2 Utviklingstrekk og status

Alkohol er i omfang det rusmidlet som forårsaker mest skade. Selv om vi de senere årene har sett en økning i alkoholkonsumet, er det norske alkoholforbruket lavt i europeisk målestokk. En viktig forklaring på dette er langvarig vektlegging av de regulatoriske virkemidlene i alkoholpolitikken. Målet for norsk alkoholpolitikk er å redusere de samfunnsmessige og individuelle skadene som bruk av alkohol kan medføre. Både historisk og i dag legger regjeringen vekt på regulatoriske og pedagogiske virkemidler som avgifter, aldersgrenser, monopolordningen, salgs- og skjenkebestemmelser, reklameforbud, samt holdningsskapende tiltak og informasjon om følgene av alkoholbruk.

Denne strategien har vært grunnlaget for alkoholpolitikken i de nordiske landene og kalles derfor «den nordiske modellen». Modellen er unik i internasjonal sammenheng. Alkoholpolitikk, forstått som et system av tiltak rettet mot forholdet mellom alkohol, helse og velferd, har ikke vært høyt prioritert på den politiske agenda verken i EU-landene eller i andre deler av verden.1 I de fleste land er alkohol blitt behandlet som en vanlig handelsvare. Siden midten av 1990-tallet har dette bildet endret seg. Norden og EU har nærmet seg hverandre. Politikken i Norden har blitt noe mer liberal, mens EU og en del av medlemslandene har satt alkoholpolitiske tiltak på dagsorden.2

Regulatoriske virkemidler har også vært vektlagt for å redusere tilgjengelighet til narkotika. Sammenliknet med de fleste andre europeiske land, har Norge en lav andel som har brukt narkotiske stoffer. Myndighetenes innsats har vært kjennetegnet av en relativt streng regulering. All tilvirkning, besittelse, overdragelse og bruk av narkotika til ikke-medisinske formål, er forbudt. Norge har ingen egen narkotikalov. Illegal befatning med narkotika reguleres av straffeloven. Unntaket er bruk og besittelse av mindre kvanta til eget bruk som reguleres av legemiddelloven. Den øvre strafferammen for grove narkotikaforbrytelser er fengsel i inntil ti år. Foreligger det «særdeles skjerpende omstendigheter» forhøyes den øvre strafferammen til fengsel i inntil 21 år. Dette er først og fremst ment å ramme store bakmenn i narkotikaomsetningen. Denne linjen ble bekreftet ved siste revisjon av straffeloven.

Forbudslinjen har vært viktig for å signalisere at bruk medfører betydelig skade, både for den enkelte, for pårørende og for samfunnet. Målet har vært å redusere narkotikabruk og kriminaliteten knyttet til bruk av narkotika. Samtidig har regjeringen i de senere årene satt i gang og gjennomført flere prosjekter for å utvikle bedre og mer individuelt tilpassede reaksjoner. Bakgrunnen er erkjennelsen av at tradisjonell straff sjelden er tilstrekkelig eller egnet til å redusere den enkeltes rusproblemer og hjelpe den enkelte ut av en kriminell løpebane. Ungdomskontrakt, samfunnsstraff og narkotikaprogram med domstolskontroll er eksempler på tiltak.

Forebygging og behandling av rusproblemer har vært tema i en rekke handlingsplaner de senere år, senest i Opptrappingsplan for rusfeltet for 2007–2012. Opptrappingsplanen har omhandlet alkohol, narkotika og vanedannende legemidler. Samlet er rusfeltet styrket med over 1 milliard kroner (faste priser) i perioden 2006 til 2012. Målet med planen er å redusere de negative konsekvensene ved rusmiddelbruk for enkeltpersoner og i samfunnet. Planen har fem hovedmål og 147 tiltak innen forebygging, rehabilitering og behandling. Planen tar utgangspunkt i hvor sammensatte og komplekse problemstillingene på rusfeltet er, og synliggjør at det er nødvendig med et bredt samarbeid mellom flere sektorer.

Tilnærmet alle tiltak i planen er satt i gang i perioden. Flere av tiltakene er langsiktige, og det betyr at det er for tidlig å vurdere alle resultatene. Det er iverksatt en rekke tiltak som samlet vurderes å bidra til at totalforbruket av alkohol ligger på et relativt lavt nivå. Helsedirektoratet fremhever regulatoriske virkemidler, informasjonsarbeid og innsats i arbeidslivet som særlig virkningsfulle.

Opptrappingsplanen har i særlig grad hatt til hensikt å styrke kvaliteten på tjenestene. Det er i planperioden iverksatt en rekke tiltak for å øke kompetanse og kvalitet. Eksempler på dette er rusmiddelforskningsprogrammet i Norges forskningsråd, og etablering av Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), videre- og etterutdanningstilbud, rusrådgivere ved fylkesmannsembetene og utarbeidelse og implementering av faglige regningslinjer og veiledere. Det har vært en økning i kompetanse i kommuner som har mottatt tilskudd til kommunalt rusarbeid.3 Gjennom ulike tilskuddsordninger er det gitt støtte til arbeidsrettede tiltak, tidlig intervensjonstiltak for unge i risiko, lavterskel helsetiltak, rusakutter og tiltak for domfelte og innsatte. Tiltakene har vært viktige for å utvikle helse- og omsorgstjenestene og arbeids- og velferdsforvaltningen, og har bidratt til et bedre tilbud og økt oppfølging av mennesker med rusproblemer. Kapasiteten har økt både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

Det er også satt i verk tiltak for å øke brukernes medvirkning og ivareta pårørende, spesielt barn som pårørende. De frivillige og ideelle organisasjonene har en sentral rolle på rusfeltet, og deres innsats er styrket i planperioden.

