Del 6
Framtidens tannhelsetjeneste

13 En universell tannhelsetjeneste – utvalgets forslag

Forstørr bilde

I dette kapitlet presenterer utvalget sine forslag. Forslagene tar utgangspunkt i utvalgets vurdering av dagens situasjon (del II, III og IV) og behov og utviklingstrekk utvalget mener er sentrale (del V).

Historisk sett har det manglet et helhetlig kunnskapsgrunnlag på tannhelse. Utvalget er bedt særlig om å vurdere myndighetenes behov for tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten. Se omtale i kapittel 13.7. Tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten. Utvalget har gjennomført flere anskaffelser for å skaffe grunnlag for utvalgets anbefalinger. Det har vært utfordringer knyttet til å framskaffe data. Utvalget omtaler disse forholdene i kapittel 1 og videre i utredningen. Utvalget mener det er behov for at det i mye større grad utvikles og benyttes data i det videre arbeidet med tannhelsetjenesten i Norge.

Utvalget mener at forslagene i dette kapittelet bidrar til økt harmonisering med øvrige helse- og omsorgstjenester. Et flertall av forslagene vil kreve ytterligere utredninger fordi det er mangel på nødvendige data om tannhelse og tannhelsetjenesten. Utvalget mener likevel at man har tilstrekkelig grunnlag for tiltakene som foreslås. Utvalget har valgt å gruppere forslagene slik:

• 13.1. Målet er en universell tannhelsetjeneste,

• 13.2. Likeverdig tilgang til tannhelsetjenester for alle – høy prioritet til dem med stort behov

• 13.3. Tannhelsetjenester av god kvalitet

• 13.4. Klage, tilsyn og pasientsikkerhet

• 13.5. Samhandling, styring og ansvar for tannhelsetjenesten

• 13.6. Tydeliggjøre rammene for utøvelse av privat virksomhet

• 13.7. Tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten

Utvalgets hovedforslag er at alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester. Utvalget har vurdert og drøftet en rekke forslag og vil understreke at flere av forslagene er et steg på vei mot en universell tannhelseordning. Utvalget er særlig bedt om å beskrive hvordan en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret innen tannhelseområdet kan gjennomføres. Utvalget mener en slik trinnvis utvidelse kan gjennomføres med foreslåtte tiltak i kapittel 13. Tiltakene er prioritert og vurdert samlet i kapittel 14 En universell tannhelsetjeneste – trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret.

Et samlet utvalg har gitt sin tilslutning til 34 forslag. I tillegg er utvalget tredelt i et forslag, todelt i et annet forslag og i fire forslag har utvalgsmedlemmer tatt dissens.

Utvalget vurderer at de foreslåtte tiltakene som drøftes i dette kapittelet, i hovedsak er uavhengig av forvaltningsnivå for den offentlige tannhelsetjenesten. Der forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten får innvirkning på tiltaket, redegjøres det særskilt for i dette kapittelet.

13.1 Målet er en universell tannhelsetjeneste

Et samlet utvalg sin klare anbefaling er at alle gis rett til nødvendige tannhelsetjenester. Det er den beste måten å møte utfordringene på, som beskrevet i kapittel 12 Utvalgets vurdering av dagens tannhelsetjeneste. En universell tannhelseordning vil gjøre at sykdom og skade i munn og munnhule gir rett til nødvendig helsehjelp, slik pasientene har ved somatisk og psykisk sykdom og skade.

Å gi alle rett til nødvendig tannhelsehjelp vil innebære endringer i hvordan tannhelsetjenesten organiseres og tilbys. I del VI Framtidens tannhelsetjeneste diskuterer utvalget forhold som er av betydning for en slik endring. Utvalget vil innlede med noen overordnete synspunkter som blir utdypet i de følgende kapitlene.

I kapittel 16.1.1 Nødvendig tannhelsehjelp omtaler utvalget hva som ligger i begrepet nødvendig tannhelsehjelp. I framtiden skal alle ha rett til nødvendig tannhelsehjelp. Hva som er nødvendig tannhelsehjelp, er en faglig vurdering som må gjøres ut fra prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Retten til tannhelsehjelp skal altså ikke lenger begrenses til de som tilhører en viss gruppe.

Utvalget vil også omtale noen av endringene som må gjøres i tannhelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven, spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven i kapittel 16.1.

Å gi alle rett til nødvendig tannhelsehjelp innebærer ikke at helsehjelpen nødvendigvis skal være vederlagsfri (gratis). Egenandeler bør benyttes som for øvrige helsetjenester. Fritak for egenandeler er aktuelt for noen grupper og for noen typer behandlinger.

Utvalget foreslår en universell skjermingsordning, i første omgang et eget frikort for tannhelse. På sikte foreslås det å integrere tannhelse inn i dagens frikortordning for helsetjenester, jf. forslag 10. I tillegg foreslår utvalgets flertall prisregulering av alle tannhelsetjenester der det gis offentlig finansiering, jf. forslag 11A.

Barn bør fortsatt gis gratis tannhelsetjenester. Barns rett til helse er fastsatt i FNs barnekonvensjon artikkel 24. Mangelfull oppfølging av barns tannhelse kan føre til skader som barnet må leve med resten av livet. At utvalget ønsker å gi rettigheter til alle pasienter, innebærer ikke at man ønsker å innskrenke barns særlige rettigheter. Om barns rett til gratis tannhelsetjenester bør omfatte vederlagsfri tannregulering, er et særlig spørsmål. Utvalget kommer tilbake til det i kapittel 13.2.2 Tannhelsetjenester til barn og unge og kapittel 16.3 Økonomiske konsekvenser.

Det skal være et offentlig ansvar å gi nødvendig tannhelsehjelp. Ansvaret kan løses gjennom å la privat tannhelsepersonell utføre behandling mot betaling fra det offentlige. Hvordan dette kan gjøres, er omtalt i kapittel 16.2.1 Offentlig anskaffelse.

I kapittel 15 diskuterer utvalget hvilket forvaltningsnivå som bør ha ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Som det framgår, er utvalget delt i synet på hvordan den offentlige tannhelsetjenesten bør organiseres. Dette har imidlertid ikke betydning for målet om at alle skal gis rett til nødvendig tannhelsehjelp. Utvalget er samstemt i at nødvendig tannhelsehjelp skal gis til alle.

I del VI fremmer utvalget en rekke forslag. Hvordan forslagene skal gjennomføres kan til dels avhenge av hvilke forvaltningsnivåer som får ansvar for tannhelsetjenesten.

Utvalget er innforstått med at det kan ta tid å legge forholdene til rette for at alle pasienter skal kunne gis nødvendig tannhelsehjelp. Utvalget kommer derfor med en rekke forslag som samlet skal bidra til å nå målet om rett til nødvendig tannhelsehjelp for hele befolkningen. Disse tiltakene presenteres i dette kapittelet. Videre beskriver utvalget i kapittel 14 hvordan en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret innen tannhelseområdet kan gjennomføres.

Utvalget foreslår:

• Forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester

13.2 Likeverdig tilgang til tannhelsetjenester for alle – høy prioritet til dem med stort behov

Utvalget har som mål at det skal være likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet, og at tjenestene skal være sammenhengende og tilpasset brukernes behov. Det betyr at tannhelsetjenester skal være av god kvalitet, med geografisk spredning og tjenestene skal være tilgjengelig for alle, uavhengig av sosiale utfordringer og økonomi.

Prioriteringskriteriene gjelder for tannhelsetjenesten, og det er behov for å utvikle ulike typer retningslinjer for prioritering i tannhelsetjenesten. For å kunne prioritere i overenstemmelse med kriteriene er det nødvendig å styrke kunnskap om effekter og kostnader av tiltak i tannhelsetjenesten. Utvalget anbefaler å innføre forslagene som beskrives i dette delkapittelet, jf. nærmere omtale i kapittel 14 En universell tannhelsetjeneste – trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret.

13.2.1 Helsefremmende, forebyggende og oppsøkende tilbud

Det er et mål å opprettholde god tannhelse i befolkningen. Dette oppnås gjennom et oppsøkende og regelmessig tilbud fra tannhelsetjenesten som en del av deres pasientrettede arbeid, og gjennom brede befolkningsrettede tiltak.

Kvalitetsindikatorene for barn og unges tannhelse ved 5 år, 12 år og 18 år, viser tannhelsestatus hos barn og unge. Indikatorene gir tannhelsetjenesten mulighet for å følge egen populasjon over tid og å sammenlikne seg med nasjonale resultater. Som omtalt i kapittel 4 er andelen femåringer med friske tenner en av parameterne i fylkenes folkehelseprofiler.

Hensikten med kvalitetsindikatorene er å øke kvaliteten i tjenestene og hindre uønsket variasjon. Åpenhet om kvalitetsindikatorer er viktig for både pasienter, helsetjenesten og helsemyndighetene. Indikatorene kan også være et mål på den offentlige tannhelsetjenestens systematiske forebyggende innsats. Fylkeskommuner som har arbeidet systematisk, målrettet og over tid med folkehelsearbeid, kommer best ut på disse målingene.

Dette gir den offentlige tannhelsetjenesten god oversikt over utfordringer i egen barne- og ungdomspopulasjon. Det gir videre et godt grunnlag for å drive målrettede tiltak. Det er svært viktig med forebyggende tiltak for barn og unge slik at de kan settes i stand til å ta vare på egen orale helse gjennom hele livet. Det er særlig viktig fordi man vet at orale lidelser rammer skjevt, og det er de mest utsatte som også har dårlig oral helse.

Utvalget foreslår:

• Forslag 2. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens særlige ansvar for forebygging rettet mot barn og unge, og for å bidra til å styrke deres helsekompetanse gjennom et helt liv

I kapittel 2.1 Betydningen av forebygging vises det til at de vanligste orale sykdommene kan forebygges, og at tidlig behandling har god effekt. I kapittel 2.5 Utviklingstrekk vises det til at flere eldre har gjenværende tenner. Videre har befolkningsundersøkelser vist at flere har faste protetiske restaureringer. Utvalget mener derfor at det fortsatt er behov for å legge vekt på forebygging.

Videre i kapittel 4.2 redegjøres det for at den offentlige tannhelsetjenesten skal sørge for både forebyggende tjenester og behandling, samt at tannhelsehjelpen skal være oppsøkende og regelmessig. I kapittel 4.4.1 Folkehelsearbeid, forebyggende- og helsefremmede arbeid beskrives ansvaret fylkeskommunene har for folkehelsearbeidet i sin region, etter folkehelseloven.

Utvalget peker i kapittel 12.4.1 på at forebygging av tannhelsesykdom er et kontinuerlig arbeid. Noe av dette dreier seg om tiltak for å bidra til at voksne oppsøker tannhelsetjenesten regelmessig. Andre forhold handler om ansvaret og oppgavene knyttet til forebygging, både på individnivå, når det gjelder befolkningsrettede tiltak og i øvrige helse- og omsorgstjenester. For tjenestene handler det også om å identifisere arenaer for forebyggende aktivitet rettet mot bestemte målgrupper, for eksempel innsats i barnehage og skole for barn og unge. Et tiltak kan være å gi tannhelsetjenesten et tydeligere ansvar for pasientopplæring. Hensikten er å styrke befolkningens helsekompetanse. Den offentlige tannhelsetjenesten bør fortsatt ha hovedansvaret for det bredere folkehelsearbeidet og befolkningsrettede tiltak.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige råd, Lokale folkehelsetiltak – veiviser for kommunen (Helsedirektoratet, 2017b). Der gis det blant annet råd og anbefalinger om kosthold, særlig knyttet til kommunens virkemidler med utgangspunkt i ansvaret de har, blant annet for skoler.

I statsbudsjettet for 2024 ble tannhelsetilbudet til personer med rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten styrket med 300 millioner kroner. I budsjettinnstillingen vises det til at det er mange eldre som har rett til behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, men som ikke benytter seg av tilbudet. Det vises også til at det økte tilskuddet til den offentlige tannhelsetjenesten derfor skal inkludere et oppsøkende og aktivt arbeid for å sikre at personer som har rett til tannhelsetjenester, får informasjon om og benytter seg av tilbudet. KOSTRA viser at det særlig er hjemmeboende med rettigheter som ser ut til ikke å få tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. De bevilgede midlene er fordelt gjennom økt rammetilskudd til fylkeskommunene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024c; Kommunal- og distriktsdepartementet, 2023). Videre bes det om at den offentlige tannhelsetjenesten mer systematisk og i større grad enn i dag aktivt arbeider med lokale folkehelsetiltak innenfor egen region.

Utvalget foreslår:

• Forslag 3. Styrke den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for forebygging, oppsøkende og målrettede tilbud for dem som har et særskilt behov

Folkehelsekampanjer gjennomføres fra tid til annen. Målet er å øke befolkningens kunnskap om sentrale temaer av betydning for den enkeltes helse. Dette er ofte temaer som levevaner og fysisk og psykisk helse. Særlig er et godt kosthold viktig for tannhelsen, jf. kapittel 2.

Levevaner har stor innvirkning på de ikke-smittsomme sykdommene (non-communicable diseases (NCD)). Kosthold, røyking, fysisk aktivitet og alkohol er vaner som påvirker den enkeltes helse. Levevanene blir også påvirket av forhold i samfunnet og er ikke bare individuelle valg. I Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga, varsles en NCD-strategi mot 2030 som skal vise retning og satsingsområdene innenfor folkehelsearbeid og i helse- og omsorgstjenestene. Ved å integrere munnhelse i NCD-strategien kan man treffe flere av risikofaktorene for ikke-smittsomme sykdommer. Utvalget mener at munnhelse bør inngå i det generelle arbeidet med nasjonale folkehelsesatsinger og helt konkret i den varslede NCD-strategien.

Utvalget foreslår at folkehelsekampanjene og strategier fra nasjonale aktører også inneholder informasjon som bidrar til å styrke befolkningens kunnskap om egen tannhelse.

Utvalget foreslår:

• Forslag 4. Integrere oral helse i nasjonale folkehelsesatsinger og -kampanjer for å gjøre befolkningen i stand til å ivareta egen oral helse gjennom ulike faser av livet

13.2.2 Tannhelsetjenester til barn og unge

Det er en utfordring at tannhelsetjenester til barn og unge ikke er helhetlig, jf. kapittel 12.4.2. I dagens ordning er tjenestene todelte ved at den offentlige tannhelsetjenesten har ansvaret for tannhelsetjenester til barn og unge (vederlagsfritt/gratis), med unntak av tannregulering. Tannregulering omfattes av folketrygden, og behandlingen blir hovedsakelig utført av private tilbydere med betydelig egenbetaling. Denne ordningen skiller seg fra andre helsetjenester hvor hovedregelen er at barn under 16 år er fritatt fra å betale egenandel for helsetjenester de har behov for.

Tannregulering for barn og unge omfattes av folketrygdens stønad til tannbehandling, stønadspunkt 8 Bittanomalier. Folketrygdens stønad til tannregulering er beskrevet i kapittel 6.3.8 Særlig om stønadspunkt 8 – bittanomalier (tannregulering/kjeveortopedi). I Sverige og Danmark er nødvendig tannregulering gratis for barn og unge, jf. Vedlegg 1 Tannhelsetjenesten i Sverige og Danmark.

En utfordring ved folketrygdens stønadsordning er at det i mange tilfeller kun gis delvis stønad etter folketrygdens takster, selv om behandlingen pasientene mottar er vurdert å være nødvendig. Denne utfordringen gjelder også folketrygdens stønad til tannregulering for barn og unge. Her er det slik at flertallet som omfattes av ordningen kun får 40 eller 75 prosent stønad etter folketrygdens takster, selv om det er vurdert at de har behov for tannregulering. I tillegg kommer fri prissetting som gjør at pasientene ofte må betale et mellomlegg, i tillegg til folketrygdens egenandel. Dette rammer også gruppen med de alvorligste bittavvikene som i utgangspunktet får 100 prosent stønad etter folketrygdens takster. Som det framgår i kapittel 6.3.8, er egenbetalingen for tannregulering betydelig.

Rapport fra Statistisk sentralbyrå (Statistisk sentralbyrå, 2023c) viser at det er tydelige sosiale og regionale forskjeller når det gjelder hvilke barn og unge som mottar stønad til tannregulering. Statistisk sentralbyrå anslår at med nåværende stønad vil 42–44 prosent av barnekullene i Norge få stønad til tannregulering framover. Til sammenlikning er tilsvarende tall fra Sverige og Danmark henholdsvis 27 (2005-tall) og 25 prosent (2015-tall).

Helsedirektoratets gjennomgang av kriteriene for stønad til tannregulering fra folketrygden (Helsedirektoratet, 2019a) deler de minst alvorlige bittavvikene inn i et øvre og et nedre prioriteringsnivå. Det nedre prioriteringsnivået inngår fremdeles i folketrygdens stønad til tannregulering. Utvalget mener at dette, i tillegg til at andelen som får tannregulering i Norge er høyere enn i våre naboland, gir god grunn til å gjennomgå kriteriene for offentlig finansiert tannregulering for barn og unge her i landet.

Utvalgets vurdering er at barn og unge med behov for tannregulering bør få dette gratis på lik linje med øvrige tannhelsetjenester og helsetjenester generelt. Den beste måten å ivareta dette på er etter utvalgets vurdering ved å utvide den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for barn og unges tannhelse til også å gjelde nødvendig tannregulering.

Dette kan i praksis gjennomføres ved at den offentlige tannhelsetjenesten bruker egne ansatte til oppgaven, eller at de inngår avtale med privatpraktiserende tannleger om å utføre tjenester på vegne av den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget foreslår:

• Forslag 5. Utrede hva som er nødvendig tannregulering for barn og unge, og innføre en rett til gratis nødvendig tannregulering for denne gruppen

Når det gjelder aldersgrensen for gratis (vederlagsfri) tannregulering, mener utvalget at dette må ses i forhold til når det er hensiktsmessig å gjennomføre kjeveortopedisk behandling. Selv om aldersgrensen for fritak for egenandeler for de fleste andre helsetjenester er 16 år, jf. boks 13.1, finnes det en rekke unntak, og 16 år er ikke en egnet aldersgrense når det gjelder tannregulering. Tidspunktet for igangsetting og fullføring av kjeveortopedisk behandling må tilpasses pasientens tannutvikling. Behandlingsperioden vil i mange tilfeller strekke seg over flere år. I dag er kravet for folketrygdstønad til tannregulering i de fleste tilfellene at den kjeveortopediske behandlingen må være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

13.2.3 Tannhelsetjenester til personer med særskilte behov

Helse- og omsorgsdepartementet fremmet Prop. 60 L (2023–2024) 22. mars 2024. I proposisjonens kapittel 4 foreslås det blant annet en utvidelse av loven som gir flere pasientgrupper rett til nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten. I Innst. 381 L (2023–2024) side 1 oppsummeres det:

«Pasientgruppene det gjeld, er unge vaksne frå og med 21 til og med 24 år, personar som på grunn av rusmiddelavhengigheit mottar tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b eller der pårørande mottar tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 nr. 2, pasientar i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i medhald av spesialisthelsetjenesteloven § 3-16 og innsette i fengsel i kriminalomsorga.»

Loven forsterker rettighetene for noen utsatte grupper med behov for tannhelsetjenester. I kapittel 12.4.3 viser utvalget til at for de dårligst stilte gruppene i samfunnet er tannhelsetjenesten i liten grad integrert, og retten/muligheten for gratis behandling er i beste fall fragmentert og vanskelig å få oversikt over. I verste fall er ikke gratis behandling tilgjengelig. Videre er det også grupper som har rett til gratis tannhelsetjenester, men som enten velger å ikke benytte dem, eller som ikke er kjent med at de har rett til gratis tannhelsetjenester.

Utvalget mener at nødvendige tannhelsetjenester til pasienter med stort behov for tannhelsetjenester bør være et offentlig ansvar. Det kan være pasienter som enten har odontologisk sykdom, medfødte lidelser eller der hvor andre sykdommer eller behandling av disse påvirker munnhelsen negativt. Disse pasientgruppene har ofte behov for stort omfang av tannhelsetjenester som kan utføres av allmenntannleger. Noen har også behov for behandling hos tannlegespesialist eller eventuelt tverrfaglig behandling hos flere spesialister i tillegg til behandling hos allmenntannlege.

Utvalget mener at det også innenfor tannhelse må være faglige vurderinger som ligger til grunn for hvem og hvor lenge pasienter bør være under oppfølging og behandling av den offentlige tannhelsetjenesten. Et utvidet ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten bør derfor løfte fram utfordringer knyttet til personer med særskilte behov. Det vil si skrøpelige eldre1 , utsatte og sårbare personer. En slik endring må basere seg på faglige vurderinger slik som i øvrig helse- og omsorgstjeneste.

Videre bør det være mulig for andre deler av helsetjenestene i større grad å kunne henvise pasienter med særskilte behov til den offentlige tannhelsetjenesten. Ikke minst må tannhelsetjenesten være integrert i ordninger som har som mål å levere teambasert tilnærming av både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Dette innebærer at den offentlige tannhelsetjenesten får et utvidet ansvar for personer med særskilte behov. Dette tiltaket må ses i sammenheng med utvalgets forslag om at tannhelsetjenester bør gis som en universell ordning, på linje med øvrige helse- og omsorgstjenester. Se omtale i kapittel 14 som omhandler en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret.

Utvalget mener at de gruppene som i dag har rett til gratis nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, bør få beholde denne retten også når en universell skjermingsordning innføres, jf. forslag 10. Begrunnelsen for dette er at utvalget mener at de med stort behov for tannhelsehjelp skal prioriteres høyt.

Utvalget foreslår:

• Forslag 6. Utvide den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for pasienter med særskilte behov

I kapittel 10 omtales tverrfaglig psykolog- og tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsofre og personer med alvorlig angst for tannbehandling (TOO-tilbudet). Det er en tilskuddsordning som forvaltes av Helsedirektoratet. Fra og med 2024 er det besluttet at den offentlige tannhelsetjenesten skal ha hovedansvaret for ordningen. Tidligere har kompetansesentrene hatt en vesentlig rolle i å tilby TOO.

Utvalget bes i mandatet om å innhente og trekke på erfaringer fra de mange ulike prosjektene og utviklingsarbeidene som har vært gjennomført i tannhelsetjenesten de siste årene, og vurdere behov for justeringer i innretningen av aktuelle tiltak i slike tilstøtende arbeider. Et av disse er TOO-tilbudet.

Nasjonale myndigheter har presisert at det er den offentlige tannhelsetjenesten som har ansvaret for tilbudet til denne gruppen, og at denne gruppen tilhører de utsatte og sårbare med til dels omfattende behov for helsehjelp (angstbehandling og tannbehandling). Utvalget foreslår derfor å overføre ansvaret, inkludert finansieringsansvaret, til den offentlige tannhelsetjenesten. Det innebærer at tilskuddsordningen i sin helhet legges i rammen til den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget foreslår:

• Forslag 7. Gi den offentlige tannhelsetjenesten ansvaret for Tverrfaglig psykolog- og tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsofre og personer med alvorlig angst for tannbehandling

13.2.4 Tilbud til personer med samtidig behov for tannhelsetjenester og andre helsetjenester

I kapittel 2.2.2 redegjøres det for kunnskapsgrunnlaget om sammenhengen mellom oral helse og øvrig helse. Utvalget mener at den økte kunnskapen om sammenhengen mellom oral helse og somatisk/psykisk helse er viktig å ha med i videreutviklingen av tannhelsesektoren.

I kapittel 10.5 Spesialisthelsetjenester: Orale helsetjenester i sykehus omtales sykehusodontologi-prosjektet som ble igangsatt som en oppfølging av Stortingets behandling av St.meld. nr. 35 (2006–2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning – Framtidas tannhelsetjenester. Gjennom ordningen er det avdekket at det er behov for en mer enhetlig praksis i spesialisthelsetjenesten når det gjelder orale helsetjenester. Orale helsetjenester ytes i varierende grad i sykehus. Det er behov for å bidra til en mer likeverdig tilgang til behandling, til samhandling og gode pasientforløp for orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet er i gang med et oppdrag om å utrede langs to akser: 1) ivaretakelsen av den orale helsen til innlagte pasienter i spesialisthelsetjenesten og 2) der orale helsetjenester er nødvendig og integrert del av den medisinske behandlingen.

I kapittel 12.4.5 Behov for å se sammenhengen mellom oral sykdom/skade og øvrig helse og 12.7.2 Behov for å integrere tannhelsetjenester i øvrige helse- og omsorgstjeneste i større grad, viser utvalget til at tannhelsetjenesten er lite integrert i øvrige helsetjenester, også når det gjelder behandling i sykehus. Forsøk med orale helsetjenester i sykehus viser at det er behov for en mer enhetlig praksis i spesialisthelsetjenesten når det gjelder orale helsetjenester. Når det gjelder helsetjenestens ansvar for også å ivareta den orale helsen til pasienter i egen institusjon, bør det være en selvfølge og gjelde for alle deler av helsetjenesten.

Etter utvalgets vurdering bør hoveddelen av tannbehandling skje i tannhelsetjenesten. Der pasientene har omfattende behandlingsbehov som i hovedsak følges opp i spesialisthelsetjenesten, og tannbehandlingen er én av flere behandlinger, bør også ansvaret for nødvendig tannbehandling plasseres hos spesialisthelsetjenesten.2 Dette er godt illustrert ved utredningen som Helsedirektoratet allerede har levert, knyttet til pasienter med leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale lidelser. Utredningene foreslår at ansvaret for å finansiere og behandle disse tilstandene flyttes fra folketrygdstønad og over til de regionale helseforetakene. Det vil si at stønad til tannregulering fra folketrygden avvikles for de mest alvorlige tilstandene – leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale lidelser. Utredningen er oversendt utvalget, som mener dette bør iverksettes. Se nærmere omtale i kapittel 10.6.1.

Helsedirektoratet er i gang med å utrede flere stønadspunkter i folketrygden hvor pasientene i dag får omfattende behandling fra spesialisthelsetjenesten, og hvor det vil være bedre for både pasientene og tjenestene om ansvaret ble plassert på ett sted for all nødvendig behandling. Et eksempel er at en pasient kan ha behov for omfattende kirurgi, men ikke ha økonomi til å betale for nødvendig infeksjonssanering i forkant av inngrepet, og dermed ikke få utført nødvendig behandling. Vanligere er det kanskje at spesialisthelsetjenesten trekker en infisert tann, som ellers kunne vært beholdt ved forholdvis enkel tannbehandling.

Utvalget mener orale helsetjenester bør være spesialisthelsetjenestens ansvar der orale helsetjenester er en nødvendig og integrert del av den medisinske behandlingen. Det er behov for å utarbeide en mer enhetlig praksis for hva som gis av tannbehandling i de regionale helseforetakene. Videre mener utvalget at det pågående sykehusodontologi-prosjektet som er beskrevet i kapittel 10.5.1, i sin helhet bør overføres til de regionale helseforetakenes økonomiske ramme.

Utvalget vil videre peke på behov for å utrede videre finansering av tannbehandling som en nødvendig og integrert del av behandlingen i spesialisthelsetjenesten.

Utvalget foreslår:

• Forslag 8. Innlemme orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten der de er en nødvendig og integrert del av behandlingen

13.2.5 Akuttbehandling

I kapittel 4.4.2.6 Tannlegevakt/akutt tannhelsehjelp redegjøres det for ulike løsninger for akutt tannbehandling som finnes i dag. En kartlegging viser at det er geografisk variasjon og ulik tilgang til akutt tannhelsehjelp i Norge. Fylkeskommunen har plikt til å sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for alle som oppholder seg i fylket. Dette gjelder også ved behov for akutt hjelp. Samtidig har ikke den offentlige tannhelsetjenesten lovpålagt plikt til å organisere et tilbud om akutt tannhelsehjelp i form av tannlegevakt utover ordinær kontortid. Akuttmedisinforskriften omhandler ikke organisering av tannlegevakt, og den inngår derfor ikke i den akuttmedisinske kjeden av tjenester utenfor sykehus. Det gis i dag stønad til tannbehandling ved ulykker over folketrygden til de som ikke omfattes av tannhelsetjenesteloven, jf. kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling.

I kapittel 2 Tannhelsen i Norge redegjøres det for kunnskap om sammenhengen mellom oral helse og somatisk/psykisk helse. For akutte tannskader som oppstår ved fall eller trafikkuhell mv., mener utvalget det er viktig å vurdere om vi har nødvendige ordninger som ivaretar dette. I kapittel 12.7.2 Behov for å integrere tannhelsetjenester i øvrig helse- og omsorgstjeneste i større grad mener utvalget det er behov for at akutt tannbehandling inngår i den akuttmedisinske kjeden av tjenester utenfor sykehus. Det skal ikke være slik at hvor man bor i landet får betydning for om man får tilgang til nødvendig akutt tannhelsehjelp.

Kartleggingen viser også at dagens tilbud noen steder baserer seg både på offentlig og privat tannlege og på kommunal eller interkommunal legevakt. Utvalget mener det er fornuftig å bygge videre på samarbeidet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og privat tannhelsetjeneste. Det er viktig å bygge videre på viljen og evnen til omstilling som ble vist under koronapandemien, hvor offentlig og privat tannhelsetjeneste samhandlet for å opprette et tilbud om akutt tannbehandling.

Helsepersonelloven sier at personellet skal gi den helsehjelpen de evner, når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. For mange tannleger i privat praksis og i den offentlige tannhelsetjenesten har det i praksis betydd at de har medvirket i en ordning for å ivareta henvendelser om behov for rådgivning og akuttbehandling av tannskader, utenom klinikkenes åpningstider.

Som vist i kapittel 4.4.2.6 Tannlegevakt/akutt tannhelsehjelp avhenger prognosene for å bevare utslåtte tenner av tidsaspektet og riktig behandling. Noen ganger kan det være behov for å få utført behandlingen i narkose, men avtalene om narkose ivaretar ikke alltid at behandlingen haster. Legevaktpersonellet og personellet i sykehus bør kjenne til dette og ved behov overføre pasienten til narkosebehandling i sykehus eller spesialist-tannklinikk med mulighet for tannhelsehjelp i narkose.

Utvalget foreslår at det sikres et øyeblikkelig hjelp tannhelsetilbud til befolkningen. Dette er et skritt mot retten til nødvendig tannhelsehjelp som er det overordnede forslaget til utvalget. Det er viktig at de private tannhelsetilbyderne er en del av ordningen, slik de er flere steder i landet. Det kan innebære å integrere tannhelsetjenester i legevakt/akuttmottak i sykehus når det er behov. Det vil kreve ytterligere utredning for å få på plass et kunnskapsgrunnlag om behov, omfang, kostnader og finansiering.

Videre vil det være behov for å utvikle en normering eller opplæringstilbud til personell i de akutte tjenestene om når behandling av tannskader har et tidsaspekt for å kunne gi gode prognoser. Til sist vil det også kreve en regulering av ansvaret for akutt tannbehandling både i en ny lov om tannhelsetjenester, i helse- og omsorgstjenesteloven og i reguleringen av de akuttmedisinske tjenestene.

Utvalget foreslår:

• Forslag 9. Alle skal ha rett til akutt tannhelsehjelp

13.2.6 Redusere risiko for store utgifter til tannhelsetjenester

I mandatet bes utvalget om å utarbeide og vurdere forslag som kan sikre at tannhelsetjenesten blir likestilt med andre helsetjenester. Utvalget bes særlig vurdere egenandeler, egenbetaling og modeller for egenandelstak. Dette skal blant annet inkludere vurderinger og eventuelt forslag til hvordan et universelt egenandelstak kan innføres, i tillegg til vurderinger av et eget egenandelstak. Utvalget bes også om å vurdere forslag til andre mulige skjermingsordninger for pasienter med særskilte behov for tannhelsehjelp, samt tiltak som kan bidra til å redusere de sosiale forskjellene i befolkningens orale helse, og bruk av tannhelsetjenester. Utvalget er også bedt om å vurdere hvordan kostnader for tannhelsetjenester kan reduseres.

I kapittel 3 Organisering, regulering og finansering av tannhelsetjenesten omtales overordnet dagens finansiering av tannhelsetjenesten, inkludert priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling. Retten til gratis tannbehandling for deler av befolkningen omtales i kapittel 4 Den offentlige tannhelsetjenesten, og her inngår også omtale av støtte til tannbehandling i form av økonomisk sosialhjelp. Kapittel 5 Den private tannhelsetjenesten gir informasjon om det som særskilt gjelder den private tannhelsetjenesten. Videre omtales folketrygdens stønad til behandling av visse tilstander i kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling, og her inngår også omtale av dagens frikort for helsetjenester.

I kapittel 12 Utvalgets vurdering av dagens tannhelsetjeneste tar utvalget opp at et viktig skille mellom tannhelsetjenester og øvrig helse- og omsorgstjeneste, er at voksne betaler hele eller store deler av kostnadene for tannbehandling selv, og at velferdsstaten ikke gir noen sikring mot store utgifter til tannbehandling. Et annet viktig skille er at det er fri prissetting for tannhelsetjenester. Fri prissetting gjør at myndighetene i liten grad kan styre eller har oversikt over størrelsen på pasientenes egenbetaling. Fri prissetting rammer også pasienter som omfattes av folketrygdens stønadsordning for tannbehandling. Disse risikerer høy egenbetaling selv om behandlingen de mottar blir ansett som nødvendig og gir rett til offentlig støtte.

I kapittel 3.2 Bruk av tannhelsetjenester kommer det fram at andelen av befolkningen i Norge som oppgir udekket behov for tannbehandling, er høyere enn gjennomsnittet i EU. Økonomi oppgis som den vanligste årsaken til udekket behov for tannhelsetjenester, og yngre voksne oppsøker i mindre grad tannlege og oppgir et høyere udekket behov enn eldre.

I kapittel 3.4.5 og 4.4.3 er det redegjort for undersøkelsene utvalget har hatt tilgang til, som gjelder voksenbefolkningens utgifter til tannhelsetjenester. De fleste har forholdsvis lave utgifter til tannhelsetjenester. Flertallet har under 2 000 kroner i årlige utgifter. Rundt 6–7 prosent har utgifter over 10 000 kroner fordelt på ett til to år. I gjennomsnitt ser årlige utgifter ut til å være i underkant av 3 500 kroner og medianutgiftene i overkant av 1 700 kroner. Utgiftene er i gjennomsnitt høyere for de eldre enn for de yngre.

Utvalget har drøftet spørsmål knyttet til økonomisk beskyttelse, blant annet om alle skal beskyttes eller kun de med lav betalingsevne eller andre særskilte behov.

Utvalgets vurdering er at dersom tannhelsetjenester skal harmoniseres med øvrige helse- og omsorgstjenester, og rettigheter skal være enkle å forstå for brukerne, bør en universell skjermingsordning ligge til grunn. Det vil si en ordning for økonomisk beskyttelse som dekker hele voksenbefolkningen og gir likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet, jf. utvalgets vurdering i kapittel 11.2 Likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet, kapittel 11.5 Harmonisering og forenkling og kapittel 12.4 Behov for likeverdig tilgang til tannhelsetjenester for alle. En universell skjermingsordning henger også best sammen med utvalgets forslag 1. Dersom alle gis rett til nødvendige tannhelsetjenester, bør også skjermingsordningene være universelle og omfatte alle.

En universell ordning innebærer ikke at alle tannhelsetjenester skal være gratis. Egenandeler må benyttes her som for øvrige helsetjenester.

For helsetjenester generelt er voksne brukere med på å finansiere tjenestene gjennom betaling av egenandel. Det er for eksempel egenandel for behandling i poliklinikk og for de fleste tjenestene som faller inn under kapittel 5 i folketrygdloven, inkludert tannbehandling. Egenbetaling bidrar til å redusere veksten i de offentlige utgiftene og frigjøre ressurser til andre prioriterte oppgaver.

Om kapittelets oppbygging

Utvalget drøfter ulike universelle skjermingsordninger i kapittel 13.2.6.1. Kapittelet begynner med vurderinger av ordningene utvalget foreslår: i første omgang et eget frikort for nødvendige tannhelsetjenester, på lengre sikt en utvidelse av dagens frikortordning for helsetjenester til å omfatte nødvendige tannhelsetjenester. Deretter presenterer utvalget andre universelle ordninger som er vurdert, men ikke foreslått: høykostnadsbeskyttelse, universelt tannhelsetilskudd og tannhelseabonnement.

Utvalget har også vurdert ulike målrettede skjermingsordninger, det vil si ordninger rettet mot utvalgte grupper i befolkningen. Disse vurderingene presenteres i kapittel 13.2.6.2. Utvalget foreslår ingen målrettede skjermingsordninger, men kapittelet legger fram utvalgets vurderinger av utvidelse av folketrygdens stønadsordning, spesifikt tannhelsetilskudd til personer med særskilte behov for tannhelsehjelp samt eget tannhelsetilskudd til eldre.

13.2.6.1 Universelle skjermingsordninger

Utvalget har vurdert flere ulike ordninger som kan skjerme befolkningen mot høye utgifter ved nødvendige tannhelsetjenester, og redusere sannsynligheten for at personlig økonomi avgjør valget om å oppsøke og motta nødvendig tannhelsehjelp. Her følger utvalgets vurdering av ulike universelle skjermingsordninger.

