Del 3
Referansemodeller for tjenesteområdene

6 Utgangspunkt for referansemodellene

6.1 Innledning

I del 2 vil utvalget i tråd med mandatet presentere tre modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle aktører for hvert av de sju velferdstjenesteområdene vi er bedt om å se på.

De tre modellene innebærer at tjenesteproduksjonen skjer:

• i offentlig egenregi (modell 1)

• med offentlige og ideelle tilbydere (modell 2)

• med offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere, men hvor de kommersielle er strengere og bedre regulert enn i dag (modell 3)

Det er behov for modeller tilpasset hvert tjenesteområde, samtidig som de bør følge samme prinsipper og vil ha mange likhetstrekk. Vi har derfor i dette kapitlet utformet nærmere hver av de tre modellene fra mandatet, som så er brukt som grunnlag for å utarbeide modellene for det enkelte tjenesteområde. Modellene for tjenesteområdene er benevnt «referansemodeller», og drøftes i kapitlene 7 til 13.

Referansemodellene for tjenesteområdene er ikke forslag klare til gjennomføring, men ment som en kunnskapsbasert beslutningsstøtte (referanse) for beslutningstakere som vurderer å utfase eller regulere strengere kommersielle tilbydere av velferdstjenester. Utredningen av modeller innenfor de ulike tjenesteområdene trekker opp sentrale utfordringer og mulige handlingsvalg, basert på foreliggende kunnskap, innhentede vurderinger og erfaringer. Det vises for øvrig til tolkningen av mandatet i kapittel 1, og til fakta- og analysegrunnlaget i del 2.

6.2 Tilnærming og oversikt

6.2.1 Bakgrunn for modellene

I henhold til utvalgets tolkning av mandatet skal ikke de tre alternativene med offentlig egenregi, ideell drift og strengere regulering av kommersielle aktører rangeres seg imellom, og det legges til grunn at de samlede økonomiske rammene for alle tre alternativer er like, jf. kapittel 1.

Det enkle utgangspunktet for utviklingen av modellene har vært at de bør utformes slik at målene ved velferdstjenestene nås på en best mulig måte, jf. avsnitt 3.2. Videre er det lagt opp til at dagens «sørge for»-ansvar for de enkelte velferdstjenestene i hovedsak holdes uendret, jf. avsnitt 2.2.

Innenfor dette har utvalget utformet de tre modellene, slik at de skal utnytte mulige styrker og dempe mulige ulemper ved ulike driftsformer og leverandørtyper, samt utnytte positive og begrense negative samspillseffekter. Vi har også sett hen til hvordan valg av driftsform og eierskap (offentlig, ideelt, kommersielt), inngår i et komplekst samspill med eventuelt brukervalg av tilbyder, finansieringsform og konkurranse mellom aktørene. Dette er nærmere beskrevet i avsnitt 3.3.

Utvalget har ikke konkret vurdert tidsaspektet for utfasing og strengere regulering av aktører. Hva som er hensiktsmessig og hva som er ønskelig, vil kunne variere betydelig mellom tjenesteområder og i ulike deler av landet.

Hvis ideelle og/eller kommersielle velferdsaktører skal fases ut, slik de to første alternativene skisserer, må ny kapasitet overtas og/eller bygges opp hvis tjenesteproduksjonen skal holdes oppe, jf. avsnitt 6.4. Vi har tolket slik overtakelse og oppbygging som del av mandatet og trukket det inn i modellene, jf. avsnitt 1.3.

I modell 2 eller 3 har utvalget ikke funnet det hensiktsmessig å angi konkrete eierandeler, verken for velferdstjenestene som helhet eller for hvert tjenesteområde. Det kan være naturlig å tenke at modell 2 innebærer et nivå på ideelle aktørers andel tilsvarende dagens nivå eller høyere. Andelen kommersielle i modell 3 med strengere regulering er vanskelig å forutsi, og vil blant annet avhenge av hensikten med reguleringen, hvor treffsikker den er og hvordan de kommersielle aktørene tilpasser seg eventuelle nye reguleringer.

6.3 Presentasjon av modellene

6.3.1 Modell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige. Modellen skissere hvordan utfasingen kan skje og gir en retning for overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet i en slik situasjon. Den peker også på mulige konsekvenser for dagens offentlige drift, og er utformet for å utnytte mulige styrker og dempe mulige ulemper ved at det offentlige driver tjenestene uten ideelle og kommersielle tilbydere.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere kan formelt og praktisk sett være håndterbar ved en overgang til full offentlig drift, forutsatt at prosessene er ryddige og gis tilstrekkelig tid. Avslutning av kontrakter og opphør av tilskudd vil være relativt enkelt i tidsavgrensede ordninger, jf. omtale under avsnitt 5.5. Før eventuell gjennomføring må økonomiske og andre konsekvenser kartlegges og vurderes i tråd med utredningsinstruksen og andre retningslinjer. Kostnadene i forbindelse med overgangen til offentlig eierskap og ved å gå over til offentlig drift over tid må vurderes nærmere, og vil variere mellom tjenesteområdene, og ha både positive og negative komponenter. En heloffentlig løsning kan, avhengig av de lokale forholdene, stille betydelige krav til planlegging og oppbyggingen av ny og god offentlig kapasitet. Avsnittene 6.4 drøfter nærmere noen spørsmål rundt utfasingen av ideelle og kommersielle tilbydere.

Et alternativ er nasjonal lovgivning om at det utelukkende skal benyttes offentlige aktører for alle eller enkelte velferdstjenester. For eksempel er det i dag forbudt for kommunale barnevernstjenester å plassere barn i et fosterhjem som har inngått avtale med en privat tjenesteyter om godtgjøring for eller innholdet i fosterhjemsoppdraget, jf. omtale i kapittel 7. Omfanget av dagens statlige styring varierer mellom tjenesteområdene, jf. avsnitt 2.2. På områder der kommunene har «sørge for»-ansvaret for tjenestene, har de også en viss frihet til å organisere tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov. En eventuell utfasing kan i tråd med dette eventuelt skje lokalt, etter en politisk behandling på kommunalt nivå, jf. avsnitt 6.4 om forskning på «rekommunalisering». Eventuelt kan nasjonale myndigheter vurdere tiltak som kan stimulere kommuner til å velge egenregi, fremfor bruk av ideelle og/eller kommersielle leverandører, som for eksempel insentiver vil påvirke finansieringen til kommunene.

Det vises til nærmere omtale av prosessen ved utfasingen av ideelle og/eller kommersielle tilbydere i avsnitt 6.4. Prosessen for utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere på hvert av tjenesteområdene drøftes i kapitlene 7 til 13.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

Utfasing av ideelle og kommersielle aktører krever overtakelse av virksomheter og/eller oppbygging av nye virksomheter som er eid av det offentlige. I noen tilfeller og fra et overordnet perspektiv kan dette gå relativt sømløst, mens det på andre områder kan være krevende og vil stille store krav til planleggingen og gjennomføringen. Det offentlige kan, der det er hensiktsmessig og mulig, ta over bygningsmasse, ansatte, apparater/materiell o.l., med nødvendig økonomisk oppgjør. Ved utfasing av ideelle og kommersielle aktører bør det offentlige som skal ta over større andeler vurdere om virksomhetsoverdragelse er aktuelt eller om man ønsker å etablere nye tilbud eller utvide eksisterende. Ved virksomhetsoverdragelse opprettholdes stabiliteten i tjenesten både for brukere og ansatte. Det kan likevel være tilfeller der det offentlige eller ideelle ikke ønsker virksomhetsoverdragelse. Dette kan for eksempel være fordi byggene ikke holder ønsket standard, at lokaliseringen av virksomheten ikke er aktuell for videre drift eller at man ønsker en annen sammensetning av ansatte i et nytt tilbud. Ansatte kan også reservere seg mot virksomhetsoverdragelse. En virksomhetsoverdragelse vil dermed skille seg fra en prosess der det offentlige eventuelt må planlegge og iverksette oppbygging av ny kapasitet.

På de tjenesteområdene der det ideelle og/eller kommersielle innslaget er høyt, er det særlig nødvendig med grundige analyser av de økonomiske konsekvensene, inkludert mulige investerings-, drifts- og omstillings- og styringskostnader (transaksjonskostnader). Se nærmere om utvalgets vurdering av mulige virkninger under avsnitt 6.6. Uavhengig av hvilken prosess som må gjennomføres, vil myndighetenes finansiering overføres fra de ideelle og kommersielle aktørene til offentlige aktører som overtar oppgavene.

Elementer i en varig driftsmodell

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere, krever en vurdering av hvordan den varige modellen for styring av de skattebaserte velferdstjenestene bør være når den skal baseres på offentlig drift alene. Uten dagens ideelle og kommersielle tilbydere i modell 1 foreslås det å videreutvikle en tradisjonell offentlig drift slik at den kan gi gradvis økende brukerinnflytelse og bedre mulighet for samarbeid og innovasjon. Økt brukerinnflytelse må tilpasses de økonomiske muligheter. «Fritt» valg av tilbyder anses urealistisk av kapasitets- og kostnadsgrunner eller uheldig av andre årsaker, jf. omtale i del 2. Bedre muligheter for kvalitetssikring handler blant annet om å øke tilliten til de ansatte, men samtidig sette krav til tjenesteleverandørene og oppmuntre til åpenhet, innovasjon og spredning av gode løsninger. Velferdstjenestene er relasjonelle tjenester og de ansatte må derfor ha tilstrekkelig profesjonell fleksibilitet til å kunne forholde seg til ulike brukeres varierende behov. Dette har også noen konsekvenser for hvilke former for reguleringer som er mulige og hensiktsmessige, jf. modell 3.

I en modell med offentlig drift vil det i større grad være mulig å oppnå et overordnet mål om å unngå detaljstyring, delegere ansvar og beslutningsmyndighet til fagpersoner, og videreutvikle tiltak for å oppmuntre til åpenhet, innovasjon og spredning av gode løsninger. Mulighet for kvalitetssikring og innovasjon er viktig uavhengig av eierskap, men utfordringene med å oppnå dette vil variere, jf. avsnitt 3.2 om offentlig drift, ideelle og kommersielle leverandører. I modell 1 vil det være viktig å ta høyde for de mulige konsekvensene som følger av at ideelle og kommersielle aktører ikke lenger vil bidra til drift av offentlig finansierte velferdstjenester, og eventuelt legge til rette for utvikling og innovasjon gjennom andre typer samarbeid, både på tvers av det offentlige og med bidrag fra andre aktører, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

Tabell 6.1 oppsummerer utvalgets modell 1, hvor ideelle og kommersielle velferdsaktører utfases, og all tjenesteproduksjon dermed skal skje i regi av det offentlige.

6.3.2 Modell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere. Det legges til grunn at ideelle tilbydere tilfredsstiller juridiske krav til ideelle velferdsaktører, og er registrert i et nasjonalt register for ideelle velferdsaktører, jf. NOU 2024: 1 Definisjon og registrering av ideelle velferdsaktører. Det legges videre til grunn at regjeringen og Stortinget sikrer en regulering av tjenestene som utnytter mulighetene som finnes til å bruke ideelle og samtidig utelukke kommersielle aktører, under visse betingelser, jf. omtale av rettslige problemstillinger i kapittel 5, omtalen av de enkelte tjenesteområdene i kapitlene 7 til 13 og utvalgets forslag i del 4.

Utfasing av kommersielle tilbydere

I modell 2 skal kommersielle leverandører utfases, slik som i modell 1. Det vises til omtalen av utfasing under modell 1, og den nærmere omtalen av utfasing av kommersielle tilbydere i avsnitt 6.4. Modell 2 vil kunne reise noen særskilte juridiske spørsmål, siden den innebærer at ideelle velferdsaktører fortsatt får mulighet til å tilby offentlig finansierte velferdstjenester mens kommersielle aktører skal utfases, jf. omtale i avsnitt 5.5.

Også i denne modellen må sentrale elementer i prosessen for utfasing ved gjennomføring på tjenesteområdene konkretiseres. Utfasing av kommersielle tilbydere vil, på samme måte som i modellen for offentlig drift, kreve prosesser for beslutning som også inkluderer utredning av konsekvenser, og en planlagt gjennomføring som må være ryddig og gis tilstrekkelig tid og finansiering.

Tilsvarende som ved offentlig egenregi kan nasjonale myndigheter gjennom lov og budsjettvedtak endre rammene for bruk av ideelle aktører slik at en modell med utfasing av kommersielle aktører innføres over hele landet. Også i dette tilfellet må konsekvensene av en eventuell nasjonal lovgivning om hvem som kan utføre tjenestene vurderes opp mot kommunenes frihet til å organisere tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov.

Overtakelse og oppbygging av offentlig og ideell kapasitet

Overtakelses- og oppbyggingsutfordringene kan samlet sett bli mindre i denne modellen enn for ren offentlig drift, siden de ideelle ikke skal utfases, og noen kommersielle aktører kan velge å omdanne seg til ideelle. Der det kommersielle innslaget i dag er stort, vil det også her stilles betydelige krav til overtakelsen og oppbyggingen av ny og god offentlig kapasitet, eventuelt gjennom virksomhetsoverdragelser eller oppkjøp av eksisterende virksomheter, jf. omtalen i avsnitt 6.3.1.

Innenfor denne modellen kan eventuelt ideelle ta over kapasitet som i dag tilbys av kommersielle, uten at dette er et mål her som sådan. Dette reiser spørsmålet hvordan man skal kunne stimulere en slik eventuell økning av ideelt tilbud der dette anses ønskelig. Én forutsetning er at finansieringen er tilstrekkelig god og forutsigbar, også for å kunne investere og videreutvikle virksomheten, slik at det gir grunnlag for å satse på vekst. Det kan blant annet være vanskelig for ideelle aktører å tiltrekke seg nødvendig kapital for en oppskalering. Blant annet langsiktige rammeavtaler og finansieringsmuligheter for større investeringer kan være aktuelt som tiltak fra myndighetene. Samtidig er det antakelig nødvendig med en klar og forpliktende strategi fra «sørge-for»-myndigheten opp mot de aktuelle ideelle aktørene, og et langsiktig partnerskap mellom myndighet og den konkrete aktør for å sikre en ønsket, rimelig robust utvikling med økt tilbud, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

Elementer i en varig driftsmodell

En varig modell basert på offentlige og ideelle tilbydere vil som nevnt ha mange likhetstrekk med modell 1, men slik at man drar nytte av de ideelle velferdsvirksomhetene, og regulerer disse på en hensiktsmessig måte. Blant annet kan det være aktuelt for myndighetene å stille krav om at et eventuelt overskudd skal brukes til den aktuelle velferdstjenesten, og at det ikke fritt kan anvendes til det ideelle formålet til aktørene, jf. drøftinger i NOU 2024: 1. Det er på den ene siden nødvendig at de ideelle velferdsvirksomhetene kan ha sine ideelle formål og virksomhetskultur, samtidig som de er en del av det offentlig styrte velferdstilbudet til befolkningen. Uansett er det behov for et godt samarbeid mellom ideelle og offentlig drevne virksomheter, og med «sørge for»-myndighetene.

For å kunne ta i bruk ideelle tilbydere kan det på flere områder være nødvendig og ønskelig å endre dagens reguleringer slik at tildelingene skjer gjennom lov og forskrift, og ikke gjennom offentlige anskaffelser. Dette vil kreve igangsetting av lovarbeid og innføring av nye finansieringsmekanismer med tilskudd til ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

Tabell 6.2 oppsummerer utvalgets modell 2, hvor kommersielle velferdsaktører utfases, og all tjenesteproduksjon dermed skal skje i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

6.3.3 Modell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Utvalget er i mandatets modell 3 bedt om å vurdere ulike muligheter for strengere regulering av kommersielle aktører. Utvalget har tolket oppdraget slik at strengere regulering ikke bare handler om å innføre begrensninger, men også om å vurdere ulike typer av reguleringer og hvordan disse kan innrettes på en hensiktsmessig og effektiv måte, jf. avsnitt 1.3. Med strengere og bedre regulering menes da disse samlet sett, slik at en endret sammensetning av reguleringene er tenkelig.

Dagens regulering av kommersielle tilbydere varierer mellom velferdstjenestene og til dels også mellom kommuner, jf. oversikten i avsnitt 3.1.2. Hensikten med strengere reguleringer bør være at målene for velferdstjenestene nås mer målrettet, at innbyggerne får likeverdige tjenester og at skattepengene i større grad kommer fellesskapet til gode i form av gode velferdsytelser til innbyggerne – som også fordrer at kommersielle aktører er egnet for tjenestene de skal levere, jf. avsnitt 1.4 om begrepsbruk. Som tidligere nevnt er velferdstjenestene relasjonelle tjenester og de ansatte må derfor ha tilstrekkelig profesjonell fleksibilitet til å kunne forholde seg til ulike brukeres varierende behov. Det er viktig å være klar over og undersøke nærmere de mulige konsekvensene av reguleringer for de ansatte, og hvordan ulike former for styring og kontroll kan være hemmende for å nå målene med velferdstjenestene.1

I kapitlene 7 til 13 pekes det på noen muligheter for strengere regulering av kommersielle aktører innenfor de ulike tjenesteområdene. Noen mulige tiltak vil også kunne være aktuelle for offentlige og ideelle virksomheter, blant annet ut fra funksjonelle hensyn eller likebehandlingshensyn, men utvalget har ikke vurdert dette i det enkelte tilfelle.

De ulike tiltakene som kan foreslås vil til dels ha ulike hensikter og kan innrettes på mange ulike måter, avhengig av hvordan tjenesteområdet er regulert i dag og utfordringsbildet. En liste over mulige strengere reguleringer av kommersielle velferdsvirksomheter og hensikten bak disse tiltakene er gitt i tabell 6.3. Det vises også til en nærmere gjennomgang av de mulige tiltakene i avsnitt 6.5.

Listen av mulige tiltak danner utgangspunkt for utvalgets drøftinger av forslag til reguleringer for de enkelte tjenesteområdene i kapittel 7 til 13. Som nevnt vil behovet for strengere regulering variere mellom tjenesteområdene, og dette vil også gjelde formene for reguleringstiltak. Tiltakene kan allerede finnes i enkelte velferdstjenester, eventuelt varianter av disse.

Alle reguleringene vil medføre ulemper og kostnader, og må vurderes nøye. Både fra samfunnets og virksomhetenes side er det viktig at reguleringene ses i sammenheng, og at den samlede pakken av reguleringer innrettes på en hensiktsmessig og effektiv måte, jf. avsnitt 1.3 om utvalgets tolkning av mandatet. Omfanget av reguleringer kan bli så omfattende at det på et tidspunkt vil være et spørsmål om kommersielle tilbydere har mulighet til å bidra til å levere offentlig finansierte velferdstjenester under de gitte rammevilkårene. Spørsmålet om hvordan rammevilkårene for drift av velferdstjenestene påvirker virksomhetene, blir ytterligere påtrengende dersom også offentlige og ideelle underlegges tilsvarende reguleringer som vil kunne påvirke deres mulighet til å levere gode tjenester. I slike tilfeller vil det også være særlig viktig å ta høyde for behovet for profesjonell fleksibilitet til å kunne forholde seg til ulike brukeres varierende behov.

Reguleringer medfører styringskostnader (transaksjonskostnader), fordi samfunnet bruker ressurser på å utforme regulering, kontrollere at reguleringer overholdes samt til å gjennomføre sanksjoner dersom reguleringer ikke overholdes, jf. omtale i del 2. Utvalget vil fremheve at endringer i slike styrings- eller transaksjonskostnader er reelle, og må tas med i regnestykket når myndighetene vurderer de økonomiske konsekvensene av at offentlige, ideelle og kommersielle aktører tilbyr offentlig finansierte velferdstjenester.

Strengere regulering kan også skape andre styringsproblemer for myndighetene, for eksempel ved at tilbydere trekker seg raskt ut eller på andre måter bidrar til å skape økonomiske, rettslige og kapasitetsmessige utfordringer. Reguleringer kan også ha uheldige og utilsiktede virkninger ved at de påvirker rammevilkårene for alle tilbyderne, og ikke bare de kommersielle. Slike virkninger kan for eksempel være økt standardisering, mer administrasjon og byråkrati for tjenesteutøverne, som kan gå utover deres mulighet til profesjonell fleksibilitet og faglig skjønn i møte med brukerne som kan påvirke kvaliteten i tjenestene.

Til tross for disse ulempene og kostnadene, kan strengere reguleringer av kommersielle velferdstilbydere være aktuelt å vurdere, jf. mandatet, siden de kan bidra til bedre oppfylling av de velferdspolitiske målene.

Elementer i en varig driftsmodell

Modell 3 innebærer at det, der offentlige myndigheter finner det mulig og ønskelig, fortsatt vil være et innslag av kommersielle aktører i konkurranse, men at disse blir strengere regulert enn i dag.

Modellen legger på denne bakgrunn til rette for virksom konkurranse mellom kommersielle tilbydere om å drive kostnadseffektivt gitt myndighetenes kvalitetskrav, samtidig som den ikke passer godt uten supplerende tiltak dersom det bare er én eller svært få potensielle kommersielle aktører å velge mellom. Modellen kan kombineres med brukervalg av tilbyder der det er ønskelig og mulig, dersom finansieringsformen er tilpasset dette. Som utgangspunkt bør en slik konkurranse finne sted innenfor rammen av oppdraget fremfor ved «pengene følger brukeren»-ordninger.

Avhengig av rammebetingelsene og de kommersielles andel av tjenesten må vi som nå regne med at konkurranse og/eller andre markedspregede forhold også vil påvirke offentlige og ideelle virksomheter, samt at ønsker eller krav om tilsvarende reguleringer på tvers av sektorer gjennomføres. Utgangspunktet for modellen er likevel at rammebetingelsene for offentlige og ideelle tilbydere der det er mulig og hensiktsmessig i hovedsak er som i dag.

Tabell 6.4 oppsummerer utvalgets modell hvor kommersielle tilbydere, i tillegg til offentlige og ideelle, kan drifte velferdstjenester, men etter mandatet med strengere regulering, jf. avsnitt 6.5 om mulige former for strengere regulering.

6.4 Prosessen ved utfasing

Det har de senere årene kommet flere studier og forskning om tilbakeføring til offentlig egenregi (ofte kalt rekommunalisering eller back-sourcing/in-sourcing). I en systematisk gjennomgang publisert i 2024 ble det identifisert 252 artikler om temaet som var publisert frem til 2022. Av disse er 58 prosent fra Europa, og de fleste omhandler vann- og elektrisitetsforsyning. Denne forskningen viser at det er stor variasjon i motivasjonen bak og konsekvensene av rekommunalisering.2 I en annen gjennomgang blir 500 artikler identifisert og 33 artikler analysert. Resultatene her viser at «backsourcing» hovedsakelig er begrunnet med økte kostnader, mangler i kvaliteten, og kontraktsproblemer, sammen med mangel på styring, besparelser og endret strategi i offentlig sektor.3 En gjennomgang av kvantitativ forskning om årsaker til rekommunalisering fant 16 enkeltstudier fra seks land og ulike tjenesteområder, inkludert en studie fra Sverige. Denne forskningen viser at rekommunalisering ofte er like vanlig som konkurranseutsetting, og at en viktig årsak er høye transaksjonskostnader forbundet med konkurranseutsetting.4 Den svenske studien er basert på en spørreundersøkelse til økonomiansvarlige i kommunene, og konkluderer med at konkurranseutsetting og privatisering i hovedsak er drevet av politiske hensyn, mens pragmatiske hensyn er viktigere ved rekommunalisering.5

Utfasing av kommersielle velferdsaktører inngår i modell 1 og 2 over, mens utfasing av ideelle velferdsaktører inngår i modell 1. Hvordan utfasingen kan gjennomføres vil variere ut ifra hvordan tjenesten er organisert og regulert i dag. Hvor stor andel av velferdstjenestene som i dag driftes av kommersielle aktører innenfor den aktuelle velferdstjenesten, og dermed hvor mye kapasitet som må erstattes, vil være et vesentlig forhold i planleggingen. Hvor mange brukere som mottar tjenester fra kommersielle og ideelle leverandører vil også kunne variere, uavhengig av andelene, og det må tas særskilt hensyn til overgangen for særlig sårbare brukere. Vesentlige forhold er omtalt i kapitlene 7 til 13 for hvert av tjenesteområdene.

Ved en eventuell utfasing av ideelle leverandører vil mye være likt utfasing av kommersielle tilbydere. De ideelle velferdsaktørenes forbindelse til sivilsamfunnet gjør imidlertid at en utfasing også vil kunne berøre andre prinsipielle spørsmål enn det som er tilfelle for kommersielle. Eierne kan være frivillige organisasjoner og stiftelser som inngår i bredere rettighets- og støttearbeid for grupper som er i en sårbar situasjon. Dessuten drives enkelte mindre velferdstjenester i regi av organisasjoner som springer ut av trossamfunn eller organisasjoner/nettverk med forbindelse til nasjonale minoriteter. I slike tilfeller kan en utfasing som kun ser på eieform stå i fare for å få utilsiktede konsekvenser, som blant annet vil kunne berøre menneskerettsspørsmål og organisasjonenes sivilsamfunnsrolle. Noen organisasjoner fungerer også som bindeledd mellom sårbare grupper og bidrar til å løfte frem brukernes behov, på en måte som det offentlige ikke fullt ut kan erstatte.6 Videre har noen ideelle aktører også avtaler og eiendomsdisposisjoner som vil være spesielt krevende å avvikle fra et økonomisk og juridisk ståsted. Dette gjelder blant annet de større sykehusene og en del sykehjem. Utvalget anser på denne bakgrunn at utfasing av ideelle aktører vil ha andre utfordringer enn utfasing av kommersielle aktører.

Vi vil nedenfor drøfte nærmere noen problemstillinger knyttet til selve utfasingen av kommersielle velferdsaktører. Utgangspunktet er da at politiske myndigheter har et ønske om en slik utfasing på ett eller flere velferdstjenesteområder, eller deler av et slikt område. Utfasing kan også skje av andre årsaker, for eksempel ved kontraktsbrudd eller konkurser, eller at kommersielle aktører ønsker å avslutte eller selge virksomheten.

Godt beslutningsgrunnlag

Et godt beslutningsgrunnlag er viktig både når det kommer til beslutning om hvorvidt man skal utfase kommersielle og i hvilket omfang, og hvordan en slik prosess eventuelt skal gjennomføres. Omfanget, kompleksiteten og virkningene av en utfasing av kommersielle aktører vil kunne variere betydelig, avhengig blant annet av:

• hvilken velferdstjeneste som utfases

• hvor stort tilbudet er fra kommersielle aktører i dag, absolutt sett og som andel av det samlede tilbudet

• gjeldende driftsavtaler, herunder særlig hvorvidt gjeldende avtale er tidsavgrenset eller ikke, og hvilke regler som finnes rundt oppsigelse av avtalen

• kjennetegn ved de kommersielle aktørene som skal utfases (størrelse på enkeltaktørene, hva slags eiere osv.)

• juridiske og økonomiske forhold, herunder dagens ordninger og kontrakter/avtaler blant annet for ansatte og hvem som eier bygningsmasse

• sider ved overtakelse og oppbygging av erstatningskapasitet

• hvilken myndighet som beslutter utfasingen og hvem som har «sørge for»-ansvar (eventuelt flere myndigheter, som nasjonalt og lokalt nivå)

Omtalen av disse forholdene i kapittel 7 til 13, viser det store mangfoldet i velferdstjenestene, både mellom tjenesteområdene og til dels også mellom kommuner. Hver utfasing må således vurderes og utredes med utgangspunkt i utredningsinstruksen og andre retningslinjer.

Utvalget mener det er viktig å lære av tidligere erfaringer med bruk av kommersielle aktører, og vil bemerke at det på flere områder ikke har blitt foretatt en bred offentlig utredning av økt bruk av kommersielle aktører før tiltak har blitt iverksatt. Utvalget vil understreke at det også ved eventuell økt bruk av kommersielle aktører er nødvendig med utredninger for å unngå uheldige og utilsiktede konsekvenser. Innstramning og reversering av tiltak med uønskede og utilsiktede virkninger vil kunne medføre store belastninger innenfor velferdstjenestene. Generelt vil både brukerne, ansatte, alle aktørene (ikke bare de kommersielle), «sørge for»-myndighetene, nærliggende tjenesteområder med flere, kunne påvirkes av en utfasing (og samtidig overtakelse og oppbygging) av leverandører. Siden velferdstjenester er basistjenester for brukerne, og tjenestene også har en viktig samfunnsfunksjon, er grundig utredning og planlegging en nødvendighet.

Tidslinje og forutsigbarhet

I de påfølgende kapitler går vi nærmere inn på særlige forhold og utfordringer ved utfasing av kommersielle velferdsaktører for hvert tjenesteområde, og det gis eksempler på gjennomførte utfasinger. For en oversikt over de aktuelle juridiske problemstillingene vises det til avsnitt 5.5. Vi skal videre i dette avsnittet se nærmere på spørsmål knyttet til tidsprofil og prosess for utfasingen, samt økonomiske og noen andre forhold. I tillegg må andre forhold utredes ved en utfasing (og oppbygging) av velferdsaktører, herunder praktiske sider, og det må tas beslutning om hvordan «sørge for»-myndigheten skal organisere sitt arbeid med dette. I Austevoll kommune etablerte man for eksempel et eget overgangsprosjekt ved rekommunalisering av eldreomsorgen, jf. avsnitt 7.5.1.

Enhver utfasing vil ha en tidslinje, fra prinsippvedtak, konkret vedtak, gjennomføring av vedtaket og utfasingens faktiske oppstart, til oppfølging inntil utfasingen/oppbyggingen er avsluttet.

I de tilfellene der driften av velferdstjenester i dag er regulert av tidsavgrensede kontrakter med ideelle eller kommersielle aktører er en mulig strategi for utfasing å følge tidshorisonten i eksisterende kontrakter, det vil si at man ganske enkelt lar kontraktene løpe ut uten at de fornyes. Det kan imidlertid også være mulig for det offentlige å kjøpe seg ut av kontraktene på et tidligere tidspunkt. Virksomhetsoverdragelse kan gi bedre forutsigbarhet for både brukere og ansatte, og bør foretrekkes der dette er mulig, jf. avsnitt 5.3.4.

Samtidig vil det i en del tilfeller, og særlig der det ikke er mulig eller ønskelig for det offentlige å ta over bygninger og annen infrastruktur, være aktuelt at tidspunktet for utfasing utsettes for å få til en god overgang, og at det legges opp til å inngå en ny kontrakt i mellomtiden.

Utvalget vil understreke behovet for størst mulig forutsigbarhet og trygghet for alle berørte dersom leverandører skal utfases. Forutsigbarhet er aller viktigst for brukerne og de ansatte, men også viktig for de ideelle og kommersielle leverandørene som eventuelt skal fases ut, særlig fordi uforutsigbarhet for disse kan gå ut over tjenestekvaliteten, effektiv ressursbruk og andre mål ved velferdstjenestene.

Forutsigbarhet i en utfasingsperiode for brukere, leverandører og myndigheter krever en gjennomtenkt prosess. Myndighetene har et overordnet ansvar for å etablere en god prosess, men ansvaret for konstruktiv medvirkning ved praktisk gjennomføring av denne hviler også på de ideelle og kommersielle leverandørene og deres organisasjoner, og på de ansatte og deres organisasjoner. Dette gjelder også om det ikke er mulig å få til en foretrukket samarbeidsorientert prosess i praksis, jf. over.

Økonomiske konsekvenser

Økonomisk utredning av en utfasing og overtakelser/oppbygging må omhandle både økonomien for det offentlige og de bredere samfunnsøkonomiske virkningene. Reduserte offentlige utgifter som følge av lavere styringskostnader (transaksjonskostnader) ved bruk av ideelle og kommersielle aktører må kartlegges og tas hensyn til, som en mulig innsparing. Det samme gjelder samfunnsøkonomiske gevinster ved at den offentlige finansieringen går til velferdstjenestene, og ikke til utbytte og andre utdelinger til kommersielle eiere. Samtidig vil overgangskostnader for det offentlige ved eventuelt kjøp av bygninger med videre, og vilkårene knyttet til dette, kunne slå betydelig ut i de økonomiske analysene. Betalinger for slike aktiva vil samtidig motsvares av en forutsetningsvis om lag tilsvarende oppbygging av realformue på det offentliges hånd. Staten følger kontantprinsippet og alle investeringer i bygg finansieres over statsbudsjettet. Gitt at det offentlige har lavere lånerente/alternativkostnad, kan det være billigere for det offentlige å eie selv, samtidig som det offentlige vil beholde styringsretten over slik eiendom. Uansett må det tas høyde for slitasje og behov for vedlikehold. Også kostnader ved annen oppbygging av offentlig kapasitet kan bli betydelige og må trekkes inn i de økonomiske utredningene.

Særskilte vurderinger

Utfasinger som innebærer omdanninger eller overtakelser av kommersiell virksomhet, vil vanligvis være vesentlig annerledes, og i utgangspunktet enklere, enn når det må bygges opp helt ny virksomhet. Dersom dette for eksempel skjer ved virksomhetsoverdragelser antas det ikke å være så komplisert. Samtidig vil en slik omdanning ha en rekke implikasjoner for selskapene som vil være vesentlige. Tilfeller der en overføring av kapasitet til det offentlige i utgangspunktet kan bli mer utfordrende, gjelder særlig hvis store, komplekse institusjoner som sykehus, eller særlig spesialiserte tjenester lokalt, skal etableres og bygges opp på nytt. Dette vil både omfatte den fysiske bygningsmassen, utstyr og annet samt de institusjonelle og organisatoriske forholdene som må på plass for i sikre en god drift. I slike tilfeller må utfasing planlegges spesielt godt, herunder kostnadsberegnes og gis tilstrekkelig tid.

Utvalget vil i denne sammenheng understreke betydningen av eierskap – og dermed styringsrett – til bygg/eiendom hvor det drives offentlig finansierte velferdstjenester. Det er viktig at myndighetene har tilstrekkelig kunnskap om de langsiktige konsekvensene av å gi fra seg eierskap/styringsrett til slik eiendom. Det vises til nærmere omtale i kapittel 4.

En utfasing av kommersielle velferdsaktører vil kunne gå noe smidigere i praksis dersom behovet for den aktuelle skattefinansierte velferdstjenesten er på vei ned. Da vil det naturlig bli mindre kapasitetspress hos offentlige tilbydere, og bedre muligheter for å overføre brukere dit. Motsatt vil utfasingen kunne bli mer krevende dersom behovet er på vei opp, og det uansett må utvikles ny kapasitet.

6.5 Mulige former for strengere regulering

Det vises til oversikten og omtalen av mulige former for strengere regulering av kommersielle tilbydere i avsnitt 6.3.3. Hensikten med reguleringene bør være at formålene for velferdstjenestene nås mer målrettet, at innbyggerne får likeverdige tjenester og at skattepengene i større grad kommer fellesskapet til gode i form av gode velferdsytelser til innbyggerne. For en vurdering av hvilke tiltak som kan være hensiktsmessige å se nærmere på i de enkelte tjenesteområdene, vises det til omtalen av tjenesteområdene i kapitlene 7 til 13. Vi vil her gå nærmere gjennom de aktuelle mulighetene for strengere regulering i tabell 6.3 og beskrive og begrunne disse nærmere. Til slutt i avsnittet vil vi vurdere mulige reguleringer for å redusere eller unngå verdioverføring til eiere.

Godkjennings- og registreringsordninger

Hvem som skal kunne levere offentlig finansierte velferdstjenester er på flere områder underlagt ulike former for godkjenning fra myndighetene (også kalt forhåndsgodkjenning, tillatelse, konsesjon eller bevilling).7 Dagens krav til godkjenning av ideelle og kommersielle leverandører presenteres i kapitlene 7 til 13 for de ulike tjenesteområdene. I denne delen omtales ulike former for godkjenningsordninger mer generelt og overordnet som mulige tiltak for strengere regulering.

Utvalget har i NOU 2024: 1 anbefalt en godkjennings- og registreringsløsning for ideelle velferdsaktører.8 Det legges til grunn at en slik ordning skal ta utgangspunkt i utvalgets forslag til definisjon, og at den skal foreta en godkjenning og kontroll ved:

• førstegangs registrering (oppstart)

• omdanning av virksomheten med endringer i formål, eierskap, struktur o.a. (endring)

• salg eller nedleggelse av virksomheten (opphør)

• mulige uregelmessigheter og brudd på vilkår (sanksjon)

Utvalgets vurdering er at oppgavene som følger av behovene for godkjenning og kontroll av ideelle velferdsaktører etter kravene i definisjonen, må gis til en myndighet på nasjonalt nivå som har nødvendig kompetanse til å foreta skjønnsmessige vurderinger og faglig baserte beslutninger (godkjenningsmyndighet). Der det ikke allerede er en pliktig rapportering av gitte opplysninger foreslår utvalget at det stilles særskilte krav i en lov om registrering av ideelle velferdsaktører. Utvalget anbefaler blant annet at det stilles krav til rapportering av opplysninger om økonomiske forhold (utdelinger, disponering av overskudd og kapitalbruk).

Et forslag til tiltak for å bidra til økt åpenhet og tilgang på opplysninger om private aktører i offentlig finansierte velferdstjenester, er å etablere en registreringsløsning som både omfatter ideelle og kommersielle aktører. Dette var en av tilrådningene fra Velferdstjenesteutvalget for å få en bedre oversikt over hvem som leverer velferdstjenester og har senere blant annet blitt fulgt opp i et representantforslag fra Høyre.9 Det kan også nevnes at Stortinget i budsjettforliket for 2024 har bedt regjeringen sikre en registreringsordning for kommersielle helseinstitusjoner.10 Denne type registreringsløsninger kan eventuelt opprettes basert på opplysninger som allerede finnes og innrapporteres fra virksomheten. Nedenfor vurderes ordninger som i større grad vil omfatte en faglig godkjenning og kontroll, som vil kunne kreve nye opplysninger og dokumentasjon.

Godkjenning er i hovedsak virkemiddel for å gjøre en forhåndskontroll, i motsetning til tilsyn som er etterhåndskontroll.11 En godkjenning vil imidlertid kunne endres på grunnlag av nye opplysninger og forhold som er avdekket, for eksempel gjennom tilsyn. Godkjenningsordninger i velferdstjenestene kan ha flere og ulike formål, som å sikre:

• tilstrekkelig kvalitet, inkludert kontinuitet, forsvarlighet og sikkerhet i tjenestene

• effektivt og koordinert dimensjonering og ressursutnyttelse

• rettferdig fordeling av tjenestene etter behov

Godkjenningsordninger kan regulere hvem som får drive tjenestene og/eller hvor en virksomhet får etablere seg. For kommunale myndigheter kan det være særlig viktig å få muligheten til å påvirke beslutninger om hvor en virksomhet skal etableres. Å hindre fri etablering kan være viktig for å unngå ujevn fordeling av tjenestene og uønsket påvirkning på den samlede ressursbruken.

Godkjenning kan for det første være et virkemiddel for å sikre at det ikke etableres useriøse eller andre uegnede virksomheter som ikke har forutsetninger for å produsere velferdstjenester av tilstrekkelig og/eller forsvarlig kvalitet. En slik type kontroll foretas i offentlige anskaffelser, der det stilles en rekke krav til leverandørene for å sikre kvaliteten. Dette er imidlertid ikke en godkjenning som gjelder utover den konkrete anskaffelsen. Et eksempel på en regulering som gjelder for alle leverandørene av en tjeneste (statlige, kommunale, ideelle og kommersielle), er kvalitets- og godkjenningsforskriften for barnevernsinstitusjoner, der det er Bufetat (regionalt) som fatter vedtak, jf. avsnitt 7.2.5. Hvilke type ordninger som finnes for de ulike velferdstjenestene, kan nok dels begrunnes med tjenestenes ulike samfunnsfunksjon og særtrekk, men kan også virke mer tilfeldig.12 Innenfor noen områder kreves det for eksempel godkjenning også for offentlige virksomheter (for eksempel barnevernsinstitusjoner), mens det på andre områder kun er krav om godkjenning for private. Hvorvidt det anses å være et behov for godkjenning av virksomhetene kan også henge sammen med hvilke krav som stilles til personene som skal yte tjenestene (for eksempel individuell autorisasjon for helsepersonell).

Godkjenning kan også være et virkemiddel for å redusere risikoen for at uegnede leverandører kommer inn på tilbydersiden. I Sverige er det relativt nylig innført egnethetsvurdering av eiere- og ledelseskrets av private leverandører på velferdsområder som barnehage, skole, og eldreomsorg. En offentlig utredning konkluderte med at det vil gi positive konsekvenser for brukerne og økt allmenn tillit til tjenestene.13 Ifølge svenske økokrim og kriminalitetsforebyggende råd, øker risikoen for organisert kriminalitet når det ikke kreves godkjenning og egnethetsvurdering av eierne hos private leverandører, og det vurderes blant annet å innføre godkjenning av primærhelsetjenestemottak (vårdcentraler).14 Denne type virkemiddel kan også være et mulig tiltak for strengere regulering av hvem som kan eie virksomheter som driver velferdstjenester med offentlig finansiering i Norge. Det finnes også eksempler på denne type reguleringer fra andre tjenesteområder. For eksempel stiller alkoholloven og vaktvirksomhetsloven vandelskrav til eiere av skjenkesteder og vaktselskaper, og finansforetaksloven stiller krav om egnethetsvurdering av store eiere av banker og andre finansforetak.15

Godkjenning kan videre være et virkemiddel for å sikre at offentlige midler brukes effektivt, for eksempel at tilbudet står i forhold til behovet og at det ikke er ledig kapasitet enkelte steder/i enkelte tilbud og køer andre steder, samt at tilbudet ikke fordeles på mange små og dyre virksomheter. På denne måten kan man søke å oppnå at det bare etableres ideelle og/eller kommersielle som det er et udekket behov for, og at etablering av ideelle og/eller kommersielle virksomheter ikke går på bekostning av det offentlige tilbudet i samme geografiske område. Slike hensyn er spesielt viktige dersom godkjenning gir mer eller mindre automatisk tilgang til offentlig finansiering, jf. godkjenningsordninger for private skoler og barnehager. Godkjenning kan også være et verktøy for å sikre at tildeling av offentlig finansiering ikke går på bekostning av økonomisk effektivitet generelt, jf. godkjenningsordningene for visse arbeidsmarkedstiltak som blant annet skal bidra til å sikre at disse virksomhetene ikke utkonkurrerer ordinært næringsliv.

Godkjenning kan videre også være et virkemiddel for å sikre et likeverdig tjenestetilbud og uønsket påvirkning av det offentlige tilbudet. For eksempel kan godkjenning avslås hvis etablering av en ideell og/eller kommersiell virksomhet negativt påvirker det offentlige tilbudet. Et eksempel er hvis etablering av en ideell skole svekker muligheten til å opprettholde et tilfredsstillende offentlige skoletilbud, slik at foreldre i praksis ikke vil få mulighet til å velge et offentlig tilbud. Et annet eksempel er hvis etablering av et kommersielt sykehus medfører at det offentlige sykehuset ikke får tak i tilstrekkelig kvalifisert personell, slik at betalende og forsikrede kunder får et bedre helsetilbud enn andre.

Godkjenningsordninger, som kommer i tillegg til de ordinære styringsvirkemidlene, kan ha noen svakheter dersom myndighetene og/eller virksomhetene påføres omfattende administrative oppgaver. Det kan også være en risiko for at regelverket for godkjenning oppleves som uklart og i stor grad er basert på skjønn, noe som kan svekke forutsigbarheten og rettsvernet for den enkelte tilbyder og bidra til å hindre etablering av nye tilbud og innovasjon. Godkjenning kan også gi en falsk trygghet og brukere kan få inntrykk av at godkjenning innebærer et kvalitetsstempel, som det kanskje ikke er grunnlag for. Den samfunnsmessige nytten av målrettede godkjenningsordninger kan imidlertid veie opp for slike kostnader, for eksempel ved å sikre effektiv ressursutnyttelse og et likeverdig tilbud til befolkningen. Godkjenningsordninger må samtidig ses i sammenheng med øvrig styring av den aktuelle velferdstjenesten, herunder kvalitetsstyringen samt øvrig kontroll og tilsyn med virksomhetene.

Bemanningskrav og personalkostnader

Bemanningskrav og oppfølging av strukturelle forhold for tilbyderne, for eksempel gjennom krav til personaltetthet og kompetanse, kan redusere faren for at kommersielle aktører øker overskuddet gjennom å redusere lønnsutgiftene utover det kvalitetskravene tilsier. For eksempel reguleres personaltetthet både i offentlige og private barnehager og i offentlige skoler gjennom lov og forskrift. På denne måten bidrar man til å unngå forskjeller i personalkostnader, som utgjør den største kostnaden for drift av velferdstjenester, og muligheten til å foreta uhensiktsmessige besparinger i bemanningen reduseres. Kvalitet kan på denne måten reguleres indirekte ved å stille krav til ressursbruk, men økt detaljstyring av virksomhetene kan også virke negativt på kvaliteten ved at det begrenser den profesjonelle fleksibiliteten i møte med brukerne, jf. avsnitt 3.2. Før denne type tiltak innføres er det derfor viktig å vurdere eventuelle negative og utilsiktede virkninger for driften av tjenestene.

Lønns- og arbeidsvilkår er i dag regulert i flere tjenesteområder ved at offentlige kontrakter med ideelle og kommersielle leverandører må stille krav til at leverandørens lønns- og arbeidsforhold er i tråd med gjeldende landsomfattende tariffavtale, jf. omtale under avsnitt 4.1 i del 1. Krav til lønns- og arbeidsvilkår kan bidra til økt seriøsitet i virksomheten og i arbeidslivet generelt, og bidra til kvalitet i tjenestene, men kan eventuelt begrense noe partenes ansvar for lønnsdannelsen. Barnehageloven har krav om at ideelle og kommersielle barnehager ikke skal ha vesentlig lavere personalkostnad per heltidsplass enn kommunale barnehager. Krav til lønns- og arbeidsvilkår bidrar til å hindre at kommersielle aktører med finansiering fra fellesskapet potensielt kan svekke den norske arbeidslivsmodellen og vinne kontrakter ved å presse lønnsnivået nedover. Ulike tarifforpliktelser for tilbydere på mange velferdsområder skaper til dels store forskjeller mellom leverandørenes arbeidskraftkostnader. Særlig gjelder dette pensjon, men også arbeidstidsbestemmelser. For eksempel gir medleverforskriften unntak fra arbeidsmiljøloven idet den åpner for at arbeidstakere, etter samtykke, kan jobbe flere timer per uke over en gitt periode, jf. avsnitt 4.2. Selv om det skal være faglige begrunnelser for medleverturnus, vil den kreve færre ansatte og dermed senke personalkostandene. Det vises til nærmere omtale av personalkostnader i kapittel 4 og utvalgets forslag i del 4.

Regulering tilknyttet eiendom

Krav til eiendom og fysisk infrastruktur er allerede regulert i flere tjenesteområder, jf. omtale under avsnitt 4.2 i del 1. Det er særlig viktig å være oppmerksom på tilfeller der det åpnes opp for offentlig-privat samarbeid om eiendom/bygg der det skal drives offentlig finansierte velferdstjenester. Vedtak som åpner opp for kommersielt eierskap og avtaler om slike samarbeid kan ha langsiktige konsekvenser for «sørge for»-myndighetens evne til å styre tjenesten, og kan øke kostnadene over tid. Slike avtaler bør derfor vurderes i henhold til prinsippene i utredningsinstruksen, også i de tilfeller at «sørge for»-myndigheten er på kommunalt nivå. I vurderingen av tiltak kan det være særlig aktuelt å bygge videre på erfaringene fra barnehagesektoren i Norge, men også erfaringene for eksempel fra eldreomsorgen i Sverige, jf. omtale i områdekapitlene.

Andre krav og føringer

Målrettede krav til leverandørenes rapportering om økonomiske disposisjoner og ulike forhold ved driften er en forutsetning for myndighetenes kontroll av den offentlige finansieringen. Barnehageloven stiller for eksempel en rekke krav til regnskap, revisjon, rapportering og dokumentasjon osv. som skal sikre innsyn og kontroll. Krav kan eventuelt skjerpes ved at kommersielle tilbydere skal gi ny, hyppigere eller mer pålitelig informasjon. Strengere krav kan videre gjennomføres ved å lovfeste at avtaler «sørge for»-myndigheten inngår med kommersielle leverandører skal inneholde krav som gir innsyn i bruken av offentlige midler. Dette kan være begrunnet av hensyn knyttet til den gitte tjenesten, eller det kan være begrunnet av allmenne hensyn for å bidra til økt åpenhet og innsyn i bruken av offentlig finansiering. Et annet alternativ er at rapporteringskravene om disse forholdene fastsettes nasjonalt slik tilfellet er for opplysninger om brukerne av eldreomsorgen, jf. kapittel 13. Det vises for øvrig til utvalgets forslag i del 4 om innrapportering og tilgjengeliggjøring av opplysninger fra ideelle og kommersielle velferdsaktører.

Eventuelle (strengere) krav knyttet til markedsføring kan vurderes der det er fare for at markedsføring kan øke etterspørselen etter skattefinansierte velferdstjenester når dette ikke er tilstrekkelig fundert i reelle behov slik myndighetene ser det.

I utgangspunktet har utvalget ikke vurdert eventuelle reguleringer for helprivat finansierte leverandører av velferdstjenester, jf. mandatet. Det helprivate innslaget i velferdstjenestene varierer, uten at utvalget er kjent med en systematisk dokumentasjon basert på felles definisjon og metode. Endringer i omfanget og andeler av helprivat finansierte tilbydere vil likevel kunne ha en ikke uvesentlig betydning for rammene for det offentlig finansierte tilbudet, blant annet ved at de delvis konkurrerer om den samme arbeidskraften og at det fører til en todeling av det offentlig finansierte tilbudet, jf. kapittel 12 om spesialisthelsetjenester og omtale i del 4.

Videre i del 3 ses det nærmere på hvordan ulike reguleringer kan egne seg på de ulike tjenesteområdene. Konkrete analyser og vurderinger av tiltakene vil måtte gjøres av «sørge for»-myndigheten, eventuelt i samspill med nasjonale myndigheter.

Begrensninger av verdioverføring til eiere

Forbud mot eller begrensninger av utdeling til private eiere, er reguleringer som er mye diskutert.16 I aksjeloven dekker begrepet «utdeling» enhver overføring av verdier fra selskapet som direkte eller indirekte kommer eieren til gode, og vi vil her bruke dette begrepet.17

Begrensning av eller forbud mot utdeling kan redusere insentivene for å oppnå økonomisk overskudd og verdier som skal komme eierne til gode. Dette kan redusere målkonflikten mellom myndighetenes mål for velferdstjenestene og kommersielles mål om høyest mulig avkastning.

Både forbud og begrensning av utdelinger vil imidlertid kreve betydelig oppfølging og kontroll som vil være kostnadskrevende for myndighetene, i tillegg til utgifter til tvisteløsning. Blant annet vil det være behov for avklaringer rundt reelle markedspriser ved internkjøp. Reguleringer vil også forutsette innsyn i selskapenes regnskaper på tjenestenivå (enhetsnivå). Dessuten kan de ha uheldige virkninger ved å styrke insentivene til andre former for verdioverføring for eksempel gjennom disponering og salg av eiendom. En løsning hvor man reduserer eller unngår kun renprofitt («superprofitt»), dvs. overskudd utover normalprofitt, vil kreve at man konkret må avklare hva som skal regnes som normalprofitt, og hvilke konsekvenser det skal ha om overskuddet blir høyere.

En regulering av utdelinger, i form av et utbytteforbud, har over lengre tid vært benyttet for privatskoler i Norge, jf. nærmere omtale i kapittel 9. Utvalget har merket seg at staten har brukt betydelige midler til å kontrollere etterlevelsen av dette forbudet på tross av få aktører. En begrensning av utdeling og overskudd som fastsettes i kontrakt kan være et alternativ for offentlige anskaffelser, forutsatt at myndigheten samtidig krever at virksomheten skal drives av et selvstendig rettssubjekt. Håndheving kan imidlertid også her være krevende.

Samlet sett anser utvalget at lovfesting av forbud mot eller begrensning av utdelinger er for teknisk og prosessmessig komplisert og kostbart til at det kan anbefales som strengere regulering på nye områder. Dette utelukker ikke at slike tiltak kan gjennomføres når myndighetene samtidig krever at virksomhetene skal drives som selvstendig rettssubjekt, slik det gjøres i dag på enkelte områder.

Utvalget mener at krav om ideell drift kan være mer hensiktsmessig dersom målet er å hindre utdelinger til kommersielle eiere, jf. utvalgets forslag til definisjon av ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1. Det vises her til omtalen av modell 1 og 2 som alternativer der utdeling til kommersielle eiere er utelukket, og til at andre tiltak for strengere regulering av kommersielle tilbydere som indirekte vil kunne begrense utdelingen fra kommersielle velferdsleverandører til deres eiere. Begrensning for bruk av overskudd kan imidlertid også være aktuelt for ideelle velferdsaktører i gitte tilfeller og på enkelte områder, som for eksempel enkeltstående aksjeselskap og konsern som driver barnehager, jf. utvalgets drøftinger i NOU 2024: 1.

6.6 Sammenligningsgrunnlag og vurdering av mulige virkninger

Utvalgets oppdrag er å utforme modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle velferdsaktører, men også å drøfte virkninger av modellene på målene for velferdstjenestene. I tråd med mandatet og utredningsinstruksen er det da behov for å utforme et sammenlikningsgrunnlag i form av et nullalternativ. Et slikt nullalternativ er beskrevet for hvert av tjenesteområdene i de kommende kapitlene.

Nullalternativet er i henhold til Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ) dagens situasjon og den forventede utviklingen uten tiltak på området.18 Utgangspunktet for nullalternativet er altså dagens rammebetingelser. Utvalget vil peke på at omfanget og reguleringen av kommersielle aktører i velferdstjenestene er politisk omstridt, og dermed kan påvirkes betydelig av den politiske sammensetningen i Storting, fylkeskommuner og kommuner framover. Dette betyr også at det kommersielle innslaget kan øke eller minske i de ulike velferdstjenestene utvalget er bedt om å se på. Konsekvensene av utfasingen kan dermed tenkes å avhenge av hva en forutsetter av utviklingen i nullalternativet. For eksempel kan behovet for oppbygging av offentlig kapasitet bli større dersom bruken av kommersielle øker. Utvalget legger som hovedregel til grunn at nullalternativet skal dekke videreføring av dagens politikk, slik den er nedfelt i dagens regulering. Samtidig må ikke nullalternativet betraktes som en statisk situasjon. Blant annet vil sammensetningen av eierformer i velferdstjenestene være dynamisk og konsekvensene av å velge nullalternativet kan innebære store endringer. Det redegjøres nærmere for hvilke forhold som er lagt til grunn for hvert av tjenesteområdene i de kommende kapitlene.

Utvalget har gjennomført utredningsarbeidet med utgangspunkt i utredningsinstruksen og drøfter prinsipielle spørsmål og forventede virkninger av de skisserte referansemodellene. I mandatet listes det opp en rekke momenter som utvalget særlig bes om å vurdere. Disse er som følger:

• politisk styrbarhet og demokratisk legitimitet

• rettssikkerhetshensyn

• beredskapshensyn

• kostnads- og formålseffektivitet i oppgaveløsningen, samlet sett og for den enkelte tjeneste inkludert styringskostnader

• virkninger for brukerne, herunder kvalitet, mangfold og valgfrihet i tjenestetilbudet

• virkninger for ansatte i tjenestene, herunder lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår

• omstillingskostnader i form av kompetanse- og ressursoppbygning

• konsekvenser for investerings- og driftskostnader, innovasjon og tjenesteutvikling

• konsekvenser for lov- og regelverk herunder EØS-rettslige rammer, reglene om offentlig støtte og reglene om offentlige anskaffelser

• konsekvenser for rammestyringen av kommunene, og for kommunenes frihet til å organisere tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov

Hensynet til et likeverdig tilbud er ikke listet opp blant disse analysemomentene, men utvalget har vektlagt mandatets første setning om at: «De offentlige velferdstjenestene i Norge er bygget opp med skattefinansiering og folkevalgt kontroll for å gi befolkningen lik tilgang til et godt tilbud av grunnleggende tjenester innen helse, utdanning og omsorg». Utvalget omtaler på denne bakgrunn ulikhet og anser likeverdig tilgang som et grunnleggende mål med de offentlig finansierte velferdstjenestene, jf. avsnitt 1.3 og 2.2.

Nullalternativet utgjør sammenligningsgrunnlaget for utvalgets vurdering av momentene over for hver av referansemodellene som presenteres. Nullalternativene og virkningsanalysene påvirkes av at utvalgets hovedoppdrag er å utforme modeller på et relativt overordnet nivå, ikke fremme konkrete forslag om disse. Utvalget har ikke hatt hverken grunnlag for eller kapasitet til å utrede kostnader på hvert av tjenesteområdene. Analysene i utredningen vil videre i stor grad være kvalitative. Det skyldes dels at myndighetenes overordnede mål ikke er tallfestet, og dels at det teoretiske og empiriske grunnlaget, slik vi påpekte i avsnitt 3.5, ikke gir mulighet for gode kvantitative konklusjoner som både er relevante, pålitelige og dekkende.

Mange tiltak for regulering av ideelle og kommersielle aktører som leverer offentlig finansierte velferdstjenester er allerede i bruk, og det er mye kunnskap og erfaring som myndigheten kan bygge videre på både fra Norge og andre land. I en videre oppfølging av nye forslag til tiltak må myndighetene foreta nødvendige utredninger for å få på plass et godt beslutningsgrunnlag, både når det gjelder begrunnelsen for hvorfor gitte tiltak skal innføres, hvorvidt reguleringene kan og bør avgrenses til kun å gjelde kommersielle aktører, og hvordan en slik prosess eventuelt skal gjennomføres. Herunder må både juridiske og økonomiske forutsetninger og andre konsekvenser vurderes i tråd med utredningsinstruksen og andre retningslinjer. Også hensynet til forutsigbar styring av velferdstjenestene bør vektlegges. Det vises til utvalgets analyser og forslag i del 4.

7 Barnevern

Forstørr bilde

7.1 Innledning

Barnevernets oppgave er å ta vare på de mest utsatte barna, beskytte barn mot omsorgssvikt og sikre dem trygghet og utviklingsmuligheter. Et godt barnevern er samtidig grunnleggende viktig i en velferdsstat. Dersom barnevernet ikke klarer å møte utsatte barns behov, kan dette ha store konsekvenser ikke bare for det enkelte barn, men for samfunnet.

I denne utredningen har utvalget valgt å avgrense analysen til institusjonsbarnevernet hvor ideelle og kommersielle aktører er mer utbredt enn i andre deler av barnevernet, men vil likevel for sammenhengens skyld omtale andre barnevernstiltak der det er hensiktsmessig. Litt under halvparten av barnevernsinstitusjonene er drevet i offentlig egenregi, mens ideelle tilbydere drifter rundt 25 prosent og kommersielle tilbydere rundt 30 prosent (målt i oppholdsdøgn). Kontrakter med ideelle og kommersielle tilbydere har siden barnevernsreformen i 2004 vært anskaffet etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser.

Barnevernet, og da særlig barnevernsinstitusjoner, er en tjeneste hvor det allerede er iverksatt tiltak i tråd med utvalgets mandat. Blant annet er det igangsatt en prosess med å omstille de statlige barnevernsinstitusjonene, slik at barna med de største behovene, kan ivaretas i disse.19 I tillegg videreføres arbeidet med å øke antall institusjonsplasser innenfor ideell sektor og sikre ideelle virksomheter i barnevernet langsiktige avtaler.20

Utvalgets analyse av barnevernet følger samme mal som de andre områdeanalysene. Selv om barnevernstjenestene har sine særlige kjennetegn, deler de sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for barnevernet. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere. De anbefalte modellene for barnevernet bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap i barnevernet henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukervalg, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

7.2 Omfang og avgrensning

Omfang

I 2022 mottok i overkant av 47 000 barn og unge (0–25 år) tiltak fra barnevernet, og per 31. desember 2022 var det i alt registrert 74 644 barnevernstiltak på landsbasis.21 Om lag 34 prosent av tiltakene hadde til hensikt å styrke barnets utvikling, etterfulgt av tiltak for å styrke foreldreferdigheter (ca. 26 prosent). Fosterhjemstiltak utgjorde i om lag 13 prosent, mens kun 1,3 prosent av det totale tiltaksbildet gjaldt opphold på institusjon.22

Bufdir oppgir at utgiftene i 2022 til statlige barnevernsinstitusjoner er 2 055 millioner kroner, ideelle barnevernsinstitusjoner 832 millioner kroner, mens kommersielle utgjør 1 617 millioner kroner. Totalt i overkant av 4,5 milliarder kroner.

I 2022 utgjorde kommunenes og statens samlede utgifter til plasseringstiltak i barnevernet om lag 15 milliarder kroner, som tilsvarer 0,4 prosent av BNP for fastlands-Norge og 0,7 prosent av de totale offentlige utgiftene i Norge. Kjøp fra kommersielle og ideelle leverandører utgjorde om lag 3,3 milliarder kroner. For nærmere omtale av eierskap og leverandører se avsnitt 7.4.2.

Det er noe over 6000 ansatte i det kommunale barnevernet, og om lag like mange i den statlige delen. I institusjonsbarnevernet utføres det til sammen om lag 4 500 årsverk (alle eierskap).

Antall oppholdsdager i barnevernsinstitusjon varierer ut fra hvilken lovbestemmelse som ligger til grunn for vedtaket, men gjennomsnitt for alle typer vedtak i 2023 er, ifølge Bufdir, 220 dager.

Avgrensning av tjenesteområdet

Utvalget er bedt om å se på barnevern. Barnevernet har en rekke tiltak de kan iverksette overfor barn og familier. De fleste som får hjelp av barnevernet, mottar hjelpetiltak i hjemmet. Hjelpetiltakene kan være direkte knyttet til barnet eller rette seg mot foreldrene. Ofte mottar barnet og familien ulike tiltak samtidig. Hjelpetiltak kan være råd og veiledning fra barnevernstjenesten, besøkshjem og støttekontakt, tilsyn i hjemmet, veiledning til foreldre i grupper, barnehage og skolefritidsordning/aktivitetsskole og tiltak for barn og unge med adferdsvansker m.m.

Noen ganger er barnets omsorgssituasjon eller atferdsvansker så alvorlige, at barnet ikke kan bo hjemme. Barnet kan da flytte til et fosterhjem eller en institusjon. Opphold i fosterhjem eller institusjon kan være frivillig. Ved frivillige opphold er det barnevernstjenesten som fatter vedtak. Barneverns- og helsenemnda kan fatte vedtak om omsorgsovertakelse eller tvungent opphold i institusjon på grunn av alvorlige atferdsvansker.

Utvalget har valgt å avgrense analysen i dette kapitlet til barnevernsinstitusjoner. I avsnitt 7.4.2 har vi likevel valgt å ta inn tall og tilgjengelig informasjon om bruk av ideelle og kommersielle tilbydere av fosterhjemstjenester og andre barnevernstiltak for å illustrere at ideelle og kommersielle aktører også tilbyr andre barnevernstiltak enn institusjonsbarnevern.

7.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

7.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Barnevernsinstitusjonene skal gi barn som oppholder seg på institusjonen forsvarlig omsorg og behandling. Institusjonen skal møte barn hensynsfullt og med respekt for deres personlige integritet og skal ivareta rettsikkerheten til den enkelte.23

Barnevernet har en viktig samfunnsfunksjon ved å ta vare på de mest utsatte barna i samfunnet. Barnevernet skal beskytte barn mot omsorgssvikt og sikre dem trygghet og utviklingsmuligheter. Dersom barnevernet ikke klarer å møte barnas behov og gi dem den tryggheten og de utviklingsmulighetene de har behov for, kan dette ha store konsekvenser ikke bare for det enkelte barn, men for samfunnet som helhet. Gode barnevernstjenester kan motvirke at barna får dårligere fysisk og psykisk helse, og utsettes for økt risiko for rusmisbruk og kriminalitet. Gode barnevernstjenester er derfor en investering.

Ved handlinger og avgjørelser som berører barnet, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn. Barnet skal få tilstrekkelig og tilpasset informasjon og har rett til fritt å gi uttrykk for sine meninger.24

7.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle tilbydere:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg for barnevernsinstitusjoner.

Dekker basisbehov

Barnevernsinstitusjonene skal dekke de grunnleggende behovene for omsorg og behandling til barn og unge som befinner seg i en sårbar situasjon. I tillegg til å dekke basisbehov som mat og bolig, innebærer dette at barnevernsinstitusjonene skal gi barnet vern og beskyttelse, tydeligere rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt lære barnet respekt og toleranse.25 Opphold på barnevernsinstitusjon er ment å være midlertidig.

Brukere i en sårbar situasjon

Barnevernet møter noen av de mest utsatte barna i vårt samfunn. Det kan være barn som lever med potensielt svært skadelige omsorgsbetingelser eller som har atferdsvansker som vanskeliggjør hverdagen på måter som kan ha langsiktige konsekvenser for barn og unge og for samfunnet. Barnevernet møter også barn som vokser opp i familier med store sosiale livsbelastninger som følge av levekårsstress, rus, vold og psykisk uhelse. Barnets alder, livssituasjon og lojalitetsforhold til foreldre, samt at mange foreldre ofte er redde for barnevernet kan gjøre det ekstra utfordrende for barnevernet å komme i posisjon til å hjelpe barn og familier. Både barn og pårørende kan oppleve avmakt i møte med den offentlige myndighetsutøvelsen, særlig når tiltak innebærer tvang.

Barn, er i seg selv en sårbar gruppe. Forståelse for egen situasjon, muligheten til å ta begrunnede valg og ivareta sine interesser vil være avhengig av barnets alder og modenhet. De minste barna i barnevernet er i en særstilling og helt avhengig av at andre ivaretar deres behov. Men det er ikke bare de minste barna som er sårbare. Det er godt dokumentert at barn og unge i barnevernet er utsatt for ulike risikofaktorer som har betydning for deres helse og muligheter på ulike livsarenaer, også på lengre sikt. Barn i fosterhjem og institusjon har eksempelvis høyere risiko for dårligere fysisk og psykisk helse, for å ta sitt eget liv, for rusmisbruk og kriminalitet sammenlignet med andre barn i befolkningen for øvrig. Forskning viser at tre av fire ungdommer i barnevernsinstitusjon har minst én psykisk diagnose, og at det er høyt forbruk av antidepressiva, antipsykotika og stimulerende legemidler blant unge som er plassert i institusjon.26 Foreldre som er i kontakt med barnevernet befinner seg oftere i marginaliserte posisjoner enn foreldre i befolkningen ellers, både når det gjelder familie, nettverk, utdanning- og inntektsnivå.27 Det er godt dokumentert at høyt levekårsstress har betydning for foreldres omsorgskapasitet og øker risiko for utenforskap både hos barn og foreldre.

Barn i barnevernsinstitusjon har behov for stabilitet. Det er derfor viktig at barna ikke har for mange ansatte å forholde seg til, men at det er faste og stabile ansatte som barna kan bygge relasjoner til. Barna har behov for trygge gode voksne, som er en del av et godt etablert fagmiljø, med god ledelse og oppfølging. Dette stiller krav til både arbeidsgiverne, men også til premissleverandører for avtaler og kontrakter. Forutsigbarhet er avgjørende for å kunne bygge trygge rammer rundt barna.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Barnets beste er et grunnleggende hensyn som fordrer en konkret helhetsvurdering for hvert enkelt barn. I en barnets-beste-vurdering skal ulike hensyn avveies for å finne fram til en løsning som er til det beste for barnet.

• Faglig skjønn. Barnevernet forvalter regler som er basert på skjønn, og det fordrer god barnevernfaglig kompetanse.

• Relasjonelle. I barnevernet vil vurderinger av barnets beste i stor grad gjøres av kontaktperson/saksbehandler for det enkelte barn/familie. Brukeres relasjon til kontaktperson i barnevernet ansatte i barnevernet, personell i institusjon/fosterhjemsforeldre kan være avgjørende for om tiltak som iverksettes har ønsket effekt. På den annen side kan stigma, frykt for barnevernet og opplevelse av konflikt gjøre det vanskelig å komme i posisjon til å hjelpe. Barnevernet er derfor et tjenesteområde som i særlig grad må arbeide med relasjon og tillit. Tillit både fra brukere og samarbeidspartnere har betydning for hvilken informasjon barnevernet får tilgang til om barnets situasjon, og for å gi riktig hjelp til rett tid

• Teamarbeid og samordning. Barn og familier i kontakt med barnevernet vil ofte ha behov for hjelp fra flere tjenesteområder som stiller krav til samarbeid både på individ og systemnivå for å sikre et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Mangel på helhetlige og koordinerte tjenester kan få langsiktige konsekvenser for barn og unge som i utgangspunktet har økt risiko for utenforskap. Dette er også noe av bakgrunnen for at barnevernsreformen som ble iverksatt 1. januar 2022 (også omtalt som oppvekstreform).

• Flerdimensjonale tjenester. Brukergruppen har ofte sammensatte behov som gjør at det er behov for flere barnevernstiltak eller tiltak fra andre tjenesteområder, som helse, samtidig. Det gjelder både barn i fosterhjem, institusjon og barn med tiltak i hjemmet. Barn i institusjon har ofte særlig komplekse og sammensatte utfordringer, som gjør det ekstra krevende å tilrettelegge for gode institusjonstilbud og samtidig gi et helhetlig tjenestetilbud for denne gruppen.

• Engangs- og erfaringstjenester. Noen av barna i barnevernsinstitusjonene flytter mange ganger.28 En del av barna flytter også hjem til familie eller nettverk i perioder før de flytter inn i nye institusjonstiltak. Barna kan derfor gjøre seg erfaringer med ulike institusjoner, men flyttinger som ikke er basert i barnets behov vil kunne være skadelige for barna da det fører til gjentatte relasjonsbrudd.29

• Stedsavhengige. Institusjonstilbud i geografisk nærhet til barnets hjemsted bidrar til at barna kan fortsette på samme skole og fritidsaktiviteter samt beholde kontakt med venner og nettverk. Dette vil i de fleste tilfeller være til barnas beste, og det er derfor viktig at barnevernsinstitusjoner er lokalisert i hele landet.

• Langtidsperspektiv. Tjenestene kan ha virkninger som ikke viser seg før på lang sikt.

• Samfunnsvirkning. Gode tjenester kan motvirke dårlig helse, redusere risiko for rusmisbruk og kriminalitet, og fremme inkludering og deltakelse.

• Akuttsituasjoner. Et viktig aspekt ved kompleksiteten i barnevernet er uforutsigbarheten som akuttdimensjoner representerer. Det krever at det statlige barnevernet har en bufferkapasitet slik at de kan agere raskt når barn og unge har behov for en akuttplassering utenfor hjemmet.

• Høy grad av usikkerhet og variasjon for det samlede tilbudet. Selv om tiltaksbildet nasjonalt sett når det gjelder fordeling av hjelpe- og omsorgstiltak er relativt stabilt, vil tjeneste- og ressursbehov i den enkelte kommune variere over tid, og særlig i mindre kommuner. For små kommuner kan det også være ekstra vanskelig å ivareta tjenester som ikke anvendes like hyppig som i store kommuner.30

• Avhengig av at privatpersoner er villige til å påta seg oppdrag. Noen barnevernstiltak vil være avhengig av at privatpersoner er villig til å påta seg oppdrag for barnevernet. Dette gjelder særlige avlastnings- og besøkshjem, fosterhjem og beredskapshjem.

7.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Barnevernstiltakenes samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige styringskonsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 3.

Både særtrekkene beskrevet over og myndighetsutøvelsen som ligger til barnevernet, underbygger nødvendigheten av politisk styring for å sikre barn og familiers rettssikkerhet i møte med offentlig myndighetsutøvelse. Det gjelder også med tanke på hvem som skal kunne utføre hvilke oppgaver på vegne av barnevernet.

Kvaliteten er ofte vanskelig å måle

Barnevernstjenester skal tilpasses individuelt og bygger på profesjonelt skjønn av barnets situasjon og behov. Barnevernstiltakene blir ofte til underveis etter hvert som det framgår tydeligere hva barnet har behov for, eller fordi behovene endrer seg over tid. Ved kontraktsinngåelse av tiltak og tjenester fra ideelle og kommersielle tilbydere, kan det derfor være krevende å konkretisere den ønskede leveransen og forutse hvilke kontraktskrav som skal ivaretas i forhold til det enkelte barn. Dette gjelder også barn som har behov for plass på institusjon, og medfører en betydelig styringsutfordring for barnevernet. Anskaffelser og kontraktbasert styring kan gjøre det krevende å tilrettelegge for individuell tilpasning basert på profesjonelt skjønn i møtet med barnet, dersom behovet for tilrettelegging går utover rammene fastlagt i kontrakt.

Når tjenestene skal møte komplekse og sammensatte behov, er det vanskeligere å måle og forhåndsfastsette kvalitet på tjenesten. Brukere vil oppleve samme tjenester ulikt, og hvorvidt tiltakene har vært til hjelp vil ofte ikke vise seg før tiltaket er gjennomført, og noen ganger først etter lang tid. Selv da vil det være vanskelig å si hvilke faktorer som har hatt betydning for om hjelpen har vært virksom.

Utfordringene med å måle kvalitet i barnevernet er omtalt i Barne- og familiedepartementets høringsnotat om forslag til endringer i barnevernsloven mv. (kvalitetsreform), 8. april 2024:

… gevinstene av barnevernets arbeid vil ofte først vil bli tydelige på lang sikt. Det må også tas hensyn til at barnevern er komplekst, og resultatet av barnevernets arbeid påvirkes av en rekke faktorer; også faktorer som barnevernet selv har begrenset innflytelse over. Selv om de ansatte i både barnevernstjenestene og Bufetat gjør sitt ytterste for å levere gode tjenester, vil man i møte med barn og familier med komplekse behov kunne oppleve at man ikke alltid strekker til. Dermed er det også en risiko for at det alltid vil være et gap mellom det man ønsker å oppnå og det som faktiske er mulig å oppnå.

Det er lite forskning som måler kvaliteten på og effekten av ulike barnevernstjenester. Det handler først og fremst om at kompleksitet beskrevet over gjør det vanskelig å frambringe forskning som gir valide svar på tjenestekvalitet. Mange studier er dessuten ikke godt nok designet for å måle kvalitet. For eksempel gjennomførte Folkehelseinstituttet (2016) et systematisk litteratursøk som resulterte i analyser av 22 studier om behandling for unge innen barnevern og psykisk helse for unge med rusproblemer eller samtidig rus og psykisk lidelse31. Gjennomgangen konkluderte med at effekten av institusjonsbehandling er usikker fordi de fleste studiene som måler effekt av institusjonsbehandling i seg selv har for dårlig kvalitet.

En kompliserende faktor er at den relasjonelle dimensjonen i tiltakene også vil ha betydning for opplevd kvalitet. At brukere gir uttrykk for å trives eller mistrives, er en viktig subjektiv indikator for tjenestens kvalitet. Den har likevel begrenset verdi som objektivt kvalitetsmål. Det kan videre være vanskelig å få innsyn i hva som skjer på innsiden av tiltak, og særlig tiltak det offentlige ikke driver selv, slik Menon-rapporten fra 2020 om institusjonstilbudet i barnevernet blant annet viser.32 Også svenske studier bekrefter at det er vanskelig å bedømme kvaliteten i private barnevernsinstitusjoner.33

En naturlig konsekvens av at kvalitet vanskelig lar seg måle, er at det kan være krevende å identifisere hvilke krav som skal stilles i kontrakt ettersom man er usikre på hva som vil være virkningen på måloppnåelsen av de ulike kravene. Det kan være en konflikt mellom det å beskrive tjenesten fullt ut i en kontrakt, og det å faktisk levere et institusjonstilbud med god kvalitet som er tilpasset det enkelte barns behov. Det er behov for at barnevernsinstitusjonstilbudet er fleksibelt og kan ivareta det enkelte barns sammensatte behov. Styring av barnevernsinstitusjoner basert på omfattende og detaljerte krav til kvalitet, kan føre til en standardisering og kan være lite egnet til å møte det enkelte barns sammensatte behov. Konsekvensen av kontraktbasert styring kan derfor være et mindre fleksibelt institusjonstilbud.

Helsetilsynet peker gjennom sine tilsyn på viktige kvalitetsmangler i barnevernet. Som vi allerede har vært inne på, er det samtidig et grunnleggende problem at kvalitet og effekt av barnevernstiltak er vanskelig å måle. Selv om det stilles krav til kvalitet i kontrakt om en tjenesteleveranse, vil det være vanskelig å etterprøve og måle om ønsket kvalitet blir oppnådd.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Gode barnevernstjenester fordrer høy kompetanse og innsikt i barnets behov for at kvaliteten skal bli god. Brukere er barn, unge og familier i sårbare livssituasjoner, og det barnevernfaglige arbeidet bygger blant annet på sosialfaglig, juridisk, og psykologisk kunnskap. Selv om medvirkning og samarbeid vektlegges, er det barnevernet som i hovedsak gjør de faglige vurderingene og fatter vedtak om tiltak etter lov om barnevern. Barnevernets kunnskapsgrunnlag innebærer at myndighetene ofte har et kunnskapsovertak i forhold til brukerne. Kunnskapsovertaket forsterkes av at brukere ofte kan være i en avmaktsposisjon som både gjør det vanskeligere å være åpne om sine behov og å påvirke tjenestene.

Tilbydere av institusjonsplasser kan også ha et kunnskapsovertak overfor myndighetene som regulerer, kontrollerer og finansierer barnevernet, og hvor det i tillegg er vanskelig å etterprøve om krav til utføring av tjenesten blir oppfylt eller ikke. Tilbyderne i denne sammenheng kan være statlige tilbydere, kommunale tilbydere, ideelle tilbydere og kommersielle tilbydere.

I følge en Menon-rapport fra 2020 kan informasjonsmangel bidra til at kommersielle tilbydere får en sterkere påvirkning på barnevernets innretning og dimensjonering av tiltak ut fra fortjenestehensyn34. Samtidig har de fleste tilbydere opparbeidet høy kompetanse på sitt felt, som gjør at deres innspill kan være verdt å lytte til for barnevernet. Kunnskapsovertaket forsterkes etter at tiltaket er iverksatt hos en tilbyder, fordi denne gjennom tiltaksgjennomføringen vil få førstehåndskunnskap om barnet og dets behov, og da ofte mer enn barnevernet selv har om det konkrete barnet.35 Det gjør at tilbyderne kan vurdere behovene som høyere enn Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat), for eksempel når det gjelder bemanningsfaktor. Samtidig kan for lav bemanningsfaktor øke risikoen for at tiltaket ikke fungerer.

Oslo Economics peker på at kombinasjonen av lave etableringshindre og kunnskapsovertak som følge av asymmetrisk informasjon kan være med å forklare at andelen kommersielle tilbydere i barnevernet er høy.36 På grunn av kompleksiteten og at barn i barnevernsinstitusjoner er en særlig sårbar gruppe, kan konsekvensene av asymmetrisk informasjon bli særlig store innenfor dette tjenesteområdet.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Barnevernets tiltak har betydning utover å bidra til en trygg omsorgssituasjon og barndom for barn og unge. En utrygg barndom øker risikoen for belastninger som sosialt utenforskap og fysisk og psykisk uhelse, senere i livet. Dette utgjør først og fremst en belastning for den enkelte, men innebærer også store samfunnsmessige kostnader. Oslo Economics og Fürst Høverstad gjennomført i 2015 en samfunnsøkonomisk analyse av hjelpetiltak i barnevernet.37 De viste til at de totale samfunnsøkonomiske kostnadene av hjelpetiltakene den gang var på 2,29 milliarder kroner, men anslo verdien av tidlig innsats med hjelpetiltak å være betydelig større enn kostnadene og dermed samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Det er både vanskeligere og mer kostbart å reparere utenforskap og uhelse, enn å forebygge. Manglende innsatser for å støtte opp under trygge oppvekstbetingelser og en trygg barndom, vil øke risikoen for å stå utenfor skole og arbeidsliv, samt helseplager, både fysisk og psykisk. En viktig ringvirkning av et godt barnevern vil dermed være å redusere behovet for helse- og velferdstjenester senere i livet. Dette er også noe av bakgrunnen for en ytterligere presisering av tidlig innsats og kommunens helhetlige ansvar i barnevernsreformen som trådte i kraft 1. januar 2022.

7.4 Dagens styring, eierskap og drift

7.4.1 Styring og rammebetingelser

«Sørge for»-ansvar

Ansvaret for barnevernet er delt mellom stat og kommune, og ansvarsfordelingen er regulert i barnevernsloven.38 Ansvaret for å etablere, drifte og godkjenne barnevernsinstitusjoner er lagt til Bufetat. Bufetat har også ansvar for å rekruttere og gi grunnleggende opplæring i fosterhjem. Oslo kommune har en særbestemmelse som angir at Bufetats oppgaver og myndighet i stedet ivaretas av kommunen.

De kommunale barnevernstjenestene har ansvar for alle oppgaver etter barnevernsloven som ikke er lagt det statlige barnevernet.39 Dette omfatter majoriteten av oppgavene etter barnevernsloven. Dette innebærer blant annet å undersøke bekymringer for barn og unge og iverksette tiltak når det vurderes nødvendig, og å bidra til et samordnet tjenestetilbud for barn og familier. Det er den kommunale barnevernstjenesten som fatter vedtak om tiltak for det enkelte barn, og som fremmer saker for barneverns- og helsenemnda ved behov for tiltak på tvang, som ved flytting ut av hjemmet som følge av omsorgsovertakelse.

Bufetat har en bistandsplikt overfor kommunen. Bistandsplikten innebærer Bufetat etter anmodning fra kommunen skal bistå barnevernstjenestene i kommunen når barn må flytte ut av hjemmet. Bistandsplikten har nær sammenheng med Bufetats ansvar for institusjonstilbudet samt for å rekruttere og gi grunnleggende opplæring til fosterhjem. Bufetat kan ikke etablere køer ettersom barn som trenger plasseringstiltak ikke skal måtte vente på tiltak. Det er behov for tett samhandling mellom Bufetat og kommunen når det skal finnes tilgjengelig tiltak som kan ivareta det enkelte barns behov, se gjennomgang i NOU 2023: 24 Med barnet hele vegen – Barnevernsinstitusjoner som har barnas tillit.

Rettigheter og tildeling av tjenester

Barn har rett til omsorg og beskyttelse, fortrinnsvis i egen familie og de har rett til nødvendige barnevernstiltak når vilkårene for tiltak er oppfylt. Barnevernets tiltak skal ikke være mer inngripende enn nødvendig,40 og tiltakene skal være til barnets beste. Hva som er til barnets beste må avgjøres etter en konkret vurdering, hvor barnets mening er et sentralt moment i vurderingen.41

Barneverntjenesten har både rett og plikt til å undersøke et barns omsorgssituasjon dersom det er rimelig grunn til å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for å iverksette tiltak etter barnevernsloven.42 Både barn og foreldre har flere rettigheter når barnevernet har besluttet å åpne undersøkelse, deriblant rett til innsyn i sakens dokumenter, rett til å uttale seg, rett til å klage på vedtak ved avslutning av undersøkelse, samt rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig. Barnevernet skal også, så langt som mulig, samarbeide med både barn og foreldre.

Barnevernet har ansvar for å ivareta barnets rett til medvirkning gjennom hele sakens forløp. Retten til å medvirke skal praktiseres på en forsvarlig måte for barnet, og innebærer en rett til å få tilstrekkelig og tilpasset informasjon, til å bli hørt og til fritt å gi uttrykk for sine meninger. Barnet har rett til å uttale seg til barnevernet uavhengig av foreldrenes samtykke, og uten at foreldrene informeres på forhånd. Barnets rett til medvirkning gjelder også der ideelle og kommersielle tilbydere utfører tjenester på vegne av stat eller kommune. Medvirkningsretten innebærer imidlertid ikke en rett til å bestemme valg av tjenesteyter som utfører oppgaver, tjenester og tiltak.

Det er kommunen som avgjør om et barn har behov for plass på en barnevernsinstitusjon. Ved vedtak om opphold i institusjon er det Bufetat som avgjør hvilken institusjonsplass barnet får tilbud om.43 Den kommunale barnevernstjenesten avgjør når barnet skal skrives ut fra institusjonen. Kommunene har etter barnevernsreformen, gjennom økte egenandeler, også fått et økt økonomisk ansvar for bruk av spesialiserte fosterhjem, samt institusjon- og akuttplassering. Intensjonen bak er at kommunene skal øke innsatsen på forebygging.

Barn som bor i barnevernsinstitusjon, har egne rettigheter som er nedfelt i barnevernslovenog tilhørende forskrift.44 Forskriften angir blant annet at barn i barnevernsinstitusjon har rett på forsvarlig omsorg. Institusjonen skal legge til rette for at barnet får ivaretatt sine personlige interesser og delta i ønskede fritidsaktiviteter samt legge til rette for at barnet får opplæring i henhold til opplæringsloven. Institusjonen skal også følge opp barnets behov for helse- og omsorgstjenester og andre velferdstilbud. Det skal legges til rette for at det kan gjennomføres gode samvær og besøk for det enkelte barn. Forskriften regulerer i tillegg forbud mot innskrenkninger i barns rettigheter, oppbevaring av økonomiske midler, medisinsk tilsyn og behandling, gjennomføring av kroppsvisitasjon og undersøkelser av barnet og rusmiddeltesting samt tilbakeføring ved rømming. I henhold til forskriften § 10 har barnet og foreldrene rett til å klage til statsforvalteren over forhold på institusjonen, jf. reglene om klagebehandling i barnevernsloven § 10-14.

Godkjenning, finansiering og organisering

Alle barnevernsinstitusjoner skal godkjennes av Bufetat (regionalt). Godkjenningen av institusjonen gjelder for bestemte målgrupper.45 Bufetat kan treffe vedtak om bortfall av godkjenning dersom institusjonen ikke lenger oppfyller vilkårene for godkjenning.46 Kvalitets- og godkjenningsforskriften angir de nærmere reglene for godkjenning og kontroll.47 Både statlige, kommunale, ideelle og kommersielle institusjoner må godkjennes.48 Så vidt utvalget er kjent med, er det ikke tilsvarende godkjenningsordninger for ideelle og kommersielle aktører som yter andre barnevernstjenester til det offentlige.

Den økonomiske ansvarsfordelingen mellom stat og kommune følger i utgangspunktet oppgavefordelingen. Staten har økonomisk ansvar for etablering og drift av barneverninstitusjoner, samt kjøp av ideelle og kommersielle institusjonsplasser, mens kommunen har det økonomiske ansvaret for hjelpetiltak og for plasseringer i ordinære fosterhjem. Kommunen har, som nevnt over, fått et økt økonomisk ansvar for bruk av spesialiserte fosterhjem, samt institusjon- og akuttplassering. Barnevernsinstitusjoner er finansiert gjennom rammefinansiering.

Bufetat har organisert en egen enhet som jobber med godkjenning av rammeavtaler. Videre skal alle enkeltkjøp kvalitetssikres og endringer rapporteres. Kontraktoppfølging ligger til regionene.

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Barnevernsloven kapittel 10 fastsetter kvalitetskrav til barnevernsinstitusjoner.49 Blant annet skal barnevernsinstitusjonen gi unge som oppholder seg på institusjonen forsvarlig omsorg og behandling, møte dem hensynsfullt og med respekt for deres personlige integritet og ivareta rettssikkerheten til den enkelte. Institusjonen skal ha en definert målgruppe og et formulert mål for sin faglige virksomhet, og anvende metoder som er faglig og etisk forsvarlige og tilpasset institusjonens målgrupper og målene for institusjonens virksomhet. Barnevernsinstitusjonen skal til enhver tid ha forsvarlig bemanning og kompetanse, og en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Nærmere krav til bemanning er ofte regulert i kontrakt mellom Bufetat og ideell eller kommersiell tilbyder. Institusjonen skal ha ansatte med tilstrekkelig nivå og bredde i kompetansen ut fra institusjonens målgruppe og målsetting. Kravene gjelder for alle barnevernsinstitusjoner, uavhengig av eierskap.

Kvalitets- og godkjenningsforskriften skal bidra til at statlige, kommunale og private barnevernsinstitusjoner oppfyller krav i barnevernsloven og forskrifter til loven. Videre at institusjonene gir det enkelte barnet forsvarlig omsorg og behandling og at deres personlige integritet og rettssikkerhet er ivaretatt og derigjennom styrke kvaliteten i barnevernsinstitusjonene.

Det er i tillegg særskilte krav til institusjoner som blir benyttet etter barnevernsloven. Som nevnt skal institusjonene ha et mål for virksomheten og en klart definert målgruppe, og anvende faglige og etiske metoder tilpasset mål og målgruppe. Det stilles videre krav om en skriftlig plan for virksomheten og rutiner for internkontroll, jf. barnevernsloven § 10-15. Kvalitets- og godkjenningsforskriften angir blant annet at institusjonene må oppfylle materielle krav, krav til bemanning og kompetanse, krav til rutiner som sikrer forsvarlig omsorg og behandling samt krav til regnskap og revisjon.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige ansvaret for tilsynet med barnevernsvirksomheten i de enkelte kommuner og med barnevernsinstitusjoner, sentre for foreldre og barn og omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere.50 Det er statsforvalteren som har ansvar for å utføre tilsynet med lovligheten av kommunens plikter og at institusjoner drives i samsvar med barnevernsloven, men Helsetilsynet har også hjemmel til selv å føre tilsyn.51 Tilsynene av barnevernsinstitusjonene utføres altså normalt av Statsforvalteren.52 Statsforvalteren fører også tilsyn med Bufetat, og har ansvar for å gi råd og veiledning til kommunene. Tilsynet innebærer kontroll med om barnevernsinstitusjoner følger barnevernsloven og forskrifter, og kontroll med at det enkelte barn får forsvarlig omsorg og behandling. Ved utøvelse av tilsynet skal Statsforvalteren ha sin oppmerksomhet mot alle forhold som har betydning for barnas utvikling, trivsel, velferd og rettssikkerhet. Tilsynsforskriften53 gir nærmere føringer for ansvar og gjennomføring av tilsyn av barnevernet. Forskriften angir blant annet at statsforvalteren skal føre stedlig tilsyn på institusjoner så ofte som mulig, men minst to ganger årlig. For enkelte barnevernsinstitusjoner skal det føres stedlig tilsyn minst fire ganger hvert år.

Bufetat kan på regionalt nivå, når som helst og på den måten som regionen finner hensiktsmessig, føre kontroll med at vilkårene for godkjenning av barneverninstitusjoner er til stede og treffe vedtak eller beslutning om bortfall av godkjenning. Bufdir har utarbeidet egne rutiner for ettersyn/kontroll og oppfølging av private plasseringer, som skal sikre en enhetlig oppfølging, forsvarlige tjenester og effektiv ressursutnyttelse. Utvalget er ikke kjent med hvordan disse følges opp og de konkrete resultatene fra dette arbeidet.

Bemanning, lønn og arbeidsforhold

Barnevernsloven § 10-16 stiller krav til at barneverninstitusjoner til enhver tid skal ha forsvarlig bemanning og kompetanse. Kontraktene mellom Bufetat/Oslo kommune og leverandør kan supplere kravet om forsvarlig bemanning. Faglig personell som ansettes i en institusjon skal minst ha relevant bachelorutdanning, men Bufetat kan i særlige tilfeller gjøre unntak fra dette kravet. Det er i loven lagt inn et langsiktig krav som slår fast at fra 1. januar 2031 skal leder og stedfortreder ha barnevernsfaglig mastergrad eller annen relevant utdanning på tilsvarende nivå. Kompetansekravene er uavhengig av om institusjonene er drevet i offentlig regi eller av ideelle og kommersielle tilbydere. Etter at barnevernsloven trådte i kraft, kom det fram flere utfordringer knyttet til implementering av kompetansekravet. Som følge av dette har Barne- og likestillingsdepartementet sendt på høring forslag til endringer i kravet til kompetanse, blant annet med vektlegging på at kompetansekravet kan oppfylles gjennom arbeidserfaring.54

I henhold til forskrift om lønns- og arbeidsvilkår i offentlige kontrakter mv.er offentlige oppdragsgivere i sine anskaffelser pliktet til å stille krav om at lønns- og arbeidsvilkår er i tråd med forskriftsfestet allmenngjort tariffavtale eller landsomfattende tariffavtale, samt pensjonsordning i tråd med lov om obligatorisk tjenestepensjon (OTP).55 Se nærmere omtale av bemanning og personalkostnader i avsnitt 4.2 og avsnitt 7.5.

Det anses som relativt sikker rett at det ikke er lov å stille strengere krav enn dette innenfor anskaffelsesregelverket. Utvalget gjør oppmerksom på at når det gjennomføres offentlige anskaffelser der pris vektes høyt, vil den store bredden i tariffavtaler på velferdsområdet i praksis føre til at forskriften er en konkurransefordel for tilbydere som har de laveste totale arbeidskraftkostnadene, alt annet likt.

Barnevernstjenester er et av de velferdsområdene der det er størst forskjeller mellom ulike tilbydere med hensyn til hvilke lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår deres tariffavtaler binder dem til. Forskjellene knytter seg også til ulike turnusordninger hos de ulike tilbyderne som medleverturnus og langturnus, jf. også omtale under avsnitt 4.2 og utvalgets analyser og forslag i del 4.

Det er lønnsforskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle institusjoner. Dersom lønnsnivået i både de ideelle og de kommersielle skulle vært likt som i de statlige institusjonene, ville dette medført en økning i lønnsutgiftene med 38 millioner kroner i de ideelle institusjonene og 107 millioner kroner i de kommersielle.56 Det gjøres oppmerksom på at tallgrunnlaget er fra 2017. Se også boks 4.2 i kapittel 4 for ytterligere informasjon.

7.4.2 Eierskap og leverandører

Figur 7.2 viser hvordan kapasiteten i institusjonsbarnevernet og spesialiserte fosterhjem fordeler seg på ulike eierformer. Offentlige barnevernsinstitusjoner står for om lag 47 prosent av kapasiteten (målt i oppholdsdøgn), mens 23 prosent er drevet av ideelle tilbydere og 31 prosent er drevet av kommersielle tilbydere. De siste årene har det vært en svak økning i offentlig og ideell andel, mens de kommersielle institusjonene har gått noe ned.

Forstørr bilde

Institusjonsbarnevern inkluderer her barnevernsinstitusjoner, omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere og sentre for foreldre og barn.

Kilde: SSB tabell 11363 og Bufdir 2023.

Innenfor institusjonsbarnevernet varierer imidlertid sammensetningen av leverandører vesentlig mellom ulike målgruppetiltak for barn og unge. Ved utlysning av rammeavtaler for barnevernsinstitusjoner i 2016 ble det lagt opp til at de private leverandørene skulle bistå med kapasitet innenfor målgruppene «omsorg», «rus» og «atferd lav», mens de statlige institusjonene selv skulle ta hånd om plasseringer innenfor målgruppene «atferd høy» og «akutt». Som figur 7.3 viser tar imidlertid kommersielle tilbydere i stor grad hånd om barn innenfor målgruppen «atferd høy» (66 prosent) og de hadde også en høy andel innenfor målgruppen «akutt» i 2018 (26 prosent). I 2023 har dette endret seg noe, ved at statlige institusjoner tar hånd om 91 prosent av barna i målgruppen «akutt», og andelen kommersielle er redusert til 9 prosent. Når det gjelder «atferd høy» er de kommersielle aktørene fortsatt dominerende i 2023 (62 prosent), mens det har vært en liten økning av ideelle aktører innenfor denne målgruppen (fra 2 til 6 prosent). Både kommersielle og ideelle tilbydere har i samme periode fått en større andel barn i målgruppen «atferd lav», på bekostning av de statlige institusjonene. Kategorien «rus» er dominert av ideelle, og de kommersielle har her økt sin andel litt på bekostning av de statlige aktørene. Kategorien «omsorg» holdes noenlunde stabil i perioden.

Forstørr bilde

Kilde: Bufdir.

Oppsummert går utviklingen i retningen av en utfasing av kommersielle tilbydere innenfor målgruppen «akutt», mens andelen kommersielle fortsatt er høy for målgruppen «atferd høy» og det har vært en betydelig økning for målgruppen «atferd lav». For målgruppen «rus» og «omsorg» er andelene relativt stabile. Utvalget har ikke grunnlag for å vurdere hvilke årsaksforklaringer som ligger bak disse tallene.

Om de største ideelle og kommersielle tilbyderne

Velferdstjenesteutvalgets analyse viste at de fleste tilbydere av barnevernstjenester er organisert som aksjeselskaper, og at de fleste aksjeselskaper inngår i norske og utenlandske konsern. Det er også flere foretak som er organisert som stiftelser eller andre ideelle foretaksmodeller. Ifølge Velferdstjenesteutvalget var det de utenlandske konsernene som hadde størst vekst i perioden 2010–2018. De største kommersielle tilbyderne innen barnevern var Ambea, Humana, Team Olivia og Aberia.57 Konsernene er fortsatt sentrale tilbydere. Et typisk kjennetegn ved disse er at de inngår i store helse- og omsorgsforetak som opererer i flere land, og har etablert seg med datterselskap i Norge.

De største kommersielle tilbyderne på barnevernsfeltet i dag er Stendi, Humana, Aberia og Solhaugen. Av ideelle er Frelsesarmeen, CRUX og Fossumkollektivet blant de største tilbyderne. Andre sentrale ideelle tilbydere er Kirkens Bymisjon og Oslo Sanitetsforening Brusetkollen. Bruken av offentlige anskaffelser har over tid gitt noen store aktører som over år deler store deler av markedet mellom seg. For enetiltak og enkeltkjøp har særlig Stendi og Humana blitt dominerende aktører i markedet for de barna som trenger mest hjelp. Denne utviklingen viser at anskaffelser over tid fører til konsolidering, jf. utvalgets analyser i del 4.