Samlet vurderes den brede innsatsen og tiltakene i opptrappingsplanen å ha bidratt til å begrense forbruket av rusmidler, øke oppmerksomheten om betydningen av tidlig innsats, og et kvalitativt bedre og mer tilgjengelig tjenestetilbud til mennesker med rusproblemer. Samtidig viser oppsummeringen av erfaringer med opptrappingsplanen at det gjenstår store utfordringer. Helsedirektoratets rapport Opptrappingsplanen for rusfeltet –resultat og virkemidler er gjengitt i vedlegg 2.

2.1 Definisjoner og omfang

Det har opp gjennom årene vært ulike oppfatninger om og forklaringer på årsakene til skadelig bruk og avhengighet av rusmidler. Avhengighet forklart som sykdom, har tidligere stått sterkt. Alkoholisme ble i siste halvdel av 1800-tallet sett på som et resultat av sykdom, samfunnsforhold og uheldige omstendigheter. AA-bevegelsen og de såkalte 12-trinnsprogrammene har fra 1930-tallet vært vektlagt innenfor ulike behandlingstiltak. Anonyme Alkoholikere (AA) er et fellesskap basert på selvhjelpsprinsipper og tilfriskning gjennom 12 trinn eller prinsipper, med vekt på eksistensielle spørsmål som grunnlag for å løse avhengighetsproblemet. Fra 1970-tallet ble i økende grad sosiale og sosiologiske forklaringsmodeller vektlagt. Sosiale relasjoner, praktisk arbeid og økonomi var grunnleggende viktig for å avhjelpe rusproblemene. Bo- og arbeidskollektiver basert på denne typen teorier, var viktige.

På begynnelsen av 1990-tallet kom det flere rapporter om en generell forverring av helsetilstanden blant rusavhengige med omfattende hjelpebehov. Samtidig økte antall narkotikarelaterte dødsfall. Selv om behandlingstilbudet etter hvert var blitt betydelig utvidet, var det ikke tilstrekkelig til å redusere problemene. Spørsmålet om å ta i bruk behandling med metadon ble reist, først og fremst som et supplement til annen behandling. Det var i Norge i mange år stor skepsis mot å ta i bruk metadon i behandling. Etter anbefalinger fra en konsensuskonferanse, ble det i 1994 iverksatt et forsøksprosjekt med metadon i behandling, og i 1997 vedtok Stortinget at tilbudet skulle være landsdekkende. På 1990-tallet ble det også gitt tilskudd til tiltak for personer med omfattende hjelpebehov for å bidra til å redusere overdosedødsfall. Slike tiltak ble bygget videre ut til lavterskel helsetilbud i flere kommuner. Behandling for rusavhengighet ble innlemmet i spesialisthelsetjenesten i 2004, og pasientrettigheter ble innført samme år. Helsetjenesten fikk da et tydeligere ansvar for personer med rusproblemer. Samtidig har det vært bred tilslutning til synet på at rusproblemene best kan løses gjennom en tverrfaglig innsats. Selv om helsefaglige bidrag og tilnærmingsmåter i økende grad har vunnet terreng, har fortsatt sosiale og sosiologiske forklaringsmodeller bred støtte. Enkelte land setter likhetstegn mellom rusproblemer, avhengighet og sykdom. Det er åpenbart at omfattende bruk av rusmidler kan medføre avhengighet og følgelidelser som skal behandles som sykdomstilstander. Samtidig blir et rent sykdomsperspektiv for snevert. Både helsefaglige, samfunnsfaglige og sosialfaglige bidrag og perspektiver er viktige og nødvendige for å forebygge, redusere skade og behandle rusproblemene.

2.1.1 Skader av rusmiddelbruk

Risikoen for sykdom, helseplager, skader og sosiale problemer, øker med økt bruk av rusmidler. Dette gjelder for den enkelte bruker, men også for andre enn brukeren selv. Eksempler kan være psykiske plager og omsorgssvikt som følge av foreldres rusmiddelbruk. Et høyt alkoholkonsum øker risikoen for avhengighet og sykdommer som for eksempel hjerte- og karsykdommer, flere krefttyper, skrumplever, føtalt alkoholsyndrom og psykiske lidelser. Hjerte- og karsykdommer og psykisk sykdom kan også oppstå som følge av bruk av narkotika. I tillegg kommer fare for lungesykdommer, overdoser og smittsomme sykdommer som hepatitt B og C, og hiv. Rusmiddelproblemer medfører også kostnader for arbeidslivet i form av sykefravær og tapte årsverk.

I tillegg kommer akutte skader som oppstår som følge av ulykker, vold og suicidal atferd. Det er dokumentert sammenheng mellom bruk av alkohol og ulykker som trafikkulykker, arbeidsulykker, drukning og brann. Alkohol er dessuten forbundet med vold og kriminalitet.

Stordrikkere har større risiko for helseskader knyttet til alkohol enn de som har et moderat forbruk. Likevel er det ikke slik at det er de med høyest konsum som står for det meste av sykdomsbyrden forårsaket av alkohol. En rekke undersøkelser viser at langt over halvparten av akutte skader rammer personer utenfor gruppen som drikker mest. Risikofylt rusmiddelbruk har dermed betydelige omkostninger også for samfunnet.