Vurdering av frikortordninger

Utvalget mener at en frikortordning eller tilsvarende kan være et middel for å skjerme voksenbefolkningen mot høy egenbetaling. I den forbindelse har utvalget vurdert følgende:

• Hva skal en universell skjermingsordning omfatte

  • stønadspunkt i folketrygden?

  • alle nødvendige tannhelsetjenester?

• Skal egenandeler for tannhelsetjenester inngå i

  • frikort for helsetjenester?

  • et eget frikort for tannhelsetjenester?

  • en høykostnadsbeskyttelse?

Dagens frikortordning og ordningens historiske utvikling er beskrevet i kapittel 6.2 Pasientenes egenbetaling: egenandel, mellomlegg og frikort for helsetjenester og kapittel 6.3.6 Omfang og utvikling av frikortordningen og egenandelsrefusjoner for tannbehandling.

Formålet med dagens frikortordning er å skjerme de med stort forbruk av helsetjenester, men ordningen dekker få tannhelsetjenester. I dag inngår kun fastsatte egenandeler for behandling av to tannsykdommer i frikortordningen. Dette gjelder folketrygdens stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og stønadspunkt 6 Periodontitt.

Å utvide frikortordningen til å omfatte flere tannhelsetjenester er et mulig tiltak for i større grad også å skjerme mot høy egenbetaling for tannhelsetjenester. Ordningen kan begrenses til å omfatte stønadspunktene som inngår i folketrygden, eller til å gjelde alle nødvendige tannhelsetjenester.

Dersom frikortordningen skal knyttes til stønadspunkt, men samtidig være en universell ordning, må folketrygdens omfang av stønadspunkt utvides. Da må det etableres stønadspunkt for flere tannsykdommer/tilstander. Dersom frikortordningen skal omfatte alle nødvendige tannhelsetjenester, men ikke være knyttet til stønadspunkt slik vi kjenner det fra dagens ordning, må det utredes nærmere hva som er nødvendig tannhelsehjelp, jf. kapittel 13.1 og 16.1. Se også kapittel 6.1.6 for omtale av sammenhengen mellom stønadspunkt og takster.

Utvalget vurderer at en frikortordning som omfatter alle nødvendige tannhelsetjenester, og som ikke er knyttet til stønadspunkt, er ordningen som i størst grad vil bidra til harmonisering og forenkling. Utvalget mener derfor at dette er det beste alternativet. Ordningen vil da tilsvare det som gjelder for eksempelvis folketrygdens stønadsordninger for legehjelp og fysioterapi. I disse ordningene er det fastsatte takster med fastsatte egenandeler for definerte undersøkelser og behandlinger, men ikke stønadspunkt som definerer hvilke tilstander pasientene må ha for å omfattes av folketrygdens stønad. Det er likevel strenge krav til at helsetjenestene skal være nødvendige, og regningene som inngår i refusjonskravene behandlerne sender til Helfo, må inneholde en kode for de sykdommer/symptomer/plager som er grunnlaget for takstbruken. Slike krav må også gjelde for refusjonskrav som tannhelsepersonell sender til Helfo. I tillegg må det reguleres hvilke egenandeler tannhelsepersonell kan kreve av pasientene for tjenester som inngår i en frikortordning, jf. flertallsforslag 11 A. Det er ikke fri prissetting for andre helsetjenester som inngår i dagens frikortordning.

Utvalget har vurdert både en frikortordning hvor tannhelsetjenester inngår i et felles frikort for helsetjenester og en ordning med et eget frikort for tannhelsetjenester.

Utvalget mener at en ordning der tannhelsetjenester inngår i frikort for helsetjenester sammen med øvrige helsetjenester, er ordningen som i størst grad vil bidra til harmonisering, og til å ivareta sammenhengen mellom oral helse og annen helse. Ved å la flere tannhelsetjenester inngå i samme frikortordning som øvrige helsetjenester vil personer med stort behov for både tannhelsetjenester og øvrige helsetjenester, i størst grad skjermes mot høy egenbetaling. Samtidig kan det bli en utfordring for brukerne av frikortordningen dersom egenandelstaket må settes betydelig høyere enn i dag for at ordningen skal kunne finansieres. Dette vil medføre økte utgifter for de som har høyt forbruk av andre helsetjenester, men ikke tannhelsetjenester.

Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere et eget frikort for tannhelsetjenester. Dette frikortet kan omfatte de samme tannhelsetjenestene som ved en felles frikortløsning med øvrige helsetjenester, men tannhelsetjenester vil da holdes for seg i en egen frikortordning. En slik ordning vil gi en beskyttelse mot høy egenbetaling for tannhelsetjenester, men denne egenbetalingen vil ikke ses i sammenheng med høy egenbetaling for øvrige helsetjenester. Personer med stort behov for både tannhelsetjenester og øvrige helsetjenester, vil altså i mindre grad skjermes enn i tilfellet med en felles frikortordning.

Et eget frikort for tannhelsetjenester vil ikke være i tråd med hensynet bak sammenslåingen av egenandelstak 1 og 2, som ble gjennomført i 2021. Sammenslåingen til én frikortordning ble gjort for i større grad å skjerme personer med stort behov for ulike helsetjenester, men også for å gjøre ordningen mer forståelig for brukerne og enklere å forvalte for Helfo.

På den annen side kan fordelen med et eget frikort for tannhelsetjenester være at pasienter med stort behov for øvrige helsetjenester, ikke risikerer et høyere egenandelstak som følge av at tannhelsetjenester skal inngå i ordningen. Et eget frikort for tannhelsetjenester vil også i noe grad harmonisere tannhelsetjenester med øvrige helsetjenester ved at befolkningen i større grad enn nå får dekket sine utgifter til tannhelse. Fordelen med i første omgang å innføre et eget frikort for tannhelsetjenester, er at myndighetene får erfaring med befolkningens bruk av nødvendige tannhelsetjenester og kostnadene for disse, før tannhelsetjenester eventuelt skal inngå i et felles egenandelstak.

En utfordring for vurdering av en universell skjermingsordning er at det er lite kunnskap om hva slags behandling som utføres i den private delen av tannhelsetjenesten, og hva pasientene betaler for behandlingen. Denne mangelen på kunnskap gjør det vanskelig for utvalget å vurdere hva omfanget av nødvendige tannhelsetjenester er, og hva som bør være nivå på egenandeler og egenandelstak. Dermed er det også vanskelig for utvalget å anslå hvilke budsjettmessige og administrative konsekvenser tiltak vil medføre.

Utvalgets forslag er at frikort for helsetjenester på sikt bør utvides til å omfatte alle nødvendige tannhelsetjenester, men det må utredes nærmere hva som skal defineres som nødvendige tannhelsetjenester. Se omtale av begrepet nødvendig tannhelsehjelp, i kapittel 16.1.1.

Det må blant annet utredes om frikortet skal omfatte tannhelsekontroll og i så fall hvor hyppig. Det må tas hensyn til at tannhelsetjenester skiller seg fra øvrige helsetjenester ved at det ofte er tannhelsepersonellet som innkaller til undersøkelse, og ikke pasienten selv som tar kontakt på bakgrunn av behov. I tillegg er det viktig å ta med i vurderingen at et eventuelt overskudd av tannlegevirksomhet i den private tannhelsetjenesten kan føre til tilbudsindusering og mulig overbehandling, jf. kapittel 12.

Utvalget mener at finansieringen av den universelle frikortordningen skal ligge i folketrygden, men det må utredes hva som er riktig finansieringssystem/takstsystem for tannhelsetjenester, og hvor egenandelstaket skal settes. Vilkår må innrettes slik at kostnadskontroll sikres.

Folketrygdens stønadsordning inneholder stønadspunkt som styrer den offentlige ressursbruken mot pasientene med de mest alvorlige tilstandene. Ved en universell ordning som ikke knyttes til stønadspunkt, er det viktig å ha andre mekanismer på plass som sikrer riktig prioritering og kostnadskontroll. Uten slike mekanismer er det risiko for overbehandling, både ved at friske personer som ikke trenger behandling, mottar unødvendig behandling, og ved at syke personer mottar flere behandlinger og prosedyrer enn nødvendig. Det er avgjørende med mekanismer som styrer aktiviteten vekk fra uprioriterte aktiviteter, og over til middels og høyt prioriterte aktiviteter. Prinsipper for prioritering som Stortinget har vedtatt, må legges til grunn. Det kan ikke være slik at behandlere kan velge å ikke tilby nødvendige behandlinger, avvise pasienter med omfattende behandlingsbehov eller skyve dem over på andre behandlere fordi de blir «ulønnsomme» pasienter.

Hvordan rett prioritering skal sikres i en universell ordning, må utredes nærmere. Det er behov for å utvikle ulike typer av retningslinjer for prioritering i tannhelsetjenesten. For å kunne prioritere i overenstemmelse med kriteriene er det også nødvendig å styrke kunnskap om effekter og kostnader av tiltak i tannhelsetjenesten, jf. forslag 17. Utvikle kunnskapsstøttesystem og prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten.

Potensielle problemstillinger rundt overbehandling og pasient- og behandlingsseleksjon ved en universell ordning er også av betydning for innretning for flertallets forslag 37. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for klinikkdrift og mindretallets forslag 38. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for eierskap av tannklinikker. Forslagene som innebærer at konsesjon blant annet kan inneholde krav om å tilby nødvendige tannhelsetjenester, vil kunne bidra til å sikre likeverdig tilgang uavhengig av geografi og økonomiske forutsetninger.

Oppsummering

Fordi det i dag er lite kunnskap om befolkningens bruk av nødvendige tannhelsetjenester og utgifter til disse, foreslår utvalget at det i første omgang opprettes et eget frikort for tannhelsetjenester. Ved dette grepet vil myndighetene skaffe seg erfaring og bygge et kunnskapsgrunnlag før nødvendige tannhelsetjenester inngår i en felles frikortordning med øvrige helsetjenester.

Utvalget anbefaler ikke iverksetting av noen form for utvidet frikortordning for tannhelsetjenester uten at det samtidig gjennomføres tiltak som omfatter den private tannhelsetjenesten, som sikrer kontroll på priser og kostnader, og at den offentlige støtten i størst mulig grad kommer pasientene til gode, jf. kapittel 13.2.7.

Det er også behov for å vurdere forslag om utvidet frikortordning i lys av EØS-retten, jf. kapittel 16.2.2 som diskuterer risikoen for å bryte statsstøtteregelverket.

Utvalget foreslår:

• Forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning

Vurdering av høykostnadsbeskyttelse (Svensk modell)

Utvalget har vurdert høykostnadsbeskyttelse etter modell fra Sverige som et alternativ til frikort. Se vedlegg 1 Tannhelsetjenesten i Sverige og Danmark for beskrivelse av svensk högkostnadsskydd.

En forskjell mellom høykostnadsbeskyttelse og frikort er at et frikort gir gratis behandling etter at egenandelstaket er oppnådd, mens en høykostnadsbeskyttelse etter modell fra Sverige er gradert med ulik dekning for ulike nivåer av egenbetaling. I likhet med et eget frikort for tannhelsetjenester vil en høykostnadsbeskyttelse for tannhelsetjenester ikke forholde seg til hvor høye utgifter pasienten har for øvrige helsetjenester. En høykostnadsbeskyttelse vil heller ikke støtte opp om forenkling for brukerne og forvaltningen fordi ordningen vil være annerledes enn skjermingsordninger for øvrige helsetjenester. En høykostnadsbeskyttelse vil i noe grad harmonisere tannhelsetjenester med øvrige helsetjenester ved at befolkningen i større grad enn nå får dekket sine utgifter til tannhelse, men harmoniseringen vil være mindre enn ved en felles frikortordning med øvrige helsetjenester. Med bakgrunn i dette er utvalgets vurdering at det er bedre å bygge videre på frikortordningen som allerede er kjent og etablert i Norge, enn å innføre en ny ordning med høykostnadsbeskyttelse.

Vurdering av universelt tannhelsetilskudd og tannhelseabonnement

Utvalget har vurdert om opprettelse av et universelt tilskudd for voksne til nødvendige tannhelsetjenester kan være et aktuelt tiltak. Et universelt tilskudd kan gis årlig eller annethvert år, og beløpet kan differensieres for ulike aldersgrupper. Hva som er rett tidsintervall, beløp og aldersdifferensiering, må utredes nærmere om et slikt tilskudd skal innføres.

I Sverige gis tilskudd (Allmänt tandvårdsbidrag – ATB) på 300 eller 600 svenske kroner årlig avhengig av alder, med mulighet for å spare opp to år. Tilskuddet må benyttes hos tannlege eller tannpleier som er tilsluttet en statlig tannpleiestøtteordning, og trekkes automatisk fra regningen før pasienten betaler. Formålet med det svenske tilskuddet er forebygging. En liknende ordning finnes også i Danmark. Der får pasienten enten en gitt prosentandel av prisen eller et fast tilskudd til en bestemt type behandling. De svenske og danske ordningene er nærmere beskrevet i vedlegg 1 Tannhelsetjenesten i Sverige og Danmark. I en kort periode fantes det et liknende tiltak for eldre i Norge. Se nærmere omtale under vurdering av eget tannhelsetilskudd til eldre i kapittel 13.2.6.2 Målrettede skjermingsordninger.

En annen svensk ordning utvalget har sett på, er et tannhelseabonnement (abonnemangstandvård). Denne ordningen går ut på at pasienten inngår en avtale med sin tannlege eller tannpleier om å få tannbehandling til fast pris i tre år. Pasienten kan bruke tannhelsetilskudd som delbetaling av kontrakt om tannhelseabonnement. Tannhelseabonnement tilbys først og fremst av den offentlige tannhelsetjenesten, men det forekommer også private tilbydere. Se vedlegg 1 Tannhelsetjenesten i Sverige og Danmark for nærmere beskrivelse.

Erfaringer fra Sverige (SOU 2021:8) viser at den svenske befolkningen i liten grad har kjennskap til universelt tannhelsetilskudd (Allmänt tandvårdsbidrag – ATB). Tilskuddet har heller ikke ført til flere besøk i tannhelsetjenesten for de utsatte gruppene som mottar dobbelt tilskudd. Drøyt 80 prosent av de som benytter tilskuddet i Sverige, bruker det i forbindelse med en basisundersøkelse. Andelen pasienter som går gjennom en undersøkelse uten etterfølgende behandling, har steget kraftig de siste årene. Selv om dette delvis kan forklares med at befolkningen har fått bedre tannhelse, kan det også vise et overforbruk av basisundersøkelser. Økningen sammenfaller med en kraftig økning av tannhelseabonnement i den offentlige tannhelsetjenesten (folktandvården). I dag har hver tiende pasient i Sverige et tannhelseabonnement. Dette tilsvarer ca. 800 000 pasienter.

Hvor mange som benytter seg av tannhelseabonnement, varierer mellom regioner, kjønn og sosioøkonomi. I enkelte tynt befolkede strøk er det begrenset mulighet for å tilby abonnement på grunn av manglende kapasitet i den offentlige tannhelsetjenesten. Undersøkelser viser at unge kvinner er mest tilbøyelige til å inngå tannhelseabonnement, og at abonnement er mindre vanlig i sosioøkonomisk sårbare grupper og for pasienter med lav sykdomsrisiko.

I utredning av det svenske tannhelsesystemet (SOU 2021:8) anbefaler de at generelle tilskudd erstattes av behovsbaserte tilskudd til forebyggende tannhelsebesøk, basert på individuell risikovurdering av pasienter. Dette skal rette tilskuddene mot pasienter som har størst behov, og dempe overforbruk av undersøkelser hos friske pasienter.

Utvalgets vurdering er at innføring av et universelt tilskudd eller en abonnementsordning vil kunne gi voksenbefolkningen en viss økonomisk støtte til tannhelsetjenester. Det vil også gjøre eventuelle økonomiske barrierer for å oppsøke tannhelsetjenesten noe lavere. I tillegg kan ordningene ha en forebyggende effekt fordi de kan motivere til regelmessig tannhelsekontroll.

Ordningene vil derimot ikke gi beskyttelse mot høye utgifter. De med stort behov for tannhelsetjenester vil fremdeles risikere høy egenbetaling. I tillegg ser utvalget at et universelt tilskudd potensielt kan føre til økte priser. I Sverige steg den gjennomsnittlige prisen for tannhelsetjenester med 11 prosent da den statlige tannhelsestøtten, som tannhelsetilskuddet er en del av, ble innført (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, 2015).

Utvalget mener at et universelt tilskudd eller et tannhelseabonnement ikke er det mest hensiktsmessige tiltaket for å redusere befolkningens risiko for store utgifter og de sosiale forskjellene i oral helse og bruk av tannhelsetjenester. Utvalget ønsker dermed ikke å foreslå slike ordninger. Å utvide frikortordningen er et bedre tiltak, jf. forslag 10.

13.2.6.2 Målrettede skjermingsordninger

Utvalget har vurdert flere ulike ordninger som kan skjerme enkelte grupper i befolkningen mot risiko for store utgifter ved nødvendig tannbehandling. Dette kapittelet presenterer utvalgets vurderinger av målrettede skjermingsordninger som utvalget har vurdert, men ikke foreslår.

Som beskrevet i kapittel 13.2.6.1 ønsker utvalget en universell skjermingsordning, jf. forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning.

Utvalgets mener at når en universell skjermingsordning er på plass, er det ikke behov for målrettede skjermingsordninger i tillegg. Utvalget foreslår derfor ingen målrettede ordninger utover forslag 6. Utvide den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for pasienter med særskilte behov.

Utvalget har likevel vurdert ulike målrettede skjermingsordninger og vil presentere disse vurderingene videre i dette kapittelet. Vurderinger omfatter både utvidelse av eksisterende ordninger og nye ordninger.

Vurdering av utvidelse av folketrygdens stønadsordning som en målrettet ordning

I kapittel 12 Utvalgets vurdering av dagens tannhelsetjeneste framgår det at ny fagkunnskap i dag ikke systematisk fanges opp, og i for liten grad inkorporeres i folketrygdens stønadsordning for tannbehandling. Videre framgår det at det er lite data om voksnes tannhelse, og en konsekvens er blant annet lite utvikling av stønadsordningen.

Vilkårene for folketrygdens stønad til tannhelsetjenester er i stor grad regelstyrte. Det er lite rom for å utøve skjønn. Det er nødvendig med en regelmessig og systematisk gjennomgang av ordningen. Prinsipper for prioritering som Stortinget har vedtatt, bør legges til grunn. Gjennomgang bør også inkludere en utredning av om flere tannsykdommer og tilstander som påvirker tannhelsen, bør inngå i ordningen og hvilke tilstander som eventuelt skal utgå som følge av endrede prioriteringer. For å få til dette trengs et bedre kunnskapsgrunnlag enn det som er tilgjengelig i dag, jf. kapittel 12.10. Behov for bedre kunnskapsgrunnlag.

Utvalget har fått Helsedirektoratets rapport om å endre innretningen på stønaden til periodontitt. Utvalget har ikke vurdert forslagene i rapporten, men mener at denne typen utredning er et godt eksempel på nødvendig gjennomgang som bør gjøres regelmessig og av hele stønadsordningen.

Som det kommer fram av forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning, foreslår utvalget en universell skjermingsordning. Utvalget mener at det ikke i tillegg er behov for en ordning rettet mot kun utvalgte tannsykdommer og tilstander som påvirker tannhelsen.

Samtidig mener utvalget at enkelte grupper med særskilt og stort behov for tannhelsehjelp, kan ha behov for egne ordninger. Utvalget mener at disse gruppene bør ivaretas av den offentlige tannhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten, jf. kapittel 13.2.3 og 13.2.4.

Vurdering av spesifikt tannhelsetilskudd til personer med særskilte behov for tannhelsehjelp

Et tiltak for ekstra økonomisk beskyttelse av pasienter med særskilte behov for tannhelsehjelp, kan være et spesifikt tannhelsetilskudd etter modell fra Sverige, jf. beskrivelse av särskilt tandvårdsbidrag (STB) i vedlegg 1 Tannhelsetjenesten i Sverige og Danmark. I Sverige har tilskuddet som formål å gi ekstra støtte til pasienter som har høyere risiko for å utvikle tannproblemer på grunn av visse sykdommer eller funksjonshemninger som innebærer en risiko for nedsatt tannhelse. Tilskuddet er 600 svenske kroner per halvår.

Utvalgets vurdering er at pasienter med særskilt behov for tannhelsehjelp ikke vil bli tilstrekkelig ivaretatt gjennom et spesifikt tannhelsetilskudd. Utvalget foreslår derfor andre tiltak som etter utvalgets vurdering vil gi et bedre tilbud for disse pasientene, jf. kapittel 13.2.3 og 13.2.4.

Vurdering av eget tannhelsetilskudd til eldre

I kapittel 2.5 Utviklingstrekk vises det til at flere eldre har gjenværende tenner, ofte tenner med restaureringsarbeid, og at debut av bistand i hjemmet blir utsatt til stadig høyere alder. Eldre med restaurerte tannsett vil ha behov for jevnlig kontroll og tannbehandling. Videre kan en aldrende befolkning innebære et større forbruk av legemidler hvor flere har munntørrhet som bieffekt. Munntørrhet vet vi gir økt risiko for utvikling av orale sykdommer.

Med dette som bakgrunn har utvalget vurdert om det er aktuelt å opprette et tannhelsetilskudd til nødvendige tannhelsetjenester, særlig rettet mot eldre.

I en kort periode fantes det et liknende tiltak for eldre i Norge. Regjeringen Stoltenberg II foreslo i statsbudsjettet for 2013 (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2012–2013)) en ordning der pasienter skulle få inntil 800 kroner i stønad til tannhelsekontroll, annethvert år fra kalenderåret de fylte 75 år. Forslaget ble anslått å ha budsjettmessige konsekvenser på 80 millioner kroner årlig. Formålet var regelmessig tannhelsekontroll for å kunne oppdage eventuell forringelse i tannhelse hos eldre og dermed forhindre uheldig og uverdig forfall av tannhelsen. Det var en forutsetning at tannhelsekontrollen omfattet undersøkelse, aktuelle røntgenbilder, diagnostikk og eventuelt behandlingsforslag, og opplæring i egenomsorg. Ordningen trådte i kraft fra andre halvår 2013, men ble opphevet i forbindelse med overgang til ny regjering, da Stortinget vedtok statsbudsjettet for 2014.

I likhet med et universelt tilskudd vil et tannhelsetilskudd som er rettet mot eldre, gi en viss økonomisk støtte til tannhelsetjenester og gjøre den eventuelle økonomiske barrieren for å oppsøke tannhelsetjenester noe lavere. I tillegg kan tilskuddet ha en forebyggende effekt fordi det vil motivere til regelmessig tannhelsekontroll. Et universelt tilskudd vil derimot ikke gi beskyttelse mot høye utgifter. De med stort behov for tannhelsetjenester vil fremdeles risikere høy egenbetaling.

Utvalget mener det er særlig viktig for eldre at tannhelsetjenesten fungerer slik at personer som har rett til tjenester, får informasjon om og benytter seg av tilbudet. Dette ivaretas bedre gjennom tiltak knyttet til et styrket offentlig tannhelsetilbud enn ved et eget tannhelsetilskudd for eldre, jf. forslag 3. Styrke den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for forebygging, oppsøkende og målrettede tilbud for dem som har et særskilt behov.

Etter utvalgets vurdering vil eldre generelt få tilstrekkelig økonomisk beskyttelse gjennom en universell frikortordning og eventuelt redusert egenandel. En universell frikortordning legger til rette for at alle med behov for nødvendig tannhelsehjelp, kan motta økonomisk støtte fra det offentlige også når de ønsker å benytte seg av den private tannlegen de kanskje har hatt gjennom store deler av livet.

13.2.7 Prisregulering og tilgjengelig prisinformasjon for tannhelsetjenester

Utvalget har vurdert behovet for kostnadsreduserende tiltak i lys av de generelle funnene om prisutviklingen, jf. kapittel 3.4.3 Prisutvikling og kapittel 3.4.4 Prisnivå og prisspredning samt forslagene om utvidelse av offentlig finansiering av tannhelsetjenester og utvidelse av frikortordningen for å beskytte pasienter mot høye utgifter. En utvidelse av offentlig finansiering vil forsterke behovet for prisregulering av offentlig finansierte tjenester. Innretningen av en slik regulering må imidlertid vurderes nøye opp mot helsepolitisk måloppnåelse. En prisregulering av deler av tjenestetilbudet kan bidra til reduserte utgifter for behandlingene som er omfattet av regulering. Samtidig kan priser for og/eller omfanget av tjenester som ikke er underlagt en prisregulering, øke for å sikre samlet lønnsomhet hos private tannhelsetilbydere. En regulering må altså veies opp mot eventuell fare for overprising og/eller overbehandling i det segmentet som forblir uregulert. Erfaring fra Sverige viser at den gjennomsnittlige prisen for tannhelsetjenester steg med elleve prosent da den statlige tannhelsestøtten og ordningen med referansepriser ble innført, jf. vedlegg 1. Den konkrete innretningen av en prisregulering bør derfor vurderes nøye.

Utvalgets flertall medlemmene Evensen, Alamdari, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Jakhelln, Kjenndalen, Lysaker, Onarheim, Rønning og Tovmo foreslår:

• Forslag 11 A. Innføre prisregulering ved offentlig finansiering av tannhelsetjenester og utrede hvordan en slik regulering bør utformes

Utvalget mindretall, medlemmet Olsen-Bergem foreslår:

• Forslag 11 B. Utrede prisregulering for tannhelsetjenester ved utvidelse av offentlig finansiering

Dette medlemmet støtter innføringen av prisregulering for tannhelsetjenesten, ved en utvidelse av offentlig finansiering av tjenesten, der tannhelsetjenesten er lik resten av helsetjenesten. Før en eventuell prisregulering innføres må både innretting og konsekvenser av slik regulering utredes. Utredningen må omhandle situasjonen både ved en trinnvis og umiddelbar innføring av en universell ordning.

Utvalget er i mandatet bedt om å komme med forslag som kan bidra til å styrke kunnskap om prisnivå på tannhelsetjenester, og vurdere hvordan kostnader for tannhelsetjenester kan reduseres. Økt kunnskap om prisnivå og prisforskjeller mellom tannleger vil kunne gjøre etterspørselen mer priselastisk og øke konkurransen i markedet, og på den måten bidra til lavere priser og kostnader for pasientene og eventuelt det offentlige. Offentlig finansiering og refusjon gjør normalt etterspørselen mindre prisfølsom, noe som vil kunne medføre svært høye priser når tannlegene fritt kan sette priser. Et mulig og ofte benyttet tiltak er da å innføre en form for priskontroll.

Funnene i kapittel 3.4.3 Prisutvikling viser at tannhelsetjenesten har hatt en realprisvekst de siste 20 årene. Siden avviklingen av honorartariffer for tannbehandling og innføringen av fri prissetting i 1995 har prisen på tannhelsetjenester steget kraftigere enn prisveksten på øvrige varer og tjenester. Endring av priser for å sikre lønnsomhet og teknologisk utvikling kan være blant årsakene til utviklingen.

Kapittel 3.4.4 Prisnivå og prisspredning viser til kartlegginger som finner en gjennomgående tendens til høyere priser i mer sentrale strøk, og i større, mer folkerike, kommuner. Videre finner kartleggingen små prisforskjeller mellom offentlige og private klinikker, men at kjeder i snitt har om lag ti prosent høyere priser enn andre private klinikker.

Kapittel 3.4.5 Befolkningens tannbehandlingsutgifter viser til at i løpet av det siste året eller de to siste årene har henholdsvis 6 og 7 prosent av deltakerne i to befolkningsundersøkelser betalt mer enn 10 000 kroner for behandlingen, og at sannsynligheten for høyere utgifter stiger med alderen. Undersøkelsene viser videre at utgiftene er høyere for de som har fått tannhelsetjenester hos en kjede.

Utvalget har begrenset tilgang til prisutviklingen over tid og har heller ikke fått tilgang til tilstrekkelig informasjon for å kunne vurdere om dagens prisnivå og prisutviklingen er i henhold til kostnadsutviklingen hos tannhelsetilbydere. Prisene kan også settes med formål om å maksimere virksomhetenes lønnsomhet.

Kjeder kan dra nytte av stordriftsfordeler, jf. omtale i kapittel 12.8. Denne formen for effektivisering kan tenkes å bidra til lavere priser for pasientene, gitt at effektiviseringsgevinster gis videre i form av prisreduksjoner. Funnene fra prisundersøkelsen med om lag ti prosent høyere priser hos kjedene tyder imidlertid på at stordriftsfordelene foreløpig ikke har medført lavere priser. Funnene kan videre tyde på at det er lite konkurranse om pris. Utvalget ser heller ikke andre tegn i markedet som tyder på at kostnader for tannhelsetjenester reduseres, som følge av utviklingen i markedet.

Utvalget vurderer at det er behov for å styrke innbyggernes og myndighetenes kunnskap om prisnivå og prisforskjeller på tannhelsetjenester. Kunnskapen for innbyggere kan styrkes ved å gjenåpne prisportalen. Kapittel 10 viser imidlertid utfordringer ved bruk av prisportalen for tannhelsetjenester. Utvalget mener at prisportalen må videreutvikles for å møte utfordringer på en bedre måte enn tidligere. Behovet for god kunnskap om tilgjengelige støtteordninger forsterkes ved eventuell utvidelse av det offentliges ansvar for tjenesten.

Utvalget mener derfor at portalen bør videreutvikles for å gjøre informasjon mer tilgjengelig og sammenliknbar for forbrukere, og for å inkludere informasjon om støtteordninger. Dette vil kunne bidra til reduserte kostnader og mer likeverdig tilgang blant innbyggere. Etter full implementering av en universell ordning, bør behovet for en prisportal vurderes på nytt.

Utvalgets flertall medlemmene Evensen, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Jakhelln, Kjenndalen, Lysaker, Onarheim, Rønning og Tovmo foreslår:

• Forslag 12. Videreutvikle og gjenåpne prisportal for tannhelsetjenester ved innhenting av priser via Kommunalt pasient- og brukerregister

Utvalgets medlemmer Alamdari og Olsen-Bergem støtter ikke dette forslaget. Disse medlemmene mener at prisportal egner seg i større grad for varer enn for tjenester. Det er krevende å gi god prisinformasjon på forhånd når det gjelder tannhelsetjenester. Riktig pris og behandlingsforslag kan først gis etter en individuell vurdering av den enkelte pasient. Tannhelsetjenester er å anse som et tillitsbasert gode når brukerne har liten kunnskap om hvordan tannhelsesystemet fungerer og hva som gir rett til stønad. Behovet for en prisportal vil heller ikke være til stede i et system med universell tannhelsetjenestedekning. Prisportal er heller ikke relevant i en ordning med avtaler mellom tannleger og den offentlige tannhelsetjenesten som regulerer pris.

Disse medlemmene anerkjenner behovet for god kunnskap om tilgjengelige støtteordninger og behandlinger i tjenesten. Helsenorge.no er en slik informasjonsportal som gir brukerne økt og oppdatert kunnskap, og som er allment kjent. En prisportal kan bidra til reduserte kostnader og mer likeverdig tilgang for innbyggerne, men kan vel så mye bidra til koordinert atferd mellom aktører som medfører økte priser, så vel som feilinformasjon til befolkningen.

En prisportal vil, etter disse medlemmenes vurdering, heller ikke gi opplysninger om pris på tannbehandling som består av flere separate tjenester i samme besøk, eller i flere besøk. Særlig utfordrende blir det for den helprivate delen av tjenesten der den enkelte tannklinikk og pasient kan inngå avtaler som gir prisreduksjon.

Disse medlemmene kan heller ikke støtte en ordning som først påtvinges en privat tjeneste, for deretter å avkreve finansiering av aktørene i tjenesten.

13.3 Tannhelsetjenester av god kvalitet

Tannhelsetjenesten skal være kunnskapsbasert. Det innebærer blant annet en styrking av den praksisnære og klinikkdrevne forskningen i tjenestene. Forskning bidrar til tjenester av god kvalitet. Kunnskap om befolkningens tannhelse og tjenestenes kvalitet er et viktig grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten.

Åpenhet og tillit til tannhelsetjenesten legges til grunn for utvalgets vurderinger og tiltak. Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet må også kjennetegnes av åpenhet (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Innenfor helse- og omsorgssektoren er det en rekke tiltak for å sikre kvalitet i tjenestene, hindre uønsket variasjon og styrke pasientsikkerheten. Det er nødvendig å benytte disse tiltakene også innenfor tannhelsetjenesten. Noen av tiltakene kan innbefatte at tannhelsetjenesten harmoniseres med øvrige helsetjenester, og noen tiltak er det behov for å utvikle særskilt for tannhelsetjenesten. Tiltakene bør ha til hensikt å tydeliggjøre ansvar og bidra til at tjenesten ivaretar sitt ansvar for å yte faglig forsvarlige tannhelsetjenester.

13.3.1 Tjenestekvalitet

Det skal pågå et kontinuerlig arbeid for økt kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

I kapittel 8.1 Kvalitetsindikatorer omtales de sju indikatorene som finnes for tannhelsetjenesten. For å bidra til tjenestenes arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet bør nasjonale myndigheter utvikle flere kvalitetsindikatorer for tannhelsetjenesten. Disse indikatorene bør inngå i nasjonale myndigheters analyse og følge med-ansvar for tannhelsetjenesten og tannhelsen i Norge.

Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet må også kjennetegnes av åpenhet (Meld. St. 9 (2023–2024)). Åpenhet er også viktig for den enkelte pasient, blant annet ved valg av behandler. Resultatene fra kvalitetsindikatorene må være åpent tilgjengelig. Også her er det viktig å legge til rette for at disse kan tilgjengeliggjøres for forskning mv.

Tannrøntgen er generelt forbundet med lave stråledoser, men en stor andel av befolkningen blir eksponert for denne typen stråling ved besøk på tannklinikk. Bruk av avansert bildeteknikk innen tannhelsetjenesten har økt de siste årene. Det er ukjent om pasientene ved hyppige besøk utsettes for unødvendig medisinsk stråling. Se nærmere omtale i kapittel 8.4 Medisinsk stråling. Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) har fått i oppdrag å etablere et nasjonalt system for overvåking av medisinsk strålebruk, der data primært skal hentes fra Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Styringsdata om strålebruk fra helseregistrene vil danne grunnlag for nasjonale utredninger, tiltak og prioriteringer for å øke kvaliteten og pasientsikkerheten som er forbundet med strålebruken.

Mulighetene som ligger i KPR må utnyttes i dette arbeidet. Her er det imidlertid nødvendig å vise til at effekten av tiltakene for den private tannhelsetjenesten vil avhenge av at de oppfyller lovkravet om å rapportere i registeret. Se omtalen av forslag 37/38 om konsesjon for private tannhelsetilbydere og rapportering til KPR som et av vilkårene for konsesjon.

Utvalget foreslår:

• Forslag 13. Videreutvikle kvalitetsindikatorer for tannbehandling og gjøre dem offentlig tilgjengelig

I kapittel 10.8 Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid omtales kvalitetsregistre. Kvalitetsregistre samler informasjon om utredning, behandling og oppfølging av pasienter innenfor definerte sykdomsgrupper. Formålet er å bidra til bedre kvalitet på pasientbehandlingen og å redusere uberettiget variasjon i helsetilbud og behandlingskvalitet. Det har vært gjennomført et utprøvingsprosjekt for et kvalitetsregister for implantater i tannhelsetjenesten. Et slikt implantatregister vil gi systematisk informasjon om hvilke produkter som benyttes, slik at tannhelsetjenesten framover benytter produkter med best kvalitet i form av bestandighet eller tid fra innsetting til revisjon. Det gjelder ikke bare implantater, men også fyllingsmaterialer og varighet på fyllinger generelt.

Prosjektet med implantatregister viste at dataene som ble innhentet, var relevante og analyserbare, og indikerer at det er mulig å få til god registrering av implantatbehandling. Samtlige klinikker som var med i prosjektet, valgte elektronisk innmelding av data. I Helsedirektoratets arbeid med Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) er det et viktig prinsipp at data som meldes inn, skal kunne hentes ut fra elektronisk pasientjournal for å redusere arbeidsbelastningen ved innmelding mest mulig (Helsedirektoratet, 2024). Det videre arbeidet med utvikling av KPR og data fra Norsk pasientregister (NPR) må også legge til rette for strukturert informasjon som skal inngå i kvalitetsregistre, jf. forskrift om kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) § 4-1 og 4-2.

Utvalget mener det er behov for å etablere kvalitetsregistre for tannhelsetjenesten. Det framstår som fornuftig å starte med å etablere et implantatregister. Prosjektet viser at det årlig blir satt inn ca. 15 000 tannimplantater med refusjon, og at refusjonsbeløpet for disse utgjør ca. 100 millioner kroner (Lygre et al., 2020). I tillegg betaler pasientene ofte en egenandel. Omfanget av implantater og kunnskapen om at et stort antall av den voksne befolkningen, særlig de eldre, har faste protetiske restaureringer, som krone, bro og implantat, er særlig omtalt i kapittel 2. Denne kunnskapen tilsier at man bør starte med et slikt kvalitetsregister i tannhelsetjenesten. Det er også startet et arbeid med å etablere et kvalitetsregister for TOO-pasienter.

