13 Særskilt om egenfinansiering

Utgangspunktet i den norske helse- og omsorgstjenesten er at tjenestene finansieres av staten og kommunene. Betaling fra pasientene kan kun kreves der det er gitt hjemmel i lov. Med hjemmel i lov har departementet derfor gitt en rekke ulike forskrifter om hvilken betaling spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan kreve fra pasientene.

Enkelte nye problemstillinger knyttet til egenfinansiering er imidlertid aktualisert de senere årene, jf. kap. 13.1 til 13.3:

• I hvilken grad bør tjenesten bistå pasienter i gjennomføring av behandling med legemidler eller utstyr som ikke tilbys i den offentlige finansierte helsetjenesten, men som pasienten har anskaffet for egne midler? Er en slik praksis i samsvar med målet om likeverdig behandling i en universelt finansiert offentlig helsetjeneste?

• I hvilken grad skal pasientene gis mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys av den offentlige finansierte helsetjenesten? Vil en slik praksis føre til en todeling internt i den offentlige finansierte helsetjenesten?

• Bør egenandeler graderes ut fra prioritet slik Norheimutvalget foreslo? Er et slikt system mulig å forene med behovet for individuelle vurderinger?

• Bør det gis fritak for merverdiavgift ved kjøp av legemidler som ikke tilbys i den offentlige finansierte helsetjenesten? Skal endringer i helserelaterte utgifter over inntektssiden på statsbudsjettet behandles annerledes enn helserelaterte utgifter over utgiftssiden?

13.1 Pasienters egenfinansiering av helsehjelp

13.1.1 Gjeldende rett

Utgangspunktet i den norske helsetjenesten er at den er offentlig finansiert med lav egenbetaling hvor det er likeverdig tilgang og likebehandling mellom pasienter. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 at det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjenester. I dette ligger også ansvaret for å finansiere tjenestene. I helse- og omsorgstjenesteloven § 11-1 første ledd sies det uttrykkelig at kommunen skal sørge for bevilgninger som er nødvendige for å yte tjenester og sette i verk tiltak kommunen har ansvaret for.

Det følger blant annet av spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 at departementet kan gi forskrifter om pasienters betaling for ulike spesialisthelsetjenester. I helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 første ledd sies det uttrykkelig at kommunen kun kan kreve vederlag fra pasienten når dette følger av lov og forskrift. I andre ledd er departementet gitt hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om vederlag for helse- og omsorgstjenester.

Med hjemmel i bl.a. disse bestemmelsene har departementet derfor gitt en rekke ulike forskrifter om hvilken betaling spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan kreve fra pasientene. Ingen av forskriftene regulerer spørsmålet om pasienten selv kan velge å betale mer for å oppgradere eller velge andre typer helsehjelp eller hjelpemidler enn det tjenesten tilbyr, av egen lomme.

Det følger av både spesialisthelsetjenesteloven, helseforetaksloven og pasient- og brukerrettighetsloven at lovenes formål bl.a. er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang til helsetjenester og bidra til et likeverdig tjenestetilbud. I helseforetaksloven § 1 andre ledd fremgår det eksplisitt at «helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning». I tråd med disse målene er det etablert et nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, jf. omtale i kap. 11.

Pasientene har krav på et forsvarlig tilbud både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og det skal derfor ikke være nødvendig å betale mer for helsehjelpen enn det tjenesten har anledning til å kreve i egenandel. Det er i utgangspunktet sykehuset og kommunen som må vurdere og beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys ut fra de tilbud og ressurser som er tilgjengelige. Tjenestene står imidlertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven er utgangspunktet, og det skal tas hensyn til pasientens ønsker og synspunkter, jf. pasient- og brukerettighetsloven § 3-1 om pasient og brukers medvirkning.

