Del 4
Støttetjenester

Denne delen av utredningen handler om støttetjenester for voldtektsutsatte. Utvalget er bedt om å vurdere det akutte og det langsiktige helse- og omsorgstilbudet til personer utsatt for voldtekt.

14 Rettslige utgangspunkter for støttetjenester for voldtektsutsatte

14.1 Innledning

Flere menneskerettslige instrumenter pålegger staten forpliktelser til å yte helsehjelp og andre støttetjenester til voldtektsutsatte. I dette kapittelet oppsummerer utvalget noen sentrale forpliktelser som springer ut av konvensjoner Norge er tilsluttet. Deretter beskrives voldtektsutsattes rett til helsehjelp etter norsk rett.

14.2 Internasjonale forpliktelser til å yte støttetjenester til voldtektsutsatte

14.2.1 Istanbulkonvensjonen

Krav om støttetjenester er én av fire deler i Istanbulkonvensjonen. Konvensjonen pålegger norske myndigheter en rekke forpliktelser til å støtte voldsutsatte. Her vil utvalget nevne forpliktelsene som særlig gjør seg gjeldende for voldtektsutsatte.

Artikkel 19 pålegger statene å sørge for at voldtektsutsatte får tilstrekkelig informasjon om hvilke støttetjenester de kan benytte seg av. Det innebærer informasjon om hva slags hjelp de kan få og hvor de kan få den. Det er også sentralt at voldtektsutsatte får denne informasjonen til rett tid.

Artikkel 20 krever at myndighetene iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at utsatte får tilgang til tjenester som hjelper vedkommende med å restituere seg etter volden. For voldtektsutsatte kan dette ofte være psykisk helsehjelp.

Særlig stor betydning for voldtektsutsattes rettigheter har artikkel 25:

«Partane skal ved lovgiving eller på annan måte treffe dei tiltaka som er nødvendige for å opprette eit tilstrekkeleg tal på lett tilgjengelege mottakssenter for offer for valdtekt eller seksuell vald, der dei kan få medisinsk og rettsmedisinsk undersøking, krisehjelp og rådgiving.»

Artikkelen pålegger norske myndigheter å ha en form for mottakssenter der voldtektsutsatte kan få medisinsk og rettsmedisinsk undersøkelse, krisehjelp og rådgivning.

Artikkel 18 nummer 4 fastsetter at voldtektsutsatte skal ha tilgang til disse tjenestene uavhengig av om de anmelder saken til politiet.

Artikkel 18 nummer 3 presiserer at myndighetene må «ivareta dei særskilte behova hos sårbare personar, som barn som er offer, og gjere tiltak tilgjengelege for dei». Betegnelsen «sårbare personer» viser, som nevnt tidligere, blant annet til:

«(.) pregnant women and women with young children, persons with disabilities, including those with mental or cognitive impairments, persons living in rural or remote areas, substance abusers, prostitutes, persons of national or ethnic minority background, migrants – including undocumented migrants and refugees, gay men, lesbian women, bi-sexual and transgender persons as well as HIV-positive persons, homeless persons, children and the elderly.»1

Norske myndigheter er dermed pålagt å sørge for at støttetjenester til utsatte for voldtekt er tilgjengelig for alle utsatte. Det kan for eksempel innebære adgang til bygninger, tilgjengelige tolketjenester og at tjenestene ikke ekskluderer personer som lever i fattigdom eller med begrenset mulighet til å betale for tjenestene.

14.2.2 Barnekonvensjonen

Barnekonvensjonen artikkel 19 omhandler blant annet seksuelle overgrep mot barn. Bestemmelsen pålegger statene å iverksette tiltak for «behandling» av barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep.

Barnekomiteen presiserer innholdet i forpliktelsene i sin generelle kommentar til bestemmelsen.2 Komiteen viser til at forpliktelsen må forstås i lys av konvensjonens artikkel 39, som pålegger statene «å fremme fysisk og psykisk rehabilitering og sosial reintegrering av et barn som har vært utsatt for: enhver form for (.) utnytting eller misbruk; (.).» Dette kan innebære helsetjenester, psykologtjenester og sosiale støttetjenester i den akutte fasen i tillegg til oppfølgingstjenester over lengre tid.

14.2.3 Lanzarotekonvensjonen

Lanzarotekonvensjonen artikkel 14 omhandler bistand til utsatte. Første ledd krever at:

«Hver part skal ved lovgivning eller på annen måte treffe de tiltak som er nødvendige for å bistå ofrene langsiktig og kortsiktig med deres fysiske og psykososiale rehabilitering. Tiltak som treffes i henhold til dette ledd, skal ta behørig hensyn til barnets synspunkter, behov og bekymringer.»

Den forklarende rapporten viser til at det kreves både akutt hjelp og langvarig støtte så lenge som nødvendig for at barnet skal rehabiliteres.3 Rapporten viser til at psykososial støtte er nødvendig for å hjelpe barn med å bearbeide traumet.

14.2.4 CRPD

FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne artikkel 16 gjelder frihet fra vold og misbruk. Artikkelens fjerde ledd pålegger statene å:

«treffe alle hensiktsmessige tiltak for å fremme fysisk, kognitiv og psykologisk restituering, rehabilitering og sosial reintegrering for mennesker med nedsatt funksjonsevne som er ofre for enhver form for utnytting, vold eller misbruk, blant annet ved å tilby tjenester som verner og beskytter.»

CRPD-komiteen har ikke formulert en generell kommentar til bestemmelsen, men ordlyden tilsier at norske myndigheter er forpliktet til å ha støttetjenester for mennesker med nedsatt funksjonsevne som har vært utsatt for voldtekt.

14.2.5 Voldtektsutsattes rett til helsehjelp etter norsk rett

Retten til nødvendig helsehjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.4 Den tilsvarende retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten fremgår av samme lov § 2-1 b. Retten til nødvendig helsehjelp gjelder alle innbyggerne i landet, og den omfatter også voldtektsutsatte.

Kommunens ansvar for helsetjenester er regulert i helse- og omsorgstjenesteloven.5 Av § 3-1 fremgår det at kommunen skal sørge for at personer i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Av § 3-2 fremgår omfanget av kommunenes plikt til å tilby helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, i henhold til § 3-3 a. Kommunen skal legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Kommunene har med andre ord en omfattende plikt til å yte helsetjenester til sine innbyggere.

Det er spesialisthelsetjenesten som har ansvaret for det spesialiserte helsetilbudet til personer utsatt for voldtekt. De regionale helseforetakene har dermed ansvar for helsetjenestetilbud både til voksne og barn utsatt for seksuelle overgrep. Helsetjenester til overgrepsutsatte skal etter 2016 anses som spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

15 Dagens støttetjenester

15.1 Innledning

Det følger av mandatet at utvalget skal «vurdere det akutte og det mer langsiktige helse- og omsorgstilbudet til voldtektsutsatte barn og voksne og foreslå tiltak for å styrke tilbudet, herunder tiltak for å øke kompetansen om vold i et mangfoldsperspektiv hos ansatte».

I kapittel 9 har utvalget vist at det å bli utsatt for voldtekt, kan ha alvorlige helsekonsekvenser. Helseplager som følge av voldtekt spenner fra akutte fysiske skader og traumereaksjoner til mer langvarige plager og lidelser.

I dette kapittelet beskriver utvalget de støttetjenestene som finnes for voldtektsutsatte, med særlig oppmerksomhet på helsetjenester. Utvalget peker på noen sentrale utfordringer i dagens tilbud og potensialet for forbedring. Utvalget legger vekt på betydningen av å skille helsehjelp og politianmeldelse. I Norge er det et viktig prinsipp at utsatte for voldtekt og andre seksuelle overgrep skal få helsehjelp og rettsmedisinske undersøkelser, uavhengig av anmeldelse.

Utvalget finner i sin gjennomgang at det finnes viktige og gode støttetilbud for voldtektsutsatte i Norge, men at det fremdeles er for stor variasjon i tjenestetilbudet. Spesialiserte tjenestetilbud, herunder overgrepsmottak og støttesentre, utgjør nødvendige og viktige tilbud til utsatte, både på kort og lang sikt. Disse tilbudene sikres ikke de økonomiske ressursene som er nødvendig for å tilby gode og likeverdige tjenester som etterlever nasjonale krav. Utvalget er særlig bekymret for helsetjenestene til barn som utsettes for voldtekt. Det er etter utvalgets vurdering et urovekkende funn at nasjonale helsemyndigheter er godt kjent med at tilbudet til overgrepsutsatte barn ikke er like godt som tilbudet til voksne, men at dette likevel ikke rettes opp i.

15.2 Organisering og ansvar for helsetjenesten i Norge

Ansvaret for den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge er delt mellom kommunene og de regionale helseforetakene, i det som omtales som kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kommunehelsetjenesten er en samlebetegnelse på alle helsetjenestene kommunene har ansvar for å drive, og den består blant annet av fastleger, legevakt, kommunepsykolog, helsestasjon og skolehelsetjeneste.