Utvalget foreslår:

• Forslag 14. Etablere kvalitetsregistre for tannbehandling

I kapittel 10.3.1 Tannhelsetjenestens kompetansesentre vises det til at en av deres oppgaver er å gi fagstøtte til offentlig og privat tannhelsetjeneste, og gi råd til andre tjenesteområder og befolkningen. Evaluering av sentrene viser at fagstøtte og rådgivning er en viktig oppgave overfor tannhelsetjenesten, og et riktig supplement til spesialisttannhelsetjenesten ved sentrene (PriceWaterhouseCoopers AS (PwC), 2023). Det er også et stort forbedringspotensial for formidling av tjenestetilbudet til personell i tjenesten. Det gjelder fagstøtte og kursvirksomhet og kompetansesentrenes formidling av forskningsresultater til tjenesten. Evalueringen finner at det etterspørres mer synlighet i tjenesten, og det tilrås at kompetansesentrene må sørge for at tilbudet når ut til hele tannhelsetjenesten. Funnene tyder på at sentrenes støtte til tannhelsetjenesten er bedre kjent, og benyttes mer av den offentlige tannhelsetjenesten enn av private aktører.

Utvalget mener det er behov for å styrke arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i tannhelsetjenesten. Et viktig bidrag til dette er kompetansesentrenes fagstøtte og rådgivning til tjenestene. Evalueringen finner at det er rom for økt samarbeid og samordning på tvers av sentrene, og å øke kompetansesentrenes bistand overfor den private tannhelsetjenesten.

Data fra KPR vil være et viktig verktøy for sentrenes og tjenestenes arbeid med tjenesteutvikling, kvalitet og pasientsikkerhet, og data om egen praksis vil være en viktig komponent i dette arbeidet.

Utvalget foreslår:

• Forslag 15. Øke tannhelsetjenestens regionale kompetansesentres bistand til privat tannhelsetjeneste

• Forslag 16. Legge til rette for systematisk kvalitetsarbeid i tannklinikk basert på KPR-data

For å foreta gode prioriteringsbeslutninger er det nødvendig å ha kunnskap om tiltakets effekt, sikkerhet og kostnad. I spesialisthelsetjenesten er det etablert kunnskapsstøttesystemer og prosedyrer, og det er foreslått å utvikle et kunnskapsstøttesystem for den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021)). Utvalget foreslår at tilsvarende kunnskapsstøttesystem utvikles for tannhelsetjenesten.

Utvalget anbefaler videre at det utarbeides nasjonale faglige prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten, basert på prioriteringskriteriene, jf. kapittel 11.3 Prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Helsedirektoratet har ledet flere slike prosesser i helse- og omsorgstjenesten og bør få tilsvarende oppdrag for tannhelsetjenesten. Prosessen må utformes slik at relevante fagmiljøer, brukergrupper og organisasjoner blir hørt, og innspill ivaretatt. Legitime prioriteringsbeslutninger forutsetter både at prinsippene og kriteriene som legges til grunn, og prosessene som fører fram til avgjørelsene, er åpne. Det må være mulig å etterprøve beslutningene og vurdere om de er i samsvar med kriteriene. Ikke minst er det viktig å få innsyn i kunnskapsgrunnlaget beslutningene hviler på, og hvordan ulike hensyn er avveid i forhold til hverandre.

Det er også nødvendig å legge til rette for at profesjonene i tannhelsetjenesten gis tilstrekkelig opplæring i prioritering, skjønnsutøvelse og profesjonsetikk. Beslutninger om hvilke tiltak eller hvilke pasienter som bør prioriteres, tas på ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten. På klinisk nivå vurderes ulike tiltak for den enkelte pasient, og disse beslutningene hviler på konkrete vurderinger av pasienten. På samme måte som prioriteringsarbeid er satt på dagsorden i helse- og omsorgstjenesten, er det behov for å styrke tannhelsetjenestens kunnskap om prioriteringsetikk.

Utvalget foreslår:

• Forslag 17. Utvikle kunnskapsstøttesystem og prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten

13.3.2 Kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og praksisnær forskning

I kapittel 10.1 omtales den pågående forsknings- og innovasjonsstrategien på tannhelsefeltet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). Strategien er tiårig og løper ut 2027. Den følges opp av en nasjonal nettverksgruppe som består av sentrale forskningsaktører og institusjoner innenfor tannhelsefeltet i Norge. Omlegging av forskningsfinanseringen for kompetansesentre (inkl. Nordisk institutt for odontologiske materialer (NIOM) og Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer (BVG)) som mottar finansiering over statsbudsjettet, har også bidratt til økt oppmerksomhet på forskning. Dette kommer blant annet til utrykk ved at sentrenes samlede forskningspoeng øker for hvert år (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024a).

Utvalget viser i kapittel 12.5.2 Behov for å styrke tannhelsetjenestens ansvar for forskning og praksis i utdanningene til at det er behov for en økning av tjenesteforskningen innenfor det orale helsefeltet. I forbindelse med HelseOmsorg21-strategien (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014) ble behovet for et kunnskapsløft for kommunene omtalt. Det ble også foreslått at kommunesektoren på sikt burde få et sørge for-ansvar for forskning.

Den kliniske og praksisnære forskningen danner grunnlaget for en kunnskapsbasert praksis. Bedre kunnskap gjennom forskning er sentralt for utviklingen av framtidens helse- og omsorgstjeneste. Et sterkere kunnskapsgrunnlag vil bidra til bedre kommunal planlegging og utvikling, riktigere prioritering og nye og gode løsninger i helse- og omsorgstjenesten. Mer forskning vil dermed styrke kvaliteten i tjenestene, noe som er nødvendig blant annet for å møte langsiktige utfordringer, slik som nye brukergrupper og flere eldre. Deltakelse i forskning og fagutvikling er dessuten viktig for å rekruttere og beholde personell.

Meld. St. 5 (2022–2023) Langtidsplan for forskning og høyere utdanning 2023–2032 viser til at det er et stort kunnskapsbehov i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Mengden forskning i og for den fylkeskommunale tannhelsetjenesten står ikke i forhold til kunnskaps- og samhandlingsbehovet i stadig mer komplekse tjenester. Forskning er ikke tilstrekkelig integrert i tjenestetilbudet.

Rapporten som kommunenes strategiske forskningsforum, som er utarbeidet på oppdrag fra HelseOmsorg21-rådet, kom også med forslag til finansering av et kunnskapsløft for helse- og omsorgstjenestene i kommunal sektor (Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF), 2019). Utvalget foreslår et kunnskapsløft på samme nivå, som innebærer at om lag 1 prosent av ressursbruken til tannhelsetjenester (om lag 21, 8 milliarder kroner), det vil si at 218 millioner kroner bør settes av til praksisnær forskning, se nærmere omtale av dette i kapittel 16.3 Økonomiske konsekvenser.

I kapittel 13.3.3 drøftes forskning, og utvalget foreslår å gi den offentlige tannhelsetjenesten et medvirkningsansvar for forskning. Forslaget nevnes likevel her fordi dette er en viktig del i utvalgets forslag om å styrke kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og praksisnær forskning.

Utvalget mener det er behov for å styrke den kliniske og praksisnære forskningen innenfor tannhelsefeltet, og integrere/implementere forskningen i tjenestene.

Utvalget foreslår:

• Forslag 18. Styrke praksisnær forskning på oral helse og tannhelsetjenester

For å nå målet om å styrke kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og praksisnær forskning er det behov for å vurdere eksisterende forsknings- og kompetansesentre innen tannhelseområdet.

De fem lærestedene som utdanner tannhelsepersonell, er viktige forskningsaktører og har omfattende forskning på oral helse. Sektorprinsippet innenfor forskningspolitikken innebærer at alle departementene har ansvar for forskning innenfor sin sektor. Kunnskapsdepartementet har et koordineringsansvar i forskningspolitikken og finansierer universitets- og høgskolesektoren. Helse- og omsorgsdepartementet bevilger midler til budsjettområder i Norges forskningsråd. Forskningsrådets konkurransebaserte ordninger er viktige for å sikre høy kvalitet og for å innrette forskningsaktiviteten mot kunnskapsbehovene i ulike samfunnssektorer. Forskningsrådets kartlegging, jf. kapittel 10.2, viser at innvilgelsesprosenten for oralhelsesøknader i perioden 1. juni 2018 til 31. mai 2023 er på linje med det generelle tildelingsnivået for forskerprosjekter og kompetanse- og samarbeidsprosjekter.

Evalueringen av tannhelsetjenestens kompetansesentre, viser også at det er behov for i større grad å inngå samarbeidsavtaler mellom forskningsaktører i sektoren. Det er også behov for at tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre inngår samarbeidsavtaler. Dette er et av tiltakene i den pågående forskningsstrategien, men som i liten grad er fulgt opp.

Eksempelvis ble det i Prop. 71 L (2021–2022) (som ble opphevet av Stortinget våren 2022) foreslått å overføre det samlete ansvaret for tannhelsetjenester til kommunene, inkludert odontologiske spesialisthelsetjenester. Man mente det ville være uheldig å splitte opp det offentliges ansvar. Videre mente man at det ikke eksisterer noe faglig, lovmessig, organisatorisk eller finansielt skille mellom allmenntannhelsetjenesten og spesialisttannhelsetjenesten. En oppsplitting ville også gå utover pasienter med omfattende og sammensatte behov. Etter en overgangsordning og en nærmere utredning ble det foreslått å overføre spesialisttannhelsetjenesten og tannhelsetjenestens kompetansesentre til kommunene.

Et samlet utvalg mener at det bør ses nærmere på tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre. Evalueringen har vist at sentrene har vært sentrale for tannhelsetjenesten når det gjelder tjenesteutvikling og praksisnær forskning. Utvalget mener det er viktig at sentrene er regionale, og at den offentlige tannhelsetjenesten er tilknyttet et senter. Det gjelder også de fylkeskommunene som i dag ikke er tilknyttet sentrene. Dette innebærer at tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre samlet blir landsdekkende for hele den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget foreslår:

• Forslag 19. Sikre at tannhelsetjenestens kompetansesentre får en regional funksjon og er landsdekkende

Utvalget vurderer at de foreslåtte tiltakene som drøftes i dette kapittelet i hovedsak er uavhengig av forvaltningsnivå for den offentlige tannhelsetjenesten. Når det gjelder forslag 20 har medlemmene ulike syn og forslag på forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten som igjen får innvirkning på tiltaket, jf. kapittel 15 Organisering av den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Onarheim og Tovmo vurderer at ved å overføre ansvaret for tannhelsetjenestens regionale kompetansentre til de regionale helseforetakene, vil det bidra til målet om å styrke kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og praksisnær forsking. I tillegg vil det kunne gi mer tverrfaglig forskning hvor en utforsker grenseflater mellom tannhelse og øvrig helse. En sentral del av dette er at spesialisthelsetjenesten allerede har et lovpålagt sørge for-ansvar for forskning, og derigjennom at helseforetakene har en forskningsinfrastruktur med støttefunksjoner som kompetansesentrene i dag mangler. I tillegg finnes det kompetansemiljøer for kvalitetsregistre i helseforetakene.

Utvalgets flertall bestående av medlemmene, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Onarheim og Tovmo foreslår:

• Forslag 20 A. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til de regionale helseforetakene

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Evensen, Alamdari, Jakhelln, Lysaker og Olsen-Bergem og Rønning vurderer at ved å overføre ansvaret for tannhelsetjenestens regionale kompetansentre til den offentlige tannhelsetjenesten eller tannhelseforetak, vil det bidra til målet om å styrke kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og praksisnær forsking. Sentralt her er at kompetansesentrene organiseres sammen med den samlede offentlige tannhelsetjenesten. En annen del av dette er at den offentlige tannhelsetjenesten også får et lovpålagt medvirkningsansvar for forskning. Se forslag 22 Lovregulere et medvirkningsansvar for kommunal sektor for forskning i tannhelsetjenesten.

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Alamdari, Jakhelln, Lysaker og Olsen-Bergem foreslår:

• Forslag 20 B. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til tannhelsetjenesten ved tannhelseforetak

Utvalgets andre mindretall bestående av medlemmene Evensen og Rønning foreslår:

• Forslag 20 C. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til den offentlige tannhelsetjenesten

Forslag 20, i de tre versjonene, innebærer et behov for overgangsordninger som sikrer sentrene nødvendig økonomisk trygghet og forutsigbarhet. Det er behov for å utrede finanseringen i forbindelse med denne oppgaveoverføringen nærmere. Forslagene innebærer å øke og overføre tilskuddsmidlene til sentrene til rammefinansieringen til de regionale helseforetakene, tannhelseforetak eller den offentlige tannhelsetjenesten. Sentralt er at sentrene er på samme forvaltningsnivå som spesialisttannhelsetjenesten eller den samlede tannhelsetjenesten. Se også omtale av forslag 20 i kapittel 16.3 Økonomiske konsekvenser.

13.3.3 Forskning og praksis i utdanning

Som et ledd i at tannhelsetjenester i størst mulig grad bør harmoniseres med øvrige helse- og omsorgstjenester vurderes tannhelsetjenestens ansvar for forskning og praksis i utdanningene.

I kapittel 10.10 Utdanning av helsepersonell vises det til at studenter i alle helse- og sosialfagutdanningene er ute i praksis i perioder. Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialutdanningene sier at utdanningsinstitusjonene skal inngå samarbeidsavtaler med praksistilbydere. Det er ulikt hvor mye og over hvor lang tid de ulike lærestedene som utdanner tannhelsepersonell i Norge, bruker tannhelsetjenesten som praksisarena. Utdanningsstedene bruker mye ressurser på å skaffe praksisplasser, veilede tjenestene og noen steder også bidra økonomisk. I kapittel 12.5.2 vises det til at det er behov for å vurdere om den offentlige tannhelsetjenesten burde få et sørge for-ansvar for praksis i utdanning.

Praksisstudier har tre formål: kunnskap, sosialisering og rekruttering. Man antar at praksis under utdanning har betydning for rekruttering. Det finnes imidlertid lite forskning som kan bidra til å understøtte denne antakelsen. Man tror at der studentene har vært i praksis og fått en god opplevelse, vil de også kunne ønske å arbeide etter endt utdanning.

Helsedirektoratet har vurdert konsekvensene av å utvide dagens kommunale medvirkningsansvar for praksisutdanning, til et kommunalt sørge for-ansvar for praksisutdanning (Helsedirektoratet, 2020b). Utvalget mener det er behov for en tilsvarende utredning knyttet til tannhelseutdanningene i Norge og å regulere et ansvar for praksis i utdanningene for tannhelsetjenesten. Endring i forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten, drøftet i kapittel 15, kan ha betydning for forslaget.

Utvalget foreslår:

• Forslag 21. Lovregulere et sørge for-ansvar for praksis i utdanningene

Vurderingen og forslag om et sørge for-ansvar for utdanning henger sammen med vurderingen av samtidig å innføre et ansvar for forskning.

De regionale helseforetakene skal sørge for at behovet for undervisning og opplæring dekkes innen deres region. Til forskjell fra kommunene og fylkeskommunene har spesialisthelsetjenesten et sørge for-ansvar for pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, pasientopplæring (tilsvarende som tannhelsetjenesten) og ansvar for forskning. Sørge for-ansvaret for forskning anses som viktig for at spesialisthelsetjenesten skal holde seg oppdatert om den medisinske utviklingen. De regionale helseforetakene har særskilt ansvar for den praksisnære forskningen som er tett integrert i den kliniske virksomheten.

Å likestille og harmonisere kommunesektorens sørge for-ansvar for utdanning og forskning ble vurdert i forbindelse med HelseOmsorg21-strategien. Det har blitt trukket fram at kommunesektoren ikke har samme infrastruktur for forskning som spesialisthelsetjenesten har, og derfor ikke kan ivareta et slik sørge for-ansvar. Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) fikk i oppdrag av HelseOmsorg21-rådet å utrede et kunnskapsløft for kommunesektoren. KSF understreker behovet for forskning av høy kvalitet og med relevans for kommunenes ansvarsområder. De viser til at det er en skjevfordeling av forskningsmidler mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. For å få mer likeverdighet i dette mener de at et sørge for-ansvar for forskning og utdanning i kommunene bør vurderes (Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF), 2019).

En viktig del av et slikt ansvar er at det er etablert sentre som driver forskning og tjenesteutvikling. Tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre er regionale forskningsmiljøer som driver praksisnær forskning innenfor tannhelsefeltet.

Utvalget mener det er viktig å legge til rette for kunnskapsbasert utvikling av tjenestene, og ikke minst at det forskes mer i og med de områdene som er relevante for tannhelsetjenesten. Det er viktig at forskningsmiljøene tar tjenestene med i en tidlig fase når prosjekter etableres. Tjenestene bør også oftere være deltakende aktører i forskningssystemet.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-3 sier at kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener tannhelsetjenesten bør få et tilsvarende ansvar som kommunene har for forskning. Endring i forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten, drøftet i kapittel 15, kan ha betydning for forslaget.

Utvalget foreslår:

• Forslag 22. Lovregulere et medvirkningsansvar for kommunal sektor for forskning i tannhelsetjenesten

Se for øvrig omtale av forslag 18. Styrke praksisnær forskning på oral helse og tannhelsetjenester og forslag 20 A, B, C.

13.3.4 Tannhelsetjenestens bidrag til å avdekke vold, overgrep og sykdom

I kapittel 4.5.2 Samhandling med barnevernet og barnehusene redegjøres det for lovgrunnlaget i § 1-3 c i tannhelsetjenesteloven. Den slår fast at tannhelsetjenesten skal være i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Videre er temaet gitt bred omtale i den nasjonale faglige retningslinjen TannBarn og i felles veileder for samarbeid mellom skole, helse, tannhelse, barnevern, arbeids- og velferdsforvaltningen, familievernkontorene og krisesentrene. Omtalen viser at det pågår et arbeid med å styrke fagområdene, og sikre bedre samhandling.

Når det gjelder tannhelsetjenestens samhandling med og ansvar i Statens barnehus, bør barn også tilbys en tannhelseundersøkelse. Der er det utarbeidet kliniske prosedyrer for gjennomføring av undersøkelsene. Nesten alle barnehusene (10 av 11) har mulighet for tannhelseundersøkelser. Det varierer hvor omfattende tannhelsetilbudet er ved de enkelte barnehusene, viser årsrapporten for barnehusene i 2022 (Politidirektoratet, 2024). Årsaken til dette avhenger av de avtalene det enkelte barnehus har inngått med tannhelsetjenesten.

I kapittel 12.4.5 vises det til at det er behov for i større grad å se sammenhengen mellom oral sykdom/skade og øvrig helse. Munnhelsen har innvirkning på den somatiske helsen på en rekke områder og omvendt. Etter hvert som kunnskapen om disse sammenhengene øker, er det viktig å implementere kunnskapen i tannhelsetjenesten slik at også denne delen av helsetjenesten kan bidra til å avdekke somatisk og psykisk sykdom.

Utvalget mener at tannhelsetjenesten, som er en helsetjeneste barn og unge er hos regelmessig gjennom hele oppveksten, har en sentral rolle i arbeidet mot vold og overgrep mot barn og vold i nære relasjoner. Utvalget ønsker derfor å styrke tannhelsetjenestens arbeid ved å regulere samarbeid med barnevernet og med Statens Barnehus i samarbeidsavtaler, jf. forslag 32. Innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom den offentlige tannhelsetjenesten og med øvrige helse- og omsorgstjenester. Dette er et område hvor det i størst mulig grad bør gis et enhetlig tilbud over hele landet.

Utvalget foreslår:

• Forslag 23. Styrke tannhelsetjenestens arbeid med å avdekke vold, overgrep og sykdom

• Forslag 24. Regulere tannhelsetjenestens samarbeid med barneavdelingene i de regionale helseforetakene, barnevernet og Statens Barnehus

13.3.5 Bruk av digitale verktøy

Tannhelsetjenesten har gode rutiner for henvisning til tannlegespesialist der de vurderer at pasienten har behov for det. Stønadspunkt 8 Bittanomalier i folketrygdens stønad til tannbehandling har et krav om at barn og unge skal ha henvisning fra allmenntannlege eller tannpleier til kjeveortoped. Det er kjeveortopeden som avgjør om behandling er nødvendig, og i tilfelle hvilken behandling. Både informasjon til pasienten om hvorfor det er nødvendig med en henvisning, og kvaliteten på henvisning, er av betydning (Vigen et al., 2010).

Det er i dag et system, inkludert et skjema, for henvisning av barn fra helsestasjon og skolehelsetjenesten. Tilsvarende er det et system for når tannhelsetjenesten gir bekymringsmelding til barnevernet.

I dag er det ikke et godt nok digitalt system for henvisning innad i tannhelsetjenesten og mellom tannhelsetjenesten og øvrige helse- og omsorgstjenester. Dette går utover pasientsikkerheten. I kapittel 10.9 omtales digitaliseringen av tannhelsetjenesten. Det er store utfordringer til tross for at det er gjennomført flere samhandlings- og meldingsprosjekter i fylkeskommunene med noe informasjonsutveksling med annet personell i og utenfor den offentlige tannhelsetjenesten, jf. omtale i boks 10.5.

Utvalget foreslår:

• Forslag 25. Utrede digitale systemer for henvisning innad i tannhelsetjenesten og til alle deler av helse- og omsorgstjenesten

I kapittel 12.5.4 vises det til at tannhelsetjenesten ligger langt bak de øvrige helsetjenestene i bruk av nasjonale e-helseløsninger. Det er stort behov for å gi tannhelsetjenesten tilgang til digitale verktøy på lik linje med øvrige helse og omsorgstjenester.

I kapittel 10.9 E-helse og digitalisering vises det til at det i Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024–2027) varsles at det skal legges til rette for at digitale løsninger understøtter en helhetlig samhandling mellom personell. Utfordringen i tannhelsetjenesten er at noen av arbeidsprosessene er digitale, men ikke digitaliserte. Videre brukes telefon og post til å komme i kontakt med pasientene og til å motta og sende henvisninger til øvrig helsetjeneste. Dette er personellintensive arbeidsoppgaver som med fordel kan digitaliseres. Det må derfor utvikles og tas i bruk digitale løsninger som frigjør tid til pasientbehandling, uten at det går ut over kvalitet og pasientsikkerhet. Det vises til det pågående arbeidet i regi av fylkeskommunene, jf. kapittel 10.9 E-helse og digitalisering.

I kapittel 3.3.5 vises det til at det utdannes for få tannhelsesekretærer, og at det kan bli en økende mangel på denne yrkesgruppen over tid (Statistisk sentralbyrå, 2023a). Økt digitalisering kan muligens bidra til å kompensere noe for mangelen på tannhelsesekretærer.

Utvalget foreslår:

• Forslag 26. Gi tannhelsetjenesten økt tilgang til digitale verktøy

13.4 Klage, tilsyn og pasientsikkerhet

13.4.1 Klageadgang

Klage- og tilsynsordninger bidrar til å avdekke systemfeil, avdekke manglende kompetanse hos det enkelte helsepersonell og bidrar til at helsepersonell får tilbakemeldinger på mulige feil ved arbeidet. Klage- og tilsynsordninger er derfor av betydning for at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes. At kvaliteten på helsehjelpen har god standard, vil styrke allmennhetens tillit til standen.

Klage- og tilsynsordninger er viktige for at pasienten skal ha effektive måter å ivareta sine rettigheter. Behandling i en klage- eller tilsynsordning krever normalt mindre ressurser enn behandling hos domstolene. Det utsetter heller ikke pasienten for den økonomiske risikoen pasienten må ta om en sak bringes inn for domstolene, jf. tvisteloven kapittel 20.

Ulempene ved klage- og tilsynsordninger er at driften krever ressurser. Det tar også tid og arbeid for pasienten og helsepersonellet å være part i en klage- eller tilsynssak. Hvis det ikke er gjort feil, vil det være liten gevinst i å behandle en klage.

Siden det er både fordeler og ulemper med klage- og tilsynsordninger, bør målet være å ha ordninger med riktig mengde saker.

Som omtalt under kapittel 8.6 og 12.6 er det mange utfordringer med dagens klage- og tilsynsordninger. Utvalget har derfor vurdert om det er behov for å gjøre endringer.

Antall instanser

Det finnes en rekke instanser som kan behandle klager eller begjæring om tilsyn. Det gjør at det kan være vanskelig for pasienten å finne fram til riktig instans.

Klageinstansene har imidlertid til dels forskjellige formål. Statens helsetilsyn og statsforvalterne jobber for eksempel med å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Norsk pasientskadeerstatning behandler på sin side krav på erstatning som følge av feil ved behandlingen.

Instansene kan også til dels sies å jobbe med saker av forskjellig alvorlighetsgrad. Statens helsetilsyn og statsforvalterne kan føre tilsyn med om pliktene i helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetjenesteloven er brutt, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 7-4. Statens undersøkelseskommisjon undersøker bare alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold, jf. lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 5.

Etter utvalgets syn har instansene som jobber med å behandle klager og tilsyn, nødvendige funksjoner. Det er derfor ikke hensiktsmessig å redusere antall instanser. I stedet må man se på andre løsninger som gjør det enklere for pasientene å navigere i systemet.

Feil ved behandlingen

Ved overgang til en universell modell vil det offentlige ha ansvar for at alle pasienter har tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Ansvaret vil omfatte å rette opp feil som er gjort ved tidligere behandling. Dette innebærer at det er behov for bestemmelser som sikrer at pasienten får en ny undersøkelse, dersom det er grunn til å tro at det har vært en feil ved behandlingen.

En ny undersøkelse innebærer at tannhelsepersonell vil ta stilling til om det har blitt gjort en feil, og i så fall rette feilen. Etter utvalgets syn vil det å rette opp feil ved en tidligere behandling være nødvendig tannhelsehjelp. Se omtale i kapittel 16.1.1 Nødvendig tannhelsehjelp.

Eventuelt økonomisk tap kan kreves erstattet av Norsk pasientskadeerstatning, og pasienten kan begjære tilsyn.

Etter utvalgets syn vil det ikke i tillegg være behov for en egen klageinstans som skal ta stilling til om det har blitt gjort feil ved tannbehandling. Løsningen vil være i samsvar med ordningene man har i den øvrige helsetjenesten.

Pris på behandling

I dag er det ikke noen klageinstans som tar stilling til uenighet om pris på behandling. Dette skiller seg fra en del andre forbrukerområder hvor det er opprettet klagenemnder som behandler klage over pris.

Ved omleggelse til en universell modell vil pasientene bare betale en egenandel på behandlingen. Det er derfor ikke behov for å ha en klageinstans som arbeider med å behandle klager over pris på behandlingen, slik det ville vært om man videreførte dagens system.

Det vil være mest hensiktsmessig at klager over beregning av egenandel behandles på samme måte som for øvrige helsetjenester.

Mulighet for å klage til pasient- og brukerombudet for pasienter hos privat tannhelsepersonell

Å gi pasienter hos privat tannhelsepersonell mulighet til å klage til pasient- og brukerombudet ble vurdert i Prop. 64 L (2018–2019). I punkt 4.1.4 skriver Helse- og omsorgsdepartementet:

«Departementet finner det ikke naturlig og hensiktsmessig å utvide arbeidsområdet for pasient- og brukerombudene til å gjelde tannhelsetjenester som utføres av private tannleger og tannpleiere uten avtale med fylkeskommunen. Dette har sammenheng med at ombudsordningen i dag er generelt avgrenset til helse- og omsorgstjenester som er en del av det offentliges ansvar.

Departementet kan ikke se at det er særlige grunner til at private tannhelsetjenester bør omfattes av ombudsordningen. Pasienter som får utført tannbehandling hos privat tannlege uten avtale med fylkeskommunen, kan benytte seg av Den norske tannlegeforenings klagenemndsordning. Dette er en landsdekkende ordning med lokale klagenemnder som behandler klager over den faglige utførelsen av tannbehandling utført av Tannlegeforeningens medlemmer. Om lag 95 prosent av landets tannleger er medlemmer i foreningen. Etter departementets vurdering vil mange problemer som oppstår i forbindelse med tannbehandling som utføres av private tannleger, kunne løses innenfor rammene av denne tvisteløsningsordningen.»

Ved overgang til en universell modell vil alle pasienter i Norge være omfattet av det offentliges ansvar. Det innebærer at ombudets arbeidsområde vil omfatte pasienter som går til privat tannhelsepersonell med avtale med det offentlige, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-3.

Felles klagemottak

At dagens klagesystem er komplisert, kan avhjelpes ved at det opprettes et felles mottak for klager over tannhelse. Mottaket vil ha ansvar for å ta imot klager fra pasientene og sende klagen til rett instans. Hvis klagen ikke inneholder nok informasjon til å vurdere hvor den skal sendes, må mottaket veilede pasienten. En slik løsning vil flytte utfordringene med å navigere i dagens system fra pasientene til mottaket.

Det vil være en risiko for at mottaket sender klagen til feil instans. Risikoen er nok allikevel lavere enn om pasientene selv skal finne ut hvor klagen skal sendes. Konsekvensene av feilsending kan også avhjelpes ved at man har regler om at klagefristen avbrytes, når klagen sendes til mottaket.

Utvalget har imidlertid ikke kommet fram til at man vil foreslå å opprette et felles mottak. Det vil være begrenset behov for et slikt mottak etter at en universell ordning er innført. Selv om det kan ta noe tid å få en universell ordning på plass, vurderer utvalget at det ikke er hensiktsmessig å opprette et mottak i en overgangsperiode.

Bedre informasjon om klagemuligheter

Mange instanser informerer om muligheten for å klage over tannbehandling på sine hjemmesider. Klagemulighetene presenteres imidlertid forskjellig, og flere instanser har mangelfull eller upresis informasjon. Det er derfor behov for å forbedre informasjonen om muligheten for å klage.

Utvalget ser det som positivt at både offentlige og private instanser forsøker å veilede pasientene i muligheten for å klage. At selv tannhelsetjenesten har vansker for å gi en riktig framstilling av klageordningene, ser utvalget som et utslag av at dagens system er komplisert.

Siden det kan være vanskelig for de enkelte instansene å lage presis informasjon, anbefaler utvalget at det utarbeides retningslinjer og informasjon fra sentralt hold.

Utvalget foreslår:

• Forslag 27. Utarbeide retningslinjer for tannhelsetjenestens plikt til å informere om klagemuligheter etter behandling

13.4.2 Tilsyn

Tilsyn med virksomheter

De opplysningene Helsetilsynet har gitt, tilsier at det føres tilstrekkelig kontroll med vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg, omtale i kapittel 8.6.2.

Statens helsetilsyn har funnet «ikke forsvarlig vurdering, kartlegging eller oppfølging av pasienters tannhelse» ved tilsyn med ni kommuners sykehjem eller hjemmetjeneste. Funnene tilsier at det er behov for å undersøke om tannhelse ivaretas tilstrekkelig av sykehjem og hjemmetjenester på landsbasis.

Overgang til en universell ordning vil føre til store endringer i retten til tannhelsehjelp. Det kan være behov for tilsyn med at pasienter får sine rettigheter ved overgang til en ny ordning.

Tilsyn med tannhelsepersonell

Som det framgår i kapittel 8.6.2, føres det begrenset tilsyn med tannhelsepersonell. Det bør utredes nærmere om det er behov for økt tilsyn. Det bør også utredes om det er behov for at pasientene får bedre informasjon om muligheten til å anmode om tilsyn.

Pasientenes rettigheter

Statsforvalterne skal vurdere hvordan en anmodning om tilsyn skal følges opp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a. Kommer Statsforvalteren fram til at en anmodning om tilsyn ikke skal følges opp, har ikke pasienten anledning til å klage, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a sjette ledd. En slik løsning innebærer at tilsynsmyndighetene ikke trenger å bruke ressurser på klager hvor det framstår som lite sannsynlig at det er gjort feil. Det innebærer samtidig en risiko for at anmodninger som burde være behandlet, ikke blir det.

Om pasientene burde ha klagerett, ble vurdert i Prop. 100 L (2012–2013), hvor det i punkt 10.3 står:

«I likhet med flertallet av høringsinstansene stiller departementet fortsatt seg tvilende til at en klagerett vil bidra til å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Denne usikkerheten sett i sammenheng med de betydelige merkostnadene og forlengelse av saksbehandlingstid dette vil medføre, taler etter departementets vurdering i mot en klagerett på Fylkesmannens avgjørelser.

Departementet ser at lik behandling av tilsynssakene i de ulike fylkene er viktig av hensyn til rettsikkerheten for påklaget helsepersonell og for pasienter og pårørende. Imidlertid er det også andre virkemidler som kan bidra til en mer ensartet praksis enn innføring av klageordning, som for eksempel opplæring og gjennomgang av praksis på landsdekkende samlinger. Videre vil den foreslåtte innsyns- og uttaleretten langt på vei ivareta viktige rettssikkerhetshensyn blant annet ved at sakene blir bedre opplyst i den innledende utredningsfasen som danner grunnlaget for Fylkesmannens avgjørelser»

Utvalget slutter seg til dette. Å gi pasientene rett til å klage over Statsforvalterens avgjørelse vil også begrense tilsynsmyndighetenes adgang til å prioritere blant henvendelsene de får.

Utvalget foreslår:

• Forslag 28. Utrede om det er behov for å styrke tilsynet med tannhelsetjenesten.

13.4.3 Rett til ny vurdering

Pasient- og brukerrettighetsloven gir pasientene rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand av en annen fastlege eller av spesialisthelsetjenesten, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 c og § 2-3.

I Ot.prp. nr. 12 (1998–99) punkt 4.5.1 beskrives behovet for rett på en ny vurdering slik:

«Forholdet mellom lege og pasient er ofte så nært og gjelder så vidt viktige spørsmål for pasienten at det stilles særlige krav til tillit og samarbeid. I enkelte tilfeller kan det oppstå situasjoner som gjør at pasienten mister tilliten til legen slik at grunnlaget for fortsatt samarbeid faller bort. Det kan være mange årsaker til dette, fra klare feil eller overgrep fra legens side til misforståelser eller urimelige krav eller forventninger fra pasientens side. I noen tilfeller kan pasienten også være uenig i den diagnose legen fastsetter eller den behandling vedkommende foreslår. Uenigheten kan skyldes at pasienten har vanskelig for å forsone seg med en alvorlig diagnose. Pasienten kan ha en udefinert følelse av at diagnosen er gal uten å ha konkrete holdepunkter for at legen har tatt feil.

Når slike situasjoner oppstår, kan pasienten ha et sterkt behov for å få sin tilstand vurdert av en annen lege eller en annen medisinsk enhet, eventuelt at en annen lege eller annen medisinsk enhet overtar ansvaret for den videre behandling.»

De samme hensynene gjør seg gjeldende på tannhelsefeltet.

Tannhelsetjenesteloven har imidlertid ikke en bestemmelse om rett til ny vurdering. Det må ses i sammenheng med at lovens utgangspunkt er at de fleste pasienter dekker utgiftene selv. Hvis pasienten ønsker en ny vurdering, står pasienten fritt til å oppsøke en ny tannlege.

Utvalget foreslår å utvide omfanget av tannhelsetjenester i frikortordningen. Det vil da være behov for å regulere når pasienten har krav om å få en ny vurdering dekket under frikortet.

Etter utvalgets syn er det grunn til å begrense retten til ny vurdering av tannhelsetilstanden til tilstander av en viss alvorlighet. En ubetinget rett til ny vurdering vil føre til for høy bruk av ressurser. Begrensningen må også ses i lys av at regelmessig oppfølging og kontroll allerede er en viktig del av tannhelsetjenestens arbeid. I mange tilfeller vil pasienten derfor ha rett til en ny undersøkelse når det har gått noe tid. Pasienten vil da kunne velge å gå til en annen tannlege.

Hvilke tilstander som skal gi rett til en ny vurdering, må vurderes ut fra kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Det vises til drøftingen av hva som er nødvendig tannhelsehjelp i kapittel 16.1.1.

Utvalget foreslår:

• Forslag 29. Innføre rett til en ny vurdering av tannhelsetilstand

13.4.4 Oppsøkende tjenester og taushetsplikt

Den offentlige tannhelsetjenesten har plikt til å oppsøke gruppene som er nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd.

Etter utvalgets syn er det fortsatt behov for at den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å oppsøke grupper som har vansker med å ivareta egen tannhelse.

Den offentlige tannhelsetjenesten er avhengig av samarbeid med andre instanser for å komme i kontakt med gruppene som har vansker med å ivareta egen tannhelse. Det er blant annet behov for et samarbeid med kommunene for å følge opp pasienter på sykehjem og pasienter som mottar hjemmesykepleie.

I Prop. 71 L (2016–2017) punkt 10.9.2.4 uttales det at en del kommuner ikke deler navnet på pasienter som mottar helsetjenester i hjemmet, med henvisning til taushetsplikten. Departementet viste til at opplysningene kunne deles dersom pasienten samtykket, og at det derfor ikke var behov for lovendring.

