? For det tredje, vil pasienter som har lavere målt livskvalitet i utgangspunktet få en lavere verdi av livsforlengende behandling? For det fjerde, fanger måling av effekt gjennom QALY i tilstrekkelig grad opp pasientenes nytte over tid? I tillegg er det diskutert hvorvidt QALY kan brukes til å måle alvorlighetsgrad etter de prinsippene som Magnussengruppen og Norheimutvalget har foreslått.

Det er viktig å understreke at QALY ikke i seg selv er en metode, men beskriver en prinsipiell tilnærming til måling av både livets lengde og kvalitet. QALY forsøker å fange opp disse dimensjonene i en numerisk verdsetting av gevinsten ved et tiltak. Den største utfordringen ligger i hvordan man i praksis går fram for å bestemme den numeriske verdien, og da i særlig grad hvordan man bestemmer livskvalitet. De deskriptive systemene for å måle livskvalitet kalles i faglitteraturen for instrumenter. Det finnes en rekke forskjellige instrumenter som kan måle en helsetilstands livskvalitet5. Disse instrumentene måler livskvalitet over helsedimensjoner som for eksempel pasientenes mobilitet og smerte. Ulike instrumenter fokuserer ikke nødvendigvis på samme sett av dimensjoner og noen helsedimensjoner inngår kun i enkelte måleinstrumenter. For eksempel måler bare to av instrumentene seksuell funksjon. Enkelte instrumenter måler verken redusert syn, hørsel eller kommunikasjon. Avhengig av hvilken type sykdom man har vil derfor de ulike instrumentene kunne gi ulike mål for livskvalitet. Det er dokumentert en betydelig variasjon i målingen av livskvalitet mellom de ulike instrumentene. Dersom et QALY-instrument brukes til å måle nytten av en behandling som har vesentlig betydning for dimensjoner som ikke blir målt, vil den målte livskvaliteten kunne gi et misvisende bilde. I sammenlikninger med andre tiltak vil det aktuelle tiltaket kunne fremstå som mindre nyttig enn dersom et annet instrument hadde blitt brukt.

Pasientenes svar sammenliknes med forhåndsdefinerte verdier som er knyttet til ulike helsetilstander. Avspeiler disse forhåndsdefinerte verdiene befolkningens og pasientenes faktiske verdisetting – hvor valide er verdsettingstariffene? Reflekterer studiene som ligger til grunn for tariffene faktisk befolkningens eller pasientenes preferanser? Undersøkelser viser at befolkningens verdsetting av livskvalitet for spesifikke tilstander er lavere enn pasienters verdsetting av de samme tilstandene. Det kan være fordi den generelle befolkningen vektlegger andre dimensjoner enn pasientene. Pasienter kan lære å leve med en tilstand, noe som kan påvirke deres opplevelse av livskvalitet. Hva skal det legges vekt på? Det er utviklet flere typer verdsettingsmetoder. Det er dokumentert at det er variasjon mellom disse verdsettingsmetodene6.

Lønning II-utvalget diskuterte verdien av en liten forventet økning i levetid med lav livskvalitet. Ved behandlinger som øker pasientgruppenes forventede levetid, men uten særlig forbedring av livskvaliteten, vil pasientgrupper som har en lav livskvalitet i utgangspunktet få lavere QALY-gevinst enn pasienter med bedre utgangspunkt. Dette illustrerer at nivået på den helserelaterte livskvaliteten pasientgruppen hadde før den gjennomgikk en livsforlengende behandling, får betydning når verdsetting skjer gjennom bruk av QALY. Helsedirektoratets veileder anbefaler at analyser av tiltak som påvirker overlevelse i tillegg til kostnad per vunnet QALY rapporteres i kostnad per vunnet ujusterte leveår (LY).