Aberia Ung AS er et kommersielt selskap som omdefinerte seg til ideell virksomhet. Virksomheten inngår i et konsern med over 250 selskaper som blant annet driver barnehager over hele landet. Aberia Ung AS er helheid av Aberia AS, som er helheid av Norlandia Health & Care group AS, som igjen eies av Hospitality Invest AS. Aberia ble av Bufdir tildelt kontrakt som ideell leverandør høsten 2022.58 For fremtidige kontrakter besluttet regjeringen i mars 2023 å innføre krav om ideelt eierskap for å regnes som ideell leverandør. Kravet om ideelt eierskap gjelder samtlige ledd tilhørende leverandøren. Denne definisjonen innebærer at Aberia ikke regnes som ideell tilbyder, men inngåtte avtaler er fortsatt gjeldende.

Det er også en rekke mindre og dels lokalt forankrede kommersielle tilbydere på markedet. Disse er i hovedsak aksjeselskap med få aksjonærer, og noen av disse inngår også i konsernstruktur. Enkelte av disse er nå omdannet til ideelle.

Flere kommersielle tilbydere som i dag driver barnevernsinstitusjoner, tilbyr også fosterhjem, ulike fosterhjemstjenester, og ulike typer hjelpetiltak. Det er imidlertid vanskelig å få et fullstendig bilde av kommersielle tilbydere på barnevernsfeltet utover de som er godkjent som leverandør av institusjonsplasser. En gjennomgang Helsetilsynet foretok av 106 barnevernssaker, viser at det ofte mangler informasjon om hvorvidt tjenester er utført av barnevernstjenesten, andre kommunale instanser eller om det er kjøpt tjenester fra private tilbydere.59 Eksempler på leverandører som tilbyr andre type tjenester til barnevernet er Plan B og Barnevernskompetanse AS. Disse utfører blant annet bistand til saksbehandling, hjelpetiltak og tilsyn ved samvær for kommunale barnevernstjenester.

Boks 7.2 Barnevernsinstitusjoner i Norden

I Norge har ideelle organisasjoner driftet barnevernstjenester i mer enn et århundre.¹ Kommersielle aktører kom inn på 1980-tallet, i første omgang i form av kollektiver for unge med rusproblemer. En reform i 1992 åpnet opp for flere private tjenesteleverandører. Ulikt øvrige nordiske land har Norge satt inn tiltak for å øke de ideelles betydning gjennom spesielt unntak fra anskaffelsesreglementet og egne forhandlinger med ideelle om kjøp av garanterte plasser. Dette har så langt bremset veksten i kommersielle aktører, og gitt en liten økning av ideelle leverandører.

I Danmark har de ideelle barnevernsinstitusjonene beholdt sin historisk betydelige rolle. Frem til 1970-tallet ble institusjonene drevet i regi av store ideelle organisasjoner og i offentlig regi. Fra 1960-tallet vokste det i tillegg frem en rekke små ideelle sosialpedagogiske institusjoner. Nær halvparten av dagens barneverninstitusjoner i Danmark er ideelle.

Sverige har minst innslag av ideelle tilbydere av de nordiske landene. Ideelle organisasjoner hadde en sterk posisjon i svensk barnevern på 1930-tallet. Utviklingen av velferdsstaten fra 1940-tallet innebar en modernisering av tjenestene og en standardheving som mange små ideelle organisasjoner ikke klarte å leve opp til. Da tjenestene ble åpnet for mer markedsstyring på 1980-tallet, var de ideelles posisjon for svak til å nå opp i konkurransen med kommersielle.

I Finland ble barnevernet frem til 1980-tallet drevet av store ideelle organisasjoner og det offentlige. Partnerskap mellom det offentlige og de ideelle ble svekket på 1980-tallet og nye tilbydere kom inn på barnevernsfeltet. I 1988 sto kommersielle leverandører for 23 prosent, mot over 80 prosent i dag. De ideelles posisjon ble svekket av reglene for offentlige innkjøp fra 1994 og forbud mot tildeling av tippemidler til konkurransevridende aktiviteter, herunder helse- og sosialtjenester, fra 2001.

¹ Hagen, G. (2001). Barnevernets historie – om makt og avmakt i det 20. århundre, Akribe forlag.

Forstørr bilde

Norge, prosent av plasser 2019. Øvrige land, prosent av institusjoner 2020.

Kilde: Shanks, E., Backe-Hansen, E. Eriksson, P. Lausten, M., Lundström, T., Ranta H. & Sallnäs, M. (2021). Privatisation of residential care for children and youth in Denmark, Finland, Norway, and Sweden. Nordisk välfärdsforskning Vol. 6, No. 3 Des 2021

7.4.3 Nærmere om konkurranse

Det vises til generell gjennomgang av konkurranse i kapittel 3. For ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner er det konkurranse om driftskontrakter med Bufetat, som også inkluderer enkeltkjøp av tjenester til barn. Det er begrenset brukervalg av barnevernsinstitusjon og dermed er det her ingen konkurranse mellom institusjonene om enkeltbrukere. For enkeltkjøp er det konkurranse om tjenester til enkeltbrukere.

Bufetat anskaffer og inngår ulike avtaler med ideelle og kommersielle tilbydere om drift av barnevernsinstitusjoner. Rammeavtaler har, sammen med de statlige plassene, til hensikt å sikre grunnkapasitet og planlagt bufferkapasitet av institusjonsplasser. I tillegg til rammeavtaler benytter Bufetat seg av enkeltkjøp av institusjonsplasser. Enkeltkjøp er dyrere enn kjøp gjennom rammeavtaler, og brukes i de tilfellene der det er manglende kapasitet på rammeavtalene eller når et barns behov ikke kan dekkes gjennom den planlagte kapasiteten.

Ifølge undersøkelse fra 2020 gjort av Menon Economics60 har det fra 2016 vært en økning i avtaler som er håndtert som enkeltkjøp. Kjøpene har blitt drevet fram av et voksende behov for institusjonsplasser for barn med store utfordringer som i liten grad er dekket gjennom rammeavtalene. Det vises til at i overkant av 50 prosent av institusjonsplassene fra ideelle og kommersielle tilbydere var enkeltkjøp. Det er vanskeligere å styre kapasitet når tiltak skreddersys individuelt, samtidig opplever Bufetat at denne type avtaler ofte er mer faglig gjennomarbeidet med tanke på det enkelte barns behov. Ifølge Menon-rapporten kan bevegelsen i retning av økning i enkeltkjøp gjennom slutten av 2010-tallet indikere at de ideelle og kommersielle tilbyderne har hatt en relativt god forhandlingsposisjon fordi de imøtekommer behov som faller utenfor den planlagte kapasiteten. Dette kan, slik utvalget vurderer, indikere at det offentlige har hatt for lav og dårlig planlagt kapasitet.

Oslo Economics gjorde i 2019 en analyse av konkurranseforholdene i markedet for leveranser av institusjonsplasser.61 Analysene viser at konkurransen om rammeavtaler samlet sett er relativ høy, men likevel moderat for ideelle tilbydere. Videre vurderer Oslo Economics (2019) konkurransen om enkeltavtaler som tilfredsstillende og at den har en dempende effekt på pris. I samme undersøkelse opplyser leverandørene om lav lønnsomhet på rammeavtaler, men noe høyere på enkeltkjøp hvor de i større grad kan utnytte markedsmakten. Forskjeller i lønnsomhet forklares i rapporten blant annet med ulik risikofordeling mellom rammeavtaler og enkeltkjøp.Risikofaktorer for markedssvikt handler om at leverandører kan ha annen informasjon om barnets behov enn barnevernet, og ubalanse mellom barnevernets ressurser og kompetanse, og kompleksiteten i det som kjøpes inn, jf. avsnitt 7.3.3. I sin samlede vurdering av markedssvikt skriver Oslo Economics (2019) at faren for markedssvikt ved kjøp av tiltak og tjenester til kommunalt og statlig barnevern er stor. Dette innebærer at de identifiserte konkurranseforholdene og leverandørenes tilpasninger gir opphav til utfordringer med å nå målene om et godt og effektivt barnevern.

7.4.4 Eksempler på utfasing av kommersielle tjenester

Styrking av ideelle tilbydere av barnevernsinstitusjoner

Det har de senere årene vært en politisk føring på nasjonalt nivå om å styrke den ideelle andelen innenfor barnevernsinstitusjoner.

• Stortingets ba i anmodningsvedtak 762 fra 2018 regjeringen om å sikre langsiktige og løpende avtaler med ideelle tilbydere av institusjonsplasser som fører til at andelen ideelle øker til om lag 40 prosent innen 2025. Samtidig skulle ikke den offentlige andelen institusjonsplasser reduseres.

• I anmodningsvedtak nr. 80, 1. desember 2022 ba Stortinget regjeringen om å sikre ideelle virksomheter i barnevernet langsiktige avtaler med det offentlige og senest i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett 2023 legge fram en plan for å fase ut store kommersielle tilbydere fra barnevernet.

• Regjeringen inngikk sommeren 2023 en intensjonsavtale med ideell sektor for å sikre et langsiktig samarbeid innen institusjonsbarnevernet.62

• Regjeringen Støres plan er å gradvis fase ut store kommersielle tilbydere innenfor barnevernet, avslutte bruken av konkurranseutsetting og anbud i barnevernsektoren og sikre ideelle virksomheter langsiktige avtaler med det offentlige.

Oslo kommunes arbeid med å styrke kommunale og ideelle tilbud

Ap/SV/MDG-byrådets ambisjon for 2019–2023 var å styrke det kommunale tiltakstilbudet, og at kommunale og ideelle tiltak skal være førstevalg for institusjonstiltak i Oslo. Oslo kommune er ikke underlagt Bufetat, men Barne- og familieetaten (BFE) i kommunen har oppgaver som tilsvarer Bufetat når det gjelder godkjenning og kjøp av institusjonsplasser og spesialiserte fosterhjem. BFE har ansvar for at tjenestene har forsvarlig kvalitet og at tjenestetilbudet er tilstrekkelig for behovet i kommunen, og bistår bydelene med å finne det tiltaket barnevernstjenesten mener er riktig for det enkelte barn.

Siden 2019 har Oslo kommune iverksatt en rekke tiltak for å bygge opp det kommunale tilbudet og formalisere samarbeid med ideelle tilbydere.

• Byrådet inngikk i 2019 en intensjonsavtale om profittfritt barnevern med Fellesorganisasjonen, Fagforbundet, Landsforeningen for barnevernsbarn og Ideelt barnevernsforum.

• Rammeavtalen kommunen hadde om kjøp av kommersielle og ideelle institusjonstiltak gikk ut i juni 2021, og ble ikke fornyet. I praksis har det vært slik at de fleste private kjøp har vært enkeltkjøp og dermed gått utenfor rammeavtalene fordi disse ikke dekker bydelenes behov.

• BFE har etablert to team for hjelpetiltak i hjemmet som skal arbeide arenafleksibelt og i nært samarbeid med den enkelte bydel, spesialisthelsetjenesten, skole, politi m.fl., og som skal være et alternativ til institusjonsplassering.

• Parallelt har også BFE økt kapasitet på plasser i institusjon for ungdom som begår gjentagende og alvorlig kriminalitet.

• Det er etablert et utredningstilbud i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

7.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Nedenfor går vi gjennomen del foreliggende kunnskap om hvordan eierskap og konkurranse kan påvirke måloppnåelsen i barnevernet.

Flere har vist til at det er begrenset forskning på barnevernet. Barnevernsinstitusjonsutvalget viser for eksempel til at kunnskap om tjenestene rundt utsatte barn og unge er mangelfull.63 Folkehelseinstituttet har påpekt at det finnes generelt lite systematisk forskning på barnevern, og spesielt lite på institusjonsbarnevernet.64 Sintef viser i sin kunnskapsoversikt over barnevernet i Norge at spørsmålene om eierskap er et lite utforsket tema.65Ansvarlige myndigheter har de senere årene bestilt en rekke forskning og kunnskapsoppsummeringer som belyser relevante problemstillinger for utvalgets mandat, blant annet bruk av private tilbydere i barnevernet.

Kvalitet

Høsten 2023 leverte Barnevernsinstitusjonsutvalget sin utredning.66 Utvalget peker på at få sektorer er så gjennomregulerte og kontrollerte som barnevernet, og at kvaliteten på tilbudene og barns rettssikkerhet har blitt stadig bedre. Utvalget er samtidig bekymret for at barnevernsinstitusjoner tar i bruk metoder uten tilstrekkelig kvalitetssikring, veiledning og kompetanse, og understreker at vi har manglende grunnlag for å lage gode kvalitetskriterier som kan ligge til grunn for utvikling og styring.

Flere studier peker på utfordringer knyttet til å måle tjenestekvalitet i barnevernet. Sintefs kunnskapsoppsummering «Når barnevernet overtar omsorgen»67, finner blant annet at det selv med en vid forståelse av effektbegrepet, er det svært lite forskning som sier noe om effekten av tiltak i barnevernet. Kunnskapsoppsummeringen finner også at

det er liten forskjell mellom statlige, ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner når det gjelder psykisk helse hos ungdommene og i organisering av institusjonshverdagen, og at barn i statlige institusjoner flytter oftere enn barn plassert i ideelle og kommersielle institusjoner.

Funnene fra intervjuer med fosterbarn viser ingen tydelige forskjeller i kvalitet på fosterhjemstyper, og avviker dermed fra etablerte oppfatninger om at fosterbarn i statlige familiehjem og fosterbarn i fosterhjem tilknyttet private leverandører har et kvalitativt bedre fosterhjemstilbud enn forsterkede kommunale fosterhjem.

Videre gjorde SSB en kartlegging av kompetanse i barnevernet med utgangspunkt i de nye kompetansekravene for 2020.68 SSB-rapporten viser at institusjonene drevet av kommersielle har en noe lavere andel ansatte som oppfyller utdanningskravene enn offentlige og ideelle.69

Oppsummering av landsomfattende tilsyn med barnevernsinstitusjoner i 2018 omfattet 37 private, 19 statlige og 4 kommunale barnevernsinstitusjoner. Tilsynet fant svikt i en større andel av de private (62 prosent) enn i de statlige (47 prosent), og fant svikt i alle de fire kommunale.70 Utvalget har gått gjennom tilsynsrapportene som ligger tilgjengelig på Helsetilsynets nettsider. Det er til sammen 17 rapporter tilgjengelig fra 2018-tilsynet som gjelder private tilbydere, 13 kommersielle og fire ideelle. Tilsynet fant svikt i 77 prosent av de kommersielle og ingen svikt i de ideelle institusjonene.

Bufdirs rapport om turnover blant ansatte i barnevernet71 viser at driftsmodell har stor betydning både for faktisk turnover siste året, men også for hvorvidt ansatte planlegger å skrifte jobb, samt jobbe innenfor institusjonsfeltet på lang sikt. De kommersielle institusjonene har høyest faktisk turnover blant de ansatte. Nær 6 av 10 ansatte i kommersielle institusjoner oppgir at utskiftning har vært høy eller veldig høy det siste året. Ideelle institusjoner har vesentlig lavere andel utskiftning siste året, hvor nær 40 prosent oppgir stor eller veldig stor grad av turnover i ideelle mot om lag 60 prosent i kommersielle. Turnovergrad i statlige institusjoner ligger noe over ideelle – i overkant av 40 prosent oppgir stor eller veldig stor turnovergrad det siste året. Rapporten viser at ansatte i ideelle og statlige institusjoner har markant høyere tilbøyelighet til å bli på samme arbeidssted enn ansatte i kommersielle institusjoner.72

Det er nødvendig å ta forbehold når man trekker inn studier fra andre land, ettersom barnevernet er ulikt organisert i ulike land. En studie fra Storbritannia har spesifikt utforsket hvorvidt ulike kvalitetsindikatorer varierer med eierskap.73 Storbritannia har hatt en sterk vekst i andel kommersielle tilbydere innen omsorgsbarnevernet, og kommersielle står for over 70 prosent av tjenestetilbudet. Studien er en longitudinell og baserer seg på registerdata fra i alt 13 000 institusjonstilsyn i perioden 2014–2021. Forskerne konkluderer med at tjenesteutsetting til kommersielle tilbydere ikke sikrer høyere kvalitet på tjenester for barn og unge, verken når det gjelder generell erfaring med tjenestetilbudet, ledereffektivitet eller i hvilken grad barn blir hjulpet og beskyttet. Videre viser studien at kommersielle tilbydere skårer lavest på generell erfaring med tilbudet, ledereffektivitet og hjelp og beskyttelse av barna. Studien viser også at ideell sektor skårer noe lavere enn offentlig.

Fremveksten i bruk av enetiltak og alenetiltak i regi av kommersielle aktører ble gjennomgått i rapporten fra Barnevernsinstitusjonsutvalget.74 Det vises det til at private har utviklet tiltak for å kompensere for mangler i det offentlige institusjonstilbudet, og at denne utviklingen hverken har vært planlagt eller ønskelig, men kanskje nødvendig. Barnevernsinstitusjonsutvalget peker på at enetiltak ofte benyttes som ad-hoc-løsninger, og at det ikke alltid er like godt gjennomtenkt hva tiltaket skal oppnå og inneholde. Dermed blir det vanskeligere å følge opp at tiltaket fungerer etter hensikten og sikre kvaliteten i tilbudet.

Barnevernet skal vurdere og agere ved akuttsituasjoner som involverer barn og unge. Det kan handle om situasjoner i forbindelse med vold i nære relasjoner eller kriminelle handlinger som involverer mindreårige. Et viktig kjennetegn ved en akuttsituasjon er at de er uforutsigbare og ofte oppstår uventet. Beredskap er derfor en viktig kjerneoppgave i barnevernets myndighetsområde. Det er avgjørende at barnevernet har en bufferkapasitet for å håndtere situasjoner som oppstår akutt, slik at barnevernet kan agere raskt, for eksempel når situasjonen krever at barn og unge har behov for en akuttplassering.

Det er en uttalt målsetting at det statlige tiltaksapparatet selv skal ivareta akuttplasseringer, og at private plasser kun skal benyttes når det ikke er tilstrekkelig kapasitet i det statlige apparatet.75

Et tilbakeblikk på pandemien kan si noe om beredskapskapasiteten i barnevernet. Flere rapporter har vist til at pandemien medførte en kumulativ effekt hvor de som i utgangspunktet hadde en belastende livssituasjon ble satt i en enda mer sårbar situasjon. Pandemien viste klart at det er behov for høy beredskap i tjenester som har en samfunnskritisk funksjon, slik barnevernet har. En studie gjennomført av NTNU på oppdrag av Bufdir viser at selv om akutte funksjoner ble opprettholdt, hadde pandemien innvirkninger på driften av tjenestene, særlig i starten.76 Over 90 prosent av barnevernsledere oppga at de allerede noen måneder etter nedstengingen klarte å opprettholde tjenestetilbudet. En oppdatering av kunnskapsgrunnlaget i studien viser først og fremst at pandemien har medført økte forskjeller i livssituasjonen blant barn og unge, men at gruppen utsatte barn og familier samlet sett ikke har vokst betydelig77. Internasjonal forskning har vist at samarbeidet mellom offentlige og private tilbydere ble styrket som følge av pandemien for å gi forsvarlig hjelp til barn og unge, som indikerer at nasjonale kriser gjør at virksomheter med samfunnskritiske funksjoner kommer i sterkere beredskap.78 Samtidig kan dette også indikere at det offentlige har gjort seg avhengig av private leverandører for å opprettholde beredskapen.

Kostnads- og formålseffektivitet

Driftsutgifter per oppholdsdag i barnevernvernsinstitusjoner har økt de senere år uavhengig av eierform, se figur 7.5. Driftsutgifter per oppholdsdag må sees i sammenheng med hvilke behov institusjonsplasseringen skal dekke, og institusjonsplasser knyttet til atferd, men også akuttplasseringer, er særlig kostbare. Disse variasjonene kan delvis forklare forskjellene mellom de offentlige, ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjonene.

Forstørr bilde

Kilde: SSB tabell 11651

Som også Barnevernsinstitusjonsutvalget peker på, har private tilbydere fått betydelige oppdrag gjennom enkeltkjøp, som innebærer å sette sammen tilbud spesielt tilpasset et konkret barn med store og sammensatte behov.Enetiltak er særlig krevende og kostbare tiltak, og er et særlig tilrettelagt tilbud som er vanskelig å finne innenfor rammeavtalene og som dermed i hovedsak løses gjennom enkeltkjøp79. I disse sakene står de kommersielle aktørene ofte i en sterk forhandlingsposisjon, fordi Bufetat kommer til dem når alle andre tiltak er prøvd.80 Det finnes begrenset forskning på forholdet mellom eierskap, kostnadseffektivitet og innovasjon fra en norsk kontekst. En studie basert på registerdata fra 153 kommuner i Finland fant imidlertid ingen lineær sammenheng mellom konkurranseutsetting av institusjonsbarnevern og kostnader.81 De fant ingen signifikante forskjeller mellom kommuner som kjøpte alle eller ingen institusjonsplasser, men de fant kostnadsforskjeller når de så på «outsourcingsgrad» og kommunestørrelse. For større kommuner var høyest kostnader assosiert med 25 prosent utsetting av institusjonstiltak, mens mindre kommuner var det størst kostnadsindikasjon ved 50 prosent utsetting.

Gjennomgangen av konkurranseforholdene i barnevernet i Norge gjort av Oslo Economics konkluderer med at tilbyderne bidrar til bredere tilbud, mer fleksibilitet og kostnadseffektivitet.82 Det hevdes at konkurranse i mange tilfeller vil fremme en mer effektiv ressursbruk, men samtidig vises det til at kjøp av tiltak og tjenester har høye transaksjonskostnader (styringskostnader), fordi arbeidet med å forberede, lyse ut og inngå kontrakter er omfattende arbeid. Oslo Economics vurderte faren for markedssvikt ved kjøp av tiltak og tjenester i kommunalt og statlig barnevern til å være stor. De identifiserte konkurranseforholdene og tilbydernes tilpasninger gir opphav til utfordringer med å nå målene om et godt og effektivt barnevern.83 Vista Analyse fant at det var ulike former for markedssvikt i institusjonsbarnevernet som gir forskjellig utslag i de statlige og de kommersielle institusjonene.84 For de private institusjonene gir svak konkurranse og få dominerende tilbydere muligheter til å ta ut høy profitt – noe Vista Analyse også observerer i markedet. Asymmetrisk informasjon om produksjonskostnader og utfordringer med å måle kvalitet, gir også en risiko for overprising og tap av kvalitet – det vil si at profitt prioriteres foran høy kvalitet.

Bemanning og personalkostnader

Det å jobbe med noen av de mest sårbare barna i samfunnet og forholde seg til komplekse, og ofte konfliktfylte saker er et emosjonelt krevende arbeid. Den emosjonelle belastningen forsterkes når det mangler tilbud til barn og unge som har omfattende behov for hjelp og oppfølging. Mangel på egnede tiltak gjør det særlig utfordrende å stå i en hjelperelasjon til barn og familier. Forskning viser at omfang av turnover er vesentlig høyere barnevern enn i andre sektorer85 Det oppleves belastende å ikke kunne levere gode nok tjenester, hvor følelse av utilstrekkelighet kan føre til utslitthet, sykefravær og høy turnover. Forskning viser at rammebetingelsene utgjør vesentlige faktorer som virker inn på sykefravær og turnover i barnevernet.86

Både Bufetat og BFE (Oslo kommune) stiller krav om at lønn og arbeidsvilkår skal være i henhold til forskrift om lønns- og arbeidsvilkår i offentlige kontrakter med private leverandører. Likevel viser en utredning fra Fafo om lønns-, arbeids- og pensjonsvilkår i offentlig og privat barnevern fra 2019 til betydelige forskjeller.87

Gjennomsnittlig lønnsnivå er henholdsvis 12 prosent og 7 prosent lavere i kommersielle og ideelle institusjoner sammenlignet med statlige institusjoner. Når det gjelder pensjon, har de fleste private barnevernsinstitusjoner privat tjenestepensjonsordning. Om lag halvparten av private institusjoner har ikke tariffavtale (gjelder særlig små institusjoner). Videre har hver femte ansatt i privat institusjon ikke avtalefestet pensjon (AFP), og de har en relativt lav innskuddspensjon. Rundt halvparten av de ansatte ligger i en mellomgruppe med AFP og en noe høyere innskuddsordning, og en siste gruppe som utgjør hver fjerde ansatt, har ordninger som kan sammenlignes med en offentlig påslagsmodell og en privatlignende AFP. Bufdirs kartlegging av turnover i barnevernet viser at rammebetingelser relatert til arbeidspress og lønn utgjør den mest frekvente årsaken til turnover.88

Medleverturnus kan brukes i arbeid ved institusjoner hvor det er nødvendig at arbeidstaker oppholder seg i lengre sammenhengende perioder for å ivareta særlige omsorgs- og behandlingsoppgaver, jf. omtale i avsnitt 4.2. Ordningen er særlig utbredt hos kommersielle tilbydere av barnevernsinstitusjoner.89 Ideelle tilbydere bruker også medleverturnus, men ser ut til å ha større variasjoner enn de kommersielle på hvordan turnusen er satt opp. Ordningen brukes ikke i statlige institusjoner, der avtaler for langturnuser er fremforhandlet mellom partene. Den vanligste ordningen hos kommersielle tilbydere har en rotasjon på tre uker med to 7-dagers friperioder og to vakter på henholdsvis 3 og 4 dager.

Fafo har i en rapport fra 2019 undersøkt lønns-, arbeids- og pensjonsvilkår i offentlig og privat barnevern og fant at over 90 prosent av ansatte i turnus ved kommersielle institusjoner, 80 prosent av ansatte i turnus ved ideelle institusjoner og om lag 20 prosent av ansatte i statlige institusjoner med turnus jobber med vakter over 24 timer. Kartleggingen viste at medleverturnus var den vanligste ordningen i kommersielle institusjoner, som innebar at ansatte tilbragte om lag 117 døgn på jobb i løpet av året inkl. hviletid (56 timer per uke). Den vanligste ordningen i statlige institusjoner var langturnus som tilsvarte om lag 82 døgn på jobb i løpet av året (42 timer per uke). De konkluderer med at arbeidstidsforskjeller utgjør en stor personalkostnadsforskjell mellom ulike eierformer.

Barnevernsinstitusjonsutvalget viser til en studie av medleverordningen foretatt i regi av Fafo som viser at de ansatte i hovedsak er fornøyde med langturnusordninger.90 Dette er fordi slike turnusordninger gir bedre mulighet for å jobbe godt miljøterapeutisk. Den samme studien viser også at arbeidstid har betydning for i hvilken grad barna vurderer institusjonen som et hjem. Videre vises det til studien foretatt av Menon Economics 2019/2020 hvor det fremkommer at det å ha lange arbeidstidsperioder i strekk, gir de ansatte større anledning til å forholde seg til samme barn over flere dager. Det gir en bedre totalforståelse av barnas situasjon. For barna åpner lange turnuser og medleverskap for relasjonsbygging. Det er færre voksne å forholde seg til, færre overlappinger og bedre informasjonsflyt som bidrar til kontinuitet og stabilitet. På den annen side vil medleverturnus også innebærer at ungdommene som ikke har en god relasjon til ansatte vil kunne oppleve å ha lange perioder med lav trivsel.

Statlig barnevern har en relativt høy andel midlertidig tilsette, som forklares med behov for fleksibilitet i institusjonsbemanning som følge av uforutsette og akutte situasjoner. Turnus og arbeidstidsordninger, sykefravær og permisjoner krever fleksibilitet i bemanningen, og uforutsette og akutte situasjoner gjør at midlertidige og timelønnede er en nødvendig del av bemanningen.91 Det vises for øvrig til utvalgets forslag til tiltak i del 4.

7.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

7.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: Modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle, jf. kapittel 6. Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for barnevernsinstitusjoner. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell vurderes opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Utformingen av referansemodeller for barnevernsinstitusjoner tar utgangspunkt i gjennomgangen av samfunnsfunksjon og særtrekk og konsekvenser for styring, gjennomgått i avsnitt 7.3. Referansemodellene er utformet for barnevernsinstitusjoner, men vil kunne ha overføringsverdi også for tiltak i hjemmet og spesialiserte fosterhjemstjenester.

Det som kjennetegner barnevernet, er at tjenesten skal ivareta noen av de mest utsatte barna i vårt samfunn og beskytte barn mot omsorgssvikt og sikre barn trygghet og utviklingsmuligheter. Barn som bor på barnevernsinstitusjon, har en omsorgssituasjon eller atferdsuttrykk som er så alvorlige at de ikke kan bo hjemme. Det er da barnevernsinstitusjonen som skal gi barnet forsvarlig omsorg. Dette er et samfunnsoppdrag som, dersom kvaliteten ikke er tilfredsstillende, ikke bare har alvorlige konsekvenser for det enkelte barn, men også kan ha ringvirkninger for samfunnet, jf. avsnitt 7.3.

Kvaliteten som i dag stilles til barnevernsinstitusjoner er vanskelig å måle ettersom flere faktorer kan påvirke barnets utvikling og det kan være krevende å vite om det er kvaliteten på institusjonstilbudet eller andre forhold som har påvirket barnet. Det er krevende for offentlige myndigheter å fastsette kvalitetskrav som er dekkende for det totale tilbudet til det enkelte barn, ettersom tilbudet i stor grad skal være basert på individuelle behov som kan være sammensatte. Begrenset kunnskap om barnas behov, uklart formål med oppholdet eller manglende kapasitet og valgmuligheter i tilbudet øker faren for at barn plasseres i tiltak som ikke er egnet.92 Barnet kan også ha behov som først viser seg etter at barnet har flyttet til institusjonen, og bodd på institusjonen over en periode. Ettersom det er krevende å fastsette riktige og målbare kvalitetskrav på forhånd, kan tilbyderne av barnevernsinstitusjoner få et informasjons- og kunnskapsovertak overfor «sørge for»-myndighetene. Det er også svært ressurskrevende, og i mange tilfeller ikke mulig, for myndighetene å kontrollere hvorvidt kvalitetskravene som stilles blir fulgt opp. Det er tjenesten som er nærmest barna som best kan avdekke barnets behov. Det er her en særlig utfordring for myndighetene å kontrollere kommersielle aktører med fortjenestemotiv, ettersom det er vanskelig å avdekke hvorvidt disse prioriterer fortjeneste fremfor tilbudet til brukerne og samfunnets mål med tjenestene. Samlet sett tilsier særtrekkene og styringsutfordringene at barnevernsinstitusjoner er lite egnet for konkurranse, kontraktstyring og markedsretting, noe utformingen av de tre referansemodellene hensyntar.

Samtidig er det spesielt viktig at tjenesten har tilstrekkelig leveransesikkerhet. Det vil si at barna som har behov for plass i barnevernsinstitusjon får tilbud så snart barnets behov for tjenesten er avdekket. De tre referansemodellene for barnevernsinstitusjoner må sikre at det er tilstrekkelig kapasitet i tjenesten for å dekke behovet og at statens bistandsplikt ivaretas.

Ettersom barnevernsinstitusjonene skal ivareta barn med ulike individuelle og sammensatte behov, krever dette at tilbudet har tilstrekkelig fleksibilitet. I tillegg er det viktig at myndighetene har god styring med tjenestene slik at tilbudet dekker det reelle behovet til barna og barnevernstjenesten.

Utvalget viser til at det allerede er flere pågående prosesser som kan medføre endring i hvordan institusjonstilbudet er organisert, jf. rapporten fra Barnevernsinstitusjonsutvalget og regjeringens oppfølging av denne som er omtalt flere steder i dette kapitelet.

7.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for modellene er dagens situasjon og den forventede utviklingen uten ytterlige tiltak på området. Det betyr at vi legger allerede vedtatte tiltak til grunn, selv om de ikke er ferdig implementert. Som omtalt ovenfor er det flere prosesser på gang innenfor barnevernet, og da særskilt innenfor institusjonstilbudet. Som oppfølging til rapporten fra Barnevernsinstitusjonsutvalget la Regjeringen Støre frem en ny strategi for barnevernets institusjonstilbud i mai 2024.93 Mål som angis i strategien er blant annet å utvikle mer fleksible institusjoner som ivaretar barnas behov for ro, normalitet og individuell tilpasning (forhindre unødvendige flyttinger) samt å jobbe for et mer enhetlig institusjonstilbud, hvor fagstøtte og kompetansetiltak gjøres lettere tilgjengelig for alle institusjoner, uavhengig av eierskap. I tillegg har regjeringen varslet endringer som innebærer at institusjonene ikke selv skal gi helsefaglig behandling og rusbehandling. Konkrete tiltak skal legges frem våren 2025.

«Sørge for»-ansvaret, det vil for barnevernet si ansvarsdelingen mellom stat og kommune, vil i nullalternativet være som i dag. Både Bufetat og Oslo kommune vil ha anledning til å benytte ideelle og kommersielle tilbydere for drift av barnevernsinstitusjoner, men som følge av politiske styringssignaler om å øke ideell drift, forventes det noe økning av ideelle barnevernsinstitusjoner. Samtidig forventes det, i tråd med foreliggende styringssignaler, at det offentlige i større grad vil ivareta barna med de største behovene.94 Det forventes at denne utviklingen vil skje gradvis og over noe tid.

Det har vært noe nedgang i antall barn i barnevernsinstitusjon. Det forventes at denne svake nedgangen vil fortsette eller flate ut og at behovet for barneverninstitusjoner fremover vil være som i dag eller noe mindre enn i dag.95

Tilgangen til barnevernstjenester i nullalternativet forventes å være tilsvarende eller bedre enn dagens situasjon. Et bedre tilpasset institusjonstilbud, vil muligens redusere antall brudd på bistandsplikten. Bistandsplikten har særlig vært brutt ved behov for akuttplasser og et tilrettelagt tilbud for barna med størst behov.96 Det forventes at regjeringens pågående arbeid med å endre organiseringen av institusjonstilbudet, i større grad enn i dag vil bidra til at barna får et institusjonsopphold som er tilpasset deres behov.

Det forventes noe økning i offentlige utgifter i en overgangsfase til mer offentlig og ideell drift av barnevernsinstitusjoner, og det forventes at det vil bli et varig høyere utgiftsnivå til institusjonstilbudet.97 Beregningene er avhengige av hvordan behovet for institusjonstilbud vil utvikle seg.98 Årsaken er at kommersielle leverandører jevnt over har lønns-, pensjons- og arbeidsbetingelser som gir lavere personellutgifter enn staten har, og at det statlige tilbudet sammen med det ideelle må ha beredskap til å ivareta den fleksibiliteten kjøp fra kommersielle har stått for.99 Videre må ideelle tilbydere både tilby flere og andre typer plasser enn i dag, og i regioner der behovene er størst.100 Samtidig vil styringskostnadene i form av regulering, kontraktsinngåelse, verifisering og håndheving reduseres. Dersom effekten av de iverksatte og planlagte tiltakene i barnevernsinstitusjonene gir bedre kvalitet i tjenesten, kan de samlede samfunnsøkonomiske kostandene til barnevernet på sikt reduseres. Gode barnevernstjenester kan også gi samfunnsøkonomiske effekter på andre områder ettersom et godt barnevern kan forebygge uhelse og sosialt utenforskap på kortere og lengre sikt.

7.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

I offentlig egenregi-modellen skal alle ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner fases ut av barnevernstjenestene. I denne delen omtales noen momenter som må vurderes i prosessen og gjennomføringen av en slik utfasing, jf. omtale i avsnitt 6.4.

Det stilles i dag krav til godkjenning av barnevernsinstitusjoner, jf. barnevernsloven § 10-17 og dette omfatter både «statlige, kommunale og private barnevernsinstitusjoner», jf. kvalitets- og godkjenningsforskriften § 1. I en modell hvor ideelle og kommersielle tilbydere skal fases ut, må lov- og forskrift endres slik at kun statlige og kommunale barnevernsinstitusjoner kan godkjennes.

Drift av ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner er i dag regulert av kontrakt mellom tilbyder og Bufetat eventuelt Oslo kommune. Kontraktene løper som regel i tre eller fem år og med to opsjonsmuligheter à ett år. Staten og kommunene kjøper også enkeltplasser ved behov, disse kjøpene er gjerne regulert i en rammeavtale som har maksimalt fire års varighet. Utfasing av ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner, kan enkelt skje ved at kontraktene med ideelle og kommersielle tilbydere utløper. Utfasing vil kunne følge tidshorisonten for kontraktene. Det kan også være mulig for staten og Oslo kommune å kjøpe seg ut av kontraktene på et tidligere tidspunkt, etter forhandlinger med leverandørene. En risiko er at ideelle og kommersielle tilbyder ikke lenger ønsker å drive og investere i barnevernsinstitusjoner, og trekker seg ut av dette markedet før offentlige myndigheter har klart å etablere tilstrekkelig kapasitet i egenregi.

Staten inngikk i 2022 tidsubegrensede avtaler med ideelle leverandører av barnevernsinstitusjoner.101 Avtalene gjelder til de sies opp av en av partene. En modell med ren offentlig egenregi, krever at staten sier opp disse avtalene. Virksomhetsoverdragelse kan være et alternativ, dersom det offentlige ønsker å overta ideelle, eller kommersielle, barnevernsinstitusjoner. Dette vil blant annet forutsette at bygningene er i god nok stand og at de ansatte har nødvendig kompetanse.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere av barnevernsinstitusjoner bør skje gradvis og over tid for å sikre at det offentlige samtidig klarer å bygge opp tilstrekkelig kapasitet som tilfredsstiller kravene til kvalitet for å kunne ivareta barna som har behov for institusjonstilbud (bistandsplikten). Utfasingen kan ikke skje raskere enn oppbyggingen av offentlig kapasitet. Et brudd på leveransen i denne tjenesten kan være særlig alvorlig for barna som da ikke får tjenesten de har behov for.

Utfasingen av ideelle og kommersielle leverandører kan innebære at barn som bor på ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner, må flytte til nye institusjoner som er drevet i offentlig egenregi. For barn i barnevernsinstitusjoner kan slike flyttinger være særlig uheldige da barna har behov for trygghet og stabilitet. Dette bør utfasingen av ideelle og kommersielle institusjoner hensynta. Så langt det er mulig bør unødige flyttinger som følge av utfasing unngås, med mindre barnet flytter til et tilbud bedre tilpasset dets behov og som dermed kan veie opp for ulemper ved flytting. Utfasingen bør derfor fortrinnsvis skje i forbindelse med at barn flytter ut av institusjonen fordi de ikke lenger har behov for tilbudet. Utfasingen vil da skje gradvis etter hvert som barna flytter ut, og ved at ikke nye barn flyttes til ideelle og kommersielle institusjoner. Eventuelt bør man vurdere virksomhetsoverdragelse.

For å sikre en gradvis utfasing, og forhindre unødige flyttinger, vil det være behov for «dobbel-kapasitet» i perioder. Dette vil være en utfasingskostnad ved denne tjenesten. Ellers vil kostnader til selve utfasingen omfatte kostnader knyttet til at Bufetat og Oslo kommune eventuelt ønsker å kjøpe seg ut av kontrakter på et tidligere tidspunkt enn avtalt.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere innebærer at om lag 1000 plasser eller om lag 60 prosent av institusjonskapasiteten skal over i offentlig regi.

For barnevernsinstitusjoner der driftsavtaler er inngått i en offentlig anskaffelse, vil det kunne innebære at staten tar over driften ved en virksomhetsoverdragelse, slik at tilgang på personell er sikret. Det kan likevel være noe usikkerhet knyttet til om ansatte i ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner ønsker å bli med over i det offentlige, og det kan også som nevnt være noe usikkerhet rundt tilstanden for bygninger og de ansattes kompetanse. I de tilfellene Bufetat har kontrakter med ideelle eller kommersielle tilbydere som eier institusjonsbygg selv, må Bufetat komme til enighet med eierne om kjøp eller leie av bygningene, eventuelt skaffe nye lokaler. Det siste vil i en overgangsperiode trekke med seg kostnader til planlegging og gjennomføring, avhengig av lokale forhold og muligheter. Det kan ses på muligheter for å forlenge avtalene med slike leverandører i en periode mens offentlig kapasitet bygges opp.

Regjeringen har blant annet omtalt følgende tiltak for å øke kapasitetsutnyttelse i statlige institusjoner: endringer i Bufetats rutiner og systemer for inntak i institusjonene og bedre kapasitetsutnyttelse på tvers av regioner, tilpasninger av statlige institusjonsbygg, endringer i hvordan statlige institusjonslokaler anskaffes (for eksempel mulighetene for mer fleksible og kortsiktige leieavtaler), økt bemanning og styrket kompetanse hos de ansatte. Det er også behov for ombygging og rehabilitering av eksisterende statlige bygg, etablering av nye statlige institusjonsplasser og kompetanseheving og økt bemanningstetthet i institusjonene.102

Elementer i en varig driftsmodell

Modellen legger til grunn at ansvarsfordelingen mellom stat og kommune skal være som i dag, men utelukker ikke at det kan foretas endringer i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene om det er hensiktsmessig. Dette innebærer at staten fortsatt vil ha en bistandsplikt overfor kommunene, og at det i hovedsak er staten som etablerer og drifter barnevernsinstitusjonene, med unntak av Oslo kommune. En styrke ved denne modellen er at alle ledd tilhører samme beslutningskjede, noe som vil redusere styringskostnadene og øke muligheten til å styre tjenesten.

I modellen legges det opp til at kommuner i større grad enn i dag kan drive barnevernsinstitusjoner. Det vises her til Barnevernsinstitusjonsutvalget som peker på at det er interesse i kommunene for dette.103 Det forutsettes at de kommunale barnevernsinstitusjonene møter barnas behov, jf. Barnevernsinstitusjonsutvalgets bemerkning om dette. Det legges fortsatt opp til en godkjenningsordning for statlige og kommunale barnevernsinstitusjoner, men det bør utredes hvem som skal ha ansvar for godkjenning i en offentlig egenregi-modell.104 Det kan utredes om en godkjenningsordning, slik den er i dag, fortsatt vil være hensiktsmessig i en offentlig egenregi-modell. Forslaget fra Barnevernsinstitusjonsutvalget om å etablere en ny nasjonal godkjenningsenhet som får ansvar for godkjenning av alle statlige og kommunale barnevernsinstitusjoner, bør utredes som et alternativ i denne modellen.105

Det legges opp til å videreføre dagens finansieringssystem med rammefinansiering og kommunale egenandeler. Modellen legger ikke opp til økt brukervalg av barnevernsinstitusjon, og dermed ikke en konkurranse mellom institusjonene om barna.106 Som omtalt anses barnevernsinstitusjoner ikke å være særlig godt egnet for markedstenkning medkommersielle aktører og konkurranseutsetting, fordi brukerne er særlig sårbare og det er stort behov for individuell tilrettelegging. Det vises til Barnevernsinstitusjonsutvalget som skriver at Bufetat i dag i for stor grad velger plasser til det enkelte barn som ikke er egnet, og at institusjonstilbudet derfor bør videreutvikles slik at det i større grad er tilpasset barnas behov.107 Det avgjørende for tildeling av institusjonsplass er at institusjonen er tilpasset barnets behov, og gir stabile og trygge rammer som reduserer risikoen for at barnet må flytte mellom ulike institusjonstilbud.

I denne modellen må staten og kommunene selv stille med tilstrekkelig bygningsmessig kapasitet for å sikre tilgang til egnede bygg til barnevernsinstitusjoner. Majoriteten av byggene som benyttes til barnevernsinstitusjoner i dag, er ordinære bolighus med plass til rundt fire barn.108 Ifølge Barnevernsinstitusjonsutvalget er mange av disse ikke godt nok egnet for forsvarlig institusjonsdrift, og de anbefaler at tjenesteutviklingen går mot institusjonsenheter som er noe større enn i dag.109 Enkelte ideelle og kommersielle tilbydere har i dag egne kommersielle eiendomsselskap som fremskaffer og forvalter bygningene. Avtalepart for drift av barnevernsinstitusjoner inngår leieavtaler med eiendomsforvalteren. Dette gjelder også i de tilfeller der det inngås leieavtaler med eksterne helprivate eiendomsbesittere. Ved overgang til offentlig egenregi må staten enten kjøpe eller leie eiendommer selv eller bygge eller utvide egne bygg. Dersom anbefalingene fra Barnevernsinstitusjonsutvalget følges opp, vil det uansett være behov for å ombygge og, muligens avskaffe, bygg som i dag benyttes til barnevernsinstitusjoner. Dette vil medføre en omstillingskostnad, uavhengig av om det offentlige selv eller ideelle og kommersielle tilbydere, eier eller leier byggene.

I en offentlig egenregi-modell må det offentlige selv ansette kvalifisert personell til å drifte barnevernsinstitusjonene. Forutsatt at ideelle og kommersielle tilbydere ønsker å selge virksomheten sin til staten, kan det gjennomføres virksomhetsoverdragelse for de ansatte. Dette må vurderes for hver enkelt institusjon, og kan blant annet avhenge av om den ideelle eller kommersielle tilbyderen har andre virksomheter de ansatte kan få tilbud om å jobbe i.

En mulighet innenfor offentlig egenregi-modellen som kan utredes nærmere, er større grad av interkommunalt samarbeid om drift av institusjoner. Det antas at det særlig for mindre kommuner, hvor behovet kan oppstå relativt sjeldent, vil være uhensiktsmessig med egne kommunale institusjoner.

En offentlig egenregi-modell legger opp til å stimulere til mer innovasjon i de offentlige barnevernsinstitusjonene gjennom økt autonomi og samarbeid med kompetansemiljøer. Det vises for øvrig til utvalgets forslag til tiltak i del 4.

Tabell 7.3 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig egenregi for barnevernsinstitusjoner.

Drøfting av mulige virkninger

I offentlig egenregi-modellen er det staten og kommunene som drifter alle barnevernsinstitusjonene.

Som nevnt over er det allerede en strategi for at staten skal overta ansvaret for barna med størst behov selv. I denne modellen må denne strategien endres til å omfatte samtlige barnevernsinstitusjoner. Basert på kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 7.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på måloppnåelsen, sammenlignet med nullalternativets situasjon med et betydelig innslag av både ideelle og kommersielle tilbydere av barnevernsinstitusjoner. Vi understreker at virkningen både av denne modellen og de to øvrige referansemodellene, er usikre.

Tilgang til tjenestene på lang sikt forventes ikke å bli påvirket av eiersammensetningen, men det kan, avhengig av hvor god planleggingen er, være risiko for noe redusert tilbud av tjenesten i en overgangsperiode. Det er særlig viktig at brudd i tjenesten unngås og at bistandsplikten overholdes. Derfor vil det sannsynligvis være behov for å opprette offentlig kapasitet hurtigere enn at ideell og kommersiell kapasitet utfases. Dette vil medføre omstillingskostnader ved at det periodevis vil være større tilgang på plasser enn behovet tilsier. Samtidig er det avgjørende å ha en viss bufferkapasitet for å unngå uheldige og kostbare enkeltkjøp. Hvor store omstillingskostnadene blir, vil blant annet avhengige av resultatet av eventuelle forhandlinger mellom stat/kommune og ideelle/kommersielle tilbydere om å reduksjon i pris for tjenesten ved redusert bruk.

Barn og familier har i dag ikke mulighet til å velge eierform på tjenesteleverandør. Offentlig egenregi-modellen vil derfor ikke føre til vesentlige endringer i brukernes valgmuligheter, ettersom det først og fremst er eierform som endres, ikke omfang av institusjoner. Det vil fortsatt være en viss grad av valgmulighet gjennom barnets rett til medvirkning.

Som kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 7.5 viser, er det krevende å måle kvalitet i barnevernsinstitusjoner og det finnes svært lite forskning som sier noe om effekten av tiltak i barnevernet. Gjennomgangen viser at det er liten forskjell mellom statlige, ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner når det gjelder psykisk helse hos ungdommene, men barn i statlige institusjoner flytter oftere enn barn plassert i ideelle og kommersielle institusjoner. Forskning viser at det er noe færre ansatte som oppfyller kompetansekravet og noe høyere turnover hos kommersielle tilbydere, enn hos offentlige og kommersielle tilbydere. En utfasing av både ideelle og kommersielle tilbydere, antas å ha en svak positiv påvirkning på strukturindikatorer i tjenesten ved å ha flere ansatte som tilfredsstiller kompetansekravene, har lavere turnover samt at de ansatte også vil ha bedre lønns- og arbeidsbetingelser, jf. at ansatte hos offentlige og ideelle tilbydere har bedre arbeids- og lønnsvilkår.

Kvaliteten i barnevernsinstitusjoner er vanskelig å måle jf. avsnitt 7.3.3. Dette gjelder også dersom institusjonene er drevet i offentlig egenregi. En offentlig egenregi-modell vil likevel redusere ulempene ved at virksomheten har et informasjons- og kunnskapsovertak overfor «sørge for»-myndigheten. Insentivene til å utnytte et kunnskapsovertak med formål å skape egenprofitt, vil ikke være til stede i en offentlig egenregi-modell. Insentivene til å redusere prosessindikatorene, som eksempelvis lav bemanning og kompetanse hos ansatte, vil være liten i denne modellen.

Barn som bor i barnevernsinstitusjoner, har ofte sammensatte behov og det er et særlig behov for samordning med andre offentlige myndigheter, særlig helsetjenesten. En modell hvor alle barnevernsinstitusjoner drives i offentlig egenregi, vil sannsynligvis ha god effekt på muligheten til å samordne og koordinere bistanden til barnet, og slik gi barna forsvarlig omsorg og behandling. Selv om det også innen det offentlige kan være utfordringer med samhandling på tvers av sektorer, vil styringslinjen ved offentlig egenregi være kortere enn gjennom kontraktstyring. Dette gir bedre politisk styrbarhet enn nullalternativet.

Ved offentlig egenregi vil det fortatt være behov for eksternt tilsyn med barnevernsinstitusjonene, som i dag, men styringskostnader knyttet til inngåelse og oppfølging av kontrakt med ideelle og kommersielle tilbydere vil opphøre. Det kan bli noe økning i internorganisatoriske kostnader for det offentlige. Oppbygning av offentlig kapasitet kan føre til noe økte kostnader enn i nullalternativet, blant annet som følge av økte kostnader til lønn- og pensjon. I dag er det slik at de kommersielle tilbyderne ivaretar de fleste barna med mest omfattende behov. Det vil derfor være behov for å styrke bemanningen i statlige (og kommunale) institusjoner for å ivareta disse barna. Kostnader knyttet til dyre enkeltkjøp, vil derimot ikke være til stede i denne modellen, men bufferkapasiteten må økes.

Overgangen til økt bufferkapasitet fremfor akutte enkeltkjøp kan i en periode gi noen flere ubrukte plasser. Den økonomiske effekten av dette er usikker. Det er indikasjoner på at enkeltkjøp er særlig kostbart ettersom kommersielle aktører er i en sterk forhandlingsposisjon. Det kan også være samfunnsøkonomiske besparelser ved at en mer langsiktig leveranseplan gir høyere kompetanse og bedre kvalitet enn enkeltkjøp. Det bør etterstrebes at ledig kapasitet utnyttes til tjenesteutvikling og samarbeidsprosjekter på tvers mellom ulike deler av barnevernet.

I offentlig egenregi-modellen vil det være bedre muligheter for å forhandle om langturnusavtaler som kan benyttes for å ivareta barn med høyt behov for stabilitet og oppfølging, jf. utvalgets forslag til tiltak i del 4. Økonomiske virkninger av å utfase kommersielle og ideelle tilbydere må utredes nærmere. Det vises her til at regjeringen allerede har foretatt kostnadsberegninger av å utfase kommersielle tilbydere innen barnevernsinstitusjoner, men at det understrekes at disse beregningene er usikre.110 Slike beregninger vil alltid være usikre ettersom de blant annet er avhengige av hvordan behovet for institusjonstilbud vil utvikle seg. Kommersielle leverandører har jevnt over lønns-, pensjons- og arbeidsbetingelser som gir lavere personellutgifter enn staten har, gjennomgang under avsnitt 7.6.1. Dette kan føre til økte kostnader ved full offentlig egenregi.

Dersom en legger til grunn at lavere lønn mv. for de ansatte ikke er en samfunnsøkonomisk gevinst, vil de samlede samfunnsøkonomiske kostnadene i barnevernet reduseres ved en utfasing av kommersielle tilbydere. Dette som følge av lavere styringskostnader i form av regulering, kontraktsinngåelse, verifisering og håndheving.

7.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

Utfasing av kommersielle leverandører

I modellen for offentlig og ideell drift må de kommersielle tilbyderne fases ut. I dag utgjør den ideelle andelen institusjonsplasser om lag 25 prosent, mens den statlige andelen er om lag 40 prosent. Det vil si at det i denne modellen er behov for å utfase om lag 35 prosent av institusjonsplassene. Utfasing av kommersielle tilbydere kan gjøres ved at kontraktene utløper, se gjennomgang under offentlig egenregi ovenfor.

Oppbygging av ideell kapasitet

For oppbygging av offentlig kapasitet vises det til gjennomgangen under modell 1 for offentlig egenregi.

Det pågår, som tidligere nevnt, allerede et arbeid med å øke den ideelle andelen barnevernsinstitusjoner. Barne- og familiedepartementet arbeider med å se på hvilke tiltak som må til for å stimulere til flere ideelle plasser i institusjonsbarnevernet, herunder om og hvordan slike grep eventuelt kan gjennomføres innenfor gjeldende juridiske rammer. Betydelig ideell vekst krever ifølge Barne- og familiedepartementet111 omfattende tiltak, blant annet utredes:

• Om og hvordan slike grep som støtte til etablering, garantier for at kapasitetsøkninger resulterer i faktisk bruk (garanterte fremtidige kjøp) eller en kombinasjon av disse eventuelt kan gjennomføres innenfor gjeldende juridiske rammer.

• Virksomhetsoverdragelser eller andre større strukturelle grep for å utnytte det videre potensialet for vekst i ideelle institusjonsplasser i geografiske områder eller innenfor målgrupper der de ideelle i mindre grad er til stede i dag.

Elementer i en varig driftsmodell

I denne modellen legges det opp til at ideelle barnevernsinstitusjoner skal godkjennes i henhold til kvalitets- og godkjenningsforskriften § 1. Det forutsetter at ordlyden i forskriften endres slik at ideelle, men ikke kommersielle barnevernsinstitusjoner kan få godkjenning.

Bufetat inngikk i 2022 nye rammeavtaler med ideelle leverandører av institusjonsplasser. Rammeavtalene er uten tidsbegrensning og avtalene kan føres videre i en referansemodell med offentlige og ideelle tilbydere av barnevernsinstitusjoner.112 Avhengig av hvor mye av kapasiteten som de kommersielle tilbyderne i dag leverer som overføres til offentlig egenregi eller ideelle aktører, kan det være behov for å ytterligere avtaler med ideelle aktører for å sikre tilstrekkelig kapasitet. Det kan være mer hensiktsmessig å tildele oppdrag ved å benytte tilskuddsordninger fremfor anskaffelser ved etablering av ideelle barnevernsinstitusjoner, jf. omtale i kapittel 3 og i lys av særtrekkene og styringsutfordringene knyttet til barnevernstjenestene beskrevet i avsnitt 7.3, som gjør konkurranse gjennom offentlige anskaffelser lite egnet.

Det antas at ideelle tilbydere vil ha noe høyere fleksibilitet enn det offentlige som følge av ulike arbeidslivsordninger og mulighet til å flytte ansatte mellom ulike tjenesteområder (forutsatt riktig kompetanse). Denne fleksibiliteten kan utnyttes ved at ideelle tilbydere i større grad enn det offentlige, håndterer kapasitetssvingninger. Dette vil kreve noe omstilling fra de ideelle tilbyderne, men kan bidra til høyere kostnads- og formålseffektivitet enn i nullalternativet ved riktig utnyttelse.

Ideelle leverandører har over tid konsentrert seg om målgruppene omsorg og rus, og noe innenfor kategorien av barn og unge i barnevernet med lav grad av atferdsvansker, og gir i liten grad tilbud innen målgruppene med høy grad av atferdsvansker, akutt eller enetiltak hvor de kommersielle tilbyderne dominerer.113 Selv om staten i større grad skal overta institusjonstilbudet til barna med størst behov, må også ideelle aktører omstille seg til å kunne ivareta andre behov enn i dag.Barnevernsinstitusjonsutvalget foreslår en omorganisering av institusjonstilbudet, og, avhengig av hvordan deres forslag blir fulgt opp, vil det kunne være behov for en større omstilling av samtlige barnevernsinstitusjoner. Det er allerede iverksatt tiltak hvor det er stilt høyere krav til bemanning på enkelte ideelle barnevernsinstitusjoner enn det opprinnelig var lagt opp til for å ivareta barn med større behov.114

Det legges i modellen også opp til at ideelle aktører kan gis noe større handlefrihet enn i nullalternativet til å utvikle og bygge opp nye tilpassede tiltak. De ideelle tilbyderne har etterlyst bedre muligheter for innovasjon og kvalitetsutvikling som de mener styringsmodellen med kjøp av tjenester etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser har svekket, når det ved slike konkurranser prioriteres reduserte kostnader og et kvalitetsnivå som spesifiseres i utlysningen.115 Referansemodell 2 vil innebære en sterkere involvering av ideelle aktører i planlegging og utforming av tilbudet. For å realisere dette forbedringspotensialet og utnytte bufferkapasiteten til de ideelle, forutsettes mer bruk av langsiktige rammeavtaler. Slik kan de ideelles fortrinn utnyttes i modellen til å gi barna et bedre individuelt tilpasset institusjonstilbud. Modellen gir også rom for at det kan være et fagideologisk mangfold i institusjonstilbudet.

Tabell 7.4 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig og ideelle barnevernsinstitusjoner.

Drøfting av mulige virkninger

I modellen for offentlige og ideelle kan ideelle tilbydere utgjøre et supplement til de offentlige barnevernsinstitusjonene. Basert på kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 7.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på kvalitet, kostnader mv. sammenlignet med nullalternativets situasjon.

Virkningene for tilgangen til tjenestene vil i hovedsak være lik som for modellen for offentlig egenregi, men risikoen for redusert tilbud i tjenesten vil være noe mindre ettersom ideelle leverandører ikke skal utfases. Som for offentlig egenregi-modellen, må også denne modellen ha tilstrekkelig antall plasser slik at statens bistandsplikt, og barnets rett til barnevernstjenester, ivaretas. Videre må modellen ivareta målet om å gi barna på barnevernsinstitusjon forsvarlig omsorg og behandling. Enkelte aktører som i dag er kommersielle kan ønske å endre til ideell drift, og slik i noe grad redusere omfanget av tilbydere som utfases.

Ettersom ideelle tilbydere har et ideelt formål og ikke agerer ut fra et profittmotiv, kan offentlig styring i denne modellen, i større grad enn i nullalternativet, være tillitsbasert. Modellen legger opp til at man går bort fra dagens anskaffelsesregime. En mer tillitsbasert styring legger til rette for å kunne tilpasse tilbudet bedre til det enkelte barn. Som kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 7.5 viste, er det lite forskning som sier noe om hvilke tiltak som har god effekt innenfor denne tjenesten. Derfor kan det også være vanskelig å fastsette gode krav til tjenesten gjennom kontraktstyring. I forhold til nullalternativet vil offentlig og ideell-modellen legge bedre til rette for tillitsbasert styring og mulighet for bedre tilpassede institusjonstjenester til barna. Modellen legger også gode rammer for et fleksibelt samarbeid mellom offentlige og ideelle tilbydere, som ikke vil være i konkurranse med hverandre.

De ideelle aktørene har etterlyst muligheter for innovasjon og kvalitetsutvikling som styringsmodellen med bruk av offentlige anskaffelser har svekket, når det prioriteres å redusere kostnader og spesifisere kvalitetsnivå på detaljert nivå i utlysningen.116 Modellen vil innebære en sterkere involvering av ideelle aktører i planlegging og utforming av tilbudet, med vekt på en dialogbasert tilnærming. For å realisere dette forbedringspotensialet og utnytte bufferkapasiteten til de ideelle, forutsettes mer bruk av langsiktige rammeavtaler.

Basert på kunnskapsgjennomgagen i avsnitt 7.5 er det ikke grunn til å tro at modellen vil føre til redusert kompetanse hos de ansatte (strukturindikator). Ettersom de kommersielle tilbyderne ikke leverer barnevernsinstitusjonstjenester i denne modellen, vil den samlede kvaliteten øke noe, se vurdering av virkninger for offentlig egenregi-modellen.

Overgang til tilskuddsfinansiering og tillitsbasert styring, kan redusere styringskostnadene ettersom det ikke vil være behov for ressurser til kontraktstyring. Helsetilsynet og Statsforvalterens ansvar for tilsyn, opprettholdes. En modell med ideelle tilbydere vil bidra til høy legitimitet fordi slike, som hovedregel, nyter stor tillit i samfunnet.

7.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Barnevernsinstitusjonstjenesten er allerede i dag strengt regulert. Det stilles omfattende krav til kvalitet i tjenesten gjennom lov og forskrift, og i kontrakter med den enkelte tilbyder. Utfordringen er at det er krevende og i praksis nærmest umulig å måle og kontrollere hvorvidt helheten av disse kravene oppfylles og dermed hvorvidt tjenesten holder kvaliteten og innholdet som er kontraktsfestet. Det er også, som nevnt, krav om at alle barnevernsinstitusjoner skal være godkjent. Det kreves i dag også ny godkjenning ved omlegging og utvidelse av institusjonens virksomhet og ved flytting av institusjonen.

Utvalget viser til analyser og forslag i del 4. I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for barnevernsinstitusjonene i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets (eierkontroll) for å redusere risiko for at uegnede tilbydere får mulighet til å etablere seg.

• Regulere eierskap over eiendom som benyttes som barnevernsinstitusjoner. Eksempelvis kan staten eie eller leie eiendom, mens kommersielle tilbydere kan stå for driften av barnevernsinstitusjonstjenesten (hovedsakelig personell). Det kan også vurderes en forkjøpsrett av eiendom for stat/kommune ved salg av virksomhet eller eiendom (dette er særlig aktuelt dersom Barnevernsinstitusjonsutvalgets forslag om å utvikle institusjoner som gir bedre fleksibilitet følges opp). Krav om ny godkjenning ved salg av virksomheten kan også være et alternativ.

• Å stille ytterligere krav i barnevernsloven med tilhørende forskrifter til regnskap, revisjon, rapportering og dokumentasjon osv. som skal sikre innsyn og kontroll. Dette gjøres i dag i barnehageloven.

Det vises til omtale av mulige virkninger av disse forslagene nedenfor. Elementer i en varig driftsmodell for dette alternativet er omtalt i avsnitt 6.3.3.

Modellen legger opp til at både statlige, kommunale, ideelle og kommersielle barnevernsinstitusjoner skal godkjennes av Bufetat slik som i dag, men modellen utelukker ikke at det kan være hensiktsmessig å vurdere om godkjenning bør legges til en annen forvaltningsmyndighet, jf. om dette ovenfor.

Dersom barnevernsinstitusjoner fortsatt skal leveres av kommersielle tilbydere, videreføres dagens regime hvor det inngås tidsbegrensede kontrakter med kommersielle tilbydere etter lov- og forskrift om offentlige anskaffelser. Utvalget støtter den pågående prosessen som innebærer at staten overtaransvaret for de mest sårbare barna i egenregi, og at institusjonstilbud for denne brukergruppen ikke konkurranseutsettes. Barnevernets samfunnsfunksjon og særtrekk som er gjennomgått i avsnitt 7.3, tilsier at bruken av kommersielle tilbydere i barnevernet avgrenses til de minst inngripende barnevernstiltakene, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

Drøfting av mulige virkninger

Utvalget mener at barnevernet, gitt samfunnsfunksjon og særtrekk, er særlig lite egnet for konkurranse, kontraktstyring og markedsretting. En sentral utfordring er at dagens anskaffelsesregime bidrar til standardisering av tjenester med store behov for individuell tilpasning basert på faglig skjønn, og at det på tross av omfattende reguleringer og kontrakskrav er krevende, og som nevnt nærmest umulig, for det offentlige å kontrollere hvorvidt alle kravene følges opp. Ovenfor kommersielle leverandører står myndighetene i en ekstra krevende situasjon for å kontrollere hvorvidt fortjenestemotivet prioriteres framfor barnets behov og samfunnets mål med barnevernet.

Virkninger av de mulige strengere reguleringene i strekpunktene over vil avhenge av den konkrete utformingen, og av summen av de strengere reguleringene som iverksettes. Hvis vi ser på hver av dem isolert, kan følgende virkninger nevnes.

Eventuell innføring av eierkontroll i forbindelse med godkjenning av institusjoner, kan bidra til å redusere risiko for at eventuelle uegnede tilbydere får mulighet til å etablere seg som leverandør av barnevernsinstitusjoner. Selv om det ikke er et problem som er identifisert blant dagens aktører, er det viktig å ha ordninger som sikrer mot en uheldig utvikling som kan være til skade for barna og svekke tilliten til systemet. Barn i barnevernsinstitusjoner er i en særlig sårbar situasjon, og etablering av uegnede tilbydere innen denne tjenesten kan få alvorlige konsekvenser både for det enkelte barn, og for samfunnet som helhet. Trusselen for arbeidslivskriminalitet er ifølge Økokrim stor innenfor alle bransjer hvor anskaffelser benyttes for valg av leverandør, også ved salg av for eksempel barnevernstjenester.117 Erfaringene fra Sverige viser at kriminelle nettverk kan søke å utnytte offentlig finansierte velferdstjenester for egen vinnings skyld ved å starte opp useriøse virksomheter, jf. omtale i kapittel 13 om eldreomsorg og i del 4.

Strengere regulering av eierskap til institusjonsbyggene, hvor staten eier eller leier bygg, mens kommersielle tilbydere kan stå for driften av tjenesten, kan bidra til å sikre at offentlige midler og opparbeidelse av verdier beholdes i velferdstjenestene. Samtidig skiller situasjonen seg her fra for eksempel barnehageområdet, ettersom tjenestene anskaffes og aktørene ofte leier eller kjøper bygg til hvert enkelt tilbud. Som nevnt vil det være behov for å justere deler av dagens bygningsmasse som brukes til barnevernsinstitusjoner dersom Barnevernsinstitusjonsutvalgets forslag tas til følge. Ved innføring av strengere regulering i form av forkjøpsrett ved salg av eiendom, er det risiko for at kommersielle tilbydere i mindre grad enn i nullalternativet ønsker å drifte barnevernsinstitusjoner, med den følge at det er behov for større oppbygging av offentlig kapasitet for å ivareta bistandsplikten og barns rett på tiltak. Det samme kan gjelde for krav om ny godkjenning ved salg av virksomheten.

7.7 Oppsummering

Barnevernets oppgave er å ta vare på de mest utsatte barna og skal beskytte barn mot omsorgssvikt og sikre barn trygghet og utviklingsmuligheter. Barnevernsinstitusjonene skal gi barnet omsorg og behandling, og samtidig vern og beskyttelse, tydeligere rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt lære barnet respekt og toleranse. Barnevernet har samtidig en viktig samfunnsfunksjon, både i lokalmiljøet og samfunnet som helhet, og både på kort og lang sikt.

Barnevernet har en rekke tiltak til sin rådighet for å ivareta dette ansvaret. De fleste tiltakene er tiltak i hjemmet, men barnevernet har også tiltak som innebærer at barnet flytter ut av hjemmet, enten frivillig eller med tvang. Utvalget har valgt å, i hovedsak, avgrense analysen i denne utredningen til barnevernsinstitusjoner. Det er her innslaget av kommersielle aktører er størst, selv om det er politiske prosesser i gang for å endre på dette.

Litt under halvparten av barnevernsinstitusjonene er drevet i offentlig egenregi, mens ideelle tilbydere drifter rundt 25 prosent og kommersielle tilbydere rundt 30 prosent (målt i oppholdsdøgn). Andelen kommersielle tilbydere i barnevernet er dermed relativt høy i forhold til de fleste andre velferdstjenestene utvalget ser på. Barnevernsinstitusjonene for barna med de største behovene («atferd-høy»), har størst innslag av kommersielle tilbydere.

Ansvaret for barnevernet er delt mellom staten og kommunene. Bistandsplikten innebærer at Bufetat må skaffe plass til barnet når kommunen ber om det. Barnevernsinstitusjonene er rammefinansiert, og barna og familiene har kun en begrenset mulighet til å påvirke valg av institusjon. Det er ikke konkurranse mellom institusjonene om brukerne. Bufetat og Oslo kommune styrer de ideelle og kommersielle tilbyderne av barnevernsinstitusjoner gjennom kontrakt.

Barnevernstjenestenes særtrekk er at de dekker basisbehovene til en særlig sårbar gruppe i samfunnet; barn som har behov for trygghet og forsvarlig omsorg. Tjenestene er svært komplekse, i den forstand at tjenestene er sammensatte, det er stort behov for individuell tilpasning og lokal tjenesteyting, behovet for tjenesten er uforutsigbart, det er behov for samordning med andre tjenesteområder, arbeidet er i høy grad av relasjonelt og tjenesten krever profesjons- og erfaringsbasert skjønn.

Kunnskapen om kvaliteten og effekten av ulike barnevernstiltak, er mangelfull. Gjennomgangen av foreliggende kunnskap viser at kvaliteten i barnevernsinstitusjoner er særlig krevende å fastsette og måle. Dette er blant annet fordi tiltakene også vil ha virkninger for den enkelte på sikt, samt at det er krevende å isolere enkeltfaktorer og måle resultatene av disse. Strukturindikatorer for personell og kompetanse viser at det er noe lavere kompetanse og høyere turnover hos ansatte som jobber for kommersielle tilbydere. Dette er objektivt målbare indikatorer på kvalitet som tyder på lavere kvalitet blant kommersielle.

Samlet innebærer særtrekkene ved barnevernet betydelige styringsutfordringer, også sammenliknet med flere andre velferdstjenester. Å utforme en god håndtering av de varierende behovene er en slik utfordring. Ikke minst er det krevende å få pålitelig og dekkende informasjon om kvaliteten i tilbudet. Dette gjør det vanskelig for ansvarlig myndighet og kontraktsfeste kvalitet så vel som å styre etter kvalitet direkte.

I utvalgets referansemodell for offentlig egenregi i barnevernsinstitusjoner utfases kommersielle barnevernsinstitusjoner etter hvert som kontraktene utløper, men forutsatt at det offentlige har bygget opp tilstrekkelig kapasitet i egenregi til å kunne ivareta bistandsplikten. Også avtalene med de ideelle tilbyderne sies opp. Utfasingen av ideelle og kommersielle tilbydere, må ikke skje raskere enn det offentlige klarer å bygge opp egen kapasitet. I en periode vil det derfor mest sannsynlig være behov for overkapasitet i tilbudet. Offentlig egenregi-modellen vil etter utvalgets syn gi bedre styring med at tjenesten når målene, enn i nullalternativet.

Referansemodellen som tillater ideelle tilbydere, innebærer at kommersielle tilbydere utfases tilsvarende som for offentlig egenregi-modellen. Det kan vurderes å benytte de ideelle tilbydernes fortrinn ved å la disse bidra med bufferkapasitet til tjenestene, samt gi ideelle tilbydere større rom enn i nullalternativet til å utvikle tjenesteinnholdet for å møte barnas individuelle og sammensatte behov. Modellen innebærer at man går bort fra dagens anskaffelsesregime. En mer tillitsbasert styring legger til rette for å kunne tilpasse tilbudet bedre til det enkelte barn.

Det er allerede gjennomført flere tiltak for utfasing av kommersielle tilbydere i barnevernet.

Det er også igangsatt flere prosesser for å bedre kvaliteten i institusjonsbarnevernet, blant annet med sikte på at staten skal ta over ansvaret for flere av barna med mest omfattende behov og at den ideelle andelen innenfor institusjonsbarnevernet skal øke. Utfordringene innenfor barnevernet er mange og sammensatte, og mange problemstillinger ligger utenfor dette utvalgets mandat. De politiske styringssignalene om å utfase kommersielle tilbydere innenfor institusjonsbarnevernet, kan føre til at de kommersielle tilbyderne ser seg om etter andre markeder. Tjenester innenfor kategorien tiltak i hjemmet, kan være et marked innenfor barnevernet hvor vi fremover kan se en økning i kommersielle leverandører. Man bør her være særlig oppmerksom på hvilke tjenester kommunen kan og hvilke tjenester kommunen bør la kommersielle aktører utføre, jf. barnevernsloven § 15-7. Utvalget er bekymret for manglende oversikt og skille mellom ideelle og kommersielle aktører i det kommunale barnevernet, jf. utvalgets forslag i del 4.

Utvalget mener at barnevernet, gitt samfunnsfunksjon og særtrekk, er særlig lite egnet for konkurranse, kontraktstyring og markedsretting. I en situasjon med fortsatt deltakelse av kommersielle tilbydere foreslås det å utrede nærmere:

• Egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets (eierkontroll) for å redusere risiko for at uegnede tilbydere får mulighet til å etablere seg.

• Regulere eierskap over eiendom som benyttes som barnevernsinstitusjoner. Dette kan særlig være relevant dersom det igangsettes en prosess med å utforme institusjonsbygg som bedre er tilpasset dagens behov, jf. Barnevernsinstitusjonsutvalgets forslag.

• Stille ytterligere krav i barnevernsloven med tilhørende forskrifter til regnskap, revisjon, rapportering og dokumentasjon osv. som skal sikre innsyn og kontroll. Dette gjøres i dag i barnehageloven.

Strengere regulering kan ha uintenderte konsekvenser og må utredes grundig i hvert enkelt tilfelle før disse eventuelt iverksettes, jf. avsnitt 6.5.

8 Barnehage

Forstørr bilde

8.1 Innledning

De aller fleste barn går nå i barnehage. Barnehagene skal ivareta barnas behov for omsorg og lek, og fremme læring og danning som grunnlag for allsidig utvikling. Barnehagene har stor betydning for småbarnsfamilienes hverdag.

Barnehagene har i økende grad også fått et viktig samfunnsoppdrag. De er en sentral arena for integrering og utjevning av sosiale forskjeller før skolestart, med store virkninger for læring i skolen og likeverdige levekår i samfunnet, ikke minst på lang sikt.

Barnehageloven skiller ikke mellom ulike former for privat eierskap til barnehager, men i tråd med mandatet skiller utvalget mellom barnehager med ideelle og kommersielle eiere. Når analysen refererer til «private barnehager» omfatter det både kommersielle og ideelle. Private barnehager eid av foreldre, menigheter, sanitetsforeninger, bedrifter osv. har en lang tradisjon i Norge. Lav og varierende prioritering av barnehageutbygging i kommunene var bakgrunnen for et bredt politisk forlik om videre utbygging og regulering i 2003, som gjorde barnehagetjenester mer attraktive for kommersielle eiere. Om lag halvparten av barnehagebarna går nå i barnehager eid av ideelle eller kommersielle tilbydere.

Utvalgets analyse av barnehage som en velferdstjeneste følger samme mal som de andre områdeanalysene. Selv om barnehagene har sine særlige kjennetegn, deler den sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for barnehagene. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler og anbefaler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av referansemodeller som er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere. De anbefalte modellene for barnehage som en velferdstjeneste bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap og drift i barnehagene henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukerinnflytelse, og finansieringssystemet (som omfang av stykkrprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

8.2 Omfang og avgrensning

Omfang

Over 90 prosent av barn i alderen ett til fem år går i barnehage. De offentlige utgiftene til barnehage er litt over 60 milliarder kroner, noe som utgjør litt under to prosent av BNP og nesten fire prosent av de totale offentlige utgiftene (foreldrebetaling ikke medregnet). Over 90 000 ansatte jobber i barnehagene. Tabell 8.1 gir en statistisk oversikt over barnehage som en velferdstjeneste. For nærmere omtale av eierskap og leverandører se avsnitt 15.4.2.

Avgrensning for utvalgets analyser

Analysen omfatter offentlig finansierte barnehager. I og med at ingen private barnehager driver uten offentlig tilskudd i dag, omfatter det alle barn med plass i barnehage.118

Analysen omfatter ordinære barnehager, og ikke familiebarnehager som organiserer sin virksomhet i private hjem. Åpne barnehager uten en fast gruppe av barn er også stort sett utelatt fra analysen.

8.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

8.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Av barnehagelovens formålsparagraf fremgår det at barnehagen skal ivareta barnas behov for omsorg og lek, og fremme læring og danning som grunnlag for allsidig utvikling. Barna skal få utfolde skaperglede, undring og utforskertrang, lære å ta vare på seg selv, hverandre og naturen, og utvikle grunnleggende kunnskaper og ferdigheter.

Barnehagetjenester dekker som andre velferdstjenester et grunnleggende behov og preges av forholdet og samhandlingen mellom barna, foreldre og de som yter den. Ikke bare de 270 000 barna og deres foreldre, men også søsken og andre pårørende påvirkes av tilbudet, kvalitet og pris for barnehagene. Dessuten har 93 000 mennesker sin jobb i barnehagene.

Barnehagene har i tillegg, med det omfang de har og ikke minst de langsiktig formende virkningene, hva vi kan kalle en sentral systemfunksjon i samfunnet. Barnehager med god kvalitet er en viktig kompenserende arena for integrering og utjevning av sosiale forskjeller før skolestart, og forebygger utenforskap senere i livet.119 Barnehagen bidrar med å avdekke og avhjelpe språkvansker, adferdsvansker, sosiale utfordringer og sosial kompetanse, og andre utfordringer som enkelte barn trenger ekstra hjelp med. Barnehagen skal ivareta familienes behov for trygt tilsyn med barna, der lek og læring står sentralt, uavhengig av foreldrenes økonomi og nettverk. Målet er at alle barn i aldersgruppen skal ha et like godt barnehagetilbud etter behov, som også uttrykker et solidarisk verdisyn. Barnehagetjenestene derfor i høy og økende grad offentlig finansierte og rettighetsbaserte, og med sterke politiske føringer på innhold og kvalitet. Dette bidrar i praksis til en utjevning av levekårene i Norge, ikke minst på lang sikt.

8.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og skiller velferdstjenester fra vanlige varer og tjenester som egner seg for markeder og kommersielle tilbydere:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg i barnehagen. Vi har valgt å definere barna som barnehagenes brukere selv om foreldrene velger plass, betaler egenandel og for de flestes vedkommende føler at barnehagen utfører en tilsynstjeneste for dem.

Dekker basisbehov

Med økende tilfang av kunnskap om viktigheten av tidlig innsats for livslang læring, har barnehagen blitt tillagt stadig større betydning for å nå velferdspolitiske mål. Den allmenne oppfattelsen av hva barnehagetjenestene er og skal inneholde, og hvor mye de betyr for barna og for samfunnet på sikt, har således gjennomgått endringer de siste ti-årene. I noen grad har barnehagen fått trekk av å være en basistjeneste på linje med skolen. For barn som av ulike årsaker har behov for særskilt innsats før skolestart, er barnehagen samtidig i høy grad en basistjeneste. Blant annet er det godt dokumentert at barnehagedeltakelse har særlig høy effekt på lærings- og utviklingsmulighetene til utsatte barn, for eksempel barn i fattige familier eller med spesielle behov, og har store konsekvenser for deres senere mestring på skolen og i arbeidslivet.120

Brukere i en sårbar situasjon

Brukerne er små barn og derfor sårbare, og de er avhengige av at voksne tar gode valg for dem ut fra sine forutsetninger. Enkelte foreldre kan også oppleve at de er i en sårbar situasjon når de overlater omsorgen for, særlig de minste barna, til barnehagens personale. Det er imidlertid rimelig å anta at de fleste foreldre har evner og vilje til i betydelig grad å ivareta barnets interesse overfor barnehagen. Ikke minst har foreldrene innsyn i barnehagedriften i forbindelse med daglig levering og henting av barna, og de kan følge med på barnets trivsel og utvikling. Barn som har foreldre som i liten grad er i stand til å ivareta deres interesser overfor barnehagen, er svært sårbare.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Behov for individuell tilpasning til det enkelte barns behov er særlig stort for barn som har behov for særskilt tilrettelegging, herunder at behovene blir oppdaget.

• Faglig skjønn. Barnehagen er ikke ment som en oppbevaringsplass mens foreldrene er på jobb, men et sted der barn med ulike forutsetninger og behov trives og utvikler seg. Å tilrettelegge for dette krever barnehagefaglig kompetanse og bruk av faglig skjønn. Alle barnegrupper skal ha en pedagogisk leder med barnehagelærerutdanning eller tilsvarende.

• Relasjonelle. Relasjon mellom ansatte og brukere er en viktig del av tjenesten. Ansattes tid og evne til å skape gode og meningsfulle relasjoner med barna er avgjørende for barnas trivsel og læring i barnehagen.

• Teamarbeid og samordning. Behov for samordning er mindre enn i velferdstjenester rettet mot brukere med store og sammensatte hjelpebehov, som barnevern og sykehjem. Men også barnehagen har en del barn med behov som forutsetter koordinering med andre kommunale tjenester som pedagogisk-psykologisk tjeneste, helsetjenester, barnevern mv.121 Barnehagen er i en særstilling når det gjelder å avdekke om barn har behov for innsats fra andre tjenester, siden barna tilbringer mye tid der. Barnehage er et viktig hjelpetiltak i barnevernet.

• Flerdimensjonale tjenester. Barnehagen skal inneholde både mat, hvile, hygiene, omsorg og lek, læring og danning. Noe av dette – for eksempel mat – er lettere å vurdere for foreldrene enn andre tjenester – for eksempel det pedagogiske opplegget.

• Erfaringstjeneste. Barnehage er en tjeneste hvor foreldre og barn bare over tid får et klarere bilde på hvordan man opplever tjenestens kvalitet. Terskelen for å bytte barnehage kan være høy selv om man ikke er fornøyd, fordi barnet mister sosiale relasjoner og fordi det er vanskelig å vurdere om en annen barnehage vil fungere bedre.

• Stedsavhengige. Lokalisering av barnehagen kan være et viktig spørsmål for foreldrene.

• Langtidsperspektiv. Barnehagen kan ha virkninger som ikke viser seg før på relativt lang sikt – når det er for sent å bytte barnehage – for eksempel om barna har med seg erfaringer, kunnskaper og ferdigheter som kan gi dem et godt grunnlag og motivasjon for å begynne på skolen.

8.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Barnehagetjenestenes samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 2.

Barnehagekvalitet er vanskelig å måle

Kvaliteten på barnehagetjenestene er vanskelig målbar og kan i begrenset grad observeres av myndighetene og foreldrene. Strukturindikatorer, som voksentetthet, personalets utdanning, arealer og utstyr er relativt lett å måle og observere. Den viktige prosesskvaliteten er svært vanskelig å måle, og selv om det er utviklet forskningsbaserte målingsverktøy, er ikke resultatene av slike målinger tilgjengelige for myndigheter eller foreldre i alle barnehager. Selv om barnehagen ifølge rammeplanen skal observere og vurdere barnets trivsel og allsidige utvikling fortløpende, tilsier barnehagens egenart at tester og andre kvantifiserbare verktøy i liten grad brukes som grunnlag for kvalitetsvurdering av barnehagen (i motsetning til for eksempel i skolen). Mulig måling av resultatkvaliteten i form av barnehagens langsiktige påvirkning på barnas utvikling krever avanserte forskningsmetoder og data som ikke er tilgjengelig på barnehagenivå.

Når det er vanskelig å vurdere barnehagens kvalitet, blir det også tilsvarende vanskelig å vurdere om ressursbruken er i tråd med effektiv tjenesteproduksjon.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Barnehagen som virksomhet har et informasjons- og kunnskapsovertak som gjør den i stand til å gi barna et godt tilbud, men som også kan misbrukes. Samtidig begrenses barnehagenes informasjons- og kunnskapsovertak av at de fleste foreldre er til stede både ved levering og henting av barna og vanligvis bruker barnehagen over lang tid, og av at myndighetenes tilsyn kan avdekke kvalitetsbrist.

Enkelte kvaliteter ved barnehagetilbudet er mer synlig enn andre. Barnehagene kan utnytte dette kunnskapsovertaket ved å vektlegge synlige forhold de vet foreldre verdsetter, som oppholdstider, utstyr og mat. Andre mindre synlige forhold, som støtte til barns språk og læring, kan vektlegges mindre uten at foreldre enkelt kan observere det. Det kan også være en risiko for at barnehager lar kostnadsbesparelser gå utover kvaliteten eller overdriver barnas ressursbehov, for å lette arbeidet i barnehagen eller øke lønnsomheten, jf. omtale av kunnskap om virkninger av ulike tilbydere i avsnitt 8.5. Motsatt kan barnehagene ha et insentiv for å levere høy kvalitet for å sikre nok søkere over lengre tid.

Kommunene har det vesentlige finansieringsansvaret for både offentlige, ideelle og kommersielle private barnehager. Finansieringssystemet gir kommunene et insentiv til å drive sine barnehager effektivt, slik at utgiftene til de private barnehagene går ned. En kommune som driver sine barnehager kostnadseffektivt, tvinger gjennom effektivisering i de private. Samtidig kan det være vanskelig for kommunen å avdekke hvilke kostnader som reelt sett kreves for å opprettholde et tilstrekkelig godt tilbud, også i offentlige barnehager.

Når tilskuddet ideelle og kommersielle barnehager får per barn («prisen») ligger fast, vil barnehagene isolert sett kunne ha økonomiske insentiver til å rekruttere barn som krever mindre ressurser, i den grad det er mulig å planlegge inntaket på denne måten. For eksempel kan kommersielle tilbydere ha økonomisk interesse av å kunne påvirke sammensetningen av barnegruppen ved å unngå etablering i sosialt belastede geografiske områder, ved å drive markedsføring eller profilering rettet mot visse familier, eller ved å kun ta opp ettåringer og derved unngå barn fra levekårsutsatte familier som gjerne begynner senere i barnehagen. Empirisk forskning fra Oslo tyder på at dette ikke kun er en teoretisk mulighet, men også i noen grad skjer i praksis, jf. avsnitt 8.5.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Barnehagen påvirker foreldrenes sysselsetting og dermed samfunnets tilgang på arbeidskraft. Barnehagen har også, som nevnt, langsiktige virkninger, særlig for levekårsutsatte barn og barn med særskilte behov.122 Barnas utbytte av barnehagen avhenger i noen grad av sammensetning av barnegruppene, selv om dette er mindre uttalt enn i skolen. Forskning fra Norge tyder på at språkutviklingen til barn fra familier med lavt utdanningsnivå fremmes av norskferdighetene til de andre barna i barnehagen.123 Offentlige myndigheter har særlig lagt vekt på utbygging av barnehager i levekårsutsatte områder. Det kan ha negative konsekvenser hvis boligsegregering og foreldrenes ønsker fører til opphopning av barn med levekårsutfordringer i (stort sett offentlige) enkeltbarnehager. Gjennom opptaket nevnt ovenfor vil de private barnehagene kunne forsterke slike opphopningseffekter, jf. omtale av empirisk forskning om ulikhet og segregering i avsnitt 8.5. Makspris og gode støtteordninger for lavinntekstfamilier bidrar til å styrke muligheten for flere til å velge barnehage.

8.4 Dagens styring, eierskap og drift

8.4.1 Styring og rammebetingelser

Her omtaler vi sentrale forhold ved dagens styring med relevans for utvalgets mandat. Regjeringen har sendt på høring et forslag til endringer i barnehageloven med forskrifter. Forslaget er omtalt i boks 8.2.

En rekke lover og forskrifter regulerer barnehagedrift i Norge:

• barnehageloven (og evt. andre lover)

• forskrift om rammeplan

• forskrift om familiebarnehager

• forskrift om tilskudd til private barnehager

• forskrift om foreldrebetaling i barnehager

• økonomiforskrift til barnehageloven

• forskrift om pedagogisk bemanning og dispensasjon i barnehager

• forskrift om godkjenning av kvalifikasjoner

• forskrift om politiattest

• forskrift om saksbehandling ved barnehageopptak

• forskrift om ansvar for spesialpedagogisk hjelp for barn

• forskrift om behandling av personopplysninger i barnehagesektoren

• forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger

Regelverket har vært gjenstand for flere endringer og innstramminger de senere årene.

«Sørge for»-ansvar

Kommunen har ansvaret for at det er et tilstrekkelig antall barnehageplasser til innbyggerne. Kommunen kan oppfylle «sørge for»-ansvaret ved å drifte egne kommunale plasser, gi tilskudd til ideelle og kommersielle barnehager som er godkjent etter barnehageloven, eller ved kjøp av plasser gjennom kommunal anskaffelse (anbudskonkurranse). Barnehageloven skiller ikke mellom ideelle og kommersielle barnehager.

Rettigheter og tildeling av tjenester

Alle barn har rett til å få plass i barnehage etter søknad det kalenderåret de fyller ett år, unntatt barn som er født i desember som har krav på plass senest i august det kalenderåret de fyller to.124 Det er fullt mulig for kommuner å ha barnehageopptak løpende eller flere ganger i året, og mange kommuner gjør det. Kommunen har plikt til å tilby plass i barnehage for barn som er bosatt i kommunen og som har rett til barnehageplass.

Barna har rett til plass i en barnehage i kommunen, men ikke rett til plass i en bestemt barnehage (i motsetning til nærskoleprinsippet i grunnskolen). Søkere som ikke får oppfylt førsteønsket, har mulighet til å bli satt på venteliste og skal prioriteres når plasser blir ledige. Søkere som får avslag på søknad om barnehageplass, eller som verken får oppfylt første- eller andreønske, kan klage på avgjørelsen.

Den enkelte ideelle og kommersielle barnehage skal ta inn barn i henhold til opptakskrets og objektive og etterprøvbare opptakskriterier fastsatt i barnehagens vedtekter. Ideelle og kommersielle barnehager fastsetter selv barnehagens opptakskrets. Opptakskriteriene kan blant annet omfatte søsken av barn i barnehagen, medlemmer av eierforening, trossamfunn osv., barn av ansatte, barn fra samme barnehagekjede som vil bytte, eller barn som har denne barnehagen som førstevalg. Ideelle og kommersielle barnehager står fritt til å ta inn barn uten rett til plass og barn fra andre kommuner, og har rett til tilskudd for disse barna.125 Kommunene kan selv bestemme hvilke(n) telledato de ønsker gjennom året. Det er telledatoen som bestemmer hvor mange barn barnehagene får tilskudd for.

Kommunen fastsetter de offentlige barnehagenes opptakskrets, og står fritt til å ta inn barn uten rett og barn fra andre kommuner dersom kommunen ønsker å prioritere det. Offentlige barnehager kan for eksempel prioritere søsken, barn i andre kommunale barnehager som søker overføring eller andre grupper.126 Barn med nedsatt funksjonsevne og barn under barnevernets omsorg har rett til prioritet ved opptak i offentlige, ideelle og kommersielle barnehager.

Alle godkjente barnehager i kommunen skal samarbeide om opptak av barn. Kommunen har ansvar for å tilrettelegge for en samordnet opptaksprosess der brukernes ønsker og behov skal tillegges stor vekt. Opptaksprosessen skal likebehandle barn og kommunale og private barnehager. Kommunens handlingsrom til å tildele plass i den enkelte barnehage er derfor begrenset av at foreldrenes ønsker skal vektlegges, av at de private barnehagene har rett til å fastsette egen opptakskrets, og av krav om likebehandling av kommunale og private barnehager.

Godkjenning, finansiering og organisering

Alle barnehager må ha godkjenning. Kommunen har ansvaret for godkjenning av nye barnehager, og vurderer da om virksomheten er egnet til å oppfylle barnehagelovens krav til formål og innhold. Dersom virksomheten er egnet til å oppfylle kravene, har virksomheten rett til godkjenning som barnehage. Godkjenningen av en privat barnehage kan som hovedregel ikke trekkes tilbake, hvilket innebærer at de kan selges med godkjenning og inntjening etter forventet antall barn. Kommunen kan ved godkjenning stille vilkår om antall barn, barnas alder og oppholdstid, men ikke andre vilkår.127 Kommunen har for eksempel ikke anledning til å vektlegge om barnehagen er ideell eller kommersiell.

At en virksomhet er godkjent som barnehage, betyr ikke at virksomheten automatisk har rett til tilskudd fra kommunen etter at det statlige tilskuddet ble lagt inn i kommunenes rammebevilgning i 2011. Det er opp til kommunens skjønn om nye ideelle eller kommersielle barnehager skal få tilskudd eller ikke. Det betyr at det (fra 2011) ikke er reell etableringsfrihet, i og med at det ikke lar seg gjøre å drifte en barnehage uten tilskudd på grunn av maksprisen. Når kommunen vurderer om en ny ideell eller kommersiell barnehage skal få rett til tilskudd, kan kommunen blant annet legge vekt på om det er behov for flere barnehageplasser for at kommunen skal være i stand til å oppfylle retten til barnehageplass. Kommunen kan for eksempel avslå en søknad om tilskudd til en ny ideell eller kommersiell barnehage hvis den selv har planlagt å etablere eller utvide en kommunal barnehage for å fylle behovet for plasser. Barnehageloven inneholder ingen regler som begrenser finansieringen av private barnehager til et bestemt tidsrom. Finansiering av de private barnehagene er begrenset av antall barn som går i barnehagen og telledatoen, men er ikke begrenset til barn med rett til plass.

Barnehagetilbudet finansieres av kommunenes frie inntekter (rammetilskuddet og skatteinntekter) og foreldrebetaling. Det vil si at det er kommunene som vedtar hvor mye de skal bruke på barnehager over sine kommunebudsjetter.

En privat barnehage som er godkjent og har fått tilskudd, skal behandles økonomisk likeverdig med de kommunale barnehagene. Det betyr bl.a. at kommunens driftskostnad per heltidsplass ved å ha ideelle og kommersielle barnehager skal være den samme som ved å ha kommunale barnehager. Størrelsen på driftstilskuddet til ideelle og kommersielle barnehager beregnes ut fra utgiftsnivået i kommunale barnehager i samme kommune, basert på kommuneregnskapet fra to år før tilskuddsåret justert for forventet pris- og kostnadsvekst. Ideelle og kommersielle barnehager får et påslag for pensjons- og administrasjonsutgifter som skal ta hensyn til systematiske forskjeller i kostnader mellom offentlige og private barnehager. Barnehager som har høyere pensjonsutgifter enn påslaget, og som har pensjonsavtale inngått før 1. januar 2019, kan søke kommunen om å få disse dekket. Kommunens plikt til å dekke barnehagens pensjonsutgifter er oppad begrenset til kommunens pensjonsutgift per heltidsstilling i egne tilsvarende barnehager. I tillegg får hver privat barnehage et kapitaltilskudd per heltidsplass ut fra en sats som er fastsatt på nasjonalt nivå, som i utgangspunktet er ment å skulle dekke renter og avskrivninger på bygg, eventuelt husleie.128

Foreldrebetalingen er nasjonalt regulert ved makspris. I tillegg kommer en sum til kostnadsdekning av mat, som fastsettes av barnehagen lokalt. Det er også adgang for barnehageeier i samarbeid med foreldrene, å ta betalt utover maksimalprisen for aktiviteter som ikke regnes som del av det ordinære barnehagetilbudet (dansetimer, skiskole, ridetimer mv.), jf. omtale av kunnskap om foreldrebetaling i avsnitt 8.5. Det er nasjonale moderasjonsordninger for familier med lav inntekt og nasjonal søskenmoderasjon for familier med flere barn i barnehage. Barnehagene har lite handlingsrom til å øke inntektssiden, siden det er stykkprisfinansiering per heltidsplass og makspris når det gjelder foreldrebetaling. Maksprisen gjør at det i praksis er uaktuelt å drive barnehage uten tilskudd.

Barnehageloven regulerer krav til bruk av offentlige tilskudd og foreldrebetaling i private barnehager. Formålet med reglene er at offentlige tilskudd og foreldrebetaling skal komme barna til gode. Barnehagen skal bare dekke kostnader som direkte gjelder godkjent drift av barnehagen. Det er også et lovkrav om at private barnehager ikke skal ha vesentlig lavere personalkostnad per heltidsplass enn det som er vanlig i tilsvarende kommunale barnehager. Fra 2023 må ideelle og kommersielle barnehager være selvstendige rettssubjekter, med visse unntak. Hensikten er at tilsynsmyndigheten i større grad skal kunne kontrollere at offentlige tilskudd og foreldrebetaling går til formålet, og dermed sikre god kvalitet i alle barnehager.

Det er barnehageeieren som har ansvaret for at barnehagen drives i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. For privatskoler er det styret som har dette ansvaret etter privatskoleloven. De fleste barnehager er likevel pålagt å ha et styre etter aksjeloven, stiftelsesloven eller samvirkeloven. Styret må godkjenne avtaler over et visst beløp med eieren, eierens nærstående eller selskap i samme konsern som eier. Barnehagens økonomiske transaksjoner med eieren, eierens nærstående eller selskap, kan ikke skje på vilkår som er mindre gunstig for barnehagen enn tilsvarende transaksjoner med uavhengige parter. Barnehagen kan kun ta opp lån fra finansforetak.

Barnehagen skal kunne dokumentere at offentlige tilskudd og foreldrebetaling er brukt i samsvar med loven. At tilskudd og foreldrebetaling bare kan brukes på barnehagedrift, betyr ikke at hele tilskuddet og all foreldrebetaling må brukes på barnehagedrift. Dersom barnehagen oppfyller kravene til bruk av offentlige tilskudd og foreldrebetaling i barnehageloven § 23, kan et eventuelt overskudd fritt disponeres av eiere av ideelle og kommersielle barnehager (ikke utbytteforbud).