Mange av pasientene som skal følges opp i den offentlige tannhelsetjenesten har begrenset mulighet for å ivareta seg selv. Noen av pasientene vil ikke ha samtykkekompetanse.

Etter utvalgets syn bør det inntas en hjemmel for å dele opplysninger med den offentlige tannhelsetjenesten. Hjemmelen bør tydeliggjøre at helse- og omsorgstjenesten kan gi den offentlige tannhelsetjenesten de opplysninger som er nødvendige for å ivareta pasientenes behov for hjelp til tannhelse. Pasientens behov for å styre over opplysninger om sin helse kan ivaretas ved at opplysningene ikke kan deles, dersom pasienten motsetter seg det.

Utvalget anbefaler også at det tydeliggjøres når helsepersonell kan opplyse den offentlige tannhelsetjenesten om pasienters behov for tannhelsehjelp. En mulighet er å gi en hjemmel som tilsvarer helsepersonelloven § 32 første ledd. Bestemmelsen lyder slik:

«Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og skal av eget tiltak gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten opplysninger om slike forhold etter å ha innhentet samtykke fra pasienten, eller så langt opplysningene ellers kan gis uten hinder av taushetsplikt etter § 21.»

Utvalgets forslag innebærer ikke at pasienter som går til privat tannlege, har plikt til å bytte til den offentlige tannhelsetjenesten. Helse- og omsorgstjenesten bør legge til rette for at pasienter som ønsker det, kan fortsette hos en privat tannlege som pasienten har et tillitsforhold til. Hvis den private tannlegen ikke følger opp pasienten, må helse- og omsorgstjenesten imidlertid kontakte den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget foreslår:

• Forslag 30. Innføre hjemmel for å dele opplysninger om behov for tannhelsetjenester med den offentlige tannhelsetjenesten.

13.5 Samhandling, styring og ansvar for tannhelsetjenesten

Utvalget har åpenhet og god ressursutnyttelse som verdier som bør vektlegges i den helhetlige gjennomgangen av tannhelsetjenesten. Åpenhet og tillit er viktige drivere for effektiv forvaltning og økonomisk utvikling og et sentralt mål på om og hvordan offentlig sektor lykkes. Det vektlegges at forslagene skal bidra til best mulig samlet ressursutnyttelse. Rammene for en god helse- og omsorgstjeneste innbefatter også tannhelsetjenesten.

Det er behov for mer samhandling, og samordning mot øvrige helse-, omsorgs- og sosialtjenester. Dette innebærer også sterkere styring og ledelse i tannhelsetjenesten gjennom tydeliggjøring av ansvaret for drift, men ikke minst langsikt- og strategisk styring.

13.5.1 Samhandling med øvrig helse- og omsorgstjeneste

I kapittel 4.5 omtales samhandling mellom tannhelsetjenesten og helse-, omsorgs- og sosialtjenestene. Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019a) som ble lagt fram av Solberg-regjeringen, foreslo etablering av 19 helsefellesskap, og Stortinget sluttet seg til dette. Helsefelleskapene bygger på eksisterende samhandlingsavtaler og er en arena hvor kommuner og helseforetak utvikler og planlegger tjenestene sammen som likeverdige partnere. Hensikten er å finne løsninger som er tilpasset lokale forutsetninger og behov. Helsefelleskapene prioriterer fire grupper for utvikling av tjenester: barn og unge, personer med flere kroniske lidelser, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer samt skrøpelige eldre.

Gruppene som skal prioriteres av helsefelleskapene er de samme som utvalget mener den offentlige tannhelsetjenesten bør få fullt ansvar for. Det bør derfor være mulig å legge til rette for at også tannhelsetjenesten deltar som likeverdig partner i helsefelleskapene. Endring i forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten, drøftet i kapittel 15, kan ha betydning for forslaget.

Utvalget foreslår:

• Forslag 31. Inkludere den offentlige tannhelsetjenesten i helsefelleskapene

Den offentlige tannhelsetjenesten har i de fleste fylker inngått overordnede samarbeidsavtaler med kommunene. Tannhelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Andre tjenesteytere er kommunale, fylkeskommunale og statlige tjenesteytere samt private tjenesteytere som yter tjenester på vegne av offentlige tjenesteytere.

Kommunene og helseforetakene har en lovfestet plikt til å inngå samarbeidsavtaler med hverandre, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Det er ikke en tilsvarende regulert plikt for den offentlige tannhelsetjenesten til å inngå samarbeidsavtaler med øvrige helse- og omsorgstjenester og omvendt.

Reguleringen av samarbeidsavtalene mellom kommuner og regionale helseforetak inneholder en rekke krav til avtalens innhold. Blant annet gjelder det samarbeid med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.

I kapittel 4.4.2.7 Tannbehandling i narkose beskrives det at en del pasienter har behov for å få gjennomført tannbehandling i narkose. Tannhelsetjenestens kompetansesentre har et narkosetilbud noen dager i uken som en del av sin virksomhet som spesialklinikk. Flere fylkeskommunale tannhelsetjenester har også etablert muligheter for behandling i narkose på egne klinikker. Alle fylkeskommunale tannhelsetjenester samarbeider med spesialisthelsetjenesten om narkosebehandling. Noen av pasientene har også behov for narkose i forbindelse med annen behandling i spesialisthelsetjenesten. Da samarbeider tjenestene om å gjennomføre flere behandlinger samtidig for å gjøre det mindre belastende for pasienten. Videre er det noen pasienter som av medisinske årsaker kun kan motta narkose på sykehus.

Utvalget mener at det er viktig at de pasientene som har behov for å få nødvendig tannbehandling, får det i tide. Ventelistene på tannbehandling i narkose viser at det er uønsket variasjon. Men dette er forhold som må løses lokalt. Et bedre og mer systematisk samarbeid med øvrig helsetjeneste bør også omhandle tilgang til behandling i narkose. De foreslåtte samarbeidsavtalene bør inneholde blant annet tilgang på narkose for nødvendig tannbehandling.

Utvalget mener at de foreslåtte lovpålagte samarbeidsavtalene med kommunene som et minimum bør inneholde samarbeid om oppfølging av beboere på institusjon, personer som mottar helsetjenester i hjemmet og skrøpelige eldre. Avtalene bør særlig omhandle retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og opplæring av personell. Endring i forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten, drøftet i kapittel 15, kan ha betydning for forslaget.

Utvalget mener at det også for den offentlige tannhelsetjenesten må innføres en slik plikt til å inngå avtaler med både kommunene og helseforetakene i regionen.

Utvalget foreslår:

• Forslag 32. Innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom den offentlige tannhelsetjenesten og med øvrige helse- og omsorgstjenester

13.5.2 Styring og samordning av helseberedskapen

I kapittel 4.6 Helseberedskap, omtales fylkeskommunenes ansvar for å fastsette og oppdatere beredskapsplaner innenfor sin region. Videre har fylkeskommunene ansvar for samordning av den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor (tannhelsetjenesteloven § 1-4). Statsforvalterens rolle i beredskap og kriser er å samordne kommunene og fylkeskommunene. Ansvaret for den private tannhelsetjenesten i denne sammenhengen er lagt til den offentlige tannhelsetjenesten og fylkeskommunene. I kapittel 12.7.3 Behov for å samordne helseberedskapen vises det til tannhelsetjenestens samordningsansvar og at det i praksis har vist seg vanskelig å gjennomføre, eksempelvis under koronapandemien.

Nylig er det fremmet en melding om helseberedskapen i Norge (Meld. St. 5 (2023–2024)). Den viser til at også helse- og omsorgssektoren står overfor et endret og mer sammensatt risiko- og trusselbilde. Det omtales noen sentrale risikoer og sårbarheter som det må tas hensyn til, slik at man er best mulig forberedt på å møte framtidige kriser. Disse er klimaendringer, sammensatte trusler og krig, digital sikkerhet, forsyningssikkerhet, pandemi og smittsomme sykdommer, trygg vannforsyning og atomhendelser som truer liv og helse.

Meldingen viser til at personell som yter privatfinansierte tjenester, i likhet med annet personell i offentlige tjenester, er omfattet av helseberedskapsloven § 1-4, jf. § 1-3. Helse- og omsorgsdepartementet skal vurdere hvordan man i beredskapssituasjoner kan benytte denne personellgruppen på en bedre måte.

Meldingen omtaler behovet for å øve regelmessig og systematisk slik at personellet får den kompetansen de trenger for å utøve nødvendig fleksibilitet i beredskapssituasjoner. Det vil si at aktørene må kjenne til beredskapsplanverket og sin egen rolle i slike planer. Det gjelder kommuner, fylkeskommuner, statsforvaltere og helseforetak, men også private aktører.

Meldingen tydeliggjør behovet for å sikre at ressursene som finnes i den private tannhelsetjenesten, blir benyttet i kriser. I en tid med økt oppmerksomhet på betydningen av beredskap, er det viktig at ansvaret gjøres tydelig for alle aktørene. Statsforvalter har en viktig rolle og er bindeledd mellom lokalt og nasjonalt nivå med ansvar for samordning av samfunnssikkerhet og beredskap i fylket, herunder helseberedskap. Videre skal Statsforvalteren gjennom tilrettelegging og veiledning medvirke til at regionale og lokale etater etablerer planer som del av et samordnet planverk.

Helsepersonellregisteret (HPR) er helsemyndighetenes nasjonale register over autorisert helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven. Når det er nødvendig å løse oppgaver helse- og omsorgstjenesten er pålagt i lov eller forskrift, kan Norsk helsenett innhente personopplysninger fra Folkeregisteret uten hinder av taushetsplikt og behandle og sammenstille opplysningene med andre nødvendige opplysninger (pasientjournalloven § 21). Dette betyr i praksis at den offentlige tannhelsetjenesten kan koble data fra disse registrene og få en samlet oversikt over tannhelsepersonellet i sin region. En slik oversikt med kontaktinformasjon vil være viktig i beredskapssammenheng.

Utvalget foreslår:

• Forslag 33. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for samordning og styring ved kriser og tydeliggjøre den private tannhelsetjenestens plikt til å delta

13.5.3 Effektiv bruk av personellressurser

I mandatet bes utvalget særlig vurdere hvordan man kan oppnå effektiv bruk av de samlede personellressursene ved å utvide det offentlige ansvaret.

I kapittel 3.3 Tilgjengelighet til tannhelsetjenester vises det til at det er god dekning av tannhelsepersonell i Norge, og Statistisk sentralbyrå anslår at det går mot et overskudd av tannleger.

I kapittel 3 vises det til at 285 personer mottok autorisasjon som tannlege i 2022. Av disse var 136 utdannet i Norge, 109 i EU-/EØS-land, 26 i Norden og 14 utenfor EU. Fra og med studieåret 2023–2024 gir Lånekassen studenter utenfor Norden mindre stipend enn tidligere til skolepenger, og dette vil kunne redusere antallet norske odontologistudenter i utlandet.

Utvalget er blitt gjort kjent med at det foregår en diskusjon om tannteknikerutdanningen i Norge. Det er uklart for utvalget hvilke prosesser som er i gang, og hva som er besluttet. Utvalget vil derfor nøye seg med å peke på det tverrfaglige samarbeidet som kjennetegner den samlede tannhelsetjenesten i dag. Tannteknikerne har en naturlig og sentral del i dette tverrfaglige samarbeidet. Forhold knyttet til forsyningssikkerhet er også momenter å ha med i vurderingen. Utvalget mener det er viktig at Norge har en tannteknikerutdanning.

Utvalget viser til prinsippet om at Norge bør utdanne eget helsepersonell. Et utvalg oppnevnt av Kunnskapsdepartementet leverte en utredning i 2019 som så på studieplasser i medisin i Norge: behov, modeller og muligheter (Utredning fra Grimstadutvalget, 2019). Utvalget mener det er behov for en tilsvarende gjennomgang av studieplasser for tannhelsepersonell i Norge, med sikte på en riktig dimensjonering.

Utvalget foreslår:

• Forslag 34. Utrede behov for studieplasser for tannhelsepersonell i Norge

I mandatet er utvalget bedt om særlig å vurdere tannpleiernes rolle i forebygging og behandling. Dette handler om effektiv bruk av personellressursene. I kapittel 10.7.1 Kommunal tannpleier redegjøres det for det pågående utviklingsprosjektet. Tannpleieren har i oppgave å bidra til opplæring og veiledning av personell i kommunen. Videre skal tannpleieren etablere rutiner slik at pasienten får god og riktig oppfølging med daglig tann- og munnstell. Tannpleier skal også bidra til at tann- og munnhelse vurderes inn i planarbeid og andre prosesser som pågår i kommunen, og bidra til at pasienter som har rett til gratis tannbehandling ved offentlig tannklinikk, får tilrettelagt informasjon om tilbudet.

I kapittel 12 Utvalgets vurdering av dagens tannhelsetjeneste vises det til behovet for å utsette og redusere behovet for helse- og omsorgstjenester (forebygging). Videre vises det til at det er behov for å vurdere tiltak som gjelder tannpleiernes rolle i forebygging. Statistisk sentralbyrå viser at det vil være en vekst i etterspørselen etter tannpleiere fram mot 2040, men veksten i etterspørselen er anslått å bli litt svakere enn veksten i tilbudet (Statistisk sentralbyrå, 2023a).

Samlet vil forslagene om en videre utvikling av kvalitetsindikatorer, kvalitetsregistre og Kommunalt pasient- og brukerregisters data om tannhelsetjenestens innsats og tannhelsestatusen i egen befolkning gi større innsikt. Innsikten vil også dreie seg om behovet for og resultater av forebygging. Utvalget mener at tannpleierne i større grad enn i dag bør ha en tydelig rolle i aktivt forebyggende arbeid. Hensikten er å bidra til å redusere behovet for tannbehandling.

Utvalget foreslår at lovpålagte samarbeidsavtaler med kommunene som et minimum bør inneholde samarbeid om oppfølging av beboere på institusjon og skrøpelige eldre.

I Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 vises det til at man vil styrke arbeidet med sambruk av personell mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Sambruk er en variant av det Helsepersonellkommisjonen omtalte som «hus og hytte»-stillinger – kombinerte stillinger. Ordningen med kombinerte stillinger prøves nå ut i Nordland. Se omtale i kapittel 10.7.1 Kommunal tannpleier.

Utvalget foreslår:

• Forslag 35. Styrke arbeidet med sambruk av personell i kommunene, særlig av tannpleiere, overfor barn og unge samt grupper med særskilte behov

13.6 Tydeliggjøre rammene for utøvelse av privat virksomhet

I kapittel 5.2 vises det til at private tilbydere av tannhelsetjenester ikke omfattes av lov om tannhelsetjenesten, med unntak av noen få bestemmelser om forholdet til fylkeskommunene. Priser for tannhelsetjenester kan settes fritt, og det stilles ingen krav i lov eller forskrift knyttet til etablering, drift eller eierskap av private virksomheter som tilbyr tannhelsetjenester.

Utvalgets kartlegginger i kapittel 5.1 viser at markedet for private tannhelsetjenester er i rask endring, og situasjonen framstår som uoversiktlig.

I kapittel 12.3 Behov for å tydeliggjøre rammene for den private tannhelsetjenesten trekker utvalget fram at det kan være utfordringer med utviklingen fra tannlegeeide klinikker til et marked med kjeder. Tilsvarende utvikling skjer i andre europeiske land, og utvalget ønsker å peke på at det vil være behov å følge med på hvilke utfordringer dette eventuelt medfører, spesielt når det offentliges ansvar for tannhelsetjenester utvides.

Utvalget foreslår:

• Forslag 36. Styrke tilsyn med private tannhelsetilbydere for å sikre etterlevelse i henhold til rammene for utøvelse av privat virksomhet

Utvalget vurderer at det er behov for ytterligere tiltak for å sikre at også privat tannhelsevirksomhet utføres i tråd med målsettinger og i tråd med en ny formålsparagraf, jf. omtale i kapittel 16.1.2. Samlet bidrar tiltakene til forbedret myndighetsstyring samtidig som de understøtter tiltakene rettet mot å redusere befolkningens risiko for store utgifter og risiko for pasientseleksjon (kapittel 13.2), samt tiltakene som skal sikre kvalitet og klageadgang (kapittel 13.3 og 13.4). Tiltakene må ledsages og understøttes av utvidede tilsynsoppgaver på området (forslag 36). Utvalget har videre vurdert innføring av lovkrav om offentlig godkjenning i form av klinikkonsesjon og eierskap av tannklinikker (eierskapskonsesjon) for private tilbydere av tannhelsetjenester. Forslaget må ses i lys av funn knyttet til pågående endringer i eierskap av tannhelseforetak, og den raske kjededannelsen med flere kjeder. Funnene om økt tilbud samtidig som etterspørselen etter tannbehandling er nedadgående, kan indikere en utvikling der endringer som pågår i markedet, vil kunne lede til en overetablering av private tannklinikker, særlig i sentrale strøk (Iges Institut, 2020). Utviklingen tilsier videre at det er behov for at aktørenes atferd i tannhelsemarkedet følges nøye av helsemyndigheter, for å kunne iverksette nødvendige tiltak som sikrer likeverdig tilgang til tannhelsetjenester av god kvalitet i hele landet, og som gir myndighetene adgang til nødvendig informasjon for å kunne følge med på utviklingen, spesielt i lys av den foreslåtte utvidelsen av offentlig finansiering. Utvalget har vurdert ulike tiltak som kan bidra til å dekke behovet. Det er blant annet vurdert å innføre bestemmelser som begrenser eierskap og fri etablering. Slike forslag vil imidlertid ikke være i tråd med utviklingen i markedsreguleringen av andre deler av helse- og omsorgstjenesten der det tilbys private helsetjenester. Regulering av apotekvirksomhet er et eksempel. Her har man siden 2000-tallet gått i retning av en friere regulering av etablering og eierskap.

Utviklingen i eierskap tilsier at et økende antall klinikker eies av kjeder. Det innebærer at det kan være stor geografisk avstand mellom klinikkens virksomhet og eiernes virksomhet. I lys av denne utviklingen ser utvalget behov for å sikre at faglige krav som stilles til tannhelsevirksomhet, til enhver tid oppfylles av en fagperson som også er fysisk tilgjengelig i klinikken. Utvalgets flertall foreslår å innføre krav om klinikkonsesjon der det blant annet stilles krav om at klinikkonsesjonær har tannhelsefaglig bakgrunn som tannlege eller tannpleier, og relevant erfaring. Klinikkonsesjonen kan også stille krav til nødvendig språkkunnskap hos konsesjonæren. Klinikkonsesjonæren vil ha ansvar for at daglig drift av virksomheten er i tråd med faglige krav som stilles i regelverket. For å unngå utfordringer knyttet til mulig pasientseleksjon (jf. kapittel 13.2), vil klinikkonsesjonen også kunne stille krav om å tilby alle nødvendige tannhelsetjenester dersom man mottar offentlig finansiering. Med dette vil de bidra til likeverdig tilgang til tannhelsetjenester for befolkningen uavhengig av geografi eller virksomhet. Innretning av et slikt krav vil etter utvalgets flertall sin vurdering måtte vurderes nærmere. Klinikkonsesjonæren vil også ha ansvar for å sikre tilstrekkelig medvirkning under tilsyn og for rapportering av nødvendig informasjon til myndighetene i henhold til krav som stilles i regelverk. Innretningen av konsesjonsordning vil etter utvalgets flertall sin vurdering måtte tilpasses graden av offentlig finansiering i tannhelsetjenesten og omfanget av offentlig finansierte tannhelsetjenester som ivaretas av den private tannhelsetjenesten.

Krav om rapportering av tannhelsedata til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) bør etter utvalgets flertall sin vurdering inngå i vilkår for klinikkonsesjon. Myndighetenes behov for tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten er omtalt i kapittel 13.7. Der foreslår utvalget tiltak om å sikre tannhelsedata i KPR og analysere data. Som omtalt, blant annet i kapittel 8.2.2 Kommunalt pasient- og brukerregister, har Helsedirektoratet utviklet løsning for datafangst som er tatt i bruk av den offentlige tannhelsetjenesten. Imidlertid har de private aktørene som er bedt om data, ikke innfridd kravet om innmelding. Den norske tannlegeforening har sendt en klage til Datatilsynet på kravet om innmelding av data til KPR til bruk for tannhelseutvalget. På bakgrunn av dette vurderer utvalgets flertall at det er nødvendig at krav om rapportering av tannhelsedata til KPR inngår i vilkår for klinikkonsesjonen. Dette kan sikre etterlevelse av allerede gjeldende krav om rapportering til KPR. I tillegg vil det gi private tannhelsetilbydere økte muligheter for evaluering og utvikling av kvalitet i egen virksomhet, jf. forslag 16. Utvalget viser også til forslag om blant annet etablering av en konsesjonsordning for private tannhelsetilbydere samt et register for tannklinikker som får innvilget konsesjon i Sverige (SOU 2023:82).

Utvalgets flertall vurderer at det er behov for å følge med på utviklingen i tilgang til personell, siden det vil være en viktig innsatsfaktor for oppfyllelse av helsepolitisk mål om å sikre likeverdig tilgang til helsetjenester av god kvalitet. Konsesjon bør derfor inneholde krav om rapportering av personell.

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Evensen, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Lysaker, Onarheim, Rønning og Tovmo viser til forslag om konsesjonsordning og rapporteringskrav om økonomiske rammevilkår for private tannhelsetjenestetilbydere i Sverige for å sikre økt kontroll over tannhelsetjenesten i lys av pågående endringer i markedet (SOU 2023:82).

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Evensen, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Lysaker, Onarheim, Rønning og Tovmo foreslår:

• Forslag 37. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for klinikkdrift

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Evensen og Rønning legger funn om liknende endringer i markedet og eierskapsstruktur til grunn, og de foreslår derfor at det i tillegg til klinikkonsesjon stilles krav om konsesjon for å kunne eie tannklinikker (eierkonsesjon). Grunnvilkårene for eierkonsesjon vil måtte defineres nærmere, men det bør stilles krav om å oppgi opplysninger om hvordan virksomheten skal drives og finansieres, hvilket personell som skal engasjeres, og personalets kompetanseutvikling samt hvordan det skal sikres at virksomheten drives i samsvar med gjeldende rett. Søkeren bør videre kunne dokumentere evne til å tilby lovpålagte tjenester på en forsvarlig måte og at klinikkens faglige virksomhet vil få et tilstrekkelig omfang. Dette innebærer også at det stilles krav om at økonomiske rammevilkår dokumenteres, for eksempel i form av årsberetning eller årsregnskap samt driftsrapport og revisjonsrapport for de nærmeste tidligere regnskapsår. Et slikt krav om eierskapskonsesjon vil etter utvalgets mindretall sin vurdering sikre at kvaliteten på tjenesten og pasientsikkerheten ikke settes i fare, som følge av et svakt økonomisk grunnlag for drift av klinikken. Det vil videre kunne understøtte kravet om å gi et helhetlig og samordnet tannhelsetilbud. Oversikt over aktørenes samlede økonomiske rammevilkår er en sentral del av kunnskapsgrunnlaget som legges til grunn når ordningen med prisregulering av tannhelsetjenester innrettes, og for å sikre at ordningen og eventuelle konsekvenser kan følges opp på en hensiktsmessig måte, jf. kap. 13.2.7. Rapporteringskravene vil også gi myndighetene nødvendig innsikt til å kunne følge med på utviklingen i markedet for å sikre likeverdig tilgang til tjenester og kvalitet i tjenesten.

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Evensen og Rønning vurderer at slike rapporteringskrav ikke bør legges til klinikk-konsesjonæren, fordi slike dokumentasjonskrav vil kunne leveres av eiere samlet for alle klinikker. Dokumentasjonskrav som stilles til eierkonsesjonæren, bør begrenses på et nivå som sikrer myndighetene nødvendig styring samtidig som de administrative konsekvensene for aktørene holdes så lavt som mulig. En todeling av konsesjonen vil også muliggjøre å unnta de minste klinikker fra enkelte rapporteringsforpliktelser samtidig som det stilles de samme kravene til faglig forsvarlig drift, uavhengig av klinikkstørrelse og eierskapsforhold gjennom klinikkonsesjonen.

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Evensen og Rønning foreslår i tillegg:

• Forslag 38. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for eierskap av tannklinikk

Utvalgets andre mindretall bestående av medlemmene Alamdari, Jakhelln og Olsen-Bergem støtter ikke forslagene 37 og 38. Disse medlemmer kan ikke støtte tiltakene slik de her er foreslått. Det er ikke i tilstrekkelig grad synliggjort hvilke utfordringer med dagens system en konsesjonsordning søker å løse.

Tannhelsetjenesten og helsetjenesten er begge i dag underlagt tilsyn og en rekke lover og reguleringer som er med på å sikre kvalitet og kontroll med tjenesten. Disse medlemmene mener økt offentlig finansering og innføring av universell tannhelsetjenestedekning vil styrke ytterligere kontroll og heving av kvalitet i tjenesten og etterlevelse av helsepolitiske mål.

Disse medlemmer er enig i at det bør utvikles ordninger som gir myndighetene tilstrekkelige virkemidler for å sikre faglig forsvarlig drift og styring av tannhelsetjenesten, slik at de helsepolitiske målene ivaretas, herunder å sikre befolkningens likeverdige tilgang til tannhelsetjenester uavhengig av geografi. Videre viser disse medlemmer til funn knyttet til pågående endringer i eierskap av tannhelseforetak, og den raske kjededannelsen med flere kjeder som er godt i gang med å etablere seg i markedet. Det er lite tilgjengelig kunnskap om den langsiktige effekten av denne utviklingen som gjelder forhold som for eksempel tilgang til personell i de ulike deler av tannhelsetjenesten, og i ulike deler av landet, kvalitet på tjenesten og forhold som gjelder pasientsikkerhet.

Disse medlemmene mener det er god grunn til å ønske å styrke den tannhelsefaglige styringen av denne utviklingen og å stille faglige krav til drift i den daglige virksomheten, som for eksempel språkkrav. Det er likevel ikke godt nok utredet hvilke andre løsninger, oppfølginger eller endringer som eventuelt bør vurderes, før en konkluderer med en konsesjonsordning som foreslått løsning. Det er heller ikke sannsynliggjort at denne ordningen vil medføre ønsket kontroll eller økt kvalitet. Dette må sikres gjennom lovverk og samarbeidsavtaler med tannhelsepersonell, slik det gjøres i helsetjenesten i dag.

Forslaget om konsesjon, er etter disse medlemmenes vurdering, i tillegg ikke godt nok konsekvensutredet i henhold til modellene som foreslås i utredningen ellers. Dette er særlig viktig hvis formålet å sikre etterlevelse i henhold til felles helsepolitiske mål. Forslaget om konsesjon legger videre til grunn at ordningen skal forvaltes av Helfo, alternativt Direktoratet for medisinske produkter, uten å vurdere eller tilkjennegi hvorfor disse er rett forvaltningsorgan. Disse medlemmene vil understreke at disse oppgavene ikke passer inn i disse organenes oppgaver eller ansvar i dag.

Disse medlemmene påpeker dessuten at disse forslagene ikke underbygger målet om en harmonisering mellom tannhelsetjenesten og resten av helsetjenesten, da det som foreslås er særordninger for tannhelsetjenesten, noe som ikke bidrar til en likestilling og harmonisering av tjenestene, men heller undergraver den. Disse ordningene vil være overflødige hvis den offentlige finansieringen økes og tannhelsetjenesten harmoniseres med resten av helsetjenesten.

13.7 Tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten

En forutsetning for flertallet av utvalgets forslag er at det innhentes og benyttes data om tannhelsetjenesten og befolkningens tannhelse. Utvalget er bedt særlig om å vurdere myndighetenes behov for tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten. Dette er forhold som utvalget tar opp systematisk i utredningen, og som det er behov for at det i mye større grad utvikles og benyttes i det videre arbeidet med tannhelsetjenesten i Norge.

Tannhelsetjenesten bør i størst mulig grad være basert på kunnskap om samfunnets behov og med mål om en bærekraftig tjeneste. Dette innebærer blant annet at tjenestene må dimensjonere kapasiteten, basert på analyser og framskrivninger. Mandatet viser til at forslag skal baseres på tilgjengelig kunnskap og utredninger, med utgangspunkt i status og eventuelle framskrivninger av befolkningens tannhelse. Viktige dimensjoner i dette kunnskapsgrunnlaget er sosiale og geografiske forskjeller i bruk og tilgang, årsaker til forskjeller, forholdet mellom tilbud i privat og offentlig regi samt forskjeller i priser og behandling. Samfunnets behov for tannhelsetjenester og hensyn til bærekraft vil være styrende for forslag til videre utvikling og for vurderingene knyttet til en økning av det offentlige ansvaret.

Utvalget er bedt om å vurdere myndighetenes behov for tannhelsedata som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten.

I kapittel 8.2 Styringsdata vises det til at Helsedirektoratet har i oppdrag å utvikle Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) slik at det omfatter data fra tannhelsetjenesten. Registeret skal gi sentrale og kommunale myndigheter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Innmelding av tannhelsedata til KPR vil blant annet gjøre det mulig å sikre informasjon om hvor tannhelsetilbud er tilgjengelig, om behovet for tannhelsetjenester i befolkningen og om det er variasjon i tilgjengelighet, finansiering og bruk av tannhelsetjenester.

I kapittel 10.9 E-helse og digitalisering vises det til Helsedirektoratets arbeid med SNOMED CT for tannhelsetjenesten. Dette kodespråket er en systematisering av helsefaglige begreper som kan brukes til å dokumentere og dele opplysninger knyttet til pasientbehandling. Ved å bruke et felles begrepsapparat skal det bli lettere å kommunisere mellom ulike deler av helsetjenesten. Det blir også lettere å sammenstille og sammenlikne innsamlede pasientdata.

I kapittel 12.10 Behov for bedre kunnskapsgrunnlag peker utvalget på omfanget av mangel på kunnskap i tannhelsesektoren. Mangelen på tannhelsedata gjør det vanskelig for myndighetene og tjenestene selv å planlegge, styre og evaluere tannhelsetjenesten. Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) vil, når det er fullt utbygd, være den mest sentrale kilden til kunnskap for tannhelsesektoren. Analysemulighetene som ligger i KPR må i utnyttes fullt ut. Helsedirektoratet arbeider med en plan for permanent innmelding av tannhelsedata til registeret.

Det er avgjørende at myndigheter har god oversikt over befolkningens tannhelse, og med utgangspunkt i data/kunnskap kan man utvikle tjenestene i tråd med samfunnets behov og på en bærekraftig måte. Denne kunnskapen vil bidra til godt forankrede og målrettede folkehelsetiltak. Når det gjelder forebyggende tiltak viser utvalget til forslag 4. Integrere oral helse i nasjonale folkehelsesatsinger og -kampanjer for å gjøre befolkningen i stand til å ivareta egen oral tannhelse gjennom ulike faser av livet. Det er derfor viktig at hele tannhelsetjenesten forstår betydningen av å ha et pålitelig og kontinuerlig kunnskapsgrunnlag på plass, og bidrar på en god og konstruktiv måte.

Som vist i utredningen er det flere undersøkelser som tyder på at befolkningens tannhelse blir stadig bedre. Noen undersøkelser viser at det er fallende etterspørsel etter ulike typer behandlinger. I kapittel 2 vises det til at deler av den eldre befolkningen har egne tenner med reparasjoner og implantat, som vil kreve økende behov for tannhelsetjenester (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024). Dette vil ifølge Helsedirektoratets rapport, som blant annet omhandler framskrivninger, gi en pukkeleffekt som krever mer ressurser en periode, og det vil kreve data fra tannhelsetjenesten for å kunne overvåke situasjonen (Helsedirektoratet, 2024). Utvalget mener det er sannsynlig at man står overfor et langvarig og stort behov for tjenester med en økende gruppe eldre pasienter som vil kreve betydelige ressurser. Flere eldre med egne intakte tenner vil øke behovet for forebyggende arbeid for at de skal kunne være smertefrie og ha god tyggefunksjon når evnen til å ivareta egen tannhelse svekkes. Riktig dimensjonering av tannhelsepersonell og forebygging av overbehandling er viktige stikkord. Utviklingen av befolkningens tannhelse må følges systematisk og regelmessig for å få svar på slike spørsmål, jf. omtale i kapittel 2.6.

Utvalget viser til omtalen i kapittel 13.6 hvor det omtales at det er behov for å tydeliggjøre rammene for utøvelse av privat virksomhet. Utvalgets flertall viser også til omtale av forslag 37 Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjon for klinikkdrift. Innrapportering til KPR er et av vilkårene for konsesjon som er nevnt særskilt. Når det gjelder beredskap, viser utvalget til forslag 33. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for samordning og styring ved kriser, og tydeliggjøre den private tannhelsetjenestens plikt til å delta.

Utvalget foreslår:

• Forslag 39. Samle tannhelsedata i Kommunalt pasient- og brukerregister, og Norsk pasientregister og analysere innrapporterte data

• Forslag 40. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens overordnede ansvar for å tilby tannhelsetjenester til befolkningen, inkludert ansvar for folkehelsearbeid, beredskap og dimensjonering av tannhelsetjenesten

14 En universell tannhelsetjeneste – trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret

I dette kapittelet foreslår utvalget en framgangsmåte for en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret innen tannhelsetjenesten, jf. utvalgets mandat.

Utvalget understreker samtidig at forslaget om en universell tannhelsetjeneste, der alle gis rett til nødvendig tannhelsehjelp, ligger fast som utvalgets klare anbefaling, jf. forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester. Utvalget erkjenner at det er behov for en overgangsordning, og vil i det følgende skissere alternative framgangsmåter for en trinnvis utvidelse av dagens offentlige tannhelseordning for å oppnå målet om en universell tannhelsetjeneste, som gir hele befolkningen tilgang til nødvendig tannhelsehjelp.

En trinnvis utvidelse av dagens offentlige tannhelseordning i retning en universell tannhelseordning må ta stilling til tre spørsmål: (i) hvilke behandlinger/tjenester skal inkluderes? (ii) hvilke pasientgrupper/indikasjoner skal inkluderes? (iii) hvor stor andel av behandlingskostnaden skal dekkes av det offentlige, og hvor mye skal pasientene betale i egenandeler?

En trinnvis utvidelse av pasientgrupper/indikasjoner og behandlinger/tjenester bør gjøres i henhold til prioriteringskriteriene (alvorlighet, nytte, og ressurs). Det er også mulig å anvende prioriteringskriteriene i vurderingen av hvilken kostnadsdekning det offentlige skal tilby til ulike pasientgrupper og for ulike behandlinger og tjenester.

Målet om en universell ordning må være førende for hvordan en trinnvis utvidelse gjennomføres. Utvidelsene som foreslås, bør i størst mulig grad være universelle i sin natur og i minst mulig grad målrettede eller behovsbaserte. Samtidig er dette en vanskelig avveiing gitt at en trinnvis utvidelse i praksis innebærer at noen pasientgrupper og behandlinger ikke omfattes i et første steg mot en universell ordning.

Et viktig veivalg ved en trinnvis utvidelse er om pasienter som i dag har rettigheter til offentlig støtte (enten etter tannhelsetjenesteloven eller folketrygdloven), skal beholde disse eller om noen av pasientgruppene eller tilstandene skal utgå og erstattes med mer universelle ordninger basert, eksempelvis på alder. Utvalget skisserer to ulike tilnærminger til dette spørsmålet. En pragmatisk tilnærming tar utgangspunkt i at pasienter som i dag har rettigheter til offentlig støtte, i hovedsak beholder disse rettighetene og skisserer utvidelser med dette som premiss.

En mer prinsipiell tilnærming er å avvikle målrettede ordninger mot særskilte pasientgrupper og tilstander og i stedet trinnvis utvide det offentlige tilbudet basert på universelle rettigheter som dekker en større andel av befolkningen. En slik tilnærming kan gjøres enten a) ved at man gir alle en rett til nødvendig tannhelsehjelp, men differensierer kostnadsdekning (egenandeler) i henhold til prioriteringskriteriene, eller b) ved at man utvider andelen av befolkningen som omfattes etter alder (og ikke særskilte pasientgrupper eller tilstander).

I det følgende diskuteres de ulike veivalgene ved en trinnvis utvidelse av dagens offentlige tannhelseordning i retning en universell ordning for nødvendige tannhelsetjenester.

14.1 Universell tilgang til nødvendig tannhelsehjelp

En universell tannhelsetjeneste innebærer at hele befolkningen har tilgang til nødvendig tannhelsehjelp, og er beskyttet mot høy økonomisk risiko, jf. kapittel 13 En universell tannhelsetjeneste – utvalgets forslag. Nødvendig tannhelsehjelp omfatter både forebygging, undersøkelse og behandling. Tannhelsehjelpen må samtidig være forsvarlig. Forsvarlighetskravet setter en rettslig og faglig standard som krever at det utøves skjønn. Fordi faget forandres, verdioppfatninger endres og man får ny kunnskap om tiltakenes nytte, risiko og kostnader, vil også vurderingene av «nødvendig» og «forsvarlig» tannhelsehjelp endres over tid.

