Del 3
Dagens situasjon

8 Abort i Norge – Statistikk og utvikling

8.1 Abort i Norge

Antall årlige begjæringer om abort har variert noe fra selvbestemt abort ble vedtatt i 1978 og frem til i dag. Antall begjæringer er i dag på omtrent samme nivå som i 1980. Tatt i betraktning at folketallet i samme periode har økt fra rundt 4 millioner innbyggere i 1978 til 5,5 millioner innbyggere i 2023 er det klart at antallet saker relativt sett har sunket. I 1980 var abortraten rundt 15 per 1000 kvinne, i 2021 var abortraten 9 per 1000 kvinne i alderen 15–49 år. I 2022 økte abortraten for første gang siden 2008, til 9,8 per 1000 kvinne i fertil alder.

Det foreligger statistikk om antall utførte aborter, antall begjæringer om abort, antall nemndsbegjæringer og antall nemndsbehandlede aborter i Norge siden 1979. Statistisk sentralbyrå hadde ansvar for abortstatistikken i Norge frem til 2005. Etter dette har Folkehelseinstituttet hatt ansvar for abortstatistikken og fra 2008 var Folkehelseinstituttet ansvarlig for databehandlingen i Register over svangerskapsavbrudd (Løkeland et al., 2023).

Nedgangen i aborter fra 2008 til 2021 har skjedd samtidig som fødselstallene har sunket i samme periode. Aborttallene er nå på linje med 2019, før covid-19 pandemien. Det ble utført 11 967 aborter i Norge i 2022. Av alle aborter var 95,1 prosent selvbestemte og 84,1 prosent av disse var utført før 9. uke (Løkeland et al., 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Kvinnens alder

Siden 2008 har det vært en nedgang i aborter blant de yngste kvinnene, i alderen 15–19 og var på det laveste i 2020. Denne nedgangen har stoppet opp, og det har vært en økning i abortraten fra 4,4 i 2020 til 5,5 svangerskapsavbrudd per 1000 kvinner i alderen 15–19 i 2022. Aldersgruppen 20–24 år hadde lenge den høyeste forekomsten av aborter, men den har vært synkende de siste årene. Fra 2022 har det vært en økning i abortratene i alle aldersgrupper (Løkeland et al., 2023).

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS.

Kilde: Abortregisteret

Nemndsbehandlede aborter

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke skal alle begjæringer behandles av nemnd, som innvilger eller avslår søknad om abort etter dette tidspunktet. Nemndene behandler også alle begjæringer om fosterantallsreduksjoner uavhengig av svangerskapslengde. Det er 23 primærnemnder i Norge. Ved avslag i primærnemnd går klage automatisk videre til behandling i sentral klagenemnd for abortsaker. Se kap. 11 om abortnemndene og kap. 10 om abortloven.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

I 2022 ble det utført 590 nemndbehandlede aborter. De nemndsbehandlede abortene utgjør om lag fem prosent av alle aborter årlig. I 2022 utgjorde de 4,9 prosent av alle aborter og andelen nemndbehandlede aborter i forhold til selvbestemte har vært stabil over tid.

De fleste nemndsbegjæringer om abort innvilges i primærnemnd. I 2022 ble 99,3 prosent (586) av alle nemndsbehandlede svangerskapsavbrudd innvilget i primærnemnd.

De fleste av de nemndbehandlede avbruddene blir utført før utgangen av 18 svangerskapsuke. Ved nemndsbehandlede aborter etter uke 18 er det om lag 80 prosent som er innvilget på grunn av sykdom eller egenskaper hos fosteret, se kap. 11.3 om abortnemndene.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

8.2 Risikofaktorer for abort

De fleste aborter skjer før niende svangerskapsuke (84,1 prosent i 2022) og av alle aborter var 95,1 prosent selvbestemte i 2022. De selvbestemte abortene er alle utført før utgangen av tolvte svangerskapsuke. På bakgrunn av dette vet man at de fleste aborter skjer før kvinnen har kunnskap om fosterets egenskaper. Kvinnen har i de fleste tilfeller da ikke ønsket å bli gravid. Å være uønsket gravid er imidlertid ikke det samme som å være uplanlagt gravid. En viss andel av uplanlagte graviditeter ender med fødsel, og en viss andel ender med abort, enten provosert abort eller spontanabort.

I to artikler fra den store mor og barn-undersøkelsen (MoBa) fra Folkehelseinstituttet er det beskrevet at ca. 20 prosent av graviditetene i MoBa var uplanlagte. Siste svangerskap i MoBa var imidlertid i 2008, så dette resultatet er ikke nødvendigvis sammenlignbart med dagens tall. I tillegg er det også en viss seleksjon inn i MoBa som kan gjøre tallene noe usikre. Dersom vi legger til grunn at 20 prosent av alle fødsler er uplanlagte, vil det si rundt 10 000–11 000 uplanlagte fødsler per år med de siste 5 års fødselstall. Antall provoserte aborter har ligget på ca. 11 000–12 000 per år de siste fem årene. Dersom det antas at de fleste som velger provosert abort er uplanlagt gravid er det ut til å være omtrent like sannsynlig at en uplanlagt graviditet ender i provosert abort som i fødsel. (Folkehelseinstituttet).

Selv om tenåringsgraviditeter har gått kraftig ned, er det i denne gruppen de fleste uplanlagte graviditetene forekommer. Kvinner i 30-årsalderen er gruppen som i størst grad har planlagt graviditeten (Hognert et al., 2018).

Ettersom det ikke er slik at alle uønskede eller uplanlagte svangerskap ender i abort, er heller ikke risikofaktorer for abort og risikofaktorer for uønskede svangerskap nødvendigvis sammenfallende. Uønskede svangerskap er gjerne en konsekvens av prevensjonssvikt (å glemme prevensjon eller bruke den feil), manglende bruk av prevensjon eller mangelfull kunnskap. Risiko for uplanlagte og uønskede graviditeter er også ulik blant kvinner på grunn av ulik fruktbarhet. Fruktbarhet blant kvinner er ulik, ikke bare basert på alder, men også biologiske forskjeller mellom kvinner (Justad-Berg et al., 2015).

Risikofaktorer for abort er knyttet til en rekke forhold og grunnene til at kvinner tar abort er svært ulike.

Forskning kan tyde på at en relativt stor andel av kvinner som tar abort har gjennomgått en eller flere provoserte aborter tidligere. I en studie fra 2015 fant man at 37 prosent av kvinnene som begjærte abort i perioden 2007–2011, hadde tatt abort en gang tidligere, nesten tolv prosent hadde tatt abort to eller flere ganger tidligere. Forskerne fant at risikofaktorer for gjentatte aborter var alder under 25 år, bruk av prevensjon og å ha født barn tidligere. Rundt 40 prosent av kvinnene rapporterte at de brukte prevensjon da de ble gravide. De fleste som hadde brukt prevensjon, hadde brukt p-piller eller kondom. Fullført utdanning ved høyskole eller universitet var assosiert med redusert risiko for gjentatt svangerskapsavbrudd. Forskerne pekte også på at resultatene i studien tydet på at høy fruktbarhet kan være en underliggende risikofaktor for gjentatte svangerskapsavbrudd (Justad-Berg et al., 2015).

Forskning i Norge og nordiske land tyder også på at risikofaktorer for abort er rusavhengighet, sivil status som enslig og minoritetsbakgrunn. Skadelig og risikofull rusmiddelbruk og rusbrukslidelser øker risikoen for en rekke sykdommer og negative psykiske og somatiske helseutfall. Å ivareta egne behov og egen helse er vanskelig når man har en rusbrukslidelse. Det innebærer også at man oftere ikke bruker prevensjon. Rusmiddelmisbruk øker også risikoen for gjentatte aborter.

Generelt vil risiko for abort være høyere i grupper med høy fertilitet. I en studie fra Oslo så man at kvinner med en annen etnisk bakgrunn enn norsk var overrepresentert både blant abortsøkende og blant fødende kvinner i Oslo. I aldersgruppen 20–24 år var det imidlertid ingen forskjeller i fødselsrate eller abortrate på kvinner med norsk bakgrunn og kvinner med bakgrunn fra andre land. Forskning tyder også på at blant de som tar abort med norsk bakgrunn vil en større andel ha lav utdanning og manglende arbeid sammenliknet med gruppen med alle kvinner i fertil alder i befolkningen (Eskild et al., 2007). Begjæring om abort blir også fremsatt på et noe senere tidspunkt (litt under en uke) senere. Funnene er ikke fulgt opp med nyere forskning (Helgadóttir, 2006; Eskild et al., 2002).

Utviklingen i fødselstall og aborttall henger sammen og har fulgt hverandre over tid (Løkeland et al., 2023). Både fødselstallene og aborttallene har over tid sunket i Norge. I 2022 ble det født rekordlavt antall barn i Norge med 51.500 fødte. Det er 1.41 barn per kvinne. Aborttallene har samtidig gått ned fra 2008, men hadde en økning fra 2021 til 2022.

Alderen på førstegangsfødende har økt de siste ti årene (Helsedirektoratet, 2020). Samtidig ser vi at andelen barn født av kvinner i alderen 40–44 år er fordoblet. Mors gjennomsnittsalder ved første barns fødsel var 23,8 år i 1964. I 1994 var alderen på førstegangsfødende 26,3 år, og i 2022 31,7 år.

Kvinnens mest fruktbare periode inntreffer før 30 års alder, og etter 40 år er fruktbarheten for de fleste betraktelig redusert. En forskyving av tidspunkt for førstegangsfødende fører både til færre fødsler og til mer kompliserte forløp. Sykdom hos kvinnen, komplikasjoner i svangerskapet og ved fødsel og medisinske tilstander hos fosteret øker med økende alder (Helsedirektoratet, 2020). Samtidig har utviklingen og muligheter innen bruk av teknologi og foster-undersøkelser økt, og blitt mer tilgjengelig. Dette gir økte muligheter for informasjon om fosteret.

Når det gjelder nemndsbehandlede aborter, som er aborter etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, er median alder rundt 30 år. Median alder ved nemndsaborter har ikke endret seg over de siste ti årene, og er i dag på linje med førstegangsfødende (Abortergisteret).

9 Kvinners valg og beslutningsprosess

9.1 Kvinners grunner til abort

Hva er kvinners erfaringer og opplevelser med abortvalget, hvilken situasjon er kvinnene i, hva er kvinnenes egen opplevelse av valgprosessen og hva påvirker og er avgjørende for abortvalget?

Forskning om beslutningsprosesser og personlige grunner for svangerskapsavbrudd i Norge viser at en del kvinner hadde én eller to fremtredende grunner til å velge abort. Mange hadde mer sammensatte grunner for valget, ofte knyttet til kvinnens livssituasjon. Holdning eller etisk overbevisning om abortspørsmålet var ikke avgjørende for valget (Skjeldestad, 2003; Skjeldestad, 1995). Grunner som ble oppgitt, var høy eller lav alder, manglende eller ustabilt forhold til barnefaren, at man hadde det antallet barn man ønsket, et ønske om å fullføre utdanning før man får barn, å være nyetablert i jobb eller grunner knyttet til bolig og økonomiske forhold. I hele gruppen var ustabil eller manglende relasjon til partneren den enkeltgrunnen som flest (41 prosent) oppga som hovedårsak til abort. De oppgitte grunnene avspeiler under hvilke forhold kvinner ønsker å få barn i Norge (Skjeldestad, 2003; Skjeldestad, 1995).

De eldste og de yngste kvinnene oppgir i størst grad alder som hovedgrunn til abort. Enslige under 24 år oppgir alder, at de er i utdanning og ikke har etablert et fast parforhold som de viktigste grunnene til å velge avbrudd. I gruppen enslige 25 år og eldre er mangel på partner eller ustabilt forhold til partner oppgitt som den hyppigste grunnen (80 prosent). Gruppen gifte/samboende under 34 år med ingen eller ett barn oppgir mer sammensatte årsaker. Ikke fullført utdanning eller utilfredsstillende tilknytning til arbeidslivet, som igjen fører til dårlig økonomi, oppgis som viktigste grunn for halvparten av kvinnene i denne gruppen.

Ønske om ikke å få barn, eller ikke flere barn oppgis også av en del som avgjørende faktor. For gruppen gifte/samboende med to eller flere barn, oppgir de fleste at de er fornøyde med det antallet barn de har. Blant gifte/samboende kvinner over 35 år med ett eller ingen barn, oppgir flertallet av de som ikke har barn at de har bestemt seg for et barnløst liv.

Andre faktorer er helseproblemer. For kvinner over 35 år med to eller flere barn, er det over en tredel som oppgir høy alder og helseproblemer som viktigste grunn til avbrudd (Skjeldestad, 2003).

Også internasjonal forskning viser at sammensatte årsaker knyttet til kvinnens livssituasjon og relasjonelle forhold er sentrale grunner til å velge abort. Barndomsopplevelser og oppvekst med sosioøkonomiske utfordringer, alder og ustabil eller manglende relasjon til partner eller barnefar påvirker valget om abort (Alex & Hammarstrom, 2004).

9.2 Relasjoner og betydningen av andre

Uansett hva som er grunnen til at en kvinne ønsker abort, vil det ha mye å si hvordan omgivelsene og de nærmeste forholder seg. Om hun får støtte av partner, familie eller nære venner, og hvordan hun opplever å bli møtt i helsetjenesten, påvirker hennes opplevelse. Alle har behov for å bli forstått og støttet i sitt valg, uansett hva valget er.

For mange kvinner som er i et parforhold, vil partneren ha en viktig rolle både før og etter aborten. Hvis grunnen til aborten for kvinnen er medisinske tilstander hos fosteret, og det er et planlagt barn som de er to om, vil mange oppleve at de er to som går gjennom situasjonen sammen, og at valget om abort også gjøres sammen. Et felles valg om å få barn sammen har kanskje vært tatt før, og man opplever at valget om å ta abort også gjøres sammen. Andre gravide kan ha ulike eller motstridende ønsker enn det partner har, og de opplever ikke at de får den støtten de ønsker for valget de tar. Enkelte kvinner opplever å bli presset av partner til å ta abort eller gjennomføre svangerskapet (Ditlefsen & Rognaldsen, 2021). Dette kan gi psykiske reaksjoner i etterkant av aborten.

Kvinner som ikke har relasjon til eller ønsker kontakt med barnefaren, vil ofte ikke involvere ham i beslutningen om abort. Valget om å avbryte eller ikke vil uansett kunne ha store konsekvenser for barnefarens liv, uavhengig av om han er i et parforhold med kvinnen eller ikke.

Mange snakker med få personer om abortvalget. Kvinner som er i parforhold, oppgir som oftest partner som den de i størst grad snakker med før aborten. Andre sentrale personer er mor og venninner og andre nære familiemedlemmer (Skjeldestad, 2003).

9.3 Vold

For noen kvinner vil valget om abort gjøres på bakgrunn av en livssituasjon der de er utsatt for vold fra en partner eller andre. Hvilken relasjon man har til partner eller barnefaren er en sentral del av vurderingen og beslutningsgrunnlaget for abort for kvinner som er uønsket gravide. Forskning har vist at om lag hver fjerde kvinne har opplevd at ektefelle eller samboer har anvendt fysisk makt mot dem minst en gang i samlivet, rundt ti prosent av kvinner har blitt utsatt for alvorlig vold, og nesten ti prosent har vært utsatt for voldtekt (Haaland et al., 2005). Risikoen for å oppleve vold er høyere for unge enn eldre mennesker, og blant norske ungdommer som har vært i et kjæresteforhold har over 40 prosent opplevd en eller flere former for vold i et kjæresteforhold (Hellevik & Øverlien, 2016; Thoresen, 2014). Kvinner som er utsatt for partnervold, har økt risiko for prevensjonssvikt, og økt sannsynlighet for å bli gjentatt uønsket gravid og å avbryte svangerskapet.

De som opplever vold og overgrep, opplever å ha vanskeligere for å ha tillit til andre og fortelle om det de har opplevd. Forskning viser at barn som er utsatt for overgrep, i gjennomsnitt bruker 17 år fra de opplever overgrep til de forteller noen om det, og mange anmelder ikke vold og overgrep. For voksne som opplever voldtekt, tar det i gjennomsnitt tre år fra hendelsen til man forteller om det, hvis man forteller om det (Steine, 2017). De som lever med en kontrollerende partner og opplever trusler og vold, opplever at de har mindre kontroll over livet sitt, for eksempel over bruk av prevensjon og over å kunne bestemme selv om man ønsker barn eller ikke. Opplevelsen av å miste makt og kontroll over egen kropp når man opplever overgrep og vold, gjør en mer sårbar ved andre opplevelser av kroppslig art, som fødsel eller abort. Erfaringen man har med å miste kontroll og selvbestemmelse over kroppen og livet når man utsettes for vold og overgrep, kan også gjøre opplevelsen av at andre tar kontroll og bestemmer over ens kropp, svært vanskelig (Hansen et al., 2023).

Fysisk og psykisk vold i nære relasjoner er et samfunnsproblem som har fått økende oppmerksomhet. Om lag hver fjerde kvinne og hver femte mann har opplevd at ektefelle eller samboer har anvendt fysisk makt mot dem minst en gang i samlivet. Omtrent ti prosent av kvinner og to prosent av menn har blitt utsatt for alvorlig vold, og nesten ti prosent av kvinner har vært utsatt for voldtekt (Haaland, 2005; Thoresen, 2014; Skjørten et al.).

Kvinner som er utsatt for partnervold, har også økt risiko for prevensjonssvikt og økt sannsynlighet for å bli gjentatt uønsket gravid og å avbryte svangerskapet.

9.4 Når det er noe med fosteret

Mulighetene for å avdekke medisinske tilstander eller økt risiko for slike tilstander hos fosteret har økt, og medisinsk teknologi for å undersøke fosteret tas i bruk i økende grad, blant annet med tilbud om to ultralydundersøkelser i svangerskapet til alle gravide (se kap. 14 om fosterdiagnostikk).

De fleste som tar abort, tar abort før de har gjennomgått undersøkelser som kan gi informasjon om fosteret. Rundt fem prosent av abortene gjennomføres etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, etter vedtak i abortnemnd (Løkeland et al., 2023), se kap. 8. Av disse abortene blir ca. 66 prosent innvilget på grunnlag av medisinske tilstander hos fosteret (abortloven § 2 tredje ledd bokstav c). Dette er ofte svangerskap som i utgangspunktet var ønskede svangerskap. Spørsmålet om abort ble først aktualisert etter at det var gjort undersøkelser som del av oppfølgingen i svangerskapet. For de som får et positivt prøvesvar kan valget oppleves som en tvangssituasjon ved at kunnskapen tvinger frem et valg. «The delivery of a positive diagnosis inevitably forces the pregnant woman and her supporters to make a decision to continue or end the pregnancy» (Rapp, 1999).

En del kvinner forteller at de ikke opplever valget om abort på grunn av medisinske tilstander som et egentlig valg, og de kan også motsette seg å definere det som et valg. De kan oppleve at det er så mye som taler for abort, at det ikke er en avveining som skal gjøres eller et reelt valg som skal tas. Kvinnen må allikevel ta et valg mellom å fortsette svangerskapet eller å søke om og gjennomføre aborten. Hun opplever det som et dilemma fordi ingen av løsningene eller alternativene er noe hun egentlig ønsker (Busch, 2023; Risøy, 2009; Sommerseth, 2010). «Hun kan velge mellom å bli mor til et funksjonshemmet barn eller mor til et dødt barn. Dersom hun velger senabort, vil hun dessuten oppleve at mange ikke opplever henne som mor i det hele tatt» (Busch, 2023). Veien til valget er ulik, fra man får vite en diagnose. Noen bestemmer seg umiddelbart for abort, andre kommer til beslutningen mer gradvis, og noen velger å fortsette svangerskapet. Uavhengig av om når og hvordan man bestemmer seg vil mange oppleve prosessen fra kunnskap om fosteret til en eventuell abort som en eksistensiell krise (Heinsen, 2022; Rapp, 1999; Sommerseth, 2010).

Det er ofte en lang prosess fra første mistanke blir reist om et unormalt funn hos fosteret til man har en diagnose og nok informasjon til å ta et valg. Ofte kan valgprosessen ta flere uker. Mange av kvinnene er i et parforhold, der svangerskapet er planlagt. Kvinnene opplever at de er sammen med partner om valget, men at de selv må ta det endelige valget. Det kan være tungt, og oppleves som et eksistensielt og ensomt valg, selv med en støttende partner (Busch, 2023; Risøy, 2009).

Før valget tas, skal kvinnen og paret få informasjon om medisinske forhold og prognose. De får informasjon om hvordan det kan være å leve med diagnosen, og hvordan det kan påvirke livet, hva slags tilrettelegging som er nødvendig, om det vil innebære langvarig behandling, og hva som finnes av tilbud og støtteordninger til familien. I noen tilfeller er det usikkerhet rundt prognose og fremtid for det kommende barnet og for familien. Diagnosen kan innebære alt fra svært alvorlig funksjonstap og hjelpebehov hele livet, til mulighet for et mer selvstendig liv uten stort hjelpe- og behandlingsbehov. Mange opplever stor usikkerhet om hvordan fremtiden blir for en selv og for barnet. Beslutningen om abort har stor betydning for resten av livet og skal tas i en situasjon som oppleves som en livskrise (Bauer, 2019; Busch, 2023).

Kvinner har ofte mange motstridende følelser og tanker om situasjonen og valget. Hvis det er et dødelig tilstander, kan de føle at selve abortvalget er enkelt, men at situasjonen er svært vanskelig (Busch, 2023). De som tar abort på bakgrunn av diagnoser som ikke nødvendigvis er dødelige, kan ha følelser og tanker om at de ønsker at fosteret hadde hatt en mer alvorlig og dødelig diagnose (Bauer, 2019; Risøy, 2009). Noen opplever sterk skyldfølelse og skam ved å abortere et foster med en ikke-dødelig tilstand, der livskvalitet og funksjonsevne varierer hos personer som lever med funksjonsnedsettelsen, som for eksempel ved Downs syndrom. Det er i liten grad mulig å forutse om barnet vil være blant de med svært alvorlige fysiske, kognitive eller intellektuelle utfordringer, eller om de ikke vil være det. For kvinner og par som står overfor valget, kan den offentlige debatten om abort og fosterdiagnostikk oppleves som en ekstra belastning (Busch, 2023).

Aborten forklares og oppleves av flere av kvinnene som et valg tatt av hensyn til barnet, en handling som innebærer å skåne barnet for fremtidig lidelse. Sett fra disse kvinnene sin side påtar hun seg et moralsk ansvar ved gjøre en handling som ses på som umoralsk (å ta livet av fosteret). Samtidig oppleves at det umoralske ved handlingen oppveies fordi handlingen er gjort av omsorg for fosteret (Busch, 2023; Risøy, 2009). Dette er ikke etiske analyser sett utenfra, men oppsummerende analyser av kvinners egne opplevelser, følelser og moralske vurderinger de har gjort knyttet til sitt eget abortvalg.

Kvinner som velger å fortsette svangerskapet har mange av de samme følelsene og opplevelsene av fosterdiagnostikken og valgsituasjon man kommer i ved å få kunnskap om fosteret som de som velger å ta abort. Kvinner som opplever å få uventet informasjon om fosteret og vurderer abort opplever at tanker og følelser knyttet til fremtiden for det potensielle barnet, dem selv og familien kan være motstridende. Både de som velger abort, og de som velger å fortsette svangerskapet har hensyn til fosteret og hensyn til seg og sin partner/barn som viktige hensyn i vurdering av hva man skal velge og hvorfor man velger som man gjør.

Internasjonal forskning har sett på hva som påvirker kvinners valg om å ta abort eller fortsette svangerskapet ved påviste fosteravvik. Enkelte studier viser at kvinnes valg først og fremst blir påvirket av rådende medisinske forestillinger, som forutsetter at kvinner ikke ønsker å bære fram et barn med funksjonsnedsettelse (Erikson, 2003)

9.5 Moralske spørsmål og vurderinger

Det moralske spørsmålet om det er riktig å ta abort eller ikke, er fremtredende i den offentlige abortdebatten. Kvinners egne fortellinger og opplevelser av abortvalget og aborthandlingen er fylt av etiske resonnementer om eksistensielle forhold knyttet til deres ansvar for å velge mellom abort og foreldreskap og hvordan de skal leve livet videre med aborterfaringen (Bauer, 2019; Halldén, 2005; Risøy, 2009).

Forskning på kvinners erfaringer med abortvalget viser at de sentrale spørsmålene i valgsituasjonen handler om relasjonelle vurderinger. Å fortsette eller avbryte svangerskapet har betydning for relasjonene til andre, og tanker om fremtiden og relasjoner til andre personer står sentralt (Bauer, 2019; Halldén, 2005; Risøy, 2009). De sosiale interaksjonene og relasjonene involverer fosteret, kvinnen, partner, andre familiemedlemmer, venner og helsepersonell som man møter i prosessen. Kvinnene tar moralsk ansvar for sine personlige valg ved å vurdere og ta hensyn både til sin egen og andres situasjon og liv (Halldén et al., 2009).

9.6 Kvinnens syn på fosteret

Kvinners syn på fosteret har betydning for om de opplever psykisk og følelsesmessig belastning i abortprosessen og i forbindelse med valget. Ulike syn på graviditet og foster har bakgrunn i sosiale og kulturelle forestillinger. For de gravide vil disse kulturelle og sosiale forestillingene påvirke og prege opplevelsen av svangerskapet og fosteret. Den gravides syn på fosteret vil også endre seg gjennom svangerskapet, og gravide begynner å se på fosteret mer og mer som en person gjennom svangerskapet. Både fosteret og den gravide representerer utfordringer for den individorienterte personforståelsen man har i dag. De er i en mellomposisjon som kan være vanskelig å kategorisere. Antagelig representerer den gravide og fosteret utfordringer i enhver kulturell kontekst, som møtes på ulike måter. Den gravide og fosteret kan også ss i en relasjonell kontekst, som en mor-barn-relasjon (Ravn, 2004).

Hva slags oppfatning man har av fosteret påvirker både følelsene og opplevelsene kvinner har i forbindelse med abort. I en amerikansk studie av kvinner som gjennomgikk abort, hadde kvinnene som definerte fosteret som et barn, i større grad av emosjonelle belastninger i prosessen enn kvinner som definerte fosteret som noe som hadde et potensial til å bli et barn (Fielding, 2004).

9.7 Motstridende følelser

Å oppleve motstridende følelser eller ambivalens er en vanlig erfaring i forbindelse med abort. Flere studier tematiserer ambivalens knyttet til selve valget om abort. Omtrent ti prosent velger å ikke gjennomføre aborten, og det anslås at 20-25 prosent er ambivalente i forhold til abortvalget (Kjelsvik et al., 2018). Forskning på psykiske virkninger og kvinners følelser i forbindelse med abort viser at abort er komplekse beslutninger som vekker mange motstridende følelser (Skjeldestad, 2008). Dette betyr ikke nødvendigvis at kvinnen er usikker på abortvalget, men kan være et uttrykk for kvinnens evne til å reflektere over kompleksiteten i den situasjonen de er i.

9.8 Helsearbeideres betydning

De fleste kvinner har tatt beslutningen om hvorvidt de vil ta abort før de kontakter helsetjenesten. De ønsker i mindre grad veiledning og samtale med helsearbeidere om abortvalget, men vil ha informasjon og rask henvisning. De har også behov for å bli forstått og få støtte for sitt valg (Halldén et al., 2009; Skjeldestad, 2003). Det varierer i hvor stor grad kvinnens behov for støtte og informasjon blir møtt i tjenesten (Sommerseth, 2010). Det varierer i hvor stor grad kvinnens behov for støtte og informasjon blir møtt i tjenesten (Sommerseth, 2010).

9.9 Valgsituasjonen ved nemndsbehandling

I dag har kvinner i Norge rett til abort frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke. Etter dette må kvinnen søke om tillatelse til abort. Begjæring om abort behandles av en abortnemnd. For disse kvinnene kan valget om abort oppleves som et ventende valg, fordi de ikke vet før nemndbehandlingen om de får lov til å velge abort eller ikke. Nemnda beslutter ikke at aborten skal gjennomføres, og det er ikke automatikk i gjennomføring av en abort etter innvilgelse. For dem som får innvilget er det til slutt deres valg om de skal ta abort eller ikke. Noen velger å ikke gjøre det.

Kvinners opplevelse av valgprosessen er ulik, men å fratas selvbestemmelse oppleves for mange som et angrep på deres integritet (Sommerseth, 2010). Gravide kan oppleve at de vil utsette det endelige valget og beslutningen til etter at de har «fått lov til» å velge (Risøy, 2009; Solli, 2021; Haaland et al., 2023). Å bli fratatt selvbestemmelse påvirker selve valgsituasjonen. Mange er redde for at deres ønske om abort ikke blir innvilget, og at de samtidig blir dømt moralsk for sitt ønske (Risøy, 2009; Haaland et al., 2023). Kvinnene kan også være kritiske til eget valg og oppleve skam ved valget (Alex & Hammarstrom, 2004). Uavhengig av den enkelte sin opplevelse er møtet mellom kvinnen og abortnemnda preget av ulikhet i maktforhold og maktrelasjon. Det er ikke en situasjon som er godt egnet for å få utdypende informasjon eller bistand til et valg (Haaland et al., 2023). Sett fra kvinnen sin side vil beslutningen i nemnden også oppleves som at det felles en moralsk dom over hennes valg og ønske (Risøy, 2009; Sommerseth, 2010).

Et annet aspekt ved det at man må begjære abort er vektleggingen av at det er kvinnen alene, formelt og juridisk som skal begjære abort. I en situasjon der noen kvinner opplever det som om de ikke har et egentlig valg, på grunn av alvorlig sykdom hos foster eller mor, eller en svært vanskelig livssituasjon, kan det oppleves ekstra belastende og krenkende å foreta de formelle og prosessuelle skrittene for å få tillatelse til abort. At abortnemnden først og fremst henvender seg til kvinnen, ikke paret, kan oppleves som at en partner ekskluderes fra prosessen, og bidra til at kvinnen føler seg enda mer alene med ansvaret og valget. Kvinner har opplevd at mannen blir bedt om å ikke si noe, eller blir bedt om å forlate lokalet for nemndsbehandlingen. Flere nemndsmedlemmer forteller at de ber mannen om å gå ut for å snakke med kvinnen alene. Bakgrunnen for dette er å påse at ønsket om abort er reelt og at kvinnen ikke handler under press. Samtidig vil denne praksisen kunne forsterke opplevelsen av å være alene om valget for kvinnen, og frarøve kvinnen retten til å la seg representere eller få bistand i behandlingen av saken (Bauer, 2019; Solli, 2021; Haaland et al., 2023).

9.10 Kvinner med redusert beslutningskompetanse

Utvalget har hatt kontakt med statsforvalterne, helsetjenesten, nasjonale likestillingssentre og funksjonshemmedes organisasjoner for å få kunnskap om valg- og beslutningsprosessen for gravide med antatt redusert beslutningskompetanse og særlig innskrenket selvbestemmelse i spørsmålet om abort. Dette gjelder gravide under 16 år, gravide med psykisk lidelse og personer med utviklingshemming.

Utvalget har ikke, innenfor sin funksjonstid, hatt mulighet til å fremskaffe systematisk kunnskap om situasjonen for kvinner med særlig innskrenket selvbestemmelse. Det er ikke tilgjengelig kunnskap om aborter som er utført etter anmodning fra verge, eller aborter i saker der det er innhentet uttalelse fra foreldre eller verge. Utvalgets kartlegging viser at få verger har et klart mandat om å bistå vergehaver i saker om abort etter abortloven § 4, og svært få saker avgjøres hos Statsforvalter etter abortloven § 9.

Erfaringsbasert kunnskap fra Likestillingssenteret i Hamar og funksjonshemmedes organisasjoner kan tyde på at enkelte gravide med funksjonsnedsettelse eller utviklingshemming blir oppfordret av helsetjenesten til å ta abort, også når funksjonsnedsettelsen ikke er til hinder for å gjennomføre et svangerskap. Helsetjenesten bistår gravide med psykiske lidelser eller utviklingshemming i prosessen mot å ta abort.

9.11 Skam og skyld

Abort er, for mange, forbundet med følelser av skam og skyld. Kvinner kan oppleve skam over å ha havnet i situasjonen, for eksempel på grunn av mangel på prevensjon eller prevensjonssvikt, hun kan føle skam over valget og oppleve usikkerhet og skam for om man har gode nok, eller moralske grunner til aborten (Busch, 2023; Risøy, 2009). Skam knyttet til abort påvirker hele opplevelsen for kvinnen, fra vurderingen til valget, selve aborten og tiden etterpå. Både abortvalget og hendelsen oppleves som svært privat, og få kvinner snakker om dette med andre enn de aller nærmeste, som partner, mor eller en venninne (Skjeldestad, 2003; Solli, 2021). At opplevelsen holdes privat, betyr ikke nødvendigvis at det oppleves som skambelagt. Men temaet er forbundet med sterke følelser og moralske implikasjoner som gjør at kvinner kan kvie seg for å snakke om valget. De vet ikke hvilket syn andre har på hennes valg, og mange er redde for å bli møtt med fordømmelse, ikke forståelse (Bauer, 2019; Flatseth, 2009; Grünfeld, 1973; Risøy, 2009; Røseth I, 2023; Sommerseth, 2010; Sommerseth E, 2022).

Det kan diskuteres om abortloven skaper forestillinger om moralske gode og moralsk mindre gode grunner til abort. Skillet mellom tillatte og ikke-tillatte grunner til abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan leses som en kategorisering av grunner, ikke bare som lovlige og ulovlige, men som etisk akseptable og ikke-akseptable grunner for abort. Dette kan oppfattes som et signal til alle kvinner som tar abort, uavhengig av tidspunkt, og om det er selvbestemt eller ikke. Grunner som ikke er lovlige grunner for senabort vil havne i kategorien mindre gode grunner for de selvbestemte abortene (Røseth I, 2023).Grunner som ikke er lovlige grunner for senabort vil havne i kategorien mindre gode grunner for de selvbestemte abortene (Røseth I, 2023).

Skammen som kan oppleves av kvinner som tar abort, kan også ses i lys av hvordan abort snakkes om i den offentlige samtalen. Abort er i stor grad fremstilt og definert som et etisk dilemma og et vanskelig valg. Dette blir underbygget av fremstillinger av at kjernen i abortspørsmålet er en konflikt mellom kvinne og foster hvor deres interesser står i direkte motstrid. At noe blir definert som et etisk dilemma kan bidra til en form for kulturell skambelegging og sosial kontroll. Når noe er definert som et etisk dilemma, kan ikke løsningen anerkjennes som et etisk gode og abort krever da en særlig rettferdiggjørelse, både i den offentlige samtalen og for den enkelte. Resultatet er at kvinner som tar abort i utgangspunktet stiller «på minus» når det gjelder handlingens moralitet. Dilemma-synet gir det hele en form for rigiditet. Et dilemma lar seg ikke forhandle og all vår etiske oppmerksomhet dras mot det uløselige (Hugdal, 2021; Dietrichson, 2021b).

10 Om dagens abortlov

Dette kapittelet gir ikke en fullstendig gjennomgang av dagens abortlov, men omtaler sentrale bestemmelser som utvalget har vurdert i sitt arbeid.

Å avbryte et svangerskap er en privat handling som er regulert ved lov. Samtidig er svangerskapsavbrudd, eller abort, en helsetjeneste som ytes fra det offentlige, til private borgere etter søknad. Lovligheten av å avbryte eget svangerskap og retten til abort som helsetjeneste, plikten til å yte denne formen for helsetjeneste og saksgang er hovedsakelig regulert i abortloven og abortforskriften.

10.1 Abortlovens formål

Formålet med dagens abortlov fremgår av abortloven § 1, som sier at

Samfunnet skal så langt råd er sikre alle barn betingelser for en trygg oppvekst. Som et ledd i dette arbeidet skal samfunnet sørge for at alle får etisk veiledning, seksualopplysning, kunnskaper om samlivsspørsmål og tilbud om familieplanlegging, for derved å skape en ansvarsbevisst holdning til disse spørsmål, slik at antallet svangerskapsavbrudd blir lavest mulig.

Formålsbestemmelsen angir i liten grad det konkrete formålet med abortloven og har begrenset betydning for hvordan de enkelte bestemmelsene i loven skal tolkes og anvendes. Bestemmelsen må først og fremst anses som en politisk erklæring av hvilke verdier som er lagt til grunn for utformingen av abortloven, og en angivelse av hvordan loven i en større sammenheng skal bidra til å oppfylle samfunnets behov og interesser.

10.2 Selvbestemmelse

10.2.1 Rett til selvbestemt abort

Den legale adgangen til abort er regulert i abortloven § 2.

Frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke kan den gravide fritt velge å avslutte svangerskapet etter eget ønske, jf. abortloven § 2 andre ledd. Det er et krav at inngrepet kan utføres innen utgangen av tolvte svangerskapsuke. Loven åpner for at abort kan nektes, dersom tungtveiende medisinske grunner taler for det.

Abortforskriften § 3 første ledd bekrefter at den gravide har myndighet til å fatte den endelige beslutningen om abort før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Begjæringen om abort skal derfor ikke vurderes eller godkjennes av helsetjenestene.

Fra utgangen av tolvte svangerskapsuke er abort i utgangspunktet forbudt.

Retten til selvbestemt abort frem til tolvte svangerskapsuke etter abortloven og abortforskriften inneholder i realiteten to ulike rettigheter. For det første bestemmer loven at abort er tillatt i alle tilfeller. For det andre har kvinnen en rett til selve abortinngrepet, og offentlig helsetjeneste har en korresponderende plikt til å utføre inngrepet i tråd med kvinnens beslutning. Kvinnen har imidlertid ingen rett til å velge abortmetode. Automatikken i at behandlingen innvilges i tråd med kvinnens beslutning, skiller seg fra andre spesialisthelsetjenester der tjenestene vurderer om helsehjelpen er nødvendig, og derfor noe pasienten har rett til.

10.2.2 Kvinner som ikke har rett til å bestemme

Abortlovens utgangspunkt er at kvinner etter begjæring har rett til abort til og med utgangen av tolvte svangerskapsuke. Loven åpner imidlertid for å gjøre inngrep i friheten til å ta beslutninger om abort for enkelte kvinner.

Gravide har kompetanse til å begjære abort uavhengig av alder. For gravide under 16 år stiller abortloven i § 4 første ledd spesielle prosessuelle krav. Ved begjæring fra kvinner under 16 år skal den eller de som har foreldreansvaret, eller vergen gis anledning til å uttale seg, med mindre særlige grunner taler mot det. Abortutvalgets kunnskapsinnhenting kan tyde på at helsetjenestene og abortnemndene ser hen til pasient- og brukerrettighetsloven i tolkningen av «særlige grunner». Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal foreldre eller andre med foreldreansvar ikke informeres når den gravide av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldrene eller andre med foreldreansvar informeres, eller tungtveiende hensyn til den gravide taler mot at foreldrene eller andre med foreldreansvar informeres.

Abortlovens hovedregel om at den gravide selv skal fremsette begjæringen om abort, gjelder også for gravide med utviklingshemming. Dersom den gravide er utviklingshemmet, stiller loven imidlertid krav om kvinnens verge må gis anledning til å uttale seg. Er kvinnen uten verge skal Statsforvalteren, etter begjæring fra hennes lege eller nemnda, oppnevne verge.

Dersom den gravide har «alvorlig sinnslidelse» eller «utviklingshemming i betydelig grad», kan begjæring om abort fremsettes av vergen, jf. abortloven § 4. Den gravides myndighet er imidlertid ikke overtatt av vergen. Den gravide har fortsatt kompetanse til selv å fremsette søknad. Er kvinnen uten verge, skal Statsforvalteren, etter begjæring fra hennes lege eller nemnda, oppnevne verge. Hvis vergen søker om abort, skal det innhentes samtykke fra den gravide, så sant hun har evne til å forstå betydningen av inngrepet.

Helsedirektoratets veileder til abortforskriften presiserer at begrepet «alvorlig sinnslidende» skal fortolkes på samme måte som begrepet «alvorlig sinnslidelse», som gir grunnlag for tvangsinngrep etter psykisk helsevernloven § 3-3. Med psykisk utviklingshemming i betydelig grad menes personer med under 55 i IQ (Helsedirektoratet, 2019).

Abortloven § 9 bestemmer at abort bare kan foretas med samtykke av Statsforvalteren når kvinnen er under 16 år, og den eller de som har foreldreansvaret eller vergen har uttalt seg mot at svangerskapet blir avbrutt, når kvinnen er utviklingshemmet og vergen har uttalt seg mot at svangerskapet blir avbrutt, eller når kvinnens samtykke ikke er innhentet etter § 4 annet ledd annet punktum. Det er noe uklart om dette både gjelder tilfeller der kvinnen har unnlatt å samtykke, selv om hun har beslutningskompetanse, og/eller tilfeller der samtykke ikke kan innhentes på grunn av manglende beslutningskompetanse.

Statsforvalteren vurdering av om det skal gis samtykke til abort i de ovennevnte tilfellene skal hvile på en vurdering av om abort vil være i kvinnens klare interesse, lovens vilkår for abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke og hvordan kvinnens verge bedømmer situasjonen, jf. abortloven § 9 andre ledd.

10.3 Vilkår

Den legale adgangen til abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke er regulert i abortloven § 2. Fra utgangen av tolvte svangerskapsuke er abort i utgangspunktet forbudt. Etter abortloven § 13 er det er straffbart å gjennomføre svangerskapsavbrudd i strid med abortloven. § 13 annet ledd siste setning gjør imidlertid overtredelse straffefri for kvinnens vedkommende, se kap. 10.9.

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke skal abort likevel tillates dersom bestemte vilkår er oppfylt. Vilkårene for abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke går frem av abortloven § 2 tredje og fjerde ledd. Søknad om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke behandles av abortnemndene (se kap. 10.5), som vurderer om vilkårene for abort er oppfylt.

Abortloven § 2 tredje ledd bestemmer at abort bare kan skje på følgende vilkår etter utgangen av tolvte svangerskapsuke:

• a. svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan føre til urimelig belastning for kvinnens fysiske eller psykiske helse. Det skal tas hensyn til om hun har disposisjon for sykdom;

• b. svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan sette kvinnen i en vanskelig livssituasjon:

• c. det er stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom, som følge av arvelige anlegg, sykdom eller skadelige påvirkninger under svangerskapet;

• d. hun ble gravid under forhold som nevnt i straffeloven §§ 312, 313 og 314, eller svangerskapet er et resultat av omstendigheter som omtalt i straffeloven §§ 291, 293, 294, 295, 296, 299, 301, 302 og 314; eller

• e. hun er alvorlig sinnslidende eller psykisk utviklingshemmet i betydelig grad.

Abortloven § 2 ledd fire til seks gir retningslinjer for nemndenes vurderinger av om vilkårene er oppfylt. Lovens § 2 fjerde ledd gir også et selvstendig grunnlag for abort på kumulative vilkår, se under i kap. 10.3.6.

Lovens § 2 sjette ledd andre setning setter en absolutt grense for når abort er tillatt. Abort kan bare tillates frem til det er grunn til å anta at fosteret er levedyktig. Abortforskriften § 18 fjerde setning presiserer at et foster skal antas å være levedyktig etter utgangen av 22. svangerskapsuke (21 uker + 6 dager), så fremt det ikke er særlige forhold ved fosteret som tilsier noe annet.

At en handling er tillatt, gir ikke nødvendigvis en korresponderende rett til å få handlingen utført. Abortloven bestemmer at abortnemndene skal vurdere og avgjøre om lovens vilkår er oppfylt, og abort derfor er tillatt i det konkrete tilfellet, jf. blant annet § 8 første setning. Abortforskriften, blant annet § 6 annet ledd, omtaler primærnemdenes vedtak som et vedtak om å innvilge svangerskapsavbrudd. Et positivt vedtak fra abortnemndene vil derfor både tillate abort og innvilge selve behandlingen.

En rekke land har en lovgivning som tillater abort uten å gi gravide en korresponderende rett til å få utført abort. Dette gjelder blant annet i Canada. Selv om abort er tillatt, kan det i disse landene være vesentlige barrierer mot å oppnå abort i praksis.

Utvalget vil i det følgende gå nærmere inn på hvordan lovens vilkår for abort skal tolkes.

10.3.1 Vilkåret om kvinnens helse

Abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan skje på grunn av helsemessige forhold, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav a. Loven bestemmer at abort kan skje hvis

svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan føre til urimelig belastning for kvinnens fysiske eller psykiske helse. Det skal tas hensyn til om hun har disposisjon for sykdom.

Rent språklig krever lovteksten en årsakssammenheng mellom svangerskap, fødsel eller omsorg og belastningen på kvinnen. Det er ikke tilstrekkelig å konstatere at kvinnen har en dårlig fysisk eller psykisk helse.

Lovens forarbeider, Innst. O. nr. 47 (1974–75), presiserer at med uttrykket «urimelig belastning» menes en belastning som går ut over den vanlige belastning som blir påført kvinnen ved svangerskap, fødsel eller omsorg for barnet. Det skal videre tas hensyn til individuelle forskjeller når det gjelder ressurser til å tåle belastninger og til å løse problemer. Det skal spesielt tas hensyn til om kvinnen har disposisjon for sykdom.

10.3.2 Vilkåret om kvinnens sosiale situasjon

Abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan skje på grunn av sosiale forhold, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav b. Loven bestemmer at abort kan skje hvis

svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan sette kvinnen i en vanskelig livssituasjon.

Som for vilkåret over stiller loven rent språklig krav om årsakssammenheng. Det er ikke tilstrekkelig at kvinnen befinner seg i en vanskelig livssituasjon. Svangerskapet, fødselen eller barnet må forårsake eller forverre den vanskelige livssituasjonen. Forarbeidene stiller ikke krav til årsakssammenheng, og dette er heller ikke lagt til grunn i praksis og veiledning.

Når det gjelder vurderingen av hva som skal anses som en «vanskelig livssituasjon», gir lovens forarbeider noe veiledning. I Ot.prp. nr. 53 (1977–78) på s. 5 står det at det må «foreligge eller oppstå vanskelige forhold av en viss varighet og styrkegrad, og av en slik art at vanskene ikke kan avhjelpes på kortere sikt gjennom vanlige sosiale og økonomiske hjelpemidler». Det skal legges vekt på forhold som den gravides alder, sivilstand, antall barn hun har omsorg for, hennes familieforhold, arbeids- og utdanningssituasjon og forholdet til far. Listen er ikke uttømmende. Også andre beslektede forhold kan være relevante. Boligforhold nevnes blant annet i forarbeidene til loven fra 1975, jf. Innst. O. nr. 47 (1974–75).

Forholdene forklares ytterligere i veilederen fra Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2019). I veilederen står det at det ved vurderingen bør legges vekt på:

• 1. Kvinnens alder. Svært unge kvinner vil kunne påføres både fysiske og psykiske belastninger utover det et svangerskap og omsorgen for et barn vanligvis medfører. Dette kan også være situasjonen for kvinner i slutten av sin fruktbare periode.

• 2. Antall barn kvinnen har omsorgen for. Kvinner som har omsorg for mange barn, kan settes i en særlig vanskelig livssituasjon hvis hun uønsket får ansvaret for ytterligere ett barn.

• 3. Kvinnens familieforhold. Kvinnens forhold til barnefaren, muligheter for støtte fra ham, familie eller venner er av stor betydning for hennes og barnets fremtidige livssituasjon. Nemnda bør vurdere belastningen i familien, og om kvinnen møter avvisning der.

• 4. Kvinnens levekår. Kvinnens boligforhold, utdannings- og/eller arbeidssituasjon kan også være forhold som medfører at et svangerskap og omsorgen for et barn vil forverre kvinnens livssituasjon. Det må foreligge vanskelige forhold som ikke kan avhjelpes på en tilfredsstillende måte med sosiale hjelpetiltak.

Veilederen understreker at personlige ressurser og evne til å mestre livssituasjonen varierer. Derfor må kvinnens egne vurderinger tillegges betydelig vekt.

10.3.3 Vilkåret om sykdom hos fosteret

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan abort skje ved stor fare for alvorlig sykdom hos barnet, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav c. Loven bestemmer at abort kan skje hvis

det er stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom, som følge av arvelige anlegg, sykdom eller skadelige påvirkninger under svangerskapet.

Vilkåret oppstiller for det første et krav om risiko, «stor fare for» at følgen vil inntreffe. Lovens forarbeider er tydelige på at det ikke gjelder et krav om sannsynlighetsovervekt, jf. Ot.prp. nr. 53 (1977–78) s. 12. Det er tilstrekkelig at risikoen er større enn forventet i den vanlige befolkningen.

I veileder fra Helsedirektoratet står det at kvinnen bør henvises til utredning ved en virksomhet som er godkjent for å utføre fosterdiagnostikk, dersom eventuell risiko for alvorlig sykdom eller utviklingsavvik kan påvises eller utelukkes ved hjelp av slike undersøkelser. Resultatet av utredningen bør foreligge før nemnda fatter vedtak (Helsedirektoratet, 2019).

Det skal videre foreligge risiko for «alvorlig sykdom». Lovens forarbeider fremhever at «det er tale om meget alvorlige sykdomstilfeller, hvor behandlingsmulighetene er små». Forarbeidene peker på kromosomfeil, misdannelser ved sentralnervesystemet eller visse medfødte stoffskiftesykdommer som tilstander som kan gi grunnlag for abort (Ot.prp. nr. 53 (1977–78) s. 12). St.meld. nr. 16 (1995–96) s. 25 viser til at både individ- og samfunnshensyn har spilt inn som lovgivningspolitisk bakgrunn, og at dette indikerer at den nedre grensen var ment å gå ved tilstander der det fødte individet ville få betydelige vansker med å klare seg på egenhånd.