Kommunene har ansvar for å sørge for gode og forsvarlige helsetjenester til alle som oppholder seg i kommunen, herunder voldtektsutsatte. Det er i hovedsak helse- og omsorgstjenesteloven som regulerer kommunehelsetjenesten. Staten har ansvar for å sikre like rammevilkår i kommunehelsetjenesten gjennom regelverk og økonomiske rammer samt å føre tilsyn og kontroll.

Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse for blant annet sykehus, distriktspsykiatriske sentre (DPS) og opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for undersøkelser og behandling som krever spesialistkompetanse. Vanligvis opprettes kontakt med spesialisthelsetjenesten gjennom en henvisning fra lege i kommunehelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenestene ivaretas i hovedsak gjennom helseforetakene (HF) som eies av de regionale helseforetakene (RHF). Staten eier de regionale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet styrer de regionale helseforetakene gjennom årlige oppdragsbrev, gjennom tildeling av økonomiske rammer og krav til tjenesteytelsen. Det finnes fire regionale helseforetak, som har ansvar for spesialisthelsetjenester i ulike deler av landet; Helse Nord RHF, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF. Spesialisthelsetjenesteloven regulerer de regionale helseforetakenes ansvar.

Fra 1. januar 2016 ble ansvaret for helsetjenestetilbud til voksne utsatt for seksuelle overgrep lagt til de regionale helseforetakene, herunder ansvaret for overgrepsmottakene. Også barn som utsettes for voldtekt, skal ivaretas i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis ved barne- og ungdomsklinikkene. Ved Statens barnehus ligger ansvaret for å gjennomføre medisinske undersøkelser, både klinisk rettsmedisinske og øvrige, til helseforetakene. De regionale helseforetakene skal sørge for at tilstrekkelig kompetent medisinsk personell er tilgjengelig for å ivareta behovet for medisinske undersøkelser ved barnehusene.

I tillegg finnes det viktige hjelpetilbud for voldtektsutsatte utenfor den ordinære helsetjenesten. Disse omtales også i denne delen av utredningen. En rekke private aktører tilbyr også helsetjenester etter avtale med stat og kommune.

15.3 Hvem oppsøker hjelp?

NKVTS’ nasjonale omfangsundersøkelse fra 2023 viser at de fleste utsatte ikke oppsøker helsehjelp etter å ha opplevd vold og overgrep. Undersøkelsen viste at rundt én av ti voldtektsutsatte var til medisinsk undersøkelse eller behandling i løpet av de første dagene eller ukene etter voldtekten. Over tid vil imidlertid flere voldtektsutsatte snakke med helsepersonell om hva de har blitt utsatt for (45 prosent av kvinner og 33 prosent av menn).6

Det finnes lite kunnskap om hvorvidt det er ulikheter mellom voldtektsutsatte med innvandrerbakgrunn og majoritetsbefolkningen når det kommer til det å oppsøke hjelp.7 Internasjonal forskning gir indikasjoner på at kvinner med minoritetsbakgrunn i mindre grad søker hjelp enn kvinner fra majoritetsbefolkningen.8 Omfangsundersøkelsen etterspør informasjon om hjelpsøking, men utvalget i innvandrergruppen i studien er ikke representativt.

I en undersøkelse blant samiske og ikke-samiske kvinner kommer det frem at det ikke er tydelige forskjeller når det gjelder å fortelle om vold og overgrep.9 Sannhets- og forsoningskommisjonen har imidlertid beskrevet hvordan manglende tillit preger møtet mellom samiske personer og det offentlige tjenesteapparatet: «[m]ange av intervjuene peker på hvordan opplevelsen av å være same i møtet med norske myndigheter, har påført dem skam. «Det går jo rett inn i de dype følelsene i oss […] mindreverdsfølelse, skam og liten tro på vår egen verdi.»10 Manglende bruk av samisk språk og mangelfull forståelse for samisk kultur utgjør en utfordring for samiske personer i møte med det offentlige tjenesteapparatet, og dette vil også gjelde samiske voldtektsutsatte.

Utvalget legger til grunn at det for noen grupper utsatte vil være mer utfordrende å søke hjelp etter en voldtekt enn det er for andre grupper. En særskilt sårbar gruppe er barn som ikke selv kan finne frem til den hjelpen som finnes. Personer med psykiske funksjonsnedsettelser kan også ha vansker med å oppsøke de støttetjenestene som finnes. Noen utsatte kan ha vansker med å formidle at de trenger helsehjelp, og vil kunne ha behov for at andre oppdager og forstår hva de er blitt utsatt for.11

Noen grupper opplever terskelen for å oppsøke støttetjenester som særlig høy. Eksempelvis kan personer som selger sex, oppleve skam, skyldfølelse og frykt for å oppleve diskriminering i møte med hjelpeapparatet.12

Mangelfull helsekompetanse kan være en medvirkende årsak til at utsatte ikke oppsøker hjelp. Til tross for at det finnes en rekke ulike tjenester som tilbyr hjelp og støtte etter en voldtekt, er det ikke alle utsatte som vet om eller finner frem til den hjelpen de har behov for. Nasjonale kartlegginger viser at en betydelig andel av befolkningen har problemer med å navigere i helsetjenesten.13

15.4 Akutt helsehjelp for voksne utsatt for voldtekt

En voldtekt kan utløse behov for akutt fysisk eller psykisk helsehjelp. Helseplagene kan være akutte som følge av fysiske skader eller innebære akutte psykiske traumereaksjoner.14 For voksne voldtektsutsatte er ofte overgrepsmottakene deres første møte med hjelpeapparatet etter hendelsen.

15.4.1 Overgrepsmottak

Det finnes 23 overgrepmottak i Norge. Et overgrepsmottak er en døgnåpen helsetjeneste for personer av alle kjønn over 16 år som har blitt utsatt for voldtekt eller annen seksuell vold og overgrep. Etter avtale med det aktuelle helseforetakets barne- og ungdomsklinikk kan også personer fra og med 14 år få hjelp ved et overgrepsmottak.15 Man trenger ikke henvisning for å benytte seg av overgrepsmottakenes tilbud.

Ved overgrepsmottakene får personer som er utsatt for seksuelle overgrep, tilbud om akutt medisinsk undersøkelse og behandling, akutt psykososial ivaretakelse og rettsmedisinsk undersøkelse med sporsikring og skadedokumentasjon. Videre har overgrepsmottakene ansvar for at den overgrepsutsatte får tilbud om psykososial oppfølging. Oppfølgingen tilrettelegges individuelt, og det legges vekt på den overgrepsutsattes ønske om hvor oppfølgingen blir gjennomført. Overgrepsmottakene skal legge til rette for at overgrepsutsatte får videre oppfølging, eksempelvis fra politiet, bistandsadvokat, helse- og omsorgstjenester i kommune- eller spesialisthelsetjenesten.16

Det koster ikke noe å benytte seg av tilbudene ved overgrepsmottakene, og utsatte trenger ikke å anmelde voldtekten eller voldtektsforsøket for å benytte seg av tjenestene deres. Det er opp til den utsatte hvilke deler av overgrepsmottakets tilbud den enkelte ønsker å benytte seg av.17

I 2022 ble det registrert 2450 saker ved de 23 overgrepsmottakene. Antallet har økt betydelig siden 2008 da overgrepsmottakene registrerte 1072 saker. Det er flest kvinner som benytter seg av tilbudet. Andelen menn som oppsøker mottakene har over tid ligget mellom 4–7 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

15.4.1.1 Organisering av overgrepsmottakene

Organiseringen av overgrepsmottakene har gjennomgått betydelige endringer siden det første mottaket ble opprettet i Oslo i 1986, se boks 15.1.

Da overgrepsmottakene ble evaluert i 2012, pekte evalueringsrapporten på en rekke utfordringer knyttet til fravær av nasjonale retningslinjer for finansiering og avklaring av ansvarsforhold.18 Rapporten fant at flere av overgrepsmottakene hadde utfordringer med å finansiere driften, og at dette fikk betydning for hvordan mottakene ble organisert og hvilke tilbud som ble gitt.

I 2016 fikk spesialisthelsetjenesten hovedansvaret for tilbud til barn og voksne som er utsatt for seksuelle overgrep.19 Formålet med ansvarsovertakelsen var å sikre et tilstrekkelig tilbud til de utsatte for seksuelle overgrep. Samtidig ble det besluttet at «robuste kommunale mottak» skulle videreføres gjennom avtaler mellom regionale helseforetak og kommuner. I dag ligger driftsansvaret for halvparten av overgrepsmottakene i helseforetak, mens resten ligger hos de aktuelle kommunene (se boks 15.3).

Til tross for at helseforetakene har det formelle ansvaret for overgrepsmottakene, meldes det i innspill til utvalget om at de fleste overgrepsmottakene likevel ikke erfarer de forventede fordelene ved å være tilknyttet spesialisthelsetjenesten.20 Dette gjelder verken faglig, organisatorisk eller administrativt sett og i noen tilfeller heller ikke økonomisk. Dette rapporteres også fra overgrepsmottak som er lokalisert på sykehus.