Det er mulig at individer vil oppleve en avtakende nytte for hvert ekstra gode leveår de oppnår. Ved alvorlig sykdom kan det første ekstra gode leveåret som følge av behandling oppleves som mer verdifullt enn det tiende. Dette kan trekke i retning av at de siste gode leveårene som følger av et tiltak gis lavere vekt dersom det totale antall ekstra gode leveår som følger av tiltaket er høyt. I utgangspunktet tar ikke QALY-begrepet hensyn til at pasienter kan ha avtakende nytte. I teorien er det mulig å tilordne enheter av nytte vekter som ivaretar en forutsetning om avtakende nytte, men det har ikke vært tradisjon for å gjøre dette i praksis. Fraværet av slik vekting er ikke nødvendigvis en vesentlig svakhet ved QALY. En av begrunnelsene for å benytte QALY er at det er mulig å sammenlikne tilstander på tvers av pasientgrupper og over tid7.

10.2.6 Bruk av gode leveår for å måle alvorlighet

Begrepet alvorlighet rommer mange dimensjoner, herunder risikoen for død og funksjonstap, graden av fysisk og psykisk funksjonstap, smerter, fysisk eller psykisk ubehag, jf. kap. 7.4. Norheimutvalget foreslo at alvorlighet, uttrykt som helsetap over livet, kunne utrykkes gjennom antall tapte gode leveår. Magnussengruppen foreslo også at alvorlighet, uttrykt som absolutt prognosetap, kunne uttrykkes gjennom antall tapte gode leveår. Magnussengruppens forslag fikk støtte av de fleste høringsinstansene.

10.2.7 Alternative måter for å sammenlikne helseeffekter på tvers av tilstander

Andre alternativer for sammenlikning av helseeffekter er DALY (disability adjusted life years) og HYE (healthy year equivalent).

DALY brukes av Folkehelseinstituttet i forbindelse med måling av sykdomsbyrde i befolkningen gjennom prosjektet Global Burden of Disease (GBD-prosjektet), jf. kap. 2. Metoden ble utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO). En DALY representerer tap av et leveår med god helse, i motsetning til en QALY som representerer et vunnet leveår med god helse. DALYs har i hovedsak de samme egenskapene som QALY og består av to hovedkomponenter: tapte leveår og helsetap. Tapte leveår måles ved å se på hvor mange dødsfall en sykdom bidrar med, og ved hvilken alder dødsfallet skjer, sammenliknet med forventet gjenstående levetid. For å kunne sammenlikne helsetap mellom sykdommer og skader, har GBD-prosjektet utviklet metoder for å beregne helsetapsvekter for over 200 helsetilstander. Disse benyttes så til å tilordne helsetapsvekter til alle sykdommer, skader, følgetilstander og igjen inndelinger av disse. Beregningen av verdien til helsetapsvektene er basert på spørreundersøkelser i den generelle befolkningen i et utvalg av land. Basert på spørreundersøkelser vekter de både de ulike helsetilstandene opp mot hverandre, og opp mot død.

HYE er definert som den hypotetiske summen av antall år i god helse et individ mener tilsvarer det faktiske antallet år med lavere helse. HYE-metoden har blitt foreslått som et teoretisk bedre alternativ enn QALY, men har blitt kritisert for å være vanskelig å implementere i praksis. HYE skiller seg fra QALY på to måter: i) istedenfor å måle helserelatert livskvalitet ved forskjellige tilstander som en pasientgruppe kan ha gjennom et sykdomsforløp, måler HYE livskvaliteten individuelt for hele pasientforløpet samlet, og ii) HYE måler preferanser ved bruk av en to-stegs målemetode som er mer omfattende enn ved verdsetting av QALY. HYE er lite brukt i metodevurderinger internasjonalt, både innen forskning og ved vurdering av innføring av nye metoder.