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Den forskriftsfestede rammeplanen stiller krav til barnehagens innhold. Barnehageloven stiller krav til forsvarlig ledelse og tilstrekkelig bemanning. Det er kompetansekrav til daglig leder og pedagogiske ledere, og tallfestede minimumskrav til antall ansatte per barn. Som nevnt over skal private barnehager ikke ha vesentlig lavere personalkostnad per heltidsplass enn det som er vanlig i tilsvarende kommunale barnehager. Videre er det krav om norskferdigheter og politiattest for alle ansatte (og eiere som oppholder seg i barnehagen).

Både lokale og sentrale myndigheter samler inn og publiserer informasjon om kvalitet i den enkelte barnehage og for kommunen samlet. Det finnes lite informasjon om barnas utbytte av tjenesten (resultatkvalitet), med unntak av forskningsdata. Det meste av informasjonen beskriver strukturindikatorer, som personaltetthet og areal. Utdanningsdirektoratets foreldreundersøkelse er frivillig for barnehagene å bruke, men har fått relativt stor utbredelse i både offentlige og private barnehager, selv om andelene varierer noe fra år til år.129

Utdanningsdirektoratet publiserer indikatorer for kommuner og enkeltbarnehager på nettsiden Barnehagefakta.no, herunder barn per ansatt og per pedagog, ansattes utdanningsnivå, areal per barn, og foreldrenes tilfredshet med ulike forhold. Utdanningsdirektoratet publiserer også opplysninger for enkeltbarnehager om åpningstid per dag, kostpenger, foreldrebetaling, og om barnehagen har hatt tilsyn.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Kommunen skal føre tilsyn med kommunale, ideelle og kommersielle barnehager. Kommunen kan gi pålegg til barnehagen om å rette uforsvarlige eller ulovlige forhold, og fatte vedtak om midlertidig eller varig stenging av virksomheten.

Statsforvalteren fører tilsyn med kommunen som barnehagemyndighet. Statsforvalteren kan i særlige tilfeller føre tilsyn med at barnehager drives i samsvar loven, gi pålegg til barnehagen om å rette ulovlige forhold og fatte vedtak om stenging.

Utdanningsdirektoratet har ansvaret for det økonomiske tilsynet med ideelle og kommersielle barnehager fra 2022. Hensikten er å sørge for at alle barnehagene følger reglene i barnehageloven og at offentlige tilskudd og foreldrebetaling kommer barna i barnehagen til gode. Utdanningsdirektoratet kan gi pålegg til barnehagen om å rette ulovlige forhold, fatte vedtak om stenging, tilbakeholdelse av tilskudd, eller tilbakebetaling av tilskudd til kommunen.

8.4.2 Eierskap og leverandører

Som vist i Tabell 8.1 gikk nesten halvparten av barnehagebarna i offentlig finansierte ideelle eller kommersielle barnehager i 2022. Andelen er noe høyere for de yngste barna enn for de eldste. Tilskudd til ideelle og kommersielle barnehager var på litt over 23 milliarder kroner i 2022, og utgjorde nesten 40 prosent av de offentlige utgiftene til barnehage.

Siden barnehageforliket i 2003 (se Boks 8.1) har antall barn i ideelle og kommersielle barnehager økt med 150 prosent. Det private tilbudet vokste raskere enn det offentlige, slik at andelen barnehagebarn som går i ideelle og kommersielle barnehager økte fra 40 prosent i 2000 til nesten 50 prosent. På grunn av mindre fødselskull begynte antall barn i barnehage å gå ned i 2014, fra 2012 i de offentlige barnehagene og siden 2017 også i de private (figur 8.2). De siste par årene har antall barn i offentlige barnehager økt, mens det fortsetter å falle i de private. Barnehagene har i denne perioden blitt større (og færre etter 2008)

Forstørr bilde

Kilde: SSB 09169.

I motsetning til velferdstjenester som for eksempel barnevernsinstitusjoner og sykehjem, produserer ikke SSB statistikk som skiller mellom ideelle og andre private barnehager. Heller ikke Utdanningsdirektoratet, som har statistikkansvar for barnehage, skiller systematisk mellom disse to eierformene. Det legges ulike definisjoner til grunn i ulike rapporter. Velferdstjenesteutvalgets kartlegging for perioden 2010–2018 viste at omtrent 2/3 av omsetningen i private barnehager var i det utvalget klassifiserte som kommersielle, mens 1/3 var i ideelle.130

Figur 8.3 er basert på statistikk som publiseres i de årlige budsjettproposisjonene fra Kunnskapsdepartementet, og klassifiserer antall barn i barnehage etter opplysninger om eier som er innrapportert fra barnehagene. Denne statistikken gjør det mulig å vise utviklingen i eierskap over tid. Barnehagene har mange ulike organisasjonsformer. Vi har klassifisert følgende som ideelle (selv om det ikke er i full overenstemmelse med utvalgets definisjon i NOU 2024: 1): menighet/trossamfunn, foreldre, kvinne- og familieforbund/sanitetsforening, pedagogisk/ideologisk organisasjon, stiftelse og studentsamskipnad. De resterende (bedrifter, enkeltpersoner, og konsern/aksjeselskap) er definert som kommersielle. Med denne definisjonen ser det ut til at de kommersielle barnehagenes andel har stabilisert seg på rundt 30 prosent – en økning på omtrent 10 prosentpoeng sammenlignet med situasjonen før barnehageforliket. Den offentlige andelen har gått tilsvarende ned, mens de ideelles andel har holdt seg relativt stabil rundt 20 prosent.

Forstørr bilde

Kilder: 2000: SSB 01564; 2006–2022: Nøkkeltall presentert i budsjettproposisjonene fra Kunnskapsdepartementet (Prop. 1 S).

De private barnehagenes organisasjonsform har vært i endring siden barnehageforliket i 2003. Flere barnehager er eid av aksjeselskaper, og færre er eid av enkeltpersonforetak.131 Videre er det blitt færre enkeltstående barnehager, og flere som er eid av en kjede eller konsern. Andelen barnehager organisert som henholdsvis selskaper, foreninger og stiftelser har over tid vært relativt stabil. Aksjeselskapene utgjør den største andelen av selskapene og representerer halvparten av de private barnehagene, mens øvrige er enkeltpersonforetak og øvrige selskapsformer. I hovedgruppen foreninger inngår også samvirkeforetak.

Figur 8.4 viser fordelingen av barn etter eierskap i 2022 i henhold til Telemarksforsknings klassifisering som gjør det mulig å skille mellom enkeltstående kommersielle og konserner (definisjonene avviker noe fra statistikken i figur 8.2).132 Den viser at 23 prosent av barnehagebarna i Norge går i barnehager eid av kommersielle konserner, mens syv prosent går i enkeltstående kommersielle barnehager. Det innebærer at konserner står for mer enn 75 prosent av den kommersielle kapasiteten (hvorav store konserner litt over 70 prosent). Siden de enkeltstående barnehagene er mindre enn konsernbarnehagene, utgjør de en større andel av antall barnehager (høyre figur). Atten prosent av barna går i ideelle barnehager, der de fleste er enkeltstående. Samlet sett betyr det at noe under 25 prosent av barnehagebarna går i enkeltstående ideelle og kommersielle barnehager.133

Forstørr bilde

¹ 70 uklassifiserte private barnehager er ikke inkludert i figuren. Kommersielle enkeltstående inkluderer selvstendig næringsdrivende. Ideelle omfatter både enkeltstående ideelle og ideelle konsern.

Kilde: Telemarksforskning.

Om de største kommersielle og ideelle tilbyderne

Kommersielle konsern har økt sine markedsandeler – siden 2015 først og fremst på grunn av oppkjøp av allerede etablerte barnehager. Det gjelder spesielt noen få, store konserner.134 De fire største kommersielle kjedene er Læringsverkstedet, FUS, Norlandia og Espira Gruppen.135 Disse kjedene har om lag 50 000 barn eller omtrent 20 prosent av den totale barnehagekapasiteten i Norge, jf. tabell 8.2.

Læringsverkstedet eies av familien Sundby, og er en del av HJR Holding, som har aktivitet innenfor helse og utdanning. Utdanning er samlet i underkonsernet Dibber og omfatter barnehager, skoler og noe eiendom. Skolevirksomheten omfatter 4 skoler i Norge og 15 i Sverige, mens barnehagevirksomheten omfatter nesten 600 barnehager i Norge, Finland, Sverige, Tyskland, Sør-Afrika, Latvia, India, Polen, Forente arabiske emirater og Hongkong.136

FUS eies av familien Sævareid Aase, som også har virksomhet innenfor omsorg (Mio gruppen). De eier også entreprenørselskapet Trygge barnehager som har bygget over 500 barnehager (hvorav 150 er FUS barnehager). FUS er driftsselskap for 187 barnehager.

Norlandia Health and Care Group eies av Adolfsen-brødrene og har virksomhet innenfor barnehage, eldreomsorg, barnevern, asylmottak og eiendom. Norlandia Preschools og Kidsa Barnehager består av totalt 421 barnehager i Norge, Sverige, Finland, Nederland, Polen og Tyskland. Norlandia kjøpte den svenske kjeden Kunnskapsførskolan i 2022, norske Gnist i 2021 og Kidsa i 2015, og flere internasjonale kjeder i 2019.137

Espira gruppen er eid av Academedia, et svensk børsnotert selskap med virksomhet innenfor barnehage og skole i Sverige (med 107 barnehager, 267 skoler, voksenopplæring og arbeidsmarkedstiltak), Norge, Tyskland og Nederland.138 Espira har bygget nær 150 barnehager i Norge.

De største ideelle tilbyderne er Kanvas, som ifølge egen hjemmeside har 65 barnehager med 4200 barn, og Preg (Norsk Luthersk Misjonssamband) med rundt 40 barnehager.

Boks 8.3 Ideelle og kommersielle barnehager i Norden

I de nordiske landene er barnehagen en tjeneste med røtter i frivillige og ideelle organisasjoner som gradvis har blitt inkorporert i velferdsstaten. I Norge går omtrent halvparten av barna i kommunal barnehage, mot 80 prosent i de andre nordiske landene. De kommersielle tilbyderne ble sentrale i å skaffe full barnehagedekning i Norge, mens i de andre skandinaviske landene ble full dekning nådd uten at kommersielle spilte noen sentral rolle. Eierandelene i de ulike landene er illustrert i Figur 8.4. Det må tas forbehold om sammenlignbarheten idet statistikken er basert på ulike variable (se figurnote).

Danmark skiller mellom offentlige, selveiende og private barnehager. De selveiende er ideelle som har en formell avtale med kommunen, og som drives på samme vilkår som offentlige. Private er både ideelle og kommersielle, og det finnes ikke data som skiller disse. Kommersielle tilbud kom først etter 2005, da det allerede var sikret barnehagedekning, og det er ingen større kjeder/konsern.

Sverige har hatt moderate endringer på barnehagefeltet sammenlignet med andre tjenesteområder. Hovedandelen av barnehagene er fortsatt små enheter, men det er en tendens til flere eierskap tilknyttet større konsern. Andelen private totalt har vært stabil rundt 20 pst. fra 2012 til 2020, mens andelen kommersielle har økt fra 9 til 12 pst. og ideelle har gått ned fra 11 til 9. Andelen private er høyere i byene.

I Finland er andelen barnehagebarn noe lavere enn i de andre nordiske landene. Andelen private har vært moderat og det har i hovedsak vært ideelle. På 2000-tallet har det skjedd flere endringer (bl.a. finansieringsmodell der pengene følger brukeren fra 2009). Konsekvensen er at andelen private har økt, det har blitt flere kommersielle, og flere store selskap har etablert seg gjennom oppkjøp.

Forstørr bilde

¹ Norge: prosent av sysselsetting 2018; Danmark: prosent av barn 2014; Sverige: prosent av barn 2021; Finland: prosent av ansatte 2018.

Kilde: Trætteberg, H. S., Sivesind, K. H., Paananen, M., & Hrafnsdóttir, S. (2023). Privatization of Early Childhood Education and Care in Nordic Countries. Palgrave Macmillan.

Geografiske forskjeller i eierskap

I 2022 var det rundt 130 av 356 kommuner som kun hadde offentlige barnehager, og fire kommuner hadde ikke noen offentlige barnehager.139 Et flertall av norske kommuner har med andre ord både offentlige og private barnehager, og av disse har et flertall både ideelle og kommersielle barnehager. Om lag 150 kommuner har ingen kommersielle barnehager.

Av de 225 kommunene som hadde ideelle og/eller kommersielle barnehager i 2022, var det ifølge tabell 8.3 ytterligere 28 kommuner som ikke hadde ikke noen kommersielle barnehager. De øvrige 197 kommunene – over halvparten av Norges kommuner – har alle tre eierformene barnehager eller kun offentlige og kommersielle.

Innslaget av kommersielle barnehager – målt som andel av barnehagebarna – er minst i små og usentrale kommuner, og størst i kommuner med middels til høy sentralitet, unntatt de mest sentrale kommunene (som utgjøres av Oslo og noen nabokommuner), jf. figur 8.6.

Forstørr bilde

¹ 70 uklassifiserte private barnehager er ikke inkludert i figuren.

Kilde: Telemarksforskning.

8.4.3 Nærmere om konkurranse

Barnehagen er den eneste velferdstjenesten i Norge som har noe som er tilnærmet lik en «kvalifikasjonsordning med brukervalg» (se Del 1), etter at «godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg» i spesialisthelsetjenesten ble nedlagt i 2023. Etableringsfriheten har vært begrenset siden 2011 da godkjenning av barnehagen ikke lenger ga automatisk rett til tilskudd.

Med høy grad av brukervalg av tilbyder og finansiering der «pengene følger barnet», er etablerte og godkjente ideelle og kommersielle barnehager sikret offentlig finansiering så lenge foreldre søker seg dit, og får ikke tilskudd og foreldrebetaling for ledige plasser som blir stående tomme. Modellen overfører en del av innflytelsen over barnehagestrukturen (lokalisering og eierforhold) fra «sørge for»-myndighetene til foreldrene og eierne som gjør beslutninger om investeringer.

Godkjenningsordningen med tilskuddsfinansiering, sammenlignet med en anskaffelsesmodell, gir mindre konkurranse om å komme inn i markedet, og med et udekket behov for barnehageplasser har også konkurransen om barna vært relativt lav. I en situasjon med full barnehagedekning og redusert størrelse på barnekullene må det regnes med at konkurransen om barna blir sterkere. Konkurransen gjør at foreldrenes valg av barnehage kan bli avgjørende for videre drift. Myndighetenes handlingsrom er begrenset til å legge ned de offentlige barnehagene som de selv eier. Private barnehager som ikke får nok søkere, må nedskalere eller legge ned.

8.4.4 Eksempler på utfasing

Oslo, Trondheim og Bergen

Samarbeidsavtalen mellom Rødt og Ap, SV og MDG fra 2015 slo fast at det ikke skal gis tilskudd til nye kommersielle barnehager i Oslo. I stedet skulle nye barnehager etableres av kommunen eller av ideelle tilbydere.

I desember 2016 fikk Espira-konsernet avslag på søknad om tilskudd til to nye barnehager. Avslaget ble opprettholdt av Fylkesmannen i Oslo og Akershus.140 Senere ga kommunen flere avslag på søknader fra private. Kommunen har blant annet avslått søknader med en begrunnelse om at det ikke er behov for barnehageplassene det søkes om tilskudd for. Kommunen hevder at det er først i en hypotetisk situasjon der en ideell og kommersiell tilbyder søker støtte til en ny barnehage i samme tidsrom og i samme område av byen, at tilbyderen som får avslag kan påberope seg å være forskjellsbehandlet.

Oslo kommune har også tatt tilbake driften av kommunalt eide barnehager driftet av kommersielle tilbydere etter anbudskonkurranse (kontrakt, offentlig anskaffelse). I tillegg har kommunen i perioden 2017–2022 kjøpt 12 nybygde barnehager for om lag 750 millioner kroner.141 I noen tilfeller har dette vært fra utbyggere som opprinnelig hadde inngått avtale med kommersielle kjeder som ikke fikk driftstillatelse fra kommunen (Espira-saken nevnt ovenfor).142 Fylkesmannen ga Oslo kommune medhold i at dette er lovlig når kommunen dekker behovet med kommunale plasser. Utover tiltakene nevnt ovenfor mente kommunen at barnehageloven hindret dem i å fase ut kommersielle barnehager som har fått driftstillatelse.

Også bystyret i Trondheim vedtok i 2017 at alle nye barnehager som etableres skal være drevet av kommunen eller ideelle tilbydere. Bystyret ba samtidig rådmannen følge opp dette så langt som mulig bl.a. gjennom reguleringsplaner.

Med bakgrunn i vedtakene i Oslo og Trondheim, sendte Kunnskapsdepartementet i juni 2017 ut et brev til alle landets fylkesmenn om adgangen til å skille mellom «ideelle» og «kommersielle» barnehager ved tildeling av tilskudd. Konklusjonen var: «Kommunene har ikke hjemmel til å innskrenke barnehageeiers adgang til et rimelig årsresultat, verken gjennom vilkår for tilskudd eller vektlegging av driftsform ved avgjørelsen om å tildele tilskudd.»

Byrådet som styrte Bergen i perioden 2019–2023 hadde mål om å øke andelen kommunale barnehageplasser kommunen. Andelen økte fra 30 til om lag 40 prosent da Bergen kommune kjøpte 18 barnehager fra Akasia-kjeden i 2021 for 90 millioner kroner og overtok selskapets gjeld på en halv milliard kroner. Dette var etter en langvarig konflikt der kommunen krevde tilbakebetalt tilskudd på bakgrunn av at barnehagene hadde for lav bemanning over flere år. Barnehagekjeden var et konsern eid av en ideell kirkelig organisasjon.143

Distriktskommuner144

Birkenes kommune i indre Agder har to kommunale og fire private barnehager fordelt på tre tettsteder i kommunen. To av de private barnehagene er eid av det kommersielle konsernet FUS, etter at kommunestyret i 2011 vedtok å invitere private tilbydere til å dekke opp behovet for nye barnehageplasser. En av disse ble etablert på tettstedet Herefoss i 2013 med klausul som sikret drift til og med våren 2023. Etter politisk initiativ hadde kommunen drøftinger med FUS i januar 2023 om å kjøpe begge barnehagene. Ifølge kommunen ønsket ikke FUS å selge den største barnehagen på Birkeland.

I januar 2024 fikk kommunen beskjed av FUS om at de hadde vedtatt å legge ned den minste barnehagen på Herefoss på grunn av lavt barnetall.145 Ifølge barnehagens hjemmeside har den to avdelinger, men kun én av dem er i drift.

Siden søknadsfrist for barnehageopptaket er 1. mars, og foreldrene må ha en avklaring på hvilke tilbud de kan søke, hadde kommunen kort tid til å finne løsninger for barnefamiliene på Herefoss. Videre privat drift ble vurdert som urealistisk (ikke økonomisk drivverdig) på grunn av nedgang i barnetallet. Flere alternativer ble lagt frem for kommunestyret i løpet av februar 2024. Alle innebar kommunal drift fra 1. august 2024:

Det mest økonomiske for kommunen er å utnytte ledig kapasitet i barnehagene andre steder i Birkenes kommune, men det gir foreldre opp til 10 mil ekstra kjøring daglig.

Ifølge lokalavisen Birkenesavisa hadde kommunen fått tilbud om å kjøpe bygget til 11 millioner kroner av Trygge barnehager (eiendomsselskap med samme eiere som driftsselskapet FUS). Kommunen har oppfattet signaler som går på en lavere kjøpesum enn det som var ment som et utkast for drøfting. Kommunedirektøren anbefaler uansett ikke kjøp av bygget, fordi det ikke er ønskelig med flere kommunale bygg å vedlikeholde. Langtidsleie er av samme årsak heller ikke anbefalt.

Kommunestyret vedtok et alternativ med samlokalisering med skolen på Herefoss, og bevilget inntil 5 millioner kroner til ombygging og opparbeiding av uteområder. Alternativet innebærer mulig leie av bygget fra Trygge barnehager for en kort periode.

Driftskostnader for kommunal barnehage samlokalisert med skolen, vil ifølge kommunen gi tilnærmet samme kostnad som tilskuddet som i dag betales til FUS Herefoss. Et samarbeid mellom barnehage og SFO kan bidra til å redusere kostnadene. Kostnadene og muligheter for å redusere disse, er avhengig av antall barn både i barnehagen og SFO.

I og med at barnehagen på Herefoss er liten, vil kommunens gjennomsnittskostnader i de offentlige barnehagene øke. Dette utløser ifølge kommunen økte tilskudd til de gjenværende private barnehagene i kommunen, estimert til i underkant av to millioner kroner årlig.

8.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Nedenfor går vi gjennom en del foreliggende kunnskap om hvordan konkurranse og eierskap har påvirket kvalitet, ulikhet og kostnader for barnehage som en velferdstjeneste. Kunnskapen anvendes i konsekvensvurderingen av tiltak i kapittel 8.6.

Kvalitet

Det finnes lite forskning om kvalitet som skiller mellom barnehager av ulikt eierskap. Også forskningen lider for øvrig av mangel på gode kvalitetsdata mv. som følge av barnehagetjenestenes særtrekk, og må brukes med varsomhet.

Strukturindikatorer, som personaltetthet og kompetanse, og indikatorer for det som foregår i barnehagen (prosessindikatorer), måler forhold som har betydning for barnas trivsel og utvikling (resultatkvaliteten).

Studier fra land med et annerledes barnehagetilbud kan ha lav relevans for norske forhold. Vi nevner likevel kort noen oversiktsstudier. En systematisk gjennomgang av internasjonale studier om kvalitetsforskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle barnehager, finner ingen indikasjoner på høyere kvalitet hos private tilbydere, men snarere at kvaliteten ser ut til å være noe bedre i offentlige barnehager. Det er også noe evidens for at ideelle barnehager har bedre kvalitet enn kommersielle. Noen studier tyder på at konkurranse mellom barnehagene øker kvaliteten.146 En nyere forskningsgjennomgang med vekt på nordiske studier konkluderer med at det er en mangel på forskning av høy kvalitet med et design som er egnet til å avdekke systematiske kvalitetsforskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle barnehager.147

Når det gjelder norsk forskning har vi kun funnet én studie som ser på forskjeller i resultatkvalitet mellom offentlige og private barnehager. Studien finner ingen signifikant effekt av barnehagens eierskap på barnas utvikling, men skiller ikke mellom ideelle og kommersielle barnehager.148 En stor systematisk kartlegging av kvaliteten i barnehager fant at den generelt var lav på en rekke indikatorer, men at det ikke var signifikante forskjeller mellom private og kommunale barnehager.149

En gjennomgang av relevant norsk forskning fra perioden 2008–2018 finner at det er små forskjeller mellom kommunale og private barnehager når det gjelder vektlegging av barns læring og utvikling. De kommunale barnehagene vektlegger i større grad enn de private sosial utjevning, integrering og samarbeid med barnevern og andre tjenester. De private vektlegger i større grad enn de kommunale tilbud der også foreldrene kan vurdere kvalitet, som tilsyn, service, mat, hygiene, sikkerhet og utstyr.150 Ingen av disse studiene skiller mellom ideelle og kommersielle barnehager. Haugset (2019) peker på at det er behov for mer finkornede analytiske eierkategorier enn dikotomien kommunal–privat. Mange av studiene er i tillegg så gamle at de i liten grad fanger opp eventuelle kvalitetseffekter av den sterke veksten i store kommersielle kjeder de siste årene.

En konsulentrapport fra Menon Economics utarbeidet på oppdrag fra PBL (Private Barnehagers Landsforbund), konkluderer med at private bidrar til mer mangfold gjennom å etablere frilufts-, gårds-, kunstbarnehager og andre profilbarnehager, steiner- og montessoribarnehager og religiøse barnehager.151 Kommuner eier også profilbarnehager, men i mindre grad. En kritikk mot profilering av barnehager går på at formålet i større grad er å tiltrekke seg foreldre, og ikke nødvendigvis å styrke ivaretakelsen av barnas behov. Profilering kan være en viktig konkurransestrategi for barnehageeierne.152

Foreldreundersøkelser viser at den målte tilfredsheten med barnehagetilbudet har vært på et stabilt høyt nivå siden undersøkelsen startet i 2016 og høyere enn i andre skandinaviske land.153 Foreldre med barn i private barnehager er noe mer fornøyde med barnehagetilbudet enn foreldre med barn i kommunale barnehager, blant annet når det gjelder lokaler, leker, utstyr og bemanningstetthet og mattilbud. Kunnskapsoppsummeringen til Haugseth nevnt ovenfor konkluderte med at foreldre er noe mer tilfredse med kommersielle barnehagetilbud blant annet fordi de gir et bedre mattilbud. En studie fra Oslo finner at foreldrene i ideelle barnehager er generelt mer fornøyde enn foreldrene i kommersielle og offentlige barnehager, og at en mulig forklaring også her er et bedre mattilbud som kan dekkes inn gjennom foreldrebetaling, som kommunale barnehager i liten grad benytter fordi det er ønskelig å holde prisene nede.154 Analyser av brukertilfredshet viser små forskjeller, og som drøftingene til Lindén m.fl. (2017) viser er det tvilsomt at slike undersøkelser er godt egnet som dekkende mål på kvalitet. De gir nesten alltid høy skåre, og det å få barnehageplass kan være en viktig faktor.155

Tabell 8.4 indikerer at de store kommersielle kjedene skårer noe dårligere på strukturindikatorer, med litt flere barn per ansatt og en del større barnegrupper enn øvrige kommersielle barnehager. Det er små forskjeller mellom de mindre kommersielle tilbyderne og de ideelle og kommunale. Historisk har gruppestørrelsene i barnehagene over tid endret seg slik at det nå er mer vanlig med flere barn i avdelingene. Eldre barnehager er således bygget for å passe mindre barnegrupper, mens nyere barnehager er bygget for større barnegrupper og er i større grad tilrettelagt for lengre åpningstider med flere ansatte.

Tallene fra Telemarksforskning viser at de kommersielle konsernene bruker en mindre andel av kostnadene på bemanning enn enkeltstående kommersielle og ideelle barnehager, og de store konsernene har dobbelt så høye utgifter til lokaler/husleie (per barn) som enkeltstående kommersielle barnehager, jf. tabell 8.4. Dette kan ses i lys av at de kommersielle kjedebarnehagene er bygget senere enn de fleste andre barnehager, og i større grad gjør det mulig å optimalisere driften med tanke på å minimere kostnadene innenfor dagens regelverk og åpningstider.

Ulikhet og segregering

Det har over tid vært en sterk økning i bruk av barnehage blant minoritetsspråklige barn, barn fra lavinntektsfamilier og barn som har foreldre utenfor arbeidslivet. Ulikheten i tilgang til barnehage for barn med ulik sosial bakgrunn er tilnærmet eliminert for de eldste barna, men ikke for de yngste. Samtidig er det en opphoping av barn med levekårsutfordringer i noen barnehager, mens andre barnehager har få barn med slike utfordringer. En studie fra Oslo fant for eksempel at 15 prosent av barnehagene ikke hadde noen minoritetsspråklige barn, mens 10 prosent av barnehagene hadde om lag 80 prosent minoritetsspråklige barn.156 Barn fra familier med høyere sosial bakgrunn (spesielt når det gjelder foreldrenes utdanningsnivå) går oftere i barnehager med høyere kvalitet.157

Det er systematiske statistiske forskjeller med hensyn til sosial bakgrunn for barn i offentlige og private barnehager. Totalt sett går om lag like mange barn i kommunale og private barnehager. Blant barn fra sosialt mer utsatte grupper – minoritetsspråklige, lavinntektsfamilier, foreldre utenfor arbeid og lavt utdannede foreldre – går om lag 60 prosent i kommunale barnehager og 40 prosent i private.158 En studie fra Sverige viser tilsvarende at barn fra arbeiderklassen er underrepresentert i private barnehager – både ideelle og kommersielle – mens barn fra øvre middelklasse er sterkt overrepresentert i ideelle barnehager.159

Hvordan barnehagetilbudet har blitt bygd ut i den enkelte kommune varierer, og det foreligger ikke kunnskap som kan forklare årsakssammenhengene. Siden foreldre gjerne ønsker en barnehageplass nær hjemmet, er det grunn til å anta at bostedssegregeringen er en viktig drivkraft bak sosiale forskjeller mellom barnehager. Valgmuligheter, foreldres ulike preferanser og barnehagenes inntakspraksis kan imidlertid være med på å forsterke den. Barnetilsynsundersøkelsen viser at foreldre til sosialt mer utsatte grupper oftere ønsker seg plass i kommunal barnehage. Forskning tyder også på at private barnehager i noen grad prioriterer å ta inn barn med mer gunstig sosioøkonomisk bakgrunn, for eksempel ved å kun ta inn småbarn (mens barn fra utsatt sosioøkonomisk bakgrunn ofte begynner senere i barnehagen), og at foreldre til barn med særskilte behov blir veiledet og til en viss grad presset til å velge kommunale tilbud.160

Kostnads- og formålseffektivitet

Kostnadene i private barnehager lå 18,5 prosent under nivået i offentlige barnehager i 2022. Korrigert for at kommunale barnehager har større utgifter til tilrettelegging for barn med særskilte behov, er forskjellen 12,3 prosent. Forskjellen har økt de siste årene. Nesten halvparten av forskjellen skyldes at private har lavere pensjonsutgifter enn hva som er tilfelle i det offentlige. Tilskudd til private barnehager er lavere enn kostnadene i de offentlige barnehagene hovedsakelig på grunn av lavere pensjonstilskudd, samt at beregning av tilskudd for de private ikke fullt ut har tatt høyde for kostnadsveksten i de offentlige barnehagene de siste årene.161

Private barnehager har noe lavere personalkostnader enn offentlige. Som vist i tabell 8.4 har de store konsernene noe lavere personalkostnader og noe høyere utgifter til lokaler enn ideelle og øvrige kommersielle barnehager.

Dagens system for offentlig finansiering av private barnehager påvirker effektiviteten på ulike måter. Siden driftstilskuddet til de private barnehagene beregnes ut fra kommunens gjennomsnittlige driftskostnader i tilsvarende kommunale barnehager, vil tilskuddene til de private barnehagene bli økt (redusert) hvis kommunen øker (reduserer) kostnadene i kommunale barnehager. Dette gir isolert sett kommunen insentiver til å kutte kostnader i kommunale barnehager. De private barnehagene har på grunn av maksprisen lite handlingsrom til å øke inntektssiden, og har insentiver til å kutte driftskostnader for å oppnå lønnsomhet. Modellen kan imidlertid også bidra til en mindre effektiv ressursbruk siden kommunen har begrensede muligheter til å la finansieringen følge behovene (se omtale under politisk styrbarhet nedenfor).

Så lenge barnehagene oppfyller kravene i barnehageloven med forskrifter, kan barnehagene disponere et eventuelt overskudd fritt. De private barnehagene hadde i gjennomsnitt god lønnsomhet frem til 2018, og både Storberget-utvalgets flertall og Velferdstjenesteutvalget mente at det ikke kunne utelukkes at det ble realisert superprofitt i privat barnehagedrift. Etter 2018 har det imidlertid vært en tydelig reduksjon i lønnsomheten. I 2022 gikk 59 prosent av de private barnehagene med overskudd, mot 71 prosent i 2018.162 Gjennomsnittlig driftsmargin har i samme periode gått ned fra over fem til under to prosent.

Årsakene til lavere overskudd og økende underskudd i private barnehager kan dels være regelverksendringer knyttet til bemanningskrav, og dels at en del private barnehageeiere har endret strategi fra å ta ut gevinst fra driftsoverskudd til at gevinster tas ut ved salg av barnehager, eventuelt salg av barnehagebygg som leies tilbake til en høy husleie sammenlignet med andre barnehager og sammenlignet med tidligere husleie. Byggene kan være solgt til nærstående selskaper, for eksempel eiendomsselskaper i samme konsern, eller videre til selskaper eid av andre. Telemarkforskning anslår at det i perioden 2014–2021 ble solgt opp mot 375 barnehager for til sammen over fire milliarder kroner. I tillegg kommer rene eiendomstransaksjoner, der eierne av Norlandia, Læringsverkstedet og FUS i perioden 2019–2021 solgte eiendommer for til sammen rundt 11,5 milliarder kroner til utenlandske eiendomsaktører.163 Barnehager som har gått fra å eie til å leie lokaler har gjennomgående fått høyere utgifter til lokaler, jf. omtale i kapittel 4.164 På den måten har en del eiere tatt ut betydelige gevinster uten at det avspeiles i lønnsomhetsstatistikken. Tvert imot vil slike salg kombinert med tilbakeleie av bygg medføre lavere lønnsomhet i driften som følge av høyere utgifter til lokaler.

Utdanningsdirektoratet innledet i 2022 tilsyn med eiendomssalg i den kommersielle kjeden Læringsverkstedet. I denne saken ble eiendommene først utfisjonert til et eiendomsselskap tilhørende barnehagens eiere, og dernest videresolgt til et eksternt selskap til en høyere verdi. I den endelige tilsynsrapporten konkluderer Utdanningsdirektoratet med at fisjonen er lovlig, da en fisjon ikke er en transaksjon og det da heller ikke er krav om at markedspris legges til grunn. Direktoratet presiserer at de ikke har ført tilsyn med om leieprisen er fastsatt i tråd med barnehagelovens krav.

Bemanning og personalkostnader

Barnehageloven regulerer ikke lønns- og arbeidsvilkårene til de ansatte, og i motsetning til hva som gjelder for privatskoler, har ikke ansatte i private barnehager rett til lønns- og arbeidsvilkår som i tilsvarende offentlige virksomheter. Barnehageloven stiller krav om at private barnehager ikke skal ha vesentlig lavere personalkostnad per heltidsplass enn det som er vanlig i tilsvarende kommunale barnehager, men dette legger i seg selv ingen føringer for lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte.165

Så å si alle barnehager oppfyller bemanningsnormen. Private barnehager oppfyller pedagognormen i høyere grad enn offentlige (66,2 prosent av de private barnehagene mot 63,7 av de kommunale per desember 2023). Etter innføring av bemannings- og pedagognormen i 2018 har det blitt noe mindre forskjeller i bemanning mellom de ulike tilbyderne. Det har blitt litt færre barn per ansatt: i gjennomsnitt 0,4 og varierende fra 0,5 i de store kommersielle konsernene til 0,3 i øvrige barnehager. Det har blitt betydelig færre barn per pedagog: i gjennomsnitt 1,9 og varierende fra 2,1 i de store kommersielle konsernene til 1,7 i ideelle barnehager.166

En analyse fra SSB viser at private barnehager benytter ansatte uten relevant utdanning i litt større grad enn offentlige barnehager.167 Utdanningsdirektoratet viser også til at det er store utdanningsforskjeller i stillinger som ikke har lovfestede utdanningskrav, hvor offentlige barnehager langt oftere har faglærte (barne- og ungdomsarbeidere) enn private generelt og kjedene spesielt.168 SSB viser videre at det er noe høyere turnover av ansatte i de private barnehagene.169 Utvalget har ikke noe dokumentert grunnlag for å forklare disse forskjellene, men det kan ha sammenheng med at de ansatte er gjennomsnittlig yngre i private barnehager, og dermed at det er mer sannsynlig at de bytter jobb enn de med lang ansiennitet. Det legemeldte sykefraværet er marginalt høyere i offentlige barnehager enn i både ideelle og kommersielle, også når det tas hensyn til ansattes alder.170

Over 95 prosent av årsverkene i private barnehager utføres av ansatte som er omfattet av en tariffavtale som er fremforhandlet av partene i arbeidslivet.171 Velferdstjenesteutvalgets analyse basert på data fra 2018 viste at lønnen er ganske lik i kommunale, kommersielle og ideelle barnehager, innenfor hvert utdanningsnivå. Ifølge PBL er minstelønnssatsene i det største tariffområdet for private barnehager, PBL-området, minst på høyde med minstelønnssatsene i KS-tariffen for alle stillinger og alle ansienniteter.172 Ideelle barnehager organisert i Virke har samme lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår som offentlige barnehager.

Tabell 8.5 viser at kommersielle barnehager har lavere personalkostnader per årsverk enn ideelle og særlig kommunale. Ideelle og kommersielle barnehager har lavere utgifter til ansattes pensjon enn offentlige barnehager. Forholdet mellom barnehagenes kostnader til pensjon og pensjonsytelsene til de ansatte er komplisert. PBL publiserer prognoser fra Storebrand som viser at ansatte med PBLs pensjonsordning kan vente høyere utbetaling av tjenestepensjon enn ansatte med offentlig tjenestepensjon. Slike prognoser er svært avhengige av hvilke forutsetninger som legges til grunn med hensyn til pensjonskapitalens avkastning.

Flere barn per ansatt og større barnegrupper nevnt ovenfor kan trekke i retning av større arbeidsbelastning for ansatte i de kommersielle kjedene. På den annen side kan høyere sykefravær i offentlige barnehager tyde på det motsatte.

8.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle

8.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle. Nedenfor anvender vi disse hovedalternativene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for barnehage som en velferdstjeneste. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre referansemodellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver referansemodell vurderes opp mot et nullalternativ. Referansemodellene tar ikke opp alle sider ved eierstyring og andre relevante rammebetingelser, og vil derfor typisk kreve ytterligere utredning før eventuell gjennomføring, jf. nærmere omtale av referansemodellene i kapittel 6.

I dette kapittelet har vi vist at barnehagene utgjør en middels stor velferdstjeneste blant de utvalget ser på, med 268 000 barn pluss deres foreldre, og 93 000 ansatte. Barnehagetjenestene skiller seg ut med et stort innslag av ideelle og spesielt kommersielle tilbydere. Andelen offentlig, ideell og kommersiell barnehagedrift per i dag ligger på om lag 50, 20 og 30 prosent, og to av tre kommuner har ideelle eller kommersielle barnehager. Barnehagen er en av få områder der Norge skiller seg ut med en større andel kommersielle og ideelle enn våre naboland.

Styringen av barnehage som en velferdstjeneste er spesiell ved at kommunene har «sørge for»-ansvaret for å oppfylle innbyggernes rett til barnehageplass, samtidig som staten har overført mye av innflytelsen over barnehagestrukturen fra lokale folkevalgte til foreldrene, ved hjelp av nasjonale reguleringer for opptak, finansiering mv. Foreldrenes styring med struktur og kapasitet er derimot noe begrenset siden etablering av nye plasser krever kommunal godkjenning.

Drøftingen av barnehagetjenestenes særtrekk i dette kapittelet tyder på at styringsutfordringene kan være noe mindre på dette området enn i de øvrige velferdstjenestene, fordi brukernes interesser vanligvis ivaretas relativt sett godt av pårørende, samtidig som kompleksiteten i tjenesten i hvert fall ikke er større. Det medfører at dagens styring med brukervalg av tilbyder med stykkprisfinansiering i stor grad er beholdt i referansemodellene, i motsetning til for eksempel våre forslag for skole. Samtidig er det slik at noen barn i barnehagene er særlig utsatte. Disse barna trenger særlig høy kvalitet (tydeligere basisbehov), og en del av dem har samtidig foreldre som har vanskeligheter med å følge opp barna på ulike områder (høyere sårbarhet). Et godt, sosialt utjevnende styringssystem krever at dette tas høyde for i opptaks- og finansieringsmodell.173

Referansemodellene innebærer på denne bakgrunn en endring av dagens finansieringsmodell, som gjør det mulig å ivareta særlig utsatte barn bedre. En slik modell kan være nasjonal eller kommunal – utvalget tar ikke stilling til det. Når det gjelder opptakssystemet viser vi til at et ekspertutvalg nylig har foreslått en opptaksordning der barn automatisk får tildelt barnehageplass ved fylte ett år for å sikre at de mest utsatte barna begynner i barnehagen tidligere, og for å forhindre opphopning av barn fra familier med levekårsutfordringer i enkeltbarnehager.174 Vi går derfor ikke nærmere inn på opptaksordninger i referansemodellene nedenfor.

8.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for modellene er dagens situasjon og den forventede utviklingen uten ytterlige tiltak på området. I nullalternativet kan ideelle og kommersielle private tilbydere drive offentlig finansierte barnehager med godkjenning fra kommunen, som i dag. Dagens rammebetingelser holdes konstant. Det betyr at foreslåtte endringer i barnehageloven med forskrifter som har vært på høring vinteren 2023, ikke hensyntas.

I nullalternativet legger vi til grunn at trenden mot færre enkeltstående og flere konserneide barnehager fortsetter, men dette kan variere over tid, og hvor i kommunene det er behov kan endre seg. Det vil antakelig også innebære at andelen ideelle barnehager går ned, i og med at de fleste ideelle barnehagene er enkeltstående.

Det er usikkerhet om behovet for barnehageplasser. Situasjonen nå tyder på at behovet synker i de fleste kommuner. Mindre barnekull, jf. boks 8.4, medfører at antall barnehagestartere blir lavere år for år, behovet for plasser redusert, og det vil øke konkurransen om barna. Familienes forventninger om å kunne ta i bruk ledig kapasitet når de er ferdige med foreldrepermisjonene, kan føre til at flere barn uten rett får plass i ideelle og kommersielle barnehager (siden finansieringen av disse barnehagene ikke er betinget av at barnet har rett til plass). Kommunen har en viss mulighet til å styre dette ved bruk av telledatoer. Om reduserte barnekull fører til at flere barn uten rett også får plass i kommunale barnehager, eller om kommunale barnehager bygges ned, avhenger av om kommunene ønsker å prioritere økt barnehagedekning.

Boks 8.4 Utvikling i antall barn

Siden 2009 har fødselstallene gått jevnt nedover, med unntak av en midlertidig økning under pandemien. Ifølge SSB har fruktbarhetsnivået i Norge sunket med nesten et halvt barn per kvinne det siste tiåret. Nedgangen i fødselstall har medført redusert behov for barnehageplasser siden 2013, jf. avsnitt 8.2.3.

Det er usikkerhet knyttet til om nedgangen i behovet for barnehageplasser vil fortsette, fordi fødselstallene er vanskeligere å forutsi enn for eksempel antall eldre fremover. I SSBs framskrivinger fra 2022 forutsettes det i hovedalternativet at fruktbarheten øker igjen fra 2025, mens det i lavalternativet forutsetter at fruktbarheten fortsetter å synke. Figur 8.7 viser at antall nullåringer ved inngangen til 2024 har utviklet seg svakere enn anslått i SSBs hovedalternativ, og foreløpig ligger mellom hovedalternativet og lavalternativet.

I hovedalternativet for SSBs regionale befolkningsframskrivinger for perioden 2022–2030, er antall barn i barnehagealder (1–5 år) uendret eller økende i 155 kommuner med til sammen 6600 barn, mens det går ned i 201 kommuner med til sammen 9 200 barn. I alternativet med lav nasjonal vekst går antallet 1–5-åringer ned i nesten alle kommuner, med til sammen 46 000 barn, mens alternativet med høy vekst øker antall 1–5-åringer i de fleste kommunene med til sammen 40 000 barn.

Forstørr bilde

Kilde: SSB befolkningsstatistikk og befolkningsframskrivinger 2022.

8.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige, jf. avsnitt 6.3.1. Det vises her særlig til omtalen av tidslinjen for utfasing, og nødvendigheten av å planlegge utfasingen slik at ulike overgangsproblemer minimeres, særlig for brukerne.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

Det vises til omtalen av utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere i kapittel 6. Her vil vi se nærmere på noen forhold som er særlig relevante for barnehageområdet.

At offentlig finansiert barnehagevirksomhet kun kan drives i offentlig egenregi, vil innebære at ideelle og kommersielle barnehager ikke lenger kan få offentlig tilskudd. Tatt i betraktning av disse barnehagene står for om lag halve kapasiteten på et stort område, er dette en betydelig endring som vil stille høye krav til begrunnelse, forberedelse og gjennomføring, og som forutsetter videre utredning av en rekke momenter, jf. avsnitt 6.4. Her går vi kort inn på noen slike forhold med særlig relevans for barnehageområdet.

Utfasing av ideelle og kommersielle barnehager kan i dag ikke besluttes av den enkelte kommune ettersom det forutsetter en endring i barnehageloven. Kunnskapsdepartementets vurdering er at private barnehagers godkjenning og rett til tilskudd ikke nyter vern etter Grunnlovens forbud mot tilbakevirkende kraft (§ 97).175 En juridisk betenkning utarbeidet av professor Jens E. Skoghøy for NHO legger til grunn at barnehageforliket fra 2003 og den senere oppfølgning av dette gjennom lovgivningen, har skapt en sterk forventning om fortsatt finansiering av private barnehager på linje med kommunale, og at det skal mye til for å begrunne inngrep i dagens ordning uten at det bryter med Grunnloven § 97 og EMK protokoll 1 artikkel 1.176 Før eventuell utfasing bør det foretas en oppdatert vurdering av om forslaget er i tråd med Grunnloven og statens folkerettslige forpliktelser. En slik vurdering vil trolig ikke løse uenigheten mellom partene, og sannsynligheten er høy for at ideelle og/eller kommersielle tilbydere går til rettslige skritt mot staten for å få avklart spørsmål om godkjenning og rett til tilskudd.

Et nasjonalt forbud mot å gi tilskudd til ideelle og kommersielle barnehager vil kunne hevdes å begrense det kommunale selvstyre. Et alternativ kan være at kommunene får hjemmel til å oppheve godkjenning av, eller over tid redusere antall godkjente plasser ned mot null, i ideelle og kommersielle barnehager. Også en slik lovendring må utredes nærmere.

Et tredje alternativ er en lovendring som ikke lenger tillater godkjenning av nye ideelle og kommersielle barnehager. Kommunene står fritt til å praktisere dette i dag, jf. eksempelet fra Oslo kommune omtalt foran. Det er lite sannsynlig at dette vil resultere i overføring av all barnehagevirksomhet til offentlig egenregi, selv på svært lang sikt.

Særskilte kostnader til selve utfasingen knytter seg til statens eventuelle erstatningsutbetalinger til eiere av barnehager som mister godkjenning med rett til offentlig finansiering. De økonomiske vurderingene knyttet til oppbygging av offentlig kapasitet omtales under.

Selv om det fortsatt vil være lovlig å drive ideelle og kommersielle barnehager, vil fravær av tilskudd sammen med makspris medføre at grunnlaget for privat drift i de fleste tilfeller vil bortfalle. Barnehage kan drives videre hvis kommunen overtar. Eventuelt må barna bytte barnehage, ettersom det er lite realistisk å få til gode overgangsordninger som gjør det mulig å opprettholde ideelle og kommersielle barnehager mens de årlig tappes for et årskull, samtidig som kapasiteten skal økes i de offentlige barnehagene. For å få til overgangsordninger må kommunen eventuelt kjøpe ut plasser, men det kan være lite interessant for eierne.

Utfasing av et så stort omfang bør antakelig ses på som en prosess over lang tid, og hvor det kan tas strategiske hensyn til lokale forhold og gis muligheter for å forhandle løsninger mellom kommunen og de kommersielle og ideelle barnehagene om overgangsperiode og betingelser. Noen barnehager vil være viktigere for kommunene å utfase enn andre eller være lettere å erstatte, og noen eiere vil kunne ønske raskere utfasing enn andre, slik at det bør være rom for et visst frivillig og forhandlingsbart aspekt sett fra de kommersielle og ideelle barnehagenes side.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

En utfasing av kommersielle og ideelle leverandører innebærer at den offentlige barnehagekapasiteten dobles, med en økning på om lag 130 000 plasser gitt dagens barnetall (økningen blir større hvis fødselstallene tar seg opp og vise versa). Oppbyggingen kan skje ved kjøp av private barnehager eller bygging av nye og utvidelse av eksisterende kommunale barnehager. Det siste vil ta noe tid, og medfører økt risiko for midlertidig bortfall av kapasitet. Det kan vurderes å lovfeste en kommunal forkjøpsrett til barnehagebygg for å sikre tilstrekkelig lokaler i overgangsfasen. Tilgang på personell kan antas å være relativt god i en situasjon der alle ideelle og kommersielle barnehager legges ned eller overtas av kommunen.

Kostnadene knyttet til oppbyggingen av offentlig kapasitet er betydelige, men vanskelige å anslå. Dersom kommunene kjøper eksisterende barnehagebygg fra ideelle og kommersielle eiere, vil prisen avhenge av om det finnes alternative kjøpere, noe som i denne referansemodellen forutsetter at bygget kan brukes til noe annet enn barnehage. Dersom bygget ikke kan omreguleres, eller det ligger i et geografisk område med lave eiendomspriser, vil prisen bli lavere enn om bygget ligger i et pressområde og kan omreguleres. For de barnehagene som leier i henhold til dyre sale-lease back avtalene, vil kommunen som eventuell ny eier være i posisjon til å reforhandle mer gunstige leieavtaler. Også her vil beste alternative bruk av eiendom og bygg påvirke myndighetenes forhandlingsposisjon.

Elementer i en varig driftsmodell

Dersom alle barnehager skal drives i offentlig egenregi må det foretas en lovendring.

Som nevnt ovenfor legges det opp til brukervalg av tilbyder, men da kun mellom offentlige barnehager, og at barnas sosiale bakgrunn hensyntas i finansieringen, for å øke barnehagens kompenserende effekt for utsatte barn. Finansieringsmodellen kan være nasjonal (lovpålagt) eller kommunal. Sterkere kommunal styring av sammensetningen av barnehagetilbudet vil gjøre det mulig for kommunene å vurdere behovet i ulike geografiske områder og å eventuelt prioritere barnehager med særskilte behov for tilskudd, for eksempel fordi det er barn som er i en sårbar situasjon.

I tillegg legges det opp til bedre rettigheter for de yngste som i dag ikke har rett til barnehageplass før lenge etter at de har fylt ett år. Dette skal kompensere for bortfall av ideelle og kommersielle barnehager som tilbyr plass til barn uten rett i dag. Utvidet rett forutsetter en lovendring som pålegger kommunene å ta inn flere barn. Kommunene kan også velge å prioritere å ta inn barn som ikke har rett under dagens lovverk. Tabell 8.6 viser hvordan utvalgets referansemodell for offentlig egenregi kan konkretiseres for barnehagene.

Drøfting av mulige virkninger

I offentlig egenregi-modellen er alle offentlig finansierte barnehager drevet av kommunene. Vi forventer at tilnærmet alle ideelle og kommersielle barnehager legges ned eller kjøpes av kommunen. Sammenlignet med nullalternativet vil antall barn i kommunale barnehager om lag dobles. Rettighetene for de yngste barna utvides for å kompensere for bortfall av ideelle og kommersielle som har gitt plass til barn uten rett.

I modellen kan det bli en viss konkurranse mellom offentlige barnehager, men konkurransen om barna blir lavere enn i nullalternativet når alle (stykkprisfinansierte) ideelle og kommersielle barnehager er utfaset. Kommunen vektlegger barnas sosiale bakgrunn i finansieringen, for å sikre at barnehagen virker tilstrekkelig kompensatorisk for levekårsutsatte barn.

Tilgangen på tjenesten forventes å være uendret på sikt sammenlignet med nullalternativet, men det kan, selv ved god planlegging og utfasing over lengre tid, oppstå problemer i overgangsfasen, spesielt hvis kommunene ikke kan eller vil kjøpe eksisterende ideelle og kommersielle barnehager, og må bygge ut ny kapasitet samtidig som de ideelle og kommersielle kan velge å legge ned driften.

Det blir til dels mindre muligheter for foreldrenes valg av tilbyder og mindre mangfold av tilbud. Finansieringsmodellen gir rom for bedre kvalitet på barnehagene i levekårsutsatte områder, men utover dette forventes det ikke endringer i kvaliteten på tilbudet. For barn som må bytte barnehage vil det medføre brudd i relasjoner som kan være uheldig, og dette tilsvarer en midlertidig kvalitetsnedgang.

En modell med kun offentlige barnehager kan også påvirke andelen menn i barnehagene siden andelen er noe høyere i private barnehager.177

Kostnaden i referansemodell 1 vil gå vesentlig opp, jf. at kommunale barnehager i dag har om lag 10 prosent høyere kostnader enn private – først og fremst høyere personalkostnader, som skyldes høye pensjonsutgifter i det offentlige. En barnehagestruktur der kommunen får økt handlingsrom til å fylle opp offentlige barnehager der det i nullalternativet vil være ledig kapasitet, kan trekke i motsatt retning. Styringskostnader til godkjenning, økonomisk tilsyn, tvister i rettsapparatet, lobbyvirksomhet mv. for private barnehager bortfaller etter utfasing. Som eksempel kan det nevnes at statlig økonomisk tilsyn med private barnehager sysselsatte 19 personer i 2022.178 Det vil fortsatt være styringskostnader for det offentlige knyttet til oppfølging og kontroll med egne barnehager. Utvidede rettigheter vil ha kostnader hvis det medfører opptak av flere barn. Omstillingskostnadene til kjøp av/erstatning til ideelle og kommersielle barnehager, og nybygging av kommunale barnehager vil være høye, men krever nærmere spesifikasjon og utredning for å kunne tallfestes. Kostnadseffektiviteten svekkes (kostnadene øker mer enn kvaliteten). Formålseffektiviteten kan styrkes av at levekårsutsatte barn får et bedre tilbud. Sammen med utvidet rett for de yngste kan dette få positive fordelingseffekter.

Den politiske styrbarheten med barnehage som en velferdstjeneste vil kunne forbedres om kommunene får bestemme barnehagestrukturen. De samfunnsøkonomiske gevinstene er i hovedsak knyttet til mulige langsiktige positive samfunnseffekter av et bedre tilbud til de mest utsatte barna og en mer effektiv barnehagestruktur, mens kostnadene i hovedsak er knyttet til opplevd tap av valgmuligheter for foreldrene (på kort og lang sikt) og høyere ressursbruk (på kort og lang sikt).

8.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere, jf. avsnitt 6.3.2.

Utfasing av kommersielle tilbydere

Modellen vil innebære en lovendring slik at kun private barnehager med ideelle eiere har rett til offentlig tilskudd. Alternativt kan kommunene få hjemmel til å stille vilkår om ideell drift for å utbetale tilskudd, også for allerede godkjente barnehager. Siden utbytte er tillatt i offentlig finansierte private barnehager, vil det være inngripende overfor mange av dagens kommersielle eiere å stille vilkår om ideelt eierskap for å få tilskudd, i motsetning til hva som er tilfelle for private skoler som har utbytteforbud. Lovligheten av en slik regulering må vurderes. Ved tvil er det høy risiko for at kommersielle tilbydere går til rettslige skritt mot staten, noe som også kan medføre kostnader (se også omtale under offentlig egenregi-modellen ovenfor). De økonomiske vurderingene knyttet til oppbygging av offentlig kapasitet omtales under.

Et annet alternativ er å forbeholde godkjenning av nye barnehager til ideelle tilbydere. Dette kan gjøres på nasjonalt nivå, eller ved å gi kommunene hjemmel til å stille slike vilkår, slik Kunnskapsdepartementet har foreslått i høringen fra november 2023. Uten tidsbegrenset godkjenning vil dette ikke gi utfasing av kommersielle barnehager i overskuelig fremtid.

Ifølge avsnitt 8.2 går 30 prosent av barna, eller rundt 80 000 barn, i kommersielle barnehager som i denne modellen skal utfases. Over 70 prosent av disse barna går i barnehager eid av store kommersielle konsern. Det er derfor rimelig å forvente at en stor andel av de kommersielle barnehagene ikke vil drive videre under en ideell driftsform. Som nevnt over kan vi anta at nesten ingen kan fortsette å drive uten tilskudd. Det er derfor snakk om en utfasing av betydelig omfang.

Rent praktisk kan kommersielle barnehager drives videre i samme lokaler hvis eierne ønsker å selge eller overføre barnehagen til kommunen eller ideelle organisasjoner. Eventuelt må barna bytte barnehage, ettersom det også i denne modellen er lite realistisk å få til gode overgangsordninger uten at barn bytter barnehage.

Som i modellen for offentlig egenregi bør utfasing av et så stort omfang antakelig ses på som en prosess over lang tid.

Oppbygging av ideell kapasitet

All nyetablering av offentlig finansierte ikke-kommunale barnehager vil være ideelle. Som nevnt over er det mulig at noen av dagens kommersielle tilbydere vil gå over til ideell driftsform. Det er likevel urealistisk å anta at ideell vekst kan erstatte hele det kommersielle tilbudet. Ideelle organisasjoner er som regel mindre enn store kommersielle selskaper og ønsker ikke å utvide virksomheten bare fordi det er lønnsomt, siden det er andre motiver som er viktigere, det er lav toleranse for risiko, og det er vanskelig å få tilgang på kapital. Det betyr at nye ideelle barnehager må startes, noe som vil ta lang tid. Særskilte stimuleringsordninger tilpasset ideelles egenart – for eksempel åpne opp igjen for Husbankfinansiering av ideelle barnehager – kan vurderes for raskere vekst i det ideelle tilbudet. Innenfor rammene av nullalternativets likebehandling av tilskudd er det nesten ikke nyetablering av ideelle barnehager. For å fylle nisjer der det er få barn eller høye etableringskostnader, må kommunene derfor vurdere andre former for samarbeid, for eksempel at kommunen bygger og leier ut til ideelle som driver barnehagene.

Et eget lovgrunnlag for tilskuddsbaserte kontrakter for å sikre små og ideelle barnehager bør vurderes, jf. utvalgets forslag i del 4. Dette vil kunne bidra til å styrke finansiering og etablering av enkeltstående enheter som over tid har fått svakere økonomiske rammer gjennom endringer i reguleringen av tjenesteområdet. Det vil også kunne reduserer barrierer mot nyetablering og som hindrer dekning av udekkete behov for barnehager med ulike profiler eller i områder med dårlig dekning.

Oppbygging av offentlig kapasitet

Det er ikke avgjørende at utfasing av kommersielle erstattes av ideelle – de kan også erstattes av økt kapasitet i offentlige barnehager.

Behovet for økt offentlig kapasitet vil avhenge av ideell vekst og endringer i fruktbarheten. Menon har på oppdrag for PBL beregnet behovet for offentlige plasser gitt utfasing av alle kommersielle barnehager i perioden 2024–2028 og en vekst i det ideelle tilbudet på to prosent årlig. Anslagene varierer fra 41 700 plasser ved lav fruktbarhet til 101 000 plasser ved høy fruktbarhet.179

Oppbygging av offentlig kapasitet vil medføre kostnader og ta noe tid, og vil avhengig av tidsplan og planlegging gi en mulig risiko for midlertidig bortfall av kapasitet, jf. utvalgets forutsetninger for en forsvarlig utfasing i avsnitt 6.4. Som for modell 1 kan det vurderes å lovfeste en kommunal forkjøpsrett til barnehagebygg for å sikre tilstrekkelig kapasitet i overgangsfasen.

Elementer i en varig driftsmodell

Barnehagene kan i denne referansemodellen være eid av kommunene eller ideelle organisasjoner, men ikke av kommersielle eiere. Dette forutsetter en lovendring som setter vilkår om ideell drift for å få offentlig tilskudd. På grunn av maksprisen blir det i hovedsak ikke mulig for kommersielle eiere å drive barnehage.

For å sikre at ressursene kommer barna til gode legges det opp til at de ideelle organisasjonene ikke kan bruke et eventuelt overskudd fra barnehagedriften på andre formål. Det innebærer et strengere krav enn utvalgets definisjon av ideelle aktører i NOU 2024: 1.

Vi legger til grunn at dagens tilskuddsordning med stykkprisfinansiering i hovedsak videreføres, men at det tas høyde for at barnehager med mange utsatte barn har behov får mer ressurser, jf. omtale i offentlig-egenregi-modellen. Dagens regelverk med krav om likebehandling mv. gjør at en slik modell ikke er mulig, og må justeres. En slik modell vil gjøre det mer økonomisk attraktivt for ideelle å etablere barnehager i lavinntektsområder.

Som i modellen for offentlige egenregi ovenfor legges det opp til å utvide rettighetene for de yngste barna, for å kompensere for bortfallet av plasser til barn uten rett til plass i kommersielle barnehager. Tabell 8.7 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig og ideelle barnehager.

Drøfting av mulige virkninger

I denne referansemodellen kan ideelle barnehager utgjøre et alternativ til det offentlige tilbudet. Selv om brukervalg av tilbyder og stykkprisfinansiering i hovedsak er beholdt, gir modellen mindre konkurranse om barna enn nullalternativet, fordi de kommersielle barnehagene er utfaset. Endringer i finansieringsmodell skal gi et bedre barnehagetilbud til levekårsutsatte barn sammenlignet med nullalternativet.

Tilgangen på tjenesten er uendret på sikt, men det kan oppstå problemer med bytte av barnehage i overgangsfasen, spesielt hvis kommunene ikke kan eller vil kjøpe eksisterende kommersielle barnehager, og må bygge ut ny kapasitet samtidig som de kommersielle kan velge eller bli nødt til å legge ned driften. Det forutsettes at planleggingen og tidsplanen for innfasing sikrer at barn vil få oppfylt sin lovfestede rett til barnehageplass.

Det kan antas en del mindre valgmuligheter for foreldrene, men ikke like stor reduksjon som i offentlig egenregi-modellen i og med at de ideelle bidrar med mangfold. Tatt i betraktning at offentlige og ideelle skårer noe høyere enn kommersielle konsernbarnehager på strukturindikatorer omtalt foran, kan kvaliteten på tilbudet bli noe høyere enn i nullalternativet. For barn som må bytte barnehage i en overgangsfase, vil det medføre brudd i relasjoner som kan være uheldig (tilsvarer midlertidig kvalitetsnedgang).

Kostnaden kan gå opp i den grad utfasing av kommersielle må erstattes av økt offentlig kapasitet. En mer effektiv barnehagestruktur som følge av at kommunen får økt handlingsrom til å fylle opp de offentlige barnehagene kan trekke i motsatt retning. Styringskostnader til godkjenning og økonomisk tilsyn med kommersielle barnehager bortfaller. Utvidede rettigheter vil ha kostnader hvis det medfører opptak av flere barn. Noe mindre kostnadsvekst antas enn i offentlig egenregi-modellen, da de ideelle med lavere kostnader enn de offentlige barnehagene består.

Omstillingskostnadene til kjøp av/erstatning til kommersielle barnehager og nybygging av kommunale barnehager vil være høye, men mindre enn i offentlig egenregi-modellen. Kostnadseffektiviteten vil antakelig svekkes sammenlignet med nullalternativet (kostnadene øker mer enn kvaliteten), men formålseffektiviteten kan styrkes hvis levekårsutsatte barn får et bedre tilbud.

Den politiske styrbarheten med barnehage som en velferdstjeneste øker når kommunene i større grad kan bestemme barnehagestrukturen enn i nullalternativet, gitt at ikke alle kommersielle barnehager erstattes av ideelle.

De samfunnsøkonomiske gevinstene er i hovedsak knyttet til mulige langsiktige positive samfunnseffekter av et bedre tilbud til de barna som trenger det mest (som følge av ny finansieringsmodell), og en mer effektiv barnehagestruktur. De samfunnsøkonomiske kostnadene er i hovedsak knyttet til tap av valgmuligheter for foreldrene (på kort og lang sikt), tap av relasjoner for barn som må bytte barnehage (på kort sikt), og antatt høyere ressursbruk (på kort og lang sikt).

8.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Barnehageområdet er allerede strengt regulert. En utfordring med strengere regulering er at kravene ikke bare treffer de barnehageeierne man ønsker å stramme inn overfor, men alle barnehager. I barnehageområdet er det mye som tyder på at tilbyderne med størst økonomisk evne har vært best i stand til å håndtere strengere krav, mens mange ideelle og enkeltstående barnehager kan ha problemer med å håndtere det de oppfatter som detaljstyring. Noen typer strengere krav vil kunne svekke den profesjonelle fleksibiliteten og som trengs, samtidig som strengere regulering vanligvis innebærer større styringskostnader knyttet til tilsyn og kontroll.180

Vi har samtidig tidligere i kapittelet sett at reguleringer de siste årene har redusert fortjenesten ved barnehagedrift, men at en del eiere har tatt ut store gevinster gjennom salg av barnehager og barnehageeiendommer. I mange tilfeller er salgene kombinert med dyre tilbakeleieavtaler som øker kostnadene til lokaler på bekostning av personalutgifter, og kan ha negative konsekvenser for kvaliteten. Disse gevinstuttakene har medført at kommersielle eiere av barnehager har tapt legitimitet. Strengere regulering kan bidra til å forebygge slike salg, og dels redusere konsekvensene av allerede gjennomførte salg.

Barnehagene er et tjenesteområde som har beveget seg betydelig i retning av en strengere og bedre regulering, i tråd med referansemodell 3. En sterkere kommunal styring av etablering og finansiering av barnehagesektoren kan bidra til å ytterligere bygge opp under en slik utvikling og redusere forskjeller til hvordan styringen er på andre tjenesteområder som kommunene har ansvar for, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen over mulige strengere regulering i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for barnehageområdet i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Regulering av hvor stor andel av driftsutgifter som kan brukes på leie av lokaler. Dette kan bidra ytterligere til å begrense mulighetene for at den offentlige finansieringen ikke kommer barna til gode.

• Krav om ny godkjenning ved eierskifte. Et slikt tiltak kan bidra til at barnehagene (og byggene) blir mindre attraktive som investeringsobjekter.

• Kommunal forkjøpsrett ved salg barnehagebygg. Dette tiltaket kan gi mulighet til å styre barnehagestrukturen bedre.

Som i modellene ovenfor differensieres finansieringen i tråd med barnas sosiale bakgrunn i den enkelte barnehage, mens godkjenning og brukervalg reguleres som i dag.

Drøfting av mulige virkninger

Regulering av hvor stor andel av driftsutgifter som kan brukes på leie av lokaler vil i hovedsak treffe de store kommersielle konsernene, idet de har betydelig høyere husleiekostnader enn enkeltstående kommersielle og ideelle barnehager. Reguleringen kan bidra til å forebygge at barnehager inngår nye sale-leaseback-avtaler og til at eksisterende avtaler må reforhandles. Det vil imidlertid være vanskelig å finne en maksimal tillatt husleieandel som ikke får uintenderte konsekvenser, gitt at det er betydelige geografiske variasjoner både i tilskuddsnivå og leiepriser fra kommune til kommune.

Større bykommuner har i snitt og over tid hatt noe lavere tilskudd enn mindre og mer spredt bebygde kommuner, mens leieprisen per kvadratmeter ofte kan være høyere i større byer enn på mindre steder. Dette gjør at leiekostnadene kan utgjøre en større andel av barnehagens omsetning i disse områdene. Med utgangspunkt i tilskuddsnivå kan det være vanskelig å finne et riktig nivå for leieprisene i prosent av barnehagens omsetning. Barnehagelokalenes kvalitet er også et moment som gjør det vanskelig å konkludere på hva som er riktig husleienivå for en barnehage med et gitt antall plasser. Det kan også nevnes at barnehagens godkjenning er knyttet til de lokalene den holder til i, og at det ved en endring er en risiko for at barnehagen ikke får ny godkjenning, uavhengig av de nye lokalenes kvalitet og egnethet.

Krav om ny godkjenning ved eierskifte vil bidra til at barnehagene (og byggene) blir mindre attraktive som investeringsobjekter, fordi risikoen knyttet til fremtidig inntektsstrøm kan øke betydelig. En slik godkjenning kan også svekke private eieres låneevne og vilje til å investere i utvikling av barnehager. Ved et eventuelt salg risikerer eier også en lavere pris for barnehagen enn den ellers kunne fått. Krav om ny godkjenning ved eierskifte må lovhjemles og vurderes nærmere da det er relativt inngripende for dagens kommersielle eiere, ikke bare med tanke på fremtidig realisering av verdier, men også med hensyn til muligheten til å få banklån til nødvendige oppgraderinger og rehabilitering. Det er høy risiko for at kommersielle tilbydere går til rettslige skritt mot staten. Det kan likevel anses som rimelig at myndighetene får en mulighet til å gjøre en ny vurdering når barnehagen skifter eier, både med tanke på at barnehagen kan endres når nye eiere kommer inn, og på bakgrunn av at kommunens behov da kan være endret. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved om godkjenning ved eierskifte er et hensiktsmessig tiltak for styring av kapasitet, fordi forutsigbarhet for private barnehager og foreldrene svekkes. Kapasitet i barnehagesektoren styres i dag blant annet av foreldrenes valg, og kommunene kan avvise søknader om utvidelse av private barnehager som ønsker å utvide. Dersom kommunen gis mulighet til å skalere ned ved at private må få ny godkjenning ved eierskifte, begrenses foreldrenes mulighet til å påvirke valget av barnehage. Kommunen kjenner ikke nødvendigvis barnefamilienes behov og ønsker.

Kommunal forkjøpsrett ved salg av barnehagebygg ble foreslått av Storberget-utvalget og har blitt vurdert av Kunnskapsdepartementet i flere runder.181 I 2022 ble det innført meldeplikt til kommunen ved salg av private barnehager. En kommunal forkjøpsrett gir kommunen en mulighet til å styre barnehagestrukturen bedre, og forhindrer at barnehagetilbud blir nedlagt. Det er relativt lite inngripende tiltak, dersom kommunen trer inn i det høyeste budet. Kommunal forkjøpsrett kan imidlertid svekke privates incentiver til å utvikle egne barnehager, og barnehageeiendommene. Det kan også komme i konflikt med eiendomsretten.

Dersom det er ønskelig å innføre strengere regulering av kommersielle barnehager som skissert ovenfor, er det nødvendig å vurdere nærmere den konkrete utformingen og gjennomføringen av tiltakene ut ifra de målene man ønsker å oppnå. Strengere regulering vil gi en forventet nedgang i antall kommersielle barnehager sammenlignet med nullalternativet. Modellen kan eventuelt gi noe dårligere tilgang på barnehageplasser noen steder, særlig for barn uten rett til plass, og valgmuligheter og mangfold kan bli noe mindre. Det kan også være en risiko for at det økonomiske handlingsrommet blir så knapt at det får konsekvenser for nødvendig rehabilitering av bygg. Kvaliteten kan imidlertid bli noe bedre dersom en større del av tilskuddet og foreldrebetalingen brukes på personalet fremfor høy husleie. Samtidig kan private barnehager bli valgt bort av både ansatte og foreldre hvis driftsinntektene i høy grad går til husleie fremfor rimelige lønnsvilkår for ansatte og gode tilbud til barna.

Omstillingskostnadene kan bli vesentlige dersom mange kommersielle tilbydere ikke ønsker å drive videre. Driftskostnadene blir høyere hvis de kommersielle barnehagene blir færre og erstattes av offentlige. Dette motvirkes noe av at barn uten rett i mindre grad får plass og at barnehagestrukturen blir noe mer effektiv. Strengere krav medfører høyere styringskostnader til blant annet kontroll.

Den lokalpolitiske styrbarheten blir styrket dersom eierskifte krever ny godkjenning fra kommunen, og hvis kommunen får forkjøpsrett til byggene. Dersom det skal innføres strengere reguleringer kun for kommersielle aktører, vil det kreve at det utvikles et nytt regelverk som skiller mellom ideelle og kommersielle aktører.

8.7 Oppsummering

Barnehagene skal ivareta barnas behov for omsorg og lek, og fremme læring og danning som grunnlag for allsidig utvikling, samtidig som de har stor betydning for småbarnsfamilienes hverdag. Barnehagene har også et viktig samfunnsoppdrag ved at de er en sentral arena for integrering og utjevning av sosiale forskjeller før skolestart, med store virkninger for læring i skolen og langsiktige likeverdige levekår i samfunnet.

Av nesten 270 000 barnehagebarn i Norge, går rundt 50 prosent i offentlige barnehager, 30 prosent i kommersielle barnehager og 20 prosent i ideelle barnehager. De siste 10 årene har disse eierandelene vært relativt stabile, men sammensetningen av aktører har endret seg i retning av større konsern, samtidig som antall barn i barnehage gått ned på grunn av mindre fødselskull. Alle barnehagene er offentlig finansiert. De offentlige utgiftene er på 61 mrd. kroner, og av dette utgjør tilskudd til de ideelle og kommersielle barnehagene litt over 23 mrd. kroner eller i underkant av 40 prosent. Dette inkluderer ikke statlige og kommunale styringskostnader (transaksjonskostnader).

Barnehageforliket i 2003 innebar redusert direkte politisk styring av eierstrukturen i barnehagene, med foreldrenes brukervalg av tilbyder med stykkprisfinansiering, tilnærmet fri etablering frem til 2011, og likebehandling av offentlige og private barnehager. Etter dette har de kommersielle barnehagenes andel av barnehageplassene vokst, mens de ideelles andel har vært ganske stabil. Den kommersielle sektoren har gått fra å være preget av enkeltstående barnehager, til å bli dominert av fire store kjeder som sammen står for over 70 prosent av det kommersielle tilbudet.

Som for de andre velferdstjenestene utvalget ser på er styringsutfordringene på barnehageområdet betydelige, i lys av at brukerne er små barn og kvaliteten er vanskelig å måle og verifisere også for myndighetene. I styringsøyemed er likevel barnehagene noe annerledes ved at de pårørende, foreldrene, i stor grad er i stand til å ivareta barnas interesser. Det er lite som tyder på at dagens styring medfører store kvalitetsforskjeller mellom offentlige og private eiere, men de store kommersielle kjedene skårer noe lavere på strukturindikatorer enn øvrige barnehager.

I enkelte områder er det en tendens mot opphopning av levekårsutsatte barn i enkelte offentlige barnehager, samtidig som finansieringssystemet gjør det vanskelig å sikre ekstra ressurser til disse barnehagene. Dette problemet forsterkes ved høy grad av brukervalg. Et annet problem kan være at likebehandlingsprinsippet for offentlige og private barnehager gjør det vanskeligere for kommunene å dimensjonere den lokale barnehagekapasiteten effektivt – spesielt i en situasjon der antall plasser skal reduseres på grunn av lave fødselstall.

Barnehagesektoren er blitt stadig mer regulert. Innføring av bemanningsnorm og andre krav har redusert den tidligere relativt gode lønnsomheten i sektoren. En del eiere har likevel kunnet ta ut gevinster gjennom salg av barnehager og ved å realisere verdiøkning på barnehageeiendommer, som samlet er solgt for til sammen om lag 15 mrd. kroner. Disse gevinstuttakene og avtalene som er inngått med de nye eierne kan være med på å forklare at barnehagene har fått høyere utgifter til husleie.

Utvalget har, som for de andre velferdstjenestene, skissert tre referansemodeller for utfasing eller strengere regulering av kommersielle barnehager. I alle modellene legges det opp til at foreldrene fortsatt velger barnehage med en justering av dagens finansieringssystem, som skal gjøre det mulig for kommunene å gi et bedre barnehagetilbud til levekårsutsatte barn.

Den store utbredelsen av kommersielle eiere i barnehagesektoren stiller store krav til begrunnelse, planlegging og gjennomføring av en eventuell utfasing av disse.

I referansemodellen med offentlig egenregi skal all barnehagevirksomhet over i kommunal drift. Det innebærer at staten fratar ideelle og kommersielle barnehager godkjenning med rett til tilskudd. For å opprettholde tilgang til barnehage for de yngste barna som i dag ikke har rett til plass, utvides rettighetene for de yngste.

En overgang til egenregi krever dobling av den offentlige kapasiteten, og store omstillingskostnader som berører to av tre kommuner i Norge. De langsiktige driftskostnadene blir antakelig også høyere, i lys av at arbeidskraftkostnadene i dag er høyere i offentlige barnehager. Det rettslige grunnlaget for å utfase ideelle og kommersielle barnehager vil videre etter alt å dømme bestrides. Det vil også kunne bli reist spørsmål om så omfattende endringer og kostnadskrevende investeringer er forholdsmessige.

Referansemodellen som tillater ideelle tilbydere, innebærer utfasing av kommersielle barnehager, som står for 30 prosent av dagens kapasitet. Det meste av dette må antakelig dekkes opp med økt kapasitet i det offentlige, slik at det også i denne modellen påløper store omstillingskostnader som berører de fleste kommunene. Et fortsatt betydelig innslag av ideelle barnehager og fravær av eiere som tar ut økonomiske gevinster kan muligens bidra til å gi en slik modell legitimitet, men økte kostnader og begrensninger i muligheten til å velge barnehage kan trekke i motsatt retning.

I referansemodell 3 der kommersielle tilbydere skal være strengere regulert enn i dag kan det vurderes å utrede nærmere følgende reguleringer:

• Regulering av hvor stor andel av driftsutgifter som kan brukes på leie av lokaler.

• Krav om ny godkjenning ved eierskifte.

• Kommunal forkjøpsrett ved salg av barnehagebygg.

Tiltakene vil kunne bidra til at mer av skattemidlene beholdes i barnehagene og kan gjøre styringen av området mer effektiv. På den annen side vil det også være noen ulemper som må vurderes. Ytterligere innstramminger kan blant annet påvirke det økonomiske handlingsrommet for rehabilitering og vedlikehold av bygg.

Det brede barnehageforliket i 2003 inviterte inn kommersielle tilbydere uten at myndighetene sikret offentlig kontroll over bygg og tomter. Det har satt myndighetene i en posisjon det er vanskelig – og i alle fall dyrt – å komme ut av. Uttak av store økonomiske gevinster og økende konsentrasjon i et fåtall kommersielle kjeder, har gjort at ulike politiske flertall de senere årene har foreslått og gjennomført en rekke innstramminger i regelverket for å sikre styringen av private barnehager. Lønnsomheten i sektoren har falt betydelig, men det kan se ut som kjedene med størst økonomiske evne er best i stand til å overleve under disse rammevilkårene. Det kan bety ytterligere konsentrasjon i sektoren, kanskje på bekostning av enkeltstående kommersielle og ideelle barnehager. Automatisk innrapportering og oversikt over bemanning og personalkostnader vil kunne bidra til å avdekke om lønnsomhet eventuelt tas ut gjennom pressede vilkår for ansatte, jf. utvalgets forslag i del 4. Fallende barnetall og behov for færre plasser vil også legge press på det offentlige tilbudet så lenge kommunene ikke har større handlingsrom til å styre barnehagestrukturen.

9 Skole

Forstørr bilde

9.1 Innledning

Skolen skal utvikle elevenes kunnskap, ferdigheter og holdninger for å kunne mestre livene sine og for å kunne delta i arbeid og fellesskap i samfunnet. Skolen inkluderer alle barn og unge i felles aktiviteter på tvers av sosiale, økonomiske og kulturelle forskjeller. Skolen er viktig for den enkelte, med virkning livet ut, og har en sentral samfunnsfunksjon ved blant annet å bygge kompetanse, formidle demokratiske verdier og bidra til aktive samfunnsborgere.

Det uttalte formålet med at det offentlige bidrar til å finansiere private skoler er å gi foreldre og elever en reell mulighet til å velge noe annet enn den offentlige skolen. Muligheten til å opprette private skoler med offentlig finansiering har en lang historie. En vesentlig endring ble gjort i 2003 kjent som «friskoleloven», som fjernet noen av de tidligere begrensningene. Dagens ovverk skiller ikke mellom ideelle og kommersielle private skoler. I utvalgets analyser er det lagt til grunn at skoler med ideelle eiere vil kunne tilfredsstille utvalgets forslag til definisjon av ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1. Begrepene «privatskoler» eller «private skoler» omfatter skoler med begge typer eiere.

Utvalgets analyse av grunnskolen og videregående skole følger samme mal som de andre områdeanalysene. Selv om utdanningstjenestene har sine særlige kjennetegn, deler de sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for skolen. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere. De anbefalte modellene for skolen bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap i skolen henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukervalg av skole, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

9.2 Omfang og avgrensning

Omfang

Opplæring i grunnskoler og videregående skoler er store velferdstjenester som utgjør om lag fire prosent av BNP og syv prosent av de totale offentlige utgiftene. Nærmere 840 000 barn og unge går i skolen. Ansatte i skolen utgjør 5,5 prosent av alle sysselsatte i Norge. Tabell 9.1 gir en statistisk oversikt over omfanget av det private innslaget i grunnskolen og videregående skole. Tilskudd til skoler med ideelle eller kommersielle eiere var på litt over 6 mrd. kroner i 2022, og utgjorde om lag fire prosent av de offentlige utgiftene til grunnskole og videregående skole.

Avgrensing for utvalgets analyser

Utvalget er bedt om å se på grunnskoler og videregående skoler. Gitt utvalgets mandat ser vi på skoler med ideelle eller kommersielle eiere med statstilskudd, godkjent etter privatskoleloven. Vi utelater skoler uten offentlig finansiering, som er godkjent etter opplæringsloven. Slike skoler har om lag 2 000 elever. Analysen omfatter heller ikke privatistgymnas. Disse har ingen offentlig finansiering og trenger ikke godkjenning, men disse aktørene kan også drive annen virksomhet med offentlig finansiering.

Analysen omfatter ikke den delen av videregående opplæring som foregår i bedrifter (lærlingeordningen). Analysen fokuserer på barn og unge i Norge og omfatter i hovedsak ikke voksenopplæringen eller norske skoler i utlandet med ideelle eller kommersielle eiere.

Grunnskoler og videregående skoler har ulike særtrekk relevant for styringsformål, samtidig som tilbudet av tjenestene må ses i sammenheng. Der det er hensiktsmessig er de behandlet hver for seg i analysen.

9.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

9.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Skolen skal ifølge opplæringsloven utvikle elevenes kunnskap, ferdigheter og holdninger for å kunne mestre livene sine og for å kunne delta i arbeid og fellesskap i samfunnet. Skolen skal bidra til historisk og kulturell innsikt og forankring, demokrati, likestilling og vitenskapelig tenkemåte, kritisk tekning og etisk og miljøbevisst handling.

Formålet med offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere er ifølge privatskoleloven å gi foreldre og elever mulighet til å velge andre skoler enn de offentlige.

Skolen har en sentral samfunnsfunksjon blant annet ved å bygge befolkningens kompetanse og øke arbeidskraftens produktivitet, ved å formidle demokratiske verdier og bidra til aktive samfunnsborgere. Skolen har en viktig fordelingspolitisk funksjon ved å forhindre utenforskap, fremme sosial mobilitet og utjevne levekår, herunder kompensere for at barn vokser opp under ulike forutsetninger.182 Målet er at alle barn og unge skal ha et like godt tilbud etter behov, som også uttrykker et solidarisk verdisyn. Skolen er derfor offentlig finansiert og rettighetsbasert, og med sterke politiske føringer på innhold og kvalitet.

9.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle aktører:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg i skolen.

Dekker basisbehov

Grunnskoleopplæring skal sørge for kunnskap og ferdigheter som er nødvendige livet ut, for eksempel å kunne lese, skrive og regne, evne til kritisk tenkning og sosio-emosjonelle ferdigheter som utholdenhet og evne til å samarbeide med andre. Ifølge Den internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter skal grunnskoleopplæring være «tvungen og kostnadsfritt tilgjengelig for alle».183 Grunnskoleopplæring skiller seg fra andre velferdstjenester ved at det ikke bare er en rettighet, men også en plikt. I Norge er det foreldrene eller andre som har omsorg for barnet som har ansvaret for å påse at barnet får grunnskoleopplæring. Siden barn ikke kan tilegne seg grunnskolekompetanse på egenhånd, og foreldre i varierende grad er i stand til å gi den nødvendige opplæringen, går nesten alle barn på skole selv om det er opplæringsplikt og ikke skoleplikt i Norge.

Videregående opplæring er ikke obligatorisk i Norge, men anses i økende grad som nødvendig. For eksempel er arbeidsmarkedet i stadig mindre grad åpent for personer som ikke har fullført dette utdanningsnivået. Siden elevene er eldre, kan kunnskap og ferdigheter i større grad opparbeides utenfor skolen, sammenlignet med hva som er tilfelle for grunnskolen. En betydelig del av videregående opplæring foregår da også i arbeidslivet (lærlingordning for yrkesfagene). Det kan derfor argumenteres med at videregående skole i noe mindre grad enn grunnskole er en basistjeneste.

Brukere i en sårbar situasjon

Elever i skolen er i en situasjon med behov for profesjonell tjenesteyting fra lærere, der de er sårbare i rollen som beslutningstakere. Barn og unge er spesielt sårbare som brukere. Sårbarheten avtar for de fleste elever med alder, og er derfor lavere i videregående skole enn i grunnskolen.

Elever er avhengige av voksne, og deres forutsetninger for å vurdere om de får god opplæring. kan være begrenset, men vil variere ut fra modenhet og alder. Foreldrene spiller en viktig rolle i å ivareta barnas interesser i skolen. Samtidig vet vi at foreldre har ulike forutsetninger for å være pådrivere for at barns rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet grunnet egen helse, språk- og samfunnskunnskap, levekårsutfordringer eller andre forhold.

Sammenlignet med for eksempel barnehage, vil foreldrene ofte i mindre grad ha forutsetninger til å bedømme kvaliteten, også fordi de ikke leverer og henter barna og har mindre innsyn i den daglige driften, det som skjer i klasserommet og i friminuttene. Elever er eldre og i bedre stand til å formidle hva som skjer, men foreldre er avhengig av barnas vurdering av det som skjer i skolehverdagen, og hvorvidt skolehverdagen gir et godt læringsmiljø.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Elevene har ulike utgangspunkt, og har behov for, og krav på, tilpasset opplæring. Elevens bakgrunn, utgangspunkt og innsats har betydning for utbyttet av opplæringen.

• Faglig skjønn. God undervisning forutsetter godt utdannede lærere med faglig kunnskap og pedagogisk kompetanse til å utøve sitt yrke med integritet, faglig innsikt og skjønn. Utdanningskravene for å kunne undervise har økt over tid og er forskriftsfestet. Det er ingen konsensus om eller oppskrift på hva som sikrer god undervisning, og læreren må derfor utvise god dømmekraft og faglig skjønn i situasjoner og elevgrupper som krever dette. Også lærerens vurdering av elevenes faglige prestasjoner, som blant annet er avgjørende for karakterer og vitnemål og elevenes muligheter i videre utdanning og arbeid, forutsetter utøvelse av profesjonsfaglig skjønn.184

• Relasjonelle. Elevens læring påvirkes av relasjoner med andre elever, og av medelevenes kunnskap og ferdigheter (heretter omtalt som klasseromseffekter, i litteraturen også omtalt som medeleveffekter, kamerateffekter eller peer group ability effects på engelsk).185 Relasjon mellom elev og lærer, og mellom skole og hjem, er en viktig del av tjenesten. God relasjon fremmer elevens sosiale og faglige utvikling, og omvendt.

• Teamarbeid og samordning. Skolen har en del elever med særlige utfordringer og behov som forutsetter koordinering med andre kommunale tjenester som pedagogisk-psykologisk tjeneste, helsetjenester, barnevern mv.186 Skolen møter elevene i det daglige og lærere blir ofte en viktig tillitsperson for barn og unge. Skolen er derfor i en særstilling når det gjelder å få innsikt i hvordan barn og unge har det, og har en viktig oppgave i å bidra til og veilede slik at barn og unge får nødvendig hjelp fra andre velferdstjenester.

• Flerdimensjonale tjenester. Skoleløpet strekker seg over mange år, består av ulike trinn og fag. Læreplanverket angir temaer, mål og prinsipper som gjelder på tvers av fag og i enkeltfag. Planen angir hva elever skal gjøre og hva de skal lære. Opplæringen skal bidra til faglig læring og dekke tverrfaglige områder som bærekraftig utvikling, folkehelse og livsmestring, demokrati og medborgerskap. Undervisningsmateriell og det fysiske og sosiale skolemiljøet er en viktig del av tjenesten.

• Erfaringstjenester. Elever og foreldrene må i stor grad basere sine eventuelle valg av skole på andres erfaringer, samtidig som forskjellige elever kan ha ulike opplevelser av den samme skolen. Terskelen for å bytte skole er høy, siden det innebærer brudd i faglig kontinuitet og sosiale relasjoner, og det på forhånd er vanskelig å vurdere utfallet av et slikt bytte.

• Langtidsvirkninger. Skolen har langtidsvirkninger både for den enkelte og for samfunnet. En god skole gir en mer kompetent arbeidsstyrke i mange år framover.

9.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Skolens samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør og den regulatoriske innrammingen for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 2.

Kvalitet er ofte vanskelig å måle

En konsekvens av kompleksiteten i skolen, kombinert med i hvert fall de yngre elevenes sårbarhet når det gjelder å observere og formidle, er at kvaliteten er vanskelig å måle og verifisere. Det gjelder kvaliteten som møter den enkelte elev, men også på klasse- og skolenivå. Skolen inneholder mange fag og læringsmålkompetansemål, der noen måloppnåelser er lettere å vurdere enn andre, for eksempel mål knyttet til lese- og regneferdigheter. Det at vurdering av måloppnåelse er svært utfordrende, gjør det uoverkommelig å måle kvaliteten i hele bredden av tjenestene.187 Et kompliserende forhold er at resultatene av opplæring ofte viser seg først etter lang tid. Snevre og kortsiktige kvalitetsmålinger kan gi misvisende indikatorer for skolens kvalitet.

At elevenes bakgrunn og utgangspunkt har betydning for det faglige nivået, gjør det vanskelig å isolere skolens kvalitet fra utenforliggende forhold på en presis og pålitelig måte, og formidle forståelig informasjon til elever og foreldre, ansatte, eiere og myndigheter. For eksempel vil det være misvisende å tolke forskjeller i karakterer eller resultater på nasjonale prøver mellom skoler som rekrutterer elever fra ulike sosiale lag, som kvalitetsforskjeller mellom skolene. Slike enkle sammenligninger sier gjerne mer om elevgrunnlaget ved skolen enn om skolens kvalitet. En skole med elever som stort sett har høyt utdannede foreldre vil da kunne fremstå som god, selv om elevene kan ha lært lite der.

Staten har utviklet skolebidragsindikatorer som forsøker å måle skolenes evne til å løfte elevene over tid og tar hensyn til at skolene har ulikt elevgrunnlag, jf. boks 9.3. Slike indikatorer er et bedre mål på kvalitet enn rene gjennomsnittsresultater, men kan være vanskelig å formidle på en lettfattelig måte og er beheftet med ustabilitet og andre metodiske problemer.188

Kvalitetsmål kan påvirkes av eiere, rektorer og lærere i både offentlige, skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Manipulasjon av resultatene kan for eksempel gjøres ved å gi bedre karakterer enn det er grunnlag for, eller ved å sørge for at lavt presterende elever ikke deltar i tester og undersøkelser. Resultatene gir også grunnlag for bruk i omdømmebygging og konkurranse mellom skoler.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Skolen som virksomhet innehar en ekspertise og tilstedeværelse gjennom ledelse og ansatte som gir dem et informasjons- og kunnskapsovertak om kvalitet og effektivitet overfor elever, foreldre og myndigheter. Dette skyldes i stor grad skolens mangefasetterte mål, at ulike elever har nytte av ulik opplæring, nødvendigheten av skjønnsutøvelse for å drive god undervisning, og at kvaliteten og effektiviteten er vanskelig å vurdere, som nevnt ovenfor.

Dersom skolens eier har andre ønsker og mål enn hva samfunnet er tjent med, kan informasjons- og kunnskapsovertaket bevisst eller ubevisst utnyttes, jf. avsnitt 2.4. Skolene kan for eksempel ha mål om flest mulig søkere med høyest mulig karaktersnitt eller størst mulige budsjetter, fordi det gir status, gjør jobben enklere eller øker overskuddet. Det kan også være en risiko for at skoler lar kostnadsbesparelser gå ut over undervisningskvaliteten eller overdriver elevenes ressursbehov, for å lette arbeidet i skolen eller øke lønnsomheten, jf. omtale av kunnskap om virkninger av ulike tilbydere i avsnitt 9.5.

Skolens informasjons- og kunnskapsovertak medfører styringsutfordringer, som i Norge og de fleste andre land, er forsøkt løst ved omfattende reguleringer, inspeksjonssystemer, eksterne eksamener og andre tiltak for å unngå uheldige virkninger. Brukerinnflytelse i skolen gir også elever og foreldre en rolle i å sikre kvalitet gjennom å velge og velge vekk skoler, men som omtalt ovenfor vil disse valgene måtte bygge på ufullstendig informasjon om kvaliteten. Og dersom skolene selv står for opptak og utvisning av elever, kan elever velges (vekk) på en måte som er uheldig for samfunnet. Også markedsføring kan brukes til dette. Elever kan videre lokkes med tilbud som har liten betydning for undervisningskvalitet. Skolene kan også prioritere rekruttering av elever med høyt faglig nivå i stedet for å forbedre undervisningen, med sikte på å oppnå gode resultater. Konsekvensen kan bli økt ulikhet og et dårligere fordelt tilbud.

Skoler og elever/foreldre kan videre ha noen felles interesser som strider mot samfunnets interesse, for eksempel «snill» karaktersetting og mer ressurser enn nødvendig. For myndighetene er det vanskelig å vurdere om karaktersettingen er riktig eller ressursbruken er i tråd med effektiv tjenesteproduksjon. Konsekvensene kan bli karakterinflasjon og ineffektiv ressursbruk.

I tillegg til lover og forskrifter som styrer skolen, vil lærernes profesjonsetikk og virksomhetskulturen på den enkelte skole ha betydning for hvilke praktiske virkninger informasjons- og kunnskapsovertaket får. Ansattes motivasjon for å jobbe for elevenes og samfunnets beste kan komme under press hvis de blir underlagt sterke økonomiske insentiver som inntjeningskrav, bonuser eller risiko for å miste jobben.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Som nevnt ovenfor er skolen en basistjeneste med betydning for både individ og samfunn på lang sikt. Vi så også at skolens kompleksitet blant annet innebærer at elevene påvirker hverandre. Når det gjelder valg av utdanning og skole kan disse ringvirkningene til dels være i motstrid, slik at elevenes og foreldrenes prioriteringer ikke nødvendigvis gir det beste resultatet for samfunnet, selv om det vil være det beste valget for den enkelte elev og familie.

For det første kan individenes egne prioriteringer isolert sett bidra til at befolkningen får for lite utdanning på områder som er vesentlig for et velfungerende samfunn. Lavt utdanningsnivå kan ha negative konsekvenser for blant annet produktiviteten i arbeidslivet og materiell velferd, befolkningens helsetilstand, demokratisk deltakelse og kriminalitet. Grunnskole og videregående skole er derfor kraftig subsidiert og dels obligatorisk i de fleste land.

For det andre kan klasseromseffektene omtalt ovenfor føre til at en opphopning av elever som er enkle å undervise og får gode resultater drar opp nivået på skoleprestasjonene, mens en opphopning av elever som er krevende å undervise og får svake skoleprestasjoner, bidrar til å senke nivået. Slike virkninger er vanskelig å motvirke fordi elevenes skoleprestasjoner påvirkes av hjemmeforhold, samtidig som familier med ulik inntekt og utdanningsnivå ofte er bosatt i geografisk ulike områder og elever gjerne går på en skole nær hjemmet.189

Sammenhengen mellom geografisk boligsegregering, brukerinnflytelse og sosial segregering i skolen er kompleks, jf. avsnitt nedenfor med oppsummering av empirisk forskning. Mulighet til å velge skole – uansett om det kun omfatter private eller også offentlige skoler – kan i teorien redusere den sosiale segregeringen i skolen ved å bryte den sterke geografiske koblingen mellom hjem og skole som følger av nærskoleprinsippet kombinert med boligsegregering. På den andre siden kan brukerinnflytelse forsterke den sosiale segregeringen i skolen, hvis det er familier med god utdanning og økonomi som i størst grad benytter valgmulighetene. Hvis skoleprestasjoner legges til grunn for inntak, vil det forsterke den sosiale segregeringen. Brukervalg av skole kan gjøre det mulig for skoler å selektere elever, hvis det er skolene selv som står for opptak av elever.

Ringvirkninger gjør at kvaliteten på nærskolen i lavinntektsområder kan svekkes hvis familiene med mest ressurser – spesielt i form av høyt utdannede foreldre – velger vekk nærskolen, selv om dette for dem er et godt individuelt valg. Negative spiraler kan forsterkes dersom dyktige lærere velger vekk slike skoler, eller lærernes forventninger til elevene på disse skolene går ned.

Segregering og økt ulikhet kan også ha negative ringvirkninger for sosial læring og tilliten i samfunnet på sikt, for eksempel hvis elever med ulik religiøs eller etnisk tilhørighet går på forskjellige skoler. Dette er i mange land forsøkt løst ved å regulere etablering av og inntak til skoler, og her kan det oppstå målkonflikter med elevenes og foreldrenes valgfrihet, som for eksempel i praktiseringen av nærskoleprinsipp og skolekretsgrenser.

9.4 Dagens styring, eierskap og drift

9.4.1 Styring og rammebetingelser

Utdanning skiller seg fra andre skattefinansierte velferdstjenester ved at det offentlige tilbudet er et kommunalt ansvar mens staten har ansvaret for det skattefinansierte private tilbudet, og de to tilbudene er regulert i hver sin lov. I dette kapittelet omtaler vi derfor styring av offentlige og styring av skoler med ideelle eller kommersielle eiere separat.