15.4.1.2 Nasjonal faglig retningslinje for overgrepsmottakene

Like etter at spesialisthelsetjenesten fikk ansvaret for overgrepsmottakene, gjennomførte NKLM en kartlegging av status for mottakene.21 Kartleggingen viste at omleggingen hadde hatt positive effekter, men at det fremdeles fantes betydelige utfordringer. Blant annet påpekte kartleggingen at ikke alle mottak hadde etablert beredskapsvakt. Flere mottak baserte seg på ringeliste for lege og sykepleier. Videre konstaterte gjennomgangen at det fremdeles var usikkerhet rundt avtalene mellom overgrepsmottakene og helseforetakene i Oslo og Bergen. Mangelfull rettsmedisinsk kompetanse blant legene ved mottakene ble også påpekt og at medisinsk og psykososial oppfølging manglet i rundt halvparten av mottakene. Kartleggingen pekte videre på behovet for oppdaterte nasjonale anbefalinger for overgrepsmottakene for å sikre et likeverdig tilbud til overgrepsutsatte i Norge.

Helsedirektoratet fikk i 2016 i oppdrag å utarbeide et normerende dokument om helsetjenestetilbud til utsatte for seksuelle overgrep. Dokumentet foreligger i dag som Nasjonal faglig retningslinje for kvalitet og kompetanse i overgrepsmottak.22 Det følger av retningslinjen at mottakene skal tilby et døgnåpent helhetlig tilbud til overgrepsutsatte gjennom følgende hovedoppgaver: akutt medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging, psykososial ivaretakelse og psykososial oppfølging, og et rettsmedisinsk tilbud.

Retningslinjen beskriver de krav til bemanning og kompetanse som er nødvendig for å innfri dette tjenestetilbudet. Ifølge retningslinjen er det helseforetakene som har ansvar for å sikre at overgrepsmottakene har utstyr, bemanning og kompetanse til å gjennomføre disse oppgavene.

15.4.1.3 Dagens situasjon i overgrepsmottakene

NKLM gjennomførte en ny kartlegging av overgrepsmottakene høsten 2023.23 På det tidspunktet kartleggingen ble gjennomført, var rundt halvparten av overgrepsmottakene lokalisert ved en legevakt med en form for avtale med et helseforetak (se boks 15.3). Resultatene av kartleggingen ble delt med utvalget i desember 2023 og viser at variasjonen mellom mottakene vedvarer.

Mottakenes økonomiske rammevilkår er fortsatt en utfordring. Kartleggingen påpeker at den nasjonale retningslinjen for overgrepsmottakene i liten grad har medført økninger i bevilgninger eller rammevilkår for å oppfylle kravene. Blant annet melder mottakene at de økonomiske rammene ikke er tilstrekkelige til å etterleve forpliktelser knyttet til kompetanse, rekruttering og tiltak for å gjøre overgrepsmottakenes tilbud kjent for befolkningen. Ifølge kartleggingen tas beslutninger knyttet til mottakenes økonomi ofte «langt over mottakets administrative nivå». Ledelsen ved mottakene har dermed begrensede muligheter til å påvirke det enkelte mottaks økonomiske rammer.

Beredskapen ved mottakene fortsetter også å utgjøre en betydelig utfordring. Til tross for at den nasjonale faglige retningslinjen for overgrepsmottak stiller krav om «forsvarlig og forutsigbar bemanning gjennom vaktordninger som sikrer at det til enhver tid er tilgjengelig helsepersonell som understøtter tjenestetilbudet»,24 praktiserer et stort antall mottak en uforpliktende ringeliste. Kartleggingen melder om utbredte samtidighetskonflikter (flere henvendelser samtidig) for helsepersonellet som inngår i beredskapen. Ifølge mottakene gir bruken av ringelister ustabil vaktberedskap og kan resultere i at man ikke får tak i leger og sykepleiere, eller at de er opptatt med andre arbeidsoppgaver. Ringelister er også uforpliktende; for eksempel kan familieforpliktelser, fritidsaktiviteter og annen jobb gi grunn til å avslå forespørselen. Der hvor man benytter tilstedevakt på sykehus, oppleves også samtidighetskonflikter som kan resultere i at behov ved sykehusene forsinker beredskapen ved mottakene. Noen av mottakene i kartleggingen praktiserer nesten utelukkende mottak på ettermiddag/kveld ettersom det da er lettere å sikre nødvendig helsepersonell.

Overgrepsmottakenes utfordrende økonomi påvirker evnen til å sikre nødvendig kompetanseutvikling i mottakene. Kartleggingen viser at det er generell mangel på ressurser til spesifikke kurs for relevant sakkyndighet, spesielt for leger som skal utarbeide rettsmedisinske sakkyndige erklæringer. Formell kompetanse for undersøkelse og rettsmedisinsk etterarbeid varierer derfor i stor grad mellom mottakene. Spesielt gjelder dette for legene. Noen mottak melder at de praktiserer krav om Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin sitt grunnkurs, og kartleggingen viser at 96 prosent av sykepleierne som er ansatt eller på annen måte tilknyttet overgrepsmottak, har tatt dette kurset.

Kartleggingen finner betydelig variasjon i mottakenes oppfølging av overgrepsutsatte. Selv om mottakene har etablert ordninger for oppfølging eller henvisning til videre medisinsk og psykososial oppfølging, er det betydelige variasjoner i organisering, innhold og varighet av både medisinsk og psykososial oppfølging. Det varierer også mellom mottakene hvorvidt oppfølgingen foregår ved mottak eller i kommunene. Avstand mellom pasientens bosted og overgrepsmottaket kan ofte påvirke hvor oppfølgingen vil finne sted.

Det følger av nasjonal faglig retningslinje for overgrepsmottakene at de regionale helseforetakene skal sørge for at den enkelte pasients utvidede rett til å bruke samisk språk i spesialisthelsetjenesten, blir ivaretatt. Ifølge kartleggingen av overgrepsmottakene tilbyr de færreste mottakene tilbud på samisk. Noen av mottakene tilbyr samisk tolketjeneste.25

15.5 Akutt helsehjelp for barn utsatt for voldtekt

Det følger av nasjonal faglig retningslinje for overgrepsmottak at: «[e]tter avtale med det aktuelle helseforetakets barne- og ungdomsklinikk kan overgrepsmottaket ivareta overgrepsutsatte fra og med 14 år. Barn under 14 år ivaretas gjennom døgntilbud ved helseforetakets barne- og ungdomsklinikk.»26

15.5.1 Barne- og ungdomsklinikkene ved sykehus

Voldtektsutsatte barn skal i likhet med voksne få akutt helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det finnes ikke egne nasjonale faglige retningslinjer for tilbudet til barn, men akuttilbudet for barn ivaretas i hovedsak ved landets 21 barne- og ungdomsklinikker. Klinikkene tilbyr helseundersøkelser i tillegg til rettsmedisinsk undersøkelse med sporsikring, dokumentasjon av fysisk vold og seksuelle overgrep samt annen utredning.27

Undersøkelsene utføres ofte av leger med særskilt utdanning eller erfaring innen fagfeltet sosialpediatri. Det er ingen annen spesialistutdanning for leger som har like tydelige krav til helhetlig oppfølging ved mistanke om seksuelle overgrep som spesialistutdanningen for barneleger (se boks 15.5). De regionale helseforetakene ble i 2016 også pålagt å sikre at det er ansatt sosialpediater ved alle barneavdelingene.28

Ifølge Akuttveileder i pediatri skal alle barn der man mistenker seksuelle overgrep innenfor de siste tre døgnene, undersøkes akutt. Uavhengig av dette tidsvinduet skal det også vurderes om det er behov for akutt undersøkelse for å behandle skader eller ivareta andre medisinske forhold.29 Rettsmedisinske undersøkelser av barn omtales under punkt 15.6.2.

15.5.1.1 Mangler i dagens akuttilbud for barn

Mangler i tilbudet om akutt undersøkelse av barn etter en voldtekt har blitt påpekt i flere innspill til utvalget. Det er betydelige forskjeller mellom tilbudet som finnes for voksne voldtektsutsatte, og tilbudet som finnes for barn. I Helsedirektoratets innspill påpekes det at ingen barne- og ungdomsklinikker har barneleger med tilstrekkelig erfaring og kompetanse tilgjengelig hver dag hele døgnet, for å undersøke barn og unge som har vært utsatt for seksuelle overgrep.

