8 Sammenheng

Leve hele livet er en reform for å skape et mer sammenhengende tjenestetilbud for eldre og deres pårørende. Målet er å gi eldre økt trygghet og forutsigbarhet i pasientforløp og overganger, få færre hjelpere å forholde seg til og oppleve større grad av kontinuitet i tilbudet. Målet er også å ta vare på de som tar vare på sine nærmeste, og gi støtte og avlastning, slik at de ikke sliter seg ut.

Slik skal eldre og deres pårørende få mulighet til å leve livet – hele livet.

Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området tyder på at mange eldre og deres pårørende opplever at tjenestene er for oppstykket og mangler helhet og kontinuitet. Det fører til utrygghet og bekymringer, og rammer særlig dem med størst behov.

Oppsummert er utfordringene:

• For lite personsentrert tilnærming

• For lite avlastning og støtte til pårørende

• Manglende kontinuitet og trygghet, for mange ansatte å forholde seg til og usikkerhet om og når hjelpen kommer

• For mange brudd og krevende overganger mellom tjenestetilbud i kommunene

• For lite kontinuitet og trygghet i overgangen mellom de ulike tjenestenivåene

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å gi økt kontinuitet, trygghet og forutsigbarhet i pasientforløpet til eldre og deres pårørende:

• Den enkeltes behov

• Avlastning og støtte til pårørende

• Færre å forholde seg til og økt kontinuitet

• Mykere overganger mellom eget hjem og sykehjem

• Planlagte overganger mellom kommuner og sykehus

Tilstand og utfordringer

Sammenheng er ett av hovedområdene i reformen, fordi eldre ønsker et tjenestetilbud som er mer preget av god samhandling og kontinuitet, og færre hjelpere å forholde seg til. Mange eldre og deres pårørende opplever manglende kontinuitet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet med unødvendige brudd og krevende overganger.

Manglende personsentrert tilnærming

På nesten alle dialogmøtene har behovet for individrettede tjenester og personsentrert omsorg vært et hovedtema. En fellesnevner er at mange mener det er manglende kunnskap om den enkelte brukers preferanser og at tildeling av tjenester skjer før eller uten at brukernes ressurser, behov og ønsker er tilstrekkelig kartlagt. Videre har mange tatt til orde for at det er mye fokus på standardløsninger og ikke på den enkeltes individuelle behov. Som en uttrykte det på dialogmøtet; «Jeg opplever at personsentrert omsorg ofte blir personalsentrert omsorg – det er systemene som bestemmer og ikke den enkelte pasient.» Flere trakk også fram behovet for å være sjef i eget liv og sentrum for avgjørelser som gjelder en selv.

Undersøkelser viser at kunnskap om pasientenes livsfortellinger gir innsikt som brukes for å tilpasse pleien og yte mer individrettede tjenester (200). Flere studier viser at personsentrert omsorg gir positiv endring på uro og rastløshet, bedre effekt på depressive symptomer og bedre resultat på livskvalitetsmål (201; 202). Å arbeid personsentrert betyr også at tiltakene blir mer målrettede og treffsikre.

Lite støtte og avlastning til pårørende

Den uformelle omsorgen som ytes av pårørende og nærpersoner synliggjøres ikke i offentlige planer eller budsjetter. Pårørende opplever ofte at deres innsats ikke blir verdsatt og at deres behov ikke blir hørt. Flere utredninger og meldinger viser til at samfunnet er avhengig av pårørendeomsorgen. Samtidig vet vi at pårørende som yter omsorg er mer utsatt for fysiske og psykiske plager enn befolkningen for øvrig, noe som kan tilskrives belastningen omsorgsarbeidet medfører. Deltakelse i arbeids- og samfunnsliv kan motvirke de negative effektene av omsorgsarbeidet. Det blir derfor avgjørende å legge bedre til rette for at det går an å kombinere arbeid og omsorg, noe som vil stille krav både til helse- og omsorgstjenestene og til større fleksibilitet i arbeidslivet.

Avlastning, støtte og veiledning til pårørende var ett av temaene eldre og pårørende var mest opptatt av på dialogmøtet om sammenheng. Mange tok til orde for at kommunikasjonen mellom eldre, pårørende og de ulike deler av tjenestene måtte forbedres. Rapporten som oppsummerer kunnskap og forskningsresultater om helsehjelp for eldre understreker også at avlastning og støtte må tilpasses behovene til de som yter omsorg og tilbys før omsorgsbyrden blir så stor at omsorgsgiver ikke lenger kan håndtere belastningen (7).

Familie og pårørende vet ofte mye om livet til den eldre og har erfaring med hva som kan hjelpe i vanskelige situasjoner. Gode tjenester blir til ved at omsorgstjenestene samarbeider med både brukere og pårørende, og skaper en felles forståelse bygd på gjensidig tillit. Utveksling av informasjon, erfaring og kunnskap mellom partene er avgjørende for at tjenestene skal fungere.

I tillegg til å utføre omsorgsoppgaver, tar mange pårørende en aktiv rolle som koordinator for sine nærmeste. De følger med på tjenestetilbudet som gis, går i dialog med kommunen og andre tjenesteytere, og hjelper med å klage dersom de opplever tjenestetilbudet som utilstrekkelig. En sentral problemstilling er på denne bakgrunn hvordan helse- og omsorgstjenesten kan avlaste og bistå pårørende som har store omsorgs- og koordineringsoppgaver.

