8 Ekspertgruppens vurderinger og anbefalinger

8.1 Overordnede anbefalinger om perspektiv

8.1.1 Ekspertgruppen anbefaler et helstetjenesteperspektiv som primæranalyse, og en sekundæranalyse med samfunnsperspektiv når det er relevant

Et slikt rammeverk vil være fleksibelt nok til å håndtere vurderinger av et variert sett med tiltak, der man noen ganger mener at kunnskap om bredere samfunnseffekter er viktig for å fatte gode beslutninger. Samtidig skal ikke det nevnte rammeverket åpne for å inkludere store og usikre kategorier som gjør at vurderingene kan påvirkes, og at resultatene av analysene blir lite sammenlignbare.

For mange intervensjoner vil analysene med helsetjenesteperspektivet være tilstrekkelige. Primæranalysen vil sikre sammenlignbare analyser, samtidig som ordningen med en sekundæranalyse gir mulighet for å vektlegge bredere samfunnseffekter i tilfeller der det er andre dokumenterte og betydelige konsekvenser.

Primæranalysen vil være utgangspunktet for beslutninger og prisforhandlinger. Informasjon fra sekundæranalysen kan vektlegges når man gjør skjønnsmessige vurderinger, eller som grunnlag for beslutninger på overordnet nivå. Sekundæranalyser vil kunne være viktige for HOD/regjeringen sine vurderinger. Denne muligheten finnes ikke i dag siden det bare produseres primæranalyser.

8.1.2 Ekspertgruppen foreslår et rent helsetjenesteperspektiv i primæranalysen

Utgangspunktet er en analyse med et helsetjenesteperspektiv (ikke utvidet) som fokuserer på elementene helsegevinst (målt i gode leveår), alvorlighet (prognosetap) og relevant ressursbruk i helsetjenesten (spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten og medisinske produkter).

Anbefalingen representerer en endring fra dagens retningslinjer, som bruker et utvidet helsetjenesteperspektiv. Argumenter for å bruke et rent helsetjenesteperspektiv som utgangspunkt, er at det representerer de grunnleggende elementene som man i stor grad er enige om er relevante for prioriteringer av tiltak, og at prioriteringer mellom tiltak gjøres innenfor budsjettrammen allokert til helse- og omsorgstjenesten. Kostnader for helse- og omsorgstjenesten (spesialisthelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester og medisinske produkter) brukes til å estimere forventet inkrementell kostnad per vunnet godt leveår (QALY-er), som vektes mot alvorlighet.

Primæranalysen inkluderer ikke reisekostnader (betalt av pasienten), kostnader knyttet til tid i behandling, helsekonsekvenser for pårørende og andre kostnadskomponenter fra dagens utvidede helseperspektiv. Gruppen mener at disse og andre elementer fra samfunnsperspektivet kan og bør vurderes, men i en egen analyse (se 8.1.3). Hvilke kostnader som inkluderes, vil variere mellom tiltak, men alle som er relevante, skal inkluderes, uavhengig av nivå i tjenesten.

Ekspertgruppen er enig i at primæranalysen skal inkludere et helsetjenesteperspektiv, men det er uenighet innad i gruppen om en komponent i dette perspektivet: fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader (se 8.1.5).

8.1.3 Ekspertgruppen foreslår at samfunnsperspektivet belyses i en sekundæranalyse når dette er relevant

For tiltak der man kan forvente andre betydelige og godt dokumenterte konsekvenser for relevante elementer i konsekvensoversikten for samfunnsperspektivet (se kapittel 3), kan analysene suppleres med en vurdering av disse konsekvensene. Det generelle argumentet er at beslutninger kan bli bedre dersom man har kunnskap om og kan vektlegge konsekvenser fra samfunnsperspektivet.

Når man åpner opp for vurderinger av hvilke kategorier som er relevante å inkludere, og hvor disse kan variere mellom tiltak og populasjoner, er det behov for verktøy for å sikre konsistens og transparens. Ekspertgruppen mener man kan vurdere å bruke konsekvensoversikten som et redskap for å sikre oversikt over alle relevante konsekvenser og slik unngå at man favoriserer én virkning.