Det er som regel ordinær bakvakt (barnelege) som utfører undersøkelsene på vakttid, og det er betydelig variasjon i kompetanse hos dem som gjennomfører undersøkelsen. Større barneavdelinger har ofte barneleger med kompetanse i sosialpediatri på dagtid på hverdager. Det har over tid vært snakk om å formalisere samarbeid mellom helseforetakene for å sikre akuttilbudet. Helsedirektoratet påpeker imidlertid i sitt innspill at de ikke er kjent med konkrete samarbeidsavtaler som fungerer.30

Norsk barnelegeforening har orientert Helsedirektoratet om at barneleger med god erfaring i sosialpediatri, blir ringt opp for å undersøke barn. Det gjelder flere steder i landet, og legene gjør dette på frivillig basis og av samvittighetsgrunner. Det finnes ikke en etablert vaktordning, og tilbudet er basert på tilfeldige, tilgjengelige og frivillige ressurser.31

En norsk studie av helsepersonells kompetanse og kjennskap til prosedyrer om håndtering av tilfeller av barnemishandling viser at barneleger ofte gjenkjenner tegn og symptomer på vold og overgrep hos barn, men at det er stor variasjonen i behandling og oppfølging.32

For å sikre et bedre tilbud for barn skal det ifølge regjeringens nye opptrappingsplan mot vold og overgrep utarbeides et normerende produkt:

«Regjeringen vil [.] utarbeide en nasjonal retningslinje eller veileder for medisinsk og psykososial ivaretakelse av barn og unge som er utsatt for seksuelt overgrep, inkludert barn og unge med kognitive funksjonsnedsettelser. Et normerende produkt vil kunne legge til rette for økt kvalitet i rettsmedisinsk, medisinsk og psykososial ivaretagelse og forebygging av senere fysisk og psykisk uhelse hos barn og unge som har vært utsatt for seksuelle overgrep, i tråd med modellen for overgrepsmottak for voksne.»33

Utvalget er ikke kjent med dato for planlagt ferdigstillelse av produktet.

15.5.2 Statens barnehus

Det utføres også sosialpediatriske helseundersøkelser ved de 11 barnehusene som er etablert i Norge. Dette tilbudet gjelder imidlertid bare ved anmeldte saker. Disse undersøkelsene skjer i sammenheng med tilrettelagte avhør og andre tilbud og er ikke et direkte akuttilbud.34

Statens barnehus er et tilbud til barn som har blitt utsatt for, eller vært vitne til vold eller seksuelle overgrep. Barnehuset er også et tilbud for voksne med en psykisk utviklingshemning.35 Ved barnehuset får barn tilbud om en grundig helseundersøkelse og vurdering av behov for henvisning for videre utredning og behandling eller annen oppfølging.

Da barnehusene ble opprettet, var intensjonen at barn skulle få et medisinsk tilbud utover sporsikring, herunder avdekking og oppfølging av sykdommer og helseplager. Barna som benytter seg av barnehusets tjenester, er ofte generelt sårbare, og mange av dem har eller vil utvikle helseutfordringer. Derfor har en medisinsk undersøkelse stor potensiell gevinst. I NOVAs evaluering av barnehusene gjengis følgende sitat fra en lege: «Barna som er til avhør, har på gruppenivå flere helsemessige utfordringer de ofte ikke har fått tilbud om hjelp for.»36

Til tross for at felles retningslinjer for barnehusene fastslår at alle fornærmede som er utsatt for vold eller overgrep, skal tilbys medisinsk undersøkelse ved statens barnehus, viser Politiets årsrapporter til lave tall for gjennomførte medisinske undersøkelser.37 Evalueringen av barnehusene påpeker betydelige utfordringer med å integrere det medisinske tilbudet:

«Den mangelfulle integreringen av et medisinsk tilbud og den medisinske kompetansen i modellen, er også problematisk. Medisinsk undersøkelse i barnehus er nærmest ensbetydende med klinisk rettsmedisinsk undersøkelse, som er begrunnet i straffesakssporet. En slik undersøkelse er aktuelt kun i et fåtall av barnehussakene. Hovedbildet er med andre ord at bare et fåtall barn får vurdert behovet for medisinsk oppfølging i etterkant av avhør på barnehuset.»38

I 2021 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere hvordan flere barn kan få medisinsk undersøkelse ved mistanke om vold eller overgrep. Rapporten belyser mange av de samme utfordringene som evalueringen av barnehusene, herunder at straffesaken dominerer tilbudet ved barnehuset. Helsedirektoratet påpeker at det ikke finnes rutiner for bestilling eller organisering av medisinske undersøkelser ved barnehusene, eller en plan for oppfølging av barnet etter den medisinske undersøkelsen. Dette er delvis på grunn av rettslige uklarheter knyttet til henvisning, samtykke og deling av opplysninger. Tilgjengelighet og tilstedeværelse av kompetent helsepersonell er også en problemstilling som løftes ved flere barnehus.39

Ifølge ny opptrappingsplan mot vold og overgrep skal «[u]balansen mellom straffesaks- og oppfølgingssporet […] utjevnes, og særlig tilbudet om medisinsk undersøkelse til både barn og særlig sårbare voksne må styrkes.»40 Utvalget kjenner imidlertid ikke til konkrete tiltak som skal iverksettes for å sikre at flere barn får medisinsk undersøkelse ved barnehusene.

15.6 Klinisk rettsmedisinsk undersøkelse

Klinisk rettsmedisinsk undersøkelse og dokumentasjon er en sentral del av det helhetlige tilbudet som tilbys etter en voldtekt. Hensikten med en rettsmedisinsk undersøkelse er å dokumentere skader og funn, ta sporprøver og andre prøver, og i ettertid håndtere og oppbevare dokumentasjonen og prøvene på en sikker måte. Rettsmedisinsk dokumentasjon skal kunne brukes som bevis i en eventuell straffesak.

Undersøkelsen bør gjøres så tidlig som mulig etter den aktuelle hendelsen for å sikre spor. Mange funn, som lette skader og biologiske spor, kan heles raskt eller brytes ned. Undersøkelsen må utføres korrekt ettersom de rettsmedisinske bevisene kan være avgjørende for utfallet av en eventuell straffesak.41 Klinisk rettsmedisinsk undersøkelse vil i ettertid kunne gi grunnlag for en sakkyndig erklæring som etter spesifikt mandat kan utarbeides til bruk i etterforskning eller i domstol. Den sakkyndige har da en uavhengig rolle etter bestemmelsene i straffeprosessloven.

Rettsmedisinsk undersøkelse er et frivillig tilbud til de som er utsatt for voldtekt. Ved undersøkelsen gjelder helsepersonellets taushetsplikt inntil den utsatte selv ønsker å frigi informasjonen.42 Politiet kan også begjære rettsmedisinsk undersøkelse av en som er mistenkt for å ha utført et seksuelt overgrep.

Rettsmedisin har tradisjonelt blitt ansett som en oppgave som må utføres av leger,43 men også sykepleiere gjennomfører rettsmedisinske undersøkelser (se boks 15.6 om SANE-modellen).

15.6.1 Rettsmedisinsk undersøkelse av barn

Hos barn kan funn av biologiske spor ha stor betydning i en eventuell straffesak. Som beskrevet i punkt 7.2.2, er all seksuell omgang med barn under 14 år forbudt. Biologiske spor hos barn brytes imidlertid raskere ned enn hos voksne, og det er derfor særlig viktig at sporsikring og annen dokumentasjon utføres raskt.

Ved mistanke om seksuelle overgrep skal alle barn tilbys rettsmedisinsk undersøkelse. Rettsmedisinsk undersøkelse kan gjennomføres på barne- og ungdomsklinikk eller på barnehus. Ved barne- og ungdomsklinikk kan rettsmedisinsk undersøkelse gjennomføres uten at det foreligger en anmeldelse. Tilbudet ved barnehus gjelder bare i de tilfellene der det foreligger en politianmeldelse.

Ifølge akuttveileder i pediatri skal «alle barn en mistenker er utsatt for seksuelle overgrep (…) tilbys medisinsk undersøkelse. Undersøkelsen skal gjennomføres akutt når overgrepet har skjedd innen de siste 72 timene».44 Det følger av veilederen at undersøkelsen skal inkludere rettsmedisinsk undersøkelse, der det sikres biologiske og fysiske spor. Barneleger er den eneste legespesialiteten som har et læringsmål om høy kompetanse på slike undersøkelser. Deres faglige retningslinjer tilsier også at slike undersøkelser inngår i forventet aktivitet innen faget.

Utvalget er kjent med at en del barne- og ungdomsklinikker rutinemessig krever at det foreligger en anmeldelse og anmodning fra politiet om prøvetaking, før de tar sporsikringsprøver fra barn. Flere overgrepsmottak melder også om at barneavdelingene ikke vil ta imot barn til undersøkelse, dersom det ikke foreligger politianmeldelse.45 Dette kan bety at seksuelle overgrep mot barn ikke avdekkes, og at viktige bevis forsvinner. Fagmiljøer har etterlyst raskere undersøkelser og sporsikring fra barn, uavhengig av anmeldelse.46

15.6.2 Rettsmedisinsk erklæring

Dersom en voldtektssak politianmeldes, kan påtalemyndigheten be om en rettsmedisinsk erklæring. En rettsmedisinsk erklæring er en beskrivelse av funnene i den rettsmedisinske undersøkelsen. Påtalemyndigheten utarbeider et skriftlig mandat til sakkyndig helsepersonell med spørsmål som skal avklares i erklæringen. Erklæringen brukes både som en del av grunnlaget for beslutning om eventuell tiltale, og i en eventuell domstolsbehandling.