10.2.8 Departementets vurdering

Departementet erkjenner at det er flere metodiske utfordringer knyttet til å beregne kvalitetsjusterte leveår (QALY). Etter departementets vurdering tilsier imidlertid hensynet til rettferdig og likeverdig prioritering at nytte og alvorlighet knyttet til ulike tiltak må kunne sammenliknes gjennom en felles måleenhet i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. QALY har blitt brukt i metodevurderinger som underlag for beslutninger om forhåndsgodkjent refusjon for legemidler i flere år. Denne tilnærmingen brukes også ved vurdering av innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. QALY er det dominerende begrepet som forskere og produsenter, de fleste utenlandske, av legemidler og medisinsk-teknisk utstyr benytter for å oppsummere helseeffekter på gruppenivå. Dersom myndighetene forlot QALY som måleenhet ville det være svært krevende å etablere et tilfredsstillende dokumentasjonsgrunnlag som muliggjør sammenlikning av nytte og alvorlighet på tvers av tiltak.

I lys av dette er etter departementets vurdering QALY den best egnede enheten for å måle nytte i form av gode leveår. Det er samtidig nødvendig at Statens legemiddelverk og Beslutningsforum tar hensyn til egenskapene ved de metoder som benyttes ved beregning av QALY når de skal fatte beslutninger. Disse beslutningene må baseres på en totalvurdering der også skjønnsmessige vurderinger av ev. metodemessige svakheter inngår, jf. kap. 9.5.

10.3 Diskontering

Ressursbruk og nytte ved tiltak kan påløpe både i dag og i fremtiden. For eksempel vil nytten og ressursbruken ved behandling av sesongallergi realiseres i løpet av et kort tidsrom. Nytten av forebygging av hjertesvikt vil først tilfalle pasientgruppen en gang i fremtiden, mens ressursene til tiltaket påløper i dag. Det er vanlig å anta at vi verdsetter et gode i dag høyere enn det samme godet en gang i fremtiden. For å kunne sammenlikne forskjellige tiltak der nytten og kostnadene påløper på ulike tidspunkt er det derfor nødvendig å justere for dette, slik at man får sammenliknbare verdier. Innenfor økonomifaget kalles dette for nåverdiberegning: strømmen av kostnader framover i tid diskonteres med en gitt diskonteringsrente slik at en krone brukt eller spart i fremtiden, kan sammenliknes med en krone brukt eller spart i dag. Tilsvarende gjøres for nyttegevinster målt i gode leveår. Jo høyere diskonteringsrente som brukes, jo mindre verdt er kostnader og nytte i framtiden sammenliknet med kostnader og nytte i dag.

Diskontering har en viktig funksjon i økonomiske analyser av helsetiltak. Når man diskonterer vil tiltak med umiddelbare positive nyttevirkninger virke mer attraktive enn tiltak der nytten kommer på et senere tidspunkt. Motsvarende vil tiltak med umiddelbare kostnader fremstå mindre attraktive enn om kostnadene kommer på et senere tidspunkt.

Det er i hovedsak fire grunner til å diskontere kostnader i helseøkonomiske analyser8. For det første er mennesker av natur utålmodige. For det andre vet man ikke hva fremtiden bringer, og det kan derfor være usikkerhet om avkastning i fremtiden faktisk tilfaller. For det tredje kan man ha en forventing om høyere realinntekt i fremtiden, slik at en krone i dag er av høyere verdi enn senere. For det fjerde kan man alternativt til å bruke en krone i dag, investere denne risikofritt og forvente en viss avkastning.

Diskontering er mye omtalt i helseøkonomisk litteratur, og det er ikke konsensus i synet på hvorvidt nytte målt ved QALY bør diskonteres, og om nytten eventuelt skal diskonteres med samme rate som kostnader. De som mener at nytte ikke skal diskonteres eller at det skal diskonteres til en lavere rate enn kostnader har fremmet følgende argumenter: i) det er vanskelig å forestille seg at folk investerer i helse og handler i gode leveår over tid, ii) diskontering av fremtidige leveår gir mindre vekt til fremtidige generasjoner og iii) empiriske studier viser at individer ikke diskonterer helse til samme rate som andre goder.