Ekspertgruppen mener at det er flere teoretiske og praktiske problemer som gjør at man vil anbefale videre arbeid for å operasjonalisere elementer i samfunnsperspektivet. Det er også nødvendig å vurdere nærmere når det er ønskelig med sekundæranalyser, og hvilken rolle de kan ha i ulike beslutningssituasjoner.

Generelt mener gruppen at konsekvensene må være dokumenterbare og store nok til å ha betydning i analysen før de bør inkluderes.

8.1.4 Analysene som beslutningsgrunnlag

Ekspertgruppen mener at primæranalysen og sekundæranalysen vil skape et bedre grunnlag enn dagens retningslinjer, der man i dag utvider helsetjenesteperspektivet selektivt med kun noen elementer fra samfunnsperspektivet. Ved å isolere helsetjenesteperspektivet får man informasjon om den inkrementelle kostnaden per vunnet godt leveår ved et tiltak, og dette kan veies mot andre konsekvenser som er beskrevet i sekundæranalysen.

En slik avveining vil avhenge av skjønn og hva beslutningstager ønsker å vektlegge. Slik skjønnsmessig vurdering foretas allerede for andre sektorer når man har ikke-prissatte virkninger.

Ekspertgruppen mener at graden av skjønn vil avhenge av beslutningskonteksten. I noen kontekster, som ved vurderinger foretatt ved DMP, er analysen nærmere en beslutningsregel, selv om det også der vil være tilfeller hvor skjønn er nødvendig.

Ekspertgruppen er enig i at for at det skal gjøres gode vurderinger, vil det være nyttig å beskrive alle konsekvensene i konsekvensoversikten (se Tabell 3.1), med unntak av to punkter der gruppen er delt: Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger. Videre ønsker gruppen å presisere hvordan man skal tolke inkluderingen av konsekvenser for pårørende. Disse tre punktene beskrives i detalj nedenfor.

8.1.5 Om fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader i et helsetjenesteperspektiv

Ekspertgruppen har delt syn på om fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader (spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten og medisinske produkter) skal inkluderes i primæranalysen med et helsetjenesteperspektiv.

Ekspertgruppens medlemmer (Aas, Barra, Bjørnelv, Flobak, Hjort, Sogstad) mener at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader bør inngå i estimater av kostnader i en kostnadseffektivitetsanalyse med et helsetjenesteperspektiv og inkluderes i IKER-en. Det er tre argumenter for dette synet:

1. Et helsetjenesteperspektiv – som skal sikre likebehandling av ulike intervensjoner ved å reflektere den faktiske marginale ressursbruken per vunnet godt leveår – bør inkludere alle forventede kostnader for helse- og omsorgstjenesten. Å utelate noen kostnadskomponenter gir feil svar på analysespørsmålet: «hvordan få flest mulig gode leveår for ressursene tilgjengelig i helse- og omsorgstjenesten?». Inkludering av etiske hensyn, for eksempel alvorlighet eller preferanser for livsforlengende behandling, bør gjøres i andre rekke – etter estimeringen av IKER – for å skille tydelig mellom effektivitetshensyn og fordelingshensyn. Det gjør evalueringen og beslutningen mest mulig transparent. Dette er et argument basert på økonomisk konsistens og teoretisk korrekt evalueringspraksis.
2. Inkludering av fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader sikrer likebehandling mellom tiltak med likt antall vunne gode leveår og lik alvorlighetsgrad, men hvor helsegevinsten akkumuleres i ulike deler av livsløpet. Dersom fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ekskluderes, vil et tiltak som i all hovedsak fører til helseforbedringer underveis i livet og i mindre grad påvirker levetid, få lavere prioritet enn et tiltak som i all hovedsak gir økt levetid. Når fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ekskluderes, vil vunne gode leveår for tiltaket med økt forventet levetid verdsettes høyere enn vunne leveår i tiltaket hvor det ikke er effekt på levetid. Det å inkludere alle kostnader for helsetjenesten ved et tiltak er det prinsippet som i størst mulig grad ivaretar likhetsprinsippet fra verdigrunnlaget. Dette er et etisk argument for å inkludere ikke-relaterte kostnader.
3. Når ikke-relaterte helsetjenestekostnader utelates fra et estimat av IKER, kan det få konsekvenser for pris i en forhandlingssituasjon. Dette er et argument basert på praktiske konsekvenser.