I 2009 ble det registrert 387 dødsfall som direkte følge av et langvarig og høyt alkoholinntak. Av alle dødsfall som helt eller delvis skyldes alkohol, utgjør disse en mindre del. Samme år var det 285 dødsfall som skyldtes bruk av narkotika.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet hvor mange dødsfall som kan tilskrives bruk av ulike substanser og hvor mange friske leveår som går tapt på grunn av slik bruk. I land med høy gjennomsnittsinntekt ble alkoholbruk rangert som den nest viktigste risikofaktor for tap av friske leveår og som nummer ni når det gjaldt dødsfall. Alkohol kan ha positiv effekt for enkelte sykdommer i visse aldersgrupper, ved moderat bruk. Disse effektene er medregnet når alkoholens samlete bidrag til den globale sykdomsbyrden beregnes. Narkotikabruk er forbundet med høy sykelighet og dødelighet, men fordi narkotikabruk er så mye mindre utbredt i befolkningen, bidrar narkotikabruk i mindre grad enn alkohol til dødsfall og tap av friske leveår. I Norge viser undersøkelser at det er langt flere som skader seg og opplever problemer som følge av bruk av alkohol enn som følge av narkotika. Dette skyldes at langt flere bruker alkohol enn narkotika.

Det er påvist en klar sammenheng mellom alkoholkonsum og vold både på individ- og på samfunnsnivå.4 I en stor andel av voldstilfellene er enten utøver, offer eller begge parter alkoholpåvirket. Verdens helseorganisasjon har også pekt på alkohol og rus som en betydningsfull risikofaktor for vold. Svært mange av drapene i Norge i perioden 2004–2009 var rusrelaterte, enten ved at gjerningspersonen var ruset på gjerningstidspunktet, eller at gjerningspersonen hadde en rusrelatert diagnose.5 En undersøkelse av alle voldsskader som ble behandlet ved Oslo legevakt i løpet av ett år, viste at nesten to av tre (64 prosent) av de voldsskadede var alkoholpåvirket. Ved Bergen legevakt var andelen 70 prosent.

For alkohol vil vi bruke begrepet skader som følge av passiv drikking for å beskrive alkoholens skadevirkninger som rammer andre enn den som selv drikker. Med skader forårsaket av passiv drikking mener vi i denne stortingsmeldingen skader og problemer som følge av andres alkoholbruk, for eksempel voldsskader, trafikkskader, fosterskader og utrygghet for personer i omgivelsene rundt den som drikker.

2.1.2 Diagnostisering

Bruk av ulike diagnostiske verktøy er i dag vanlig ved vurdering av om en person med rusproblemer vil ha rett til nødvendig helsehjelp og behandling i spesialisthelsetjenesten. En slik vurdering gjøres av spesialisthelsetjenesten på grunnlag av en henvisning fra lege, helse- og omsorgstjeneste i kommunen eller NAV-kontor. En diagnose kan settes når følgene av rusmiddelbruk påvirker en persons livssituasjon og livsførsel på en ødeleggende måte. Det finnes to allment godtatte WHO- definisjoner i diagnosesystemene ICD-10 og DSM-IV. I ICD-10 skilles det mellom skadelig bruk og avhengighet. Skadelig bruk er når bruken gir helseskade. Avhengighet oppstår og defineres diagnostisk når en rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener utvikler seg etter gjentatt bruk av rusmidler. Vanligvis har vedkommende et sterkt ønske om å bruke rusmidler, vansker med å kontrollere bruken og fortsetter bruk til tross for skadelige konsekvenser. Bruk av rusmidler får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser og fører til økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. I IDSM-IV brukes begrepet misbruk, og det legges mer vekt på sosiale konsekvenser og kriminalitet knyttet til rusmiddelbruk. Dermed vil forekomst av rusproblemer samlet sett bli større ved bruk av DSM-IV enn med ICD-10.

Avhengighet kan variere for ett og samme individ gjennom perioder av livet. Det er holdepunkter for at enkelte personer er mer genetisk disponert for å utvikle avhengighet enn andre. Mange vil likevel utvikle rusavhengighet ved gjentatt og omfattende bruk av rusmidler.6

Rusmiddelbruk kan føre til fysiske og psykiske helseplager, sosiale og økonomiske problemer, vold og kriminalitet. Det er stor grad av sammenheng mellom rus og psykiske lidelser. Jo mer alvorlige rusproblemene er, jo høyere er forekomsten av psykiske lidelser. Personer med narkotikadominert avhengighet har en høyere forekomst av psykiske lidelser enn personer med alkoholdominert avhengighet, henholdsvis 53 prosent og 37 prosent.7

Grad, varighet og bruksmåte har stor betydning for problemutvikling. Rusrelaterte problemer kan variere fra avgrensede skader etter enkeltepisoder, til mer sammensatte problemer som følge av skadelig bruk over en avgrenset tidsperiode, til komplisert problematikk knyttet til langvarig og omfattende bruk.

Kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest, KORFOR, bruker begrepet avhengighet om et fenomen med både nevrobiologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle sider.8 Kjernen i rusavhengighet forstås som en atferd (bruken av rusmidler) som er mer eller mindre låst fast i et mønster, som følge av ulike grader av påvirkning fra arvelige disposisjoner, hendelser og relasjoner i fosterlivet, tidlige barneår og senere i livet.

Hendelser, relasjoner og tilhørighet i sosiale og kulturelle fellesskap i alle faser av livet, spiller sammen med og endrer de arvelige disposisjonene og påvirker utviklingen av personlighetstrekk og lidelser. Det etableres atferds- og forståelsesformer som begrenser personens opplevde handlingsalternativ. KORFOR framhever at det kan være grunnlag for å innrette hjelpetilbudene og ivareta rusavhengige på samme måte som vi behandler mennesker med kroniske lidelser. Mange vil kanskje leve med sine rusproblemer og følgelidelser livet ut. Slik kan det være hensiktsmessig å se rusavhengighet som en kronisk sykdom på linje med andre kroniske lidelser.