Utgangspunktet i lovverket er videre at pasienter og brukere har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det innebærer likevel ikke at pasienten kan velge hvilken metode som skal benyttes dersom helsepersonellet mener en annen metode er bedre egnet eller mer forsvarlig. I tilfeller hvor det medisinsk vil være uforsvarlig å yte tilbudet pasienten ønsker, vil pasienten ikke kunne kreve et slikt tilbud. Retten til å medvirke fritar ikke under noen omstendighet helsepersonellet fra ansvaret for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling av pasienten.

Så lenge pasienten får forsvarlig helsehjelp, har ikke pasienten et rettslig krav på å få bistand til å få en annen type helsehjelp enn den som den offentlig finansierte helsetjenesten tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. På den annen side kan det ikke utledes fra regelverket at sykehuset er forpliktet til å si nei til å hjelpe en pasient som har kjøpt inn for eksempel et legemiddel selv. I utgangspunktet vil det være en konkret vurdering som sykehuset selv må foreta.

13.1.2 Behandling med egenfinansierte metoder som ikke tilbys i den offentlige finansierte helsetjenesten

Media refererte i 2015 en sak der Haukeland universitetssykehus sa nei til å behandle en kreftsyk pasient med et legemiddel hun hadde kjøpt selv, men som helseregionene hadde besluttet ikke skulle være et tilbud i den offentlige finansierte helsetjenesten. Den norske legeforening mente at sykehuset hadde en rettslig plikt til å bistå pasienten med administrering av legemidlet.

Som en oppfølging av saken sendte Helse- og omsorgsdepartementet i november 2015 et brev til de regionale helseforetakene hvor det ble redegjort for den rettslige situasjonen knyttet til spørsmålet om plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene har finansiert selv, jf. bl.a. siste avsnitt i kap. 13.1.1.

Departementet viser til at de regionale helseforetakene har et lovpålagt ansvar for å sikre likeverdige helsetjenester til befolkningen og ansvaret for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys ut fra de tilbud og ressurser som er tilgjengelige. Metoder som Beslutningsforum har besluttet å ikke innføre skal i tråd med dette ikke tas i bruk i sykehusene. Dersom pasienter med samme behov, men med ulik evne til å kjøpe legemidler privat, skal få ulik tilgang til behandling i den offentlige finansierte helsetjenesten, vil det etter departementets vurdering bryte med prinsippet om likeverdig tilgang og føre til en gradvis uthuling av et universelt utformet helsevesen. Departementet vil derfor i lys av Stortingets behandling av denne meldingen tydeliggjøre i regelverket at pasienter ikke har krav på å få bistand til å få en annen type helsehjelp enn den spesialisthelsetjenesten tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. Departementet vil understreke at sykehusene ikke skal gjennomføre slik behandling. Dette er under forutsetning av at pasienten gis forsvarlig helsehjelp, jf. omtale i kap. 13.1.1 ovenfor.

13.1.3 Mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys av det offentlige

En annen problemstilling knyttet til egenfinansiering oppstår dersom den offentlige finansierte helsetjenesten tilbyr en definert standardbehandling, men pasienten ønsker en mer kostbar variant av standardbehandlingen. Et eksempel er en pasient som skal opereres for grå stær. Pasienten ønsker en dyrere linse (multifokale linser) for å kunne korrigere både nærsynthet og langsynthet. Det offentlige dekker imidlertid bare en linse som kan korrigere én av delene. Pasienten ønsker å få operert inn de dyreste linsene mot å betale mellomlegget mellom mulitfokale linser og de vanlige linsene som det offentlige dekker. Et annet eksempel er en pasient med diabetes som har fått godkjent å ta i bruk insulinpumpe. Pasienten ønsker en annen og dyrere insulinpumpe enn den det offentlige tilbyr. Disse eksemplene handler i realiteten om å oppgradere et tilbud som pasienten har krav på, ved at pasienten betaler et mellomlegg knyttet til merkostnaden for det mer kostbare alternativet. Dette skiller seg fra eksemplet i kap.13.1.2 der helseregionene har bestemt at den aktuelle legemiddelbehandlingen ikke tilbys som del av den offentlige finansierte helsetjenesten.