En universell ordning vil innebære at hele befolkningen har rett til nødvendige tannhelsetjenester, uavhengig av inntekt, alder, bosted, helsetilstand og andre sosioøkonomiske forhold. I praksis innebærer det at det offentlige må tilby tilstrekkelig økonomisk beskyttelse, og sikre et tilbud av nødvendige tannhelsetjenester i hele landet. En universell tannhelsetjeneste innebærer ikke at alle typer av tannhelsetjenester vil være et offentlig ansvar, men betyr at hele befolkningen skal sikres tilgang til nødvendig hjelp. Det betyr at kostnadene som er forbundet med å få nødvendig tannhelsetjenester, ikke skal øke risikoen for fattigdom eller hindre dem som har behov fra å oppsøke hjelp, jf. kapittel 13.2.6 Redusere risiko for store utgifter til tannbehandling.

14.2 Utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester

En trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret for helsetjenester har vært mye diskutert i faglitteraturen (Baltussen et al., 2017). Verdens helseorganisasjon har utviklet en figur (se figur 14.1) som gir en fremstilling av tre sentrale dimensjoner man må ta hensyn til ved en trinnvis utvidelse mot universelle helseordninger.

1. Omfang: Hvilke tannhelsetjenester er nødvendige og skal inngå i ordningen?

2. Bredde: Hvilke deler av befolkningen skal omfattes av ordningen?

3. Dybde: Hvor stor andel av behandlingskostnaden skal dekkes av ordningen?

En trinnvis utvidelse mot en universell tannhelseordning må nødvendigvis ta stilling til disse tre dimensjonene. Dette kommer vi nærmere inn på senere i kapittelet.

Forstørr bilde

Kilde: World Health Organization.

Prosess og implementering av trinnvis utvidelse

Når man har svart på de tre spørsmålene skissert ovenfor er neste steg å iverksette og gjennomføre en trinnvis utvidelse. Her er det flere hensyn å ta.

For det første må man ta hensyn til hvilke tiltak som er gjennomførbare på kort og lang sikt, avhengig av for eksempel tilgang på ressurser og arbeidskraft, profesjonskultur, nasjonale og internasjonale lovbestemmelser mv.

For det andre bør de valgene som blir foretatt være transparente og tilgjengelige for hele befolkningen. Dette innebærer at beslutningsgrunnlaget for valgene, både når det gjelder prioriteringskriterier, avveiningene mellom kriteriene og kunnskapen man tar i bruk, må være offentlig.

For det tredje er det viktig at beslutningsprosessene involverer bredt, slik at ulike parters interesser og verdier ivaretas. Dette er hensyn som må ivaretas, for å sikre legitime beslutninger.

I dette kapittelet har utvalget utformet et utgangspunkt for en slik beslutningsprosess. En trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester betyr dels å inkludere flere høyt prioriterte tjenester, dels å øke tilgangen til tjenestene og dels å redusere økonomisk risiko ved bruk av tjenestene.

Forslagene til en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret av tannhelsetjenester tar utgangspunkt i prioriteringskriteriene. Videre bygger utvalget på tilgjengelig kunnskap om befolkningens tannhelse og tannhelsetjenestens tilbud, slik dette er beskrevet tidligere i utredningen. Utvalget har også lagt til grunn Helsedirektoratets veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling: God klinisk praksis i tannhelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2011).

14.3 Alternative veier mot en universell tannhelseordning

Dagens offentlige tannhelsetjeneste er i hovedsak en målrettet (ikke-universell) ordning, jf. kapittel 4 Den offentlige tannhelsetjenesten. Tilbudet er avgrenset til utvalgte grupper (barn og unge, psykisk utviklingshemmede, grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, ungdom 19–26 år, personer med rusmiddelavhengighet som mottar særskilte tilbud, innsatte i fengsel og andre som fylkeskommunen prioriterer). Tannhelsetjenesten er offentlig finansiert og gratis for disse gruppene, (med unntak av unge voksne som betaler en begrenset egenandel) og omfatter de fleste tannhelsetjenester som disse gruppene har behov for (unntak tannregulering for barn og unge).

Det offentlige yter i tillegg stønad fra folketrygden til tannbehandling for 15 tilstander/tilfeller som normalt ikke omfattes av den offentlige tannhelsetjenesten, i hovedsak til den voksne befolkningen, jf. kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling. Tannbehandler med avtale om direkte oppgjør sender refusjonskrav basert på takster til Helfo som utbetaler stønaden pasientene har rett til, direkte til behandleren. Den faktiske behandlingskostnaden for pasienten avhenger imidlertid av prisen behandleren setter, ettersom prisene ikke er regulert. Pasientens reelle egenbetaling er da differansen mellom den faktiske prisen og refusjonstaksten behandleren mottar fra Helfo.

Til slutt yter det offentlige støtte til tannbehandling som økonomisk sosialhjelp til personer som ikke har økonomi til å betale for egen tannbehandling, og heller ikke har rettigheter etter annen lovgivning. Denne ordningen omfatter personer som oppfyller vilkårene for rett til å motta økonomisk sosialhjelp. Tannbehandling dekkes, etter søknad, vanligvis dersom den er nødvendig for å opprettholde god munnhelse, og er påkrevd av medisinske årsaker.

Universelle og målrettede ordninger skiller seg typisk på bredde, altså hvilke deler av befolkningen som skal omfattes av ordningen. Formålet med universelle ordninger er å tilby nødvendige tjenester til hele befolkningen, mens målrettede ordninger per definisjon avgrenser tilbudet til utvalgte befolkningsgrupper, og er ofte basert på helsemessig behov, inntektsnivå eller andre indikatorer. Omfang definerer hvilke tjenester som omfattes av ordningen, hvor man kan skille mellom preventive behandlinger (for eksempel forebyggende konsultasjoner, undersøkelser), enklere behandlinger (for eksempel fyllinger, trekking), omfattende behandlinger (for eksempel rotfylling, kroner, broer), og spesialistbehandling (for eksempel kjeveortopedi). Dybde definerer andelen av de totale kostnadene ved behandling som dekkes av ordningen, altså hvilken økonomisk beskyttelse pasientene tilbys.

Det er åpenbart en avveiing mellom de tre dimensjonene: bredde, omfang og dybde. For et gitt budsjett vil en universell ordning medføre mindre omfang eller dybde enn en målrettet ordning. Det er imidlertid mulig innenfor en universell ordning å differensiere tjenester som tilbys, og egenandeler pasientene må betale, slik det eksempelvis gjøres innenfor helsetjenesten i Norge i dag. Videre vil det være vesentlig mer kostnadseffektivt å innføre en universell ordning, gitt målet om en harmonisering med helsetjenesten generelt.

Målrettede ordninger kan tilby større grad av økonomisk beskyttelse og et større omfang av tjenester gitt at færre har rett til en slik behandling. Slike ordninger medfører imidlertid vesentlig større administrative kostnader. Det kan også være at målrettede ordninger til utvalgte grupper og tilstander ikke evner å treffe de som rent faktisk trenger offentlig støtte til tannbehandling mest, ettersom behov ofte ikke er direkte observerbart, og kan variere mellom pasienter innenfor samme gruppe (for eksempel eldre). Dagens regler og rettigheter bidrar trolig ikke til at det er faglige vurderinger som ligger til grunn for hvem og hvor lenge pasienter bør være under oppfølging og behandling.

Gitt målet om en universell offentlig tannhelseordning som er harmonisert med den offentlige helsetjenesten, vil en trinnvis utvidelse måtte gjøres ved å utvide dagens offentlige tannhelseordning til større deler av befolkningen. Det betyr ikke at utvidelsen skal skje i offentlig regi, men at det offentlige får et utvidet ansvar for å tilby nødvendig tannbehandling til befolkningen. Det vil på sikt innebære en avvikling av de målrettede stønadsordningene via folketrygden og NAV (økonomisk sosialhjelp til tannbehandling). I tillegg bør det vurderes om alle som i dag har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, fortsatt skal ha det. Dette drøftes i avsnittet Mulige veivalg.

Mulige veivalg

Et spørsmål på vei mot en universell ordning er om en fortsatt skal prioritere de tilstander, sykdommer og grupper som i dag har rett til tannhelsetjenester i henhold til tannhelsetjenesteloven, eller som mottar stønad fra folketrygden i henhold til de 15 stønadspunktene. En trinnvis utvidelse av ordningen vil i så fall kunne bety at flere tjenester inkluderes i ordningen i henhold til prioriteringskriteriene nytte, ressurser og alvorlighet, se nærmere omtale i kapittel 14.4 Prioritering av tannhelsetjenester. Dette har vi kalt et pragmatisk (hybrid) alternativ.

Et mulig alternativ er, slik utvalget ser det, å innføre en universell ordning, men gradere egenandeler eller utvide ordningen ved å omfatte stadig flere aldersbestemte befolkningsgrupper, gitt prioriteringskriteriene. Dette alternativet har vi kalt det prinsipielle (universelle) alternativet.

Dette alternativet kan innføres på to ulike måter. 1) Man kan innføre en rett til nødvendige tannhelsetjenester til hele befolkningen, men gradere egenandelene for ulike grupper basert på prioriteringskriteriene. Her kan imidlertid EØS-reglene om egenbetaling få betydning, jf. kapittel 16.2.2 EØS-retten. 2) Man kan utvide dagens offentlige tannhelseordning til flere, men da på en universell måte, basert for eksempel på alder, slik det nylig ble gjort for unge voksne (Prop. 60 L (2023–2024)). Et samlet utvalg mener at man bør unngå å innføre flere målrettede ordninger for særskilte grupper som har avledede rettigheter (eksempelvis hjemmesykepleie, ACT-team osv.) ved en slik utvidelse.

Fordelen ved en pragmatisk tilnærming er at man ikke tar bort rettigheter og støtteordninger til de pasientene som i dag har slike.

I neste kapittel presenteres et konkret forslag til hvordan man trinnvis kan utvide den offentlige tannhelsetjenesten i retning av en universell ordning som er harmonisert med helsetjenesten. Forslaget innebærer i all hovedsak at pasienter som har rettigheter i henhold til tannhelsetjenesteloven, eller mottar stønad fra folketrygden i henhold til dagens 15 stønadspunkter, fremdeles prioriteres, samtidig som ordningen utvides noe. Forslaget innebærer også en økt økonomisk beskyttelse ved at priser og egenandeler reguleres, jf. forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning, og flertallsforslag 11 A. Innføre prisregulering ved offentlig finansiering av tannhelsetjenester og utrede hvordan en slik regulering bør utformes.

14.4 Prioritering av tannhelsetjenester

14.4.1 Prioriteringskriterier

I dag er den offentlige tannhelsetjenesten regulert slik at enkelte pasientgrupper har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven og prioriteres framfor andre grupper. I tillegg er det en rekke tilstander mv. som gir rett til stønad fra folketrygden. Disse tilstandene prioriteres dermed foran tilstander som ikke er stønadsberettigete.

Samtidig er det vedtatt at prioriteringskriteriene som gjelder for helse- og omsorgstjenestene også bør gjelde for den offentlige tannhelsetjenesten (Innst. 221 S (2021–2022); Meld. St. 38 (2020–2021)). Derfor vil det være nødvendig å gjøre endringer slik at det blir bedre overenstemmelse mellom prioriteringsbeslutninger i tannhelsetjenesten og øvrige helse- og omsorgstjenester.

Utvalget mener derfor at prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet kan anvendes i tannhelsetjenesten, som angitt i tabell 14.1.

14.4.2 Høyt prioriterte tannhelsetjenester

Utvalget mener at hele befolkningen skal sikres tilgang til akutt tannhelsehjelp, jf. utvalgets forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester, og forslag 9. Alle skal ha rett til akutt tannhelsehjelp. Dette omfatter nødvendig hjelp ved alvorlig sykdom og tilstander som krever umiddelbar handling for å unngå død eller betydelig helsetap. Eksempler kan være alvorlig blødning, infeksjon eller store smerter (Benzian et al., 2022). I helse- og omsorgstjenesten gjelder egenandelsordninger for legevakttjenester og poliklinisk øyeblikkelig hjelp. Dette kan tilsvarende benyttes for akutt tannhelsehjelp.

Utvalget mener at nødvendige tannhelsetjenester til pasienter med stort behov for tannhelsetjenester, bør være et offentlig ansvar. Det kan være pasienter som har enten odontologisk sykdom, medfødte lidelser eller der hvor andre sykdommer eller behandling av disse påvirker munnhelsen negativt. Disse pasientgruppene har ofte behov for stort omfang av tannhelsetjenester. I kapittel 14.4.3 Virkemidler beskriver utvalget at det er nødvendig å konkretisere hvilke tjenester som bør omfattes av det offentlige ansvaret. Se utvalgets forslag 3. Styrke den offentlige tannhelsetjenestens forebyggende, målrettede og tilbud for de som har et særskilt behov, forslag 6. Utvide den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for pasienter med særskilte behov, og forslag 7. Gi den offentlige tannhelsetjenesten ansvaret for Tverrfaglig psykolog- og tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsofre og personer med alvorlig angst for tannbehandling.

I de tilfellene der det dreier seg om pasienter som henvises til behandling, bør henvisningene prioriteres med utgangspunkt i prioriteringskriteriene. Dette omfatter også tannhelsetjenester som er en nødvendig del av behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. utvalgets forslag 8. Innlemme orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten der de er en nødvendig og integrert del av behandlingen.

Nødvendig forebyggende, behandlende og rehabiliterende tannhelsehjelp har som mål å opprettholde oral helse og livskvalitet. Prioritering av forebyggende tjenester bør skje ved å vurdere tilstandens alvorlighetsgrad hos pasienter som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket og på tidspunktet gevinsten inntreffer. Nytten av tiltaket tilfaller pasienter som ville hatt et helsetap, hvis tiltaket ikke ble iverksatt (Meld. St. 38 (2020–2021)).

De vanligste orale sykdommer er mulig å forebygge, jf. omtale i kapittel 2 Tannhelsen i Norge. Nødvendig forebyggende tannhelsehjelp vil kunne tilbys vederlagsfritt eller ved bruk av egenandeler.

Etter utvalgets mening bør grupper som etter dagens tannhelsetjenestemodell tilbys vederlagsfrie tjenester i henhold til tannhelsetjenesteloven, fremdeles i hovedsak være sikret gratis tannhelsehjelp. Det er vedtatt å utvide ordningen til å omfatte flere grupper med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven (Prop. 60 L (2023–2024)). Disse gruppene er tatt inn i utvalgets forslag til prioritering, som vist i tabell 14.2, og omtalt som pasienter med rettigheter. Utvalget anbefaler også at det utredes hva som er nødvendig tannregulering, og at nødvendig tannregulering tilbys barn og unge gratis, jf. utvalgets forslag 5. Utrede hva som er nødvendig tannregulering for barn og unge, og innføre en rett til gratis nødvendig tannregulering for denne gruppen.

Samme tannhelseproblem kan ofte behandles på ulike måter og til ulik pris. Universell tilgang til nødvendig tannhelsehjelp kan innføres trinnvis på en måte som tar hensyn til at ulike behandlingsalternativer kan ha ulikt omfang og ulik kostnad. Hva som er nødvendig tannhelsehjelp, kan også variere mellom ulike befolknings- eller aldersgrupper, jf. utvalgets forslag 2. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens særlige ansvar for forebygging rettet mot barn og unge, og for å bidra til å styrke deres helsekompetanse gjennom et helt liv. Utvalgets oppfatning er at det vil være nødvendig med egenandelsordninger som graderes etter behandlingsprosedyre og pasientgrupper. I Prop. 60 L (2023–2024) brukes egenandel tilsvarende 25 prosent, beregnet ut fra Helse- og omsorgsdepartementets takstsystem.

Tannhelsetjenesten tilbyr en rekke forebyggende tjenester, men forebygging av oral sykdom krever også bredere folkehelsetiltak. Dette omfatter tiltak innrettet mot sosial utjevning og atferdsendring, inkludert tiltak for å redusere forbruk av tobakk, alkohol og sukker. Slike tiltak er allerede etablert i helse- og omsorgstjenesten som en del av strategien for å redusere forekomst av ikke-smittsomme sykdommer (Meld. St. 15 (2022–2023)). Prioritering av folkehelsetiltak må ivareta hensynet til tilstandens alvorlighetsgrad i fravær av forebygging eller behandling. Nytten av tiltaket tilfaller pasienter som ville hatt et helsetap hvis tiltaket ikke ble iverksatt. Befolkningsrettede tiltak i tannhelsetjenesten bør prioriteres dersom det orale helsetapet er betydelig, og ressursinnsatsen moderat, jf. utvalgets forslag 4. Integrere oral helse i nasjonale folkehelsesatsinger og -kampanjer for å gjøre befolkningen i stand til å ivareta egen oral tannhelse gjennom ulike faser av livet. Folkehelselovens formål er dels å bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller. Det kan derfor argumenteres for at det særlig er velferdsgevinster for de svakest stilte som bør vektlegges. Det er oppnevnt et offentlig utvalg som skal vurdere prioriteringsspørsmål og folkehelsetiltak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024b).

14.4.3 Virkemidler

Dette utvalget foreslår en universell rett til tannhelsehjelp og har skissert hvilke tiltak som bør prioriteres først ved en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester. Når det gjelder hvordan prioriteringskriteriene skal implementeres, kommer ulike deler av utvalget tilbake til dette spørsmålet under diskusjonene av de ulike modellene for organisering av tannhelsetjenesten.

Det er uansett behov for å operasjonalisere prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet for tannhelsetjenesten. Det er også nødvendig å konkretisere hvilke tjenester og befolkningsgrupper som bør omfattes av det offentlige ansvaret, jf. utvalgets forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester. Det er en selvfølge at bare nødvendige og forsvarlige tjenester tilbys offentlig. Men hva som konkret defineres som nødvendig tannhelsehjelp, krever diskusjoner der ulike interesser og verdier avveies. Det er offentlige myndigheters ansvar å sørge for at slike prosesser settes i gang. Figur 14.2 illustrer hvordan slike prosesser kan organiseres.

Forstørr bilde

Kilde: Baltussen et al., 2017

Det er liten tradisjon for å bruke finansieringsmodeller for å understøtte prioritering i helsetjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021)). Dette utvalget vil likevel peke på egenbetalingsordninger og overføringer gjennom folketrygden som virkemidler for å iverksette en trinnvis utvidelse av en offentlig tannhelsetjeneste, jf. utvalgets forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning.

For å foreta gode prioriteringsbeslutninger er det nødvendig å ha kunnskap om tiltakets effekt, sikkerhet og kostnad. I spesialisthelsetjenesten er det etablert kunnskapsstøttesystemer og prosedyrer, og det er foreslått å utvikle et kunnskapsstøttesystem for den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021)). Utvalget foreslår at tilsvarende kunnskapsstøttesystem utvikles for tannhelsetjenesten, jf. forslag 17. Utvikle kunnskapsstøttesystem og prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten.

Dette utvalget anbefaler at det utarbeides nasjonale faglige prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten, basert på prioriteringskriteriene. Helsedirektoratet har ledet flere slike prosesser i helse- og omsorgstjenesten og bør få tilsvarende oppdrag for tannhelsetjenesten. Prosessen må utformes slik at relevante fagmiljøer, brukergrupper og organisasjoner blir hørt og innspill ivaretatt. Legitime prioriteringsbeslutninger forutsetter både at prinsippene og kriteriene som legges til grunn og prosessene som fører fram til avgjørelsene, er åpne. Det må være mulig å etterprøve beslutningene og vurdere om de er i samsvar med kriteriene. Ikke minst er det viktig å få innsyn i kunnskapsgrunnlaget beslutningene hviler på, og hvordan ulike hensyn er avveid i forhold til hverandre.

Det er også nødvendig å legge til rette for at profesjonene i tannhelsetjenesten gis tilstrekkelig opplæring i prioritering, skjønnsutøvelse og profesjonsetikk. På samme måte som prioriteringsarbeid er satt på dagsorden i helse- og omsorgstjenesten, er det behov for å styrke tannhelsetjenestens kunnskap om prioriteringsetikk.

14.4.4 Andre tiltak

Utvalget foreslår i tillegg en rekke organisatoriske og regulerende tiltak som er en forutsetning for å understøtte et utvidet offentlig ansvar for tannhelsetjenesten, og for å bedre tjenestenes kvalitet. Dette dreier seg om:

• å styrke tjenestenes kunnskapsgrunnlag (forslag 39, 40, 12, 22, 18, 20 A/B/C, 13, 14, 16, 23)

• å regulere/utrede å regulere priser på tjenestene (forslag 11 A/B)

• å styrke samarbeid og samordning av tjenestene (forslag 31, 32, 33, 35, 30, 24, 25, 26)

• å styrke tilsyn med tjenestene (forslag 36, 28)

• å styrke pasientenes klageadgang/ny vurdering (forslag 27 og 29)

• å styrke utdanningene (forslag 34, 21)

• å regulere den private tannhelsetjenesten (forslag 37, 38)

Tiltakene er nærmere omtalt i kapittel 13. En universell tannhelseordning – utvalgets forslag.

14.4.5 Oppsummering

Utvalget anbefaler at alle gis en rett til nødvendig tannhelsehjelp, jf. forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester. Det offentliges ansvart for tannhelsetjenesten utvides trinnvis slik at man prioriterer tiltak som forventes å ha stor effekt, har rimelig kostnad i forhold til effekt og er rettet mot alvorlige tilstander. Det er behov for en nærmere konkretisering av hvilke tiltak som anses å være nødvendige. Et utvidet offentlig ansvar betyr ikke nødvendigvis et utvidet tilbud i egenregi, selv om dette i stor grad er tilfellet i dag for de som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Utvalget har skissert en framgangsmåte for å sikre en legitim prosess for å utvikle prioriteringsveiledere og retningslinjer. Videre har utvalget pekt på hvilke tiltak som er viktige for å oppnå målet om en universell tannhelsetjeneste av god kvalitet.

Et første trinn i en offentlig utvidelse av ansvaret for tannhelsetjenesten, kan gjøres på følgende måte:

• Alle gis rett til akutt tannhelsehjelp mot en egenandel som for akutt hjelp fra helse- og omsorgstjenesten (forslag 9).

• Tannhelsetjenester som er en nødvendig del av spesialisthelsehjelp, innlemmes i spesialisthelsetjenesten (forslag 8).

• Henvisninger til spesialisttannhelsetjenester og behandling i narkose prioriteres i henhold til prioriteringskriteriene.

• Barn og unge får tilgang til nødvendig tannregulering, vederlagsfritt (forslag 5)

• Grupper som etter dagens tannhelsetjenestelov, har rettigheter og er stønadsberettiget, beholder sine rettigheter (i all hovedsak).

• Tannhelsetjenester til personer med særskilt behov utvides (forslag 3, 6 og 7).

• Eldre over 75 år får tilgang til nødvendig tannhelsehjelp mot en egenandel.

Som et annet trinn anbefaler utvalget at:

• Hele befolkningen gis rett til nødvendige tannhelsetjenester. Gitt at første trinn er iverksatt, vil voksne som ikke er omfattet av tiltakene omtalt i trinn 1, kunne tilbys nødvendig tannhelsehjelp mot en moderat egendel. Forslag 1. Alle skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester, forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning og forslag 11 A/B. Innføre/utrede prisregulering ved offentlig finansiering av tannhelsetjenester.

Utvalgsmedlemmene Alamdari, Lysaker, Berggreen, Evensen, Jakhelln og Olsen-Bergem støtter prinsipielt ikke at alderskohort skal være grunnlaget for særskilt stønad i en trinnvis tilnærming mot universell finansiering. Disse medlemmene støtter at eldre over 75 år med særskilte økonomiske utfordringer og særskilte munnhelseutfordringer gis nødvendig tannhelsehjelp mot en egenandel. I tillegg til dette ønsker disse medlemmene at eldre over 75 år skal få nødvendig tannhelsehjelp mot en egenandel dersom munnhelseutfordringene påvirker den generelle helsen i betydelig grad.

15 Organisering av den offentlige tannhelsetjenesten

I utvalgets mandat vises det til at Stortinget ved behandlingen av Prop. 64 L (2021–2022) Endringer i lov om endringer i helselovgivningen (oppheving av overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret) 19. mai 2022, vedtok at ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten fortsatt skal ligge på fylkeskommunalt nivå. Dette innebar en oppheving av lovendringene som ble vedtatt i forbindelse med behandlingen av Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgivningen (overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfesting av kompetansekrav m.m). Mandatet viser videre til at utvalget skal legge til grunn at fylkeskommunene fortsatt skal ha ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget har i del V Behov for reform under kapittel 12.9 vist til at utvalget ønsker å drøfte mulige forvaltningsnivåer for den offentlige tannhelsetjenesten. Årsaken er at det er behov for å harmonisere tannhelsetjenesten med øvrig helsetjeneste og rette oppmerksomheten mot strategisk og langsiktig styring.

15.1 Tidligere arbeid med ulike organisasjonsmodeller for den offentlige tannhelsetjenesten

Forvaltningsnivået til den offentlige tannhelsetjenesten har vært vurdert i flere runder. I forbindelse med at lov om folketannrøkt ble erstattet med lov om tannhelsetjenesten i 1984, vurderte departementet å gi forvaltningsansvaret for tannhelsetjenesten til kommunene. Bakgrunnen var at kommunene nylig var blitt tillagt ansvaret for primærhelsetjenesten gjennom kommunehelsetjenesteloven og at det derfor var naturlig å samle begge etatene under samme forvaltningsledd. Man valgte å ikke gå videre med dette fordi man mente at målgrupper, arbeidsmetoder og finansieringsordninger var vesensforskjellige innenfor legetjenesten og tannhelsetjenesten. Kommunestrukturen ble pekt på som et viktig hinder fordi kommunalt ansvar ville medføre omfattende bruk av interkommunale distriktsinndelinger og styringsordninger. Det ble ansett som svært viktig at staten engasjerte seg økonomisk, og med aktiv styring. Man videreførte derfor fylkeskommunal tilknytning, også fordi det offentlige tannhelsetjenestetilbudet langt på vei ble betraktet som en spesialhelsetjeneste som, i likhet med spesialisthelsetjenesten, var best tjent med en forvaltningsordning som strakte seg utover kommunegrensene.

I forbindelse med gjennomføringen av sykehusreformen (2000–2001) ble det vurdert om ikke også fylkeskommunenes ansvar for tannhelsetjenesten burde flyttes til de regionale helseforetakene på lik linje med sykehusene. I departementets høringsnotat om forslag om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, var det ikke tatt stilling til framtidig organisering av tannhelsetjenesten. Høringsinstansene ble imidlertid bedt særskilt om synspunkter knyttet til framtidig sektoransvar, eierskap og driftsform for tannhelsetjenesten. Det ble vist til alternative løsninger: Fortsatt fylkeskommunalt ansvar, kommunalt ansvar eller statlig ansvar. Ca. halvparten av høringsinstansene vurderte det som mest hensiktsmessig at staten overtok offentlige tannhelsetjenester med foretak som driftsform, samtidig med en eventuell overføring av spesialisthelsetjenesten.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. ble det slått fast at fylkeskommunene fortsatt skulle ha sektoransvaret for tannhelsetjenesten og for behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere, det vil si at de eier og driver egne behandlingsinstitusjoner, og har driftsavtaler med private institusjoner som ikke følger reformen. Fylkeskommunene hadde da også et fortsatt ansvar for barnevern og familievern. Ansvaret for disse tjenestene er senere flyttet fra fylkeskommunene.

Det offentlige utvalget som sist vurderte tannhelsetjenestene, drøftet også ulike modeller for framtidig organisering av den offentlige tannhelsetjeneste (NOU 2005: 11). Disse var: Modell 1. Direktoratmodellen, Modell 2. Autonomt statlig tannhelseforetak og Modell 3. Fylkeskommunal tannhelsetjeneste. Utvalget delte seg omtrent på midten hvor halvparten gikk inn for å opprette et Tannhelsedirektorat som en avdeling under Helsedirektoratet med underliggende regionale tannhelseetater. Tannhelsedirektoratet skulle være et faglig kompetanseorgan som skulle fordele og følge opp de regionale tannhelseetatene som skulle tillegges ansvaret for den utøvende offentlige tannhelsetjenesten. Den andre halvdelen av utvalget gikk inn for en fylkeskommunal tannhelsetjeneste, og et siste medlem ønsket å flytte ansvaret til et autonomt statlig foretak.

I forbindelse med Solberg-regjeringens kommunereform ble Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgivningen (overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfesting av kompetansekrav m.m.) fremmet. Regjeringen ønsket å overføre ansvaret for tannhelsetjenesten til større og mer robuste kommuner. Det ble også foreslått at det samlede ansvaret for tannhelsetjenester ble overført til kommunene, inkludert ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten. Dette var det særskilt spurt om i høringen. I proposisjonen ble det vist til at departementet ville sette i gang en utredning av finanseringen av spesialisttannhelsetjenesten med siktemål om at kommunene også overtok finansieringsansvaret for disse etter en overgangsperiode.

Da Stortinget behandlet lovforslaget 8. juni 2017, ble det vedtatt fire anmodningsvedtak som innebar at regjeringen skulle sørge for en prøveordning i kommuner som ønsket å overta tannhelsetjenesten (Innst. 378 L (2016–2017)). Lovendringene ble vedtatt, men ikke iverksatt. Departementet fikk gjennomført en kartlegging av hvilke kommuner som var interessert i å delta i en slik prøveordning, men på grunn av koronapandemien ble gjennomføringen utsatt i både 2020 og 2021.

Organisatorisk innebar lovforslaget, som ble fremmet av Solberg-regjeringen, at tannhelsetjenester skulle være en oppgave på lik linje med øvrige helse- og omsorgstjenester som kommunene har ansvaret for (Prop. 71 L (2016–2017)). Det vil si at ansatte i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten ville bli overført til kommunene. Videre innebar lovforslaget at tannhelsetjenester inngikk i virkeområdet for helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen skulle få et samlet sørge for-ansvar for grupper med rett til tannhelsetjenester i dagens lov, rundskriv mv. Det ble foreslått en rekke endringer i reguleringen som ville bidra til å harmonisere og innpasse tannhelsetjenesten i øvrig helselovgivning.

Stortinget vedtok 24. mai 2022 å oppheve vedtatte lovendringer som legger til rette for overføring av ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten fra fylkeskommunene til kommunene, jf. Prop. 64 L (2021–2022) Endringer i lov om endringer i helselovgivningen (oppheving av overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret) og Innst. 295 L (2021–2022).

15.2 Forvaltningsnivå for den offentlige tannhelsetjenesten

Dagens tannhelsetjeneste er beskrevet i del III og del IV i utredningen. Utvalget har i tråd med mandatet vurdert konsekvenser av dagens system. I del V har utvalget pekt på utfordringer for tannhelsetjenesten som bør tas med i gjennomgangen av sektoren. Der pekes det også på behov for å vurdere ulike forvaltningsnivåer for organisering av den offentlige tannhelsetjenesten.

Det vurderes å være tre mulige forvaltningsmodeller for organisering av den offentlige tannhelsetjenesten i Norge. Disse er: ansvaret for tannhelsetjenesten deles mellom kommuner og staten, tannhelsetjenesten organisert i regionalt tannhelseforetak og dagens modell hvor fylkeskommunene har et samlet ansvar for tannhelsetjenesten. Utvalget har valgt å kalle de ulike modellene for den offentlige tannhelsetjenesten:

1. den harmoniserte modellen

2. regionalt tannhelseforetak for den offentlige tannhelsetjenesten

3. fylkeskommunalt ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten

EØS-reglenes betydning for måten å organisere den offentlige tannhelsetjenesten omtales i kapittel 16.2 EØS-retten.

15.2.1 Behov for å endre forvaltningsansvaret for tannhelsetjenesten

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Alamdari, Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Jakhelln, Kjenndalen, Lysaker, Olsen-Bergem, Onarheim, og Tovmo mener det er behov for å endre forvaltningsansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten.

Tannhelsetjenesten er den eneste (pasientrettede) helsetjenesten på det fylkeskommunale forvaltningsnivået. En videreføring av et fylkeskommunalt ansvar gjør likestilling av tannhelse- og helsetjenester mer krevende ettersom ansvaret ligger på ulike forvaltningsnivå.

En organisering på fylkeskommunalt nivå medfører styringsutfordringer ettersom det er ulike organer som treffer beslutninger, og de finansielle og budsjettmessige konsekvensene får effekt på ulike forvaltningsnivåer. Det gjør også samordningen med øvrige helse- og omsorgstjenester vanskelig ved at nyttegevinster og/eller kostnadsbesparelser mellom tannhelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten ikke ses i sammenheng. Disse medlemmene mener at det er avgjørende for en harmonisering med de øvrige helse- og omsorgstjenestene at man ser på en annen organisering av tannhelsetjenesten.

Disse medlemmene mener at for å lykkes med å nå ut til alle brukere som har rettigheter til tannhelsetjenester, må tannhelsetjenesten også samarbeide tettere med andre forvaltningsnivåer for å utøve virksomheten. Generelt vil plassering på et eget forvaltningsnivå skape samordningsutfordringer både overfor kommuner, der befolkningen bor, og stat/region, som har ansvar for behandling av mer sammensatte sykdommer. Fravær av andre helsetjenester i fylkeskommunen gjør det vanskelig å oppnå faglige og administrative synergier og se helheten i de helsebehovene pasientene måtte ha. Tannhelsetjenesten i fylkeskommunene melder selv om at de føler seg uteglemt fra samhandlingsarenaer og i samarbeid om utvikling av helsetjenester.

Den offentlige tannhelsetjenesten i fylkeskommunen er nærmere beskrevet i kapittel 4. Den offentlige tannhelsetjenesten reguleres av tannhelsetjenesteloven, som ikke er harmonisert med annen helselovgivning, sml blant annet helse- og omsorgstjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Som vist i kapittel 4 og andre steder i utredningen har den offentlige tannhelsetjenesten vanskelig med å nå fram til pasienter i kommunene med lovfestede rettigheter. Det gjelder også regelmessig og oppsøkende tilbud. Noe av dette skyldes informasjonssvikt og formelle hindringer (jf. forslag 30), men også at samarbeidsavtaler ikke blir fulgt opp eller mangler. Det samme kan gjelde overfor barnevern og andre sårbare grupper der også samarbeidet med helsevesenet ses på som avgjørende. Barnevernstjeneste og rustilbud var tidligere et fylkeskommunalt ansvar, men det er nå flyttet ut av fylkeskommunen. For forebyggende arbeid spesielt er nærhet til innbyggerne og kommunale institusjoner som skole, barnehager, sykehjem, omsorgsboliger mv. avgjørende for treffsikre tiltak samt for flyktninger som oppholder seg i kommunen. For helseberedskap vil koordinering med øvrig helsetjeneste lettere kunne oppnås om tjenestene var på samme forvaltningsnivå. Det er en økende bevissthet om sammenhengen mellom oral helse og øvrig helse, noe som ulikt ansvarsnivå vanskeliggjør arbeidet med.

Fylkeskommunens budsjett preges i stor grad av frie midler og rammestyring og har store ansvarsområder. Den offentlige tannhelsetjenesten utgjør en svært liten del av fylkeskommunens budsjett. Tannhelsetjenesten vil i prioriteringsdiskusjoner ofte ha vanskelig for å nå opp mot større oppgaver som videregående skole og samferdsel, oppgaver som også har langt større politisk oppmerksomhet blant innbyggerne. Tannhelsetjenesten opplever ofte å bli marginalisert på fylkeskommunalt nivå.

Tannhelsetjenesten plasseres organisatorisk noe vilkårlig under ulike enheter i fylkeskommunene. Organiseringen internt bidrar også til at virksomhetens plass i fylkeskommunen er lite kjent utad, og kan få begrenset myndighet innad ved at tannhelsetjenesten er flyttet ned i ledelseshierarkiet i svært mange fylkeskommuner. Tannhelsetjenesten er sjelden representert i den fylkeskommunale ledergruppen. Dette medfører at tannhelsetjenesten har liten innflytelse og påvirkning når det gjelder organisatorisk styring og budsjettmessige disposisjoner, og at tjenesten ofte blir nedprioritert sammenliknet med de større ansvarsområdene. Denne organiseringen har trolig bidratt til lite begrunnede geografiske forskjeller i det offentlige tannhelsetjenestetilbudet.

15.3 Den harmoniserte modellen

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Onarheim og Tovmo foreslår den harmoniserte modellen for den offentlige tannhelsetjenesten. Disse medlemmene har forfattet teksten i 15.3.

Den harmoniserte modellen for organisering av tannhelsetjenesten følger organiseringen, reguleringen og finansieringen av den øvrige helsetjenesten. I denne modellen gis kommunene ansvaret for de helsefremmende, forebyggende og primære tannhelsetjenestene. Staten, ved de regionale helseforetakene, gis ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten og de regionale kompetansesentrene.