Lite kontinuitet i tjenestene

En annen hovedutfordring som ble trukket fram på dialogmøtet om sammenheng, og som understøttes av kunnskap og forskning på området, er manglende kontinuitet i tjenestene. Dette kan både være knyttet til antallet hjelpere, kontinuitet i kompetanse og tid. En av brukerne uttrykte det slik: «Det er for mange som kjem inn i heimen for å hjelpe.» En annen sa: «Ansvaret blir pulverisert når det blir så mange inne hos den enkelte pasient.»

Undersøkelser viser at for eldre, som må forholde seg til stadig nytt helsepersonell, forårsaker den manglende kontinuiteten utrygghet. I tillegg bidrar det til ineffektivitet, økt risiko for feil og redusert tilfredshet med tjenestene. Flere studier har vist at bedre kontinuitet er assosiert med bedre behandlingsutfall, mindre bruk av akutte helsetjenester, færre komplikasjoner og reduserte kostnader for samfunnet (203).

Det er en stor utfordring å oppnå kontinuitet for eldre som mottar hyppig og langvarig hjemmesykepleie (204). Eldre må forholde seg til svært mange ansatte i løpet av en uke både i sykehjem og hjemmetjenester. De fleste undersøkelser viser at pårørende mener at antallet pleiere per pasient er for høyt og bør ned. Pårørende til hjemmeboende mener at en fast fagperson å forholde seg til er den viktigste enkeltfaktoren for å sikre bedre kontinuitet og kvalitet i tjenestetilbudet (205). Samtidig viser andre undersøkelser at majoriteten av brukere ikke er misfornøyd med antallet ansatte (204). Flere framholder at det ikke bare er antallet pleiere som betyr noe, men også om de blir behandlet ordentlig og at de ansatte er faglig kompetente.

En undersøkelse i Oslo kommune i 2017 viser at brukerne av hjemmetjenester er opptatt av at de ansatte overholder avtalte tidspunkter og setter pris på å ha faste personer som vet hvordan de vil at ting skal gjøres. Dette skaper trygghet og forutsigbarhet (206).

På dialogmøtet om sammenheng ble det utrykt behov for en fast kontaktperson, som både har myndighet og kompetanse til å sette i verk relevante tiltak og som sikrer bedre kontinuitet både i og utenfor institusjon. For å sikre god behandling og oppfølging til den enkelte bruker, er det også viktig med kontinuitet i kompetansen som tilbys, slik at de kan forvente samme hjelp, veiledning og prosedyrer uavhengig av hvilken fagperson som skal hjelpe.

Overganger og flyttinger

Innleggelse og utskrivning fra sykehus eller flytting fra eget hjem til sykehjem, innebærer krevende overganger der nytt helse- og sosialpersonell skal gi behandling og omsorg, og pasienten må forholde seg til et nytt fysisk og sosialt miljø. Det stiller høye krav til overføring av informasjon og bred overlapping mellom de forskjellige aktørene. Flere studier viser at slike flyttinger kan være en av de største krisene de eldre opplever gjennom livsløpet. Det blir brukt begreper som sorg, tap og krise om flytting i alderdommen (207).

Det kan være mange ulike årsaker til at eldre må oppleve slike flyttinger. Ofte handler det om at de må flytte dit de ansatte i helse- og omsorgstjenesten holder til, i stedet for at de ansatte kommer til dem. I en del tilfeller flyttes brukere på grunn av diagnose, for eksempel mellom ulike avdelinger eller sykehjem ved ulike stadier i sykdomsutviklingen. Nødvendigheten av slike endringer må i større grad vurderes opp mot de negative konsekvensene av selve flyttingen.

På dialogmøtet om sammenheng var mange opptatt av gode pasientforløp og smidige overganger. Problemet ble beskrevet som at det er for mange og usikre overganger mellom ulike deltjenestene i kommunene og mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Det er behov for økt grad av planlagte og forutsigbare overganger.

Overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene

Det er nedlagt et kontinuerlig arbeid over mange år for å skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet mellom nivåene. Mange tiltak er allerede iverksatt. For eksempel er det inngått samarbeidsavtaler mellom kommunene og helseforetakene, og det er utarbeidet retningslinjer og pasientforløp, også på tvers av behandlingsnivåene. Det er retningslinjer for hva fastlegene skal gjøre i forbindelse med henvisninger til sykehuset, og for hva sykehuset skal gjøre i forbindelse med utskrivning. Det er etablert læringsnettverk i et samarbeid mellom KS og Folkehelseinstituttet for å forbedre overgangene i pasientforløpet.

Samtidig viser undersøkelser (208) at det fortsatt er betydelige utfordringer i overgangen mellom tjenestenivåene, særlig knyttet til informasjonsoverføring. Kommunene og helseforetakene oppfordres til å legge til rette for tidlig planlegging og saksbehandling for utskriving fra spesialisthelsetjenesten. Medvirkning i avgjørelser i utformingen av det kommunale oppfølgingstilbudet og god informasjon til pasienten, og eventuelt pårørende, er viktig for å skape trygghet. Dette kan bidra til bedre og sikrere informasjonsflyt og mer sømløse overganger mellom tjenestenivåene.