I innspill til utvalget er det påpekt at det er rom for å gjøre bevissikringen fra den rettsmedisinske undersøkelsen bedre, blant annet gjennom å øke kvaliteten i de skriftlige mandatene fra påtalemyndigheten.47 Den rettsmedisinske kommisjon, et statlig organ som skal kvalitetssikre rettsmedisinske erklæringer, har også uttrykt bekymring over at mandater enten mangler eller er utformet utilstrekkelig.48 I tillegg er det påpekt at kommunikasjonen mellom den medisinske og juridiske profesjonen ikke alltid fungerer like godt. Utvalget ser frem til resultatene av prosjektet Evidently Rape ved Universitetet i Oslo som blant annet ser på bevis i voldtektsaker og hvordan disse formidles og brukes i retten.49

En kartlegging av overgrepsmottakene viser at mange mottak ikke har kapasitet eller kompetanse til å utarbeide rettsmedisinske erklæringer. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) som stod for kartleggingen, har også påpekt svak eller manglende finansiering av arbeidet med å utarbeide rettsmedisinske erklæringer.50 Også Norsk rettsmedisinsk forening har i innspill til utvalget vist til at det rettsmedisinske arbeidet ved overgrepsmottakene i dag er underfinansiert, og at dette svekker rettsikkerheten til overgrepsutsatte.51

15.6.3 Kompetanse i klinisk rettsmedisin

Klinisk rettsmedisin krever kunnskap og ferdigheter utover det helsepersonell vanligvis får i den ordinære grunn- eller videreutdanningen. Dette gjør at tilleggskompetanse er nødvendig for at helsepersonell kan utføre disse oppgavene på en forsvarlig måte. Bevis fra en rettsmedisinsk undersøkelse kan få stor betydning i en eventuell straffesak, og det er derfor viktig at undersøkelsen blir gjennomført med høy kvalitet.

Innenfor den ordinære helsetjenesten er det to legespesialiteter som har krav til kompetanse i klinisk rettsmedisin rettet mot seksuelle overgrep i sin ordinære utdanning; spesialitetene i gynekologi og i barnesykdommer.52

For personell i overgrepsmottak og andre som arbeider med klinisk rettsmedisinske oppgaver, tilbys det tre typer kurs direkte rettet mot dem. Kursene er organisert etter en ABC-modell foreslått i NOU 2001: 12 Rettsmedisinsk sakkyndighet i straffesaker. De såkalte A-kursene er todagers grunnkurs blant annet i rettsmedisin for overgrepsmottak, og kursene organiseres av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM). C-kursene er et to til tre dagers kurs i sakkyndig arbeid innen overgrepsmottak. B-kurset er et seks dagers kurs i strafferett og straffeprosess rettet mot alle rettsmedisinske sakkyndige. Kurset arrangeres av Den rettsmedisinske kommisjon.

Krav til kompetanseheving for legene som utarbeider den rettsmedisinske erklæringen, varierer mellom overgrepsmottakene.53 Tre til fire mottak oppgir ingen kompetansekrav. Nesten alt helsepersonell som utarbeider erklæringene, har A-kurs (grunnkurs). Litt over halvparten har kurs i klinisk rettsmedisin i praksis ved seksualovergrep (C-kurs), og rundt halvparten av disse har kurs i strafferett og straffeprosess for rettsmedisinsk sakkyndige (B-kurs).

15.6.3.1 Spesialisering i rettsmedisin?

Norge har i motsetning til de fleste andre europeiske land ikke en legespesialitet i rettsmedisin. Rekruttering og fremtidig bemanning til fagområdet utgjør i dag en betydelig utfordring, og mange av legene som utfører rettsmedisinske undersøkelser nærmer seg slutten av arbeidslivet.54 Over tid har flere aktører påpekt behovet for formelle kompetansekrav i rettsmedisin, både for å sikre kvalitet i gjennomføring av rettsmedisinske undersøkelser og for å bidra til rekruttering på fagområdet. Flere tidligere utredninger har anbefalt opprettelse av en legespesialitet i rettsmedisin.55

I 2020 anbefalte Helsedirektoratet å opprette en spesialitet i rettsmedisin for leger.56 I dag er direktoratet bedt om å avvente videre utredning av en rettsmedisinsk spesialitet. På spørsmål fra utvalget om hvorfor arbeidet er satt på hold forklarte Helse- og omsorgsdepartementet at departementet får innspill fra flere ulike fagmiljøer som har utfordringer med rekruttering og kapasitet, og som ønsker en egen spesialitet. Departementet arbeider derfor med et «helhetlig opplegg» for spesialistgodkjenning i forbindelse med Nasjonal helse- og samhandlingsplan som skal legges frem i 2024.

Høsten 2023 ble det etablert et tilbud i klinisk rettsmedisin for sykepleiere ved Høgskulen på Vestlandet i Bergen. Høgskulen tilbyr både mastergrad og videreutdanning i klinisk rettsmedisin. Det er per 1. oktober 2023 tatt opp 30 deltidsstudenter. Denne utdanningen er inntil videre det eneste utdanningstilbudet innen klinisk rettsmedisin i Norge.

15.7 Langsiktig helsehjelp etter voldtekt

Voldtektsutsatte kan ha behov for langsiktig helsehjelp etter en voldtekt. For noen kan behovet for helsehjelp melde seg like etter hendelsen. For andre kan behovet melde seg lenge etter selve voldtekten i form av psykiske og/eller kroppslige plager eller lidelser. Det finnes ikke egne retningslinjer eller liknende om behandling av personer som har blitt utsatt for voldtekt, utover retningslinjene for overgrepsmottakene.

Etter akuttsporet som er omtalt ovenfor, er det den ordinære helsetjenesten som har ansvar for å tilby nødvendige helsetjenester. Overgrepsmottak eller barnehus vil kunne henvise og eventuelt overføre informasjon til de relevante helsetjenestene etter gjeldende retningslinjer. Begge instanser skal kartlegge hjelpebehov og oppfølging etter individuell vurdering.

15.7.1 Kommunehelsetjenesten

Som vist i kapittel 14 har kommunene en omfattende plikt til å yte helsetjenester til voldtektsutsatte. For voldtektsutsatte kan fastlegen være en naturlig tjeneste å henvende seg til for samtale eller spørsmål om behandling av fysiske eller psykiske plager etter en voldtekt. Fastlegene har også en viktig «portnerfunksjon» inn mot spesialisthelsetjenestene,57 og kan også informere utsatte om relevante tilbud som støttesentre og andre lavterskeltilbud som ikke krever henvisning.

Kompetanse og kunnskap om blant annet helsekonsekvenser av seksuell vold er imidlertid en forutsetning for å kunne tilby god helsehjelp til utsatte. Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes innsats mot vold i nære relasjoner påpekte blant annet at fastlegene i undersøkelsen i liten grad hadde deltatt på kompetansehevende tiltak om vold i nære relasjoner:

«Til tross for at Helse- og omsorgsdepartementet mener at det arbeides aktivt for å formidle kunnskap om hvordan en skal gjenkjenne og melde videre om vold i nære relasjoner i helsesektoren viser undersøkelsen at mange fastleger aldri har deltatt på kompetansehevende tiltak (kurs, konferanser eller møter) om vold i nære relasjoner. Samtidig har fastlegene en viktig rolle som formidler av både kommunale hjelpetilbud og som henviser til spesialisthelsetjenesten. Manglende kunnskap i denne yrkesgruppen kan derfor føre til at tilfeller av vold i nære relasjoner ikke avdekkes og avverges.»58

Utvalget kjenner ikke til tilsvarende undersøkelser om kunnskap om voldtekt og annen seksuell vold, men det er nærliggende å anta at det er behov for kunnskap også om disse formene for vold.

En betydelig andel voldtektsutsatte opplever psykiske vansker etter voldtekten (kapittel 9). Mange kommuner har psykologer tilknyttet helse- og omsorgstjenesten, som kan tilby «kortvarig behandling for lette og moderate psykiske vansker og lidelser».59 I 2020 ble alle kommuner i Norge pålagt å knytte til seg psykolog. De siste årene har det vært en økning i antall kommuner som tilbyr psykologtjenester til innbyggerne, men Norsk psykologforening melder i sitt innspill til utvalget at 20 prosent av kommunene fremdeles ikke har dette tilbudet. I innspillet påpekes det at det også er tegn til nedgang i antall kommuner som tilbyr psykologtjenester. Særlig er det kommuner utenfor sentrale strøk som har utfordringer med å rekruttere psykologer.60

15.7.2 Spesialisthelsetjenesten

Fra kommunehelsetjenesten kan voldtektsutsatte bli henvist til videre behandling i spesialisthelsetjenesten. Personer som har opplevd en voldtekt, blir vurdert etter de samme kriteriene som andre pasienter når det gjelder eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten. Posttraumatiske reaksjoner er vanlig etter en voldtekt (se kapittel 9). Praksisfeltet opplyser likevel om at slike ettervirkninger i seg selv i mange tilfeller ikke er alvorlige nok til å få hjelp ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Utvalget er kjent med flere eksempler på at voldtektsutsatte henvender seg til fastlegen for å få henvisning til distriktspsykiatrisk senter, men at de blir avvist ved senteret. I prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for voksne heter det at:

«[i] utgangspunktet bør personer som har vært utsatt for traumer ha støttende oppfølging i primærhelsetjenesten. Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten bør symptomene overskride det som forventes å ligge innenfor normalreaksjoner på alvorlige livsbelastninger. Ved rettighetsvurdering og fristfastsetting skal alvorlighet av symptomnivå, ikke alvorlighet av hendelsen, tillegges vekt.