Loven oppstiller også et krav om at den alvorlige sykdommen skal være forårsaket av arvelige anlegg, eller sykdom eller skadelige påvirkninger under svangerskapet. I forarbeidene til lovendringene fra 1975 omtales vilkåret som «arvemessig indikasjon» der fosteravvik «skyldes feil ved arvestoffet».

Det kan synes som om det i nemndenes vedtak har utviklet seg en fast praksis med å se bort fra lovens krav om at avvik hos fosteret skal ha bestemte årsaker, knyttet til foreldrenes egenskaper eller påvirkning under svangerskapet. St.meld. nr. 16 (1995–96) legger til grunn at årsaken til alvorlig sykdom hos fosteret er uten rettslig betydning. På bakgrunn av fast praksis i nemndene og dagens fostermedisinske undersøkelser mener utvalget at loven må tolkes slik at det ikke stilles krav om bestemte årsaker til avvik hos fosteret.

10.3.4 Vilkåret om straffbare forhold

Abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan skje dersom graviditeten er resultat av forhold nevnt i straffeloven jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav d. Loven bestemmer at abort kan skje hvis

hun ble gravid under forhold som nevnt i straffeloven §§ 312, 313 og 314, eller svangerskapet er et resultat av omstendigheter som omtalt i straffeloven §§ 291, 293, 294, 295, 296, 299, 301, 302 og 314.

Veileder fra Helsedirektoratet forklarer at avbrudd etter denne bestemmelsen faller i to deler:

• 1. Kvinnen ble gravid under forhold som nevnt i straffeloven §§ 312–314 (incest eller seksuell omgang mellom andre nærstående)

• 2. Svangerskapet er et resultat av omstendigheter som omtalt i straffeloven § 291 (voldtekt), § 293 (grov voldtekt), § 294 (grov uaktsom voldtekt), § 295 (misbruk av overmaktsforhold og lignende), § 296 (seksuell omgang med innsatte mv. i institusjon), § 299 (voldtekt av barn under 14 år), § 301 (grov voldtekt av barn under 14 år), § 302 (seksuell omgang med barn mellom 14 og 16 år) og § 314 (seksuell omgang mellom andre nærstående)

Veilederen sier videre

I saker fremmet etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav d er det ikke forutsatt at nemnda skal vurdere kvinnens samlede livssituasjon. Omstendighetene er så alvorlige at en kvinne ikke bør tvinges til å fullføre svangerskapet.

På bakgrunn av at kvinner som har vært utsatt for slik forbrytelse kan ha et ønske om ikke å bli trukket inn i en straffesak, stilles det ikke krav om anmeldelse til politiet. Nemnda må på bakgrunn av de opplysningene den mottar, foreta en vurdering av om det er sannsynliggjort at det foreligger brudd på en av de aktuelle straffebestemmelsene.

10.3.5 Vilkåret om kvinnens kognitive og psykiske tilstand

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan abort skje dersom kvinnen er alvorlig sinnslidende eller psykisk utviklingshemmet, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav e. Loven bestemmer at abort kan skje hvis

hun er alvorlig sinnslidende eller psykisk utviklingshemmet i betydelig grad.

I Helsedirektoratets veileder står det at begrepet «alvorlig sinnslidende» skal fortolkes på samme måte som begrepet «alvorlig sinnslidelse» som grunnlag for tvangsinngrep etter psykisk helsevernloven § 3-3. Dette begrepet omfatter diagnostiserte psykoser og visse grensepsykotiske tilstander (Helsedirektoratet, 2019).

Begrepet «psykisk utviklingshemmet i betydelig grad» forutsettes i forarbeidene til abortloven å omfatte personer med IQ under 55. Det er imidlertid viktig å presisere at resultatet av en IQ-test ikke er avgjørende i seg selv, men må suppleres med en bedømmelse av hele personligheten og situasjonen for øvrig.

10.3.6 Plikten til å gjøre en samlet vurdering og vektlegge kvinnens vurdering av situasjonen

Abortloven § 2 fjerde ledd bestemmer at

Ved vurderingen av begjæring om avbrudd begrunnet i forhold som nevnt foran i tredje ledd bokstav a, b og c skal det tas hensyn til kvinnens samlete situasjon, herunder hennes muligheter til å dra tilfredsstillende omsorg for barnet. Det skal legges vesentlig vekt på hvordan kvinnen selv bedømmer sin situasjon.

I omtalen av denne bestemmelsen forklarer forarbeidene at «kvinner kan ha rett til abort ikke bare når hun oppfyller ett av lovens kriterier, men også når flere kriterier spiller sammen, selv om hvert enkelt alene ikke ville gi tilstrekkelig grunnlag» (Innst. O. nr. 47 (1974–75) s. 5). Abort kan derfor innvilges på kumulert grunnlag, det vil si at nemnda kan legge sammen elementer fra flere vilkår som til sammen gir grunnlag for abort. Denne muligheten til abort på kumulert grunnlag utgjør i realiteten et selvstendig vilkår i tillegg til vilkårene i tredje ledd fordi ingen av vilkårene som oppregnes i tredje ledd, vil være oppfylt.

Loven og forarbeidene er samtidig tydelige på at lovens vilkår i bokstav a til c begrenser hvilke forhold og hensyn som kan være relevante i vurderingen av om abort kan innvilges. Fjerde ledd gir derfor ikke nemndene anledning til å vektlegge andre forhold enn de som faller inn under lovens vilkår i bokstav a til c, i en kumulert vurdering.

Til andre setning forklarer Helsedirektoratets veileder at det skal tas hensyn til den abortsøkendes synspunkter og vurderinger (Helsedirektoratet, 2019). Formuleringen i andre setning ble endret av Stortinget ved behandlingen av lovforslaget i 1975. Komiteen forklarte at hensikten med endringen var å gi kvinnens egne vurderinger en sterkere stilling i forhold til legens vurdering.

Nemndenes plikt til å legge vesentlig vekt på kvinnens opplevelse vil ikke frita nemndene for en viss undersøkelsesplikt.

10.3.7 Gradert vern

Abortloven § 2 femte ledd bestemmer at

Kravene til grunn for innvilgelse av svangerskapsavbrudd skal øke med svangerskapets lengde.

Abortloven § 2 sjette ledd første setning sier at

Etter utgangen av attende svangerskapsuke kan et svangerskap ikke avbrytes med mindre det er særlig tungtveiende grunner for det.

Fosterets status og graderte vern er bygger til dels på en betraktning om at grensen mellom foster og barn er flytende. I lovens forarbeider står det at fosterets krav på beskyttelse øker i takt med dets biologiske modning, det vil si i takt med svangerskapets varighet (Ot.prp. nr. 53 (1977–78) s. 10). Forarbeidene peker på beskyttelsen av fosteret som hovedgrunnen til at avgjørelser om abort skal fattes av en utenforstående instans.

I veileder fra Helsedirektoratet står det at det skal stilles krav om gradvis mer tungtveiende grunner til avbrudd, i takt med fosterets biologiske utvikling til og med 17 uker + 6 dager. Fra utgangen av 18. svangerskapsuke er svangerskapet kommet så langt at det kreves «særlig tungtveiende grunner» for å avbryte det. Både kravet til sannsynlighet og alvorlighet vil være strengere når 18-ukers grensen er passert (Helsedirektoratet, 2019). Skjerpingen av kravene etter utgangen av 18. svangerskapsuke skal være en gradsforskjell etter en kontinuerlig skala, og ikke et sprang, jf. St.meld. nr. 16 (1995–96) s. 26.

10.3.8 Absolutt forbud mot abort

Abortloven § 2 sjette ledd andre setning sier at

Er det grunn til å anta at fosteret er levedyktig, kan tillatelse til svangerskapsavbrudd ikke gis.

Abortforskriften § 18 bestemmer at et foster skal antas å være levedyktig, dersom det ville vært i stand til å overleve utenfor mors liv på det tidspunkt et eventuelt avbrudd ville vært utført. Ved vurderingen skal det tas hensyn til eksisterende muligheter for behandling etter forløsning. Dersom det ikke er særlige forhold ved fosteret som tilsier noe annet, skal et foster ikke antas å være levedyktig etter utgangen av 22. svangerskapsuke (21 uker + 6 dager).

I noen tilfeller vil fosteret ha en tilstand som er uforenlig med liv utenfor livmoren, uansett tidspunkt for forløsning. Tilstanden vil kunne være forenlig med overlevelse i minutter, timer, dager eller noen uker. Tilstanden kan her likevel være uforenlig med liv dersom erfaringer klart tilsier at overlevelsesmulighetene er tilnærmet ikke-eksisterende utover en slik tidsperiode. Det kan i disse tilfellene for eksempel dreie seg om akrani (manglende utvikling av skallen), anencefali (manglende utvikling av hjernen) og en del andre utviklingsavvik som er entydig uforenlige med liv. I slike tilfeller kan også abort innvilges etter utgangen av 22. svangerskapsuke.

Abortloven § 10 bestemmer at svangerskapet også kan avbrytes uten tidsbegrensning, dersom svangerskapet medfører overhengende fare for kvinnens liv eller helse (nødrettsbestemmelsen).

10.4 Særlige regler om fosterantallsreduksjon

Adgangen til fosterantallsreduksjon er regulert i abortloven § 2a. Loven fastslår at fosterantallsreduksjon regnes som svangerskapsavbrudd, jf. § 2a første ledd.

Fosterantallsreduksjon er bare lovlig etter tillatelse fra abortnemnd. Etter lovens ordlyd skal tillatelse gis dersom lovens ordinære vilkår i § 2 tredje til femte ledd og sjette ledd første punktum er oppfylt. Som for § 2 forstås loven slik at tillatelse skal gis dersom vilkårene er oppfylt.

Fosterantallsreduksjon er også tillatt der antall fostre reduseres til to eller flere etter en vurdering av risiko for spontanabort og tidlig fødsel. Dersom særskilte forhold ved kvinnens helsetilstand gjør det nødvendig for å redusere faren for spontanabort eller tidlig fødsel, kan nemnda innvilge fosterreduksjon der antall fostre reduseres til ett. Ved trillingsvangerskap der to av fostrene har felles morkake, kan nemnda innvilge fosterreduksjon der antall fostre reduseres fra tre til ett.

Også ved fosterantallsreduksjon slår loven fast at inngrepet ikke er tillatt dersom det er grunn til å anta at fostrene er levedyktige.

Søknad om fosterantallsreduksjon behandles som begjæring om ordinær abort.

10.5 Regulering av abortnemndene

10.5.1 Generelt om regler for saksgang og håndheving ved abort

Loven bestemmer at det er tillatt å avbryte et svangerskap før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Kvinnens beslutning om svangerskapsavbrudd har som rettslig følge at abort også innvilges som helsetjeneste. Dette går frem av abortforskriften § 3 «kompetanse til å treffe vedtak om svangerskapsavbrudd». Helsetjenestene har plikt til å utføre abort i tråd med kvinnens beslutning.

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke er abort i utgangspunktet ikke tillatt. Loven gir unntak fra dette dersom bestemte vilkår er oppfylt, jf. abortloven § 2 tredje og fjerde ledd. Abortnemndene har beslutningsmyndighet om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. Nemndenes vedtak har to rettslige konsekvenser. For det første avgjør nemndene om abort er lovlig og tillatt i det konkrete tilfellet. Beslutningen om at abort er tillatt må ses i sammenheng med straffebestemmelsen i § 13 om straff for svangerskapsavbrudd i strid med loven. For det andre innvilger nemndene abort som helsetjeneste.

I vurderingen av saksgang og beslutningsmyndighet knyttet til abort, kan det være relevant å ta et kort blikk på de alminnelige prosessuelle reglene som gjelder når forvaltningen treffer avgjørelser om borgernes rettigheter eller plikter.

Når forvaltningen treffer avgjørelser om tillatelser eller tildeling av tjenester, regnes dette normalt som et enkeltvedtak, jf forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav a og b. Ved enkeltvedtak skal forvaltningen blant annet følge de prosessuelle reglene i forvaltningslovens kap. IV og V. Forvaltningsloven regulerer saksbehandlingen i forvaltningssaker og inneholder viktige rettssikkerhetsgarantier for den enkelte i møte med den offentlige forvaltning. Reglene suppleres av prosessuelle regler i sektorlovene.

Når det gjelder utøvelse av helsetjenester, har forvaltningslovens regler om enkeltvedtak begrenset relevans og gyldighet. Konsultasjoner, diagnostisering, behandling og henvisninger anses ikke som enkeltvedtak, men som faktiske, eller prosessuelle handlinger. Dette betyr at reglene om enkeltvedtak ikke gjelder for disse handlingene. Forvaltningsloven gjelder også i begrenset grad når det gjelder tildeling av helsetjeneste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7

I abortsaker kan abortsøkende motta helsetjenester både fra kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og privat helsetjeneste. Selve abortinngrepet utføres ved sykehus. Som beskrevet over, er beslutninger og vedtak om abort både en tillatelse (som gjør handlingen lovlig) og et vedtak om helsehjelp.

Abortloven og abortforskriften har egne regler om saksbehandling, prosess og vedtaksmyndighet. Abortsaker følger ikke de alminnelige reglene for saksbehandling og prosess ved tildeling av helsetjenester. Abortforskriften §§ 21 og 22 bestemmer at forvaltningslovens og pasient- og brukerrettighetslovens regler gjelder for behandling og avgjørelse av saker om å tillate eller avslå svangerskapsavbrudd, for så vidt forholdet ikke er uttømmende regulert i abortloven eller forskriften.

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

10.5.2 Saksgang der abortinngrepet foretas før utgangen av tolvte svangerskapsuke

Abortloven § 2 andre ledd og forskriften § 3 første ledd bestemmer at det er kvinnen selv som har myndighet til å ta avgjørelse om (treffe vedtak om) svangerskapsavbrudd, dersom inngrepet kan utføres før utgangen av tolvte svangerskapsuke.

Abortloven § 4 første ledd første setning bestemmer at det er den gravide kvinnen selv som skal begjære svangerskapsavbrudd. Begjæringen skal fremsettes overfor en lege (abortloven § 5 første ledd). Abortforskriften fastsetter at «lege» skal forstås som «lege, sykehus eller institusjon som er godkjent for å utføre svangerskapsavbrudd», jf. abortforskriften § 1 første ledd.

Etter abortloven § 6 skal legen sende kvinnens begjæring sammen med en skriftlig henvisning til avdeling eller institusjon hvor inngrepet skal utføres. Ved kongelig resolusjon av 5. desember 2014 besluttet regjeringen at leger ikke lenger skal henvise til abort. Endringen ble tatt inn i abortforskriften § 4 om saksgang ved abort før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Det vises også til fastlegeforskriftens § 24 femte ledd, som gjør unntak fra henvisningsplikten i abortsaker. Det kan stilles spørsmål ved om forskriften gir uttrykk for gjeldende rett, ettersom den synes å være i konflikt med lovens ordlyd.

Siden kvinnen selv tar avgjørelsen om abort, er det ikke naturlig å forstå kvinnens begjæring om abort som en søknad i forvaltningsrettslig forstand, men snarere som et krav. Prosessen skiller seg fra andre sammenliknbare områder der ytelser eller tjenester tildeles uten søknad (som ved helsetjenester), eller saker der enkeltpersoner har en klar rett, men allikevel må søke (som ved separasjon).

Dersom kvinnen som har begjært abort er under 16 år eller utviklingshemmet, gjelder særskilte saksbehandlingsregler, se kap. 10.2.2.

10.5.3 Saksgang der abortinngrepet foretas etter utgangen av tolvte svangerskapsuke

I saker der inngrepet foretas etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, skal vedtak om svangerskapsavbrudd treffes av en abortnemnd, jf. abortloven § 7 andre ledd og abortforskriften § 3 andre ledd.

Begjæring (søknad) om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke skal fremsettes av kvinnen, etter eget valg. Begjæringen kan fremsettes overfor en (fast-)lege, sykehus, institusjon som er godkjent for å utføre svangerskapsavbrudd, eller direkte til abortnemnd (abortloven § 5 og abortforskriften § 1 første ledd, se kap. 10.5.2). For begjæring om abort benyttes skjemaet «Begjæring om svangerskapsavbrudd», som er tilgjengelig på Helsedirektoratets nettsider og Helsenorge.no.

Dersom den gravide ønsker å fremsette begjæring via fastlege skal fastlegen bidra til å opplyse sakens forhold og angi grunnlaget for begjæring om abort (abortforskriften § 1 fjerde ledd). Fastlegen skal utforme en skriftlig redegjørelse for kvinnens grunner til avbrytelse dersom dette ikke er gjort av kvinnen selv. Redegjørelsen skal utformes i samråd med kvinnen og skal også omfatte de observasjoner legen har gjort om kvinnens helsetilstand og livssituasjon.

Den gravide eller fastlegen sender begjæring om abort til et sykehus som gjennomfører svangerskapsavbrudd, sammen med eventuelle relevante og nødvendige medisinske opplysninger. Kvinnen kan selv bestemme ved hvilket sykehus begjæringen skal behandles og inngrepet eventuelt skal foretas (jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 om rett til fritt behandlingsvalg).

Dersom kvinnen selv fremsetter søknaden direkte overfor nemnda, skal nemnda forberede saken og innhente nødvendige opplysninger (abortforskriften § 5). Nemnda fatter vedtak om innvilgelse eller avslag på søknad om abort etter reglene i abortloven § 2 ledd 3-6. Ved avslag sendes saken automatisk videre til en sentral klagenemnd, jf. abortloven § 8 andre og tredje ledd og abortforskriften § 8.

På samme måte som for begjæring om abort før utgangen av tolvte svangerskapsuke skal foreldre eller verge få anledning til å uttale seg ved begjæring om abort til nemnd dersom abortsøker er under 16 eller har utviklingshemming. Verge kan begjære om abort på vegne av kvinner som er «alvorlig sinnslidende» eller «psykisk utviklingshemmet i betydelig grad», se kap. 10.2.2.

10.5.4 Organisering av abortnemndene

Abortloven § 7 andre ledd bestemmer at vedtak om svangerskapsavbrudd etter utgangen av tolvte svangerskapsuke skal treffes av en nemnd, sammensatt av to leger. Det ene medlemmet skal være lege ved avdelingen hvor svangerskapsavbrudd foretas. Loven og forskriften sier ikke noe om oppnevning av medlemmet fra helseforetaket. I veileder til forskriften står det at dette medlemmet oppnevnes av helseforetaket. Det andre medlemmet oppnevnes av Statsforvalteren. Det skal oppnevnes minst to varamedlemmer med tilsvarende kvalifikasjoner, jf. abortforskriften § 11. I henhold til likestillingsloven § 28 skal nemnda bestå av en kvinne og en mann, med mindre det er søkt om unntak fra dette.

Veilederen til abortforskriften åpner i tillegg for at det kan oppnevnes settemedlem i nemnda dersom medlemmer eller varamedlemmer ikke kan møte. Settemedlem oppnevnes av Statsforvalteren eller ledelsen ved sykehuset (avdelingsoverlege).

Helse- og omsorgsdepartementet oppnevner medlemmer til en sentral klagenemnd for søknader om abort. Avslag på søknad om abort sendes automatisk til fornyet behandling i abortklagenemnda med mindre den gravide trekker søknaden, jf. abortloven § 8 annet ledd.

Den sentrale klagenemnda skal bestå av fem medlemmer, hvorav minst to medlemmer skal være leger og ett medlem skal være jurist, jf. abortloven § 8 tredje ledd. Det fremgår av veileder til abortforskriften at klagenemnda skal inneha høy sosialfaglig kompetanse og spesialkompetanse på feltet psykisk helse.

Nemnda skal bestå av tre kvinner og to menn. For hvert medlem kan det oppnevnes inntil to varamedlemmer. Medlemmer og varamedlemmer oppnevnes for fire år av gangen med mulighet for gjenoppnevning inntil to ganger. Varamedlemmene er personlige, ikke numeriske, det vil si at varamedlemmene er vara for en bestemt person i nemnda. Varamedlemmer kan som hovedregel tre inn for nemndsmedlemmene ved fravær som følge av sykdom, reise mv. eller ved inhabilitet.

Leger som av samvittighetsgrunner har benyttet seg av retten til å reservere seg mot å utføre eller assistere ved abortinngrep jf. abortloven § 14 og forskriften § 15, kan ikke sitte i abortnemnd, hverken lokal nemnd eller klagenemnda.

10.5.5 Saksbehandling i abortnemndene

Forvaltningslovens regler og reglene i pasient- og brukerrettighetsloven om saksbehandling gjelder i utgangspunktet for nemndene (se kap. 10.5.1). Abortforskriften § 21 stadfester at forvaltningslovens regler gjelder for behandling og avgjørelse av saker om å tillate eller avslå svangerskapsavbrudd, dersom forholdet ikke er uttømmende regulert i lov om svangerskapsavbrudd eller i denne forskrift.

Nemndenes behandling av søknader om abort reguleres primært av bestemmelser i abortloven og abortforskriften. Bakgrunnen for at det er gitt spesielle regler om organisering og saksbehandling for abortnemndene, er nemndenes rolle og oppgaver. Abortnemndene treffer særlig inngripende avgjørelser, noe som tilsier at det bør gjelde særlig betryggende saksbehandlingsregler.

I henhold til abortforskriften skal søknad om abort behandles hurtigst mulig etter skriftlig søknad fra den gravide, eventuelt etter samråd med lege. Ved behov for ytterligere opplysning av saken kan nemnda innhente opplysninger om den gravides livsforhold, jf. abortloven § 11. Den gravide må samtykke til dette.

Abortforskriften § 5 tredje ledd fastslår at den gravide skal gis anledning til å uttale seg til nemnda skriftlig eller muntlig. Den gravide har rett til å møte i nemnda med fullmektig eller annen person. Er kvinnen under 16 år eller utviklingshemmet, skal den eller de som har foreldreansvar eller vergen gis anledning til å uttale seg, med mindre særlige grunner taler mot det.

Abortloven eller forskriften stiller ikke krav til hvordan vedtak skal treffes i nemndene, ved sirkulasjon eller i møte. Utvalgets undersøkelser kan tyde på at vedtak som regel treffes i møte, og bare unntaksvis ved telefonisk eller skriftlig sirkulasjon til nemndsmedlemmene.

Etter forvaltningsloven § 23 skal enkeltvedtak som hovedregel være skriftlige. I tråd med dette stilles det visse krav til protokollering av nemndas virksomhet i møtet. Saksforberedelse og eventuell innstilling bør normalt foreligge skriftlig. I praksis kan det bli supplert med en muntlig presentasjon under møtet (NOU 2019: 5).

For at primærnemnd skal kunne treffe vedtak om å innvilge abort, må det foreligge enstemmighet. Vedtak i klagenemnd treffes med enkelt flertall, jf. abortforskriften § 6 tredje og fjerde ledd.

Abortloven § 8 første ledd og abortforskriften § 6 bestemmer at primær- og klagenemndas vedtak skal være skriftlige og begrunnes. Forskriften presiserer at ved innvilgelse av svangerskapsavbrudd skal begrunnelsen gis ved henvisning til abortloven § 2 tredje ledd bokstav a), b), c), d) og/eller e). Ved avslag skal begrunnelsen kort gjengi de faktiske forhold vedtaket bygger på, og relevante lovregler og sakens problemstillinger.

Abortloven og forskriften må forstås slik at det stilles minimumskrav til begrunnelse. Det følger av forvaltningsloven og ulovfestet rett at kravene til begrunnelsen skjerpes når vedtaket er inngripende for parten (Rt. 1981 s. 745 (Isene), Rt. 2000 s. 1056 (Gausi), Rt. 2000 s. 1066 (Skotta) og Rt. 2011 s. 111 (drosjeløyve)). Vedtak om tillatelse eller avslag på abort må anses som særlig inngripende, og avgjørelsen må derfor begrunnes på en tilfredsstillende måte.

Abortloven § 8 første ledd annen setning bestemmer at kvinnen, eller den som handler på hennes vegne, skal underrettes om grunnen for vedtaket. Abortloven stiller ikke krav om skriftlig underretning av den abortsøkende. Plikten til skriftlig underretning fremgår imidlertid av abortforskriften § 7 første ledd, som sier at: «Nemnda skal straks gi kvinnen eller den som handler på hennes vegne skriftlig underretning om vedtaket og begrunnelsen for vedtaket». Hvis begjæringen avslås i primærnemnda, kan underretningen i særlige tilfeller gis muntlig. Kvinnen skal da gis etterfølgende skriftlig underretning.

Dersom primærnemndene avslår den gravides søknad om abort, sendes søknaden automatisk videre til sentral abortklagenemnd for klagebehandling, men mindre søknaden trekkes tilbake, jf. abortloven § 8 annet ledd.

10.5.6 Nemndenes utredningsplikt

I vurderingen av den konkrete saken har nemndene en viss plikt til å påse at avgjørelsen treffes på korrekt grunnlag. Forvaltningsloven § 17 første ledd bestemmer at forvaltningen skal påse at en sak er tilstrekkelig opplyst før avgjørelse treffes, også der initiativet kommer fra den private part. I vurderingen av om vilkårene for abort er oppfylt står i det i § 2 fjerde ledd andre setning at nemndene skal legge vesentlig vekt på hvordan kvinnen selv bedømmer sin (samlede) situasjon. I tillegg må nemndene, i tråd med forvaltningsloven, vurdere om det er hensiktsmessig å innhente opplysninger fra offentlige registre eller annet hold som kan supplere eller bekrefte den gravides fremstilling.

Nemndene kan etter abortloven § 11 innhente opplysninger om den gravides helse-, sosial- og trygdeforhold, forutsatt at kvinnen har samtykket i det, se kap. 10.8.

10.6 Regler om aborttjenestene

10.6.1 Gjennomføring av abort

Abortloven § 3 bestemmer at

Inngrep etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan bare utføres i sykehus. Inngrep som utføres før utgangen av tolvte svangerskapsuke, kan også utføres i annen institusjon som Statsforvalteren har godkjent.

Svangerskapsavbrudd kan bare utføres av lege.

I henhold til abortloven § 3 kan inngrep etter utgangen av tolvte svangerskapsuke bare utføres i sykehus. Abort som utføres før utgangen av tolvte svangerskapsuke, kan også utføres i annen institusjon som Statsforvalteren har godkjent. Det er i dag ingen institusjoner utenfor sykehus som har en slik godkjenning. Så vidt utvalget kjenner til har det ikke blitt søkt om slik godkjenning, utover i forbindelse med prøveprosjektet for medikamentell abort hos avtalespesialist, se kap. 13.10.5. I forbindelse med utprøving av abort hos avtalespesialister ble lagt til grunn at avtalespesialistene er en del av den offentlige helsetjenesten. Prøveprosjektet var en studie, og det ble søkt om tillatelse etter abortloven § 3, første ledd andre setning.

Abortloven § 16 pålegger regionale helseforetak å organisere sykehustjenesten slik at kvinner innen helseregionen til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd.

Abortloven § 6 andre ledd gir overlege ved sykehus eller stedfortreder en mulighet for å nekte å gjennomføre abort dersom tungtveiende medisinske grunner taler for det. Dette bygger på prinsippet om ordinære forsvarlighetsvurderinger i helsetjenesten. Statsforvalter skal i slike tilfeller henvise kvinnen til et annet sykehus hvor inngrepet eventuelt kan bli utført. Utvalget er kjent med at denne bestemmelsen ikke anvendes i dag. Denne bestemmelsen er ikke basert på en medisinsk realitet når det gjelder kvinnens fysiske helse. Det vil aldri forekomme rent medisinske forhold som gjør at man av hensyn til kvinnens fysiske helse fraråder eller nekter en kvinne abort. For kvinnens fysiske helse vil det alltid være forbundet med mer risiko å fortsette et svangerskap enn å avslutte det.

10.6.2 Informasjon og veiledning

Abortloven § 2 første ledd sier at

Fører et svangerskap til alvorlige vansker for en kvinne, skal hun tilbys informasjon og veiledning om den bistand som samfunnet kan tilby henne. Kvinnen har krav på råd for selv å kunne treffe det endelige valg.

Abortforskriften § 2 andre ledd pålegger legen eller nemnda å opplyse kvinnen om at hun kan få informasjon som nevnt i abortloven § 2 første ledd, og skal sørge for at kvinnen får det. Legen og nemnda er ikke pålagt å gi denne informasjonen selv, men skal videreformidle kontakt til sosionom, helsesykepleier, jordmor eller annen sakkyndig person. Dersom kvinnen ønsker annen veiledning for selv å kunne treffe det endelige valg, kan legen/nemnda informere henne om andre sakkyndige instanser, for eksempel Amathea (se kap. 12.2.3). Informasjon og veiledning etter denne bestemmelsen skal gis på en objektiv måte, og uten at legen eller nemnda gir uttrykk for sine personlige vurderinger. Det foreligger ikke opplysninger om hvordan informasjonspliktene etterleves i praksis.

Kvinnen som søker om abort, skal i alle tilfeller få informasjon om inngrepets art og medisinske virkninger, jf. abortloven § 5 annet ledd. I abortloven står det at «legen (eller nemnda) skal gi opplysning om inngrepets art og medisinske virkninger.» Dersom kvinnen sender begjæringen direkte til et sykehus, skal sykehuset sørge for at en av legene på sykehuset gir informasjon til kvinnen om inngrepets art og medisinske virkninger.

Kvinnen skal også få informasjon fra legen som eventuelt sender begjæringen om abort for henne. I skjemaet skriver kvinnen under på at hun har fått informasjon om inngrepets art og mulige komplikasjoner. Hun skriver samtidig under på at hun har fått tilbud om veiledning, jf. abortforskriften § 2.

I etterkant av aborten skal kvinner som anmoder om det, sikres veiledning om svangerskapsforebyggende tiltak, jf. abortloven § 14 a.

10.7 Helsepersonells reservasjonsrett

Det følger av abortloven § 14 at sykehustjenesten skal organiseres slik at kvinnen til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd innenfor helseregionen. Videre følger det at ved organisering av sykehustjenesten skal det tas «hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep.» Lovteksten sier ikke uttrykkelig at helsepersonell har rett til å få fritak, men forarbeidene bygger på at regelen er mer forpliktende enn «tas hensyn til» indikerer, jf. Ot.prp. nr. 38 (1974–1975). I praksis har bestemmelsen vært tolket som en reservasjonsrett.

Abortforskriften § 15 om fritak av samvittighetsgrunner bestemmer at helsepersonell som av samvittighetsgrunner ønsker det, skal fritas fra å utføre eller assistere ved svangerskapsavbrudd. Retten til fritak gjelder ikke for helsepersonell som gir kvinnen stell og pleie før, under og etter svangerskapsavbruddet. Fritaket må gjøres generelt og gjelde for alle former for svangerskapsavbrudd.

Ved medikamentell abort gjelder retten til fritak for helsepersonell som assisterer ved eller utfører avbruddet, herunder rekvirerer eller ordinerer medikamenter i forbindelse med svangerskapsavbruddet. Dette gjelder selv om kvinnen selv inntar medikamentene

Det er ikke adgang til å reservere seg mot enkelttilfeller, men bare mot å utføre eller bistå under abortinngrep generelt. Det er bare selve inngrepet som helsepersonell kan fritas fra. Helsepersonell kan ikke fritas fra å utføre eller assistere ved annen behandling som mottak, journalskriving, for- og etterbehandling samt vanlig pleie og stell. Bestemmelsen gir altså ikke adgang til å reservere seg mot henvisning eller helsehjelp i forbindelse med abortinngrepet, men er knyttet til deltakelsen under inngrepet. Ved medikamentell abort presiserer veileder til abortforskriften at helsepersonell kan reservere seg mot å gi kvinnen riestimulerende medikamenter ved sene aborter, eller forskrive og administrere eller utlevere medikamenter til kvinnen.

Forarbeidene legger til grunn at det ikke er mulig å prøve den enkeltes samvittighetsgrunner. En naturlig slutning fra dette er at enhver som sier at han eller hun av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller bistå i forbindelse med abort, skal få adgang til fritak uten å føre bevis for eller at det foretas undersøkelser rundt hans eller hennes samvittighetsgrunner.

For å unngå praktiske problemer og for å sikre kvinnens rett til å få utført inngrepet må ansettende myndigheter bli gjort kjent med i hvilken utstrekning helsepersonell ønsker seg fritatt for å assistere ved eller utføre svangerskapsavbrudd ved tilsetting av nye leger og sykepleiere. Etter abortforskriften § 16 skal godkjente sykehus og institusjoner hvert år «underrette eier av institusjonen om det antall personer innen hver gruppe av helsepersonell som er gitt fritak av samvittighetsgrunner».

Av forskriften § 17 framgår det at sykehus kan fastsette i «ansettelsesvilkårene at de som ansettes må være villige til å utføre de plikter og oppgaver som påhviler avdelingen/institusjonen, herunder svangerskapsavbrudd». Det framgår imidlertid at dette er «for å sikre sykehuseiers plikter etter abortloven § 14». Hvorvidt et sykehus som har tilstrekkelig personell som utfører svangerskapsavbrudd, kan fastsette slike vilkår er ikke sikkert. Det fastslås en tilsvarende plikt for helsepersonell til på anmodning å oppgi om de ønsker seg fritatt fra å utføre eller assistere ved svangerskapsavbrudd.

10.8 Regler om personvern

Abortloven gir særlige regler om informasjonsinnhenting og taushetsplikt i abortloven § 11

Nemndene (jf. §§ 7 og 8) kan uten hinder av lovbestemt taushetsplikt innhente opplysninger om kvinnens helse-, sosial- og trygdeforhold, forutsatt at kvinnen har samtykket i det.

Enhver som deltar i behandlingen av saker etter denne lov, plikter å bevare taushet om det vedkommende har fått kjennskap til.

Abortnemndene har anledning til å innhente opplysninger om gravide som søker om abort fra andre offentlige registre. En slik adgang følger også av generelt regelverk i personopplysningsloven. Bestemmelsen gir abortnemndene anledning til å ivareta sin utredningsplikt, se kap. 10.5.6. Utvalgets kartlegging viser at nemndene svært sjelden innhenter personopplysninger fra andre etater eller offentlige registre.

I henhold til abortloven § 11 annet ledd skal enhver som deltar i behandling av saker etter loven, bevare taushet om det vedkommende har fått kjennskap til. Abortloven gir ikke adgang til unntak fra denne taushetsplikten, heller ikke for forsknings- eller kvalitetssikringsformål. I praksis tolkes bestemmelsen slik at klagenemnda er avskåret fra å sende eller formidle begrunnelsen for sine vedtak tilbake til primærnemndene. Nemndsmedlemmene har heller ikke tilgang til vedtak de ikke selv eller andre i samme nemnd har fattet.

Opplysninger om aborten som gjelder den medisinske behandlingen/helsehjelpen, inngår i journal for kvinnen og helseopplysninger som samles inn om pasienter. Vedtak, vedtaksgrunn og opplysninger som ikke er direkte nødvendige for helsehjelpen til kvinnen, skal ikke inngå i journal. Nemndenes vedtak og nemndsprotokoll (inkludert alle sakspapirer for nemndsbehandling) skal oppbevares separat fra journal.

10.9 Abortlovens straffebestemmelse

Abortloven inneholder en egen straffebestemmelse. Lovens § 13 bestemmer at den som avbryter svangerskap i strid med denne lov eller forskrifter gitt i medhold av loven, kan straffes med bot eller fengsel inntil to år. Bestemmelsens andre ledd siste setning sier imidlertid at den gravide ikke kan straffes for å avbryte sitt eget svangerskap. Bestemmelsen er derfor først og fremst relevant dersom helsepersonell gjennomfører en abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke uten at det er gitt tillatelse fra nemnd, utenfor sykehus eller om personer uten riktig helsefaglig kompetanse (kloke koner) gjennomfører abort.

Etter abortloven § 13 andre ledd første setning er det straffbart å oppgi uriktige opplysninger i begjæring om svangerskapsavbrudd eller til bruk ved avgjørelsen av begjæringen. Handlingene må være utført med forsett, jf. straffeloven 2005 § 21. Overtredelse av denne bestemmelsen i annet ledd er ikke gjort straffri for kvinnens vedkommende.

Håndhevelsen av straffebestemmelsen i abortloven § 13 er en sak for politi- og påtalemyndighetene og domstolene. Det er lite rettspraksis om abortlovens straffebestemmelse, og ingen rettspraksis fra Høyesterett. En sak fra Sør-Trøndelag tingrett fra 2015 gjaldt en mann som i smug lurte sin ekskjæreste til å innta abortpillene mifepristone og misoprostol, som fremkalte en for kvinnen uønsket abort (Bondø, 2015). Mannen ble dømt til fengsel i seks år for overtredelse av straffeloven § 231 første straffalternativ jf. § 232 og straffeloven § 245 tredje straffalternativ jf. straffeloven § 62.

Dagens bestemmelse i abortloven § 13 første ledd var på daværende tidspunkt plassert i straffeloven § 245. § 9 i daværende straffelov bestemte i tillegg at det anses som en betydelig skade når «Forbrydelsen øves mod en svanger Kvinde, og Fosteret som følge heraf faar Skade eller gaar tilgrunde». Dette ble vektlagt i vurderingen av straffens lengde etter daværende straffelov § 231 om skade på legeme eller helbred.

11 Abortnemndene – organisering og praksis

Dette kapittelet gjennomgår organisering av abortnemndene, hvordan abortnemndene er regulert, faktisk praksis i nemndene og abortsøkendes opplevelser og erfaringer med abortnemndene.

11.1 Organisering av abortnemndene

Begjæring om abort behandles av abortnemndene. Det er i dag 23 abortnemnder (primærnemnder). Nemdenes organisering og virksomhet er regulert av abortloven og abortforskriften, se kapittel 10.5. Ved avslag på søknad om abort i primærnemnd skal søknaden automatisk sendes videre til Sentral klagenemnd for abortsaker (klagenemnda).

Nemnd er en språklig betegnelse på kollegiale beslutningsorganer. Det som er karakteristisk for nemnder, er at beslutningene fattes i fellesskap av et kollegium, og ikke av én enkelt beslutningstaker eller leder. I Norge er det rundt 50 nemnder for ulike typer saker. Nemndene i statsforvaltningen kan være mer eller mindre uavhengige av det ordinære forvaltningshierarkiet.

En del nemnder, som Diskrimineringsnemnda, Barneverns- og helsenemnda og Utlendingsnemnda, er opprettet som egne statlige virksomheter med et underliggende sekretariat. Det vil blant annet si at de er registrert som egen virksomhet i Brønnøysundregisteret. Økonomireglementet for staten beskriver overordnet hvilke plikter som ligger til den enkelte statlige virksomhet. Andre nemnder er organisert som en funksjon eller avdeling innenfor en annen virksomhet eller et forvaltningsorgan, i et direktorat eller statlig tilsyn. Dette gjelder for eksempel Fjordfiskenemnda i Fiskeridirektoratet eller dyrevernnemndene under de lokale mattilsynene.

De fleste klagenemndene på helseområdet er organisert innenfor den felles virksomheten Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Disse nemndene er organisatorisk atskilt fra det tradisjonelle forvaltningshierarkiet. Helseklage er opprettet som en egen virksomhet, og personene i sekretariatet er ansatt i Helseklage.

Organisatorisk plassering av abortnemndene er viktig for ansvar og styring av nemndene. En komplisert og utydelig styringsstruktur kan gi uklare ansvarsforhold, øke risikoen for svikt i etterlevelse av lovbestemte plikter og gi et uklart handlingsrom for nemndene.

Abortnemndene er ikke opprettet som egne virksomheter. Abortnemndene er en funksjon innenfor en annen virksomhet. Abortforskriften § 11 sier at «I hver helseregion skal det ved minst ett sykehus der nemndbehandlede svangerskapsavbrudd foretas, være primærnemnd». De regionale helseforetakene har det overordnede administrative ansvaret for abortnemndene, og nemndene hører inn under helseforetakenes virksomhet. Veileder til abortforskriften presiserer at: «De regionale helseforetakene kan bestemme at noen av sykehusene som utfører nemndbehandlede svangerskapsavbrudd, ikke skal ha primærnemnd. Det skal imidlertid være minst én primærnemnd i hver helseregion».

Det er få opplysninger om driften av abortnemndene og nemndenes virksomhet i offentlige dokumenter. Oppgaver knyttet til drift av abortnemndene fremgår ikke av oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene eller den løpende eierstyringen, eller i årsrapporter fra de regionale helseforetakene. Drift av abortnemndene er heller ikke omtalt i årsmelding eller årsregnskap fra sykehusene.

Organisatorisk plassering av abortnemndene reflekteres i abortnemndenes tilgang til administrative ressurser. Utvalgets gjennomgang viser at nemndene får administrativ bistand av sykepleiere, helsesekretærer eller annet kontorfaglig personell ved sykehusene. I tilsynsrapporten etter tilsyn med abortnemndene i 2004, se kapittel 11.4.3, anbefaler Helsetilsynet at slik bistand formaliseres. Det kan blant annet være viktig å avklare hvem som deltar i behandlingen av abortsøknader med tanke på å etterleve bestemmelsen om taushetsplikt i abortloven § 11 andre ledd, og rettigheter i personvernforordningen art. 33 og 34 til å få vite hvem som har behandlet/sett dine personopplysninger/helseopplysninger.

Som ansvarlig virksomhet for abortnemndene har helseforetakene ansvar for at abortnemndene oppfyller lovbestemte plikter knyttet til virksomheten. Dette inkluderer blant annet plikt til å følge personopplysningsloven, arkivloven, arbeidsmiljøloven, forvaltningsloven og regelverket om økonomistyring. Som del av virksomheten vil nemndene være omfattet av krav til internkontroll.

Helsedirektoratet har tolkningsansvar for abortforskriften og abortloven. Direktoratet har utarbeidet veileder til abortforskriften (se mer under), holder oversikt over medlemmene i abortnemndene og arrangerer årlige abortnemndkonferanser for medlemmer og varamedlemmer i abortnemndene. Statistikk fra nemndene rapporteres til Abortregisteret under Folkehelseinstituttet.

Nemndene er delvis finansiert av Helsedirektoratet via Statsforvalterne, som betaler godtgjørelse til nemndsmedlemmene. Statsforvalterne har en åpen belastningsfullmakt hos Helsedirektoratet. Denne er samlet for abort- og steriliseringsnemndene. I statsregnskapet står det at forbruk har vært 676 995 kroner i 2022. I 2023 er belastningsfullmakten økt til en million kroner.

Det er ikke satt av spesifikke midler til drift av abortnemndene over statsbudsjettet. Belastningsfullmakt i forbindelse med drift av nemndene er heller ikke nevnt i Helsedirektoratets årsrapport for 2021 eller 2022. Nemndene er ikke nevnt i tildelingsbrev eller instruks fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet. Delegeringsforskriften av 18. mars 2010 nr. 425 bestemmer at Helsedirektoratet skal fastsette godtgjøring til nemndas medlemmer, jf. abortforskriften § 14.

Oppgaver knyttet til abortnemndene er nevnt i punktet om abort og sterilisering i hovedinstruksen for statsforvaltere:

Statsforvalteren skal: Oppnevne medlemmer og varamedlemmer til abortnemndene og dekke deres utgifter knyttet til nemndsarbeidet.

Det er ikke lagt inn særskilte krav om rapportering knyttet til denne oppgaven. Statsforvalterne rapporterer imidlertid årlig på belastningsfullmaktene til Helsedirektoratet.

Sentral klagenemnd for abortsaker

Den sentrale klagenemnda for abortsaker (klagenemnda) sin virksomhet finansieres av Helsedirektoratet. Helsedirektoratet har sekretariat for klagenemnda. Direktoratet utbetaler godtgjørelse og refusjon for reiseutgifter til klagenemndas medlemmer. Direktoratet arrangerer også årlige møter for klagenemndas medlemmer og varamedlemmer.

Etter nærmere avtale med Oslo universitetssykehus HF (OUS) utføres en del administrative sekretariatsoppgaver ved OUS. I avtalen er det nærmere avtalt finansiering av klagenemnda. OUS sender faktura årlig til direktoratet for oppgavene som er avtalt. Det er også en egen databehandleravtale mellom direktoratet og OUS for klagenemnda.

11.2 Abortnemndenes faglige uavhengighet

I beskrivelsen av abortnemndene har Abortutvalget sett på om abortnemndene er faglig uavhengige, eller om departementet eller direktoratet kan instruere abortnemndene i deres faglige virksomhet. Når kompetanse legges til kollegiale organer, som nemnder, er det ofte en uskrevet forutsetning at disse skal treffe avgjørelse i enkeltsaker på selvstendig grunnlag. Historien viser at denne uavhengigheten sjelden er tatt inn i lovteksten.

Forvaltningen er som hovedregel hierarkisk organisert. Regjeringen og den enkelte statsråd kan delegere oppgaver til direktoratene og andre underordnede organer og instruere organene i deres virksomhet. Alternativt kan forvaltningsorganer tildeles helt eller delvis formell uavhengighet. Stortinget kan bestemme ved lov at et forvaltningsorgan skal være uavhengig av regjeringen og departementene, og bestemme hva uavhengigheten skal innebære. Et forvaltningsorgan kan være uavhengig i visse sammenhenger, men ikke i andre.

Utøvelse av statlig myndighet kan også legges til organer utenfor den tradisjonelle forvaltningsstrukturen, som statseide selskaper, kommuner, stiftelser eller private virksomheter. Disse organene er ikke en del av den hierarkiske statsforvaltningen og kan normalt ikke instrueres. Dette gjelder blant annet helseforetakene. De regionale helseforetakene og helseforetakene er særlovselskaper der virksomheten er regulert i helseforetaksloven. Den særlige organiseringen av helseforetakene som selvstendige offentlige rettssubjekter gjør at staten normalt bare kan gi instrukser gjennom de formkravene som er fastsatt i helseforetaksloven, jf. helseforetaksloven § 16, og ikke gjennom den forvaltningsrettslige organisasjons- og instruksjonsmyndigheten som følger av statsforvaltningens hierarkiske oppbygging.

Som vist over, er abortnemndene organisert som en del av helseforetakenes virksomhet. Den organisatoriske plasseringen av nemndene er ikke alene avgjørende for om nemndene kan instrueres av departementet eller direktoratet i sin virksomhet. Nemndenes uavhengighet må også vurderes ut fra en tolkning av abortloven og forskriften og ordinære forvaltningsmessige prinsipper for styring av nemnder.

Abortnemndenes myndighet er gitt av Stortinget gjennom lov og ikke ved delegering av myndighet fra Helse- og omsorgsdepartement. Nemndsstrukturen forutsetter normalt en viss faglig uavhengighet. Organiseringen av beslutningsorganer for abort som nemnder kan derfor tilsi at departementet ikke har myndighet til å instruere abortnemndene.

Abortloven har ikke bestemmelser som avklarer om og i hvilken grad abortnemdene er faglig uavhengige. Lovens forarbeider avklarer heller ikke direkte i hvilken grad nemndene skal anses som faglig uavhengige forvaltningsorganer. Det går fram av forarbeidene at lovgiver har ment å gi nemndene rom for å utøve faglig skjønn i den enkelte sak (Ot.prp. nr. 53 (1977–78) s. 2 og 5).

I rundskriv fra 2001 om retningslinjer for abortnemndas skjønnsutøvelse (rundskriv 1-40/2001) og rundskriv fra 2006 om presisering av enkelte bestemmelser i abortloven og abortforskriften (rundskriv 1-4/2006) kan ordlyd (ved håndheving av loven «skal» nemndene), form og innhold tyde på at Helse- og omsorgsdepartementet har ment å instruere nemndene når det gjelder den generelle lovtolkningen. Rundskrivene er nå tatt inn i Helsedirektoratets veileder til abortnemndene.

I en rapport om kartlegging av uavhengige myndighetsorganer fra 2017 er abortnemndene omtalt (Difi, 2017). Når det gjelder nemndenes faglige uavhengighet, viser rapporten til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet, der det står at abortnemndene ikke kan instrueres i enkeltsaker, men at det trolig er anledning til å instruere om saksbehandling og generell lovforståelse.

Abortutvalgets kartlegging av nemndene (se kap. 11.4.1) viser at nemndene i praksis legger stor vekt på Helsedirektoratets veileder til abortforskriften. Veilederens tekst knyttet til vilkårene for abort er likelydende som i Rundskriv I-40/2001 (jf. over).

Samlet sett mener utvalget at organiseringen av nemndene under helseforetakene, nemndsstrukturen generelt og formuleringer i lovforarbeidene taler for at nemdene må anses som faglig uavhengige.

11.3 Statistikk om nemndsbehandlede begjæringer og aborter

Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke skal alle begjæringer om abort behandles av nemnd, som innvilger eller avslår søknad om abort etter dette tidspunktet. Nemndene behandler også alle begjæringer om fosterantallsreduksjoner, uavhengig av svangerskapslengde. Ved avslag i primærnemnd går klagen automatisk videre til behandling i sentral klagenemnd for abortsaker, se kap. 10 om abortloven. Antall begjæringer om abort som behandles i primærnemndene i Norge, har ligget mellom 578 og 685 de siste ni årene. I 2022 mottok nemndene 660 søknader om abort.