Rapporten som oppsummerer kunnskap og forskningsresultater om overganger og brudd i pasientforløpet til eldre (3), viser til at henvisningsgrunn, korrekt medisinliste og beskrivelse av kognitiv status ofte manglet i henvisninger som fulgte eldre personer til sykehus. Dette reduserer sykehusets muligheter til å gi god og adekvat behandling og øker risikoen for unødvendige reinnleggelser hos pasientene. Dette er i tråd med rapporter fra Riksrevisjonen som viser at mellom 80–90 prosent av sykehusene jevnlig opplever at henvisningene ikke inneholder den informasjonen de trenger, blant annet om funksjonsnivå, for å kunne gjøre en korrekt vurdering og prioritering av pasienten. For pasienter med mange diagnoser og fininnstilt medisinering er det særlig viktig med slik informasjon.

På den annen side viser Riksrevisjonens rapporter at det også er store utfordringer ved utskriving av pasienter fra sykehus til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For pasienter som har store oppfølgingsbehov i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, er det etablert et eget forskriftsfestet system for at de skal bli ivaretatt på en god måte ved inn- og utskriving av sykehuset. Dette handler blant annet om krav til kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom sykehus og kommune. Riksrevisjonen har beskrevet at kvaliteten på informasjonen ofte ikke er god nok, det er feil og mangler i epikriser og medisinlister og mangelfull vurdering av pasientenes funksjonsnivå. Dette kan ha sammenheng med at sykehuspersonalet i liten grad får systematisk oppfølging om regelverk, prosedyre og rutiner for utskriving. Riksrevisjonen framholder at bedret informasjon ved utskriving vil kunne hindre reinnleggelser.

På dialogmøtet ble det gitt uttrykk for at det ikke er likeverdighet mellom nivåene, og at sykehusene ofte definerer pasientens behov for tjenester uten å være i dialog med kommunene. Pasientforløpene er tilpasset enkeltdiagnoser og ivaretar ikke pasientens rett til medvirkning. Det er dels store barrierer mellom nivåene. Flere trakk fram at mangelen på felles dokumentasjons- og saksbehandlingssystem er et hinder for informasjonsdeling og sikker kommunikasjon, både på tvers av nivåene, men også på tvers av kommunale deltjenester.

Fra eget hjem til sykehjem

En annen krevende overgang er flyttingen fra eget hjem til sykehjem. Denne overgangen fra hjem til sykehjem innebærer ofte store endringer for den som må flytte, og berører sterkt både familie og pårørende og de som arbeider i helse- og omsorgstjenestene.

Flytting fra eget hjem til sykehjem innebærer ikke bare flytting til et nytt botilbud. Det kan også innebære å flytte fra livspartner, familie og pårørendes omsorg og fra egen fastlege, hjemmehjelpere og hjemmesykepleiere, til å bo sammen med mange andre med alvorlig sykdom, problemer og funksjonstap, og møte et helt nytt sett av helse- og sosialpersonell. I tillegg må de forholde seg til ukjente institusjonsrutiner og helt andre ordninger for saksbehandling, egenbetaling og finansiering. En slik flytting kan være dramatisk og utløse usikkerhet, sorg og angst. I en sårbar livssituasjon kan dette innebære en livskrise og skape passivitet og apati.

Slike overganger kan være krevende for alle, og by på særlige utfordringer for eldre som flytter fra sine røtter og sin kultur. Som det ble uttrykt fra samisk hold i dialogprosessen: «Å flytte på sykehjem mange mil unna er for mange å flytte ut av det samiske samfunnet.»

For enkelte eldre med innvandrerbakgrunn kan en slik flytting også innebære at de selv eller deres familie bryter med kulturelle normer og forventninger om at familien tar vare på sine egne.

Overgangsproblemene blir satt på spissen når de eldre veksler mellom å bo hjemme og på sykehjem. En studie av kontinuitet i sykepleien til pasienter med vekselsopphold (209), viser at vekselpleie byr på store utfordringer med å opprettholde kontinuitet i sykepleien.

Flyttingen innebærer også store endringer for pårørende, som på den ene siden kan bli lettet for omfattende og tunge omsorgsbyrder, men på den andre siden kan føle at de svikter sine og ikke slipper til i sykehjemmet (68).

Bruk av kommunale ressurser i den eldres eget hjem er ofte svært lav sammenlignet med hva som ytes per døgn i sykehjem. Framfor en jevn økning av den kommunale innsatsen over tid, viser undersøkelser at ressursbruk og kommunalt tjenestetilbud øker dramatisk ved flytting fra eget hjem til sykehjem. En analyse fra 2005 av 1100 sykehjemsinnleggelser i Trondheim kommune, viser at det er et stort sprik i antall timer brukt til omsorg fra den dagen en pasient går fra å motta hjemmetjenester til innleggelse på sykehjem. Det store flertallet, mer enn 600 sykehjemsbeboere, hadde mindre enn fem timers omsorg i uken før innleggelse, mot gjennomsnittlig 30 timer eller seks ganger så mye hjelp per uke etter innleggelse (210).

En undersøkelse av de samfunnsøkonomiske kostnadene knyttet til demens (69) viser at den siste måned før innleggelse på sykehjem får pasienter med demens fire timer hjemmesykepleie og litt hjemmehjelp i uken. 20 prosent av dem har også et dagtilbud 1,5–2 dager i uken. Til sammenligning er kostnadene i sykehjem nå godt over 1 mill. kroner per plass per år i gjennomsnitt, og timetallet tilsvarende et årsverk. Motsatt er det med pårørendeinnsats. Når demensdiagnosen blir stilt ytes det i gjennomsnitt 60 til 85 timer hjelp i måneden. I tiden før innleggelse i sykehjem yter pårørende opptil 160 timer hjelp i måneden, det vil si innsats tilsvarende mer enn et månedsverk i full stilling. Etter innflytting i sykehjem er pårørendeinnsatsen redusert til 1,6 timer per uke.