Disse tre argumentene kan oppsummeres mindre teknisk: Dersom vi inkluderer relaterte helsetjenestekostnader og utelater ikke-relaterte helsetjenestekostnader, vil noen tiltak fremstå som mer kostnadseffektive enn de egentlig er, relativt til andre typer tiltak. Dette gir livsforlengende tiltak høyere prioritet enn tiltak som sikrer bedre livskvalitet her og nå. Dette kan føre til forskjellsbehandling ved at lindring og omsorg fremstår mindre attraktivt å tilby enn omfattende inngrep som kan gi økt livslengde. Gruppens medlemmer (Aas, Barra, Bjørnelv, Flobak, Hjort, Sogstad) mener livsforlengende behandling ikke skal få en særstilling sammenlignet med annen behandling i helse- og omsorgstjenesten. Alle gode leveår er like viktige og bør derfor verdsettes likt.

Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn, Hutchinson, Melberg, Vorland) mener at fremtidige ikke-relaterte helsekostnader ikke bør vektlegges, fordi det betyr at tiltak med tidlig død skaper gevinster i form av kostnader man slipper å betale for. Disse medlemmene mener at det ikke er i samsvar med folks verdioppfatning å vektlegge kostnadene knyttet til urelaterte sykdommer på denne måten når man vurderer en intervensjon, for eksempel at en fremtidig mulighet for kostnader knyttet til kreft skal inkluderes når man vurderer et legemiddel mot hjerteproblemer. Dette gir en nedprioritering av livsforlengende behandling som gruppen mener ikke er etisk riktig. Disse medlemmene mener videre at vektleggingen av endring i leveår relativ til livskvalitet mellom grupper av personer handler om preferanser der utgangspunktet ikke nødvendigvis er en lik vekting. Det fremheves videre at det overordnede målet ikke bare er å maksimere mengden helse, men også å sikre en fordeling som er i samsvar med de verdiene man har. Dette gjelder generelt for vurderingen når man inkluderer fremtidige konsekvenser og tiltak som endrer livslengden. På individnivå og på gruppenivå kan man ende opp med en konklusjon om å ikke bruke en intervensjon, fordi de fremtidige kostnadene vil være så store at de ikke rettferdiggjør behandling. I noen situasjoner er dette i sterk konflikt med det mange mener er etisk riktig vurdering.

8.1.6 Om produksjonsvirkninger (betalt og ikke-betalt) i et samfunnsperspektiv

Ekspertgruppens medlemmer (Aas, Barra, Bjørnelv, Flobak, Hjort, Melberg, Sogstad) mener at det kan være situasjoner der produksjonsvirkninger i et samfunnsperspektiv er så betydelige at de bør vektlegges etter en helhetlig avveining mot andre hensyn.

Disse medlemmene mener at produksjonsvirkninger kan vektlegges når det kan sannsynliggjøres at de gevinster som skapes, kan bidra til økt verdiskaping og bedre offentlige tjenester for alle – også for de som ikke behandles av tiltaket.

Disse medlemmene mener at produksjonsvirkninger må dokumenteres på samme måte som andre effekter før de eventuelt kan vektlegges i en beslutning. Det betyr at det ikke er nok å dokumentere at en sykdom er assosiert med uførhet og sykefravær (sykdomsbyrde). Det må også dokumenteres at et konkret tiltak fører til endringer i for eksempel uførhet, sykedager og arbeidsevne eller legger beslag på tid til å delta i arbeid eller øvrig samfunnsliv.

Disse medlemmene ønsker å understreke at produksjonsvirkninger bør tolkes videre enn virkning på lønnet arbeid. Personer som ikke er yrkesaktive, som pensjonister, studenter, funksjonsnedsatte og hjemmeværende, bidrar i samfunnet og skaper også verdier. Slik samfunnsdeltagelse er ofte vanskelig å måle, men kan vektlegges når effektene kan dokumenteres.

Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn og Hutchinson) er uenige i at produksjonsvirkninger, som følge av at pasienter kommer tilbake i arbeid eller annen aktivitet, skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger, uavhengig av om det bidrar til økte skatteinntekter eller ikke. Disse medlemmene mener at inklusjon av denne typen produksjonsvirkninger vanner ut likhetsprinsippet.

Etter disse medlemmenes syn står dagens prinsipp med å utelate produksjonsvirkninger trygt, det er utviklet på grunnlag av en rekke tidligere offentlige utredninger og meldinger om prioriteringer, og det er per i dag politisk forankret i Stortinget.

Etter disse medlemmenes syn er det dagens prinsipp som ligger tettest opp til praksis i de fleste andre land som benytter økonomisk evaluering av helsetiltak i sine prioriteringsbeslutninger innenfor helsevesenet.

Disse medlemmenes ser ikke vesentlige forhold som tilsier at gjeldende prinsipp om å prinsipielt utelate produksjonsvirkninger, også i tilleggsanalyser, bør endres, heller ikke som følge av forhold knyttet til den demografiske utviklingen.

Disse medlemmene mener at bruk av flere IKER-er for samme tiltak, med og uten produksjonsvirkninger, kan føre til usikkerhet om hvilken IKER som skal legges til grunn for en beslutning, og hvilket prinsipp som faktisk blir anvendt. Videre vil det være uklart når produksjonsvirkninger bør, kan eller skal benyttes.

Dersom produksjonsvirkninger allikevel skal tas med, mener disse medlemmene at gevinsten ikke skal inngå i beregning av IKER, men komme til uttrykk ved at produksjonsvirkningene måles i fysiske enheter, for eksempel «antall arbeidsdager spart».

8.1.7 Om konsekvenser for pårørende i samfunnsperspektiv

Ekspertgruppen mener at konsekvenser for pårørende bør beskrives i en sekundæranalyse, men at det ofte vil være praktisk vanskelig å dokumentere og verdsette disse effektene. Unntaksvis vil det kunne være store konsekvenser som kan dokumenteres, og disse bør da beskrives og kunne vektlegges av beslutningstager.

Ekspertgruppen mener at en eventuell vektlegging av denne kategorien er svært kontekstavhengig. For mindre konsekvenser vil man ofte betrakte effekter på pårørende som en del av livet, der man ikke forventer at staten skal gi de pårørende kompensasjon (tap av fritid som skyldes enkel omsorgshjelp ved kortvarig sykdom), men for noen sykdomskategorier er konsekvensene så langvarige og omfattende at ekspertgruppen mener de bør tas med i sekundæranalysen. Et eksempel på dette er demens, der mange pårørende blir betydelig påvirket over lang tid. Ekspertgruppens konklusjon er at vedvarende og betydelige konsekvenser er relevante i en prioritering og kan inkluderes i en vurdering av et tiltak.

Ekspertgruppen mener det generelt vil være praktisk vanskelig å tallfeste ringvirkninger utover nære pårørende, og anbefaler at dette ikke inkluderes.

8.1.8 Om konsekvenser for andre sektorer i et samfunnsperspektiv

Videre er ekspertgruppen enig om at konsekvenser for andre offentlige sektorer (som utdanning, kriminalomsorg, barnevern), miljø og klima og privat bruk av helse- og omsorgstjenester skal inkluderes når disse konsekvensene er relevante.

8.2 Vurdering om verdier, avveining, nivå og perspektiv

8.2.1 Avveining mellom ulike hensyn

Ekspertgruppen legger til grunn det gjeldende verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten og at det kan oppstå konflikter mellom ulike hensyn. Ekspertgruppen mener at det vil være en avveining mellom ulike hensyn, der man må veie ønsket om helse og velferd mot ønsket om rettferdig fordeling og likebehandling.

Dagens retningslinjer innebærer for eksempel en avveining mellom alvorlighet og hensynet til kostnadseffektivitet. Samfunnsperspektivet skaper også slike avveininger. Det er for eksempel lignende avveininger mellom likhetsprinsippene og det å skape mest mulig helse eller velferd.