9.4.1.1 Styring av offentlige skoler

«Sørge for»-ansvar

Kommunen har ansvar for å oppfylle retten til grunnskoleopplæring for bosatte i kommunen, mens fylkeskommunen har det tilsvarende ansvaret for videregående opplæring for bosatte i fylket.190

Rettigheter og tildeling av tjenester

Grunnskoleopplæring er en rettighet og en plikt (obligatorisk).191 Elevene har rett til å gå på nærskolen, men den enkelte kommune kan velge om den åpner for skolebytte eller ikke, samt hvilke kriterier slike søknader skal vurderes etter. Elevens karakterer er ikke et lovlig kriterium.192

Videregående opplæring er en rettighet, men ikke en plikt. Søkere har rett til et utdanningstilbud på en offentlig skole på ett av tre ønskede utdanningsprogrammer, men har ikke rett til inntak på en bestemt skole. Dersom det er flere søkere enn plasser på et program, skal tildeling av plasser som hovedregel være basert på karakterer, og loddtrekning hvis søkerne har like gode karakterer. Fylkeskommunene skal fastsette forskrift om inntak, og kan blant annet bestemme om nærskoleprinsippet skal gjelde, eller om elevene skal kunne velge skole innenfor et område eller i hele fylket. I 2019 hadde halvparten av fylkene en ordning der søkerne kunne søke på alle skolene i fylket eller deler av fylket, og der inntaket baseres på karakterer hvis det er flere søkere enn plasser (kalt «fritt skolevalg»).193

Finansiering og organisering

Offentlige grunnskoler og videregående skoler finansieres i hovedsak over rammebevilgningen til kommunesektoren. Staten legger ikke føringer på hvordan kommunene finansierer den enkelte skole, og ulike kommuner og fylkeskommuner har ulike modeller. Offentlig grunnskole og videregående opplæring er gratis, og skolepenger er forbudt. Fylkeskommunene kan kreve at elevene dekker enkelte kostnader i videregående, for eksempel PC og verktøy. Lånekassen har et utstyrsstipend som skal bidra til å dekke slike utgifter.

Opplæringsloven legger rammer og enkelte detaljerte føringer for organisering av opplæringen, men mye ansvar for organisering er lagt til (fylkes)kommunene og skolene selv (rektor og/eller lærere).

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Kvalitet i skolen kan forstås som i hvilken grad skolen bidrar til å oppnå målene nedfelt i lov og forskrift, herunder formålene nevnt ovenfor og kompetansemål for alle fag nedfelt i nasjonale forskriftsfestede læreplaner.

En rekke nasjonale føringer skal bidra til å sikre kvalitet i skolen, blant annet lovfestede krav til antall elever per lærer i grunnskolen og kvalifikasjonskrav for lærere.

Opplæringsloven pålegger elever, skoler og (fylkes)kommuner deltakelse og innrapportering av karakterer, resultater fra nasjonale og internasjonale prøver og kartlegginger av kunnskaper og ferdigheter, skole- og læringsmiljøundersøkelser osv.194 Resultatene av slike målinger offentliggjøres blant annet av Utdanningsdirektoratet og Statistisk sentralbyrå.

Kommuner og fylkeskommuner er pålagt å ha et forsvarlig system for å følge opp resultatene fra disse nasjonale kvalitetsvurderingene, og utarbeide en årlig rapport om tilstanden når det gjelder læringsresultater, frafall og læringsmiljø. Den årlige rapporten skal drøftes av kommunestyret og fylkestinget. Kommuner og fylkeskommuner skal sørge for at skolene jevnlig vurderer i hvilken grad organisering, tilrettelegging og gjennomføring av opplæringen medvirker til å nå målene i læreplanverket. Elevene skal involveres i vurderingen.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Statsforvalteren fører tilsyn med de offentlige skolene. Dette tilsynet er rettet mot kommunene og fylkeskommunene som eier skolene. Alle tilsyn gjennomføres etter risikovurderinger, der det er høy sannsynlighet for brudd på regelverket og hvor det er store konsekvenser for barn og unge. Når statsforvalterne oppdager forhold som ikke er i tråd med regelverket, følger de opp kommunen eller fylkeskommunen. I 2022 gjennomførte statsforvalteren tilsyn på opplæringsområdet i 27 prosent av kommunene.195

9.4.1.2 Styring av offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere

«Sørge for»-ansvar

Mens de offentlige skolene styres av (fylkes)kommunen, er det staten som har ansvar for godkjenning og finansiering av skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Kommuner og fylkeskommuner har ikke anledning til å sette ut drift av offentlige skoler til private aktører.196

Staten fastsetter hva slags tilbud skoler med ideelle eller kommersielle eiere kan gi og maksimalt elevtall på det enkelte tilbudet.197 En skole skal ikke få godkjenning dersom det vil ha negative konsekvenser for det offentlige tilbudet, eller dersom andre særlige grunner tilsier det. Vertskommunene / fylkene har uttalelsesrett og klagerett og departementet skal legge vesentlig vekt på deres syn.

Noe som skiller Norge fra for eksempel Sverige og Danmark, er at skoler med ideelle eller kommersielle eiere må ha et annet formål enn de offentlige for å ha rett til offentlig finansiering.198 De tillatte formålene («godkjenningsgrunnlagene») har betydning for etableringsmulighetene for skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Godkjenningsgrunnlagene har vært gjenstand for endring ved skiftende politiske flertall og enkelte partier har ønsket å fjerne dem helt.199 Per i dag inneholder godkjenningsgrunnlaget følgende tillatte formål:

1. livssyn

2. anerkjent pedagogisk retning

3. internasjonalt

4. særskilt tilrettelagt videregående opplæring i kombinasjon med toppidrett

5. norsk grunnskoleopplæring i utlandet

6. særskilt tilrettelagt opplæring for funksjonshemmede

7. videregående opplæring i tradisjonshåndverksfag

Rettigheter og tildeling av tjenester

Ifølge Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) har staten plikt til å respektere foreldrenes rett til å sikre utdanning og undervisning i samsvar med deres egen «religiøse eller filosofiske overbevisning». FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) forplikter staten til å respektere foreldres frihet til å velge andre skoler for sine barn enn dem som er opprettet av offentlige myndigheter, forutsatt at skolene oppfyller eventuelle minstekrav til undervisningen fastsatt eller godkjent av staten, og til å sikre sine barn en religiøs og moralsk undervisning i samsvar med deres egen overbevisning. FNs barnekonvensjon begrenser statens mulighet til å gripe inn i personers og organisasjoners frihet til å opprette og lede utdanningsinstitusjoner.200

Kunnskapsdepartementets syn er at statens plikt trolig er avgrenset til å tillate etablering av skoler som sikrer utdanning i samsvar med foreldrenes filosofiske eller religiøse overbevisning, og ikke omfatter at staten må finansiere skolene.201 Dette er i tråd med praksisen til Den europeiske menneskerettighetsdomstol.202 Stortinget har ønsket å gå lenger enn de folkerettslige forpliktelsene for å sikre reelle valgmuligheter for foreldrene.203

Privatskolene skal ha hele landet som inntaksområde og være åpne for alle som fyller vilkårene for inntak i offentlige skoler. De som ønsker å gå i en privatskole, søker direkte til skolen, og det er skolen selv som står for opptaket. Skolen må sende melding om inntak til elevenes hjemkommuner/fylker som har «sørge for»-ansvaret. Skolen er pålagt å ha et inntaksreglement som viser prioritering av søkere hvis det er flere søkere enn plasser på skolen. Prioriteringene skal være basert på «saklige hensyn», som ifølge et rundskriv fra Utdanningsdirektoratet kan omfatte søkerens karakterer også i grunnskolen (i motsetning til hva som er tilfelle for offentlige grunnskoler omtalt ovenfor).204

Finansiering og organisering

En skole som er godkjent etter privatskoleloven har rett til statlig finansiering. Tilskuddet skal utgjøre 85 prosent av et tilskuddsgrunnlag som bygger på det nasjonale gjennomsnittet av driftsutgifter for offentlige skoler med noe tillegg for smådriftsulemper.205 De resterende 15 prosentene kan dekkes av skolepenger fra elever og foreldre. Hver fjerde private grunnskole tar ikke skolepenger, og i sum tar private grunnskoler litt under halvparten av det de maksimalt har lov til i skolepenger. De små skolene tar minst skolepenger.206

Kommunene trekkes i rammetilskuddet for hver elev som går i privatskole, men ikke fullt ut siden kommunene har direkte kostnader til spesialundervisning, morsmålsopplæring, særskilt norskopplæring, tospråklig fagopplæring, skoleskyss og beredskap for elever i private skoler. I tillegg har kommunene ansvar for å ha et utdanningstilbud til elevene hvis private skoler blir lagt ned.207

Tilskuddet til privatskolene gis per elev (stykkprisfinansiering der pengene følger eleven). I grunnskolen legges elevtallet 1. oktober til grunn, og i videregående 1. oktober og 1. april. De videregående skolene får som hovedregel ikke tilskudd for elever med høyt udokumentert fravær.208

Alle offentlige tilskudd og skolepenger skal komme elevene til gode. Dette innebærer ifølge privatskoleloven § 6-3 at skolen ikke kan

• a. gi utbytte eller på annan måte overføre overskot til eigarane eller deira nærståande, verken når skolen er i drift eller om drifta blir nedlagd

• b. pådra seg kostnader i form av leigeutgifter for eigedom eller lokale som tilhører skolens eigarar eller deira nærståande eller på anna måte pådra seg kostnader som kan innebere at alle offentlege tilskot eller eigendelar frå elevane ikkje kjem elevane til gode

Utbytteforbudet i bokstav a gjelder alle former for åpne eller skjulte uttak av midler, eller andre disposisjoner som innebærer at offentlige driftstilskudd og skolepenger ikke kommer elevene til gode. Ikke bare overskudd i form av formelt utbytte, men også enhver annen overføring av overskudd rammes, dvs. uten hensyn til hvordan overskuddsdisposisjonen formelt fremtrer. Bokstav b presiserer at kostnadsdisposisjoner som i realiteten er overføringer av offentlige tilskudd eller skolepenger, vil være i strid med kravet om at alle offentlige driftstilskudd og skolepenger fra elevene skal komme elevene til gode. Eksempler på slike kostnadsdisposisjoner kan være leie av lokaler til en leie over markedspris og lønn til ansatte og styrehonorarer utover det som kan anses som et rimelig vederlag sett i lys av blant annet kvalifikasjoner og tjenesten som ytes.

Bestemmelsen er som helhet ment å ha et vidt nedslagsfelt. Bestemmelsen er ikke uttømmende, og hver enkelt disposisjon må vurderes konkret ut fra kravet om at alle offentlige tilskudd og skolepenger skal komme elevene til gode. Utdanningsdirektoratets tilsyn har dokumentert flere brudd på dette kravet (se Boks 9.2).

Privatskoleloven legger ingen begrensninger på eierskap, og skiller ikke mellom ideelle og kommersielle eiere. Som øverste ansvarlige organ skal hver skole ha et styre. Skolen må være eget rettssubjekt, med eget nummer i enhetsregisteret. Loven legger begrensninger på muligheter til å drive annen virksomhet, og til opparbeiding og disponering av overskudd. Krav til regnskapsnoter og innrapportering av regnskapsopplysninger mv. skal sikre innsyn. Ved nedlegging skal som hovedregel eiendeler og midler betales tilbake til staten.

Innhold og kvalitet

Privatskolene må følge offentlige læreplaner eller egne læreplaner godkjent av Kunnskapsdepartementet, som er jevngode med de offentlige. Også skolelokalene må godkjennes. Privatskolene er underlagt en del av det samme regelverket som de offentlige skolene, herunder krav til ansattes kompetanse. Lærernormen i grunnskolen (maksimalt antall elever per lærer) gjelder imidlertid ikke for privatskolene. Det ble ikke satt i gang lovarbeid på dette idet de fleste privatskolene allerede oppfylte normen. Idet finansieringsmodellen innebærer at tilskuddet til privatskolene økte som følge av innføring av normen i offentlige skoler, la departementet til grunn at dette skulle komme elevene til gode gjennom styrking av lærerressursene også i friskoler. Departementet ville følge utviklingen, og vurdere evt. reguleringsbehov.209

Privatskolene er pålagt å delta i kvalitetsmålinger og innrapportere kvalitetsinformasjon til nasjonale myndigheter. I visse tilfeller er privatskolene unntatt, for eksempel kan skoler som er godkjent fordi de utgjør et pedagogisk alternativ, kunne søke om fritak fra å delta i nasjonale prøver med begrunnelse i skolens læreplan. Styret ved en privatskole er pålagt å ha et forsvarlig system for å følge opp resultatene fra slike nasjonale kvalitetsvurderinger, herunder utarbeide en årlig tilstandsrapport om læringsresultat, frafall og læringsmiljø (tilsvarende kommunens plikt for offentlige skoler).

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Utdanningsdirektoratet fører tilsyn med privatskolene og kontrollerer at skolene følger kravene i regelverket. Siden det ikke er mulig eller ønskelig å føre tilsyn med alle skoler hvert år, gjennomføres målrettet stikkprøvekontroll. Skoler og tema blir valgt ut basert på en risikovurdering av sannsynlighet for, og konsekvens av, lovbrudd.210 Det blir årlig ført tilsyn med om lag én av ti privatskoler.211

Dersom det avdekkes lovbrudd, får skolene vanligvis en frist for å rette dem. Utdanningsdirektoratet kan kreve tilbakebetalt tilskudd og skolepenger som er brukt i strid med regelverket, holde tilbake tilskudd og trekke tilbake skolens godkjenning.

Bemanning, lønn- og arbeidsvilkår

Undervisningspersonalet har rett til lønns- og arbeidsvilkår som i tilsvarende offentlige skoler.212 Det betyr ikke at de ansatte må benytte denne retten.

9.4.2 Eierskap og leverandører

I 2022 gikk litt over fem prosent av elevene i offentlig finansierte privatskoler med ideelle eller kommersielle eiere. Det private innslaget er størst i videregående. Skolene er relativt små, slik at andelen skoler er høyere enn andel elever. I 2022 er nesten en av fire videregående skoler ideelle eller kommersielle, og en av ti grunnskoler. I motsetning til enkelte andre velferdstjenester som barnevernsinstitusjoner og sykehjem, produserer ikke SSB statistikk for privatskoler som skiller mellom skoler med ideelle eller kommersielle eiere.213

Utvalget har gjort en grov kartlegging av de offentlig finansierte privatskolenes eierskap i skoleåret, med utgangspunkt i utvalgets definisjon av ideelle aktører i delutredningen NOU 2024: 1.214 Det er betydelig usikkerhet knyttet til kartleggingen, men den gir i underkant av 60 skoler med kommersielle eiere som har nesten 9 500 elever, og over 300 ideelle skoler med drøye 31 000 elever. Blant skolene med kommersielle eiere er det omtrent like mange grunnskoler og videregående skoler, mens grunnskolene dominerer blant de ideelle. I figur 9.2 har vi kombinert elevfordelingen på kommersielle og ideelle skoler fra denne kartleggingen, med elevtallene fra SSB.

Forstørr bilde

Kilde: Utvalgets kartlegging.

Om de største ideelle og kommersielle skoleeierne

Velferdstjenesteutvalgets analyse i NOU 2020: 13 viste at noe over halvparten av den kommersielle skoledriften var i regi av norske konserner, og noe under halvparten i selvstendige aksjeselskap i 2018. Ingen skoler hadde på dette tidspunktet utenlandske eiere.

De største kommersielle eierne, som i denne sammenhengen er eiere som ikke vil kunne tilfredsstille kriteriene for å være klassifisert som ideell velferdsaktør i NOU 2024: 1, er Akademiet, WANG og Metis.215 En av tre elever i offentlig finansierte ideelle og kommersielle videregående skoler går på en skole eid av disse tilbyderne.

Den største ideelle eieren er Norsk Luthersk Misjonssamband, som alene eller sammen med andre misjonsorganisasjoner eier 13 grunnskoler og 16 videregående skoler med til sammen ca. 6000 elever. En annen stor eier som med utvalgets forslag til definisjon er klassifisert som ideell, er Stiftelsen Norsk toppidrettsgymnas som har syv grunnskoler og like mange videregående skoler, med ca. 2000 elever.

Utvikling over tid og geografisk variasjon

De siste 20 årene er andelen elever som går i skoler med ideelle eller kommersielle eiere mer enn doblet, fra 2,6 til 5,4 prosent (figur 9.3 venstre). Det finnes ikke data for å bryte ned veksten på skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

Andelen elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere er størst i de mest folkerike kommunene og fylkene (figur 9.3 høyre). I videregående skole varierer andelen fra 4–5 prosent i Nordland, Troms og Finnmark, til 14 prosent i Vestland.

Utvalgets kartlegging viser at de kommersielle skolene er konsentrert i store og mellomstore byer. En tredel av elevene i skoler med kommersielle eiere går på skoler i Oslo-området. Andre byer med et betydelig antall elever i skoler med kommersielle eiere er Bergen, Drammen, byene i Østfold og Vestfold, Stavangerområdet, Kristiansand og Ålesund.

Forstørr bilde

¹ Kommunestørrelse er målt ved antall grunnskoleelever i kommunen: små=under 1000 elever, middels=1000–5000, store=over 5000 elever. Fylkesstørrelse er målt etter antall elever i videregående skole i fylket: små=under 15 000 elever, middels=15 000–20 000, store= over 20 000 elever.

Kilder: Utvikling over tid: SSB 05232 og 05326; Andeler etter kommune/fylkesstørrelse: Utvalgets beregninger basert på berekningsteknisk dokumentasjon til Prop. 1 S fra Kommunal- og distriktsdepartementet (grønt hefte) og SSB 05326.

Boks 9.3 Ideelle og kommersielle grunnskoler i Norden

I Norden har Sverige og Danmark det største innslaget av privatskoler, og andelen elever i slike skoler er høyere enn i gjennomsnittet for OECD-landene. Mens Danmark har en lang tradisjon for ideelle privatskoler, har nesten hele privatskolesektoren i Sverige vokst frem på 2000-tallet i kjølvannet av en valgfrihetsreform i 1992. Før dette hadde Norge og Sverige omtrent like stort innslag av privatskoler. Figur 9.4 viser fordelingen av elever etter eierskap på ungdomstrinnet (15-åringer). Det er bare Sverige som har en høy andel kommersielle grunnskoler. I videregående er andelen i skoler med kommersielle eiere høyere i Sverige og Norge.

I Norge og Finland stilles det krav om alternativt formål eller en spesifikk type utdanning for å motta offentlig finansiering. I Danmark stilles det krav om at privatskolene er ideelle (selvejende institutioner) for å få offentlig finansiering. I Finland er det krav om at eieren er en forening eller stiftelse. I Sverige – som i Norge – kan både kommersielle og ideelle eiere få offentlig finansiering, men i Norge er det utbytteforbud i motsetning til i Sverige. Flertallet av privatskolene i Sverige eies av noen få store kommersielle konserner. I alle landene følger finansieringen elevene. I Sverige og Finland skal 100 prosent av finansieringen følge med når en elev bytter fra offentlig til privat skole, i Norge 85 prosent og Danmark 76 prosent. I Sverige har det siden 1997 ikke vært tillatt å ta skolepenger, i Finland er det kun unntaksvis tillatt, mens skolepenger er tillatt både i Norge og Danmark.

I Sverige og Danmark er det fritt skolevalg. I Sverige er det forbud mot prestasjonsbasert inntak i private og offentlige grunnskoler. I Norge og Danmark er det tillatt å vektlegge karakterer ved inntak til privatskoler. I praksis vil dette kun være aktuelt for elever som bytter skole på ungdomstrinnet i Norge.

Kilder: Boeskens, L. (2016). Regulating Publicly Funded Private Schools: A Literature Review on Equity and Effectiveness. OECD Education Working Papers No. 147; Statistisk sentralbyrå: Elever i private grunnskoler i de nordiske land. 1985/86, 1990/91, 1995/96, 1999/2000; Riksrevisionen (2022). Skolpengen – effektivitet och konsekvenser. Bilaga 3 Internationell jämförelse, Bilaga till granskningsrapport RiR 2022:17.; Utdanningsdirektoratets rundskriv Udir 5-2010 Inntak av elever til private skoler med rett til statstilskudd.

Forstørr bilde

¹ Data er basert på en utvalgsundersøkelse blant 15-årige elever, og er beheftet med statistisk usikkerhet. At eierskap er rapportert av skolens rektor er også en mulig feilkilde. Ideelle eiere inkluderer kirker og religiøse organisasjoner samt andre «not-for-profit»-eiere. Figuren inkluderer også privatskoler uten offentlig tilskudd, som står for tre prosent i Danmark, 0,5 i Sverige og null i Norge.

Kilde: OECD (2023): PISA 2022 Results (Volume II) tabell II.B1.6.13.

9.4.3 Nærmere om konkurranse

Det vises til generell omtale av brukerinnflytelse og konkurranse i kapittel 3. Konkurranse mellom skoler opptrer som konkurranse om elever. Det er ikke konkurranse om driftskontrakter som for eksempel i eldreomsorgen eller andre velferdstjenester som kjøpes etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser. Det er heller ikke konkurranse om tilskudd, slik det kan være i søknadsbaserte tilskuddsordninger, siden godkjenning etter privatskoleloven automatisk utløser et tilskudd per elev.

Konkurranse mellom skoler er en konsekvens av elevers og foreldres muligheter til å velge skole. Det kan være en uintendert eller intendert konsekvens fra politiske myndigheters side.

Graden av konkurranse avhenger av kommunens og fylkeskommunens politikk når det gjelder muligheter for å velge mellom offentlige skoler, samt tilgangen på private alternativer. For grunnskolen er handlingsrommet for brukervalg av skole begrenset av nærskoleprinsippet, dvs. at elevene har krav på plass på nærskolen. Når noen kommuner hevder at de har «fritt skolevalg» i grunnskolen, kan det bety at de tilrettelegger for at brukerne kan søke seg til en annen skole enn nærskolen.

I videregående skole er ikke fylkeskommunene underlagt et nærskoleprinsipp, og konkurransen om elevene kan bli sterk i fylker der elevene kan søke seg til alle fylkets skoler.216 Fylkenes befolkningsgrunnlag begrenser elevenes valgmuligheter og dermed konkurransen. I lite folkerike fylker er det som regel ikke økonomisk eller faglig forsvarlig å ha samme utdanningstilbud (program) på flere offentlige skoler.

Konkurranse fra skoler med ideelle eller kommersielle eiere er begrenset av formålskravene for godkjenning og kravet om at etablering ikke skal gå på bekostning av det offentlige tilbudet. Konkurransen fra skoler med ideelle eller kommersielle eiere er størst i de mest folkerike kommunene og fylkene.

Stykkprisfinansiering der «pengene følger eleven» forsterker konkurransen mellom skolene, ved at skoler som tiltrekker seg flere elever får høyere inntekter. Alle skoler med ideelle eller kommersielle eiere er som nevnt stykkprisfinansiert. I tillegg har tre prosent av kommunene innsatsbasert finansiering (stykkpris) i den offentlige grunnskolen. Dette er store kommuner som omfatter noe over 20 prosent av befolkningen.217

9.4.4 Eksempler på utfasing eller strengere regulering

Innstramminger av godkjenningsgrunnlaget

To ganger i løpet av de siste 20 årene er lovgivningen blitt strammet inn for å bremse etablering av nye privatskoler og «motarbeide kommersialisering av undervisningssektoren».218

Med friskoleloven ble kravet til formål (religiøst eller pedagogisk alternativ mv.) fjernet og erstattet med krav til innhold og kvalitet i 2003–2004.219 Det førte til en sterk vekst i antall søknader om godkjenning for å drive offentlig finansierte privatskoler. Dersom alle de godkjente plassene hadde blitt fylt, ville det gitt en elevtallsøkning i privatskolene på om lag 50 prosent i grunnskolen og 150 prosent i videregående.220 Flere kommersielle skolekjeder etablerte seg i denne perioden, og eksisterer fortsatt, til dels med andre eiere og navn.

Loven virket i kun om lag to år for grunnskoler og ett år for videregående og ble erstattet av den såkalte frysloven gjeldende fra 22. mai 2006.221 Adgangen til å godkjenne nye skoler med ideelle eller kommersielle eiere ble midlertidig opphevet, og godkjente skoler som ikke var satt i drift, fikk ikke tilskudd. Antall søknader om godkjenning av nye skoler med ideelle eller kommersielle eiere sank fra rundt 200 per år i 2004 og 2005 til rundt 40 per år i 2006 og 2007. I ny privatskolelov vedtatt i 2007, ble det stilt følgende krav til formål for å få godkjenning med rett til statstilskudd:

• religiøst

• anerkjent pedagogisk retning

• internasjonalt

• særskilt tilrettelagt videregående opplæring i kombinasjon med toppidrett

• norsk grunnskoleopplæring i utlandet

• særskilt tilrettelagt opplæring for funksjonshemmede

I 2012 ble listen utvidet med videregående opplæring i tradisjonshåndverksfag.222

I 2014 ble loven endret slik at det ble mulig å godkjenne skoler med ideelle eller kommersielle eiere med annet formål i særskilte tilfeller, og i 2015 ble godkjenningsgrunnlaget «religiøst» utvidet til å gjelde «livssyn», og to nye formål ble lagt til: i) videregående opplæring i yrkesfaglige utdanningsprogram og ii) særskilt profil (profilskole).223

I 2022 ble de to formålene fjernet i tråd med Støre-regjeringens politiske plattform.224

Krav om ideelle ideell drift av skattefinansierte privatskoler i Danmark

I Danmark er det et vilkår for å få offentlig tilskudd at private grunnskoler og gymnaser er selvejende instititutioner.225 For en nærmere forklaring av begrepet «selvejende institutioner», se boks 4.2 i NOU 2024: 1.

Skolens midler kan kun brukes på skolens undervisningsvirksomhet. Ministeren kan unnlate å godkjenne en skole hvis det etter ministerens skjønn ikke er tilstrekkelig sikkerhet for at skolen oppfyller kravet om uavhengighet og forvaltning av skolens midler. Ved nedlegging av skolen skal overskytende midler med departementets godkjenning anvendes til støtteberettiget skolevirksomhet.

Styret ivaretar den overordnede ledelse av skolen og er ansvarlig overfor ministeren for skolens drift og forvaltningen av statstilskuddet. Personer som har økonomiske interesser i utleie av lokaler mv. til skolen kan ikke sitte skolens styre. En person kan ikke sitte i styret for flere privatskoler.

Danmark har ikke privatskolekonserner eller -kjeder. I tillegg til vilkåret om at skolen skal være en selvejende institution, krever loven at skolens bygninger skal ligge i geografisk nærhet av hverandre. Det finnes visse unntak, for eksempel at internasjonale skoler kan ha filialer.

Ledere og lærere skal ha lønns-, ansettelses- og pensjonsvilkår som avtalt med eller fastsatt av ministeren for offentlig innovasjon.

9.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Nedenfor går vi gjennom foreliggende kunnskap som utvalget er kjent med om hvordan eierskap, brukervalg av skole og konkurranse i skolen kan påvirke kvalitet, ulikhet og kostnader. Kunnskapen anvendes i vurderingen av virkninger av referansemodeller for skolen i avsnitt 9.6.

Det finnes noe norsk forskning om privatskoler og konkurranse i skolen, men lite spesifikt om skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Vi ser også på relevante studier fra OECD og Sverige, i tillegg til internasjonale kunnskapsoppsummeringer. Også forskningen på dette tjenesteområdet lider for øvrig av mangel på gode kvalitetsdata mv. som følge av skolens særtrekk, og må brukes med varsomhet.

Kvalitet

Siden skoler med ideelle eller kommersielle eiere må tiltrekke seg elever, vil de ha insentiver til å tilpasse seg elevenes og foreldrenes ønsker. Konkurranse mellom skoler kan påvirke kvaliteten, også i offentlige skoler. En forutsetning for at brukerinnflytelse og konkurranse skal fungere kvalitetsfremmende er blant annet at elever og foreldre vektlegger kvalitet i valg av skole, basert på god nok informasjon. Som omtalt ovenfor er informasjonen elever og foreldre kan få om kvaliteten på skolens undervisning og læringsmiljø begrenset. En studie fra Norge tyder på at foreldre i offentlige skoler vektlegger geografisk nærhet, mens foreldre i ideelle skoler – særlig i store kommuner – vektlegger skolens profil og antatte kvalitet.226 Studien finner at foreldrene som har forsøkt å bidra til forbedringer i skolen er noe mer fornøyde med samarbeidet i ideelle enn i offentlige skoler. Elevundersøkelsen tyder på at elevene på ungdomstrinnet og i videregående er noe mer fornøyd med private skoler enn med offentlige. På mellomtrinnet (i barneskolen) er elevene i offentlige skoler mer fornøyd. Forskjellene er gjennomgående små.227

Når det gjelder strukturindikatorer viste Velferdstjenesteutvalgets analyse basert på data fra 2018 at ansatte i privatskoler – særlig kommersielle – er yngre og har mindre utdanning enn ansatte i offentlige skoler. En SSB-analyse fra 2024 bekrefter at flere lærere i private grunnskoler og videregående skoler er uten lærerutdanning, sammenlignet med offentlige skoler. Det gjelder særlig internasjonale skoler og steiner- og montessoriskoler.228 Lærertettheten i grunnskolen er høyere i privatskoler enn i offentlige skoler, men det varierer noe i ulike deler av landet. Det produseres ikke statistikk for lærertetthet som skiller mellom ideelle og kommersielle grunnskoler. I Oslo er lærertettheten høyest i offentlige grunnskoler.229 For videregående skoler produseres det ikke statistikk for lærertetthet i offentlige eller ideelle skoler, og sammenligning vil være vanskelig på grunn av ulikt programtilbud i skolene.

Når det gjelder resultatkvalitet i form av elevenes faglige nivå og progresjon tyder skolebidragsindikatorene på at kvalitetsforskjellene mellom private og offentlige skoler er små. Indikatorene skiller ikke mellom skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Privatskoler bidrar mindre til elevenes læring enn offentlige skoler på småskoletrinnet (1.–4. trinn), men mer på mellomtrinnet. På ungdomstrinnet viste de første målingene gjort av SSB for perioden frem til 2015 ingen forskjell230, mens nyere målinger viser at privatskolene har noe høyere kvalitet.231 Det er større kvalitetsforskjeller mellom de private enn mellom de offentlige grunnskolene. Utvalget viser for øvrig til forskning om kvalitet fra Sverige nedenfor.

De første målingene av skolebidragsindikatorer for videregående skoler for perioden frem til 2014 beregnet av NTNU-forskere, viste tilnærmet ingen forskjell etter eierskap. Privatskolene hadde bedre progresjon og høyere standpunktkarakterer, men noe lavere eksamenskarakterer enn offentlige skoler.232 På grunn av avlyst eksamen under pandemien finnes det ikke nyere målinger av elevenes faglige utvikling, men nyere målinger beregnet av SSB bekrefter at elevene ved privatskoler i større grad enn i offentlige skoler gjennomfører skoleåret.233

Elever ved privatskoler får litt oftere enn elever i offentlige skoler dårligere karakter på eksamen enn i standpunkt, som er et tegn på såkalt karakterinflasjon.234 Dette gjelder både i grunnskolen og i videregående. I grunnskolen viser analyser av karaktersettingen over tid at i underkant av 46 prosent av elevene ved private skoler går ned i karakter, mens dette gjelder i underkant av 41 prosent av elevene ved offentlige skoler.235 I videregående er det spesielt skoler som ble godkjent uten noe spesielt formål under friskoleloven (det forskerne kaller allmenne privatskoler) som har høy karakterinflasjon – ikke kristne eller spesialiserte privatskoler.236 Disse skolene har i stor grad kommersielle eiere og konkurrerer i større grad med de offentlige skolene om de samme elevene. Det kan tyde på at konkurransen kan legge press på karaktersettingen.

Det er kun et fåtall OECD-land som tillater offentlig finansierte skoler med kommersielle eiere, men Sverige har et stort omfang slike skoler. For å vise noen mulige virkninger av ulike tilbydere, nevner vi derfor her noen sentrale svenske studier som skiller mellom eierforhold:

• En analyse av kvalitet målt som skolebidrag i svenske grunnskoler, tyder på at kvaliteten er litt høyere (6–7 prosent av et standardavvik) i både skoler med ideelle eller kommersielle eiere enn i de offentlige skolene. Det er da tatt høyde for at kommersielle og særlig ideelle skoler rekrutterer elever med sterkere forutsetninger enn kommunale skoler. Ifølge forskerne kan det ikke utelukkes at kvalitetsforskjellene overvurderes idet det ikke er mulig å fullt ut kontrollere for seleksjon av ulike elever til de ulike skolene.237

• En studie finner at karakterinflasjonen i grunnskolen er sterkest i byene, antakelig på grunn av høy konkurranse mellom skoler. Det gjelder både kommersielle og offentlige skoler, men ikke ideelle.238 Karakterinflasjon i de svenske private grunnskolene er spesielt høy i de største kommersielle kjedene.239

• Hver fjerde elev i svensk videregående går på offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere (friskolor). De får bedre karakterer, fullfører oftere og begynner oftere i høyere utdanning enn elever fra offentlige skoler, men forfatterne peker på at mer karakterinflasjon i privatskolene innebærer en risiko for svekket effektivitet. De kommersielle skolene utgjør 85 prosent av alle private videregående skoler, og disse har sterkere karakterinflasjon enn ideelle.240

• Elever som går ut av videregående friskoler presterer dårligere når de kommer over i høyere utdanning enn elever fra offentlige skoler som har tilsvarende karakterer fra videregående og studerer innenfor samme fagfelt.241

• En studie som bruker data for nasjonale prøver som er rettet både av lærerne og av ekstern sensor, konkluderer med at private videregående skoler har dårligere resultater på nasjonale prøver enn offentlige, at det særlig gjelder faglig svake elever, og at de private skolene retter prøvene mildere enn de offentlige. Resultatene er omtrent identiske for «corporate» og «non-corporate» private skoler. De fleste «corporate» skolene er eid av kommersielle kjeder.242

Ovenfor omtalte vi at konkurranse i skolen i teorien kan påvirke kvaliteten både positivt og negativt. Mens konkurransen i den norske grunnskolen er begrenset til områder der det finnes private skoler, er det i videregående opplæring også konkurranse mellom offentlige skoler i mange fylker. En gjennomgang av forskning om innføring av «fritt skolevalg» på videregående nivå i norske fylker viser at det har ulike konsekvenser for ulike elevgrupper, men totalt sett sannsynligvis fører til bedre elevprestasjoner.243 En systematisk gjennomgang av 92 studier fra USA om effekt av valgmuligheter og konkurranse på kvalitet finner små positive effekter på elevenes faglige utvikling.244 Forskning fra Sverige tyder også på at konkurranse har påvirket kvaliteten i grunnskolen positivt.245 Tilsvarende analyser på videregående fant ingen effekt av konkurranse, noe som blant annet kan forklares med at foreldrene har større innflytelse på valg av grunnskole og at karakterbasert inntak er tillatt i videregående.246

Segregering og ulikhet

Som nevnt ovenfor kan segregering etter elevenes sosioøkonomiske bakgrunn (foreldrenes utdanning, familieøkonomi osv.) i skolen ha negative konsekvenser. Mulighet til å velge skole kan i teorien bidra til å bryte den sterke geografiske koblingen mellom hjem og skole, og motvirke den segregerende effekten av et sosialt delt boligmarked i deler av landet. Det er imidlertid bred konsensus i den empiriske forskningen om at brukervalg av skole og økt forekomst av privatskoler bidrar til å øke snarere enn minske den etniske og sosiale segregeringen i skolen.247

• Gjennomgangen til Sandsør (2020) konkluderer med at forskningen er tydelig på at innføring av «fritt skolevalg» i videregående opplæring har ført til sterkere segregering mellom skoler og større likhet innad i hver skole.

• En OECD-studie viser at graden av segregering er større i privatskoler enn i offentlige skoler i et stort flertall av OECD-landene. Det gjelder også i Norge, selv om Norge er blant landene med minst segregering i skolen. Analysen tyder også på at svekkelse av nærskoleprinsippet øker den sosiale segregeringen. At valgfrihet gir skoleflinke eller utdanningsmotiverte elever fra lavinntektsfamilier tilgang til bedre skoler er ikke tilstrekkelig til å utligne effekten av at det stort sett er barn av foreldre med høyere utdanning og inntekt som benytter valgmulighetene.248

• Forskningen fra Sverige viser at de økte valgmulighetene har økt segregeringen mellom innvandrere og øvrige elever, og mellom barn av høyt og lavt utdannede foreldre.249 Skolesegregeringen etter disse dimensjonene har økt over tid.250 Etter hvert ser man også at elever fra hjem med god og dårlig økonomi i større grad går på ulike skoler.251

• At brukervalg av skole og konkurranse kan bidra til økt segregering langs flere dimensjoner skyldes dels at ulike elever og foreldre i ulik grad benytter valgmulighetene, og dels skolepenger, inntakskriterier (spesielt om karakterbasert inntak er tillat) og skolenes inntakspraksis.252 Forskning fra våre naboland viser at skoler kan opptre i strid med regelverk for inntak. Det svenske skoletilsynet avdekket brudd på inntaksregelverket på et stort flertall av de undersøkte privatskolene i 2022.253 Studier fra bl.a. Danmark og Sverige viser at både offentlige og private skoler diskriminerer søkere med arabiske navn.254

En analyse fra Statistisk sentralbyrå finner betydelige og dels økende forskjeller i elevgrunnlaget mellom offentlige og private skoler i Norge.255 Analysen skiller ikke mellom skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

• Privatskoler har høyere andel elever med høyt utdannede foreldre.

  • I grunnskolen skiller profilskoler, internasjonale skoler og steinerskoler seg ut med over 80 prosent elever med foreldre med høyere utdanning, mot 60 prosent i de offentlige grunnskolene. Forskjellen i utdanningsnivå mellom private og offentlige grunnskoler har blitt noe mindre de siste ti årene.

  • I videregående skiller profilskolene (86 prosent), steinerskolene (82 prosent) og toppidrettskolene (79 prosent) seg ut med en særlig høy andel elever med høyt utdannede foreldre, mot ca. 55 prosent i de offentlige skolene. I videregående har forskjellen i utdanningsnivå mellom de offentlige og private skolene økt siden 2011.

• Privatskoleelevene kommer fra familier med høyere husholdningsinntekt enn elever i offentlig skole, og inntektsforskjellen har vært økende de siste syv årene, både i grunnskolen og videregående. Inntektsforskjellene er større i sentrale strøk.

  • Det økende inntektsgapet i grunnskolen skyldes i stor grad en økning i elevtallet på profilskoler og internasjonale skoler.

  • I videregående skole er det relativt stor spredning i husholdningsinntekt ved steinerskolene, mens toppidrettskolene og skoler uten særskilt grunnlag gjennomgående rekrutterer elever med høyere husholdningsinntekt enn offentlige skoler. Økende inntektsforskjeller mellom elever i private og offentlige videregående skoler skyldes i stor grad økende elevtall ved toppidrettsskolene.

• Andelen elever med innvandrerbakgrunn (eleven eller begge foreldrene er født i utlandet) er lavere i privatskolene enn i offentlige skoler, og forskjellen er økende. Det er særlig steiner-, montessori-, profil- og toppidrettsskoler som har få elever med innvandrerbakgrunn (under 10 prosent mot ca. 20 prosent i offentlige skoler).

Kostnads- og formålseffektivitet

Skoler med ideelle eller kommersielle eiere kan påvirke kostnadene i utdanningssystemet både positivt og negativt, avhengig av hvordan de er regulert og finansiert. I Norge er hovedformålet med offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere ifølge privatskoleloven som nevnt å gi foreldre og elever valgmuligheter. Denne valgmuligheten innebærer isolert sett økte kostnader for samfunnet, spesielt fordi privatskolene er små og gjerne ligger i sentrale områder der de offentlige nærskolene er store og derfor har relativt lave kostnader. Offentlige grunnskoler har i gjennomsnitt dobbelt så mange elever som private grunnskoler. Skolestørrelse har stor betydning for kostnadene ved skoledrift, spesielt fordi elevene er organisert i grupper eller klasser.256

Ekstrakostnaden ved det private tilbudet finansieres dels av staten ved at statstilskuddet til skoler med ideelle eller kommersielle eiere overstiger det fratrekket kommunene får i rammebevilgningen for kommunens elever som går i skoler med ideelle eller kommersielle eiere;257 dels av kommunene ved at fratrekket de får i rammebevilgningen overvurderer kommunesektorens faktiske innsparinger ved at elever går i skoler med ideelle eller kommersielle eiere;258 og dels av foreldrene og skoleeiere gjennom skolepenger, dugnad og egeninnsats. At valgfrihet koster på systemnivå betyr ikke at skoler med ideelle eller kommersielle eiere er ineffektive sammenlignet med offentlige skoler med samme størrelse. En vurdering av kostnadseffektivitet må også ta hensyn til hvordan det alternativt ville gått med elevene som i dag har mulighet til å velge vekk offentlig skoler som ikke fungerer for dem.

Valgmuligheter for elever og foreldre står i noen grad i motsetning til mål om en effektiv skolestruktur. Dagens ansvarsfordeling der kommunene har «sørge for»-ansvar for skolen, mens staten har ansvar for privatskolene, reduserer kommunalt folkevalgtes styring med den lokale skolestrukturen. I 10 prosent av tilfellene der kommuner legger ned en skole, oppretter foreldrene eller andre en ny privatskole.259 I 2023 ble det tatt inn en endring i privatskoleloven som skal gi kommunene større innflytelse på godkjenningen av nye skoler.

Styringskostnader (transaksjonskostnader) omfatter blant annet statens kostnader til godkjenning og kontroll av skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Tilsynet med privatskoler har økt de siste årene og Utdanningsdirektoratets risikovurderinger for 2022 «viser fortsatt stort behov for tilsyn med private skoler».260 Direktoratet oppgir til utvalget at de bruker 13 årsverk på tilsyn, godkjenning, klagebehandling, veiledning mv. med privatskoler. Det medgår også ressurser til tilsyn med offentlige skoler. Ressursbruken på tilsyn mv. antas uansett å utgjøre en svært liten andel av de totale offentlige utgiftene til grunnskole og videregående opplæring.

Bemanning og personalkostnader

Lønns- og arbeidsforhold i skolen er ikke et skolepolitisk mål i seg selv, men bidrar til rekruttering av fagpersonell, som igjen er en forutsetning for kvalitet. Undervisningspersonalet i offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere har rett til lønns- og arbeidsvilkår som i tilsvarende offentlige skoler, men bestemmelsen i privatskoleloven er ikke til hinder for at personalet godtar dårligere vilkår. Lærere ved de fleste ideelle og kommersielle skolene er medlem av Statens pensjonskasse, slik som lærere i offentlige skoler, og vil da ha tilsvarende pensjonsvilkår. Privatskoleloven har ingen bestemmelser om tariffavtaler, slik opplæringsloven har for offentlige skoler. Kommersielle og ideelle skoler kan bidra til høyere lønninger hvis konkurransen om lærerne øker.261

Velferdstjenesteutvalgets analyse basert på data fra 2018 viste at i grunnskolen tjente offentlige ansatte med høyere utdanning litt mer enn ansatte i skoler med kommersielle eiere. I videregående skoler var det omvendt. Ansatte i ideelle skoler hadde de laveste lønningene både i grunnskolen og videregående. Skoler med kommersielle eiere hadde lavest andel fastlønte og høyest andel deltidsansatte. Sykefravær (ikke kontrollert for alder, kjønn eller utdanning) var høyest i de offentlige skolene og lavest i de kommersielle.

9.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

9.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: Modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle, jf. kapittel 6. Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for skolen. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell vurderes opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Utformingen av referansemodeller for skolen tar utgangspunkt i gjennomgangen av samfunnsfunksjon og særtrekk og konsekvenser for styring, gjennomgått i avsnitt 9.3. Grunnskolen og videregående skole utgjør et stort tjenesteområde med nær 850 000 elever og 150 000 ansatte. Eierandelene for offentlige, ideelle og kommersielle drivere per i dag er hhv. om lag 95 prosent, fire prosent og én prosent. Den kommersielle andelen er høyere i videregående (3,3 prosent) enn i grunnskolen (0,6 prosent). Utbredelsen av skoler med kommersielle eiere er langt større i Sverige, og Danmark har langt større andel ideelle skoler enn Norge.

Gjennomgangen har også vist at styringen av tjenesteområdet er delt, ved at kommunen og fylkeskommunen har «sørge for»-ansvaret for at innbyggerne får skolegang, mens det er staten som styrer (godkjenner og finansierer) skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Styringen skiller seg også fra de fleste andre velferdstjenestene ved at det er utbytteforbud. Nærskoleprinsippet begrenser konkurransen om elevene i grunnskolen, og det er få kommuner som stykkprisfinansierer de offentlige skolene. Skoler med ideelle eller kommersielle eiere medfører noe konkurranse i grunnskolen. De er stykkprisfinansierte og kan ta inn elever basert på karakterer (kun aktuelt på ungdomstrinnet), i motsetning til offentlige. I videregående skoler er konkurransen om elever høy også i de offentlige skolene, spesielt i fylker som har «fritt skolevalg», og forsterkes av skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

Skolen ivaretar sentrale samfunnsfunksjoner på det økonomiske og demokratiske området. I dette kapittelet har vi vist at styring av skolen – særlig grunnskolen – er utfordrende fordi den i høy grad er en kompleks basistjeneste for brukere i en sårbar situasjon. Kompleksiteten i skolen innebærer blant annet at elevene påvirker hverandre, slik at elevsammensetningen påvirker skolekvaliteten. I tillegg er skolekvalitet vanskelig å måle. En god skole forutsetter at lærere og rektor har mye autonomi og kan bruke skjønn i mange sammenhenger, men dette kunnskapsovertaket kan også utnyttes av skoleeiere og ansatte som har andre mål enn myndighetene.

Skolen er et tjenesteområde hvor brukerinnflytelse og konkurranse innebærer en særlig fare for ulikhet og segregering. Skoler kan legge stor vekt på å tiltrekke seg de flinkeste elevene og upopulære skoler kan uforskyldt komme inn i nedadgående spiraler. Dette innebærer at det i referansemodellene ikke legges opp til brukervalg av skole. I tillegg utvises det stor forsiktighet med bruk av stykkprisfinansiering der pengene følger elevene.

I modellene legges det likevel ikke opp til å endre dagens opptakssystem i videregående skoler med karakterbasert inntak og «fritt skolevalg» i de fylkeskommunene som ønsker det, selv om ordningen antas å bidra til segregering.262 Inntakssystemet i videregående opplæring hører hjemme i en bredere utdanningspolitisk diskusjon enn det som omfattes av utvalgets mandat, og utvalget har valgt å ikke gå inn i disse spørsmålene. Karakterbasert inntak i videregående opplæring kan også ha positive effekter på elevenes innsats i ungdomsskolen.

9.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for modellene er dagens situasjon og den forventede utviklingen uten ytterlige tiltak på området. I nullalternativet kan ideelle og kommersielle tilbydere fortsatt drive offentlig finansierte skoler med godkjenning fra staten. Dagens rammebetingelser holdes konstant. Det betyr at nylig vedtatte endringer forutsettes å gjelde fremover, blant annet innstramming av godkjenningsgrunnlaget (formål) og at kommunenes innsigelser mot etablering av nye skoler med ideelle eller kommersielle eiere skal tillegges større vekt.

I nullalternativet forventer vi at andel elever i private grunnskoler fortsetter å øke i tråd med trenden de siste 20 årene (jf. figur 9.3), selv om veksten kan bli noe redusert på grunn av innstrammingene omtalt ovenfor. Utvalget har ikke grunnlag for å fordele forventet vekst på skoler med henholdsvis ideelle og kommersielle eiere.

I tråd med dagens utvikling og SSBs befolkningsframskrivinger forventer vi fortsatt lave fødselstall og en mulig nedgang i elevtallet. Det kan isolert sett tilsi at konkurransen om elevene blir noe sterkere.

Færre elever og flere skoler med ideelle eller kommersielle eiere bidrar til at det blir vanskeligere å fylle klasser og skoler, slik at kostnaden per elev kan øke. Tilskuddet til skoler med ideelle eller kommersielle eiere følger kostnadsutviklingen i offentlige skoler og øker eventuelt tilsvarende. Flere skoler med ideelle eller kommersielle eiere reduserer gjennomsnittlig skolestørrelse og medfører en mindre effektiv skolestruktur.

I tråd med kunnskapsgrunnlaget gjengitt i kapittel 9.5 er det en risiko for økt segregering som følge av økt andel skoler med ideelle eller kommersielle eiere og sterkere konkurranse om elevene. Det er også en risiko for at karakterinflasjonen øker, med konsekvenser for rettssikkerheten ved opptaket til høyere utdanning og tilliten til utdanningssystemet.263 Det er usikkert om kvaliteten i skolen påvirkes, men skolebidragsindikatorer og Elevundersøkelsen omtalt foran tyder på flere privatskoler kan medføre noe lavere kvalitet på barnetrinnet og noe høyere kvalitet på ungdomstrinnet og i videregående. Det er også større kvalitetsforskjeller mellom private grunnskoler enn mellom de offentlige. Samlet sett gir det ikke grunnlag for å forvente betydelige endringer i gjennomsnittlig skolekvalitet i nullalternativet sammenlignet med dagens situasjon, men det kan bli større kvalitetsforskjeller i grunnskolen.

Det vises til nærmere vurderinger om utforming av nullalternativer i del 1. Utvalget understreker at nullalternativet innebærer usikkerhet.

9.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av kommersielle og ideelle tilbydere

At offentlig finansiert skolevirksomhet kun kan drives i offentlig egenregi, vil innebære at skoler med ideelle eller kommersielle eiere ikke lenger kan få statstilskudd. I denne delen omtales noen momenter som må vurderes i prosessen og gjennomføringen av en slik utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere på skoleområdet, jf. omtale i avsnitt 6.4.

Ifølge Kunnskapsdepartementets vurdering er de folkerettslige forpliktelsene trolig begrenset til at staten må tillate etablering av skoler som sikrer utdanning i samsvar med foreldrenes religiøse og filosofiske overbevisning. Plikten strekker seg etter denne vurderingen ikke til at staten må medvirke, økonomisk eller på annen måte, til at så skjer.264 Privatskoleorganisasjonene er uenige i dette, blant annet på bakgrunn av den folkerettslige forpliktelsen om at grunnskolen skal være kostnadsfritt tilgjengelig for alle. Før eventuell utfasing bør det foretas en oppdatert vurdering av om forslaget er i tråd med statens folkerettslige forpliktelser. Det er betydelig risiko for at ideelle og/eller kommersielle aktører går til rettslige skritt mot staten.

Et annet rettslig spørsmål er om en oppheving av godkjenningen med rett til statstilskudd, kan være et brudd på grunnlovsvernet mot tilbakevirkende kraft. Lovavdelingen i Justisdepartementet har vurdert relevante saker i 2005 og 2013.265 Her vektlegges blant annet at det offentlige ikke har gitt noe tilsagn om at den offentlige støtten skal opprettholdes på et bestemt nivå. Kunnskapsdepartementet har på barnehageområdet lagt til grunn at private barnehagers godkjenning og rett til tilskudd ikke nyter vern etter Grunnloven § 97.266 En juridisk betenkning utarbeidet av professor Jens E. Skoghøy for NHO er uenig i dette, jf. omtale i kapittel om barnehage.267 Før eventuell utfasing bør det også på dette punktet foretas en oppdatert juridisk vurdering. Det er også her høy risiko for at ideelle og/eller kommersielle aktører går til rettslige skritt mot staten.

Særskilte kostnader til selve utfasingen knytter seg til statens eventuelle erstatningsutbetalinger til eiere av skoler som mister godkjenning med rett til offentlig finansiering. Utfasingen kan også ha en inntektsside for staten, idet skolens midler og eiendeler som er finansiert av statstilskudd, skal tilbakebetales ved nedlegging ifølge privatskoleloven. De økonomiske vurderingene knyttet til oppbygging av offentlig kapasitet omtales under.

Selv om det fortsatt vil være lovlig å drive skoler med ideelle eller kommersielle eiere, vil bortfall av tilskudd medføre svært høye skolepenger slik at det ikke er grunnlag for skoledrift i de fleste tilfeller. Det kan innebære skolebytte for de fleste elevene på dagens skoler med ideelle eller kommersielle eiere, dersom det ikke er mulig med virksomhetsoverdragelser eller andre ordninger. Det kan av økonomiske årsaker være vanskelig å la elevene gå ferdig løpet ved samme skole, da overgangsordninger vil bli kostbare som følge av at skolene mister elever.

Et strategisk hensyn når det gjelder utfasing av skoler, vil være å la utfasingen følge demografiske svingninger der det er mulig, siden størrelsen på barnekullene varierer fra år til år også innenfor geografiske områder. Det vil gi mindre praktiske problemer for elever, kommuner og fylkeskommuner å fase ut skoler med ideelle eller kommersielle eiere i perioder med synkende og relativt lave elevtall. Utfasing i perioder der de offentlige skolene er fulle vil medføre større praktiske problemer. Det er imidlertid knyttet strategisk risiko til om skoler med ideelle eller kommersielle eiere vil være villige til å opprettholde driften i påvente av utfasing.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

En utfasing av kommersielle og ideelle leverandører innebærer at drøye 4,4 prosent av grunnskoleelevene og 8,5 prosent av elevene i videregående skal over i offentlige skoler, eller om lag 45 000 av totalt nesten 840 000 elever i skolen. Det forutsetter økt kapasitet gjennom overtakelse eller oppbygging, eller bedre kapasitetsutnyttelse i offentlige skoler. Tilgang til bygg og personell må sikres der det offentlige ikke har tilstrekkelig ledig kapasitet, som vil variere betydelig i ulike deler av landet. Det er usikkerhet knyttet til om lærere særlig i ideelle skoler ønsker å flytte over i det offentlige. Siden folkerike kommuner og fylker har høyest andel elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere, vil det berøre dem mest. Enkelte små kommuner har en høy andel privatskoleelever, men få elever.

Kommuner og fylkeskommuner som berøres må kompenseres for økt elevtall over rammebevilgningen. Siden kommunesektoren allerede i dag er kompensert for noe av utgiftene knyttet til elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere (beredskap, spesialundervisning, særskilt norskopplæring, skyss osv.), vil kompensasjonen utgjøre mindre enn kostnaden per elev i offentlige skoler.

En utfordring som må løses er å sikre at elever på spesialiserte skoler med ideelle eller kommersielle eiere (internasjonale skoler, toppidrett mv.) får fullført programmet på en offentlig skole. Dette vil kreve særskilte tiltak eller overgangsordninger.

Elementer i en varig driftsmodell

Modellen forutsetter en lovendring slik at skoler med ideelle eller kommersielle eiere ikke lenger kan motta tilskudd, inkludert allerede godkjente skoler. Det er uenighet om lovligheten av en slik endring, og dette spørsmålet må utredes nærmere, se nedenfor under omtale av utfasing. Utvalget legger til grunn at oppgavefordelingen mellom stat, kommune og fylkeskommune holdes uendret. Modellen innebærer da at kommunene drifter alle offentlig finansierte grunnskoler, mens fylkeskommunene drifter alle offentlig finansierte videregående skoler. Statens ansvar for å godkjenne skoler med ideelle eller kommersielle eiere som ikke får tilskudd, er som i dag.

For å dempe konkurransen om de skoleflinke elevene og forhindre at skoler får økonomiske insentiver til å unngå ressurskrevende elever, legges det i modellen opp til at offentlige skoler rammefinansieres (se Del 1 for nærmere omtale av finansiering). Dette vil innebære en endring for de kommunene og fylkeskommunene som i dag stykkprisfinansierer skolene. Dersom dette skal gjennomføres nasjonalt, må fylkeskommuner og kommuner pålegges det ved lov. Det innebærer en innskrenkning av det kommunale selvstyret. Innføring av rammefinansiering kan også gjøres frivillig, slik de fleste kommuner gjør i dag.

For å kompensere noe for bortfall av private alternativer, bør det offentlige tilbudet tilpasses bedre elevenes og foreldrenes ønsker. Det kan gjøres ved å gi kommuner og fylkeskommuner større handlingsrom til spesialisering og mer fleksible tilbud og ved å styrke elevenes rett til å komme inn ønskede programmer og skoler i videregående opplæring. Slike tiltak forutsetter lovendringer. I dag driver for eksempel Oslo kommune et engelskspråklig grunnskoletilbud på dispensasjon fra opplæringsloven, noe som medfører uforutsigbarhet for kommunen. I en mer fleksibel modell vil et slikt tilbud være innenfor loven.

Tabell 9.3 viser hvordan utvalgets hovedalternativ for offentlig egenregi kan konkretiseres for skolen. Siden grunnskolen har litt andre særtrekk enn i videregående skole, jf. avsnitt 9.4, vil modellen være noe ulik for de to utdanningsnivåene.

Drøfting av mulige virkninger

Kunnskapen om kvalitet og eierskap i skolen presentert i kapittel 9.5 gir ikke grunnlag for å forvente at gjennomsnittskvaliteten på sikt påvirkes betydelig av at offentlig skoledrift erstatter det ideelle og kommersielle innslaget i nullalternativet. I overgangsfasen vil en god del elever antakelig måtte bytte skole. Dette vil ha negative effekter sosialt og faglig for elevene som berøres.

Kunnskapen presentert i kapittel 9.5 tilsier også at offentlig egenregi vil kunne dempe karakterinflasjonen, noe som styrker tilliten til utdanningssystemet og rettsikkerheten i forbindelse med opptak til høyere utdanning sammenlignet med nullalternativet. Segregeringen i skolen vil gå noe ned sammenlignet med nullalternativet.

Elevenes og foreldrenes valgmuligheter svekkes betydelig sammenlignet med nullalternativet. Det kan i noen grad kompenseres av modellens tiltak for økt fleksibilitet i den offentlige skolen, men ikke fullt ut. En del elever vil få lengre skolevei når private grendeskoler legges ned. Det må påregnes at omfanget av hjemmeundervisning vil øke. Bortfall av skoler som utgjør et pedagogisk alternativ kan svekke skolens innovasjonsevne.

Sammenlignet med nullalternativet vil egenregi-modellen gi kommunene større kontroll over skolestrukturen og dermed innebære økt politisk styrbarhet sammenlignet med nullalternativet. Økt styrbarhet kan benyttes til å effektivisere skolestrukturen, fordi de fleste privatskolene er små. I egenregi-modellen kan derfor samfunnets samlede kostnader til grunnskole og videregående skole være lavere enn i nullalternativet på sikt. I tillegg sparer staten og skolene transaksjonskostnader knyttet til godkjenning, tilsyn, rettslige tvister og administrasjon knyttet til skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

På kort sikt kan det samtidig påløpe betydelige engangskostnader til å utvide den offentlige skolekapasiteten i enkelte kommuner som har et høyt innslag av skoler med ideelle eller kommersielle eiere, i den grad det blir behov for nye skolebygg i offentlig egenregi. Sammen med det midlertidige fallet i kvalitet knyttet til skolebytte nevnt ovenfor, vil egenregi-modellen antakelig gi dårligere effektivitet enn nullalternativet på kort sikt.

En egenregi-modell for skolen vil trolig få svekket legitimitet, i betydningen at den ikke vil oppfattes som rettmessig i deler av befolkningen. Dette er spesielt knyttet til foreldrenes og elevenes reelle valgmuligheter når det gjelder religion, pedagogikk, idrett, internasjonal undervisning mv., men også til at privatskolene kan ha en viktig funksjon som ventil for elever som ikke trives i den offentlige skolen eller har lang reisevei til nærskolen, og ut ifra de ideelle skolenes lange tradisjon som pedagogisk alternativ. At grunnskolen er obligatorisk forsterker legitimitetsproblemet.

Egenregi-modellen kan medføre noe bedre vilkår for ansatte enn hva som er tilfelle i nullalternativet, i hovedsak på grunn av relativt lave lønninger i ideelle skoler. Sykefraværet kan bli noe høyere enn i nullalternativet, jf. dagens sykefraværsmønstre som er noe høyere for offentlige skoler.

De samfunnsøkonomiske gevinstene er i hovedsak knyttet til langsiktige positive samfunnseffekter av noe mindre segregering i skolen og en mer effektiv skolestruktur, mens kostnadene i hovedsak er knyttet til langsiktig tap av valgmuligheter for foreldre og elever og til kortsiktige omstillingskostnader knyttet til skolebytte for elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere som legges ned, og utvidelse av skolekapasiteten i enkelte kommuner og fylkeskommuner.

9.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases skoler med kommersielle eiere, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

Utfasing av kommersielle leverandører

De kommersielle tilbyderne fases også ut i referansemodell 1, jf. omtalen av utfasing i avsnittet 9.6.3. Det reiser seg imidlertid noen særskilte spørsmål når bare skoler med kommersielle eiere, og ikke ideelle, skal utfases. At offentlig finansiert skolevirksomhet kun kan drives i offentlig eller ideell regi, vil innebære at skoler med kommersielle eiere ikke lenger kan få statstilskudd.

Dagens privatskolelov inneholder et forbud mot utbytte, men tillater likevel kommersielle eiere, jf. avsnitt 9.3.2. Referansemodell 2 legger opp til en lovendring slik at kun skoler registrert i et nasjonalt register over ideelle velferdstjenesteleverandører, jf. NOU 2024: 1 har rett til offentlig tilskudd. En lignende lov finnes for eksempel i Danmark, der loven blant annet stiller krav om at privatskoler må være selveiende institusjoner, omtrent tilsvarende stiftelser i Norge, for å få statstilskudd (se omtale av eksempel foran). En slik lovendring kan vurderes som relativt lite inngripende i og med at det allerede er utbytteforbud i skolen.

Skoler med kommersielle eiere kan velge å gå over til en ideell driftsform. Det er rimelig å forvente at en del vil gjøre dette, for eksempel den største aktøren som i vår kartlegging er klassifisert som kommersiell fordi den har en konsernspiss som er et aksjeselskap (selv om dette er et ideelt selskap). Denne aktøren kan for eksempel omdanne morselskapet til stiftelse. Alternativet til å gå over til ideell drift er å drive skole uten offentlig finansiering (forutsetter godkjenning), eller legge ned. Ved nedlegging skal midler og eiendeler som er finansiert av offentlige tilskudd tilbakebetales til staten eller overføres til ideell skoledrift etter søknad, jf. privatskoleloven.

Ifølge vår kartlegging går ca. 10 000 elever i skoler med kommersielle eiere. Dette utgjør mindre enn én prosent av elevene i grunnskolen og litt over tre prosent i videregående. Utfasingen berører i hovedsak Oslo-området, Bergen og enkelte mellomstore byer på Sør-, Øst- og Vestlandet, som antakelig må kompenseres over rammebevilgningen for økte elevtall. De økonomiske og praktiske utfordringer kan bli små dersom en del kommersielle aktører velger å gå over til en ideell driftsform. Som i modellen for offentlig egenregi kan det likevel enkelte steder være hensiktsmessig å ta strategiske hensyn til variasjon i størrelsen på årskullene og unngå utfasing i perioder med høy kapasitetsutnyttelse i offentlige skoler.

Oppbygging av ideell kapasitet

Som nevnt over er det mulig at en del av dagens kommersielle aktører vil gå over til ideell driftsform. En mer forutsigbar finansieringsmodell kan i tillegg muligens stimulere til etablering av flere ideelle skoler. Vi viser også til forslagene i del 3 knyttet til ideelle tilbyderes rammebetingelser. Det er ikke avgjørende at utfasing av kommersielle erstattes av ideelle – de kan også erstattes av økt kapasitet eller bedre kapasitetsutnyttelse ved offentlige skoler.

Elementer i en varig driftsmodell

Skolene kan i denne modellen være eid av kommunene (inkl. fylkeskommunene) eller ideelle organisasjoner, men ikke av andre private eiere. Det forutsetter en lovendring der det i privatskoleloven innføres vilkår om ideell drift for å få statstilskudd, også for allerede godkjente skoler, se omtale av utfasing nedenfor. En slik endring anses i svært liten grad å skille seg fra formålet med dagens lovverk. Det legges til grunn at ideelle skoler må tilfredsstille juridiske krav til ideelle aktører, og være registrert i et nasjonalt register for ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1 Definisjon og registrering av ideelle velferdsaktører.

I modellen legges det opp til å fjerne dagens mulighet de ideelle grunnskolene har til å ta inn elever basert på karakterer, men i videregående beholdes muligheten for karakterbasert inntak både offentlige og ideelle skoler.

Vi legger til grunn at ideelle skoler fortsatt skal finansieres med tilskudd, som vil gi stabilitet og forutsigbarhet. Overgang til offentlig anskaffelse vil være svært inngripende, fordi det forutsetter at alle ideelle skoler fratas godkjenning med rett til tilskudd. Det vil også være i strid med formålet med det statlige tilskuddet – at de ideelle skolene skal utgjøre et alternativ til myndighetenes skoler og ikke være en erstatning for de offentlige skolene.

Dagens stykkprismodell medfører en risiko for at elever som krever mye oppfølging kan bli betraktet som «ulønnsomme». Modellen oppmuntrer heller ikke til samarbeid mellom skoler, og gjør det vanskelig å gjennomføre ulike satsinger ut fra sosiale eller geografiske forhold. Modellen gir skolene noe mindre forutsigbarhet enn hva som kan være ønskelig siden finansieringen kan variere fra år til år.268 I motsetning til finansieringsmodellen i Sverige, tar den norske modellen ikke hensyn til elevenes ulike sosioøkonomiske bakgrunn og dermed ressursbehov, og skolepenger skaper en barriere for lavinntektsfamilier. En modell som ikke medfører at noen elever er lønnsomme og andre ulønnsomme, kan for eksempel baseres på kostnadsrefusjon opp til et tak, kombinert med forbud mot økonomiske transaksjoner med virksomheter som eierne har økonomiske interesser i.269 En slik modell vil imidlertid være kostnadsdrivende. En modell som ligner mer på dagens, men som er mer forutsigbar og behovsorientert, kan for eksempel baseres på gjennomsnittlig elevtallet de siste årene justert for elevenes sosioøkonomiske bakgrunn.270 Det kan også vurderes å fjerne egenbetalingen som er en barriere for lavinntektsfamilier når det gjelder å bruke de ideelle skolene. Endring av finansieringssystemet krever nærmere utredning og regelverksendringer.

Modellen skal i større grad baseres på tillit enn dagens styringsmodell. Det bør vurderes å gi myndighetene bedre mulighet til å utestenge uegnede aktører. Et mulig tiltak er å innføre eierkontroll i forbindelse med godkjenning og tilsyn. Dette må lovhjemles. Sverige innførte eierkontroll (ägarprovning) i 2019 både ved godkjenning og ved tilsyn av allerede godkjente skoler med ideelle eller kommersielle eiere, som blant annet inkluderer en egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets. Myndighetene har tilbakekalt godkjenning i tilfeller hvor det er avdekket alvorlig svikt relatert til eier- og ledelseskretsens egnethet, for eksempel når disse har koblinger til bevegelser som bygger på verdier som står i konflikt med det svenske samfunnets verdigrunnlag. Ifølge Skoleinspeksjonen og domstoler risikerer barn i slike skoler å utsettes for blant annet radikalisering og rekruttering til miljøer som aksepterer vold eller kriminalitet som metode for politisk endring.271 Eierkontroll medfører blant annet at skolene må oppgi informasjon om hvem som er de reelle eierne eller stifterne, og rapportere om dette ved eierskifter.

Tabell 9.4 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig og ideelle skoler.

Drøfting av mulige virkninger

Antakelig kan elever og foreldre få noe færre valgmuligheter enn i nullalternativet i enkelte geografiske områder, der det ikke lenger vil være mulig å velge en offentlig finansiert skole med kommersielle eiere. Kvaliteten forventes ikke å påvirkes i stor grad, men innføring av en mulighet til å utelukke uegnede eiere kan forhindre etablering av skoler med lav kvalitet. Det kan bli noe mindre segregering og redusert karakterinflasjon. Samlet vil dette kunne bidra til å redusere konkurranse og ulikhet mellom elever.

Den politiske styrbarheten kan bli noe bedre enn nullalternativet, siden eierkontroll og fravær av kommersielle aktører bør kunne gi staten noe bedre styring. For kommunene («sørge for»-myndighetene) vil styrbarheten være uendret. Samfunnets totale kostnader til grunnskole og videregående skole forventes å bli omtrent som i nullalternativet idet skolestrukturen ikke påvirkes i særlig grad. Det kan påregnes noe reduserte styringskostnader (transaksjonskostnader) for staten til økonomisk tilsyn, men mer på godkjenning. Kostnadseffektivitet blir omtrent som i nullalternativet. De offentlige utgiftene vil bli noe høyere hvis egenbetalingen fjernes, mens husholdningenes utgifter går ned.

Engangskostnadene blir klart mindre enn i referansemodell 1, jf. avsnitt 9.6.3. Modellen kan ha større legitimitet enn nullalternativet, blant annet ved å forhindre at uegnede aktører etablerer ideelle skoler, ved å redusere risikoen for at kommersielle eiere omgår utbytteforbudet, og ved at mindre karakterinflasjon øker tilliten til utdanningssystemet.

De samfunnsøkonomiske virkningene antas å være positive på grunn av mindre segregering og økt legitimitet sammenlignet med nullalternativet, uten at samfunnets kostnader påvirkes, samt at modellen ivaretar mulighet for å velge noe annet enn den offentlige skolen og har en god fordelingsprofil.

9.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere, jf. kapittel 6. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Offentlig finansierte privatskoler er allerede i dag strengt regulert. Utfordringen er at det i praksis er svært vanskelig å måle og kontrollere hvorvidt helheten av disse kravene oppfylles og dermed hvorvidt tjenesten holder kvaliteten og innholdet som er fastsatt. Utvalget legger til grunn at lovverkets intensjon er at profittmotiverte aktører ikke skal ha noen plass i den offentlig finansierte skolen, jf. utbytteforbudet, men at det i praksis er vanskelig å hindre all utdeling av offentlige midler til eiere som ikke er ideelle aktører. Utvalget vil derfor påpeke at en enkel måte å oppnå dagens formål om utbytteforbud, vil være å stille krav om at alle privatskoler er organisert som ideell virksomhet, jf. foreslått definisjon i NOU 2024: 1.

I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for skoler, i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Strengere kontroll med eier- og ledelseskrets (som i referansemodell 2).

• Krav om åpenhet om økonomiske transaksjoner mellom skolen og eier- og ledelseskrets.

• Lærernorm i grunnskolen.

Skolens strategiske samfunnsfunksjon, spesielt med tanke på det demokratiske oppdraget, tilsier at det stilles strenge egnethetskrav til personer som eier og driver skoler. Når kommersielle eiere tillates i en sektor med utbytteforbud, bør det også etter utvalgets syn være aktuelt å kunne stille krav til at informasjon om alle økonomiske forhold mellom skolen og eierne er tilgjengelig for myndigheter, elever og foreldre og allmennheten. Det kan også vurderes å stramme inn reguleringene av muligheten til å drive markedsføring for skoletilbud fra kommersielle tilbydere. I tillegg kan det være aktuelt å stille samme krav til lærertetthet i ideelle og kommersielle grunnskoler som i de offentlige.

Utvalget legger til grunn at skoler med ideelle eller kommersielle eiere fortsatt skal finansieres med tilskudd. Begrunnelsen for dette er gitt i omtalen av referansemodell 2 ovenfor. For å unngå uheldige virkninger av dagens stykkprisfinansiering, kan det vurderes å justere finansieringssystemet slik det er omtalt under referansemodell 2 for ideelle ovenfor. Det legges opp til tilsvarende opplegg for brukerinnflytelse som i referansemodell 2.

I modellen er det lagt opp til at myndighetene, som for andre tjenesteområder, produserer statistikk som skiller mellom skoler med offentlige, ideelle og kommersielle eiere, jf. utvalgets forslag i del 4. Dette vil også gi et grunnlag for å styrke sammenlignende forskning om konsekvenser av de ulike eierformene.

Drøfting av mulige virkninger

Strengere ordninger for godkjenning og tilsyn som omfatter eierkontroll skal bidra til at uegnede aktører ikke får etablere skoler og forebygge kvalitetssvikt, se omtale av dette under referansemodell 2 ovenfor. I tillegg kan det vurderes å stille strengere krav til styremedlemmer, for eksempel at personer med økonomiske interesser i utleie av lokaler mv. til skolen ikke kan sitte i skolens styre, og forbud mot konserndannelser, slik tilfellet er i Danmark. Dette vil gjøre skolesektoren mindre attraktiv for kommersielle aktører. Alle slike innstramminger krever lov- og forskriftsendring og må vurderes opp mot annet regelverk.

Innsyn i økonomiske transaksjoner mellom skolen og eiere, ledelse og styre, innebærer for eksempel åpenhet om hvor mye en eier tar ut totalt i lønn, styrehonorarer, konsulenthonorarer og gevinster fra selskaper som selger varer og tjenester til skolen. Dette skal bidra til at utbytteforbudet etterleves, og kan styrke legitimiteten til offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Tiltaket krever antakelig lov- og/eller forskriftsendring som må vurderes opp mot annet regelverk.

Innføring av lærernorm for ideelle og kommersielle grunnskoler har til hensikt å fremme kvalitet. Det er imidlertid knyttet usikkerhet til om innføring av lærernorm vil føre til bedre kvalitet i betydningen elevenes faglige og sosiale utvikling, ifølge evalueringen av innføringen av lærernormen i offentlige skoler.272 Tilsvarende mangel på effekt ble funnet i en analyse av økt lærertetthet på ungdomstrinnet.273 Det må tas forbehold om at kvalitetsmålene i evalueringen er relativt snevre.

Den politiske styrbarheten er omtrent som i nullalternativet. Legitimiteten vil antakelig være noe høyere enn i nullalternativet idet uegnede eiere kan utestenges og mulighetene for å omgå utbytteforbudet blir ytterligere begrenset.

9.7 Oppsummering

Skolen skal utvikle elevenes kunnskap, ferdigheter og holdninger for å kunne mestre livene sine og for å kunne delta i arbeid og fellesskap i samfunnet. Skolen har en sentral samfunnsfunksjon blant annet ved å bygge befolkningens kompetanse og øke arbeidskraftens produktivitet, ved å formidle demokratiske verdier og bidra til aktive samfunnsborgere

Grunnskolen og videregående skole er blant de største velferdstjenestene med over 800 000 elever og 150 000 ansatte. Litt mer enn fem prosent av elevene i grunnskolen og videregående skole går i skoler med ideelle eller kommersielle eiere, og andelen har økt gradvis. De fleste private skolene er ideelle. Innslaget av skoler med kommersielle eiere er størst på videregående nivå, der litt over tre prosent av elevene går i skoler med kommersielle eiere, mot under én prosent i grunnskolen. Omfanget av skoler med kommersielle eiere er høyere i Sverige, mens Danmark har et større ideelt innslag i skolen.

Mens kommuner og fylkeskommuner har «sørge for»-ansvaret for innbyggernes skolegang, har staten ansvar for privatskolene. Det gir lokale folkevalgte mindre styring over lokal skolestruktur. Siden formålet med offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere i Norge er å gi elever og foreldre en mulighet til å velge et annet tilbud enn det offentlige, må skolene ha et særskilt formål – religiøst, pedagogisk mv. – som skiller dem fra offentlige skoler.

Sammen med utbytteforbud bidrar formålskravet til å begrense etablering av skoler med kommersielle eiere, men forhindrer det ikke. Mange av dagens skoler med kommersielle eiere ble etablert i en kort periode da det ikke ble stilt krav til særskilt formål, og det er lite kunnskap om eiernes motivasjon for å drive skoler. Utdanningsdirektoratets tilsyn har avdekket at kommersielle skoleeiere har tatt ut økonomiske gevinster blant annet gjennom overpriset husleie, utleie av lokaler og videresalg av utstyr til egne skoler.

Opplæringstjenestene er komplekse. Blant annet har skolen mange mål som strekker seg over lang tid, og elevenes læring påvirkes av evner, hjemmeforhold, relasjonen til lærerne og av andre elever i klassen. Kompleksiteten gjør det vanskelig å styre skolen fordi kvaliteten er vanskelig målbar samtidig som ringvirkningene er store. Det gjelder både for grunnskolen og videregående. I grunnskolen er styringsutfordringene ekstra store fordi brukerne er barn og derfor i en mer sårbar situasjon, og fordi grunnskoleundervisning i høy grad er en basistjeneste man vanskelig kan klare seg uten i livet.

Offentlig finansierte skoler med ideelle eller kommersielle eiere gir foreldre og elever valgmuligheter til skoler med eiere som ikke er offentlige. Det ser ikke ut til å være betydelige kvalitetsforskjeller mellom private og offentlige skoler i Norge, i den grad dette lar seg måle og er forsøkt målt. Valgmuligheter innebærer isolert sett kostnader for samfunnet fordi skolestrukturen blir mindre effektiv med flere små skoler, og kan øke den sosiale segregeringen i skolen noe, siden familier med høy utdanning og inntekt og uten innvandrerbakgrunn oftere velger skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

Stykkprisfinansiering av skoler med ideelle eller kommersielle eiere, og i enkelte fylker og kommuner også i offentlige skoler, kan skape konkurranse mellom skolene om «lønnsomme» elever. Konkurranse kan også skape karakterinflasjon, spesielt i skoler med kommersielle eiere, jf. blant annet kunnskap om virkninger i Sverige og Norge. Hvis skolene har lov til å ta inn elever basert på prestasjoner (karakterer mv.), kan det forsterke en konkurranse om å prioritere å rekruttere skoleflinke elever. I videregående bidrar karakterbasert opptak og «fritt skolevalg» til høy konkurranse om elevene i deler av landet, også i offentlige skoler. Nærskoleprinsippet i grunnskolen medfører at konkurransen på dette nivået er begrenset, men karakterbasert opptak er tillatt i skoler med ideelle eller kommersielle eiere.

Nullalternativet legger til grunn at trenden med økt andel elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere fortsetter, og at konkurransen mellom skoler øker når elevtallet samtidig går noe ned på grunn av demografiske endringer.

Referansemodell 1 med utelukkende offentlig egenregi innebærer at skoler med ideelle eller kommersielle eiere med offentlige tilskudd utfases. Elevenes og foreldrenes valgmuligheter svekkes betydelig, og omfanget av hjemmeundervisning vil antakelig øke. Det vil være krevende å lage velfungerende overgangsordninger, og det innebærer at mange av dagens om lag 40 000 elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere kan måtte bytte skole, med risiko for negative faglige og sosiale konsekvenser. Sammen med at enkelte kommuner antakelig må investere i større skolebygg, utgjør dette en betydelig omstillingskostnad på kort sikt. På lang sikt kan effektiviteten i systemet bli noe bedre enn i nullalternativet fordi mange små skoler legges ned. Kvaliteten vil antakelig ikke påvirkes i særlig grad. Modellen antas å gi mindre karakterinflasjon og segregering enn nullalternativet.

Referansemodell 2 med offentlig og ideell drift, innebærer at det innføres et vilkår om ideelt eierskap for å få offentlig tilskudd til privat skoledrift, slik man for eksempel har i Danmark. Det er rimelig å anta at et slikt vilkår betyr mindre endring for skoleområdet enn i andre velferdstjenester hvor det ikke er utbytteforbud. Siden omfanget av skoler med kommersielle eiere de fleste steder er begrenset, vil modellen heller ikke gi generelt store omveltninger i skolestruktur. For å dempe uheldige konsekvenser av brukervalg på ulikhet i skolekvalitet, tillater ikke modellen karaktebasert opptak i ideelle grunnskoler. Modellen legger opp til en finansieringsmodell der pengene i mindre grad følger elevene og i større grad kompenserer for ulikheter i elevgrunnlaget. Modellen ivaretar valgmuligheter og effektivitet omtrent som i nullalternativet, og kan ha positive effekter i form av mindre muligheter for karakterinflasjon og segregering. Modellens innstramming av godkjenningsordningen, med eierkontroll for å utelukke uegnede, spesielt anti-demokratiske, aktører fra skoledrift, kan ha positiv effekt på kvaliteten og sikkerhet/beredskap.

I referansemodell 3 der kommersielle tilbydere skal være strengere regulert enn i dag, legges det som utgangspunkt til grunn et strengere godkjenningsregime, en finansieringsmodell med færre bivirkninger, og forbud mot karakterbasert inntak i ideelle og kommersielle grunnskoler, som i modell 2 ovenfor. Når det gjelder andre mulige tiltak kan det vurderes å utrede nærmere følgende reguleringer:

• strengere kontroll med eier- og ledelseskrets (som i referansemodell 2)

• krav om åpenhet om økonomiske transaksjoner mellom skolen og eier- og ledelseskrets

• lærernorm i grunnskolen

Andelen elever i skoler med ideelle eller kommersielle eiere er fortsatt relativt lav de fleste steder i Norge, men har doblet seg de siste 20 årene. En lærdom som relativt robust kan trekkes fra erfaringene i Sverige, er at høy grad av etableringsfrihet, brukervalg av skole og offentlig fullfinansiering har ført til en situasjon med store ulikheter mellom skoler, både innen de offentlige og de private. I Norge har Stortinget satt opp noen hindre mot en slik utvikling, med krav til formål, utbytteforbud og delfinansiering. Et spørsmål er om disse hindrene videreføres som effektive virkemidler og om de er tilstrekkelige til å motvirke en uheldig utvikling framover, eller at det er behov for strengere reguleringer.

10 Asylmottak

Forstørr bilde

10.1 Innledning

Asylmottak skal være et forsvarlig innkvarteringstilbud til personer som søker om beskyttelse i Norge (asylsøkere), frem til bosetting eller utreise.274 Asylmottakene skal legge til rette for integreringsfremmende tiltak, ved å motvirke passivitet og bidra til å starte kvalifisering til utdanning og yrkesliv tidligere. Dette kommer enkeltmennesket til gode gjennom bistand til å skape et nytt liv i Norge og for samfunnet som helhet ved at flyktninger kan komme raskere i utdanning og arbeid. Asylmottakenes returarbeid skal bidra til at personer uten lovlig opphold returnerer så raskt som mulig, og dermed ikke oppholder seg i landet uten gyldig tillatelse.

Asylmottak etableres i dag etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser, og staten drifter ingen asylmottak i egenregi. De fleste asylmottakene er i 2022 driftet av kommersielle tilbydere (rundt 75 prosent av mottaksplassene). De resterende asylmottakene er driftet av kommuner og ideelle tilbydere med omtrent lik andel (til sammen rundt 25 prosent).

Det som særlig kjennetegner denne velferdstjenesten, er at behovet for mottaksplasser kan endre seg brått – enten ved at behovet øker betraktelig eller reduseres. Det er i perioder behov for å raskt etablere et betydelig antall mottaksplasser som følge av hendelser utenfor Norges grenser. Asylmottakssystemet må derfor være fleksibelt for raskt å kunne møte endrede forutsetninger.

Utvalgets analyse av asylmottak følger samme mal som de andre områdeanalysene. Selv om asylmottak har sine særlige kjennetegn, deler de sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for asylmottak. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter for nærmere og mer detaljert utredning før eventuell gjennomføring. De anbefalte modellene for asylmottak bygger på den generelle analysen i Del 1 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap i asylmottak henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukervalg, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

10.2 Omfang og avgrensning

Omfang

Asylmottak utgjør et relativt lite velferdstjenesteområde, men omfanget kan variere betydelig fra år til år. Behovet for mottaksplasser er uforutsigbart og i hovedsak avhengig av antall asylsøkere, men også mulighetene asylsøkerne har for privat innkvartering, saksbehandlingstiden, kapasiteten til bosettingskommunene, hvor mange asylsøkere med endelig avslag på søknad om beskyttelse som velger å dra tilbake til hjemlandet og mulighet for uttransportering av personer med endelig avslag. Hvor mange mottaksplasser det enkelte asylmottak har varierer, men ordinære asylmottak har normalt mellom 150–200 plasser.

I 2022 kom det samlet sett over 40 000 personer som søkte om beskyttelse, alle nasjonaliteter inkludert. Til sammenligning kom det i perioden 2016–2021 under 4 000 personer årlig. Den forrige toppen var i 2015 med litt over 30 000 asylsøkere (hvorav de fleste kom om høsten), mens det i perioden 2010 til 2014 var om lag 10 000 ankomster per år.275

I 2022 var 30 993 personer innom mottakssystemet.276 Medianbotid i asylmottak har gått ned, se tabell 10.1. Hvor lenge den enkelte asylsøker bor på asylmottak varierer. Median botid i 2022 på asylmottak var 69 dager. Det kan være flere årsaker til at personer bor lenge i mottak, for eksempel manglende mulighet til å transportere ut personer med endelig avslag som ikke reiser frivillig, eller at personen har behov for spesielt tilrettelagt bolig og oppfølging i bosettingskommunen.

Etter noen år med svært få asylsøkere, økte antall beboere i asylmottak betydelig som følge av krigen i Ukraina, og per 30. juni 2023 var det om lag 9 300 beboere i asylmottak (figur 10.2). Flyktningene fra Ukraina har hatt vesentlig kortere botid i asylmottak sammenlignet med asylsøkere fra andre land. Dette skyldes raskere saksbehandling som følge av forskrift om kollektiv beskyttelse og hurtigprosedyrer som fører til raskere bosetting. Fordrevne ukrainere har i tillegg i større grad bodd privat enn andre grupper som søker om beskyttelse.277

UDI tilpasset i årene etter 2015 kapasiteten i mottakene til færre beboere. Ved utgangen av 2021 var det til sammen 31 ulike avdelinger i asylmottak i drift, mot nesten 300 i 2015. Ved utgangen av juni 2023 var antallet mottak kommet opp i nesten 100, med en samlet kapasitet på 13 196 plasser (Figur 10.2).278

Forstørr bilde

¹ Beboertall per 31.12 unntatt 2023 som er per 30.06.

Kilde: Utlendingsdirektoratet/Justis- og beredskapsdepartementet.

Statens utgifter til asylmottakssystemet var på om lag 3,7 mrd. kroner i 2022. Det tilsvarer 0,24 prosent av de samlede offentlig utgiftene i Norge og 0,1 prosent av fastlands-BNP. I 2017 – et år med få asylsøkere – var statens utgifter til asylmottakssystemet opp mot 600 mill. kroner. Utgiftsøkningen skyldes i all hovedsak innkvartering av personer som flyktet fra krigen i Ukraina. Tabell 10.2 viser en statistisk oversikt over antall beboere i asylmottak og utgifter til asylmottakene. Beboertallene gjelder ved utgangen av året og avspeiler ikke det totale antall beboere eller beboerdøgn i løpet av året.

Avgrensning for utvalgets analyser

Asylmottak er innkvarteringsløsninger for asylsøkere som ligger under UDIs ansvarsområde. Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) har ansvar for omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere som er under 15 år når de søker om beskyttelse, se barnevernsloven kapittel 11. Disse er ikke en del av analysen i dette kapitlet. Det avgrenses også mot Politiets utlendingsinternat på Trandum og familieenheten på Haraldvangen som ligger under politiets ansvarsområde.

10.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

10.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Asylmottakene skal gi innkvartering til personer som søker om beskyttelse i Norge, og har omsorgsansvar for enslige mindreårige som bor i asylmottak.279 Innkvarteringstilbudet skal være nøkternt, men forsvarlig og sikre beboernes grunnleggende behov.

Asylmottakene skal ivareta asylsøkernes behov for sikkerhet, og legge til rette for at asylsøkerne kan ivareta sin egen livssituasjon mens de venter på svar på søknad om beskyttelse. Asylsøkere er ofte personer med begrensede økonomiske ressurser som ellers ikke ville hatt mulighet til å skaffe seg et sted å bo, mat og andre livsnødvendigheter. Personer på flukt er også særlig utsatt for risikoer som menneskehandel, utnytting og overgrep.

Gode asylmottakstjenester vil være positivt både for enkeltmennesket som mottar tjenestene og for samfunnet som helhet. Det er samtidig et uttalt mål for regjeringen at ankomstene av asylsøkere til Norge skal være på et bærekraftig nivå, og at innkvarteringstilbudet ikke i seg selv skal bidra til tiltrekningseffekt.

10.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle tilbydere:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg i asylmottakssystemet.

Dekker basisbehov

Asylmottak tilbyr basistjenester som en seng å sove i, låsbart bad og toalett, tilfredsstillende hygieniske boforhold, mulighet for å vaske og tørke klær og mulighet til å lage egen mat eller få tilbud om matservering. Asylmottaket skal sikre den enkeltes behov for trygghet, og enslige mindreårige asylsøkere skal få forsvarlig omsorg. Asylmottakene skal også gi nødvendige omsorgstjenester til personer over 18 år som ikke kan dra omsorg for seg selv. Nødvendige omsorgstjenester inkluderer personlig assistanse, herunder praktisk bistand til innkjøp av varer, vask av klær, matlaging og lignende tjenester som ikke har lovpålagt krav til at det ytes av helsepersonell eller til journalføring i pasientjournal.280 Beboere i mottak har rett til økonomisk stønad som skal gi beboeren en forsvarlig levestandard.

Brukere i en sårbar situasjon

Personer som søker beskyttelse i Norge, er i en sårbar situasjon. Felles er manglende kunnskaper i norsk språk og om norsk samfunn, noe som gjør det krevende å orientere seg i det offentlige tjenestetilbudet og kjenne sine rettigheter. Dette kan heve terskelen for å melde fra til myndighetene dersom asylsøkerne er misfornøyde med kvaliteten på botilbudet. Det vil i de fleste tilfellene være behov for å benytte tolk i dialog mellom asylsøkeren og asylmottaket, UDI og andre offentlige tjenester.281 Tolk er nødvendig for å sikre likeverdige tjenester, og for å sikre at beboerne blant annet får god tilgang til offentlige tjenester.

Alle asylsøkere er i en krevende livssituasjon hvor de ikke vet om de får innvilget søknad om opphold i Norge. Som asylsøkere er de derfor i en sårbar posisjon overfor norske myndigheter. Mange har med seg traumatiske opplevelser som krig, tortur, seksualisert vold og mishandling. UDI regner personer som tilhørende en sårbar gruppe hvis de er utsatt for vold eller mishandling i nære relasjoner, utsatt for tvangsekteskap, utsatt for kjønnslemlestelse, utsatt for menneskehandel, er gift og under 18 år, har vært utsatt for tortur, voldtekt eller andre former for fysisk, psykisk eller seksualisert vold, er under 18 år, herunder enslige mindreårige, er lesbiske, homofile, transpersoner, personer med variasjon i kroppslig kjønnsutvikling, skeive eller personer som på en annen måte bryter med normer for kjønn og seksualitet (listen er ikke uttømmende).282 I tillegg kan også personer som søker beskyttelse lide av psykiske og/eller somatiske sykdommer og funksjonsnedsettelser som er vanlige i befolkningen ellers. De generelle kravene til drift av asylmottak krever at driftsoperatør283 (asylmottaket) bidrar til å identifisere personer som har behov for spesiell tilrettelegging under mottaksoppholdet.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Beboerne i mottak har ulike behov. Det er egne innkvarteringstilbud for beboere med særskilte oppfølgingsbehov og for enslige mindreårige.

• Faglig skjønn. Det er særskilte krav til at asylmottakene skal ha ansatt med pedagogisk utdanning, ansatt med kunnskap om brannvernlovgivning mv., ansatt med barnefaglig utdanning på høyskolenivå. For noen mottakstyper er det også krav til helse-/sosialfaglig utdanning og spesialsykepleier innen psykiatri. Kompetanse i relevante språk og kulturer er viktig.

• Relasjonelle. Relasjon mellom personell og bruker er en viktig del av tjenesten i asylmottak. Mottaksansatte fungerer ofte som en informasjonskanal for beboerne opp mot andre velferdstjenesteområder (barnehage, skole, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjeneste mv).

• Teamarbeid og samordning. Det er et vesentlig behov for samordning mellom ulike offentlige aktører. Asylmottakene har tett samarbeid med vertskommunen. Dette kan være på overordnet kommunalt nivå, men ofte med de ulike kommunale etatene for barnehage, skole og kommunehelsetjeneste. I tillegg kommer samarbeid med spesialisthelsetjenesten og lokalt politi. I forbindelse med bosetting er det behov for samordning mellom asylmottaket, kommunen, UDI og Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi), og ved retur er det behov for samordning av asylmottaket, UDI, politiet og andre aktører.

• Flerdimensjonale tjenester. Asylmottak er et botilbud som skal ivareta asylsøkernes grunnleggende behov, men skal også forberede asylsøkere på bosetting og retur, samt ivareta omsorg for enslige mindreårige asylsøkere og nødvendige omsorgstjenester til personer over 18 år som ikke kan ha omsorg for seg selv.

• Erfaringstjenester. Kvaliteten på tjenesten kan vanskelig vurderes før den oppleves. Asylsøkere kan ha ulike behov og dermed oppleve oppholdet i asylmottak på ulikt. Asylsøkere som av ulike årsaker flytter mellom asylmottak, kan danne seg en oppfatning av ulik kvalitet på ulike asylmottak.

• Stor variasjon og høy grad av uforutsigbarhet for det samlede tilbudet. UDI har få muligheter til å påvirke behov for mottaksplasser da dette henger tett sammen med antall personer som søker om beskyttelse i Norge til enhver tid. UDI styrer også i liten grad «utflyten» fra mottakssystemet da dette er avhengig av kapasitet i kommunene beboere skal bosettes i og vilje og mulighet for retur til hjemlandet for personer med utreiseplikt.

10.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Asylmottakenes samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike for de kommersielle tilbyderne. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 3.

Kvaliteten er vanskelig å måle og kontraktsfeste

Kontraktene med de ulike driftsoperatørene fastsetter strukturkrav som eksempelvis bemanning og kompetanse. Slike strukturkrav kontrolleres jevnlig og vil være mulig å måle, for eksempel gjennom automatiserte løsninger, jf. utvalgets forslag i del 4. Andre kvalitetsindikatorer er mer krevende å vurdere. Konkrete og detaljerte krav til bygningsmassens utforming eller hvor mange timer asylsøkerne skal få tilbud om informasjonsprogram vil kunne observeres og rapporteres, men sier ikke nødvendigvis så mye om den totale bokvaliteten og om den informasjonen som er gitt også er forstått. Om informasjonen er forstått, eksempelvis, vil kunne avhenge av en rekke forhold, herunder forhold ved den enkelte asylsøker.

En ekstra dimensjon for asylmottakstjenesten er at asylsøkerne i stor grad er i en sårbar situasjon der de er avhengig av bistand fra ansatte på asylmottaket til å orientere seg i det norske samfunnet. Beboere i asylmottak kan ha lav kunnskap om det norske samfunnet og kunnskap hvor og hvordan de kan henvende seg for å formidle eventuelle mangler ved tilbudet. Beboere på asylmottak, er i mange tilfeller avhengig av bistand fra mottaksansatte til å melde fra om forhold ved asylmottakskvaliteten som ikke er tilfredsstillende. De kan også være avhengige av tolk, noe som det er asylmottakets ansvar å formidle. Dette setter de mottaksansatte (driftsoperatøren) i en maktposisjon overfor asylsøkerne, og også overfor UDI. Et ekstra element er tolketjenester som inngår i konsernlignende strukturer. Der hvor driftsoperatøren drifter asylmottak og formidler tolketjenestene innenfor samme konsern kan denne situasjonen føre til krysspress, hvis asylsøkeren eksempelvis ønsker å formidle en misnøye med kvaliteten i botilbudet til myndighetene.

Asylmottakstjenesten kan, grovt sett, deles opp i tre hovedelementer: det fysiske innkvarteringstilbudet (bygningsmassen), organisatorisk arbeid og beboerrettet arbeid.284 Kvaliteten på bygningsmassen vil i noen grad være observerbar for UDI ved befaringer, eksempelvis om det er tilfredsstillende hygieniske boforhold, låsbart bad og toalett, tilstrekkelig med fellesarealer, om det er hull i vegger og tak osv. Forhold ved bygningsmassen som ikke er observerbar vil kreve spesialkompetanse for å vurdere, eksempelvis fukt og mugg som ikke er synlig. Asylmottak er meldepliktig virksomhet etter forskrift om miljørettet helsevern § 14 og kommunene fører tilsyn av asylmottak etter forskriften. Kommunene fører tilsyn med inneklima, belysning, toalett- og dusjtilgang, renhold, vedlikehold, sikkerhet og smittevern. Eventuelle kvalitetsmangler ved boligmassen kan avdekkes gjennom disse tilsynene. I perioder med behov for raskt å bygge opp mottakskapasitet, kan det være krevende å få bygningsmassen tilstrekkelig klargjort før innflytting.285

Organisatorisk arbeid består av flere elementer som bemanning og kompetanse hos mottakspersonell, men også bruk av tolk og språkassistenter.286 Bemanning og kompetanse kontrolleres jevnlig, som hovedregel ved planlagt kontroll av asylmottak, men også ut fra risikovurderinger og meldinger fra andre aktører. Velferdstjenesteutvalgets analyse viste at det er noe lavere utdanningsnivå blant ansatte i kommersielle mottak, enn i offentlige og ideelle mottak. Asylmottakets bruk av tolk og språkassistenter kan være vanskelig måle.287 Mangelfull bruk av tolk kan få store konsekvenser for den enkelte asylsøker da det kan være helt avgjørende for om asylsøkeren kan få formidlet sine behov.

Hovedelementene i det beboerrettede arbeidet er informasjonsarbeid, returarbeid, bosettingsforberedende arbeid, beboermedvirkning, fritidsaktiviteter, arbeid med barn og unge og omsorgsarbeid, samt identifisering, tilrettelegging og oppfølging av sårbare grupper og beboere med spesielle behov.288 Det kan være krevende å måle effekten av enkelte krav til det beboerrettede arbeidet. I en evaluering av returtiltak i ordinære mottak foretatt av Deloitte i 2014vises det for eksempel til at det er betydelige metodiske utfordringer med å måle effekten av returarbeidet.289

Ved UDIs kontroll og Statsforvalterens tilsyn kan staten få en oppfatning av hvordan kvaliteten i mottaket er. UDI har tett kontakt med samtlige mottak, ofte i forbindelse med enkeltbeboere, og den enkelte mottaksoppfølger hos UDI vil slik også få en viss innsikt i hvordan mottaket driftes.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Driftsoperatører for asylmottak, og da særlig det enkelte asylmottak, vil både gjennom ledelse og ansattes tilstedeværelse på mottaket få et informasjons- og kunnskapsovertak overfor UDI om kvaliteten på tilbudet. Dette gjelder både kommunale, ideelle og kommersielle asylmottak, men de kommersielle aktørenes profittmål kan øke risikoen for at overtaket misbrukes, jf. kapittel 3. Asylmottakene er ofte bindeledd mellom UDI og den enkelte beboer, men også mellom UDI og andre offentlige instanser som vertskommunen for mottaket (helsetjeneste, barnevern, skole og voksenopplæring), politi og andre offentlige instanser. UDI etterspør skriftlige tilbakemeldinger fra disse aktørene for hvert enkelt asylmottak årlig. Tilbakemeldinger om kvalitetsmangler ved asylmottaket vil i mange tilfeller rettes direkte til asylmottakets ansatte, eksempelvis fra beboere på asylmottaket eller fra andre aktører. Denne informasjonen tilfaller ikke nødvendigvis UDI.