For å møte utfordringene beskrevet over, legger reformen fram fem forslag til løsninger basert på lokale eksempler fra kommuner, helseforetak og frivillige organisasjoner mv. Løsningene skal bidra til økt trygghet og forutsigbarhet i pasientforløpet til eldre og deres pårørende.

8.1 Den enkeltes behov

Eldres tjenestetilbud skal ta utgangspunkt i hva som er viktig for den enkelte. Sentrale virkemidler for å få til en personsentrert tilnærming er en kartleggende velkomstsamtale ved oppstart av tjenestetilbudet og ved flytting til sykehjem, utforming av individuell plan, primærkontakt og jevnlige pasient- og pårørendesamtaler.

En personsentrert tilnærming innebærer å ivareta de eldre som hele mennesker, ikke bare deres sykdom og funksjonssvikt. Målet er at hvert enkelt menneske skal ta i bruk sine ressurser og opprettholde selvstendighet så langt som mulig. Det betyr å verdsette mennesket uavhengig av alder eller kognitiv funksjon og søke å forstå verden sett fra den enkeltes perspektiv, og imøtekomme den enkeltes sosiale og psykologiske behov. Beboernes livsfortellinger, verdier og preferanser skal danne utgangspunkt for utforming og gjennomføring av tjenestetilbudet. Dette krever respekt og sensitivitet for språk, kultur og identitet.

Elementer som bør inngå i personsentrert tilnærming er:

• Velkomstsamtale som kartlegger den enkeltes livshistorie, levevaner, ønsker og behov med utgangspunkt i spørsmålet: Hva er viktig for deg?

• Individuell plan med mål og tiltak på bakgrunn av den enkeltes ønsker og behov

• Primærkontakt med ansvar for oppfølging av den enkelte

• Ansatte med faste definerte oppgaver og roller

• Fagmøter med fast struktur der alle som arbeider i enheten deltar

• Jevnlige pasient- og pårørendesamtaler

På alle dialogmøtene har behovet for individrettede tjenester og personsentrert omsorg vært tema. Eldre ønsker å være sjef i eget liv og få mulighet til å leve livet på egne premisser, også når de blir hjelpetrengende.

Det er gjennomført flere kontrollerte studier av effekten av personsentrert omsorg. Disse viser at innføring av en personsentrert praksis gir redusert forekomst av agitasjon (uro, rastløshet) hos personer med demens i sykehjem, reduksjon i bruk av antipsykotika, samt bedre effekt på depressive symptomer og bedre resultat på livskvalitetsmål (201; 202). Dette forutsetter en ledelse som klart gir uttrykk for et personsentrert verdigrunnlag og som viser dette gjennom løpende prioriteringer og avgjørelser. Det er avgjørende å skape en organisasjonskultur som legger til rette for dialog og medvirkning fra medarbeidere, brukere og pårørende.

8.2 Avlastning og støtte til pårørende

Mange pårørende har krevende omsorgsoppgaver og utsettes for store belastninger. Det er derfor viktig at pårørende får god støtte og avlastning, og at innsatsen deres anerkjennes. For å gi økt støtte og avlastning til pårørende løfter reformen fram tre løsninger:

• Mer fleksible kommunale avlastningstilbud som møter pårørendes behov med hensyn til tidspunkt, varighet og om tilbudet skjer i eget hjem, i institusjon eller på annen måte

• Informasjon og dialog, blant annet ved bruk at digitale verktøy

• Pårørendeskoler og samtalegrupper som medvirker til læring og mestring

Fleksible avlastningstiltak

Alle kommuner bør tilby fleksibel avlastning. Fleksibel avlastning handler om å gi pårørende med særlig tyngende omsorgsarbeid fri til å hente seg inn, ta ferie, besøke venner, ivareta personlige behov eller delta i arbeids- og samfunnslivet. Dette kan gjøres på mange ulike måter både når det gjelder tidspunkt, varighet, og om tilbudet gis i brukers eget hjem, i institusjon eller på annen måte. Et sentralt utgangspunkt er å kartlegge den enkelte pårørende og brukers behov og iverksette tiltak ut fra dette.

Langvarig og omfattende omsorgsinnsats kan øke risikoen for helseskader. En helhetlig pårørendepolitikk må ta høyde for dette, og blant annet se på avlastningsordninger som en nødvendig investering slik at pårørende ikke blir utbrent og selv får behov for hjelp.

En undersøkelse fra 2014 viser at det varierer i hvilken grad kommunene har tatt i bruk nye og fleksible avlastningsordninger (211). Fleksibel avlastning handler om friere disponering av timebasert avlastning, muligheter for endring av vedtak om oppholdstider (dager/helger/uker) på institusjon og god tilgang på akutte plasser ved særlig behov. Rapporten peker også på behovet for et mer fleksibelt og utvidet dagsentertilbud til eldre brukere. Det er viktig å skape avlastningstilbud som skaper kontinuitet og sammenheng i tilbudet med forutsigbare og trygge rammer.