8.2.2 Nivå og perspektiv

Ekspertgruppen mener at prioriteringskriteriene bør gjelde på alle nivåer, men at det er praktiske og etiske relevante forskjeller på nivåene som gjør at man vil ha noen forskjeller i vektlegging av de ulike elementene som inngår i de ulike kriteriene. På klinisk nivå har man for eksempel ikke tid, informasjon eller kapasitet til å vurdere alle relevante kostnader og gevinster fullstendig, spesielt ikke for samfunnsperspektivet, som har mange flere elementer. I møtet med den enkelte pasient på klinisk nivå er det også viktig at tilliten bevares mellom pasienten og behandleren, og at behandleren får bruke sitt kliniske skjønn.

Ekspertgruppen mener at man også på klinisk nivå foretar en avveining av prioriteringskriteriene med den kunnskapen man har, og at prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne gir både råd og legitimitet i slike avgjørelser.

Ekspertgruppen legger til grunn bruk av samfunnsperspektivet ved intervensjoner mot pandemier, store screeningprogrammer, vaksineprogrammer og samfunnsrettet forebygging. Ekspertgruppen mener at erfaringene fra pandemien viste at det er viktig at vurderinger i helse- og omsorgssektoren på dette nivået bruker et samfunnsperspektiv der man tar med konsekvensene for alle sektorer. For eksempel bør intensivplasser og behandling dimensjoneres og organiseres slik at man tar hensyn til konsekvenser utover helsevesenet. Sekundæranalyser som utarbeides, kan gi et bedre grunnlag for beslutninger som fattes på overordnet nivå.

8.3 Vurderinger om praktisk bruk av perspektivet

8.3.1 Analysestøtte for prioritering

Mange kommuner er for små til selv å foreta omfattende evalueringer av tiltak innenfor helse og omsorg. Ekspertgruppen mener derfor at beslutningene kan bli bedre, og prioriteringene mer konsistente, dersom kommunene får støtte til slike analyser.

Ekspertgruppen mener det er en ubalanse. Spesialisthelsetjenesten har et godt utbygget system for vurderinger og prioritering – spesielt av legemidler – mens systemet for beslutningsstøtte og vurderinger er mindre utviklet i kommunesektoren. NOU 2018: 16 – Det viktigste først og Meld. St. 38 (2020–2021) – Nytte, ressurs og alvorlighet pekte på at det til dels er store hull i kunnskapen om tiltak som vurderes iverksatt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester. Når det mangler kunnskap om tjenestene og tjenestetilbudet, er det vanskelig å si noe sikkert om nytten og effekten av tiltak som vurderes iverksatt.

Det har vært en økning i forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester de senere årene. Men det mangler fortsatt kunnskap om mange tiltak som vurderes iverksatt. Ekspertgruppen er kjent med at Forskningsrådet har fått bevilget midler til å finansiere forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester og innovasjon rettet mot disse tjenestene. Ekspertgruppen mener dette er et viktig skritt på veien til å etablere mer kunnskapsbaserte og bærekraftige helse- og omsorgstjenester i kommunene.

I Meld. St. 38 (2020–2021) – Nytte, ressurs og alvorlighet pekes det videre på et behov for å etablere et nasjonalt system som kan bidra til informasjonsinnhenting og analyser, og som kan understøtte lokale prioriteringer og beslutninger. For spesialisthelsetjenesten er det etablert et system for analyse- og kunnskapsstøtte gjennom Nye metoder. Ekspertgruppen mener, i tråd med Meld. St. 38 (2020–2021) – Nytte, ressurs og alvorlighet, at det er naturlig å ta utgangspunkt i denne modellen når et system for kommunene skal utvikles.

Ekspertgruppen er kjent med at Folkehelseinstituttet har fått i oppdrag å utvikle et kunnskapsstøttesystem som retter seg mot kommunale helse- og omsorgstjenester, og mener at dette, sammen med etableringen av Kommunenes strategiske forskningsorgan (jf. NOU 2018: 16, Meld. St. 38 (2020–2021) og Prop. 1 S (2023–2024)), er et viktig utgangspunkt i arbeidet med å utvikle et beslutningsstøttesystem for kommunene.