Det er argumenter som trekker i retning av å tillate slik egenfinansiering i enkelte tilfeller. Spørsmålet om egenfinansiering er i dette tilfellet knyttet til standarden på behandlingen, og ikke til tilgangen på behandling. En slik praksis vil derfor være mindre krevende med tanke på målet om likeverdig tilgang sammenliknet med praksisen beskrevet i kap. 13.1.2. En slik praksis vil også kunne motvirke en todeling av helsetjenesten dersom de med høy betalingsevne kjøper behandling med høyere standard hos private leverandører. På den annen side, dersom man tillater slik egenfinansiering kan det skje en todeling, men da innenfor den offentlige finansierte helsetjenesten. Pasienter med samme behov vil få behandling for samme tilstand på samme sykehus, men betalingsevnen vil avgjøre standarden på behandlingen. Offentlige sykehus kan i tillegg få uheldig insentiver til å velge billigere standardløsninger enn de ellers ville ha gjort, fordi de forventer at pasientene vil velge å dekke mellomlegget knyttet til en høyere standard.

Etter departementets vurdering taler dette for at man skal være svært forsiktig med å åpne for egenfinansiering, også når det gjelder oppgradering innenfor områder hvor det i utgangspunktet fremstår som relativt ukontroversielt. Det kan likevel være noen situasjoner, for eksempel knyttet til ulike hjelpemidler, hvor det kan tenkes at det vil være mindre problematisk at pasienter kan betale for en oppgradering. Departementet vil i etterkant av Stortingets behandling av denne meldingen, utrede om det er mulig å på en hensiktsmessig måte skille mellom ulike situasjoner hvor det kan oppstå spørsmål om oppgradering av en tjeneste, uten at dette strider med prinsippet om likebehandling av pasientene og skaper uønskede tilpasninger i den offentlige helsetjenesten.

13.2 Gradert egenbetaling

For mange tjenester som den offentlige helse- og omsorgstjenesten tilbyr, er det en eller annen form for egenbetaling. Egenandelene varierer fra tjeneste til tjeneste. For de fleste helsetjenester hvor det er egenbetaling, er det i tillegg betydelig grad av offentlig finansiering som skjermer den enkelte mot for stor belastning. Skjermingene kan bl.a. være i form av takordninger som dekker all egenbetaling over et visst nivå. Pris er dermed i liten grad brukt for å rasjonere etterspørsel etter offentlige helsetjenester i Norge.

Norheimutvalget drøftet differensiert egenbetaling etter prioritet som et mulig virkemiddel for å understøtte prioriteringer. Utvalget skrev bl.a. (NOU 2014: 12, s. 181):

«Et viktig aspekt er at selve formålet med en offentlig helseforsikring er å beskytte mot den finansielle risikoen man løper ved å bli syk, og å sikre tilgang til grunnleggende helsetjenester uavhengig av økonomisk evne når sykdom rammer. Dette setter i praksis klare grenser for bruk av egenbetaling som prioriteringsinstrument. Det åpner samtidig for å bruke betydelig egenbetaling som et instrument der helsegevinsten er liten eller tvilsom.»

Utvalget mente at det, for å begrense bruk av lavt prioriterte tjenester, kan være riktig i noen tilfeller å øke bruken av egenbetaling. Hensikten med utvalgets anbefaling var ikke å øke omfanget av egenbetaling, men å innrette egenbetalingsordningene slik at de bidrar til riktigere prioriteringer. Utvalget skrev følgende i sin anbefaling (NOU 2014: 12, s. 183):

«Det bør være grunnlag for å innføre høyere egenbetaling for tiltak som forventes å gi svært lave helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med lite helsetap. Egenbetaling bør reduseres eller fjernes for tiltak som forventes å gi store helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med store helsetap.»