Informasjon til og dialog med pårørende

Gjennom dialogmøtene kom det fram at pårørende ønsker mer informasjon om det tjenestetilbudet deres nærmeste mottar. For pårørende som ikke deler husstand med brukeren, kan det også være behov for å tilrettelegge for bedre kommunikasjon mellom tjenestene og pårørende.

Flere bydeler i Bergen, kommunesamarbeidet i Øvre Romerike og Oslo kommune har etablert digitale innbyggertjenester via helsenorge.no. Her kan både pasient og pårørende gi beskjeder til hjemmesykepleien og få tilbakemelding fra tjenesten. I tillegg kan de se avtalte og gjennomførte hjemmebesøk og avbestille besøk. Slike digitale løsninger bør tas i bruk i flere kommuner.

Noen kommuner har tatt i bruk digitale verktøy for kommunikasjon og informasjon mellom kommunen og pårørende, frivillige og lokalsamfunnet. Samspillet mellom disse er viktig for å utnytte kapasiteten i den enkelte kommune og sikre bærekraftige modeller for framtida. Erfaringene fra disse kommunene bør spres, og det bør legges til rette for at andre kommuner kan ta dem i bruk.

Kommunene oppfordres til å utvide ordningen med pårørendeskoler. Pårørende har behov for mer kunnskap og for å møte personer i samme situasjon som dem selv. Utprøving av pårørendeskolemodellen for pårørende til personer med demens (2007–2009), viste at pårørendeskoler og samtalegrupper medvirker til læring og mestring for deltakerne.

Som en følge av demensplanene er pårørendeskoler og samtalegrupper for pårørende til personer med demens nå tilgjengelig over en stor del av landet. I 2017 ble det gitt tilskudd til gjennomføring av totalt 299 tilbud. Tilbakemeldingene fra deltakere på pårørendeskolene og samtalegruppene er gjennomgående positive. Temaene som behandles i kursene oppleves å være nyttige og deltakerne opplever det godt å kunne dele opplevelser og erfaringer med noen som er i lignende situasjon. Pårørendeskoler og samtalegrupper er lite kostnadskrevende tiltak som gir gode gevinster, og kan bidra til at pårørende får økt kunnskap og støtte i pårørenderollen.

Støtte og veiledning til pårørende var ett av de temaene brukere og pårørende var mest opptatt av på dialogmøtet om sammenheng. Veiledning bør imidlertid være gjensidig, ettersom pårørende sitter inne med mye kunnskap og erfaring, som ansatt har nytte av. Avlastning og støtte til pårørende har også vært et tema på flere av de andre dialogmøtene.

1.oktober 2017 trådte en ny pliktbestemmelse i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i kraft. Bestemmelsen innebærer at kommunene skal tilby nødvendig pårørendestøtte blant annet i form av opplæring og veiledning, avlastningstiltak og omsorgsstønad til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid. Pårørendes rettigheter ligger i en tilsvarende bestemmelse i pasient- og brukerrettighetsloven. Bestemmelsen omhandler veiledning og opplæring i tilknytning til de arbeidsoppgaver som følger av det særlige tyngende omsorgsarbeidet.

Kommunen har med dette fått en tydeligere plikt til å foreta en selvstendig vurdering av pårørendes behov. Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder som beskriver pårørendes rettigheter og helse- og omsorgstjenestens plikter, og gir anbefalinger om god praksis.

Reformens løsninger må bygge videre på program for en aktiv og framtidsrettet pårørendepolitikk, som er en del av Omsorg 2020. Programmets formål er å synliggjøre, anerkjenne og støtte pårørende som står i krevende omsorgsoppgaver. Pårørende er en ressurs, og støtten til og samarbeidet med pårørende skal styrkes. Det er i regjeringsplattformen varslet at regjeringen vil legge fram en egen pårørendestrategi.

8.3 Færre å forholde seg til og økt kontinuitet

Organiseringen av helse- og omsorgstjenestene må ivareta brukernes behov for tilgjengelighet, kontinuitet, trygghet og forutsigbarhet. Noen fellesnevnere er primærkontakt på virksomhetsnivå, færre ulike ansatte per bruker og at hjelpen kommer til avtalt tid. Mange kommuner har tatt ulike grep for å bidra til dette, blant annet gjennom nye arbeids- og organisasjonsmodeller og alternative turnusordninger.

Reformen løfter fram fire forslag til løsninger, som kan bidra til at den enkelte bruker og deres pårørende får færre å forholde seg til og økt trygghet og kontinuitet i tjenestetilbudet:

Primærkontakt

Helse- og omsorgstjenesten bør organisere sine tjenester slik at beboere i sykehjem og brukere av hjemmetjenestene får en fast primærkontakt å forholde seg til. Hensikten med primærkontakten er at brukeren og deres pårørende skal oppleve trygghet gjennom en klar ansvarsfordeling og et nært forhold til en person. Primærkontakten skal bidra til en hverdag preget av kontinuitet og forutsigbarhet.

Mange kommuner har et system for primærkontakter i dag. Felles for innholdet i en slik rolle er å sikre god tjenesteyting, god dokumentasjon og etablere gode kommunikasjonsrutiner med bruker, pårørende og samarbeidspartnere. For å sikre en god rolleutøvelse må det utarbeides en oppgavebeskrivelse, gjennomføres opplæring og gis systematisk veiledning for ansatte i primærkontaktrollen. Brukere og pårørende bør vite hvem deres primærkontakt er og hva som er deres oppgaver, og det bør være mulighet for å kontakte primærkontakten.