Gjennom de siste fire tiårene har det vært en reduksjon i både antall aborter generelt og aborter etter vedtak i abortnemnd (nemndaborter). Innføring av nye diagnostiske metoder har gjort det mulig å identifisere svangerskap med økt risiko for fosterskader, noe som gjør at andelen nemndsbehandlede aborter der vedtaksgrunnen er tilstander hos fosteret har økt, og andelen andre årsaker har gått ned. Svært få nemndsbegjæringer avslås. I 2022 ble 97,3 prosent innvilget (Haugan et al., 2023). Under ti kvinner i året har fått endelig avslag i klagenemnd de siste seks årene, med unntak av 2020 da 17 kvinner fikk avslag.

I perioden 1979–2022 har antall nemndaborter gått ned i takt med det totale aborttallet. Samtidig har andelen nemndbehandlede svangerskapsavbrudd i forhold til selvbestemte vært stabil. Antall og andel nemndaborter som innvilges grunnet kvinnens livssituasjon har sunket, og for de yngste aldersgruppene har andelen aborter gått ned. Innvilgelsesprosenten har gått opp for nemndaborter, og et fåtall får avslag i klagenemnda. De fleste nemndaborter utføres i svangerskapsuke 13–18, og i dag er hyppigste innvilgelsesårsak risiko for fosterskader. I perioden 1979–2022 har nemndbehandlede aborter i gjennomsnitt stått for 3,4 prosent av svangerskapsavbruddene (Haugan et al., 2023).

I 2022 ble det utført 590 nemndbehandlede svangerskapsavbrudd, som er 90 flere enn i 2021 (18 prosent flere enn i 2021). De nemndbehandlede svangerskapsavbruddene utgjorde 4,9 prosent av alle svangerskapsavbrudd i 2022, og 586 (99,3 prosent) av disse ble innvilget i primærnemnd.

De fleste av de nemndbehandlede avbruddene blir utført før utgangen av 18. svangerskapsuke. Det var 495 begjæringer om avbrudd innen utgangen av 18. svangerskapsuke i 2022. Av disse ble 473 behandlet i nemnd, og 466 ble innvilget i primærnemnd, sju fikk avslag og 452 ble utført. Av de sju som fikk avslag i primærnemnd, ble tre saker behandlet i klagenemnd (fire ble trukket). Alle tre ble innvilget.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Rundt 66 posent av de nemndbehandlede abortene blir innvilget på grunn av sykdom, risiko for sykdom eller medisinske tilstander hos fosteret, abortloven § 2 tredje ledd bokstav c. Andelen aborter som er innvilget etter § 2 andre ledd bokstav c øker med svangerskapets lengde. Det har vært en nedgang i tallet på avbrudd innvilget etter § 2 tredje ledd bokstav a og b, som omhandler kvinnens helse og livssituasjon. Dette har fulgt nedgangen i abortraten generelt. Spesielt har det de siste ti årene vært en nedgang i tallet på abort innvilget etter § 2 tredje ledd bokstav b som omhandler kvinnens livssituasjon (figur 11.14) (Løkeland et al., 2023). Tallet på avbrudd innvilget etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c varierer litt mer år for år.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregistret

Fra 2010 har det vært en jevn nedgang i antallet abortbegjæringer. Antallet begjæringer har økt noe det siste året samtidig som aborttallene totalt har gått noe opp.

Forstørr bilde

De som er registrert som endelige avslag, er endelige avslag i klagenemnd eller saker der det er gitt endelig avslag i primærnemnd, men saken er trukket før behandling i klagenemnd. Dersom begjæringen om abort trekkes før saken blir behandlet i klagenemnda, blir avslaget fra primærnemnda registrert som endelig avslag, siden den gravide ikke har fått tillatelse til å få utført en abort.

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Antall nemndbehandlede svangerskapsavbrudd per 1000 kvinner

Antall nemndbehandlede svangerskapsavbrudd per 1000 kvinner økte fra 1979 til 2008. Fra 2008 har antallet nemndbehandlede svangerskapsavbrudd per 1000 kvinner gått ned, med en økning i 2022 (figur 11.3). Økningen kommer samtidig med en økning i alle aborter i 2022.

11.3.1 Utvikling i andel innvilgede begjæringer 1979–2022

De fleste begjæringene om abort innvilges allerede i primærnemnd (97 prosent). Det har vært en stigning i innvilgelsesprosenten fra 73,6 prosent i 1979 til 97,3 prosent i 2022 (Haugan et. al. 2023).

I løpet av de siste ti årene har 95 prosent av kvinnene som har søkt om abort etter tolvte svangerskapsuke, fått innvilget søknaden om abort. 5 prosent har fått endelig avslag i nemnd (figur 11.6).

Kilde: Abortregisteret

I 2022 mottok landets 23 primærnemnder 660 begjæringer om abort. 29 saker ble trukket før behandling. Av de 631 gjenværende sakene (saker som ble behandlet) ble 608 innvilget og 23 avslått i primærnemnd. Av de 23 søknadene der primærnemnden avslo søknad om tillatelse til abort, gikk 18 videre til behandling i klagenemnda, og bare ni søknader ble endelig avslått i klagenemnda. Siden innføring av abortloven i 1978 har 2,8 prosent fått endelig avslag i klagenemnda, en prosentandel som har gått ned. I 2022 ble kun 1,4 prosent av alle abortsøknader avslått. Etter 18. svangerskapsuke har innvilgelsesprosenten også vært økende i perioden 1979–2022. Av de 164 begjæringene for abort etter 18. svangerskapsuke fremmet i 2022 var det ni som fikk endelig avslag i klagenemnda.

Blant mulige årsaker til at flere nemndaborter er blitt innvilget, kan være økt tilgang til diagnostikk samtidig som man har hatt en samfunnsutvikling der det legges økende vekt på autonomi og medvirkning for borgere og for pasienter. Samtidig har det vært en rettsutvikling med lovfestet rett til pasientmedvirkning i helsetjenesten. Disse og andre samfunnsendringer kan ha ført til at legene i primærnemndene oftere tolker lovverket dithen at abort skal innvilges (Haugan et. al. 2023).

11.3.2 Utfall etter nemndbehandling i 2022

I 2022 mottok landets 23 primærnemnder 660 begjæringer om abort. 29 saker ble trukket før behandling. Av de 631 gjenværende sakene (saker som ble behandlet) ble 608 innvilget og 23 avslått i primærnemnd. Av de 23 søknadene der primærnemnden avslo søknad om tillatelse til abort, gikk 18 videre til behandling i klagenemnd. De andre ble trukket. I klagenemnd ble ni søknader avslått og seks ble innvilget. Fire aborter ble utført etter innvilgelse i klagenemnd. Totalt ble 590 aborter ble utført etter innvilgelse i nemnd i 2022.

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS.

Kilde: Abortregisteret

11.3.3 Søknader og aborter etter utgangen av 18. svangerskapsuke

Abortnemndene skal innvilge begjæring om abort dersom et eller flere av vilkårene i abortloven § 2, tredje ledd er oppfylt. Kravene til grunn for innvilgelse skal øke med svangerskapets lengde. Etter utgangen av 18. svangerskapsuke skal det tungtveiende grunner til for innvilgelse av begjæring om svangerskapsavbrudd, jf. abortloven § 2, femte ledd.

Høyest antall og andel av de nemndsbehandlede svangerskapsavbruddene skjer før utgangen av 18. svangerskapsuke. I 2022 hadde 164 av de 660 begjæringene om abort svangerskapslengde etter utgangen av 18. svangerskapsuke (uke 17 + 6 dager). Seks saker ble ikke behandlet i primærnemnd fordi kvinnen trakk begjæringen, ikke møtte opp eller annet. Av de 158 gjenværende sakene (saker som ble behandlet) ble 142 innvilget og 16 avslått i primærnemnd. Av de 16 søknadene der primærnemnden avslo søknad om tillatelse til abort, gikk 13 videre til behandling i klagenemnd. De andre ble ikke behandlet i klagenemnd, enten fordi kvinnen trakk begjæringen, ikke møtte opp eller annet. I klagenemnd ble ni søknader avslått, og tre ble innvilget (Figur 11.8).

Forstørr bilde

Illustrasjon: designkontor AS.

Kilde: Abortregisteret

Andelen nemndaborter som utføres etter utgangen av 18. svangerskapsuke har steget i perioden 1979–2022, fra 4,0 prosent i 1979 til 23,2 prosent i 2022. Totalt har 80,1 prosent av abortene etter 18. svangerskapsuke vært innvilget etter abortloven § 2, tredje ledd bokstav c, grunnet risiko for sykdom eller tilstander hos fosteret siden 1988 (Haugan et. al. 2023). Abort etter utegangen av 18. svangerskapsuke gjennomføres hyppigst i 19. svangerskapsuke. Rundt tre prosent fødes med utviklingsavvik, og av disse er rundt 70 prosent av tilstandene kjent før fødselen.

Når tilbudet om ultralydundersøkelse i uke 11–13 tilbys alle gravide fremover, antar man at noen flere medisinske tilstander hos fosteret vil oppdages tidligere i svangerskapet. Studier indikerer at rundt 30 prosent av medisinske tilstander og sykdom hos fosteret kan oppdages i første trimester. Det kan medføre at flere av abortene som i dag utføres senere, kan utføres tidligere. Man ser likevel at det er en mindre, men stabil andel av abortene etter 18. svangerskapsuke (gjennomsnittlig 5,8 prosent i 1979–2022) som innvilges grunnet kvinnens livssituasjon eller helsetilstand (Haugan et. al. 2023).

11.3.4 Kvinnens alder

Aldersgruppen 15–19 år har gått fra å være aldersgruppen med høyest antall nemndaborter i 1979 til den med lavest antall i 2021. I aldersgruppen 20–24 år har det vært en lignende nedgang. Det høyeste antallet nemndaborter i 2021 var i aldersgruppen 30–34 år, etterfulgt av aldersgruppene 25–29 år og 35–39 år (figur 11.9).

Nedgangen i nemndaborter i de yngste aldersgruppene har fulgt nedgangen for de generelle aborttallene. Dette kan skyldes målrettede tiltak mot yngre kvinner, som subsidiert prevensjon fra 2014 (Haugan et al., 2023).

Det er i aldersgruppen 30–34 år man finner det høyeste antall nemndbehandlede aborter (figur 11.9). Omfordelingen i nemndbehandlede aborter fra de yngste til de eldre aldersgruppene skyldes trolig både demografiske endringer og økende bruk av fosterdiagnostiske metoder. Økende alder hos gravide øker risiko for svangerskap med kromosomavvik (Haugan et al., 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.5 Svangerskapslengde og avslag

De fleste avslag på begjæring om abort gjelder abort etter utgangen av 18. svangerskapsuke, og antall avslag øker med økende svangerskapslengde. I 2022 ga abortnemndene avslag på begjæring om abort i 16 saker. 13 av disse gjaldt abort etter utgangen av 18. svangerskapsuke. I perioden 2018–2022 fikk totalt 49 kvinner endelig avslag i klagenemnd på begjæring om abort (figur 11.10).

Forstørr bilde

Totalt antall avslåtte begjæringer i perioden 2018–2022 etter svangerskapsuke.

Kilde: Abortregisteret

11.3.6 Antall begjæringer etter svangerskapsuke og vedtak

Antall begjæringer til nemndene om abort er høyest i de tidligste svangerskapsukene, for deretter å falle til 17. svangerskapsuke. Etter dette er det en økning frem til 19. svangerskapsuke, og deretter faller antallet igjen. Etter utgangen av 22. svangerskapsuke er det svært lavt antall saker, og andel innvilgelser og avslag er relativt lik. Årsak til at antall begjæringer går noe opp i 17. til 19. svangerskapsuke er rutineundersøkelsen i svangerskapet i uke 17–19. Noen oppdager da tilstander ved fosteret og gjennomgår abort etter dette. Det er ikke alle avvik og tilstander som kan oppdages ved tidlig ultralyd. Se også kapittel om fosterdiagnostikk.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.7 Vedtaksgrunnlag for innvilgelser

De senere årene har utviklingen gått i retning av at en stadig større andel av de nemndbehandlede abortene har sammenheng med medisinske tilstander hos fosteret. Av 590 gjennomførte aborter i 2022 ble 66 prosent av de nemndbehandlede begjæringene som ble innvilget, innvilget på bakgrunn av medisinske tilstander hos fosteret. 34 prosent ble innvilget med andre grunner, hvorav kvinnens livssituasjon utgjorde den største andelen. I perioden 2018–2022 var 62 prosent av de innvilgede abortene med vedtaksgrunn § 2 tredje ledd bokstav c (tilstander hos foster), 34 prosent bokstav b (sosiale årsaker), 12 prosent bokstav a (sykdom hos kvinnen), og 1 prosent andre kombinasjoner, se figur 11.13. Andelen som innvilges grunnet tilstander hos fosteret øker med økende svangerskapslengde. For nemndbehandlede aborter etter utgangen av 18. svangerskapsuke er andelen som var innvilget etter abortloven § 2, tredje ledd bokstav c, 81 prosent i 2022, som utgjør 118 nemndbehandlede aborter etter utgangen av 18. svangerskapsuke. 21 prosent (30) ble innvilget på grunn av kvinnens livssituasjon/sosiale årsaker og 4 prosent på andre grunnlag (se fig. 11.16).

Vedtaksgrunn for innvilgelser i nemnd har skiftet gjennom de siste 40 årene. Det har vært en nedgang i andelen aborter som innvilges på bakgrunn av sykdom hos kvinnen eller sosiale årsaker/livssituasjon, mens andelen knyttet til tilstander hos fosteret har økt (figur 11.14). Fra midten av 1980-tallet har det vært en nedgang i innvilgelser begrunnet i kvinnens livssituasjon. Det kan tyde på at det er færre uplanlagte graviditeter blant nemndabortene (Haugan et. al. 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Antall nemndbehandlede aborter fordelt etter innvilgelsesårsak som gitt av abortloven § 2 (5). § 2a: Svangerskapet, fødselen eller omsorgen til barnet fører til urimelig belastning for kvinnens fysiske eller psykiske helse, § 2b: Svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan sette kvinnen i en vanskelig livssituasjon, § 2c: Det er stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom, § 2d: Svangerskapet er resultat av straffbare forhold, § 2e: Kvinnen er alvorlig sinnslidende eller utviklingshemmet i betydelig grad.

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.8 Alder og vedtaksgrunn 2013–2022

Det er forskjeller mellom aldersgrupper når det gjelder andel nemndaborter som er innvilget på grunn av tilstander hos fosteret, eller andre innvilgelsesgrunner. Andelen som innvilges med grunnlag abortloven § 2 tredje ledd bokstav c ved medisinsk tilstand eller sykdom hos fosteret, er økende med økende alder og er høyest i aldersgruppene over 25 år (figur 11.17).

Forstørr bilde

Av andre innvilgelsesgrunner er §2(3)b (kvinnens livssituasjon/sosiale forhold) klart størst. De andre paragrafene (§2(3)a,d,e) utgjør en svært liten andel.

Kilde: Abortregisteret

11.3.9 Avslagsandel i ulike aldersgrupper

Andel avslag og innvilgelser er ulik mellom de ulike aldersgruppene. Andel avslag er størst i de yngste aldersgruppene, og andel innvilgelser er størst i de eldste aldersgruppene. De siste ti årene har andelen avslag i gruppen under 19 år vært 8 prosent, og i gruppen 40–49 år 2,9 prosent.

Median svangerskapslengde for henholdsvis avslag og innvilgede begjæringer er lik i de ulike aldersgruppene. Kvinner som får avslag, har median svangerskapslengde 15–16 uker, kvinner som får innvilget abort, har median svangerskapslengde 19–20 uker.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.10 Begjæringer som trekkes

En andel av de gravide som begjærer abort, trekker begjæringen underveis i prosessen, eller velger å ikke gjennomføre aborten etter innvilget vedtak. Dette skjer både for begjæringer om abort før utgangen av tolvte svangerskapsuke, som ikke skal behandles i nemnd, og aborter etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. En del gravide trekker søknaden om abort før den kommer til behandling i abortnemnd eller i klageprosessen. Andre velger å ikke møte opp når aborten skal utføres. Andelen begjæringer som trekkes underveis i nemndsprosessen, er relativt stabil, se figur 11.19. Se også kapittel 9 om kvinnens beslutningsprosess.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.11 Utførte og ikke utførte innvilgede aborter

De fleste som får innvilget abortbegjæringen i nemnd, får utført aborten, men av de som får innvilget søknad om abort i nemnd, er det en andel som ikke tar abort (figur 11.19). Det kan være at kvinnen har vært ambivalent, har ombestemt seg, eller at andre har presset kvinnen til å søke om abort.

Av de som ikke utfører abort etter innvilgelse av søknad i nemnd, er en mindre andel av disse innvilget etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c (figur 11.21). Av de ikke-utførte, innvilgede abortene var det frem til 2018 under 20 prosent årlig som var innvilget etter § 2 tredje ledd bokstav c. I perioden 2018–2021 var det under 30 prosent årlig, men i 2022 økte andelen til over 40 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.12 Vedtaksgrunn ved innvilgede søknader per institusjon

Antall aborter per institusjon varierer og de fleste aborter foretas ved de største sykehusene. Av de 590 nemndbehandlede avbruddene i 2022 ble 352 (59,6 prosent) utført ved de fem største sykehusene. Det er noe variasjon mellom nemndene når det gjelder grunnlag for innvilgelse. Om dette skyldes ulikhet i pasientgrunnlaget, demografiske forhold i befolkningen, ulik praktisering av regelverket eller andre forhold vet man ikke, men to av sykehusene med høyest andel innvilgelser grunnet fosterindikasjon er Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital. St. Olavs hospital har fostermedisinsk senter (et av fem regionsykehus) og en del pasienter kommer dit også fra andre helseregioner for fostermedisinsk utredning. Fra Østlandet (Helse Sør-Øst sitt opptaksområde) henvises også kvinner til Oslo universitetssykehus for fostermedisinsk utredning. Mange av disse vil få begjæring om abort behandlet i nemnd ved sykehuset der de har vært til utredning. Dette kan være medvirkende årsak til at disse nemndene har en større andel vedtak etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret

11.3.13 Statistikk fra sentral klagenemnd for abortsaker

Andelen av saker som innvilges i primærnemnd, har økt over tid, og de siste ti årene har antallet saker behandlet i klagenemnda gått ned. I flere år lå antallet saker behandlet i klagenemnda på rundt 40 saker i året. Etter en nedgang i 2018 og 2019 økte antall saker til 35 i 2020, for så å synke til 25 saker i 2021 og 18 saker i 2022 (figur 11.23). De siste seks årene har antall kvinner som får endelig avslag på sin søknad om abort, vært under ti saker i året, med unntak av i 2020 da 17 saker ble avslått.

Forstørr bilde

Kilde: Sentral klagenemnd for abortsaker, Årsrapport 2022

Forstørr bilde

Kilde: Sentral klagenemnd for abortsaker, Årsrapport 2022

11.3.14 Gir vedtaksgrunn i statistikken uttrykk for kvinners grunner til nemndbehandlede aborter?

I Abortregisteret registreres grunnlag for vedtaket, det vil si hvilken paragraf og vilkår i loven som er oppfylt, og som gir grunnlaget for innvilgelsen. Statistikken kan imidlertid ikke leses som at den for eksempel gir uttrykk for hvor mange kvinner som er utsatt for overgrep og voldtekt, som resulterer i uønsket svangerskap og abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. Ut fra nemndenes beskrivelse av sin praksis er nemndenes informasjonsinnhenting noe usystematisk, og ikke direkte knyttet et vilkår det er søkt på grunnlag av. Hvis de vurderer at begjæringen oppfyller ett vilkår, vil ikke nemnda gå videre og avklare om det er flere vilkår som er oppfylt, da de har nok informasjon til å fatte vedtak om innvilgelse. Hva kvinnen oppgir som grunn eller grunner i møte med nemnda, vil også variere, og hva hun vektlegger i sin søknad vil variere.

Avslåtte søknader registrerer ikke informasjon om grunnlag for begjæringen. Man har ikke kunnskap om hva som var grunnlaget for begjæringen for de som får avslag.

11.4 Abortnemndenes praksis

Det har vært lite tilsyn og kontroll med praksis i abortnemndene. Helsetilsynet og Helsedirektoratet har gjennomført enkelte tematiske tilsyn, se kapittel 11.4.3. Primærnemndene lager ikke årsrapporter eller oppsummeringer av praksis. Praksis fra nemndene blir ikke anonymisert eller publisert. Klagenemndas annenhånds behandling gir en viss kontroll med praksis, men klagenemnda gir ikke tilbakemelding til primærnemndene på praksis, og publiserer heller ikke praksis eller oppsummeringer av praksis. Sentral klagenemnd utarbeider kun en kortfattet årsrapport.

Tatt i betraktning nemndenes politiske betydning og symbolske verdi er Abortutvalget overrasket over hvor lite det er forsket på nemndenes virksomhet og praksis. Det er forsket noe på kvinners erfaringer fra en helsefaglig og sosiologisk vinkling. Dette vil vi komme tilbake til under. Det er imidlertid forsket lite på nemndene som juridisk håndhevingsorgan.

Abortutvalget er bedt om å vurdere alternativer til dagens abortnemnder og har derfor skaffet informasjon om praksis og erfaring, organisering og forvaltning av regelverket i abortnemndene, samt opplæring og kvalitetssikring av nemdenes arbeid.

Da Abortutvalget startet sitt arbeid, hadde utvalget et svært begrenset grunnlag for å evaluere dagens abortnemnder med tanke på å identifisere behovet for endringer og alternativer. Abortutvalget har derfor valgt å gjennomføre egne undersøkelser av nemndenes virksomhet, hatt møter med kvinner som har møtt i primærnemnd, og i tillegg innhentet ekstern forskning om gravides erfaringer med nemndsprosessen, som omtalt i kapittel 11.5.1. I det følgende presenteres resultater fra to undersøkelser som ble gjort av Abortutvalget. Deretter gjennomgås tidligere undersøkelser og forskning om nemndenes praksis.

11.4.1 Forløpet ved nemndsbehandlede aborter

Det varierer hvordan forløpet i nemndene foregår. Beskrivelsen under er en gjennomgang av typiske forløp ved nemndaborter sett fra kvinnens side.

For kvinner som begjærer abort etter tolvte svangerskapsuke, skal begjæringen (søknaden) behandles av en nemnd som består av to leger, og nemnda skal fatte vedtak om innvilgelse eller avslag på søknaden. Sykehuset kvinnen møter på er som oftest hennes nærmeste sykehus med gynekologisk avdeling eller kvinneklinikk. Kvinnen kan kontakte sykehuset direkte eller hun kan kontakte sin fastlege eller annen lege. Skjema for begjæring om svangerskapsavbrudd fylles ut første gang kvinnen møter legen, enten fastlegen eller en lege på sykehuset (vedlegg 8). Kvinnen skriver under på at hun har fått informasjon, og at hun har fått tilbud om veiledning. For å vurdere svangerskapets lengde opplyser kvinnen om siste menstruasjons første dag, og i tillegg gjøres en ultralydundersøkelse. Kvinnen får i tillegg en del spørsmål som skal svares på, som både skal gi informasjon for å tilrettelegge forløp og behandling, og informasjon som registreres i melding til Abortregisteret. Kvinnen får informasjon om medisinske virkninger og forløp. Dersom kvinnen ønsker det, skal hun få veiledning.

Nemndsmøtet arrangeres oftest dagen etter eller i løpet av få dager. Dersom kvinnen har vært gjennom fosterdiagnostisk utredning, vil også nemndsmøtet kunne være samme dag som utredningen er ferdig, og man har fått svar på eventuelle prøver og undersøkelser. Før nemndsmøtet leser nemndas medlemmer gjennom sakspapirene. Når det har vært fosterutredning i forkant, får de opplysninger om resultater etter utredningen fra fostermedisinsk avdeling som del av sakspapirene. Når grunnlaget for begjæringen er kvinnens livssituasjon/sosiale forhold, vil kvinnen i noen tilfeller få tilbud om sosionomsamtale i forkant av nemnd. Da skriver sosionomen en sosialrapport som legges ved nemndspapirene, og leses av nemnda før nemndsmøtet.

Kvinnen kan velge å møte i nemndsmøtet, eller ikke. De fleste møter i nemndsmøtet. Hun kan ha med seg en partner eller pårørende dersom hun ønsker dette. Etter nemndsmøtet, som foregår som en samtale mellom kvinnen og nemnda, går kvinnen som regel ut, og nemnda snakker sammen og beslutter innvilgelse eller avslag. Kvinnen hentes inn fra gangen og får vite om søknaden er innvilget eller avslått. Ved innvilgelse får hun også informasjon om time til abort, som settes opp raskt etter nemndsbehandling. Noen ganger er det time samme dag, noen ganger dagen etter eller i løpet av kort tid.

Ved avslag får hun informasjon om at klage på avslaget automatisk sendes videre til Sentral klagenemnd for abortsaker. Sentral klagenemnd for abortsaker har møter ved Oslo universitetssykehus. Kvinnen blir kontaktet på telefon om tidspunkt for nemnd. Klagenemnda har nemndsmøte i løpet av noen dager etter at primærnemnda har fattet vedtak om avslag. Klagenemnda består av fem medlemmer hvorav en skal være jurist og minst en skal være lege. Klagenemnda skal ha høy sosialfaglig kompetanse. Det har vært vanlig at klagenemnda har bestått av en jurist, en sosionom og minst to leger, hvorav en av legene er spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp. Det har også vært psykolog, psykiater, fostermedisiner og pediater blant medlemmer av klagenemnda. Kvinne kan velge å møte i klagenemnda eller ikke, og kan velge å ha med seg en partner eller pårørende. De fleste kvinner møter i klagenemnd. Noen ganger møter kvinnen digitalt, men som oftest møter hun fysisk i Oslo. Etter møtet får kvinnen time til abort på sykehuset. Dersom hun er fysisk til stede i Oslo, får hun time på Oslo universitetssykehus til abort, enten samme dag eller kort tid etter. Hun kan også velge at aborten skal skje på hennes lokale sykehus.

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

11.4.2 Abortutvalgets undersøkelse av praksis i nemndene – intervjuer

Abortutvalget har innhentet kunnskap om nemndenes praksis gjennom intervjuer med 24 medlemmer fra 21 av landets abortnemnder. Intervjuundersøkelsen er nærmere omtalt i vedlegg 2. Generelt mener nemndmedlemmene at de gjør en god jobb i abortnemndene, og at de har god innsikt i, kompetanse og kunnskap om regelverket.

I intervjuene ble nemndmedlemmene spurt om hva som er formålet med abortloven og abortnemndene. Nemndmedlemmene ga uttrykk for at en av deres viktigste oppgaver er å gi den abortsøkende støtte og informasjon om aborten, og flere ga uttrykk for at nemndas vedtak skal hvile på en beslutning som tas i fellesskap av abortnemnda og kvinnen. Kvinnens vurdering av situasjonen er derfor helt sentral for vedtaket. Flere nemndsmedlemmer viste samtidig til fosterets graderte rettsvern og at abortnemndene skal være «fosterets advokat». Det var imidlertid en utbredt oppfatning at hensynet til fosteret først og fremst skal vektlegges etter utgangen av 18. svangerskapsuke.

Mange av nemndmedlemmene ga uttrykk for at det er en viktig oppgave for nemndene å beskytte den gravide fra å bli tvunget eller presset til å ta abort. I intervjuene ble det vist til at noen abortsøkende opplevde at de var presset til å ta abort fra både partner, familie og helsetjenesten eller opplevde sterke forventninger om å ta abort fra andre. Flere nemndmedlemmer fortalte at de som regel bare fattet avslag før utgangen av 18. svangerskapsuke, dersom kvinnen «egentlig ikke ønsket abort».

Nemndmedlemmene ble spurt om hvilke rutiner og systemer nemndene har for opplæring, kompetanse og kvalitetssikring. De fleste nemndene har ingen systematisk opplæring av nye medlemmer og varamedlemmer. I de fleste tilfeller skjer opplæringen ved at nye medlemmer leser lov, forskrift og Helsedirektoratets veileder til abortforskriften, eller den tidligere håndboka for abortnemndarbeid. Det er også vanlig å snakke med erfarne nemndmedlemmer. De fleste nemndmedlemmene fortalte også at de deltar på de årlige abortnemndkonferansene som blir arrangert av Helsedirektoratet. Basert på intervjuene fremstår det som relativt vanlig praksis at det ad hoc oppnevnes settemedlemmer til abortnemndene ved noen nemnder.

De fleste nemndene har ikke systemer for å sikre en enhetlig praksis eller kvalitet i nemndarbeidet. Ingen nemnder har søkbare saksbehandlings- eller arkivsystemer eller oversikt over tidligere praksis. Medlemmene bruker det de husker fra tidligere saker de selv har behandlet for å sikre en enhetlig praksis i nemnda. Noen refererer også til hva de har snakket med kollegaer om når det gjelder tidligere saker, og hva som har blitt sagt på abortnemndkonferansene. Det er ikke systemer for å sikre en enhetlig praksis på tvers av nemndene. Flere nemndmedlemmer ga uttrykk for at de ikke så behov for en oversikt over tidligere praksis for å avgjøre sakene. Samtidig ga flere uttrykk for at de ønsket at de fikk klagenemnda sin begrunnelse for vedtak når saker var behandlet der. Klagenemnda har over tid hatt praksis der de ikke sender tilbake begrunnelse for vedtaket til primærnemndene.

For å få en forståelse av nemndenes rettsanvendelse ble nemndmedlemmene spurt om rettskilder for lovtolkningen. Enkelte nemndmedlemmer peker på drøftelser og uttalelser i de årlige abortnemndkonferansene som kilder til tolkning av loven. Flere nevnte også at de rådfører seg med en kollega ved avdelingen på sykehuset, hvis de er usikre på hvordan loven skal forstås eller anvendes. Noen sa at de ringte til juristen i sentral klagenemnd. Ingen av de intervjuede nemndsmedlemmene nevner lovforarbeidene eller juridisk litteratur som mulige rettskilder.

Når det gjelder selve vedtaket opplyste mange, men ikke alle nemndmedlemmene at de bruker vedtaksmal fra Helsedirektoratet. De fleste nemndmedlemmene fortalte at de ikke begrunner vedtaket utover å henvise til bokstaven (i abortloven § 2 tredje ledd) som ligger til grunn for vedtaket. Vedtakene viser ikke til de konkrete forhold som er lagt til grunn for vedtaket. De fleste nemndene gir heller ikke den abortsøkende en skriftlig underretning om vedtaket eller begrunnelsen, utover at hun får time for abort, dersom aborten innvilges. Dialog med den gravide skjer først og fremst muntlig.

På spørsmål om nemndmedlemmene opplever å ha nok kunnskap og kompetanse til å ivareta vervet svarer de fleste at de opplever seg kompetente, og at de har den kunnskapen og kompetansen som trengs til å utføre oppgaven.

Under intervjuene ble nemndmedlemmene også spurt om hvordan de konkret forstår og anvender abortloven. Generelt gir nemndmedlemmene uttrykk for at de har et vidt handlingsrom til å innvilge abort etter en totalvurdering av situasjonen. Flere nemndmedlemmer gir imidlertid uttrykk for at de forholder seg til noen uskrevne «kjøreregler» i avgjørelsen av sakene. Eksempler på uttalelser som går igjen er:

• «Før uke 18 skal det vesentlige grunner til for å nekte en kvinne abort.»

• «Før lå grensen for at kvinnens ønske skal være avgjørende på uke 16, men nå er den flyttet til 18.»

• «Vi avslår bare før uke 18 dersom kvinnen blir presset til abort.»

• «Det med tungtveiende vilkår etter uke 18 gjelder bare for saker der det søkes av sosiale grunner (B), eller avvik (C). For D- og E-sakene skal det innvilges frem til uke 21+6 uansett.»

Nemndmedlemmene fremstår generelt som ambivalente i sin rolle som beslutningstakere, og at de skal bestemme over kvinnen. Det er en rolle og oppgave som skiller seg fra deres rolle og oppgaver ellers i klinisk behandlingssituasjon og i møte med pasienter. I nemndrommet er også legene satt i en rolle de ikke er vant til. Dette kan føre til en omdefinering og fortolkning av oppgaven til noe de er mer kjent med. De vektlegger sterkt sin rolle som en som gir omsorg, har dialog med kvinnen og gir informasjon og støtte i møtet, og underkommuniserer samtidig «dommeraspektet» og rollen som lovhåndhever. Legens rolle ellers i møte med pasienten er å «lindre, trøste og gi behandling». Dette kan oppleves som å komme i konflikt med å avgjøre liv og død for et foster, og samtidig å bestemme over kvinnens fremtid.

Praktisering av vilkår om kvinnens liv og helse

Nemndene gir uttrykk for at de har få saker der det er søkt om abort etter § 2 andre ledd bokstav a om kvinnens helse, som gjelder somatisk sykdom hos kvinnen. Søknadene som gjelder kvinnens helse gjelder stort sett kvinnens psykiske helse. Disse sakene blir ofte behandlet etter § 2 tredje ledd bokstav b fremfor bokstav a, eventuelt kumulerte vilkår, fordi psykiske lidelser ofte kan opptre samtidig som man har en vanskelig livssituasjon.

Praktisering av vilkår om sosial indikasjon

I intervjuene ga nemndmedlemmene en rekke eksempler på saker som har gitt grunnlag for innvilgelse av abort etter vilkåret om sosial indikasjon i abortloven § 2 tredje ledd bokstav b. Grunnlaget for søknad om abort på dette vilkåret er ofte knyttet til at den gravide er i en svært utfordrende familiesituasjon og relasjon til fosterets far og har manglende nettverk og manglende støtte fra omgivelsene. Abortsøknaden kan ha bakgrunn i rusproblemer, psykisk sykdom, vold og en utfordrende økonomisk situasjon med svak eller manglende tilknytning til arbeidsliv og sosioøkonomisk vanskelig situasjon. Noen av kvinnene har enten lav eller høy alder og en ustabil livssituasjon. Nemndmedlemmene uttrykker at det ofte er mange faktorer som spiller sammen samtidig med en totalt sett svært vanskelig livssituasjon for kvinnen. Nemndene uttrykker også at de mener kvinnene har svært gode grunner og uttrykker at de har stor forståelse for kvinnen. Nemndene gir også uttrykk for at det kan oppleves ubehagelig å spørre kvinnen om intime spørsmål for å avklare saken.

Nemndene gir uttrykk for at det også forekommer tilfeller som gjelder sosial kontroll, fordommer i familien eller nettverket, og fordomsfulle og nedsettende holdninger til personer med funksjonsnedsettelse (ableisme). Et eksempel er tilfelle der det er gitt tillatelse til abort når partner har annen etnisk bakgrunn enn den gravide, og dette ikke er akseptabelt for kvinnens foreldre eller hennes sosiale miljø. Noen nevner saker der abort har blitt innvilget på grunn av mindre alvorlige medisinske tilstander hos fosteret, der den gravide tilhører et miljø med sterke negative holdninger til personer med funksjonsnedsettelse. I slike saker legger nemndene ofte til grunn en samlet vurdering av sosiale forhold og fosterets medisinske tilstand, jf. abortloven § 2 annet ledd bokstav b og c.

Når det gjelder sosiale forhold, er det i stor grad kvinnens vurdering av egen situasjon som legges til grunn i nemndene. Det er uklart om nemndene gjør en objektiv vurdering av kvinnens situasjon. Det legges stor vekt på gestasjonsalder – om svangerskapet har kommet til før eller etter utgangen av 18. svangerskapsuke. Dette er også en målbar størrelse som er lett å forholde seg til for nemnda.

Praktisering av vilkår om medisinske tilstander hos fosteret

I intervjuene gir flere nemndmedlemmer uttrykk for at søknadene om abort etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c er enklere å avgjøre enn andre søknader. I disse sakene vil søknaden ofte være godt belyst og dokumentert i forkant av nemndbehandlingen gjennom fostermedisinsk utredning i forkant av nemndbehandlingen.

Flere av nemndmedlemmene gir uttrykk for at en rekke former for fosteravvik som avdekkes gjennom ultralyd eller NIPT, er relevante i vurderingen av om vilkåret for abort på grunn av stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c er oppfylt. Nemndene nevner spesifikt tilstander som manglende nyrer, hjerne- og hjertefeil, ryggmargsbrokk, Downs syndrom (trisomi 21), trisomi 18 og trisomi 13.

Når det gjelder trisomi 21, er dette en vanlig tilstand det søkes om abort for etter abortloven §2 tredje ledd bokstav c, og alle nemndene har derfor hatt disse sakene. Noen nemndmedlemmer gir uttrykk for at begjæringen om abort må avslås dersom det ikke er funnet annet enn trisomi 21, og svangerskapets lengde er mer enn 18 uker. Dersom kvinnen samtidig er i en vanskelig sosial situasjon, kan begjæringen likevel innvilges. Det er også noen nemndmedlemmer som gir uttrykk for at de innvilger abort på grunn av trisomi 21 uavhengig av tidspunkt.

Flere av nemndmedlemmene gir også uttrykk for at mindre alvorlige tilstander som for eksempel dysmeli kan gi grunnlag for abort før utgangen av 18. svangerskapsuke i sammenheng med sosial indikasjon (se over). Intervjuene med nemndene avdekker både varierende praksis og varierende oppfatning av hva som skal til for å innvilge saker med medisinske tilstander hos fosteret.

Enkelte nemndmedlemmer nevner saker der abort er søkt om selv om det ikke er gjort funn i fostermedisinske undersøkelser, men der den gravide frykter skader eller funksjonsnedsettelse hos fosteret på grunn av inntak av alkohol, legemidler eller rusmidler under svangerskapet. Nemndene gir uttrykk for at innvilgelsen ofte hviler på en helhetsvurdering av kvinnens situasjon og der hvordan hun opplever sin situasjon er sentralt element i vurderingen.

Praktisering av vilkår om kriminelle forhold

Nemndmedlemmene har generelt svært få saker som vurderes etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav d. Det fremstår som at praksis er at nemndene legger kvinnens fremstilling til grunn og ikke ber om utdypende forklaring eller begrunnelse dersom det kommer frem at kvinnen har vært utsatt for straffbare forhold som gir grunnlag for innvilgelse. Noen nemnder spør rutinemessig om kvinnen har vært utsatt for vold eller overgrep. Flere spør rutinemessig også om relasjon til barnefar.

11.4.3 Abortutvalgets undersøkelse av praksis i nemndene – spørreundersøkelse

Våren 2023 gjennomførte Rambøll en spørreundersøkelse om nemndenes praksis på oppdrag fra Abortutvalget, se vedlegg 3. Undersøkelsen ble sendt på epost til alle medlemmer og varamedlemmer av landets abortnemnder, samt medlemmer og varamedlemmer i sentral klagenemnd (2022–2026) og i den forrige klagenemnda (2018–2022). 98 nemndsmedlemmer svarte helt eller delvis på spørreundersøkelsen. Dette utgjør 66 prosent av utvalget.

Undersøkelsens resultater må ses i sammenheng med resultater fra intervjuundersøkelsen som ble gjennomført av Abortutvalget som omtalt over.

De fleste nemndmedlemmene er gynekologer eller fastleger (ofte spesialister i allmennmedisin). Av alle som har svart (både medlemmer og varamedlemmer i primærnemnder og klagenemnd), er 44 prosent gynekologer (spesialister i kvinnesykdommer og fødselshjelp) og 29 prosent spesialister i allmennmedisin. 59 prosent er ansatt ved sykehus, og 25 prosent er fastleger. Antall saker som behandles av hver nemnd, er sterkt varierende, og relativt mange nemnder har få saker årlig til behandling. Over halvparten av de som har svart, behandler under ti saker per år.

Opplæring og kompetanse

Spørreundersøkelsen viser at de fleste (57 prosent) nye nemndsmedlemmer mottar noe opplæring når de oppnevnes som nemndsmedlem. Opplæringen skjer primært gjennom samtale med erfarne nemndsmedlemmer. Et mindretall av de som har mottatt opplæring, har mottatt skriftlig materiell, deltatt som observatør på nemndsmøter eller blitt kurset.

Når det gjelder kompetanseutvikling underveis i arbeidet som nemndmedlem, opplyser rundt halvparten av nemndmedlemmene at de deltar på de årlige abortnemndkonferansene. 78 prosent har sjelden eller aldri møter om nemndarbeidet utenom den årlige abortnemndkonferansen, der de diskuterer erfaringer og praksis. 90 prosent har ikke tilgjengelig noen oversikt over tidligere nemndspraksis for medlemmer og varamedlemmer.

Anvendelse av loven

I arbeidet med å tolke og anvende abortloven angir nemndmedlemmene abortforskriften, abortloven og veileder til abortforskriften som de viktigste rettskildene. De fleste kjenner til Helsedirektoratets veileder til abortforskriften, og en del bruker denne i abortnemndarbeidet. Ved usikkerhet om hvordan regelverket skal tolkes, oppgir 40 prosent at de rådfører seg med en kollega med erfaring fra nemnd. Et lite mindretall ser hen til tidligere praksis eller andre skriftlige rettskilder. Medlemmer og varamedlemmer av klagenemnda oppgir at de har en form for skriftlig oversikt over tidligere praksis, som er tilgjengelig for medlemmer og varamedlemmer. Primærnemndene har ikke slike oversikter.

Når det gjelder den konkrete behandlingen av abortbegjæringene, blir nemndsmøtet som regel avholdt ved fysisk oppmøte, mellom en til tre dager etter at begjæringen er mottatt ved sykehuset. De fleste nemndmedlemmene bruker mellom 10–20 minutter på å forberede seg til møtet. Selve møtet tar som regel under 30 minutter og den etterfølgende vurderingen rundt ti minutter.

I saker der det søkes om abort på grunn av kvinnens livssituasjon, opplyses saken nesten utelukkende gjennom muntlig samtale med den gravide i nemndmøtet. Den gravides partner er ofte med på nemndsmøtet når det er saker som gjelder sykdom eller tilstander hos fosteret. I saker som gjelder sosiale forhold opplyser nemndene at kvinnen ofte kommer alene og sjelden med partner. Flere av nemndmedlemmer oppgir at de ønsker og tilrettelegger for at deler av samtalen gjøres med den gravide alene, for å avdekke eventuell tvang og press.

Underrettelse om vedtaket

Rundt halvparten av de som har besvart undersøkelsen (45 prosent), gir kun muntlig underretning om vedtaket til kvinnen. I de tilfellene der kvinnen mottar både muntlig og skriftlig underretning, er underretningen som regel kortfattet med resultat og eventuelt henvisning til lovhjemmel, ikke konkret begrunnelse eller forklaring av lovregel.

Klagenemndas medlemmer og varamedlemmer svarer at de alltid gir skriftlig underretning med begrunnelse til kvinnen.

Rettsanvendelse

Ved spørsmål knyttet til rettsanvendelse opplyser de fleste nemndmedlemmene at en samlet vurdering av kvinnens livssituasjon og nemndas helhetsinntrykk ligger til grunn for vurderingen av om vilkåret i abortloven § 2 tredje ledd bokstav b anses for oppfylt. Få forhold kan utelukkes som irrelevante. Det samme gjelder abort på grunn av medisinske tilstander hos fosteret. Nemndmedlemmene understreker at det skal foreligge en alvorlig tilstand, og at innvilgelser må hvile på en konkret vurdering, ikke bare diagnose. Trisomier anses av de fleste som en alvorlig tilstand i lovens forstand. Flere nemndmedlemmer understreker at svangerskapslengde er et viktig element i vurderingen.

På spørsmål om hvordan man vanligvis dokumenterer kvinnens situasjon ved saker som gjelder sosiale årsaker, svarer 98 prosent at dette alltid eller ofte gjøres muntlig fra kvinnen i møtet. 29 prosent svarer at dette alltid eller ofte gjøres gjennom sosialrapport, og 41 prosent svarer at det alltid eller ofte gjøres gjennom opplysninger fra kvinnens pasientjournal.

Holdninger

De fleste nemndmedlemmene (72 prosent) svarer at de er helt eller delvis enig i at dagens abortlov fungerer bra. Ved spørsmål om grense for selvbestemmelse svarer imidlertid 41 prosent at de er helt enig eller delvis enig i at de er usikre på hvilken grense det bør være for selvbestemmelse i abortloven. Av de nemndsmedlemmene som svarer på spørsmål om abortgrense, svarer 34 prosent utgangen av 18. svangerskapsuke, 26 prosent utgangen av tolvte svangerskapsuke, 20 prosent utgangen av 16. svangerskapsuke og 10 prosent utgangen av 19. svangerskapsuke eller over. Resultatene i spørreundersøkelsen er i tråd med resultatene fra intervjuene som er gjort med nemndmedlemmene (kap. 11.4.1).

11.4.4 Offentlige tilsyn og undersøkelser av praksis i abortnemndene

St.meld. nr. 16 (1995–1996) Om erfaringer med lov om svangerskapsavbrudd mv ble lagt frem av Sosial- og helsedepartementet i 1996. Meldingen viser til undersøkelser av abortnemndenes praksis som ble gjennomført i forbindelse med St.meld. nr. 25 (1992–93) Om mennesker og bioteknologi. I tillegg ble det gjennomført ytterligere tilsyn og undersøkelser i forbindelse med meldingen om svangerskapsavbrudd. Tilsyn og undersøkelser er omtalt i stortingsmeldingen.

I 1989 gjennomgikk Helsedirektoratet nemndenes praksis knyttet til abort etter utgangen av 18. svangerskapsuke til utgangen av 23. svangerskapsuke på grunn av medisinske tilstander hos fosteret (abortloven § 2 tredje ledd bokstav c). Gjennomgangen omfattet 68 aborter som ble gjennomført på grunn av medisinske tilstander hos fosteret fra sommeren 1988 til sommeren 1989. Ti av sakene gjaldt kromosomavvik, og åtte av disse trisomi 21. Hos de resterende forelå det svært alvorlige eller dødelige tilstander. På bakgrunn av utredningen foreslo arbeidsgruppen å forskriftsfeste grensen for levedyktighet ved utgangen av 22. svangerskapsuke (uke 21 + 6 dager). I tillegg foreslo arbeidsgruppen at det skulle innhentes second opinion i saker om medisinske tilstander hos fosteret, og ny nemndsstruktur på fem nemnder i saker om fosteravvik. Disse forslagene ble ikke fulgt opp.

Statens helsetilsyn gjennomførte et tilsyn med nemndbehandlede begjæringer om abort i perioden 1989–1993. I denne perioden varierte innvilgelsesprosenten fra 75 til 78 prosent, og avslagsprosenten mellom 17 til 20 prosent. Medisinske tilstander hos fosteret var grunnlag for søknad om abort i 30 til 35 prosent av sakene (abortloven § 2 tredje ledd bokstav c). På bakgrunn av gjennomgangen konkluderte Statens helsetilsyn med at nemndene benytter en bred medisinsk vurdering i saker om svangerskapsavbrudd på grunn av tilstander hos fosteret, at nemdenes praksis var i tråd med loven, og at gravide ble møtt med respekt.

I 1994 gjennomførte Statens helsetilsyn en systemrevisjon med seks av landets da 45 abortnemnder med tanke på nemndenes praksis for å sikre riktig diagnose og god veiledning til kvinnene ved medisinske tilstander hos fosteret. Revisjonen viste at nemndenes virksomhet var i tråd med lov og forskrift.

Kvinneklinikken ved Regionsykehuset i Trondheim gjennomførte i 1995 en undersøkelse av nemndenes avslag ved søknader om abort på grunn av vanskelig livssituasjon (abortloven § 2 tredje ledd bokstav b) i perioden 1998–1994. Resultater fra undersøkelsen om avslag på sosial indikasjon viste at de vanligste sosiale problemstillingene var knyttet til barnefar, konfliktfylt, uavklart eller manglende forhold til barnefar, ung alder, utdanning (manglende eller under utdanning), manglende nettverk, barnevernssak, enslig mor med flere barn, vanskelige sosiale forhold, vanskelige økonomiske forhold og rus.

25 prosent av søknadene om abort på grunn av vanskelig livssituasjon ble avslått i perioden 1988–1994 ved Regionsykehuset i Trondheim. Av sakene som gikk videre til klagenemnda, ble 82,4 prosent avslått. Begrunnelse for avslag var «i hovedsak begrunnet med at nemnda vurderte at tidsgrensen for svangerskapets lengde for å kunne innvilge begjæring om svangerskapsavbrudd på sosial indikasjon, var overskredet, jf. abortloven § 2, sjette ledd». Nemndene fortolket loven slik at mange av de sosiale sakene ikke oppfylte lovens krav til «tungtveiende grunner» etter utgangen av 18. svangerskapsuke. Videre viste undersøkelsen at kvinner som uttrykte tvil i samtale med nemnda, konsekvent fikk avslag på sin begjæring, til tross for at andre kriterier var oppfylt. Gjennomsnittlig svangerskapslengde på de som fikk avslag var 18,1 uker. Av de som fikk avslag, var alle ugift/enslige, unntatt to, som var samboere. Gjennomsnittsalder var 21 år. I de fleste sakene var det relativt omfattende og sammensatte sosiale problemstillinger som kvinnen la til grunn for begjæringen. Undersøkelsen viser imidlertid at nemndene utøvet en streng praksis med henhold til begjæringer på sosialt grunnlag.

11.4.5 Tilsyn med abortnemndene i 2004

I 2004 gjennomførte Statens helsetilsyn landsdekkende tilsyn med abortnemndenes sammensetning og behandlinger av abortsøknader i 2003. Bakgrunnen for tilsynet var påviste geografiske forskjeller i nemndvedtak i tidligere undersøkelser. Uensartede nemndvurderinger hadde også kommet til uttrykk på de årlige nasjonale konferansene for abortnemndenes medlemmer. Det var reist spørsmål om abortsøkendes rettssikkerhet på bakgrunn av dette.