Asylmottakene skal tilrettelegge for sårbare grupper og for personer med behov for spesiell tilrettelegging. Slik tilrettelegging kan kreve ekstra personalressurser, men også tilrettelegging av boligmassen.290 Asylmottakene vil gjennom sin dag til dag kontakt med beboere og samarbeid med andre relevante offentlige instanser, ha kunnskapsovertak overfor UDI om den enkelte beboers behov.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Manglende mulighet og evne for raskt å bygge opp mottakskapasitet ved behov vil ha store konsekvenser ut over at den enkelte asylsøker ikke får dekket sine helt elementære basisbehov. Dersom antall mottaksplasser ikke er tilstrekkelig til å ivareta behovet, vil asylsøkere mangle statlig overnattingstilbud, noe som vil påvirke kommunene hvor personene oppholder seg. Dersom mange må overnatte utendørs vil dette påvirke nærmiljøet og befolkningen der, politiet og ivaretakelse av samfunnssikkerheten generelt.

Kvaliteten på tilbudet i asylmottak kan også påvirke samfunnet på sikt. Dårlig bokvalitet kan påvirke beboernes psykiske og fysiske helse, og dårlig samordning med andre tjenester gir et dårlig utgangspunkt for senere integreringsarbeid for dem som får oppholdstillatelse i Norge. Kvaliteten på tilbudet påvirker i særlig grad barn og unge. Dårlig kvalitet på mottakenes bosettingsforberedende arbeid kan føre til forsinket bosetting, og dermed forsinket kvalifisering for skole- og yrkesliv for den enkelte. På den andre siden kan dårlig kvalitet på informasjon om og oppfølging av returarbeidet på mottaket, være en av flere årsaker til at personer med utreisetillatelse blir værende i Norge.

10.4 Dagens styring, eierskap og drift

10.4.1 Styring og rammebetingelser

«Sørge for»-ansvar

Statens forpliktelser til å ta imot og ivareta asylsøkere, følger av en rekke internasjonale konvensjoner og avtaler som Norge er bundet av.291

Det statlige «sørge for»-ansvaret for innkvartering av asylsøkere er delegert fra Justis- og beredskapsdepartementet til UDI. UDI drifter ingen asylmottak i egenregi,292 men står fritt til å drive asylmottak selv.293 UDI har valgt å sørge for innkvartering av asylsøkere ved å inngå kontrakter med kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser. Driftsoperatørene v/asylmottakene har ansvar for det operative, daglige ansvaret for mottaksdriften.

UDI har ansvar for å utarbeide krav, retningslinjer og veiledere for drift av asylmottak. Hverken delegering av innkvarteringsansvaret til UDI eller krav til mottaksdrift forskriftsfestet, men følger av Justisdepartementets instruks til UDI – GI-05/2023 – Instruks til Utlendingsdirektoratet om innkvartering av asylsøkere (mottaksinstruksen). Unntaket er omsorg for enslige mindreårige asylsøkere som ble forskriftsfestet fra 2021 og rett til stønad til beboere i asylmottak som ble forskriftsfestet i 2022.294 I følge mottaksinstruksen skal UDI til enhver tid veie hensynet til å ha beredskap for å kunne håndtere store og/eller raske økninger i antallet ankomster opp mot hensynet til å benytte de mest økonomisk gunstige mottaksløsningene, for samlet sett å oppnå høyest mulig utnyttelsesgrad.295

Videre sier mottaksinstruksen at asylmottak skal være lokalisert i hele landet. I praksis ivaretas dette hensynet ved at UDI gjennomfører regionbaserte anskaffelser. Det er også eksempler på ytterligere geografisk avgrensning i enkelte anskaffelser, ved at det i konkurransedokumentene oppgis at det ikke kan etableres mottak i på forhånd angitte kommuner eller at mottaket skal etableres i en på forhånd definert avstand fra eksempelvis Nasjonalt Ankomstsenter, spesialisthelsetjeneste o.a.296

UDI styrer alle de tre typene asylmottak (kommunale, ideelle og kommersielle) gjennom kontrakt, og det skilles ikke mellom de ulike typene driftsoperatører for asylmottak. Dette betyr at kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører har samme krav til kvalitet og at UDI utfører sine kontrolloppgaver likt overfor de ulike driftsoperatørene.

Rettigheter og tildeling av tjenester

Personer som søker beskyttelse i Norge, har en lovfestet rett til tilbud om innkvartering.297 I Norge er det ingen plikt for asylsøkere å bo i asylmottak, men dersom en asylsøker velger å bo utenfor mottakssystemet har asylsøkeren, som hovedregel, ikke rett på økonomisk støtte. Innkvartering i asylmottak er et frivillig tilbud og den enkelte kan på egenhånd finne et sted å bo utenfor mottakssystemet (bo privat). Selv om enkelte beboere flytter ut av mottak etter eget ønske, så er det hovedsakelig bosetting i en kommune eller retur til hjemlandet som er årsakene til at personer flytter ut av mottak.298

Det er UDI som har ansvar for å tildele mottaksplass til den enkelte asylsøker. Asylsøkerne kan som det klare utgangspunkt ikke selv velge hvilket asylmottak de skal bo på.299 Tildeling av mottaksplass og flytting til nytt innkvarteringssted er et enkeltvedtak, men kan ikke påklages.300 Det er mulig for beboere å søke om å flytte mellom asylmottak, men det skal foreligge sterke grunner for å få innvilget flyttesøknaden.301

Beboere i asylmottak skal ha mulighet for medvirkning og ha reelle påvirkningsmuligheter i saker som angår deres hverdag. Dette gjelder også barn som har rett til å bli hørt i spørsmål som gjelder dem.302 Dette innebærer blant annet deltakelse og innflytelse i daglige rutiner, aktivitetstilbud og mulighet til å påvirke prioriteringene og oppgaveløsningene ved asylmottaket. Beboerne skal også kunne uttrykke sitt syn på driften av asylmottaket til UDI, både i forbindelse med kontroll og oppfølging av mottaket, og ellers.303 Mange asylmottak kontrakter med krav om at beboerne skal ha et representativt organ som disponerer egne midler (samarbeidsråd/beboerråd).304

En beboer i asylmottak har krav på stønad i asylmottak.305 Stønaden skal, sammen med innkvarteringstilbudet for øvrig, dekke de grunnleggende behovene en beboer i asylmottak har. Stønaden skal bidra til å gi beboeren en forsvarlig levestandard i en særskilt livssituasjon under oppholdet i asylmottaket. Stønad skal bare utbetales dersom beboeren ikke har mulighet til å dekke sine grunnleggende behov gjennom lønnsinntekter, annen inntekt eller formue. Justis- og beredskapsdepartementet fastsetter hvert år satsene i tråd med Stortingets budsjettvedtak som skal dekke nødvendige utgifter til livsopphold. Personer som velger å bo utenfor mottakssystemet, har som hovedregel ikke rett på økonomisk stønad eller andre ytelser. Det er asylmottakene som foretar utbetaling av stønad til beboere i asylmottak.306 Stønad til beboere i asylmottak er holdt utenfor de videre analysene.

Godkjenning, finansiering og organisering

Det er i utgangspunktet gratis for personer som søker beskyttelse i Norge å bo på asylmottak. Dersom beboer har lønnsinntekt, skal det derimot vanligvis betales husleie til mottaket.307 UDI betaler driftsoperatørene for asylmottakstjenestene etter beløp fastsatt i kontrakt mellom UDI og den enkelte driftsoperatør. Vanligvis gjennomfører UDI anskaffelser av asylmottaksplasser etter prosedyreformen konkurranse med forhandling, hvor pris og kvalitet er gjenstand for forhandlinger.

Det er ulike betalingsmodeller i de ulike avtalene, og for ulike mottakstyper.

De vanligste betalingsmodellene er:

• Rammefinansiering (grunnvederlag) for et angitt antall plasser, med påfølgende tillegg per benyttet plass over dette antallet (stykkpris). Eksempelvis kan en kontraktmodell være at de første 100 plassene blir utbetalt av UDI uavhengig av antall beboere, deretter vil resten være stykkprisplass per beboer opp til fullt belegg på eksempelvis 150 beboere.

• Rammefinansiering (grunnvederlag) per tilgjengelige plass, uavhengig av hvor mange plasser som er benyttet til enhver tid. I tillegg dekkes kost per benyttet plass per døgn.

Det er ingen egen godkjenningsordning for aktører som drifter asylmottak.308 UDI følger lov og forskrift om offentlige anskaffelser ved anskaffelse av nye asylmottak, og tilbydere som er kvalifisert i tråd med kravene stilt i den enkelte konkurranse kan drifte asylmottak, så lenge de når frem i konkurransen med andre tilbydere. UDI har de senere årene inngått parallelle rammeavtaler med leverandører for å drifte asylmottak. Parallelle rammeavtaler betyr at det er inngått rammeavtaler med flere leverandører. Rammeavtalene er på tre ulike nivå som skal ivareta det skiftende behovet for mottaksplasser; nivå 1 (basiskapasitet), nivå 2 (variabel kapasitet) og nivå 3 (beredskapskapasitet).

Rammeavtaler for basiskapasitet har lengst varighet. Avtalene kan vare inntil ti år. Hensikten er at langvarige avtaler skal gi stabile rammer for beboerne, leverandørene, vertskommune og UDI. Et langtidsperspektiv kan også legge til rette for innovasjon og forbedring av mottakstjenestene. Rammeavtaler for variabel kapasitet har kortere varighet, inntil seks år. Disse rammeavtalene skal håndtere de normale svingningene i kapasitetsbehovet. Det er samme krav til drift og tjenestene som blir tilbudt i mottakene, som for rammeavtalene for basiskapasitet. Avtalene for beredskapskapasitet brukes i perioder hvor det er store og/eller raske ankomster som skaper et akutt behov for mottaksplasser, og der de ordinære avtalene ikke strekker til. UDI har dynamisk innkjøpsordning for anskaffelse av telt. Tjenestene som blir tilbudt på dette nivået har en lavere standard enn innkvarteringsløsningene på nivå 1 og 2. Det er ikke meningen at beboerne skal bo i mottak som er opprettet etter disse avtalene over lengre tid.

Avrop309 på rammeavtalene på nivå 1 og 2 gjennomføres etter minikonkurranse mellom leverandørene med rammeavtale. Sentrale elementer som blir vurdert ved evaluering av tilbudene i minikonkurranser for nivå 1 og 2, er bygningsmasse, pris, plassering og kvalitet. Når UDI har behov for mottaksplasser raskt, gjennomføres en minikonkurranse på rammeavtalene for beredskapskapasitet.

UDI er ikke forpliktet til å foreta avrop på rammeavtalene, og kan derfor gjennomføre enkeltanskaffelser av andre mottakstyper. Dette gjøres unntaksvis. I akutte situasjoner er det også utført direkteanskaffelser, med bruk av unntakshjemler i anskaffelsesregelverket. For noen innkvarteringstilbud gjennomføres det enkeltanskaffelser. Det vil si at disse anskaffelsene ikke er omfattet av overnevnte rammeavtaler.

Rammeavtalene på nivå 1 har en gjensidig oppsigelsesfrist på 12 måneder, men kan tidligst sies opp to år etter inngåelse av rammeavtalen. På nivå 2 er det gjensidig oppsigelsesfrist på 6 måneder. UDI kan si opp rammeavtalene både på nivå 1 og nivå 2 med én måneds varsel dersom en leverandør ikke leverer tilbud i en av tre etterfølgende minikonkurranser. Avtaler om drift av asylmottak har normalt en gjensidig oppsigelsesfrist på mellom fire og 12 måneder, avhengig av mottakstype og hvilken rammeavtale det er foretatt avrop på.

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Kvalitet i asylmottak innebærer at innkvarteringstilbudet sikrer beboernes grunnleggende behov og den enkeltes behov for trygghet. Det hører under dette at enslige mindreårige som bor i asylmottak skal ha forsvarlig omsorg, tilpasset den enslige mindreåriges individuelle behov, alder og modenhet. Innkvarteringstilbudet skal være av nøktern standard.310 Krav om nøktern standard må blant annet ses i sammenheng med at opphold i asylmottak er ment å være kortvarig. Det er også et mål om at ankomstene av asylsøkere til Norge skal være på et bærekraftig nivå, og at innkvarteringstilbudet i seg selv ikke skal bidra til en tiltrekningseffekt.

Krav til asylmottak er i liten grad lovfestet, men Justis- og beredskapsdepartementet har i mottaksinstruksen gitt noen overordnede rammer om hva mottakstilbudet skal inneholde.311 UDI har operasjonalisert kvalitetskravene som stilles til drift av asylmottak i kravspesifikasjoner for de ulike mottakstypene. Øvrige krav til drift av asylmottak er ikke forskriftsfestet. En forskriftsfesting av enkelte krav som i dag stilles til drift av asylmottak, vil gi en klarere politisk forankring av tilbudet som gis i asylmottak.312

Tildeling av kontrakt skjer som hovedregel på basis av hvilket tilbud som er beste forhold mellom pris og kvalitet. Det er noe ulikt hvilke kvalitetskriterier som vurderes i den enkelte konkurranse, avhengig av mottakstype og UDIs behov. Vanlige tildelingskriterier for kvalitet er blant annet oppdragsforståelse, bemanningsfaktor og bygningsmasse.

UDIs kravspesifikasjoner med vedlegg for de ulike mottakstypene angir en rekke kvalitetskrav, se boks 10.5. Forskrift om omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak stiller blant annet krav om forsvarlig omsorg, bemanning og kompetanse og utforming av asylmottaket.

Asylmottakene skal også oppfylle krav som følger av annet nasjonalt regelverk og internasjonale konvensjoner som Norge er bundet av. Innkvartering av asylsøkere skal skje i trygge bygninger som tilfredsstiller lovpålagte krav til bl.a. brannsikkerhet, inneklima, renhold, sanitære anlegg mv. Bygningene må være godkjent til innkvartering av asylsøkere (i hht. plan- og bygningsloven). Det er kommunen hvor asylmottaket skal etableres som behandler søknad om brukstillatelse.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

I juli 2022 ble det etablert en statlig tilsynsordning for omsorgen med enslige mindreårige som bor i asylmottak.313 Statens helsetilsyn er overordnet faglig myndighet for tilsynet, og avgjør hvilke statsforvaltere som til enhver tid skal ha tilsynsoppgaven. Tilsynsordningen omfatter også enslige mindreårige asylsøkere med følgeperson som bor på ordinære asylmottak.Det finnes ingen statlig tilsynsordning for andre kategorier asylmottak, rettet mot innkvarteringstilbudet. Det gjennomføres likevel jevnlig tilsyn på asylmottak av kommunale og statlige instanser som fører tilsyn innenfor sine respektive ansvarsområder (arbeidsmiljø, miljørettet helsevern, brann, elektrisitet, mv.).

UDI gjennomfører kontroll av drift av asylmottak for å kontrollere at driften er i samsvar med kontrakt og regelverket som gjelder for drift av asylmottak.314 Det gjennomføres årlige kontroller, men ikke nødvendigvis av alle mottak hvert år. Det foretas hvert år risikovurderinger i forbindelse med utvelgelse av hvilke mottak som skal kontrolleres. Dersom kontrollene avdekker mangler, gis det pålegg om retting innen en angitt frist. Det kan også iverksettes misligholdsbeføyelser (tiltak når leverandør ikke overholder kontrakt som eksempelvis heving, erstatning, prisavslag, avhjelp osv.). i henhold til kontrakt.

Bemanning, lønn og arbeidsforhold

Krav til bemanning og kompetanse i asylmottak varierer avhengig av mottakstype, og fremgår av de ulike kravspesifikasjonene som er en del av kontrakten med den enkelte driftsoperatør. Det stilles blant annet krav til barnefaglig kompetanse og pedagogisk kompetanse. Noen mottakstyper, som asylmottak for enslige mindreårige og asylmottak for personer med spesielle behov, har krav om døgnbemanning. Tilsvarende krav gjelder ikke for ordinære asylmottak.

Kontraktene med driftsoperatørene stiller krav om lønns- og arbeidsvilkår, jf. forskrift om lønns- og arbeidsvilkår i offentlige kontrakter mv.

10.4.2 Eierskap og leverandører

Staten ved UDI drifter ikke egne asylmottak, men eier eller leier i noen få tilfeller bygningsmassen mottaket driftes i.315 Asylmottakene driftes av offentlige (kommunale), ideelle og kommersielle tilbydere som har inngått kontrakt med UDI.

De fleste driftsoperatørene316 er kommersielle. Noen driftsoperatører leverer mottakstjenester over hele landet, mens andre tilbydere konsentrerer seg om én eller flere regioner. De fleste driftsoperatører driver mer enn ett asylmottak (med unntak av de fleste kommuner), avhengig av behovet for mottaksplasser. Enkelte kommuner har lang erfaring med mottaksdrift, slik som for eksempel Kinn kommune (Solbakken asylmottak) og Kristiansand kommune.

Figur 10.3 viser hvordan eierforholdene i asylmottakene har utviklet seg over tid. Etter etableringen av dagens mottakssystem på slutten av 1980-tallet var de fleste asylmottaksplassene driftet av det offentlige (kommunene). På 2000-tallet har flertallet av plassene vært driftet av kommersielle tilbydere. Kommersielle tilbydere har økt mer enn de øvrige tilbyderne i perioder med oppbygging av mottakskapasiteten og har også minket mer enn de øvrige i perioder med nedbygging. Det har en sammenheng med at de kommersielle tilbyderne er de som anses å være raskest «på banen» når det er behov for oppbygging.

Forstørr bilde

Kilde: NOU 2011: 10 I velferdsstatens venterom/UDI

Om de største ideelle og kommersielle tilbyderne

Per 31.12.2022 var det totalt 22 ulike ideelle (5) og kommersielle driftsoperatører (17), innberegnet alle mottakstyper. Åtte kommuner drev asylmottak i samme periode. Hero Norge AS var den klart største driftsoperatøren med 24 mottak/avdelinger (5 555 plasser) etterfulgt av Sana Mottaksdrift AS (ideell tilbyder) med ni mottak/avdelinger (1 560 plasser) og Link AS med seks mottak/avdelinger (1 658 plasser317).

UDI utarbeidet i 2022 en markedsrapport for å redegjøre for arbeidet med utviklingen av et formåls- og kostnadseffektivt mottakssystem. Hovedfunnet i rapporten er at det er lav konkurranse blant driftsoperatørene, spesielt gjelder dette akuttinnkvarteringene.318^, 319

Markedet, særlig for akuttinnkvarteringer, preges av én dominerende kommersiell tilbyder, Hero Norge AS, som er en del av Hero Group AS som igjen er en del av Norlandia Health & Care Group AS.320 Hero Group AS eier selskapene Hero Norge AS, Hero Tolk AS og Sandmoen Tomteutvikling AS. I samme konsernstruktur inngår også Hero Kompetanse AS. Hero Norge AS er medlem av to bransjesammenslutninger; Driftsoperatørforum (DROF) og NHO Service. Per 31.12.2022 utgjorde Hero Norge AS sin markedsandel 37,5 prosent av samtlige mottaksplasser. Hero Norge AS etablerte sitt første asylmottak i 1987. En annen større kommersiell tilbyder på mottaksfeltet er Link AS, hvor Link Holding AS er hovedaksjonær. Link AS startet mottaksdrift i 1999.

Forstørr bilde

Kilde: proff.no

Den største ideelle tilbyderen i 2022 var Sana Mottaksdrift AS (eid av Stiftelsen Sana) etterfulgt av Frelsesarmeen og Norsk Folkehjelp. Stiftelsen Sana startet med mottaksdrift i 2002.

10.4.3 Nærmere om konkurranse

I asylmottakssystemet er det konkurranse om driftskontrakter med staten. Det er ikke brukervalg (valg av asylmottak) og dermed ingen konkurranse om brukerne. Det vises til generell omtale av brukerinnflytelse og konkurranse i kapittel 3.

Innenfor asylmottakssystemet kan det i perioder med høye og raske ankomster være behov for å inngå kontrakter med flere leverandører om et relativt stort antall mottaksplasser over hele landet.321 I slike situasjoner kan konkurransen mellom de ulike leverandørene være mer begrenset, enn i situasjoner hvor leverandørene konkurrerer om kontrakt for ett enkelt mottak.

I henhold til mottaksinstruksen er det ønskelig at ulike typer driftsoperatører er representert på asylmottaksmarkedet. Det angis at både kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører har sine komparative fortrinn og at UDI skal legge til rette for en hensiktsmessig balanse mellom de tre ulike typene driftsoperatører innenfor de rammene som finnes innenfor anskaffelsesregelverket. I tillegg bør asylmottak være lokalisert i hele landet.

10.4.4 Eksempler på utfasing

En gjennomgang av instrukser fra Justis- og beredskapsdepartementet til UDI og tildelingsbrev fra 2013 til 2022, viser at det ikke har vært gitt instruks om å utfase kommersielle driftsoperatører. Den klare hovedføringen er at drift av asylmottak skal være basert på konkurranse om kontrakter, og at både kommunale, ideelle og kommersielle tilbydere skal være representert i mottaksdriften.

Det har vært gitt føringer om at andelen ideelle tilbydere skal sikres og økes.322 Justis- og beredskapsdepartementet ga i 2013 ut et rundskriv323 med formål å gjøre kjent at drift av asylmottak regnes som helse- og sosialtjenester etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser, samt å legge til rette for å øke andelen mottak som drives av ideelle organisasjoner. Det vises i rundskrivet til muligheten til å reservere anskaffelser for ideelle organisasjoner i anskaffelsesforskriften § 30-2a. UDI gjennomførte i 2023 en konkurranse om rammeavtale for driftsorganisasjon ved akuttinnkvarteringer hvor UDI står for bygningsmassen, reservert for ideelle organisasjoner. Det er foreløpig ikke gjennomført avrop på disse rammeavtalene.

10.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Nedenfor går vi gjennom en del foreliggende kunnskap om hvordan eierskap og konkurranse i asylmottakssystemet kan påvirke måloppnåelsen. Det finnes noe norsk forskning som omtaler virkninger av konkurranseutsetting av mottaksdrift, men det er lite forskning som ser på kvalitetsforskjeller eller særtrekk ved ulike typer driftsoperatører i asylmottakssystemet. Kunnskapen anvendes i konsekvensvurderingen av tiltak i avsnitt 10.6.

Kvalitet

Det meste av forskningslitteraturen om asylmottak har fokusert på elementer som geografisk beliggenhet324, boligmassens standard, virkninger av ulike boformer (sentraliserte/desentraliserte mottak)325, tilgang til offentlig tjenestetilbud og konsekvenser av lang botid i asylmottak og konsekvenser for barn og unge.326 Utvalget er ikke kjent med at det er foretatt en systematisk kartlegging av hvorvidt det er kvalitetsforskjeller mellom kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører.327

NIBR gjennomførte i 2023 en undersøkelse blant ukrainske flyktninger om deres erfaring med den første fasen i Norge, herunder mottakssystemet.328 Hovedfunnene er blant annet at det er stor variasjon mellom brukernes opplevelser og standarden mellom de ulike akuttinnkvarteringene. Mange av respondentene i undersøkelsen er fornøyd med mottakelsen de fikk, men noen rapporterer om det de opplever som forskjellsbehandling og svært dårlig bostandard. I rapporten påpekes det at asylmottakene er svært ulike. Noen av respondentene rapporterer for eksempel at asylmottaket bare har vært bemannet et par dager i uken, mens det på andre asylmottak var ansatte til stede daglig innenfor angitte tidspunkt. NIBR fant også at ikke alle mottok økonomisk støtte fra asylmottaket mens de bodde der.329 NIBR har ikke analysert om forskjellene har sammenheng med hvilken type driftsoperatør som drifter mottaket.

Oslo Economics gjennomførte i 2018 en analyse av bemanning og kompetanse ved asylmottakene i perioden 2003 til 2017 etter oppdrag fra UDI.330 Analysen fant at det var store variasjoner i sammensetningen av og kompetansen til de ansatte. I perioder med oppbemanninger var en høyere andel av de ansatte i asylmottak menn, født utenfor Norge og hadde lavere utdanningsnivå og alder. I perioder med nedbygging av mottakskapasiteten økte gjennomsnittsalderen, kvinneandelen og utdanningsnivået blant de ansatte. Analysen viser også klare forskjeller i sammensetningen av de ansatte i mottak med ulike driftsformer. Kommunale mottak hadde i gjennomsnitt en høyere andel norskfødte ansatte, kvinnelige ansatte, og høyere gjennomsnittlig alder blant sine ansatte enn mottak driftet av kommersielle og ideelle driftsoperatører.

Weiss (2013) har sett på hvordan konkurranseutsetting av mottaksdrift påvirker mottaksdriften og arbeidsvilkårene til de ansatte, samt hvilke konsekvenser mottaks- og anbudssystemet har for beboere og da særskilt lengeværende barn med avslag.331 Weiss fant at konkurranseutlysningene og de påfølgende anbudsrundene kan ha negativ effekt på mottaksdriften. Blant annet reduserer ofte mottakene på utgiftene for å vinne anbudsrunder. Dette kan ha flere negative konsekvenser for både beboernes livskvalitet og de mottaksansattes arbeidsvilkår.

En undersøkelse gjennomført i 2015 viste at i ca. 50 prosent av mottakene rapporterer de ansatte om problemer med fukt, trekk fra vinduer og dører, nedslitte overflater, dårlig inneklima, og dårlig tilgjengelighet for funksjonshemmede.332 Undersøkelsen viser at det er ganske klare forskjeller mellom sentraliserte og desentraliserte333 asylmottak på de fleste vedlikeholds- og bygningsmessige problemer. De desentraliserte asylmottakene kommer best ut.

Lidén et al. (2013) fant at variasjonen i driftsavtalene har betydning for vedlikehold, bemanning, boforhold økonomi og kosthold.334 Kort driftshorisont har betydning for hvor store investeringer utleier bygninger gjør i tilpasninger og vedlikehold. De materielle forholdene på de mottakene som er omfattet av undersøkelsen, hadde et minimumsnivå når det gjaldt kvalitet. Det skilles ikke mellom kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører i rapporten.

Statsforvalteren i Oslo og Viken har gjennomført fem tilsyn med omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak.335 Tre av tilsynene ble gjennomført på mottak eid av Stiftelsen Sana (ideell), ett av tilsynene på mottak driftet av Link AS (kommersiell) og ett på mottak driftet av Aurora omsorg AS (kommersiell). Funnene fra tilsynene avdekket brudd på forskriften ved fire av fem asylmottak (to eid av Stiftelsen Sana, ett eid av Link AS og ett av Aurora omsorg AS). Stasforvalteren fant at to asylmottak ikke hadde tilfredsstillende system og praksis for arbeid med kartlegging og tiltaksplan i henhold til gjeldene lovkrav (Aurora omsorg AS, og Stiftelsen Sana avd. Larvik), to asylmottak hadde ikke bemanning med tilstrekkelig kompetanse til å tilby forsvarlig omsorg for beboere (Link AS og Stiftelsen Sana Kongsvinger), ett asylmottak har ikke ivaretatt beboernes integritetsvern (Link AS) og ett asylmottak har ikke sikret forsvarlig omsorg for enslige mindreårige med følgeperson herunder måter å organisere bemanning og arbeidstidsordnigner på som sikrer kontinuitet og stabilitet og ingen barn har særkontakt (Stiftelsen Sana Kongsvinger).

Kostnads- og formålseffektivitet

Avtalene UDI inngår med ulike driftsoperatører skjer i ulike mottakskonjunkturer. I perioder kan det være stort behov for mottaksplasser, mens det andre perioder gjennomføres anskaffelser som følge av behov for å erstatte utløpende avtaler. UDIs forhandlingsposisjon vil være avhengig av om anskaffelsen gjennomføres i en oppbyggings- eller nedbyggingsperiode eller en periode med relativt stabilt behov.336 Lidén et al (2013). peker på at dette gir ulike økonomiske rammevilkår for driftsoperatørene og de ulike mottakene som gir seg utslag i variasjoner i bemanning, ressurser til miljøarbeid, personalressurser og ansattes kvalifikasjoner.337

Usikkerhet om antallet asylsøkere skaper utfordringer for effektiv drift av asylmottak. Mottakskapasiteten må over tid tilpasses behovet for å være kostnadseffektiv.338 En konsekvens av at mottakssystemet skal være formåls- og kostnadseffektivt, og at mottaksplasser legges ned ved lavere behov, er mangel på kontinuitet i drift av mottak. Den kompetanse som bygges opp gjennom etablering og drift av mottak, forsvinner i praksis i perioder med nedbygging som følge av reduserte ankomster av asylsøkere.339

Berge-utvalget340 påpekte at det er de kommersielle tilbyderne som i størst grad imøtekommer behov for rask etablering av mottaksplasser. Dette ble også stadfestet ved de høye ankomstene på bakgrunn av krigen i Ukraina i 2022 hvor de fleste akuttinnkvarteringene341 ble anskaffet fra kommersielle tilbydere.

Lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte

Lønns- og arbeidsforhold i asylmottak skiller seg fra de andre velferdstjenestene utvalget analyserer ved at opp- og nedbygging, og dermed opp- og nedbemanning av mottaksansatte, skjer i større skala og et høyere tempo. Det kan oppleves mer uforutsigbart å jobbe i asylmottak enn i andre velferdstjenester, blant annet fordi mange avtaler om drift av asylmottak kan sies opp på relativt kort tid om behovet for plasser reduseres.

Velferdstjenesteutvalgets analyse basert på data fra 2008 til 2018 og tall for perioden 2017 til 2022 viser at det i hovedsak er de kommersielle operatørene som øker kapasiteten ved store tilstrømninger av asylsøkere. Det er derfor også disse som i størst grad må bygge ned senere, og derfor har de mest ustabile arbeidsforholdene. Velferdstjenesteutvalgets analyse viste at det er noe lavere lønn i kommersielle asylmottak, målt etter utdanningsnivå. Kommersielle tilbydere har også en større andel av ansatte i deltidsstillinger.

Oslo Economics (2018) fant at det er varierende organiseringsgrad blant de ansatte i asylmottakene. Informantene i undersøkelsen anslo at organiseringsgraden er noe lavere i private mottak enn i de kommunale asylmottakene, og at det er stor variasjon mellom asylmottak. Det fremgår av intervjuene at organiseringsgraden sannsynligvis er lavere blant ansatte med utenlandsk opprinnelse.

Lønns- og arbeidsvilkår avhenger i stor grad av ankomstbildet. Midlertidige arbeidsforhold og gjennomsnittslønn går ned ved høye ankomster og mange asylmottak, mens fast ansettelse og gjennomsnittslønn stiger ved lave ankomster med påfølgende få asylmottak. Undersøkelsen finner at det ikke er usannsynlig at det forekommer sosial dumping enkelte steder, særlig blant små private tilbydere som ikke er tilknyttet en arbeidsgiverorganisasjon. Det trekkes frem at de store driftsoperatørene som regel er bedre organisert. Store og veletablerte driftsoperatører er ofte tilknyttet en arbeidsgiverorganisasjon og følger gjeldende tariffavtaler.

10.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

10.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: Modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle, se avsnitt 6.3.

Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for asylmottak. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell vurderes opp mot et nullalternativ. Referansemodellene tar ikke opp alle sider ved eierstyring og andre relevante rammebetingelser, og vil derfor typisk kreve ytterligere utredning før gjennomføring.

Utformingen av referansemodeller for asylmottak tar utgangspunkt i gjennomgangen av samfunnsfunksjon, særtrekk og konsekvenser for styring, gjennomgått i avsnitt 10.4. Asylmottakstjenesten dekker basisbehov for asylsøkere samtidig som den er et frivillig tilbud. Brukerne er ofte i særlig sårbare situasjoner, samtidig som det varierer hvor kompleks tjenesten er.

Det som særlig kjennetegner asylmottakstjenesten, er behovet for raskt å kunne omstille mottakskapasiteten, jf. kravet om at mottakssystemet skal være formåls- og kostnadseffektivt.342 Behovet for plasser kan endres på kort tid og innebære en prosentvis svært stor økning. Tilsvarende kan behovet for plasser på relativt kort tid reduseres. Dette medfører styringsutfordringer blant annet i form av mulighet for å planlegge og dimensjonere tilbudet og sikre tilstrekkelig kvalitet i tjenesten (bygningsmasse og kompetent personell) ved oppbygging av kapasitet. Det er de kommersielle driftsoperatørene som i hovedsak har respondert på endrede behov for mottaksplasser, jf. avsnitt 10.4.3. Samtidig med at svingningene i kapasitetsbehov kan være store, er det stadig ankomster av asylsøkere slik at det så langt alltid har vært behov for en viss basiskapasitet i asylmottakssystemet.

Som vi har sett i avsnitt 10.4 er beboere i asylmottak gjerne i et avhengighetsforhold til asylmottaket (driftsoperatøren) ettersom beboerne selv har manglende kunnskap om det norske samfunnet og i norsk språk. Asylsøkerne har derfor ofte behov for bistand fra asylmottaket for å få tilgang på tjenester de har rett på (eksempelvis hjelp til å bestille legetime). Det er ofte behov for tolketjenester for at asylsøkeren kan formidle både egne behov og eventuell misnøye med kvaliteten i botilbudet, til myndighetene.

Kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 10.5 viser at det er lite forskning som har sett på kvalitetsforskjeller mellom kommunale, ideelle og kommersielle asylmottak eller som har vurdert kostnadseffektiviteten ved å konkurranseutsette asylmottaksdriften. Ett funn er at konkurranseutlysningene og de påfølgende anbudsrundene kan ha negativ effekt på mottaksdriften.343 Et annet funn er at det er store kvalitetsforskjeller mellom asylmottakene, men undersøkelsen så ikke på om dette skyldes ulikt eierskap.344 Når det gjelder lønns- og arbeidsforhold så er det noe lavere lønn i kommersielle asylmottak, målt etter utdanningsnivå. Det er også de kommersielle driftsoperatørene som har størst andel ansatte i deltidsstillinger.

Asylmottak er den eneste velferdstjenesten som utvalget har beskrevet, hvor det ikke forekommer egenregi, i form av at «sørge for»-myndigheten selv drifter tjenesten. Samtlige plasser i asylmottak er konkurranseutsatt (omfatter asylmottak driftet av kommuner). Videre er det også det velferdstjenesteområdet som i minst grad er lov- og forskriftsregulert. Det er høy grad av politisk styring gjennom instrukser fra Justis- og beredskapsdepartementet til UDI. Disse er, i motsetning til andre velferdsområder, i liten grad forankret i politiske prosesser gjennom lov og forskriftsarbeid.

10.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for modellene er dagens situasjon og den forventede utviklingen uten ytterligere tiltak på området. I nullalternativet skal UDI fortsatt legge til rette for at både kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører kan drive asylmottak på vegne av UDI, og at asylmottakene er lokalisert i hele landet. Dagens rammebetingelser holdes konstant. Det betyr blant annet at det vil gjennomføres offentlige anskaffelser som i dagens situasjon og at finansieringsbehovet knyttet til antall asylmottak ikke er tema her.

Asylmottak skiller seg fra de andre velferdstjenestene utvalget analyserer ved at det er svært krevende å anslå fremtidig behov, også innenfor en relativt kort tidshorisont, utover et visst basisnivå. Nullalternativet avhenger i stor grad av ankomstsituasjonen og dermed behov for mottaksplasser, men også kommunenes bosettingskapasitet. Det er usikkert om kommunene vil ha like stor bosettingskapasitet i de kommende årene, noe som kan innebære at flere får lengre botid i asylmottak.345 Nullalternativet tar utgangspunkt i dagens situasjon, det vil si en periode hvor Norge har mottatt flere personer som søker om beskyttelse enn noen gang tidligere. Likevel er mottaksbefolkningen noe lavere enn i 2015, som frem til da var det året med høyest antall søknader Norge hadde mottatt på ett år.

Vi forutsetter i nullalternativet at dagens andel for de kommunale, ideelle og kommersielle mottak vil være omtrent på samme nivå som ved utgangen av 2022, der kommersielle driftsoperatører utgjør om lag 74 prosent, kommunale driftsoperatører om lag 13 prosent og ideelle driftsoperatører om lag 13 prosent av mottaksplassene. I lys av utviklingen og svingningene over tid er dette imidlertid høyst usikkert.

Det forventes at midlertidige ansettelser øker og gjennomsnittslønn går ned ved høye ankomster og mange mottak, mens fast ansettelse og gjennomsnittslønn stiger ved lave ankomster med påfølgende få mottak. Dette er i tråd med Oslo Economics (2018) analyser fra årene 2003–2017.346

UDIs dimensjonering av asylmottak gjøres ut fra ankomstbildet, og påvirkes ikke av leverandørsammensetning. Vi forventer at kvaliteten i asylmottakene vil gå ned i perioder med høye ankomsttall og behov for rask etablering av mottaksplasser, blant annet som følge av utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig og kvalifisert personell raskt nok.

UDIs fleksibilitet til å dimensjonere tjenestene i tråd med behovene vil være på samme nivå som i dag. Staten v/UDI vil fortsatt ha ansvar for å beslutte hvilken innkvarteringsløsning den enkelte asylsøker skal tilbys. Det forventes at denne modellen består.

Vi viser til nærmere vurderinger om utforming av nullalternativer i del 1. Utvalget understreker at nullalternativet innebærer usikkerhet.

10.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

I offentlig egenregi-modellen skal alle ideelle og kommersielle asylmottak fases ut av asylmottakssystemet. Disse utgjør hele 87 prosent av dagens asylmottaksplasser, tilsvarende om lag 7750 plasser i 2022. Kommunale asylmottak kan beholdes innen modellen, men det bør innføres en annen styringsmekanisme enn dagens kontrakter som er inngått etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser. Ved utfasing av dagens ideelle og kommersielle driftsoperatører, må en rekke momenter vurderes, jf. omtale i kapittel 6. Vi går her gjennom noen av disse som er mest relevant for asylmottak.

Drift av asylmottak er i dag regulert gjennom rammeavtaler og kontrakt om drift av asylmottak, med maksimal lengde på 10 år. Det er ingen leverandører som har rettskrav på å få forlenget avtale om drift av asylmottak etter at rammeavtale og kontrakter utløper. Eksisterende avtaler om drift av asylmottak utløper på ulike tidspunkt, avhengig av avtalelengde og når avtalene ble inngått. Avtalene har oppsigelsesadgang som hovedregel fire måneder. Avtalene kan sies opp uten grunn. Ettersom det er behov for vesentlig oppbygging av offentlig kapasitet, er det trolig mest hensiktsmessig å avvikle asylmottakene etter hvert som kontraktene utløper.347 Det må tas høyde for en risiko for at nåværende driftsoperatører velger å si opp dagens avtaler før avtaleutløp, og at det derfor kan være behov for raskere oppbygning av statlig og kommunal kapasitet enn forutsatt.

I en periode med utfasing, hvor det samtidig kan være behov for å inngå nye avtaler med ideelle og kommersielle tilbydere for kortere tidsperioder før tilstrekkelig statlig kapasitet er på plass, kan ha innvirkning på UDIs forhandlingsposisjon ved inngåelse av nye kontrakter. Dette kan ha innvirkning på hvilke priser UDI klarer å fremforhandle for kontraktene, og føre til økte utgifter. Utover dette antas det å ikke knytte seg særskilte kostnader til selve utfasingen av dagens driftsoperatører, bortsett fra vanlige kostnader ved nedbygging av mottakskapasitet.

Ettersom nær 9 av 10 av dagens asylmottaksplasser må utfases, krever en utfasing og overgang til offentlig egenregi grundige strategiske og praktiske analyser av hensiktsmessig gjennomføring og tidsaspekt for utfasing. Det må blant annet vurderes om utfasingen skal skje basert på mottakstype, avtaleutløp eller andre hensyn. De strategiske vurderingene må også ta hensyn til at politiske signaler og beslutninger om å utfase ideelle og kommersielle driftsoperatører, kan føre til at dagens tilbydere velger å trekke seg helt ut av markedet før tilstrekkelig statlig mottakskapasitet er etablert.

Et strategisk hensyn når det gjelder utfasing av asylmottak, vil være å la utfasingen følge svingningene i behov for mottaksplasser der det er mulig. Det vil gi mindre praktiske problemer å fase ut ideelle og kommersielle asylmottak i perioder med synkende og relativt lavt behov. Utfasing i perioder der det er høye asylankomster og behov for mottaksplasser er stort, vil medføre større praktiske problemer. Det er imidlertid knyttet strategisk risiko til om ideelle og kommersielle asylmottak vil være villige til å opprettholde driften i påvente av utfasing.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

Det vil være et omfattende behov for oppbygging av offentlig kapasitet for å erstatte den ideelle og kommersielle andelen. Etableringsbehovet vil være avhengig av hvor stort behov det er for mottaksplasser på tidspunktet for omlegging til offentlig egenregi. I dag drifter som nevnt kommunene om lag 13 prosent av mottaksplassene. Det er ingen asylmottak som er drevet i statlig regi i dag.

Utlendingsloven § 95 er taus om hvem som har «sørge for»-ansvaret for innkvartering av asylsøkere. Det er derfor ikke behov for endringer i lov eller forskrift for å drifte asylmottak i offentlig egenregi. Mottaksinstruksen åpner for at UDI kan drifte asylmottak selv. Dersom samtlige asylmottak skal driftes i offentlig egenregi må dette presiseres i oppdatert mottaksinstruks fra Justis- og beredskapsdepartementet til UDI, eller ansvaret kan fastsettes i lov og forskrift.

Innenfor denne velferdstjenesten er det helt sentralt at offentlig egenregi-modellen ivaretar mulighet til raskt å bygge opp og ned mottakskapasiteten. Tilgang til egnet boligmasse og kvalifisert personell er viktige faktorer i den sammenheng. I noen tilfeller vil dette innebære at staten overtar driften ved en virksomhetsoverdragelse, slik at tilgang på personell og bygninger er sikret. Det kan likevel være noe usikkerhet knyttet til om ansatte i ideelle og kommersielle asylmottak ønsker å bli med over i det offentlige.

I de tilfellene UDI har kontrakter med ideelle eller kommersielle tilbydere som eier bygningsmassen selv, må UDI komme til enighet med eierne om kjøp eller leie av byggene, eventuelt skaffe nye lokaler. Det siste vil i en overgangsperiode trekke med seg kostnader til planlegging og gjennomføring, avhengig av lokale forhold og muligheter. Det kan ses på muligheter for å forlenge avtalene med slike leverandører i en periode mens offentlig kapasitet bygges opp.

Tilgang til egnet boligmasse kan løses enten ved at staten og kommunene kjøper opp eiendom egnet for drift av asylmottak eller inngår leiekontrakter på det private boligmarkedet, slik de fleste driftsoperatører gjør i dag. Et særlig kjennetegn ved asylmottakssystemet er at det kan være svært store svingninger i behov for mottaksplasser fra år til år. En kombinasjonsløsning hvor staten og kommunene eier tilstrekkelig bygningsmasse for å dekke et basisbehov, og samtidig inngår leiekontrakter på det private leiemarkedet kan derfor være et alternativ. Alternativt kan bygningsmassen eies av Statsbygg, og husleieordningen til Statsbygg kan implementeres.348 Dette kan sikre høyere kvalitet på byggene, men en lignende modell har til sammenligning skapt utfordringer med å etablere tilstrekkelig kapasitet innenfor barnevernstjenesten (institusjonsbygg).

Det andre sentrale elementet i mottaksdriften er tilstrekkelig bemanning med nødvendig kompetanse. Ved overgang til en offentlig egenregi-modell er det behov for å ansette et betydelig antall mottakspersonell i staten og kommunene. Personellsituasjonen løses i offentlig egenregi-modellen som den klare hovedregel ved fast statlig eller kommunal ansettelse av mottakspersonell. På grunn av de store svingningene i behov for mottaksplasser vil det i perioder kunne være behov for midlertidige ansettelser.349 For statlig drevne asylmottak kan det vurderes om det skal innføres en særskilt unntakshjemmel fra statsansatteloven §§ 3 til 6 ved behov for rask tilsetting av personell. Alternativt kan man benytte unntaksregelen i statsansatteloven § 7 andre ledd. Se boks 10.7 for hvordan to ulike kommuner har løst personellspørsmålet.

Ved nedbygging av mottakskapasitet, kan mottakspersonell bli vurdert som overtallig. Det kan bety at personalet kan bli omplassert, må tilegne seg ny kompetanse eller står i fare for å bli sagt opp.350 Ettersom mottakene er plassert i hele landet, vil omplassering i enkelte tilfeller kunne være krevende dersom den enkelte ikke har mulighet til å flytte. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og statsforvalteren kan, som statlige aktører, eventuelt bidra i en situasjon hvor det er behov for rask oppbygging av kapasitet for å ivareta nyankomne asylsøkere på en forsvarlig måte.351

Virksomhetsoverdragelse kan være et alternativ for enkelte mottak, dersom ideelle og kommersielle tilbydere ønsker en slik løsning. Ved virksomhetsoverdragelse opprettholdes stabiliteten i tjenesten både for brukere og ansatte. Det kan likevel være tilfeller der det offentlige ikke ønsker virksomhetsoverdragelse, eksempelvis fordi byggene ikke holder ønsket standard, at lokaliseringen av mottakene ikke er aktuell for videre drift eller at man ønsker en annen sammensetning av ansatte i et nytt tilbud. Ansatte kan også reservere seg mot virksomhetsoverdragelse.

Elementer i en varig driftsmodell

Det forutsettes i modellen at asylmottakene fortsatt skal være lokalisert i hele landet352, noe som kan ivaretas gjennom UDIs regionale organisering.

Ettersom staten ikke driver noen asylmottak i egenregi, vil offentlig egenregi-modellen innebære en vesentlig endring fra dagens situasjon.353 Noen kommuner drifter asylmottak, men da etter å ha inngått kontrakt med UDI etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser. Hvem som har «sørge for»-ansvaret for asylmottak er i dag hjemlet i mottaksinstruksen, men bør reguleres i lov og forskrift. Utvalget tar utgangspunkt i samme «sørge for»-ansvar som i dag, men utelukker ikke at det i modellen kan foretas endringer i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene dersom det er hensiktsmessig, se nedenfor.

I offentlig egenregi-modellen kan det vurderes om kommunene skal få et større «sørge for»-ansvar for drift av asylmottak enn i dag. I dag er det opp til hver enkelt kommune om de ønsker å levere inn tilbud i UDIs konkurranser om drift av asylmottak (offentlig anskaffelse). Det legges ikke opp til konkurranseutsetting i denne modellen, og et eventuelt kommunalt «sørge for»-ansvar for mottaksdrift må derfor reguleres i lov og forskrift.

Vertskommuner for asylmottak har i dag et stort ansvar for å tilby tjenester til asylsøkere, som barnehage, skole, norskopplæring og helsetjenester. Kommunal drift av asylmottak har, ifølge Berge-utvalget, bedre forutsetninger for å gi beboerne et helhetlig og koordinert tilbud enn ideelle og kommersielle driftsoperatører.354 I tillegg har kommunene god kjennskap til relevante lokale forhold og egnet plassering av asylmottak i kommunen.355 Mange kommuner har opparbeidet seg erfaring i mottaksdrift, enten som driftsoperatør for kommunalt mottak eller som vertskommune for mottak drevet av ideelle eller kommersielle driftsoperatører, og kommunalt drevne asylmottak vil kunne ha gode synergieffekter opp mot kommunens arbeid med bosetting av flyktninger og familiegjenforente.

En hensiktsmessig organisering av utlendingsforvaltningen kan tale mot å overføre hele «sørge for»-ansvaret for asylmottak over til kommunene. Særlig gjelder dette ansvaret for innkvartering i den innledende fasen (ankomst, registrering, asylintervju m.m.), som bør være et statlig ansvar. På grunn av svært uforutsett behov, er det fortsatt behov for en sentral koordineringsmyndighet som har oversikt over behov og foretar tildeling av plasser. Det er også helt sentralt at plasser bygges opp raskt for å ivareta asylsøkernes rett til innkvartering.

Det ligger utenfor utvalgets mandat å foreslå en endring i «sørge for»-ansvaret for asylmottak, og utvalget har derfor ikke utredet en modell hvor kommunene får et større «sørge for»-ansvar for hele eller deler av asylmottakstjenesten nærmere. Ved en eventuell innføring av offentlig egenregi-modell for asylmottak, bør det foretas en utredning av en kombinasjonsløsning av statlig og kommunal drift av asylmottak.356

Statlig egenregi innebærer samme finansieringsordning som i dag, med finansiering over statsbudsjettet og ekstrabevilgninger ved vesentlig økning i behov for mottaksplasser. For kommunal drift antas det at en rammefinansierng vil være mest hensiktsmessig, men med mulighet for økte bevilgninger i forbindelse med oppbygging av kapasitet. Ettersom UDI i offentlig egenregi-modellen fortsatt har ansvar for å tildele plasser i asylmottak for personer med rett til innkvartering etter utlendingsloven § 95, vil det ikke være et marked for ideelle eller kommersielle driftsoperatører. Om disse tilbyderne fortsatt ønsker å tilby innkvartering, vil dette i realiteten innebære ordinær utleie- eller overnattingsvirksomhet til asylsøkerne som bor privat (utenfor mottakssystemet) og som hovedregel ikke har rett på stønad fra staten.

Dagens kontroll av asylmottak som gjennomføres av UDI vil bortfalle i referansemodell 1. I en offentlig egenregi-modell bør det derfor innføres en tilsynsordning for samtlige asylmottak. Ansvaret kan legges til Statens helsetilsyn som i dag har det overordnede ansvaret for tilsyn med omsorgen for enslige mindreårige på asylmottak. Tilsyn kan gjennomføres av Statsforvalteren.

Tabell 10.3 viser hvordan utvalgets modell for offentlig egenregi kan konkretiseres for asylmottak.

Drøfting av mulige virkninger

I offentlig egenregi-modellen er det staten og eventuelt kommunene som drifter alle asylmottakene. Basert på kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 10.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på kvalitet, kostnader mv. sammenlignet med nullalternativets situasjon.

Det er grunn til å understreke risikoen for overgangsproblemer når hele 87 prosent av tilbudene skal skifte eier, selv om en slik endring planlegges grundig slik utvalget forutsetter. Det vises til omtalen av utfasing over, samt i kapittel 6, der det blant annet vises til mulighetene for en gradvis utfasing med overgangsordninger.

Offentlig, og da særlig statlig, drift av asylmottak vil på varig basis gi myndighetene bedre styring og større innsikt i mottaksdriften enn i dagens situasjon hvor staten ikke drifter asylmottak i egenregi. Offentlige egenregi-modellen kan også gjøre myndighetene bedre i stand til å tilrettelegge mottakssystemet ut fra utlendingsforvaltningens behov til enhver tid. Eksempelvis kan kommunal drift av asylmottak ha positive synergieffekter opp mot videre integreringsløp for personer som får oppholdstillatelse. Bosetting og integrering er i dag et kommunalt ansvar.

Det er knyttet usikkerhet til hvilke virkninger en offentlig egenregi-modell vil ha på evnen til raskt å bygge opp- eller ned mottakskapasitet etter behov. Dette er avhengig av en rekke ulike faktorer, herunder hvilke løsninger som velges for å sikre tilgjengelig bygningsmasse og kompetent personell. Hvilke løsninger som er best egnet for å sikre tilgang på boligmasse og kompetent personell, må utredes nærmere dersom alle asylmottak skal være drevet i offentlig egenregi. Dersom kommunene skal få et ansvar for drift av asylmottak i denne modellen, vil det ha betydning for evnen til å bygge raskt opp og ned mottakskapasiteten om opprettelse av asylmottak blir en frivillig ordning for kommunene.

Det som særlig kan være kostnadsdrivende ved full offentlig egenregi, er om mulighetene for å kvitte seg med «overkapasitet», både i form av bygningsmasse og personell, er lavere enn i dagens system (nullalternativet). Hvilken type eie eller leieforhold til bygningsmassen og hvilken type arbeidskontrakter som velges vil derfor kunne påvirke muligheten til å drive et formåls- og kostnadseffektivt mottakssystem.

Som vi så i kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 10.5 er det noe lavere lønn i kommersielle asylmottak, målt etter utdanningsnivå. Kommersielle tilbydere har også en større andel av ansatte i deltidsstillinger. En offentlig egenregi-modell kan bidra til noe høyere lønn for ansatte og at flere ansettes i heltidsstillinger. Det antas at det også ved offentlig egenregi vil være behov for midlertidige ansettelser på grunn av varierende behov for mottaksplasser. Offentlig ansatte kan ha mulighet til andre stillinger i kommunen. Det vises her til boks 10.3.

10.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

Utfasing av kommersielle tilbydere

Kommersielle tilbydere utgjør i dag 74 prosent av alle mottaksplassene, altså er det en betydelig andel av dagens asylmottak som må avvikles.

Det fremgår av mottaksinstruksen at UDI, dersom UDI ikke selv driver mottak, skal etablere mottak etter reglene om offentlige anskaffelser. Ved omlegging til tilskuddsfinansiering bør instruksen erstattes av egen forskrift om tilskudd for drift av asylmottak til offentlige og ideelle driftsoperatører.

Vi viser til omtalen av utfasing av kommersielle tilbydere i foregående avsnitt. Vi vil her se på problemstillinger som er aktuelle hvis ideelle driftsoperatører fortsatt skal benyttes.

Ettersom det legges opp til finansiering gjennom tilskudd, må også avtalene med kommunale og ideelle tilbydere utfases i denne modellen. Det antas at kommunale og ideelle asylmottak kan bestå, med bygg og personell, men da finansiert gjennom en tilskuddsordning. Det antas å ikke knytte seg særskilte kostnader til selve utfasingen av de kommersielle tilbyderne, utover vanlige kostnader ved nedbygging av mottakskapasitet.

Oppbygging av ideell kapasitet

For oppbygging av offentlig kapasitet vises det til gjennomgangen under modell 1 for offentlig egenregi.

Det vil i denne modellen være behov for en betydelig vekst i offentlig og ideell kapasitet samlet sett. Det legges til grunn at det i denne modellen også vil være behov for at staten etablerer mottaksdrift i egenregi. Det er noe risiko for at ideelle tilbydere ikke ønsker å drifte asylmottak av prinsipielle årsaker, se boks 10.2. Røde Kors har blant annet vist skepsis til å drifte asylmottak i Norge. Ser man derimot til Danmark så drifter Røde Kors asylmottak. For å øke den ideelle andelen driftsoperatører må myndighetene gå i dialog med ideell sektor om forutsetningene og rammevilkårene for ideell drift av asylmottak.

Et alternativ for å ivareta varierende behov, er at staten selv får ansvar for å ivareta beredskapskapasiteten, mens de kommunale og ideelle tilbyderne drifter basismottak (nivå 1) og variabel kapasitet (nivå 2). Alternativt at staten og kommunene sørger for basis- og variabel kapasitet, mens det eventuelt kan vurderes å utforme beredskapsavtaler med ideelle tilbydere for å ivareta beredskapsbehov (mer kortsiktige behov).357

Oppbygning av offentlig og ideell kapasitet bør skje gradvis. I god tid før utløp av kontrakter, må myndighetene med utgangspunkt i behov velge om utgående kommersiell kapasitet skal erstattes og om den skal erstattes med statlig, kommunal eller ideell drift. Både kommunenes og ideelle tilbyderens kapasitet og vilje til å etablere mottak må kartlegges. Det er mulig at en omlegging til tilskuddsfinansiering, vil bidra til å stimulere ideell vekst innenfor sektoren, se boks 10.2. For oppbygning av statlig kapasitet vises det til avsnitt 10.6.3.

Tilgang til egnet boligmasse er sentralt, men det antas at ideelle driftsoperatører vil ha samme mulighet til å tilegne seg boligmasse som kommersielle tilbydere. Innføring av tilskuddsfinansiering og langsiktige rammer for drift, i alle fall for basiskapasitet, vil redusere noe økonomisk risiko for ideelle tilbydere. De store svingningene i behov tilsier at inngåelse av leieavtaler er mer hensiktsmessig enn å eie bygningsmassen selv. Et mulig tiltak for å legge til rette for ideell drift av asylmottak, er at staten sørger for boligmasse (eie eller leie) og at ideelle driftsoperatører ivaretar driften av mottaket (personell).

Elementer i en varig driftsmodell

I denne modellen kan asylmottak være driftet av offentlige myndigheter (stat og/eller kommune) og ideelle tilbydere, men ikke av kommersielle driftsoperatører. For offentlige tilbydere, vises det til gjennomgangen av referansemodell 1 over.

Det legges i modell for offentlig og ideell drift opp til at dagens regime hvor mottak anskaffes etter reglene om offentlige anskaffelser, avvikles. I stedet legges det opp til å finansiere ideelle asylmottak gjennom tilskudd. Det forutsettes at en tilskuddsordning til ideelle tilbydere for drift av asylmottak utredes nærmere.

Finansiering gjennom tilskudd vil redusere konkurranseelementet og legge bedre til rette for kunnskapsdeling mellom offentlige og ideelle tilbydere. Hvorvidt en tilskuddsordning også er kostnads- og formålseffektiv, er blant annet avhengig av hvordan ordningen utformes og styringskostandene ved å drifte en slik ordning. Eventuelt kan det også etableres en ordning med forhåndsgodkjente ideelle driftsoperatører, som eventuelt kan ta utgangspunkt i utvalgets forslag til godkjenning og registreringsløsning for ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1. For å beholde kommunal drift i denne modellen, kan det fremgå av lov eller forskrift at kommuner kan drifte asylmottak.

Finansiering gjennom tilskudd vil i større grad kunne baseres på tillit, som er sentralt i denne modellen. Det vil likevel fortsatt være behov for tilsyn og kontroll av asylmottakene. For ideelle driftsoperatører må dette ses i sammenheng med utvalgets forslag til register for ideelle velferdsaktører, NOU 2024: 1.

Ettersom en betydelig andel av dagens asylmottak driftes av kommersielle driftsoperatører, legges det til grunn i modellen at det, i tillegg til kommunale og ideelle driftsoperatører, er behov for å drifte asylmottak også i statlig egenregi. Det er usikkert hvor stor andel av kapasiteten som kan ivaretas av ideelle tilbydere og det antas at det offentlige (stat og kommune) må stå for den største andelen av mottakskapasiteten.

Modell for offentlig og ideell drift innebærer, som for offentlig egenregi-modellen, at dagens detaljstyring av krav til mottak kan lempes noe, og at det kan legges større beslutningsmyndighet til fagpersoner, jf. kapittel 3. Det legges til rette for åpenhet mellom asylmottakene og tiltak for å oppmuntre til innovasjon og spredning av gode løsninger. Hverken offentlige eller ideelle tilbydere har i utgangspunktet behov for forretningshemmeligheter på samme måte som kommersielle tilbydere, men konkurranseutsetting fremmer tilbakeholdelse av informasjon om driften for å bevare konkurransefordeler. Nedtoning av konkurranseelementet gjennom bruk av tilskudd fremfor konkurranseutsetting kan dermed også bidra til mer åpen dialog og slik også bidra til innovasjon og forbedringer.

Tabell 10.4 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig og ideelle asylmottak.

Drøfting av mulige virkninger

I modellen for offentlig og ideell drift kan ideelle tilbydere utgjøre et supplement til de offentlige asylmottakene. Basert på kunnskapsgjennomgangen i avsnitt 10.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på kvalitet, kostnader mv. sammenlignet med nullalternativets situasjon.

Som for referansemodell 1, vil utvalget understreke risikoen for overgangsproblemer når en så stor andel av dagens kapasitet, om lag 74 prosent, skal skifte eier, jf. omtale i avsnitt 10.6.3.

Erfaringsmessig har kommersielle driftsoperatører, i større grad enn kommunale og ideelle driftsoperatører, imøtekommet varierende behov for mottaksplasser. For at asylmottakssystemet skal være formåls- og kostnadseffektivt, er det behov for at offentlige og ideelle tilbydere samlet sett i større grad enn i dag imøtekommer et varierende behov.

Det er mulig at overgang til tilskuddsfinansiering, vil gi ideelle tilbydere større insentiv til å etablere mottaksdrift. Det er likevel krevende innenfor dette tjenesteområdet, å gi god forutsigbarhet for drift av samtlige mottaksplasser. Det vil være svært kostbart, og antas manglende politisk vilje, til å opprettholde et stort antall mottaksplasser dersom behovet blir vesentlig redusert.

Ideelle tilbydere som supplement til offentlige asylmottak, vil kunne bidra til en «korrigerende» effekt, ved at disse kan inneha en annen fagideologisk tilnærming enn de offentlige asylmottakene. I tillegg vil mange av de ideelle tilbyderne være en del av en større ideell organisasjon eller ideelt nettverk som kan bidra til å løfte frem asylsøkernes stemmer.

Det antas at ansatte som jobber for ideelle tilbydere, vil ha tilnærmet like lønns- og arbeidsforhold som i nullalternativet.

10.6.5 Referansemodell 3: offentlig, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlig, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Asylmottaksmarkedet er som nevnt preget av raske og sterke svingninger i etterspørselen. Dette har konsekvenser for UDIs forhandlingsposisjon ved behov for å etablere et stort antall mottaksplasser på svært kort tid, særlig dersom det er behov for å anskaffe mottaksplasser utenfor de etablerte rammeavtalene, se avsnitt 10.3. Dette kan både medføre kostbare mottaksplasser og risiko for dårligere kvalitet på tjenesten. Ofte etablerer nye tilbydere seg i asylmottaksmarkedet i slike perioder. Dette kan virke positivt inn på konkurransesituasjonen og bidra til å presse pris per mottaksplass ned, men samtidig gir det en høyere risiko for inntreden av useriøse tilbydere. Raske og sterke svingninger i etterspørselen betyr også at behovet for plasser kan falle brått og at avtaler utløper eller sies opp, tidvis i stort omfang. Dette er en risiko tilbyderne priser inn ved levering av tilbud til UDI, og som tilbyderen må ta med i beregningene for å sikre forsvarlig drift for fremtiden.

Utvalget viser til analyser og forslag i del 4. I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for asylmottak i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Krav om godkjenning av eier og krav om ny godkjenning ved eierskifte (eierkontroll) for å kunne utestenge useriøse og uegnede tilbydere. Mulighetene i lov og forskrift om offentlige anskaffelser kan eventuelt brukes til å ekskludere (avvise) useriøse tilbydere, herunder kartlegge hvordan tilgjengelige informasjonskilder kan benyttes for å identifisere virksomheter som skal vurderes for avvisning.

• Bemanningskrav og oppfølging av andre strukturelle krav til tilbyderne, for eksempel gjennom krav til personaltetthet og kompetanse. Kravene bør forskriftsfestes og det kan vurderes å innføre ekstern tilsynsordning for asylmottak.

• Regulere tilleggstjenester og aktiviteter innenfor konsernlignende strukturer som kan gi uheldige bindinger. Dette kan eksempelvis være en utfordring innenfor dagens system for tolketjenester hvor driftsoperatør og tolketjeneste inngår i samme konsern.

Det vises til omtale av mulige virkninger av disse forslagene nedenfor. Elementer i en varig driftsmodell for dette alternativet er omtalt i avsnitt 6.3.3.

Det kan vurderes om det også i denne modellen bør etableres et begrenset antall asylmottak i statlig egenregi. Dette vil kunne gi staten nyttig kunnskap og erfaring, som kan bidra positivt ved videreutvikling av innholdet i asylmottakstjenesten, bedre oversikt over det reelle kostnadsbildet for tjenesten og legge til rette for å utvikle gode samhandlingsmodeller mellom de ulike statlige sektorene og kommunene.

Det legges til grunn at det også fremover vil være behov for en viss basiskapasitet i asylmottakssystemet. En mulig strengere regulering av kommersielle tilbydere innen dette tjenesteområdet, er å forbeholde asylmottak som skal dekke et angitt basisnivå for statlige, kommunale og ideelle asylmottak.

Etablering av asylmottak skjer i denne modellen, som i dag, etter lov og forskrift om offentlige anskaffelser (eventuelt andre avtale og finansieringsformer for asylmottak på basisnivå jf. overfor). Asylmottak er i definert som en helse- og sosialtjeneste og modellen gir mulighet til å benytte reservasjonsadgangen for ideelle organisasjoner i anskaffelsesforskriften § 30-2a, dersom vilkårene er oppfylt.

Drøfting av mulige virkninger

Virkninger av de mulige strengere reguleringene i strekpunktlisten over vil avhenge av den konkrete utformingen, og av summen av de strengere reguleringene som iverksettes. Hvis vi ser på hver av dem isolert, kan følgende virkninger nevnes.

Virkningene av å innføre et krav om godkjenning og strengere kontroll av eier (eierkontroll) kan bidra til å utestenge useriøse tilbydere. Som nevnt i avsnittet ovenfor, er det en risiko for å at useriøse tilbydere etablerer seg i perioder med stort behov for å bygge opp mottakskapasiteten raskt. Innføring av et slikt krav vil medføre noe økte styringskostnader, herunder etablering av et kompetansemiljø for å godkjenne og føre kontroll med eier. Utforming av krav for godkjenning av eier må utredes nærmere.

For asylmottak foreslås det også å benytte mulighetene i lov og forskrift om offentlige anskaffelser til å ekskludere (avvise) useriøse tilbydere. Anskaffelsesregelverket kan ifølge Nasjonalt tverretatlig analyse- og etterretningssenter ha flere sårbarheter som kan utnyttes og bidra til at leverandører urettmessig tildeles offentlige oppdrag.358 Et slikt krav vil ha mindre styringskostnader, men gi noe lavere eierkontroll enn alternativet over.

Virkningene av å stille strengere krav og oppfølging av strukturelle krav til tilbyderne, for eksempel gjennom krav til personaltetthet og kompetanse, kan sikre bedre kvalitet i asylmottak, uavhengig av om driftsoperatøren er kommunal, ideell eller kommersiell. Som vi har sett i er asylmottak i liten grad regulert gjennom lov og forskrift, og med unntak av tilsyn med omsorgen til enslige mindreårige, er det ikke tilsyn med kvalitet i asylmottak.359 Kontroll av mottak skjer hovedsakelig gjennom kontraktkontroll. Etablering av eksternt tilsyn med samtlige asylmottak vil kunne gi bedre kontroll med kvalitet i mottaksdriften. En slik løsning forutsetter at kvalitetskravene blir lov- og forskriftsfestet.

Det antas at lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte i denne modellen vil være tilnærmet lik som nullalternativet.

Det vises også til gjennomgangen av mulige strengere regulering i kapittel 6. Generelt krever tiltak for strengere regulering nærmere utredning.

10.7 Oppsummering

Asylmottakene skal gi et nøkternt, men forsvarlig innkvarteringstilbud til personer som søker om beskyttelse. De skal ivareta asylsøkernes grunnleggende behov, herunder omsorg for enslige mindreårige, og asylsøkernes behov for sikkerhet. Asylsøkere er ofte personer med begrensede økonomiske ressurser som ellers ikke ville hatt mulighet til å skaffe seg et sted å bo, mat og andre livsnødvendigheter. Asylmottakene skal også legge til rette for integreringsfremmende tiltak som kan bidra til at personer som får opphold kommer raskere i utdanning og/eller arbeid, og returarbeid som skal bidra til at personer uten lovlig opphold returnerer så raskt som mulig.

Statens utgifter til asylmottak var om lag 3,7 mrd. kroner i 2022, opp fra om lag 600 mill. kroner i 2017. Årsaken til den store økningen skyldes ankomstene fra Ukraina. Den kommersielle andelen står for om lag 74 prosent av mottaksplassene, den ideelle andelen om lag 13 prosent og den kommunale andelen om lag 13 prosent. Staten driver ingen asylmottak selv. Kommuner som ønsker å drive asylmottak, konkurrerer med andre kommuner, ideelle og kommersielle tilbydere om kontrakt (offentlige anskaffelser).

Asylmottak skal tilby nødvendige basistjenester tilknyttet et innkvarteringstilbud. Personer som søker beskyttelse i Norge, er i en sårbar situasjon. Felles er manglende kunnskaper i norsk språk og om norsk samfunn, noe som gjør det krevende å orientere seg i det offentlige tjenestetilbudet og kjenne sine rettigheter. Asylmottakstjenesten er kompleks ettersom beboerne i asylmottak har ulike behov, noe som krever en viss grad av individuell tilpasning. Det er stort behov for samordning mellom ulike offentlige tjenester som kommunen, UDI, IMDi, politiet mfl. Asylmottakstjenesten krever bruk av faglig skjønn, og spesialkompetanse (inkl. språk- og kulturkunnskaper). Kvaliteten på asylmottak kan vanskelig vurderes før den oppleves, men de færreste av oss bor på asylmottak i løpet av livet. Relasjonen mellom asylmottakspersonell og asylsøker er en viktig del av asylmottakstjenesten, og ansatte på asylmottak kan i mange tilfeller være en «portvokter» for asylsøkernes tilgang til andre offentlige tjenester.

Et viktig særtrekk ved tjenesten er at det er høy variasjon og høy grad av uforutsigbarhet for det samlede tilbudet. Antall asylsøkere kan variere betraktelig. Dette har stor betydning for styring av tjenesten, og stiller store krav til beredskap med hensyn til å etablere, drifte og avvikle asylmottak.

Asylmottakene finansieres av offentlige midler og pris for mottakstjenestene er fastsatt i kontrakt. Betalingsmodell for asylmottakstjenesten kan variere noe mellom de ulike asylmottakstypene, men det vanligste er rammefinansiering for et gitt antall asylmottaksplasser kombinert med stykkpris for ytterligere plasser opp til et gitt antall og rammefinansiering kombinert med tillegg for dekning av kost per benyttet plass per døgn. Det er UDI som bestemmer hvilken innkvartering den enkelte asylsøker skal tilbys, og det er derfor ikke brukervalg i betydningen av at asylsøkerne kan velge asylmottak. Noen av de store humanitære frivillige organisasjonene har trukket seg ut av driften i dette tjenesteområdet fordi de mener det ikke er mulig å levere tjenester i tråd med organisasjonenes hovedformål.

Det finnes lite forskning på kvalitet i asylmottak hvor det skilles mellom ulike tilbydere (kommunal, ideell og kommersiell). Det er også lite forskning på konsekvensene av konkurranseutsetting av asylmottaksdrift. Kunnskapsgjennomgangen viser at de kommersielle tilbyderne har noe høyere andel ansatte i deltidsstillinger, og noe lavere lønninger. Det er et tydelig trekk at det er de kommersielle tilbyderne som i størst grad står for oppbygging av kapasitet når det er behov, samtidig som det også er de kommersielle som må avvikle flest asylmottak ved nedgang i asylankomstene.

Referansemodell 1 med offentlig egenregi innebærer at det det må etableres statlige asylmottak, i tillegg til videre kommunal drift. Det legges ikke opp til konkurranseutsetting i denne modellen. Kommunal drift av asylmottak bør i stedet reguleres i lov og forskrift, og det må opprettes en ny finansieringsmodell for kommunale asylmottak. I denne modellen vil det være behov for at stat (og kommunene) kjøper eller inngår leiekontrakter for bygningsmasse til asylmottak, samt at staten (og kommunene) ansetter et betydelig antall kvalifisert personell. Ettersom det ikke driftes statlige asylmottak i egenregi i dag, vil det være behov for en betydelig omlegging av asylmottakssystemet. Modellen vil gi bedre styring av asylmottak og kostnadene vil kunne øke sammenlignet med nullalternativet.

Referansemodell 2 for offentlig og ideell drift innebærer at de kommersielle driftsoperatørene utfases. Som nevnt ovenfor, utgjør disse en vesentlig andel av dagens asylmottak. Modellen for offentlig og ideell drift innebærer, som for offentlig egenregi-modellen, at dagens detaljstyring av krav til asylmottak kan lempes noe, og at det kan legges større beslutningsmyndighet til fagpersoner. For å kompensere for bortfall av asylmottaksplasser levert av kommersielle driftsoperatører, vil det være behov for en betydelig vekst i både offentlig og ideell drift. Samtidig anbefales det at det også etableres asylmottak i statlig egenregi i denne modellen. Det antas at det offentlige må stå for en stor del av mottakskapasiteten selv. Virkningen av en overgang fra anskaffelser til tilskuddsfinansiering er usikre, men kan bidra til kommunal og ideell vekst.

I referansemodell 3 som viderefører bruk av kommersielle tilbydere. Legges det som utgangspunkt opp til å videreføre dagens tildeling gjennom offentlige anskaffelser, med mulig unntak for asylmottak som utgjør basiskapasitet. Når det gjelder mulige strengere reguleringer av kommersielle tilbydere kan følgende reguleringer vurderes å utrede nærmere:

• Krav om godkjenning av eier og krav om ny godkjenning ved eierskifte (eierkontroll) for å kunne utestenge useriøse og uegnede tilbydere. Mulighetene i lov og forskrift om offentlige anskaffelser kan eventuelt brukes til å ekskludere (avvise) useriøse tilbydere, herunder kartlegge hvordan tilgjengelige informasjonskilder kan benyttes for å identifisere virksomheter som skal vurderes for avvisning.

• Bemanningskrav og oppfølging av andre strukturelle krav til tilbyderne, for eksempel gjennom krav til personaltetthet og kompetanse. Kravene bør forskriftsfestes og det kan vurderes å innføre ekstern tilsynsordning for asylmottak.

• Regulere tilleggstjenester og aktiviteter innenfor konsernlignende strukturer som kan gi uheldige bindinger. Dette kan eksempelvis være en utfordring innenfor dagens system for tolketjenester hvor driftsoperatør og tolketjeneste inngår i samme konsern.

Mulighet til å ta ut store overskudd på drift av asylmottak får tidvis mye oppmerksomhet. Dette gjelder spesielt i perioder med behov for raskt å bygge opp en prosentvis stor andel mottaksplasser. Det er også i disse tilfellene muligheten til å opparbeide seg store overskudd er størst. Enkelte er kritisk til at kommersielle tilbydere tar utbytte fra overskudd opptjent ved drift av asylmottak, og viser til at det kan være en risiko for at kostnader kuttes for å øke inntjeningen på en uforsvarlig måte. Likevel er det en forståelse for at de store behovssvingningene gjør at man også har behov for et kommersielt innslag i tjenesten for å evne å bygge opp tilstrekkelig kapasitet i perioder med stort behov for mottaksplasser. Det er innenfor dette tjenesteområdet likevel potensiale for drift både av offentlige og ideelle asylmottak i tråd med de modellene som utvalget har vurdert.

11 Arbeidsmarkedstiltak

Forstørr bilde

11.1 Innledning

Arbeidsmarkedstiltak er en velferdstjeneste som bidrar til å gi alle en mulighet til å skaffe seg eller beholde arbeid, gjennom for eksempel utdanning eller ulike former for oppfølging i arbeidslivet. Tiltakene kan også benyttes for å avklare arbeidsevne eller som et varig tilbud.

Arbeidsmarkedstiltak et relativt lite velferdstjenesteområde. Deltakelse i tiltak er ingen rettighet for brukerne. Tiltakene som finnes er en begrenset ressurs, og deltakelse påvirkes av kapasitet og tilgang lokalt. Deltakelse i arbeid er viktig for den enkeltes mestring og velvære, men har også stor samfunnsmessig betydning.

I denne utredningen legges det vekt på arbeidsmarkedstiltak som leveres av offentlige, ideelle eller kommersielle tiltaksarrangører, mens tiltak som gjennomføres i ordinært arbeidsliv eller utdanning holdes utenfor. Det er et vesentlig skille mellom tiltak som finansieres gjennom tilskudd og tiltak som kjøpes fra tiltaksleverandører. Andelen kommersielle leverandører er klart høyest for tiltak der det gjennomføres offentlige anskaffelser, og har særlig endret seg etter 2015 som følge av at bruken av anskaffelser ble utvidet til flere tiltak.

Utvalgets analyse av arbeidsmarkedstiltak følger samme mal som de andre tjenesteområdene. Selv om arbeidsmarkedstiltak har sine særlige kjennetegn, deler de sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for arbeidsmarkedstiltakene. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler og anbefaler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere. De anbefalte modellene for arbeidsmarkedstiltak bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap og drift av arbeidsmarkedstiltak henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukervalg av tilbyder, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

Uavhengig av utvalgets arbeid har regjeringen arbeidet med en stortingsmelding om innretningen av arbeidsmarkedspolitikken som vil legges fram høsten 2024.

11.2 Omfang og avgrensning

Omfang

I 2022 var de samlede utgiftene til arbeidsmarkedstiltak over statsbudsjettet på rundt 10 milliarder kroner og nærmere 75 000 personer deltok på tiltak hver måned, hvor av 80 prosent har nedsatt arbeidsevne. Tiltaksdeltakerne utgjør en liten andel av de rundt 600 000 voksne som står utenfor arbeid og utdanning, og det er også en liten andel av personer som er registrert ledige eller med nedsatt arbeidsevne hos NAV som faktisk deltar i arbeidsmarkedstiltak (hhv. 13 og 29 prosent). Prioriterte grupper ved tildeling av arbeidsmarkedstiltak i 2022 var innvandrere fra land utenfor EØS-området, unge under 30 år og langtidsledige. I gruppen av personer med nedsatt arbeidsevne var andelen på tiltak rundt 42 prosent for unge under 30 år. Gitt at deltakelse på tiltak er en begrenset ressurs kan kapasitet og manglende tilgang være en utfordring som påvirker deltakelsen.

Ifølge SSBs registerbaserte sysselsettingsstatistikk er det om lag 14 000 sysselsatte i næringene arbeidstrening for ordinært arbeidsmarked, varig tilrettelagt arbeid og arbeidsmarkedskurs.360 Dette omfatter ikke ansatte i NAV som jobber med arbeidsmarkedstiltak, eller ansatte i ordinære virksomheter og utdanningsinstitusjoner som jobber spesifikt med slike tiltak.

For nærmere omtale av eierskap og leverandører se avsnitt 11.4.2.

Avgrensning for utvalgets analyser

Gitt utvalgets mandat legges det vekt på arbeidsmarkedstiltak som gjennomføres av NAV (egenregi) eller som leveres av eksterne tiltaksarrangører, som kan være både offentlige (kommunale/fylkeskommunale), kommersielle og ideelle leverandører. Utgiftene til disse tiltakene i 2022 var på 5,8 milliarder kroner som utgjør rundt 65 prosent av de samlede utgiftene til arbeidsmarkedstiltak, jf. tabell 11.1. Øvrige arbeidsmarkedstiltak gjennomføres som individuelle tiltak i bedrifter i ordinært arbeidsliv eller i det ordinære utdanningssystemet. Disse omfattes ikke av utvalgets analyser av referansemodeller. Oppsummert betyr dette at analysen omfatter følgende tiltakstyper:

• Avklarings- og oppfølgingstiltak og arbeidsrettet rehabilitering (kan inneholde arbeidsutprøving, kartlegging, veiledning, råd, tilrettelegging og praktisk hjelp til tiltaksdeltaker, arbeidsgiver og andre tiltaksarrangører). NAV foretar i hovedsak innkjøp fra ideelle og kommersielle leverandører gjennom rammeavtaler (anskaffelse), men kan også tilby utvidet oppfølging i egenregi, eller deltakelse i tiltak basert på direkte tilskudd (bl.a. inkluderingstilskudd og mentortiltak).

• Arbeidsmarkedsopplæring (AMO-kurs). NAV inngår avtaler med leverandører om kurs som kan tilbys en gruppe brukere eller som enkeltplasser for en bestemt bruker (anskaffelse).

• Arbeidsforberedende trening (AFT). AFT tilbys kun fra forhåndsgodkjente tiltaksarrangører (tilskudd basert på standardiserte satser).

• Varig tilrettelagt arbeid (VTA) (arbeidsplasser i skjermet sektor). Tilbys kun fra forhåndsgodkjente tiltaksarrangører (tilskudd basert på standardiserte satser).

Arbeidsmarkedstiltak som gjennomføres som individuelle tiltak i ordinært arbeidsliv eller i det ordinære utdanningssystemet omfatter følgende tiltakstyper:

• Midlertidig og varig lønnstilskudd (deltaker er ansatt under ordinære vilkår i en bedrift, vanligvis i privat sektor).

• Opplæring i det ordinære utdanningssystemet (kan inneholde fag- og yrkesopplæring i videregående skole, yrkesfaglig utdanning eller høyere utdanning).

• Arbeidstrening i ordinær virksomhet (tilrettelagt i ordinært arbeidsliv med individuell oppfølging fra NAV og arbeidsgiver).

Avtaler om individuelle opplæringstiltak kan også inngås med leverandører gjennom offentlige anskaffelser (AMO-enkeltplasser). Disse avtalene er utelatt fra analysen, siden de utgjør en relativt liten andel og det ikke finnes statistikk om eierskapet til tiltakene.

Utvalgets analyser omfatter arbeidsmarkedstiltak der staten har «sørge for»-ansvaret og hvor arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) har oppfølgings- og gjennomføringsansvar. Det er lokale variasjoner i organisering, metodiske valg av tiltak og innholdet i tiltaksporteføljen til de ulike NAV-kontorene, og tilbudet til brukerne vil blant annet kunne påvirkes av partnerskapet mellom stat og kommune lokalt. Utvalgets analyser er avgrenset til de tiltakene som finansieres over Arbeids- og inkluderingsdepartementets budsjett.

11.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

11.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Hovedformålet med arbeidsmarkedstiltakene er å styrke deltakernes muligheter til å skaffe seg eller beholde arbeid, gjennom for eksempel utdanning eller ulike former for oppfølging i arbeidslivet. Tiltakene kan også benyttes for å avklare arbeidsevne, eller gi et meningsfullt arbeid til personer som har vanskeligheter med å få arbeid på ordinære lønns- og arbeidsbetingelser.361

Arbeidsmarkedstiltak inngår som ett av flere virkemiddel i velferdsstaten som bidrar til å sikre den enkeltes rett til arbeid og beskyttelse mot arbeidsløshet. Deltakelse i arbeid er viktig for den enkeltes inntekt, mestring og velvære, men har også stor samfunnsmessig betydning. Fra et samfunnsperspektiv er høy arbeidsdeltakelse i befolkningen avgjørende for å opprettholde verdiskaping og levestandard i samfunnet. At flest mulig i arbeidsfør alder har mulighet til å delta i arbeidslivet er derfor av stor betydning.

11.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og dermed skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle aktører:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

I tillegg bør alle velferdstjenestene ses i et samfunnsperspektiv, de påvirker hva slags samfunn vi har og hvordan det er å leve i. Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg for arbeidsmarkedstiltak.

Dekker basisbehov

Arbeidsmarkedstiltak gjør det mulig for flere å delta i arbeidslivet og lar mennesker få utvikle sine ressurser gjennom kvalifisering og arbeidsoppgaver som er tilrettelagt ut ifra en vurdering av behov og arbeidsevne. Flere av tiltakene er midlertidige (fra noen uker til inntil 3 år), mens enkelte tiltak er varige, som for eksempel varig tilrettelagt arbeid (VTA). Arbeidsmarkedstiltak, sammenlignet med andre velferdstjenester utvalget behandler, er i noe mindre grad en basistjeneste som man ikke klarer seg uten. Det er slik at en del mennesker står utenfor arbeidslivet, uten å motta noen form for arbeidsmarkedstiltak. Dette kan både skyldes at personer med dårlig helsetilstand ikke har mulighet til å delta i arbeidslivet, eller at det ikke finnes et egnet tilbud som gjør det mulig å delta. Tjenesten er likevel viktig og for mange helt avgjørende for deres mulighet til å delta i arbeidslivet.

Brukere i en sårbar situasjon

Deltakerne i arbeidsmarkedstiltak er i en sårbar situasjon, med et bistandsbehov for å komme i arbeid og med en erfaring fra å stå helt eller delvis utenfor arbeidslivet. Grad av sårbarhet vil variere mye mellom deltakerne. Personer med nedsatt arbeidsevne utgjør den største andelen, men en betydelig andel av deltakerne er ordinære arbeidssøkere som har mindre utfordringer. For tiltaksdeltakere med nedsatt arbeidsevne er det gjerne helsemessige (fysiske og psykiske sykdommer og funksjonshindringer) årsaker til bistandsbehovet. Det kan også være deltakere med manglende eller begrensede norskferdigheter.

Tiltaksdeltakernes rolle som beslutningstakere for egne valg og i samspillet med ansatte i NAV og hos tiltaksarrangører, vil derfor variere. Hovedandelen av deltakerne vil trolig være i stand til å forstå og troverdig formidle sider ved egen situasjon som har betydning for utforming av tiltaket, egne ønsker og kvaliteten på tilbudene de mottar. Disse kan derfor regnes som mindre sårbare brukere, sammenlignet med brukere som for eksempel har kognitiv funksjonsnedsettelse som gjør det vanskeligere å uttrykke egne ønsker og behov. Andre deltakere kan være i en skjev maktsituasjon fordi deres deltakelse i tiltakene kan være avgjørende for den videre livssituasjonen og rettigheter til andre ytelser. Her vil det med andre ord kunne være store variasjoner mellom brukerne, både innenfor og på tvers av ulike tiltak.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Arbeidssøkende og personer med nedsatt arbeidsevne er en sammensatt gruppe som av svært ulike grunner kan være helt eller delvis utenfor arbeidslivet. Deltakerne er i ulike situasjoner og har forskjellige behov som også varierer over tid. Tiltak skal derfor tildeles ut fra den enkeltes behov for arbeidsrettet bistand etter en individuell vurdering. Selve tiltakene er imidlertid i stor grad standardiserte i krav som fremgår av kontrakt.

• Faglig skjønn. NAV-veilederne må i stor grad bruke fagkompetanse og erfaringsbasert skjønn for å velge de best egnede tiltakene og avgjøre utforming og varighet i samråd med deltakeren. Tiltaksdeltakerne vil i varierende grad ha kunnskap om alternativene som finnes og hvilke valg de har.

• Relasjonelle. Tiltaksdeltakere vil både ha en relasjon til NAV og personell ved et ordinært arbeidssted eller en tiltaksarrangør. Relasjonen til personell kan være særlig viktig for brukere i en sårbar situasjon.

• Teamarbeid og samordning. Deltakere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan, der den statlige og kommunale delen av NAV og kommunenes felles lokale kontorer skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Deltakere kan for eksempel motta ulike helsetjenester og former for praktisk bistand. Individuell oppfølging og identifisering av tiltak som gir gode muligheter for å skaffe seg eller beholde arbeid kan kreve samarbeid på tvers av tjenesteområder, etater og støttetjenester.

• Erfaringstjenester. Deltakerne vil først over tid få et klarere bilde på hvordan man opplever tjenestens kvalitet, samtidig som ulempene eller hindringene ved å bytte tiltak kan være betydelige.

• Stedsavhengige. Deltakerne trenger å få tilgang til tilbudene i rimelig avstand til bostedet, og lokalisering kan dermed være et viktig spørsmål.

11.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Arbeidstiltakenes samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 2.

Kvalitet er ofte vanskelig å måle

Målet med arbeidsrettede tiltak er i hovedsak overgang til arbeid for deltakerne, jf. avsnitt 11.3.1. Resultatet kan påvirkes av en rekke faktorer utenfor tiltaksleverandørenes kontroll (for eksempel deltakernes helsetilstand), og ensidig måling av overgang til arbeid kan gi uheldige tilpasninger (målforskyvning). Målet om overgang til arbeid kan derfor være problematisk å kontraktsfeste, og i praksis spesifiseres gjerne selve innholdet i tjenesten snarere enn resultatet.

Leverandører av tiltak vil søke å nå kvalitetsmålene som settes og vil kunne tilpasse virksomheten i retning av hva som vil være mest lønnsomt for å oppnå mål om profitt. Som vi har sett varierer styringen mellom ulike tiltak, og det stilles for eksempel andre krav til leverandørene av tiltakene varig tilrettelagt arbeid (VTA) og arbeidsforberedende trening (AFT) – de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene – enn til leverandører i en offentlig anskaffelse. Innenfor gruppen av tiltak som anskaffes er det også store forskjeller mellom brukerne, og forventningen om at en deltaker vil kunne gå over i ordinært arbeid på kort eller lang sikt vil variere.

For å sikre god kvalitet legger derfor NAV betydelig arbeid ned i å utforme konkurranser og utarbeide kravspesifikasjoner, men det er likevel vanskelig å kontraktsfeste kvaliteten fordi arbeidsmarkedstiltak er en kompleks tjeneste og det er begrenset kunnskap om hvilken tiltaksgjennomføring som gir best resultater.362 NAV har over tid arbeidet med å utvikle en måte å måle resultater på som omtales som «arbeidsindikatoren», og som blant annet vil søke å kontrollere for en rekke individ- og arbeidsmarkedsvariabler. Dette utviklingsarbeidet er pågående og bygger blant annet på en rapport fra Oslo Economics og Frischsenteret.363 Om tjenestene beskrives for detaljert kan det for eksempel forhindre innovasjon og individuell tilpasning. Som et alternativ har NAV derfor også prøvd ut andre kontraktsformer, som for eksempel innovative anskaffelser og resultatbasert finansiering, jf. avsnitt 11.4.3.

For å avgjøre hva som er riktig tiltaksbruk kreves det både kunnskap og erfaring om hva som gir best effekt for hvilke grupper, og hva som skal til for å sikre god kvalitet i gjennomføringen av tiltaket (prosessindikatorer). Blant annet kan det handle om hvor godt tiltaket er tilpasset brukernes personlige egenskaper og behov, og om tiltaket kommer til riktig tid. Både valg av tiltak og hvordan dette best skal gjennomføres, henger også sammen med motivasjonen og potensialet til den enkelte bruker, og hva som er et realistisk mål for bistanden. I disse vurderingene vil erfaringen og kompetansen hos NAV-veilederne og ansatte hos tiltaksarrangørene være av stor betydning.

Styringen av arbeidsmarkedstiltak har tidligere i stor grad vært aktivitetsbasert, med krav til hvordan en tjeneste skal produseres. Rammene for ulike typer tiltak fastsettes i statsbudsjettet og oppfølgingen av tjenestene følger av lov og forskrift. I tråd med dette avgjør NAV hvilke tiltak som skal benyttes og hvilke brukere som skal tas inn på tiltak hos den enkelte leverandør, men det lokale handlingsrommet vil være begrenset av de budsjettmessige rammene og tilgangen på tilbud lokalt og regionalt. Styringen er de senere årene endret og det legges nå større vekt på måloppnåelsen og resultater for brukerne. For eksempel gikk departementet fra 2017 bort fra krav om gjennomføring av et visst antall tiltaksplasser, slik at NAV-kontorene i større grad skulle stå fritt til å velge tiltak ut fra en vurdering av hva som ville ha best effekt for brukerne. For å kunne levere arbeidsmarkedstiltak er det ingen profesjonskrav og det stilles i mindre grad krav til formell kompetanse (utdanningsnivå) og krav til ulike typer fagkompetanse, sammenlignet med andre velferdstjenester (strukturindikatorer). Det kan imidlertid stilles krav til kompetanse blant de ansatte og metodekunnskap hos leverandørene i en anskaffelse. Antall ansatte og de ansattes utdanning hos tiltaksleverandørene blir imidlertid i liten grad brukt for å gi et bilde på hvilke rammer tiltak driftes innenfor hos ulike leverandører.

Utfordringen med å spesifisere helt presist hva som bør leveres som tiltak, gjør det også utfordrende å styre interne ressurser, dersom tjenestene ble produsert i egenregi av NAV. Arbeidsoppgavene må fortsatt spesifiseres og resultater skal måles og følges opp, men med interne ressurser kan det være lettere å nå målene ved hjelp av tillitsbasert styring, og man vil unngå styringskostnader («transaksjonskostnader») knyttet til å kjøpe tjenester fremfor å produsere dem selv.364

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

NAV-veiledere som gjør den første kartleggingen, og i samråd med deltakeren velger tiltak, vil inneha en del informasjon om brukeren som det er en fordel å ha i tiltaksgjennomføringen. Samtidig vil leverandørene ha en del informasjon i etterkant av tiltaksgjennomføringen som NAV-veiledere trenger i den videre oppfølgingen. Dette gir utfordringer med informasjonsflyt og deling av opplysninger og data.365 Dialog mellom NAV og leverandørene om hvorvidt et tiltak passer eller ikke for en bruker, kan gi leverandørene mulighet til å påvirke hvilke brukere som får delta i tilbudet, og eventuelt også anbefale deltakelse i andre typer tiltak de driver. Avhengig av hvordan finansieringen er innrettet og hva de måles på, kan leverandørene på den ene siden ha en interesse av å holde på deltakere for å få fylt opp tilgjengelige plasser, eller de kan ønske å få deltakere raskest mulig videre for å kunne dokumentere overgang til arbeid som resultat.

For staten som har det vesentlige finansieringsansvaret, er det vanskelig å avdekke hvilke kostnader som reelt sett kreves for å opprettholde et tilstrekkelig godt tilbud. Deltakerne i arbeidsmarkedstiltak betaler ingen egenandel. Avhengig av hva den enkelte har rett til kan deltakere motta ulike stønader (for eksempel tiltakspenger, dagpenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd), og deltakelse kan inngå som aktivitetskrav eller som en plikt til å ta imot tilbud for å kunne motta stønad (blant annet arbeidsavklaringspenger og dagpenger).

Arbeidsmarkedstiltakene finansieres over statsbudsjettet og bevilgningen skal dekke kostnadene ved å levere tjenestene for det gjeldende året. Midlene fordeles via NAV-fylke og videre til NAV-kontorene lokalt. Forhåndsgodkjente tiltaksarrangører mottar statlig tilskudd per godkjent tiltaksplass etter satser som fastsettes av departementet, mens for anskaffede tiltak faktureres leverandør etter avtalt pris. Betalingsmodellen med rammefinansiering for oppdrag i en kontrakt gir i seg selv ikke insentiver til at tiltaksarrangørene kan velge «lettere» deltakere, og slik oppnå lavere kostnader innenfor samme tilskuddssats (høyere fortjeneste). Leverandørene av enkelte typer tiltak kan imidlertid få betalt så lenge deltakerne er på tiltak, og enkelte erfarer at deltakere kan ha raskere gjennomføring av tiltaket i perioder hvor det er venteliste.366 Resultatbaserte betalingsmodeller, der leverandørene kun får betalt for oppnådde resultater i ettertid, er prøvd ut for enkelte oppfølgingstiltak for å undersøke om sterkere økonomiske insentiver for tiltaksleverandørene ville gi bedre resultater for deltakeren, jf. omtale i avsnitt 11.4.3.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Arbeidsmarkedstiltak kan i tillegg til de direkte effektene for deltakerne ha betydelige effekter for verdiskapingen i samfunnet. Den største gevinsten oppstår dersom arbeidsmarkedstiltakene bidrar til økt arbeidsdeltakelse.

Ulike tiltak kan ha ulik effekt ut ifra hvor raskt overgangen skjer, stabilitet, omfang og varighet på arbeidstilknytningen, og verdiskapingen som foregår i arbeidet. For en del av deltakerne ender arbeidsmarkedstiltak med utdanning, som senere kan gjøre det lettere å finne arbeid på det ordinære arbeidsmarkedet.

Sysselsettingsgevinstene realiseres i all hovedsak i etterkant av gjennomføringen av arbeidsmarkedstiltakene, mens perioden underveis i tiltaket kan bidra til et tap i sysselsettingen (med unntak av midlertidig lønnstilskudd). For enkelte kan deltakelse i arbeidsmarkedstiltak ha en verdi i seg selv, som en aktivitet å gå til, fremfor å være passiv. Å være i arbeid kan også være helsefremmende og øke livskvaliteten på kort og lang sikt. Slike effekter kan både være en gevinst for den enkelte, de nære omgivelsene og samfunnet ellers.

11.4 Dagens styring, eierskap og drift

Her omtaler vi sentrale forhold ved dagens styring og organisering av arbeidsmarkedstiltak med relevans for utvalgets mandat. Handlingsrommet for bruk av offentlige, kommersielle og ideelle aktører er regulert og styrt av rammer Stortinget fastsetter gjennom lov- og budsjettvedtak, tiltaksforskriften og den videre oppfølgingen av departementet og underliggende virksomheter.

11.4.1 Styring og rammebetingelser

«Sørge for»-ansvar

Det er staten som har «sørge for»-ansvar for at personer som trenger bistand for å komme i arbeid får tilbud om arbeidsmarkedstiltak. Styringslinjen inkluderer aktører både på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå, jf. figur 11.2.

Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) fastsetter overordnede mål og krav til Arbeids- og velferdsdirektoratet (AVdir) innenfor de rammer Stortinget fastsetter gjennom lov- og budsjettvedtak. Oppgavene til NAV er regulert i en egen lov, som også har bestemmelser om organisering og samarbeid mellom den statlige og kommunale delen av NAV.367 Ansvaret for oppfølging av arbeidsmarkedstiltak er lagt til arbeids- og tjenestelinjen i NAV, som inkluderer NAV kontaktsenter, NAV Hjelpemidler og tilrettelegging, NAV fylke/region og de lokale NAV-kontorene (partnerskap med kommuner).368

NAV fylke/region har ansvar for gjennomføringen av arbeidsmarkedstiltak på regionalt nivå, og forvalter avtaler om innkjøp av arbeidsmarkedstiltak gjennom offentlige anskaffelser og tilskudd til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører. Dette inkluderer leverandører av arbeidsrettet rehabilitering, avklarings- og oppfølgingstiltak, AMO-kurs (gruppebasert), arbeidsforberedende trening (AFT) og varig tilrettelagt arbeid (VTA). Ansvaret for godkjenning av tiltaksarrangører er fra 2023 samlet i et nasjonalt kompetansemiljø plassert i NAV Innlandet og NAV Øst-Viken, jf. boks 11.3.

NAV-kontorene møter og følger opp brukerne lokalt i den enkelte kommune eller bydel. Kontorene drives i samarbeid mellom stat og kommune, og NAV-veilederne som møter brukerne kan være både statlig og kommunalt ansatt. Arbeidsmarkedstiltakene som er regulert i tiltaksforskriften forvaltes av den statlige delen av NAV.369 De lokale NAV-kontorene forvalter avtaler om enkelttiltak som gjennomføres hos ordinære arbeidsgivere og i det ordinære utdanningssystemet. Tiltak som kjøpes eller finansieres lokalt på det enkelte NAV-kontor er i hovedsak lønnstilskudd, individuelle AMO plasser og mentortilskudd, mens deltakelse i øvrige tiltak tildeles basert på avtaler med leverandører inngått av NAV fylke/region. NAV kan også velge å gjennomføre enkelte oppfølgingstiltak i egenregi, men dette er begrenset av de budsjettmessige rammene samt egen forskrift.370 De lokale NAV-kontorene rapporterer til NAV fylke/region som rapporterer videre til direktoratet (AVdir).

Arbeids- og inkluderingsdepartementet kan også gi forskrift som i særlige tilfeller overfører ansvaret for arbeidsmarkedstiltak til enkelte kommuner.371 Blant annet er det gjennomført forsøk med kommunalt ansvar for varig tilrettelagt arbeid (VTA).

Forstørr bilde

Kilde: Oslo Economics (2023).

Styringen av arbeidsmarkedstiltakene er de siste årene endret fra styring av antall plasser i ulike tiltak (aktivitetsbasert) til en mer overordnet styring hvor NAV fylke/region og NAV-kontorene har fått noe mer handlingsrom til å selv beslutte hvordan tiltaksbudsjettet best skal brukes for å oppnå målet om flere i arbeid, jf. omtale under punkt om godkjenning, finansiering og organisering. Den politiske styringen fra regjeringen og Stortinget på nasjonalt nivå gir imidlertid fortsatt betydelige begrensninger, særlig for bruken av offentlig egenregi og varig tilrettelagt arbeid (VTA), og det er blant annet politiske føringer om å legge til rette for innovasjon i anskaffelsene og at små/nye aktører kan levere tiltak.

Rettigheter, tildeling og brukervalg

Ingen har rett til å få delta på arbeidsmarkedstiltak, men enhver har rett til arbeid og til beskyttelse mot arbeidsløshet, jf. boks 11.1. Alle som henvender seg til et NAV-kontor har i tråd med disse overordnede bestemmelsene rett til å få vurdert sitt behov for bistand.372 Som del av NAVs ordinære arbeid skal de bistå arbeidssøkere med å få jobb og gi tilbud om arbeidsrettede tjenester, som blant annet gjennom informasjon om arbeidsmarkedet, veiledning og arbeidsformidling. Tilbud om arbeidsmarkedstiltak gis ved behov for mer omfattende bistand enn det som inngår som del av NAVs ordinære bistand til arbeidssøkere, og ut ifra en vurdering av hva som anses som nødvendig og hensiktsmessig.373 Alle personer med bistandsbehov har rett til å delta i utarbeidelsen av en konkret plan for hvordan de skal komme i arbeid (aktivitetsplan).374 Deltakelse i tiltak er som nevnt en begrenset ressurs. For noen brukere er tiltakene frivillig, mens for andre kan deltakelse på tiltakene være en forutsetning for å få stønad. Dette omfatter også avklaringstiltak.

NAV fatter vedtak om tiltak etter en vurdering av bistandsbehov og som del av at det opprettes en aktivitetsplan. Det er veiledere ansatt på de lokale NAV-kontorene som i praksis vurderer den enkelte brukers behov for arbeidsmarkedstiltak, og fordeler tiltak til brukerne innenfor det som finnes av tilgjengelige plasser og budsjetter. Før tildeling av tiltak skal brukeren gjennomgå en behovs- eller arbeidsevnevurdering. Tildelingen gjøres ut fra den enkeltes behov for arbeidsrettet bistand og avklaring etter en individuell vurdering.

Om lag fire av fem tiltaksplasser går til personer med nedsatt arbeidsevne, som er vurdert å ha et mer omfattende behov for bistand for å komme i arbeid. I praksis klassifiseres personer til å ha nedsatt arbeidsevne enten ved at de har rett på arbeidsavklaringspenger eller at NAV og personen i felleskap gjennom en arbeidsevnevurdering har kommet til at bistandsbehovet er betydelig.375 Gruppen av personer med nedsatt arbeidsevne inkluderer også et stort antall brukere som i hovedsak har behov for helsemessig behandling og rehabilitering før de har nytte av arbeidsrettede tiltak. Prioriterte grupper ved tildeling av tiltak i 2022 var innvandrere fra land utenfor EØS-området, unge under 30 år og langtidsledige.376

Valg av tiltak, utforming og varighet av tiltak, foretas av NAV i samråd med deltakeren, og tilpasses deltakerens muligheter og individuelle behov innenfor de begrensninger som gjelder for det enkelte tiltaket.377 Når en person mottar et vedtak om et arbeidsmarkedstiltak, har de rett til å klage hvis de ikke ønsker å delta, hvis de ønsker et annet arbeidsmarkedstiltak, eller hvis de ikke får tilbud om et arbeidsmarkedstiltak de har bedt om. Det eneste unntaket er vedtak om plass på et arbeidsmarkedskurs (AMO), der det ikke er klagerett.378

Arbeidsmarkedstiltak kan også inngå som aktivitetskrav eller som en plikt til å ta imot tilbud for å kunne motta stønad (hhv. arbeidsavklaringspenger og dagpenger), og tiltak kan avsluttes om deltakeren får tilbud om arbeid eller andre tiltak. Arbeidsmarkedstiltak kan i denne forstand derfor sies å være mer pliktorientert.379

Godkjenning, finansiering og organisering

Arbeidsmarkedstiltak er finansiert over Arbeids- og inkluderingsdepartementets budsjett og utgiftene er fordelt på ulike poster. Handlingsrommet til NAV er regulert av Stortinget gjennom budsjettvedtak og de føringer som gis fra departementet og direktoratet. I praksis må NAV skaffe de fleste tiltakene fra offentlige (kommunale), ideelle og kommersielle tilbydere. Muligheten til å gjennomføre tiltak i egenregi har blitt styrket de senere årene, men er fortsatt begrenset av budsjettmessige rammer og egen forskriftsregulering.380 Det er en egen post i statsbudsjettet for varig tilrettelagt arbeid og et betydelig volum av tjenester leveres fra hovedsakelig kommunalt eide skjermede bedrifter som er forhåndsgodkjente tiltaksarrangører.

I dagens forskrift om arbeidsmarkedstiltak (tiltaksforskriften) skilles det mellom krav til virksomheter hvor det kreves forhåndsgodkjenning av tiltaksarrangører (AFT og VTA) og tiltak der det inngås avtale med leverandører etter en offentlig anskaffelse (avklaring, oppfølging, arbeidsrettet rehabilitering og enkelte opplæringstiltak, herunder AMO-kurs).381

De forhåndsgodkjente tiltaksleverandørene med kommunal/fylkeskommunal aksjemajoritet er ordinære aksjeselskap etter aksjeloven, der et valgt og uavhengig styre kontrollerer forvaltningen av selskapets verdier. Siden arbeidsmarkedsbedriftene i skjermet sektor mottar overføringer fra det offentlige, stilles det særskilte krav til driften for å tilfredsstille vilkårene for statlig støtte etter EØS-retten, jf. kapittel 5. Uavhengig av eierskap skal disse virksomhetene:382

• ha attføring eller tilrettelagt arbeid som sin primære virksomhet

• overskudd skal forbli i virksomheten og komme attføringsarbeidet og deltakerne til gode

• det skal ikke utbetales utbytte, og

• en tiltaksbedrift kan ikke eie eller kontrollere annen forretningsvirksomhet, med unntak for etablering og drift av salgsvirksomhet for å fremme omsetning av bedriftens produkter

NAV skal kontrollere at bedriftene følger dette regelverket. Dersom en eier tar ut verdier fra selskapet vil ikke NAV lenger godkjenne selskapet som en tiltaksarrangør, jf. også boks 11.3 om oppfølging etter Riksrevisjonens gjennomgang. Leverandører av arbeidsmarkedstiltak som leverer tiltak basert på forhåndsgodkjenning (AFT og VTA) kan heller ikke gjennom det samme selskapet levere inn tilbud om arbeidsmarkedstiltak i en offentlig anskaffelse (tiltakene avklaring, oppfølging, arbeidsrettet rehabilitering og enkelte opplæringstiltak, herunder AMO-kurs). For at disse selskapene skal kunne levere tilbud i en anskaffelse av arbeidsmarkedstiltak, må selskapet skille ut den konkurranseutsatte delen i et separat selskap. Det er altså et krav om at virksomheten som utføres innenfor tiltaksforskriften gjennomføres i et selvstendig rettssubjekt. Flere av de større aktørene har derfor en konsernlignende struktur, der driften av AFT og VTA er skilt ut i egne aksjeselskaper.

For anskaffelsesbaserte tiltak følger prisen på oppdraget av kontrakt med tilbyder som vinner konkurransen. Tiltaksleverandørene har som regel en kontrakt der NAV betaler for tiltaksplasser med for eksempel timesprising eller ukesprising, uavhengig av om målene knyttet til overgang til arbeid nås eller ikke. Dette gjelder arbeidsmarkedstiltakene avklaring, oppfølging og arbeidsrettet rehabilitering som i sin helhet kjøpes etter lov- og forskrift om offentlige anskaffelser. Enkelte opplæringstiltak kjøpes også etter dette regelverket.

For tiltakene varig tilrettelagt arbeid (VTA) og arbeidsforberedende trening (AFT) er tilskuddene standardiserte per tiltaksplass, etter en sats som fastsettes av departementet. For VTA mottar tiltaksarrangørene også kommunalt tilskudd som skal utgjøre minst 25 prosent av det statlige tilskuddet. Tiltaksarrangører frembringer også inntekter fra salg av varer og tjenester.

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Velferdstjenesteutvalget gir en nærmere omtale av hvordan forholdet mellom NAV og tiltaksleverandører reguleres på avtalenivå, hvordan kvalitetsmål er fastsatt, ulike former for kvalitet og innholdet i avtalene, samt hvordan NAV følger opp og kontrollerer avtalene med særlig vekt på kvalitet.383 Det er NAV fylke/region som gjennomfører anskaffelser, inngår avtaler med tiltaksarrangører og har ansvar for kontraktsoppfølgingen. De lokale NAV-kontorene har kontakten med tiltaksdeltakerne og mottar rapporter på individnivå fra tiltaksarrangørene. NAV fylke/region er avhengig av tilbakemeldinger fra de lokale NAV-kontorene for å følge opp krav til kvalitet i kontraktene.

For arbeidsmarkedstiltak er resultatkvalitet i form av overgang til arbeid vektlagt som det viktigste kvalitetsmålet, med unntak av tiltak der formålet er å avklare arbeidsevne eller gi et varig tilrettelagt tilbud til personer som har vanskeligheter med å få arbeid på ordinære lønns- og arbeidsbetingelser. Overgang til arbeid lar seg måle, men det er vanskelig å skille ut og måle effekten av de enkelte tiltakene, jf. avsnitt 11.4.3. Ensidig fokus på overgang til arbeid kan også føre til uheldige tilpasninger (målforskyvning), for eksempel dersom det ikke legges vekt på varigheten ved overgang til arbeid (om brukeren tilbys hvilken som helst jobb eller en jobb der det er høy sannsynlighet for å bli over lengre tid). I avtalene med tiltaksarrangører stilles det gjerne krav til hva tiltak skal inneholde av aktiviteter, bistand, veiledning, opplæring og oppfølging. Strukturindikatorer følges opp blant annet gjennom kvalifikasjonskrav for ansatte (veiledere) hos leverandørene, der krav til kompetanse varierer mellom tiltakene. For forhåndsgodkjente tiltaksarrangører stilles det krav om at de har et kvalitetssikringssystem, mens det for konkurranseutsatte tiltak varierer hvilke krav som stilles. Prosessindikatorer om hvilken oppfølging som skal gis til den enkelte bruker følger av NAVs vedtak om tiltak til brukerne, og behovsspesifikasjonen som gis til den enkelte tiltaksleverandør. I varig tilrettelagt arbeid er deltakerne arbeidstakere i henhold til arbeidsmiljøloven, og det skal ligge en arbeidskontrakt til grunn.

Arbeids- og velferdsdirektoratet startet i 2021 opp en utprøving av mer innovative anskaffelsesmetoder av arbeidsmarkedstiltak, der ideelle aktører, oppstartsbedrifter og andre ble invitert til å bli med i konkurransen om å videreutvikle avklaringstiltak. I Prop. 1 S (2023–2024) heter det følgende om resultatet fra dette arbeidet:

Direktoratet har så langt erfart at det er nyttig å ha dialog med leverandørmarkedet i forkant av en anskaffelse, og at mer åpne kravspesifikasjoner kan åpne for nye løsninger og tilnærminger. Flere av tilbudene fra ideelle virksomheter og sosiale entreprenører nådde imidlertid ikke opp i konkurransen. Ifølge direktoratet er årsaken at de tilbudte løsningene ikke var tilstrekkelige sett i forhold til krav som må stilles til et avklaringstiltak. Piloteringen av mer innovative anskaffelser har likevel gitt nyttige erfaringer om muligheter og utfordringer mindre aktører har som potensielle tiltaksarrangører. Arbeids- og velferdsetaten vil fortsette å vurdere innovative anskaffelser i situasjoner hvor det kan være hensiktsmessig.

Erfaringene direktoratet har gjort seg om at ideelle virksomheter ikke når opp i konkurransen og at mindre aktører har noen særskilte utfordringene i denne typen anskaffelser er også relevante på andre områder, jf. utvalgets forslag i del 4.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Tiltaksarrangører og de lokale NAV-kontorene rapporterer resultater på tiltakene inn til NAV-fylke/region, som igjen rapporterer disse tallene til Arbeids- og velferdsdirektoratet. Etter en undersøkelse i 2018 anbefalte Riksrevisjonen å iverksette nødvendige tiltak for å videreutvikle både departementets og direktoratets styring og rapportering, slik at det i større grad fremskaffes relevant styringsinformasjon om arbeidsmarkedstiltakenes kvalitet og resultatoppnåelse. I oppfølgingen har NAV blant annet arbeidet med å utvikle styringen mer i retning av økt lokalt handlingsrom med vekt på resultater og effekter av tiltak, framfor styring og måling av aktivitet.384 Det er igangsatt flere arbeider med sikte på å få mer kunnskap om tiltaksbruken og å utvikle verktøy som støtte til NAV, jf. avsnitt 1.4.3. Etter en oppfølgende undersøkelse av Riksrevisjonen i 2019, med vekt på forhåndsgodkjente tiltaksbedrifter, har det også blitt gjort en rekke tiltak for å styrke kontrollen og oppfølgingen av økonomiske verdier opptjent gjennom offentlige tilskudd.

11.4.2 Eierskap og leverandører

Kommunale selskaper har siden 1960-tallet drevet arbeidsmarkedstiltak, blant annet med bedrifter for vernet arbeid. Fordelingen mellom de forhåndsgodkjente tiltaksbedriftene og tiltak som leveres etter en offentlig anskaffelse endret seg særlig i perioden 2007–2009 og fra 2015 etter at bruken av offentlige anskaffelser ble utvidet, jf. boks 11.2 og figur 11.4. Basert på opplysninger fra NAV har utvalget beregnet andelen utgifter etter eierskapet til leverandørene for 2022, der det skilles mellom offentlige, ideelle og kommersielle leverandører, jf. figur 11.3. Kategoriseringen er gjort med utgangspunkt i utvalgets definisjon av ideelle aktører i delutredningen NOU 2024: 1. Det innebærer blant annet at alle leverandører med kommunal/fylkeskommunal aksjemajoritet klassifiseres som kommunale (offentlige). Leverandører som er stiftelser eller forening og aksjeselskap som er 100 pst. eid av stiftelser eller foreninger, regnes som ideelle. Aksjeselskap som er del av et konsern eller en konsernlignende struktur med kommersielle eiere, regnes som kommersielle. For de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene som har utbytteforbud, er det eierne som i noen få tilfeller er kommersielle.

Forstørr bilde

Kilde: Utvalgets beregninger.

Utvalgets beregninger viser at i 2022 var andelen arbeidsmarkedstiltak som tilbys av aktører med offentlig eierskap (statlig/fylkeskommunal/kommunal) samlet sett 67 prosent, andelen kommersielle aktører var 25 prosent og andelen ideelle aktører 8 prosent. Disse beregningene inkluderer ikke arbeidsmarkedstiltak i ordinært arbeidsliv og ordinært utdanningssystem.

Hovedandelen av de offentlige aktørene er selskaper med kommunal/fylkeskommunal aksjemajoritet som først og fremst leverer tiltak som forhåndsgodkjente tiltaksarrangører (85 prosent), men hvor også en rekke selskap leverer tiltak etter anskaffelser (32 prosent). Kommersielle aktører dominerer innenfor tiltak som kjøpes gjennom offentlige anskaffelser (61 prosent), mens de mottar er en liten andel (5 prosent) av tilskuddene til forhåndsgodkjente aktører. Andelen ideelle aktører er noe høyere blant de forhåndsgodkjente (9 prosent), men ligger omtrent på samme nivå for tiltak som anskaffes. Enkelte av de ideelle aktørene har også andre tilbud som kan være aktuelle for den samme målgruppen, som kan være finansiert ved kommunale tilskudd eller egne midler, og være viktige i relasjonen til brukerne, jf. avsnitt 3.2.5.

Tall som utvalget har fått fra NAV viser at det i perioden 2013–2022 har vært betydelige svingninger i andelen tilskudd til forhåndsgodkjente leverandører og anskaffelser, mens det har vært en jevn økning til lønnstilskudd og andre individuelle tiltak i ordinært arbeidsliv, jf. figur 11.4. Andelen utgifter til opplæringstiltak i ordinært utdanningssystem har vært jevnt på et relativt lavt nivå, mens det har vært en viss økning til oppfølgingstiltak i NAVs egenregi de senere årene.

Forstørr bilde

Kilde: NAV-statistikk bearbeidet av utvalget.

Nærmere om de største leverandørene

Velferdstjenesteutvalget påpekte at det også innen arbeidsmarkedstiltak har vært en utvikling i retning av konserndannelser og organisering i større enheter, som dels kan forklares ved virksomhetsendringer som følge av regelverksendringer og i mindre grad oppkjøp fra utenlandske aktører.385 Siden Velferdstjenesteutvalget leverte sin utredning i 2020 har det også vært noen oppkjøp av arbeidsmarkedstiltakene fra internasjonale aktører.

Hovedregelen for forhåndsgodkjente tiltaksarrangører er at virksomheten skal være organisert som et aksjeselskap med kommunal/fylkeskommunal aksjemajoritet. Leverandørene kan være eid av én kommune alene, eller i et samarbeid mellom flere kommuner. Et eksempel blant noen av de større aktørene er Fønix konsernet, som er 100 prosent eid av Sandefjord kommune, og som tilbyr en rekke ulike arbeidsmarkedstiltak i ulike deler av landet. Et annet eksempel er Grep Grenland, som eies av flere Grenlands-kommuner (Skien, Porsgrunn, Bamble og Siljan) og som i tillegg til arbeidsmarkedstiltak driver barnehage i Skien og Porsgrunn. Attende er også et eksempel på en stor aktør. Dette selskapet eies av flere kommuner (Stavanger, Sandnes, Klepp, Randaberg, Sola) og Rogaland fylkeskommune, sammen med ideelle aktører (Norges Handikapforbund Rogaland, Sandnes sanitetsforening og Stiftelsen sinnslidende venner) og næringsforeningen i Stavanger.

Forhåndsgodkjente tiltaksarrangører kan også være ideelle og i enkelte tilfeller også ha kommersielle eiere, som et unntak fra hovedregelen. Muligheten for en slik godkjenning følger av tiltaksforskriften §§ 13-6 og 14-5 om at NAV «kan godta annen organisering dersom det anes hensiktsmessig ut fra hensynet til gjennomføringen av tiltaket i det enkelte tilfellet». Ifølge opplysninger utvalget har fått fra NAV har 22 av 273 forhåndsgodkjente tiltaksarrangører som leverer AFT og VTA i 2023, helt eller delvis innslag av ideelle eller kommersielle eiere. Bare tre av de 22 har kun private aksjonærer (Fra Offer til Kriger, Funkweb Suksess for alle AS og Scan Lamps VTA AS), mens de øvrige har en kombinasjon med stiftelser og/eller offentlige og ideelle aktører som eiere. Ingen av disse er så vidt utvalget er kjent med del av større kommersielle konsern.

Over tid har det vokst frem en stor gruppe virksomheter som leverer arbeidsmarkedstiltak basert på kontrakt inngått etter lov- og forskrift om offentlige anskaffelser (tiltakene avklaring, oppfølging, arbeidsrettet rehabilitering og enkelte opplæringstiltak, herunder AMO-kurs). Kommersielle og ideelle aktører har vært leverandører av tiltak siden 1990-tallet, i første rekke AMO-kurs, mens flere norske og enkelte utenlandske konsern har blitt viktige leverandører av flere ulike tiltak de siste årene. Det er flere forhåndsgodkjente virksomheter og virksomheter som leverer arbeidsmarkedstiltak etter anskaffelser som nå er organisert som ulike søsterselskap under samme konsernledelse (morselskap).386 Mange av de forhåndsgodkjente virksomhetene leverer også tiltak etter å ha vunnet anskaffelseskonkurranser, og utgjør rundt halvparten av disse avtalene.

De største kommersielle aktørene finnes innenfor arbeidsmarkedstiltak som er konkurranseutsatte, der NAV har inngått kontrakt etter en offentlig anskaffelse. Den største kommersielle aktøren er det internasjonale konsernet Falck. Falck har aktiviteter innenfor helsetjenester, ambulansetjenester og brannberedskap i rundt 30 land og eies av den danske Lundbeck Stiftelsen, KIRKBI som er etablert av eierne av LEGO og TryghedsGruppen. Falck kjøpte opp de store aktørene Din Utvikling AS/Frisk Utvikling AS i 2021. Andre store kommersielle eiere er Norlandia gjennom selskapene Hero Norge og Ifront og Intendia gjennom selskapet JobLearn.

Den største ideelle aktøren er Frelsesarmeen gjennom selskapet Fretex Jobb, som både leverer tiltak som forhåndsgodkjent tiltaksarrangør og etter anskaffelser. Andre ideelle leverandører er for eksempel Blå Kors, Fontenehuset, Kirkens Bymisjon og Signo. Flere av virksomhetene som omtaler seg som ideelle (for eksempel Attende) faller utenfor utvalgets definisjon av ideelle velferdsaktører, siden offentlige myndigheter (kommunale eiere) har bestemmende innflytelse i styrende organer.

11.4.3 Nærmere om konkurranse

Konkurranse innenfor dette tjenesteområdet opptrer i hovedsak som konkurranse mellom leverandører om en kontrakt med NAV fylke/region i en offentlig anskaffelse. Andelen tiltak som er konkurranseutsatt har økt. Det er kun innenfor tiltakene arbeidsforberedende trening (AFT) og varig tilrettelagt arbeid (VTA) at oppdrag fortsatt gis uten konkurranse i en anskaffelse. Samtidig deltar mange av de forhåndsgodkjente bedriftene som leverer disse tiltakene i konkurranser om andre tiltak i en offentlig anskaffelse, og vinner en betydelig andel av oppdragene gjennom tilknyttede selskaper. Kunnskap om effektene av denne konkurranseutsettingen er omtalt under avsnitt 11.5.

Siden brukerne i liten grad kan påvirke valg av leverandør er det ingen åpen konkurranse om brukerne. Hvilke tiltak som skal benyttes og hvilke deltakere som skal tas inn på tiltak bestemmes i hovedsak av veilederne ved de lokale NAV-kontorene. Valgfriheten til deltakerne vil imidlertid kunne variere med antall aktuelle leverandører lokalt, og den kan være noe høyere for tiltak som gjennomføres hos en arbeidsgiver i ordinært arbeidsliv. Leverandørene har også en viss mulighet til å påvirke valget gjennom dialogen med brukerne og NAV-veilederne, jf. avsnitt 11.3.3.

11.4.4 Eksempler på utfasing eller strengere regulering

Utviklingen de senere årene har gått i retning av at en større andel av arbeidsmarkedstiltakene gjennomføres i ordinært arbeidsliv og utdanning, eller drives av leverandører som er tildelt oppdrag gjennom en offentlig anskaffelse, jf. avsnitt 11.2. Utvalget er ikke kjent med noen eksempler på forsøk med utfasing av kommersielle aktører, men det har de siste årene blitt gjennomført flere reguleringstiltak for å styrke kontrollen med de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene (i hovedsak kommunale/fylkeskommunale selskaper) og åpne opp muligheten for at flere tiltak kan gjennomføres i offentlige egenregi, jf. boks 11.3 og 11.4. Disse tiltakene påvirker eierskapet og sammensetningen av leverandørene i tiltakene arbeidsforberedende trening (AFT), varig tilrettelagt arbeid (VTA) og enkelte oppfølgingstiltak.

11.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Arbeids- og inkluderingsdepartementet har de senere årene igangsatt flere tiltak for å få merkunnskap om hvordan ulike typer arbeidsmarkedstiltak virker og for hvem.387 En overordnet evaluering av effekter av arbeidsmarkedstiltak gjennomføres av Oslo Economics og Frischsenteret med planlagt sluttrapport våren 2024. Samtidig gjennomføres en større områdegjennomgang om arbeidsmarkedstiltak av Oslo Economics, i samarbeid med Frischsenteret, Proba samfunnsanalyse og CMS Kluge, på oppdrag fra Finansdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet.388 Målet med områdegjennomgangen er å gi systematisert kunnskap om hvilke tiltak som har god effekt for ulike brukergrupper og identifisere forslag til hvordan arbeids- og velferdsforvaltningen kan ta i bruk og utvikle denne kunnskapen i møte med brukerne. Virkningen av ulike tilbydere har ikke vært et særskilt tema for denne gjennomgangen.

Stortingsmeldingen om arbeidsmarkedspolitikken som legges fram høsten 2024 bygger blant annet på dette kunnskapsgrunnlaget, og har som mål å forsterke innsatsen for å få enda flere i arbeid ved å utnytte ressursene og arbeidsevnen til den enkelte bedre.

Nedenfor går vi gjennom foreliggende kunnskap som utvalget er kjent med om hvordan eierskap og konkurranse kan påvirke måloppnåelsen. Vi har også inkludert enkelte studier som omtales i Velferdstjenesteutvalgets utredning.389 Det finnes lite forskning om kvalitet som skiller mellom tiltaksarrangører ut ifra eierskap. Kunnskapen anvendes i konsekvensvurderingen av tiltak i kapittel 11.6.

Måloppnåelse, kostnads- og formålseffektivitet

En hovedutfordring for forskningen på arbeidsmarkedstiltak er at det er utfordrende å sammenlikne utfallene blant deltakere på ulike tiltak. Dette skyldes blant annet at det mangler informasjon om systematiske forskjeller mellom deltakerne som gjør det mulig å kontrollere for bakenforliggende forutsetninger.390 I og med at offentlige, ideelle og kommersielle tiltaksleverandører gjerne tilbyr forskjellig tiltak og har forskjellige målgrupper, blir det derfor også vanskelig å sammenligne måloppnåelse og effektivitet mellom leverandører. Det finnes imidlertid noen studier fra Sverige, Danmark og andre europeiske land med et eksperimentelt design som gjør det mulig å sammenligne ulike leverandører.

• En gjennomgang av denne type forskning fra europeiske land, tyder på at private leverandører av arbeidsmarkedstiltak ikke oppnår bedre resultater enn offentlige når det gjelder å få ledige ut i jobb. I en del tilfeller har de private signifikant dårligere resultater. Det offentliges kostnader blir heller ikke lavere med private tilbydere.391

• I Danmark ble det gjennomført et randomisert forsøk med offentlige og private tilbydere av tiltak (rådgivning, opplæring og utplassering) rettet mot arbeidsledige med høyere utdanning. Konklusjonen var at private tilbyr mer intensive og kostbare tiltak, men uten at det hadde betydning for måloppnåelsen i form av overgang til arbeid.392

• I Sverige påla regjeringen arbeidsmarkedsmyndighetene å aktivt bruke private aktører til arbeidsformidling. For å teste ut dette ble det gjennomført et randomisert forsøk der målgruppen var ledige med nedsatt funksjonsevne, innvandrere og ungdommer. Private leverandører ble hentet inn gjennom anbudskonkurranse. Utprøvingen viste at de private ga mer hjelp, men det var ingen forskjell i gjennomsnittlig effekt på overgang til arbeid. De private oppnådde bedre resultater enn offentlige for innvandrere, men dårligere for ungdommer.393

• En randomisert utprøving av yrkesrettet rehabilitering rettet mot langtidssykmeldte og personer på midlertidig uføretrygd i Sverige fant ingen forskjeller i overgang til arbeid eller kostnader mellom offentlige og private leverandører. Nær halvparten av de private leverandørene var ideelle, men kommersielle leverandører var større og sto for 90 prosent av den private kapasiteten.394

I områdegjennomgangen av arbeidsmarkedstiltak gjennomført av Oslo Economics i samarbeid med Proba Samfunnsanalyse og Frischsenteret, påpekes det at måten tiltak leveres på kan påvirke kvaliteten på gjennomføring og effektene av tiltakene, og at det er behov for mer systematisk kunnskap som kan legges til grunn for valget mellom egenregi versus eksterne leveranser.395 Noe av det som påpekes av de ansvarlige i fylkene er:

• Leverandørmarkedet er svakt for visse tiltak i visse regioner og forholdet mellom pris/kvalitet er ikke alltid tilfredsstillende.

• NAV lykkes ikke alltid med å utforme tildelingskriterier og dokumentasjonskrav som gir gode kjøp. De kan oppleve problem med at ansatte slutter når de ser risiko for at NAV sier opp kontrakten og at deltakerne er lengre i tiltak i perioder uten venteliste.

• Kommunepolitikere og bransjeorganisasjoner påvirker omfanget av bruken av AFT og VTA (forhåndsgodkjente leverandører).

Oslo Economics mener det er en ulempe at tiltak som kjøpes inn på fylkesnivå (eksempel varig tilrettelagt arbeid) kan fremstå som gratis for de lokale NAV-kontorene, mens NAV-veilederne normalt bare ser utgiftene til tiltak som betales fra kontorets eget budsjett (for eksempel lønnstilskudd der midlene overføres fra NAV til arbeidsgiver). Dette mener de kan vri tiltaksbruken bort fra samfunnsøkonomisk lønnsomhet.396

En evaluering foretatt av Frischsenteret, i samarbeid med Probasenteret, finner svakere verdiskapingseffekter av tiltaket arbeidsforberedende trening (AFT) enn av alternative tiltakspakker for den samme målgruppen, som blant annet kan inkludere AMO, oppfølging og arbeidstrening.397 Samtidig viser denne evalueringen at både AFT og den alternative tiltakspakken, har store verdiskapingseffekter og samfunnsøkonomisk lønnsomhet sammenlignet med ikke å delta på tiltak. Oslo Economics mener dette kan «indikere at deltakelse på arbeidsmarkedstiltak på generelt grunnlag fremstår som en samfunnsøkonomisk lønnsom strategi for mange av individene som vurderes å ha behov for arbeidsrettet oppfølging.»398

Når det gjelder tiltak i offentlig egenregi påpeker Oslo Economics at statsbudsjettet legger sterke føringer på bruk av eksterne leverandører, mens mange av informantene i NAV fylke og på de lokale NAV-kontorene ønsker økt bruk av egenregi.399 Dette gjelder særlig avklaringstiltak, der informasjonsflyten mellom leverandørene og NAV om deltakerne er et problem. Videre mener informantene at egenregi kan gi økt fleksibilitet til individuell tilpasning med samordnede tiltak og tett oppfølging fra NAV-veiledere. På direktoratsnivå er det også flere som ønsker større andel tiltak i egenregi på grunn av utfordringene ved å kjøpe inn gitte typer tiltak og styringskostnadene («transaksjonskostnader») knyttet til utveksling av informasjon ved bruk av eksterne leverandører. Oslo Economics konkluderer med følgende:

Fordeling av budsjettet på egenregi og eksterne leveranser besluttes av Stortinget i statsbudsjettet. Vi ser ingen klare faglige begrunnelser for fordelingen av ressurser mellom egenregi og øvrige arbeidsrettede tiltak. Begrunnelsen som nevnes er at volumet på kjøp av tiltak må være stort nok til å opprettholde et leverandørmarked. Vi er skeptiske til om det er hensiktsmessig at Stortingets vedtak i praksis fastlegger fordeling mellom tiltak i egenregi og andre tiltak.400

Oslo Economics påpeker at det for flere av arbeidsmarkedstiltakene er relevant å vurdere hvorvidt det skal være i egenregi, konkurranseutsettes eller fremskaffes på annen måte, og at det er fordeler og ulemper knyttet til alle alternativene.401

Når det gjelder konkurranseutsetting gir forskningen, ifølge Oslo Economics områdegjennomgang, ingen konkrete holdepunkter. Som det heter i rapporten: «konkurranseutsetting kan gi både bedre og dårligere måloppnåelse, den kan gi enten høyere eller lavere kostander enn egenproduksjon av tiltak, og virkningen kan også variere med hva slags tjeneste som skal leveres.»402

Evalueringen av forsøk med kommunalt ansvar for varig tilrettelagt arbeid fant at forsøkene fremstod som noe dyrere og at de ordinære forhåndsgodkjente bedriftene generelt så ut til å ha bedre kvalitet på VTA-arbeidet enn det de fant i forsøkskommunene.403 Forsøkskommunene gjennomførte tiltaket med ulike lokale tilpasninger, men i hovedsak ble det etablert tiltaksplasser innenfor kommunal sektor. Kvalitetsforskjellene gjaldt blant annet kartleggingen av kandidatene og koplingen til aktuelle stillinger, og mulighetene for å gi deltakerne en større bredde av oppgaver og formelle kvalifikasjoner.

Proba Samfunnsanalyse har evaluert iverksettingen av anbudsutsettingen av oppfølgingstiltak og sammenlignet resultater og effektivitet etter overgangen fra standardiserte tilskudd per godkjent tiltaksplass, til anbudsutsetting med pris på oppdraget til tilbyder som vinner konkurransen. Konkurranseutsettingen la vekt på at nye tiltaksarrangører skulle kunne delta, inkludert et ønske om å få inn flere ideelle aktører. Resultatet ble et lavere antall leverandører enn tidligere, og en endring i typen leverandører ved at flere kommersielle aktører kom inn.404 Når det gjelder kvalitet er Probas konklusjon at resultatene i form av overgang til arbeid er vesentlig bedre, men at det er dårligere tilbud til brukerne som har svakest forutsetninger og at det er store variasjoner i kvalitet mellom leverandører.405

I en rapport fra an arbeidsgruppe som så på samarbeidet mellom ideell sektor og arbeids- og velferdsforvaltningen vises det blant annet til at ideelle aktører har et stort element av omsorg i tjenestene, og at de jobber tett med deltakerne som står langt unna arbeidslivet og hvor målet om jobb vil ta tid.406 For å unngå «svingdøreffekt» for deltagerne velger noen av leverandørene å ikke delta i offentlige anskaffelser, og de prioriterer heller tjenester med annen finansiering.

I en analyse av resultater for oppfølgingstiltak viser Proba til funn som indikerer at utvidet oppfølging som gjennomføres av NAV-kontorene selv har bedre resultater enn tiltak som NAV kjøper fra eksterne leverandører gjennom anbudskonkurranser, men at kostnaden er vesentlig høyere ved å drive tiltak selv.407 Disse forskjellene kan skyldes at tiltakene er innrettet på ulike måter og at det er systematiske forskjeller mellom deltakerne, jf. begrensningene til forskningen på dette området.

I et randomisert, kontrollert forsøk i regi av NAV ble det i fem fylker fra 2018 til 2022 gjennomført oppfølgingstiltak, med resultatbasert finansiering (Refino). Formålet var å undersøke om sterkere økonomiske insentiver for tiltaksleverandørene ville gi bedre resultater for deltakeren. Evalueringen fra Proba Samfunnsanalyse og Frischsenteret, konkluderer med at resultatene var tilnærmet like for forsøket som kontrolltiltaket, og det var lite systematiske forskjeller i hvordan tiltakene ble gjennomført. De fant på den annen side enkelte negative virkninger av hvordan ordningen var utformet og anbefalte ikke at en slik modell innføres som standard finansieringsordning for oppfølgingstiltak.

Politisk styrbarhet og legitimitet

Oslo Economics har gjennomført en evaluering av tilskudd til arrangører av varig tilrettelagt arbeid og arbeidsforberedende trening for årene 2019 til 2022.408 Deres funn tyder på at driftsmarginen generelt ligger under 5 prosent, uavhengig av om tiltaksarrangøren er forhåndsgodkjent eller anbudsutsatt, og konklusjonen er at det ikke er grunnlag for å anbefale oppjustering eller nedjustering av satsene. De observerer samtidig systematiske forskjeller i inntektspotensial og kostnader per deltaker på tvers av arrangørene, og påpeker at det kan forekomme systematisk overfinansiering selv om driftsmarginene ikke tyder på dette. Oppfølgingsbehovet til deltakerne er den klart viktigste kostnadsdriveren, gjennom behovet for veiledere og personell, og det kan også virke inn på inntektssiden ettersom produksjon og salg kan avhenge av arbeidsevnen til deltakerne. Etter Oslo Economics vurdering er en differensiering i satsene basert på deltakersammensetningen likevel ikke å anbefale, fordi forvaltningskostnadene ved en slik løsning ville være svært høye og det generelt er ønskelig å unngå å gruppere deltakerne etter diagnoser eller arbeidsevne. Oslo Economics vurderer også differensiering basert på andre størrelser, som for eksempel kostnader til lønn og eiendom, men konkluderer med at dette kun vil gi delvis utjevning og at det vil bli betydelig mer ressurskrevende. Deres anbefaling er at rapportering om antall deltakere sammenstilles med rapportering om ressursbruk, og at det innføres en særskilt ordning for tiltaksarrangører med ekstraordinært lav eller høy lønnsomhet.

Riksrevisjonen gjennomførte i 2018 en revisjon av anskaffelser og oppfølging av arbeidsmarkedstiltak i NAV. For anskaffede tiltak var konklusjonen at regelverket for disse tiltakene i hovedsak ble fulgt og det var ingen merknader som skulle følges opp. Forvaltningen av tilskudd til arbeidsmarkedstiltak arrangert av forhåndsgodkjente tiltaksbedrifter ble imidlertid fulgt opp i 2019.409 Riksrevisjonens gjennomgang omfattet da 292 tiltaksarrangører som til sammen mottok 2,85 milliard kroner i tilskudd til AFT og VTA. Riksrevisjonen fant det sterkt kritikkverdig at Navs kontroller av de forhåndsgodkjente bedriftene ikke sikret at betydelige økonomiske verdier opptjent gjennom tilskudd til disse arbeidsmarkedstiltakene i tilstrekkelig grad kom attføringsarbeidet og tiltaksdeltakerne til gode. Revisjonen viste at de fleste bedriftene gikk med overskudd og at den samlede egenkapitalen i bedriftene økte med rundt 1 milliard kroner i perioden fra 2014 til 2018, men det var ikke mulig å spore at overskuddet kom attføringstiltakene og deltakerne til gode. Ved omorganisering av bedriftene til konsern, har datterselskap som skulle videreføre attføringsvirksomheten fått tildelt en marginal andel av opptjente egenkapital (13 pst.) mens hovedandelen ble fordelt på øvrige selskaper med anbudsbaserte arbeidsmarkedstiltak og annen kommersiell drift. På denne måten kan opparbeidet overskudd ha gått tapt for attføringsarbeidet og deltakerne. Revisjonen førte stil en større gjennomgang med påfølgende endringer i oppfølgingen av de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene, jf. boks 11.3. Riksrevisjonen har i 2023 fulgt opp saken og konkludert med at de ikke ser behov for videre oppfølging etter Arbeids- og inkluderingsdepartementets redegjørelse.410

Lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte

Ifølge SSBs registerbaserte sysselsettingsstatistikk er det om lag 14 000 sysselsatte i næringene arbeidstrening for ordinært arbeidsmarked, varig tilrettelagt arbeid og arbeidsmarkedskurs (AMO-kurs). Velferdstjenesteutvalget fant at nesten 85 prosent av disse arbeidsforholdene er i kommunale selskap, og at resten stort sett er i kommersielle virksomheter.411 Et relevant funn er at det er flere som kun har grunnskoleutdanning (rundt 40 prosent) i kommunale selskap, og at det er flere med høyere utdanning (bachelor og master) hos kommersielle og ideelle aktører. Dette kan delvis forklares med at det i enkelte anskaffelser stilles andre kompetansekrav enn for tiltak som er forbeholdt forhåndsgodkjente leverandører, som for eksempel i tiltaket varig tilrettelagt arbeid (VTA).412 Velferdstjenesteutvalget finner at gjennomsnittslønnen for ansatte i kommunale selskap og kommersielle virksomheter er noenlunde lik. Andelen fastlønte og andelen med heltid er høyere blant kommersielle virksomheter (hhv. 71 prosent og 62 prosent) enn kommunale selskap (hhv. 54 prosent og 45 prosent). Noe av forklaringen kan være at det i konkurransegrunnlaget for tiltakene som anskaffes stilles krav om at veiledere i tiltakene avklaring og oppfølging skal være ansatt og ikke selvstendig. Dette kravet ble blant annet innført etter en større sak knyttet til et selskap som vant et stort antall anbud i 2015 og som da hadde utstrakt bruk av selvstendige oppdragstakere fremfor fast ansatte. NAV bestilte en juridisk gjennomgang som viste at selskapets praksis var i strid med norsk lov. Selskapet foretok en opprydding med inngåelse av faste ansettelser og tariffavtale, og NAV la inn et krav om faste ansettelser i konkurransegrunnlaget.413 I neste anskaffelsesrunde i 2019 tapte selskapet flere av konkurransene.414

11.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

11.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: Modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle, jf. kapittel 6. Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for arbeidsmarkedstiltak. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell vurderes opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Utformingen av referansemodeller for arbeidsmarkedstiltak tar utgangspunkt i gjennomgangen av samfunnsfunksjon, særtrekk og konsekvenser for styring, gjennomgått i avsnitt 11.4 Målt etter de offentlige utgiftene til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører og anskaffelser i 2022, var 67 prosent av tiltakene levert av kommunale leverandører, etterfulgt av 25 prosent kommersielle og 8 prosent ideelle leverandører. I offentlige anskaffelser kjøper NAV imidlertid det meste av tiltakene fra kommersielle aktører (61 prosent).

Velferdstjenesteområdet er i ressursbruk relativt lite i forhold til andre områder som er beskrevet i denne rapporten. Deltakerne i arbeidsmarkedstiltak er i en sårbar situasjon, men er i mindre grad enn for andre velferdstjenester avhengige av disse tiltakene for å få dekket grunnleggende basisbehov, med unntak av tilfeller der deltakerne kan miste retten til økonomisk støtte fra NAV. Kvaliteten kan måles i ettertid ved å registrere om deltakerne kommer i arbeid, men det er vanskelig å måle hva tiltaket faktisk har betydd, effektene vil kunne påvirkes av en rekke faktorer utenfor tiltaksleverandørenes kontroll, og det er en fare for målforskyvning ved at tiltaksarrangørene prioriterer å få deltakere raskt i arbeid fremfor det å bli værende i arbeid over tid, jf. avsnitt 11.3.

Problemet med å måle og kontraktsfeste resultatkvalitet gjør det krevende for «sørge for»-myndighetene å styre leverandørene og sikre at brukerne får riktig tiltak, uavhengig av om disse er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter. For å avgjøre hva som er riktig tiltaksbruk kreves det både kunnskap og erfaring om hva som gir best effekt for hvilke grupper, og hva som skal til for å sikre god kvalitet i gjennomføringen av tiltaket. Blant annet kan det handle om hvor godt tiltaket er tilpasset brukernes personlige egenskaper og behov, og om tiltaket kommer til riktig tid. Det kan også henge sammen med motivasjonen og potensialet til den enkelte bruker, og hva som er et realistisk mål for bistanden. I disse vurderingene vil erfaringen og kompetansen hos NAV-veilederne og ansatte hos tiltaksarrangørene være av stor betydning. Leverandørene kan i en slik situasjon ha mulighet til å påvirke hvilke tiltak brukerne får tilbud om, men det er NAV som tar beslutningene.

Noe som skiller dette velferdstjenesteområdet fra de andre, er den store andelen kommunalt og/eller fylkeskommunalt eide leverandører av tiltak, som kan være landsomfattende, og hvor det er staten som har «sørge-for»-ansvaret. Det er høy grad av politisk styring gjennom vedtak i Stortinget og føringer fra departementet, som også har direkte påvirkning på tiltaksbruken. Andelen tiltak i offentlig egenregi av NAV er lite. Arbeidsmarkedstiltak er også det eneste tjenesteområdet hvor det over tid og innenfor det samme systemet både fordeles tilskudd og inngås avtaler etter konkurranse i en offentlig anskaffelse. Bruken av tilskudd for gitte tiltak er blant annet begrunnet med at brukerne er i en særlig sårbar situasjon og at stabilitet og trygghet er viktig for å bygge opp langsiktige relasjoner og tillit.

11.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for de ulike referansemodellene er dagens situasjon og den forventede utviklingen uten ytterlige tiltak på området. I dette nullalternativet legges det til grunn at ideelle og kommersielle aktører fortsatt kan drive offentlig finansierte arbeidsmarkedstiltak. Dagens rammebetingelser holdes konstant. Det betyr at nylig foreslåtte, og eventuelt nært forestående, endringer i finansiering og styring av sektoren ikke hensyntas.

Antallet deltakere i arbeidsmarkedstiltak har vært forholdsvis stabilt over tid og antas i nullalternativet å ligge på samme nivå (rundt 75 000). Når det gjelder valg av tiltak, samt utforming og varighet av tiltak for den enkelte bruker, vil variasjonen være langt større. Her har det de siste årene være en endring i retning av økt vekt på tiltak i ordinært arbeidsliv og utdanning, og noe mer vekt på tiltak i NAVs egenregi. Denne utviklingen vil imidlertid være begrenset av de budsjettmessige rammene som fastsettes av Stortinget, og som spesifikt styrer hvor mye midler som disponeres til tiltak i NAVs egenregi og varig tilrettelagt arbeid (VTA). Gitt at denne styringen videreføres, legges det til grunn at fordelingen av leverandører innenfor ulike tiltakstyper opprettholdes på omtrent samme nivå, med en moderat økning i andelen tiltak i NAVs egenregi.

Når det gjelder sammensetningen av aktører har det også på dette området vært en utvikling i retning av konserndannelser og organisering i større enheter.415

I offentlige anskaffelser av arbeidsmarkedstiltak legges det vekt på å fremme og utvikle mulighetene til nye aktører, men dette har så langt ikke ført til at flere små aktører og ideelle virksomheter leverer tjenester. Det er derfor liten grunn til å tro at denne type tiltak i vesentlig grad vil redusere utviklingen mot større enheter.

I nullalternativet vil det være fortsatt være usikkerhet om hvordan ulike typer arbeidsmarkedstiltak virker og for hvem. I og med at offentlige, kommersielle og ideelle tiltaksleverandører gjerne tilbyr forskjellig tiltak og har forskjellige målgrupper, vil det også være vanskelig å sammenligne måloppnåelse og effektivitet mellom leverandører.

Vi viser til nærmere vurderinger om utforming av nullalternativer i del 1. Utvalget understreker at nullalternativet innebærer usikkerhet.

11.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av kommersielle og ideelle tilbydere

I referansemodell 1 er det som utgangspunkt lagt til grunn at arbeidsmarkedstiltak fortsatt skal være et statlig «sørge for»-ansvar, men at tjenesteproduksjonen skal kunne foregå både i statlig og kommunal regi. Dette vil bety at alle ideelle og kommersielle tiltaksleverandører utfases. For å kunne beholde dagens kommunale/fylkeskommunale selskaper foreslår utvalget at det åpnes opp for at tjenesteproduksjonen også kan skje i regi av kommuner og/eller fylkeskommuner. Dette vil kreve en gjennomgang av oppgave- og ansvarsfordelingen mellom stat og kommune, som vil kunne innebære endringer innenfor det eksisterende NAV-samarbeidet.

Om vi ser på de offentlige utgiftene i 2022 vil en utfasing av ideelle og kommersielle leverandører samlet utgjør tiltak for rundt 1,9 mrd. kroner, av totalt rundt 5,8 mrd. kroner.

For å kunne iverksette en slik utfasing må lov om arbeidsmarkedstjenester (arbeidsmarkedsloven) samt tilhørende forskrifter endres slik at det ikke lenger blir tillatt å bruke kommersielle og ideelle tilbydere. Driften av arbeidsmarkedstiltak er i dag regulert av tiltaksforskriften, og de avtalene som er inngått mellom NAV fylke/region og tiltaksarrangørene. Det eneste unntaket er utvidet oppfølging, som er regulert i en egen forskrift og som allerede drives i NAVs egenregi. Konsekvensene av en utfasing av tiltaksarrangører vil kunne variere innenfor de ulike tiltakstypene. På et overordnet nivå viser utvalgets beregninger at utfasingen av kommersielle aktører vil være langt mer omfattende for tiltak som anskaffes (61 prosent) enn de som tilskuddsfinansieres (5 prosent). Omfanget av ideelle virksomheter er noe mindre i begge modellene (8 prosent), men omfatter også noen større aktører som leverer en betydelig andel av tjenestene enkelte steder. Variasjonen i sammensetningen av aktører innenfor ulike tiltak tilsier at det kan være nødvendig å planlegge for ulike type prosesser.

For forhåndsgodkjente tiltaksarrangører, som i hovedsak er ideelle, men også noen svært få kommersielle, vil utfasingen kunne gjennomføres når grunnlaget for å tildele oppdrag forsvinner gjennom en eventuell lov og forskriftsendring, og at det ikke lenger fordeles tilskudd til disse aktørene. Tiltaksarrangører som har inngått en avtale om levering av tiltak etter en offentlig anskaffelse vil kunne utfases når kontraktene utløper, eller eventuelt gjennom oppsigelse av kontrakt. Disse kontraktene kan være inngått for en lengre tidsperiode. I praksis vil avtaler derfor kunne utløpe på ulike tidspunkt, avhengig av avtalelengde og når avtalene ble inngått, mens tilskudd trolig vil avgrense seg til gjeldende år. Det legges til grunn at ingen tiltaksarrangører vil ha rettskrav på å få forlenget tidsavgrensede tilskudd eller avtale etter at kontrakter utløper.

Utfasing vil kunne skape reaksjoner blant aktørene som over mange år har drevet arbeidsmarkedstiltak, og disse vil kunne velge ulike strategier for å gi uttrykk for motstand mot endringen. Avtaler inngått etter en offentlig anskaffelse vil kunne ha oppsigelsesadgang, og det kan være en risiko for at aktører ønsker å forhandle seg ut eller går konkurs. I slike situasjoner vil det være avgjørende at myndighetene lager en god plan og prosess for utfasingen og overgangen til et offentlig tilbud, for å sikre en god situasjon for brukerne og deres tilbud. Det bør også undersøkes om det finnes grunnlag for virksomhetsoverdragelse av enkelte virksomheter, som vil kunne være den mest hensiktsmessige løsningen for brukerne og de ansatte, jf. avsnitt 6.3.1.

Nedleggelse av tiltaksarrangører innebærer at personer som deltar på tiltak hos disse leverandører, må bytte tiltak, med de konsekvenser dette medfører for den enkelte. Utfasing av mange tiltaksplasser samtidig vil uten tvil gjøre det svært krevende for NAV å finne et egnet tilbud til alle.

Utfasing av dagens tilbydere av arbeidsmarkedstiltak bør derfor skje gradvis og over tid for å sikre at det offentlige samtidig klarer å bygge opp tilstrekkelig kapasitet som tilfredsstiller kravene til kvalitet og innhold i tiltakene. Utfasingen kan ikke skje raskere enn oppbyggingen av offentlig kapasitet. Ettersom det vil være behov for vesentlig oppbygging av offentlig kapasitet innenfor en rekke ulike tiltakstyper, kan det være mest hensiktsmessig å fase ut leverandører gradvis på noen områder etter hvert som kontraktene utløper. En strategi hvor enkelte tiltakstyper går over til statlig drift først, vil muligens redusere risiko for at ideelle og kommersielle aktører velger å trekke seg helt ut av markedet før offentlige alternativer er etablert. Det kan også være nødvendig å legge til rette for en gradvis utfasing med overgangsordninger, særskilt for de forhåndsgodkjente tiltaksbedriftene som finansieres gjennom tilskudd. Her vil det også være særlig viktig å kunne gi en stabil og forutsigbar situasjon for brukere med varige tilbud.

Det antas å ikke knytte seg særskilte kostnader til selve utfasingen av dagens leverandører. De økonomiske vurderingene knytter seg til oppbygging av statlig kapasitet, og omtales under.

Oppbygging av offentlig kapasitet

Arbeids- og velferdsdirektoratets ansvar for arbeidsmarkedstiltak på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå må forankres i lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven), og bør trolig tydeliggjøres i form av en ny forskrift om arbeidsmarkedstiltak som vil erstatte dagens forskrift som regulerer bruken av tiltaksarrangører. Prosessen for overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet må utredes nærmere av departementet og innpasses som del av oppgavene til Arbeids- og velferdsetaten, forvaltningen på nasjonalt/regionalt nivå, og de lokale NAV-kontorene.

Behovet for bevilgninger til overtakelser og oppbygging av offentlig kapasitet må dekkes over statsbudsjettet. For enkelte tiltaksarrangører kan det være aktuelt å inngå avtaler om oppkjøp og overtakelse av virksomhetene. For arbeidsmarkedstiltak der driftsavtaler er inngått i en offentlig anskaffelse, vil NAV i et statlig og kommunalt samarbeid kunne overta driften, eventuelt ved en virksomhetsoverdragelse, slik at tilgang på personell er sikret. Videreføring og utvidelse av avtaler med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører som er kommunale/fylkeskommunale aksjeselskap, kan også sikre offentlig drift, på kort eller lang sikt for flere typer tiltak. Det kan være noe usikkerhet knyttet til om ansatte i ideelle og kommersielle arbeidsmarkedstiltaksbedrifter ønsker å bli med over i det offentlige. Utvalget har ikke hatt noe grunnlag for å gjøre beregninger eller anslag for hvor stor andel dette vil kunne omfatte.

NAV fylke/region kan fortsatt ha ansvaret for gjennomføringen av arbeidsmarkedstiltak på regionalt nivå, og vil kunne sørge for oppbygging av tiltak som kan tilbys NAV-lokalkontorene. NAV fylke/region vil eventuelt kunne kartlegge tilgjengelige alternativer for drift av tiltak, og enten kjøpe opp bedrifter, etablere nye tilbud for deltakerne, eller inngå avtaler med leverandører om utvidet egenregi. Før det kan tas stilling til organiseringen og innretning på regionalt nivå vil det være nødvendig å foreta kostnadsanalyser for ulike alternative løsninger.

Ved oppbygging av flere tiltak i NAVs egenregi vil bemanningsbehovene endres både for NAV lokalt og NAV fylke/region. Staten driver i dag i liten grad arbeidsmarkedstiltak i egenregi, og har begrenset bemanning med nødvendig kompetanse til å drifte tiltaksbedrifter. En overgang til egenregi vil også stille krav til personer med en annen type kompetanse hos NAV fylke/region, særlig som følge av at kjøp av tjenester fra eksterne leverandører etter anskaffelsesreglene opphører. Samtidig kan det være nødvendig å bygge opp økt kompetanse om utvidet egenregi og drift av tiltak i egenregi.

Elementer i en varig driftsmodell

Modellen legger til grunn at ansvarsfordelingen mellom stat og kommune skal være som i dag, men utelukker ikke at det kan foretas endringer i ansvarsfordelingen for å kunne videreføre drift av arbeidsmarkedstiltak i kommunal og/eller fylkeskommunal regi. Gjennom partnerskapet i NAV samarbeider stat og kommune om å tilby én dør inn til de offentlige arbeids- og velferdstjenestene. Ansvarsfordelingen mellom staten og kommunene er regulert i lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven) og i særskilte avtaler om partnerskap, både på lokalt og nasjonalt nivå. Kommunene har lang erfaring fra arbeidet med arbeidsmarkedstiltak og økt samordning kunne ha gode synergieffekter opp mot kommunens øvrige arbeid. En modell der arbeidsmarkedstiltak utelukkende skal leveres av det offentlige bør kunne åpne opp for kommunal og/eller fylkeskommunal drift av tiltak, eventuelt gjennom en endret ansvarsfordeling, dersom det er hensiktsmessig og nødvendig. Alternativt må alle tiltak drives i statlig egenregi, eventuelt som utvidet offentlig egenregi der NAV inngår kontrakt med et annet rettssubjekt om å levere arbeidsmarkedstiltak under fastsatte vilkår, jf. kapittel 5.

Endringen i NAVs ansvar og oppgaver i referansemodell 1 vil, uavhengig av ansvarsfordelingen mellom stat og kommune, kreve endringer både i lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven) og lov om arbeidsmarkedstjenester (arbeidsmarkedsloven) samt tilhørende forskrifter, som tiltaksforskriften. Endringen vil kunne innebære mindre grad av politisk styring av tiltaksbruken, dersom finansieringen legges inn under driften av arbeids- og velferdsdirektoratet og bevilges som en rammebevilgning over statsbudsjettet. Dette vil kunne styrke NAVs mulighet til å ivareta behov for tilpasning og valg av de mest effektive tiltakene for brukerne. Dersom flere tiltak skal drives i statlig egenregi vil det kunne få konsekvenser for mange av de etablerte arbeidsmarkedsbedriftene og kommunale/fylkeskommunale selskapene som over lang tid har drevet denne type tiltak, jf. boks 11.1.

Tabell 11.3 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig egenregi for arbeidsmarkedstiltak.

Drøfting av mulige virkninger

Kunnskap om virkninger av ulike tilbydere i kapittel 11.4.3 gir ikke grunnlag for å konkludere om kvaliteten på sikt påvirkes betydelig av at offentlig egenregi fullt ut erstatter de ideelle og kommersielle leverandørene av tiltak i nullalternativet. Virkningene vil variere med hva slags tjeneste som skal leveres, og hvordan en slik modell innføres regionalt og lokalt. Det er heller ikke grunnlag for å konkludere om hvordan en slik endring vil påvirke kostnadene.416

Mindre grad av politisk styring av tiltaksbruken, ved at de lokale NAV-kontorene eventuelt får større handlingsrom til å velge det best egnede tiltaket, vil kunne gi en mulig effektivitetsgevinst sammenlignet med nullalternativet.417 Staten vil i en slik modell kunne bli bedre i stand til å tilrettelegge en tiltaksportefølje ut fra deltakernes behov, og utvikle systemer som i større grad sikrer at tiltakene med best effekt velges for den enkelte bruker. Blant annet kan egenregi gi økt fleksibilitet til individuell tilpasning med samordnede tiltak og tett oppfølging fra NAV-veiledere. Dette kan bidra til styrket resultatkvalitet, sammenlignet med nullalternativet.

I en modell med offentlig drift vil det fortsatt være behov for samordning og koordinering for å sikre nødvendig informasjonsflyt og kunnskapsoverføring mellom tiltaksarrangører (som kan være NAV fylke/region) og de som i samråd med deltakeren velger egnet tiltak (NAV lokalt). Dersom flere oppgaver overføres til lokalt nivå, vil det kunne bli lettere for kommunene å se arbeidsmarkedstiltakene i sammenheng med andre tjenester til brukerne. Samtidig kan det være noen fordeler ved å få til gode samarbeid mellom kommuner, og det kan være gode grunner til å opprettholde ansvaret for å inngå avtaler med tiltaksarrangørene på regionalt nivå, i en modell med et statlig «sørge for»-ansvar.

En overgang til offentlig drift kan redusere styringskostnadene («transaksjonskostnader») knyttet til utveksling av informasjon ved bruk av eksterne leverandører. NAV fylke/region vil ikke trenge å bruke tid og ressurser på oppfølging og kontroll med offentlige anskaffelser og vurdering av ideelle og kommersielle tiltaksarrangører. På den andre siden vil en ny ordning med egenregi fortsatt kreve ressurser for å følge opp tiltaksarrangører og det vil også være nødvendig med oppbygging av økt kapasitet i NAV for å kunne gi brukerne et tilsvarende eller bedre tilbud.

Både NAV fylke/region og NAV-kontorene vil trolig måtte endre sammensetningen av personell, som både vil kunne gi høyere og lavere kostnader, avhengig av hvilke utskiftninger som anses nødvendig. Kunnskapen presentert i kapittel 11.4.3 indikerer at blant ansatte i kommunale selskaper som driver arbeidsmarkedstiltak har en større andel kun grunnskoleutdanning, mens det innenfor flere av tiltakene som drives av kommersielle aktører er kompetansekrav som gjør at andelen med høyere utdanning er større. I likhet med andre velferdstjenester vil en løsning med offentlig drift kunne ha noe høyere kostnader, blant annet fordi de ansatte vil kunne ha rett på bedre lønns-, arbeids- og pensjonsvilkår, sammenlignet med nullalternativet. Her må det imidlertid tas høyde for at mange av dagens tiltaksarrangører kan ha avtaler som ligner på de offentlige, siden de er kommunale/fylkeskommunale aksjeselskap.

Foreliggende kunnskap gir ikke noe entydig svar på hvordan konkurranseutsetting påvirker måloppnåelsen, og det vil være nødvendig å foreta grundige kostnadsanalyser for ulike alternative løsninger før en eventuell utfasing iverksettes.

11.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.418

Utfasing av kommersielle leverandører

En utfasing av dagens kommersielle leverandører i referansemodell 2 må i hovedsak følge samme prosess som er skissert i referansemodell 1. Utfasing vil primært gjelde tiltak som kjøpes fra leverandører i en offentlig anskaffelse, og hvor de kommersielle leverandører i 2022 har en andel på 62 prosent. I ordningen med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører kan det stilles krav om at tiltaksarrangørene må godkjennes og registreres som ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1. På denne måten vil kommersielle leverandører ikke lenger kunne få en godkjenning, og vil fases ut når inngåtte avtaler og tilskudd utløper.

Det antas å ikke knytte seg særskilte kostnader til selve utfasingen av de kommersielle aktørene. De økonomiske vurderingene knytter seg til oppbygging av offentlig og ideell kapasitet, og omtales under.

Også for referansemodell 2, er det behov for en strategisk tilnærming til selve utfasingsprosessen. Dette gjelder blant annet vurderinger knyttet til etablering av statlig kapasitet, tiltak for å øke kommunal og ideell drift av tiltak og om det skal foretas en stegvis utfasingsprosess over noe lengre tid for kommersielle leverandører av enkelte type tiltak. Praktiske vurderinger vil være tilsvarende som for referansemodell 1.

Oppbygging av offentlig og ideell kapasitet

I likhet med referansemodell 1 vil det være en betydelig andel av dagens tiltaksarrangører som utfases innenfor tiltak som anskaffes. Om vi ser på de offentlige utgiftene i 2022 gikk nærmere 1,4 mrd. kroner (25 prosent) til kommersielle tiltaksarrangører, av et samlet beløp på rundt 5,3 mrd. kroner. Med en utfasing av de kommersielle leverandørene må denne kapasiteten erstattes gjennom offentlig drift eller med leveranser fra ideelle aktører. Tilsvarende som for referansemodell 1 må også eventuelle behov for bevilgninger til overtakelser og oppbygging av offentlig og/eller ideell kapasitet, utover det som inngår i dagens fordeling til de kommersielle, dekkes over statsbudsjettet.

Det kan være aktuelt for noen av dagens kommersielle leverandører å etablere ideell drift, særlig for de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene som allerede drives med utbytteforbud. Her vil det kunne kreve mindre endringer for at aktørene skal kunne godkjennes og registreres som ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i NOU 2+024:1. Situasjonen vil imidlertid være annerledes for tiltak som anskaffes. Utvalget legger derfor til grunn at det i disse tiltakene er behov for å erstatte omtrent samme andel tiltaksplasser som i dag leveres av kommersielle leverandører, med offentlig og ideell kapasitet. Dersom disse tiltakene kun skal erstattes av ideelle leverandører, vil det være behov for en betydelig vekst i ideelle velferdsaktørers evne og vilje til å drifte arbeidsmarkedstiltak. Myndighetene bør på et tidlig tidspunkt gå i dialog med ideelle velferdsaktører om en mulig oppbygging av kapasitet, og hva dette eventuelt vil kreve av tiltak. For eksempel kan det være nødvendig å vurdere tiltak for å sikre tilgang på kapital til å foreta investeringer og etablering av nye virksomheter.

Det legges i modellen til grunn av kommunale/fylkeskommunale tiltaksarrangører skal kunne videreføre drift, i tillegg til at det også kan være aktuelt at staten etablerer flere tiltak i egenregi av NAV lokalt og/eller NAV fylke/region. Dette vil gjøre at mange av de etablerte aktørene vil kunne videreføre sin virksomhet, og eventuelt utvide med nye tilbud som kan erstatte de kommersielle leverandørene som utfases.

Oppbygning av offentlig og ideell kapasitet bør skje gradvis, og parallelt med utfasingen av kommersielle leverandører. I god tid før utløp av kontrakter, må «sørge for»-myndigheten med utgangspunkt i behov velge om utgående kommersiell kapasitet skal erstattes og om den skal erstattes av statlig, kommunal eller ideell drift. Både kommuner og ideelle aktørers kapasitet og vilje til å etablere arbeidsmarkedstiltak må kartlegges. En omlegging fra anskaffelser til tilskuddsfinansiering vil kunne bidra til å stimulere ideell vekst innenfor sektoren, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4. Innføring av tilskuddsfinansiering og langsiktige rammer for drift kan også redusere noe av den økonomiske risikoen for ideelle aktører ved igangsetting og utvikling av tiltak.

Det vil også i likhet med referansemodell 1 være viktig med en god plan og strategi for å sikre en overgang som også ivaretar tiltaksdeltakernes behov og beholder ansattes kompetanse og erfaring.

Elementer i en varig driftsmodell

Utvalget legger i denne modellen til grunn at dagens bruk av kommunale/fylkeskommunale og ideelle tiltaksarrangører vil kunne videreføres. Hvordan en slik ordning skal innrettes må vurderes nærmere av departementet og vil kunne kreve en særskilt analyse av EØS-rettslige problemstillinger, jf. kapittel 5. Modellen legger i utgangspunktet opp til at ideelle aktører tilskuddsfinansieres der det er mulig, og dersom lokale behov tilsier det. For å beholde kommunale leverandører, kan det i likhet med dagens ordning fremgå av lov- eller forskrift at kommuner kan drifte gitte arbeidsmarkedstiltak. I praksis vil dette være en videreføring og utvikling av dagens modell med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører som finansieres gjennom tilskudd, og som tidligere har vært brukt i betydelig større omfang innen arbeidsmarkedstiltakene.

For tiltak gjennomført av forhåndsgodkjente bedrifter er det allerede utbytteforbud og det stilles krav om at overskudd skal forbli i virksomheten og komme attføringsarbeidet og deltakerne til gode. Et slikt krav til bruk av overskudd kan eventuelt videreføres for alle typer tiltak. En slik regulering vil imidlertid kunne ha noen uheldige konsekvenser for de ideelle aktørene, ved at det begrenser deres handlingsrom og gjør det vanskeligere å videreutvikle og igangsette nye tiltak som indirekte kan komme formålet til gode, jf. drøftinger i NOU 2024: 1. Utvalget mener det er viktig å finne en løsning som i tilstrekkelig grad sikrer at skattepengene går til formålet, samtidig som det legges til rette for ideell drift og utvikling, jf. utvalgets analyser og forslag til tiltak i del 4.

En avvikling av dagens system for anskaffelser, slik at arbeidsmarkedstiltak ikke lenger konkurranseutsettes og kjøpes fra leverandører etter reglene om offentlige anskaffelser, vil kunne reise noen EØS-rettslige problemstillinger. Særlig gjelder dette tiltak der det offentlige over tid har kjøpt tjenester fra private leverandører, og hvor det er et marked med både ideelle og kommersielle aktører. Myndighetene må i disse tilfellene kunne begrunne hvorfor det er riktig å avgrense disse tjenestene til offentlige og ideelle leverandører, jf. kapittel 5 og utvalgets forslag til tiltak i del 4.

Som tidligere vist har endringen i balansen mellom bruk av tilskudd og anskaffelser endret seg over tid, jf. avsnitt 11.4.2. Finansiering gjennom tilskudd vil kunne redusere konkurranseelementet, og legge til rette for at både kommunale/fylkeskommunale og ideelle leverandører uten profittmotiv kan levere tjenester. Staten vil fortatt ha behov for styring og kontroll med tiltaksarrangørenes måloppnåelse og bruk av midler. Åpne søknadsbaserte tilskuddsordninger vil kunne være et egnet tiltak, men det kan også være formåls- og kostnadseffektivt med videreføring og utvikling av dagens ordning med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører.

Det vil også kunne være behov for tilsyn og utvidet kontroll av tiltaksarrangørene, jf. erfaringene fra Riksrevisjonens gjennomgang og tiltakene som er iverksatt de senere årene. For ideelle leverandører må denne type tiltak ses i sammenheng med utvalgets forslag til register- og godkjenningsordning for ideelle velferdsaktører, jf. NOU 2024: 1. Krav om registrering som ideell velferdsaktør vil stramme inn dagens praktisering av reglene som åpner for kommersielle eiere. Samtidig vil det være nødvendig å finne frem til løsninger som gjør det mulig å videreføre arbeidet til kommunale og/eller fylkeskommunale tiltaksarrangører.

Ved eventuell omlegging til tilskuddsfinansiering må tiltaksforskriften endres slik at denne kan regulere tilskudd til drift av arbeidsmarkedstiltak i regi av både offentlige og ideelle leverandører. Det bør også vurderes om det skal lages en felles tiltaksforskrift, som åpner opp for at flere tiltak kan gjennomføres i offentlig egenregi. Eventuelt må dagens forskrift som regulerer oppfølgingstiltak i offentlig egenregi endres, slik at det også blir mulig for NAV å drive flere typer arbeidsmarkedstiltak i egenregi. Samtidig vil det være hensiktsmessig å åpne opp for at «sørge-for»-myndighetene står friere til å velge de best egnede tiltakene, i samråd med deltakerne og etter en vurdering av hva som gir best effekt.

Også i denne modellen legges samme ansvarsfordeling mellom stat og kommune til grunn, men det utelukkes ikke at det kan foretas endringer i ansvarsfordelingen om det er hensiktsmessig. I modellen legges det også til grunn at det offentlige kan velge å øke andelen tiltak som gjennomføres i egenregi, og at mulighetene for utvidet egenregi også kan vurderes innen denne modellen, jf. forslag til modell 1.

Tabell 11.4 oppsummerer utvalgets referansemodell for offentlig og ideelle arbeidsmarkedstiltak.

Drøfting av mulige virkninger

I likhet med referansemodell 1 kan en oppbygging av offentlig kapasitet bidra til å styrke resultatkvaliteten, sammenlignet med nullalternativet. Dette handler blant annet om å gi økt fleksibilitet til individuell tilpasning med samordnede tiltak og tett oppfølging fra NAV-veiledere. Samtidig vil noen av utfordringene med samordning og koordinering for å sikre nødvendig informasjonsflyt og kunnskapsoverføring mellom ulike nivå (fylke/region og lokalt) fortsatt være til stede. Disse vil imidlertid kunne lettere håndteres når det bare er offentlige og ideelle leverandører.

Også i denne modellen legges det opp til mindre grad av politisk styring av tiltaksbruken, som vil kunne gi NAV større handlingsrom til å velge det best egnede tiltaket. I likhet med referansemodell 1 vil dette kunne gi en mulig effektivitetsgevinst sammenlignet med nullalternativet.

En eventuell overgang fra offentlige anskaffelser til tilskuddsfinansiering, med et system for forhåndsgodkjenning og tilsyn av aktører, antas å gi styringskostnader («transaksjonskostnad») på omtrent samme nivå som i dag. Det kan eventuelt være at kostnadene kan bli noe redusert for ideelle velferdsaktører, dersom det innføres et system for godkjenning og registrering av disse som kan gjøre oppfølgingen enklere for «sørge for»-myndighetene.

Både NAV fylke/region og NAV-lokalt vil trolig måtte endre sammensetningen av personell, som både vil kunne gi høyere og lavere kostnader, avhengig av hvilke utskiftninger som anses nødvendig, jf. vurderinger under referansemodell 1. Det vil også i denne modellen være nødvendig å foreta kostnadsanalyser for ulike alternative løsninger før en eventuell utfasing iverksettes. I vurderingen av samfunnsøkonomiske konsekvenser må det tas hensyn til at det ikke vil være mulig å ta ut profitt i denne modellen.

11.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere regulering av kommersielle tilbydere

Ordningen med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører for arbeidsmarkedstiltak er allerede strengt regulert gjennom forskrift, der hovedregelen er at aksjemajoriteten i selskapene skal være kommunal/fylkeskommunal, overskudd skal forbli i virksomheten og det skal ikke utbetales utbytte. Den lave andelen kommersielle leverandører (5 prosent), sammenlignet med andelen i anskaffede tiltak (61 prosent) viser at disse reguleringene åpenbart påvirker sammensetningen av aktører. Utvalget mener at krav om ideell drift kan være mer hensiktsmessig dersom målet er å hindre utdelinger til kommersielle eiere, jf. utvalgets forslag til definisjon av ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1. Det vises her til omtalen av modell 1 og 2 som alternativer der utdeling til kommersielle eiere er utelukket, jf. også avsnitt 6.5.

Tiltak for strengere regulering av kommersielle tilbydere av arbeidsmarkedstiltak, vil på denne bakgrunn først og fremst være aktuelt for tiltak der det inngås avtaler med leverandører i en offentlig anskaffelse, dersom myndighetene velger å videreføres dagens ordning med konkurranseutsetting av tiltak.

Utvalget viser til analyser og forslag i del 4, der det blant annet foreslås at bruken av private aktører som innebærer styring gjennom kontrakter bør minimeres og bare brukes i oppdrag som har mindre direkte konsekvenser for brukere i sårbare situasjoner. I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen over mulige strengere regulering i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for arbeidsmarkedstiltakene i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Begrensning av verdioverføring til eiere. Det kan vurderes om flere av tiltakene som i dag er konkurranseutsatt skal tilbakeføres til de forhåndsgodkjente tiltaksleverandørene, og at det samtidig innføres krav om at tilbydere skal være registrert som ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag til definisjon og registreringsløsning i NOU 2024: 1. Det kan også vurderesom inntak til tiltak skal utvides til å gjelde andre brukergrupper som står langt unna arbeidsmarkedet.

• Innføre en godkjenningsordning for kommersielle tilbydere: Hensikten kan for eksempel være å begrense hvilken virksomhet som kan drives i selskapene og muligheten til å eie eller kontrollere annen forretningsvirksomhet.

• Stille krav om økt åpenhet og innsyn om eierstrukturer og økonomiske transaksjoner: Hensikten vil være å sikre offentlig kontroll og innsyn med at lover og regler overholdes.

Det vises til omtale av mulige virkninger av disse forslagene nedenfor.

Modellen legger opp til at både kommunale/fylkeskommunale, ideelle og kommersielle tiltaksarrangører skal kunne drive arbeidsmarkedstiltak. I tillegg legges det, som utgangspunkt, til grunn at enkelte oppfølgingstiltak skal kunne gjennomføres i offentlig egenregi, slik det er i dag. Dette utelukker ikke at det også i denne modellen kan legges til rette for at flere tiltak kan gjennomføres i offentlig egenregi der det er hensiktsmessig.

Det legges videre til grunn at dagens todelte system videreføres, der NAV kan inngå avtaler med leverandører etter reglene om offentlige anskaffelser og det fordeles tilskudd til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører etter nærmere angitte vilkår.

Drøfting av mulige virkninger

Virkninger av de mulige strengere reguleringene i strekpunktlisten over vil avhenge av den konkrete utformingen, og av summen av de strengere reguleringene som iverksettes. Hvis vi ser på hver av dem isolert, kan følgende virkninger nevnes.

Dersom dagens todelte system videreføres, der det inngås avtaler med leverandører etter reglene om offentlige anskaffelser og det fordeles tilskudd til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører etter nærmere angitte vilkår vil modellen ligge tett opp til nullalternativet.

Dersom en større andel av tiltakene avgrenses til tiltaksarrangører med en forhåndsgodkjenning, vil det være en innstramming av muligheten til å etablere og drive arbeidsmarkedstiltak kommersielt, der en mulig konsekvens kan være at kommersielle virksomheter trekker seg ut av markedet for flere av tiltakene på grunn av rammebetingelsene.

Dersom det innføre en ny godkjenningsordning for kommersielle tilbydere, kan denne eventuelt benyttes i offentlige anskaffelser. Kravene i en slik godkjenningsordning kan for eksempel gjelde begrensninger for hvilken virksomhet som kan drives i selskapene og muligheten til å eie eller kontrollere annen forretningsvirksomhet. Det kan også være aktuelt med krav om godkjenning av eier og ved eierskifte, også med tanke på å utestenge useriøse og uegnede aktører. Tilknyttet en slik løsning kan det også være aktuelt med en registreringsløsning for kommersielle tilbydere, etter modell av forslagene for ideelle velferdsaktører, som kombineres med strengere kontroll og sanksjoner, gjennom for eksempel tilsyn, jf. avsnitt 6.5.

I en modell der offentlige anskaffelser videreføres vil kontroll av kommersielle leverandører hovedsakelig skje gjennom kontraktskontroll. For alle virksomheter kan det være aktuelt å stille krav om økt åpenhet og innsyn om eierstrukturer og økonomiske transaksjoner. Her kan det også være aktuelt å vurdere krav til registrering av opplysninger, som også vil kunne gi en oversikt ved fremtidige endringer. I tillegg kan det være aktuelt med utvidet tilsyn. De skjerpede kravene til regnskapsføring og kontroll som nylig er innført for de forhåndsgodkjente bedriftene kan også være aktuelle å implementere i offentlige anskaffelser, gjennom krav som kan stilles i konkurransegrunnlag og kontrakt. Ulempen med en slik løsning vil være at det blir høye styringskostnader («transaksjonskostnader»), og at det er en fare for at de samlede reguleringene påvirker den profesjonelle fleksibiliteten og muligheten tiltaksarrangørene har til å utvikle gode tiltak for brukerne.

11.7 Oppsummering

Arbeidsmarkedstiltak er en velferdstjeneste som skal bidra til å gi alle en mulighet til å skaffe seg eller beholde arbeid, og omfatter blant annet utdanning, avklaring av arbeidsevne, arbeidstrening, oppfølging i arbeidslivet og varig tilrettelagte tilbud. Tiltakene er viktig for den enkelte, men har også stor samfunnsmessig betydning.

Utvalget har lagt vekt på arbeidsmarkedstiltak som leveres av tiltaksarrangører på oppdrag fra staten, eller i offentlig egenregi. Utgiftene til disse tiltakene i 2022 var på 5,8 mrd. kroner som utgjør rundt 65 prosent av de samlede utgiftene til arbeidsmarkedstiltak. Omfanget er relativt lite i forhold til andre velferdstjenesteområder utvalget har vurdert. Systemet for tildeling av oppdrag skiller seg også fra andre områder, ved at det er en ordning med tilskudd til forhåndsgodkjente leverandører for tiltak til særlig sårbare brukere (VTA og AFT), mens andre tiltak over tid har blitt konkurranseutsatt i offentlige anskaffelser. Blant leverandørene i anskaffelser er det en høy andel kommersielle (61 prosent), mens de utgjør en svært liten andel (5 prosent) i ordningen med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører. Et annet kjennetegn for arbeidsmarkedstiltak, er den høye andelen kommunale selskap som leverer oppdrag for statlige «sørge-for»-myndigheter (henholdsvis 32 prosent i anskaffelser og 85 prosent av forhåndsgodkjente).

Staten har sørge for-ansvaret for arbeidsmarkedstiltak og det er veiledere hos de lokale NAV-kontorene som tildeler tiltak, i samråd med brukerne. De lokale NAV-kontorene rapporterer til NAV fylke/region, som har «sørge-for»-ansvaret for leverandørene av tiltak, som inkluderer både forhåndsgodkjente tiltaksarrangører og anskaffelser. Tiltaksbruken er i stor grad styrt gjennom lov og forskrift, budsjettvedtak, og de føringer som gis fra departementet og direktoratet. NAV har lite handlingsrom til å velge egenregi og må i praksis kjøpe inn det meste fra offentlige (kommunale), ideelle og kommersielle tilbydere.

Deltakerne i arbeidsmarkedstiltak er i en sårbar situasjon og kan ha svært varierte og sammensatte behov for bistand. Valg av riktig tiltak og dets utforming er komplekst, med behov for en kunnskapsbasert tilnærming, bruk av erfaringsbasert skjønn og god dialog med brukerne. Arbeidsmarkedstiltak er en begrenset ressurs og tilgangen på tiltak lokalt og regionalt varierer. I dialogen mellom NAV, leverandørene og brukerne er det muligheter for leverandørene til å påvirke utformingen av tiltakene og utnytte kunnskapsovertak. Disse utfordringene vil være størst i tiltakene for de mest sårbare brukerne, som i dag allerede er skjermet til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører (i hovedsak kommunale/fylkeskommunale aksjeselskap). NAV arbeider kontinuerlig med å forbedre styringen og oppfølgingen, men problemet med å måle og kontraktsfeste kvaliteten gjør det særlig krevende med offentlige anskaffelser.

De senere årene er det igangsatt flere tiltak for å utvikle få mer kunnskapen om hvordan ulike typer arbeidsmarkedstiltak virker og for hvem. Regjeringens melding om arbeidsmarkedspolitikken bygger blant annet på dette kunnskapsgrunnlaget, og har som mål å forsterke innsatsen for å få enda flere i arbeid ved å utnytte ressursene og arbeidsevnen til den enkelte bedre. Denne utredningen berører særskilt spørsmål om offentlig, ideelt eller kommersielt eierskap, men omhandler også andre rammebetingelser som konkurranse, finansiering og brukerinnflytelse.

I sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) er det lagt til grunn at systemet med en kombinasjon av anskaffelser og forhåndsgodkjente tiltaksarrangører fortsetter, og at andelene offentlige (kommunale), kommersielle og ideelle leverandører har stabilisert seg og vil holde seg på noenlunde samme nivå. Det legges også til grunn at den politiske styringen av tiltaksbruken fortsetter.

I utvalgets referansemodell 1 for offentlig egenregi er det som utgangspunkt lagt til grunn at arbeidsmarkedstiltak fortsatt skal være et statlig «sørge for»-ansvar, men at tjenesteproduksjonen skal kunne foregå både i statlig og kommunal regi, jf. NAV-samarbeidet. Dette vil bety at alle kommersielle og ideelle leverandører utfases. For å ivareta samfunnsoppdraget og brukernes behov for bistand til å komme i arbeid, må det offentlige bygge opp en viss kapasitet, særlig innenfor tiltak som anskaffes. Det kan være krevende å få til en god overgang, og det vil innebære at flere brukere må bytte tiltak, med risiko for negative konsekvenser for personer i en sårbar situasjon. Fleksibiliteten til NAV blir noe større og begrensningene for valg av tiltakstype kan reduseres. Utvalget har ikke grunnlag for å konkludere om kostnadene vil bli høyere eller lavere.

Referansemodell 2 som tillater ideelle tilbydere, innebærer at kommersielle tilbydere utfases, og at det må bygges opp kapasitet hos NAV, kommunale/fylkeskommunale selskaper og ideelle aktører som kan erstatte de kommersielle aktørene. Det er behov for dialog med ideelle aktører om potensialet for vekst og utvikling av tilbud med langsiktige rammevilkår. Modellen kan inkludere flesteparten av de forhåndsgodkjente tiltaksarrangørene i nullalternativet, og ordningen kan eventuelt utvikles slik at tilskudd kan benyttes for flere typer tiltak. Lovligheten av en slik modell må utredes nærmere. Måloppnåelsen i denne modellen vil være nokså lik referansemodellen for offentlig egenregi.

I referansemodell 3 der kommersielle tilbydere skal være strengere regulert enn i dag, legges det som utgangspunkt til grunn at dagens todelte system videreføres, der NAV kan inngå avtaler med leverandører etter reglene om offentlige anskaffelser og det fordeles tilskudd til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører etter nærmere angitte vilkår. Når det gjelder mulige strengere reguleringer av kommersielle tilbydere kan det vurderes å utrede nærmere følgende reguleringer:

• Begrensning av verdioverføring til eiere. Det kan vurderes om flere av tiltakene som i dag er konkurranseutsatt skal tilbakeføres til de forhåndsgodkjente tiltaksleverandørene, og at det samtidig innføres krav om at tilbydere skal være registrert som ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag til definisjon og registreringsløsning i NOU 2024: 1. Det kan også vurderesom inntak til tiltak skal utvides til å gjelde andre brukergrupper som står langt unna arbeidsmarkedet.

• Innføre en godkjenningsordning for kommersielle tilbydere: Hensikten kan for eksempel være å begrense hvilken virksomhet som kan drives i selskapene og muligheten til å eie eller kontrollere annen forretningsvirksomhet.

• Stille krav om økt åpenhet og innsyn om eierstrukturer og økonomiske transaksjoner: Hensikten vil være å sikre offentlig kontroll og innsyn med at lover og regler overholdes.

Mulig strengere regulering av kommersielle tilbydere vil først og fremst være aktuelt for tiltak som anskaffes, siden ordningen med forhåndsgodkjente tiltaksarrangører for tiltakene VTA og AFT i svært liten grad omfatter kommersielle.

Det er allerede igangsatt flere prosesser for å gjennomgå og vurdere arbeidsmarkedstiltakene. Regjeringen vil høsten 2024 legge fram en stortingsmelding om innretningen av arbeidsmarkedspolitikken som er helt uavhengig av utvalgets arbeid, og som i den videre oppfølgingen vil kunne endre rammebetingelsene for disse velferdstjenestene.

12 Spesialisthelsetjenesten

Forstørr bilde

12.1 Innledning

Sykehusene og spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å sikre gode og likeverdige tjenester til hele befolkningen over hele landet både i normaltid og krisetider, og har dermed et samfunnsoppdrag langt ut over den daglige driften. Spesialisthelsetjenesten står helt sentralt i den norske velferdsmodellen og i den nasjonale beredskapen.

Spesialisthelsetjenesten er vår største velferdstjeneste, og halvparten av Norges befolkning trenger den i løpet av et år. Utvalgets analyser er i hovedsak avgrenset til den skattefinansierte delen av spesialisthelsetjenesten, blant annet innenfor rus, psykiatri, habilitering/rehabilitering og kirurgi.

Spesialisthelsetjenesten er en særlig mangfoldig velferdstjeneste. Foruten drift av sykehus og spesialistpoliklinikker, omfatter den ambulansetjenester, laboratorievirksomhet og finansiering av privatpraktiserende lege- og psykologspesialister. Sykehusene ivaretar pasientbehandling, og i varierende grad utdanning av helsepersonell og forskning.

Utvalget har i lys av mandatet tatt et overordnet perspektiv på tjenesteområdene. Utvalgets analyse av spesialisthelsetjenesten følger samme mal som de andre tjenesteområdene. Selv om spesialisthelsetjenesten har sine særlig kjennetegn, deler den særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for spesialisthelsetjenesten. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler og anbefaler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere. De anbefalte modellene for spesialisthelsetjenesten bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap i spesialisthelsetjenesten henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse og brukervalg, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) vurderer mange problemstillinger som er relevante for dette utvalgets utredning, jf. Boks 12.1. Det vises også til Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 – Vår felles helsetjeneste og Stortingets behandling.

12.2 Omfang og avgrensning

Omfang

Spesialisthelsetjenesten i Norge behandler om lag 2,7 millioner unike pasienter i året. I tillegg påvirkes pårørende.

Statens utgifter til spesialisthelsetjenesten var på om lag 180 mrd. kroner i 2022. Det tilsvarer 8,5 prosent av de samlede offentlig utgiftene i Norge og 5,6 prosent av fastlands-BNP.

Om lag 150 000 personer er sysselsatt i spesialisthelsetjenesten, som i 2022 utførte 135 000 årsverk. Dette tilsvarer litt over fem prosent av all arbeidskraftbruk i Norge.

Tabell 12.1 gir en oversikt over antall brukere, ansatte og utgifter i spesialisthelsetjenesten.

Avgrensning for utvalgets analyser

Utvalget er i mandatet bedt om å se på den skattefinansierte delen av spesialisthelsetjenesten, blant annet innenfor rus, psykiatri, habilitering/rehabilitering og kirurgi. Spesialisthelsetjenester er en samlebetegnelse på helsetjenester som ikke utføres på et kommunalt nivå.419 Vi vil i mindre grad drøfte områder der ideelle eller kommersielle aktører ikke spiller en vesentlig rolle. Videre vil vi i noen grad omtale helprivate inn i spesialisthelsetjenesten, når disse kan påvirke det skattefinansierte tilbudet.

Nærmere om ulike behandlingstyper

Somatisk spesialisthelsetjeneste kan deles opp på følgende vis:

• planlagt behandling døgnopphold

• dagbehandling

• poliklinisk behandlinger

• øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Dette avsnittet gir et bilde på det relative omfanget på de ulike behandlingstypene og innleggelsesmåtene som skjer innenfor somatisk («kroppslig» eller «legemlig») spesialisthelsetjeneste i Norge.

Forstørr bilde

Kilde: Folkehelseinstituttet.

Figur 12.2 viser at planlagte behandlinger (polikliniske behandlinger, planlagt behandling døgnopphold og dagbehandling) har den desidert den største andelen brukere i den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten. Øyeblikkelig hjelp døgnopphold har relativt få brukere i sammenlikning. Figuren viser imidlertid ikke kostnader, hvor øyeblikkelig hjelp krever mest ressurser per bruker.

12.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

12.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Spesialisthelsetjenestelovens formål er å fremme folkehelse og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning. Videre har loven som formål å bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til likeverdig tjenestetilbud, til best mulig ressursutnyttelse og at tjenestetilbudet er tilgjengelig for pasientene og tilpasset pasientenes behov.420 Sykehusene og spesialisthelsetjenesten dekker et grunnleggende behov for profesjonell hjelp og omsorg når vi er syke, skadde eller har andre helseproblemer. Betydningen for hver enkelt av oss av denne velferdstjenesten, og at den er nær eller helt gratis, mens kostnadene for behandlingen kan gå opp i millionbeløp, er vanskelig å overvurdere. Det gjelder også som pårørende. I tillegg kommer det å vite at tilbudet er tilgjengelig når vi er friske.

Rapportene fra Koronautvalget, Forsvarskommisjonen og Totalberedskapskommisjonen er alle arbeider som de siste årene har pekt på hvilke behov samfunnet har for økt helseberedskap i møte med kriser, som pandemi, krig og konflikt. Helseberedskap innebærer evne til nasjonal koordinering og samhandling og fleksibel bruk av personellressurser.

Målet er at alle pasienter uavhengig av geografi skal ha et like godt spesialisthelsetjenestetilbud etter behov, som også uttrykker et solidarisk verdisyn. Spesialisthelsetjenesten er derfor i stor grad offentlig finansierte og rettighetsbaserte, og med sterke politiske føringer på innhold og kvalitet. Dette bidrar i praksis betydelig til en utjevning av levekårene i Norge, ikke minst på lang sikt. I tillegg er god helse i befolkningen viktig for verdiskapingen. I tillegg til hvordan den utjevner helse, økonomi og andre levekår, og bidrar til trygghet for alle i forhold til fremtidig sykdom, vil den bidra til en mer produktiv arbeidsstyrke. Samfunnsvirkningene av spesialisthelsetjenesten både på kort og lang sikt er derfor svært stor.

Spesialisthelsetjenesten trekker betydelige ressurser innhentet ved skatter og avgifter, men et alternativ hadde vært at hver enkelt måtte betale for forsikring eller behandling, eventuelt gjennom arbeidsgiver som alternativ til høyere lønn. En slik privatisert helsetjeneste ville med stor sikkerhet ført til større ulikhet, samtidig som innbyggernes samlede kostnader like gjerne kunne blitt en god del større enn at de hadde forblitt på dagens nivå eller blitt redusert.

12.3.2 Særtrekk for styringsformål

I kapittel 2 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og dermed skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle aktører:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg i spesialisthelsetjenesten.

Basistjenester

Spesialisthelsetjenester omfatter grunnleggende helsetjenester som de fleste vil ha behov for i løpet av livet, fra fødselsomsorg til helsehjelp ved alvorlige og mindre alvorlige sykdommer eller lidelser. Tjenestene dekker helt nødvendige basisbehov som sikrer og ivaretar den enkeltes liv og helse, og som er grunnleggende viktige for brukerne.

Det vil samtidig variere hvor viktige behov spesialisthelsetjenesten dekker. Ikke all behandling på sykehus er like nødvendig, selv om det kreves henvisning fra fastleger eller andre med henvisningsrett, og terskelen for å kunne få legges inn vanligvis er høy.

Brukere i en sårbar situasjon

Brukerne av spesialisthelsetjenesten er ofte i en sårbar situasjon og har bistandsbehov som beslutningstakere, i den forstand at de kan ha vanskelig for å forstå og formidle mange sider ved egen situasjon og kvaliteten på tjenestetilbudet, og foreta gode valg. De som skal behandles, vet at de er syke, men kan ofte ikke selv stille konkret diagnose og vurdere hva slags behandling, om noen, som bør gjennomføres. Tjenestene kjennetegnes ved at det er spesialister som i mange situasjoner tar beslutninger, og ikke pasienten. Pårørende kan og vil ofte bidra til å dekke et brukeransvar, men dette gjelder ikke alle og løpende.

Samtidig varierer dette sterkt, individuelt og kanskje varierende over tid. Noen grupper kan være i mer utsatte posisjoner enn andre, som gjør dem ekstra sårbare i møte med tjenestene, for eksempel som følge av alder, levekårsstress, rusavhengighet eller psykisk uhelse. Samtidig er det slik at mange vil være i stand til både å forstå egen situasjon, gi uttrykk for egne behov og erfaringer med tilbudet, og forstå noen av de profesjonelle avveiningene som gjøres. I praksis kan ofte behovet for hjelp være omvendt med evnen til å påvirke tilbudet. Desto sykere eller mer hjelpetrengende en bruker er, jo mindre er sannsynligheten for at personen har mulighet til å selv påvirke tilbudet den mottar. Pårørende kan balansere denne situasjonen noe, men som nevnt er kapasiteten også hos pårørende ujevnt fordelt.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Pasientene må behandles for den sykdommen vedkommende har, og det må i hvert enkelt tilfelle stilles en medisinsk diagnose og gis nødvendig hjelp og omsorg. Noen diagnoser er vanskeligere å stille enn andre – og vil ofte kreve spesialistvurdering og spesialisert utstyr. Både for å diagnostisere og behandle, må samme diagnose ofte behandles forskjellig utfra pasientens tilstand. Mange pasienter kan ha store og sammensatte behov med flere diagnoser som kan inkludere en rekke ulike tjenester.

• Faglig skjønn. Tjenestene krever spesialkompetanse og bruk av faglig skjønn. Nær sagt innenfor hvert medisinsk felt er det retningslinjer og læringsarenaer for å få et best mulig resultat, ulike profesjoner jobber sammen og utfyller hverandre i tjenesteleveransen.

• Relasjonelle. Relasjonen mellom personell og bruker er en viktig del av tjenesten, men også med pårørende og de ansatte og brukerne imellom.

• Teamarbeid og samordning. Mange pasienter har behov for tjenester fra både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten, fra ulike deler av spesialisthelsetjenesten, og over lengre tidsperioder. Pasientgruppene med store og sammensatte behov bidrar til kompleksiteten i tjenestene.421

• Flerdimensjonale tjenester. Spesialisthelsetjenestene er sammensatt av flere forskjellige tjenester. I tillegg til de medisinske tjenestene knyttet til undersøkelse, diagnose, behandling og omsorg, vil man ved innleggelse ha behov for kost og losji. Innenfor rusbehandling vil pasienten i mange tilfeller også trenge psykisk helsehjelp, og kanskje somatisk behandling.

• Engangs- og erfaringstjenester. Noen tjenester vil brukerne vanligvis oppleve bare å få en gang, mens andre tjenester vil være erfaringstjenester, hvor det bare er over tid brukeren får et klarere bilde på hvordan man opplever tjenestens kvalitet. Dette betyr at de vanskelig kan vurderes før de oppleves. Det gjør også at noen sykdommer oppdages først sent i et sykdomsforløp, som kan vanskeliggjøre behandling.