8.3.2 Evaluering av veiledere, rettigheter og andre tiltak med betydelige prioriteringseffekter

Både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten må håndtere et omfattende system med rettigheter, veiledere, faglige retningslinjer, fagspesifikke prioriteringsveiledere, garantier og krav som har betydelige konsekvenser for muligheten for prioriteringer. Disse kan skape en uheldig situasjon der man bruker svært mye ressurser på en gruppe, mens andre får langt mindre, uten at dette skyldes prioriteringsrelevante forhold. Ekspertgruppen vil understreke hvor viktig det er at man ved utvikling av nye rettigheter og kliniske retningslinjer vektlegger vurderinger av hvilken ressursbruk rettigheter og kliniske retningslinjer vil kunne innebære, og hvilke konsekvenser de vil ha.

8.3.3 Kunnskapsutvikling og legitimitet

Ekspertgruppen mener at det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag for å operasjonalisere deler av helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet og kartlegge konsekvensene, hvis dette skal innføres. Det er behov for å

• utrede hvordan produksjonsvirkninger best kan operasjonaliseres, slik at betalt og ikke-betalt produksjon kan inkluderes på en god måte
• utrede hvordan man best kan identifisere konsekvenser for pårørende
• utrede hvordan man best kan identifisere konsekvenser for andre sektorer
• estimere terskelverdien (estimere Norges alternativkostnad)
• vurdere løpende vurdering av eksisterende og nye tiltak der de med størst budsjettkonsekvens prioriteres for evaluering
• estimere fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader

Dette kan for eksempel skje gjennom et samarbeid mellom DMP, FHI, DFØ, relevante direktorat og akademiske miljøer innenfor økonomisk evaluering i helse- og omsorgssektoren og andre samfunnssektorer. Ekspertgruppen mener også at for at samfunnsperspektivet spesielt og prioriteringsarbeidet generelt skal ha legitimitet og gjennomslag, er det viktig å bidra til kunnskap om prioritering i befolkningen generelt, men dette er særlig viktig for aktører som daglig forholder seg til prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten (helseprofesjonene, offentlige beslutningstagere, leverandører av helseteknologi). Dette kan oppnås blant annet ved økt fokus på prioritering i pensum og å styrke undervisningen i dette, og mer generelt skape arena for diskusjon og samarbeid i utviklingen av veiledere og operasjonalisering av prinsipper.

Ekspertgruppen anbefaler at helsemyndighetene sørger for et løpende arbeid med å systematisere og sammenligne kostnadseffektiviteten til ulike tiltak og behandlinger i helse- og omsorgstjenesten. Kostnadseffektivitetsanalyser med et helsetjenesteperspektiv forutsetter at kostnadseffektivitetsterskelen reflekterer den faktiske alternativkostnaden målt i gode leveår. For at prioriteringsrammeverket skal fungere etter hensikten, må man derfor sørge for å vedlikeholde oppdaterte oversikter over kostnadseffektivitetsestimater for både eksisterende behandlinger og nye behandlinger. Ny teknologi og varierende økonomiske forutsetninger gjør at kostnadseffektivitetsanalyser til en viss grad er ferskvare. Norge har også gode registerdata som gjør det mulig å vurdere effekten av ulike tiltak etter at de er innført. Dette bør håndteres innenfor et kontinuerlig og helhetlig arbeid med (re)evaluering av tiltak, der de tiltakene med størst budsjettkonsekvens prioriteres for evaluering. Man kan vurdere i større grad å pålegge legemiddelselskaper oppfølgende studier som betingelse når en ny intervensjon innføres. Et system for mer systematisk reevaluering vil føre til mer konsistente prioriteringer der man ikke bare baserer seg på dokumentasjonen som forelå da intervensjonen ble innført, men tar hensyn til oppdatert informasjon.