I tilsynsrapporten konkluderer Statens helsetilsyn med at det ikke er avdekket avvik fra gjeldende regelverk verken i primærnemndene eller i de regionale klagenemndene. Noen vedtak viser likevel at nemndene utøver de skjønnsmessige vurderinger ulikt. Sammenliknbare forhold resulterte i avslag i en nemnd og innvilgelse i en annen, uten at det kunne påpekes regelverksbrudd. Statens helsetilsyn mente på denne bakgrunn at dagens nemndordning ikke utelukker at innslag av ikke etterprøvbare, subjektive faktorer, som kan gjøre nemndvedtak uforutsigbare.

11.4.6 Rapport fra uavhengig ekspertgruppe i 2013

Helse- og omsorgsdepartementet ga våren 2012 Helsedirektoratet i oppdrag å nedsette en uavhengig faglig ekspertgruppe som skulle gjennomgå regelverket og praksis knyttet til senaborter. Ekspertgruppen avga rapport 8. april 2013 (Helsedirektoratet, 2013). Som grunnlag for vurderinger og anbefalinger gjennomgikk ekspertgruppen blant annet statistikk, et utvalg protokoller (vedtak) fra nemndene, tilsynssaker og hadde møter med nemndsmedlemmer.

Rapporten pekte blant annet på at det er vanskelig for abortnemndene å gjøre en individuell vurdering av når det enkelte foster vil være levedyktig, og avgjøre hva som er den øvre grensen for å innvilge abort i det enkelte tilfellet. Flertallet foreslo derfor at det bør gå frem av abortforskriften at levedyktighet uansett inntrer når fosteret er 22. fullgåtte svangerskapsuker (22 uker + 0 dager). Et medlem foreslo at grensen skal gå ved utgangen av 21. svangerskapsuke.

Ekspertgruppen vurderte også saksbehandlingen i primærnemndene. Det ble avdekket varierende kvalitet på saksbehandlingen og i noen tilfelle lovstridig praksis. Ekspertgruppen pekte blant annet på at enkelte sykehus ikke har oppnevnt medlemmer og faste varamedlemmer i primærnemnd, og at bruk av vararepresentanter var omfattende. Ekspertgruppen anbefalte videre at antall primærnemnder reduseres, at det vurderes å gi kvinner som søker abort sent, tilbud om samtale med sosionom, at klagenemnda skal kunne tre sammen på kort varsel og flere tiltak knyttet til å få mer systematiske data og grundige analyser av praksis i nemndene for å heve kvalitet og sikre kvinnens rettigheter (Helsedirektoratet, 2013). Etter at ekspertgruppen hadde kommet med sine anbefalinger ble antall nemnder redusert og det ble gjort endring i abortforskriften. Abortforskriften § 18 slo da fast at «Dersom det ikke er særlige forhold ved fosteret som tilsier noe annet skal et foster antas å være levedyktig etter 22. svangerskapsuke (21 uker og 6 dager)».

11.4.7 Sentral klagenemnds vurderinger av praksis i primærnemndene

Sentral klagenemnd for abortsaker utarbeider en årsrapport om sin virksomhet. I årsrapporten inngår, foruten statistikk over saker i klagenemnda, kortfattede kommentarer til saksbehandlingen i primærnemndene. I denne sammenheng er det imidlertid viktig å minne om at sentral klagenemnd for abortsaker kun får innsyn i et lite mindretall av saker som behandles i primærnemnd, fordi det kun er avslagene som oversendes klagenemnda for behandling. I 2022 ble 25 saker avslått i primærnemnd. 18 av disse ble behandlet i l klagenemnd. 7 saker ble trukket/ikke behandlet. I årsrapport for 2022 viser klagenemnda til at de fleste omgjøringer skjer som følge av at det kommer frem nye opplysninger om sosiale forhold i klagerunden. I årsrapporten trekker klagenemnda frem at

• Praksis for å innhente sosialrapport varierer mellom primærnemndene. Klagenemnda gjør oppmerksom på at en slik sosialrapport ofte styrker kvinnens begrunnelse for abort.

• Primærnemndene ikke alltid dokumenterer begrunnelsen som ligger til grunn for deres vedtak. Dette gjør det vanskeligere for klageorganet å vurdere saken.

• En del kvinner opplever at primærnemndene har gjort seg opp en mening og skrevet et vedtak allerede før nemndmøtet. I tillegg til at dette kan oppleves krenkende for kvinnene, mener klagenemnda at dette kan tyde på at primærnemndene ikke i tilstrekkelig grad vektlegger hvordan kvinnen selv bedømmer sin situasjon, jf. abortloven § 2 tredje ledd andre setning.

11.5 Kvinners erfaringer med nemnd

11.5.1 Forskningsrapport om kvinners erfaringer med abortnemnder

For å sikre et godt grunnlag for å vurdere alternativer til dagens abortnemnder har Abortutvalget innhentet ny forskning om kvinners erfaringer med abortnemnder. Utvalget utlyste et forskningsoppdrag på senhøsten 2022 om temaet kvinners erfaring med nemnd. Forskningsrapporten «Kvinners erfaringer med abortnemnder» er utarbeidet av forskere ved Universitetet i Bergen, og ble overlevert Abortutvalget i juni 2023, se vedlegg 1 (Haaland et. al. 2023).

Studien undersøkte kvinnenes helhetlige prosess med å søke andretrimesterabort innen rammene av et abortnemndsystem, opplevelser knyttet til selve møtet med nemnda og kvinnenes erfaringer knyttet til nemndenes myndighet til å fatte beslutning om deres liv, samtidig som de skal ivareta kvinnenes rett til informasjon og veiledning.

Studien viste at tiden før selve nemndsmøtet ble preget av varierende forkunnskaper, og ulik og mangelfull informasjon til kvinnene om plikter og rettigheter ved nemndsbehandling. Muligheten for å få avslag preget kvinnene i forkant av nemndsmøtet og gjorde kvinnenes beslutningsprosess vanskeligere. Videre viste studien at abortnemndene var organisert svært ulikt fra sykehus til sykehus.

Noen kvinner opplevde nemndsmøtet som både belastende og meningsløst. Metaforer som «eksamen» eller «avhør» ble brukt til å beskrive møtet med nemnda. Kvinner som hadde søkt om å få avslutte et ønsket svangerskap på grunn av medisinske tilstander hos fosteret, var frustrert over at partner ikke hadde plass som part i nemndsystemet. Andre kvinner opplevde at nemnda ga råd og støtte utover det å avklare om aborten oppfylte lovens kriterier, og opplevde møtet med nemnda som en støtte.

Tidsaspektet formet kvinnenes opplevelser med nemndsbehandling. For noen var det å vente på nemnda en belastning. For andre gjorde lovens grenser for abort at vanskelige avgjørelser måtte tas på kort tid. Kvinnene hadde et stort behov for støtte og oppfølging etter senabort, og i dag er det ikke noe system som sikrer dette.

Abortnemndene utgjør bare en del av et større system som aktiveres når en kvinne søker en andretrimesterabort. Kvinnenes erfaringer med abortnemndsystemet preges av skjevheten i makt mellom dem selv og nemnda. Denne skjevheten begrenser rommet for tvil og muligheten for en god og opplysende dialog. Noen kvinner opplevde at møtet med nemnda ga dem større kontroll over egen situasjon. Slik det fungerer i dag, favoriserer nemndsystemet ressurssterke kvinner og kan bidra til å ytterligere marginalisere sårbare kvinner.

Uklarhet og ulik praksis knyttet til abortnemndas oppgave utover det å fatte et vedtak om andretrimesterabort, skaper risiko for at viktig informasjon ikke formidles. Dette svekker kvinners rett til å ikke delta i nemndsmøtet, samt hennes mulighet til å handle på bakgrunn av riktig informasjon. Dagens system tar i liten grad høyde for at de fleste andrestrimesteraborter er avbrudd av ønskede svangerskap. For kvinner som opplever dette, virker abortnemndsystemet fremmedgjørende og lite forståelsesfullt. Dette kan gjøre den vanskelige tiden etter en gjennomført abort ekstra krevende.

Dagens helsesystem sikrer ikke god oppfølging til kvinnene som gjennomgår en andretrimesterabort. Tiden etter en gjennomført abortfødsel er den mest sårbare for kvinnene som har vært gjennom abortnemndsystemet. Det er grunn til å stille spørsmål om ressursbruken knyttet til nemndsmøtene, i kontrast til få ressurser til oppfølgingstjenester.

11.5.2 Studier om kvinners erfaring med nemnd i Norge

Det er tidligere gjort noen få studier i Norge om kvinners erfaringer med abortnemnd. To doktoravhandlinger undersøker erfaringene med abortnemnd til kvinner som har søkt om abort på grunn av medisinske tilstander ved fosteret (Risøy, 2009; Sommerseth, 2010). En masteroppgave undersøker erfaringene med nemnd både for kvinner som har søkt abort på grunn av vanskelig livssituasjon, og kvinner som har søkt om abort på grunn av medisinske tilstander ved fosteret (Solli, 2021).

Forskningen viser stor variasjon i hvordan kvinner opplevde nemndsbehandlingen. Noen abortsøkende opplevde møtene med abortnemnda som en kamp, og følte seg som en forbryter. Flere opplevde redsel, uro og nervøsitet i forkant av nemndsmøtet. Kvinnene fikk begrenset informasjon om nemndsmøtet og nemndas oppgave og rolle i forkant av møtet. En del kvinner som møtte i abortnemnd etter å ha fått påvist medisinske tilstander hos fosteret, opplevde møtet med abortnemnda som et angrep på deres integritet, og at prosessen diskvalifiserte deres egen beslutning om abort (Risøy, 2009; Sommerseth, 2010). Nemndene ble sett på som fosterets advokat og ikke en samtalepartner (Sommerseth & Sundby, 2007).

Andre opplevde støtte fra nemnda, og at nemnda bidro til å gjøre avgjørelsen om abort moralsk legitim (Risøy, 2009).

Ikke bare møtet i nemnda, men hele situasjonen ble opplevd som problematisk av mange kvinner. Abortnemndene skal beslutte i et spørsmål som er svært personlig. Kvinnene opplevde det som krenkende å bli umyndiggjort. Opplevelsen var uavhengig av hvordan hun ble tatt imot og behandlet i selve nemndsmøtet. Under møtet var kvinnene bevisst at nemndas funksjon og myndighet er å innvilge eller avslå abort. Nemndsystemet åpner i liten grad for eventuell ambivalens hos kvinnen (Solli, 2021).

Flere kvinner ble fortalt at nemndsprosessen og nemndsmøtet er en ren formalitet. Dette gjaldt særlig saker der abortsøknaden er begrunnet i medisinske tilstander hos fosteret. Kvinnene ble fortalt at det er en formalitet, men at det samtidig var noe de «måtte gjennom». Mange kvinner oppfattet at det var obligatorisk å møte. Kvinnene opplevde det som opprørende å måtte delta i en prosess uten reell betydning eller verdi. Nemndene ble forstått som utøvere av et «normativt grunnlagsarbeid» på vegne av samfunnet, ifølge Risøy (Risøy, 2009) ved at: «Nemnda blir garantisten for moraliteten i avgjørelsen gjennom at den forsikrer seg om at det finnes er et moralsk ansvarlig subjekt som har tatt en autonom avgjørelse. Når nemndsbehandlingen blir en slik garanti, stempler den ikke abortene, men kvinnen, som godkjent.»

I kvinnenes beskrivelse av møtet med abortnemnden er det flere eksempler på at kvinner opplevde at de var nødt til å «brette ut» livet, utdype og fortelle om traumer, vonde opplevelser og vanskelige relasjoner. Flere kvinner oppfattet at spørsmålene fra nemnda forsøkte å avdekke om de var sikre på valget.

12 Informasjon og veiledning

12.1 Offentlige nettsider om abort

Informasjon på nett er en viktig kilde til informasjon for norske borgere. Dette gjelder både i helsespørsmål og andre spørsmål av interesse for borgerne. Informasjon på nett kan derfor også være en viktig kilde til informasjon for personer som ønsker informasjon om abort generelt, ønsker å be om eller søke om abort, eller trenger informasjon om abortprosessen, inngrepet, metoder eller opplevelsen.

Helsenorge.no er den offentlige nettsiden for innbyggere i Norge med helseinformasjon. Nettsiden driftes av Norsk Helsenett, som er ansvarlig for den tekniske utformingen. Innholdet er levert av ulike aktører i helsesektoren. Det faglige innholdet til sidene om abort er levert av Helsedirektoratet. Sidene om abort gir kortfattet og grunnleggende informasjon om abortmetoder før og etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, informasjon om hvordan gravide kan søke om abort etter utgangen av tolvte svangerskapuke og informasjon om hvilke offentlige og private instanser som tilbyr bistand og veiledning.

Nettsiden ung.no er Norges største offentlige digitale spørsmål- og svartjeneste som er rettet mot ungdom. Nettsiden driftes av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet. Ung.no er det offentliges primære informasjonskanal for ungdom i alderen 13-20 år. Tjenesten har som oppgave å gi ungdom informasjon om rettigheter, muligheter og plikter gjennom redaksjonelt innhold på nettsiden, informasjon på sosiale medier og gjennom spørsmål- og svartjenesten. I 2022 mottok ung.no 109 000 spørsmål via nettsiden. I perioden 2019 til mars 2023 mottok ung.no 13 100 spørsmål om graviditet og 1.400 spørsmål inneholdt ordet abort (vedlegg 7).

12.2 Informasjon og veiledning til kvinner som søker om abort

Informasjon er en nødvendig forutsetning for både å kunne utøve medvirkningsretten og for å kunne gi gyldig samtykke til helsehjelp. Pasienter som skal få helsehjelp, har rett til tilpasset informasjon, og skal involveres i tråd med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven. Det er også krav i abortloven og forskriften om at helsetjenesten/legen eller abortnemnda skal gi informasjon om inngrepets art og medisinske konsekvenser (se kap. 10.6.2).

Helsepersonell som yter helsehjelp, har plikt til å gi informasjon, jf. helsepersonelloven § 10 første ledd. Plikten gjelder både for eksempel en lege som utfører en operasjon, eller en sykepleier som gir pleie. Det helsepersonell som er i kontakt med pasienten, har også en alminnelig plikt til å gi informasjon og besvare spørsmål, blant annet besvare spørsmål innenfor sitt kompetanseområde og henvise videre til annet kompetent helsepersonell ved behov.

I Helsedirektoratets rapport til Abortutvalget (se vedlegg 4) konkluderes det med at det er noen forbedringsområder i helsetjenesten som særlig gjelder informasjon til kvinner om hva de kan forvente i gjennomføring av en abort, veiledning og støtte og oppfølging etter abort. Flere studier som har sett på kvinners erfaring viser at kvinner mangler kunnskap om hva aborten innebærer (Bauer, 2019; Haaland et al., 2023; Risøy, 2009).

12.2.1 Veiledning

Kvinner som vurderer eller skal ta abort skal tilbys informasjon og veiledning om den bistand samfunnet kan tilby henne, jf. abortloven §§ 2 og 5 og abortforskriften § 2, se kap. 10.6.2. Informasjon og veiledning skal gis på en objektiv måte og uten at legen/nemnda gir uttrykk for sine personlige vurderinger, jf. abortforskriften § 2. Abortloven og abortforskriften bygger på et skille mellom informasjon og veiledning. Informasjon er opplysninger knyttet til selve inngrepet, mens veiledning er knyttet til selve abortvalgsituasjonen.

I veileder til abortforskriften (Helsedirektoratet, 2019) utdypes hva veiledningen er og hvordan den skal gis dersom kvinnen ønsker veiledning

… skal dette gis på en slik måte og ha et slikt innhold at det kan hjelpe kvinnen til å ta en beslutning med utgangspunkt i hennes konkrete situasjon og hennes eget verdigrunnlag og livssyn. Informasjonen og veiledningen bør gjennomføres på en objektiv, nøytral måte, med respekt for at ansvaret for beslutningen om svangerskapsavbrudd er kvinnens.

Den enkelte helsearbeiders egne individuelle vurderinger kan ikke ha innvirkning på hvorvidt en pasient skal få informasjon og veiledning.

Nemndene skal primært ivareta beslutningsrollen, herunder plikten til å opplyse saken. Helsetjenesten skal primært ivareta tilbudet om veiledning før og etter en abort, mens sykehuset gjør dette i forbindelse med selve aborten.

Helseveiledning og samtaler med pasienter og brukere i helsetjenesten er en integrert del av arbeidet som gjøres av helsepersonell som møter pasienter og brukere. Ferdigheter og kunnskap om kommunikasjon og veiledning er sentralt for at helsepersonell skal kunne yte god helsehjelp, og er også en del av helsefagutdanningene. Selv om stadig flere kvinner tar direkte kontakt med sykehuset for begjæring om abort, er fastleger, helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten den første instansen noen kvinner kontakter i et abortforløp. Fastleger, helsesykepleiere og jordmødre som jobber med seksuell og reproduktiv helse, har kompetanse på veiledning av kvinner som står i en abortvalgsituasjon. For noen, kanskje særlig de yngste, er det gjennom denne veiledningen at valget blir klart og beslutningen tas.

Å kunne drøfte abortvalget med helsepersonell som også kan tilby oppfølging i etterkant vil for noen være verdifullt. Sykehusene har kompetanse, erfaring og mulighet for et tilpasset aborttilbud med tanke på om kvinnen skal møte sykepleier, jordmor eller lege. På poliklinikken møter kvinnene personell med erfaring og kompetanse i å møte kvinner i denne situasjonen. Veiledning i forbindelse med utredning for arvelige sykdommer og tilstander (genetisk utredning) gjøres av genetiske veiledere og legespesialister i medisinsk genetikk.

Helsepersonell på sykehus uttrykker at det krever en særskilt kompetanse for å veilede og samtale med kvinner som vurderer abort. Særlig utfordrende kan det oppleves når kvinner er ambivalente i valget om abort. Helsepersonell opplever å ha ansvar for å avdekke og håndtere en eventuell ambivalens når kvinner kom til sykehuset for å forberedes til abort. De beskriver konsultasjonene som en krevende balansegang preget av tidspress og utilstrekkelig kompetanse i etisk utfordrende samtaler (Kjelsvik et al., 2019).

Helsepersonell må balansere mange hensyn i møte med abortsøkende kvinner. De skal være støttende, omsorgsfulle og møte kvinnen med empati. På den annen side skal de ikke gi uttrykk for sine «personlige vurderinger», og veiledning skal gis på en «objektiv måte» (jf. abortforskriften § 2). Hvis kvinnen er usikker på valget, skal ikke helsepersonell komme med råd til kvinnen om hvilket valg hun skal ta. I mange andre sammenhenger vil helsepersonell sin rolle nettopp være å gi et råd om behandlingsvalg. Valgsituasjonen kvinner er i hvis de er ambivalente, avviker fra en mer vanlig pasient- og behandlersituasjon der helsepersonell vurderer hva som er behandlingsalternativ, og kommer med en klar anbefaling eller et tilbud om behandling.

Timene på poliklinikk for abort er satt opp med begrenset tid til samtale utover anamnese og informasjon om aborten. Helsedirektoratet skriver i sin rapport til Abortutvalget at dersom kvinnen er usikker på valget, er det ulikt hva som tilbys av informasjon om veiledningstilbud. Flere sykehus tilbyr samtale med sosionom dersom kvinnen er usikker eller har behov for ytterligere samtaler eller veiledning. Noen gir informasjon om Amathea sitt tilbud. Andre tilbyr samtaler poliklinisk. Rutiner for håndtering av veiledning er ulikt.

I Abortutvalgets undersøkelse av nemndenes praksis gir også nemndsmedlemmene uttrykk for at det kan være utfordrende å møte kvinnen med en lyttende og åpen holdning, uten å gi uttrykk for egne personlige vurderinger gjennom ord, holdning og tonefall. Flere henviser til Amathea hvis kvinnen ønsker veiledning fordi nemndsmedlemmene vet at helsepersonell ansatt i Amathea, har særlig kompetanse i å snakke med kvinner i en situasjon der de vurderer abort, skal ta abort eller har tatt abort.

I rapporteringen fra helsetjenesten til Abortregisteret skal det registreres at det er gitt informasjon om inngrepets art og medisinske virkninger til kvinnen etter abortloven § 5, at det er gitt informasjon om at hun kan få veiledning dersom hun ønsker dette. Hvor komplett denne rapporteringen er, er usikkert. Det registreres ikke hvor mange som ønsker og får veiledning før valget.

12.2.2 Informasjon om bistanden samfunnet kan tilby

Helsetjenesten skal informere den gravide om den bistand samfunnet kan tilby kvinner som velger å fullføre svangerskapet, dersom kvinnen ønsker dette, se kap. 10.6.2. I veileder til abortforskriften står det at det skal foreligge rutiner for informasjon om oppfølging og rådgiving utover den rådgivningen som sykehuset selv kan tilby. Aktuelle instanser som nevnes, er primærlege, medisinsk genetisk veiledning, sosialkontor, familievernkontor og helsestasjon. Når det gjelder medisinsk genetisk veiledning, gis dette i spesialisthelsetjenesten. Når det er mistanke om alvorlig arvelig sykdom, blir den gravide henvist til sykehus ved medisinsk genetisk avdeling. Øvrige instanser som er nevnt, er i de kommunale tjenestene.

I dialogen med Abortutvalget har flere pasient- og brukerorganisasjoner uttrykt at mange gravide der fosteret har en medisinsk tilstand, får mangelfull informasjon om velferdsordninger og at informasjonen kommer for sent. Organisasjonene forteller også om gode eksempler der sosionomtjenesten ved sykehuset jobber tett på kliniske avdelinger, og det er godt samarbeid mellom kompetansetjenester og sykehusavdelinger for å bidra til at den gravide og eventuell partner får informasjon.1

Foreningen for hjertesyke barn og Fosterkardiologisk samarbeidsgruppe peker på at gravide/par som får beskjed om at fosteret har en medisinsk tilstand, kan oppleve situasjonen som en akutt livskrise. På toppen må det tas en krevende beslutning om å fortsette svangerskapet eller begjære abort. Situasjonen stiller store krav til samhandling mellom helsepersonell og gravide/par og til informasjonen og refleksjonsstøtte som gis. Foreningen viser til at både deres brukererfaringer og forskningsbasert kunnskap tilsier at det er behov for mer strukturert veiledning, støtte og oppfølging gjennom hele prosessen, fra den medisinske tilstanden avdekkes, gjennom resten av svangerskapet tiden etter fødsel eller gjennomført svangerskapsavbrudd. Deres medlemmer opplever et stort behov for styrking og kvalitetssikring av oppfølgingen i disse prosessene, og dette støttes av fagmiljøene ved de fostermedisinske avdelingene.

Pasient- og brukerorganisasjonene mener lovverket bør gi rett til informasjon, og pålegge tjenestene en plikt til å gi informasjon og oppfølging. Organisasjonene peker på et behov for økte ressurser, og understreker også viktigheten av at pasient- og brukerorganisasjonene medvirker i utviklingen av politikk og tiltak. I brev til Abortutvalget skriver Ryggmargsbrokk- og Hydrocephalusforeningen følgende:

Mange av RH-foreningens medlemmer erfarte da de ventet et barn med ryggmargsbrokk at informasjonen de mottok fra helsepersonell om diagnosen var unyansert, begrenset og mangelfull. Ikke sjelden hører vi at det er stor forskjell på informasjonen de har fått på sykehuset og den de får når de leser foreningens informasjonsmateriell eller får snakke med noen som selv har diagnosen(e).

Vi viser til den gode innledningen i NOU 2023: 13 På høy tid, kapittel 6 om foreldre som venter funksjonshindrede barn:

Utvalgets visjon er at mennesker skal møtes med respekt akkurat der de er, og at mennesker i de situasjonene vi har diskutert i dette kapitlet, skal kunne ta reelle og velinformerte valg i et samfunn der alle som har funksjonshindrede barn eller selv er funksjonshindret, får oppleve full aksept og støtte i samfunnet.

12.2.3 Organisasjoner som gir råd og veiledning

Hvis kvinnen ønsker ytterligere veiledning og samtaler i forbindelse med abort, utover det tilbudet hun får på sykehuset eller i kommunen, kan hun ta kontakt med organisasjoner som tilbyr samtaler, råd og veiledning for abortsøkende, enten gjennom fysiske møter eller digitale tjenester.

Amathea

Amathea er en stiftelse som tilbyr gratis tjenester for alle som ønsker å snakke med noen før eller etter en abort. Tjenesten er rettet både mot kvinner og partner. Tilbakemelding fra sykehusene viser at mange har som prosedyre å informere om tilbudet til kvinner som ønsker samtale og veiledning. Amathea har siden 2003 vært et lavterskeltilbud som er spesialisert innen veiledning av kvinner, par og partnere om abort. Hovedtyngden av deres konsultasjoner er telefonkonsultasjoner.

Stiftelsen er i hovedsak finansiert med tilskuddsmidler fra det offentlige. Tilskuddsordningene til seksuell helse og Amathea ble gjennomgått i 2020. Sintef gjorde på oppdrag fra Helsedirektoratet en evaluering av tilskuddsordningen til Amathea (Lippestad & Halvorsen, 2021). De skriver blant annet:

«En styrking av helsesykepleiertjenesten og helsestasjon for ungdom (HFU), kombinert med en målsetting om at flest mulig tilbud skal dekkes lokalt, har ført til at flere av de utfordringene de yngste brukerne opplever, håndteres lokalt. HFU‐ene har en lovfestet aldersgrense på 20 år, men mange kommuner har økt denne til 23 år, noen til 25 år. Vår analyse viser at andelen brukere av Amathea 25 år + har økt. Denne gruppen faller utenfor blant annet HFU‐ordningen, og henvises til fastlege, studenthelsetjenesten eller privatpraktiserende gynekologer, foruten Amathea. De yngste oppsøker med andre ord andre tilbud enn Amathea, en trend vi har sett over tid».

Sintef konkluderte:

«Etter vår vurdering har Stiftelsen sin kjernekompetanse i veiledning av gravide og par i en valgsituasjon, og gir et tydelig bidrag på individnivå – her er Amathea et supplement til annen helsetjeneste. Stiftelsen er imidlertid for liten til at virksomhetens forebyggende arbeid gir utslag i nasjonale tall for reduksjon i antall uønskede svangerskap og aborter, og i reduksjon i smitte av seksuelt overførbare infeksjoner».

Blant annet som følge av denne evalueringen er tilskuddet til Amathea kraftig redusert de siste årene. Dette har igjen ført til at Amathea har redusert sin virksomhet, og i dag har fire kontor. Det er dermed kun den digitale delen av tjenesten som kan sies å være et landsdekkende tilbud.

Sex og samfunn

Sex og samfunn er en ideell stiftelse med formål å arbeide for seksuell og reproduktiv helse og rettigheter, både på individ-, gruppe- og samfunnsnivå. Det er et senter for seksuell og reproduktiv helse og rettigheter som driver klinisk, undervisnings- og formidlingsarbeid. Den kliniske delen av arbeidet inkluderer klinikk for seksuell helse. De hadde i overkant av 24 000 besøkende i 2022, hvorav ca. halvparten var konsultasjoner, den andre halvparten selvtester. De har også en chat-tjeneste. Abort var i liten grad et tema i deres chat-tjeneste (Sex og Samfunn, 2023).

74 prosent av brukerne var bosatt i Oslo. I likhet med Amathea er det i hovedsak det digitale tilbudet som kan sies å være landsdekkende. Sex og Samfunn tilbyr, i likhet med flere helsestasjoner for ungdom, undervisning og besøk på helsestasjonen for ungdom for ungdomsskoleelever, og bidrar med kunnskapsutvikling sammen med organisasjoner og lokale helsestasjoner for ungdom.

Stiftelsen finansieres i hovedsak av midler fra Oslo kommune, Helsedirektoratet og Justisdepartementet samt egne inntekter.

Pasient- og brukerorganisasjoner

Pasient- og brukerorganisasjonene er interesseorganisasjoner som arbeider for samfunnsmessig likestilling og deltakelse for personer med sykdom og/eller funksjonsnedsettelse og deres pårørende og familier. Organisasjonene er ofte landsdekkende og bygd opp rundt individuelle medlemskap. De driver utstrakt informasjons- og veiledningsaktivitet, likepersonsarbeid og samarbeider ofte med helsetjenesten. Noen kvinner som vurderer abort, vil ønske å få informasjon gjennom å kontakte en pasient- og brukerorganisasjon i tillegg til den informasjonen og veiledningen hun får i helsetjenesten. Det finnes også pasient- og brukerorganisasjoner for foreldre som har mistet et spedbarn, eller ved fosterdød. For noen kvinner som tar abort etter fosterdiagnostikk og alvorlige tilstander, vil opplevelsen ha likheter med de følelsesmessige belastninger og livskrisen som foreldre som mister et spedbarn opplever. Disse organisasjonene har også erfaring med at noen kvinner som har tatt provosert abort, tar kontakt med dem i etterkant for informasjon, veiledning og psykososial støtte.

12.2.4 Kvinners erfaring med informasjon, råd og veiledning ved abort

De fleste kvinner som tar abort, er fornøyde med forløpet og ivaretakelsen i tjenesten, jf. Helsedirektoratets rapport til Abortutvalget, vedlegg 4. Flere studier belyser imidlertid behov for bedre informasjon og veiledning og understreker viktighet av at helsepersonell gir tilstrekkelig informasjon, for at kvinner skal være godt forberedt på prosessen, og redusere risiko for uventede reaksjoner og hendelser.

I norske studier og undersøkelser der kvinner som har tatt abort er informanter, kommer det frem at kvinner har varierende forkunnskaper om abort, og varierende erfaringer med informasjon, veiledning og råd. Mange av kvinnene har ikke fått informasjon om inngrepet og hva de skal gjennom (Solli, 2021). For noen av dem som gjennomgår abort sent i svangerskapet, kommer det som et sjokk at de skal gjennom en fødsel. Flere er også uforberedt på smerter (Bauer, 2019; Busch, 2023; Solli, 2021; Sommerseth, 2010).

Dette er i samsvar med informasjonen Abortutvalget har mottatt ved undersøkelse av praksis i abortnemndene. Nemndene forteller at det ikke er uvanlig at kvinner som skal gjennom en abort, har liten kunnskap om hva de skal gjennom. Noen har ikke blitt informert om medisinske konsekvenser og inngrepets art når de møter i nemnd. De kan for eksempel tro at de skal legges i narkose, og at det skal gjennomføres et keisersnitt, og har liten kunnskap om bivirkninger og effekter, medisinsk og psykologisk (vedlegg 2).

Det er grunn til å tro at det er god allmennkunnskap i befolkningen om fødsler, men mye mindre kunnskap om abort. Det er fem ganger så mange fødsler årlig som aborter, men mangel på kunnskap kan også henge sammen med at abort er et tabubelagt tema, i motsetning til fødsler. Kvinner som har vært gjennom fødsler, forteller ofte om dette i detalj til venner og familie, mens abortopplevelsene holdes privat (Haaland et al., 2023; Risøy, 2009; Solli, 2021; Sommerseth, 2010). Det betyr at helsetjenesten i stor grad må gi utfyllende og god informasjon, og ikke ta for gitt at kvinnen kommer med særlig forkunnskaper før en abort. Manglende nettinformasjon fra helsemyndighetene om abort gjør også at kvinnene kan komme til helsetjenesten med mange spørsmål og uavklarte bilder av hva hun skal gjennom.

12.2.5 Erfaring med informasjon, råd og veiledning sett fra helsetjenestens side

Helsedirektoratet har i sin rapport til Abortutvalget sett på kunnskap om oppfølging av kvinner, og praksis og erfaring i tjenesten, se vedlegg 4. Direktoratet fastslår at kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Det er flere studier som har sett på tjenesten fra kvinnenes side enn fra helsepersonells side. Noen studier med helsepersonell sitt perspektiv fremhever begrenset bemanning og kort liggetid på sykehusene og en hektisk arbeidsdag som gjør at fokus i hovedsak blir på fysiologiske behov, og mindre tid til psykososiale aspekter og behov (Gambir et al., 2020).

Det er få studier om fastlegens rolle i abortforløpet, og i norsk sammenheng er dette i liten grad undersøkt systematisk. En masteroppgave undersøker fastlegers informasjon til og veiledning av abortsøkende (Thoresen, 2013). Det var stor variasjon i hvordan informantene praktiserte informasjonsplikten og veiledning til de som ønsket det, og informasjonsmateriell fra myndighetene ble i liten grad brukt. Konklusjonen var blant annet behov for styrket dialog mellom myndighetene og fastlegene om tematikken.

Fastlegene, gjennom Norsk forening for allmennmedisin, ble i forbindelse med Helsedirektoratets innhenting av kunnskap spurt om sin erfaring. Deres erfaring er at de senere årene har stadig færre kvinner kontaktet fastlegen om abort og majoriteten av kvinnene kontakter sykehuset direkte. Dette samsvarer med informasjon fra poliklinikkene. Fastlegene kjenner ofte kvinnen godt, og mange går til fastlegen i løpet av svangerskapet. Fastlegene etterlyser en takst for konsultasjon etter abort slik at dagens egenandel bortfaller, på lik linje med svangerskapskontrollene.

Flere fastleger problematiserer også at de ikke mottar epikrise fra sykehuset, og derfor ikke har informasjon om at kvinnen har tatt abort. Noen kvinner opplever det som overraskende at fastlegen ikke kjenner til at hun har tatt abort. Praksis ved sykehusene fremstår å være at det som hovedregel ikke sendes epikrise til fastlegen, og at mange heller ikke spør kvinnen om hun ønsker at det skal sendes melding til fastlegen, slik det gjøres ved annen behandling. Kommunikasjon mellom sykehus og fastlege er dermed annerledes enn ved all annen behandling der pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til, og at det som hovedregel, med mindre pasienten motsetter seg det, sendes epikrise til henvisende helsepersonell og pasientens fastlege, jf. helsepersonelloven § 45.

12.2.6 Helsekompetanse

God helsekompetanse er en forutsetning for å kunne ta gode valg med tanke på egen helse, deriblant prevensjon og forebygging av uønskede graviditeter. Den første strategien for å øke helsekompetansen i befolkningen (2019–2023) ble lansert i 2019. Helsepersonell har en viktig rolle i å bidra til å styrke befolkningens helsekompetanse på seksuell og reproduktiv helse.

Helsekompetanse relatert til seksuell helse kan forstås som evnen til å forstå, vurdere og anvende relevant informasjon slik at man både kan gjøre kunnskapsbaserte valg og benytte tjenester som fremmer egen seksuell og reproduktiv helse. Tilstrekkelig kompetanse om seksuell og reproduktiv helse og rettigheter er en forutsetning for å kunne planlegge svangerskap, og å forebygge uønskede graviditeter (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019).

Den digitale informasjonen om seksuell helse og prevensjon er under stadig utvikling. Både Helsenorge.no og ung.no er sentrale nettsteder, jf. kap. 12.1.

Noen grupper har ut fra aktuelle språkferdigheter eller kognitivt funksjonsnivå behov for særlig tilpasset informasjon og læringsmateriell. Helsedirektoratet lanserte i 2019 nettsiden zanzu.no, med informasjon om temaer tilknyttet seksuell og reproduktiv helse og rettigheter, spesielt tilpasset nyankomne innvandrere og asylsøkere.

12.2.7 Informasjon og veiledning i nemndssituasjonen

Nemndens rolle er i dag ikke klart avgrenset til å gjelde informasjon som gjelder selve abortsøknaden og vurdering av denne, se kap. 10.6.2. Kvinnen får informasjon om inngrepets art og medisinske virkninger av «legen eller nemnda», jf. abortloven § 5 annet ledd. Kvinnen skal også tilbys råd og veiledning om den bistand samfunnet kan tilby henne, jf. § 2 første ledd.

I Abortutvalgets undersøkelse av praksis i nemndene, (vedlegg 2), fremkommer det flere innspill og erfaringer fra nemndssituasjonen. I praksis varierer det hvem som gir kvinnen informasjon, og det varierer også hvem som veileder kvinnen, dersom hun har behov for ytterligere råd, veiledning og samtale om abortvalget. I noen tilfeller kan samtalen om selve valget foregå i nemnda. Studier om kvinners erfaring viser også en varierende praksis og erfaringer med nemndenes rolle og praksis med tanke på informasjon og veiledning (Bauer, 2019; Risøy, 2009; Solli, 2021).

I utvalgets undersøkelse av praksis i nemndene, se kap. 11.4.2, gir nemndsmedlemmene uttrykk for at en del kvinner har behov for å snakke med noen om aborten i forkant, og flere er bekymret for at kvinner får et dårligere tilbud, dersom abortsøkende kvinners rett til veiledning ikke opprettholdes i lovverket. Flere uttrykker at sykehusene som tilbyr abort også bør ha lovpålagt plikt til å tilby veiledning- og samtaler for kvinner dersom nemndene ikke videreføres. Flere er opptatt av at alle kvinner som har behov for samtale og veiledning i forbindelse med abort skal få dette uavhengig av tidspunkt for aborten (se vedlegg 2).

13 Organisering av aborttjenesten og forløp

13.1 Helsedirektoratets rapport om tjenestene

Helsedirektoratet fikk i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å gjøre kunnskapsinnhenting for Abortutvalget om rådgivingen og veiledningen av kvinner som vurderer svangerskapsavbrudd, og oppfølgingen av kvinner som tar abort. Direktoratet ble også bedt om å vurdere dagens organisering. Se vedlegg 4. (Helsedirektoratet, 2023).

Helsedirektoratets vurdering baseres på kunnskapsoppsummering av publisert forskning og rapporter samt informasjon innhentet fra helseforetakene, fastlegene, Amathea og sentral klagenemnd for abortsaker. Det er i hovedsak sett på informasjon, ivaretakelse, veiledning til abortsøkende, hvordan aborten gjennomføres og oppfølging etter abort. Nemndene, forebygging og spontanabort er ikke tema i rapporten.

Hovedfunnene i rapporten er at de fleste abortsøkende er fornøyde med helsetilbudet, men flere studier peker på forbedringsområder når det gjelder informasjon, ivaretakelse under forløpet og oppfølging i etterkant av aborten. Internasjonal og nordisk litteratur viser også at de fleste kvinner er fornøyd med aborttilbudet, men det mangler større kvantitative studier om kvinners opplevelse av abort i Norge.

Helsedirektoratet anbefaler en nasjonal gjennomgang av aborttjenesten i Norge og at det vurderes nasjonale standarder for oppfølging. Resultater fra rapporten omtales også under de enkelte avsnittene under.

13.2 Grunnleggende krav til tjenestene

Det grunnleggende kravet til organisering av aborttjenestene er at kvinnen skal få tilgang til abort i de situasjonene som hun har krav på det etter loven. Abort er en statlig tjeneste, og staten har et overordnet ansvar for organiseringen. Grunnleggende hensyn ved organisering av aborttjenesten er likeverdig behandling, kunnskapsbasert tjeneste, riktig nivå, riktig kompetanse, samfunnsgeografiske forhold og tilgang på personell. Kunnskap om brukernes behov og erfaringer har også betydning for hvordan tilbudet skal organiseres.

Etter abortloven § 3 skal abort utføres på sykehus, se kap. 10.6.1. De regionale helseforetakene har ansvar for organisering av spesialisthelsetjenesten, herunder sykehusene i hver region, og dermed også ansvar for å tilby abort til de som befinner seg innenfor RHF-ets opptaksområde. Spesialisthelsetjenesten skal gi behandling og informasjon, og skal også sørge for at de som ønsker det skal få veiledning i forbindelse med abort. De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal gi informasjon, råd og veiledning om abort til kvinner som ønsker dette. Fastlegen skal bistå med å fylle ut begjæring om abort og oversende denne til sykehuset hvis den gravide ikke tar direkte kontakt med sykehuset. Helsepersonell i de kommunale helse- og omsorgstjenestene kan også ha en veiledningsrolle i forkant av abort og kan følge opp kvinner i etterkant dersom det er behov for dette. Dette betyr at tjenester på flere nivåer ofte er involvert i et abortforløp.

Abortloven gir kvinner rett til selvbestemt abort i den offentlige helsetjenesten frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke og rett til abort på visse vilkår etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. I 2022 ble det gjennomført 11 967 aborter på 40 sykehus i Norge, se kap. 8.1. Det er fødetilbud ved 45 sykehus i Norge (Helsedirektoratet 2020).

Overordnede mål for helsetjenesten er god kvalitet på behandling og oppfølging av pasienter og brukere og god informasjon og medbestemmelse. De som vurderer eller tar abort, skal møtes med respekt og omsorg uansett hvilken beslutning man tar.

13.3 Forsvarlighet, kvalitet og pasientsikkerhet

Forsvarlighetskravet er et grunnleggende prinsipp i norsk helserett, både som grunnlag for helsepersonellets faglige vurderinger i daglig praksis og organisering av helsetjenester. Kravet til forsvarlige helsetjenester følger av helsepersonelloven § 4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Helsepersonell må vise faglig skjønn i vurderingen av hver enkelt pasient og ta hensyn til individuelle behov.

Alle som yter helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, har plikt til å sørge for at virksomheten jobber systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten er utdypet nærmere i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det er ledelsen som har ansvaret for at virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Forskriften utdyper også kravet om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Helsedirektoratet har utarbeidet veileder til forskriften. Veilederen definerer en tjeneste av god kvalitet som at tjenestene

• er virkningsfulle

• er trygge og sikre

• involverer brukerne og gir dem innflytelse

• er samordnet og preget av kontinuitet

• utnytter ressursene på en god måte

• er tilgjengelige og rettferdig fordelt

Dette samsvarer med de råd Verdens helseorganisasjon har gitt for å lage strategier for helsetjenesten når det gjelder kvalitet. De kan også formuleres som mål og grunnleggende prinsipper for tjenesten og dermed også for tjenestene til abortsøkende kvinner.

13.4 Nasjonale kvalitetsindikatorer

Helsedirektoratet utarbeider nasjonale kvalitetsindikatorer for helsetjenesten. Nasjonale kvalitetsindikatorer er statistikk som bidrar til å belyse kvaliteten i tjenesten. Kvalitetsindikatorer tar utgangspunkt i en eller flere av dimensjonene av kvalitet, og kan for eksempel måle helsetjenestens tilgjengelige ressurser, pasientforløpet og resultat av helsetjenestene for pasientene. Kvalitetsindikatorer bør ses i sammenheng og kan samlet gi et bilde av kvaliteten i tjenesten. Nasjonal kvalitetsindikator for abort er andel aborter gjennomført medikamentelt vs. kirurgisk inntil utgangen av henholdsvis niende og tolvte svangerskapsuke (helsedirektoratet.no).

13.5 Faglige retningslinjer og veiledere om abort

13.5.1 Generelt om nasjonale faglige retningslinjer for helsetjenesten

Helsedirektoratet utvikler nasjonale faglige retningslinjer og veiledere på helsetjenesteområdet. Nasjonale faglige retningslinjer inneholder systematisk utviklede faglige anbefalinger, som etablerer en standard for hva som anses som god praksis når det gjelder utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper eller diagnosegrupper. Retningslinjene er ikke rettslig bindende, men er ment som et hjelpemiddel ved avveininger som tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlig og god kvalitet i tjenesten. Dersom helsepersonell eller institusjoner velger å fravike anbefalinger i en retningslinje, skal dette dokumenteres og begrunnes. Helsetjenestens eiere og ledelse har ansvar for å tilrettelegge virksomheten slik at anbefalinger i de nasjonale faglige retningslinjene kan følges.

På områder der det ikke er nasjonale faglige retningslinjer, benyttes ofte retningslinjer og veiledere som er utarbeidet av fagmiljøer eller fagorganisasjoner nasjonalt, regionalt og lokalt og/eller internasjonalt. Det enkelte sykehus og kommuner lager også prosedyrer og anbefalinger for virksomheten.

13.5.2 Veileder i gynekologi

Det finnes ikke egne nasjonale faglige retningslinjer for abort utgitt av Helsedirektoratet. Sykehusene benytter derfor Veileder i gynekologi (Bjørge et al., 2023) som utgis og oppdateres av Norsk gynekologisk forening (NGF), som er en fagmedisinsk forening under Den norske legeforening. Ved de kliniske avdelingene benyttes veilederen i klinisk praksis, og i helseforetakene brukes veilederen også til planlegging av virksomheten. Retningslinjen er mindre normerende enn en nasjonal faglig retningslinje ville ha vært. Ved avvik fra retningslinjer som er utarbeidet av andre enn Helsedirektoratet på helsetjenesteområdet, vil tjenesten ha større rom for skjønn i det enkelte tilfellet enn dersom det foreligger nasjonale faglige retningslinjer.

13.5.3 Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er utgitt av Helsedirektoratet i 2017 og oppdatert i 2023. Retningslinjen inneholder anbefalinger om prevensjon og seksuell helse.

Retningslinjen har ikke egne anbefalinger om abort. I retningslinjen står det at «helsestasjon for ungdom bør benytte Sex og samfunns metodebok for seksuell helse som støtte i veiledningen om seksuell helse».

13.5.4 Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen

Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen er utgitt av Helsedirektoratet i 2018 og oppdatert i 2023 og omhandler oppfølging av gravide i svangerskapet. Retningslinjen gir nærmere anbefalinger om innhold i konsultasjonene og oppfølging av gravide gjennom svangerskapet frem til fødsel. Gravide kan velge å ta imot eller takke nei til tilbudet som gis.

Retningslinjene gir blant annet anbefalinger om kontroller og undersøkelser som tilbys i svangerskapet. Det anbefales et basisprogram med ni konsultasjoner, inkludert fosterdiagnostikk. Ved behov skal man få tilbud om ekstra konsultasjoner. Når det gjelder fosterdiagnostikk, er det anbefalt at alle gravide skal få tilbud om tidlig ultralyd mellom starten av tolvte svangerskapsuke til utgangen av 14. svangerskapsuke. Undersøkelse med non invasiv prenataltest (NIPT-test) for trisomi 13, 18 og 21 tilbys alle gravide som er 35 år og eldre ved termin, eller når det er andre forhold ved den gravide som tilsier at hun bør tilbys en slik undersøkelse. Mellom starten av 18. svangerskapsuke til utgangen av 20. svangerskapsuke anbefales ultralydundersøkelse av fosteret.

Bioteknologiloven har egne bestemmelser om fosterdiagnostikk i kap. 4, og det er blant annet krav om skriftlig samtykke. Ultralyd mellom starten av tolvte svangerskapsuke til utgangen av 14. svangerskapsuke og NIPT er klassifisert som fosterdiagnostikk, og krever derfor skriftlig samtykke etter bioteknologiloven § 4-3. Det noteres på helsekortet når samtykke er gitt. Skriftlig samtykke skal også dokumenteres i elektronisk pasientjournal. For henvisning til tidlig ultralyd og NIPT er det tilstrekkelig med muntlig samtykke. Ultralydundersøkelse mellom starten av 18. svangerskapsuke til utgangen av 20. svangerskapsuke er ikke regnet som fosterdiagnostikk etter bioteknologiloven og krever derfor ikke skriftlig samtykke. Bioteknologiloven har et eget unntak for ultralydundersøkelse i den ordinære svangerskapsomsorgen. Se også kap. 14 om fosterdiagnostikk.

13.5.5 eMetodebok om seksuell helse – Sex og Samfunn

eMetodebok om seksuell helse er utarbeidet av organisasjonen Sex og Samfunn. Metodeboken inneholder detaljerte anbefalinger om prevensjon og seksuell helse og omtaler også lovgivning og abortforløpet. Metodeboken er laget som et oppslagsverk for leger, helsesykepleiere, jordmødre og annet helsepersonell som jobber med prevensjon, seksuelt overførbare infeksjoner og annen tematikk innenfor seksuell og reproduktiv helse.

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

13.6 Utredning og vurdering i forkant av abort

Ved kvinnens første kontakt med helsetjenesten i forbindelse med abort skal legen beregne svangerskapets lengde ut fra kvinnens opplysning om siste menstruasjons første dag. Det skal også gjøres en klinisk undersøkelse av kvinnen. Ved behov benyttes vaginal ultralydundersøkelse. Ved bedømmelse av svangerskapets lengde med ultralyd benyttes målemetoder som måler fosteret størrelse. Mest brukt er isse-sete lengde (Veileder i gynekologi, 2021). I Nasjonal retningslinje for svangerskapsomsorgen er anbefalingen at det for terminbestemmelse / gestasjonsalder benyttes e-snurra som verktøy for terminbestemmelse (Helsedirektoratet, 2023b).

Når kvinnen kommer til sykehuset, kommer hun til poliklinikk for gravide. I noen tilfeller vil svangerskapet ha kommet lenger enn kvinnen tror. For å avklare om kvinnen skal i nemnd, eller om det er før utgangen av tolvte svangerskapsuke og kvinnen har selvbestemmelse, gjøres det ultralyd før alle aborter. Vurdering av svangerskapets lengde har betydning for valg av abortmetode og om det vurderes som trygt for kvinnen å reise hjem for medikamentell hjemmeabort.

13.7 Abortmetoder

Medikamentell abort eller kirurgisk abort er de metodene som brukes ved abort i Norge. I 2022 ble 94,8 prosent av alle selvbestemte aborter som ble utført før utgangen av tolvte svangerskapsuke, utført medikamentelt. Resten ble utført kirurgisk (5,2 prosent). I 1998 var andelen aborter som ble behandlet medikamentelt på under ti prosent (Løkeland et al., 2023). Etter tolvte svangerskapsuke anbefales medikamentell abort til alle.