12.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Spesialisthelsetjenestens samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 3.

Kvaliteten er vanskelig å måle og kontraktfeste

En konsekvens av kompleksiteten i spesialisthelsetjenestene, kombinert med at mange brukere er i en sårbar situasjon, gjør at det generelt er vanskelig å måle og formidle kvaliteten på en presis, forståelig og pålitelig måte. Dette er et grunnleggende problem i seg selv, men betyr også at effektiviteten i tjenesteproduksjonen blir tilsvarende vanskelig å måle og i realiteten bare kan anslås.

De omfattende kvalitetsindikatorene som beskrevet tidligere kan begrense dette gapet både på systemnivå (mellom finansiør og utfører) og pasientnivå. På systemnivå kan det være krevende for finansiøren gjennom kvalitetsmåling å vite hva som ble bestilt av utfører uten å drive omfattende kontroll og tilsyn. For den enkelte pasient kan det være vanskelig å måle kvaliteten i behandlingen. I tillegg kan bekymringer og uro knyttet til sykdom og lidelser kreve en mer relasjonell tilnærming som vanskeliggjør kvalitetsmål.

Omfanget av måleproblemene varierer samtidig betydelig. Enkel poliklinisk kirurgi trenger i prinsippet ikke nødvendigvis være vanskelig å måle kvaliteten på, særlig hvis det gjennomføres mange slike av samme slag. Kvaliteten til spesialistlegen kan da være stort sett observerbar eller estimerbar, gitt at man har oppfølgingsrutiner på resultatet.

Habilitering/rehabilitering skal hjelpe pasienten til å mestre livet sitt, være selvstendig og kunne delta sosialt og i samfunnet. Pasienten behov og behandling er varierende, og virkningene gjerne også langsiktige. Dette fører til at det er vanskelig måle kvaliteten av behandlingen.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Spesialisthelsetjenesten, som andre velferdstjenesteområder, er preget av ulike former for kunnskapsovertak, bygget på ulik tilgang til informasjon og ulik mulighet til å tolke og formidle denne. Selv om både brukeren, nærstående, tilbyder og styrende myndighet alle på noen områder og til noen tider kan ha kunnskapsovertak, er det særlig tilbyderens kunnskapsovertak om kvalitet og konkret ressursbruk som gjennomgående er stort og særlig betydningsfullt som en utfordring for styringen.

God utdannelse, en godt utviklet profesjonsetikk, samt styring og organisering som legger til rette for at fagpersoner kan foreta gode vurderinger i samspill med kolleger og pasienter, er viktige skranker imot utnyttelse av informasjons- og kunnskapsovertaket i pasientmøtene.

I styringssammenheng er tilbyderens kunnskapsovertak overfor «sørge for»-myndigheten sentralt. I stor grad går styringen ut på å regulere og kontrollere virksomhetene slik at kunnskapsovertaket reduseres eller mulige uheldige virkninger motvirkes.

Eieres fortjenestemotiv hos kommersielle aktører kan bidra til vridninger mot lønnsomme pasientgrupper eller på annen måte økonomisk innbringende innretninger, som går på bekostninger av gode faglige vurderinger. Velferdstjenesteutvalget påpekte at slik opportunistisk adferd kan øke ved økt avstand mellom førstelinjen og eierskapet, som når utenlandske Private Equity fond er inne på eiersiden hos den kommersielle virksomheten.422

I deler av spesialisthelsetjenesten kan det være særlig krevende å anslå hvilken ressursbruk som legges til grunn for at behandlingen er vellykket, for eksempel rusbehandling og psykisk helsevern. For eksempel gir pasienter med behov for rusbehandling en utbetaling etter en lavere takst enn pasienter som vurderes å ha behov for både rus- og psykiatribehandling (ROP). I flere tilfeller har offentlig sykehus ment at aktører uriktig har kategorisert pasientene i gruppen som gir høyest takstutbetaling.423 Etter et somatiske inngrep kan pasienten bli henvist til rehabilitering, og denne behandlingen kan også være krevende å anslå virkningen av.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

Spesialisthelsetjenesten skal framme folkehelse og motvirke sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. Ringvirkningene av en velfungerende spesialisthelsetjeneste, i samarbeid med tilliggende tjenester, er meget store for samfunnet. En god folkehelse og tilrettelegging for at alle uavhengig av funksjonsnivå kan leve sine liv så fritt og aktivt som mulig, bidrar til helsefremmende samfunnsforhold, gode liv og oppvekstsvilkår. Spesialisthelsetjenesten er en viktig bidragsyter i samfunnets samlede innsats for å fremme en god folkehelse. Sykdom har åpenbare ringvirkninger i form av uhelse for den enkelte, for redusert arbeidskapasitet, og usikkerhet og bekymringer for pårørende. Gode og effektive behandlingsforløp reduserer unødvendige hindringer for pasienters tilbakeføring til sine hverdagsliv. En god spesialisthelsetjeneste reduserer dermed tapet ved sykdom både for den enkelte og for samfunnet i stort.

12.4 Dagens styring, eierskap og drift

12.4.1 Styring og rammebetingelser

Her omtaler vi sentrale forhold ved dagens styring av spesialisthelsetjenesten med relevans for utvalgets mandat.

«Sørge for»-ansvar

Spesialisthelsetjenesteloven slår fast at det er staten som har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Sykehusene er i dag organisert i fire regionale helseforetak (RHF); Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF som igjen er eier av sine underliggende helseforetak. De fire regionale helseforetakene har ansvar for å tilby befolkningen i sin region nødvendige spesialisthelsetjenester. Dette omtales ofte som et «sørge for»-ansvar. I tillegg til pasientbehandling, har regionale helseforetak ansvar for utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. De regionale helseforetakene skal planlegge, organisere, styre og samordne virksomhetene i de helseforetakene de eier. De regionale helseforetakene kan ivareta sitt sørge for-ansvar gjennom egne eide helseforetak eller ved å kjøpe tjenester fra ulike tjenesteleverandører.424 Helse- og omsorgsdepartementet styrer de regionale helseforetakene gjennom lov, vedtekter, foretaksmøte og oppdragsdokument.425 Departementet velger også de regionale helseforetakenes styrer. Det er fastsatt i helseforetaksloven § 30 at en del saker av vesentlig betydning ikke kan avgjøres av styret for de regionale helseforetakene, men undergis politisk behandling og derfor avgjøres av departementet i foretaksmøte. Dette gjelder saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet, av vesentlig betydning for løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver, saker som antas å ha prinsipielle sider av betydning og saker som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. Følgende eksempler er gitt i loven; vedtak som kan endre virksomhetens karakter, vedtak om nedleggelse av sykehus, omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen, omfattende endringer i tjenestetilbudet, vedtak om endringer i antallet helseforetak i helseregionen og vedtak om vesentlige endringer i opptaksområdet for helseforetak.426

De regionale helseforetakene har ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, ansvaret for å sørge for tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen. Tilbudet kan gis av egne helseforetak, helseforetak i andre regioner eller ved bruk av private. I forarbeidene til helseforetaksloven går det fram at i valget mellom egenregi eller private, skal det legges vekt på hvilke løsninger som på en mest mulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tjenester av tilstrekkelig høy kvalitet.427

De regionale helseforetakene står i henhold til spesialisthelsetjenesteloven i utgangspunktet fritt til å velge om de vil yte tjenester selv gjennom helseforetak eller kjøpe tjenestene fra private leverandører. Staten kan gjennom eierstyring også stille krav knyttet til bruk av private. I 2012 ble det gjort en presisering i helseforetaksloven for å tydeliggjøre private leverandørers rolle. Det ble blant annet gitt en bestemmelse i oppdragsdokument i 2013 om at de regionale helseforetakene i forbindelse med langsiktig planlegging skal vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom inngåelse av avtale med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv.428

Ifølge helseforetaksloven § 26 a er hovedregelen at styremøter i foretak skal holdes for åpne dører. Begrunnelsen for at styremøtene som hovedregel skal være åpne, er at der drøftes det fellesgoder av stor betydning for befolkningen og at åpne styremøter bidrar til tillit og legitimitet for de vedtakene som fattes.429Henvisning til spesialisthelsetjenesten

I Norge trenger pasientene henvisning for å oppsøke spesialisthelsetjenesten. Fastlegenes plikt til å henvise er en sentral del av portvaktrollen. Deres henvisningspraksis skal understøtte faglig riktig oppgavedeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene, i tråd med lov, forskrift og lokale samarbeidsavtaler. Det er samtidig slik at når pasienten blir henvist til et sykehus eller en annen del av spesialisthelsetjenesten, vurderes det der om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Fastlegen kan velge å henvise pasientene til et offentlig helseforetak eller til ideelle og kommersielle tilbydere som er tildelt kompetanse til å rettighetsvurdere henvisninger. Ved alvorlige rusproblemer kan både kommunens sosialtjeneste, helse- og omsorgstjeneste og lege henvise pasienten til tverrfaglig spesialisert behandling.

Et ekspertutvalg for gjennomgang av allmennlegetjenesten (heretter kalt allmennlegeutvalget) peker på at det de siste årene har det vokst fram flere aktører som tilbyr helprivate allmennlegetjenester.430 Disse tilbyr både typiske fastlegetjenester og legevaktstjenester, og både e-konsultasjoner og vanlige fysiske konsultasjoner. De mottar ikke offentlig finansiering og kan etablere seg fritt i Norge, gitt at de oppfyller krav til forsvarlighet, tilsyn og krav om autorisert helsepersonell i helselovgivningen mv. Inntektskildene er først og fremst utbetaling fra private forsikringer og egenbetaling fra pasientene. Et eksempel er Dr. Dropin.

Allmennlegeutvalget viser til at de helprivate allmennlegetjenestene kan henvise pasienter til offentlig finansierte helsetjenester.431 Slik sett kan de få ta del i den offentlig finansierte helsetjenesten, motta inntekter fra pasienten for dette og samtidig utvikle et kundeforhold for andre pasientbetalte tjenester. Det kan være en fare for at utvikling av helprivate allmennlegetjenester kan utfordre målet om likeverdig tilgang til helsetjenester, ifølge allmennlegeutvalget. Veksten i private helseforsikringer vil kunne forsterke en slik utvikling, jf. omtale senere i dette avsnittet.

Nærmere om helprivate allmennlegetjenester

Allmennlegeutvalget omtaler også fremveksten av digitale løsninger i de helprivate allmenntjenestene, og drøfter muligheten for en offentlig og nasjonal e-konsultasjonstjeneste. Det knytter seg noen utfordringer til denne utviklingen, der særlig kontinuiteten i lege-pasientforholdet kan trues, med tilhørende fare for kortsiktige vurderinger, medisinsk overaktivitet og uønskede prioriteringer mellom pasienter og aktivitet. Allmennlegeutvalget påpeker også at en slik tjeneste i offentlig regi vil kunne fjerne en del av markedet for helprivate tilbydere av denne type tjenester, og dermed bidra til likeverdige tjenester i den forstand at betalingsevne ikke begrenser tilgangen.

Allmennlegeutvalget påpeker videre at det er høyere krav til kompetanse for kommunale allmennleger enn for helprivate. Alle leger som starter som fastlege eller i annet pasientrettet arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin. Legen må også ha gjennomført veiledet praksis etter studiene for å ha rett til trygderefusjon ved inngåelse av fastlegeavtale eller vikariat for fastlege. For helprivate allmennlegetjenester gjelder ikke disse kravene.

Det finnes lite informasjon om omfang av aktivitet og hvilke typer tjenester de helprivate leverer. Det finnes heller ikke data fra journaler eller registre om hvilke grupper av innbyggere som benytter seg av tjenestene. Allmennlegeutvalget anser det som viktig at kunnskapen om helprivate allmennlegetjenester blir langt bedre, for å kunne ha oversikt over aktivitet, og for å sikre likeverdige helsetjenester i Norge framover. Allmennlegeutvalget anbefaler at det innføres krav til helprivate allmennlegetjenester om rapportering om virksomheten og aktiviteten til nasjonale registre på lik linje med de offentlige. Helkommersielle allmennleger har ikke anledning til å få trygderefusjoner siden de ikke har avtale med det offentlige (kommunen). Men det framkommer følgende fra allmennlegeutvalget:

De helprivate tjenestene har imidlertid indirekte tilgang til offentlige finansieringskilder, ved at de kan forskrive legemidler på blå resept og henvise til offentlig finansierte helsetjenester. På denne måten vil en innbygger kunne få en henvisning til spesialisthelsetjenester uten å måtte gå gjennom portvaktrollen med tilhørende prioriteringer som fastlegeordningen er ment å ivareta.432

Kommersielle aktørers mulighet til å henvise til spesialisthelsetjenester uten å gå gjennom fastlegen kan utfordre målet om likeverdig tilgang til helsetjenester og virke kostnadsdrivende for tjenestene. Gitt at kommersielle tilbydere også kan ha fått tildelt kompetanse til å rettighetsvurdere henvisninger, kan det være slik at det offentlige ikke er involvert i vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og at den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten.

Rettigheter og tildeling av tjenester

Det følger av lov om pasient- og brukerrettigheter at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av en vurderingsperiode fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

Hvis spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tilbud om helsehjelp innen fristen, skal de varsle Helfo. Helfo vil forsøke å finne et annet behandlingssted til pasienten hvis ønskelig. Helfo har såkalte fristbruddavtaler med kommersielle aktører om behandlingen ved fristbrudd.433 Helseforetakene blir fakturert av Helfo for behandlingsutgiftene.

Helfo pasientformidling inngår avtaler med private helsetjenesteleverandører for å kunne tilby et annet behandlingstilbud til fristbruddpasienter. Avtalene inngås etter regelverket i lov- og forskrift om offentlige anskaffelser.

Antall pasienter formidlet fra Helfo i 2023 til kommersielle leverandører var om lag 16 500, hvorav fakturerte beløp til Helseforetakene var om lag 527 mill. kroner. Aleris har en helt dominerende posisjon innenfor markedet knyttet til fristbruddordningen med en markedsandel på om lag 83 prosent (13 568 pasienter)

Utvalget er kjent med at Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt en evaluering av dagens fristbruddordning og at Stortinget har bedt regjeringen vurdere å overføre kontraktsansvaret for fristbruddordningen til de regionale helseforetakene, jf. vedtak 693 til behandlingen av Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027 Vår felles helsetjeneste.

Prioriteringer

Prioriteringsvalg i helsesektoren er vanskelige fordi de har implikasjoner som er viktige for liv og helse. Prioriteringsforskriften er en forskrift om hvem som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og om behandling av klagesaker om rett til behandling i utlandet. Kriteriene som er etablert i spesialisthelsetjenesten om nytte, ressurs og alvorlighet utdypes på følgende vis:

• Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket.

• Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

• Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.

Også fastlegene må forholde seg til prioriteringsforskriften.

De regionale helseforetakene har ansvar for Nye metoder, et felles system for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten og som kan bidra til bedre prioriteringer.

Godkjenning av helsepersonell og institusjoner

Helsedirektoratet har ansvar for behandling av søknader om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning, jf helsepersonelloven § 53. Statens helsetilsyn har tilsyn med helsepersonell og kan gi advarsel eller tilbakekalle autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning og rekvireringsrett for legemidler.

Institusjoner som skal være ansvarlig for eller kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, skal ha godkjenning av Helsedirektoratet. Med institusjoner menes også avdelinger ved institusjoner i de tilfeller det vil være aktuelt med egen godkjenning av slike avdelinger. Krav om at sykehus skal være offentlig godkjent ble fjernet fra 2019.

Begrunnelsen fra Helse- og omsorgsdepartementet var blant annet som følger:

Dagens godkjenningsordning er knyttet opp til om sykehuset tilbyr medisinsk undersøkelse og behandling som tilrettelegges slik at pasienten kan beholdes over natten der dette er ønskelig/ nødvendig av medisinske grunner. (…) Som det er redegjort for i Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), har det over tid vært en gradvis dreining mot mer poliklinisk behandling. (…) Dermed vil det ikke lenger være formålstjenlig med en egen godkjenningsordning avhengig av om pasientene er innlagt over natten eller ikke.434

Sykehusutvalget har foreslått en godkjenningsordning som bør gjelde for etablering av privatfinansierte helsetjenester, som vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell.435 I Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 har regjeringen foreslått å utrede om en ny godkjenningsordning kan være egnet for å bidra til målet om en sterk felles helse- og omsorgstjeneste. Stortinget har i behandlingen av saken bedt regjeringen i løpet av stortingsperioden innføre en godkjenningsordning for kommersielle helseaktører.436

Finansiering

Finansieringssystemet har betydning for styring av spesialisthelsetjenesten og for de regionale helseforetakenes evne til å ivareta sitt sørge-for-ansvar. Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del. Det vesentlige unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er rammefinansiert, og inngår som en del av basisbevilgningene. Målet med inntektsfordelingsmodellen er å sette de fire regionale helseforetakene i stand til å tilby likeverdige spesialisthelsetjenester i hele landet.

Den største av de aktivitetsbaserte ordningene er innsatsstyrt finansiering (ISF)437, som omfatter somatisk virksomhet og poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Pasientenes egenandeler er fastsatt nasjonalt.

De regionale helseforetakenes finansiering av helseforetakene, samt de 12 ideelle sykehusene, likner på statens finansiering av de regionale helseforetakene. Det innebærer en blanding av en behovs- og kostnadsjustert ramme og ISF. Helseforetakene selv står fritt til å utforme sine egne modeller for intern budsjettering. I noen grad velger helseforetakene å videreføre ISF på klinikk- og avdelingsnivå.

Finansiering av avtalespesialistene skjer gjennom refusjoner (basert på takster) fra Helfo, driftstilskudd fra de regionale helseforetakene og egenandel fra pasientene. Alle deler av finansieringsordningen; egenandel, driftstilskudd og honorartakster for avtalespesialistene, er regulert gjennom forskrift etter forhandlinger mellom Helse- og omsorgsdepartementet, de regionale helseforetakene og profesjonsforeningene.

Kjøp av tjenestene fra ideelle og kommersielle aktører reguleres av lov om offentlige anskaffelser, og avtaler med ideelle (utenom de 12 ideelle sykehusene) og kommersielle leverandører inngås da etter at helseforetakene har gjennomført en anbudskonkurranse. Avtalens innhold og krav om oppgjør skjer etter forhandlinger med midler fra de regionale helseforetakenes basisbevilgninger, og kan være unik for hver enkelt aktør. Ofte skjer betaling utfra fakturering per pasient (en form for stykkprisordning).

Et viktig prinsipp er at den enkelte enhet og aktør normalt må ha en avtale med det regionale helseforetaket for å inngå i det offentlige finansieringssystemet.438 Et unntak er private leverandører som har avtale med Helfo om å levere tjenester til pasienter som opplever fristbrudd i spesialisthelsetjenesten.439

Ideelle og kommersielle virksomheter som ikke har avtale med et regionalt helseforetak eller Helfo vil ikke bli finansiert av staten under dagens regime. Brukeren står fritt til å bruke disse tjenestene uavhengig av fastlegens henvisning.

Finansieringen gir grunnlag for helseforetakenes aktivitet. Tabell 12.2 illustrerer et regionalt helseforetaks kvantitative styring av aktivitet overfor et helseforetak (sykehus).

I Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 – Vår felles helsetjeneste vil regjeringen redusere andelen innsatsstyrt finansiering fra dagens 40 prosent til 30 prosent.440 Begrunnelsen til denne endringen er at finansieringsmodellen skal bedre støtte opp om ønsket faglig utvikling, kvalitet og kostnadseffektiv bruk av ressurser. En høyere andel basisfinansiering kan bidra til økt strategisk handlingsrom for de regionale helseforetakene, særlig knyttet til sammenhengende pasientforløp og samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.441 Stortingets flertall har sluttet seg til dette.442

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Styringskravene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene formidles gjennom årlige oppdragsdokumenter og protokoller fra foretaksmøter. Helsepolitiske mål for spesialisthelsetjenesten, herunder kvalitetsmål, er konkretisert gjennom styringsparametere i oppdragsdokumentet som har til hensikt å måle virksomhetens resultater. De regionale helseforetakene har tilsvarende styringsdokument til sine helseforetak (inkludert de 12 ideelle sykehusene). Som regel har de regionale helseforetakene samlet kravene fra departementets oppdragsdokument og protokoll fra foretaksmøte i ett dokument.443

Kvaliteten på behandling handler i hovedsak om at tjenestene er trygge, er basert på etablert kunnskapsbasert praksis, og utføres av kompetent helsepersonell. I tillegg til dette er god oppfølging og et best mulig utfall av behandling avhengig av god organiseringen og administrasjon av tjenesteforløpene. Kvalitet handler derfor også om forhold på systemnivå som muliggjør effektiv og god klinisk behandling og kontinuitet i oppfølgingen.

Spesialisthelsetjenesten er underlagt en rekke lover, forskrifter og tilsyn, og følges opp både på økonomi, kvalitet og pasientrettigheter. Pasientenes individuelle rettigheter er utvidet betydelig over tid. Rettighetene påvirker handlefriheten til helseforetakene og har ført til mer omfattende dokumentasjon og rapportering.444

Statistikk og indikatorer mv. om spesialisthelsetjenesten deles inn i tre typer:445

1. Strukturindikatorer – beskriver rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr mv.

2. Prosessindikatorer – beskriver aktiviteter i pasientforløpet, for eksempel ventetider, epikrisetid og korridorpasienter

3. Resultatindikatorer – direkte mål på helsegevinst som sykelighet (morbiditet), dødelighet (mortalitet) og livskvalitet, og indirekte mål som brukererfaringer.

De regionale helseforetakene rapporterer gjennom årlig melding for hvordan oppgaver og styringskrav i oppdragsdokumentene og foretaksmøtene er fulgt opp. Årlig melding, årsregnskap og årsberetning styrebehandles i de regionale helseforetakene og sendes departementet innen mars året etter og blir behandlet i foretaksmøtene i mai/juni.

Spesialisthelsetjenesteloven har en bestemmelse som presiserer at Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet skal videre utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten, og som grunnlag for at pasienter skal ivareta sine rettigheter. Kvalitetsindikatorene skal gjøres offentlig tilgjengelige.

Det har i flere år vært arbeidet systematisk med å etablere systemer for å vurdere og følge opp behandlingstilbudet. Det nasjonale systemet for kvalitetsindikatorer ble innført i 2003. Indikatorene blir også benyttet til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring lokalt i virksomhetene. Kvalitetsindikatorene skal i prinsippet bidra til å gi pasienter og pårørende grunnlag for å kunne ta kvalifiserte og informerte valg.

De nasjonale kvalitetsindikatorene har flere formål. De skal:

• gi sentrale helsemyndigheter et godt grunnlag for prioritering og styring

• gi eiere og ledere på alle nivåer innen helse- og omsorgstjenestene grunnlag til å bruke resultatene til lokal kvalitetsforbedring

• gi pasienter, brukere og pårørende mulighet til å kunne ta valg basert på konkret informasjon

• bidra til åpenhet om kvalitet og variasjon i helse- og omsorgstjenestene

Et annet viktig initiativ er helseatlas for kvalitet. Helseatlas for kvalitet er basert på informasjon om i underkant av 100 000 pasienter og behandlinger årlig, hvorav noen kan ha fått samme behandling flere ganger eller ha flere sykdommer. Hensikten er å undersøke om befolkningen får likeverdig kvalitet i utvalgte nødvendige helsetjenester, uavhengig av bosted og på tvers av fagområder. Helseatlaset synliggjør hvorvidt «sørge for»-ansvaret for pasienter som rammes av alvorlige sykdommer er tilstrekkelig ivaretatt.446

For å kvalifisere seg til å kunne delta i en offentlig anbudskonkurranse, og for å ha mulighet til å vinne anbudet, må private aktører dokumentere at virksomheten oppfyller omfattende kvalitetskrav (ifølge offentlige anbudsdokumenter), eksempelvis:

• Konkrete og detaljerte krav til pasienttilbudet: Det faglige innhold og bredden i tilbudet skal beskrives og dokumenteres i detalj med utgangspunkt i oppdragsgivers forventninger og krav slik det fremgår av kravspesifikasjonen.

• Generelle krav: Det må dokumenteres i detalj at tjenesten til enhver tid vil være i samsvar med nasjonale og regionale retningslinjer, blant annet for prioriteringer og indikasjonsstillinger.

• Den medisinske kompetansen og erfaringen til helsepersonellet som skal utføre oppgavene beskrives og dokumenteres i detalj.

Samfunnssikkerhet og beredskap

Spesialisthelsetjenestene har en kritisk samfunnsfunksjon, dvs. en funksjon samfunnet ikke kan klare seg uten i syv døgn eller kortere uten at dette truer befolkningens sikkerhet og/eller trygghet.

De regionale helseforetakene og helseforetakene har etter helseberedskapsloven og spesialisthelsetjenesteloven, plikt til å utarbeide beredskapsplaner for de tjenestene de har ansvar for, herunder planer for innsatsfaktorer og kritisk infrastruktur de trenger for å yte tjenesten til daglig og i kriser. Helseforetakene skal ha systemer og tiltak for å sikre kritiske innsatsfaktorer som personell, legemidler og medisinsk utstyr, IKT/EKOM-tjenester, mat, vann- og strømforsyning. Planene skal omfatte tjenester som etter lov eller avtale blir utført av private som del av tjenestene, jf. helseberedskapsloven §2-2. første ledd og forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid. RHF og helseforetak skal samordne og øve sine beredskapsplaner internt og med samarbeidsparter.447

Koronakommisjonen448 påpekte at den samlede krisehåndteringen kan styrkes ved at de offentlige tjenestene i større grad omfatter private aktører slik som fastleger og avtalespesialister. Helseberedskapsloven omfatter også disse gruppene, men regelverket har ikke gode ordninger for mer langsiktige omdisponeringer.449 Videre, anbefalte Koronakommisjonen at beredskapsplanene må beskrive tydeligere private aktørers rolle i en pandemi, eller større helsekrise.

I en periode da sykehusene var presset på kapasitet, viste Koronakommisjonens gransking at også frivillige organisasjoner bisto med viktig avlastning ved flere sykehus i landet. For eksempel var private og frivilliges innsats som ekstrapersonell, og ved pasienttransport ved mistenkt eller påvist covid-19, viktig. Private klinikker var også viktig for at kommunene kunne øke testkapasiteten under pandemien. For eksempel satte Oslo kommune ut deler av testingen til private, og benyttet private laboratorier til å analysere prøver.

Helsepersonellkommisjonen konstaterte at under pandemien bidro også ideelle og private helseaktører på viktige områder for pandemihåndteringen. Med flere aktører å spille på, oppnår helse- og omsorgstjenesten fleksibilitet og mulighet til raskt å skalere opp eller ned tjenester, og å etablere nye typer av tjenester eller forsterkede tilbud lokalt. Dette har betydning for den samlede helseberedskapen. Samtidig er det i en fremtidig vurdering av helseberedskapen viktig å ta hensyn til at en eventuell utvidelse av kommersiell helsevirksomhet i Norge, kan bety at den offentlige kapasiteten svekkes. Det offentlige har styringsrett og bedre kontroll over de tjenestene som driftes av det offentlige. Dette må regnes som en styrke i møte med kriser der det må besluttes, organiseres og koordineres raskt, og hvor prioriteringer må gjøres i et samfunnsperspektiv og på faglig grunnlag.

Tilsyn, kontroll og sanksjoner

Styret i det regionale helseforetaket skal føre kontroll med både eget regionalt foretak, offentlig eide helseforetak i tillegg til kontraktsfestede ideelle og kommersielle aktører. De skal også sørge for at foretaket følger opp at private avtaleparter leverer helse- og omsorgstjenester i tråd med kravene i lov og avtale.

Statens helsetilsyn som overordnet organ og Statsforvalteren som regionalt organ fører tilsyn med om helse- og omsorgstjenestene er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) etablert i 2019 med formålet om å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten gjennom undersøkelser av alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold. Undersøkelseskommisjonen omfatter ikke bare tjenester omfattet av spesialisthelsetjenesteloven.

Privat helseforsikring

Andelen av befolkningen som har privat, kommersiell helseforsikring, har økt kraftig de siste 20 årene.450 I 2021 utbetalte forsikringsselskapene om lag 1,7 mrd. kroner for helsehjelp omfattet av behandlingsforsikringer.451 Antallet personer med privat helseforsikring var ved utgangen av 2023 ifølge Finans Norge 816 000. Om lag 90 prosent av forsikringene er finansiert av arbeidsgiver. Videre gjelder om lag 90 prosent av behandlingene fysioterapeut/kiropraktor og legespesialist/diagnostikk.452 Tilgang til private helseforsikring er ulik, siden det er kriterier blant annet ut fra alder og medisinsk historikk. De dekker heller ikke alle behandlingstyper.

Sykehusutvalget mener denne utviklingen kan bidra til å svekke oppslutningen rundt en offentlig finansiert helsetjeneste på sikt.453 Framveksten av privatfinansierte tilbud kan ifølge utvalget føre til både økt forbruk og lavere indikasjonsgrenser for behandling, og økt sosial ulikhet i tilgangen til spesialisthelsetjenester. Sykehusutvalget mener at det også har uønskede konsekvenser for arbeidsmarkedet for helsepersonell og kan føre til mangel på kompetanse i viktige fagmiljøer i den offentlige helsetjenesten.

I stor grad handler etterspørselen etter privat helseforsikring om en forventning om at denne vil fremskynde en behandling som ordinært gis i det offentlige. Slik sett er private helseforsikringer en «køforsikring», selv om de også kan ha andre aspekter. Det opplevde behovet for en slik forsikring vil avhenge av hvor lange ventelister det er i det offentlig finansierte helsevesenet.

Selv om privat helseforsikring til dels kan være eller fremstå rasjonelt fra en person eller en bedrifts side, vil en køforsikring, særlig når den gjelder mange, gi mindre mening og få negative konsekvenser fra et felles- og samfunnsperspektiv. Jo mindre forsikringsordningen i seg selv bidrar til økt kapasitet, jo mer vil den mest virke til å endre rekkefølgen på hvem som får behandling først og hvem som får den utsatt. Alle kan ikke komme først i køen. Skulle i et tenkt tilfelle hele befolkningen ha den samme private helseforsikringen og denne kun gjelder fremskyndet behandling, samtidig som den samlede kapasiteten er gitt, ville heller ikke rekkefølgen endres, og forsikringen fremstå som meningsløs og kun belaste enkeltpersoner og arbeidsgivere til fordel for forsikringsselskapene (fratrukket administrasjonskostnader for ordningen).

Det har i lang tid vært en diskusjon med ulike synspunkter om hvorvidt og eventuelt i hvilken grad arbeidstakere skal kunne prioriteres framfor andre til behandling når det er ventelister. Slik private helseforsikringer i dag er utformet og i den grad de virker i praksis, kan de gripe inn i dette prioriteringsspørsmålet på en uoversiktlig måte.

Regjeringen arbeider med spørsmålet om private helseforsikringer, jf. blant annet svar til Stortinget om representantforslag om å stoppe veksten av private helseforsikringer.454 Eventuelle avgifter på private helseforsikringer vil gi statskassen inntekter som eventuelt kan gå til å forbedre det offentlige helsetilbudet. Utvalget viser til drøftingen i avsnitt 12.6.5.

12.4.2 Eierskap og leverandører

Ideelle og kommersielle aktører som inngår i den offentlige spesialisthelsetjenesten, kan deles i tre grupper.455

• Driftsavtaler mellom 12 ideelle sykehus og regionale helseforetak som ble videreført da staten overtok spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene i 2002. Flere av disse er lokalsykehus med områdeansvar. I stor grad styres disse som offentlige helseforetak.

• Ideelle og kommersielle aktører med kjøpsavtaler etter anbudskonkurranse med regionale helseforetak eller Helfo.456

• Privatpraktiserende spesialister (avtalespesialister), jf. boks 12.3.

Figur 12.3 viser at det offentlig står selv for om lag 89 prosent av kapasiteten i den skattefinansierte spesialisthelsetjenesten (målt ved økonomisk ressursinnsats), mens ideelle og kommersielle aktører står for henholdsvis seks og fem prosent. De siste årene har den ideelle andelen gått noe ned, mens offentlig egenregi har økt.

Forstørr bilde

Kilde: Utvalget, basert på statistikk fra Statistisk sentralbyrå og Helse- og omsorgsdepartementet. Det tas forbehold om at det kan være krevende å skille de ideelle og kommersielle aktørene.

Sykehusutvalget vurderer bruken av ideelle og kommersielle tilbydere over tid slik:

«Bruken av private med kjøpsavtaler har etter helseforetaksreformen vært påvirket av eierkrav som reflekterer politikken til den sittende regjeringen og har derfor gått i ulike retninger. Eierkrav om å øke omfanget av kjøp fra private har særlig vært begrunnet med å redusere ventetider, utnytte ledig kapasitet hos private og øke valgfriheten til pasientene. Begrunnelsene for å begrense kjøp fra private har blant annet vært knyttet til at avtaler med private kommersielle sykehus ikke skal ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget til de offentlige sykehusene.»457

Figur 12.4 viser hvordan bruk av ideelle og kommersielle aktører varierer regionalt og i ulike behandlingstjenester. Helse Sør-Øst RHF bruker i større grad ideelle og kommersielle leverandører enn de øvrige regionene, både målt i utgifter og som andel av regionens samlede offentlige utgifter til spesialisthelsetjenesten.

Det er nesten utelukkende helseregionene Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF som bruker ideelle leverandører (hhv. 8,4 og 7,5 prosent av utgiftene i regionen), og det meste av dette er knyttet til langsiktige driftsavtaler med 12 ideelle sykehus. Bruken av ideelle aktører er størst innenfor rusbehandling, psykisk helsevern og somatikk, der ideelle står for over 70 prosent av den private aktiviteten. Innenfor somatikk og psykisk helsevern skjer dette i hovedsak i form av langsiktige driftsavtaler med ideelle sykehus.

I tillegg til kjøp fra ideelle sykehus, utøver de regionale helseforetakene kjøp etter anskaffelsesregelverket. Anskaffelser står for en stor andel av rehabiliteringstilbudet i spesialisthelsetjenesten. Kommersielle aktører er mye brukt innenfor habilitering og rehabilitering, der de står for nesten halvparten av den private aktiviteten. Selv om beløpene er relativt små, er det regionene Midt-Norge og Nord-Norge som i størst grad bruker kommersielle leverandører (hhv. 6,5 og 5 prosent av utgiftene).

Forstørr bilde

¹ I figur A er refusjon fra folketrygden til avtalespesialister fordelt på hver RHF etter deres andel av RHFenes kjøp fra avtalespesialister, mens refusjon til private røntgen/laboratorier er fordelt etter hver RHFs andel av kjøp fra andre kommersielle. Figur B omfatter ikke refusjoner fra folketrygden.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet, Statistisk sentralbyrå

Her følger en kort gjennomgang av noen områder innenfor spesialisthelsetjenesten som fremheves av mandatet.

Psykisk helsevern

Psykisk helsevern er undersøkelse og behandling av psykiske lidelser. Pasienten trenger normalt henvisning til psykisk helsevern, for eksempel fra fastlegen. Psykisk helsevern er som hovedregel frivillig, men kan i noen tilfeller være tvungent.

De regionale helseforetakenes kjøp fra ideelle og kommersielle helseinstitusjoner til psykisk helsevern i 2022 utgjorde i overkant av 1 mrd. kroner.458 Helseforetakene opplyser i intervju med Riksrevisjonen at det er særlig utfordrende å rekruttere spesialister. Helse- og omsorgsdepartementet understreker i intervju at det må ansettes et tilstrekkelig antall spesialister ved alle poliklinikker.459 Departementet forventer videre at tjenestene tar i bruk digitale virkemidler, slik at de kan benytte spesialistkompetanse i andre deler av landet ved behov.

I intervju med Riksrevisjonenbeskriver lederne for poliklinikkene i psykisk helsevern for barn og unge en situasjon der poliklinikkene taper kampen om arbeidskraft mot kommunene og private tjenesteutøvere, som begge tilbyr høyere lønn til spesialister.460 Ifølge lederne oppleves også kravet til hvor mange behandlingstimer som skal gjennomføres i løpet av en uke, som krevende av behandlerne i BUP (Barne- og ungdomspsykiatri).

Rehabilitering461

De regionale helseforetakene skal sørge for at pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering, får det. Dette gjør de i hovedsak ved å gi spesialisert rehabilitering i egne helseforetak og/eller inngå avtaler om spesialisert rehabilitering med private rehabiliteringsinstitusjoner. De regionale helseforetakenes kjøp fra ideelle og kommersielle helseinstitusjoner til rehabilitering og habilitering i 2022 utgjorde 2,45 mrd. kroner.462

Siden pasientens ressurser og mål danner utgangspunktet for at rehabiliteringen skal lykkes, stilles det høye krav til pasient- og brukermedvirkning, individuell tilnærming/tilpasning og koordinering av rehabiliteringstjenestene som er involvert.

Undersøkelsen til Riksrevisjonen viser at helseforetakenes tilbud innenfor spesialisert rehabilitering er ulike. Blant helseforetakene som har et spesialisert døgntilbudet, varierer det om:

• tilbudet er avgrenset til bestemte diagnoser eller ikke

• om de tilbyr rehabilitering i poliklinikk

• i hvor stor grad de tilbyr ambulante rehabiliteringstjenester

Undersøkelsen viser videre at de fleste avtalene med ideelle og kommersielle leverandører av rehabiliteringstjenester ble inngått for flere år siden. En utfordring med langsiktige avtaler kan være å få hensyntatt at behandlingsmetodene forbedres.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten gir rehabiliteringstilbud til ulike demografiske grupper i befolkningen. Uttrekk av data fra Helsedirektoratet viser at kommunene i størst grad dokumenterer rehabiliteringstjenester til den aldrende befolkningen, at de ideelle og kommersielle rehabiliteringsinstitusjonene har stor andel brukere med kroniske tilstander, mens sykehusene i hovedsak gir rehabiliteringstilbud til pasienter med akutt oppståtte skader eller sykdom.

Kirurgi

Alle norske helseforetak har kirurgiske avdelinger. Kirurgi utføres i noen tilfeller også ved kommersielle klinikker. Offentlige helseforetak har for noen tilstander avtaler med kommersielle klinikker for å få gjennomført behandling som har ventelister. Da dekkes behandlingen av det offentlige. Kirurgiske inngrep som ikke vurderes som nødvendig behandling i det offentlige, må man dekke økonomisk selv.

De regionale helseforetakenes kjøp fra private helseinstitusjoner til kirurgi i 2022 utgjorde nærmere 0,45 mrd. kroner.463

Rusbehandling (Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser)

Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) er betegnelsen på behandling av rus- og avhengighetsbehandling på spesialisthelsetjenestenivå. Pasienter innenfor TSB vil ofte ha behov for helsehjelp fra andre deler av spesialisthelsetjenesten og henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under.

Det er varierende organisering av TSB i de ulike regionene. Behandlingstilbudene varierer, og det kan være både ideelle og kommersielle leverandører, med ulike behandlingsmetodikker og tilnærminger. Både kunnskapen om rus- og avhengighetsproblematikk og behandlingskapasiteten har over tid blitt styrket, men det finnes ingen «gullstandarder» for å behandle mennesker med avhengighetsproblematikk.464 Legemiddelbasert assistert rusbehandling (LAR) er en del av TSB. LAR skjer i hovedsak i offentlig regi og er regulert i en egen forskrift.465,

De regionale helseforetakenes kjøp fra private helseinstitusjoner til Tverrfaglig spesialisert rusbehandling utgjorde i 2022 1,9 mrd. kroner.466

Nærmere om de største ideelle og kommersielle leverandørene

Det er 12 ideelle sykehus som har langsiktige driftsavtaler med Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF.467 De største aktørene er Lovisenberg Diakonale Sykehus og Diakonhjemmet Sykehus i Oslo, begge med driftsutgifter på over 2,5 milliarder i 2022, og Haraldsplass Diakonale Sykehus i Bergen med driftsutgifter på litt over 1,2 mrd. kroner.

Det største sykehuset – Lovisenberg Diakonale – er lokalsykehus innen indremedisin og psykisk helse og tverrfaglig spesialisert rusbehandling for flere bydeler i Oslo, og gir tilbud til hele landet innenfor planlagt kirurgisk virksomhet. Sykehuset er organisert som et aksjeselskap og eies med lik eierandel av de to diakonale stiftelsene Diakonova Haraldsplass og Diakonissehuset Lovisenberg. Sykehuset har et ideelt, ikke-kommersielt formål, og har siden den første driften startet i 1868 vært en integrert del av det offentlige helsetilbudet, noe som i dag skjer gjennom en langsiktig driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF. Grindheim (2007) finner at de diakonale sykehusene i Oslo viderefører en tradisjon med å være pionerer i omsorgen for vanskeligstilte grupper, og det på en måte som går videre enn de kontraktmessige forpliktelsene med helseforetaket.468

Kirkens bymisjon er en stor aktør innenfor Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern. Innenfor TSB er de ideelle institusjonene vel etablerte og utgjør en avgjørende del av samfunnets kompetanse på feltet. Per 2015 kunne ikke det offentlige gitt befolkningen et fullgodt tilbud om rusbehandling uten de ideelle aktørene.469

Vi har ikke informasjon om helseforetakenes kjøp fra den enkelte kommersielle aktør.

Den største kommersielle aktøren Aleris Helse ble solgt til det private oppkjøpsfondet Triton i 2019. Det framkommer fra Aleris sin årsberetning for 2022 at de hadde over 300 000 pasientbesøk i Norge, med spesielt høy tilvekst innenfor privat betalende pasienter. Samtlige helseregioner hadde i 2022 avtaler med Aleris for å minske ventetiden for behandling i følge årsrapporten. Som følge av den økte etterspørselen ble det i 2022 gjort en beslutning om å etablere et sykehus i Bodø og et sykehus i Tromsø, og et nytt fertilitetssenter i Oslo. Aleris omsetter totalt for 1,4 mrd. kroner for 2022, og er representert i alle regioner innenfor spesialisthelsetjenesten i Norge. En annen stor aktør er Volvat medisinske senter. Det ble i 2018 kjøpt Ramsay Health, et australsk selskap med sykehus i en rekke land. Volvats eiendommer ble solgt i 2022, og Volvat medisinske senter tegnet langsiktig leiekontrakt.470 Det fremgår av Volvats hjemmeside at de når pasienter over hele landet med over 16 sentre og sykehusgodkjenning i flere av de større byene.

Unilabs Norge AS og Dr. Fürst Medisinsk Laboratorium AS er store kommersielle aktørene innenfor røntgen og laboratorietjenester. Unilabs Norge AS har i dag ca 390 ansatte, «men vi vokser stadig».471

I volum er det Helse Sør-Øst RHF som kjøper mest fra ideelle og kommersielle leverandører. Nedenfor er en oversikt over de ulike private aktørene innenfor ulike fagfelt innenfor spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst RHF, jf. tabell 12.3.

Boks 12.5 Nordisk perspektiv

Mens staten har «sørge for»-ansvar for spesialisthelsetjenesten i Norge, og primærhelsetjenestene er et kommunalt ansvar, har det regionale nivået – tilsvarende fylkeskommuner i Norge – ansvar for begge dele i Sverige og Danmark. I Sverige er ansvaret fordelt på 21 regioner, mot fem i Danmark. I både Sverige og Danmark pågår det utredninger om organisering av spesialisthelsetjenesten.

De svenske regionene kan ifølge Hälso- och sjukvårdslagen kap. 15 § 1 inngå avtaler med andre leverandører om å utføre oppgavene innenfor helsetjenestene, med unntak av oppgaver som innebærer myndighetsutøvelse.Det er opp til regionene om de ønsker å innføre brukervalgordninger innenfor spesialisthelsetjenestene, evt. På hvilke områder, og hvordan brukervalgsystemet designes og finansieres. Regionenes kjøp fra ideelle og kommersielle tilbydere utgjorde 9 prosent av regionenes utgifter til spesialisthelsetjenestene – i hovedsak kommersielle (mindre enn 1 prosentenhet er fra ideelle). Til sammenlikning er den kommersielle andelen i Norge, som omtalt foran om lag 5 prosent.

I Danmark kan regionene ifølge Sundhetsloven kapittel 16 inngå avtaler med eller på annen måte benytte private institusjoner for å løse sine oppgaver på sykehusområdet. Regionene har lovhjemmel til å inngå driftsoverenskomst med ideelle spesialsykehus i regionen. Driftsoverenskomster inngås uten konkurranse. Pasienter som er henvist til undersøkelse har fritt brukervalg mellom alle de offentlige sykehusene og de private spesialsykehusene med driftsoverenskomst i regionen. Regionene inngår avtaler med andre private sykehus etter anbudskonkurranser («udbudsaftaler»). I tillegg har regionene 2-årige sentrale avtaler med private leverandører knyttet til rettigheter til hurtig utredning og brukervalg. Her er det brukervalg som utløser kjøp. Pasienten kan velge disse sykehusene dersom de offentlige ikke kan tilby undersøkelse innen én måned. Ifølge Eurostat var 4 prosent av sykehussengene Danmark i ideelle sykehus, 2 prosent i kommersielle og 94 prosent offentlige i 2020. I tillegg kommer polikliniske behandlinger.

Finansieringsmodellen for de offentlige sykehusene i Norge og Sverige er en kombinasjon av rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering, mens Danmark kun bruker rammefinansiering.

De største kommersielle aktørene i Skandinavia, dvs i Norge, Sverige og Danmark, er Aleris, eid av PE-fondet Triton, og Capio/Volvat eid av det australske selskapet Ramsay Health. Det finnes noen ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten i Sverige, blant annet Ersta diakoni (Ersta sjukhus) og Sofiahemmet (sykehus og høyskole). I Danmark finnes det 14 ideelle sykehus med driftsoverenskomst.

Det finnes etter det utvalget er kjent med ikke offisielle og sammenliknbare tall for eierskapsandeler for spesialisthelsetjenesten i de nordiske landene, men omtalen over gir en pekepinn. Et av områdene hvor det finnes tall og hvor forskjellene mellom de nordiske landene er særlig synlige, er rusbehandlingsinstitusjoner, jf. figur 12.5.

Forstørr bilde

Kilder:

European Observatory on Health Systems and Policies: landinfo om Sverige og Danmark.

Den danske Sunshetsloven og den svenske Hälso- och sjukvårdslagen.

Statistikk fra Sveriges kommuner og regioner.

Danske regioner: Samarbejde med privathospitaler. Nettside.

Eurostat: Hospital beds by hospital ownership (kun Danmark har komplette data).

Storbjörk, J., Stenius, K., Bjerge, B., Enoksen, E. A., Kuussaari, K., Pedersen, M. M. (2021): Restructured welfare service provision: For-profit and non-profit providers in residential substance use treatment in Denmark, Finland, Norway and Sweden. Nordisk Välfärdsforskning Vol. 6 Utg. 3.

Sveriges Regering: Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommittédirektiv Dir. 2023:73.

Boston Consulting Group (2023): Sundhetsvæsenets organisering mv. i udvalgte lande. Rapport for Sundhetsstrukturkommissionen, november 2023.

12.4.3 Nærmere om konkurranse

Rett til valg av behandlingssted

Det vises til generell omtale av konkurranse i del 2. Ordningen «Rett til valg av behandlingssted/Fritt sykehusvalg», innført i 2001, betyr at pasienter selv kan velge behandlingssted i spesialisthelsetjenesten.472 Formålet med ordningen er å sikre brukerinnflytelse for pasienten, å bidra til lik tilgang på helsetjenester og å bidra til bedre utnyttelse av ressurser og kapasitet i spesialisthelsetjenesten. Pasienter som har fått rett til utredning eller behandling, kan velge mellom offentlige behandlingssteder og private behandlingssteder som har avtale med et regionalt helseforetak. Det er to unntak fra regelen om fritt valg av behandlingssted: For det første gjelder retten ikke ved tvangsinnleggelser i psykisk helsevern og rusbehandling og for det andre kan sykehusene avvise pasienter fra andre bostedsregioner som benytter retten til fritt sykehusvalg når de må prioritere pasienter fra egen bostedsregion.

Valg av behandlingssted er nettbasert (helsenorge.no). Det er ansatt pasientrådgivere i de regionale helseforetakene, som kan gi råd om valg av behandlingssted over telefon.

Fritt behandlingsvalg 2015–2022

Godkjenningsordningen «Fritt behandlingsvalg» ble innført av Solberg-regjeringen i 2015. Endringen innebar at ideelle og kommersielle leverandører kunne få godkjenning fra Helfo for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Før 1. november 2015 hadde pasienter rett til fritt sykehusvalg. Det var en forutsetning at institusjonen enten var eid av et regionalt helseforetak eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak.

Med godkjenningsordningen i Fritt behandlingsvalg ble pasientens valgrett utvidet til å omfatte private institusjoner som var godkjent for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Disse kom dermed i tillegg til offentlige institusjoner og private institusjoner som var eid av eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak. Målet med å innføre Fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive.

Ordningen ble avviklet under regjeringen Støre ved utgangen av 2022. I forbindelse med avviklingen av Fritt behandlingsvalg begrunnet Helse- og omsorgsdepartementet dette blant annet med følgende:473

Flere høringsinstanser peker på at det er store variasjoner i kvaliteten på behandlingstilbudet mellom de ulike godkjente virksomhetene og at de har erfart at kunnskapsnivået ved enkelte institusjoner er lavt. Departementet mener det er en utfordring at det er liten eller ingen innsyn i tilbudet og manglende kontroll av kvaliteten på tilbudene til virksomheter som er godkjent gjennom ordningen i Fritt behandlingsvalg.

Godkjenningsordningen har videre redusert forutsigbarheten for den offentlige spesialisthelsetjenesten ved at de godkjente leverandørene ikke har volumbegrensninger. Utfordringene forsterkes i tillegg ved at det er uforutsigbarhet knyttet til behandlingslengde. Dette kan svekke de regionale helseforetakenes evne til å utøve god planlegging og styring av ressursbruken. For noen helseforetak utgjør godkjenningsordningen en stor utfordring med klare økonomiske konsekvenser.

Om lag 80 000 pasienter benyttet seg av ordningen i perioden 2016 til 1. tertial 2022.

Brukermedvirkning

Brukere har rett til å medvirke og helsetjenesten har plikt til å involvere brukeren. Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Eksempelvis er det etablert brukervalg og brukerråd både på regionalt nivå og i alle helseforetakene i Helse Sør-Øst RHF. Utvalgene er sammensatt av representanter fra bruker- og pasientorganisasjoner.

12.4.4 Eksempler på utfasing

Kjøper ikke kirurgiske tjenester i Helse Vest RHF

Helse Vest RHF besluttet å ikke kjøpe kirurgiske tjenester fra kommersielle aktører i 2023 blant annet med begrunnelsene om lav nytteverdi av inngrep, tvil om avlastning av det offentlige tilbudet og uheldig seleksjon av pasienter.

Helse Vest RHF har de siste årene kjøpt enkle kirurgiske tjenester innenfor plastisk kirurgi, urologi, øre nese hals og ortopedi av private leverandører etter regelverk om offentlige anskaffelser.474

Bakgrunnen for slikt kjøp har blant annet vært å øke totalkapasiteten og redusere ventetider. Avtalene har vært et supplement til tilbudet i de offentlige sykehusene og har utgjort en forholdsmessig liten del av all kirurgi som blir gjort i spesialisthelsetjenesten.

Kunnskapsoppsummeringer peker, ifølge Helse Vest RHF, på at volumet av flere av disse behandlingsprosedyrene er for høyt i Norge og bør reduseres siden de har liten nytte for pasientene.475 Dette er også inngrep som, når de er nødvendige, er viktige i utdanningssammenheng og som det virker formålstjenlig at man utfører i helseforetakene for å sikre opplæring og god operasjonsindikasjon.

Ambulansetransport i Helse Midt-Norge RHF

Tilbakeføring til det offentlige (engelsk "backsourcing") kan være en konsekvens av at anbudsprosesser ikke går som forventet. Et eksempel er dokumentert av Pettersen m.fl. (2020)476. Studien følger en ambulanseanskaffelse i Helse Midt-Norge RHF i 2006/07. Den tidligere fylkeskommunale tradisjonen med relasjonell, uformell styring av private ambulanseleverandører, skulle erstattes av transaksjonsbasert kontraktstyring i regi av det regionale helseforetaket. Et viktig bakteppe er Riksrevisjonens kritikk av helseforetakenes brudd på anskaffelsesregelverket tidligere på 2000-tallet, som førte til at Helse- og omsorgsdepartementet strammet inn i styringsdialogen fra 2006. Manglende kompetanse i det regionale helseforetaket førte til en rekke feil i gjennomføringen av anskaffelsen477 og konflikter med leverandører. Blant annet fikk to leverandører ekstra finansiering for å unngå (påstått) konkurs, noe som utløste erstatningsutbetalinger til tapende leverandører senere. Den teknologiske og medisinske utviklingen førte samtidig til at ambulansene endret preg fra ren transporttjeneste til behandling om bord, og på den måten fikk mer preg av en kjerneaktivitet for helseforetakene. Saken endte med at ambulansetjenesten i 2012 ble besluttet ført tilbake til offentlig egenregi.

12.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Nedenfor går vi gjennom foreliggende kunnskap som utvalget har identifisert om hvordan eierskap, brukervalg og konkurranse i spesialisthelsetjenesten kan påvirke måloppnåelsen.

Der det er relevant gjengis kunnskapsgrunnlaget i NOU 2020: 13 (Velferdstjenesteutvalget) før vi gjengir funn fra forskning som i hovedsak er publisert etter at Velferdstjenesteutvalget la frem sin utredning.

Kvalitet

Velferdstjenesteutvalget påpeker at bruk av private aktører i den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten ikke er evaluert på overordnet nivå. Det finnes imidlertid utvalgte analyser og rapporter som belyser bruken av private i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Velferdstjenesteutvalget baserte sin forskningsgjennomgang blant annet på to Fafo rapporter fra 2015 og 2016 som beskriver rammevilkårene både for de 12 ideelle institusjonene med driftsavtale og andre ideelle aktører som har avtale med de regionale helseforetakene etter anskaffelsesregelverket.478 Rapportene påpeker at de ideelle aktørene leverer store andeler innenfor utvalgte tjenesteområder som for eksempel tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Videre påpeker rapporten at det i utgangspunktet er lite konkurranse mellom ideelle og kommersielle aktører fordi de leverer tjenester innenfor forskjellige tjenestesegment. Samtidig påpekes det at det også kan være konkurranse mellom det ideelle aktører og det offentlige tilbudet. Når det gjelder kvalitet, så ser rapporten nærmere på problemstillinger knyttet til ideelle aktørers særtrekk og merverdi. I rapporten framkommer der at det foreligger lite forskning som vurderer kvalitet og effektivitet hos ideelle aktører sammenlignet med andre. Rapporten viser kun til en studie som ikke fant vesentlige forskjeller mellom ideelle og andre kommersielle sykehus med hensyn til både effektivitet og kvalitet på utvalgte kvalitetsindikatorer som for eksempel dødelighet etter utskrivning. Som en forklaringsfaktor peker rapporten på at sykehus, både offentlige og private (ideelle og kommersielle), er profesjonelle virksomheter underlagt mange og likeartede reguleringer, som kan begrense handlingsrommet for variasjon i tjenesteytelsen.

En studie av Holom og Hagen fra 2017 ser på kvalitetsforskjeller mellom offentlige, kommersielle og ideelle sykehus.479 Studien konkluderer med at kvalitetsforskjellene mellom sykehusene er små, men at de ideelle hadde betydelig lavere reinnleggelsesrate etter hofteoperasjoner enn de offentlige sykehusene. De kommersielle skiller seg ikke ut i forhold til andre eierformer. Et annet funn er at de offentlige sykehusene mottok de fleste re-innlagte pasientene, og derfor har ansvar for mer komplisert behandling (et funn som går igjen i mange studier). En annen studie av Holom m.fl. fra 2017 finner at ideelle sykehus mottar mer kompliserte pasienter enn de kommersielle, som også kan ha sammenheng med at de er tildelt ulike roller.480

En kunnskapsoppsummering fra Herrera m.fl. (2014) sammenlignet kommersielle sykehus og sykehus uten et profittkrav. Kommersielle sykehus synes å ha dårligere resultater på alle nivåer (blant annet på dødelighet) sammenlignet med ideelle sykehus, men det understrekes at det fortsatt er behov for videre forskning på dette feltet.481

Ulikhet (likeverdighet)

I teorien vil alle tilbyderne i spesialisthelsetjenesten ha større eller mindre økonomisk insentiver til å unngå ressurskrevende brukere hvis prisen ligger mer eller mindre fast. Brukere som ikke avhender fortjeneste over tid, er uforenelig med kommersiell drift.

Arbeidsgruppen, nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet, som i 2015 utarbeidet forslag til alvorlighetskriteriet, påpekte at ordningen med fristbrudd i mange tilfeller ville endre intensjonen i prioriteringskriteriene.482 Snarere enn alvorlighet per se som prioriteringskriterium, ville fristbrudd utløse en rettighet som automatisk skjøv pasienten fram i prioriteringskøen, også når dette gikk på bekostning av pasienter med potensielt høyere nytte og mer alvorlige tilstander. Det har fra flere hold også blitt pekt på at pasienter innen psykisk helsevern som mottar tilbud fra private aktører via Helfo, og som helseforetakene må finansiere, ofte får svært lange behandlingsforløp sammenliknet med tilbudet innen den offentlige helsetjenesten. Dette legger igjen begrensninger på helseforetakenes mulighet til å bygge opp egen kapasitet for å forhindre framtidige fristbrudd.483 Se også nettartikkel fra Dagens medisin, datert 11. mars 2021.484

Avtalespesialistutredningen utført av de regionale helseforetakene konkluderer med at avtalespesialistene representer en kontinuitet på spesialistnivå for en del pasienter med kroniske sykdommer, særlig skrøpelige eldre og psykisk syke.485 De kan være lokalisert slik at befolkningen får lettere tilgang til spesialisthelsetjenester enn om de måtte reist til et sykehus. Men samtidig gir ordningen dårligere rettssikkerhet for pasientene sammenlignet med henvisning til helseforetakene. De får ikke behandlingsfrist og kan risikere å betale mer i egenandel. Utredningen konkluderer med at dette utfordrer den reelle retten til likeverdig tilgang til helsetjenester.486 Det forekommer også at en del pasienter står uten oppfølging ved ikke planlagt fravær hos avtalespesialistene. Det er heller ikke åpenbart at ordningen bidrar til bedre forsyningssikkerhet av spesialisthelsetjenester. Ifølge utredningen oppstår det jevnlig situasjoner der det regionale helseforetaket tildeler hjemler til spesialister som utgjør en viktig og kanskje avgjørende ressurs for klinisk arbeid (forsyningssikkerhet nå) og utdanningskapasitet (forsyningssikkerhet fremover) i et lokalt helseforetak.

Ifølge Grepperud (2018) står private spesialister med driftsavtaler relativt fritt til selv å prioritere mellom de behandlingssøkende, og flere studier bekrefter at ulikheten i tilgang går i favør av de med høyere sosioøkonomisk status (i motsetning til bruk av fastlege eller innleggelse på sykehus som har motsatt sosial gradient).487

Holom mfl. (2017b) undersøker om fritt sykehusvalg med bruk av kommersielle sykehus i Norge etter 2002-Helseforetaksreformen488 går på bekostning av prinsippet om lik tilgang til helsetjenester uavhengig av sosial bakgrunn.489 Helseforetaksreformen førte til at kommersielle sykehus økte sin andel av dagkirurgiske inngrep fra 2,2 prosent i 2001 til 10,5 prosent i 2014. Basert på data om den sosiale bakgrunnen til 34 100 pasienter som mottok fire typer offentlig finansierte dagkirurgiske inngrep ved kommersielle og ideelle sykehus i perioden 2009–2014, finner de at pasientene med lavest utdanning og inntekt hadde lavest sannsynlighet for å benytte et kommersielt sykehus. Dette indikerer sosial ulikhet i tilgang til slike sykehus, noe som er bekreftet i en nyere studie.490

Kostnads- og formålseffektivitet

I Tyskland, Nederland og Frankrike har konkurranse mellom leverandører av helsetjenester lange tradisjoner, mens det mer nylig er introdusert i Storbritannia, Italia og Norge. En gjennomgang491 av erfaringer med konkurranse blant annet i sykehussektoren i disse landene konkluderer med at:

• Det er uenighet om hvorvidt konkurranse forbedrer helsesystemets kvalitet og effektivitet. Forskningen er begrenset, men økende.

• Geografisk nærhet er viktigst for pasienters valg av sykehus. Kvalitetsforskjeller har kun en relativt liten betydning.

• Konkurranse kan forbedre kvaliteten på enkelte områder (som hjerteinfarktdødelighet i Norge), men kan også redusere kvaliteten.

• Aktivitetsbasert (innsatsstyrt) finansiering – som vi har i Norge – er en forutsetning for at konkurransen skal fungere, men gir dårligere kontroll med sykehusenes volum og utgifter.

• Bruk av private leverandører i offentlig finansiert sykehusbehandling er ofte motivert av ønske om effektivisering ved hjelp av konkurranse mellom offentlige og private tilbydere, men forskningen tyder på at det ikke er systematiske kvalitets- eller effektivitetsforskjeller mellom private og offentlige sykehus.

I Norge ble konkurranse i form av Fritt sykehusvalg (nå: Rett til valg av behandlingssted) innført med pasientrettighetsloven i 2001, og utvidet til å omfatte kommersielle tilbydere i 2002 da staten overtok sykehusene. I 2015 ble konkurransen utvidet med reformen Fritt behandlingsvalg (FBV). Ifølge Brekke m.fl. (2021)492 førte 2001-reformen (Fritt sykehusvalg/Rett til valg av behandlingssted) til redusert dødelighet og kortere liggetid, men også flere re-innleggelser. Det er mer usikkert om reformen ga kortere ventetider og bedre tilgjengelighet.

Evaluering av Fritt behandlingsvalg (FBV) fra 2015 tyder på at den i liten grad bidro til reduserte ventetider og mer effektive sykehus.493 Dette skyldes dels at FBV ble lite brukt. Liggetiden innenfor rus og psykiatri var lengre i de private FBV-institusjonene enn i offentlige helseforetak. Reformen påvirket negativt de offentlige helseforetakenes muligheter for kostnadskontroll og styring av ressursbruk, fordi FBV-ordningen i motsetning til anbudsavtaler ikke hadde volumbegrensninger. Spesielt for helseforetak med geografisk nærhet til FBV-godkjente private institusjoner, utgjorde ordningen en stor utfordring med klare økonomiske konsekvenser. De offentlige vurderte blant annet kutt i kapasiteten og å utvikle nye, konkurransedyktige tilbud.494 Helseforetakenes administrasjonskostnader knyttet til reformen var små, men Helfos forvaltningsoppgaver ble mer omfattende og kompliserte. Lekkasje av kompetent personell fra offentlige sykehus til FBV-tilbydere innenfor rus og psykiatri var et problem hvis de lå i geografisk nærhet til hverandre.495

En tilsvarende FBV-modell fra 2008 i Stockholms län som bygger på fri etablering er nå under avviklingen.496 Region Stockholm har besluttet å begrense behandlingsvalget i helsetjenesten innenfor geriatri til kun å omhandle ideelle og offentlige aktører.497 Dette gjøres for å begrense utgiftsveksten og fremme likhet i tjenesten.

En analyse (Jeurissen m.fl. 2021) av USA, Storbritannia, Tyskland og Nederland konkluderer med at fremveksten av kommersielle sykehus i disse landene ikke skyldes fortrinn når det gjelder effektivitet eller tilgjengelighet, men i hovedsak skyldes tilgang på gunstig offentlig finansiering.498 De økonomiske interessene til legene på kommersielle sykehus var en viktig drivkraft tidligere. Politiske endringer ser ikke ut til å ha påvirket veksten i kommersielle sykehus.

En oppsummering av forskning fra USA siden 2000 finner ingen systematiske forskjeller mellom offentlige, kommersielle og ideelle sykehus når det gjelder kostnadseffektivitet eller kvalitet.499 Studien fant imidlertid at de kommersielle sykehusene hadde en lavere andel pasienter uten forsikring eller offentlig støtte. En oversikt over studier fra flere høyinntekstland (ikke bare USA) viser at sykehus som konverterte fra offentlig til private eierskap tenderte til å få mer profitt enn offentlige sykehus som ikke endret status.500 Dette ble primært gjort ved selektive inntak av pasienter og reduksjon av antall ansatte helsepersonell. På aggregert nivå førte en økning av kommersialisering til verre helseutfall for pasientene. Det er få studier knyttet til slike viktige reformer. Basert på disse oppsummeringene er det imidlertid liten forskningsbasert støtte til kommersialisering av helsetjenester ut fra internasjonale erfaringer.

En kunnskapsoppsummering vedrørende betydning av PE-eierskap i USA viser at alle helsetjenester fikk en økning i utgifter.501 Slike eierskapskonstellasjoner er ofte assosiert med økte kostnader for pasientene eller finansiør og blandede til negative virkninger på kvalitet.

Norge var et av få land som anbudsutsatte dagkirurgi tidlig på 2000-tallet. Velferdstjenesteutvalget viste til en studie av Hagen mfl. (2017) som fant at kommersielle sykehus senket prisene på dagkirurgi da de regionale helseforetakene gikk over fra forhandlinger til anbud.502 Prisene lå også betydelig lavere enn satsene offentlige sykehus fikk gjennom DRG-systemet. Dette mener forskerne blant annet kan forklares med at de kommersielle sykehusene ikke har akuttjenester, har mindre alvorlig syke pasienter, mindre ansvar for utdanning av helsepersonell og større evne til å strømlinjeforme produksjonen.

Det er lovfestet at spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter etter alvorlighetsgrad, utsiktene til bedring ved behandling og kostnadene ved behandling. Et eksempel trukket frem av Helsepersonellkommisjonen er privatpraktiserende gynekologer (avtalespesialister) der 49 prosent av pasientene fikk utført koloskopi (mikroskopi av livmorhalsen) ved undersøkelsen.503 Tilsvarende tall for sykehusspesialistene var 1,6 prosent. Kommisjonen mener dette kan tyde på at det er finansieringen (underforstått: ikke behovet) som driver tilbudet av koloskopi blant privatpraktiserende spesialister (avtalespesialister). Kommisjonen problematiserer også at det er vanskelig for helseforetaket å ha oversikt over avtalespesialistenes begrunnelser for behandling og oppfølging av pasientene.

Avtalespesialistutredningen konkluderer med at ordningen bidrar med et høyt og stabilt volum av spesialisthelsetjenester med forutsigbar kostnad.504 Ordningen kan også bidra til å forebygge innleggelser. Utredningen problematiserer likevel at effektiviteten i ordningen er fremmet gjennom økonomiske insentiver, der høy aktivitet gir høy inntjening. Et effektivitetsproblem er at høyt volum kan gå ut over kvaliteten. Et annet er at ordningen reduserer helseforetakenes muligheter til å prioritere mellom pasientene, dimensjonere ytelsene og utnytte den totale faglige kapasiteten på best mulig måte. Selv om ordningen fremstår som effektiv, er det ifølge utredningen ikke dokumentert at ressursene benyttes slik at det gir den beste oppnåelige helsegevinst for befolkningen.

Det har blitt vist at flere ordninger som har involvert private aktører i Norge ikke har lykkes med å nå slike målsettinger, og at det kan bli sosiale ulikheter i utnyttelsen av mulighetene som de private aktørene gir.505

Lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte

Selvom ressurser til kostbart utstyr og dyre medisiner utgjør en økende andel av samlede kostnader, beslaglegger lønnskostnadene anslagsvis 66 prosent av budsjettene i spesialisthelsetjenesten.506

Tilgangen på kvalifisert arbeidskraft vil være en av de største utfordringene i framtiden. Dette er godt dokumentert og grundig beskrevet av Helsepersonellkommisjonen.507 Det innebærer at helseforetak i større grad risikerer å konkurrere både med hverandre og med kommunene og med private aktører om den samme arbeidskraften. I tillegg kan de kommersielle også konkurrere om helsepersonell seg imellom.

Sykefravær er en sammensatt problemstilling, og det stabilt høye sykefraværet i spesialisthelsetjenesten viser at det er krevende å redusere sykefraværet. Tall fra de regionale helseforetakene, bearbeidet av Arbeidsgiverforeningen Spekter, viser at sykefraværet i 2021 var 4,8 prosent for leger, 6,8 prosent innen administrasjon og ledelse, 9,9 prosent for sykepleiere og spesialsykepleiere og 12,6 prosent for helsefagarbeidere/hjelpepleiere.508 Ifølge SSB var sykefraværet 6,4 prosent i 3. kvartal 2021 (sesongjustert) for alle lønnsmottakere i Norge.509

Spesielt de offentlige spesialisthelsetjenestene er døgnkontinuerlige og tilbyr tjenester i helger, helligdager, ferier og hele året rundt. Dette innebærer at det er et betydelig personellbehov i tjenestene, men behovet er ikke konstant gjennom hele døgnet, og varierer også gjennom uken. Det gjør at det kan være krevende å fordele personellressursene slik at man har riktig kompetanse på riktig tid.

Spesialisthelsetjenesten har utdanning som en av sine fire lovpålagte hovedoppgaver (Spesialisthelsetjenesteloven, 2001, § 3-8). De regionale helseforetakene skal sørge for at opplæring og utdanning av helsepersonell dekkes i helseregionen. Opplæring og utdanning av helsepersonell skjer i hovedsak hos de statlige helseforetakene. Grunnutdanning av helsepersonell skjer ved både videregående skoler, høyskoler og universiteter. Praksisdelen av grunnutdanningen skjer i hovedsak ute i tjenestene, herunder i spesialisthelsetjenesten. Universitetssykehusene har et særskilt ansvar for utdanning av leger og har et samarbeid med de medisinske og helsevitenskapelige fakultetene ved universiteter som har legeutdanning. Videre- og etterutdanning er viktig for at helsepersonell underveis i karrieren både kan oppdatere seg faglig og kunne utvikle og vedlikeholde sin kompetanse. Ofte foregår videre- og etterutdanning som ledd i et arbeidsgiver-/arbeidstakerforhold. Videreutdanning tilbys ved fagskoler, høyskoler (både ordinære og oppdragsfinansierte studier) og universiteter, og studentene har ofte helseforetakene både som praksisarena og arbeidsplass. Spesialistutdanning av leger foregår i all hovedsak i klinikken under veiledning av overleger i aktuelle spesialiteter.510

Medianen for bruttoinntekten blant avtalespesialister med heltidshjemmel og aktivitet hele året var 2 millioner kroner i 2020. Halvparten av avtalespesialistene har bruttoinntekter mellom 1,5 og 2,9 millioner kroner ifølge SSB.511 Minimumslønnen for en overlege på et sykehus ligger på om lag 1 millioner kroner i 2023 ifølge Legeforeningen.512

Alle regionale helseforetak benytter vikarbyråer. Helse Midt-Norge RHF har svært lave tall for innleie, mens omfanget er høyere nord og vest i landet. Helseforetakene leide inn helse- og omsorgspersonell fra vikarbyråer til en verdi av 1 milliard i 2021 og 1,45 milliarder i 2022.513 En felles rapport fra de fire regionale helseforetakene (Helse Nord mfl. 2019)514 viste at innleide helsepersonellvikarer fra bemanningsbyråer utgjorde om lag 0,4 til 0,8 prosent av vaktene i helseforetakene i 2018, vist av Helsepersonellkommisjonen.

I Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027515 framkommer det at «Sykefraværet ser ut til å ha festet seg på et urovekkende høyt nivå etter pandemien, og det er behov for forsterket innsats og økt oppmerksomhet for å redusere sykefraværet, hvilket også er av betydning for bemanningssituasjonen og innleiebehov.»

12.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

12.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle, se avsnitt 6.3.

Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for spesialisthelsetjenesten. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell vurderes opp mot et nullalternativ. Referansemodellene tar ikke opp alle sider ved eierstyring og andre relevante rammebetingelser, og vil derfor typisk kreve ytterligere utredning før gjennomføring.

Utformingen av referansemodeller for spesialisthelsetjenesten tar utgangspunkt i gjennomgangen av samfunnsfunksjon og særtrekk og konsekvenser for styring, gjennomgått i avsnitt 12.3.

Spesialisthelsetjenesten utgjør et stort tjenesteområde med om lag 2,7 millioner unike pasienter og om lag 150 000 sysselsatte. Eierandelene for statlige, ideelle og kommersielle drivere per i dag er hhv. om lag 89 prosent, 6 prosent og 5 prosent. Denne fordelingen har vært ganske stabil de siste årene.

Styringen av tjenesteområdet er plassert hos de statlige regionale helseforetakene. Mange av brukerne er i en sårbar situasjon og i liten grad i stand til å ivareta egne interesser. Dette gjelder spesielt brukere innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern. På den annen side finnes det et spekter av brukere som ikke trenger å være så sårbare som for eksempel ved inngrep innenfor enkel kirurgi. Spesialisthelsetjenesten er en basistjeneste med store konsekvenser for samfunnet ved svikt i tjenesten. Tjenestene er komplekse, og kvaliteten kan være vanskelig å måle. I sum betyr dette at tjenesteprodusentene, uansett hvem som eier dem, har et betydelig kunnskapsovertak overfor myndigheter og brukere.

Det er viktig at de knappe ressursene kan styres i samsvar med myndighetenes prioriteringer. Ordninger for brukervalg og andre markedslignende styringsmekanismer kan være kostnadsdrivende, gi økt ulikhet og utfordre tilgangen på helsepersonell til høyt prioriterte kjerneoppgaver i spesialisthelsetjenesten. Selv om det dreier seg om styrte tjenestemarkeder (kvasimarkeder) der pris og kvalitet i stor grad er bestemt av offentlige oppdragsgivere, vil det være insentiver som kan fremme tjenesteutførende leverandørers motivasjon til å vokse, på bekostning av fellesskapet og andre spesialisthelsetjenester med høyere prioritet.

De fire regionale helseforetakene har et lovpålagt «sørge for»-ansvar for at befolkningen får spesialisthelsetjenester. Dette ligger fast i alle tre referansemodeller.

12.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) er den forventede utviklingen uten tiltak på området, jf. kapittel 6. Det vil si at dagens rammebetingelser videreføres. I nullalternativet kan de regionale helseforetakene dermed fortsatt ta i bruk ideelle og kommersielle aktører for å oppfylle sitt "sørge for"-ansvar innenfor dagens nasjonale føringer i spesialisthelsetjenesten. Det legges videre til grunn at dagens realutgift per bruker videreføres på samme nivå.

Per 2022 utgjør ideelle og kommersielle aktører som har avtale om offentlig finansiering med de regionale helseforetakene hhv. om lag 6 og 5 prosent av spesialisthelsetjenesten. Vi legger i sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) til grunn at dette tallet holdes på samme nivå, men omfanget og reguleringen kan endres som følge av politiske prioriteringer og valg. Dette betyr også at det ideelle og kommersielle innslaget kan øke eller minske i ulike deler av spesialisthelsetjenesten. Omfanget av kommersielle aktører utenfor det regionale helseforetakets avtaleverk kan også øke fremover, jf. flere av de kommersielle aktørenes planer om ekspansiv vekst.

Sentrale utviklingstrekk som forventes å påvirke spesialisthelsetjenesten er økt bruk av digital behandling, forsterket oppsøkende poliklinisk behandling og styrking av dagtilbud og polikliniske tilbud, som vil bidra til at noe av dagens omfang av døgnbehandling kan unngås for enkelte pasientgrupper.

En aldrende befolkning og flere innbyggere vil isolert sett dra opp behovet for spesialisthelsetjenester. Hvis kjøpekraften stiger kan etterspørselen etter kommersielle aktører uten avtale med de regionale helseforetakene innenfor spesialisthelsetjenester øke, spesielt i tettbygde strøk. Private helseforsikringer kan bidra til dette. Denne utviklingen vil også kunne påvirke de offentlig finansierte spesialisthelsetjenestene.

Med nøkterne anslag for veksten i etterspørselen går det mot overskudd av psykologer, tannleger og tannpleiere, mens det er anslått noenlunde balanse for fysioterapeuter, helsesykepleiere, radiografer og leger. Til tross for at den klare økningen i tallet på eldre som starter nå, har vært kjent lenge, har det ikke funnet sted en vesentlig økning av tilgangen på sykepleiere og helsefagarbeidere. I flere år har det derfor vært registrert en voksende mangel på disse utdanningsgruppene, og dette underskuddet vil med stor sannsynlighet forverre seg merkbart i løpet av de nærmeste årene.516

Et mulig økt omfang av privatfinansierte kommersielle aktører gir et større arbeidsmarked utenfor den offentlig finansierte tjenesten.517 Dette kan påvirke tilgangen på personell i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Knapphet innenfor visse helsepersonellgrupper skal i prinsippet føre til mulighet for bedre lønn og arbeidsvilkår, men mangel på arbeidskraft kan også bety press på bruk av arbeidskraften. Import av arbeidskraft kan også svekke tendensen til økt lønn. Helsepersonellkommisjonen anbefaler ikke import av helsepersonell fra utlandet som løsning på rekrutteringsutfordringene i Norge.518

Brukerne kan oppleve at tjenestene i gjennomsnitt får lavere kvalitet. En drivkraft bak en antatt kvalitetsnedgang er større problemer med å rekruttere kvalifisert personell i forhold til forventet behov. Mangel på kvalifisert personell kan gi økte styringsutfordringer noe som kan gi risiko for at leverandørene, både offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere, senker kvaliteten i tjenestene.

Fremskrivninger fra SSB viser «voksende byer og aldrende bygder»519. En utvikling med store geografiske forskjeller for spesialisthelsetjenester kan skape styringsutfordringer, selv om disse kan dempes av større muligheter for ulike former for telemedisin eller annen teknologi.

Den raske utviklingen i teknologi, herunder digitaliseringen, vil trolig ha gjennomgripende virkninger for spesialisthelsetjenesten, også på relativt kort sikt. Dette tilsier at det er stor usikkerhet om utviklingen fremover, og som kan påvirke karakteren på utfordringene og måloppnåelsen betydelig.

12.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

I referansemodell 1 skal ideelle og kommersielle tilbydere fases ut av den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten. Det vises til nærmere omtale av prosessen ved utfasing i kapittel 6. Vi vil her se på forhold med særlig relevans i spesialisthelsetjenesten.

Utvalgets analyser er avgrenset til utfasing av tilbydere som leverer skattefinansierte spesialisthelsetjenester. Selv om det fortsatt vil være tillatt med ideelle og kommersielle aktører innenfor spesialisthelsetjenesten som er privatfinansiert, vil bortfall av offentlig finansiering medføre svært høye pasientbetalinger slik at grunnlaget for drift i de fleste tilfeller vil bortfalle, noe som betyr at pasienten må bli henvist andre steder (i praksis til offentlige institusjoner).

Utfasing av ideelle og kommersielle, kan skje ved at kontraktene med ideelle og kommersielle tilbydere utløper. Helseforetakene må vurdere hva som skal til for å etablere tilsvarende tilbud i offentlig regi i tide til å ha et tilbud med tilstrekkelig volum ved kontraktens utløp. Utfasing vil med andre ord kunne følge tidshorisonten for dagens kontrakter, men kan også skje tidligere eller senere, avhengig av hva som er mulig og ønskelig. Andre løsninger enn å velge utløpstidspunktet for kontraktene vil kunne ha konsekvenser også for kostnadene.

Spørsmålet om eventuell utfasing av avtalespesialistene har særskilte sider, jf. omtale blant annet i boks 12.3. Disse er personlig næringsdrivende, og ikke kommersielle selskaper. En del av avtalene er personlige med utløp når legespesialisten er 72 år. Ved en eventuell avvikling av ordningen vil det trolig være mulig å «kjøpe ut» avtalespesialistene, men dette kan bli krevende og kostbart.

En eventuell utfasing av ideelle og kommersielle leverandører av skattefinansierte velferdstjenester vil ikke være i strid med EØS-regelverket i og med at myndighetene står fritt til å velge egenregi, jf. kapittel 5.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere innebærer at om lag 11 prosent – tilsvarende om lag 20 mrd. kroner finansiering i 2022 – knyttet til drift skal utfases og rettes inn mot offentlig egenregi. Siden Helse Sør-Øst RHF har størst omfang av ideelle og kommersielle aktører vil denne regionen bli berørt mest.

Staten ved de regionale helseforetakene kan bygge opp egen sykehuskapasitet for å dekke inn aktiviteten for de 12 ideelle sykehusene, men dette vil være meget krevende og kostbart. Det vil derfor være mest naturlig å gå inn for en virksomhetsoverdragelse av de 12 ideelle sykehusene, jf. avsnitt 5.3.4 om virksomhetsoverdragelse. Driftskostnadene utgjør en del av kostnadsbildet ved en slik virksomhetsoverdragelse, men overdragelsen vil også kunne omfatte de ideelle aktørenes bygningsmasse som vil utgjøre store beløp.

Forutsatt at ideelle og kommersielle aktører selv ønsker å selge virksomheten til staten, kan det gjennomføres virksomhetsoverdragelse for de ansatte. Dette må vurderes for hver enkelt helseinstitusjon, og muligheten kan blant annet avhenge av om den ideelle eller kommersielle tilbyderen har andre virksomheter som de ansatte kan få tilbud om å jobbe i. Innenfor habilitering/rehabilitering, rus og psykiatri må de regionale helseforetakene bygge opp kapasitet til erstatning for ideell og kommersiell drift. Dette kan delvis skje på relativt kort tid i den grad det er lave etableringskostnader.

Elementer i en varig driftsmodell

Oppgavefordelingen mellom de regionale helseforetakene og helseforetakene holdes fast. Modellen innebærer at de regionale helseforetakene eier og drifter alle tjenester knyttet til behandling av pasientene, men det må beregnes opprettelse av flere helseforetak innenfor de ulike regionene. Egenandelsomfanget til pasientene endres ikke.

Ordningen med «Rett til valg av behandlingssted» består i modellen. Ordningen kan bli utvidet til også gjelde de virksomhetene som går over til offentlig drift slik at valgmulighetene gjennom denne modellen om mulig vil bli noe utvidet.

Siden den offentlig finansierte fristbruddordningen kun omfatter kommersielle aktører innebærer referansemodell 1 (og 2) at dagens form for fristbruddordning opphører.520 Midlene tilføres de regionale helseforetakene for å bedre behandlingskapasiteten der. Det bør likevel ses på om noe av intensjonen i ordningen kan videreføres innenfor en offentlig egenregi-modell.

Tabell 12.4 oppsummerer en modell for offentlig egenregi for spesialisthelsetjenesten.

Drøfting av mulige virkninger

Kunnskapen om kvalitet og eierskap i kunnskapsoppsummeringen viser at effekten knyttet til brukerinnflytelse på tilbyder og konkurranse i spesialisthelsetjenesten er usikker. Så lenge ordningen Rett til valg av behandlingssted består, vil pasienten ha en reell mulighet til å velge mellom helseforetak, og helseforetak i andre regioner når det er ledig kapasitet. Dette bidrar i prinsippet til å utnytte kapasiteten i spesialisthelsetjenesten og innebærer en videreføring av mulighet for valg av tilbyder for pasientene, men kun mellom offentlige aktører. Konkurransen som i dag skjer gjennom de ideelle og kommersielle tilbyderne, vil bortfalle.

En samlet offentlig driftet spesialisthelsetjeneste kan bidra til en forbedret prioritering mellom pasientgruppene og behandlingene, sett i forhold til nullalternativet. Dette kan bidra til å dempe overbehandling i spesialisthelsetjenesten. Det kan være en fare for økning i helprivate tjenester om den offentlige kapasiteten blir for lav.

Selve overgangen fra dagens regime til full offentlig egenregi vil, avhengig av planleggingen, utformingen og gjennomføringen, kunne føre med seg stor usikkerhet for pasientene, pårørende og den øvrige befolkningen.

Avlønningsformene til helsepersonell vil kunne bli mer ensartet siden store deler av den direkte avlønningen (takstrefusjoner, egenandeler og driftstilskudd) går bort, og til dels bli erstattet med fastlønn. De samlede lønnskostnadene som i dag direkte og indirekte belastes helsebudsjettene kan på sikt i større grad stabiliseres.

Det offentliges styringskostnader (transaksjonskostnader) vil kunne bli vesentlig mindre, blant annet ved bortfall av kontraktstyring og administrasjon knyttet til de ideelle og kommersielle leverandørene.

Kvaliteten i totaltilbudet vil trolig i utgangspunktet ligge tett opp til nullalternativet siden tilsyn om kvalitet i dag i stor grad skjer uavhengig av eierskap, men bedre prioriteringer som nevnt tidligere kan bidra til økt kvalitet i pasientbehandlingen.

Bygningsmassen som skal overtas, spesielt fra de 12 ideelle sykehusene, er stor og vil være kostbar å overta ved et eventuelt kjøp. For enkelte av disse kan det være aktuelt med alternativ bruk. Tilbudet innenfor områder som rus og rehabilitering som ideelle tilbydere i dag er mye inne i kan bli mer ensartet, med mindre utviklingsarbeid oppmuntres særlig. På disse tjenesteområdene ser det ut til at brukergrupper har nytte av ulike typer behandlingsopplegg, og at tilbud med ulike profiler og muligheter for valg kan gi bedre utnyttelse av ressursene enn et ensartet tilbud. Det er særlig de ideelle aktørene som har bidratt med et differensiert tjenestetilbud innenfor rusbehandling og rehabilitering. Det kan nevnes eksempler på utvikling av nye tjenester som behandling for spilleavhengighet og tilbud for pårørende til folk med ulike former for avhengighet eller kognitive svekkelser.

I denne modellen vil det også kunne reises spørsmål ved om utfasing av de ideelle sykehusene gir fordeler som oppveier ulempene og kostnadene ved omorganiseringen, siden selve sykehusdriften allerede i stor grad er samordnet med det offentlige tilbudet gjennom tildelte områder for pasientopptak og helseforetakenes styring. De diakonale stiftelsene har likevel andre forutsetninger ved at de er eid av stiftelser som også driver utdanning av sykepleiere og andre profesjoner og som dermed kan bruke sykehusene som del av utdanningen. De ideelle stiftelsene har formålsparagrafer og styrer som fremmer andre visjoner for sykehusdriften enn offentlige og kommersielle aktører, og som vil kunne se andre muligheter for forbedringer og utvikling av nye tjenester. Dette er basert på lange historiske tradisjoner og vedtekter som vektlegger ansvar for andre, som har vært viktige for utvikling av profesjonsetikk og organisasjonskulturer som preger disse institusjonene. Det dreier seg om aktører som har vært viktige for utviklingen av velferdstjenester slik vi kjenner dem i dag, og som fremdeles er innovative ved å utvikle nye typer tilbud som går utover de lovregulerte tjenestene. Det inngår også en stor bredde av tjenesteområder i stiftelsenes eierskap (eldreomsorg, barnehager, høyskoler osv.). Ved å ta ut elementer fra helheten og redusere de ideelle stiftelsenes økonomiske kapasitet, svekkes deres mulighet til å spille en rolle for videre utvikling av velferdstjenestene i framtiden. Selv om det kan finnes gevinster med å erstatte de diakonale sykehusene med de offentlige, må det veies mot de mulighetene for ideelt særpreg og innovasjon som stiftelsene har vist.521

Risikoen for et mer todelt og trolig for samfunnet mer kostbart helsevesen ved dagens rammebetingelser, særlig knyttet til en videreutvikling av dagens kommersielle tilbydere, blir isolert sett redusert, samtidig utviklingen på lang sikt vil avhenge av om modellen med kun offentlig egenregi lykkes eller ikke.

Referansemodell 1 forutsetter endringer i spesialisthelsetjenesteloven slik at det kun vil være tillatt å inngå avtaler med offentlige aktører i spesialisthelsetjenesten.

12.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

Utfasing av kommersielle leverandører

I referansemodell 2 skal kommersielle tilbydere utfases. Disse utgjør som nevnt om lag 5 prosent av tilbudet, tilsvarende en årlig driftsutgift på om lag 9 mrd. kroner i 2022.

Det vises til omtalen av utfasing av kommersielle tilbydere under referansemodell 1 over, og til omtalen av utfasing i kapittel 6. Dagens avtalespesialistordning legges også ned i modell 2. Den praktiske utfasingen vil kunne påvirkes noe av at ideelle tilbydere i referansemodell 2 vil videreføres, for eksempel ved at noen ideelle tilbydere vil kunne ønske å kjøpe opp kommersiell virksomhet.

Det er usikkert hvor mange av dagens kommersielle aktører som ønsker å gå over til en ideell driftsform i en slik situasjon, hvor mange som blir lagt ned, og hvor mange som vil forsøke å drive uten tilskudd. I praksis vil det enkleste trolig være å kjøpe ut aktørene og gjennomføre en virksomhetsoverdragelse, så langt dette er mulig.

Oppbygging av offentlig og ideell kapasitet

I god tid før utløp av kontrakter med kommersielle leverandører, må de regionale helseforetakene med utgangspunkt i behov velge om det er ønskelig å erstatte utgående kommersiell kapasitet med offentlig eller ideell drift, og kartlegge ideelle tilbyderes interesse.

Eventuell oppbygging av ideell kapasitet vil ikke skje bare gjennom vedtak om volumer – men må stimuleres gjennom forpliktende strategier og tiltak.

En regulering av ideelle velferdstjenestetilbydere som erstatning for ordinære offentlige anskaffelser kan stimulere til oppbygging av ideell kapasitet. I referansemodell 2 har vi ikke regulert bruk av eventuelt overskudd hos ideelle tilbydere, jf. forslag i NOU 2024: 1 Definisjon og registrering av ideelle velferdsaktører. Det må vurderes om eventuelt overskudd fra driften av spesialisthelsetjenester kan gå til andre formål i den ideelle organisasjonen – hvilket vil gjøre det mer attraktivt for ideelle tilbydere å gå inn i spesialisthelsetjenesten – eller om alle midler fra det offentlige og brukerne må benyttes til tilbud innen spesialisthelsetjenesten.

En kommersiell eier står fritt til å endre virksomhetens formål og omdanne til en ideell virksomhet. Det forutsetter at aktøren kan oppfylle vilkårene som ligger til grunn for å defineres som ideell, og er registrert i et nasjonalt register, jf. forslag i NOU 2024: 1. Det er krevende å estimere hvor aktuelt dette er for tilbydere i spesialisthelsetjenesten.

Utfordringen med oppbygging av offentlig og ideell kapasitet vil være betydelig i modell 2, men likevel klart mindre enn i modell 1, særlig siden de 12 ideelle sykehusene ikke skal utfases. Det vises til omtalen under referansemodell 1.

Elementer i en varig driftsmodell

Det vises til omtale av en modell med offentlige og ideelle tilbydere i kapittel 6.

Den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten kan i denne modellen kun være eiet og drevet av staten eller ideelle organisasjoner. Det legges til grunn i modellen at ideelle institusjoner i spesialisthelsetjenesten tilfredsstiller juridiske krav til ideelle aktører, og kan registreres i et nasjonalt register for ideelle velferdsaktører, jf. NOU 2024: 1. Modellen vil ha likhetstrekk med referansemodell 1 over.

Vi legger i denne modellen til grunn at bruken av offentlige anskaffelser reduseres. I stedet legges det opp til en tilskuddsfinansiering av ideelle tjenesteleverandører i spesialisthelsetjenesten. Det kan være mer hensiktsmessig å tildele oppdrag ved å benytte tilskuddsordninger fremfor anskaffelser ved etablering av ideelle tjenesteleverandører, i lys av særtrekkene og styringsutfordringene knyttet til spesialisthelsetjenesten som beskrevet tidligere, noe som gjør konkurranse gjennom offentlige anskaffelser lite egnet, jf. også utvalgets analyser i del 4. Det kan være aktuelt å utvikle et nasjonalt lovverk som blant annet gir staten lovhjemmel til å avgrense private tjenesteytere til ideelle tilbydere og/eller etablere tilskuddsordninger forbeholdt ideelle tilbydere, dersom staten ikke har hjemmel til dette i dag. Et nasjonalt regelverk for dette må utredes nærmere og vurderes opp mot annet lovverk, jf. også utvalgets forslag til tiltak i del 4. Det vil være en risiko for at kommersielle aktører går til rettslige skritt mot staten dersom det innføres slike reguleringer.

Ordningen for de 12 ideelle sykehusene som i dag er driftsmessig finansiert på samme måte som de statlige helseforetakene vil kunne videreføres, eller ses i sammenheng med utviklingen av et nytt tildelingssystem som omfatter flere ideelle tjenesteleverandører.

Modellen vil innebære en lovendring slik at kun sykehus med ideelle eiere, utenom offentlig eide foretak, har rett til offentlige avtaler med de regionale helseforetakene med tilhørende offentlig finansiering på lik linje med statlige eide helseforetak. Modellen innebærer i praksis at aktører med avtale med de regionale helseforetakene som tar ut overskudd ikke er tillatt.

I modellen kan ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten utgjøre et alternativ til det offentlige tilbudet. Rett til valg av behandlingssted består slik at det i den forstand fortsatt er konkurranse mellom behandlingstedene under visse vilkår.

Fristbruddordningen legges ned, og midlene overføres til de regionale helseforetakene for å øke behandlingsaktiviteten. Helseforetakene og de regionale helseforetakene har i dag åpne styremøter. Det legges opp til at de ideelle aktørene også må ha åpne styremøter som angår driften av den ideelle delen som omfatter spesialisthelsetjenesten.

En oversikt over referansemodell 2 for spesialisthelsetjenestene er gitt i tabell 12.4.

Drøfting av mulige virkninger

I denne modellen vil ideelle tilbydere innenfor spesialisthelsetjenesten komme i tillegg til det offentlige tilbudet. Virkningene blir dels de samme som for referansemodell 1, og det vises til omtalen av denne over. Det blir likevel en betydelig forskjell i forhold til referansemodell 1 ved at ideelle leverandører, som i dag utgjør om lag 5 prosent av dagens tjenester, vil kunne tilby skattefinansierte spesialisthelsetjenester. Det vises til omtalen av ideelle tjenesteyteres sosiale formål og kjennetegn i avsnitt 3.2.3. Det vil være viktig at spesialisthelsetjenesten forblir regulert som et ikke-økonomisk område med tjenester av allmenn betydning, jf. kapittel 5. Da har offentlige myndigheter større handlingsrom for å regulere sammensetning av velferdsaktører, jf. utvalgets analyser og forslag i del 4.

Særlig i tettbygde strøk vil brukernes muligheter for valg av tilbydere bli færre enn i nullalternativet i den forstand at kommersielle tilbydere erstattes av offentlige og ideelle tilbud. Kvaliteten forventes ikke å påvirkes i stor grad.

De samfunnsøkonomiske virkningene antas å være positive på sikt i forhold til nullalternativet selv om overgangsmidler må tilføres de regionale helseforetakene. Ressursallokeringen av helsepersonell og pasienter vil bli bedre ved at de ideelle og offentlige aktørene styres og finansieres tilnærmet likt.

Fravær av mange ulike kontrakter og til dels kortsiktige avtaleforhold vil potensielt kunne styrke spesialisthelsetjenestens arbeid med å motvirke fragmentering og sikre sammenhengende og helhetlige pasientforløp, og samhandling med andre offentlige tjenester. Lekkasje av kompetanse og personell til kommersielle aktører som driver under offentlig finansiering vil minke. Spesialisthelsetjenesten vil også ha tettere kontroll med egne ressurser i et beredskapsperspektiv. Samtidig kan det være en fare for økning i helprivate tjenester. Denne utviklingen vil blant annet påvirkes av om oppbyggingen av offentlig og ideell kapasitet blir tilstrekkelig.

Referansemodell 2 forutsetter endringer i spesialisthelsetjenesteloven slik at det kun vil være tillatt å inngå avtaler med offentlige og ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten.

12.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

Tjenesteproduksjon vil i denne modellen kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere. I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Det vises til omtalen i kapittel 6 av mulige former for strengere reguleringer.

Spesialisthelsetjenesten, inkludert den kommersielle delen, er allerede i dag strengt regulert, jf. omtale i avsnitt 12.3. Det stilles blant annet omfattende krav til kvalitet i tjenesten gjennom lov og forskrift, og i kontrakter med den enkelte tilbyder. Utfordringen er at det er krevende å måle og kontrollere hvorvidt helheten av disse kravene oppfylles og dermed hvorvidt tjenesten holder kvaliteten og innholdet som er kontraktsfestet. Styringen av det kommersielle tilbudet er dels strammet til den siste tiden, blant annet ved at ordningen med «Fritt behandlingsvalg» ble avsluttet. Dessuten har Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) utredet spesialisthelsetjenesten og kommet med forslag, jf. boks 12.1. Samtidig utgjør særtrekkene ved spesialisthelsetjenesten og informasjonsovertaket hos tilbydere en styringsutfordring som kan svekke myndighetenes evne til kontroll med at kontrakt følges. Mange kvaliteter ved tjenesten, i det pasientnære og mellommenneskelige, er også svært vanskelig å kontraktfeste og kontrollere fullt ut.

Det er etter utvalgets syn viktig å sørge for at spesialisthelsetjenesten er behovsstyrt, ikke etterspørselsbasert, for å unngå økende ulikhet og overkonsum av tjenesten. Hovedutfordringen i referansemodell 3 er etter utvalgets vurdering at dagens kommersielle innslag utvikler seg slik fremover at det, sammen med rammebetingelsene ellers, bidrar til et mer todelt helsevesen, som trolig også blir dyrere for samfunnet. Dette betyr at det er behov for økt oppmerksomhet mot mulige drivere i denne retningen, og tiltak for å redusere risikoen for dette. I tillegg bør dagens styring av kommersielle tilbud videreføres og håndheves, for eksempel ved at man ikke gjeninnfører ordningen med «Fritt behandlingsvalg». Et sentralt hensyn er at det sikres tilstrekkelig helsepersonell i den skattefinansierte spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det viktig å minimere muligheten for at helkommersielle tilbydere gir pasienter mulighet til å komme raskere inn på den offentlige delen av spesialisthelsetjenesten.