Mange av traumepasientene henvises med symptomer på angst og/eller depresjon og skal vurderes med utgangspunkt i disse symptomene. Ved mistanke om utvikling av posttraumatisk stresslidelse (PTSD) eller en underliggende PTSD bør spesialisthelsetjenesten utrede og iverksette behandling og/eller gi veiledning til førstelinje.»61

I praksis innebærer dette at psykisk helsevern i mange tilfeller vil avvise henvisninger som gjelder pasienter som har vært utsatt for en voldtekt. Utsatte har påpekt overfor utvalget at det er en stor påkjenning å bli avvist fra videre behandling.

Det er lang ventetid for de som får tilbud om behandling i spesialisthelsetjenesten. Helsenorge.no opplyser om at man må beregne 4–6 uker etter henvisning fra fastlege før man får informasjon om time.62

GREVIO har i sin rapport om Norges etterlevelse av Istanbulkonvensjonen kommet med følgende anbefaling knyttet til tilbudet om psykososial oppfølging av ofre for seksuell vold:

«GREVIO encourages the Norwegian authorities to ensure the availability of long- term psychosocial support for women victims of sexual violence in an adequate geographical distribution, and to ensure the financial stability of those services.»63

15.7.3 Hjelpetilbud utenfor ordinære helsetjenester

I tillegg til støttetjenestene som finnes innen ordinær helsetjeneste, finnes også viktige tilbud for utsatte på andre arenaer. I det følgende beskrives noen sentrale tilbud. Utvalget understreker at det også finnes andre tilbud som ikke er omtalt her.

15.7.4 Sentrene mot incest og seksuelle overgrep

Sentrene mot incest og seksuelle overgrep (SMISO-sentrene og Nok.-sentrene) er et lavterskel hjelpetilbud til utsatte for incest, seksuelle overgrep og voldtekt som er over 16 år, og deres pårørende. Sentrene tilbyr gratis tjenester, og det trengs ingen henvisning for å ta kontakt. Det er ingen ventetid ved sentrene. Hovedtilbudet ved sentrene er enesamtaler og gruppesamtaler hvor det gis «hjelp til selvhjelp». Det finnes 21 slike sentre i Norge, minst ett i hvert fylke, samt Dixi Ressurssenter mot voldtekt i Oslo.

Sentrene er organisert som selvstendige organisasjoner, men Bufdir har utarbeidet faglige anbefalinger for innhold og kvalitet ved sentrene og retningslinjer for drift.64 I 2023 kom det også faglige retningslinjer for arbeid med barn på sentrene.65

I tillegg til å tilby hjelp og støtte, er sentrene en fagressurs som tilbyr veiledning og undervisning i spørsmål som omhandler seksuelle overgrep til ansatte i hjelpetjenester, skoler, helsepersonell og andre fagpersoner. Paraplyorganisasjonen Nok.Norge oppgir at 30 prosent av henvendelsene til Nok.-sentrene var fra utdanningsinstitusjoner i 2021.

Sentrene mot incest og seksuelle overgrep ble evaluert i 2017.66 Evalueringen påpeker flere utfordringer, herunder vedvarende usikkerhet knyttet til finansiering og skjevheter i tilgjengelighet og kvalitet i tilbudet. Evalueringen konkluderer imidlertid med at sentrene bør videreføres som egne tiltak, som et supplement til de ordinære offentlige hjelpetiltakene:

«Den hjelpen de utsatte får i sentrene gis ikke andre steder, og brukerne verdsetter at det finnes et eget sted for de som er utsatt for incest og seksuelle overgrep. For mange er bare det å ta kontakt med et senter betydningsfullt for å komme videre etter det som har skjedd.»67

I dag finansieres sentrene ved at 20 prosent kommunal finansiering utløser inntil 80 prosent finansiering gjennom statlig tilskudd forvaltet av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Sentrene melder fremdeles om en usikker økonomisk situasjon og betydelige utfordringer med å sikre tilstrekkelig finansiering. De siste årene har tre av tilbudene i Nord-Norge blitt nedlagt. NOVA har pekt på flere utfordringer ved finansieringsmodellen, og anbefalt at alternative modeller utredes.68 OgsåGREVIO (Istanbulkonvensjonens overvåkningsorgan) har påpekt behovet for å sikre tilstrekkelige ressurser til sentrene:

«GREVIO encourages the Norwegian authorities to ensure the availability of long- term psychosocial support for women victims of sexual violence in an adequate geographical distribution, and to ensure the financial stability of those services.»69

Boks 15.8 Hvem bruker sentrene mot incest og seksuelle overgrep?

Forstørr bilde

Statistikk om brukerne av sentrene gir et innblikk i gruppen som utgjør voldtektsutsatte. Bruken av sentrene har økt over tid. I 2022 var det nær 3000 individuelle brukere av sentrene. Dette tilsier at sentrene er et viktig tilbud for mange utsatte og deres pårørende.

Blant brukerne som var utsatt for seksuelle overgrep, var 86 prosent kvinner og 13 prosent menn i 2022. Bufdir oppgir at kjønnsfordelingen har vært forholdsvis stabil de siste årene, men at andelen menn har gått noe ned over tid. De fleste brukerne som var utsatt for seksuelle overgrep, oppga en mannlig utøver.

I 2022 var de største aldersgruppene 18–23 år og 30–39 år (begge 22 prosent av brukerne). Seks prosent av brukerne var barn under 18 år.

Av brukerne som var blitt utsatt for seksuelle overgrep, var 43 prosent i arbeid, enten fulltid eller deltid. Det betyr at brukerne av sentre mot incest og seksuelle overgrep er yrkesaktive i langt mindre grad enn den øvrige befolkningen.¹ 36 prosent av brukerne mottok en form for ytelse fra staten, og 28 prosent var under utdanning. Brukernes rapporterte tilknytning til arbeidslivet har vært relativ stabil over tid.

1 Sammenligningen må gjøres med forehold om at det blant annet er en annen kjønns- og alderssammensetning blant brukerne av sentre mot incest og seksuelle overgrep, enn i øvrig befolkning i yrkesaktiv alder.

Kilde: Statistikken er hentet fra Bufdir.no.

Oslo Economics evaluerte i 2020 finansieringen av sentrene mot incest og seksuelle overgrep.70 Evalueringen viste at det er flere utfordringer ved dagens finansieringsmodell. Blant annet ble det pekt på usikkerhet rundt sentrenes finansiering fra kommunene og at modellen er ressurskrevende å administrere. Det ble foreslått flere alternative modeller, og rapporten anbefalte at sentrene blir statlig finansiert.

15.7.5 Krisesenter

I Norge finnes det 43 krisesentre fordelt over hele landet. Krisesentrene tilbyr beskyttelse, sikkerhet, råd og veiledning til voksne og barn av alle kjønn som blir utsatt for vold i nære relasjoner. Ved sentrene får voldsutsatte et trygt sted å bo i en begrenset periode. I tillegg har sentrene tilbud for personer som ikke ønsker eller trenger å bo på senteret, for eksempel samtaletilbud. Tilbudet er gratis.

Krisesenterlova slår fast at kommunene har ansvar for å sikre et godt og helhetlig krisesentertilbud.71 Ifølge loven § 2 er det kommunene som skal sørge for at personer som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner, har tilgang til et krisesentertilbud:

«Tilbodet skal gi brukarane støtte, rettleiing, hjelp til å ta kontakt med andre delar av tenesteapparatet og skal omfatte:

1. eit krisesenter eller eit tilsvarande gratis, heilårs, heildøgns, trygt og mellombels butilbod, og

2. eit gratis dagtilbod, og

3. eit heilårs og heildøgns tilbod der personar nemnde i første ledd kan få råd og rettleiing per telefon, og

4. oppfølging i reetableringsfasen»

Tilbudet skal være individuelt tilrettelagt og samordnet med hjelp fra andre tjenester. Kommunene har ansvar for å finansiere krisesentertilbudet gjennom kommunenes rammetilskudd.