Med rusreformen i 2004 ble ansvaret for fylkeskommunale tiltak for rusavhengige overført til staten ved de regionale helseforetakene. Ansvaret for tjenestene ble samtidig endret fra å være hjemlet etter sosialtjenesteloven, til å bli definert som spesialisthelsetjeneste i henhold til spesialisthelsetjenesteloven. Tjenestene fikk i loven betegnelsen «tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk». Det betyr at tjenestene både har et sosialfaglig og helsefaglig innhold.

2.1.3 Omfang og utbredelse

Alkoholforbruket økte jevnt i årene etter krigen. På 1980-tallet falt forbruket og særlig brennevinsforbruket. Fra og med 1993 ble det igjen registrert en økning som så flatet ut noe fra 2009. Nedgangen i brennevin flatet ut på 1990-tallet, samtidig som vinforbruket økte sterkt. Ølforbruket har holdt seg nokså stabilt i hele perioden. Det reigstrerte forbruket i 2010 var på 6,7 liter ren alkohol per innbygger over 15 år, mot 4,8 liter i 1995. Dette innebærer en økning på 40 prosent.

Det samlede alkoholforbruket, inkludert det uregistrerte, ble i 2010 anslått å være i overkant av 8 liter per innbygger over 15 år. Tilsvarende tall for 1995 var ca 5,4 liter. Til sammenligning er det gjennomsnittlige forbruket for hele Europa 12,5 liter ren alkohol.

Det finnes ikke statistikk som viser eksakt utbredelse av rusproblemer i Norge. Anslag over antall stordrikkere på landsbasis er usikre og varierer fra 66 500 til 377 000, avhengig av målemetode.9

Hvert år får rundt 800 000 nordmenn utlevert vanedannende legemidler. De fleste bruker disse i kortere perioder og med god effekt på psykisk og fysisk sykdom. Men enkelte pasienter bruker slike midler i større menger og/eller lenger enn anbefalt. Ved langtidsbruk av opioider og benzodiazepiner, kan man utvikle toleranse og avhengighet.

Mellom 78 000 og 120 000 menn i alderen 15–79 år og mellom 42 000 og 73 000 kvinner oppgir å ha brukt et narkotisk stoff i løpet av ett år. Mellom 10 000 og 18 000 har brukt heroin. Beregninger tyder på at rundt 8000 personer injiserer, hovedsaklig heroin. Data fra befolkningsundersøkelser viser at Norge ligger lavt i bruk av cannabis, kokain, heroin og ecstasy, sammenliknet med andre land. De senere årene har det vært en stor økning i tilgjengelighet og bruk av amfetamin og særlig metamfetamin i Norge. Det er en noe større andel som har erfaring med disse stoffene i Norge enn i en del andre land.

Både toll- og avgiftsetaten og Det europeiske overvåkingssenteret for narkotika (EMCDDA/EONN), ser med bekymring på omsetningen av nye rusmidler, blant annet såkalte «legal highs», som også øker i Norge. Mer enn 100 nye syntetiske stoffer er identifisert i Europa de siste tre år. Noen av stoffene er tatt inn på narkotikalisten i Norge. Dette er rusmidler som oftest omsettes via internett.

En undersøkelse om bruk av doping viser at 2,6 prosent av ungdom på sesjon svarte at de enten bruker eller har brukt dopingmidler.10 Det er ifølge Kripos’ narkotika- og dopingstatistikk beslaglagt betydelige mengder dopingmidler i form av renstoff de senere år. Beslag av renstoff og produksjonsutstyr indikerer at produksjon av dopingmidler foregår i Norge.

I følge de landsdekkende ungdomsundersøkelsene fra SIRUS har det store flertallet, omtrent 80 prosent, i aldersgruppen 15–20 år drukket alkohol siste år. Det har ikke vært store endringer i denne andelen i perioden 1995–2008. Hvert fjerde år foretas en omfattende europeisk skoleundersøkelse blant 15–16 åringer, ESPAD.11 ESPAD-undersøkelsene viser at andelen som har drukket alkohol også er høy blant 15–16-åringer, 60 prosent, til tross for at det i Norge er 18-års aldersgrense for kjøp av alkohol. Dette betyr at det foregår betydelig langing. Undersøkelser blant norske tenåringer tyder på at alkoholbruken blant de yngste økte fram mot tusenårskiftet, for deretter å synke noe igjen. Drikkefrekvensen er imidlertid fortsatt betydelig i denne gruppen.

Kilde: Statens institutt for rusmiddelforskning.

Sammenliknet med andre europeiske land, er andel unge i Norge som har prøvd narkotiske stoffer lav. ESPAD-undersøkelsen fra 2011 viser at andel unge som oppga at de hadde brukt narkotika var fem prosent.12 Norge er blant land med den aller laveste frekvensen. (Se figur 2.3)

Ifølge FNs befolkningsprognose for 2050 vil antall eldre mennesker øke dramatisk i hele Europa. I Norge har alkoholkonsumet økt mest blant middelaldrende kvinner og menn over 50 år. I denne gruppen er alkoholbruken nesten doblet de siste tiårene. Det gjelder både generell bruk og skadelig bruk. Endrede alkoholvaner i befolkningen påvirker også eldres forbruk. Fysiologiske endringer gjør at eldre har mindre væskevolum slik at promillen i blodet blir forholdsmessig høyere enn hos yngre personer. Eldre er også den delen av befolkningen som bruker mest legemidler. Blanding av alkohol og legemidler har uheldige bivirkninger og øker risikoen for ulykker.