Den harmoniserte modellen legger til grunn at tannhelsetjenesteloven ikke videreføres, men at gjeldende rett moderniseres og harmoniseres med øvrig helselovgivning. Dette inkluderer blant annet at pasienters rettigheter til nødvendig tannhelsehjelp, ny vurdering, klageadgang, anmodning om tilsyn mv. reguleres i pasient- og brukerrettighetsloven.

I henhold til denne modellen vil helse- og omsorgstjenesteloven regulere kommunenes plikter til å yte tannhelsehjelp. Lovens formål vil omfatte tannhelsetjenesten, og kommunene får et sørge for-ansvar for å yte nødvendige forebyggende og oppsøkende tjenester og andre allmenntannhelsetjenester til alle innbyggere, gitt utvalgets forslag om en universell rett til nødvendig tannhelsehjelp. Kommunene får ansvar for å styrke arbeidet med å avdekke vold og overgrep og innlemme tannhelsetjenester i beredskapsplanarbeidet. Kommunene vil selv organisere virksomheten og må sørge for at tjenestene er forsvarlige og tilgjengelige. De vil også være ansvarlige for å inngå samarbeidsavtaler med helse- og omsorgstjenesten og samordne kommunal og privat tannhelsevirksomhet.

Spesialisthelsetjenesteloven vil regulere statens plikter til å yte spesialisttannhelsehjelp. Lovens formål vil omfatte tannhelsetjenesten, og staten får et sørge for-ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisttannhelsetjenester, gitt utvalgets forslag om en universell rett til nødvendig tannhelsehjelp. Helseforetaksloven må endres til å omfatte spesialisttannhelsetjenester, herunder de regionale kompetansesentrene og deres virksomhet.

Modellen forutsetter at tannhelsetjenester finansieres gjennom de ordinære finansieringsordningene for helse- og omsorgstjenesten. Rett til nødvendig hjelp forutsetter ikke at den enkelte har rett til gratis tannhelsetjenester. Den harmoniserte modellen legger til grunn at adgangen til å kreve egenandeler og regel om fritak fra betaling av egenandeler for tjenester reguleres i forskrifter gitt med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og folketrygdloven.

Modellen forutsetter ikke at det innføres et system med kommunalt driftstilskudd til private tannhelsevirksomheter, slik ordningen er for fastleger. Likevel er en mulig fasttannlegeordning kommentert særskilt dels fordi det er slik det offentlige tilbudet av primærhelsetjenester er organisert og dels fordi en utvidelse av det offentliges ansvar for tannhelse vanskelig kan gjøres uten involvering av private tannleger.

Målet med den harmoniserte modellen er å bedre befolkningens tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Disse medlemmene mener geografiske, demografiske og sosiale forskjeller tilsier lokale tilpasninger i tilbudet av primære tannhelsetjenester. Samordning med helse- og omsorgstjenesten vil gi nyttegevinster for pasientene og kostnadsbesparelser for det offentlige, gitt sammenhengen mellom oral helse og helse mer generelt. Integrasjon av spesialiserte helse- og tannhelsetjenester i regionale helseforetak bidrar til større fagmiljøer, investeringer i FoU og bedre kvalitet på tjenestene. Utvidelsen av det offentliges ansvar kan med denne modellen gjøres innenfor eksisterende reguleringer og finansieringsordninger for kommuner og regionale helseforetak.

Tannhelsetjenestens kompetansesentre har i oppdrag å drive praksisnær forskning og er den eneste forskningsorganisasjonen i fylkeskommunal regi. I fylkeskommunen mangler det infrastruktur for forskning og støttefunksjoner som er nødvendig for å kunne konkurrere om eksterne forskningsmidler, og å levere forskning av god kvalitet. Disse medlemmene mener sentrene er for små og med begrensede ressurser til å kunne bygge opp dette internt i organisasjonene. Sentrene var ment å være regionale og seks sentre ble opprinnelig opprettet med regional funksjon. I dag er det flere fylker som er uten en tilknytning.

15.3.1 Den helsefremmende, forebyggende og primære tannhelsetjenesten: Kommunalt eierskap og ansvar

Om lag 90 prosent av tannhelsetjenesten er allmenntannhelsetjenester, jf. kapittel 3. Allmenntannhelsetjenesten omfatter primærforebyggende tjenester, som informasjon, undervisning og veiledning, og regelmessige tannhelseundersøkelser og behandling. Allmenntannhelsetjenesten kan henvise pasienter til spesialisttannhelsetjenester ved behov.

Organisering og regulering

Den harmoniserte modellen forutsetter at kommunene gis ansvar for tannhelsetjenestens helsefremmende og forebyggende oppgaver og primære tjenester, inkludert akutt tannhelsehjelp. Allmenntannhelsetjenester ytes av offentlig ansatte i tannklinikker og av ansatte i private praksiser. Den harmoniserte modellen tilsier at dagens fylkeskommunale tannklinikker som i all hovedsak driver allmenntannhelsetjenester, overdras til kommunene. Samtidig vil kommunene ha behov for å inngå avtaler med privatpraksiser, slik fylkeskommunene gjør i dag. Dette kan gjøres på ulike måter. Nedenfor omtaler disse medlemmene en mulig fasttannlegeordning særskilt.

Overordnet vil et nasjonalt lovverk gi rammer for det offentliges ansvar for tannhelsetjenester til befolkningen. Den harmoniserte modellen innebærer en harmonisering av lovverket som regulerer den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og den allmenne tannhelsetjenesten. Denne modellen tilsier at den enkelte pasient og bruker vil få en rett til nødvendig tannhelsehjelp fra kommunen (jf. pasient- og brukerrettighetsloven), og kommunenes ansvar for tannhelsetjenester vi kunne reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven. I dette ligger at nødvendige tannhelsetjenester både skal være forsvarlige og tilgjengelige, for eksempel målt i personell, reiseavstand, tilbud av offentlig transport, åpningstider, ventetid på behandling og fysisk tilgjengelighet.

Prioriteringskriteriene nytte, alvorlighet og ressursbruk ligger til grunn i hele helse- og omsorgstjenesten, jf. omtale i kapittel 11. Imidlertid er det veiledere og kompetansehevende tiltak heller enn juridiske virkemidler som er tatt i bruk innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Den harmoniserte modellen forutsetter at det utvikles nasjonale retningslinjer for prioritering innenfor den kommunale tannhelsetjenesten, på samme måte som for den øvrige helsetjenesten. Eksempler på prioriterte tiltak vil kunne være oppsøkende tiltak overfor barn og unge, psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon og eldre, langtidssyke og uføre i institusjon eller hjemmesykepleie, samt visse grupper rusavhengige og innsatte i fengsel (jf. Prop. 60 L (2023–2024)).

Samtidig vil prinsippet om kommunalt selvstyre bety at det ikke er noen direkte styringslinje fra sentrale myndigheter til kommunene, som er selvstendige rettssubjekter. Tannhelsetjenesten som ytes av kommunene, skal dimensjoneres og prioriteres med utgangspunkt i lokale behov, tilpasset befolkningssammensetningen/størrelsen, muligheter og velgernes ønsker, innenfor de rammene som innbyggernes rettigheter til tannhelsehjelp setter.

Finansering

Den harmoniserte modellen forutsetter at tannhelsetjenesten som kommunene får ansvar for, i hovedsak finansieres gjennom inntektssystemet til kommunene, i tillegg til egenandeler og overføringer via folketrygden, slik dette er organisert for primærhelsetjenester. Inntektssystemet for kommunene justerer for demografiske forhold som vil medføre større overføringer til kommuner hvor behovet for tannhelsetjenester er stort. Det vil sette kommunene i stand til å tilpasse det offentlige tannhelsetilbudet til lokale forhold og bedre tilgangen til nødvendige tannhelsetjenester i befolkningen.

Modellen innebærer en flytting av offentlige tannklinikker og ansatte fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå. Detaljene i en virksomhetsoverdragelse av offentlige tannklinikker fra fylkeskommunene til kommunene og det økonomiske oppgjøret må utredes, og det diskuteres ikke her.

Særskilt om en fasttannlegeordning som en mulighet innenfor den harmoniserte modellen

Det kommunale ansvaret for nødvendige tannhelsetjenester kan løses på ulike måter. Det er allikevel naturlig å se hen til fastlegeordningen, gitt ønsket om harmonisering med helse- og omsorgstjenesten og utvidelsen av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester.

Formålet med fastlegeordningen er å sikre at alle får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at innbyggerne får en fast allmennlege å forholde seg til. Kommunene står fritt til å ansette fastleger eller inngå avtaler med næringsdrivende fastleger. I 2023 var 80 prosent av fastlegene næringsdrivende og de resterende 20 prosent var kommunalt ansatte. Andelen fastleger med kommunale fastlønnsavtaler har økt de siste årene.

En mulighet er å lovfeste krav om en fasttannlegeordning med pasientlistesystem på tilsvarende måte som for den kommunale helsetjenesten. Tannleger er i stor grad private næringsdrivende, slik som fastlegene, og vil kunne gå inn i en fasttannlegeordning med liknende type avtaler og finansering. Det forhindrer ikke bruk av ansettelser, men gir kommunene handlingsrom og fleksibilitet ved en utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester. Det medfører også en harmonisering og samordning med det kommunale tilbudet av helse- og omsorgstjenester.

En fasttannlegeordning vil medføre at dagens system med fri prissetting for tannhelsetjenester som utløser Helfo-refusjon, opphører. Private fasttannleger vil motta takst og egenandeler som er fastsatt av myndighetene, for nødvendige allmenntannlegetjenester, men vil ikke kunne avkreve pasienten ytterligere betaling utover dette. Nivået på fasttannlegenes avlønning (basistilskudd og honorartakster) og andre kontraktsmessige forhold vil kunne avtales mellom staten, KS og Tannlegeforeningen på tilsvarende måte som for fastlegeordningen.

Den harmoniserte modellen innebærer i hovedsak en flytting av klinikker og personell fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå. Dette vil i første runde utgjøre det kommunale tilbudet av tannhelsetjenester til befolkningen.

Utvalget foreslår en universell ordning for nødvendige tannhelsetjenester og med det en utvidelse av det offentlige ansvaret. For allmenntannhelsetjenester kan dette løses innenfor en fasttannlegeordning ved at kommunene enten kan ansette flere tannleger, tannpleiere og annet tannhelsepersonell (på fastlønnsavtaler) eller inngå avtaler med næringsdrivende tannleger innenfor en fasttannlegeordning som skissert ovenfor.

15.3.2 Spesialisttannhelsetjenesten: Statlig eierskap og regionalt ansvar

Spesialisttannhelsetjenester forstås som «utredning, diagnostikk, behandlingsplanlegging, behandling og nødvendig oppfølging som forutsetter kompetanse på spesialistnivå og som utføres av tannlege med spesialistgodkjenning» (Prop. 71 L (2016–2017), s. 105). Om lag ti prosent av tannlegene er tannlegespesialister. Spesialisttannhelsetjenester omfatter:

• Sykehustjenester utført av spesialisttannleger, for eksempel oral kirurgi, oral medisin og kjevekirurgi og tannbehandling i narkose. Disse tjenestene ytes til pasienter med behov som ikke kan behandles ved lavere omsorgsnivå.

• Spesialisttannhelsetjenester som ytes av tannlegespesialister i større offentlige tannklinikker, private tannlegespesialister og av ansatte i de regionale kompetansesentrene.

Tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre skal sørge for opplæring, veiledning, fagutvikling og klinisk forskning, og de deltar i praksisdelen av utdanningen av tannspesialister, i tillegg til spesialistbehandling av pasienter.

Organisering og regulering

Den harmoniserte modellen forutsetter at staten, ved de regionale helseforetakene, overtar sektoransvaret (eierskap og driftsansvar) for de spesialiserte tannhelsetjenestene og kompetansesentrene. Modellen innebærer at spesialisttannhelsetjenesten innlemmes i den regionale helseforetaksstrukturen.

Den statlige styringen av aktiviteten i helseforetakene skjer gjennom eierstyring og bindende nasjonale vedtak, oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Styret er øverste organ med eieroppnevnte styremedlemmer og ansattvalgte styremedlemmer. Styret har ansvar for forvaltning og tilsyn og skal følge eiers krav. I den harmoniserte modellen vil statlig eierstyring av spesialisthelsetjenesten omfatte spesialisttannhelsetjenesten og kompetansesentrene.

Eierforhold og drift av spesialisttannhelsetjenesten og kompetansesentrene kan forankres i den regionen tjenesten er etablert i. Men det er samtidig det regionale helseforetakets oppgave å sørge for en rimelig geografisk fordeling av spesialisttannhelsetjenester til sin befolkning. Spesialisttannhelsetjenester kan ytes ved ulike geografiske lokasjoner, som i sykehus i bestemte avdelinger/seksjoner, i større tannklinikker eller ved bruk av privatpraktiserende spesialister som kan ha kontrakt med de regionale helseforetakene.

Overføring av eierskapet til de offentlige klinikkene og de regionale kompetansesentrene fra fylkeskommunen til staten kan se hen til overdragelse av virksomheter i spesialisthelsetjenesten til staten. Detaljene i en slik virksomhetsoverdragelse og det økonomiske oppgjøret må utredes, og det diskuteres ikke videre her.

Den harmoniserte modellen innebærer en harmonisering av lovverket som regulerer spesialisthelsetjenesten og spesialisttannhelsetjenesten. For eksempel vil pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til å bli prioritert etter tiltakets nytte, tilstandens alvorlighet og forventet ressursbruk kunne utvides til å omfatte rett til nødvendig tannhelsehjelp fra spesialisttannhelsetjenesten. Bestemmelsene om ansvar for å yte spesialisttannhelsetjenester vil kunne tas inn i spesialisthelsetjenesteloven mv.

På samme måte som de regionale helseforetakene har plikt til å legge til rette for forskning og utdanning i helsetjenesten, tilsier den harmoniserte modellen at de får ansvar for å legge til rette for forskning og utdanning i tannhelsetjenesten.

Det er lovfestet at de fire regionale helseforetakene skal fatte felles beslutninger om innføring av ny teknologi i spesialisthelsetjenesten (legemidler, metoder mv). Denne plikten vil også kunne omfatte innføring av nye teknologier i spesialisttannhelsetjenesten der dette er relevant.

Finansiering

Den harmoniserte modellen innebærer at spesialisttannhelsetjenesten finansieres som spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten finansieres i hovedsak gjennom basisbevilgning, dels gjennom innsatsstyrt finansering (refusjoner basert på finansieringssystemet for diagnoserelaterte grupper (DRG)) og dels fra inntekter fra egenandeler og andre refusjoner. I dag omhandler DRG-systemet også i noen grad undersøkelser og behandling av munnhule. Privatpraktiserende spesialister kan ha kontrakt med de regionale helseforetakene og finansieres av driftstilskudd, takster og egenandeler. Finansiering av undervisning og opplæring innenfor helsetjenesten inngår i de regionale helseforetakenes ordinære budsjettrammer. Disse oppgavene må tilsvarende finansieres for spesialisttannhelsetjenesten, slik at klinikkfasiliteter og faglig bredde i pasientgrunnlaget sikres for disse formålene.

15.3.3 Vurdering

Overordnet ber mandatet utvalget foreslå modeller for tannhelsetjenesten som:

• harmoniserer og tilpasser reguleringen av tannhelsetjenesten med øvrige helse- og omsorgstjenester

• bidrar til å redusere sosiale og geografiske forskjeller i befolkningens tilgang til tjenestene

• utvider det offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten

Et samlet utvalg foreslår en universell ordning hvor befolkningen får en rett til nødvendig tannhelsehjelp. Dette forslaget svarer på alle de tre overordnede målsettingene i mandatet, men disse medlemmene mener den harmoniserte modellen er best egnet til å realisere målene og at ordningen blir universell i praksis.

Harmonisering og samordning av tannhelsetjenesten og helsetjenesten

Disse medlemmene viser til at det har over tid vært et politisk mål å harmonisere og tilpasse reguleringen av tannhelsetjenesten med øvrige helse- og omsorgstjenester. Den harmoniserte modellen er etter disse medlemmenes vurdering den modellen som bidrar til full harmonisering.

Dette skal oppnås ved å gi befolkningen rettigheter overfor tannhelsetjenesten tilsvarende som for helsetjenesten og ved å flytte ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten til statlig nivå, administrert innenfor de regionale helseforetakene, og ansvaret for de helsefremmende, forebyggende og primære tannhelsetjenestene til kommunalt nivå. Harmonisering og samordning av tannhelsetjenesten og helsetjenesten skal oppnås ved å gi befolkningen rettigheter overfor tannhelsetjenesten tilsvarende som for helsetjenesten ved å flytte ansvaret for de helsefremmende, forebyggende og primære tannhelsetjenestene til kommunalt nivå og ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten til statlig nivå, administrert innenfor de regionale helseforetakene.

Utvalgets gjennomgang av tannhelsetjenesten har vist at det er utfordringer knyttet til samordning av tjenester mot kommunenes og statens øvrige helsetjenester. Dette gjelder spesielt pasienter med behov for hjelp fra ulike deler av helse- og omsorgstjenesten.

Den harmoniserte modellen vil dels kunne bidra til å integrere allmenntannhelsetjenester med det kommunale helsefremmende, forebyggende arbeidet og med helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Modellen vil videre kunne bidra til tettere samarbeid mellom spesialisttannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, samt styrke pasientenes rettigheter overfor spesialisthelsetjenesten. Det er særlig viktig å unngå fragmentering og forvitring av kompetansemiljøer innenfor spesialisttannhelsetjenesten. For å sikre nødvendig styring, prioritering og tverrfaglig samarbeid med spesialisthelsetjenesten er det nødvendig å forankre disse tjenestene i større forvaltningsenheter enn fylkeskommuner og kommuner. Ved å legge ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten og tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til staten i regionale helseforetak, økes mulighetene for samordning og samarbeid med etablerte forskningsmiljøer, sykehusodontologisk virksomhet, og for tverrfaglig kompetanseoppbygning sammen med spesialisthelsetjenesten.

Også for allmenntannhelsetjenesten er det stort behov for bedre samordning mellom tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. God folkehelse er fundamentet i helse- og omsorgspolitikken (Meld. St. 15 (2022–2023), s. 13). Forskning har vist at oral helse og øvrig helse gjensidig påvirker hverandre, jf. kapittel 2. Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester er sentrale både for å bidra til bedre folkehelse og for å bidra til å utjevne sosiale og geografiske helseforskjeller, inkludert forskjeller i tannhelse. Helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid bør i større grad integreres i det generelle folkehelsearbeidet i kommunen. På samme måte som helsetjenestens forebyggende oppgaver og primære helsetjenester ligger på kommunalt nivå, bør kommunene ha ansvar for tannhelsetjenestens helsefremmende og forebyggende oppgaver og primære tjenester.

Primærforebyggende tannhelsetjenester, som informasjon og veiledning, forutsetter ofte samordning med andre kommunale tjenesteytere som helsestasjon, barnehager, skoler, barnevern, sykehjem osv. Annet forebyggende arbeid omfatter regelmessige tannundersøkelser til barn og unge, og undersøkelser og behandling for å hindre forverring av sykdom og funksjonsnedsettelse. Dette er oppgaver som best løses på lavest mulig omsorgsnivå, og i samordning med øvrig folkehelsearbeid i kommunen. En slik samordning kan også bidra til en mer effektiv ressursutnyttelse for helse- og tannhelsetjenester samlet sett fordi man kan utnytte samdrifts- og stordriftsfordeler ved å koordinere forebyggende tannhelsetjenester med annet helsefremmende arbeid.

Disse medlemmene viser til at det forventes at behandlingsbehovet for barn og unge reduseres. Generelt er tannhelsen hos barn og unge god, men det er en andel av denne gruppen som har et særlig behov for tannhelsetjenester, jf. kapittel 2. Gruppen barn og unge som skiller seg negativt ut, har ofte sammensatte utfordringer som krever koordinering av flere kommunale instanser. Denne gruppen vil kunne ha fordel av en kommunalt forankret tannhelsetjeneste.

Den demografiske utviklingen tilsier «voksende byer og aldrende bygder» (Statistisk sentralbyrå, 2020). Folkehelseinstituttets framskrivninger mot 2050 viser at 90 prosent av økningen i forventet sykdomsbyrde vil skje blant eldre (Folkehelseinstituttet, 2022). Dette innebærer økende behov for tannhelsetjenester innrettet mot eldre. Det må samtidig forventes et økende behov for koordinering mellom tannhelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester både til eldre og til pasienter med store og sammensatte helse- og omsorgsbehov og/eller manglende evne til å følge opp egne behov. Samtidig vil det være et økende behov for kompetanse og kapasitet i alders- og sykehjemsmedisin i tiden som kommer (Meld. St. 9 (2023–2024)). Her er det samtidig nødvendig å styrke den tannhelsefaglige kompetansen. En integrering av helse- og tannhelsetjenester på kommunalt nivå vil derfor også være bedre rustet til å møte den forventede utviklingen i framtidige helsetjenester.

Spesialisttannhelsetjenestens oppgave er dels å utvikle og tilby tannhelsetjenester til pasienter med store og sammensatte behov. Ofte har disse pasientene også behov for spesialisthelsetjenester. Det er til dels svært lange ventetider for eksempel for tilrettelagt tannbehandling i narkose. Det er nødvendig å bedre samordningen av tilbudet til disse pasientene. Videre har en rekke pasienter i spesialisthelsetjenesten behov for tannhelsetjenester som en del av sitt behandlingsforløp. Også for disse pasientene er det nødvendig med bedre samordning. Etter disse medlemmers vurdering gir den harmoniserte modellen et felles rettslig rammeverk som kan bidra til bedre koordinering av spesialisttjenester.

Manglende samordning mellom tannhelsetjenesten og helsetjenesten også på områder som forskning, undervisning og kvalitetsarbeid kan være til hinder for kompetanseoverføring mellom deler av tjenestene. Disse medlemmene mener den harmoniserte modellen dels vil styrke kompetansesentrene ved å forankre disse nasjonalt, og dels fremme koordinering av forskning, undervisning, og kvalitetsarbeid mellom tannhelsetjenester og helsetjenester i regionene ved at helseforetakene har lovpålagt plikt til å legge til rette for forskning og undervisning og å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. I tillegg vil krav til helseberedskap koordineres bedre.

Det er også godt kjent at det er utfordringer knyttet til samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenester, både fordi disse tjenestene er organisert på to forvaltningsnivåer, og fordi kommunene har kommunalt selvstyre. Budsjetter, beslutninger, prioriteringer og oppgaver utføres av ulike forvaltningsnivåer og enheter. Det er grunn til å forvente samme type utfordringer for tannhelsetjenesten. Samtidig er det dels innført og dels under utprøving en rekke nye arbeidsformer og organisering for å bedre samhandlingsutfordringer på tvers av forvaltningsnivåene i helsetjenesten, som ambulante team, opplæring og veiledning, samlokalisering, kombinerte stillinger og samkonsultasjoner (Meld. St. 9 (2023–2024)). Den harmoniserte modellen vil bidra til at også tannhelsetjenesten kan lære av og delta i utprøving av nye organiseringsformer i helse- og omsorgstjenesten.

Likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet

Det er et politisk mål å utvide det offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten og å redusere geografisk og sosial ulikhet i tilgang samt å legge kriteriene nytte, ressurser og alvorlighet til grunn for prioritering i tannhelsetjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021), s. 75).

Disse medlemmene viser til at kommuner har informasjonsfordeler framfor både fylkeskommuner og regioner ved at de har den beste kunnskapen om lokale behov som er viktig for utformingen av tannhelsetilbudet. Det er for eksempel store sosiale og demografiske forskjeller mellom kommuner, noe som også gir forskjeller i behov for helse- og omsorgtjenester og tannhelsetjenester.

Særlig vil dette gjelde tjenester til barn og personer med spesielle behov, men også for nye innbyggere med flyktningbakgrunn. Her vil kommunene ha bedre informasjon om behovene enn fylkeskommunene og regionene siden de er ansvarlige for andre tjenester som disse gruppene mottar. Disse medlemmene mener dagens fylkeskommunale modell treffer disse gruppene i for liten grad. En modell der kommunene både har ansvar for helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester, burde ha langt bedre forutsetninger for å lykkes med dette.

Finansiering av kommunalt ansvar for deler av tannhelsetjenesten vil kunne implementeres via dagens ordning for økonomisk rammeoverføring til kommunene. En slik ordning vil gi kommuner med større behov eller høyere kostnader ved å tilby slike tjenester, for eksempel som en følge av spredt bosettingsmønster, relativt mer ressurser og økt handlingsrom enn kommuner med mindre behov og lavere kostnader. Systemet kompenserer kommunene for (ufrivillige) kostnadsulemper slik at de har like muligheter til å tilby gode tjenester til innbyggerne. I en overgangsfase vil det være mulig med andre finansieringsmåter for å tilpasse organisasjonen til også å inkludere tannhelse og for eksempel for å bygge opp kapasitet i kommunale tannhelsetjenester om man skulle finne det nødvendig.

Den harmoniserte modellen legger til grunn at det er en nasjonal oppgave å sørge for geografisk og sosial lik tilgang til spesialisttannhelsetjenesten. Dette er tjenester der hensynet til likeverdig tilgang for pasientene, tilstrekkelig kapasitet, høy og relevant kompetanse hos tjenesteyter og effektive tjenester og administrasjon bør tillegges særskilt stor vekt. At staten tar over spesialisttannhelsetjenesten og kompetansesentre vil etter disse medlemmenes vurdering bidra til å sikre lik fordeling av tjenester til spesielt prioriterte pasienter, uansett hvor de bor. Ved å overføre ansvaret for spesialisttannhelsetjenester til regionale helseforetak (RHF) vil også dimensjonering av tilbudet kunne tilpasses behovet i hele regionen. Ved å samle spesialisttannhelsetjenester i større klinikker, vil en kunne ivareta de som har et omfattende behandlingsbehov, som krever tverrfaglig kompetanse.

Statlig ansvar for spesialisttannhelsetjenester vil kunne innebære stordriftsfordeler. Samtidig vil det bidra til bedre harmonisering med det systematiske arbeidet som skal styrkes innenfor pasient- og brukersikkerhet og kvalitetsforbedring, som tiltak for å innlemme informasjon om tannhelsetjenester i et nasjonalt meldesystem for uønskede hendelser og for å utvikle kvalitetsregistre og faglige retningslinjer (Meld. St. 9 (2023–2024), s. 99–102). For eksempel har kompetansesentrene en viktig oppgave i å bidra i arbeidet med å utvikle og innføre kunnskapsbaserte retningslinjer og tiltak overfor pasienter med store og sammensatte behov for helse-, tannhelse- og omsorgstjenester og/eller manglende evne til å følge opp egne behov. Å forankre kompetansesentrene i den regionale helseforetaksstrukturen vil etter disse medlemmenes vurdering kunne styrke dette arbeidet.

En flytting av ansvaret for spesialiserte tannhelsetjenester og kompetansesentre til statlig nivå forutsetter at departementet, gjennom eierstyring, sikrer at budsjettet fordeles i samsvar med behov for tannhelsetjenester og faglig utviklingsarbeid, utdanning og forskning i regionene.

Rekruttering

Det er en generell utfordring at mange kommuner er små, med begrensede ressurser og med utfordringer knyttet til å rekruttere og beholde kvalifisert helsepersonell (Meld. St. 9 (2023–2024); NOU 2023: 4). Dette gjelder også tannhelsepersonell. Disse problemene er imidlertid uavhengige av organisasjonsmodell. Tannhelsepersonell vil, som andre, legge mer vekt på egenskaper ved bo-/arbeidssted enn hvem som er arbeidsgiver. For en gitt geografisk fordeling av tannhelsetjenesten vil derfor eventuelle rekrutteringsproblemer være uavhengige av om det er kommune, fylkeskommune eller stat som er arbeidsgiver.

Lik tilgang til allmenntannhelsetjenester forutsetter at tilbudet er geografisk spredt og stabilt bemannet med kvalifisert personell. Små kommuner kan likevel ha utfordringer med å tilby nødvendig tannhelsehjelp til sine innbyggere. Det vil kunne være behov for interkommunalt samarbeid. Andre kommuner vil selv kunne dekke innbyggernes behov for nødvendige tannhelsetjenester, men prioritere ytterligere tannhelsetjenester avhengig av kommunale forhold. Dermed vil det oppstå ulikhet i tjenestetilbud på tvers av kommunene, men i prinsippet er denne ulikheten ønsket og berettiget. Fordi modellen legger opp til at pasienter og brukere har rettskrav på nødvendig tannhelsehjelp, vil ulikhetene likevel være begrenset.

En desentralisert løsning vil være mer fleksibel når det gjelder virkemidler for å tiltrekke seg ønsket arbeidskraft, og vil kunne ha et fortrinn i å håndtere eventuelle rekrutteringsproblemer. Kommunene har over lengre tid jobbet med rekruttering av leger og annet helsepersonell, så problemstillingen er kjent.

Fasttannlegeordning som en mulighet innenfor den harmoniserte modellen

Kommunene har lang erfaring med fastlegeordningen og god kunnskap om hvordan en slik ordning kan og bør organiseres. En fasttannlegeordning har flere ønskelige elementer. Den gir pasienter rett til en fasttannlege og medfører et ansvar for fasttannlegen for å følge opp pasienter på listen. Kombinasjonen av basistilskudd (per pasient) og takstbetaling (per tjeneste) vil kunne gi fasttannlegene insentiv til god oppfølging av pasienter. Det er imidlertid viktig å unngå en underfinansiering av det offentlige tilbudet slik at rekrutteringen til en fasttannlegeordning ikke blir krevende for kommunene.

Utvide det offentliges ansvar for tannhelsetjenester

Disse medlemmene mener den harmoniserte modellen legger til rette for en utvidelse av det offentliges ansvar for nødvendig tannhelsehjelp ved at den bygger på den eksisterende strukturen for det offentlige helsetjenestetilbudet.

Kommunenes inntekter justeres for demografiske forhold og vil kompensere kommuner med høye kostnader ved tilbud av tannhelsetjenester. Kommunene vil kunne samordne tannhelsetilbudet med helse- og omsorgstjenestene, herunder også forebyggende aktiviteter. Ved bruk av en fasttannlegeordning kan det kommunale tilbudet utvides ved bruk av private næringsdrivende tannleger slik det er for fastlegene. Tilsvarende kan også spesialisttannhelsetjenester samordnes med øvrig spesialisthelsetjeneste og anskaffes gjennom avtaler med private klinikker.

En utvidelse av det offentliges ansvar vil nødvendigvis medføre en kostnadskontroll ved at tannlegenes mulighet til fritt å sette priser på tannbehandling opphører. Disse medlemmene skisserer at dette kan gjøres enten ved at kommunene ansetter tannleger, eller inngår avtaler med næringsdrivende tannleger. Her er fastlegeordningen et naturlig utgangspunkt for det kommunale tilbudet av nødvendige allmenntannhelsetjenester, hvor tannlegene i så fall vil motta et driftstilskudd per pasient på listen og en honorartakst samt egenandel per konsultasjon og behandling. Nivået på avlønningen til fasttannlegene kan fastsettes innenfor samme ordning som for fastlegene, hvor dette avtales mellom staten, KS og Legeforeningen.

Det offentlige ansvaret kan da utvides ved at en større andel av befolkningen mottar nødvendig tannhelsehjelp, og at denne behandlingen helt eller delvis dekkes av det offentlige. Pasientenes egenandeler kan differensieres etter prioriteringshensyn (f.eks. gratis til barn og eldre) og kan inngå i en egenandelsordning som sikrer pasienter med høye tannhelseutgifter en kostnadsbeskyttelse definert ved et årlig egenandelstak, jf. forslag 10. Tannhelseutgifter kan på sikt inkluderes i den generelle egenandelsordningen.

15.3.4 Oppsummert

Utvalgets flertall bestående av medlemmene Bendiksen, Berggreen, Brekke, Feiring, Kjenndalen, Onarheim og Tovmo tilrår at tannhelsetjenesten organiseres i henhold til den harmoniserte modellen.

Tannhelsetjenesten bør være en del av den samlede helse- og omsorgstjenesten, og bør så langt det er mulig følge samme prinsipper når det gjelder organisering, regulering og finansiering, inkludert prinsipper for prioritering. Disse medlemmene mener at en harmonisering med helse- og omsorgstjenesten, der staten gjennom de regionale helseforetakene gis ansvar for spesialisttannhelsetjenester og kompetansesentre, og kommunene gis ansvar for helsefremmende, forebyggende og primære tannhelsetjenester, vil sikre en mer helhetlig styring av helse-, tannhelse- og omsorgstjenestene. Det vil også styrke målrettet forebyggende arbeid og bedre sikre pasientens rett til nødvendig hjelp fra tannhelsetjenesten, bidra til mer prinsipielt forankret prioritering, gi bedre og raskere oppfølging av pasienter med sammensatte behov og behov for spesialisert hjelp, harmonisere tilsynsordninger og klageadgang med helsetjenesten for øvrig og bidra til kompetanseoverføring mellom helsetjenesten og tannhelsetjenesten. Videre vil denne modellen styrke tjenestens ansvar for å legge til rette for forskning, utdanning og kvalitetsarbeid.

Den harmoniserte modellen er, etter disse medlemmenes mening, best egnet til å utvide det offentlige ansvaret ved at den (i) integrerer ansvaret på samme forvaltningsnivå som øvrige helsetjeneste og (ii) bygger på eksisterende organisering og finansiering som den offentlige helsetjenesten. I tillegg bidrar modellen til en samordning med det kommunale omsorgstilbudet og baseres på eksisterende samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Disse medlemmene viser til beskrivelsen av en fasttannlegeordning som en mulighet innenfor denne modellen, men tar ikke stilling til dette.

Disse medlemmene viser til at det allerede er foretatt et stort og omfattende arbeid med å utrede en lovreform med sikte på å overføre tannhelsetjenesteansvaret fra fylkeskommunene til kommunene (Prop. 71 L (2016–2017). Videre utredning av den harmoniserte modellen anbefales å bruke dette underlaget med hensyn til ansvarsoverføring av allmenntannhelsetjenesten fra fylkeskommunene til kommunene. Modellen forutsetter at det på tilsvarende måte utredes hvordan ansvaret for spesialisttannhelsetjenesten kan overføres fra fylkeskommunene til staten ved de regionale helseforetakene. Det forutsettes et arbeid om hvilke funksjoner som bør defineres som allmenntannhelsetjenester, og som spesialisttannhelsetjenester tilsvarende som for andre helsetjenester. I kapittel 13 En universell tannhelsetjeneste – utvalgets forslag vises det til at der forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten får innvirkning på forslag til tiltaket, redegjøres det særskilt for i dette

15.4 Regionalt tannhelseforetak med ansvar for tannhelsetjenesten

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Alamdari, Jakhelln, Lysaker og Olsen-Bergem foreslår foretaksmodell for den offentlige tannhelsetjenesten. Disse medlemmene har forfattet teksten i 15.4.

Disse medlemmene mener at en utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten og en tilpasning til den øvrige helsetjenesten best kan oppnås ved en harmonisering med spesialisthelsetjenestens organisering i egne regionale tannhelseforetak.

Tannhelsetjenesten vil da utgjøre en del av den samlede helse- og omsorgstjenesten og følge samme prinsipper for organisering, regulering og finansiering, så langt det er mulig.

Det overordnede målet for den norske universelle og skattefinansierte helsetjenesten er å bidra til å sikre hele befolkningen lik tilgang til tjenester av god kvalitet (pasient- og brukerrettighetsloven). Den enkelte borger har rett til nødvendig helsehjelp, gitt medisinsk behov. Tjenestetilbudet skal prioriteres etter definerte kriterier: nytte, ressurs og alvorlighet. Det er uttalte politisk mål å redusere både geografiske og sosiale ulikheter i helse. Overordnet har de sentrale helsemyndighetene ansvar for helse- og omsorgstjenestene og for planlegging og dimensjonering av personelltilgangen. En utvidelse av det offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten, og en tilpasning til andre helse- og omsorgstjenester, vil best oppnås ved å gi befolkningen rettigheter overfor tannhelsetjenesten tilsvarende som for helsetjenesten.

Det er videre et politisk mål å utvide det offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten og å redusere geografisk og sosial ulikhet i tilgang samt å legge kriteriene nytte, ressurser og alvorlighet til grunn for prioritering også i tannhelsetjenesten. Et samlet utvalg er enige om at det bør gis en lovfestet rett til nødvendige tannhelsetjenester, på samme måte som for andre helsetjenester. En rett til nødvendig tannhelsehjelp ligger derfor til grunn også for dette forslaget til modell.

Det må utarbeides nasjonale faglige retningslinjer for å kunne vurdere omfanget og kvaliteten av behandlingstilbudet på tannhelsefeltet.