I følge en kunnskapsoversikt fra 2019 er det fremdeles betydelige forskjeller mellom krisesentre når det kommer til implementering av krisesenterlova.72 Noen krisesentre arbeider systematisk med å implementere loven, mens andre fortsatt har store utfordringer. Oversikten peker særlig på utfordringer for krisesentre i Nord-Norge der sentrene mangler ressurser på flere områder. Ifølge kunnskapsoversikten melder om lag halvparten av krisesentrene om at de har tilstrekkelige ressurser til å lede og drifte krisesenteret, mens en firedel har tilstrekkelige ressurser «i noen grad».

GREVIO har uttrykt bekymring for dagens finansiering av sentrene:

«While GREVIO acknowledges that different municipalities have different funding needs regarding women’s crisis centres and specialist support services, the existing funding scheme may hinder the adequacy of specialist support services as required by Articles 22 and 23 of the Istanbul Convention.»73

Ifølge Bufdirs krisesenterstatistikk bodde 2110 voksne personer på krisesentrene i 2022. Av disse var 189 menn. Rundt 20 prosent av beboerne ved krisesentrene rapporterte at de hadde blitt utsatt for seksuell vold, som også kan omfatte voldtekt.74 Det er nærliggende å anta at det forekommer en underrapportering av seksuell vold blant beboerne på krisesentrene, der mange brukere er utsatt for vold fra tidligere eller nåværende partner. For mange kan det være uklar forståelse av hva som regnes som voldtekt i et parforhold. Det er godt dokumentert at kvinner ofte unngår å definere seksuelle overgrep fra en partner eller kjæreste som voldtekt.75

15.7.6 Andre hjelpetilbud

I tillegg til hjelpetilbudene som det er vist til ovenfor, finnes en rekke tilbud som kan være relevante for personer som har opplevd en voldtekt. Dinutvei.no tilbyr en oversikt over relevante hjelpetilbud for personer som har opplevd vold i nære relasjoner, voldtekt og andre seksuelle overgrep.

15.7.7 Tjenestetilbud med spesialkompetanse i samisk språk og kultur

Sámi klinihkka tilbyr spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Klinikken består av et spesialistlegesenter i Karasjok som tilbyr utredning og behandling innenfor somatikk. Samisk nasjonal kompetansetjeneste – psykisk helsevern og rus tilbyr utredning og behandling innen psykisk helse og rusavhengighet til den samiske befolkningen.

En kartlegging av overgrepsmottakene viser at de færreste overgrepsmottakene tilbyr tjenester på samisk, men noen sentre har tilbud om tolk.76 I 2019 ble krisesenteret i Karasjok lagt ned. I dag finnes det ikke et eget krisesentertilbud for innbyggerne i Sápmi. Krisesentertilbudet er lite tilrettelagt for den samiske befolkningen også i andre deler av landet. I dag er det bare ni krisesentre som har kompetanse om samiske utsatte, og det finnes lite informasjon om krisesentertilbudet på de samiske språkene.77 Ifølge opptrappingsplanen mot vold og overgrep, vil regjeringen bidra til å videreutvikle krisesentertilbudet til den samiske befolkningen.78

GREVIO har påpekt at samiske kvinner fremdeles møter særlige utfordringer i å få den oppfølgingen de har behov for.

«GREVIO is concerned that Sami women face particular difficulties in receiving the support they need. In this regard, GREVIO was alerted to the fact that support services lack special expertise in the Sami language and culture. According to Sami representatives, services to Sami people must be provided by staff with such expertise.»79

Mangler i det samiskspråklige tilbudet til barn har også blitt påpekt av flere. Ifølge opptrappingsplanen mot vold og overgrep har regjeringen besluttet å etablere et barnehus i det samiske kjerneområdet i Finnmark.80 Barnehuset ble opprettet i januar 2024.

16 Utvalgets vurdering av støttetjenestene for voldtektsutsatte

16.1 Introduksjon

Både internasjonale konvensjoner og nasjonal lovgiving pålegger norske myndigheter å sikre gode helse- og støttetjenester for voldtektsutsatte. Samlet finner utvalget at voldtektsutsatte har gode rettigheter som skal sikre både akutt og langsiktig helsehjelp etter en voldtekt. Samtidig viser kartlegginger og utsattes egne erfaringer at det er utfordringer og mangler ved dagens tjenester.

16.2 Et komplekst tjenestelandskap

Det finnes flere helsetjenester for voldtektsutsatte i Norge. Disse utgjør samlet et godt og viktig tilbud til utsatte for voldtekt. Samtidig merker utvalget seg at det kan være krevende, særlig for en sårbar utsatt, å finne fram til støttetjenestene. Mange voldtektsutsatte opplever alvorlige helsekonsekvenser etter en voldtekt, og arbeidet med å finne frem til relevante støttetjenester kan være en tilleggsbelastning. En betydelig andel av befolkningen melder om at de har problemer med å navigere i helsetjenesten. Mange synes det er utfordrende å finne frem til og å benytte seg av informasjon om helsen sin og rettighetene sine.81 Som vist i punkt 15.3 ender de færreste voldtektsutsatte opp med å oppsøke helsehjelp eller andre støttetjenester etter voldtekten.

Utsatte kan oppleve det som utfordrende å stå alene i å finne fram til «neste tjeneste». Det kan kjennes som en tilleggsbelastning å måtte gjenfortelle sin historie til ulike aktører i hjelpeapparatet for å få tilgang til hjelpen de trenger. Utvalget er gjort kjent med den britiske ISVA-ordningen (Independent Sexual Violence Adviser) der rådgivere tilbyr informasjon og støtte til utsatte for voldtekt, uavhengig av anmeldelse. ISVA tilbyr støttesamtaler og upartisk informasjon til utsatte, og har en los-funksjon opp mot relevante tjenester og tilbud. De gir også utsatte informasjon om politianmeldelse. Selv om både støttesentre for kriminalitetsutsatte (se del 5) og overgrepsmottakene tilbyr noen av disse tjenestene, mener utvalget at tilbudet bør utvikles og standardiseres.

For mange utsatte er overgrepsmottaket deres første møte med helsetjenesten etter en voldtekt. I tråd med «én dør inn»-prinsippet mener utvalget at overgrepsmottakets rolle i å bistå den utsatte i å navigere i tjenestelandskapet, bør styrkes. I dette bør det også ligge et ansvar for å formidle informasjon knyttet til eventuell politianmeldelse og rettigheter i denne sammenheng, herunder bruk av bistandsadvokat. En slik rolle er etter utvalgets forståelse i tråd med beskrivelsen av overgrepsmottakene i nasjonal faglig retningslinje:

«[i] tillegg tilrettelegger overgrepsmottaket for at den overgrepsutsatte får oppfølging i øvrige deler av hjelpeapparatet, herunder av politiet, bistandsadvokat, helse- og omsorgstjenester i kommune eller spesialisthelsetjenesten.»82

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.2: En støttekoordinator for utsatte.

16.3 Mangelfull psykososial oppfølging av voldtektsutsatte

En voldtekt kan oppleves som et stort traume for den utsatte. I utredningen har utvalget vist at mange voldtektsutsatte opplever psykiske plager og lidelser etter hendelsen. Blant voldtektsutsatte som oppsøker fastlegen og ber om henvisning til spesialisthelsetjenesten, opplever flere å bli avvist. De som får et tilbud i spesialisthelsetjenesten, møter ofte lange ventelister. Selv om overgrepsmottakene plikter å sikre psykososial oppfølging, viser utredningen at det varierer mellom mottakene i hvilken grad den usatte blir fulgt opp. Kartlegginger viser store variasjoner i organisering, innhold og varighet på den psykososiale oppfølgingen.83

Voldtekt er en særskilt risikofaktor for utvikling av posttraumatisk stresslidelse (PTSD),84 det og mange som oppsøker helsehjelp etter en voldtekt vil ha posttraumatiske reaksjoner. Utvalget ser med interesse på en pågående studie ved NTNU der det undersøkes om et kortvarig psykologisk behandlingsprogram ved overgrepmottaket kan forebygge utvikling av posttraumatisk stresslidelse og andre helseplager blant voldtektsutsatte.85

For utsatte kan det ha stor betydning å få oppfølging av en instans med god forståelse for og kunnskap om det de har blitt utsatt for. En del pasienter som har vært utsatt for overgrep, og som er behandlet i overgrepsmottak, foretrekker å følges opp i mottak fremfor i psykisk helsevern. Det viser en brukerundersøkelse i tilknytning til en tidligere evaluering av overgrepsmottakene i Norge:

«Hun på overgrepsmottaket vet hva hun skal si for å roe deg ned. Men hos psykiateren er jeg like deprimert når jeg går ut som når jeg går inn. Faktisk mer deprimert. For du har sagt en del ting, du har rotet oppi ting, du har tre kvarter, du skal roe deg ned og gå ut derfra og så skal livet på en måte fortsette… og så er situasjonen din likedan. Foreløpig hjelper det meg ikke. Men det er noe jeg trenger fordi det er det eneste stedet jeg kan si det høyt. Men det er ikke den hjelpen og trøsten som på mottaket.»86

Behovet for helsehjelp vil variere mellom voldtektsutsatte. En del utsatte vil ha behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten og få god hjelp der. Utvalget mener imidlertid at det er rom for å styrke og standardisere den psykososiale oppfølgingen i overgrepsmottakene, for å sikre at flere utsatte får den hjelpen de har behov for. Etter utvalgets syn haster det med å iverksette gode ordninger for å sikre at utsatte får den psykososiale hjelpen de trenger etter en voldtekt.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.3: Styrket psykososial oppfølging i overgrepsmottakene.