Kilde: ESPAD

Norske kvinners økende alkoholskonsum gir særlig grunn til bekymring. Selv om vi i Norge har et lavt alkoholkonsum sammenliknet med andre europeiske land, har det vært en sammenhengende økning i kvinners alkoholkonsum siden 1970-tallet. Få land har færre avholdende kvinner enn Norge. Kvinner har fysisk sett lavere toleranse for alkohol og utsetter seg for flere skader. Graviditet og ansvar for barn gir særskilte utfordringer. Kvinner utgjør ca 30 prosent av alle som er i behandling for rusproblemer. Det er derimot flest kvinner når det gjelder tvang og behandling i psykisk helsevern. Dette må få betydning for hvordan samfunnet og hjelpeapparatet møter kvinnene. Tidlig innsats, barne- og foreldreperspektiv og tilbud til gravide bør vektlegges. Terskelen for å få hjelp kan senkes gjennom tilbud om mer kjønnsspesifikk behandling.

Flere studier har vist at ungdom og voksne med innvandrerbakgrunn bruker langt mindre rusmidler enn de med etnisk norsk bakgrunn. Særlig gjelder dette for bruk av alkohol og cannabis. Forskjellene er mindre for eksperimentering med andre illegale rusmidler. Det er store forskjeller i bruk av alkohol blant ungdom med forskjellig landbakgrunn i alle ungdomsundersøkelser. Selv om ungdom med innvandrerbakgrunn i all hovedsak bruker mindre rusmidler enn etniske nordmenn, er det mye som tyder på at dette er i forandring, ifølge Helsedirektoratets utviklingsrapport fra 2009.

Både unge og voksne med asiatisk eller afrikansk bakgrunn som oppholder seg i Norge, drikker mindre alkohol enn andre. I tillegg ser vi at muslimer i mindre grad enn kristne eller ikke-religiøse, drikker alkohol. Menn med innvandrerbakgrunn bruker langt mer rusmidler enn kvinnene.13 Det er lite forskning på omfang av bruk av khat i Norge. Det er for det meste somaliere som bruker khat, og de fleste brukerne er voksne menn. Khatbruken innebærer til dels store psykososiale og økonomiske omkostninger for den enkelte familie. En undersøkelse av somalisk ungdoms bruk av khat i Oslo konkluderer likevel med at forbruket ikke er alarmerende.14

Rusavhengige er overrepresentert i grupper med kort utdanning og lav inntekt, og rusproblemer fører derfor til at mange faller ut av arbeidslivet. Mennesker med rusproblemer utgjør 59 prosent av de bostedsløse.15

Rusproblemer forekommer i stor grad blant innsatte i fengslene. Det er tidligere anslått at om lag 60 prosent av de innsatte har et rusproblem.16 Mennesker med omfattende rusproblemer er i stor grad blant de fattigste, mest marginaliserte og minst inkluderte i samfunnet.

Det er anslått at mellom 50 000 og 150 000 barn lever sammen med foreldre med et risikofylt alkoholkonsum.17 For hver person som er alkoholavhengig, er det i gjennomsnitt tre personer som sliter med reaksjoner og symptomer direkte knyttet til den alkoholhavhengiges atferd og problemer.

2.1.4 Det samiske samfunn

Undersøkelser viser at den samiske befolkningen har et lavere alkoholforbruk enn den norske.18 SAMINOR-undersøkelsen viste at andelen av totalavholdende var en del høyere blant samiske menn og kvinner enn hos norske. Andelen som rapporterte at de drakk mer enn to ganger i uken var lavere blant samer enn hos andre grupper. Mønsteret med lavere alkoholbruk var mer markant hos samiske kvinner enn hos samiske menn. Det var flest totalavholdende blant de eldste.

Ung i Nord-undersøkelsen viste at samisk ungdom er mindre involvert i alkoholbruk enn annen nordnorsk ungdom. Det er grunn til å anta at læstadianismens restriktive holdning til alkoholbruk har påvirket alkoholforbruket også i dag. Bare 4 prosent av samisk ungdom har prøvd narkotika, mot 11 prosent av annen nordnorsk ungdom. Det finnes ingen informasjon om illegal bruk av legemidler og doping i den samiske befolkningen.

Rusmiddelbruk og rusproblemer i det samiske samfunnet er lite dokumentert, og det foreliggende kunnskapsgrunnlaget er ikke oppdatert. En helse- og levekårsundersøkelse blant befolkningen i Nord-Norge og Trøndelag i regi av Senter for samisk helseforskning, skal kartlegge risikofaktorer, sykdommer, psykisk helse og rus.

Forebygging, behandling og oppfølging etter behandling er viktig når en helhetlig rusmiddelpolitikk skal utformes. Rusproblematikk kan være kulturelt betinget, og uttrykkes forskjellig etter hvilken kultur man lever i. Rus og rusproblematikk har for en stor del vært tabubelagt i det samiske samfunnet, og det kan være vanskelig å nå fram med tradisjonelle behandlingsformer. Taushet rundt denne problematikken kan føre til at brukere ikke tar kontakt med helsetjenesten.

Tilnærmingsmåten i tradisjonelle behandlingsformer kan oppleves fremmed og virke skremmende for mange samiske pasienter. Det er derfor viktig at det tas hensyn til samisk språk og kultur for å nå ut til samer som har et rusproblem. Tilbud for de som sliter med en kombinasjon av rusutfordringer og psykisk sykdom må sikres. Kompetansen om samisk rusomsorg i psykisk helsevern må overføres til behandlende institusjoner og kommuner, for å sikre at samiske pasienter kan ivaretas på en god måte.