Flere kommuner kan rapportere om gode erfaringer med å etablere primærkontakter. Det har ført til mer systematisk oppfølging av den enkelte med utgangspunkt i brukerens ønsker og behov, og engasjerte og myndiggjorte medarbeidere. Tilbud om primærkontakt får også positive tilbakemeldinger fra pårørende, som opplever at deres nærmeste får en tryggere og mer individtilpasset oppfølging, samt at informasjonsutveksling om situasjon og tiltak går lettere.

Riktig hjelp til riktig tid

Alle brukere i hjemmetjenestene skal være sikret at hjelpen kommer til avtalt tid og at de får beskjed ved eventuelle endringer av tidspunkt. Målet er økt forutsigbarhet og trygghet for den enkelte bruker og deres pårørende.

På dialogmøtene ga flere eldre uttrykk for at de opplever uforutsigbarhet knyttet til når hjelpen kommer. Dette gjelder særlig i hjemmetjenestene. Ofte kommer hjelpen for sent og tidspunkt blir endret uten at den enkelte får beskjed.

Det finnes ulike verktøy for å sikre en god og forutsigbar logistikk i fordeling av tjenesteoppdrag, som både sikrer rett kompetanse, færrest mulig ulike hjelpere og tilbakemelding til bruker ved forsinkelser eller endringer. Dette kan for eksempel gjøres gjennom bruk av dataprogrammer som optimaliserer planleggingen av arbeidslister og oppgavefordeling.

Fellestrekk for slike optimaliseringer av arbeidsprosesser er at arbeidslister sorteres etter oppdragets kompetansekrav, geografi, tidsvindu og oppdragstid. Uforutsette oppgaver må løses av personer utenfor dagslista, eventuelt der det blir kanselleringer. En slik optimalisering av arbeidsprosessen innebærer også at oppgaver kan fordeles slik at bruker så ofte som mulig får besøk av primær- eller sekundærkontakt.

En annen løsning er mer brukerdrevet bestilling av hjemmehjelp gjennom en nettbasert bestillingsportal, der brukerne kan bestille kommunale tjenester til det tidspunktet som passer dem. Dette er ressurseffektivt for kommunen, samtidig som det gir brukerne tjenestene de ønsker når de selv ønsker det. Brukerne blir i større grad i stand til å leve livet slik de selv vil.

Nye arbeids- og organisasjonsformer

Flere av deltakerne på dialogmøtene trakk fram arbeidslagsmodellen som et godt eksempel på tiltak for å sikre økt kontinuitet i tjenestetilbudet til den enkelte bruker. Et funksjonsinndelt arbeidslag er en liten, stabil og kompetent personalgruppe som er organisert slik at brukerne skal få en oversiktlig og trygg hverdag med forutsigbare tjenester.

Sentrale momenter i slike modeller er:

• Et selvstyrt arbeidslag med ansvar for en definert arbeidsprosess og oppfølging av en avgrenset gruppe brukere

• Ansatte med kompetanse innenfor sin brukergruppe

• Primærkontaktsystem

• Egen turnus og faste arbeidslister

• Tilgjengelighet for bruker

Forutsetninger for en slik modell er en gjensidig forpliktelse og tillit i arbeidslaget med myndiggjorte medarbeidere som både tar et felles og personlig ansvar for å planlegge, gjennomføre og evaluere arbeidsprosessene, samt en ledelse som er nær både brukerne og de ansatte. Arbeidslagsmodellen forutsetter at kommunens størrelse geografisk og hjemmetjenestens omfang er slik at det vil være hensiktsmessig å dele opp personalressurser i flere arbeidslag.

Undersøkelser viser at slike arbeidslagsmodeller kan gi fleksibilitet, god ressursutnyttelse, økt myndiggjøring av medarbeidere, bedre forutsetning for læring og mer brukerorientering (212; 213; 214). Videre kan det bidra til økt kontinuitet (215; 216). Erfaringer fra praksis viser at brukere og pårørende opplever at en liten stabil personalgruppe er uvurderlig. Brukerens integritet, historie og individuelle behov for hjelp kan lettere ivaretas når de ansatte kjenner den eldre godt, og tjenesten blir mer personsentrert enn oppgaveorientert. Tilliten og tryggheten som bygges opp gir også bedre arbeidsvilkår for den enkelte. Erfaringen tilsier i tillegg at bruker og pårørende har større trygghet og tillit til hjemmesykepleien når de blir skrevet ut fra sykehus eller korttidsplass på sykehjemmet, fordi det er bygd opp en god og trygg tjeneste i hjemmet.

Alternative turnusordninger

Som del av arbeidet for økt trygghet og kontinuitet i tjenestetilbudet, har flere kommuner prøvd ut alternative turnusordninger. I all hovedsak er langturnus prøvd ut i boliger for personer med utviklingshemming.

Formålet med alternative turnusordninger, for eksempel langturnus, er å kunne gi bedre tilpassede tjenester ved at den ansatte er mer tilstede og at det blir færre skifter av ansatte i løpet av et døgn. Langturnus inneholder vakter med daglig og ukentlig arbeidstid som kan fravike arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven. Disse må derfor gjennom en omfattende, partsbasert kvalitetssikringsprosess.