Økningen i medikamentell behandling har skjedd gradvis over tid og er i tråd med faglige anbefalinger fra Norsk gynekologisk forening i veileder i gynekologi. For de fleste er det anbefalt medikamentell abort, og for de fleste vil det også være anbefalt medikamentell abort hjemme, men med noen kontraindikasjoner. Når det gjelder hjemmeabort, skal det for eksempel ikke gjennomføres hjemme hvis kvinnen ikke har mulighet til å ha noen voksne med seg hjemme, og hjemmeabort skal være frivillig.

Individuelle forhold ved den enkelte kvinne kan tilsi at enten medikamentell eller kirurgisk behandling bør benyttes for aborten. Den endelige beslutningen om hvilken abortmetode som skal tilbys, tas av legen, men etter samråd med kvinnen. Kvinnen kan alltid takke nei til behandlingen.

Regionalt er det noe variasjon i bruk av metodene. I 2022 hadde Helse Vest RHF høyest andel medikamentelt utførte aborter innen utgangen av tolvte svangerskapsuke med 96,9 prosent, mens Helse Sør-Øst RHF hadde lavest andel med 93,9 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: Abortregisteret, Folkehelseinstituttet

13.7.1 Medikamentell abort

Kvinner kan i dag kontakte sykehuset direkte og avtale time på poliklinikk for abort. Flere kvinner oppdager graviditeten tidlig og kontakter sykehuset for abort. Kvinner som har svangerskapslengde fra tiende svangerskapsuke eller lenger, får ikke tilbud om hjemmeabort, men får utført hele aborten på sykehus.

Medikamentell abort tilbys kvinner før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Aborten starter ved at kvinnen får én tablett mifepriston som hun skal innta mens hun er på gynekologisk poliklinikk. På sykehuset gis informasjon om virkninger og mulige bivirkninger av mifepreston. Kvinnen reiser deretter hjem. Etter omtrent to døgn fortsetter behandlingen med tabletter misoprostol, som vanligvis plasseres i skjeden. Dette gjør at livmoren trekker seg sammen. De aller fleste (95 til 98 prosent) vil da abortere innen noen få timer, vanligvis fire til seks timer. Behandlingen med misoprostil kan enten skje på sykehuset (fra tiende svangerskapsuke) eller hjemme (før tiende svangerskapsuke)

Lavere risiko for komplikasjoner og tilbakemeldinger fra kvinner i pasientundersøkelser er grunnlaget for at sykehusene anbefaler medikamentell behandling fremfor kirurgi, med mindre det er særlige forhold som tilsier at kirurgi bør benyttes.

13.7.2 Hjemmeabort

Medikamentell abort hjemme tilbys i dag til kvinner frem til tiende eller ellevte svangerskapsuke. Vanlig praksis er at dette tilbys som førstevalg for kvinner som er over 18 år, når informasjonen blir gitt, og der kvinnen forstår all informasjonen og kvinnens bosituasjon tilsier at det ikke frarådes. Hun skal også ha mulighet for at en annen voksen kan være sammen med henne mens aborten pågår. Kvinnen får informasjon før hjemreise om virkninger, smertelindring og hvor hun skal ta kontakt ved behov.

Den medikamentelle behandlingen er den samme som ved medisinsk abort på sykehuset. Misoprostoltablettene settes av kvinnen selv i skjeden etter avtalt tidspunkt med sykehuset, oftest er dette to dager etter at hun tok tabletten på sykehuset. Det er vanlig med store blødninger. Kvinnen har fått informasjon om at hvis det ikke har skjedd noe etter seks timer, bør hun kontakte sykehuset. Ved de fleste sykehus vil en sykepleier ringe dagen etter for å høre hvordan det har gått.

Det er gjort flere studier på hjemmeabort med noe ulike resultater. Enkelte studier viser at kvinner opplever at de er godt ivaretatt ved hjemmeabort (Løkeland, 2015). Andre studier viser at kvinnene ikke var forberedt på hvor store smerter de opplevde, og hvor lang tid det tok. En nyere studie tematiserer kvinners opplevelser av abortsmerter ved medikamentell hjemmeabort og ser på hvordan sosiokulturelle, kontekstuelle og psykiske faktorer for kvinnene kan virke inn på opplevelsen og vurderingen av smerter. Utilstrekkelig informasjon om smerter ved hjemmeabort kan skape engstelse, som igjen kan forsterke smerteopplevelsen. Abortstigma kan bidra til å forsterke opplevelsen av smertene og endre smerteterskelen for kvinnene. Følelser av skyld og skam kan for noen gjøre det vanskelig å søke hjelp og mer behandling for kvinner som opplever sterke smerter ved hjemmeabort. Forskerne konkluderer med at det er behov for bedre informasjon, og for noen også bedre smertelindring ved hjemmeabort (Røseth, 2023). En Cochrane-oversikt fra 2020 har blant annet sett på kvinners grad av fornøydhet med abortmetode, og over 90 prosent var fornøyde med medisinsk hjemmeabort.

13.7.3 Kirurgisk abort

Kirurgisk abort gjennomføres på sykehus. Kvinnen blir innlagt på gynekologisk avdeling for dagbehandling. Kvinner som ikke har født barn tidligere, får en forberedende medikamentell behandling samme morgen som inngrepet skal skje, for å myke opp og utvide livmorhalsen. Dette gis i form av tre Cytotec tabletter som settes vaginalt hjemme før ankomst eller ved ankomst på sykehuset.

Inngrepet gjøres stort sett i narkose. Inngrepet kan også bli utført uten narkose med lokal bedøvelse i skjeden. Selve inngrepet gjøres som en utskraping av fosteret gjennom livmorhalsen via skjeden. Inngrepet varer om lag ti minutter. Deretter blir kvinnen observert i avdelingen i en til to timer før hun kan reise hjem. Ved smerter etter inngrepet, gis tilbud om smertestillende.

Etter oppholdet på sykehuset vil de fleste ha blødning en ukes tid, blødningen blir gradvis redusert. Det anbefales å unngå samleie de to første ukene i etterkant av aborten, eller så lenge blødningen varer, for å redusere risiko for infeksjon. Kvinnen blir sykmeldt i to til tre dager etter kirurgisk abort dersom hun ønsker det.

Det er vanligvis lite bivirkninger ved kirurgisk abort, og det er lav risiko for komplikasjoner. De mest vanlige plagene er relatert til narkose, og arter seg som kvalme og brekninger. Noen opplever rikelig bløding og magesmerter. Infeksjonsrisikoen er lav. Alvorlige, men sjeldne komplikasjoner er rupturer/skader på livmoren, urinblæren eller tarmen.

Det kan i svært sjeldne tilfeller forekomme at inngrepet ikke fører til svangerskapsavbrudd. Kvinnen får derfor informasjon om at dersom menstruasjonen ikke kommer tilbake etter fire til seks uker, må hun kontakte lege for å avklare om hun fortsatt er gravid.

13.8 Føticid

Føticid er en prosedyre der man avslutter livet til et foster ved at man ultralydveiledet setter en injeksjon med kaliumklorid direkte inn i fosterets hjerte. Hjertet slutter da raskt å slå. Inngrepet gjennomføres av legespesialist med spesialisering innen fostermedisin og kan være teknisk utfordrende.

Føticid utføres både ved fosterantallsreduksjon og i enkelte tilfeller ved ett foster.

Føticid på ett foster kan være aktuelt ved aborter sent i svangerskapet for å unngå at kvinnen opplever at fosteret beveger seg, og viser tegn til liv etter at det har kommet ut. For kvinnen som gjennomgår aborten vil dette kunne være en stor ekstra psykisk tilleggsbelastning. For helsepersonell som bistår i aborten, vil dette også kunne oppleves som belastende.

I Norge er det den Nasjonale behandlingstjenesten for avansert invasiv fostermedisin ved St. Olavs hospital som utfører prosedyren både i forbindelse med fosterantallsreduksjoner og ved svangerskapsavbrudd.

I perioden 2018–2022 år ble det utført sju føticid med ett foster i Trondheim. Føticid ble også utført ved Rikshospitalet, men vi har ikke tall på dette.

13.9 Oppfølging og kontroll etter provosert abort

Veileder i gynekologi eller anbefaler ikke rutinemessig oppfølging legekontroll etter kirurgisk og medikamentell abort. Kvinner som har behov for samtale eller helsehjelp, kan kontakte fastlegen eller gynekolog.

Noen sykehus har prøvd ut ulike rutiner når det gjelder å ta kontakt med kvinner etter en abort. Oslo universitetssykehus og Haukeland sykehus har i interne kvalitetssikringsprosjekter prøvd ut og spurt kvinnene om de ønsket å bli kontaktet i etterkant. Erfaringen var at de fleste kvinnene som tar abort, ikke ønsket dette.2 Basert på erfaringene ved sykehusene har sykehusene derfor ikke rutine der de kontakter alle kvinner etter abort. De som kontaktes er kvinner der det har vært komplikasjoner eller hvis de skal til etterkontroll på grunn av for eksempel kjent risiko i neste svangerskap.

For kvinner som tar provosert abort etter tolvte svangerskapsuke, har flere sykehus rutiner med å kontakte disse i etterkant. Dersom det har vært fosterindikasjon som lå til grunn for innvilgelse av abort, får kvinnene som oftest en avtale om etterkontroll etter om lag seks uker med tanke på informasjon, undersøkelse og fremtidig svangerskap.

13.10 Personell og kompetanse

En rekke profesjoner er involvert i abortforløpet og har ulike oppgaver. Før aborten kan personell og tjenester i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten gi informasjon, råd og veiledning. Noen kvinner tar kontakt med fastlegen, og fastlegen gir informasjon, undersøker kvinnen, vurderer svangerskapslengde, og oversender begjæring om abort til sykehuset. Flertallet av kvinner som skal ta abort, tar direkte kontakt med sykehuset, og avtaler time på poliklinikk. Selve aborten foregår eller starter på sykehus.

Ved tidlige aborter er det noen steder sykepleiere som, etter delegasjon fra lege, gir medikamenter til kvinnene på poliklinikken. Legen er ansvarlig for behandlingen og forskriver medikamentene. På poliklinikken gjør ultralydjordmor, sykepleier eller lege en ultralydundersøkelse av kvinnen for å vurdere svangerskapslengde. Ved senere aborter, etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, er det sykepleier, jordmor eller lege som møter og bistår kvinnen under oppholdet på sykehuset. I oppfølgingen kan flere personellgrupper være aktuelle, blant annet sykepleier, jordmor, lege, helsesykepleier og sosionom.

13.10.1 Ultralydundersøkelse – kompetanse og personell

Personell med kompetanse til å gjøre ultralyd på gravide er gynekologer og jordmødre med videreutdanning i bruk av ultralyd (ultralydjordmødre). Denne videreutdanningen tilbys ved NTNU.

Ultralydjordmødrene arbeider primært ved poliklinikker for gravide, der de gjør rutineundersøkelsene av gravide i tolvte svangerskapsuke og 18. svangerskapsuke, og ultralyd på indikasjon i løpet av svangerskapet.

Jordmødre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjør ikke ultralyd i svangerskapet, og det er ikke krav til at kommunen eller jordmødrene har utstyr eller kompetanse til ultralyd av gravide, da dette er plassert ved svangerskapspoliklinikkene på sykehusene. Det vil derfor variere om jordmødre i kommunen har kompetanse og utstyr til å benytte ultralyd.

Nyere kartlegginger har vist at om lag 40 prosent av fastlegene har tilgang til ultralyd per i dag. Bruk av ultralyd forutsetter utstyr og opplæring.

13.10.2 De kommunale helse- og omsorgstjenestene

Starten på forløpet ved begjæring om abort er ulikt for kvinnene. Noen kvinner kontakter fastlege når de oppdager graviditet og vurderer abort, andre helsesykepleier i skolehelsetjenesten, på helsestasjon eller på helsestasjon for ungdom. Noen kontakter privat gynekolog for konsultasjon, informasjon, råd og veiledning. Noen tar direkte kontakt med sykehuset. Ved avvikende funn på ultralyd foregår dette på poliklinikk, og forløpet starter på sykehuset. Når det gjelder de som har behov for oppfølging etter abort, vil noen kvinner ha kontakt med fastlegen, andre med jordmor i kommunen, helsesykepleier i helsestasjon for ungdom eller skolehelsetjenesten.

Mange gravide går til undersøkelser hos jordmor i kommunen i svangerskapet. En del gravide går til fastlegen eller en kombinasjon av fastlege og jordmor i kommunen. For noen starter forløpet ved begjæring om abort med at det oppdages funn på rutineundersøkelser i svangerskapet som fører til videre henvisning til undersøkelser i spesialisthelsetjenesten.

13.10.3 Spesialisthelsetjenesten

De fleste kvinner kontakter i dag sykehuset direkte ved oppdaget graviditet dersom de ønsker abort. For de som kommer til rutineultralyd i svangerskapet, er dette på poliklinikken på sykehuset. Sykehusene har noe ulik organisering av aborttjenesten i dag. Kvinnen møter sykepleier, jordmor eller lege ved første konsultasjon. Ved fosterdiagnostisk utredning etter oppdagelse av funn vil kvinnen møte flere ulike profesjoner og legespesialister, ut i fra hva funnene er og hvilken diagnose det er snakk om. Mange kvinner tilbys samtale med sosionom i løpet av forløpet, men det er også ulikt hvordan dette tilbudet er ved sykehusene.

Abort tilbys på kvinneklinikker, gynekologisk poliklinikk eller fødeavdeling. Hvor det skjer er avhengig av blant annet lengde på svangerskapet. Jordmødre eller sykepleiere som arbeider på fødeavdeling, gynekologisk avdeling eller gynekologisk poliklinikk, er med kvinnen under selve aborten ved medisinsk abort på sykehus. Ved kirurgisk abort gjennomføres dette av lege, ofte av en LIS-lege (en lege i spesialisering) ved gynekologisk avdeling. Legene på sykehuset er medisinsk ansvarlig for diagnostisering og behandlingen på sykehuset.

13.10.4 Fastlegen

De fleste innbyggerne har en fastlege. Erfaringen fra fastlegene og tilbakemeldinger fra sykehusene tilsier at de fleste abortsøkende i dag kvinner kontakter sykehuset direkte.

Fastlegene har i tilbakemeldinger til Helsedirektoratet understreket at de ønsker å tilby gode tjenester til kvinner i forbindelse med abort. Kvinner som ønsker samtale i forkant og etterkant av abort, kan kontakte sin fastlege. Se mer i kap. 12 om informasjon og veiledning.

Epikrise fra sykehus til fastlege etter abort sendes ikke rutinemessig. Sykehusene har praktisert taushetspliktsbestemmelsen i abortloven slik at det ikke kan oversendes informasjon om aborten. Fastlegene kan oppleve at kvinner tror at slik informasjon sendes, i likhet med annen informasjon fra sykehusene når man har fått behandling.3

13.10.5 Avtalespesialister og privatpraktiserende gynekologer

Avtalespesialister i gynekologi er del av den offentlige spesialisthelsetjenesten, men jobber privat utenfor sykehusene. Disse har ikke noen rolle i abortforløpene i dag. Tilgang på avtalespesialister i gynekologi varierer mye rundt i landet. Det er opp til de regionale helseforetakene hvilke tjenester som gis på poliklinikk, og hva som utføres etter nærmere avtale med avtalespesialister.

En studie om medikamentell abort hos avtalespesialist i gynekologi, basert på et prøveprosjekt 2015–2017 undersøkte kvinners opplevelse av medikamentell abort hos avtalespesialist. Studien konkluderte med at kvinnene var fornøyde og følte seg trygge (Pay, 2018). Studien sammenliknet ikke fornøydhet og erfaring mellom ulike grupper (abort på sykehus og abort hos avtalespesialist), og helseøkonomiske aspekter eller finansiering ble ikke undersøkt eller vurdert i studien. Når det gjelder rapportering til Abortregisteret og Medisinsk fødselsregister, er det i dag ikke tekniske, finansielle eller juridiske rammer for å foreta rapportering fra andre steder enn sykehus. Dersom medikamentell abort skulle kunne tilbys hos avtalespesialister, forutsetter det forskriftsendringer, endring i finansieringssystem og i tekniske systemer for rapportering til de sentrale helseregistrene.

13.10.6 Sykepleierstyrt abortpoliklinikk

Flere sykehus har god erfaring med sykepleierstyrt aborttilbud på poliklinikk. Kvinnene møter sykepleiere som har kompetanse og trening i bruk av ultralyd og bestemmelse av svangerskapslengde, samtale og nødvendige undersøkelser, samt informasjon. Ved behov for videre oppfølging/samtaler er lege, sosionom og andre personellgrupper tilgjengelig på sykehuset.

Flere sykehus har erfaring med oppgavedeling i abortforløpet. Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus og Sykehuset Vestfold har organisert tjenesten slik at kvinnen møtes og ivaretas av sykepleier på poliklinikk. Sykepleier tar ultralyd og anamnese (helsehistorie), gir informasjon og innhenter svar på spørsmål til rapportering til Abortregisteret. Ved abort etter svangerskapsuke tolv, eller ved behov, har kvinnen konsultasjon med lege etter at hun først har møtt sykepleier. Lege er i vakt på poliklinikkene og kan tilkalles ved behov.

Abortutvalget har i samtaler med leger og sykepleiere ved poliklinikker fått tilbakemelding om at det er gode erfaringer med denne måten å organisere tjenesten på. Helsedirektoratet har i sin rapport også skrevet om dette basert på tilbakemeldinger fra tjenesten (Helsedirektoratet 2023).

13.10.7 Sosionomtjenesten

Sykehusenes sosionomtjeneste er ulikt organisert ved abort. På St. Olavs hospital, ved den nasjonale behandlingstjenesten for avansert invasiv fostermedisin, er det to sosionomer ansatt som møter kvinner og par som er til fostermedisinsk utredning. Sosionomene har lang erfaring i oppfølging, samtaler og bistand til kvinner som skal ta abort, eller har tatt abort etter fosterindikasjon. Sosionomer som er tilknyttet barneavdelinger med utredning av hjertepasienter, er en annen gruppe sykehussosionomer som møter gravide som står i et abortvalg, eller møter kvinnen etter aborten.

Sosionomer benyttes i ulik grad ved sykehusene i forbindelse med nemndsbehandling og sosialrapport. I Oslo universitetssykehus sin eHåndbok beskrives at man skal tilby kvinnen samtale med sosionom før og etter behandling i abortnemnd. Ved behov anbefales Sosialrapport for å belyse saken i nemnd. Sosialrapporten skrives av sosionom ved sykehuset etter samtale med kvinnen (Oslo universitetssykehus).

13.11 Abort utenfor sykehus og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Abort er en tjeneste som tilbys på sykehus i Norge, ikke i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Abortloven slår fast at abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke bare kan utføres i sykehus i Norge, jf. abortloven § 3 første ledd. Det er åpning for at abort før dette tidspunktet også kan utføres i annen institusjon, men dette forutsetter særskilt godkjenning fra Statsforvalteren, jf. abortloven § 3 første ledd annen setning. I Norge har ikke institusjoner søkt om slik godkjenning, med unntak av at det ble søkt om godkjenning i forbindelse med et prøveprosjekt, i form av en studie om medikamentell abort hos avtalespesialister (Pay et al., 2018).

Etter at tilbud om medikamentell hjemme-abort ble innført, har praksis og lovforståelse i sykehusene vært at så lenge kvinnen får de første medikamentene på sykehus, er sykehuset medisinsk ansvarlig for tjenesten. Dersom det er faglig forsvarlig, kan kvinnen reise hjem etter å ha fått de første medikamentene i forbindelse med en medikamentell abort.

Siden erfaringene med medikamentell hjemmeabort i hovedsak har vært gode, se kap. 13.7.2, har flere foreslått at man skal vurdere å kunne tilby aborttjenester utenfor sykehus. Det vil si at den kommunale helse- og omsorgstjenesten også kan tilby abort før tiende svangerskapsuke når det er lav risiko og det er vurdert til å være faglig forsvarlig i det enkelte tilfelle (Endestad & Rønes, 2023).

Prinsippet om beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet) tilsier at oppgaver som kan utføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal utføres der, og ikke i spesialisthelsetjenesten. Det er begrenset evidens for å sammenlikne tilbud gitt av ulike personellgrupper. Organisatoriske rammer, tilgang på personell og geografiske og demografiske forhold og ressurshensyn påvirker også hvor og hvem som bør tilby og utføre aborter. Verdens helseorganisasjon anbefaler at det ikke skal være rettslige skranker for hensiktsmessig organisering og tilbud om abort (Guidelines Review Committee, 2022), se kap. 21 om retningslinjen fra Verdens helseorganisasjon. Verdens helseorganisasjon vektlegger at kvinnene skal møte og ivaretas av helsepersonell med kompetanse til å tilby abort og bistå, støtte og gi informasjon.

Når det gjelder hvor abort skal foregå i Norge, anbefaler Veileder i gynekologi at alle aborter skal foregå på sykehus etter tiende svangerskapsuke. Begrunnelsen er risiko for komplikasjoner og sikkerhet og trygghet for kvinnen som skal ta abort. Det er også noen kvinner som bør gjennomføre abort på sykehus før dette tidspunktet, grunnet forhold hjemme, reiseavstand eller medisinske tilstander. Det anbefales at kvinner ikke skal være alene når de tar abort. Hjemmeforholdene kan også være uegnet for eksempel ved trangboddhet eller sosiale forhold. Det skal gjøres konkrete vurderinger av om kvinnen kan reise hjem eller ikke (Bjørge et al., 2023).

Forutsatt seleksjon av riktig pasientgruppe og at organisatorisk, juridisk og økonomisk ansvar og rammeverk er på plass, vil mulighet for å få abortmedikamenter for eksempel hos fastlege eller på helsestasjon for ungdom kunne gi flere et tilbud nærmere hjemmet, med kortere reisevei. Flere unge har kontakt med helsestasjon for ungdom for prevensjon og andre tjenester. Det vil også øke valgfriheten til de som tar abort.

I England ble det igangsatt mulighet for telemedisinsk utredning og oversendelse av medikamenter i posten til kvinner som skulle ta abort under pandemien. Bakgrunnen for dette var ressursbruk og kapasitet i helsetjenesten. Kvinnene gir informasjon på skjema om hvor langt i svangerskapet de er kommet og medikamenter skrives ut og sendes i posten eller kvinnen kan hente ut på apotek uten at det er gjort en ultralydundersøkelse eller klinisk undersøkelse av kvinnen i forkant. I noen tilfeller har kvinnen telemedisinsk eller telefonisk konsultasjon med en lege i forkant. Saken har vært svært omdiskutert i England, og det stilles spørsmål ved forsvarligheten i tilbudet.

13.12 Psykiske virkninger etter abort

Kvinner forbinder et godt abortforløp med trygghet, tillit til helsepersonell, respekt, god kommunikasjon og tilgang på informasjon (Mukkavaara et al., 2012). Hvordan prosessen og forløpet organiseres og gjennomføres i helsetjenesten bør bygge på kvinners autonomi, respekt og empati, samtidig som behov for omsorg, støtte, informasjon og veiledning dekkes (Kjelsvik et al., 2019; Makenzius et al., 2013).

Forskning om kvinners psykiske reaksjoner og følelser knyttet til abortprosessen har fokusert på både kvinners opplevelse før aborten, i forbindelse med valg og beslutningsprosess, kvinners følelser og psykiske reaksjoner knyttet til selve aborten, og psykiske virkninger og ettervirkninger av abort. Abortvalget og abortprosessen er forbundet med mange ulike følelser for kvinner. I en del forskning om psykiske reaksjoner er det fokusert på abort som en krise (Elvbakken, 2001).

Når forskning om psykiske reaksjoner på abort oppsummeres, er det allikevel lite som tyder på at kvinner generelt er utsatt for å få mentale utfordringer som følge av en provosert abort. Resultater fra oppsummert forskning om psykiske virkninger etter svangerskapsavbrudd viser at det ikke er holdepunkter for at første trimester svangerskapsavbrudd gir senere psykiske helseplager (Skjeldestad, 2008). Det er opplevelser og livshendelser som kvinnene har hatt før graviditeten, som påvirker den mentale helsen mest etter en provosert abort. Spesielt det å ha opplevd psykisk eller fysisk vold i løpet av livet er fremtredende faktorer. Oppsummering av forskning på psykiske reaksjoner tyder på at kvinner som har hatt mentale lidelser før graviditeten, har en økt risiko for å oppleve mentale utfordringer også etter en abort. Rusbruk kan øke risikoen for psykiske utfordringer etter abort, og manglende støtte fra partner for de som var i parforhold, økte risiko for psykiske negative reaksjoner. Ytre faktorer som arbeidsledighet kan også ha sammenheng med kvinners mentale helse etter en provosert abort. De fleste kvinner som opplever vedvarende psykiske utfordringer etter en provosert abort, har hatt utfordringer før graviditeten (Lurås & Jensen, 2022).

14 Fosterdiagnostikk

14.1 Hva er fosterdiagnostikk?

Fosterdiagnostikk eller prenataldiagnostikk (PND) gir informasjon om fosterets egenskaper, medisinske tilstander, risiko for utviklingsavvik eller genetiske egenskaper. Fosterdiagnostikk gjøres med ulike metoder, som å undersøke fosterets anatomi ved hjelp av ultralyd eller undersøke fosterets genetiske egenskaper ved hjelp av fostervannsprøve, morkakeprøve eller blodprøve av den gravide.

Fosterdiagnostikk kan avdekke noen tilstander som kan behandles eller forebygges, noen allerede før fødselen. De fleste medisinske tilstander eller utviklingsavvik som oppdages i fosterlivet, kan ikke behandles, men det er antatt at det kan være en fordel for foreldre å være informert før fødselen.

Formålet med fosterdiagnostikk kan være flere:

• å avdekke tilstander og sykdom for å behandle disse i svangerskapet eller for å forberede seg på behandling etter fødsel

• å avdekke tilstander hvor prognosen bedres hvis barnet fødes på et sykehus som kan starte umiddelbar behandling hvis det er nødvendig

• gi den gravide kunnskap om tilstander og sykdom hos fosteret, så hun kan forberede seg på å få et barn med tilstanden

• gi den gravide kunnskap om tilstander og sykdom hos fosteret, så hun kan ta abort dersom hun ønsker dette

Fosterdiagnostiske undersøkelser kategoriseres ofte ut fra om de kan innebære risiko for fosteret og mor, eller ikke. Fostervannsprøve og morkakeprøve er invasive prøver som medfører en liten risiko for utilsiktet abort, mens ultralydundersøkelse og blodprøver av mor ikke er risikofylt verken med hensyn til infeksjoner eller abort (ikke-invasive undersøkelser).

14.2 Utvikling og bruk av fosterdiagnostikk i Norge

Den største andelen undersøkelser utføres på aldersindikasjon. Før 2020 var det gravide over 38 år som fikk tilbud om fosterdiagnostikk på grunn av alder. I 2020 vedtok Stortinget at alle gravide skulle få tilbud ultralyd med tilleggsundersøkelser i første trimester av svangerskapet gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen, at aldersgrensen for å få tilbud om fosterdiagnostikk skulle senkes fra kvinner som er 38 år og eldre ved termin, til 35 år og at Non-invasiv prenatal test (NIPT) blir tillatt å utføre i Norge for alle gravide kvinner. Tilbudene er igangsatt i løpet av 2022–2023. Etter aldersindikasjon er funn ved ultralydundersøkelser den største årsaken til at det utførers fosterdiagnostikk. Dette er uavhengig av når i svangerskapet undersøkelsen er utført. Den tredje største indikasjonsgruppen er foreldre som er henvist til fosterdiagnostikk på grunn av kjent risiko for å få et foster eller barn med alvorlig arvelig sykdom eller utviklingsavvik, eller fordi den gravide/paret tidligere har fått et foster eller barn med alvorlig arvelig sykdom eller utviklingsavvik. Indikasjonsgruppen «annet» er sammensatt, og omfatter blant annet undersøkelser basert på observasjoner i svangerskapet, mulig familiær risiko for alvorlig sykdom og medfødt sykdom hos en av foreldrene. Fra det ble bestemt innføring av tilbud om NIPT i 2020, ser man også at noen gravide utredes videre med fosterdiagnostikk som følge av funn på NIPT. Selv om NIPT for trisomi i de siste årene er den nest mest benyttede fosterdiagnostiske metoden, er dette allikevel den laveste årsaken til at det utføres videre oppfølging med fosterdiagnostikk (figur 14.1). Regjeringen har høsten 2023 sendt på høring forslag til endringer i pasientbetalingsforskriften som skal sikre lik tilgang til NIPT i hele landet.

Forstørr bilde

Dataene inkluderer alle godkjente fosterdiagnostiske metoder. Dataene inkluderer ikke ultralydundersøkelser som foretas før NIPT ved private virksomheter og rutine-ultralydundersøkelsene som foretas rundt uke 18. Dette fordi disse undersøkelsene ikke defineres som fosterdiagnostikk.

Kilde: Helsedirektoratet

14.2.1 Demografisk utvikling

Det har vært en utvikling over tid der alder på førstegangsfødende har økt, samtidig som mulighet, tilbud og bruk av undersøkelser av fosteret i svangerskapet har økt. Alderen på førstegangsfødende har økt gjennom lang tid. Samtidig ser vi at andelen barn født av kvinner i alderen 40–44 år, er fordoblet. Mors gjennomsnittsalder ved første barns fødsel var 23,8 år i 1964. I 1994 hadde alderen på førstegangsfødende steget til 26,3 år, og den har fortsatt å øke slik at den i 2022 var 31,6 år. Kvinnens mest fruktbare periode inntreffer før 30 års alder, og etter 40 år er fruktbarheten for de fleste betraktelig redusert. Økt alder hos førstegangsfødende fører derfor både til færre fødsler, flere gravide som opplever komplikasjoner i svangerskap og fødsel, og økende risiko for misdannelser hos fosteret (Helsedirektoratet 2020; Medisinsk fødselsregister 2023).

14.3 Indikasjoner for fosterdiagnostikk

Den største andelen fosterdiagnostiske undersøkelser utføres på aldersindikasjon (over 35 år fra 2022 og tidligere over 38 år). Deretter følger funn på ultralyd uavhengig av tidspunkt i svangerskapet. Den tredje største indikasjonsgruppen er foreldre som tidligere har fått barn med kromosomsykdom eller alvorlige misdannelser/syndrom. Indikasjonsgruppen «annet» er sammensatt og omfatter blant annet undersøkelser basert på observasjoner i svangerskapet, mulig familiær risiko for alvorlig sykdom og medfødt sykdom hos en av foreldrene (figur 14.2).

Forstørr bilde

(1) Fosterdiagnostikk som er utført ved fostermedisinske avdleinger etter funn på NIPT tatt ved lokalt HF.

(2) Tall fra lokalt HF som tilbyr ultralydundersøkelse i uke 11-14, og NIPT til gravide som er 35 år eller eldre. Dette tilbudet ble gradvis innført i 2021 og tilgjendgelig for alle gravide over 35 år i 2022.

(3) Tall fra fostermedisinske avdelinger som tilbød ultralydundersøkelse med dobbel-test (KUB) til kvinner over 38 år i perioden frem til 2020.

Kilde: Helsedirektoratet

14.4 Trisomier

Trisomi er en type kromosomavvik der det er tre av et kromosom istedenfor et par. Kromosomavvik er endringer i kromosomene, enten i oppbyggingen av kromosomet eller i antall. Hvis et foster ikke har et kromosompar, men isteden tre av samme kromosom, kalles det en trisomi.

Når norske gravide undersøkes med NIPT (non-invasiv prenatal test), undersøkes det for tre ulike kjente trisomier: trisomi 21 (Downs syndrom), trisomi 18 (Edward syndrom) og trisomi 13 (Patau syndrom).

Andelen svangerskap der det påvises ett eller flere kromosomavvik, har økt jevnt i de siste ti årene, fra 0,38 prosent av alle svangerskap i 2013 til 0,52 prosent i 2022. Andelen svangerskap med trisomi 21 (Downs syndrom) økte også i samme tidsrom, fra 0,21 prosent i 2013 til 0,33 prosent i 2022. Dette er en trend som har pågått over flere tiår. Økningen i svangerskap med trisomi-syndromer henger sammen med stigende gjennomsnittsalder hos gravide. Både svært lav og høy alder er kjente risikofaktorer for å få barn med trisomi (Thomsen et. al., 2023).

Trisomi 21 (Downs syndrom)

Downs syndrom er den vanligste enkeltårsaken til utviklingshemming i Norge. Den genetiske tilstanden fører til varierende grad av funksjonsnedsettelse. Personer med Downs syndrom er gjennomsnittlig mildt til moderat utviklingshemmet. De individuelle variasjonene er store. Flere fysiske og kognitive funksjonsnedsettelser opptrer hyppigere hos voksne med Downs syndrom sammenliknet med resten av den voksne befolkningen (Malt et al., 2013). Nær halvparten av barn med Downs syndrom har medfødt hjertefeil. De siste 25 årene har det blitt født mellom 55–90 barn hvert år i Norge med Downs syndrom. Personer med Downs opplever tidlig aldring. Forventet levealder er rundt 60 år.

Trisomi 18 (Edwards syndrom)

Edwards syndrom er en alvorlig kromosomforandring. Tilstanden medfører ofte alvorlige og omfattende misdannelser, inkludert hjertefeil hos over 90 prosent, veksthemming og alvorlig utviklingshemming. I gjennomsnitt fødes rundt 6–8 barn med denne tilstanden hvert år i Norge. Det er høy dødelighet i første leveår, men noen lever lenger (Thomsen et.al., 2023).

Trisomi 13 (Pataus syndrom)

Pataus syndrom medfører ofte alvorlige og omfattende misdannelser. Mest typisk er hjertefeil som påvises hos over 80 prosent, manglende utvikling av hjernen, lite utviklet øyeeple eller manglende øyeutvikling, leppe-kjeve-ganespalte, samt overtallige fingre. I gjennomsnitt fødes rundt 3–6 barn med denne tilstanden hvert år i Norge. Det er høy dødelighet i første leveår, men noen lever lenger (Thomsen et.al., 2023).

14.5 Fosterdiagnostiske metoder

I fosterdiagnostikk brukes flere ulike analysemetoder for å stille en diagnose eller beregne risiko for medisinske tilstander hos fosteret. Undersøkelse av trisomier er den analysen som oftest blir gjort. Undersøkelsen kan gjøres på morkakeceller i mors blod (NIPT), på morkakeceller ved en morkakeprøve eller på fosterceller ved en fostervannsprøve. Svaret er klart etter alt fra 24 timer til to uker, avhengig av metoden som brukes. Fostervannsprøven eller morkakeprøven er antatt å innebære en risiko for spontanabort på under 0,5 prosent. En systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse på undersøkelser utført etter år 2000 har imidlertid vist lavere risiko (ca. 0,1 prosent) for fostervannsprøver og 0,2 prosent for morkakeprøver (Beta et al., 2019; Helsenorge.no).

Undersøkelsesmetoder for fosterdiagnostikk 2017–2022

Bruk av ulike undersøkelsesmetoder må ses i sammenheng med indikasjoner for fosterdiagnostikk. Det er rapportert om flere fosterdiagnostiske undersøkelser enn antall svangerskap som er undersøkt. Dette kommer av at funn ved en undersøkelsesmetode ofte må følges opp med andre undersøkelser. Ifølge rapportene fra virksomhetene til Helsedirektoratet var fosterdiagnostisk ultralydundersøkelse i 11. til 14. svangerskapsuke med dobbelt-test (KUB) den mest brukte undersøkelsesmetoden i perioden 2017– 2020. Etter 2020 er fosterdiagnostisk ultralyd før svangerskapsuke 14 (tidlig ultralyd) og NIPT for trisomi blitt den mest brukte undersøkelsesmetoden. Dette må ses i sammenheng med antall gravide som får fosterdiagnostikk på aldersindikasjon, hvor ultralyd med KUB var primærundersøkelse frem til innføringen av NIPT i 2020. I 2020 ble det også bestemt at tidlig ultralyd skulle tilbys alle gravide. Det er en markant økning i antall undersøkelser med NIPT og tidlig ultralyd etter vedtaket om innføring av disse tilbudene (figur 14.3).

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet

14.5.1 Ultralydundersøkelser i svangerskapet

Det medisinske hovedformålet med en ultralydundersøkelse vil være det samme, uansett om den gjøres tidlig eller sent i svangerskapet. Helsepersonell tolker de sonografiske bildene og reagerer når noe avviker eller gir mistanke om avvik fra det normale. Fokuset ved undersøkelser tidlig og senere i svangerskapet vil likevel være noe ulikt fordi fosteret utvikler seg over tid.

Ultralydundersøkelse i første trimester

Ultralydundersøkelse i første trimester gir informasjon om svangerskapets utvikling. Undersøkelsen gjøres blant annet for å vurdere fosterets beliggenhet og vitalitet, fosterstørrelse, svangerskapets varighet, antall fostre og antall morkaker, måling av nakkeoppklaring, utviklingsavvik hos fosteret, beliggenhet av morkake og vurdering av navlesnorfeste. Se kap. 14.5.2 og 14.5.3.

Rutineultralyd i andre trimester

Alle gravide får tilbud om rutineultralyd i svangerskapsuke 17–19, som del av den alminnelige svangerskapsomsorgen. Formålet med rutineultralyd er å undersøke antall fostre, morkakens beliggenhet, bestemme termin og gjøre en orienterende undersøkelse av fosteranatomien. Se kap. 14.6. Rutineundersøkelsen i andre trimester er ikke lovregulert som fostermedisin i bioteknologiloven.

Ultralydundersøkelser på bakgrunn av klinisk indikasjon

Ultralydundersøkelse på bakgrunn av klinisk indikasjon omfatter gjerne problemstillinger knyttet til spontanabort og svangerskap utenfor livmoren når den utføres tidlig i svangerskapet. I siste halvdel av svangerskapet utføres undersøkelsen oftest for å vurdere fosterets vekst, blodsirkulasjon og fostervannsmengde. Mot slutten av svangerskapet gjøres ultralydundersøkelser ofte for å vurdere fosterleie og morkakens beliggenhet.

14.5.2 Endring av tilbudet til de gravide

Frem til 2022 var det ikke tilbud om ultralyd i første trimester til alle gravide, men det var en pågående diskusjon om innføring av dette over lang tid. Før innføring av tidlig ultralyd til alle gravide viste forskning at mer enn 50 prosent av de gravide fikk utført ultralydundersøkelser i første trimester, enten som ledd i fosterdiagnostikk eller fordi de selv ønsket det (Sitras et al., 2020).

Da Stortinget vedtok endringer i bioteknologiloven i 2020 (Prop. 34 L (2019–2020)) vedtok de samtidig følgende anmodningsvedtak om tidlig ultralyd, senket aldersgrense for tilbud om fosterdiagnostikk og om non-invasiv prenatal test (NIPT) (vedtak 617):

• Stortinget ber regjeringen sørge for at ultralyd med tilleggsundersøkelser som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret, blir et tilbud til alle kvinner i første trimester gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen.

• Stortinget ber regjeringen sørge for at aldersgrensen for å få tilbud om fosterdiagnostikk senkes fra kvinner som er >38 år ved termin, til kvinner som er >35 år ved termin.

• Stortinget ber regjeringen sørge for at non-invasiv prenatal test (NIPT) tilbys alle kvinner som har krav på fosterdiagnostikk, eller ved funn på tidlig ultralyd med tilleggsundersøkelser, uavhengig av kvinnens alder.

• Stortinget ber regjeringen sørge for at non-invasiv prenatal test (NIPT) blir tillatt å utføre i Norge for alle gravide kvinner.

Tidlig ultralyd med tilleggsundersøkelser er en fostermedisinsk undersøkelse, og Stortingets anmodningsvedtak av 26. mai 2020 medfører endringer i tilbud om fosterdiagnostikk til gravide. Stortinget endret ikke definisjonen av fosterdiagnostikk jf. bioteknologiloven § 4, første ledd: «Med fosterdiagnostikk forstås i denne lov undersøkelse av føtale celler, foster eller en gravid kvinne med det formål å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret. Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen anses ikke som fosterdiagnostikk i henhold til første ledd, og omfattes derfor ikke av denne loven med unntak av § 4, femte ledd.»

De regionale helseforetakene fikk i oppdrag å innføre tilbud om NIPT og tidlig ultralyd fra 1. januar 2022 til gravide som er 35 år eller eldre ved termin. De skal få tilbud om ultralydundersøkelse mellom starten av tolvte svangerskapsuke og utgangen av 14. svangerskapsuke og NIPT for trisomi 13, 18 og 21. Tilbudet er i løpet av 2022–2023 igangsatt ved helseforetakene, men noen har måttet redusere tilbudet i perioder.

14.5.3 Ultralyd i tolvte til 14. svangerskapsuke

Ved ultralydundersøkelsen i tolvte til utgangen av 14. svangerskapsuke undersøker lege eller jordmor om fosteret er i live, vurderer fosterets alder/svangerskapets lengde og gjør en vurdering av fosteranatomien, antall fostre og antall morkaker ved flerlinger. Tvillinger med felles morkake har høyere risiko for komplikasjoner (se kap. 16) og trenger derfor tettere oppfølging og flere undersøkelser i løpet av svangerskapet. Ultralydundersøkelsen kan gi tidlig informasjon om en del alvorlige medisinske tilstander og utviklingsavvik hos fosteret. Den kan også gi informasjon om tilstander som krever spesiell oppfølging av kvinnen eller fosteret, underveis i svangerskapet.

Mellom tolvte til utgangen av 14. svangerskapsuke har alle fostre en liten hevelse under huden i nakken, en nakkeoppklaring. Hvis nakkeoppklaringen er større enn forventet, kan jordmor eller lege som gjør ultralydundersøkelsen, måle tykkelsen på nakkeoppklaringen. Økt nakkeoppklaring kan være et tegn på at fosteret kan ha en kromosomforandring, for eksempel trisomi 13, 18 eller 21. Sannsynlighet for trisomi 13, 18 og 21 kan vurderes ut fra størrelsen på nakkeoppklaringen sammen med annen informasjon. En økt nakkeoppklaring kan også ses ved andre tilstander, som for eksempel hjertefeil eller andre genetiske sykdommer, men kan også forekomme som en ordinær variasjon. Ved mistanke om trisomi er det aktuelt å ta videre undersøkelser med morkake- eller fostervannsprøve, for å få sikker diagnose. Ved funn får den gravide derfor tilbud om videre utredning ved et fostermedisinsk senter.

14.5.4 NIPT (non-invasive prenatal test) for trisomi 13, 18 og 21

NIPT er en undersøkelse av fritt føtalt DNA i den gravides blod som blant annet kan påvise trisomier. Denne undersøkelsen kan gjøres fra starten av den tiende svangerskapsuken i Norge. Undersøkelsen innebærer ingen risiko for spontanabort og tas som en blodprøve av mor.

NIPT kan tilbys ved virksomheter som er godkjent av Helsedirektoratet. Gravide som ikke får NIPT for trisomi 13, 18 og 21 gjennom offentlig helsetjeneste, kan få utført undersøkelsen privat, mot betaling. Godkjenningen av NIPT som fosterdiagnostisk undersøkelse etter bioteknologiloven omfatter å undersøke for trisomi 13, 18 og 21. NIPT ved tvillingsvangerskap krever særlig godkjenning av virksomheten.

Hos alle gravide finnes det fritt DNA (arvestoff) fra morkaken i blodet. Ved å analysere fritt DNA fra morkaken kan man få informasjon om genetiske egenskaper hos fosteret. Det er fordi DNA i morkaken og fosterets DNA vanligvis er likt. Hvis NIPT viser økt sannsynlighet for trisomi, anbefales det videre diagnostikk (morkake- eller fostervannsprøve) før man kan stille mer sikker diagnose. NIPT kan benyttes som en test for å utelukke medisinske tilstander hos fosteret, men vil ofte gi falske positive svar. Hvis den ble brukt som primærtest til alle gravide, det vil si rundt 55 000 hvert år, ville 271 av de estimerte 275 tilfellene bli oppdaget, men i tillegg ville man forvente 230 falskt positive prøver (Eggebø, 2020).

I Norge er NIPT godkjent for å undersøke trisomi 21, trisomi 18 og trisomi 13. Testen er mest presis for å påvise trisomi 21.

Det er ikke tillatt å ta blodprøve til NIPT før i starten av tolvte svangerskapsuke når den tas ved godkjent offentlig sykehus. I det private kan den gjøres fra ellevte svangerskapsuke. Det er åpnet for unntak i noen spesielle tilfeller.

NIPT kan ikke utføres for å undersøke eller få opplysninger om fosterets kjønn med mindre det for å undersøke fosterets kjønn før videre diagnostikk ved alvorlig kjønnsbundet sykdom.

Godkjente private virksomheter kan tilby NIPT. Før prøven tas, må jordmor eller gynekolog gjøre en enklere ultralydundersøkelse der formålet er å se at fosteret lever, avklare antall fostre og bestemme alder på fosteret. Dette har betydning for analyse av prøven. Analysesvar på NIPT-analysen kommer i løpet av to uker. Jordmor eller lege vil informerer kvinnen om resultatet, og om det kan bli behov for flere prøver i etterkant.

Forstørr bilde

Dataene viser antall NIPT for trisomi 13, 18 og 21 foretatt ved lokalsykehus og fostermedisinske avdelinger eller ved en godkjent privat virksomhet. Dataene viser ikke hvor mange gravide som har tatt en NIPT-undersøkelse, da enkelte gravide kan ha blitt undersøkt flere ganger.

Kilde: Helsedirektoratet

14.5.5 Morkakeprøve

En morkakeprøve er en analyse av celler fra morkaken. Morkaken utvikles fra det befruktede egget. Arvestoffet i morkaken er derfor som oftest det samme som i fosteret. En morkakeprøve gir svar på om fosteret har en medfødt eller arvelig sykdom eller medisinsk tilstand.

Det er indikasjon for tilbud om morkakeprøve dersom det er påvist økt risiko for at fosteret kan ha en alvorlig, arvelig sykdom eller tilstand eller det er påvist fosteravvik på ultralyd.

Før morkakeprøve henvises man til avdeling for medisinsk genetikk eller fostermedisinsk senter. Kvinnen får veiledning og informasjon om undersøkelsen i forkant. En morkakeprøve tas etter ellevte svangerskapsuke, oftest mellom ellevte og 14. svangerskapsuke.

Morkakeprøven kan utføres på to ulike måter: Gjennom bukveggen (transabdominalt) eller via skjeden gjennom livmorhalsen (transcervikalt). Før prøven tas gjøres det en ultralydundersøkelse for å finne ut hvilken metode som er mest egnet, ut fra hvor morkaken er plassert. Undersøkelsen gjennomføres ved at det under ultralydveiledning stikkes en nål gjennom bukveggen og inn i morkaken. Deretter suges det ut litt vev fra morkaken.

Alternativt føres det en liten klype/kanyle via livmorhalsen og inn til morkaken før det tas ut litt vev. For de fleste er det omtrent som når det blir tatt celleprøve fra livmorhalsen. Det vil vanligvis ikke være behov for sykmelding. Svar på prøven kommer vanligvis i løpet av tre til sju dager. Noen analyser tar lenger tid. I om lag to prosent av tilfellene gir morkakeprøven et usikkert svar, og det kan være nødvendig med en oppfølgende fostervannsprøve.

Opptil 0,5 prosent av de som tar morkakeprøve, kan få en komplikasjon som skyldes prøvetakingen, blant annet spontanabort. Spontanabort skjer vanligvis i løpet av den første uken etter at prøven er tatt.

14.5.6 Fostervannsprøve

Ved en fostervannsprøve undersøkes fosterets celler fra fostervannet. Fostervannsprøve gir svar på om fosteret har en medfødt eller arvelig sykdom/tilstand. Fostervannsprøve tas som regel senere i svangerskapet enn morkakeprøve, og kan tas etter 16. svangerskapsuke.

Tilbud om fostervannsprøve gis hvis det er påvist høy risiko eller sannsynlighet for trisomi hos fosteret (ved NIPT), eller det er økt risiko for at fosteret kan ha en alvorlig, arvelig sykdom eller tilstand eller det er påvist fosteravvik på ultralyd.

For fostervannsprøve henvises man til avdeling for medisinsk genetikk eller fostermedisinsk senter. Kvinnen får veiledning og informasjon om undersøkelsen i forkant der undersøkelsen skal gjøres. En fostervannsprøve tas vanligvis etter 16. svangerskapsuke.

Før fostervannsprøven blir tatt, gjøres en ultralydundersøkelse for å finne ut hvor stort fosteret er, hvor morkaken ligger og hvor det er best å stikke inn nålen. Selve undersøkelsen gjøres ved at det under ultralydveiledning stikkes en tynn nål inn i livmorhulen. Deretter suges det ut en liten mengde fostervann. Det vil for de fleste ikke være behov for sykmelding. Vanligvis er prøvesvar klart innen tre til 14 dager.

Opptil 0,5 prosent av dem som tar en fostervannsprøve, kan få en komplikasjon på grunn av selve prøvetakingen, deriblant en spontanabort. Aborten skjer da vanligvis i løpet av den første uken etter at prøven er tatt.