Psykiske helseproblemer og rusproblemer henger ofte sammen. En god rusomsorg for samiske pasienter inkluderer også god oppfølging etter behandling, av personell med kompetanse i samisk språk og kultur. Ved oppbygging av samisk språk og kulturkompetanse i rusomsorgen, kan det være nyttig å benytte kompetansen som er bygd opp innen psykisk helsevern til samiske pasienter.

Både kommuner og spesialisthelsetjeneste bør tilrettelegge for kultursensitiv og språklig tilpasset behandling. Man må se på alternative måter å jobbe på for å nå ut med tilbud til flest mulig. Utbygging av for eksempel ambulant poliklinisk behandling kan være en vei å gå. Det betyr å rekruttere personell som har kompetanse i samisk språk og kultur til rusomsorgen, men også styrke kompetansen i og om samisk språk og kultur blant alle i hjelpeapparatet.

Samiske pasienter har rett til et likeverdig behandlingstilbud som tar utgangspunkt i samisk språk og kultur. Et godt tilbud til samiske brukere forutsetter kompetanse i samisk språk og forståelse for samisk samfunnsliv. Vi vet at kompetansen om samisk språk og kultur varierer. Slik kompetanse bør etterspørres ved rekruttering av personale som skal arbeide med samiske brukere. Her spiller utdanningsinstitusjoner en stor rolle.

Regjeringen vil:

• Bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud til den samiske befolkningen gjennom økt kunnskap og kompetanse i samisk språk og kultur

2.2 Milepæler i rusmiddelpolitikken

St.meld. nr. 17 (1987–88) Alkohol og folkehelse satte helsemessige sider ved alkoholrelaterte skader i sentrum. I 1989 vedtok Stortinget en ny alkohollov som erstattet loven fra 1927. Hovedprinsippet om å bruke regulatoriske virkemidler for å regulere forbruk og derved skader, lå fast. I forbindelse med EØS-avtalen ble det gjort flere tilpasninger til avtalen i alkoholloven, blant annet ble produksjons- og distribusjonsmonopolene for vin og brennevin etter hvert avviklet. Ot.prp. nr. 7 (1996–97) Om endringer i alkoholpolitikken drøftet inngående de alkoholpolitiske utfordringene ved internasjonalisering og europeisk integrering. Hovedprinsippene i målene for politikken ble ikke endret.

Behovet for å begrense skadene som følge av rusmiddelbruk er behandlet i flere stortingsdokumenter, handlingsplaner og utredninger, og har vært viktige grunnlag for blant annet rusreformen. Retten til helse- og sosialtjenester for mennesker med rusproblemer ble slått fast i St.meld. nr. 69 (1991–92) Tiltak for rusmiddelmisbrukere og i lov om sosiale tjenester som trådte i kraft fra 1993. Den statlige særomsorgen ble avviklet, og kommunens ansvar for mennesker med rusproblemer vektlagt.

I St.meld. nr. 16 (1996–97) Narkotikapolitikken varslet regjeringen at den restriktive narkotikapolitikken skulle fortsette. Det var bred politisk enighet om at forbudet mot omsetning, besittelse og bruk av narkotika skulle opprettholdes. Samtidig ble det varslet en mykere linje ved introduksjon av tiltak for å redusere hivsmitte blant injiserende rusavhengige. Metadon ble et supplement til annen behandling for tungt belastede opiatbrukere.

I 1999 kom det tre rapporter om hjelpe- og behandlingstilbudet til personer med rusproblemer.19 Rapportene inneholdt anbefalinger om det faglige innholdet og behov for endringer i ansvarsplassering, finansiering og samarbeidsforholdene mellom behandlingstiltakene og den kommunale sosialtjenesten. De fleste anbefalingene ble tatt til følge, blant annet i lovproposisjonene om rusreformen. Senere har flere rapporter bidratt til å avdekke at personer med omfattende rusproblemer har generelt dårlig helsetilstand, fysisk og psykisk. De ordinære helsetjenestene så ikke ut til å yte denne gruppen den nødvendige helsehjelp.

Etter 2000 er det utarbeidet tre nasjonale tiltaksplaner for rusfeltet som har omfattet forebygging, behandling og sosiale omsorgstjenester. I 2004 kom NOU 2003: 4 Forskning på rusmiddelfeltet, med en oppsummering av effekt av ulike tiltak.

Det er lagt fram flere offentlige utredninger med særlig relevans for alkoholområdet. Grensehandelsutvalgets innstilling ble lagt fram i NOU 2003: 17 Særavgifter og grensehandel. Særavgiftsutvalgets innstilling ble fremlagt i NOU 2007: 8 En vurdering av særavgiftene. Et flertall i utvalget gikk inn for en noe høyere alkoholavgift, blant annet for å dekke de samfunnsmessige kostnadene knyttet til alkoholbruk. Et flertall gikk også inn for å avvikle det avgiftsfrie salget av alkoholvarer ved fly- og sjøreiser. Alkoholavgiftene er de etterfølgende år justert i takt med prisstigningen, mens taxfree-ordningen er beholdt.

De omfattende helseproblemene og behandlingsbehovene til personer med rusproblemer var et viktig grunnlag for rusreformen som trådte i kraft i 2004. Enkelte behandlingstiltak ble overført fra fylkeskommunen til staten i forbindelse med helseforetaksreformen i 2002. Ved rusreformen ble også resterende behandlingstiltak overført fra fylkeskommunen til staten, ved de regionale helseforetakene. Slik ble ansvaret for alle behandlingstiltakene for personer med rusproblemer samlet. Målet var at rusavhengige skulle få bedre tjenester, at behandlingsresultatene skulle bli bedre, og at behandlingen skulle utvikles til en tverrfaglig spesialisttjeneste der både sosialfaglige og helsefaglige perspektiver ivaretas. Med rusreformen fikk mennesker med rusproblemer lovfestede pasientrettigheter og ble likestilt med andre pasientgrupper.