8.3.4 Fellesbevilgninger

Å kreve at man skal bruke et bestemt perspektiv i analysene av kommunale tiltak, vil ikke løse insentivene i systemet (til å tenke mest på eget budsjett), men det vil synliggjøre konsekvensene og gjøre det vanskeligere å ignorere gevinster på tvers av sektorer. For eksempel kan forebygging på kommunalt nivå gi gevinster for spesialisthelsetjenesten og for andre sektorer (redusert uførhet osv.). Spesialisthelsetjenesten tar heller ikke alltid hensyn til konsekvenser for kommunene. Analysen vil vise disse konsekvensene, men det vil i mindre grad føre til endringer i prioriteringene så lenge kommunen selv ikke kan få del av gevinsten.

Ekspertgruppen anbefaler at man prøver ut en ordning med felles budsjettbevilgninger som skal forvaltes av spesialisthelsetjenesten og kommunene i fellesskap. Dette er også foreslått i (NOU 2023: 8 2023 ), og ekspertgruppen vil støtte dette. Ekspertgruppen mener at dette er en måte å ivareta tverrsektorielle konsekvenser på i prioriteringsarbeidet.

8.4 Andre vurderinger

8.4.1 Om bemanning: budsjettkonsekvensanalyse

Ekspertgruppen mener at utfordringer knyttet til bemanning bør belyses når man tar prioriteringsbeslutninger. I analyser som ser på kostnader per vunnet godt leveår, inngår kostnadene til bemanning, men disse analysene vil ikke vise om tiltaket har spesielle utfordringer knyttet til bemanning. Ekspertgruppen mener derfor – uavhengig av perspektiv – at en vurdering av tiltak også bør inkludere en budsjettkonsekvensanalyse for hele helse- og omsorgstjenesten, med en vurdering av bemanningsimplikasjoner, kapasitetsbegrensninger og mulige vridningskonsekvenser. Dette bør gjøres når tiltaket er av en slik størrelse at slike konsekvenser forventes å være betydelige.

8.4.2 Folketrygden vs. spesialisthelsetjenesten

I dagens system kan et legemiddel få avtale om refusjon i folketrygden ved vedtak i DMP eller Stortinget – hvis kostnaden er over fullmaktsgrensen på 100 millioner per år i ett av de første fem årene. Det er Beslutningsforum som beslutter hvilke legemidler som kan innføres i spesialisthelsetjenesten. Selv om saksforberedelsene og analysene i forkant i stor grad er like, finnes det prioriteringsrelevante ulikheter mellom de tre nevnte beslutningstagerne DMP, Stortinget og Beslutningsforum. Disse ulikhetene kan blant annet ha betydning for tilgangen på legemidler. For eksempel vil saksgangen for legemidler som må vurderes av Stortinget, ofte ta lengre tid enn saksgangen for legemidler som vurderes av DMP. Dette kan skape ulikheter i tilgangen på legemidler. En annen ulikhet kan oppstå fordi legemidler på blå resept betales av folketrygden, mens legemidler som brukes i spesialisthelsetjenesten, må betales av spesialisthelsetjenesten selv. Ekspertgruppen ser at de ulike systemene kan skape forskjeller, men vurderer at det også er betydelige ulemper med å endre på disse strukturene. Påfølgende avsnitt oppsummerer ekspertgruppens vurderinger:

Oppretthold fullmaktsgrensen

Ekspertgruppen mener at dagens ordning med en fullmaktsgrense bør opprettholdes fordi den prisdempende effekten oppveier mulige ulikheter som oppstår i behandlingsprosessen av ellers like legemidler.

Harmoniserende tiltak

Ekspertgruppen mener at hensynet til kostnadskontroll gjør at spesialisthelsetjenesten selv fortsatt bør bestemme og betale for legemidler i spesialisthelsetjenesten. For at behandlingen og tilgangen på legemidler skal harmoniseres i folketrygden og spesialisthelsetjenesten, mener ekspertgruppen at det så langt det er praktisk mulig bør brukes de samme anskaffelsesprinsipper uavhengig av finansieringsordning. For eksempel bør det brukes anbud på blå resept, slik Stortinget nylig har bestemt. Videre kan man styrke arbeidet med å sikre at også legemidler i folketrygden skrives ut i samsvar med etablerte retningslinjer, og at det er mulighet for å endre praksis når man ser at tilgangen på enkelte legemidler er større eller mindre enn forventet.