14.5.7 Fosterdiagnostikk til gravide med spesiell indikasjon

Gravide får tilbud om genetisk fosterdiagnostikk eller ultralydundersøkelse ved et fostermedisinsk senter hvis:

• en ultralydundersøkelse viser at fosteret kan ha et utviklingsavvik, eller NIPT viser at fosteret kan ha en høy sannsynlighet for trisomi 21, 18 eller 13

• man har økt risiko for å få et foster eller barn med alvorlig utviklingsavvik eller alvorlig arvelig sykdom, som for eksempel cystisk fibrose og spinal muskelatrofi

• kvinnen/mannen eller paret har tidligere fått et foster eller barn med alvorlig sykdom eller utviklingsavvik

Alvorlig sykdom eller utviklingsavvik er i denne sammenhengen alvorlig misdannelse/syndrom, kromosomsykdom, alvorlig arvelig sykdom som kan diagnostiseres i fosterlivet, eller alvorlig X-bunden recessiv sykdom. Det er primærhelsetjenesten eller lokalsykehus som kan henvise til et fostermedisinsk senter/medisinsk-genetisk avdeling.

Hvis kvinnen er i en svært vanskelig livssituasjon, kan hun også få tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11–14 og NIPT gjennom den offentlige spesialisthelsetjenesten, ved lokalsykehuset uavhengig av alder på kvinnen (Helsedirektoratet/Helsenorge.no).

14.6 Rutineultralyd i svangerskapet i 17.–19. svangerskapsuke

Alle gravide får tilbud om rutineultralyd i 17. til 19. svangerskapsuke som del av den alminnelige svangerskapsomsorgen. Formålet med undersøkelsen er å undersøke antall fostre, morkakens beliggenhet, bestemme termin og gjøre en orienterende undersøkelse av fosteranatomien. I praksis omfatter undersøkelsen en detaljert undersøkelse av fosterets utvikling og anatomi.

Det er viktig å måle fosterets størrelse. I andre trimester måles størrelsen på fosterhodet, magen og lengden på lårbeinet. Ved mistanke om patologi henvises kvinnen til fostermedisinsk avdeling eller senter.

14.7 Genetisk veiledning ved risiko for alvorlig sykdom hos foster eller barn

Ved kjent risiko eller mistanke om alvorlig sykdom hos fosteret og når det er aktuelt å gjøre genetiske undersøkelser får kvinnen/paret genetisk veiledning. Genetisk veiledning utføres av genetiker eller genetisk veileder ved avdeling for medisinsk genetikk. Viktige tema er medisinske fakta om tilstanden som det undersøkes for, hvilken type fosterdiagnostisk undersøkelse som kan gi informasjon om sykdommen og hvor lang tid det tar å få svar. Det gis også informasjon om hvor stor sannsynlighet det er for å få et barn med sykdommen, hvordan sykdommen kan utvikle seg og om det er behandlingsmuligheter. Hvis det er mulig med prenataldiagnostikk, henvises kvinnen til en fostermedisinsk avdeling for ultralyd og invasiv diagnostikk (Helsenorge, 2023).

14.8 Funn etter fosterdiagnostikk

Andelen svangerskap som får påvist ett eller flere kromosomavvik, har økt jevnt over de siste ti årene, fra 0,38 prosent av alle svangerskap i 2013 til 0,52 prosent i 2022. Andelen svangerskap med trisomi 21 (Downs syndrom) økte også i samme tidsrom, fra 0,21 prosent i 2013 til 0,33 prosent i 2022. Dette er en trend som har pågått over flere tiår. Økningen i svangerskap med trisomi-syndromer er vist å henge sammen med stigende gjennomsnittsalder hos gravide. Utviklingen av fosterdiagnostikk, inkludert NIPT, gjør at det er lettere å stille trisomidiagnosen tidligere i svangerskapet, og oftere enn før er diagnosen kjent før fødselen (Thomsen et al., 2023). Hjertefeil, hypospadi (misdannelse i urinveiene hos guttefostre), kromosomavvik, og leppe-gane-spalte var blant de hyppigst forekommende registrerte misdannelsene i Medisinsk fødselsregister for alle svangerskap etter 12.uke i 2022. En mindre andel av alle svangerskap har hjertefeil i dag enn for 10 år siden, synkende fra 7,6 promille/0,8 prosent i 2013 til 6,6 promille/0,7 prosent i 2022, noe som utgjorde 345 svangerskap dette året. Tilsvarende var det 20 prosent nedgang i hvor mange fostre som har hypospadi, til at 100 fostre/nyfødte fikk diagnosen i 2022. Forekomsten av leppe-gane-spalte har ligget relativt stabilt de siste fem årene, og diagnosen ble satt i rundt 80 svangerskap i 2022. (Tallene for hjertefeil inkluderer ikke tilstandene patent duktus arteriosus, pulmonalarteriestenose hvis barnet er født for tidlig, eller persisterende venstre vena cava superior) (Medisinsk fødselsregister).

14.9 Verdigrunnlaget bak regulering av medisinsk bruk av bioteknologi

Bioteknologiloven regulerer assistert befruktning, genetisk undersøkelse av befruktede egg (preimplantasjonsdiagnostikk (PGT)), fosterdiagnostikk, genetiske undersøkelser, bruk av genterapi, forskning på befruktede egg og bruk av terapi basert på celler fra overtallige befruktede egg (på forskningsstadiet). Utviklingen på disse områdene er i stor grad teknologidrevet. De aktuelle teknologiene gir muligheter for å hjelpe mennesker som har stor risiko for å få barn med alvorlig arvelig sykdom, eller som har risiko for å utvikle alvorlig arvelig sykdom. Teknologien gir også mulighet for å hjelpe mennesker som er ufrivillig barnløse, og mulighet for å utvikle mer treffsikre behandlingsformer (for eksempel genterapi). Bioteknologiloven skal ivareta grunnleggende etiske prinsipper som berører alle fagområdene som reguleres av loven. Disse prinsippene ligger til grunn for all medisinsk virksomhet, men kan særlig bli satt på spissen innenfor de fagområdene som bioteknologiloven regulerer. I bioteknologilovens formålsparagraf står det at «loven skal sikre at medisinsk bruk av bioteknologi utnyttes til beste for mennesker i et samfunn der det er plass til alle». Medisinsk bruk av bioteknologi skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for menneskeverd, menneskerettigheter og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg (Helsedirektoratet, 2015).

Norge har ratifisert Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin (Oviedo-konvensjonen). Norge har også ratifisert tilleggsprotokollene om medisinsk og helsefaglig forskning og om genetiske undersøkelser for helseformål. I tilleggsprotokollen om genetiske undersøkelser stilles det krav til kvaliteten på de genetiske tjenestene, og det fremheves at klinisk nytte skal være et grunnleggende kriterium i vurderingen av om en genetisk undersøkelse skal tilbys en person eller en gruppe. Videre stilles det krav om informasjon og genetisk veiledning og om samtykke fra den som skal undersøkes.

14.10 Regulering av fosterdiagnostikk i bioteknologiloven

Bioteknologiloven kapittel 4 om fosterdiagnostikk regulerer nærmere bruk av fosterdiagnostikk i Norge.

I bioteknologiloven § 4, første ledd defineres fosterdiagnostikk og lovens virkeområde med hensyn til fosterdiagnostikk nærmere:

Med fosterdiagnostikk forstås i denne lov undersøkelse av føtale celler, foster eller en gravid kvinne med det formål å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret.

Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen anses ikke som fosterdiagnostikk i henhold til første ledd, og omfattes derfor ikke av denne loven med unntak av § 4-5.

Bioteknologiloven § 4, femte ledd regulerer opplysning om kjønn før utgangen av tolvte svangerskapsuke og slår fast at opplysning om fosterets kjønn før utgangen av tolvte svangerskapsuke, som fremkommer ved fosterdiagnostikk eller annen undersøkelse av fosteret, bare kan gis dersom kvinnen er bærer av alvorlig kjønnsbundet sykdom.

Fosterdiagnostiske undersøkelser som omfattes av bioteknologiloven, er omfattet av en rekke krav i loven. Det er krav til godkjenning av undersøkelser (bioteknologiloven § 4, andre ledd), skriftlig samtykke fra den som skal undersøkes (bioteknologiloven § 4, tredje ledd) og krav til informasjon og genetisk veiledning (bioteknologiloven § 4, fjerde ledd). Videre er det forbud mot farskapstesting på fosterstadiet, med mindre svangerskapet er resultat av visse straffbare forhold omtalt i straffeloven (straffeloven § 4, sjette ledd).

I noen tilfeller kan det være aktuelt å teste mor eller far for bærertilstander eller gjøre prediktive eller presymptomatiske genetiske undersøkelser av mor eller far som ledd i den fosterdiagnostiske utredningen. Da vil også bioteknologilovens regler om genetiske undersøkelser av fødte (bioteknologiloven, kapittel 5) komme til anvendelse.

Genetiske undersøkelser av fødte, som er omfattet av kapittel 5 i bioteknologiloven, skal bare anvendes til medisinske formål med diagnostiske eller behandlingsmessige siktemål. Loven stiller en rekke krav og begrensninger i bruk av genetiske undersøkelser og opplysninger. Det skal gis skriftlig samtykke (bioteknologiloven § 5, fjerde ledd), og genetisk veiledning i forkant av undersøkelsen (bioteknologiloven § 5, femte ledd). Det er forbud mot bruk av genetiske opplysninger utenfor helse- og omsorgstjenesten, og som hovedregel er det pasienten selv som beslutter om andre kan få opplysninger om arvelig sykdom i familien som er fremkommet etter undersøkelsene (bioteknologiloven § 5, niende ledd).

Undersøkelser på bakgrunn av klinisk indikasjon og rutineundersøkelsen i andre trimester (17. til 19. svangerskapsuke) reguleres ikke av bioteknologiloven.

14.11 Holdninger til bruk av fosterdiagnostikk

Større muligheter for diagnostikk har ført til mer oppmerksomhet og kunnskap om mulighet for fosterundersøkelser og flere gravide som forventer og ønsker undersøkelser i svangerskapet. En artikkel fra 2020 som tok for seg holdningene til fosterdiagnostikk blant norske gravide, viste at 78,4 prosent mente at fosterdiagnostikk burde være et offentlig tilbud til alle (Sitras et al., 2020). Samtidig har fosterdiagnostikk alltid vært omdiskutert fordi det for en del kvinner fører til et valg om å ta abort eller fortsette svangerskapet (Sitras et al., 2020). Debatten om fosterdiagnostikk henger tett sammen med abortdebatten.

Før innføring av tidlig ultralyd til alle og NIPT til kvinner over 35 år har en stor andel av gravide tatt ultralydundersøkelse privat i ellevte til 13. svangerskapsuke. I en spørreundersøkelse som ble utført ved Oslo universitetssykehus og Akershus universitetssykehus i 2019, fant man at 86 prosent av gravide hadde betalt privat for tidlig ultralyd og 27,5 prosent hadde tatt non-invasiv prenatal test (NIPT) i utlandet. Av deltakerne mente 76 prosent at fosterdiagnostikk burde bli et offentlig tilbud til alle gravide.4

14.12 Etiske spørsmål ved fosterdiagnostikk

Bruk av fosterdiagnostikk i Norge har vært omdiskutert helt siden det ble mulig å gjøre stadig mer presise undersøkelser og diagnostikk av fosteret på 1980-tallet. For de fleste tilstander som oppdages i svangerskapet, er det begrensede eller ingen behandlingsmuligheter før etter fødselen. Når det gjøres funn ved fosterdiagnostiske undersøkelser, vil valget som kvinnen står overfor, derfor ofte dreie seg om å fortsette eller avbryte svangerskapet. Diskusjonen om økt bruk av fosterdiagnostikk og innføring av flere rutinemessige undersøkelser av foster hos alle gravide i Norge henger derfor sammen med abortdiskusjoner i samfunnet. Samtidig reiser fosterdiagnostikken også andre spørsmål. Diskusjoner om fosterdiagnostikk tar opp spørsmål om kvinnens selvbestemmelse og retten til å vite, mot vern av fosteret og samfunnets interesse i å opprettholde et inkluderende og ikke-diskriminerende samfunn. Funn i fosterdiagnostikken setter også vordende forelder eller foreldre i krevende etiske dilemmaer ved å gi mulighet for å avslutte et svangerskap som i utgangspunktet var ønsket (Hofmann et al., 2021).

Befolkningens kjennskap til og holdninger til bioteknologi i medisinsk sammenheng har også endret seg med den medisinsk-teknologiske utviklingen. Internett og sosiale medier gjør at kunnskap og markedsføring av diagnostiske tilbud og behandlingstilbud spres raskt. Som følge av dette utvikles og endres også lovgiving både i Norge og i andre land.

14.12.1 Sentrale argumenter og posisjoner i diskusjoner om fosterdiagnostikk

Anne Mari Røsting Strand har i sin doktorgradsavhandling analysert argumenter og ulike posisjoner i den offentlige diskusjonen om fosterdiagnostikk i Norge (Strand 2016). Hun identifiserer tre grupper av argumenter om fosterdiagnostikk og analyserer også det såkalte «sorteringssamfunn»-perspektivet på fosterdiagnostikken.

Fosterdiagnostikk kan ses på som et middel til å forebygge sykdom. Da er risiko et sentralt moment. Den andre måten å se fosterdiagnostikken på dreier seg mindre om å forebygge sykdom og mer om å forebygge fremtidig lidelse. Det fremtidige barnet og/eller familien er her den viktigste parten i saken, og omsorg og barmhjertighet er sentrale verdier til grunn for argumentasjonen. Slike argumenter er riktignok vanskelig å benytte for prenatal testing for trisomi 21 (Downs syndrom), da denne tilstanden ikke er forbundet med sikker lidelse og alvorlig sykdom i fremtiden.

Når det gjelder trisomi 13 og 18 er prognosen atskillig mer alvorlig for mange med disse diagnosene. Samtidig vil risiko for fremtidig lidelse fortsatt brukes av noen også når det gjelder tilstander hos foster med større usikkerhet rundt prognose for det fremtidige barnet. Den tredje gruppen av argumenter handler om autonomi og beskrives som» paradigmet om selvbestemmelse». Her plasseres prenatal testing og risikohåndtering som del av en diskurs om rettigheter. Dette paradigmet bygger på at så lenge gravides behov for tilstrekkelig og tilpasset informasjon er ivaretatt, er prenatal testing for alle den beste måten å sikre autonomi i svangerskapet. Paradigmet er basert på prinsippet om individuell autonomi og har mye til felles med konseptet om informert samtykke som basis for autonomi og selvbestemmelse, der målet er at nøytral og tilpasset informasjon skal sikre autonomi og selvbestemmelse. Denne gruppen av argumenter har vært den viktigste for å etablere prenatal risiko-testing for alle gravide i det offentlige tilbudet i svangerskapsomsorgen (Strand 2016).

Når det gjelder konseptet «sorteringssamfunnet», er dette et kjent uttrykk i diskusjoner i Norge om fosterdiagnostikk. Her vektlegges den negative signaleffekten ved prenatal testing som gir negative og uønskede følger, som at tilbudet om prenatal testing er med på å signalisere at mennesker som lever med ulike tilstander, er mindre verdt, og en nedvurdering av disse og deres familier. Det er først og fremst det valget som gjøres tilgjengelig og tilbys fra myndighetene, som er det problematiske sett fra dette perspektivet, ikke det individuelle valget som gjøres av den enkelte (Solberg 2008; Strand 2016).

I etisk analyse av diskusjonene påpeker Strand blant annet at valg og handlinger alltid er situerte, altså plassert innen en bestemt sammenheng. Valg og handlinger tas ikke i et vakuum. Samfunnet må ta ansvar for tilbudet som gis til de gravide, og ikke fraskrive seg ansvar ved å henvise til at det er tatt et autonomt valg basert på nøytral informasjon. Tilbudet er i seg selv ikke nøytralt, men forutsetter og begrenser handlinger og handlingsalternativer.

Handlinger og tilbud er også relasjonelle. Den gravides valg har alltid et relasjonelt aspekt og er i seg selv relasjonelt. Argumenter om autonomi basert på informert samtykke gjort av et fritt og uavhengig individ kan, sett fra relasjonelt perspektiv, bli trukket i tvil som argumentasjon basert på falske premisser om menneskers uavhengighet. Konteksten som valget tas innenfor, inneholder både eksplisitte og implisitte normative forventninger og føringer (Strand 2016).

14.12.2 Å lete etter avvik

Idealet om et samfunn der det er plass til alle, står sterkt i Norge. Uavhengig av om man blir født med funksjonsnedsettelse eller alvorlig sykdom, skal man ikke ekskluderes eller diskrimineres. Enkelte personer som lever med en tilstand som gir tilgang til abort etter fosterdiagnostikk, har uttalt at de opplever tilbudet av fosterdiagnostikk og abort som krenkende.

Det er stor oppslutning om offentlige helsetjenester i Norge og høy grad av tillit til anbefalinger og tilbud man får i det offentlige. I svangerskapsomsorgen møter 98 prosent opp til ultralyd i 18. til 19. svangerskapsuke. Det antas at det vil være stor oppslutning om tilbud om tidlig ultralyd. De fleste norske borgere vil oppfatte et tilbud fra det offentlige som en anbefaling fra helsetjenesten som de bør ta imot. Det er en risiko for at noen gravide kan oppfatte rutineundersøkelsene som en forventning om at de skal ta abort, hvis det oppdages medisinske tilstander hos fosteret. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2012). På den annen side er tidlig ultralyd i dag regulert som fosterdiagnostikk. Det betyr utvidede krav til informasjon og til skriftlig samtykke. Svært få andre helsetjenester krever skriftlige samtykke, og sånn sett er dette med på å markere at fosterdiagnostikk nettopp er et tilbud som man ikke bør tenke på som rutine.

En svensk utredning om etiske problemstillinger knyttet til fosterdiagnostikk og abort legger til grunn at det ikke kan være en rettighet å føde et barn uten funksjonsnedsettelser eller sykdom. Fosterdiagnostikk skal ikke ha som funksjon å bestemme «kvaliteten» på fosteret, hvor det ligger implisitt en forventning om at fostre som ikke oppfyller visse «kvalitetskrav», bør aborteres. Men det kan heller ikke være en plikt å bære fram et barn med alvorlige medisinske tilstander, sa man i rapporten (SOU 1989).

14.12.3 Rett til informasjon

En viktig samfunnsverdi og grunnleggende menneskerettighet er at hvert menneske i størst mulig grad skal få avgjøre selv hvordan man vil leve. Med utgangspunkt i den gravides selvbestemmelse er det viktig at kvinnen selv må kunne velge det hun mener er best for seg og sin familie når det gjelder reproduksjon. For noen vil det bety at kvinnen skal få vite så mye som mulig om fosteret hvis hun ønsker det, og at det ikke er samfunnet, men kvinnen selv som bestemmer hvor mye hun vil vite. Dersom alle gravide får tilbud om en bestemt test i det offentlige, vil enkelte mene at det er etisk problematisk hvis ikke kvinnen har rett til å handle på bakgrunn av den informasjonen hun har mottatt, og avgjøre om hun skal fortsette svangerskapet eller ikke. Å ha omsorg for et barn med en alvorlig funksjonsnedsettelse vil påvirke livet til kvinnen og familien i betydelig grad.

Da Stortinget behandlet endringer i bioteknologiloven i 2020, stod prinsippet om selvbestemmelse, kunnskap og autonomi for den gravide frem som sentrale argumenter for de som stemte for utvidet rett til informasjon og undersøkelse av fosteret for alle gravide.

At mange gravide ønsker å vite mest mulig, og selv skal ha rett til å velge, taler for et tilbud om fosterdiagnostikk til gravide. Å ta hensyn til hvilke følger valgmulighetene kan ha for gravide er også viktig i denne debatten. Å velge bort fostre med visse tilstander vil føre til at det blir færre med den aktuelle tilstanden i samfunnet. Å tilrettelegge for slike tilbud kan oppfattes som et signal om at mennesker med ulike tilstander er uønsket i samfunnet. Summen av de individuelle valgene som kvinner gjør, kan også bidra til slike holdninger. Noen vil mene at det offentliges tilbud om testing kan komme i konflikt med prinsippet om likeverd og mangfoldssamfunnet.

14.12.4 Fosterdiagnostikk i fremtiden

En rekke andre tilstander eller risiko for andre tilstander enn de tre trisomiene kan påvises med NIPT, men NIPT er ikke godkjent for denne bruken i Norge. Når presisjonen i testene forbedres, når nye tester kommer til, og hvis det kommer nye muligheter for behandling, kan det trolig i fremtiden bli aktuelt å vurdere utvidelser av tilbudet om fosterdiagnostikk også i Norge. Private tilbydere i andre land tilbyr allerede slike utvidede tester, og markedsfører seg også mot norske kvinner.

Utvidede muligheter for behandling og diagnostikk med genetiske undersøkelser av arvematerialet, helgenomsekvensering av fosterets DNA og muligheter for diagnostikk og behandling på tvers av landegrensene vil føre til fortsatte diskusjoner om hvilket tilbud om fosterdiagnostikk man skal ha i Norge og hvordan de ulike metodene skal brukes (Hofmann et al., 2021).

14.13 Svangerskapsavbrudd etter fosterdiagnostikk

Det har vært en økning i bruk av NIPT blant gravide fra 2021 til 2022 som følge av at tilbud om NIPT til gravide er endret. Alle gravide får tilbud om tidlig ultralyd, og de over 35 år får også tilbud om NIPT i den offentlige svangerskapsomsorgen. Samtidig kan alle gravide ta NIPT i det private dersom de ønsker dette. Ved mistanke om sykdom eller medisinske tilstander hos fosteret, henvises kvinnen til et regionalt senter for fosterdiagnostikk for videre utredning. Blant kvinner som valgte å avbryte svangerskapet etter utgangen av tolvte svangerskapsuke hadde 30 prosent fått utført en NIPT i 2022, mot 8 prosent i 2021 (Thomsen et. al. 2023).

I første del av den siste ti-årsperioden endte rundt ti prosent av svangerskap med mistenkt eller påvist sykdom eller tilstander, i abort. Det har vært en gradvis økning, og i 2022 endte 14 prosent av svangerskap der det var påvist sykdom eller tilstander hos fosteret med abort. i mange svangerskap der det blir påvist sykdom eller tilstander er det flere ulike diagnoser og tilstander hos fosteret. Statistikken her er basert på påvist og mistenkt sykdom og tilstander hos fostre etter utgangen av tolvte svangerskapsuke.

Andelen dødsfall blant nyfødte er generelt er lav i Norge. Antallet dødsfall har sunket de siste ti årene. Dette gjelder også for barn som har en funksjonsnedsettelse eller sykdom ved fødsel. I 2022 døde 11 barn som var født med sykdom eller funksjonsnedsettelse i løpet av første leveuke, mot 24 dødsfall i første leveuke i 2013.

Av alle svangerskap der det ble påvist hjertefeil endte 15 prosent med abort i 2013 etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. Det har vært en gradvis økning og i 2021 og 2022 endte rundt 19,5 prosent av svangerskap med påvist hjertefeil med abort (Tallene for hjertefeil inkluderer ikke tilstandene patent duktus arteriosus, pulmonalarteriestenose hvis barnet er født for tidlig, eller persisterende venstre vena cava superior (Kilde: Medisinsk fødselsregister).

Forstørr bilde

Medisinsk fødselsregister har ikke informasjon om svangerskap som blir avbrutt før utgangen av 12. svangerskapsuke.

Kilde: Medisinsk fødselsregister

14.13.1 Svangerskap og svangerskapsavbrudd med påvist kromosomavvik

Andelen svangerskap der det blir påvist kromosomavvik hos fosteret har økt de siste årene fra 0,38 prosent av alle svangerskap i 2013 til 0,52 prosent i 2022. Andelen svangerskap der det blir påvist trisomi 21 hos fosteret (Downs syndrom) økte også i samme tidsrom, fra 0,21 prosent i 2013 til 0,33 prosent i 2022. Økningen i andelen fostre med trisomier er vist å henge sammen med stigende gjennomsnittsalder hos gravide. Utviklingen av fosterdiagnostikk, inkludert NIPT, gjør at det er lettere å stille trisomidiagnosen tidligere i svangerskapet, og oftere enn før er diagnosen kjent før fødselen. I 2022 ble det gjennomført abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke i 77 prosent av alle svangerskap der det var påvist kromosomavvik hos fosteret. I 2021 ble det foretatt abort i 61 prosent av svangerskapene der det var påvist kromosomavvik hos fosteret. Tilsvarende utvikling ses i svangerskap der fosteret har trisomi 21 (Downs syndrom). I svangerskap der det ble påvist Downs syndrom hos fosteret steg andelen aborter fra 54 prosent av svangerskapene i 2021 til 73 prosent i 2022 (Thomsen 2023).

Svangerskapsavbrudd etter påvist trisomi 21 (Downs syndrom) og andre diagnoser

Hvordan vil innføring av NIPT til alle over 35 år påvirke antall svangerskapsavbrudd grunnet trisomi 21? I en litteraturstudie fra 2017 der man så på hvordan innføring av NIPT påvirket antall svangerskapsavbrudd grunnet risiko for trisomi 21, fant man ingen økning i antall aborter (Hill, 2017). Tall fra Danmark, hvor alle gravide har hatt tilbud om fosterdiagnostikk siden 2004, viser imidlertid at andelen levendefødte barn med trisomi 21 har gått ned fra 9,4 per 10 000 i 2004 til 2,9 i 2019 (Stangnes, 2021).

Nemndbehandlede svangerskapsavbrudd med vedtaksgrunn § 2 tredje ledd bokstav c (tilstander hos fosteret) registreres i Medisinsk fødselsregister. I perioden 2013 til 2022 utgjorde sakene der Downs syndrom var eneste diagnose en mindre andel av svangerskapene der det ble gjennomført abort etter nemndsinnvilgelse (figur 14.6).

Forstørr bilde

Kilde: Medisinsk fødselsregister

14.14 Forløp ved fosterdiagnostikk og abort

Hvor lang tid forløpet tar vil variere og avhenger av flere faktorer, som hvilke funn som gjøres, hvilke oppfølgende undersøkelser som gjøres, prøvesvartid og andre faktorer.

Under er tre illustrasjoner av hvordan et forløp kan være når det oppdages avvik eller gjøres funn på ulike tidspunkt i svangerskapet, videre utredning og abort. Dette er ikke standardiserte pasientforløp, men illustrasjoner på hvordan forløpene kan være. Når det gjelder forløp der det oppdages tilstander eller sykdom hos fosteret ved rutineultralyd i uke 18, vil påfølgende utredning ofte ta noe tid slik at nemndbehandling og abort først kan skje i uke 20 (se figur 14.9).

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

15 Behandling av fostre og ekstremt premature

15.1 Behandling av fostre etter fosterdiagnostikk

For de fleste avvik og alvorlige tilstander vil behandling først skje etter fødsel, men for noen tilstander vil det kunne være aktuelt å intervenere i fosterlivet etter funn. Eksempler på dette er medfødt mellomgulvsbrokk og ryggmargsbrokk. Ved medfødt mellomgulvsbrokk er det stor forskjell på prognosen avhengig av alvorlighetsgrad. Ved de mest alvorlige tilfellene er det stor dødelighet, og i denne gruppen kan man ved intervensjon i svangerskapet bedre overlevelsen fra 15 prosent til 40 prosent (Leuven). For foster med ryggmargsbrokk er det bedre prognose hvis defekten blir operert i løpet av svangerskapet, ved at sjansen for at barnet vil kunne gå selvstendig økes fra 24 prosent til 45 prosent (CHOP). Disse inngrepene utføres ikke i Norge, men man kan henvises for denne typen behandling i utlandet.

Noen fostre kan av forskjellige årsaker ha væske i brysthulen, dette forårsaker underutvikling av lungene. Her kan man legge inn et dren i brysthulen slik at lungen får plass til å utvikle seg. Fostre kan også bli blodfattige enten på grunn av blodtypeuforlikelighet eller infeksjoner, og disse fostrene kan få blodoverføringer i løpet av svangerskapet. Disse inngrepene utføres ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved St. Olavs hospital i Trondheim (Salvesen, 2023).

Noen tilstander er viktig å oppdage før fødsel for å bedre prognosen til den nyfødte. Dette gjelder i hovedsak tilstander som trenger kirurgisk behandling kort tid etter fødselen. I Norge er all hjertekirurgi hos nyfødte sentralisert til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Dette betyr at kvinner som er gravide med fostre som har alvorlige hjertefeil, må føde der. Når det gjelder annen nyfødtkirurgi, på for eksempel bukveggdefekter, medfødt mellomgulvsbrokk og nyreavvik, er det sentralisert til de barnekirurgiske avdelingene ved Oslo universitetssykehus og ved St. Olavs hospital. For noen tilstander er det ikke bare fødested som betyr noe for prognosen, men også forløsningsmetoden. Et eksempel på dette er fostre med ryggmargsbrokk som bør forløses med keisersnitt på sykehus med nevrokirurgisk kompetanse.

15.2 Levedyktighet som begrep

Som omtalt i kap. 5.3 om etikk er levedyktighet et svært utfordrende begrep når man diskuterer behandling av de mest premature barna og grenseoppgangen mot sene aborter. I abortloven er ikke levedyktighet nærmere definert, men loven slår fast at dersom det «er grunn til å anta at fosteret er levedyktig, kan tillatelse til svangerskapsavbrudd ikke gis» (jf. abortloven § 2 siste ledd).

Den første utfordringen er at ordet levedyktighet kan bety to ting: Man kan snakke om at et foster ikke er levedyktig fordi det har et alvorlig avvik som ikke er forenlig med liv. Fosteret er og vil aldri bli levedyktig. I en annen betydning kan vi si at et foster ikke er levedyktig fordi svangerskapet ikke har kommet langt nok, og fosteret dermed ikke er modent nok til å kunne klare seg utenfor kvinnens kropp. Disse to betydningene av levedyktighet er viktig å skille fra hverandre.

Det er den siste betydningen av levedyktighet som er relevant for diskusjonene om en absolutt abortgrense. Levedyktighet i betydningen når et foster kan overleve utenfor kvinnens kropp, er et utfordrende spørsmål å besvare. I 2012 skrev flere jordmødre ved Oslo universitetssykehus til klinisk etikkomité ved OUS og til Helsedirektoratet at de mente sentral klagenemnd for abortsaker hadde innvilget abort på fostre disse jordmødrene mente var levedyktige etter 22. svangerskapsuke. Dette førte til en prosess der levedyktighetsbegrepet ble presisert, og abortforskriften endret. Helsedirektoratet kom i 2012 med en presisering av at begrepet levedyktighet i abortloven § 2 siste ledd er å forstå som at grensen for sene svangerskapsavbrudd går ved 22 fullgåtte uker. I tillegg nedsatte Helsedirektoratet en uavhengig faglig ekspertgruppe på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet som skulle gjennomgå regelverk og praksis knyttet til senaborter (i denne sammenhengen definert som aborter etter utgangen av 18. svangerskapsuke).

Ekspertgruppen anbefalte i sin rapport fra 2013 at abortforskriften revideres og at det bør fremgå av forskriften at et foster vanligvis anses som levedyktig etter 21 uker + 6 dager (når fosteret er 22 fullgåtte svangerskapsuker). Ekspertgruppen uttalte om levedyktighet at «et 22 uker gammelt foster vil kunne være så utviklet at det vil være i stand til å overleve dersom det ble født og fikk optimal behandling» (Helsedirektoratet, 2013; Helsedirektoratet, 2019).

Begrepet levedyktighet er først og fremst aktualisert som grense og begrep i en abortsammenheng. Når det gjelder premature barn, opererer man ikke med en slik absolutt grense. I den grad det benyttes grenser i praksis, er disse veiledende tidsgrenser som må sees i sammenheng med det enkelte barnets modenhet ved fødsel. Særlig gjelder det hvordan lungene er utviklet.

Barn født rundt tidspunkt der man medisinsk sett igangsetter aktiv behandling, og ikke bare palliativ behandling, vil ikke kunne overleve uten massiv teknologisk innsats. Et barn født i uke 23 vil ha en mulighet til å overleve ved optimal behandling og maksimal medisinsk-teknologisk innsats. Kritikere har imidlertid påpekt at det ikke hersker medisinsk-etisk enighet om at maksimal innsats alltid er optimalt i en slik situasjon (Ursin & Syltern, 2023). Det gjøres alltid konkrete medisinske vurderinger i samråd med barnets foreldre ved de ekstremt premature fødslene om det kan og skal igangsettes aktiv behandling.

I land der man aktivt behandler barn fra uke 22 ses en overlevelsesrate på noe over 30 prosent i denne gruppen. Det enkelte fosters levedyktighet er imidlertid i stor grad avhengig av hvilken teknologi og helsehjelp som er tilgjengelig på det tidspunkt og det sted hvor fødselen skjer. Teknologiske, sosioøkonomiske, geografiske og kulturelle forhold internt i et land kan også innvirke på tilgang til ressurser og dermed barnets levedyktighet ved fødselen. Følgelig vil levedyktighetsgrense eller tidspunkt ut fra en slik forståelse av levedyktighetsbegrepet både endre seg i takt med medisinsk og teknologisk utvikling og variere mellom ulike steder på samme tid. Det er diskutert om levedyktighet, som en teknologidrevet realisering av uavhengighet, ikke nødvendigvis bør ha en avgjørende betydning i en vurdering om abort skal være tillatt eller ikke (Ursin, 2023).

15.3 Behandling og behandlingsmuligheter av ekstremt premature

Behandlingen av ekstremt for tidlig fødte (premature) barn har gjennomgått en stor utvikling de siste 25 årene. I 1998 ble det avholdt en konsensuskonferanse i Norge der man konkluderte med at beslutningen om å behandle barn fra svangerskapsuke 24 og 25 måtte vurderes individuelt basert på vitalitet og ut fra den enkelte leges skjønn. Fra uke 26 skulle man tilby aktiv behandling. Behandling i svangerskapsuke 23 ble den gang oppfattet som eksperimentell behandling (Forskningsrådet, 1999). Denne nedre «grensen» har gradvis endret seg. I dag er det konsensus mellom fødselsleger og nyfødtleger i det norske fagmiljøet at man kan tilby behandling av premature barn fra svangerskapsuke 23. Det skal alltid først være en grundig diskusjon med foreldrene, og deres ønsker skal vektlegges før avgjørelse om å starte behandling treffes (Michelsen, 2022).

Overlevelsen til ekstremt premature barn født i Norge er god. For 4-års perioden 2019-2022 var overlevelsen for barn født i uke 23, 24 og 25 henholdsvis 65 prosent, 73 prosent og 85 prosent (Rønnestad, 2023). Imidlertid er forekomsten av komplikasjoner som tarmbetennelse som krever kirurgi, og alvorlige hjerneblødninger relativt høy hos de mest umodne barna (Rønnestad, 2023). På lang sikt er det også en betydelig overhyppighet av kognitive vansker, adferdsforstyrrelse og motoriske avvik som cerebral parese (Mactier H, 2020). En studie fra Sverige viste at det til tross for økt overlevelse for de ekstremt premature født før uke 24 i perioden 2007–2018 så var det vedvarende høy forekomst av nevrologiske sykdommer og andre sykdommer blant de som overlevde (Morsing et al., 2022). Uke 23 og dels uke 24 oppfattes derfor av noen som en «gråsone» der det kan være argumenter både for og imot å starte behandling, og hvor foreldremedvirkning i beslutninger rundt livreddende behandling er avgjørende (Morsing et al., 2022).

Internasjonalt er det vedvarende diskusjoner om hvor nedre grense for å starte behandling av premature barn skal ligge. I mange land (for eksempel Sverige, USA, Japan, England, Tsjekkia og Australia) tilbys i dag behandling til barn allerede fra svangerskapsuke 22. De som tilbyr denne behandlingen argumenterer med at deres resultater er så gode at man mener det er etisk og medisinsk forsvarlig å starte behandling av disse ekstremt premature barna, med angitte rater for overlevelse på over 30 prosent (Sindelar et al., 2022). Det er imidlertid også land i Europa (for eksempel Belgia og Nederland) som har en nedre grense på 24 uker før oppstart aktiv behandling, med den argumentasjon at de mest umodne barna før uke 24 har en dårlig prognose både på kort og lengre sikt. Til slutt er det flere land som har en «nedre grense» på 23 uker som i Norge, for eksempel Danmark, Island, Tyskland, Sveits, Østerrike, Irland (Feidal-Nilsen, 2022).

15.4 Fremtidens behandlingsmuligheter

15.4.1 Kunstig livmor

Noen ganger er en ekstremt for tidlig fødsel uunngåelig. Dette er barn som har en dårlig prognose både når det gjelder overlevelse og sykelighet videre i livet. For disse fostrene hadde en kunstig livmor vært en mulighet. Det er gjort mye forskning på dette feltet, og dyrestudier med lam har vist lovende resultater (Partridge et al., 2017). Men dette er ikke et tilbud for mennesker ennå, og mye forskning gjenstår. Her er det også store etiske utfordringer. (De Bie et al., 2023).

Realiseringen av en kunstig livmor vil kunne påvirke debatter om abort og levedyktighetsgrense, men det behøver ikke å gjøre det. Kort forklart handler det om at levedyktighetsgrensen for noen er etisk relevant fordi, og bare fordi, den handler om tidspunktet et barn kan overleve uavhengig av mor, mens for andre handler den vel så mye om hvor mye modnet fosteret er.

Selv om det allerede i dag diskuteres en fremtid hvor et helt svangerskap kan foregå i en kunstig livmor – såkalt ektogenese – så er dette per i dag å anse som science fiction. En kunstig livmor vil i overskuelig fremtid kun være utviklet med tanke på ekstremt for tidlig fødte. Skulle ektogenese en gang bli en teknologisk realitet, vil det representere en såpass radikal endring av våre reproduktive betingelser at både abortlover og andre lover trolig må skrives om.

16 Fosterantallsreduksjon

16.1 Hva er fosterantallsreduksjon

Fosterantallsreduksjon er en prosedyre i et svangerskap med to eller flere fostre, der man avslutter utviklingen av et eller flere fostre mens et eller flere fostre lever videre. Selve inngrepet kalles føticid. Føticid utføres ved at man injiserer kaliumklorid i fosterets hjerte. Hjertet slutter da raskt å slå, og fosteret dør. Det døde fosteret blir værende i livmoren ut svangerskapet, men skrumper inn. Det døde fosteret produserer ikke fostervann, og det vil ikke lenger være fostervann rundt det. Ved fosterantallsreduksjon er formålet at svangerskapet med det/de gjenværende fostrene skal fortsette, og at de helst skal fødes så nær termin som mulig.

Fosterantallsreduksjoner deles inn i to grupper:

• 1. Selektive fosterantallsreduksjoner: reduksjon av antall fostre der inngrepet tar sikte på å avslutte utviklingen av et foster med en medisinsk tilstand.

• 2. Uselektive fosterantallsreduksjoner: reduksjon av antall fostre uten spesifikk preferanse knyttet til hvilket foster man skal avslutte utviklingen av.

Fosterantallsreduksjon kan gjøres i Norge hvis fostrene ikke deler morkake, men har hver sin. Toeggede tvillinger har alltid hver sin morkake og hver sine fosterhinner. Når det gjelder eneggede tvillinger har 60–70 prosent felles morkake, resten har hver sin morkake. I Norge utgjør toeggede tvillinger ca. 70 prosent av alle tvillingsvangerskap, mens eneggede utgjør ca. 30 prosent (Norsk gynekologisk forening, 2023).

Når flerlinger deler morkake, er det blodkar som forbinder fostrene via morkaken. Ved injeksjon av kaliumklorid i ett fosterhjerte vil dette komme inn i sirkulasjonen til de andre fostrene, og alle fostrene vil dø. Det er derfor ikke mulig å gjennomføre fosterantallsreduksjon på tvillinger eller trillinger som deler morkake. I en del andre tilfeller og situasjoner er det heller ikke mulig å gjennomføre inngrepet av grunner relatert til kvinnen eller fostrene, det kan for eksempel være livmorens størrelse og plassering av morkaker og hinner.

De første selektive fosterantallsreduksjonene ble utført i Sverige i 1978 (Aberg et al., 1978). Ultralyddiagnostikken var da kommet så langt at det var mulig å diagnostisere alvorlige medisinske tilstander hos fostre, utføre morkakeprøver, ta fostervannsprøver og gjennomføre føticid.

16.2 Fertilitetsbehandling og fosterantallsreduksjon

I 1978 ble det første prøverørsbarnet født i USA, og i tiden etterpå steg antallet flerlingsvangerskap. Ved å føre flere befruktede egg (embryo) tilbake i livmoren var sjansen for graviditet større, men også sjansen for flerlinger økte. I USA økte fødselsraten av tvillinger med nesten 80 prosent fra 1980 til 2009 og fødselsraten av trillinger med 400 prosent fra 1980 til 1998. I 1987 ble den første fosterantallsreduksjonen gjort etter fertilitetsbehandling i USA (Evans et al., 1988; Evans et al., 1999; Evans et al., 2014).

Etter hvert har fryseteknologi og økt kunnskap om følgene av innsetting av ett eller flere embryo ført til at praksis med å innsette flere embryo er endret (Kamath et al., 2020; ESHRE, 2013; ESHRE, 2023). Det er internasjonale anbefalinger at man i utgangspunktet skal sette inn ett embryo, men dette følges i varierende grad opp rundt i de ulike landene og ved ulike klinikker. Årsaker til at det settes inne mer enn ett embryo kan både være medisinske og økonomiske. Det er anbefalt at kvinnen skal være informert om risikoen for flerlingesvangerskap og de medisinske konsekvensene av dette hvis man setter inn mer enn ett embryo.

I Norge ble det første barnet født etter assistert befruktning i 1984. I begynnelsen var praksis innsettelse av flere embryo for å øke «suksess-raten», men de siste ti årene har man gått bort fra denne praksisen og innsetter nå ved de fleste behandlingene ett embryo. Dette reduserer risiko for flerlinger og dermed risikoen for fostre og mor, som følger med flerlingsvangerskap (Romundstad, 2019).

Fortsatt vil kvinner som gjennomgår fertilitetsbehandling, ha en økt risiko for flerlinger. Det er flere metoder for fertilitetsbehandling, prøverørsbehandling (IVF) eller hormonstimulering for å gi eggløsning. Ved hormonstimulering for å få eggløsning gis det et medikament for å oppnå graviditet. Det er da økt risiko for at det blir flere eggløsninger i samme syklus, noe som kan resulterer i flerlinger. Derfor må disse kvinnene undersøkes med ultralyd for å se at ikke flere egg modnes samtidig. I Norge blir det i 10–20 prosent av behandlingene med assistert befruktning satt tilbake to embryo (Helsedirektoratet, 2023a).

Blant de som fikk innvilget uselektiv fosterantallsreduksjon i Norge fra 2016 til og med 2018, hadde 56 prosent vært til en eller annen form for fertilitetsbehandling som resulterte i graviditet. To år etter innføring av nemndsbehandling for fosterantallsreduksjoner i 2019 var 52 prosent av kvinnene som fikk uselektiv fosterantallsreduksjon, blitt gravide etter fertilitetsbehandling. I den samme toårsperioden var 50 prosent av de som fikk utført fosterantallsreduksjon, førstegangsfødende (Helsedirektoratet og Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin).

16.3 Fosterantallsreduksjon i Norge

De første fosterantallsreduksjonene ble gjennomført i Norge i 2002. I perioden fra 2002 til 2015 ble det utført 26 fosterantallsreduksjoner ved Oslo universitetssykehus og 21 ved St. Olavs hospital. Fra 2016 til 2022, har det blitt utført 128 fosterantallsreduksjoner i Norge, en ved Oslo universitetssykehus (i 2016) og resten ved St. Olavs hospital. I 2016 besluttet Helsedirektoratet at alle fosterantallsreduksjoner skulle utføres ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved St. Olavs hospital.

Det finnes bare statistikk om innvilget og gjennomførte fosterantallsreduksjoner, ikke om antall avslåtte fosterantallsreduksjoner, siden det ikke føres statistikk over grunnlag for nemndbegjæringer som blir avslått. Basert på erfaring ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin er det imidlertid svært få (Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin). Det finnes ikke oppsummerte rapporter eller forskning på resultater etter fosterantallsreduksjon i Norge, for eksempel når det gjelder forekomst av spontanabort, intrauterin fosterdød og/eller for tidlig fødsel etter inngrepet. Medisinsk fødselsregister forbereder endring i rapporteringene som kan bidra til å få mer opplysninger og data på lengre sikt.

Forstørr bilde

Kilder: St. Olavs hospital HF og Oslo universitetssykehus HF

16.4 Pasientforløp ved fosterantallsreduksjon

Gravide som søker om selektiv fosterantallsreduksjon (ved medisinske tilstander hos et foster), kommer til undersøkelse og utvidet diagnostikk ved et fostermedisinsk senter og får veiledning der. Alle begjæringer om fosterantallsreduksjoner behandles etter abortloven i abortnemnd, og det benyttes samme skjema for søknad som ved andre aborter. Begjæringen om abort behandles enten av abortnemnda ved sykehuset der den fostermedisinske utredningen gjøres, eller av abortnemnda på nærmeste sykehus. Kvinnen får også tilbud om en videokonsultasjon med lege fra den nasjonale behandlingstjenesten i Trondheim. Etter innvilgelse i nemnd utføres inngrepet ved den nasjonale behandlingstjenesten. Inngrepet utføres så raskt som mulig etter innvilgelsen i nemnden.

Gravide som søker om uselektiv fosterantallsreduksjon, uten annen medisinsk indikasjon, blir undersøkt enten ved sitt lokalsykehus eller henvist til nærmeste fostermedisinske avdeling. Begjæring om fosterantallsreduksjon behandles i den lokale abortnemnden. Det blir tilbudt en videokonsultasjon med lege fra den nasjonale behandlingstjenesten ved St. Olavs hospital i Trondheim før kvinnen reiser til Trondheim for å få inngrepet utført. Inngrepet blir som oftest utført i svangerskapsuke 12 til 14.

16.5 Risiko og komplikasjoner

Det er vist at det er lavest komplikasjonsrate ved fosterantallsreduksjon hvis inngrepet utføres mellom uke 12 og 14. De fleste uselektive fosterantallsreduksjonene utføres i dette tidsrommet. Selektive fosterantallsreduksjoner, der det er oppdaget tilstander hos fosteret, utføres oftere senere i svangerskapet da diagnostikk tar tid og en del diagnoser ikke stilles før etter funn ved ultralydundersøkelsen i andre trimester av svangerskapet. I de uselektive fosterantallsreduksjonene er det den som utfører inngrepet som bestemmer hvilket foster som får injisert kaliumklorid ut fra hvilket foster som ligger lettest tilgjengelig. Det er da minst risiko for komplikasjoner.

16.5.1 Om risikoberegning og risikovurderinger

Fosterantallsreduksjon er en prosedyre som er forbundet med risiko for det gjenværende fosteret i form av spontanabort, intrauterin fosterdød5 og for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2014; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2015; Kristensen et al., 2023). Vurdering av medisinsk risiko og informasjon og kommunikasjon om dette temaet krever medisinsk ekspertise.

I svangerskap med flere fostre er det økt risiko for ulike tilstander og sykdommer hos fostrene og komplikasjoner i løpet av svangerskapet og fødselen sammenliknet med svangerskap med ett foster. Studier viser at i svangerskap med tre eller flere fostre vil risikoen for spontanabort, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt reduseres etter fosterantallsreduksjon. Samtidig innebærer selve inngrepet alltid en viss risiko, først og fremst for gjenværende foster (NFOG, 2020; Evans et al., 1999; NFOG, 2023).

Alle kvinner som kommer til fosterantallsreduksjon, har vært igjennom en ultralydundersøkelse. Hovedformålet med undersøkelsen er å undersøke om fostrene har hver sin morkake som er en av forutsetningene for at inngrepet er mulig. De kvinnene som har indiksjon for fosterdiagnostikk, enten på grunn av alder eller tidligere sykehistorie, får utført dette før nemndbehandling. De som begjærer fosterantallsreduksjon på bakgrunn av et foster med fosteravvik, har vært til utredning ved et fostermedisinsk senter. Informasjon om risiko ved inngrepet blir gitt ved videokonsultasjon med lege ved den nasjonale behandlingstjenesten ved St. Olavs hospital i Trondheim. Ofte skjer dette etter at abortnemnd har behandlet kvinnens søknad om fosterantallsreduksjon. Fra 2016 til lovendringen i 2019 ble alle kvinnene først undersøkt ved den nasjonale behandlingstjenesten, og hun fikk informasjon om risiko. Inngrepet ble utført en til to uker senere.

16.5.2 Medisinske indikasjoner for fosterantallsreduksjon

Risikoen for uønskede hendelser øker med antall fostre. Svangerskap med tre eller flere fostre representerer en betydelig forhøyet risiko for uønskede komplikasjoner for fostrene og for kvinnen, i svangerskapet og under fødsel, sammenliknet med svangerskap med ett eller to fostre (Ekström, 2023).

Dette er basert på kunnskap fra flere studier om reduksjon i risiko for tidlig fødsel, fosterdød og alvorlige komplikasjoner i svangerskapet ved reduksjon fra tre eller flere fostre (Kristensen et al., 2023; van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2014). Ved tre eller flere fostre er det derfor i dag enighet i fagmiljøene om at det kan være medisinsk indikasjon for fosterantallsreduksjon (Sebghati & Khalil, 2021). Dersom et av flere fostre har en sykdom eller en medisinsk tilstand, kan dette medføre økt risiko for de gjenværende fostrene. Også i slike tilfeller kan det være medisinske indikasjoner for fosterantallsreduksjon (van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2014; Kristensen et al., 2023).