Disse medlemmene viser til omtalen av behovet for å endre forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten i 15.2.1. I tillegg vil disse medlemmene føye til følgende:

Tannhelsetjenesten er en kostnadsintensiv tjeneste som i all hovedsak tilbyr avansert behandling. Bortsett fra ved helt enkle undersøkelser med kun visuell inspeksjon av munnhulen, krever all tannbehandling klinikker med kostbart og avansert utstyr (unit, kompressor, røntgenutstyr, mulighet for sterilisering av utstyr mm.) og personell med høy kompetanse. Tannhelsetjenesten sammenliknes best med spesialisthelsetjenesten og den spesialiserte behandlingen som utføres i sykehus, i poliklinikker og hos private spesialister.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene har i liten grad ansvar for slik spesialisert behandling i dag. Svært mange kommuner er små (over 20 prosent av kommunene har under 2000 innbyggere), og ca. 50 kommuner har ikke registrerte tannbehandlere i kommunen, jf. kapittel 3. En overføring av ansvaret for hele eller deler av tannhelsetjenesten til kommunene vil etter disse medlemmenes vurdering være en svært utfordrende oppgave. Det vil medføre behov for store investeringer i kompetanseoppbygging og utstyr, alternativt et betydelig omfang av interkommunalt samarbeid. Rekruttering av personell er utfordrende for flere fylkeskommuner i dag og en må regne med at det blir det i enda større grad for kommunene. Dette vil medføre at tilbudet til befolkningen blir fragmentert og ulikt i de ulike kommunene. Det vil være krevende med nasjonal faglig kontroll og styring av tjenesten i en slik modell, og det vil svekke pasientsikkerheten.

15.4.1 Organisering

Disse medlemmene foreslår at tannhelsetjenesten og dens ledelse på overordnet nivå organiseres som et foretak på regionalt nivå. Det foreslås tannhelseforetak, hvert med egen tannhelsedirektør og eget styre, som følger inndelingen av de regionale helseforetakene, og med tannklinikker ute i kommunene. Staten er eier, og de økonomiske rammene gis av staten over statsbudsjettet. Staten styrer virksomheten fra eierposisjon gjennom generalforsamlingen og styret. På samme måte som for spesialisthelsetjenesten fastsettes overordnede helsepolitiske mål og rammer av staten. Staten har et helhetlig ansvar for tjenestene med både myndighetsansvaret, finansieringsansvaret og eierskapet. Dette sikrer god nasjonal styring og gir god mulighet for planlegging og dimensjonering av tjenesten. Det legger også grunnlaget for et mer enhetlig og likeverdig tannhelsetilbud i hele landet.

Det regionale tannhelseforetaket (RTHF) foreslås organisert som parallell til de eksisterende regionale helseforetakene (RHF).

En slik modell vil harmonisere tannhelsetjenesten med helsetjenesten, og sikre en enhetlig overordnet styring av tannhelsetjenesten. RTHF gis ansvaret for hele tannhelsetjenesten og for at hele befolkningen får tilgang til nødvendige tannhelsetjenester; som er spesialiserte tjenester som utføres både av tannlegespesialister og allmenntannleger. De avviker således fra RHF, og det foreslås derfor primært at disse ligger organisatorisk ved siden av RHF. En annen viktig forskjell mellom RTHF og RHF er at RTHF er tiltenkt det overordnede ansvaret for helsefremmende og forebyggende tannhelsetiltak i samråd med helsemyndighetene og Folkehelseinstituttet.

Det må foretas en virksomhetsoverdragelse fra de eksisterende fylkeskommunale tannhelsetjenesten til RTHF. Dette innebærer at samtlige klinikker med personell ivaretas i de kommunene de ligger i. Det sikrer lokal tilstedeværelse, samtidig som det gir RTHF muligheten for å tilpasse tilbud over tid, etter behov, ved å ha styringsrett over tjenesten. RTHF vil selv være ansvarlig for den faglige og økonomiske styringen samt tilbudet av tannhelsetjenester i sitt geografiske område.

Med denne modellen vil tilgangen til tjenestene være sammenhengende, samordnet og preget av kontinuitet. Kontinuerlig, helhetlig oppfølging i en samordnet tjeneste er særlig viktig for pasienter som har særskilte behov. Dette er avgjørende for å sikre et likeverdig og likere tilbud til hele befolkningen.

Til hvert RTHF vil det være knyttet et antall fysiske klinikker ute i kommunene. Ved behov kan RTHF opprette underliggende tannhelseforetak. Modellen vil gi mulighet for å tilpasses befolkningens behov i respektive regioner.

RTHF kan i tillegg være ansvarlig for beredskap i regionen og vil være direkte underlagt staten i beredskapsorganiseringen.

15.4.2 Regulering

Med denne modellen harmoniseres og tilpasses tannhelsetjenesten til øvrig helselovgining, finansering og organisering. Modellen forenkler og tydeliggjør ansvaret for tjenesten og gjør den enklere å forstå for brukerne. Samlet bidrar dette til at tjenesten ivaretar sitt ansvar for å yte faglig forsvarlige helsetjenester.

Det må avklares gjennom et eget lovarbeid om dagens lov om tannhelsetjenesten skal beholdes og tilpasses, eller om RTHF skal reguleres gjennom annen eksisterende helselovgivning.

Helseforetaksloven vil kunne endres slik at tannhelse også blir implementert i lovverket der dette er aktuelt. Mer detaljert regulering vil kunne gjøres i en egen lov, for eksempel lov om tannhelsetjenesten, som da bør regulere hele tjenesten. Alternativt kan regulering av tannhelsetjenesten være et kapittel i spesialisthelsetjenesteloven, som også kan regulere samhandling mellom tannhelsetjenesten og øvrige helsetjenester. Hvis det viser seg at spesialisthelsetjenesteloven ikke passer for tannhelsetjenesten, bør det lages en egen lov hvor det ses hen til noen av bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven.

Det må inngås forpliktende avtaler mellom RTHF og RHF og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. forslag 38 og forslag 36. Dette må bidra til å sikre borgernes rettigheter til nødvendige tannhelsetjenester. Slike avtaler må dessuten bidra til å sikre gode digitale samhandlingsløsninger i hele helse- og omsorgstjenesten, inkludert tannhelsetjenesten.

Disse medlemmene vil framheve behovet for et eget lovarbeid for å tilpasse RTHF i dagens helselovgivning.

15.4.3 Finansiering

Staten er eier, og de økonomiske rammene gis over statsbudsjettet. Disse medlemmer mener at det regionale tannhelseforetaket (RTHF) derfor gir gode forutsetninger for å bidra til en bedre samordning av den samlede offentlige finansieringen på tannhelsefeltet. Gjennom nasjonalt fastsatte normer for nødvendige tannhelsetjenester kan det samlede budsjettet fordeles mellom regioner, i samsvar med størrelsen på regionen og innbyggertallet, på en slik måte at det sikres økonomiske forutsetninger til å kunne gi et likeverdig og likere tjenestetilbud i hele landet.

Disse medlemmene mener det vil medføre økonomiske besparelser å gå fra dagens 15 fylkeskommunale ledelser til større RTHF. I dag er kun én fylkeskommunal tannhelsetjeneste organisert som et foretak, de øvrige tannhelsesjefene ligger på nivå 2 eller 3 i fylkeskommunens organisasjon. Selv om det kan bli en noe større administrasjon i RTHF enn i hver enkelt fylkeskommune, vil dette likevel innebære store administrative besparelser.

Med større regioner og et helhetlig ansvar (kommunalt tilbud, spesialisttilbud, helsefremmende og forebyggende tiltak og beredskap) vil det i RTHF være muligheter for å planlegge og gjennomføre prioriteringer etter prioriteringsprinsippene nytte, ressurs og alvorlighet. Med regionale tannhelseforetak gis det også muligheter for samarbeid og samhandling med tanke på innkjøp, bruk av egne ressurser og gode avtaler med private tannhelsetilbydere for å sikre det beste tilbudet i regionen, tilpasset de lokale forholdene.

Modellen sikrer en bedre regional fordeling av de samlede tannhelsepersonellressursene. RTHF kan enten yte tannhelsetjenester til befolkningen med egen virksomhet eller inngå avtaler med den private delen av tannhelsetjenesten, slik det er beskrevet i helseforetaksloven. En foretaksorganisering vil derfor bidra til god samhandling og koordinering mellom offentlig og private tannhelsetjenestetilbydere, til en samlet bedre utnyttelse av ressursene i hele tannhelsetjenesten og til et mer enhetlig tilbud til pasientene. Den vil bidra til bedre målretting av de samlede offentlige ressursene som brukes på tannhelsetjenester. Denne modellen vil dermed bidra til å utjevne sosial ulikhet i munnhelse.

15.4.4 Tannhelsetjenestens oppgaver

Folkehelse – spesielt om helsefremmende og forebyggende arbeid

God folkehelse er fundamentet i helse- og omsorgspolitikken. Forskning har vist at oral helse og øvrig helse påvirker hverandre gjensidig, jf. kapittel 2. Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester er sentrale både for å bidra til bedre folkehelse og for å bidra til å utjevne sosiale og geografiske helseforskjeller, inkludert forskjeller i tannhelse. Tannhelsetjenesten har i dag ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Dette arbeidet bør i større grad integreres i det generelle folkehelsearbeidet. Disse medlemmene mener arbeidet vil kunne styrkes ytterligere i en regional foretaksmodell. Man kan få en nasjonal overordet styring av arbeidet, og man kan inngå forpliktende samarbeidsavtaler med øvrig helsetjeneste.

Et regionalt tannhelseforetak (RTHF) er egnet til å stå for gjennomføring av en nasjonal satsing på helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid opp mot det generelle folkehelsearbeidet. Modellen forenkler dermed samarbeidet med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet.

På klinikknivå ute i kommunene vil modellen kunne legge til rette for utstrakt samarbeid mellom tannhelsetjenesten, helse- og omsorgstjenesten og andre tjenester i kommunene, via samarbeidsavtaler. Tannpleiere kan gjennomføre enkle undersøkelser på institusjoner og på helsestasjoner, ha ansvar for opplæring av helsepersonell og befolkningen samt annet helsefremmende og forebyggende arbeid. Det individuelle forebyggende arbeidet vil fortsatt ivaretas av tannhelsepersonellet i forbindelse med behandling av den enkelte pasient.

Nasjonale oppgaver – beredskap, forskning og undervisning

RTHF kan fordele nasjonale oppgaver mellom seg eller de kan samarbeide om nasjonale oppgaver, som forskning, beredskap og undervisning/utdanning, slik regionale helseforetak (RHF) gjør.

RTHF vil kunne fungere som gode samarbeidspartnere med undervisnings- og forskningsinstitusjoner i Norge, og blant annet bidra i utdanningen av tannhelsepersonell.

Disse medlemmene foreslår at dagens regionale odontologiske kompetansesentre i tannhelsetjenesten videreføres i RTHF, og de vil være en viktig del av tilbudet til RTHF. Den praksisnære forskningen vil være en viktig del av tilbudet som gis fra RTHF.

Tilsyn og klageadgang

Regionalt tannhelseforetak (RTHF) vil, på bakgrunn av det helhetlige ansvaret og inngåelse av avtaler med private tjenesteytere, få oversikt, kunne stille krav og ha mulighet til å føre tilsyn med tjenesten på en annen måte enn fylkeskommunene har i dag. Dette vil bidra til ytterligere kvalitetsforbedring, god pasientsikkerhet og mer likhet i tjenesten. RTHF vil ta et overordnet ansvar for fagutvikling og utvikling av faglige standarder, i samarbeid med resten av tjenesten, utdanningsinstitusjonene og myndighetene.

Disse medlemmene mener denne modellen gir mulighet for å iverksette retningslinjer for en bedre oppgavefordeling mellom profesjonene; tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer.

Tilsynsordninger og klageadgang bør harmoniseres med ordningene i øvrige helsetjenester for øvrig gjennom oppdatert lovverk. I en slik modell er det ikke behov for egne ordninger for tannhelsetjenesten.

Samhandling

Samhandling mellom tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten må reguleres gjennom lov og forpliktende avtaler, jf. forslag 38. Samhandling mellom RTHF og de private tannlegene og tannpleierne i regionen er viktig for at RTHF skal kunne gjennomføre de oppgaver de er gitt ansvar for, herunder beredskap jfr. forslag 11.

Disse medlemmer mener det må være opp til ledelsen i RTHF hvordan denne samhandlingen skal endelig utformes. Det er forskjellig behov i de forskjellige kommunene, og en lokal tilpasning av samarbeidsavtaler vil være nødvendig for å møte dette behovet. Det vil sikre en god utnyttelse av den samlede kompetansen i regionen, både innad i tannhelsetjenesten og mellom tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten. Dette vil sikre befolkningen et helhetlig helsetilbud.

RTHF kan inngå avtaler med det enkelte helsepersonell. Dette vil legge til rette for at det fortsatt kan drives lokale, virksomheter i regionen som leverer tannhelsetjenester etter avtale med tannhelseforetaket. I en slik modell vil det være mindre behov i tjenesten for konsolidering og dannelse av større virksomheter. En slik modell med avtaler mellom det offentlige og private tjenesteytere er utbredt på spesialisthelsetjenestenivå. Etter disse medlemmenes vurdering vil RTHF ha bedre forutsetninger og (bestiller-) kompetanse til å inngå slike avtaler enn hva kommunen/fylkeskommunen har.

15.4.5 Oppsummert

Etter disse medlemmenes vurdering vil regionale tannhelseforetak (RTHF) sikre lik fordeling av tannhelsetjenester til hele befolkningen. I tillegg vil denne modellen gå inn for å etablere bedre nasjonal faglig styring av tannhelsetjenesten. Tjenesten kan målstyres, man kan utvikle kvalitetsindikatorer og faglige retningslinjer for nødvendig tannbehandling og derigjennom bidra til god pasientsikkerhet og et enhetlig tilbud til befolkningen.

Foretaksmodellen legger godt til rette for å utnytte de samlede ressursene og kompetansen i hele tjenesten, og kan bidra til effektivisering og hensiktsmessig bruk av tannhelsepersonellet, i både offentlig og privat tannhelsetjeneste. I avtalene som inngås kan det stilles krav til kvalitet med mer slik at befolkingen får tilgang til nødvendige tannhelsetjenester.

Videre vil en finansieringsmodell som er basert på faglig grunnlag og befolkningens behov, gi et mer likeverdig tilbud i hele landet. Tilbudet vil ikke lenger være avhengig av hvordan den enkelte kommune eller fylkeskommune prioriterer tannhelsetjenesten opp mot andre oppgaver.

Med RTHF kan tannhelsetilbudet tilpasses særlige forhold i den enkelte region. Modellen bidrar derved til et tilstrekkelig godt tannhelsetilbud i hele landet. I spredtbygde områder vil RTHF tilby tjenester til innbyggerne med en velutbygd klinikkstruktur, som også dekker områder der det ikke er grunnlag for etablering av et privat tannhelsetilbud. I områder med mange private tannleger kan befolkningens behov dekkes gjennom avtaler mellom de private tilbyderne og RTHF om å levere nødvendige offentlig finansierte tannhelsetjenester. På den måten utnytter man de samlede ressursene og kompetansen i tannhelsetjenesten på en god og kostnadseffektiv måte og i henhold til offentlige prioriteringer.

Tannhelsetjenestens kunnskap og erfaring i helsefremmende og forebyggende arbeid kan videreutvikles og integreres med arbeidet i den øvrige helse- og omsorgstjenesten.

RTHF vil, etter disse medlemmenes vurdering, ha bedre forutsetning for å bidra i oppgaver som forskning, utdanning, rekruttering og innovasjon. Dette vil tilrettelegge for bedre samhandling mellom tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten/sykehusene om å inngå forpliktende bilaterale avtaler som kan dekke tannhelsetjenestens behov for nødvendige tjenester, f.eks. narkose.

Disse medlemmene, Alamdari, Jakhelln, Lysaker og Olsen-Bergem mener den regionale modellen er den beste til å ivareta og sikre god helseberedskap i krise og i krig. Ved en slik overordnet styringsmodell vil det være enklere å fordele personell til områder som har større behov for tjenester. Det overordnede nivået gjør det enklere å etablere samhandlingsråd med de regionale helseforetakene og med ansvarlige beredskapsmyndigheter, herunder Forsvarets Sanitet. Samtidig vil klinikkstrukturen sikre god samhandling med øvrige helse- og omsorgstjenester på kommunalt nivå. Modellen vil utnytte den lokale helsetjenesten på en beredskapsmessig mer hensiktsmessig måte, og den vil i større grad evne å koble den offentlige og den private tannhelsetjenesten tett sammen til det beste for den overordnede ledelsen for helseberedskapen.

15.5 Videreføring av fylkeskommunen som forvaltningsnivå med ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten

Utvalgets mindretall, bestående av medlemmene Evensen og Rønning foreslår en videreføring av fylkeskommunen som forvaltningsnivå for den offentlige tannhelsetjenesten. Disse medlemmene har forfattet teksten i 15.5.

Stortinget vedtok i behandlingen av Prop. 64 L (2021–2022) Endringer i lov om endringer i helselovgivningen (oppheving av overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret) 19. mai 2022, at ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten fortsatt skal ligge på fylkeskommunalt nivå. Tannhelseutvalgets mandat viser til at utvalget skal legge til grunn at fylkeskommunene fortsatt skal ha ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Det blir videre vist til at dette likevel ikke er til hinder for at utvalget kan vurdere behov for endringer i oppgavedeling mellom aktørene på tannhelsefeltet, eller endringer i andre deler av helse- og omsorgstjenesten, enten dette dreier seg om utvikling av kompetanse knyttet til sammenhenger mellom oral helse og øvrig helse, økt samhandling eller utvikling av oppgaver for å bedre ivareta det ansvaret helse- og omsorgstjenestene allerede har.

Med bakgrunn i mandatet og sett sammen med det nære samarbeidet som i dag pågår i samhandlingen mellom fylkeskommuner og kommuner, bør det fylkeskommunale ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten videreføres i fylkeskommunen.

15.5.1 Fylkeskommunens ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten

Norge har 357 kommuner, og 129 av disse har i dag under 3000 innbyggere.3 Det er fylkeskommunene som har bygd opp dagens struktur i tannhelsetjenesten til en velfungerende tjeneste. Det sitter god kompetanse i hver enkelt administrasjon og det er god politisk kompetanse i hver fylkeskommune.

Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig og en privat tannhelsetjeneste. Den offentlige tannhelsetjenesten yter tjenester til utvalgte grupper av befolkningen etter lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). Den private tannhelsetjenesten dekker i all hovedsak den voksne befolkningen. Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten er lagt til fylkeskommunene. Fylkeskommunen er også pålagt et samordningsansvar for den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor.

Fylkeskommunene har et lovpålagt ansvar for å sørge for at tannhelsetjenester, inkludert odontologiske spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for hele befolkningen i fylket. Fylkeskommunen skal både organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til gitte grupper. Det er i hovedsak barn og unge samt utvalgte grupper med pleie- og omsorgsbehov som mottar tannhelsetjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten kan i tillegg yte tjenester til voksne pasienter mot betaling etter fylkeskommunens bestemmelser og fastsatte takster.

Tannhelsetilbudet er tilpasset særlige forhold i det enkelte fylke og bidrar derved til dekning i hele landet. I spredtbygde fylker gir fylkeskommunene tjenester til nær sagt alle innbyggere med sin utbygde klinikkstruktur som også dekker områder der det ikke er grunnlag for etablering av privat tannhelsetilbud. I tannhelsetjenesten merkes det at fagpersonellet søker seg til områder eller klinikker med muligheten for godt tverrfaglig og kollegialt samarbeid. Fylkeskommunene har særlig oppmerksomhet rettet mot dette, blant annet gjennom etablering av en klinikkstruktur der både allmentannleger, tannpleiere og spesialisttannleger kan arbeide sammen.

Nasjonale kvalitetsindikatorer gir den fylkeskommunale tannhelsetjenesten mulighet til å følge barn og unges tannhelse over tid. Indikatorene muliggjør også sammenlikning med andre fylker.

15.5.2 Organisering

Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten er lagt til fylkeskommunen. Fylkeskommunene har i tillegg ansvar for folkehelse, videregående opplæring, lokal kollektivtransport, fylkesveier, regional utvikling og kulturoppgaver.

Fylkeskommuner er selvstendige, folkevalgte organer som ivaretar oppgaver som tjenesteprodusenter, myndighetsutøvere, samfunnsutviklere og oppgaver fylkeskommunene selv har tatt initiativ til, ut fra egne vurderinger og prioriteringer.

Fylkeskommunene kjenner kommunene i sin region godt og har nær, både politisk og administrativ kontakt. Fylkeskommunene har også ansvar for og god kompetanse på folkehelsearbeid, regional utvikling (planarbeid) og videregående opplæring, områder det vil være naturlig at tannhelsetjenesten har et nært samarbeid med.

Faste møtestrukturer er veletablert og ivaretar dette samarbeidet godt. Dette fører til et tannhelsetilbud som er godt tilpasset den enkelte kommunes behov. Tannhelsetjenesten har samarbeidsavtaler med hver enkelt kommune i sitt fylke og har møter med kommuneledelsen om oppfølging av disse avtalene ved behov med 1–2 års mellomrom. Noen fylkeskommuner arrangerer disse møtene sammen med folkehelsekoordinator. Se eksempel i vedlegg 4 på en samarbeidsavtale mellom tannhelsetjenesten og den enkelte kommune.

Gjennom sitt koordineringsansvar for folkehelsearbeidet har fylkeskommunene god kompetanse og innsikt, som også kan gi positive effekter for deres arbeid på andre områder, herunder å avdekke problematiske forhold i enkeltmenneskers liv, hvor offentlig sektor kan gjøre en forskjell. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har opparbeidet bred kunnskap og erfaring i forebyggende arbeid. Det gjelder i det tverrfaglige arbeidet på klinikknivå, men også knyttet til folkehelsetiltak og praktisk samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tannpleiernes rolle både i tannhelsetjenesten og i folkehelsearbeidet er godt forankret. Det er etablert gode rutiner knyttet til melding til barnevernet og det arbeides i dag også med rutiner, samarbeid og deltakelse i arbeidet på Barnehusene.

Helsemyndighetenes sektoransvar for forskning innenfor det orale helsefeltet ivaretas gjennom programmene i Forskingsrådet og gjennom tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre. Dette innebærer at det er et FoU-miljø for tannhelsetjenesten. Samlet sett har den fylkeskommunale tannhelsetjenesten et helhetlig ansvar for tannhelsetjenesten til sin befolkning. Tannhelsetjenestens regionale kompetansesenter bør i framtiden være knyttet til fylkeskommunen, både organisatorisk og finansielt jf. forslag 20 C. De fylkeskommuner som i dag ikke er knyttet til et kompetansesenter, bør knyttes til de etablerte regionale sentrene.

Flere fylkeskommuner har satt beredskap på dagsorden og i den sammenheng bedt om eget møte med kommunene knyttet spesielt til dette temaet, som for eksempel tannhelsetjenesten i Buskerud fylkeskommune som har satt opp følgende tema i sine møter med kommunene i år: «Vi ønsker å diskutere roller, ansvar og samhandling mellom kommunen og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i beredskapssituasjoner som f.eks.: Gjensidig kontaktinformasjon, Beredskapsplaner, System for varslingsrutiner og Krisehåndtering og kommunikasjon.»

15.5.3 Regulering

Ansvaret for tannhelsetjenester reguleres i en egen lov, tannhelsetjenesteloven. Den er ikke harmonisert mot øvrig helselovgivning. Dette er en svakhet, men kan løses ved revidering av tannhelsetjenesteloven og øvrig helselovgivning.

Fylkeskommunene har god kompetanse på offentlige anskaffelser og kan inngå avtaler med privat tannhelsetjeneste om oppgaver gjennom sitt samordningsansvar.

Ansvaret for Kommunalt pasient og brukerregister-rapportering, som tidligere har ligget i Helsedirektoratet, er flyttet over til Folkehelseinstituttet som utgir årlige «kommuneprofiler» som viser status i utviklingen av folkehelsen i den enkelte kommune. Her bør det ligge til rette for at framtidig rapportering også på tannhelse kan få en tydeligere plass i kommuneprofilene, og derved inngå i en bredere forståelse for det viktige forebyggende arbeidet.

15.5.4 Finansiering

Fylkeskommuner er selvstendige, folkevalgte organer som ivaretar oppgaver som tjenesteprodusenter, myndighetsutøvere, samfunnsutviklere og oppgaver som fylkeskommunen selv har tatt initiativ til ut fra egne vurderinger og prioriteringer.

Fylkeskommunene finansieres gjennom skatteinntekter, rammetilskudd fra staten, brukerbetalinger og gebyrer fra innbyggerne. Det er de folkevalgte i fylkestingene som vedtar de årlige budsjettene. Det er også fylkestingene som vedtar klinikkstrukturen i sitt fylke. Se nærmere omtale i kapittel 4.

Prinsipper for statlig styring av kommuner og fylkeskommuner er et godt grunnlag for både å styrke og videreutvikle fylkeskommunenes rolle og samlede ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten.

EØS-retten er ikke til hinder for videre utvikling av den offentlige tannhelsetjenesten som fylkeskommunalt ansvar.

15.5.5 Vurdering

Etter regionreformen har fylkesdirektørene, innenfor sitt delegasjonsansvar, endret organiseringen i den fylkeskommunale lederstruktur. Fylkestannhelsesjefene er flyttet et til to ledd ned fra fylkesdirektørenes ledergruppe og er nå organisert sammen med andre driftsenheter (noen steder sammen med folkehelse, andre steder med IT, regional planavdeling og mange steder under fylkesdirektør for videregående opplæring). En slik organisering kan se ut som den gir sterkere føringer på ren drift, svekker utviklingsmulighetene for fagområdet og medfører sterkere føringer fra overordnet ledelse både på budsjett og tilsettingssaker. Ved utvidelse av tannhelsetjenestens ansvarsområde bør disse tannhelsedirektørene få en mer sentral plassering i administrativ ledelse igjen.

Helsemyndighetenes sektoransvar for forskning innenfor det orale helsefeltet ivaretas gjennom programmene i Forskningsrådet og gjennom tannhelsetjenestens kompetansesentre. Kompetansesentrene med oppgaver bør derfor overføres til fylkeskommunene sammen med et sørge for-ansvar for forskning og utvikling. Herunder må det ligge et krav om at i de fylkeskommuner som i dag ikke har tilknytning til et kompetansesenter, må det etableres regionale sentre med tilknytning til de allerede etablerte kompetansesentrene.

Den offentlige tannhelsetjenesten er ikke en del av de regionale helseforetakenes kontakt med kommunene per i dag og er heller ikke en del av helsefellesskapene. Det innebærer at det er for lite oppmerksomhet på tverrfaglig samarbeid med resten av helse- og omsorgstjenesten, og omvendt. Tannhelsetjenesten opplever selv å bli «uteglemt» i samhandlingen mellom de andre helse- og omsorgstjenestene. Tannhelsetjenesten må få en naturlig rolle i helsefellesskapene, jf. forslag 31.

Det er en sammenheng mellom oral og generell helse. Dårlig tannhelse sammenfaller i mange tilfeller med dårlig helse generelt, slik at en del personer har et høyt forbruk av både helse- og tannhelsetjenester. Sykehusodontologiprosjektet har bidratt til å avdekke denne sammenhengen og vist at det er behov for større innslag av orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten. Et samlet utvalg mener at orale helsetjenester bør være spesialisthelsetjenestens ansvar, der orale helsetjenester er en nødvendig og integrert del av den medisinske behandlingen, jf. forslag 8 Innlemme orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten der de er en nødvendig og integrert del av behandlingen. Det er behov for å utarbeide en mer helhetlig praksis for hva som gis av tannbehandling i regi av sykehus.

15.5.6 Oppsummert

Utvalgets mindretall bestående av medlemmene Evensen og Rønning ønsker en videreføring av fylkeskommunen som forvaltningsnivå for den offentlige tannhelsetjenesten.

Fylkeskommunene ivaretar i dag den offentlige tannhelsetjenesten på en god måte. Fylkeskommunen har god kontakt med kommunene og statlige myndigheter, de ivaretar tverrfagligheten i tannhelsetjenesten og sørger for tilgjengelige tannhelsetjenester i sin region. Rammene for å styrke og videreutvikle fylkeskommunenes samlede ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten er godt til stede.

Disse medlemmene mener fylkeskommunene må bort fra å vektlegge operativ og løpende styring og erkjenne at den offentlige tannhelsetjenesten har store samhandlings- og utviklingsoppgaver. En tannhelsereform vil innebære at forvaltningsnivået med ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten i større grad må rette oppmerksomheten mot strategisk og langsiktig styring.

16 Regulatoriske, økonomiske og administrative konsekvenser

16.1 Endring i tannhelsetjenesteloven og andre lover

Tannhelsetjenesteloven har ikke vært gjenstand for en helhetlig revisjon etter at den ble vedtatt i 1983. Loven er også basert på at den offentlige tannhelsetjenesten bare skal dekke behovene til en begrenset del av befolkningen. Tannhelsetjenesteloven avviker derfor på mange punkter fra pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Utvalget foreslår mange tiltak, noe som gjør det nødvendig med endringer i lovverket.

Hvordan endringene bør gjennomføres, avhenger av hvilket forvaltningsnivå som får ansvar for tannhelsetjenesten. Ved overgang til den harmoniserte modellen eller foretaksmodellen vil det være aktuelt å oppheve tannhelsetjenesteloven. Bestemmelser som regulerer den offentlige tannhelsetjenesten, vil i stedet kunne inntas i spesialisthelsetjenesteloven og/eller helse- og omsorgstjenesteloven.

Hvis ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten forblir hos fylkeskommunen, vil det være aktuelt å videreføre tannhelsetjenesteloven. Det vil i så fall være behov for en fullstendig revisjon av loven.

Utvalgets mandat, tidsfrist og sammensetning gjør at utvalget bare peker på noen særskilte problemstillinger, framfor å gå gjennom lovene med tanke på en fullstendig revisjon. Det må gjøres etter at det er tatt stilling til hvordan den framtidige tannhelsetjenesten skal utformes i Norge.

Endringene som omtales videre, bør gjennomføres uavhengig av hvilket forvaltningsnivå ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten legges til. Noen av punktene/forslagene kan allerede følge av spesialisthelsetjenesteloven og/eller helse- og omsorgstjenesteloven, om reguleringen av den offentlige tannhelsetjenesten overføres dit.

Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten ble foreslått overført til kommunene i Prop. 71 L (2016–2017). I proposisjonens kapittel 10 gjennomgår Helse- og omsorgsdepartementet behov for endringer i tannhelsetjenesteloven og andre lover. Mange av departementets forslag vil være aktuelle om ansvaret forblir hos fylkeskommunen, eller ved overgang til den harmoniserte modellen eller foretaksmodellen.

16.1.1 Nødvendig tannhelsehjelp

Dagens tannhelsetjenestelov gir de som er nevnt i § 1-3, rett på nødvendig tannhelsehjelp, jf. § 2-1 første ledd. Loven stiller altså både krav om at tannhelsehjelpen er nødvendig, og at pasienten tilhører en av gruppene som angis i § 1-3.

Pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven bruker også «nødvendig» som kriterium i flere bestemmelser.

Utvalgets forslag er at alle pasienter skal få rett til nødvendige tannhelsetjenester, på like linje med øvrige helsetjenester. Dette innebærer at rettigheten til tannhelsehjelp utvides fra enkelte særskilte grupper til å omfatte alle pasienter.

Etter utvalgets syn bør nødvendig tannhelsehjelp videreføres som kriterium. Dette utvalget slutter seg til Prop. 60 L (2023–2024) punkt 4.2.3, hvor det uttales:

«Det er reist spørsmål om innhaldet i den rettslege standarden nødvendig tannhelsehjelp, og kva omfang behandlinga skal ha. Departementet viser til at omgrepet nødvendig tannhelsehjelp allereie er i bruk i lovverket, og er parallelt med omgrepet nødvendig helsehjelp i helse- og omsorgstenesta. Det angir rekkjevidda av retten for den enkelte pasienten. At omgrepet nødvendig tannhelsehjelp er ein rettsleg standard, inneber at innhaldet i rettsregelen kan variere over tid og knyter ikkje regelen til bestemte og eintydige kriterium. For å avklare omfang og kvalitet på eit behandlingstilbod vil det måtte gjerast ei fagleg vurdering i lys av mellom anna nasjonale rettleiarar og retningslinjer, som til dømes Helsedirektoratets rettleiar God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling.

I høyringa blir det påpeikt at rettleiaren er frå 2011, og det blir hevda at han er til dels utdatert og ikkje i tråd med nyare materiell frå styresmaktene om prioritering. Departementet viser til at omgrepet uansett inneber at pasienten skal få den tannhelsehjelpa som etter ei odontologisk vurdering er helsefagleg nødvendig for den det gjeld, noko som også vil innebere eit behandlingstilbod i tråd med helserettslege krav til forsvarlegheit. Departementet understrekar at lovendringane som blir foreslått, ikkje inneber noka materiell endring i omgrepet nødvendig tannhelsehjelp, som må fastleggjast for den enkelte i samsvar med godt fagleg skjønn. Departementet peiker i denne samanhengen på at også ei rutineundersøking med førebyggjande siktemål er ein del av det som må reknast som nødvendig tannhelsehjelp etter loven. Dette må sjåast i samanheng med formålet med tannhelsetenesta slik det kjem til uttrykk i § 1-2:

‘Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen.’»

I utvalgets mandat står det at: «Prinsippene for prioritering i den samlede helse- og omsorgstjenesten, nytte, ressurs og alvorlighet, slik de er beskrevet i Meld. St. 38 (2020–2021) skal legges til grunn for gjennomgangen og for vurderinger og forslag.» Utvalget legger derfor til grunn at hva som er nødvendig tannhelsehjelp, skal vurderes ut fra kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet.

Det er behov for å utrede nærmere hva som skal omfattes av nødvendig tannhelsehjelp. Utvalget vil derfor bare påpeke noen problemstillinger.

Forebygging er sentralt for å bevare god tannhelse. Rutineundersøkelser vil derfor omfattes av rett til nødvendig tannhelsehjelp. Hvor ofte det er behov for rutineundersøkelse, må vurderes ut fra pasientens tannhelsetilstand.

Barn vil ha behov for regelmessige rutineundersøkelser, uavhengig av barnets tannhelsetilstand. Dette på grunn av viktigheten av god tannhelse, gode rutiner i barndommen og faren for varige skader på barns tenner. I tillegg bidrar rutineundersøkelser til å avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn.

Det må vurderes om det er andre sårbare grupper som også har behov for rutineundersøkelser, uavhengig av egen tannhelse.

Å rette opp feil ved tidligere behandling vil være nødvendig tannhelsehjelp. Det vises til kapittel 13.4.1, under punktet om feil ved behandlingen.

Etter utvalgets syn vil tannbleking og annen kosmetisk behandling ikke være nødvendig tannhelsehjelp.

Å gi pasienter rett til nødvendig tannhelsehjelp innebærer ikke at helsehjelpen skal være vederlagsfri. Egenandeler må benyttes her som for øvrige helsetjenester. Fritak for egenandeler er aktuelt for noen grupper og for noen typer behandlinger.

Etter utvalgets syn bør barn fortsatt gis rett på gratis tannhelsetjenester. Barns rett til helse er fastsatt i FNs barnekonvensjon artikkel 24, og mangelfull oppfølging av barns tannhelse kan føre til skader barnet må leve med resten av livet. At utvalget ønsker å gi rettigheter til alle pasienter, innebærer ikke at man ønsker å innskrenke barns særlige rettigheter. Barns rett på gratis tannhelsehjelp bør derfor videreføres.

Om barns rett til gratis tannhelsetjenester bør inkludere vederlagsfri tannregulering, er et særlig spørsmål. Utvalgets vurdering er at nødvendig tannregulering bør gis vederlagsfritt. Som omtalt i 6.3.8, så brukes tannregulering mer i Norge enn i Sverige og Danmark. Det tyder på at det er behov for en gjennomgang av når det er nødvendig med tannregulering. De høye kostnadene gjør det også nødvendig å sette inn tiltak som begrenser kostnaden per behandling.

I framtidens tannhelsetjeneste kan det være aktuelt å kreve egenandeler og gebyr for manglende oppmøte av enkelte grupper som ikke betaler det i dag. Det er blant annet aktuelt for unge voksne mellom 19 og 26 år og pasienter som mottar hjemmesykepleie eller som får TOO-behandling (tilrettelagt tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling).

16.1.2 Formålsparagraf

Tiltakene utvalget foreslår, innebærer en stor endring i måten tannhelsetjenester tilbys til befolkningen. Endringene bør gjenspeiles i tannhelsetjenestelovens formålsparagraf.

Tannhelsetjenesteloven § 1-2 lyder slik:

«Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen.»

Paragrafen tar utgangspunkt i hva fylkeskommunen skal legge vekt på. Dette skiller seg fra formålsparagrafene i øvrig helselovgivning hvor det tas utgangspunkt i hva lovens formål er. I de andre lovene gis det også flere mål og hensyn som lovene skal ivareta.