Etter mange års diskusjon vedtok Stortinget i 2004 rammer for en treårig prøveordning med sprøyterom i Norge. Den midlertidige loven ble forlenget og senere gjort permanent i juni 2009. Dette innebærer at kommunene kan etablere sprøyterom etter godkjenning av Helsedirektoratet. Oslo kommune satte i gang en ordning med sprøyterom i januar 2005. Så langt har ingen andre kommuner søkt om å få etablere sprøyterom.

Regjeringen har i flere år har hatt en større satsning på tannhelsetjenester til rusavhengige. I 2005, 2006 og 2008 er det gitt økte bevilgninger til fylkeskommunene til tannbehandling. Personer med rusproblemer har rett til vederlagsfri tannbehandling når de mottar hjelpetiltak i kommunen, er i LAR eller i institusjon.

I 2007 kom regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet som videreføres ut 2012. Planen er nærmere omtalt tidligere i dette kapitlet, og en oppsummering er gitt i vedlegg 2.

Regjeringen la, sammen med statsbudsjettet for 2007, fram en handlingsplan mot fattigdom. Planen omfatter et bredt spekter av tiltak overfor levekårsutsatte grupper, herunder personer med rusproblemer og barn av rusavhengige foreldre. Regjeringen la høsten 2011 fram Meld. St. 30 (2010–2011) Fordelingsmeldingen hvor innsatsen mot fattigdom inngår som en del av en bred fordelingspolitikk.

NAV-reformen og samhandlingsreformen er to av de største reformene i offentlig sektor i nyere tid. Hovedmålene for NAV-reformen er:

• få flere i arbeid og aktivitet, og færre på stønad

• gjøre det enklere for brukerne og et tjenestetilbud tilpasset brukernes behov

• få en helhetlig og effektiv arbeids- og velferdsforvaltning.

I mars 2009 lanserte regjeringen omfattende tiltak for de mest hjelpetrengende rusavhengige. Det ene var et toårig oppdrag til Kirkens Bymisjon som etablerte et gatenært tilbud til mennesker med omfattende rusproblemer i Oslo by, «24SJU». Det andre var oppnevning av et offentlig utvalg under ledelse av Thorvald Stoltenberg som skulle vurdere hvordan de mest hjelpetrengende rusavhengige kan få bedre hjelp. Utvalget skulle også vurdere om heroinstøttet behandling kan være en del av tilbudet. Utvalget foreslo 22 tiltak innen forebygging, behandling og oppfølging. Et samlet utvalg var enig om 21 av forslagene, men delt i synet på et prøveprosjekt som åpner for at heroin tas i bruk i behandling. Rapporten ble overlevert Helse- og omsorgsdepartementet 16. juni 2010 og sendt på høring i oktober 2010. Forslagene i rapporten er omtalt og vurdert i denne stortingsmeldingen. En oppsummering av høringssvarene er gitt i vedlegg 1.

Samhandlingsreformen er retningsgivende for innsatsen mot rusproblemer. I St.meld. nr. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) la regjeringen fram den politiske kursen for helse- og omsorgstjenestene og folkehelsearbeidet. Målet er et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet, kort ventetid og med størst mulig nærhet til, og tilpasset den enkelte bruker. Brukere og pårørende skal møtes med respekt og omsorg og ha innflytelse over utformingen av tjenestetilbudet. Samhandlingsreformen bygger på en utvidet og styrket kommunerolle og en mer spisset spesialisthelsetjeneste, for å imøtekomme dagens og fremtidens utfordringer.

Forebygging er en viktig del av samhandlingsreformen. Folkehelseloven som trådte i kraft 1. januar 2012, skal sikre at samfunnet fremmer helse, forebygger sykdom og reduserer sosiale helseforskjeller. Lov om folkehelsearbeid legger et tydeligere og mer helhetlig ansvar for befolkningens helse til kommuner og fylkeskommuner. Gjennom folkehelseloven har kommunene fått en tydelig plikt til å ha oversikt over lokale folkehelseutfordringer og til å gjøre noe med dem. Tilsvarende vil NAV-kontoret gjennom arbeidet med blant annet oppfølging av sykmeldte, IA-avtalen (inkluderende arbeidsliv) og som følge av ansvaret for enkelte kommunale oppgaver, ha oversikt over og plikt til å gjøre noe med tilgrensende og dels overlappende utfordringer på arbeids- og velferdsområdet.

Kommunens ansvar for personer med rusproblemer har inntil 2012 vært regulert i lov om sosiale tjenester. Som en oppfølging av NAV-reformen ble kommunale oppgaver knyttet til råd og veiledning, økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og midlertidig botilbud mv. samlet i en ny lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen fra 2011. Som del av samhandlingsreformen, er kommunehelsetjenesteloven og andre deler av den tidligere sosialtjenesteloven samlet i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Pasientrettighetene er samlet i pasient- og brukerrettighetsloven. Loven innebærer at kommunene skal se helse- og omsorgstjenester som et samlet ansvar. Kommunene har ansvar for alle brukere og pasienter uavhengig av diagnoser. For å styrke kommunenes mulighet til å forebygge sykehusinnleggelser og gi et mer helhetlig tilbud lokalt, skal kommunene sørge for tilbud om døgnopphold for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Lovbestemmelsen skal tre i kraft fra 2016, men kommunene kan innføre tilbudet tidligere. Dette vil i første omgang omfatte pasienter med somatiske tilstander. Det skal vurderes i hvilken grad rusbehandling og psykisk helse omfattes av plikten. En vurdering av økonomiske virkemidler som er etablert innen somatisk pasientbehandling fra 1. januar 2012, er omtalt i kapittel 9.