16.4 For stor variasjon mellom overgrepsmottakene

Å plassere ansvaret for helsetjenester til utsatte for seksuelle overgrep i spesialisthelsetjenesten er et viktig fremskritt for å sikre et mer likeverdig tilbud for utsatte. Også utarbeidelsen av nasjonal faglig retningslinje for overgrepsmottakene har vært en positiv utvikling for å sikre gode tjenester av lik kvalitet. Samtidig viser kartleggingen av overgrepsmottakene at det fremdeles er stor variasjon mellom de ulike mottakene.87

Utvalget mener det er bekymringsverdig at overgrepsmottakene i Norge ikke tildeles de økonomiske ressursene som er nødvendige for å etterleve sentrale krav og anbefalinger. Den manglende etterlevelsen av kravene i nasjonal faglig retningslinje bør i større grad tematiseres i styringsdialogen mellom Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene. Det bør stilles krav til helseforetakene om at overgrepsmottakene som et minimum finansieres tilstrekkelig til å kunne etterleve retningslinjenes krav.

Samlet ser utvalgets funn ut til å peke mot at variasjonen i helsehjelpen som tilbys utsatte, fremdeles er for stor til å sikre et likeverdig tilbud til voldtektsutsatte i Norge.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.4: Etterlevelse av krav i nasjonal faglig retningslinje for overgrepsmottakene.

16.5 Ustabil finansiering av sentrale lavterskeltilbud

Utvalget finner at sentrene mot incest og seksuelle overgrep er et viktig supplement til de ordinære offentlige hjelpetiltakene for voldtektsutsatte. Den hjelpen voldtektsutsatte får i sentrene, gis ikke andre steder. Det fremkommer av en tidligere evaluering av sentrene at brukerne verdsetter at det finnes et eget sted for dem som er utsatt for seksuelle overgrep.88 For å sikre et mer likeverdig tilbud i hele landet med en mer stabil og forutsigbar finansiering anbefaler utvalget at sentrene sikres finansiering som gjør det mulig for samtlige sentre å opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud.

Etter både internasjonale konvensjoner og norsk rett har kommunene en rekke plikter når det gjelder å sikre både det akutte og mer langsiktige helsetilbudet for voldtektsutsatte. Viktige deler av dagens støttetjenester til voldtekstutsatte ligger i kommunene. Eksempelvis er det kommunene som ivaretar ansvaret for krisesentrene. Også sentrene mot incest og seksuelle overgrep er avhengige av finansiering fra kommunen. Utvalget understreker at kommunene har et eget menneskerettsansvar, som Norges institusjon for menneskerettigheter blant annet har påpekt i rapporten Kommuner og menneskerettigheter.89 For å kunne oppfylle kravene er kommunene avhengige av tilstrekkelige rammebetingelser. Utvalget mener at myndighetene bør være særlig oppmerksomme på kommunenes rolle i å sikre gode støttetjenester for voldtektsutsatte.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.5: En utvikling av lavterskeltilbudet for utsatte i hele landet.

16.6 Mangelfullt akuttilbud for barn utsatt for voldtekt

Det er i dag godt dokumentert at barn som utsettes for seksuelle overgrep, har et dårligere akuttilbud enn voksne. I sitt innspill til utvalget foreslår Helsedirektoratet å opprette regionale vaktordninger i dagens barne- og ungdomsklinikker, for eksempel fire til fem steder i landet, for å sikre et likeverdig tilbud. De kan også vurderes etablert som ambulante ordninger. Direktoratet mener en slik ordning også vil kunne bidra til økt rekruttering innen fagfeltet sosialpediatri. Vaktordningen foreslås organisert på tilsvarende måte som vaktordning ved overgrepsmottak for voksne.

Utvalget støtter behovet for tiltak for å sikre et bedre akuttilbud for barn, men anser at Helsedirektoratets forslag om fire til fem akuttmottak for barn og unge under 14 år vil gi en så stor reiseavstand for mange at det i seg selv vil være en høyere terskel for å ta kontakt. Det store antallet overgreps- og mishandlingstilfeller som er vist i omfangsundersøkelser, tilsier at alle barne- og ungdomsklinikkene bør ha et godt fungerende akuttilbud ved overgreps- og mishandlingssaker.

For å sikre et godt helsetilbud til barn vil utvalget videre påpeke at det ikke skal være krav om anmeldelse for å gjennomføre nødvendige rettsmedisinske undersøkelser. I denne sammenheng er det behov for klarere offentlige retningslinjer eller veiledere som avklarer juridiske og etiske problemstillinger som barneleger møter i slike saker, spesielt i akuttsaker. Videre er det viktig å sikre at det gis tilbud om generell sosialpediatrisk undersøkelse til alle barn og unge ved barnehuset, i samsvar med nåværende retningslinjer.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.6: Et likeverdig helsetjenestetilbud for overgrepsutsatte barn.

16.7 Utfordringer med å sikre et godt rettsmedisinsk tilbud

Utvalget merker seg at klinisk rettsmedisin er svakt faglig fundamentert i Norge. Klinisk rettsmedisin er ikke en legespesialitet, og det er bare helt nylig etablert et tilbud om spesialisering i klinisk rettsmedisin for sykepleiere ved Høgskolen på Vestlandet.

Utvalget mener at mangelen på en sterk faglig forankring i Norge potensielt kan komme til å utgjøre en risiko for kvaliteten på det rettsmedisinske arbeidet. Utvalget mener det er et problem knyttet til kvalitet og faglig bredde at Norge i dag er ett av få europeiske land som mangler en egen legespesialitet i rettspatologi og rettsmedisin. Utfordringene er godt dokumentert av Helsedirektoratet i en tidligere utredning.90

I dag er det betydelig variasjon i den rettsmedisinske kompetansen blant helsepersonellet som skal gjennomføre rettsmedisinske undersøkelser og rettsmedisinsk oppfølging. Variasjonen er også stor ved stedene der det gjøres undersøkelser. Personer som utsettes for voldtekt, må få tilbud om rettsmedisinske tjenester av god kvalitet. Det er behov for oppfølging som sikrer dette, blant annet gjennom oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene der dette bør fremheves som en prioritert og målsatt oppgave. I dette ligger også at krav som allerede foreligger i faglige retningslinjer og andre normerende dokumenter, blir innfridd. Videre trengs et godt nasjonalt faglig nivå innen rettsmedisin og et utdanningstilbud som sikrer at sentrale helsepersonellgrupper har tilgang til riktig kompetanse. Finansieringen av det rettsmedisinske tilbudet må sikres.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.4.7: Et bedre rettsmedisinsk tilbud for utsatte.

16.8 Behov for kunnskap om hva som hjelper

Det er ikke utarbeidet generelle nasjonale retningslinjer for behandling av voldtektsutsatte per i dag. Utvalget ser behov for at myndighetene vurderer behovet for et normerende produkt, eller at temaet innarbeides i eksisterende retningslinjer. Det er viktig at helsepersonell både i kommune- og spesialisthelsetjenesten møter voldtektsutsatte med nødvendig kunnskap om risiko og konsekvenser av voldtekt og andre former for seksuell vold.

Samtidig er voldtektstutsatte en sammensatt gruppe. Utvalget støtter anbefalingen fra Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) om at hjelpetilbud må ta høyde for «individuelle forskjeller i utsatthet, konsekvenser av utsatthet, personers sosiodemografisk bakgrunn, samt utsattes ulik grad av nettverk og ressurser, fordi voldsutsatte er en heterogen gruppe med sammensatte behov.»91

Kunnskapen om hva som utgjør et godt helsetilbud for voldtektsutsatte i norsk kontekst, er mangelfull. Det mangler blant annet kunnskap om hva som utgjør god traumebehandling etter voldtekt, og det å avklare tidligere voldtektstraumer som underliggende faktor ved aktuelle sykdommer. Dette gjør at mange pasienter risikerer å ikke få relevant helsehjelp.

Utvalget merker seg videre at vi vet lite om hvordan utsatte opplever den hjelpen de får. Utvalget ser med interesse på TRUST-studien som ser på hvilken hjelp og støtte som gis i tiden etter et overgrep, og hvordan utsatte opplever den hjelpen de får.92

Det er derfor sentralt både at relevant forskning finansieres, og at ny kunnskap om hva som utgjør god helsehjelp, når ut til de relevante tjenestene.

Se utvalgets forslag til tiltak 22.2.5: Et kompetanseløft i tjenestene og 22.6: En satsing på forskning om seksuell vold.