10.3.1 Dagens praksis

Innenfor helseøkonomiske beregninger (kostnad per QALY-analyser) i Norge brukes normalt standard kalkulasjonsrente i samfunnsøkonomiske analyser, fastsatt til 4 pst. per år, for alle beregninger av kostnader og nytte målt ved QALY. I Helsedirektoratets veileder for økonomisk evaluering av helsetiltak og i Statens legemiddelverks retningslinjer for legemiddeløkonomiske beregninger anbefales dette (Statens legemiddelverk, 2012):

«For å kunne sammenlikne og summere helseeffekter og kostnader som oppstår i ulike år, skal de årlige helse- og kostnadsvirkninger omregnes til en nåverdi. I en slik nåverdiberegning skal både helseeffekter og kostnader diskonteres med en rate tilsvarende den Finansdepartementet anbefaler for kalkulasjonsrenten, for tiden 4 prosent per år for tiltak som har moderat systematisk risiko. Dette antas å gjelde de fleste tiltak innen helsesektoren.»

Det er variasjon mellom land mht. i hvilken grad og for hvilke beslutningssituasjoner diskonteringsrater er direkte anbefalt av myndighetene. Praksis i mange land er årlige diskonteringsrater i intervallet 3 pst. til 5 pst. per år for både nytte målt ved QALY og kostnader. Nederland bruker lavere diskonteringsrate for nytte (1,5 pst.) enn for ressurser (4 pst)9. NICE i England anbefalte tidligere ulik diskontering av nytte og kostnader, men innførte lik diskonteringsrate i 2004.

10.3.2 Norheimutvalgets forslag og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget anbefalte at man i helseøkonomiske beregninger måler helsegevinster i udiskonterte enheter, dvs. en endring av dagens praksis. Norheimutvalget påpekte at for etikere og helseprofesjoner flest er ideen om å tillegge framtidig nytte lavere verdi langt fra opplagt. Norheim påpekte også at et sentralt spørsmål er om, og i hvilken grad, befolkningen verdsetter egne framtidige helsegevinster lavere, og om de er tilstrekkelig upartiske i sin verdsetting av framtidige generasjoners helse. Enkelte høringsinstanser kommenterte utvalgets forslag. Statens legemiddelverk skrev følgende i sitt høringsinnspill om diskontering:

«Legemiddelverket ønsker en grundigere utredning og diskusjon omkring diskontering av framtidige helsegevinster. (…) Legemiddelverket er åpent for at helsegevinster på samfunnsnivå skal kunne diskonteres med en annen rate enn kostnader, men dette bør utredes grundigere enn det er gjort i utvalgets rapport.

Legemiddelverket vil påpeke at på kort sikt kan det å endre diskonteringsraten av helsegevinster fra 4 % til 0 % gi en skalavirkning: Helsegevinster vil framstå som større. Flere tiltak enn i dagens praksis kan da bli vurdert som kostnadseffektive – gitt dagens uformelle grenser for kostnadseffektivitet. For legemidler vil dette medføre økte utgifter for folketrygden og for sykehusene. På litt lengre sikt vil imidlertid den foreslåtte fjerningen av diskontering kunne medføre at grensene for kostnadseffektivitet justeres ned, slik at ikke flere tiltak enn før vurderes som kostnadseffektive. En vil da få en annen virkning, en vridningsvirkning: Tiltak med langsiktige helsegevinster – som forebygging – vil i større grad prioriteres sammenliknet med tiltak med mer kortsiktige helsegevinster.»

Uavhengig gruppe for helseøkonomer skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Å innføre udiskonterte helsegevinster vil føre til en relativt betydelig økning i prioritet av forebyggende tiltak, og andre tiltak med helseeffekter langt frem i tid. I et scenario der man utelater helsetapskriteriet, eller ekskluderer fortidig helse, mener vi evalueringene bør inneholde analyser med og uten diskontering.»