For å bidra til et helhetlig pasienttilbud er kommuner og regionale helseforetak/helseforetak pålagt å inngå samarbeidsavtaler. Det gjelder blant annet for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Helse- og omsorgsdepartementet utga i 2011 en nasjonal veileder om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak.

2.3 Utfordringer

De siste 20 årene er det iverksatt en rekke tiltak for å forebygge og redusere rusproblemene i samfunnet. Det gjenstår likevel mange utfordringer.

Økningen i alkoholkonsum, særlig i den voksne delen av befolkningen, blant kvinner og eldre, gir grunn til bekymring og må møtes med forsterket innsats. En del pasienter bruker vanedannende legemidler i større mengder eller i lengre tid enn anbefalt. Om lag 1 av 40 unge menn prøver dopingmidler, og det foregår produksjon av dopingmidler i Norge.

Selv om bruk av narkotika har vært relativt stabilt og lavt i europeisk sammenheng, ser vi en bekymringsfull bruk av stoffer som metamfetamin, dopingpreparater og syntetiske stoffer som er omsatt via internett. Svært få bruker heroin i Norge, men vi har en forholdsvis høy andel injiserende opiatbrukere og et vedvarende høyt antall overdosedødsfall. De største byene har betydelige utfordringer med åpne bruker- og omsetningssteder der salg, kjøp og bruk foregår åpenlyst. Åpne bruker- og omsetningssteder oppleves svært utrygt og uverdig, først og fremst av brukerne, men også av publikum.

Skadelig bruk av rusmidler er en av de største risikofaktorene for sykdom og for tidlig død. Det omfatter skader som følge av ulykker, vold, og problemer knyttet til avhengighet, herunder skam og skyldfølelse hos barn, unge og voksne pårørende. Mange barn rammes av foresattes rusmiddelbruk. Å være foreldre, ektefelle, samboer eller pårørende til mennesker med rusproblemer, kan medføre store problemer for vedkommendes evne til å takle hverdagsliv og jobb.

Det er en pedagogisk utfordring at store deler av skadeomfanget er knyttet til flertallet som har et relativt lavt forbruk av rusmidler. De svært virksomme universelle og regulatoriske virkemidlene, er blant annet derfor under stadig press. Det må sikres en god balanse mellom statlig styring og kommunalt selvstyre i forebyggingsarbeidet, jf. for eksempel de alkoholpolitiske virkemidlene.

Utvikling av alvorlig rusproblematikk kan forebygges. Jo tidligere problemer oppdages, jo større er sannsynligheten for å lykkes. Problemutvikling og risikofaktorer kan oppdages allerede i småbarnsalder. Med god hjelp på riktig tidspunkt kan problemutviklingen forebygges. Utfordringen er å oppdage, identifisere og gripe inn tidlig nok. Både barnehage, skole, barnevern, justissektor, arbeids- og velferdsforvaltning og helse- og omsorgstjenesten har ansvar for å oppdage problemutvikling og handle.

Flere rapporter, blant annet fra Statens helsetilsyn, viser at det er store variasjoner og mangler i tjenestetilbudet til personer med rusproblemer. Det er en stor utfordring at de enkelte tjenesteytere ikke samhandler godt nok. Denne utfordringen gjelder både innad og mellom nivåene. Etter rusreformen har det vært en kraftig økning i antall henviste til behandling, og ventetid til behandling har i perioder vært lang. Likevel har aldri så mange fått behandling for sine rusproblemer som nå. Det registreres også en viss nedgang i ventetid og færre fristbrudd. Behovet for å innrette tjenester og hjelpetiltak slik at den enkelte møter et sammenhengende, helhetlig og tilgjengelig hjelpetilbud, er påpekt i flere dokumenter og rapporter, blant annet av Stoltenbergutvalget. Mange har problemer med somatisk og psykisk sykdom samtidig. Behovene for hjelp til bolig og tjenester som skal styrke evnen til å mestre hverdagen, herunder evnen til å mestre boforholdet, arbeid, aktivitet og gode nettverk, er godt dokumentert. Arbeidet med dette må inngå i et helhetlig hjelpetilbud.

Mange kommuner og helseforetak er godt i gang med å bygge og utvikle tjenestene, men det er stor variasjon i hvor langt arbeidet har kommet. Det er behov for fortsatt å legge vekt på å bedre tilgjengelighet, kapasitet, kvalitet, kompetanse, samhandling, brukermedvirkning og innhold i tjenestetilbudet. I sum innebærer dette et bedre hjelpetilbud for personer med rusproblemer.

Det er etablert felles statlige og kommunale NAV-kontor i alle landets kommuner, og de største byene har flere kontorer. Lokal tilstedeværelse fremmer god tilgjengelighet til et omfattende tilbud av sosiale og arbeidsrettede tjenester. For å sikre helhetlige og sammenhengende tjenester er det viktig å få til god samordning mellom helse- og omsorgstjenestene og NAV-kontorets tjenestetilbud.

Private, ideelle organisasjoner og selvhjelpsfeltet, har vært og er viktige bidragsytere på rusfeltet. Innsatsen til offentlige og private bidragsytere må samordnes bedre, samtidig som private aktører må sikres større grad av forutsigbarhet.

Brukermedvirkning må sikres, både i forhold som gjelder den enkelte og på systemnivå.