16.5.2.1 Tvillinger

Tvillingsvangerskap representerer økt risiko for tidlig fødsel og fosterdød og senere nevrologisk utviklingsforstyrrelse som cerebral parese, sammenliknet med single svangerskap (Hack, 2008; Lorenz, 2012; Pharoah, 2006). Selv om det er økt risiko, er sjansen for at det skjer liten på grunn av den lave utgangsrisikoen. Fra store epidemiologiske studier er det vist at risikoen er markant høyere for alle slike komplikasjoner ved tvillingsvangerskap der fostrene deler morkake (monochorionale) enn i svangerskap der fostrene har hver sin morkake (dichorionale). Det er også betydelig økt risiko for kromosomavvik og strukturelle avvik for fostrene ved tvillingsvangerskap sammenliknet med svangerskap med ett foster, men igjen klart hyppigst i svangerskap der fostrene deler morkake (Evans et. al, 1999). Sammenliknet med trillinger og flere er risikoen allikevel betydelig lavere ved tvillingsvangerskap, og spesielt lavere i de svangerskap der fostrene ikke har felles morkake (NFOG, 2023). 50 prosent av alle tvillinger fødes før uke 37 og 10 prosent før uke 32. (Hack, 2008; Lorenz, 2012; Pharoah, 2006; Gupta, 2015).

Det er gjort flere kohortstudier om utfall ved tvillingsvangerskap med og uten reduksjon og svangerskap med ett foster. Det er sett på svangerskapslengde og på uønskede hendelser som fosterdød, for tidlig fødsel, vekt ved fødsel og komplikasjoner for mor og foster.

En nederlandsk kohortstudie undersøkte svangerskapsutfall for kvinner med tvillingsvangerskap der det ble gjennomført reduksjon av ett foster (van de Mheen et al., 2015).

Denne studien viste at å redusere fra to til én gir økt risiko for spontanabort og for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016). I gruppen som reduserte fra to til én, opplevde 11,9 prosent spontanabort/fosterdød, og i gruppen som ikke reduserte var andelen 3 prosent. I gruppen som hadde redusert fra to til én, var andelen som endte med å ikke føde et levende barn 14,4 prosent. Dette er betydelig høyere enn i gruppen som ikke gjennomgikk reduksjon, der 0,7 prosent opplevde at fosteret døde før fødsel. For kvinnene som gjennomførte reduksjon og som ikke opplevde fosterdød og spontanabort, ble svangerskapslengden og fødselsvekten hos barnet økt. Konklusjonen i studien er at reduksjon fra tvillinger til ett foster ikke anbefales, hvis hensikten er å redusere risikoen for uønskede medisinske utfall og fosterdød. Foreldre som vurderer fosterantallsreduksjon fra tvilling til én, bør få rådgiving om risikoen for alvorlige komplikasjoner for gjenværende foster og mulighet for for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2015).

En dansk retrospektiv kohortstudie har sett på utfall og svangerskapslengde ved tvillingsvangerskap sammenliknet med single svangerskap, tvillingsvangerskap og tvillingsvangerskap der det var gjennomført fosterantallsreduksjon (Kristensen et al., 2023). Forekomsten av spontanabort før uke 24 eller intrauterin fosterdød etter uke 24 av det gjenværende fosteret var på 1,4 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort før uke 14 og på 6,1 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var risiko for spontannabort eller intrauterin fosterdød i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon på 1,7 prosent. Forekomsten av prematur fødsel før uke 28 av det gjenværende foster var på 0 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort før uke 14 og på 4,3 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var risiko for prematur fødsel før uke 28 i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon, på 1,9 prosent. Forekomsten av alle premature fødsler (før uke 37) av det gjenværende foster var på 6,9 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort før uke 14 og på 19,4 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var forekomsten av alle premature fødsler (før uke 37) i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon på 39,1 prosent (Kristensen et. al, 2023).

Når det gjelder trillinger er det i Danmark ikke lov å redusere til ett foster hvis alle de tre fostrene er friske. I denne gruppen er det 14,3 prosent sjanse for senabort eller fosterdød av gjenlevende foster. I gruppen der det er redusert fra tre fostre til to, er tallet 9 prosent. I gruppen trillinger som ikke gjennomgår fosterantallsreduksjon, er risikoen (for senabort eller fosterdød) 28,4 prosent (Kristensen et. al, 2023). Det er noen begrensninger i dataene i studien, blant annet mangler det data på om komplikasjonene følger av selve inngrepet eller har andre årsaker. Siden fosteret hvor livet skal avsluttes, ikke alltid ligger lettest til, er det også mulig at det bidrar til økt komplikasjonsrate ved disse fosterantallsreduksjonene.

Risikovurderinger som er gjort i utenlandske studier, kan ikke uten videre overføres til norske forhold. Men studiene gir indikasjoner om en viss risiko for det gjenværende fosteret, også for tvillinger. Denne risikoen synes klart å variere avhengig av tidspunktet for inngrepet, med økende risiko etter svangerskapsuke 14.

Den dokumenterte risikoen ved reduksjon av tvillinger må ses opp mot risikoen i utgangspunktet i det enkelte svangerskapet. I Danmark er det ikke tillatt med reduksjon på en frisk tvilling uten medisinsk indikasjon. I den danske kohorten der det er foretatt reduksjon, har det derfor vært en medisinsk risiko som har gjort at kvinnene har fått tilbud etter en medisinsk vurdering. Siden fosteret hvor livet skal avsluttes ikke alltid ligger lettest til, er det også mulig at det bidrar til økt komplikasjonsrate ved fosterantallsreduksjon av tvillinger i den danske studien.

For noen kvinner vil det å gå gjennom et svangerskap med flerlinger gi en økt risiko for alvorlige komplikasjoner hos henne. Dette vil være tilfelle hvor hun i et tidligere svangerskap for eksempel har hatt alvorlig svangerskapsforgiftning (NGF, 2023). Tidligere svangerskapsforgiftning og flerlingesvangerskap er to selvstendige risikofaktorer for at hun igjen vil kunne få et nytt tilfelle av alvorlig svangerskapsforgiftning. Kvinner som tidligere har hatt en ekstremt for tidlig fødsel har økt risiko for at dette kan skje i neste svangerskap også, og her vil risikoen med et flerlingesvangerskap gi en enda høyere risiko for for tidlig fødsel (NGF, 2023).

16.5.3 Fosterantallsreduksjon av sosiale årsaker – risiko og komplikasjoner

Som omtalt kan det ved tre eller flere fostre foreligge medisinsk indikasjon for fosterantallsreduksjon, men mor/paret må informeres om at indikasjonen ikke er absolutt. Fosterantallsreduksjon uten medisinsk indikasjon vil derfor alltid gjelde tvillinger, ikke trillinger eller flere.

Fosterantallsreduksjon ved trillinger eller flere fostre har vært mindre omdiskutert enn fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indikasjon (van de Mheen et al., 2016). Det har blant annet bakgrunn i at det ikke er vist den samme medisinske gevinsten for gjenværende foster og/eller mor ved reduksjon fra to tvillinger til én uten medisinsk indikasjon, som ved reduksjon fra tre eller flere fostre. Samtidig er det en økt risiko for gjenværende foster for skade eller fosterdød ved for tidlig fødsel og spontanabort etter reduksjon fra to til ett foster (van de Mheen et al., 2016). Fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indikasjon er derfor også beskrevet som «special case» i en uttalelse fra det etiske utvalget til den amerikanske foreningen for gynekologer og fødselsleger i 2017.

Studiene fra Danmark og Nederland gir kunnskap om risiko ved reduksjon fra tvillinger til én der de inkluderte har ulik indikasjon for inngrepet. Den danske studien (Kristensen et al., 2023) er gjort på gravide med medisinsk indikasjon for reduksjon, og i den nederlandske studien var 11 av 120 uselektive, så disse dataene gjelder stort sett bare selektive fosterantallsreduksjoner.

16.6 Etiske spørsmål ved fosterantallsreduksjon

Fosterantallsreduksjon innebærer å avslutte livet til et foster og har derfor iboende de samme etiske problemstillingene som abort, knyttet til fosterets eventuelle rett til liv. Men når det gjelder fosterantallsreduksjon, står også hensynet til gjenværende foster/fremtidig barn sentralt i og med den gravides ønske om å beholde ett eller flere fostre.

Ved en abort avsluttes svangerskapet og fosteret eller fostrene dør. Målet med aborten er at det ikke skal fødes barn. Ved fosterantallsreduksjon er det et mål å ivareta ett eller flere fostre, fortsette svangerskapet og føde ett eller flere barn. Ved fosterantallsreduksjon ønsker kvinnen å fortsette graviditeten, svangerskapet skal ikke avsluttes, men antall fostre reduseres. Kvinnens ønske er å få et eller flere barn, og det er helt sentralt for kvinnen at det gjenværende, fremtidige barnet ivaretas og hensyntas. I etiske diskusjoner om abort fremstilles det ofte som at det er en interessemotsetning mellom kvinnen og fosteret, på bakgrunn av at kvinnen ønsker abort. Når det gjelder fosterantallsreduksjon, har kvinnen et ønske om å få barn. Dette utgjør en viktig forskjell mellom abort og fosterantallsreduksjon. Hensynet til det kommende barnet vil også være viktig i den etiske vurderingen.

Samtidig er det også likhetstrekk mellom abort og fosterantallsreduksjon ved at man i begge tilfeller ønsker å forhindre det som kan oppleves som en betydelig utfordring eller belastning i ens fremtidige liv. Det kan være alvorlig sykdom hos et av fostrene eller flerlingsvangerskap med tre eller flere fostre som utgjør risiko for de fremtidige barna. For enkelte kan det også oppleves svært krevende å skulle bli foreldre til flere barn på en gang.

Når det gjelder fosteret eller fostrene som man skal avslutte utviklingen av, vil de etiske problemstillingene knyttet til fosterets moralske verdi være de samme som for abort, og disse drøftes nærmere i kap. 5 om etikk. Samtidig er det spesielt for en medisinsk begrunnet fosterantallsreduksjon at man gjør et inngrep som aktivt avslutter livet til ett eller flere fostre for å redusere risiko for skade for gjenværende fostre. Det etiske forsvaret for en slik intervensjon hviler i så fall på et premiss om at den etiske verdien av prognoseforbedringen for gjenværende fostre, og utsiktene til å kunne overleve fødsel og leve opp uten alvorlige komplikasjoner og skader, er større enn det etiske tapet ved at ett eller flere foster i en tidlig fase måtte avslutte livet.

I argumentasjon og diskusjoner om fosterantallsreduksjon er et tilbakevendende tema at inngrepet kan representere risiko for alvorlig skade eller død for det gjenværende fosteret. Dette har blitt kalt skadeargumentet (Dahl et al., 2019). Dahl sammenlikner abort og fosterantallsreduksjon av friske fostre og spør seg om det er moralsk relevante forskjeller på abort og fosterantallsreduksjon av friske fostre. I artikkelen gjennomgår forfatterne det de vurderer å være de sentrale etiske argumentene mot fosterantallsreduksjon.

Forfatterne mener at skadeargumentet i utgangspunktet er et relevant argument mot fosterantallsreduksjon. De andre argumentene de gjennomgår og kritiserer, er skråplansargumentet, intensjonsargumentet, sorgargumentet og psykologiske langtidseffekter og sorteringsargumentet. Artikkelen konkluderer med at det ikke er moralsk relevante forskjeller på abort og fosterreduksjon av friske fostre (Dahl et al., 2019). Når det gjelder skadeargumentet, legges det hovedsakelig til grunn medisinsk forskning på reduksjon av antall fostre tidlig i svangerskapet fra tre eller flere med medisinsk indikasjon, for å vurdere om det er sannsynliggjort at det er risiko for skade på gjenværende foster. Utvalget mener derfor at konklusjonen om at skadeargumentet er svakt, ikke tar høyde for de mange ulike situasjonene man kan stå overfor ved fosterantallsreduksjon.

Vurdering av skade og risiko er mer komplisert ved fosterantallsreduksjon enn ved abort. Ved abort vil en avveie skade, belastning og risiko for kvinnen på den ene siden og hensynet til fosteret som hun ønsker abortert, på den andre siden. Ved fosterantallsreduksjon er de samme hensynene viktige, men i tillegg kommer hensynet til fosteret/fostrene som skal leve videre. Sagt på en annen måte: Ved fosterantallsreduksjon kan det hevdes å oppstå en etisk forpliktelse om å forhindre at det fremtidige barnet eller barna som er ønsket til verden, skal unngå å bli skadet som følge av fosterantallsreduksjonen.

Hvordan man vurderer risiko, vil være ulikt og situasjonsbestemt. Hva er høy risiko, og hva er lav risiko? Hva er akseptabel risiko? I vurdering av om gjenværende foster potensielt utsettes for en for høy risiko ved inngrepet avveies potensiell gevinst med inngrepet opp mot potensiell skade. Det er i tillegg ingen langtidsoppfølging av barn som fødes etter uselektiv fosterreduksjon, noe som gjør at man ikke vet om dette kan ha uheldige helseeffekter på lang sikt.

16.6.1 Selektive fosterantallsreduksjoner

Ved de selektive fosterantallsreduksjonene vil spørsmålet om fosterantallsreduksjon reises etter at man oppdager en medisinsk tilstand hos en av flerlingene. Ved å avslutte utviklingen av et foster med et fosteravvik kan prognosen forbedres for gjenværende foster eller fostre. Ved noen fosteravvik er det økt risiko for for tidlig fødsel, og denne risikoen vil bli redusert hvis man avslutter livet til fosteret som har en medisinsk tilstand.

16.6.2 Uselektive fosterantallsreduksjoner

Uselektive fosterantallsreduksjoner utføres i flerlingesvangerskap der det ikke er sykdom eller medisinske tilstander hos noen av fostrene. Kvinnen ønsker å få redusert antallet fostre, og det er ikke forhold hos ett enkelt foster som tilsier at fosterantallsreduksjon anbefales av medisinske grunner.

Fosterantallsreduksjoner som gjøres i svangerskap med trillinger eller flere fostre gjøres på medisinsk indikasjon, siden man gir gjenværende foster bedre prognose. Fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indikasjon vil være på grunn av andre forhold, som kvinnens livssituasjon eller sosiale forhold, og har vært oppfattet som mere etisk omstridt (Committee Opinion No. 719, 2017).

I alle tilfeller og uavhengig av juridisk regulering av fosterantallsreduksjon vil det gjøres en medisinsk vurdering for å avklare om det er mulig å gjennomføre inngrepet. Legen vil, som ellers ved vurdering av medisinske inngrep, fortelle kvinnen om risiko ved inngrepet, inkludert om risiko for gjenværende foster.

Spørsmålet er om kvinnen allikevel selv skal kunne ta et valg om fosterantallsreduksjon, etter informasjon om risiko, uavhengig av hva den risikoen innebærer. Skal kvinnen kunne nektes inngrepet av medisinske grunner? I så fall når, og av hvilke grunner, og ved hvilken risiko skal kvinnen nektes inngrepet? For eksempel vil noen kunne mene at fordi gjenværende foster blir utsatt for risiko, er det etisk problematisk med reduksjon i tvillingsvangerskap når prosedyren ikke har en sterk begrunnelse. Hva som er en sterk begrunnelse, vil det igjen være ulike syn på.

Hensynet bak å fraråde eller å nekte kvinnen inngrepet er hensyn til gjenværende foster og samtidig hensyn til kvinnens ønske om å fortsette svangerskapet og føde et barn som ikke utsettes for urimelig belastning og skade grunnet inngrepet. Et premiss for å nekte kvinnen dette kan være at man legger til grunn at det ikke er mulig å gi god nok informasjon som er tilpasset, slik at enhver kvinne vil være i stand til å ta valget og vurdere risikoen og forsvarligheten knyttet til inngrepet.

16.6.3 Fosterantallsreduksjon som medisinsk behandling eller som en rettighet

Hvis fosterantallsreduksjon reguleres på samme måte som abort, vil fosterantallsreduksjon være et inngrep kvinnen har rett til og selv beslutter, frem til grensen for selvbestemmelse for abort i loven. Dette til forskjell fra annen medisinsk behandling, der pasienten tilbys behandling etter at det er gjort en medisinsk vurdering. Pasienten har bare rett til behandling dersom vedkommende har behov/indikasjon for det, og det er en individuell vurdering, som gjøres av legen, om en skal få et behandlingstilbud eller ikke. Det legges til grunn at helsetjenester som tilbys i Norge er forsvarlige, og helsetjenesten har ansvar for at tjenestene som tilbys, er forsvarlige. Det gjøres forsvarlighetsvurderinger både på gruppenivå (ved innføring av metoder) og individnivå (i det enkelte pasienttilfelle).

De fleste medisinske intervensjoner kan medføre en viss risiko, men intervensjonen gjøres av hensyn til helsen til pasienten, og det aksepteres derfor en viss risiko ved intervensjonen. Aksept for risiko vil øke med antatt økende helsegevinst ved intervensjonen, sammenliknet med ingen intervensjon eller alternativ intervensjon.

Et etisk spørsmål er om selvbestemmelse mht. fosterantallsreduksjon også innebærer at ansvar for å vurdere og beslutte forsvarlighet av behandlingen og resultat og risiko overlates til kvinnen, og om kvinnen reelt sett kan settes i stand til, gjennom informasjon, å vurdere risiko og følger av valget selv.

16.6.4 Informerte valg

Autonomi og selvbestemmelse er sentralt i medisinsk etikk og helselovgivning. For å kunne utøve selvbestemmelse, ta informerte valg og ivareta egen integritet er det avgjørende med god og tilpasset informasjon slik at man får forståelse og kunnskap. Uten dette er det ikke mulig med informerte valg, og det blir ikke en reell selvbestemmelse.

I vurdering av fosterantallsreduksjon står risikovurderinger og valg sentralt. Forskning på kommunikasjon og risikoinformasjon viser at pasienter vurderer og oppfatter risikoinformasjon svært ulikt. I lege-pasient-konsultasjoner er det også forskjell i ansvar, kunnskap, makt og roller.

Risiko ved inngrepet for kvinnen og for gjenværende foster er en medisinsk problemstilling som må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Når det gjelder abort vil risikoen for kvinnen være svært lav, og det gjøres derfor ikke særskilte medisinske vurderinger av om en kvinne kan ta abort av medisinske grunner (hos henne) eller ikke. For fosterantallsreduksjon bør det gjøres andre og mer omfattende risikovurderinger.

For kvinnen som skal velge fosterantallsreduksjon, vil informasjon være svært viktig. Det er viktig at kvinnen forstår hvilke muligheter hun står overfor (ACOG, 2017).

16.6.5 Nemndsmedlemmers holdninger til fosterantallsreduksjon

Abortutvalget har i spørreundersøkelsen blant medlemmer av landets nemnder spurt om holdninger til fosterantallsreduksjon. Se resultater fra undersøkelsen i vedlegg 3. Av de som besvarte undersøkelsen svarer 40 prosent at de er helt eller delvis enig i at dagens regler om fosterantallsreduksjon bør beholdes. 54 prosent er helt eller delvis enig i at kvinnen skal bestemme selv om hun skal få fosterantallsreduksjon frem til uke 12 og 33 prosent er helt eller delvis enig i at fosterantallsreduksjon bare skal gjøres etter medisinsk indikasjon. 16 prosent svarer at de verken er enig eller uenig i dette.

17 Forebygging av abort

17.1 Politiske mål og tiltak for forebygging av abort

Antall aborter har vært fallende over tid, særlig blant kvinner i yngre aldersgrupper har andel aborter sunket (Løkeland et al., 2023). Det er sammensatte årsaker til dette, men forskere antar at bedre tilgang til prevensjon for unge, og da spesielt langtidsvirkende prevensjon, har bidratt til lavere aborttall (Borgan, 2021; Klausen, 2016).

Det er et tydelig tverrpolitisk mål å redusere uønskede graviditeter og antall aborter.

Et viktig tiltak har vært å sikre god kunnskap og kompetanse om seksuell helse og bedre tilgang til prevensjon og helsetjenester. Frivillige aktører, organisasjoner og offentlige tjenester har bidratt i utvikling av undervisningsopplegg, digitale informasjonstjenester og andre lavterskeltilbud.

Sentrale tiltak i handlingsplaner og strategier knyttet til seksuell helse og reduksjon av uønskede graviditeter og aborter er: subsidiert hormonell prevensjon, forskrivningsrett for hormonell prevensjon for jordmødre og helsesykepleiere, gratis kondomer, gratis opplysningstelefon om seksualitet, styrking av studenthelsetjenesten og flere helsestasjoner for ungdom. Tiltakene skal bidra til å nå mål om bedre seksuell helse, inkludert reduksjon av uønskede graviditeter og reduksjon av antallet aborter.

Et særlig viktig tiltak har vært å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Denne tjenesten når ut til nesten alle barn og unge og deres familier og kan bidra til økt helsekompetanse, tidlig avdekking, forebygging, behandling og oppfølging. Alle kommuner skal ha et gratis helsestasjonstilbud for ungdom opp til 20 år. Flere kommuner har på eget initiativ utvidet aldersgrensen i helsestasjon for ungdom til unge voksne for å ivareta ungdom som studerer eller jobber i andre kommuner enn der fastlegen deres holder til.

Et annet viktig tiltak har vært å åpne for at helsesykepleiere og jordmødre kan forskrive hormonell prevensjon. Fra 1. januar 2016 har helsesykepleiere og jordmødre kunnet forskrive prevensjonsmetodene p-stav og spiral i tillegg til p-piller, uavhengig av tjenestested. Fra 1. januar 2022 er det ingen aldersbegrensning i deres forskrivningsrett for prevensjon. Det innebærer at helsesykepleiere og jordmødre med relevant kompetanse kan rekvirere alle typer prevensjonsmidler, også til unge under 16 år (StimuLab, 2021).

Den øvre aldergrensen for å subsidiere hormonell prevensjon til unge gjennom folketrygden har også gradvis blitt utvidet. I dag får alle unge mellom 16 og 22 år helt eller delvis dekket hormonell prevensjon gjennom bidragsordningen.

Helsedirektoratet har over flere år forvaltet en ordning for gratis kondomer. Det er mulig å bestille gratis kondomer via helsenorge.no, og det deles ut gratis kondomer via skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom, studenthelsetjenesten, klinikker og organisasjoner. Det deles årlig ut mer enn åtte millioner kondomer.

17.1.1 Handlingsplan for fortsatt reduksjon i antall aborter

Handlingsplan for fortsatt reduksjon i antall svangerskapsavbrudd (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020) har som mål å redusere antallet uønskede graviditeter og aborter. Tiltakene i handlingsplanen skal bidra til:

• å styrke befolkningens helsekompetanse og muligheter til å ivareta egen seksuell og reproduktiv helse på en god måte

• at aborttallene er en tredjedel lavere i 2024 sammenlignet med 2014, og at aborttallene fortsatt holdes på et lavest mulig nivå

Målet skal nås gjennom å sikre bedre informasjon og veiledning om prevensjon. Informasjonen om prevensjon skal bedres både gjennom å styrke den generelle seksualundervisningen i skolen, målrettet informasjon til utsatte grupper og bedre skriftlig og digital informasjon og veiledning. I tillegg vil regjeringen bedre tilgangen til prevensjon, særlig langtidsvirkende prevensjon, for unge. Regjeringen vil iverksette målrettede tiltak for økt bruk av prevensjon blant kvinner med gjentatte aborter, og kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Regjeringen vil også styrke tilgjengeligheten til helsestasjons- og skolehelsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020).

17.2 Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017–2022)

Strategien Snakk om det! Strategi for seksuell helse 2017–2022 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017) viser retningen for arbeidet for god seksuell helse i befolkningen. Strategien er forlenget, og det er planlagt å lansere en ny helhetlig og tverrsektoriell strategi for seksuell helse fra 2024 (Helsedirektoratet, 2023).

Innsatsen som beskrives i strategien omfatter både forebyggende og helsefremmende arbeid, opplæring/utdanning, behandling, oppfølging av sykdom og kunnskapsutvikling.

Strategien har to konkrete tiltak for å forebygge uønskede svangerskap og abort. Regjeringen vil styrke helsesykepleiers og jordmors rolle i prevensjonsveiledning og administrering av prevensjon til kvinner og videreføre ordningen med subsidiert hormonell prevensjon til kvinner mellom 16 og 19 år.

Strategien omtaler hvilke konsekvenser sosial ulikhet har for seksuell helse, prevensjonsbruk og uønsket graviditet. Forskning fra Danmark viser at ungdom med lavere sosioøkonomisk bakgrunn har flere seksuelle partnere, høyere forekomst av seksuelt overførbare infeksjoner og flere aborter. Spørsmålet er forsøkt belyst gjennom den norske Ungdata-undersøkelsen som gjennomføres årlig. Tall fra denne undersøkelsen gir imidlertid ikke holdepunkter for å fastslå at det er en sammenheng mellom sosioøkonomisk status og antall seksualpartnere, prevensjonsbruk, uønsket graviditet og hvor vidt man har vært utsatt for seksuell trakassering.

Strategien vektlegger betydningen av veilednings- og oppfølgingstilbud før, under og etter abort. Kvinner reagerer ulikt på det å gjennomgå en planlagt abort. Strategien viser til at få kvinner sliter med psykiske ettervirkninger etter abort i første tredel av svangerskapet. Strategien påpeker viktigheten av at både lavterskeltilbud og helsetjenester som kommer i kontakt med kvinner før, under eller etter en abort, er oppmerksomme på spekteret av reaksjoner den enkelte kvinne kan ha, og at det tilbys ettersamtaler, dersom kvinnen ønsker dette.

17.3 Familiepolitikk og velferdsordninger

Samfunnets velferdsordninger og familiepolitikk kan ha innvirkning på kvinners ønske om å få barn, inkludert på hvilket tidspunkt i livet og under hvilke omstendigheter man ønsker å få barn. Dette er et område der vi mangler kunnskap og forskning. Utvalget foreslår ingen konkrete tiltak utover å anbefale at sammenhengen mellom velferdsordninger, familiepolitikk og abort er et område det bør forskes mer på.

Som vist i kap. 10 om abortloven, er målet med dagens abortlov å beskytte det ufødte liv og sikre alle barn betingelser for en trygg oppvekst, skape en ansvarsbevisst holdning til spørsmål om seksuell reproduksjon og bidra til at antallet svangerskapsavbrudd blir lavest mulig.

Uønsket svangerskap og kvinners fruktbarhetsatferd er to sider av samme sak. Samfunnet har en interesse i at norske kvinner skal få barn, men også i at de skal få barn når de ønsker det. Kvinners abortvalg skjer i en sosial kontekst og er relatert til kvinnens livssituasjon (Skjeldestad, 2003). Dette kan for eksempel være sivilstatus, forholdet til barnets far, utdannings- eller yrkessituasjon, økonomiske forhold, hvorvidt man har barn fra før og ønsker ett til, kvinnens alder og kvinnens og barnets helse (Skjeldestad, Bakken, Inger Johanne, 2003).

NOU 2017: 6 ser blant annet på familiepolitikkens betydning for fruktbarheten. Om dette sies:

Familiepolitikken er en del av en bredere velferdspolitikk. Begrepet familiepolitikk, i betydningen av et sett av økonomiske virkemidler som eksplisitt skal støtte opp under barnefamilier, er av nyere dato.

Familiepolitikk er et bredt felt, med mange ulike virkemidler. Man kan si at de sentrale dimensjonene handler om penger, tjenester og tid til å utøve foreldreskapet. I den økonomiske støtten til barnefamilier inngår vanligvis kontantytelser, skattelettelser, subsidier og tjenester som understøtter foreldres arbeid med å oppfostre barn.

Det er en omfattende demografisk forskning som studerer sammenhenger mellom fruktbarhet og familiepolitikk. Oversiktsstudier viser at statistiske korrelasjoner mellom politikk og fruktbarhetsatferd ikke er entydige. Små positive effekter er funnet i noen studier, andre finner ingen statistisk signifikante sammenhenger. Det er snakk om komplekse prosesser og dermed store teoretiske og metodiske utfordringer. Det er vanskelig å identifisere hva som er årsak og virkning, og det blir påpekt at det man sannsynligvis observerer, er effekter av hele politikksystemer. Slik sett er det best å forstå det nasjonale fruktbarhetsnivået som et systemutfall av brede egenskaper ved samfunnet, som for eksempel graden av barnevennlighet, heller enn eksistensen av diverse enkeltytelser.

Også norsk og nordisk forskning har pekt på vanskeligheter med å påvise slike sammenhenger. Resultatene fra den samlede norske og nordiske forskningen tolkes etter hvert dit hen at familiepolitikk har hatt positiv betydning («Committee Opinion No. 719 Summary: Multifetal Pregnancy Reduction,» 2017).

Totalt 57 studier ble valgt ut i en systematisk gjennomgang av forskning som evaluerer effekten av ulike politiske tiltak på fruktbarheten i Europa, USA, Canada og Australia (Bergsvik, 2020).

Denne studien er også omtalt i rapporten Fallende fruktbarhet i Norge (FHI, 2020) med oppsummering av eksisterende forskning og en intervjuundersøkelse blant norske kvinner og menn viste at fruktbarheten kanskje kan økes – hvis det skulle være ønske om det – ved å redusere kostnadene forbundet med å ha barn (Hart, 2020).

Vi vet med andre ord en del om sammenhengen mellom velferdsordninger, familiepolitikk og fruktbarhet. Det kan være nærliggende å tenke at lignende sammenhenger viser seg opp mot abortvalg, men dette er høyst uklart og usikkert. Hvis det er en sammenheng, vet man ikke hvor stor eller liten den er sammenliknet med andre faktorer som påvirker kvinner til å ta et valg om abort. Det finnes lite forskning, både internasjonalt, i Norden og i Norge på dette. Noe forskning kan tyde på at dagens økonomiske støtteordninger fører til færre barnefødsler blant kvinner med lønnsinntekt og flere aborter blant kvinner uten lønnsinntekt (Eskild, 2016).

Utvalget vil kort beskrive statlige velferdsordninger.

17.3.1 Støtte til familier etter fødsel og til omsorg for barn

Ytelser og tjenester til barnefamilier kan ha betydning for kvinner og pars reproduktive valg og atferd. Det er foreldrene som har ansvar for barns materielle trygghet. Offentlige overføringer til barnefamilier i form av ytelser og tjenester bidrar til å støtte opp om foreldrenes forsørgeransvar. Ytelser som barnetrygd og foreldrepenger bidrar til å styrke barnefamiliers økonomiske situasjon, mens tjenester som barnehage og skolefritidsordning er med på å muliggjøre at begge foreldre kan være i arbeid, og på den måten sikre familiens økonomiske grunnlag. I tillegg til ytelser og tjenester rettet mot barnefamilier kommer egne skatteordninger for familier med barn.

NOU 2017: 6 viste at de statlige overføringene til barnefamilier i kroner og øre hadde økt betydelig i perioden fra 1993 til 2015. Totale overføringer til barnefamilier var i 1993 på i underkant av 36 milliarder 2015-kroner. I 2015 var beløpet mer enn dobbelt så stort, på noe over 78 milliarder kroner. Målt som andel av bruttonasjonalproduktet hadde overføringer til barnefamilier vært tilnærmet uforandret i perioden.

Offentlige tiltak og ordninger knyttet til fødsel og foreldreskap kan ha særlig betydning for gravide og par i en vanskelig livssituasjon i valget om å avbryte eller fortsette et svangerskap. Abortutvalget viser til forslaget i NOU 2017: 6 om en ny foreldrepengeordning som innebærer at alle foreldre får rett til foreldrepenger, og at engangsstønaden avvikles og erstattes av løpende foreldrepenger på et minstenivå på 2 G.

17.3.2 Hjelp og støtte til funksjonshemmede barn og familier til barn med funksjonsnedsettelser

NOU 2023: 13 beskriver situasjonen til familier som venter barn med funksjonsnedsettelser og foreldre som har barn med funksjonsnedsettelser. Likestillings- og mangfoldstutvalget har sett på informasjonen som gis til gravide og par rundt i etterkant av at det er påvist medisinske tilstander hos fosteret, i forbindelse med valget om å avbryte eller fortsette svangerskapet. Likestillings- og mangfoldsutvalget mener informasjon som gis er utilstrekkelig og unødig negativ i den medisinske beskrivelsen av tilstandene og hvordan livet med tilstandene arter seg, se pkt. 6.3 i utvalgets NOU.

Når det gjelder offentlige ytelser og tjenester til barn med funksjonsnedsettelse og deres familier viste en undersøkelse fra Riksrevisjonen i 2021 at det var alvorlig svikt i helse- og omsorgstjenestene til barn og unge med funksjonsnedsettelser. Riksrevisjonen fant at det var store forskjeller og utilstrekkelig kapasitet i helseforetakenes habiliteringstilbud til barn. Det var samtidig store variasjoner mellom kommunene i bruken av avlastning og i tildelingen av andre tjenester til funksjonshindrede barn. Familiene måtte selv ta et stort ansvar selv for å få hjelp og koordinere tjenestene.

God veiledning av gravide og par som venter barn med en funksjonsnedsettelse, og hjelp og støtte til barn med funksjonsnedsettelser og deres familier kan påvirke den enkeltes valg rundt abort. Utvalget vil understreke viktigheten av å følge opp forslag i NOU 2023: 13, også med tanke på å gi gravide og par reell reproduktiv frihet i valget om å fortsette eller avbryte et svangerskap.

18 Abortregisteret og medisinsk fødselsregister

18.1 Abortregisteret

Abortregisteret har statistikk over begjæringer, innvilgede begjæringer i nemnd og utførte svangerskapsavbrudd i Norge siden 1979. Statistisk sentralbyrå (SSB) hadde ansvaret for abortstatistikken i perioden 1977–2005. SSB startet Abortregisteret i 1977, dokumentasjon for årgangene 1977–1978 mangler. Fra og med 2006 er Folkehelseinstituttet ansvarlig for statistikken, og fra og med 2008 databehandling av Abortregisteret. Nærmere regler om abortregisteret følger av abortregisterforskriften.

Alle aborter skal meldes elektronisk til Abortregisteret. Ved konsultasjon på sykehuset før abort, registreres opplysninger som skal inngå i rapportering til Abortregisteret. Rapport sendes elektronisk etter avsluttet behandling (Løkeland et al., 2022).

Abortregisteret inneholder avidentifisert informasjon om aborter i Norge. Det er ingen direkte personidentifiserbare opplysninger, og registeret kan derfor ikke kobles mot andre registre. Mulighetene for å benytte registeret til overvåking og forskning er derfor svært begrenset.

Formålet med Abortregisteret er å samle inn og behandle opplysninger tilknyttet begjæringer om svangerskapsavbrudd for å gi grunnlag for utarbeidelse av statistikk om praktisering av abortloven, bidra til å evaluere tiltak mot uønskede svangerskap og svangerskapsavbrudd og bidra til god ressursutnyttelse og kvalitet i behandlingen av kvinners reproduktive helse. Opplysninger i Abortregisteret kan foruten til formål som nevnt i første ledd, behandles og brukes til styring, planlegging og kvalitetssikring av helse- og omsorgstjenesten og helseforvaltning, utarbeiding av statistikk og forskning, jf. abortregisterforskriften § 1-3.

Abortregisteret inneholder avidentifisert informasjon om aborter i Norge. Det er ingen direkte personidentifiserbare opplysninger, og registeret kan derfor ikke kobles mot andre registre.

Abortregisterforskriften § 1-7 angir nærmere hvilke opplysninger som kan samles inn og oppbevares i registeret. Registeret inneholder opplysninger om bostedskommune, sivilstatus, arbeid/skolegang, institusjon/sykehus, dato for begjæring, journalopptaksdato, tilbud om prevensjonsveiledning og rådgivning etter abortloven, krysset av for at det er gitt informasjon om inngrepets art og virkning, hvem begjæring er fremsatt av (etter abortloven § 4), medisinske opplysninger: tidligere svangerskap, svangerskapets lengde, tidligere sykdommer, sykdomshistorie, prevensjonsbruk, opplysninger om nemndsbehandling, opplysninger om fosterdiagnostikk, opplysninger om behandling/inngrep (kirurgisk/medikamentell), tidligere svangerskap, svangerskapets lengde, tidligere sykdom, prevensjonsbruk, opplysninger om nemndsbehandling, fosterdiagnostikk og inngrep/behandling. Når det gjelder nemndsbehandling, registreres det rettslige grunnlaget for vedtaket (§ 2 tredje ledd, bokstav a,b,c,d,e, eller § 2a).

18.2 Medisinsk fødselsregister

Medisinsk fødselsregisterforskriften pålegger helsepersonell å melde inn opplysninger knyttet til svangerskap og fødsler. Blant opplysninger som skal meldes inn til registeret, er opplysninger om relevante funn ved prenatal diagnostikk, jf. forskriftens § 1-7 første ledd punkt 3.4.

Abortregisteret er et avidentifisert register. I de tilfellene nemnda innvilger den provoserte aborten grunnet tilstander hos fosteret (abortloven § 2 tredje ledd bokstav c kan kvinnens direkte personidentifiserende opplysninger registreres i Medisinsk fødselsregister, men kvinnen kan reservere seg mot registrering av opplysninger om dette. Ellers skal alle andre nemndsbehandlede provoserte aborter registreres avidentifisert i Medisinsk fødselsregister.

I dag meldes begrensede opplysninger til registret om fosterantallsreduksjoner. Dette gjør at man har begrenset kunnskap og mulighet til å følge med på effekt og følger av behandlingen, for eksempel på videre utvikling av gjenværende foster.

18.3 Beskyttelse av personvernet ved abort

Det er en egen bestemmelse om taushetsplikt i abortloven. I henhold til abortloven § 11 skal enhver som deltar i behandling av saker etter loven, bevare taushet om det vedkommende har fått kjennskap til. Abortloven gir ikke adgang til unntak fra denne taushetsplikten, heller ikke for kvalitetssikringsformål. Klagenemnda har tolket denne bestemmelsen slik at de ikke kan gi abortnemndene, som har hatt saker i førsteinstans, innsyn i klagenemndenes vedtak og begrunnelser.

Opplysninger om aborten som gjelder den medisinske behandlingen/helsehjelpen, inngår i journal for kvinnen og helseopplysninger som samles inn om pasienter. Vedtak, vedtaksgrunn og opplysninger som ikke er direkte nødvendige for helsehjelpen til kvinnen, skal ikke inngå i journal. Nemndenes vedtak og nemndsprotokoll, inkludert alle sakspapirer for nemndsbehandling, oppbevares separat fra journal.

Abortregisterforskriften ble vedtatt i 2007. Før dette hadde ikke registreringen av opplysninger om abort hjemmel i forskrift. I høringsnotat om abortregisterforskriften foreslo Helse- og omsorgsdepartementet å etablere registeret over aborter som et pseudonymt register, det vil si et register der helseopplysninger der identitet er kryptert eller skjult på annet vis, men likevel individualisert slik at det lar seg gjøre å følge hver person uten at identiteten røpes. Formålet med dette var å sikre et bedre grunnlag for forskning og kvalitetssikring av tiltak for å forebygge uønskede svangerskap og abort, enn ved det tidligere avidentifiserte registeret. Departementet viste til at statistikken fra det avidentifiserte registeret var mangelfull i omfang og kvalitet, og ga et for dårlig grunnlag for forskning om kvinners reproduktive helse og effekt av forebyggende tiltak.

Forslaget om et pseudonymt register ble i høringsrunder imøtegått av blant annet Datatilsynet, som i sin høringsuttalelse skrev at

I Norge råder prinsippet om rett til selvbestemt abort innenfor visse rammer. Kvinner går ofte igjennom en vanskelig periode både forut for og etter at en abort er gjennomført. Vissheten om at det vil skje en obligatorisk registrering av personopplysninger i et sentralt register i tilknytning til gjennomføringen av et slikt inngrep, sammenholdt med den mulighet dette gir til å finne frem tilbake til den enkelte kvinnes identitet, vil kunne føre til at det oppleves enda vanskeligere å ta valget om å gjennomføre et slikt inngrep. Dette kan trolig for enkelte oppleves som en svekkelse av muligheten til selvbestemt abort.

På bakgrunn av høringsrunden ble det bestemt at abortregisteret kun skulle inneholde avidentifiserte opplysninger, det vil si helseopplysninger der navn, fødselsnummer og andre personentydige kjennetegn er fjernet, slik at opplysningene ikke lenger kan knyttes til en enkeltperson, og hvor identitet bare kan tilbakeføres ved sammenstilling med de samme opplysninger som tidligere er fjernet.

18.4 Folkehelseinstituttets innspill til Abortutvalget om registrene

Abortutvalget har i brev av 18. april 2023 bedt Folkehelseinstituttet om å gjøre en vurdering av dagens registre, status, utfordringer og anbefalinger for fremtiden. Abortutvalget ba spesielt om svar på hva som er formål med registrene i dag, hvilke mål man bør ha for registrene, hvordan registrene er organisert, hvilke rettslige og organisatoriske rammer man har for registrene, om dagens regulering og organisering er hensiktsmessig for å oppnå formålene med registrene og hvilke endringer, juridisk og/eller organisatorisk.

Svaret fra Folkehelseinstituttet gir en gjennomgang av registrering av provoserte aborter i Abortregisteret og Medisinsk fødselsregister når det gjelder status, utfordringer og anbefalinger for fremtidens registre. Innspillet ligger i vedlegg 5.

Folkehelseinstituttet påpeker at opplysninger om de fleste helserelaterte temaer i Norge registreres i nasjonale helseregistre med personnummer. Dette gjør at helseregistrene kan benyttes til kunnskapsinnhenting, overvåking av befolkningens helse, forskning, kvalitetssikring og evaluering av tjenestene, styring, planlegging og utarbeiding av statistikk. Folkehelseinstituttet mener at det er nødvendig å kunne legge til rette for like god forskning og kunnskapsproduksjon knyttet til provoserte aborter og kvinnehelse generelt, som det er omkring andre tema. NOU 2023: 5 (Miscarriage Probability Chart, 2023) og betydningen av kjønn for helse viser til at kvinners helse har lav status, og at det mangler kunnskap om kvinners helse og helseutfordringer i Norge.

Provosert abort er en medisinsk prosedyre som er preget av etiske og politiske diskusjoner i Norge og i resten av verden. Av den grunn mener Folkehelseinstituttet det er både nyttig og nødvendig å over tid kunne fremskaffe statistikk både nasjonalt og internasjonalt for å dokumentere forekomsten av provosert abort. Det er viktig med kunnskap om når i svangerskapet abortene skjer og annen kunnskap som kan benyttes til å forbedre tilbudet, og sikre at alle kvinner som tar abort får et like godt tilbud.

Instituttet peker på at eventuelle endringer i abortloven vil medføre behov for endringer i abortforskriften § 19, abortregisterforskriften og medisinsk fødselsregisterforskriften for at registrene ikke skal stå uten hjemmel til å registrere opplysninger om provoserte aborter. Folkehelseinstituttet mener at den pågående revisjonen av abortloven gir anledning til å legge til rette for en bedre registrering av provoserte aborter, og anbefaler direkte personidentifiserbar registrering for alle provoserte aborter, uavhengig av svangerskapsuke. Registreringen bør skje i register med formål tilsvarende de formålene Abortregisteret og Medisinsk fødselsregister har i dag, men det bør legges til rette for en mer rasjonell samhandling mellom registrene enn hva dagens juridiske rammeverk tillater.

Folkehelseinstituttet mener en slik registrering vil heve kvaliteten på data og sørge for bedre overvåking og forskning og overvåking av kvinners helse gjennom hele svangerskapet. Mulighet for forsking og overvåking av forekomst av og årsakssammenhenger knyttet medfødde misdanninger vil også bedres.

Data om provoserte aborter er sensitive personopplysninger i likhet med andre helseopplysninger som behandles i de sentrale helseregistrene. Derfor skal de behandles på en sikker måte, slik opplysninger i de sentrale helseregistrene blir i dag. Folkehelseinstituttet mener at den personvernrisikoen knyttet til registrering i et helseregister i dag, er lav ettersom registrering og behandling av opplysninger i de sentrale helseregistrene og i kvalitetsregistrene er underlagt et strengt og detaljert regelverk.

19 Abort i andre land

19.1 Abort i Norden

Av de nordiske landene var det Danmark som først fikk en abortlov med selvbestemt abort. Fra 1973 kunne danske kvinner ta selvbestemt abort før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Sverige fulgte etter i 1974 med selvbestemt abort for kvinner frem til utgangen av 18. svangerskapsuke. I Finland har det ikke vært selvbestemt abort før i 2023. Island har fra 2019 hatt selvbestemt abort frem til utgangen av 22. svangerskapsuke. Den tidligere Islandske loven fra 1975 åpnet ikke for selvbestemt abort. I nordisk sammenheng er det bare Island som har vedtatt ny abortlov siden 1970-tallet. De andre landene har gjort større eller mindre endringer i eksisterende lover.

Vilkårene for innvilgelse av abort etter tidspunktet for selvbestemmelse likner hverandre i Norge, Danmark og Finland. Det er i hovedsak vilkår knyttet til kvinnens fysiske og mentale helse, medisinske tilstander eller sykdom hos fosteret, sosiale årsaker og kvinnens livssituasjon, eller hvis graviditeten er et resultat av straffbare forhold som voldtekt og overgrep. I Sverige er ikke vilkårene nærmere angitt i loven, men det er de samme vurderingstemaene som Rettsliga rådet vektlegger ved behandling av søknader om abort etter utgangen av 18. svangerskapsuke, som vilkårene i de andre landene.

Abortraten i alle de nordiske landene har gått ned det siste tiåret. Finland har lavest abortrate av de nordiske landene. Island vedtok ny abortlov i 2019 med selvbestemt abort frem til 22. svangerskapsuke. Den nye lovgivningen har ikke ført til noen økning i antall aborter på Island. I 2021 var abortraten i Finland 6,7 per 1000 kvinne i fertil alder, Sverige 15,1 per 1000, Norge 9 per 1000, Island 10,5 per 1000 og Danmark 11,4 per 1000 kvinne (figur 19.2). I Finland og Sverige er det ett nasjonalt forvaltningsorgan som består av flere fagpersoner og ansatte i forvaltningen som innvilger abort etter grensen for selvbestemmelse. I Danmark er det fem regionale råd som fatter vedtak om abort, og en ankenemnd for abortsaker.

Forstørr bilde

Kilde: THL Finland, Finlands oficiella statistik, Mika Gissler, Anna Heino, Statistikrapport 2023

Forstørr bilde

Kilde: THL Finland, Finlands oficiella statistik, Mika Gissler, Anna Heino, Statistikrapport 2023

Forstørr bilde

Kilder: Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen, Det Islandske helsedepartementet og justisdepartementet, Valvira

Forstørr bilde

19.2 Regulering av abort i Danmark

Selvbestemmelse

I Danmark har gravide fra 1973 hatt rett til svangerskapsavbrudd etter eget ønske innen utgangen av tolvte svangerskapsuke, jf. sundhedsloven § 92. Den gravide skal ha fått tilbud om veiledning før beslutningen om abort tas.

Gravide under 18 år kan ikke selv søke om abort. Søknad må fremsettes av foreldre eller foresatte. Ved særlige grunner kan abort gjennomføres for de under 18 år uten foreldres samtykke til søknad.

Det regionale «samrådet» kan tillate svangerskapsavbrudd etter anmodning fra verge, dersom den gravide, på grunn av sinnssykdom, utviklingshemming, alvorlig svekket helse eller annen grunn, er ute av stand til å forstå betydningen av inngrepet. Dette gjelder både før og etter tolvte svangerskapsuke.

Vilkår og håndheving

Ifølge sundhedsloven §93 kan abort skje «uden særlig tilladelse» gjennom hele svangerskapet, hvis inngrepet er nødvendig for at avverge fare for den gravides liv eller «for en alvorlig forringelse af dennes legemlige eller sjælelige helbred», og denne fare «er udelukkende eller ganske overvejende lægefagligt begrundet».

I tillegg kan det, etter søknad, gis tillatelse til abort fra utgangen av tolvte svangerskapsuke til fosteret antas å være levedyktig på følgende vilkår, jf. sundhedsloven § 94 første ledd:

• a. svangerskap, fødsel eller omsorg kan føre til fare for forverring for kvinnens helse

• b. graviditet er resultat av straffbare forhold

• c. det er stor fare for at barnet kan få en alvorlig lidelse (forstås som funksjonsnedsettelse)

• d. den gravide, på grunn av lidelse/sykdom eller utviklingshemming ikke kan ta hånd om barnet

• e. den gravide på grunn av alder eller umodenhet ikke kan ta hånd om barnet

• f. sosiale forhold som gjør at svangerskap, fødsel eller omsorg medfører en urimelig belastning

Etter dette (til fødsel) kan svangerskapsavbrudd gjennomføres dersom det er fare for at barnet på grunn av arvelige anlegg, skade eller sykdom i fostertilstanden vil få en fysisk eller psykisk lidelse (§ 95 stk. 3), og dette, med avgjørende vekt, taler for abort.

Som i Norge er den største andelen av abortene etter tidspunkt for selvbestemmelse innvilget med grunnlag i tilstander eller sykdom hos fosteret. I perioden 2021–2022 var nesten 70 prosent av de innvilgede abortene innvilget på dette grunnlaget. Om lag 30 prosent var innvilget på grunnlag av sosiale forhold (figur 19.5).