Flere studier i Norge viser at langturnus reduserer stress for de ansatte, skaper kontinuitet og fleksibilitet i arbeidet og gir mer tid til pasientene. Langturnus viser også positive effekter for mottakere av tjenestene, i form av større kontinuitet og økt grad av trygghet. Videre er det påvist resultater i form av redusert bruk av beroligende legemidler, redusert bruk av tvang, mindre utagering, bedre tid til aktivitet og bedre søvn (217). Langturnus bidrar videre til flere heltidsstillinger og redusert sykefravær blant ansatte (217; 218; 219). Dersom endringer i arbeidstidsordninger bidrar til lavere sykefravær og færre personer i ufrivillig deltid, vil dette også kunne bidra til en bedre ressursbruk av den arbeidsstyrken som er tilgjengelig.

Viktige forutsetninger for at alternative turnusordninger lykkes, er at en slik omstillingsprosess er preget av frivillighet, stor grad av medvirkning fra ansatte, et tett partssamarbeid og involvering av brukere og pårørende. Videre er det viktig med god tid til planlegging og forberedelse av endringene og en god ledelse av omstillingsarbeidet.

8.4 Mykere overgang mellom hjem og sykehjem

Kommunene bør legge til rette for bedre pasientforløp og mykere overgang mellom eget hjem og sykehjem.

• For eldre brukere kan det bety større trygghet og mindre påkjenning ved flytting.

• For pårørende kan det bety mer avlastning og støtte før flytting, og invitasjon til å fortsette å bidra etter flytting.

• For ansatte kan det bety lengre vekslingsfelt og bedre overlapping ved flytting.

• For kommunen kan det bety mer samordnet bruk av ressursene på tvers av hjemmetjeneste og sykehjem og muligheten til å gjøre godt kvalitetsarbeid.

• For staten kan det bety å vurdere om det er barrierer i statlig regelverk som hindrer samordning og gode pasientforløp mellom eget hjem og sykehjem.

Overgangen fra eget hjem til sykehjem er svært utfordrende for alle involverte parter både før, under og etter flytting. I den grad en ikke kan unngå selve flyttingen, er det derfor gode grunner til å ha fokus på hvordan denne overgangsperioden tilrettelegges og gjennomføres, slik at den kan foregå mer smidig og skape mindre uro, angst og usikkerhet.

For å sikre en bærekraftig og god oppgaveløsning og best mulig ressursutnyttelse i framtida, vil det være viktig å unngå eller forskyve tidspunktet for flytting fra eget hjem til sykehjem. Det er nødvendig å se nærmere på hvordan sykehjemmene kan innrettes og tilrettelegges innholdsmessig, organisatorisk og arkitektonisk, slik at beboerne opplever et mer sammenhengende og trygt forløp. Dette vil kreve en annen fordeling av ressursene i helse- og omsorgstjenesten.

Eksempler på kommunale grep som kan bidra til lange vekslingsfelt og flytende overganger mellom helse- og omsorgstjenesten i og utenfor institusjon kan være at:

• primærkontakt/personell fra hjemmetjenesten følger pasienten over i sykehjem for å gi trygghet, etablere relasjoner til nye hjelpere og dele informasjon

• fastlege og tilsynslege på institusjon samarbeider i en sårbar flyttefase når pasienten trenger det som mest, og sørger for at all nødvendig informasjon blir overført

• pårørende får mer støtte og avlastning så lenge pasienten bor hjemme, men inviteres aktivt til å delta inn i sykehjemmet

• alle har oppdatert individuell plan (IP) ved innleggelse i sykehjem og fortsatt får oversikt over innholdet i tjenestetilbudet, for eksempel ved enkeltvedtak som kan påklages

• sykehjemmene har mer fleksible overnattingstilbud, dagaktivitetstilbud og trygghetsplasser, der folk kan legge seg inn til korttidsopphold på egenhånd, i samspill mellom institusjon og hjemmetjeneste

• kommunens helse- og sosialpersonell arbeider både i sykehjem og hjemmetjeneste, eller overlapper hverandre med brede vekslingsfelt i overgangene

I en rapport om integrerte organisasjonsmodeller i helse- og omsorgstjenesten beskrives ulike former for integrasjon mellom hjemmehjelp, hjemmesykepleie og institusjonstjenester i norske kommuner. Resultatene tyder på at integrering gir mer helhetlige og fleksible tjenester, bedre ressursutnyttelse og bedre samarbeid. Utfordringene ved høy grad av integrasjon synes å ligge i at sammenslåing av enheter gir et stort og krevende ansvarsområde for både ansatte og ledere (221). Det er mye som kan tyde på at helintegrerte tjenester enten forutsetter distriktsorganisering eller har sin styrke i små kommuner som er sårbare for dekning av fagpersoner.

Det skal settes i gang et arbeid for å vurdere om dagens sykehjemsforskrift, kvalitetsforskrift og forskrift om verdighetsgaranti bør endres for å tydeliggjøre reformens hovedtema om sammenheng, helsehjelp, mat, aktivitet og fellesskap.

8.5 Planlagte overganger mellom kommuner og sykehus

For å sikre gode overganger mellom tjenestenivåene, bør det legges til rette for tidlig planlegging og saksbehandling for utskriving, og for gjensidig kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene. Målet er god og sammenhengende behandling og oppfølging, og å hindre uønskede reinnleggelser

Det foreslås å videreføre læringsnettverk for gode pasientforløp i perioden 2020–2022, slik at alle kommuner og helseforetak får mulighet til å delta i læringsnettverket. Formålet med læringsnettverket er å støtte kommunene og helseforetakene i å bedre overgangene i pasientforløpet, og sikre brukernes behov for å møte helhetlige, trygge og koordinerte tjenester.