10.3.3 Departementets vurdering

Norheimutvalget anbefalte at man i helseøkonomiske beregninger måler nytte i udiskonterte enheter. Høringsinstansene som kommenterte dette mente forslaget var for lite utredet. Departementet erkjenner at det ikke umiddelbart er opplagt at framtidig nytte i form av helseforbedringer skal nedjusteres i verdi over tid. Helse er ikke et gode man kan handle med, eller sette inn i banken og forvente avkastning på. Det kan også tenkes at folk verdsetter helse og andre goder ulikt over tid. For eksempel kan lettelse av symptomer for en person med kronisk sykdom føles like verdifullt om ti år som i dag, men et annet gode som for eksempel en bil kan ha falt i verdi. Det er imidlertid ikke entydig hvor stor betydning dette har for folks verdsetting av helse over tid. Usikkerhet knyttet til helsetilstand og utvikling av denne fram i tid, kan gjøre at man verdsetter helseforbedringer med sikkerhet høyere i dag.

Departementet deler høringsinstansenes vurderinger om at Norheimutvalgets drøfting ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å endre dagens praksis. Departementet mener at både nytte og kostnader fortsatt bør diskonteres i metodevurderinger. Selv om det kan være argumenter som taler for en lavere diskonteringsrate mener departementet at det ikke er hensiktsmessig å endre dagens praksis. Departementet legger til grunn at diskonteringsraten også framover skal tilsvare den gjeldende kalkulasjonsrenten fastsatt til 4 pst.

10.4 Skattefinansieringskostnad

Offentlig finansierte tiltak finansieres gjennom statens inntekter fra skatt. Skatter vil i alminnelighet føre til at konsumenter og produsenter blir stilt overfor ulike priser. Dette vil vri produksjons- og konsumbeslutninger, slik at økonomien påføres et effektivitetstap. Skattefinansieringskostnaden er den marginale kostnaden ved å hente inn en ekstra skattekrone. I samfunnsøkonomiske analyser inkluderes en skattefinansieringskostnad på 20 øre per krone.

Stortinget bestemmer de årlige rammene til de regionale helseforetakene. Når de regionale helseforetakene deretter prioriterer mellom tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten, konkurrerer ikke disse med tiltak i andre sektorer. I metodevurderingene som ligger til grunn for beslutninger i Beslutningsforum og Statens legemiddelverk inkluderes derfor normalt ikke skattefinansieringskostnad, jf. Helsedirektoratets sektorveileder for økonomisk evaluering av helsetiltak fra 2012 og Statens legemiddelverks retningslinjer fra 2012. Å inkludere skattefinansieringskostnad påvirker ikke rangeringen av tiltak og beslutningene om hvilke metoder som skal prioriteres innenfor rammen som Stortinget har bevilget til spesialisthelsetjenesten. Etter departementets vurdering vil imidlertid en endring av dagens praksis ved å inkludere skattefinansieringskostnad i metodevurderinger på gruppenivå skape en utilsiktet usikkerhet om kostnadseffektivitetsberegningene siden de nominelle nivåene for kostnadsanslaget blir påvirket. Dette kan bl.a. skape usikkerhet om anslaget på alternativkostnaden som tiltak skal vurderes opp mot, og utilsiktet gi inntrykk av at myndighetene er villig til å betale mer for nye metoder enn tidligere. I tillegg kan det komplisere samarbeid på tvers av europeiske land om utvikling av metodevurderinger siden det ikke er vanlig i andre land å inkludere skattefinansieringskostnad i slike vurderinger.

Det kan argumenteres for at legemiddelsaker der utgiftene overstiger bagatellgrensen, og dermed må prioriteres av Stortinget gjennom egne budsjettvedtak, bør understøttes med analyser der skattefinansieringskostnader inngår. Dette fordi Stortinget må vurdere utgiftene til disse legemidlene opp mot andre formål i statsbudsjettet. Samtidig mener departementet at disse tiltakene må vurderes etter de samme prinsippene for prioritering som andre tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten. Det er for eksempel ikke hensiktsmessig å ha andre anslag på alternativkostnad for disse tiltakene, enn det som gjelder for spesialisthelsetjenesten for øvrig. Departementet vil derfor videreføre dagens praksis der skattefinansieringskostnad ikke inkluderes i metodevurderinger for metoder som vurderes for finansiering innenfor rammen til de regionale helseforetakene og over folketrygden.