Uavhengig av hvor ansvaret for tannhelsetjenesten ender, bør formålsparagrafen ta utgangspunkt i lovens formål framfor den offentlige tannhelsetjenestens oppgaver. Det bør framgå at formålet er å fremme tannhelsen i befolkningen, og at det er et mål om at et godt tannhelsetilbud er tilgjengelig for hele befolkningen. Det bør framgå at det er et ønske om god utnyttelse av ressurser, og at forebygging er sentralt for tannhelsetjenestens arbeid. Det kan også være hensiktsmessig at det framgår at prinsippene for prioritering i helsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet – skal være styrende for tannhelsetjenesten. Det bør framgå at formålet gjelder for den offentlige og den private delen av tannhelsetjenesten.

16.1.3 Avtale om samarbeid med øvrig helse- og omsorgstjenester

Kommuner og helseforetak har plikt til å inngå samarbeidsavtale, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e fjerde ledd. Samarbeidet skal ha som mål å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 andre ledd.

Fylkeskommunene har plikt til å sørge for samarbeid med kommunale, fylkeskommunale og statlige tjenesteytere, private tjenesteytere som yter tjenester på vegne av slike tjenesteytere, barnehager som får tilskudd etter barnehageloven § 19, og skoler som får statstilskudd etter privatskolelova § 6-1, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-4a. Fylkeskommunene har imidlertid ikke plikt til å inngå samarbeidsavtaler med kommuner og helseforetak.

Etter utvalgets mening bør det framgå av loven at det skal inngås samarbeidsavtaler mellom fylkeskommunen, kommunen og helseforetakene, jf. forslag 32. Innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom den offentlige tannhelsetjenesten og med øvrige helse- og omsorgstjenester. Avtalene bør minst inneholde samarbeid om oppfølging av beboere på institusjon og de som mottar hjemmesykepleie. Avtalene bør også omhandle retningslinjer for kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling og opplæring av personell, jf. omtale i kapittel 13.5.1.

Det bør også avtales hvordan det skal gis tannbehandling under narkose, både ved akutte skader og ved planlagt behandling.

Forslag 24. Regulere tannhelsetjenestens samarbeid med barneavdelingene i de regionale helseforetakene, barnevernet og Statens Barnehus, og forslag 32. Innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom den offentlige tannhelsetjenesten og med øvrige helse- og omsorgstjenester. Disse forslagene vil også kreve en særlig regulering som vil være avhengig av hvilke forvaltningsnivå den offentlige tannhelsetjenesten er tilknyttet.

16.1.4 Innføre rett på ny vurdering

Som omtalt i kapittel 13.4.3 Rett til ny vurdering, mener utvalget at det bør innføres en rett på ny vurdering. Forslag 29. Innføre rett til en ny vurdering av tannhelsetilstand.

Etter utvalgets syn bør retten gjelde der pasienten ønsker en ny vurdering av om man skal eller ikke skal gjøre behandling av et større omfang.

16.1.5 Tannhelsetjenesteloven § 4-2: Inngåelse av avtale med privat tannlege

Tannhelsetjenesteloven § 4-2 lyder slik:

«Hvis en fylkeskommune ønsker å inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som nevnt i § 1-3 første ledd bokstav a til g, skal den kunngjøre at interesserte kan melde seg. Avtale skal inngås med den som er faglig best skikket.

Departementet kan gi nærmere forskrifter om privat virksomhet innen Den offentlige tannhelsetjenesten, om kunngjøring av ledig avtale, om fremgangsmåte ved valg blant søkere og om avtalevilkår.»

Etter utvalgets syn bør første ledd ikke videreføres. Det er flere problemer med bestemmelsen. Det er blant annet aktuelt å inngå avtaler med tannpleiere. Det vil da ikke være hensiktsmessig å ha en bestemmelse som gjelder inngåelse av avtaler med tannleger, men ikke tannpleiere.

Hvem som er faglig best skikket, er ett av flere kriterier det er aktuelt å legge vekt på ved inngåelse av avtale. Det synes lite hensiktsmessig at det stilles opp som eneste kriterium. Skillet mellom pasienter som er i og utenfor § 1-3 bokstav a-e forsvinner også med innføringen av at alle pasienter får rett til nødvendige tannhelsetjenester.

Ved å fjerne § 4-2 første ledd vil det offentlige få frihet til å vurdere hvilke kriterier som skal brukes til å avgjøre hvilken privat tilbyder det skal inngås avtale med. Det gir mulighet for å legge vekt på de egenskapene som er viktigst i avtalen.

16.1.6 Øvrige regulatoriske endringer som en konsekvens av utvalgets forslag

Forslag 21. Lovregulere et sørge for-ansvar for praksis i utdanning, og forslag 22. Lovregulere et medvirkningsansvar for kommunal sektor for forskning i tannhelsetjenesten, vil kreve lovendringer i en ny tannhelsetjenestelov. Ved en forvaltningsmodell med delt ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten vil forslagene i hovedsak være ivaretatt.

16.2 EØS-retten

Driften av den offentlige tannhelsetjenesten må skje innenfor rammene av EØS-retten. Hvilket forvaltningsnivå som har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten, antas å ha begrenset betydning for risikoen for å overtre EØS-retten.

EØS-retten er et omfattende rettsområde, som har betydning for flere punkter i tannhelseutvalgets mandat. Utvalget har hatt et bredt mandat og må derfor begrense seg til å peke på de største risikoene ved EØS-retten. Det vil være behov for ytterligere utredninger etter at utvalgets utredning er levert.

16.2.1 Offentlig anskaffelse

Ansvaret for å gi nødvendig tannhelsehjelp skal ligge på det offentlige. Ansvaret kan løses gjennom å la privat tannhelsepersonell utføre behandling mot betaling fra det offentlige.

I NOU 2020: 13 Private aktører i velferdsstaten kapittel 6 problematiseres det om anskaffelsesdirektivet kommer til anvendelse ved kjøp av helsetjenester fra private tjenesteytere, se særlig kapitel 6.4.2.3. Velferdstjenesteutvalget stilte altså spørsmål ved om det framgikk av EØS-retten at det må holdes en anbudskonkurranse når det skal inngås avtale med privat helsepersonell.

Dette utvalget har hatt et omfattende mandat. Det har ikke vært mulig å vurdere om det framgår av EØS-retten at kjøp av tannhelsetjenester må gjøres som en anbudskonkurranse. Utvalget peker derfor bare på at selv om det norske anskaffelsesregelverket har bestemmelser om kjøp av helse- og omsorgstjenester, benyttes anbudskonkurranser ikke nødvendigvis i liknende situasjoner, jf. forskrift om offentlig anskaffelse § 1-1 og kapittel IV og konsesjonskontraktforskriften § 1-1 og kapittel III.

Inngåelse av avtale om å være fastlege gjøres via rammeavtale/driftsavtale som er inngått mellom Legeforeningen og KS (ASA 4310). Inngåelse av avtale om å være avtalespesialist for helseforetakene gjøres også via rammeavtaler som er inngått med Legeforeningen og Psykologforeningen. I ekspertutvalgets rapport om allmennlegetjenester kapittel 4.8.6 uttales det at «Det kan likevel være behov for en nærmere vurdering av kommunens inngåelse av fastlegeavtaler opp mot reglene for offentlige anskaffelser.»

Den som gir behandling eller yter tjenester som trygden er stønadspliktig for, kan etter avtale få rett til direkte oppgjør med Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, jf. folketrygdloven § 22-2.

Difi, nå Digitaliseringsdirektoratet, og Helse- og omsorgsdepartementet har lagt til grunn at det ikke er nødvendig med anbudskonkurranse hvis man vil innføre kvalifikasjonsordninger med fritt brukervalg (Direktoratet for forvaltning og IKT, 2018a, s. 41–42; Helse- og omsorgsdepartementet, 2020b, s. 12–13).

16.2.2 Statsstøtte

Utvalgets forslag om å innføre en universell tannhelseordning må vurderes mot statsstøtteregelverket. Det er også nødvendig å vurdere om overgangsordningene går klar av reglene for statsstøtte.

Hva som omfattes av reglene for statsstøtte, framgår av EØS-avtalen kapittel 2. Artikkel 61 første ledd lyder slik:

«Med de unntak som er fastsatt i denne avtale, skal støtte gitt av EFs medlemsstater eller EFTA-statene eller støtte gitt av statsmidler i enhver form, som vrir eller truer med å vri konkurransen ved å begunstige enkelte foretak eller produksjonen av enkelte varer, være uforenlig med denne avtales funksjon i den utstrekning støtten påvirker samhandelen mellom avtalepartene.»

Hva som ligger i dette, er omtalt på denne måten av Nærings- og fiskeridepartementet:

«Det er altså seks vilkår som alle må være oppfylt for at et tiltak skal defineres som offentlig støtte (vilkårene er kumulative).

• 1. Mottaker av støtte er et foretak som utøver en økonomisk aktivitet (foretaksvilkåret)

• 2. Støtten er gitt av staten eller av statsmidler i enhver form.

• 3. Støtten innebærer en økonomisk fordel for mottakeren

• 4. Støtten begunstiger enkelte foretak eller produksjonen av enkelte varer eller tjenester (selektivitetsvilkåret)

• 5. Støtten kan virke konkurransevridende

• 6. Støtten kan påvirke samhandelen mellom EØS-landene

Dersom alle vilkårene er oppfylt samtidig utgjør tiltaket offentlig støtte. Dersom et av vilkårene ikke er oppfylt, er ikke tiltaket eller tilskuddet offentlig støtte. Da trenger man heller ikke bry seg om reglene om offentlig støtte».

(Nærings- og fiskeridepartementet, 2019)

Slik utvalget ser det, er det høy risiko for at vilkår 2-6 vil bli vurdert å være oppfylt. Utvalget begrenser omtalen til vilkår 1.

Foretak som utøver en økonomisk aktivitet

EØS-retten skiller mellom å utøve økonomisk aktivitet og å tilby sosiale funksjoner til sine borgere. Å utøve økonomisk aktivitet kan rammes av statsstøtteregelverk, mens å tilby sosiale funksjoner ikke gjør det.

I avgjørelse 113/14/COL omtaler Efta Surveillance Authority (Esa) det å tilby tannhelsetjenester på denne måten:

«(19) According to established case law, any entity engaging in economic activities qualifies as an undertaking regardless of how it is organised. Offering services on a given market qualifies as an economic activity, in so far as the activity does not fulfil an exclusively social function and is founded on the principle of solidarity. Dental services provided by public authorities (irrespective of legal form) will be deemed to be carried out by an undertaking provided that they are economic in nature.

(20) Whether or not the provision of public health care services is economic in nature depends on whether they «(…) fulfil an exclusively social function, which is founded on the principle of national solidarity». In assessing whether a public health care service is to be considered as an economic activity one has to assess whether the service «operates according to the principle of solidarity in that it is funded from social security contributions and other State funding and in that it provides services free of charge to its members on the basis of universal cover.»

Hvor stor andel av kostnadene pasienten dekker er et moment i vurderingen, jf. blant annet 113/14/COL og No 3/17/COL kapittel 2.4. Hvis staten tilbyr sine tannhelsetjenester gratis, vil det normalt være en sosial funksjon.

Risikoen for å bryte statsstøtteregelverket øker desto mer av utgiftene pasientene selv dekker. I rundskriv I-2/2023 (Utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2023) legger Helse- og omsorgsdepartementet til grunn at en egenandel på 25 prosent vil være i samsvar med statsstøtteregelverket.

16.3 Økonomiske konsekvenser

Utvalget er bedt om å utrede og beskrive økonomiske og administrative konsekvenser av tiltakene utvalget foreslår.

Mandatet sier også at minst ett av utvalgets forslag til tilnærming for likestilling av tannhelsetjenesten med øvrige helsetjenester skal kunne gjennomføres innenfor dagens økonomiske rammer for tjenestene. Utvalget har ingen forslag innenfor dagens økonomiske ramme, men mener derimot det er behov for å øke det offentliges ansvar for tannhelsetjenester. Utvalget har heller ikke vurdert konsekvensen av ikke å gjøre endringer i dagens ordninger.

Som utvalget har nevnt flere ganger i denne utredningen, og tatt opp i eget brev til oppdragsgiver, gjør manglende data på tannhelsefeltet det vanskelig å kostnadsberegne forslagene og tiltakene i denne utredningen. Der det er mulig, vil utvalget allikevel komme med noen anslag, men med nødvendige forbehold.

I kapittel 15 Organisering av den offentlige tannhelsetjenesten drøfter og foreslår et flertall av utvalget en omorganisering av den offentlige tannhelsetjenesten. Dette vil innebære omstillingskostnader, men kan medføre reduserte kostnader på sikt. Disse forholdene er ikke beregnet, men er drøftet i kapittel 15.

Utvalgets forslag 40. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens overordnede ansvar for å tilby tannhelsetjenester til befolkningen, inkludert ansvar for folkehelsearbeid, beredskap og dimensjonering av tannhelsetjenesten, og forslag 30. Innføre hjemmel for å dele opplysninger om behov for tannhelsetjenester med den offentlige tannhelsetjenesten vurderes å være av ren lovmessig art og anses ikke å ha økonomiske og administrative konsekvenser.

Disposisjonen i dette kapittelet er basert blant annet på dagens finansieringssystem med rammefinansiering av kommunesektoren, inkludert for fylkeskommunene og spesialisthelsetjenesten.

16.3.1 Rammefinansieringen for kommunesektoren / fylkeskommunene

Utvalgets forslag vil ha økonomiske og administrative konsekvenser for finanseringen av kommunesektoren. Det redegjøres for de økonomiske og administrative konsekvensene under hvert av forslagene.

Forslag 2. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens særlige ansvar for forebygging rettet mot barn og unge, og for å bidra til å styrke deres helsekompetanse gjennom et helt liv

Forslag 3. Styrke den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for forebygging, oppsøkende og målrettede tilbud for dem som har et særskilt behov

Forslag 16. Legge til rette for systematisk kvalitetsarbeid i tannklinikk basert på KPR-data

Forslag 23. Styrke tannhelsetjenestens arbeid med å avdekke vold, overgrep og sykdom

Forslag 24. Regulere tannhelsetjenestens samarbeid med barneavdelingene i de regionale helseforetakene, barnevernet og Statens Barnehus

Forslag 32. Innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom den offentlige tannhelsetjenesten og øvrige helse- og omsorgstjenester

Finansieringen av disse tiltakene vil innebære en styrking av fylkeskommunenes rammer. I statsbudsjettet for 2024 har Stortinget bevilget 300 millioner kroner til økt rammetilskudd til fylkeskommunene. Formålet med det økte rammetilskuddet var å styrke et oppsøkende og aktivt arbeid for å sikre at personer som har rett til tannhelsetjenester, får det (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024c). I statsbudsjettet for 2022 økte også Stortinget bevilgningen med 100 millioner kroner over rammetilskuddet til fylkeskommunene (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022). Samlet har fylkeskommunene fått en økning i rammetilskuddet på 400 millioner kroner på to år. Utvalget mener det er behov for å vurdere tilsvarende økning av fylkeskommunenes rammebevilgning, på linje med vurderingene som lå til grunn for de allerede innførte styrkingene.

Forslag 33. Tydeliggjøre den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for samordning og styring ved kriser og tydeliggjøre den private tannhelsetjenestens plikt til å delta

Dette en oppgave den offentlige tannhelsetjenesten har i dag. Det er generelt et behov for å stryke arbeidet med helseberedskap. Dette må omfatte både den offentlige og private tannhelsetjenesten.

Forslag 6. Utvide den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for pasienter med særskilte behov

Dette er et sentralt tiltak som Helsedirektoratet må få i oppdrag å utrede, blant annet hvordan det skal iverksettes, oppgaveutvidelse og ikke minst kostnadene. Utredningen må baseres på et godt og oppdatert kunnskapsgrunnlag. Basert på det kunnskapsgrunnlaget utvalget har hatt til rådighet, har det ikke vært mulig for utvalget å kostnadsberegne dette tiltaket.

Forslag 5. Utrede hva som er nødvendig tannregulering for barn og unge, og innføre en rett til gratis nødvendig tannregulering for denne gruppen

En oppgaveoverføring av ansvaret for tannregulering til den offentlige tannhelsetjenesten vil innebære overføring av midler fra folketrygden. Utvalget har ikke et fullstendig grunnlag for å kostnadsberegne dette tiltaket. Utvalget har gjort et anslag som viser at merutgiften for det offentlige, når tilbudet skal være vederlagsfritt for pasientene, anslagsvis kan være på 325–402 millioner kroner. Det er stor usikkerhet i anslaget. Se vedlegg 2 Kostnadsanslag for vederlagsfri tannregulering for beregning og nærmere beskrivelse.

Fylkeskommunene kan selv velge hvordan de vil organisere utføringen av pålagte oppgaver. Fylkeskommunen kan bruke egne ansatte eller inngå avtale med privatpraktiserende tannleger om å utføre tjenester på vegne av fylkeskommunen.

Utvalget mener at tiltaket potensielt både kan redusere og øke omfanget av tannregulering blant barn og unge. Det er sannsynlig at en reduksjon vil skje som følge av utredning av hva som er nødvendig tannregulering. En utredning vil sannsynligvis føre til innstramming i kriterier for offentlig finansiering av tannregulering. I tillegg kan en reduksjon av kostnader skje dersom den offentlige tannhelsetjenesten gjennomfører tidligere og enklere behandling enn det som er vanlig praksis hos private kjeveortopeder i dag. Utvalget mener dette er sannsynlig. Dette var tidligere vanlig praksis i den offentlige tannhelsetjenesten. En økning i omfang kan også skje fordi tilbudet om nødvendig tannregulering blir gratis. Familiens økonomi blir da ikke lenger en del av valget om å gjennomføre nødvendig tannregulering.

Forslag 7. Gi den offentlige tannhelsetjenesten ansvaret for Tverrfaglig psykolog- og tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsofre og personer med alvorlig angst for tannbehandling

Finansieringen av disse TOO-tiltakene vil innebære en overføring av tilskuddsmidlene som bevilges over kap. 770 Tannhelsetjenester post 70 Tilskudd, i statsbudsjettet.

Forslag 9. Alle skal ha rett til akutt tannhelsehjelp

En tydeliggjøring av den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for akutt tannbehandling i samarbeid og samordnet med privat tannhelsetjenester og øvrige akuttmedisinske tjenester (legevakt og i sykehus) vil kreve utredning av behov, omfang mv. Dagens fragmenterte ordning og mangel på data fra den private tannhelsetjenesten har ikke gjort det mulig for utvalget å kostnadsberegne forslaget. Utvalget mener at finanseringen bør inngå i de ordinære finansieringsordningene for kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten. Private tannhelsetilbydere må også bidra i ordningen. Videre bør det utredes om tannskade som kreves akuttbehandlet, bør ha samme egenandel som øvrige helsetjenester i legevakt og på sykehus.

Forslag 21. Lovregulere et sørge for-ansvar for praksis i utdanningene

Et sørge for-ansvar for praksis i utdanning vil innebære behov for økte midler i kommunerammen. Dette er beregnet i en egen rapport fra Helsedirektoratet, jf. omtalen i kapittel 10.10.2. Utvalget har ikke gjennomført egne beregninger, men viser til forslaget i rapporten.

Forslag 18. Styrke praksisnær forskning på oral helse og tannhelsetjenester

Forslag 19. Sikre at tannhelsetjenestens kompetansesentre får en regional funksjon og er landsdekkende

Forslag 22. Lovregulere et medvirkningsansvar for kommunal sektor for forskning i tannhelsetjenesten

Forslag 20 A. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til de regionale helseforetakene (flertallsforslag)

Forslag 20 B. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til tannhelsetjenesten ved tannhelseforetak (mindretallsforslag)

Forslag 20 C. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til den offentlige tannhelsetjenesten (mindretallsforslag)

Et medvirkningsansvar for forskning vil kunne innebære behov for økte midler i kommunerammen. Om lag 1 prosent av midlene av det samlede budsjettet til kommunenes helse- og omsorgstjeneste bør gå til forskning. Dette er foreslått av flere, blant annet Kommunenes strategiske forskningsorgan (Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF), 2019). Samlede utgifter til tannhelsetjenesten var om lag 21,8 milliarder kroner i 2022, ifølge helseregnskapet til Statistisk sentralbyrå, jf. kapittel 3.1.3 Finansiering. Prinsippet anvendt på tannhelsetjenesten innebærer at om lag 218 millioner kroner bør bevilges til praksisnær forskning i tannhelsetjenesten. I 2024 mottar tannhelsetjenestens kompetansesentre et samlet tilskudd på om lag 123 millioner kroner. Samlet betyr det et behov på om lag 95 millioner kroner for å styrke den praksisnære forskningen på tannhelsefeltet.

Utvalget er tredelt når det gjelder de regionale kompetansesentrene og har følgende forslag. Forslag 20 A. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til de regionale helseforetakene, forslag 20 B. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til tannhelsetjenesten ved tannhelseforetak, forslag 20 C. Overføre tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til den offentlige tannhelsetjenesten. Alle forslagene vil innebære behov for en overgangsordning hvor finansering og overføring forberedes. Alle forslagene fordrer at tilskuddet til kompetansesentrene legges inn i rammen til henholdsvis spesialisthelsetjenesten, eventuelt tannhelseforetak eller fylkeskommunene.

Det bør vurderes om økte midler bør legges til kompetansesentrene eller til Norges forskningsråd. Et lovregulert medvirkningsansvar for forskning i tannhelsetjenesten vil trolig ikke kreve tilsvarende behov for økte midler i kommunerammen, som et eventuelt sørge for-ansvar for forskning ville kunne innebære.

Utvalget mener det er behov for å øke midler til forskningsstøtten til tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre. Hvor mye ressurser det er snakk om, kan avhenge av hvilke forvaltningsnivåer sentrene er lagt til. En fortsatt kommunal forankring av sentrene krever økte ressurser, mens en innlemming av sentrene i spesialisthelsetjenesten trolig ikke innebærer samme behov. Spesialisthelsetjenesten har i dag ressurser til forskningsstøtte som kan komme disse sentrene til gode.

Forslag 35. Styrke arbeidet med sambruk av personell i kommunene, særlig av tannpleiere, overfor barn og unge samt grupper med særskilt behov

Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024–2027) viser til at man ønsker å styrke sambruk av personell. Planen viser videre til at helsefelleskapene (som utvalget foreslår at også tannhelsetjenesten bør være en del av) har oppgaver her. Det vises videre til et rekrutterings- og samhandlingstilskudd som helsefelleskapene forvalter. Tilskuddet har til hensikt å gjøre det enklere for kommuner og sykehus å samarbeide om felles planlegging, utvikling og gode pasientforløp for prioriterte pasientgrupper gjennom helsefellesskapene. For områder med rekrutteringsutfordringer kan det være behov for å prøve ut nye organiseringsformer hvor man i større grad ser personell i sammenheng på tvers i helse- og omsorgtjenesten (Meld. St. 9 (2023–2024)). Utvalget mener at både kommunene og tannhelsetjenesten har de samme rekrutteringsutfordringene. Rekrutterings- og samhandlingstilskudd bør derfor omfattes av tannhelsetjenesten og deres personell, som et ledd i inntreden i helsefelleskapene, jf. forslag 31. Inkludere den offentlige tannhelsetjenesten i helsefelleskapene.

16.3.2 Rammefinansieringen for spesialisthelsetjenesten

Utvalgets forslag vil ha økonomiske og administrative konsekvenser for finanseringen av spesialisthelsetjenesten. Utvalget redegjør for de økonomiske og administrative konsekvensene under hvert av forslagene.

Spesialisthelsetjenesten er finansiert via basis- og aktivitetsbasert innsatsstyrt finansering (ISF). ISF er en aktivitetsbasert finansieringsordning fra staten til de regionale helseforetakene for somatisk spesialisthelsetjeneste samt for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB). Utvalget viser til at finanseringen i størst mulig grad bør harmoniseres og integreres i finansieringssystemet til de regionale helseforetakene. Videre pågår det allerede utredningsarbeid i regi av Helsedirektoratet som vil gå nærmere inn i dette enn det utvalget har hatt mulighet for.

Forslag 8. Innlemme orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten der de er en nødvendig og integrert del av behandlingen

Forslag 9. Alle skal ha rett til akutt tannhelsehjelp

Forslag 31. Inkludere den offentlige tannhelsetjenesten i helsefelleskapene

Finansieringen av forslag 8 innebærer at Helsedirektoratet ferdigstiller utredningsoppdraget de har fått. Det vil også innebære en overføring av tilskuddsmidlene til sykehusodontologiprosjektet som bevilges over kap. 770 Tannhelsetjenester post 21, og fordeles via oppdragsbrevet til de regionale helseforetakene.

I første omgang mener utvalget at forslag i Helsedirektoratets utredning, som utvalget har fått oversendt, bør gjennomføres. Forslagene gjelder pasienter med leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander. Det innebærer en overføring av midler fra folketrygden til spesialisthelsetjenesten. Forslagene omfatter i tillegg rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten for de samme pasientene. Utvalget viser til Helsedirektoratets rapport for anslag på hva forslaget vil koste.

Forslag 9. Alle skal ha rett til akutt tannhelsehjelp vil kreve videre utredning. Regjeringen har i nasjonal helse- og samhandlingsplan varslet at den vil legge fram en stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester (Meld. St. 9 (2023–2024)). Forslaget bør tas inn i arbeidet med denne stortingsmeldingen.

Når det gjelder forslaget om at den offentlige tannhelsetjenesten skal delta i helsefelleskapene, bør ikke dette innebære noen økte kostnader for tjenestene. Deltakelse i helsefellesskap bør kunne gjøres innenfor dagens ramme.

16.3.3 Finansering via folketrygdenes stønad til tannbehandling

Utvalgets forslag vil ha økonomiske og administrative konsekvenser for folketrygdens stønad. Utvalget redegjør for de økonomiske og administrative konsekvensene under hvert av forslagene.

Utvalget har fått oversendt Helsedirektoratets utredning om å endre innretningen på stønaden til periodontitt. Forslaget er kostnadsnøytralt. Utvalget har ikke vurdert denne rapporten, men mener denne typen forslag og endringer er en naturlig del av forvaltningen av folketrygdens stønadsordninger.

Forslag 5. Utrede hva som er nødvendig tannregulering for barn og unge, og innføre en rett til gratis nødvendig tannregulering for denne gruppen

Dette tiltaket vil innebære at Helsedirektoratet utreder hva som skal være kriteriene for offentlig finansiert tannregulering for barn og unge. Se nærmere omtale i kapittel 16.3.1.

Forslag 10. Utvide dagens frikort for helsetjenester til å omfatte egenandeler for nødvendige tannhelsetjenester. Opprette et eget frikort for tannhelsetjenester som en overgangsordning.

Utvalget har ikke et fullstendig grunnlag for å kostnadsberegne dette tiltaket.

Utvalget har gjort et anslag som viser at merutgiften for det offentlige anslagsvis kan variere fra 4,2 til 12,7 milliarder kroner ved innføring av et eget frikort for tannhelsetjenester. Utvalget har ikke vurdert konsekvenser for det tilfellet at tannhelsetjenester inngår i samme egenandelstak som øvrige helsetjenester.

Utvalgets anslag inneholder alternativer med 100 prosent egenbetaling inntil et egenandelstak for tannhelsetjenester på 3 000 til 6 000 kroner nås, samt alternativer hvor egenandelstak kombineres med egenandel på 25 eller 50 prosent inntil taket nås.

Anslaget bygger på sterke forutsetninger, og det er stor usikkerhet knyttet til beregningene. Det må blant annet forventes at økt statlig støtte til tannbehandling vil påvirke tilbud, etterspørsel, og markedspriser. Det er ikke tatt hensyn til dette i anslaget. Se vedlegg 3 Kostnadsanslag for utvidelse av offentlige finansiering av ved en universell tannhelseordning med frikort for tannhelsetjenester for beregninger og nærmere beskrivelse.

Forslag 11 A. Innføre prisregulering ved offentlig finansiering av tannhelsetjenester og utrede hvordan en slik regulering bør utformes (flertallsforslag)

Forslag 11 B. Utrede prisregulering for tannhelsetjenester ved utvidelse av offentlig finansiering (mindretallsforslag)

Utvalgets forslag, et flertallsforslag 11 A og et mindretallsforslag 11 B, innebærer at forslagene må utredes med hensyn til kriteriene for prisregulering, plassering av forvaltningsansvar og en utredning av økonomiske og administrative konsekvenser av prisreguleringen.

Forslag 29. Innføre rett til en ny vurdering av tannhelsetilstand

Dette forslaget vil innebære at Helsedirektoratet utreder hva som skal være kriteriene for rett til fornyet vurdering, og hvordan dette eventuelt bør finansieres.

16.3.4 Privat sektors bidrag til å finansiere nødvendige tiltak

Utvalgets forslag vil ha økonomiske og administrative konsekvenser for privat sektor. Utvalget redegjør for de økonomiske og administrative konsekvensene under hvert av forslagene.

Forslag 37. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for klinikkdrift (flertallsforslag)

Utvalget legger til grunn at konsesjonsordningen forvaltes av Helfo. Alternativ plassering av ansvaret, for eksempel hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP), kan vurderes når ordningen skal innrettes. Tiltaket har økonomiske og administrative konsekvenser for myndighetene som forvalter konsesjonsordningen, og for aktørene som er omfattet av ordningen. Kostnadene til konsesjonssøknad foreslås dekket gjennom søknadsgebyr. Søknadsgebyr for konsesjoner for private tannhelsetjenestetilbydere i Sverige er foreslått til å være 30 000 SEK (SOU 2023:82). Apotekene i Norge betaler et søknadsgebyr på 40 000 kroner ved søknad om konsesjon, jf. apotekforskriften § 12. Gebyrstørrelsen skal fastsettes i tråd med Rundskriv 112-15 Bestemmelser om statlig gebyr- og avgiftsfinansiering. Utvalget mener at det i fastsettelsen av gebyr må tas hensyn til at markedsstrukturen består av både solopraksiser og større kjeder.

Forslag 38. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for eierskap av tannklinikk (mindretallsforslag)

Forslag 36. Styrke tilsyn med private tannhelsetilbydere for å sikre etterlevelse i henhold til rammene for utøvelse av privat virksomhet

Utvalget foreslår at Helfo får utvidet forvaltningsansvar. Kostnadene til forslagene foreslås finansiert gjennom en sektoravgift der kostnader fordeles mellom konsesjonærene basert på objektive kriterier, for eksempel virksomhetenes omsetning. Forslaget forutsetter at myndighetene har tilgang til omsetningsgrunnlag for private virksomheter som er omfattet av ordningen, for å kunne bestemme omsetningsgrunnlaget. Gebyrstørrelse skal fastsettes i tråd med Rundskriv 112-15 Bestemmelser om statlig gebyr- og avgiftsfinansiering. Utvalget er også her opptatt av at beregningen av kostnader må ta hensyn til ulikhetene i sektoren, som enmannsklinikker og kjeder.

Utvalgets medlemmer Alamdari, Jakhelln og Olsen-Bergem støtter ikke forslag 37 og 38, jf. omtale i kapittel 13.6 Tydeliggjøre rammene for utøvelse av privat virksomhet.

Forslag 12. Videreutvikle og gjenåpne prisportal for tannhelsetjenester ved innhenting av priser via Kommunalt pasient- og brukerregister (flertallsforslag)

Forslag 15. Øke tannhelsetjenestens regionale kompetansesentres bistand til privat tannhelsetjeneste

Forslag 16. Legge til rette for systematisk kvalitetsarbeid i tannklinikk basert på KPR-data

Medfinansieringen av prisportalen bør innebære at nødvendige midler betales inn fra sektoren, i tråd med en kostnadsnøkkel basert på objektive kriterier, for eksempel virksomhetenes omsetning.

Utvalgets medlemmer Alamdari og Olsen-Bergem støtter ikke forslag 12 jfr. omtale i kapittel 13.2.7. Tilgjengelig prisinformasjon for tannhelsetjenester.

Det bør også vurderes om bistand fra tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre til den private tannhelsetjenesten bør medfinansieres av privat sektor.

Utvalgets medlemmer Alamdari og Olsen Bergem støtter forslag 15 og 16, men mener dette er en kostnad offentlige myndigheter må ta, og ikke pålegge private tannhelsetilbydere.

16.4 Styrking av tilsyn og nasjonale myndighetsoppgaver mv.

Utvalgets forslag vil ha økonomiske og administrative konsekvenser for nasjonale myndigheter. Utvalget redegjør for de økonomiske og administrative konsekvensene under hvert av forslagene.

Forslag 39. Samle tannhelsedata i Kommunalt pasient- og brukerregister, og Norsk pasientregister og analysere innrapporterte data

Forslag 27. Utarbeide retningslinjer for tannhelsetjenestens plikt til å informere om klagemuligheter etter behandling

Forslag 28. Utrede om det er behov for å styrke tilsynet med tannhelsetjenesten

Forslag 13. Videreutvikle kvalitetsindikatorer for tannbehandling og gjøre dem offentlig tilgjengelig

Forslag 14. Etablere kvalitetsregistre for tannbehandling

Forslag 17. Utvikle kunnskapsstøttesystem og prioriteringsveiledere for tannhelsetjenesten

Finansieringen av disse tiltakene vil trolig kreve ekstra midler. Siden dette er områder som nasjonale myndigheter allerede har oppgaver og aktiviteter rettet mot, er det vanskelig å vurdere om dette kan gjøres innenfor egen ramme eller ikke.

Det bør utredes nærmere om tilsynsmyndighetene trenger flere ressurser for å ivareta sine oppgaver. Det begrensete tilsynet på tannhelsefeltet peker mot at det er behov for økte ressurser til Statsforvalteren og Statens helsetilsyn.

Implementering av Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) gjør at Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet må analysere KPR-data som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten. Dette er et ansvar og en oppgave de allerede har for Norsk pasientregister. Kostnadsberegning av innføring og drift er det derfor ikke mulig for utvalget å gjøre.

Implementering av KPR muliggjør etablering av flere kvalitetsregistre innenfor tannhelsefeltet. Det er behov for å kostnadsberegne etablering og drift av slike når konkrete forslag foreligger, og etter at KPR er fullt ut etablert i tannhelsesektoren.

Forslag 4. Integrere oral helse i nasjonale folkehelsesatsinger og -kampanjer for å gjøre befolkningen i stand til å ivareta egen oral tannhelse gjennom ulike faser av livet

Dette er et ansvar Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet allerede har og ivaretar i dag. Det bør kunne gjennomføres i samarbeid med tjenestene og innenfor egen ramme.

Forslag 25. Utrede digitale systemer for henvisning innad i tannhelsetjenesten og til alle deler av helse- og omsorgstjenesten

Forslag 26. Gi tannhelsetjenesten økt tilgang til digitale verktøy

Finansering av tannhelsetjenestens tilgang til digitale verktøy bør være på linje med andre helse- og omsorgstjenester. Det er også viktig å framheve at de som er ansvarlige for tannhelsetjenesten har et selvstendig ansvar for å sikre tjenesteutvikling inkludert tilgang til digitale verktøy.

Forslag 34. Utrede behov for studieplasser for tannhelsepersonell i Norge

Dette forslaget vil innebære at Kunnskapsdepartementet i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet iverksetter utredningen på egnet måte.

16.4.1 Nye og utvidede myndighetsoppgaver prisregulering, tildeling av konsesjon mv.

Forslag 37. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for klinikkdrift (flertallsforslag)

Forslag 38. Innføre lovfestet krav for private tannhelsetilbydere om å søke konsesjoner for eierskap av tannklinikk (mindretallsforslag)

Forslag 36. Styrke tilsyn med private tannhelsetilbydere for å sikre etterlevelse i henhold til rammene for utøvelse av privat virksomhet

Forslag 11 A. Innføre prisregulering ved offentlig finansiering av tannhelsetjenester og utrede hvordan en slik regulering bør utformes (flertallsforslag)

Forslag 11 B. Utrede prisregulering for tannhelsetjenester ved utvidelse av offentlig finansiering (mindretallsforslag)

Administrativt foreslår utvalget at ansvaret for forvaltning av konsesjonsordningen og tilsynsoppgaver med private virksomheter samt ansvaret for prisreguleringen legges til Helfo. Alternative plasseringer kan eventuelt vurderes når ordningen er nærmere innrettet. Et alternativ kan være å gi ansvaret til Direktoratet for medisinske produkter (DMP), som i dag har ansvar for prisregulering på legemiddelmarkedet. Aktivitetene foreslås finansiert gjennom gebyrer og sektoravgift.

Implementering av Kommunalt pasient- og brukerregister vil gjøre at Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet får oppgaver med å analysere KPR-data som grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tannhelsetjenesten. Dette bør gjennomføres i samarbeid med DMP, som mulig ansvarlig for konsesjon til den private tannhelsetjenesten. Det er behov for ytterligere utredninger knyttet til innføringen av disse forslagene.

Utvalgets medlemmer Alamdari, Jakhelln og Olsen-Bergem, Farshad Alamdari støtter ikke forslagene 37 og 38. Se nærmere omtale i kapittel 13.2 Likeverdig tilgang til tannhelsetjenester for alle og kapittel 13.6 Tydeliggjøre rammene for utøvelse av privat virksomhet.