Utvalget pekte videre på at det kan være krevende å få etablert klare kriterier for avgrensning av hvilke behandlingstilbud som bør ha økt egenbetaling. Utvalget mente at dette som hovedregel må skje gjennom retningslinjer og veiledere fordi nærmest ingen pasienter er helt like.

Departementet er enig i at egenbetaling i prinsippet kan benyttes som et prioriteringsinstrument. Det er bl.a. i dag full eller delvis egenbetaling for følgende helsehjelp: sterilisering av kvinner uten medisinsk indikasjon, sterilisering av menn, assistert befruktning og kirurgisk innsetting av implantat hvor marginal periodontitt er hovedårsak til tanntap. Selv om egenbetalingen for disse tjenestene er godt begrunnet er det etter departementets vurdering ikke uten utfordringer å plassere tjenester som den offentlige helsetjenesten finansierer i grupper etter prioritet. Innføring av gradert egenbetaling etter for eksempel alvorlighetsgrad forutsetter at det foreligger muligheter for å etterprøve de medisinske beslutningene som gjøres. Dette vil være en utfordring fordi samme diagnose kan ha ulik alvorlighetsgrad basert på en individuell vurdering. Norheimutvalget pekte på at gradert egenbetaling kan spesifiseres via prioriteringsveiledere med klare indikasjonsgrenser. Departementet mener like fullt det vil kunne oppstå tilfeller der ulikt medisinsk skjønn kan føre til at pasienter med samme behov vurderes ulikt. Gradert egenbetaling kan derfor ramme forholdsvis like tilfeller ulikt. Dette vil undergrave målet om likeverdig behandling og gi et slikt system lav legitimitet. Departementet mener at det generelt vil kunne påløpe betydelige kostnader ved innføring, administrasjon og forvaltning av en ordning med gradert egenbetaling. Departementet vil derfor ikke foreslå å systematisk bruke egenbetaling som et prioriteringsinstrument. Departementet legger imidlertid til grunn at det også i fremtiden kan være aktuelt å pålegge full eller delvis egenbetaling for enkelte tjenester, slik som for eksempel tilfellet er for sterilisering i dag.

13.3 Særskilt om merverdiavgift ved privat kjøp av legemidler

På alt salg av legemidler, både reseptpliktige og reseptfrie, er det merverdiavgift på 25 pst. i Norge i dag. Fritak for merverdiavgift ved kjøp av legemidler er ved enkelte anledninger pekt på som et tiltak for å gi bedre tilgang til legemidler. Dette har bl.a. blitt pekt på i tilknytning til legemidler som Beslutningsforum har sagt nei til å innføre i spesialisthelsetjenesten, men som enkeltpasienter kan kjøpe selv på private klinikker. Det har blitt argumentert for at legemidlet bør fritas for merverdiavgift når pasientene kjøper dette selv privat.

Etter departementets vurdering ville en slik tilnærming bryte med prinsippene for prioritering i og finansiering av helsetjenesten. Stortinget bevilger penger til de regionale helseforetakene og de regionale helseforetakene må innenfor disse rammene beslutte hvilke behandlingsmetoder som skal tas i bruk. Dersom myndighetene ønsker å utvide de økonomiske rammene til sykehusene bør dette, etter departementets vurdering, skje direkte gjennom en økning av rammene til helsetjenesten, og ikke indirekte gjennom avgiftslettelser ved privat kjøp av legemidler. Dersom enkelte legemidler fritas for merverdiavgift underlegges disse i realiteten andre krav til prioritering enn øvrige legemidler som det offentlige finansierer. Dette er ikke i tråd med målsettingen om likeverdig tilgang til legemidler på tvers av pasienter og pasientgrupper, og vil etter departementets vurdering kunne redusere det totale antallet gode leveår som ressursene i helsetjenesten kan gi.