Tidlig planlegging og saksbehandling for utskriving

Kommunene har etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og pasient- og brukerrettighetsloven plikt til å foreta en vurdering og fatte enkeltvedtak om tjenestetilbudet som skal ytes i kommunene. En slik vurdering foretas ofte ved hjemmebesøk, enten ved oppstart av tjenester eller ved revurderinger av tjenestebehov, blant annet etter sykehusinnleggelser. For å fatte gode vedtak er det nødvendig med tilstrekkelig og god informasjon om den enkeltes helsetilstand og sykdomshistorie.

Det er mange ulike måter å sikre tidlig planlegging av kommunale tjenester ved utskriving fra sykehus. Mange kommuner har egne forvaltningsenheter for saksbehandling og koordinering av kommunale tjenester. De kan besøke sykehuset eller gjennomføre digitale møter om avstandene er store. Det avgjørende er at kommuner og helseforetak starter tidlig med planlegging, gjerne allerede ved innskriving, i samarbeid med pasient og pårørende. Undersøkelser viser at informasjon til pasient og pårørende rundt slike overganger skaper trygghet. God kommunikasjon og medvirkning er avgjørende for pasienters opplevelse og utbytte av behandling. Manglende informasjon reduserer pasienters mulighet for å ta mer ansvar selv. Tidlig planlegging av utskriving kan også føre til færre og kortere reinnleggelser (3).

Det er videre behov for at ansatte i sykehusene har kunnskap om regelverk og rutiner for utskriving og kommunal saksbehandling. Sykehusene skal ha internkontrollsystemer som sikrer at rutiner og prosedyrer om utskrivningsklare pasienter følges opp for å hindre reinnleggelser.

Som oppfølging av Riksrevisjonens rapporter, foreslås det en gjennomgang av erfaringene med de lovpålagte samarbeidsavtalen og en vurdering av hvorvidt disse bør endres for å ivareta informasjonsflyten om den enkelte pasient. Gode elektroniske løsninger for kommunikasjon mellom helse- og omsorgstjenestene kan også bidra til bedre informasjonsflyt.

For å følge opp pasienten på en god måte er det viktig at helsepersonell har tilgang til nødvendig og oppdatert informasjon. Sektoren er allerede i gang med å utrede muligheten for å realisere Én innbygger – én journal, som er en felles, nasjonal løsning for klinisk dokumentasjon, beslutnings- og prosessstøtte og pasient- og brukeradministrasjon. Dette vil være et viktig grep for å bygge en helhetlig og god helse- og omsorgstjeneste for framtida.

Gjensidig kompetanseoverføring

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt innebærer å bistå kommunene med å sikre nødvendig faglig kompetanse, slik at de skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Plikten gjelder helsemessige forhold, og omfatter ethvert tiltak som angår pasientens fysiske eller psykiske helse. Fra og med 1. januar 2018 fikk også de kommunale helse- og omsorgstjenestene en veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten.

Mange av deltakerne på dialogmøtene trakk fram kunnskapsdeling og kunnskapsstøtte som sentrale tiltak for bedre og sikrere pasientforløp.

Flere tiltak for kunnskapsstøtte og gjensidig kompetanseoverføring har vist effekt for kvaliteten i behandling og oppfølging, og for å hindre unødige sykehusinnleggelser for eldre generelt og for eldre med psykiske helseutfordringer spesielt.

Basert på erfaringen fra prosjektet SAM-AKS (Samhandling mellom avdeling for alderspsykiatri og kommunale sykehjem), skal Helsedirektoratet som del av sitt tilrådningsarbeid, vurdere om det skal anbefales et forpliktende samarbeid mellom alderspsykiatriske avdelinger i helseforetak og kommuner i sykehusområdet for å styrke kommunenes fagkompetanse og tilby veiledning i alderspsykiatriske problemstillinger. Samarbeid mellom kommuner og helseforetak om alderspsykiatriske pasienter vurderes i etterkant av faglig råd fra Helsedirektoratet.

Læringsnettverk for gode pasientforløp

Det foreslås å videreføre læringsnettverk for gode pasientforløp i perioden 2020–2022, slik at alle kommuner får mulighet til å delta i læringsnettverket.

Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke er ett av svarene på brukernes behov for å møte helhetlige, koordinerte og trygge tjenester. Formålet med læringsnettverket for gode pasientforløp er å støtte kommunene og helseforetakene i å bedre overgangene i pasientforløpet. Det handler om å la tjenestene utformes sammen med den enkelte bruker med utgangspunkt i spørsmålet: Hva er viktig for deg?. Arbeidet tar utgangspunkt i fire virkemidler for å utvikle gode pasientforløp:

• Flytte oppmerksomheten fra å spørre Hva er i veien med deg? til Hva er viktig for deg?

• Utvikle forløp etter en modell med åtte sjekkpunkter som til sammen ivaretar kartlegging og oppfølging av den enkelte

• En ansvarlig person – en koordinator for det enkelte pasientforløpet

• Systematisk oppfølging av kvaliteten på pasientforløpene, som inkluderer målinger og faste møter

Rundt 200 kommuner deltar i dag i læringsnettverk sammen med spesialisthelsetjenesten. KS er prosjekteier, og samarbeider med Folkehelseinstituttet om satsingen.