Forstørr bilde

Grunner til innvilgelse av aborter med svangerskapslengde etter 12. svangerskapsuke i Danmark i perioden 2001–2022 (n=14 099)

Kilde: (Sundhedsstyrelsen 2023)

De regionale samrådene

I Danmark behandles alle søknader om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke av et av fem regionale samråd for abort. De fem samrådene er oppnevnt av Sundhedsstyrelsen, og består av to leger og en jurist. Legene er en gynekolog og en psykiater. Juristen er ansatt ved regionen.

Etter helselovens § 97, stk. 2, kan søkerne klage avgjørelsene fra samrådene inn for den sentrale ankenemnda, som fungerer som klage- og tilsynsmyndighet for samrådene. Ankenemnda består av tre medlemmer, leder er jurist med dommerkompetanse og de to andre medlemmene har samme kompetanse som ved samrådene.

Samrådene oversender årlig en del av sine vedtak til ankenemnda. Som kontrollmyndighet gjennomgår ankenemnda sakene og sender oppsummerte rapporter tilbake til samrådene med sin vurdering av samrådenes praksis. Ankenemnda holder også årlige konferanser hvor alle samrådsmedlemmene i de fem regionale samrådene deltar, og hvor det gis generelle retningslinjer for praksis. Ankenemnda skal sørge for at de regionale samrådene følger en enhetlig praksis så langt det er mulig, og utgir oppsummerende årsmeldinger basert på egen praksis og tilsyn.

Ankenemndas oppgaver skal sikre en enhetlig praksis over hele landet. Regionale forskjeller i praksis anses for problematiske ut fra generelle forvaltningsrettslige likhetsprinsipper.

Forskning om abortsamrådenes praksis

I 2021 ble det publisert resultater fra et forskningsprosjekt som undersøkte praksis i abortsamrådene og ankenemnda. Artikkelen «Abortsamrådenes hemmelige liv: Praksisanalyse af en Black Box forvaltning» (Petersen & Herrmann, 2021) fra 2021 er basert på det første forskningsprosjektet som er gjort av abortsamrådenes praksis i Danmark.

Forskningen viser at samrådene og ankenemnden legger stor vekt på svangerskapets lengde i vurderingen av om abort kan tillates frem til utgangen av 22. svangerskapsuke, da det legges til grunn at fostret er levedyktig. Mellom uke 12 og uke 22 praktiseres det en gradvis skjerpelse av kravene til begrunnelse for abort. Etter utgangen av 18. svangerskapsuke tillates abort bare unntaksvis når søknaden er begrunnet i sosiale forhold. Abort på fostermedisinsk indikasjon tillates normalt frem til utgangen av 22. svangerskapsuke, og unntaksvis etter uke 22 ved funksjonsnedsettelser som er uforenelige med liv eller svært alvorlige. Samrådene og ankenemndens praksis har bare delvis støtte i selve lovteksten. Skjerpelsen knyttet til abort på grunn av sosiale forhold etter utgangen av 18. svangerskapsuke fremgår ikke av loven.

Ved søknad om abort på grunn av sosiale forhold skal søknaden inneholde en sosialrapport, som utformes av en regionalt ansatt med sosialfaglig kompetanse (sosialrådgiver/sosionom). Rapporten skal gi en objektiv vurdering av søkers situasjon. Den gravides vurdering av egen situasjon blir ikke tillagt vekt.

Forskningsprosjektets gjennomgang av saker fra samrådene viser at det er stor variasjon mellom samrådene når det gjelder praksis knyttet til tillatelse til abort på sosiale vilkår, og at saksbehandlingen ikke er i tråd med prinsippet om at like tilfeller skal behandles likt. Forskerne mener at systemet heller ikke sikrer transparens og forutberegnelighet, siden samrådenes praksis verken fremgår av loven, veiledning til loven eller av forarbeidene.

Forskningsprosjektet har også undersøkt praksis for innvilgelse av abort på fostermedisinsk indikasjon. Forskernes gjennomgang viser at samrådene og ankenemnda har utviklet en automatisert praksis for en rekke diagnoser (Petersen & Herrmann, 2021).

Redegjørelse fra Det Etiske Råd i Danmark

I september 2023 publiserte Det Etisk Råd i Danmark en rapport med anbefalinger om fremtidig regulering av adgangen til abort i Danmark. Innledningsvis viser rådet til at det danske samfunnet, verdier og holdninger har endret seg mye siden den danske abortloven ble vedtatt i 1973. Rådet mener at samfunnsutviklingen kaller på en gjennomgang av den danske abortlovgivningen (Det etiske råd, 2023).

Rådet, som består av 17 rådsmedlemmer, gir hovedsakelig tre anbefalinger om endringer i den danske sundhedslovens afsnit VII om svangerskabsafbrydelse og fosterreduktion.

Et flertall på ni medlemmer i rådet anbefaler å endre grensen for selvbestemt abort fra dagens grense (utgangen av tolvte svangerskapsuke) til utgangen av 18. svangerskapsuke. Flertallet i rådet begrunner dette med et ønske om å styrke kvinners selvbestemmelse. Gravide bør ha mulighet til å fatte selvstendige beslutninger på bakgrunn av informasjon fra fosterdiagnostiske undersøkelser i uke 11 og 14. Flertallet viser til at det ikke er grunn til å tro at en endring av grensen vil føre til flere sene aborter, eller flere aborter på grunn av fosterets kjønn (kjønnsseleksjon). De mener at selvbestemmelse til utgangen av 18. svangerskapsuke vil gi en betydelig margin til levedyktighet, og at flytting av grensen for selvbestemmelse vil gi mer likestilte muligheter for abort uavhengig av personlige ressurser hos den enkelte som søker abort.

Et mindretall på fire rådsmedlemmer anbefaler at grensen for selvbestemmelse flyttes til utgangen av 15. svangerskapsuke med samme begrunnelse som over. Et mindretall på fire rådsmedlemmer anbefaler at dagens grense for selvbestemmelse ved utgangen av tolvte svangerskapsuke opprettholdes. Dette forslaget begrunnes hovedsakelig med fosterets verdi og et ønske om å motvirke et sorteringssamfunn. Hele rådet anbefaler videre å opprettholde at abort kan innvilges på bestemte vilkår etter grensen for selvbestemmelse, og at abortsamrådene videreføres. Rådet anbefaler imidlertid en grundig evaluering av abortsamrådenes virksomhet og saksbehandling, blant annet med tanke på rettssikkerhet og lovforståelse, og abortsamrådenes sammensetning og organisering. I tillegg anbefaler rådet en evaluering av om lovens vilkår er tilstrekkelig konkrete og i tråd med politiske mål.

Hele rådet anbefaler at gravide fra 15 til 17 år selv bør kunne beslutte om de vil ha en abort eller ikke, og selv beslutte om foreldre eller foresatte skal informeres eller involveres.

Ut over de konkrete anbefalingene over gjør rådet i tillegg oppmerksom på to punkter de har kommet over i sitt arbeid, som de oppfordrer ansvarlig myndigheter til å se på. Det første er registeringen av aborterte fostre som har vist tegn til liv etter abort (ca. 15 prosent), som i dag registreres som dødfødt barn. Det andre er programmet for tilbud om fosterdiagnostikk til gravide. Rådet anbefaler at dette bør gjennomgås med tanke på å forebygge et sorteringssamfunn (Det etiske råd, 2023).

Rapport fra Sundhedsstyrelsen om helsemessige aspekter forbundet med å endre grensen for selvbestemmelse

I september 2023 publiserte den danske Sundhedsstyrelsen rapporten «Sundhedsfaglige aspekter forbundet med at ændre abortgrænsen». Rapporten vurderer helsemessige aspekter ved å heve grensen for selvbestemmelse til for eksempel uke 16 eller 20, og av å gi gravide mellom 15 til 17 kompetanse til å anmode eller søke om abort, uten samtykke fra foreldrene (Sundhedsstyrelsen, 2023).

Rapporten gjennomgår lovgivning om abort, prosess og praksis i helsetjenesten og ved søknad om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke i Danmark. På bakgrunn av denne gjennomgangen og erfaringer fra andre sammenliknbare land mener Sundhedsstyrelsen at utviklingen i Danmark i retning av færre og tidligere aborter vil fortsette uavhengig av om grensen for selvbestemmelse utvides. Sunhedsstyrelsen viser til at de fleste får innvilget abort etter behandling i abortsamrådene, og mener derfor at konsekvensene av økt selvbestemmelse bare vil bety en endring i hvem som har kompetanse til å fatte beslutning om abort og ikke en endring i aborttallene. Sundhedsstyrelsen mener videre at økt selvbestemmelse kan medføre at aborter gjennomføres tidligere fordi man unngår tidkrevende saksbehandling, og at enkelte gravide som følge av mindre tidspress kan velge å beholde barnet.

Sundhedsstyrelsen mener videre at det ikke foreligger relevante grunner til at gravide mellom 15 og 17 år ikke selv skal få kompetanse til å anmode eller søke om abort. Styrelsen viser til de regler som generelt gjelder for barns kompetanse til å samtykke til helsehjelp (Sundhedsstyrelsen, 2023).

Forstørr bilde

Den blå linjen (venstre akse) viser totalt antall aborter. Den grønne linjen viser tallet per 1000 kvinner i alderen 15-49 år. (TiGrAb, 2022)

Kilder: Sundhedsstyrelsen, esundhed.dk, og Tigrab årsrapport

Aborttall i Danmark

I perioden 1. juli 2021–30. juni 2022 ble det uført i alt 12999 provoserte aborter. 95 prosent ble gjennomført før utgangen av tolvte svangerskapsuke. I 2022 mottok abortsamrådene rundt 850 begjæringer om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke og rundt 50 av disse fikk avslag. 600 aborter ble gjennomført etter utgangen av tolvte svangerskapsuke i 2022. Medikamentell abort utgjorde 83 prosent av abortene før tolvte svangerskapsuke i 2021–2022 og i 2021 ble 86 prosent av alle aborter utført medikamentelt. Antall aborter og abortrate (antall aborter per 1000 kvinner) har gått ned i løpet av de siste tolv årene i Danmark, i likhet med i Norge (TiGrAb, 2022). De fleste aborter gjennomføres tidlig i svangerskapet. 63 prosent av alle aborter gjennomføres i femte til syvende svangerskapsuke, og 16 prosent i åttende svangerskapsuke.

Forstørr bilde

Kilde: Sundhedsstyrelsen

19.3 Regulering av abort i Sverige

Selvbestemmelse

I Sverige har kvinner fra 1974 hatt rett til abort etter eget ønske innen utgangen av 18. svangerskapsuke (abortlagen 1 §) (Socialdepartementet 1974). Kvinnen skal tilbys veiledning innen aborten utføres. Informasjon om abort skal gis både muntlig og skriftlig kvinnen og når kvinnen har bestemt seg, skal aborten utføres snarest mulig.

Den svenske abortloven gjør ikke unntak fra retten til selvbestemmelse for enkelte kvinner eller grupper av kvinner basert på diagnose eller alder. Svenske myndigheter har gitt ut råd om blant annet utviklingshemming og foreldreskap, der omsorgstjenestene rådes til å gi personer med utviklingshemming aktiv støtte og veiledning om prevensjon, graviditet og foreldreskap, slik at kvinnen selv kan ta gode beslutninger om seksualitet og reproduksjon (Judith, 2005).

Vilkår og håndheving

En kvinne som ønsker abort etter slutten av 18. svangerskapsuke må søke om tillatelse fra Socialstyrelsen. Søknaden behandles av Socialstyrelsens rettslige råd (Rättsliga rådet). Tillatelse til abort kan gis dersom det foreligger «særlige grunner», eller fosteret ikke antas å være levedyktig (abortlagen 3 §). Vurderingen knyttet til fosterets levedyktighet foretas av lege.

Med «særlige grunner» menes at det må foreligge særlige medisinske eller sosiale forhold som kan begrunne abort. Særlige grunner kan være fosteravvik eller psykososiale forhold hos den gravide som rusmisbruk, vold eller trusler om vold, funksjonsnedsettelse eller sosioøkonomiske forhold. Etter 22. svangerskapsuke innvilges søknad bare hvis fosteret er ikke er vurdert til å være levedyktig.

Et svangerskap kan også avbrytes etter slutten av uke 18 dersom graviditeten, på grunn av sykdom eller funksjonsnedsettelse hos kvinnen, utgjør en alvorlig fare for hennes liv eller helse (abortlagen 6 §). Abortbegrepet er her erstattet med begrepet «svangerskapsavbrudd». I disse tilfellene vil man om mulig redde fosterets liv selv om svangerskapet avbrytes.

Tillatelse til å avbryte svangerskap etter denne bestemmelsen gis også av Socialstyrelsens rettslige råd (Rättsliga rådet). Hvis det haster på grunn av fare for kvinnens liv og helse, kan imidlertid kompetent lege avbryte svangerskapet uten slik tillatelse.

Det rettslige rådet

Søknader om abort etter utgangen av 18. svangerskapsuke skal sendes Socialstyrelsen og besluttes av Det rettslige rådet. Det rettslige rådet består av tre nemnder. En av nemndene (abortnemnda) behandler saker om abort, sterilisering og assistert befruktning.

Det rettslige rådet er et faglig frittstående organ som er organisatorisk tilknyttet Socialstyrelsen. Det rettsliga rådets abortnemnd ledes av jurist med dommerkompetanse og har som øvrige medlemmer en psykiater, en sosialkurator, en gynekolog, en representant fra Socialstyrelsen, og en riksdagsledamot (representant fra Riksdagen). Hvis saken haster, kan vedtak fattes av leder og gynekolog.

Det er skriftlig saksgang basert på innsendt søknad. Kvinnens begrunnelse går frem av en rapport utarbeidet av sosialkurator ved sykehuset etter samtale med kvinnen.

Aborttall i Sverige

Det ble gjennomført 34 450 aborter i Sverige i 2022. Abortraten er 18 per 1 000 kvinner i alderen 15–44 år. 61 prosent av abortene ble gjennomført før svangerskapsuke sju. Når det gjelder metode ble 96 prosent av abortene gjennomført medikamentelt.

Forstørr bilde

Data mangler for 2013 pga. brudd i datasamlingen og opplysninger mangler om 2.8 prosent av abortene i 2020.

Kilde: Statistik om aborter, Socialstyrelsen 2023

19.4 Regulering av abort i Finland

Selvbestemmelse

I Finland har gravide rett til selvbestemt abort frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke. Den gravide søker selv om abort, uavhengig av alder. Før lovendringen trådte i kraft 1. september 2023 var det to leger som besluttet om det kunne innvilges abort eller ikke.

2§ i den finske lov om avbrytelse av svangerskap bestemmer at «lagliga företrädare» kan søke om abort på vegne av en gravid kvinne som på grunn av «sinnessjukdom, psykisk efterblivenhet eller rubbad själsverksamhet» ikke selv er i stand til å søke. Det er i tillegg et krav om at vektige grunner tilsier at inngrepet skal utføres. Den finske lov om förmyndarverksamhet gir regler om oppnevning av «intressebevakare». Loven tilsvarer den norske vergemålsloven.

Vilkår og håndheving

Etter at den finske loven ble endret med virkning fra 1. september 2023 har kvinner i Finland rett til selvbestemt abort frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke. Endringen kom etter et borgerinitiativ som fra 2020 startet opp en kampanje for lovendring. Forslaget om lovendring som innebar selvbestemmelse til utgangen av tolvte svangerskapsuke fikk flertall i den finske riksdagen høsten 2022.

Tillatelses- og tilsynsetaten for sosial- og helsevern (Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården/Valvira) kan, etter søknad fra den gravide, gi tillatelse til svangerskapsavbrudd etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, når

• 1. fødsel og omsorg for barnet, tatt i betraktning kvinnens og hennes families levekår, samt andre forhold, ville være betydelig tyngende for henne

• 2. sykdom eller annen sammenlignbar årsak hos barnets foreldre eller en av dem begrenser deres evne til å ta vare på barnet alvorlig

• 3. gjort gravid under forhold som nevnt i 17 kap. § 22 eller kap. 20 § 1, 2, 5, 12, 13 eller 16 i straffeloven

• 4. det er grunn til å anta at barnet vil få en alvorlig sykdom eller alvorlig funksjonsnedsettelse

• 5. den gravide på det tidspunktet hun ble unnfanget etter å ha fylt førti, eller allerede hadde født fire barn

• 6. den gravide på det tidspunktet hun ble unnfanget ikke var sytten år gammel.

Dersom det søkes om svangerskapsavbrudd etter punkt 1–5, skal søknaden også angi og begrunne hvorfor svangerskapet ble oppdaget sent eller hvorfor svangerskapets avbrytelse er forsinket.

Før lovendringen i 2023 ble 91,2 prosent av alle aborter innvilget etter punkt 1 som gjelder sosiale vilkår. Størstedelen av disse sakene ble behandlet av to leger, og gjaldt aborter før utgangen av tolvte svangerskapsuke før det foreligger kunnskap om fosterets egenskaper. Før lovendring i 2023 behandlet Valvira alle søknader om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke. Dette gjaldt om lag ti prosent av abortsøknadene. Tabell 19.2 viser grunnlag for Valviras tillatelse til abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke i perioden 2019–2021.

Søknader om abort fra utgangen av tolvte svangerskapsuke behandles av Tillstånds- och tilsynsverket för social och hälsovården (Valvira) ved medicinalstyrelsen. Medicinalstyrelsen er en nemnd som er organisert innenfor Valvira. Styrelsen ledes av en ansatt hos Valvira og har i tillegg eksterne medlemmer. Saksprosessen er skriftlig, og møtene foregår digitalt. Statistikk over saker Valvira behandlet før lovendringen, søknader om abort etter utgangen av tolvte svangerskapsuke, viser at de aller fleste får innvilget abort. Det ble bare fattet avslag i fem til ti saker i året av rundt 750 søknader.

19.5 Regulering av abort på Island

Islandsk lov bestemmer at kvinner har rett til selvbestemt svangerskapsavbrudd innen utgangen av 22. svangerskapsuke, etter at ny abortlov ble vedtatt i 2019. Svangerskapsavbrudd skal skje så tidlig i svangerskapet som mulig, og helst innen utgangen av tolvte svangerskapsuke. Kvinner skal få tilbud om veiledning før abort.

Etter utgangen av 22. svangerskapsuke er svangerskapsavbrudd bare tillatt hvis det er fare for den gravides liv eller hvis fosteret antas å ikke være levedyktig.

Island hadde fra 1975 en abortlov som kun tillot abort på visse vilkår frem til utgangen av 16. svangerskapsuke (ikke selvbestemt abort), og etter utgangen av 16. svangerskapsuke bare dersom kvinnens liv var i fare eller ved visse alvorlige tilstander hos fosteret (lov nr. 25/1975). Loven tillot abort til utgangen av 16. svangerskapsuke ved sosiale årsaker, medisinske årsaker og når graviditeten var følge av voldtekt eller andre straffbare handlinger.

Forarbeidene til den nye Islandske loven fra 2019 viser til at vilkårene for abort ikke reflekterer de utfordringene som gjør at kvinner ønsker og har behov for å avbryte et svangerskap i dag. Forarbeidene legger videre til grunn at kvinner kan oppleve skam og stress ved å måtte rettferdiggjøre ønsket om abort overfor offentlige myndigheter, særlig når ønsket er begrunnet i sosiale forhold. Proposisjonen foreslår derfor at avgjørelsen om abort tas av kvinnen selv frem til utgangen av 22. svangerskapsuke.

Den, i europeisk sammenheng, vide tidsrammen for kvinners rett til å ta beslutning om svangerskapsavbrudd begrunnes under henvisning til FNs verdenserklæring om menneskerettigheter, EMK, CRPD, Kvinnediskrimineringskonvensjonen og Konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin som fastslår at enhver har rett til liv, frihet og personsikkerhet. Et hovedmål for ny Islandsk lov om svangerskapsavbrudd er å sikre kvinners rett til fysisk autonomi og å gjøre selvstendige beslutninger om svangerskap, fødsel og reproduktiv helse.

Den Islandske loven fra 2019 gjør ikke unntak fra retten til selvbestemmelse for kvinner eller grupper av kvinner basert på diagnose eller alder. Lovens § 5 gir også jenter under myndighetsalder rett til å fatte beslutning om abort, uten samtykke fra foreldre eller verge.

Beslutning om abort etter grense for selvbestemmelse

Etter utgangen av 22. svangerskapsuke kan abort bare skje dersom det er fare for kvinnens liv, eller dersom fosteret ikke er levedyktig. Hvis kvinnen ønsker abort etter utgangen av 22. svangerskapsuke på grunn av alvorlig sykdom hos fosteret som gjør at fosteret vil dø under svangerskapet eller kort tid etter fødsel skal fosterets tilstand og prognose bekreftes av to leger før abort kan gjennomføres.

Forarbeidene til den nye loven omtaler tidligere system for beslutninger om abort. For søknad om abort krevde loven tidligere erklæring fra to leger, eller en lege og en sosialarbeider dersom begrunnelsen var av rent sosial karakter. Forarbeidene viser til at dette ble sett på som et hinder for kvinner, og at loven reflekterte en mistillit til at kvinner kunne ta gode beslutninger om abort. Et hovedmål med forslaget til ny lov var derfor å sikre større autonomi for kvinner i avgjørelser om reproduktiv helse og fødsel, og å overføre beslutningsmyndighet til kvinner frem til slutten av 22. svangerskapsuke.

19.6 Regulering av fosterantallsreduksjon i andre nordiske land

Den svenske Abortlagen regulerer ikke fosterantallsreduksjon. Fosterantallsreduksjon reguleres i Hälso- och sjukvårdslagen. Dette innebærer at bare inngrepet utføres dersom det foreligger medisinske indikasjoner. I praksis gjennomføres det både på sosial og medisinsk indikasjon (Dahl 2019).

I Danmark reguleres mulighetene for fosterantallsreduksjon av en egen bestemmelse i sundhedsloven § 95. Gravide kan ikke selv treffe beslutninger om fosterantallsreduksjon, heller ikke før tolvte svangerskapsuke. Det er kun tillatt med fosterantallsreduksjon på bestemte vilkår. Fosterantallsreduksjon kan tillates hvis inngrepet i vesentlig grad vil redusere risiko for den gravides helse eller fostrenes helse og levedyktighet. Dersom vilkårene er oppfylt er det tillatt å redusere antall fostre til to. Under normale omstendigheter er det ikke tillatt å redusere til ett foster.

Den finske abortloven regulerer ikke adgangen til fosterantallsreduksjon. Valvira fatter kun beslutninger om abort, det vil si om hele svangerskapet kan avbrytes. Beslutning om fosterantallsreduksjoner fattes etter medisinsk vurdering av sykehuset i samråd med den gravide.

På Island er fosterantallsreduksjon regulert i den islandske abortloven, med selvbestemt fosterantallsreduksjon frem til tidspunkt for selvbestemt svangerskapsavbrudd i uke 22.

19.7 Lovgivning om abort og utvikling i Europa og verden

Forskningsartikkelen «Abortion: legislation and statistics in Europe» har sett på lovgivning, statistikk og trender knyttet til abort i Europa, basert på tall innhentet av Europarådet (Fiala et al., 2022). Forskningen viser at den europeiske lovgivningen er heterogen. Abortratene varierer mellom ulike land. Lovgivning og graden av selvbestemmelse sammenfaller i liten grad med faktisk abortrate. Det er altså ikke slik at aborttallene er høyere i land der kvinner har stor grad av selvbestemmelse. De nasjonale aborttallene gjenspeiler snarere tilgjengeligheten til aborttjenester, helsepersonells holdninger til abort, og kostnadene ved prosedyren.

I de fleste europeiske land tillater loven selvbestemt abort, eller på et så bredt grunnlag at det i praksis innvilges abort på forespørsel. Noen legale begrensninger i tilgangen til abort er likevel fortsatt på plass i de fleste land. Flere land pålegger gravide en obligatorisk ventetid fra søknaden om abort fremsettes til aborten gjennomføres. Ventetiden varierer fra mellom to og syv dager. I Storbritannia er abort bare lovlig hvis to leger samtykker. Alle europeiske land har en øvre svangerskapsgrense for når abort lovlig kan gjennomføres. Lovene i tolv europeiske land krever at gravide som søker abort gjennomgår obligatorisk rådgivning eller mottar obligatorisk informasjon (Fiala et al., 2022). Enkelte land som har selvbestemt abort krevet at gravide i alle tilfeller forklarer ønsket om abort før aborten kan gjennomføres.

De fleste europeiske land har liberalisert lovgivningen om abort i de senere årene. Polen er det eneste europeiske landet der adgangen til abort har blitt kraftig innskrenket. Adgangen til abort ble innskrenket etter kommunistregimets fall i 1990. I 1993 ble sosiale grunner fjernet som et vilkår for abort. Etter dette var abort bare mulig innen utgangen av tolvte svangerskapsuke ved fare for den gravides liv og helse som bekreftet av to leger, ved anmeldt voldtekt eller incest, og ved alvorlige medisinske tilstander hos fosteret som bekreftet av to leger. Helsepersonell har adgang til å reservere seg mot å utføre abort. Dette er i praksis et stort hinder for abort i Polen.

22. oktober 2020 fant den polske konstitusjonelle domstolen at abort av eugeniske grunner, på grunn av medisinske tilstander ved fostret, er grunnlovsstridig ettersom den diskriminerer de ufødte på grunn av hans/hennes helsetilstand, og krenker retten til liv for ethvert menneske, som beskyttet av artikkel 38 i den polske grunnloven. Domstolens tolkning ble lagt til grunn i polsk rett fra 27. januar 2021.

Antallet offisielle lovlige aborter i Polen falt fra 1076 i 2020 til 107 i 2021 og 161 i 2022. Det antas at et betydelig antall aborter, mellom 80.000 og 200.000 utføres illegalt hvert år, i Polen eller i andre land (Hirvonen, 2017).

Flere Europeiske land har liberalisert sin lovgivning om abort de siste tiår. Som omtalt over endret Finland sin abortlov i 2023, og innførte rett til selvbestemt abort frem til utgangen av tolvte svangerskapsuke. Island vedtok ny abortlov i 2019, som åpner for selvbestemt abort til utgangen av 22. svangerskapsuke.

Irsk lov forbød abort frem til 2018. Det 8. tillegget til den irske grunnloven likestilte verdien av det ufødte liv med morens liv. Grunnlovstillegget ble opphevet gjennom det 36. tillegget til grunnloven, som banet vei for Health (Regulation of Termination of Pregnancy) Act av 2018. Loven tillater abort, uten ytterligere begrunnelse, til utgangen av tolvte svangerskapsuke. Loven åpner i tillegg for abort frem til fosteret er levedyktig når det er fare for kvinnens liv eller alvorlig helseskade, og uansett svangerskapslengde ved akutt fare for kvinnens liv eller helse. Abort kan også gjennomføres, uavhengig av svangerskapets lengde, hvis det er sannsynlig at fosteret vil dø i livmoren, eller innen 28 dager etter fødsel.

Spania vedtok ny abortlov i 2010 som gir kvinner rett til selvbestemt abort til utgangen av 14. svangerskapsuke. Den øvre grensen for abort er utgangen av 22. svangerskapsuke. I Frankrike ble grensen for selvbestemt abort endret tolv uker etter befruktning til 14 uker etter befruktning (utgangen av 16. svangerskapsuke) i 2022. Samme år ga franske myndigheter økt adgang til medikamentell abort, og mulighet for å få utskrevet medikamentell abort via telemedisin til utgangen av 14. svangerskapsuke. Det pågår også diskusjoner om å grunnlovsfeste retten til abort.

Nederland, Belgia, Danmark, Finland og Sverige jobber per dags dato med en revisjon av gjeldende abortlover.

Når det gjelder verden for øvrig er abort lovlig i de fleste land, men ofte med restriksjoner. I 96 prosent av de 147 FN-medlemsstatene som rapporterte data til FN, er abort lovlig på noen eller alle grunnlag, inkludert for å redde en kvinnes liv, for å bevare en kvinnes helse, i tilfeller av voldtekt og ved alvorlige medisinske tilstander hos fosteret. Det kreves imidlertid en manns samtykke for at gifte kvinner skal få tilgang til tjenesten i 28 prosent av disse landene, og det kreves rettslig samtykke for mindreårige i 36 prosent. Videre kan kvinner bli siktet for ulovlig abort i 63 prosent av landene (UNFPA, 2022).

Forstørr bilde

Lovlig abort inntil utgangen av svangerskapsuke, på forespørsel fra den gravide.

Kilde: Sundehedsstyrelsen 2023

19.7.1 Statistikk om abort i EU, Norge, Island, Sveits, Storbritannia

Antall aborter per år i de ulike landene har sammenheng med innbyggertall og antall kvinner i reproduktiv alder i de ulike landene. Når det gjelder abortrate, altså antall aborter per 1000 kvinne, varierer dette mellom landene man har data fra. Datakvaliteten vil variere og rapporteringsgraden er også varierende. Abortraten var høyest i Storbritannia (England og Wales) (19,2) deretter følger Sverige (18) og Frankrike (15,5). Av land der abort er tillatt var abortraten lavest i Tsjekkia (2,7) og Tyskland (4,5). Sverige er et av landene som har tilrettelagt for at kvinner fra land der abort er forbudt eller med strenge restriksjoner kan komme til landet å ta abort. I hvilken grad dette påvirker abortraten er usikkert da det ikke føres statistikk over dette.

Av de landene man har data fra, er andel medikamentell abort høyest i Sverige og Finland, og lavest i Belgia og Tyskland.

Forstørr bilde

1 Kvinner i alderen 15 til 44 år for abortrate; 2 Danske tall er fra 2018; 3 Ikke-EU-land; 4 Abort er ulovlig; - Manglende data eller ikke aktuelt.

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Kilder: reproductiverights.org, 2023, Abortregisteret

19.7.2 Land der abort er tillatt på forespørsel fra kvinnen

I verden lever 661 millioner kvinner i reproduktiv alder i de 77 landene i verden der abort er tillatt på forespørsel fra kvinnen, med ulike vilkår og grenser for selvbestemmelse. De utgjør 35 prosent av alle kvinner i reproduktiv alder verden (reproductiverights.org, 2023), se figur 19.11.

Forstørr bilde

De grønne landene: Abort er tillatt på forespørsel fra kvinnen (med ulike grenser og vilkår)

De rosa landene: Abort er ikke tillatt på forespørsel fra kvinnen («Committee Opinion No. 719 Summary: Multifetal Pregnancy Reduction,» 2017)

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Kilde: reproductiverights.org, 2023. The World’s Abortion Laws – Center for Reproductive Rights.

19.7.3 Land der abort er totalforbudt

11 millioner kvinner i reproduktiv alder lever i de 22 landene i verden der abort er totalforbudt. De utgjør 6 prosent av alle kvinner i reproduktiv alder verden, se figur 19.12.

Forstørr bilde

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Kilde: reproductiverights.org, 2023

19.8 Politiske diskusjoner om abort i Europa og verden

Abort er gjenstand for høylytte politiske diskusjoner i Europa og verden.

En nylig avgjørelse fra amerikansk høyesterett har aktualisert debatten om abort i store deler av verden. I USA har kvinner, fra 1973, hatt rett til selvbestemt abort til utgangen av 24. svangerskapsuke. Denne retten ble fastslått av amerikansk høyesterett i saken Roe v. Wade (Roe v. Wade 1973). I denne saken gikk en gravid kvinne til sak mot statsadvokaten i Dallas med påstand om at lovgivningen om abort i Texas var i strid med den amerikanske grunnloven. Amerikansk høyesterett vurderte om retten til selvbestemt abort var beskyttet av retten til privatliv, som innfortolkes i retten til frihet i grunnlovstillegg nr. 14. Domstolen uttalte at

I verden har 60 prosent av alle kvinner i reproduktiv alder enten tilgang på abort på forespørsel, med varierende grenser for selvbestemmelse, eller de har bred tilgang på abort på sosiale og økonomiske vilkår. De øvrige 40 prosent av kvinner bor i land med restriktive abortlover.

Illustrasjon: Melkeveien designkontor AS

Kilde: reproductiverights.org, 2023

This right of privacy, whether it be founded in the Fourteenth Amendment’s concept of personal liberty and restrictions upon state action, as we feel it is, or, as the District Court determined, in the Ninth Amendment’s reservation of rights to the people, is broad enough to encompass a woman’s decision whether or not to terminate her pregnancy. The detriment that the State would impose upon the pregnant woman by denying this choice altogether is apparent.

Samtidig anerkjenner høyesterett at statene kan ha en legitim interesse i å beskytte det ufødte liv, og dermed gripe inn i kvinners privatliv. Høyesterett mener at statenes legitime interesse inntrer på tidspunktet der fosteret anses som levedyktig, anslått til uke 24 i 1973.

Høyesterettsdommen i Roe v. Wade ble tilsidesatt ved høyesteretts avgjørelse i Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization (2022). Denne avgjørelsen legger til grunn at det ikke er holdepunkter for at retten til frihet, herunder privatliv, i den amerikanske grunnloven omfatter kvinners frihet til selv å velge om hun vil fortsette eller avbryte et svangerskap. Høyesterett legger derfor til grunn at lovgivning om abort et spørsmål for lovgiver, og at delstatene står fritt til å regulere dette. Etter høyesteretts avgjørelse har flere av de amerikanske delstatene vedtatt nye abortlover. De ulike delstatene har i dag svært ulik regulering av adgangen til abort, fra selvbestemt abort til utgangen av 26. svangerskapsuke, til nærmest totalt abortforbud (United Nations Human Rights 2022).

Avgjørelsen fra amerikansk høyesterett i Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization vakte sterke reaksjoner i USA og internasjonalt. I resolusjon B9-0365/2022 fordømte Europaparlamentet tilbakeslagene i USA og Europa i kvinners rettigheter, og seksuelle og reproduktive rettigheter, og oppfordret statene til å påse at nasjonal lovgivning er i tråd med menneskerettighetene. Parlamentet foreslo videre å lovfeste retten til trygg og lovlig abort i EUs Charter of Fundamental Rights. FNs spesialrapportører om menneskerettigheter fordømte avgjørelsen fra amerikansk høyesterett i en felle uttalelse, og karakteriserte uttalelsen som sjokkerende og farlig (United Nations Human Rights 2022).

Også i Storbritannia har nylige rettssaker revitalisert diskusjoner om nasjonal abortlovgivning. Sommeren 2023 ble en 44 år gammel kvinne dømt til 28 måneders fengselsstraff for å ha gjennomført en ulovlig abort. Kvinnen gjennomførte en medikamentell abort hjemme, etter å ha fått legemidlene via telemedisin. Fosteret var mellom 32 og 34 uker da aborten ble gjennomført. Ved straffeutmålingen viste den britiske domstolen til at kvinnen med vilje hadde villedet helsetjenesten om svangerskapslengde. Som formidlende omstendigheter viste domstolen til at kvinnen, på tidspunktet for handlingen, befant seg i en svært vanskelig livssituasjon. I Storbritannia har saken ført til debatt om straffebudet i abortloven i lys av kjønnsdiskriminering, vold mot kvinner og manglende ivaretakelse av sosialt og økonomisk utsatte personer i det britiske samfunnet.

En annen britisk rettssak som har vakt debatt er saken Crowter and Others v. Secretary of State for Health and Social Care (2022). Spørsmålet i saken var om abortlovens bestemmelse om at abort kan tillates uavhengig av svangerskapets lengde ved alvorlige medisinske tilstander hos fostret var i strid med EMK art. 8 om retten til privatliv og art. 14 forbudet mot diskriminering. Saksøkerne påstod at lovbestemmelsen skapte negative stereotypier og fordommer mot personer med Downs syndrom, og at dette var i strid med deres rett til privatliv, psykiske autonomi og sosiale identitet. Domstolen konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig grunnlag for å fastslå at loven krenker privatlivet til personer med Downs syndrom, ettersom loven er rettet mot fostre, ikke fødte personer og ikke gir direkte negative karakteristikker av fødte med Downs. Saken har allikevel ført til en debatt om abortlovens bestemmelser om selektiv abort.

Politiske uttalelser fra Meloni-regjeringen i Italia, som tiltrådte i 2022, og mediesaker i Polen har ført til opphetede debatter om helsepersonells reservasjonsrett i saker om abort. I Italia gjør adgangen til samvittighetsfritak at det i praksis kan være svært vanskelig å få utført abort. På landsbasis har 68,4 prosent av gynekologer reservert seg mot å delta i gjennomføringen av abort. I noen regioner i Sør-Italia er tallet oppe i 80-90 prosent (Fox & Donato, 2019). I Polen ble det store demonstrasjoner etter medienes omtale av en sak som gjaldt en kvinne med utviklingshemming. Hun ble gravid etter at hun ble voldtatt av sin onkel. Forholdet ble anmeldt, og kvinnen kunne fremlegge anmeldelsen som grunnlag for å få innvilget abort. Overlege ved det lokale sykehuset nektet å gjennomføre aborten av samvittighetsgrunner, og kvinnen ble heller ikke tilbudt helsehjelp fra andre ved sykehuset. Hun fikk til slutt abort i Warszawa etter bistand fra en kvinneorganisasjon.

I Tyskland ble abortloven endret i 2022, slik at den ikke lenger kriminaliserer spredning av informasjon om abort.

20 Regler om abort på tvers av landegrenser

Spørsmål om tilgang til abort kan oppstå for utlendinger som oppholder seg i Norge. Dette kan både dreie seg om kvinner som uansett oppholder seg i Norge, og for kvinner som drar til Norge med ønske om å få utført abort i Norge. Det siste er først og fremst aktuelt om norsk abortlovgiving er mer liberal enn i omkringliggende land, som gjør at det er ønskelig å dra til Norge for å få gjennomført inngrep som ikke er tillatt i hjemlandet.

EØS-retten

Innen EØS-området reguleres retten til grensekryssende helsetjenester for det første av Europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene, (heretter pasientrettighetsdirektivet). Det følger av pasientrettighetsdirektivet at pasienter kan reise til andre land innen EU/EØS for å motta helsetjenester der. Videre vil pasienten ha rett til å få refundert utgiftene til helsehjelpen fra trygdetilknytningslandet dersom den aktuelle helsetjenesten er blant de ytelser pasienten har krav på å få dekket i dette landet. Pasienter vil etter pasientrettighetsdirektivet kunne benytte både helprivate tjenesteytere og tjenesteytere som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten eller forsikringsordningen i det aktuelle behandlingslandet. Pasienten må betale for helsehjelpen, men vil i etterkant kunne kreve refusjon fra trygdetilknytningslandet. Refusjonen vil være begrenset oppad til hva det offentlige ville ha bekostet dersom helsehjelpen var mottatt i trygdetilknytningslandet.

Det følger av artikkel 4 nr. 3 at prinsippet om likebehandling med hensyn til nasjonalitet får anvendelse på pasienter fra andre EU/EØS-land. I fortalen til pasientrettighetsdirektivet (avsnitt 21) fremgår det at landene bør sikre at alle pasienter behandles rettferdig på grunnlag av sine behov for helsetjenester og ikke på grunnlag av sin trygdetilknytning. Det pekes på at medlemsstatene bør respektere prinsippene om fri bevegelighet, likebehandling uansett nasjonalitet. Det understrekes imidlertid videre at «(I)ngenting i direktivet bør imidlertid pålegge helsetjenesteytere å godta planlagt behandling av pasienter fra andre medlemsstater eller å prioritere disse på bekostning av andre pasienter, for eksempel ved å øke ventetiden på behandlingen for andre pasienter. Tilstrømning av pasienter kan føre til at etterspørselen overskrider kapasiteten en medlemstat har med hensyn til en bestemt behandling. I slike unntakstilfeller bør medlemsstaten fortsatt ha mulighet til å avhjelpe situasjonen ut fra hensynet til folkehelsen, i samsvar med artikkel 52 og 62 i TEUV».

Europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering av trygdeordninger (heretter trygdeforordningen) gir videre medlemmene rett til å helsetjenester som blir nødvendig under midlertidig opphold i et annet EØS-land enn trygdetilknytningslandet, jf. artikkel 19 nr. 1. Pasienten må i slike tilfeller benytte tjenesteytere som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten eller forsikringsordningen i behandlingslandet. Dersom pasienten legger frem europeisk helsetrygdkort, vil pasienten slippe å betale behandlingsutgifter utover en eventuell egenandel.

Retten til nødvendige helsetjenester omfatter de ytelser som fra et medisinsk synspunkt måtte bli nødvendige under oppholdet, sett i forhold til ytelsens art og oppholdets varighet. Dette gjelder også helsetjenester utover øyeblikkelig hjelp. Bestemmelsen omfatter ikke planlagt behandling (dvs dersom pasienten reiser til landet for å få helsehjelp).

For å ha rett etter trygdeforordningen til planlagt helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet, må pasienten legge frem en forhåndstillatelse på særskilt blankett (E112/S2) utstedt av kompetent institusjon i trygdetilknytningslandet, jf. trygdeforordningen artikkel 20. Ved fremleggelse av nevnte forhåndstillatelseblankett vil pasienten slippe å betale behandlingsutgifter utover en eventuell egenandel.

Nasjonalt regelverk

Pasient- og brukerrettighetsloven bestemmer hvem som har rett til helse- og omsorgstjenester i Norge. Lovens § 1-2 første ledd fastsetter at loven «gjelder for alle som oppholder seg i riket». Kongen kan i forskrift gjøre unntak fra lovens kapittel 2 for personer som ikke er norske statsborgere eller ikke har fast opphold i riket.

Loven bygger altså ikke på statsborgerskap, men på et «oppholdsprinsipp». Dette kan imidlertid fravikes gjennom andre lovregler eller forskrift eller lovregler om finansiering. Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket § 2 bestemmer at retten til helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 bare gjelder fullt ut for personer som har «lovlig opphold» i riket og som enten har fast opphold i riket, er medlem av folketrygden (typisk utenlandsstuderende) eller er omfattet av en gjensidighetsavtale med en annen stat, som EØS-avtalen.

Abort anses som øyeblikkelig eller helt nødvendig hjelp, som EØS borgere vil ha rett til under opphold i Norge etter Europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering av trygdeordninger.

Retten omfatter som hovedregel ikke planlagt behandling. Det enkelte trygdeland kan innføre et krav om forhåndsgodkjenning fra trygdelandet for å ha rett til å motta helsehjelp i andre EØS-land. Norge har innført en slik godkjenningsordning. I slike tilfeller må pasienter som ønsker å reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta (planlagt) behandling der, søke myndighetene i trygdelandet om slik forhåndsgodkjenning.

Rett til stønad til helsetjenester i annet EØS-land er regulert i ftrl. § 5-24 a.

Forskrift om rett til helsetjenester til personer uten fast opphold skiller mellom personer over og under 18 år. Personer under 18 år uten lovlig opphold har bedre rettigheter enn voksne, jf. § 4 og gravide kvinner under 18 år vil ha tilgang til abort og vil heller ikke måtte betalte for denne helsetjenesten. Personer over 18 år: Det følger av nevnte forskrift § 5 at alle personer som oppholder seg i Norge uten lovlig opphold etter forskriften har rett til nærmere bestemte helsetjenester, og her er abort etter bestemmelsene i abortloven uttrykkelig inkludert, jf. § 5 bokstav c.

Pasienter som ikke har bosted i riket, skal i utgangspunktet dekke behandlingsutgiftene selv. For spesialisthelsetjenester følger dette av spesialisthelsetjenesteloven § 5-3. Folketrygden dekker imidlertid behandlingsutgiftene dersom pasienter er stønadsberettiget i henhold til gjensidighetsavtale med andre land, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 andre ledd. Dette gjelder blant annet for helsehjelp som blir nødvendig under midlertidig opphold i Norge i de tilfellene hvor pasienten har benyttet en offentlig helseinstitusjon og kan fremlegge et europeisk helsetrygdkort. Ved planlagt helsehjelp mottatt i offentlig helseinstitusjon kreves det forhåndstillatelse på særskilt blankett (E112/S2) fra pasientens trygdetilknytningsland for at utgiftene skal dekkes over folketrygden.

Imidlertid må spørsmål om betaling for helsetjenesten i ettertid holdes atskilt fra spørsmål om forhåndsbetaling.

Departementet har utgitt et eget rundskriv om dekning av utgifter ved helsehjelp i helseinstitusjoner under den offentlige spesialisthelsetjenesten blant annet for personer som ikke er bosatt i Norge (I-2017/3), som viser til et tidligere rundskriv (I-2011/5) som bygger på den tidligere forskriftsreguleringen. Her fremgår det klart at institusjonene ikke kan kreve forhåndsbetaling. Vedkommende helseinstitusjon eller tjenesteyter skal dekke utgiftene dersom pasienten ikke har betalingsevne.

21 Verdens helseorganisasjons retningslinjer om abort

I 2022 utga Verdens helseorganisasjon (WHO) oppdaterte retningslinjer for abort, «abortion care guideline» (Guidelines Review Committee, 2022).

Retningslinjene gir anbefalinger til FNs medlemsstater om både lovregulering av abort og helsetjenester i forbindelse med abort. Retningslinjene er ikke rettslig bindende for FNs medlemsstater.

Retningslinjene tar utgangspunkt i Verdens helseorganisasjon sitt oppdrag som er å sikre at alle mennesker oppnår høyest mulig helsestandard. Verdens helseorganisasjon viser til at tilgangen til tjenester og informasjon om seksuell og reproduktiv helse og helhetlige aborttjenester er avgjørende for befolkningens og borgernes helse, oppfyllelse av menneskerettighetene og oppfyllelse av bærekraftsmål 3 om god helse og livskvalitet og 5 om likestilling mellom kjønnene. Det er et prioritert mål for Verdens helseorganisasjon å eliminere utrygge aborter. Arbeidet med retningslinjene pågikk over tid og med bred deltakelse fra fagpersoner. Anbefalingene er basert på oppsummeringer av oppdatert og forskningsbasert kunnskap om både medisinske, helsemessige, sosiale, juridiske og etiske sider av abort.

Retningslinjene tar sikte på å sikre effektive, tilgjengelige, individuelt tilrettelagte, likestilte og trygge aborttjenester. Likestilte aborttjenester betyr at alle gravide har like god tilgang til aborttjenester av god kvalitet, uavhengig av den gravides kjønn, etnisitet, religion, sosioøkonomisk status, utdanning, funksjonsvariasjoner eller bosted.

Verdens helseorganisasjon viser til at abort er en trygg og lite komplisert helsetjeneste, som kan utføres på en trygg og effektiv måte ved hjelp av medikamenter eller kirurgiske inngrep i ulike settinger. På verdensbasis ender tre av ti svangerskap i provosert abort, og seks av ti uplanlagte svangerskap ender med abort. Rundt 45 prosent av disse utføres ulovlig eller i utrygge omgivelser utenfor det ordinære helsevesenet. Mellom 4.7 prosent og 13,2 prosent av dødsfall relatert til svangerskap og fødsel, skjer som resultat av utrygge aborter.

Verdens helseorganisasjon gir anbefalinger om både lovverk og politikk, abortmetoder og helsetjenester, og organisering og plassering av helsetjenestene rundt abort. Anbefalingene vektlegger den gravide kvinnens selvråderett og myndighet ved abort og ser på hvordan den gravide selv kan styre beslutningsprosessen og utføre aborten. Retningslinjene omhandler prosessen før, under og etter abort.

Et abortforløp av høy kvalitet beskrives i retningslinjene som et forløp som er sikkert, effektivt, lett tilgjengelig og individuelt tilpasset. Forløpet må sikre likestilte og likeverdige tjenester for alle gravide, uten diskriminering.

Retningslinjene legger til grunn at begrensninger i gravides selvbestemmelse om abort, som fastsatt i lov, annen regulering eller praksis, kan bidra til å forsinke eller forhindre en ønsket abort. Det anbefales derfor at gravide skal ha fri tilgang til abort, i tråd med egen ønsker, preferanser og behov, gjennom hele svangerskapet. Retningslinjene peker på at inngrepet bør skje så tidlig som mulig i svangerskapet.

I retningslinjene gis en generell anbefaling om at abort avkriminaliseres og at det ikke skal være legale tidsgrenser for abort i lovverket. Verdens helseorganisasjon anbefaler at statene fjerner regler, tiltak og praktiske barrierer som hindrer gravide i å motta abort på en trygg og sikker måte. Det vises til at ved å ha legale tidsgrenser for abort begrenses og forsinkes adgangen til trygge aborter, og gravide som ønsker abort påføres en rekke belastninger som unødvendige reiser, kostnader, forsinket eller manglende adgang til helsetjenester etter abort, psykiske belastninger og stigmatisering. Retningslinjen viser til at legale tidsgrenser i liten grad påvirker kvinnens endelige valg om å ta abort, men at kriminalisering og andre legale skranker og grenser presser gravide til å få gjennomført utrygge og ressurskrevende aborter.

Retningslinjene anbefaler at gravide får rett til abort i tråd med eget ønske, uten at det kreves tillatelse fra en tredjepart. Prosessen med å søke om tillatelse eller godkjenning fra tredjepart kan forsinke en ønsket abort. Det pekes på at ulikheter i lovtolkning og lovforståelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling av gravide, og skape urimelige barrierer for tilgang til abort. Retningslinjene viser til at gravide med lav sosioøkonomisk status, lav utdanning, unge og gravide med kognitive utfordringer har vanskeligere for å hevde sin rett til abort og få tillatelse til inngrepet.

Samlet sett mener Verdens helseorganisasjon at der anbefalingene følges vil det bidra til å beskytte kvinners helse og rettigheter, samt bidra til en mer rettferdig praksis.