Utvalget viser til analyser og forslag i del 4. I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen i kapittel 6. Blant disse mener vi følgende tiltak kan være særlig aktuelle å utrede videre for spesialisthelsetjenesten i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Innføre en godkjenningsordning for kommersielle helseaktører som også gir allmenheten og brukere bedre innsyn i økonomiske forhold og åpenhet om eiere og økonomiske transaksjoner mellom institusjonene og eiere, ledelse og styre. I dag er slikt innsyn forbeholdt tilsynsmyndighetene.

• Begrense helkommersiell virksomhet fra tilbydere som har avtale med de regionale helseforetakene eller mottar annen offentlig støtte. Dette vil tydeliggjøre skillet mellom virksomheter som arbeider innenfor det offentlig finansierte helsevesenet og de som er utenfor. Det kan herunder sikres at henvisninger ikke misbrukes og at regler for markedsføring o.l. for tilbydere av skattefinansierte spesialisthelsetjenester er tilstrekkelig restriktive.

• Styrke fastlegenes rolle som portvoktere med sikte på å begrense vekst i spesialisthelsetjenester med lav prioritet. Allmennleger med økonomiske forbindelser til private institusjoner innenfor spesialisthelsetjenester, laboratorier og bildediagnose kan for eksempel reise tvil om det gjøres uavhengige vurderinger av pasientens behov.

Utvalget støtter videre arbeidet for å stramme inn på ordningen med private helseforsikringer, som har fått utvikle seg over mange år uten grundige utredninger og en solid fundert samfunnsdebatt. Slike ordninger fremmer et to-delt helsevesen der de som har forsikringer, som for det meste er betalt av arbeidsgiver, får tilgang til helsetjenester foran personer som kan ha større nytte av behandlingen. Utvalget anser innsats for et godt offentlig tilbud som nødvendig for å begrense etterspørselen etter private helseforsikringer, men ikke som tilstrekkelig. Private helseforsikringer kan fremstå fornuftig eller lønnsomme fra et individuelt eller en enkeltbedrifts side, mens de ut fra et helsepolitisk, statsfinansielt og ikke minst fordelingspolitisk ståsted i stor grad fremstår som uheldige eller meningsløse, samtidig som de over tid kan undergrave tilliten til det skattefinansierte helsetilbudet slik vi kjenner det. Utvalget oppfordrer også arbeidslivets parter til å engasjere seg sterkere i om private helseforsikringer er hensiktsmessig fra et arbeidstaker-, et arbeidsgiver- og et samfunnsperspektiv. Knappe helseressurser må brukes slik at de gir størst mulig velferd for befolkningen og at tilliten til det offentlige velferdstilbudet opprettholdes. Det er de offentlige myndighetenes ansvar å gjøre prioriteringen av hvordan ressursene brukes. Det innebærer regulering av forholdet mellom private og offentlige velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i del 4.

Utvalget mener videre myndighetene bør vurdere helprivatfinansierte allmennlegers muligheter til å påvirke den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten, og herunder se på om deres muligheter til, gjennom deltakelse i offentlige ordninger som henvisning mv., å utvikle et større helprivat helsemarked som trekker sentral arbeidskraft fra offentlig finansierte og prioriterte helsetjenester.

Både i referansemodell 1 og referansemodell 2 legges fristbruddordningen ned, siden dagens fristbruddordning kun omfatter kommersielle tilbydere. Det kan også vurderes å legge ned fristbruddordningen i referansemodell 3 for å begrense oppdragene til kommersielle tilbydere.

Finansieringsformen for sykehusene i referansemodell 3 følger forslaget i Sykehusutvalget, hvor dagens modell erstattes med en rammebasert modell med aktivitetsbasert toppfinansiering.

Helsepersonellkommisjonen påpekte følgende:

Det er ingen økonomiske insentiver rettet mot å redusere ikke-prioriterte tjenester. OECD (2014)522 viser til at finansieringssystemet brukes i enkelte land for å redusere omfanget av ikke-ønskede inngrep, slik som keisersnitt. Dette er også fullt mulig i Norge. De regionale helseforetakene står fritt til å tilpasse inntektssystemet innen sin region, og kan vekte DRG-takstene på en annen måte enn i dag, dersom det bidrar til å oppnå ønskelige mål.523

Det kan være aktuelt å gjennomgå finansieringssystemet nærmere med sikte på å bruke økonomiske insentiver for å redusere eventuell etterspørsel etter spesialisthelsetjenester som ikke tilfredsstiller offentlige prioriteringskrav, både blant statlige, ideelle og kommersielle aktører, jf. den videre oppfølgingen av Sykehusutvalget.

Regjeringen mener en reduksjon i ISF-andelen fra dagens 40 prosent til 30 prosent vil kunne ivareta mange av hensynene som Sykehusutvalget har trukket fram i sin utredning. I tillegg vil dette legge til rette for en likere finansiering av hhv. somatikk, poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB).524

Drøfting av mulige virkninger

En godkjenningsordning for kommersielle helseaktører vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell, og at helsepersonell søker seg bort fra den offentlige helsetjenesten.525

Mulighetene for valg av tilbyder blir som i nullalternativet ved at «Rett til valg av behandlingssted» består.

Eventuell nedleggelse av fristbruddordningen vil kunne frigjøre midler som kan omdisponeres til de regionale helseforetakene. Disse vil dermed ha fullt ut «sørge for»-ansvar og kan omrokere seg for å behandle pasientene som i dag har fristbrudd. Dette kan også gi sterkere og bedre prioritering av pasientene. På den andre siden kan pasientrettighetene bli noe svekket, og det er en risiko for at en nedleggelse isolert sett fører til at pasientkøene kan øke. En eventuell nedleggelse av ordningen må på denne bakgrunn planlegges godt med sikte på å bygge opp og sikre tilstrekkelig offentlig kapasitet. Utvalget er kjent med at Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt en evaluering av dagens fristbruddordning.

Krav til driften, som personaltetthet og kompetanse, kan hindre uttak som går på bekostning av kvalitet, ved å binde bruken av offentlige midler til faktorer med antatt betydning for kvaliteten. Utfordringene med krav til personaltetthet er at dette kan hindre teknologisk innovasjon som er viktig for den medisinske utviklingen.

Private helseforsikringer fungerer i mange tilfeller i dag som et gode hos de ansatte i ulike selskaper. De siste årene har det vært en sterk økning av private helseforsikringer. Utviklingen kan drive opp etterspørselen etter spesialisthelsetjenester og føre til en gradvis forringing av den offentlige helsetjenesten, da spesielt med hensyn til bemanningssituasjonen i den offentlige delen av spesialisthelsetjenesten. Et slikt press kan føre til økt sannsynlighet for sykefravær hos helsepersonellet i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

12.7 Oppsummering

Sykehusene og spesialisthelsetjenesten dekker et grunnleggende behov for profesjonell hjelp og omsorg når vi er syke, skadde eller har andre helseproblemer. Halvparten av Norges befolkning bruker spesialisthelsetjenesten i løpet av et år, og dens betydning kan vanskelig overvurderes. Spesialisthelsetjenesten er en viktig utjevnende faktor av levekår i den norske samfunnsmodellen, og har i sum en sentral funksjon i samfunnet som helhet. Det er behov for å sørge for at spesialisthelsetjenesten kun er behovsstyrt for å unngå økende ulikheter og overkonsum av tjenesten.

Statens utgifter til spesialisthelsetjenesten var på om lag 180 mrd. kroner i 2022. Den offentlige delen av den skattefinansierte spesialisthelsetjenesten utgjør 89 prosent mens ideelle og kommersielle aktører står for henholdsvis om lag 6 prosent og om lag 5 prosent.

Spesialisthelsetjenesten er omfattende og til dels detaljert regulert. De fire regionale helseforetakene har «sørge for»-ansvaret for tilbud av spesialisthelsetjenester i sin helseregion. Tilbudet kan gis av egne helseforetak, helseforetak i andre regioner eller ved bruk av ideelle og kommersielle tilbydere. Offentlige avtaler med ideelle og kommersielle ledsages av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen. Ideelle og kommersielle virksomheter som ikke har avtale med det offentlige, vil ikke bli finansiert av staten. 12 ideelle sykehus styres tilnærmet likt de offentlige sykehusene. Normalt er fastlegen pasientens portvakt inn til spesialisthelsetjenesten, men helprivat finansierte allmennleger kan også gi henvisning. Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del. Det er fritt valg av behandlingssted, og en offentlig fristbruddordning med kommersielle tilbydere.

Spesialisthelsetjenesten er sterkt preget både av at den dekker et basisbehov, at brukerne er i en sårbar situasjon, og at tjenestene er til dels svært komplekse. Selv om dette varierer mye innenfor området, er derfor styringsutfordringene i spesialisthelsetjenesten generelt svært store. Utfordringene gjelder uansett eierstruktur. En særlig utfordring er kommersielle tilbyderes informasjons- og kunnskapsovertak overfor myndigheter og brukere, som blant annet kan føre til at det blir generert behandling ut over myndighetenes prioriteringer. Det er uenighet blant forskere hvorvidt konkurranse mellom tilbydere forbedrer helsesystemets kvalitet og effektivitet.

Den største utfordringen for spesialisthelsetjenesten innenfor mandatet slik utvalget ser det, er faren for at kommersielle tilbydere skal bidra til en forsterkning av en utvikling mot et todelt helsevesen, som også kan bli kostbart for samfunnet. En utfasing eller strengere regulering av kommersielle tilbydere vil hindre eller begrense denne faren. I tillegg vil omfang og art av helprivat helsetjeneste være en risiko i så måte, siden det mest påtrengende problemet i norsk helsevesen, i kombinasjon med økonomisk styring, er mangel på viktige grupper helsepersonell. Det er derfor viktig at de knappe ressursene kan styres i samsvar med myndighetenes prioriteringer. Det er vanskelig å lage ordninger for brukervalg og andre markedslignende styringsmekanismer som ikke leder til et etterspørselsdrevet system som er kostnadsdrivende og gir økt ulikhet, samtidig som det utfordrer tilgangen på helsepersonell til høyt prioriterte kjerneoppgaver i spesialisthelsetjenesten.

Referansemodell 1 Offentlig egenregi innebærer at ideelt og kommersielt tilbud utfases, slik at alt tilbud skjer i statlig regi. Utfasing vil være krevende, særlig i den grad det er nødvendig å bygge opp ny offentlig kapasitet og man ikke kan basere seg på virksomhetsoverdragelse. Det vil derfor kreves god planlegging, og det må påregnes betydelige overgangskostnader, særlig hvis det er behov for omfattende kjøp av eiendom. Elementer i en mulig fremtidig driftsmodell vil være at rammefinansiering er foretrukket finansieringsform, at ordningen «Rett til valg av behandlingssted» beholdes og at fristbruddordningen legges ned. Blant mulige varige fordeler er bedre styringsmuligheter og kostnadskontroll, samtidig som mye av dagens brukervalg av tilbyder beholdes. Virkningen på innovasjon og mulighetene for spredning av denne er usikker. Tilbudet innenfor områder som rus og rehabilitering som ideelle tilbydere i dag er mye inne i kan bli mer ensartet, med mindre dette oppmuntres særlig.

Referansemodell 2 innebærer at kommersielle tilbydere utfases og at alt tilbudet skjer i offentlig og ideell regi. Utfasingen vil også her være krevende, men enklere enn i referansemodell 1 siden blant annet de 12 ideelle sykehusene ikke utfases. Modellen vil ha likhetstrekk med modell 1, men tilbudene innenfor blant annet rus og innovasjonen som i dag foregår hos de ideelle aktørene, vil bli opprettholdt. Det er viktig at spesialisthelsetjenesten forblir regulert som et ikke-økonomisk område med tjenester av allmenn betydning. Da har offentlige myndigheter større handlingsrom for å regulere sammensetningen av de ulike velferdstjenestetilbyderne.

I referansemodellen som viderefører bruk av kommersielle tilbydere i spesialisthelsetjenesten, kan det vurderes å utrede nærmere å:

• Innføre en godkjenningsordning for kommersielle helseaktører som også gir allmenheten og brukere bedre innsyn i økonomiske forhold og åpenhet om eiere og økonomiske transaksjoner mellom institusjonene og eiere, ledelse og styre. I dag er slikt innsyn forbeholdt tilsynsmyndighetene.

• Begrense helkommersiell virksomhet fra tilbydere som har avtale med de regionale helseforetakene eller mottar annen offentlig støtte. Dette vil tydeliggjøre skillet mellom virksomheter som arbeider innenfor det offentlig finansierte helsevesenet og de som er utenfor. Det kan herunder sikres at regler for markedsføring o.l. for tilbydere av skattefinansierte spesialisthelsetjenester er tilstrekkelig restriktive til å unngå at kapasitet bindes opp i tjenester med liten helsegevinst.

• Styrke fastlegenes rolle som portvoktere med sikte på å begrense vekst i spesialisthelsetjenester med lav prioritet. Allmennleger med økonomiske forbindelser til private institusjoner innenfor spesialisthelsetjenester, laboratorier og bildediagnose kan for eksempel reise tvil om det gjøres uavhengige vurderinger av pasientens behov.

Strengere regulering kan ha uintenderte konsekvenser og må utredes grundig i hvert enkelt tilfelle før disse eventuelt iverksettes, jf. avsnitt 6.5.

Utvalget støtter arbeidet for å stramme inn på ordningen med private helseforsikringer, som har fått utvikle seg over mange år uten grundige utredninger og en solid fundert samfunnsdebatt. Private helseforsikringer kan fremstå som ønskelig fra enkeltpersoners eller enkeltbedrifters ståsted, men vil i stor grad kunne være uheldige og til dels meningsløse sett fra samfunnets ståsted, samtidig de over tid kan undergrave dagens fellesfinansierte offentlige og i stor grad gratis helsestell. Også helprivatfinansierte allmennlegers videre rolle i helsepolitikken bør vurderes videre.

13 Eldreomsorg

Forstørr bilde

13.1 Innledning

Eldreomsorgen er avgjørende for å ivareta den enkelte eldres trygghet, verdighet og livskvalitet. Den er viktig også for å avlaste pårørende. Eldreomsorgen har dessuten en sentral samfunnsfunksjon. Den er vår felles forsikringsordning hvis vi skulle komme i en situasjon der vi ikke klarer oss selv i alderdommen, og den bidrar til å utjevne levekårene blant de eldre. Det er kommunenes ansvar å sørge for en god og likeverdig eldreomsorg over hele landet.

Utvalgets analyse av eldreomsorgen følger samme mal som de andre områdeanalysene. Selv om eldreomsorgen har sine særlige kjennetegn, deler den sentrale særtrekk med andre velferdstjenester. Disse fellestrekkene for velferdstjenestene er grundigere beskrevet i kapittel 2.

Mandatet stiller opp tre hovedalternativer for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift i velferdstjenestene, som vi også tar utgangspunkt i for eldreomsorgen. I tråd med vår tolkning av mandatet utvikler og anbefaler vi konkretiseringer av hvert av disse tre alternativene og vurderer dem opp mot et sammenligningsgrunnlag (nullalternativ).

Våre anbefalinger har form av forenklede referansemodeller. Disse er ment som utgangspunkter og støtte for beslutningstakere. Konkretiserte modeller og enkelttiltak må utredes nærmere De anbefalte modellene for eldreomsorg bygger på den generelle analysen i del 2 og kapittel 6.

Spørsmålene om valg og virkninger av eierskap og drift i eldreomsorgen henger tett sammen med spørsmålene om grad av konkurranse, brukervalg av tilbyder, og finansieringssystemet (som omfang av stykkprisfinansiering). I modellene har vi tatt hensyn til dette. En rekke andre faktorer med betydning for måloppnåelsen er holdt utenfor analysen.

13.2 Omfang og avgrensning

Omfang

Tabell 13.1 gir en statistisk oversikt over antall brukere og ressursbruk i sykehjem og hjemmetjenestene. I 2022 var det om lag 150 000 brukere over 67 år. Det har vært en nedgang i antall eldre brukere siden 2015, og nedgangen er relativt stor sett i forhold til antall eldre. Antall yngre brukere har samtidig økt. Det har over tid vært en politisk villet vridning vekk fra institusjonstjenester over mot hjemmetjenester. De fleste brukerne har behov for helsehjelp, og det er få eldre som kun mottar praktisk bistand.526

Kommunenes utgifter til institusjons- og hjemmetjenester for brukere i alle aldre var på 132 mrd. kroner i 2022. Beløpet tilsvarer 6,7 prosent av de samlede offentlige utgiftene i Norge og 3,9 prosent av fastlands-BNP. Utgiftene per bruker er vesentlig større i sykehjemmene enn i hjemmetjenestene. Utgiftsveksten i tjenestene er i stor grad knyttet til yngre brukere med store tjenestebehov.527 Sysselsatte i omsorgstjenestene til eldre og yngre brukere utførte til sammen litt over 150 000 årsverk i 2022, tilsvarende 5–6 prosent av alle årsverk i Norge.

For nærmere omtale av eierskap og leverandører se avsnitt 13.4.2.

Avgrensning for utvalgets analyser

Utvalget er i mandatet bedt om å se på «eldreomsorg (både i institusjons og hjemmebaserte tjenester)». Dette forstås som kommunale helse- og omsorgstjenester i form av institusjons- eller hjemmetjenester til eldre brukere. Institusjonstjenester er i praksis ensbetydende med sykehjem, mens hjemmetjenestene omfatter helsehjelp (hjemmesykepleie) og praktisk bistand (hjemmehjelp) til eldre som bor i eget hjem eller omsorgsbolig.

Eldreomsorgen omfatter i tillegg aktiviserings- og servicetjenester, som trygghetsalarm og dagaktivitetstilbud. Disse tjenestene har mange brukere, men står for en liten del av de kommunale utgiftene. Siden de ikke er spesifisert i mandatet, er de utelatt fra analysen. Analysen er avgrenset til å omfatte tjenester til personer over 67 år der data gjør det mulig.

Avgrensing til eldreomsorg gjør at vi utelater flere kommunale helse- og omsorgstjenester med et betydelig innslag kommersielle tilbydere, herunder næringsdrivende fastleger, hjemmetjenester og bofellesskap for yngre brukere og brukerstyrt personlig assistanse (BPA). Et ekspertutvalg leverte våren 2023 en utredning om fastlegetjenesten, blant annet om vilkår for eierskap av fastlegeselskaper.528 Et annet utvalg gir regjeringen råd om tannhelsetjenesten (Tannhelseutvalget), og skal levere endelig rapport 1. oktober 2024. BPA ble gjennomgått av et utvalg som leverte en utredning i 2021.529

Sykehjem og hjemmetjenester har ulike særtrekk relevant for styringsformål, samtidig som tilbudet av tjenestene må ses i sammenheng. Der det er hensiktsmessig er de behandlet hver for seg i analysen.

13.3 Samfunnsfunksjon og særtrekk

13.3.1 Formål og samfunnsfunksjon

Eldreomsorgen er en del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene som skal forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelser og nedsatt funksjonsevne.530 Tjenestene skal videre fremme trygghet og gi mulighet til et selvstendig og aktivt liv og verdighet. Tjenestene skal også være tilgjengelige og koordinerte, og ressursene skal utnyttes best mulig.

Eldreomsorgen har en viktig samfunnsfunksjon med å ivareta eldres trygghet, verdighet og livskvalitet, uavhengig av deres økonomiske evne og om de har pårørende som kan hjelpe. Hjemmetjenesten kan også avlaste offentlige budsjetter ved å bidra til at eldre kan bo hjemme og holde seg friske lenger. Eldreomsorgen er viktig for de fleste mennesker – ikke bare de om lag 150 000 brukerne av tjenestene. Eldreomsorgen er en forsikring mot eventuelle kommende behov, og er en ressurs for de som har hjelpetrengende slektninger. En god eldreomsorg vil derfor bidra til økt livskvalitet for store deler av befolkningen ved å redusere bekymringen for fremtiden og pårørendeansvar. I tillegg har forholdene i eldreomsorgen stor betydning for de over 150 000 menneskene som jobber der.

13.3.2 Særtrekk for styringsformål

I Del 1 beskrev vi hvordan velferdstjenestene har tre felles særtrekk som opptrer samtidig og skiller disse tjenestene fra varer og tjenester som egner seg for markeder dominert av kommersielle aktører:

• tjenestene dekker basisbehov

• brukerne er i en sårbar situasjon

• tjenestene er komplekse

Her omtaler vi hvordan disse særtrekkene manifesterer seg i eldreomsorgen.

Basistjenester

Eldreomsorgen i sykehjemmene består i stor grad av tjenester som dekker grunnleggende menneskelige behov, og som brukerne ikke er i stand til å få dekket på egenhånd, som ernæring, hygiene, personlig kontakt, nødvendig helsehjelp, fysisk sikkerhet og bistand i livets siste fase. Brukere av hjemmetjenestene vil i større grad kunne dekke en del basisbehov selv eller med hjelp av nærstående, men gitt målet om at flere skal bo hjemme lengst mulig, gjelder dette en stadig mindre andel av også hjemmetjenestenes brukere.

Brukerne er i en sårbar situasjon

Hele 80 prosent av sykehjemsbeboere og 40 prosent av eldre mottakere av hjemmetjenester har demens.531 Svært mange sliter også med fysiske, til dels kroniske, problemer og lidelser. Ulike studier viser at beboere i sykehjem bruker rundt syv medisiner i gjennomsnitt. Brukerne har høy risiko for underernæring: 46 prosent av de kartlagte beboerne i sykehjem og 36 prosent i hjemmetjenestene.532 Nesten ni av ti beboere i sykehjemmene har et «omfattende bistandsbehov», mens det samme gjelder tre av ti i hjemmetjenestene.533 Brukernes sårbarhet har økt merkbart over tid, særlig i hjemmetjenestene. De siste ti årene er andelen brukere med omfattende bistandsbehov økt med seks prosentpoeng i sykehjemmene og med 13 prosentpoeng i hjemmetjenestene.534 Sårbarheten medfører at brukerne i eldreomsorgen kan ha vanskelig for å forstå og troverdig formidle mange sider ved egen situasjon, egne ønsker om og faktisk kvalitet på tjenestetilbudet, og foreta gode enkeltvalg om større og mindre forhold. Mange slike valg må tas av fagpersonell og eventuelle pårørende.

Komplekse tjenester

• Individuell tilpasning. Brukerne er i ulike situasjoner og har forskjellige behov som også varierer over tid. Eldre har ulike sykdommer som kreft eller demens, de kan være utsatt for fallulykker og infeksjoner, underernæring og søvnproblemer. Brukere av eldreomsorgen har derfor ulike behov for forebygging, behandling og omsorg. Brukerne har i tillegg ulik religiøs og etnisk tilknytning, ulike interesser og preferanser som kan ha stor betydning for livskvaliteten (kultur, mat, naturopplevelser, idrett osv.).

• Faglig skjønn. De fleste oppgaver i eldreomsorgen kan ikke detaljstyres, men forutsetter at ansatte bruker et faglig skjønn. Godt skjønn – og dermed god kvalitet i eldreomsorgen – forutsetter at ansatte individuelt og kollektivt har autonomi, erfaring og kompetanse. Utførelse av mange arbeidsoppgaver forutsetter medisinsk og annen helsefaglig kompetanse med geriatrisk spesialisering for å følge opp brukernes fysiske, sosiale, psykiske og eksistensielle behov, og til å møte mangfold i brukergruppen og pårørendes behov.

• Relasjonelle. Relasjonen mellom personell og bruker er en viktig del av tjenesten. Kvaliteten i eldreomsorgen avhenger betydelig av at det er en god og tillitsfull relasjon mellom pleie- og omsorgspersonell og brukere. En dårlig relasjon kan for eksempel medføre at brukere nekter å ta imot nødvendige basistjenester, eller at ansatte opplever maktesløshet overfor sårbare brukere.

• Teamarbeid og samordning. Mange brukere i eldreomsorgen har behov for et stort antall tjenester, herunder fra fastleger og spesialisthelsetjenesten. Mangel på et helhetlig og koordinert tilbud kan få alvorlige konsekvenser for liv og helse. Systematisk samarbeid og god samhandling med andre tjenester er nødvendig for å sikre helhetlig og kontinuerlig oppfølging, og kan bidra til at eldre kan bo lengre hjemme.

• Flerdimensjonale tjenester. Tjenestene i eldreomsorgen er flerdimensjonale, ved at de består av flere tjenester på en gang. Sykehjemstjenestene er sammensatt av en rekke forskjellige tjenester gjennom hele døgnet, bl.a. bolig-, serverings-, hygiene-, sosialiserings-, aktiverings- og helsetjenester inkludert medisinsk behandling. De fleste brukerne av hjemmetjenester mottar ulike helsetjenester og mange former for praktisk bistand. De ulike deltjenestene har hver sine karakteristika, og er ulikt enkle å forstå for brukeren og ulikt målbare.

• Engangs- og erfaringstjenester. Eldreomsorgen består i stor grad av såkalte erfaringstjenester, hvor det bare er ved egen brukerfaring man godt kan bedømme tjenestens kvalitet. Det er vanskelig å på forhånd bedømme kvaliteten på et sykehjem eller en hjemmetjenesteleverandør. Når svikt oppdages kan det oppleves som vanskelig å bytte, eller i verste fall være for sent.

• Forsikringsordning. Eldreomsorgen har preg av å være en forsikringsordning. Det har en verdi å vite at vi eller våre pårørende har mulighet til å få hjemmetjenester eller sykehjemsplass dersom det skulle bli nødvendig, uten at vi risikerer å bli økonomisk ruinert.

13.3.3 Mulige konsekvenser for styringen og valg av leverandør

Eldreomsorgens samfunnsfunksjon og særtrekk har konsekvenser som er viktige når myndighetene avklarer hvordan tjenestene skal styres og hva det kan være viktig å ta høyde for i valget av leverandører. Særtrekkene gjelder uansett om det er offentlige, ideelle eller kommersielle virksomheter som produserer tjenestene, men konsekvensene for styringsformål er ulike. Valget av leverandør for velferdstjenestene vil kunne påvirke hvor alvorlige konsekvensene kan bli, og hvordan disse kan motvirkes, jf. kapittel 2.

Kvaliteten er ofte vanskelig å måle

Som vi nettopp så, er kompleksiteten i eldreomsorgen stor. Særlig det at tilbudet må tilpasses individuelt, krever profesjonelt skjønn, og består av mange ulike bistandsformer med et stort innslag av menneskelig kontakt og omsorg, gjør det vanskelig å måle og formidle kvaliteten på en presis, forståelig og pålitelig måte. Samtidig gjør det at tjenesten oftest leveres løpende og ikke er en engangstjeneste, muligheter for at tilbyderen, brukeren og nærstående gjennom erfaring kan få en begrunnet oppfatning om kvaliteten (selv om det kan være vanskelig å vite hva som er alternativet). At brukeren gir uttrykk for å trives eller mistrives, er en indikator for tjenestens kvalitet, men fanger neppe opp alle viktige aspekter ved tjenesteytingen. At tjenestene er erfaringstjenester innebærer samtidig at det er vanskelig for utenforstående å vurdere kvaliteten.

Alt i alt kan det konkluderes med at det er vanskelig å observere, vurdere og dokumentere kvaliteten – i hvert fall annet enn gjennom strukturindikatorer – på de ulike faktorene i eldreomsorgen enkeltvis og for tjenesten samlet. Dette er et grunnleggende problem i seg selv, men betyr også at effektiviteten i tjenesteproduksjonen blir tilsvarende vanskelig å måle og i realiteten bare kan anslås.

Asymmetrisk informasjon og kunnskapsovertak

Vanskelig målbar kvalitet er en av grunnene til at eldreomsorgen som andre velferdstjenester er preget av ulike former for kunnskapsovertak, bygget på ulik tilgang til informasjon og ulik mulighet til å tolke og formidle denne. Selv om både brukeren, nærstående, tilbyder og styrende myndighet alle på noen områder og til noen tider kan ha kunnskapsovertak, er det særlig tilbyderens kunnskapsovertak om kvalitet og konkret ressursbruk som gjennomgående er stort og særlig betydningsfullt hvis bruk av kommersielle tilbydere vurderes.

Flere av tjenestene i eldreomsorgen krever høy kompetanse dersom kvaliteten skal bli god. Tilbyderne har fagkompetansen og erfaringsbasert skjønn, samtidig som en betydelig del av de eldre kan streve med selv det å vurdere eller uttrykke egne behov. Pårørende kan fange opp viktige aspekter ved tjenestekvaliteten og kan redusere kunnskapsovertaket, men har som regel ikke fagkunnskap til å vurdere hvordan tjenestetilbudet og kvaliteten burde vært, samtidig som ikke alle eldre har nærstående med evne og vilje til å bidra og ingen er løpende til stede. Brukerundersøkelser og andre målinger kan gi nyttig, men likevel begrenset informasjon.

Tilbydernes kunnskapsovertak gjør at mange valg om omfang og form for omsorg tas av tilbyder og ikke av bruker. Tilbyder vil også ha et kunnskapsovertak overfor myndighetene som regulerer, kontrollerer og finansierer eldreomsorgen. Tilbydernes kunnskapsovertak vil variere mye innenfor de ulike delene av eldreomsorgen, og særlig med hvor sårbare brukerne er og med hvor kompleks tjenesten er. For eksempel vil kunnskapsovertaket kunne være meget høyt for medisinsk behandling i et sykehjem for demente brukere uten nærstående, men ganske begrenset for brukere som kun mottar praktisk bistand i hjemmet.

Tilbyderen er her brukt som et samlebegrep for leverandørorganisasjonen. I praksis består denne av ulike personer med ulike holdninger, i ulike deler av organisasjonen, med ulike ansvarsområder, og de vil ha ulike profesjoner og ulik erfaring. De faktiske kunnskapsovertakene vil variere mye gjennom virksomheten. Hvordan kunnskapsovertakene skal mestres best mulig i en styringssammenheng, vil avhenge av hvilke beslutninger som tas av hvem, enten vi snakker om de daglige beslutningene knyttet til den enkelte bruker, eller økonomi- og investeringsbeslutninger som tas høyere opp i organisasjonen. Vi kan regne med at både profesjonsnormer og virksomhetskulturen vil ha betydning for hvilke praktiske virkninger kunnskapsovertaket får.

Ringvirkninger (eksterne effekter)

En konsekvens av at eldreomsorgen består av basistjenester for sårbare eldre, er at kvaliteten har store konsekvenser ikke bare for de eldre selv, men også for pårørende. Videre påvirker eldreomsorgen samfunnets tilgang på arbeidskraft ved å avlaste pårørendes omsorgsarbeid.

Siden vi alle risikerer å bli sårbare som gamle, kan svikt i eldreomsorgen skape bekymring for fremtiden og noe redusert livskvalitet i befolkningen generelt. Om lag halve befolkningen mellom 18 og 64 år er bekymret for tilgang til eldreomsorg for pårørende eller for seg selv i fremtiden, og det er høy oppslutning i befolkningen om at myndighetene bør bruke mer ressurser på eldreomsorg.535

En konsekvens av at brukerne er sårbare og tjenestene til dels livsnødvendige, er at de ansatte som jobber direkte med brukerne får en nær relasjon og lojalitet til brukerne, og ser på seg selv som advokat og nærstående for dem. Det betyr at tjenestene også påvirker de ansatte. Ansatte vil gjerne strekke seg langt for å dekke brukernes behov, og kan oppleve det som belastende å ikke kunne levere gode nok tjenester. En konstant følelse av utilstrekkelighet kan føre til utslitthet, sykefravær og høy turnover.536

13.4 Dagens styring, eierskap og drift

13.4.1 Styring og rammebetingelser

«Sørge for»-ansvar

Eldreomsorgen er et kommunalt ansvar. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. pålegger den enkelte kommune å tilby nødvendige, likeverdige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet til personene som oppholder seg i kommunen, selv om den ikke nevner eldre spesielt (helse- og omsorgstjenestelovgivningen er kjønns- og aldersnøytral).

Tjenestene kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Loven skiller ikke mellom ideelle og kommersielle tjenesteytere og stiller ingen krav til godkjenning, begrensninger på eierskap, selskapskonstruksjoner eller leverandørens øvrige aktiviteter.

Kommunenes mulighet til å inngå avtaler med ideelle og kommersielle leverandører ledsages av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen og det regelverket som gjelder. Det er flere eksempler på at Helsetilsynet har avdekket svikt i kommunenes oppfølging av private leverandører.537

Rettigheter og tildeling av tjenester

Lov om pasient- og brukerrettigheter gir rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, forstått som tjenester med en forsvarlig standard, basert på en individuell helse- og omsorgsfaglig vurdering. Det er kommunen som vurderer og beslutter hva slags hjelp som skal tilbys utfra den enkeltes situasjon, og hjelpen kan som nevnt ovenfor produseres av kommunen selv eller kjøpes fra private. Kommunen kan hensynta ressurser og egne prioriteringer, men står ikke helt fritt. Kommunen skal ta hensyn til tjenestemottakerens ønsker og synspunkter, og brukeren har rett til medvirkning. Brukerne har ikke lovfestet rett til valg av leverandør, slik de i større grad har innenfor barnehage, skole og spesialisthelsetjeneste. Forsvarlighetskravet innebærer at en person har rettskrav på sykehjemsplass dersom dette er det eneste alternativet som gir et forsvarlig tilbud.

Kvalitet og kvalitetsvurdering

Forsvarlighetskravet følger av helse- og omsorgstjenesteloven (krav til kommunen) og helsepersonelloven (krav til helsepersonell). En rekke nasjonale forskrifter regulerer kvaliteten og arbeidet med kvaliteten i eldreomsorgen, uavhengig av om tjenesten driftes av kommunen selv eller av en ideell eller kommersiell tilbyder.

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten stiller krav til at kommunene har systemer for å ivareta kvalitet, helhet, samordning, fleksibilitet og medvirkning, og pålegger kommunene å utarbeide skriftlige prosedyrer for å sikre at brukernes grunnleggende behov tilfredsstilles (16 behov er listet opp). Når tjenestene utføres av private, skal kommunen ved avtale sikre seg at denne forskriften også blir fulgt i den private partens utførelse av tjenestene.

• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg setter krav til utforming av bygninger, tilknyttede helsetjenester og bemanning. Forskriften spesifiserer også rettigheter for beboerne.

• Forskrift om en verdig eldreomsorg klargjør hvordan tjenestetilbudet skal utformes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt. Forskriften lister opp ni ulike hensyn som skal ivaretas.

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring pålegger kommunens administrasjonssjef å ha et systematisk styringssystem for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering i helse- og omsorgsvirksomhetene. I private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med kommunen, har den ansvarlige for virksomheten det overordnede ansvaret for styringssystemet. Kommunens frihet til å inngå avtaler med private ledsages imidlertid også av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen.

I tillegg til de nasjonale reguleringene, kan kommunene ha egne reguleringer. For eksempel er systematisk legemiddelgjennomgang minst en gang i året på sykehjem forskriftsfestet nasjonalt, mens Oslo kommunes Oslostandard inneholder krav om legemiddelgjennomgang minst to ganger i året.

Nasjonale myndigheter (Helsedirektoratet og Statistisk sentralbyrå) tilrettelegger for kvalitetsutvikling ved å samle inn data og publisere kvalitetsindikatorer for kommunale helse- og omsorgstjenester.538 Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester uavhengig av eierskap er pålagt å rapportere inn data.539 Med unntak av enkelte konkrete kvalitetskrav er de fleste lovfestede kravene vide og generelle. Kommunene er pålagt å konkretisere disse i prosedyrer. Av hensyn til objektiv målbarhet vil indikatorene være få og snevre, og kun fange opp en liten del av totalkvaliteten.

Et eksempel er munnhelse som har stor betydning for eldres livskvalitet både med tanke på ernæring og smerter. En studie av norske sykehjemspasienter viste at 40 prosent hadde uakseptabel munnhygiene.540 Helse- og omsorgstjenestene skal ifølge kvalitetsforskriften sørge for nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Kommunene skal utarbeide prosedyrer for dette, som skal følges av både kommunale, ideelle og kommersielle leverandører. Kommunen har også ansvar for å følge opp at dette skjer. Helsedirektoratets kvalitetsindikator måler andel av sykehjemsbeboere som er vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder, og fanger ikke opp det daglige tannstellet som er viktig for å forebygge lidelser.

Finansiering

Eldreomsorgen inngår i rammefinansieringen av kommunene, men det finnes også noen statlige tilskuddordninger (øremerket til bl.a. bygging av sykehjemsplasser og kjøp av plasser på religiøse sykehjem i andre kommuner). Egenbetalingen i eldreomsorgen er regulert av nasjonale myndigheter i forskrift. Egenandelen for langtidsopphold på sykehjem er inntektsavhengig og kan komme opp i 85 prosent av inntekten. For hjemmetjenestene kan kommunen fastsette egenandel for hjemmehjelp, men i hjemmesykepleien er det forbud mot egenandeler.

En vanlig finansieringsmodell av tjenesteproduksjon i egenregi er at kommunestyret bestemmer budsjettrammen for helse- og omsorgstjenestene totalt, og administrasjonen fordeler til hvert tjenestested basert på dels objektive kriterier og erfaring fra foregående år som sikrer kontinuitet og forutsigbarhet.541 Noen kommuner har innført mer innsatsbasert finansiering der pengene følger brukeren (se nedenfor). I en offentlig anskaffelse finansieres ideelle og kommersielle sykehjem i henhold til avtale med kommunen, som regel en fast årlig ramme som gjelder hele avtaleperioden og er relativt forutsigbar. I en tilskuddsbasert ordning vil finansieringen kunne variere noe mer. Hjemmetjenester levert av ideelle eller kommersielle tilbydere etter en offentlig anskaffelse finansieres gjerne med en avtalt stykkpris eller timepris, slik at finansieringen avhenger av hvor mange brukere som velger dem og hvilke tjenester disse brukerne er tildelt av kommunen.

Avtaler med ideelle og kommersielle leverandører

Avtalene må stille krav til leverandørens lønns- og arbeidsforhold (gjeldende landsomfattende tariffavtale). Avtalene må også sikre at kvalitetsforskriften blir fulgt. Utover dette er det opp til kommunene å stille krav i avtalene med ideelle og kommersielle leverandører, så lenge kravene er innenfor lovens rammer. Se eksempel på kvalitetskrav i slike kontrakter i boks 13.1.

Kjøp av tjenestene reguleres av lov om offentlige anskaffelser.542 Avtaler med ideelle og kommersielle leverandører inngås da etter at kommunen har gjennomført en konkurranse. Anskaffelser av helse- og sosialtjenester kan forbeholdes ideelle organisasjoner dersom det bidrar til å oppnå sosiale mål, fellesskapets beste og budsjettmessig effektivitet.543 Slike reserverte konkurranser i eldreomsorgen har blitt brukt av Oslo kommune, og har vært med på å bidra noe til vekst i ideelle sykehjemsplasser de siste årene, jf. avsnitt 13.4.4 for omtale av rettslige problemstillinger. Per juni 2023 var det kun to kommuner i Norge som hadde inngått kontrakt om drift av sykehjem etter en ordinær offentlig anskaffelse.

Kommunen kan inngå avtale med ideelle eller kommersielle om drift av et helt sykehjem, eller om kjøp av enkeltplasser. Dersom kommunen ikke selv eier bygget, inngår kommunen også avtale om leie av bygg. Byggene kan enten eies av tilbyderen som drifter sykehjemmet eller av tredjepart. Leie av bygg er ikke omfattet av anskaffelsesreglene, jf. anskaffelsesforskriften § 2-4a.

Bruk av ideelle tilbydere i den kommunale eldreomsorgen skjer ikke utelukkende ved anbudskonkurranser. Kommunene Bergen og Stavanger har langsiktige avtaler med ideelle organisasjoner om leie og drift av sykehjem (se boks 13.2), og Oslo kommune har en tilskuddordning forbeholdt ikke-kommersielle driftere av eldresentre.

Kontroll, tilsyn og sanksjoner

Statsforvalteren er klageinstans og fører tilsyn og kontroll med de kommunale helse- og omsorgstjenestene, helsepersonell og øvrig personell som yter helse- omsorgstjenester i fylket. Når private virksomheter yter tjenester på vegne av en kommune, har begge parter et selvstendig ansvar for at tjenestene som ytes er i henhold til lovverket, og begge parter kan bli gjenstand for tilsyn og reaksjoner. I alvorlige tilfeller kan statsforvalteren be Statens Helsetilsyn vurdere en administrativ reaksjon, for eksempel tilbakekalling av autorisasjon for helsepersonell eller pålegg om retting eller stengning av virksomheter. Arbeidstilsynet fører tilsyn med arbeidsforholdene.

Bemanning, lønn og arbeidsforhold

Forskrift om sykehjem mv. stiller noen krav til bemanning på sykehjem i form av tilgang på visse yrkesgrupper, men tjenesteområdet er ikke omfattet av konkrete bemanningsnormer. Alt helsepersonell må ha offentlig godkjenning (autorisasjon eller lisens), men det er ikke krav om at alle ansatte må være helsepersonell. Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven sørge for at de som utfører tjeneste eller arbeid etter loven, får påkrevd videre- og etterutdanning. Når kommunene kjøper tjenester fra private, er de pålagt å stille krav til lønns- og arbeidsvilkår i avtalen.544 Sykepleiere er omfattet av en felles lovfestet pensjonsordning uansett arbeidsgiver.545

13.4.2 Eierskap og leverandører

Kommunenes kjøp av institusjons- og hjemmetjenester fra ideelle og kommersielle leverandører er økende og står for 11 prosent av kommunes utgifter til tjenestene.546 Målt i faste priser har kommunenes kjøp fra ideelle og kommersielle leverandører økt med 29 prosent siden 2015. Kjøp av hjemmetjenester er nesten doblet, mens kjøp av institusjonstjenester har gått ned.547

Figur 13.2 illustrerer fordelingen av offentlige, ideelle og kommersielle leverandører av kommunale sykehjems- og hjemmetjenester. Da det er ikke mulig ved hjelp av dagens statistikk å skille ut utgifter til, eller kjøp av, tjenester til eldre, er også BPA og andre omsorgstjenester til yngre brukere inkludert.

Kommunene driver de aller fleste sykehjem selv. Andelen institusjonsplasser drevet i kommunal egenregi har ligget rundt 90 prosent på hele 2000-tallet. Blant de private leverandørene av sykehjem har det skjedd relativt store endringer de siste 10 årene, ved at kommersielle leverandører i stor grad er utfaset og utgjør under to prosent, samtidig som det har vært noe vekst i ideell sykehjemsdrift etter 2017.548

Statistikken for hjemmetjenestene er mangelfull når det gjelder eierskap.549 I figur 13.2 har vi brukt Agenda Kaupangs kartlegging av kommunenes kjøp i 2017 der 62 prosent av kommunenes kjøp av hjemmetjenester inklusive omsorgsboliger og BPA var levert av kommersielle tilbydere, og 38 prosent av ideelle.550 Kommersielles andel i tjenestene som i størst grad brukes av eldre (helsetjenester og praktisk bistand i hjemmet) var langt høyere på over 90 prosent, men omfanget av kjøp i disse tjenestene er lavere. Det betyr at vår beregning – som må omfatte både eldre og yngre bruker på grunn av datasituasjonen – sannsynligvis overvurderer omfanget av kommunenes totale kjøp av tjenester til eldre, men muligens undervurderer det kommersielle innslaget i den hjemmebaserte eldreomsorgen og overvurderer det ideelle. Våre beregninger viser at kommersielle leverandører driver noe over syv prosent av hjemmetjenestene – en økning fra under fem prosent i 2015. Siden hjemmetjenestene vokser raskt, innebærer dette at kommunenes beregnede kjøp av hjemmetjenester fra kommersielle er mer enn doblet fra under 2,5 mrd. kroner i 2015 til 6 mrd. kroner i 2022 (løpende priser).

Forstørr bilde

Kilder: Utvalgets anslag basert på kjøp fra private i Tabell 13.1 (SSB 12367), fordeling av sykehjemsplasser etter eierskap i 2015 og 2022 (SSB 09929) og fordeling av kjøp av hjemmetjenester inkludert BPA til brukere i alle andre etter eierskap i 2017 fra Agenda Kaupang (2019).

Nærmere om de største ideelle og kommersielle leverandørene

Velferdstjenesteutvalget dokumenterte at utviklingen fra 2010 til 2018 innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene var preget av vekst i kommersielle leverandører på bekostning av ideelle, og særlig ved at utenlandske konsern økte sine markedsandeler.551 Denne utviklingen er siden da blitt reversert i eldreomsorgen.552

Et europeisk journalistnettverk fant i sin granskning av det europeiske eldreomsorgsmarkedet i 2021 at det var 30 private equity-fond eide selskap innen sektoren.553 De utenlandskeide konsernene Unicare (eid av Private Equity-fondet G Square Capital) og Attendo (eid av PE-fond før det ble børsnotert i Sverige i 2015) har trukket seg ut av sykehjemsdrift i Norge. Stendi (tidligere Aleris Omsorg) drev ett sykehjem og en omsorgsbolig for Asker kommune frem til april 2024. Stendis største eier er Private Equity-fondet Triton (via Ambea). Stendi har ifølge Ambeas årsrapport for 2023 gått ut av eldreomsorg og satser på barnevern og BPA. Det norskeide konsernet Norlandia/Hospitality invest, eiet av familien Adolfsen, drifter sykehjem for Bærum kommune (og mye i utlandet). Skaar Omsorg eier åtte sykehjem og selger enkeltplasser til flere kommuner. Skaar var opprinnelig familieeiet, men har fått inn flere norske investorer.

En kartlegging gjennomført i 2021 av SSB viser at det var 127 kommersielle og 18 ideelle virksomheter som leverte hjemmetjenester til kommunene i 2021. Med unntak av Prima Omsorg som er eiet av franske Sodexo, var de fleste større kommersielle selskapene som opererte innenfor hjemmetjenestene i eldreomsorgen i 2023 eiet av norske privatinvestorer. I 2024 overdro ideelle Diakonhjemmet omsorg sin hjemmetjenestevirksomhet til kommersielle 2Care. Noen av de internasjonale konsernene som tidligere var inne i sykehjemsdrift har omstilt seg mot mer hjemmetjenester, men i større grad mot yngre brukere med store behov enn mot eldre.

Innenfor de delene av eldreomsorgen vi ser på her, driver ideelle tilbydere per 2024 nesten utelukkende sykehjemstjenester. Lovisenberg omsorg og Diakonhjemmet omsorg er de største. Kirkens bymisjon drev tidligere flere sykehjem i Oslo, men driver i 2024 kun to institusjoner der. Kirkens bymisjon utkonkurrerte Norlandia i en åpen anbudskonkurranse om drift av sykehjemmet og omsorgsboligen som tidligere ble drevet av Stendi i Asker fra april 2024. Røde kors har ett sykehjem i Bergen. Et betydelig antall ideelle sykehjem i Bergen og Stavanger utgår fra enkeltstående stiftelser og menigheter.

Regional variasjon

Det er først og fremst store kommuner – og i særdeleshet Oslo – som kjøper omsorgstjenester fra ideelle og kommersielle leverandører. Dette gjelder både institusjons- og hjemmetjenester.

Forstørr bilde

¹ KOSTRA-gruppe 17 er utelatt (åtte små kommuner med høye skatteinntekter).

Kilde: SSB kildetabell 12367.

Boks 13.3 Ideelle og kommersielle sykehjem i Norden

I Norge og Sverige drev kristne og andre ideelle organisasjoner sykehjem før utviklingen av velferdsstaten med utbygging i offentlig regi. Andelen ideelle sykehjem har ligget stabilt lavt i begge land på 2–3 prosent i Sverige og 5 prosent i Norge. Former for markedsstyring ble tatt i bruk i begge land på 1990-tallet, mer i Sverige enn i Norge. I Norge har de ideelle vært politisk prioritert, og de kommersielles andel har gått ned siden 2015. I Danmark viste en kartlegging fra 2016 at 87 prosent av sykehjemmene (plejecentre) var kommunale, 11 prosent ideelle (selvejende) og 2 prosent kommersielle.

Forstørr bilde

Kilder: Harrington C, Jacobsen FF, Panos J, Pollock A, Sutaria S, & Szebehely M. (2017). Marketization in Long-Term Care: A Cross-Country Comparison of Large For-Profit Nursing Home Chains. Health Services Insights. 2017;10. Ankestyrelsen (2016). Ankestyrelsens kortlægning af plejeboligområdet. Marts 2016

13.4.3 Nærmere om konkurranse

Konkurranse i eldreomsorgen opptrer som konkurranse mellom leverandører om kontrakt med kommunen i en offentlig anskaffelse, og konkurranse om brukere hvis brukerne kan velge mellom ulike leverandører. Formen for konkurranse vil gjerne være ulik i sykehjem og hjemmetjenestene.

Brukervalg av leverandør i institusjonstjenestene kan innebære valg mellom utelukkende offentlige sykehjem, eller også mellom ideelle og kommersielle. For hjemmetjenestene er valg mellom offentlige tilbud i dag lite aktuelt idet hjemmetjenestene er geografisk organisert av hensyn til transportkostnader. Brukervalg av leverandør i hjemmetjenestene innebærer således oftest et valg mellom én offentlig og en eller flere kommersielle eller ideelle tilbydere. I små kommuner og områder med store geografiske avstander vil det være lite rom for brukervalg av leverandør.

Brukervalg av sykehjem er ganske lite utbredt, og praktisere kun i tre prosent av kommunene, som omfatter 12 prosent av befolkningen, jf. tabell 13.2. Brukernes valgmuligheter er i praksis begrenset av at det finnes få ledige plasser på grunn av høye faste kostnader. Små kommuner vil heller ikke ha mer enn ett sykehjem. Alle kommuner skal ha en forskrift om hvilke kriterier som gjelder for tildeling av plass på sykehjem. Noen kommuner har forskriftsfestet en eller annen form for valgmulighet. I praksis betyr det at brukeren kan ønske seg plass på et spesielt sykehjem, men tildeling forutsetter ledig kapasitet og at ikke andre brukere har større behov for plassen.

En del kommuner, særlig de store, setter ut sykehjemsdrift på anbud, men få har stykkprisfinansiering, jf. tabell 13.2. Når ideelle og kommersielle leverandører drifter et sykehjem for kommunen, utsettes de for lite konkurranse i kontraktsperioden, og finansieringen er relativt forutsigbar i form av en fast årlig ramme som gjelder hele perioden. Leverandørene konkurrerer om en kontrakt, men i liten grad om brukere. Tabellen viser også at det var en trend på begynnelsen av 2000-tallet med økt konkurranse om brukerne av sykehjem, men at dette er snudd det siste ti-året.

I hjemmetjenestene er brukervalg av leverandør rimeligere å gjennomføre siden tjenestene er mindre kapitalintensive og de faste kostnadene er lavere slik at tjenesteproduksjonen er lettere å skalere opp og ned. Stadig flere kommuner – særlig de store – har innført brukervalg mellom ulike leverandører i hjemmetjenestene, og nesten halve Norges befolkning bor i kommuner som har brukervalg i hjemmetjenestene, jf. tabell 13.2. Et vanlig opplegg ser ut til å være at vedtak om hjemmetjenester automatisk gir tilgang til tjenester produsert i kommunal egenregi, og at brukeren aktivt må velge en av flere leverandører kommunen har en avtale med.

I hjemmetjenestene vil det da være relativt lite konkurranse om konsesjonen til å drive på det offentliges regning, men til dels betydelig konkurranse om brukerne og lite forutsigbarhet for leverandørene og de ansatte. Selv om ikke den kommunale hjemmetjenesten er stykkprisfinansiert, vil brukernes bytte til ideelle eller kommersielle måtte få konsekvenser for den årlige budsjettrammen, gitt at kommunen skal sørge for effektiv ressursbruk. Brukervalg i hjemmetjenestene gir derfor en uforutsigbarhet også for de offentlige virksomhetene.

13.4.4 Eksempler på utfasing

Under regjeringen Solberg ble det i 2021 innført en juridisk ramme for kommuner som ønsker å innføre en «brukervalg ved kvalifikasjonsordning» i helse- og omsorgstjenestene.554 Ordningen ble opphevet av regjeringen Støre i 2022.555 Ordningen innebar at alle tilbydere som tilfredsstilte kvalifikasjonskravene kunne tilby sine tjenester til brukerne, og hadde rett på betaling fra kommunen. Ifølge departementet er ikke slike ordninger underlagt anskaffelsesregelverket. Tilsvarende ordning i spesialisthelsetjenesten «godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg», ble opphevet i 2023. Ordningen har likhetstrekk med styringen av barnehagesektoren (godkjenning med rett til tilskudd per barn kombinert med høy grad av brukervalg). I Sverige er en tilsvarende ordning utbredt i eldreomsorgen (lag om valfrihetssystem, LOV, som er frivillig for kommunene å innføre).

De siste årene har flere kommuner gått over fra kommersiell drift av eldreomsorgen, til ideell drift eller kommunal egenregi. Før vi vurderer mulige modeller for utfasing eller strengere regulering av kommersielle tilbydere i eldreomsorgen i neste avsnitt, kan det være nyttig å se på noen av disse erfaringene. Vi har valgt ut en liten og en stor kommune.

Rekommunalisering i Austevoll kommune

Austevoll er en øykommune med rundt 5 000 innbyggere i Hordaland sør for Bergen. Austevoll var den første kommunen i landet som konkurranseutsatte alle pleie- og omsorgstjenestene. En av grunnene til å konkurranseutsette alle tjenestene var å få et stort nok omfang til være attraktivt for tilbyderne. Rådmannen beregnet mulige besparelser til om lag 8 millioner kr. Ifølge ordføreren var formålet ikke først og fremst å spare penger, men å skape verdens beste eldreomsorg. Opposisjonen mente motivet var rent økonomisk og fryktet for de ansattes arbeidsvilkår.

Aleris (nå Stendi/Ambea) vant i konkurranse med tre andre leverandører anbudet om å drive tjenestene i seks år fra 2013 til 2019, med opsjon om 1+1 års forlengelse. Kontrakten la til grunn en nedgang på 10 årsverk sammenliknet med det kommunen benyttet før konkurranseutsettingen. Alle 130 ansatte fikk tilbud om ansettelse i Aleris. Det tok ett år å gjennomføre konkurranseutsettingen. Kommunen opprettet et helseservicekontor (bestiller/utfører-modell) med myndighet til å tildele tjenester og oppfølging av den private leverandøren.

KPMGs evaluering av konkurranseutsettingen fra 2017 viser blant annet at:556

• arbeidsmengden for ansatte økte

• sykefraværet gikk ned

• lønns- og pensjonsvilkårene ble dårligere

• aktivitetstilbudet for brukere ble bedre

• data for brukertilfredshet, bemanningsfaktor og kostnader ikke sammenlignbare før/etter

• utgiftene ble mer forutsigbare for kommunen

Ifølge Austevoll kommune har samarbeidet med Aleris vært bra, men det har vært mye diskusjoner om hvordan kontrakten skal forstås, og utfordrende å håndtere endringer som ikke var regulert i avtalen. Blant annet ble kapasiteten i sykehjemmet for lav, og påførte kommunen ekstrakostnader til å dekke opphold i spesialisthelsetjenesten. Aleris har ifølge kommunen hatt problemer med å rekruttere og beholde fagpersonell.557

Kommunen utredet videreføring av konkurranseutsetting og overgang til kommunal egenregi i to omganger.558 Tabell 13.3 oppsummerer rådmannens vurdering av den viktigste positive og negative konsekvensen ved hvert alternativ.

Etter forslag fra Ap og H vedtok kommunestyret overgang til egenregi. Begrunnelsene fra H gikk særlig på behovet for samordning av tjenestene, og at rigide kontrakter står i veien for det. Kommunen etablerte et overgangsprosjekt for rekommunaliseringen.559

Ifølge kommunens årsmelding for 2021 viste det første året med helårsdrift i kommunal egenregi at det førte til bedre samhandling med andre tilbydere i den helhetlige tjenesten. Kapasiteten var god, og det var svært få «overliggedøgn» med betalingsplikt til spesialisthelsetjenesten.

Årsmeldingen 2022 nevner at de ansatte i omsorgstjenesten har fått (tilbake) betalt lunsjpause, på linje med øvrige ansatte i kommunen. Det er bygget bemannede omsorgsboliger. Antall beboere på sykehjemmet er derfor redusert, men kapasiteten er opprettholdt for å ta imot økningen i antall eldre fremover.

Ifølge KOSTRA-statistikken har Austevoll fortsatt noe lavere kostnad per oppholdsdøgn i institusjon enn det nasjonale gjennomsnittet, men kostnaden har steget dobbelt så raskt som i resten av landet i perioden 2020 til 2022.560

Reserverte anskaffelser med rettslige etterspill i Oslo kommune

Oslo kommune begynte på 1990-tallet å konkurranseutsette de kommunale sykehjemmene som skåret dårligst på kvalitet og økonomi. I den såkalte Adecco-skandalen ble det avdekket dårlige arbeidsforhold og brudd på arbeidsmiljøloven ved flere kommersielle sykehjem i Oslo i 2011–2012. I 2013–2014 ble en rekke kommunale sykehjem konkurranseutsatt.

Da et Ap/SV/MDG-byråd overtok i 2015 hadde Oslo 14 kommersielle sykehjem med 1 361 plasser.561 Det nye byrådet besluttet at sykehjem som driftes av kommersielle ikke skulle legges ut på nytt anbud ved utløp av eksisterende kontrakter. I tillegg vedtok bystyret at om lag 25 prosent av plassene skal driftes av ideelle innen 2025. I byrådsplattformen 2019–2023 ble tidsfristen for utfasing av kommersielle tilbydere satt til utgangen av 2023, da de siste kontraktene med kommersielle inngått under det forrige byrådet utløp.

Kommunens fremgangsmåte var overgang til kommunal drift og bruk av anskaffelser reservert ideelle leverandører. Når det gjelder de reserverte anskaffelsene, har to av disse vært gjenstand for behandling i rettsapparatet. Den første saken i 2016 gjaldt en påstått ideell tilbyder som kommunen avviste grunnet kommersiell eier. Aktøren begjærte midlertidig forføyning for å få stanset konkurransen og fikk medhold i Oslo byfogdembete, men kommunen anket og fikk medhold i Lagmannsretten.

I den andre saken mente leverandørene av de to siste kommersielle sykehjemmene i Oslo at en konkurranse forbeholdt ideelle i 2020 var i strid med EØS-reglene. Oslo tingrett ba EFTA-domstolen om en rådgivende uttalelse, og denne ble avsagt 28. mars 2023. EFTA-domstolen slo fast at Oslo kommune må forholde seg til regelverket om offentlige anskaffelser ved kjøp av sykehjemstjenester, men at EØS-avtalen ikke utelukker nasjonal lovgivning som gir adgang til å reservere retten til å delta i konkurranser om helse- og sosialtjenester for ideelle organisasjoner, gitt visse vilkår. Oslo tingrett avsa i desember 2023 dom i saken (dommen er anket).562 Tingretten konkluderte med at vilkårene for å reservere den aktuelle konkurransen for ideelle organisasjoner ikke var oppfylt. Begrunnelsen var at vilkåret om «budsjettmessig effektivitet» ikke var oppfylt og at reservasjonen ikke fremstod som et nødvendig eller forholdsmessig tiltak. Dommen er anket og er derfor ikke rettskraftig.

ESA opprettet en sak mot Oslo kommune i 2017 som gjaldt forløperen til saken over. En utlysning i 2016 ble stanset etter sterke signaler fra ESA om at det kunne være ulovlig å tilgodese ideelle organisasjoner for både bygg og drift. Saken er ikke formelt avsluttet av ESA. Kommunen betalte Kirkens bymisjon erstatning for tap knyttet til denne og en annen avlyst anbudsprosess.

Ved utgangen av 2023 var det ingen kommersielle sykehjem i Oslo. Av de opprinnelig 14 sykehjemmene i kommersiell drift, gikk seks over i kommunal drift og åtte i ideell drift. Målet om minst 25 prosent ideell andel ble nådd i 2020, og andelen ideelle plasser var ifølge SSBs statistikk på 35 prosent i 2022. Et viktig bidrag til den ideelle veksten besto i at Unicare solgte sin sykehjemsdrift til Stiftelsen Diakonissehuset Lovisenberg. Bruk av reserverte konkurranser hadde relativt liten betydning for endringen i sammensetning av leverandører. De fleste av konkurransene som ble gjennomført, førte til tildeling av kontrakt til leverandører med mindre kostbare tariffavtaler, sammenlignet med tidligere avtaler. Parallelt med utfasing av 1 361 kommersielle sykehjemsplasser, har det blitt om lag 800 færre sykehjemsplasser totalt i Oslo.

Et nytt byråd bestående av H og V fra 2023 har varslet at de ønsker å konkurranseutsette flere sykehjem, og bystyret vedtok 13. desember 2023 å be byrådet om å gjennomføre konkurranseutsetting av inntil fire sykehjem i 2024.

13.5 Kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere

Utfordringene med å styre tjenestene beskrevet ovenfor, gjør det mer krevende å produsere gode nok eldreomsorgstjenester på en effektiv måte. Styringsutfordringene vil ligge der uavhengig av valg av eierskap og andre rammebetingelser, men vil ha forskjellig styrke og karakter for eksempel etter hvor stort innslag det er av kommersielle tilbydere og hvor høye krav til lønnsomhet de har. Konsekvensene av styringsutfordringene for måloppnåelsen i eldreomsorgen er til dels de samme som for de andre velferdstjenestene, se omtale i Del 1.

Nedenfor går vi gjennom relevant empirisk forskning om de faktiske utslagene av konkurranse og eierskap på kvalitet, ulikhet, kostnader og arbeidsforhold i eldreomsorgen. Kunnskapen anvendes i konsekvensvurdering av alternative modeller i avsnitt 13.6. Det finnes lite forskning fra Norge og vi må derfor dels basere oss på utenlandske studier, hovedsakelig fra våre naboland og oppsummeringer av forskning fra mange land. Også forskningen lider for øvrig av mangel på gode data for tjenestekvalitet mv. som følge av eldreomsorgens særtrekk, og må brukes med varsomhet.

Kvalitet

Velferdstjenesteutvalgets gjennomgang av forskning ga ikke grunnlag for å trekke klare konklusjoner om hvordan konkurranseutsetting, brukervalg av tilbyder og eierskap påvirker kvaliteten. Det er imidlertid kommet mange relevante studier etter at utvalget avsluttet sitt arbeid.

En internasjonal oppsummering fra 2022 av 50 studier av konkurranse i sykehjemsektoren i ni land, finner sprikende resultater når det gjelder effekt på kvalitet.563 En oppsummering av den kvalitative forskningen om konkurranseutsetting av omsorgstjenester viser at både offentlige, ideelle og kommersielle leverandører har erfaringer med at konkurransevilkårene tvinger dem til å redusere kvaliteten på tjenestene.564

En studie publisert av omsorgsforskningsmiljøet ved NTNU i 2020 analyserer forskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle sykehjem i Norge for kvalitetsindikatorene legemiddelgjennomgang, lege- og tannhelseoppfølging og ernæringskartlegging for beboere.565 Analysen viser at beboere har større sannsynlighet for å bli vurdert av lege og tannhelsepersonell ved de offentlige og ideelle sykehjemmene enn ved de kommersielle. Både ideelle og kommersielle sykehjem var bedre enn offentlige når det gjaldt ernæringskartlegging.566 For legemiddelgjennomgang var det ingen statistisk signifikante forskjeller mellom ulike tilbydere.

Et stort antall studier har de siste årene undersøkt om eierskap hadde betydning for utbrudd og dødelighet på sykehjem under koronapandemien. Systematiske gjennomganger av slike studier konkluderer med at kommersielle sykehjem hadde høyere dødelighet enn ideelle og offentlige, og at dette var knyttet til lav personaltetthet, mangel på smittevernutstyr og andre risikoforhold.567^, 568 En studie gjennomført for den svenske koronakommisjonen fant derimot at risikoen for å dø av korona i svensk eldreomsorg ikke hadde en sammenheng med institusjonens eierskap.569

Et forskningsmiljø ved Gøteborgs universitet har publisert flere relevante artikler de siste årene. En studie fra 2020 konkluderer med at konkurranseutsetting og bruk av private leverandører ikke fører til bedre (eller dårligere) kvalitet i eldreomsorgen.570 I en annen studie fra 2023 skiller de mellom private sykehjem som er eksponert for ulike krav til lønnsomhet fra eierne.571 I den ene enden av skalaen finner vi ideelle sykehjem som karakteriseres av at overskudd ikke kan tas ut av virksomheten, og i den andre enden av skalaen finner vi sykehjem eiet av PE-fond og børsnoterte selskaper, som begge er underlagt krav om rask og høy fortjeneste, jf. omtale av eierskap i del 1. Mellom disse finner vi sykehjem eiet av andre kommersielle selskaper. Analysen avdekker tydelige forskjeller mellom de ulike eierformene etter denne kategoriseringen, der de ideelle sykehjemmene har høyere kvalitet og de kommersielle sykehjemmene eiet av PE-fond og børsnoterte selskaper kommer dårligst ut. Kvalitet er i Broms et. al (2024) målt ved strukturindikatorer (bemanningstetthet, sykepleiertetthet, personalets utdanningsnivå), prosessindikatorer (andel beboere som har en oppdatert handlingsplan) og resultatindikatorer i form av brukertilfredshet. Studien viser at brukertilfredsheten er høyere i både offentlige og ideelle sykehjem enn i kommersielle. Studien viser videre at kommersielle skårer høyest på oppdaterte handlingsplaner, offentlige på bemanningstetthet, og ideelle på sykepleiertetthet, personalets utdanningsnivå og brukertilfredshet.

Flere internasjonale studier av PE-eierskap i helse- og omsorgssektorene støtter opp om konklusjonen i den svenske studien.572^, 573 Det er også mye internasjonal forskning som støtter konklusjonen om at ideelle sykehjem har høyere kvalitet enn kommersielle.574Mange av studiene som konkluderer med høyere kvalitet i ideelle og lavere kvalitet i PE-eide sykehjem, er basert på mål på resultatkvalitet i form av liggesår, sykelighet og dødelighet, i tillegg til strukturmål som bemanningstetthet og personalets kompetanse.

En studie av innføring av fritt brukervalg av tilbyder i hjemmetjenestene i Sverige fant at dette førte til økt brukertilfredshet.575 Forskerne fant ingen sammenheng mellom de privates andel av markedet og brukertilfredsheten, og tolker dette som at private og offentlige leverer like god kvalitet, men at brukerne verdsetter valgmuligheten. En annen svensk studie som har undersøkt om eldre verdsetter brukervalg av leverandør, konkluderer derimot med at eldre i stor grad verken ønsker eller evner å ha ansvar for valg av tilbyder.576

Ulikhet

Kommunen tildeler tjenester etter et strengt nasjonalt lovverk om at tildelingen skal være basert på behov. Samtidig får kommunene betydelige inntekter fra egenbetalingen, særlig i sykehjemmene. Kommunene har derfor økonomiske insentiver til å gi sykehjemsplass til eldre med høy inntekt. Forskning fra Norge viser at dette ikke skjer, og at kommunen følger loven om tildeling etter behov.577 Det er heller ikke slik at personer med høyere sosioøkonomisk status mottar mer hjemmetjenester enn andre med tilsvarende behov, snarere tvert imot.578

Brukervalg av tilbyder i eldreomsorgen kan medføre ulik tilgang på tjenester fordi det er systematiske skjevheter i hvem som benytter valgmulighetene. Forskning fra hjemmetjenestene i Oslo kommune finner at høyt utdannede brukere oftere benytter valgmulighetene enn brukere med mindre ressurser.579

Kostnads- og formålseffektivitet

Kostnadseffektivitet handler om å produsere en tjeneste av spesifisert kvalitet med lavest mulig kostnad. Konkurranseutsetting og bruk av kommersielle leverandører kan i teorien påvirke effektiviteten i eldreomsorgen både positivt og negativt. Det avhenger av hvordan produksjonskostnadene, styrings- og kontrollkostnadene og kvaliteten påvirkes totalt sett.

Velferdstjenesteutvalgets forskningsgjennomgang fra 2020 fant at konkurranseutsetting av velferdstjenester i gjennomsnitt gir lite reduksjon i kostnader, og at effektene varierer fra store kostnadskutt til betydelige økninger.

Nyere oppsummering av internasjonal forskning (Yang m.fl. 2022) konkluderer med at de fleste studiene finner at sterkere konkurranse mellom sykehjem fører til lavere priser, men effekten er liten. PE-eierskap er derimot forbundet med høyere kostnader for det offentlige, særlig når konkurransen er svak (Borsa m.fl. omtalt ovenfor).

Det er empirisk belegg for at kontrollkostnader og mindre rasjonell bruk av arbeidskraften i det offentlige i visse tilfeller kan overstige de eventuelle besparelsene kommunene oppnår ved å konkurranseutsette eldreomsorgen. En dansk studie viser at slike negative effekter førte til at kostnadene i kommunal hjemmehjelp økte ved innføring av fritt brukervalg av tilbyder.580 En norsk studie tyder på at brukervalg i helse- og omsorgstjenestene er beheftet med betydelige administrative kostnader for kommunen.581

En studie av konkurranseutsetting av tjenester innenfor psykisk helse, personer med utviklingshemming og rusomsorg i Oslo, Bergen, Trondheim og Kristiansand, fant at informantene mente det muligens økte effektiviteten i Oslo, men hadde motsatt effekt i de andre byene. Styringskostnadene (transaksjonskostnadene) var i gjennomsnitt på 22 ukesverk per tjenestekjøp. Det var få indikasjoner på at konkurranse ga en betydelig økning i innovasjonsaktivitetene, og det var i liten grad etablert arenaer for kunnskapsoverføring og læring mellom de eksterne leverandørene og kommunens egne tjenesteproduserende enheter.582

I Sverige har om lag halvparten av kommunene siden 2010 innført LOV (lag om valfrihetssystem, se omtale i kapittel 13.3) i hjemmetjenestene. En studie av 20 svenske kommuner som har gått bort fra LOV i eldreomsorgen viser at en viktig årsak var høye transaksjonskostnader. Kostnadene med å administrere ordningen ble for store i små kommuner med få private tilbydere. Disse kommunene gikk tilbake til offentlig monopol på hjemmetjenestene. Store kommuner hadde høye kostnader knyttet til å kontrollere et stort antall tilbydere, høy turn-over blant tilbyderne og mange useriøse tilbydere. Slike kommuner gikk over til anskaffelser gjennom anbudskonkurranser.583 En studie av konkurranseutsetting av sykehjem i Sverige i perioden før innføring av LOV (1990–2009) tyder på at kostnadseffektiviteten økte i kommuner som endret modell fra ren egenregi til å også bruke private leverandører. Studien skiller ikke mellom ideelle og kommersielle sykehjem.584

Bemanning og personalkostnader

En norsk studie fra 2023 basert på data fra 2019–2020 finner at ansatte i kommersielle sykehjem har lavere lønn enn sine kolleger i det offentlige med tilsvarende alder, utdanning mv.585 I Oslo kommune er forskjellen hele 14 prosent, og utenfor Oslo seks prosent.586 Lønnsgapet er større for deltidsansatte enn heltidsansatte, og større for pleieassistenter og helsefagarbeidere enn for sykepleiere. Ansatte i ideelle sykehjem tjener også mindre enn offentlig ansatte i Oslo (åtte prosent), men ikke i resten av landet. Analysen har ikke vurdert pensjon. Det er ikke forskjell på sykefraværet i offentlige, ideelle og kommersielle sykehjem når det tas hensyn til karakteristika ved ansatte.587

I en gjennomgang av anskaffelser for sykehjem gjennomført i Norge fra 1997 til 2023 pekes det på utfordringer ved at kommunene i liten grad kan sette rammene for lønns-, pensjons og arbeidsvilkår for de ansatte, ettersom disse i hovedsak fastsettes gjennom fremforhandlede tariffavtaler.588 Denne gjennomgangen viser at forskjeller i tariffavtaler gir lønnsforskjeller mellom offentlige og kommersielle tilbydere, og at lavere lønnstillegg for ubekvem arbeidstid, lokale forhandlinger og ulike pensjonsordninger er med på å underbygge disse forskjellene. For Velferdsstaten konkluderer på denne bakgrunn med at det «er etter vel 25 års erfaring liten tvil om at de ansatte bærer stor del av byrden ved konkurranseutsetting.»589

Oppsummering av internasjonal kvalitativ forskning om konkurranseutsetting av omsorgstjenester viser at både offentlige, ideelle og kommersielle leverandører har erfaringer med at konkurransevilkårene tvinger dem til å ha dårligere betingelser for ansatte (Bach-Mortensen og Barlow 2021). Studier fra Danmark tyder på at det er kvinner, lavt utdannede og unge som taper lønnsmessig på konkurranseutsetting. Når aktiviteten tilbakeføres til offentlig regi, øker lønn og arbeidstid.590

En internasjonal forskningsoppsummering om psykososialt arbeidsmiljø i eldreomsorgen, blant annet fra Sverige og Finland, finner at ansatte ved ideelle sykehjem har bedre arbeidsmiljø enn ved kommersielle på de fleste områder, men opplever høyere krav.591 Belastning på ansatte som opplever å ikke kunne levere gode nok tjenester («utelatt helsehjelp») har i noen internasjonale studier blitt knyttet til kommersielt eierskap, men resultatene spriker, ifølge en norsk kunnskapsoversikt fra 2021.592

13.6 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering

13.6.1 Innledning

I kapittel 6 har utvalget beskrevet utgangspunkter for utvalgets modeller for utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere. De tre modellene er: modell 1 offentlig egenregi, modell 2 offentlig og ideelle og modell 3 offentlig, ideelle og kommersielle.

Nedenfor tar vi disse modellene som utgangspunkt for å utarbeide tilpassede referansemodeller for eldreomsorgen. I tråd med tolkningen av mandatet rangerer utvalget ikke de tre modellene i forhold til hverandre. Konsekvensene av hver modell sammenlignes med et nullalternativ. Referansemodellene tar ikke opp alle sider ved eierstyring og andre relevante rammebetingelser, og vil derfor typisk kreve ytterligere utredning før gjennomføring.

Innledningsvis minner vi om at nesten 90 prosent av de kommunale institusjons- og hjemmetjenestene utføres i offentlig egenregi, mens ideelle og kommersielle tilbydere står for om lag fem prosent hver. Trenden i senere tid går i retning av kommunene øker bruken av kommersielle tilbydere i hjemmetjenestene, mens de har kuttet i bruken av kommersielle tilbydere i institusjonstjenestene og i noen grad økt bruken av ideelle.

Foran i kapittelet har vi dokumentert en del forhold som kjennetegner eldreomsorgen og som er lagt til grunn i utviklingen av referansemodellene. Vi har vist at mange av brukerne er i en svært sårbar situasjon og i liten grad i stand til å ivareta egne interesser på grunn av nedsatt kognitiv og fysisk kapasitet. Dette gjelder spesielt institusjonstjenestene, men i økende grad også hjemmetjenestene. Eldreomsorgen er i høy grad en basistjeneste, og svikt i tjenesten kan medføre lidelse og for tidlig død. Tjenestene er i tillegg komplekse og kvaliteten derfor vanskelig å måle. I sum medfører dette at brukervalg av tilbyder kan ha begrenset egenverdi i eldreomsorgen, og at tjenesteprodusentene – uansett hvem som eier dem – har et betydelig kunnskapsovertak på både brukere og myndigheter. Kunnskapsovertaket kan eventuelt utnyttes til egen fordel ved å senke kvaliteten på tjenesten, til å forsøke å kvitte seg med ekstra kostnadskrevende brukere, eller til, når det er mulig, å øke inntektene fra det offentlige.

Innenfor alle eierformer er det et mangfold av tilbydere. Vi har foran vist til forskning fra Sverige og andre land som gir grunn til å tro at kommersielle tilbydere som er underlagt høye krav til kortsiktig lønnsomhet – særlig Private Equity oppkjøpsfond, men også store børsnoterte selskaper – kan utnytte et kunnskapsovertak til å senke kvaliteten og dels også øke kostnadene for det offentlige. Erfaringer fra Sverige tyder i tillegg på at det er en risiko for at useriøse og til dels kriminelle tilbydere kan være i ferd med å etablere seg i hjemmetjenestene.593 Den mest omfattende studien av eierskap og kvalitet, som er fra Sverige, viser at ideelle tilbydere utmerker seg med høyere kvalitet enn både offentlige og kommersielle.594 Også den enklere norske studien av kvalitetsindikatorer peker i noen grad i denne retningen.595

13.6.2 Sammenligningsgrunnlag

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) er den forventede utviklingen uten tiltak på området, jf. kapittel 6. I nullalternativet står kommunene fortsatt fritt til å kunne ta i bruk ideelle og kommersielle tilbydere for å oppfylle sitt sørge-for-ansvar i eldreomsorgen. Dagens rammebetingelser – herunder realutgift per bruker – holdes konstant. Det betyr at finansieringsbehovet knyttet til aldring av befolkningen ikke er tema her.

I nullalternativet øker innslaget av kommersielle leverandører i eldreomsorgen de nærmeste 10–15 årene. Dette følger av at vi antar en videreføring av de senere årenes trend innenfor hjemmetjenestene. I tillegg kommer effekten av at vridningen fra sykehjem over mot hjemmetjenester fortsetter.

For institusjonstjenestene er det stor usikkerhet knyttet til den lokale politiske utviklingen, særlig i de største bykommunene. I nullalternativet legger vi til grunn at dagens leverandørstruktur i sykehjemstjenestene beholdes, med nærmest ingen kommersielle tilbydere, under 10 prosent ideelle og over 90 prosent offentlig egenregi. Sett i lys av den seneste politiske utviklingen, for eksempel i Oslo og Bergen, kan denne situasjonen endre seg og det er vanskelig å ha formeninger om trenden 10–15 år frem i tid.

Vi legger til grunn at markedet er omtrent som i dag, med mye nyetablering av kommersielle virksomheter innenfor hjemmetjenestene. Hvorvidt PE-fond og børsnoterte selskaper vil komme inn på eiersiden er usikkert og vil i stor grad avhenge av om den politiske utviklingen gjør eldreomsorgen attraktiv for slike tilbydere. Vi legger til grunn samme lønnsforskjeller som i dag, det vil si noe lavere lønninger hos kommersielle tilbydere. Forskjellene kan øke dersom kommersielle tilbydere rekrutterer ansatte med lavere kompetanse (utdanning, erfaring, norskferdigheter mv.) og har mindre stabil arbeidskraft.

I nullalternativet forventer vi at flere av brukerne lever lenger med store helseproblemer, noe som øker deres sårbarhet. Den teknologiske utvikling vil gjøre det mulig å bo hjemme lenger, noe som tilsier økt sårbarhet for brukerne av hjemmetjenester, og at disse tjenestene blir mer livsnødvendige og komplekse. Det betyr at styringsutfordringene forsterkes i nullalternativet, kanskje særlig for hjemmetjenestene. Den teknologiske utviklingen kan også bidra til at styringsutfordringene blir mindre, for eksempel ved at mulighetene for å måle kvaliteten på tjenestene blir bedre, men dette er usikkert.

I nullalternativet blir det ikke bare flere eldre, men vi legger til grunn at de også blir mer velstående og vil stille høyere krav. Det er derfor rimelig å forvente økt etterspørsel fremover etter helprivat eldreomsorg og et større kommersielt marked, spesielt innenfor hjemmetjenestene. Vi har ingen holdepunkter for å tallfeste denne økningen, og vet heller ikke hvor stort omfanget er i dag. Utviklingen vil avhenge av kapasiteten og kvaliteten i den skattefinansierte eldreomsorgen.

Siden nullalternativet framover vil avvike fra dagens situasjon, kan også måloppnåelsen i eldreomsorgen i dette bli noe annerledes enn i dag, selv om vi ser bort fra utfordringene med å finansiere tjenestene fremover. Tilgangen på sykehjemsplass eller hjemmetjenester i nullalternativet forventes ikke å skille seg fra dagens situasjon. Kommunens tildeling av tjenester gjøres ut fra brukernes behov, og skal ikke påvirkes av leverandørsammensetningen. Kvaliteten kan komme under press som følge av et økt innslag av kommersielle tilbydere, dersom de tilbyr lavere lønn og får problemer med å tiltrekke seg og beholde kvalifisert arbeidskraft i en situasjon med sterkt økende arbeidskraftbehov. Høy etableringsgrad av kommersielle hjemmetjenesteleverandører kan også gi økt risiko for at enkelte uegnede leverandører kommer inn på tilbydersiden.

Samtidig kan et større kommersielt innslag gi kostnadsbesparelser for kommunene – gitt at det er tilstrekkelig konkurranse om å vinne kontrakter – selv om styringskostnadene også vil øke og folkevalgte mister noe av den helhetlige styringen over tjenestene. Eldreomsorgens legitimitet vil i stor grad bestemmes av tilgang på tjenester av tilstrekkelig kvalitet, uavhengig av leverandørforholdene.

13.6.3 Referansemodell 1: offentlig egenregi

I denne modellen utfases ideelle og kommersielle velferdsaktører og all tjenesteproduksjon foregår i regi av det offentlige.

Utfasing av ideelle og kommersielle tilbydere

I referansemodell 1 skal alle ideelle og kommersielle tilbydere fases ut av eldreomsorgen. Det vises til nærmere omtale av prosessen ved utfasing i kapittel 6. Vi ser her på forhold med særlig relevans for eldreomsorgen.

Ifølge utvalgets anslag står ideelle tilbydere for om lag seks prosent av det totale tjenestetilbudet, og kommersielle om lag fem prosent. Drift av sykehjem og hjemmetjenester er i dag regulert gjennom rammeavtaler og kontrakter, gjerne med lengde på seks eller åtte år. For kommuner som har tidsubegrensede avtaler med ideelle leverandører, forutsetter vi at oppsigelse vil være regulert i avtalen. Leverandørene vil i en slik situasjon ikke ha rettskrav på å få forlenget avtalene etter at de utløper. Eksisterende avtaler utløper på ulike tidspunkt, avhengig av avtalelengde og når avtalene ble inngått. I avtalene kan det også være regulert oppsigelsesadgang før utløp, og mulighet for forlengelse (opsjoner).

I kommuner hvor det er behov for vesentlig oppbygging av offentlig kapasitet, vil det være mest hensiktsmessig å fase ut tilbyderne etter hvert som kontraktene utløper, eventuelt med forlengelse dersom det er mulighet og behov for det. Det kan være særlig behov for å forlenge kontrakter med leverandører av sykehjemstjenester som eier byggene selv, dersom avtalene muliggjør dette.

Kostnader til selve utfasingen omfatter kostnader knyttet til at kommunene eventuelt ønsker å kjøpe seg ut av kontrakter på et tidligere tidspunkt enn avtalt, samt eventuelle prosjektkostnader knyttet til kommunens arbeid med å organisere utfasingen jf. overgangsprosjektet i Austevoll kommune omtalt foran. De økonomiske vurderingene knyttet til oppbygging av offentlig kapasitet er omtalt nedenfor.

Utfasing av ideelle og kommersielle leverandører kan innebære at beboere på enkelte ideelle og kommersielle sykehjem der leverandøren også eier bygget, vil måtte flytte til et annet sykehjem, med de konsekvenser dette medfører for den enkelte beboer og pårørende. Brukere av kommersielle hjemmetjenesteleverandører vil måtte bytte til kommunens egen tjeneste. Kommunen vil ha ansvaret for å tildele den enkelte ny sykehjemsplass og kommunal hjemmetjeneste. Virksomhetsoverdragelse og kjøp av bygg kan være mest hensiktsmessig så langt dette vil være mulig, jf. avsnitt 5.3.4.

Overtakelse og oppbygging av offentlig kapasitet

En utfasing av kommersielle og ideelle leverandører innebærer at opp mot 10 prosent av eldreomsorgen skal over i offentlig regi. Dette berører først og fremst store og sentrale kommuner, jf. at over 90 prosent av kommunene ikke har konkurranseutsatt sykehjem og hjemmetjenester i dag (se avsnitt 13.4).

For sykehjem der driftsavtaler er inngått i en offentlig anskaffelse, vil det i de fleste tilfellene innebære at kommunene tar tilbake driften ved en virksomhetsoverdragelse, slik at tilgang på personell er sikret. Det kan likevel være noe usikkerhet knyttet til om ansatte i ideelle eller kommersielle sykehjem ønsker å bli med over i det offentlige. Utvalget har ikke kjennskap til noen kartlegging av tidligere erfaringer som kan brukes som kunnskapsgrunnlag.

I de få tilfellene kommunen har kontrakter med ideelle eller kommersielle tilbydere som eier sykehjemsbygg selv, må kommunen komme til enighet med eierne om kjøp eller leie av byggene, eventuelt skaffe nye lokaler. Det siste vil i en overgangsperiode trekke med seg kostnader til planlegging og gjennomføring, avhengig av lokale forhold og muligheter. Som nevnt over kan det ses på muligheter for å forlenge avtalene med slike leverandører i en periode mens offentlig kapasitet bygges opp.

For hjemmetjenestene vil de kommunale tjenestestedene måtte utvide kapasiteten, enten ved virksomhetsoverdragelse og/eller ved å ansette flere. Behovet for overtakelse og oppbygging vil være noe større for hjemmetjenestene enn sykehjem, siden andelen ideelle og kommersielle tilbydere er noe høyere her. At lønningene i kommunal sektor er høyere, og at de kommersielle hjemmetjenesteleverandørene må innskrenke eller legge ned når de ikke lenger kan selge tjenester til kommunene, vil antakelig lette rekrutteringen, men leverandørene vil også kunne ønske å omdisponere ansatte til andre tjenesteområder.

Elementer i en varig driftsmodell

I modellen er det tatt hensyn til at sykehjem og hjemmetjenester har litt forskjellige særtrekk, jf. avsnitt 13.3.

I denne referansemodellen foregår all skattefinansiert drift av eldreomsorgen i offentlig egenregi, dvs. at dagens ideelle og kommersielle tilbydere fases ut. Vi legger til grunn at oppgavefordelingen mellom stat og kommune holdes uendret. Modellen innebærer da at kommunene drifter alle sykehjem og hjemmetjenester til eldre. Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 kan tjenestene ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Kommunene står altså i dag fritt til å drive eldreomsorgen selv, om de ønsker det. Kommunene står også fritt til å innføre og avvikle ulike ordninger for brukervalg av tilbyder.

Dersom eldreomsorg skal ytes fullt ut i offentlig egenregi i alle kommuner, kan et alternativ være å endre helse- og omsorgstjenesteloven slik at kommunene ikke kan inngå avtale med private tjenesteytere i eldreomsorgen. En slik bestemmelse vil bryte med prinsippet om at den enkelte kommunen i størst mulig grad skal ha frihet til selv å organisere egen virksomhet. Alternativt kan det lages et tilstrekkelig sterkt belønningssystem som gjør at kommunene velger egenregi, fremfor bruk av ideelle og/eller kommersielle leverandører,

I Danmark kan kommunene, uten å avholde anbudskonkurranse, inngå driftsavtaler med ideelle selveiende sykehjem hjemlet som utvidet offentlig egenregi. En forutsetning er blant annet at sykehjemmets formål er å levere sykehjemstjenester til en bestemt kommune, at kommunen må godkjenne eventuelle endringer av formålet, og at kommunen har kontroll over sykehjemmets budsjettramme.596 For at en slik ordning ikke skal være i konflikt med EØS-regelverket vil en tilsvarende ordning i Norge forutsette at kommunene har bestemmende innflytelse over organisasjonene. Dette kan være i strid med vilkåret om selvstyre som utvalget har foreslått for definisjonen av ideelle velferdsvirksomheter.597 En ordning tilsvarende den danske vil antagelig kunne forutsette at det etableres en ny type ikke-kommersiell tilbyder som er underlagt kommunal kontroll med for eksempel etablering, sammenslåing, nedleggelse og budsjett.

Modellen legger opp til rammefinansiering for å unngå at offentlige sykehjem og hjemmetjenester har insentiv til å unngå «ulønnsomme» brukere, for å øke forutsigbarheten for virksomhetene og for å stimulere til samarbeid mellom virksomhetene. Det innebærer en endring for de 3–4 prosent av kommunene som har stykkprisfinansiering i dag. Her kan man tenke seg en nasjonal modell, med lovfesting, eller kommunal frihet som i dag.

Brukerinnflytelse både i sykehjem og hjemmetjeneste prioriteres høyere innenfor det som er økonomisk mulig, og ses i lys av at det ikke legges opp til brukervalg av tilbyder i denne referansemodellen når det gjelder hjemmetjenesten. Et betydelig reelt valg av tilbyder vil kunne medføre økte kostnader knyttet til ledig kapasitet i sykehjem og transport i hjemmetjenestene, og vil kunne hemme samarbeid mellom de ulike offentlige virksomhetene.

Tabell 13.4 oppsummerer en modell for offentlig egenregi for eldreomsorgen.

Drøfting av mulige virkninger

I offentlig egenregi-modellen er det kommunene selv som produserer alle tjenestene i eldreomsorgen. Som nevnt over er offentlig egenregi utbredt i eldreomsorgen i dag. Basert på kunnskapsgjennomgangen i kapittel 13.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på måloppnåelsen, sammenlignet med nullalternativets situasjon med et betydelig innslag av kommersielle tilbydere i hjemmetjenestene og ideelle tilbydere i sykehjemstjenestene. Vi understreker at virkningene av både denne modellen og de to øvrige referansemodellene, er usikre.

Tilgang til tjenestene på lang sikt forventes som nevnt ikke å bli påvirket av eiersammensetningen, men det kan, avhengig av hvor god planleggingen er, være risiko for noe redusert tilbud av tjenesten i en overgangsperiode i kommuner med et stort innslag av ideelle eller kommersielle tilbydere. Eksempelvis står ideelle leverandører for mer enn en tredel av sykehjemskapasiteten i Stavanger, Bergen og Oslo, til dels i bygg som eies av de ideelle organisasjonene selv.

I offentlig egenregi-modellen blir brukernes valgmuligheter redusert når det gjelder tjenesteleverandør, men dette er forsøkt kompensert ved at de får mer innflytelse på tjenesteinnhold. Brukerinnflytelse på innhold kan antas å være viktigere for eldre enn brukervalg av leverandør. Å velge bort en leverandør man ikke er fornøyd med kan virke fremmed for en del eldre med store omsorgsbehov, også fordi kontinuitet er et sentralt kvalitetsaspekt.

Basert på kunnskapsgjennomgangen i kapittel 13.5 som tyder på at ideelle sykehjem har høyere kvalitet enn offentlige, er det rimelig å forvente at kvaliteten i sykehjemmene blir noe lavere når ideelle tilbydere fases ut. Samtidig kan kvaliteten på hjemmetjenestene bli noe høyere når kommersielle fases ut, fordi de offentlige hjemmetjenestene tilbyr bedre lønn og står bedre rustet til å rekruttere kvalifisert arbeidskraft. Brukere med sammensatte behov kan i større grad forvente å få et helhetlig tilbud når alle tjenester produseres i offentlig regi og lettere kan samordnes.

For kommunene vil overgang til egenregi være forbundet med høyere driftskostnader fordi ansatte i kommunale virksomheter har andre lønnsvilkår enn kommersielle og ideelle virksomheter. Siden styringskostnader (transaksjonskostnader) som følger av bruk av ideelle og kommersielle tilbydere vil bli borte, vil totaleffekten avhenge av hvor stor økningen i personalkostnader er i forhold til nedgangen i styringskostnadene. Når tjenestetilbudet ikke er bundet opp av kontrakter med ideelle eller kommersielle som strekker seg over flere år, kan det også gi kommunene større fleksibilitet til å styre tilbudet i tjenestetilbudet mer effektivt. For hjemmetjenestene kan i tillegg bedre utnyttelse av den offentlige kapasiteten bidra til lavere enhetskostnader ved egenregi.

For sykehjemmene vil kvalitetsnedgangen som følger med tap av ideelle tilbydere, kombinert med høyere kostnader, kunne tilsi lavere effektivitet i egenregi-modellen sammenlignet med nullalternativet. Dersom både kostnadene og kvaliteten i hjemmetjenestene går opp, behøver det ikke nødvendigvis bli store endringer i kostnadseffektiviteten. Formålseffektiviteten kan øke dersom kommunen i større grad klarer å samordne og tilby helhetlige tjenester til brukere med sammensatte behov.

Sammenlignet med nullalternativet vil egenregi-modellen gi kommunene mindre frihet i oppgaveløsningen dersom modellen innføres gjennom et nasjonalt forbud mot å benytte ideelle og kommersielle tilbydere i eldreomsorgen. Dette kan svekke modellens legitimitet. I tillegg vil det kunne bidra til redusert legitimitet å utestenge ideelle tilbydere med lange tradisjoner innenfor sykehjemsdrift, uten at det kan begrunnes med lav kvalitet eller høy kostnad.

De samfunnsøkonomiske nyttevirkningene er nært knyttet til kvalitet, det vil si i hvilken grad egenregi-modellen bidrar til bedre helse og økt tilfredshet for brukerne, samt positive ringvirkninger for pårørende, ansatte og samfunnet generelt (se omtale av ringvirkningene i avsnitt 13.3.3). Bedre kvalitet i eldreomsorgen kan også gi betydelige ressursbesparelser i helsevesenet på grunn av færre fallulykker, bedre legemiddelhåndtering og færre akuttinnleggelser.598 Utvalget har ikke grunnlag for å kvantifisere nyttevirkningene knyttet til egenregi-modellen, og begrenser vurderingen til å konstatere at modellen kan ha negative nyttevirkninger som følge av at kvaliteten går ned når ideelle tilbydere utelukkes fra sykehjem. For hjemmetjenestene kan modellen ha positive nyttevirkninger knyttet til kvalitet.

De samfunnsmessige kostnadsvirkningene er knyttet til økt ressursbruk grunnet høyere lønns- og pensjonskostnader for ansatte. Økt lønn kan også ha nyttevirkninger (ansattes velferd). Selv om noe av lønnsøkningen finansieres ved at utbytte til eierne er null i egenregi-modellen – som er en overføring og ikke ressursbruk – medfører modellen antakelig høyere driftskostnader for kommunene. Dette er ressurser som kunne ha blitt brukt på andre formål og innebærer en kostnad for samfunnet. På den annen side medfører egenregi-modellen mindre ressursbruk på avtaleinngåelser, tvister og kontroll.

13.6.4 Referansemodell 2: offentlige og ideelle

I denne modellen utfases kommersielle velferdsaktører, og all tjenesteproduksjon foregår i regi av offentlige og ideelle tilbydere.

Utfasing av kommersielle leverandører

Det antas å være maksimalt syv prosent av hjemmetjenestene til eldre og under to prosent av sykehjemsplassene som driftes av kommersielle leverandører i dag, jf. beregninger i avsnitt 13.4.2. Utfasing av kommersielle leverandører kan som et utgangspunkt følge tidshorisonten i eksisterende kontrakter, se omtale under offentlig egenregi ovenfor.

Oppbygging av offentlig og ideell kapasitet

I god tid før utløp av kontrakter med kommersielle leverandører, må kommunen med utgangspunkt i behov velge om det er ønskelig å erstatte utgående kommersiell kapasitet med offentlig eller ideell drift, og kartlegge ideelle tilbyderes interesse.

Eventuell oppbygging av ideell kapasitet vil ikke skje bare gjennom vedtak om volumer – men må stimuleres gjennom forpliktende strategier og tiltak. Å dimensjonere det offentlige tilbudet av sykehjem og hjemmetjenester etter et mål om en viss ideell andel, medfører en risiko for underdekning. Dette gjelder ikke minst i hjemmetjenestene for eldre hvor det ideelle innslaget er nesten ikke-eksisterende etter at Diakonhjemmet omsorg avsluttetdriften av hjemmetjenester i 2024.

En regulering av ideelle som erstatning for offentlige anskaffelser nevnt ovenfor kan stimulere til oppbygging av ideell kapasitet. Slike ordninger må som nevnt vurderes nærmere opp mot annet regelverk. I modellen har vi ikke regulert bruk av eventuelt overskudd hos ideelle tilbydere, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1. Det må vurderes om eventuelt overskudd fra driften av eldreomsorg kan gå til andre formål i den ideelle organisasjonen – hvilket vil gjøre det mer attraktivt for ideelle tilbydere å gå inn i eldreomsorgen – eller om alle midler fra det offentlige og brukerne må benyttes til eldreomsorg.

Utvalget er bedt om å utrede hvordan små private (vi tolker det som «kommersielle») tilbydere som ønsker å fortsette å drive et velferdstilbud kan ivaretas, eksempelvis gjennom overgang til en ideell driftsform. En kommersiell eier står fritt til å endre virksomhetens formål og omdanne til en ideell virksomhet. Det forutsetter at aktøren kan oppfylle vilkårene som ligger til grunn for å defineres som ideell, og er registrert i et nasjonalt register, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1. Det er ikke grunnlag for å anta at dette er aktuelt for mange av dagens små kommersielle tilbydere i eldreomsorgen.

For oppbygging av offentlig kapasitet vises det til omtalen under referansemodell 1.

Elementer i en varig driftsmodell

Eldreomsorg kan i denne modellen produseres i offentlig regi eller av ideelle organisasjoner, men ikke kommersielle tilbydere. Kommunene har allerede en mulighet til å forbeholde private leveranser av eldreomsorg til ideelle tilbydere gjennom anbudskonkurranse reservert ideelle.599 En forutsetning er at reservasjonen bidrar til å oppnå sosiale mål, fellesskapets beste og budsjettmessig effektivitet. Innenfor eldreomsorgen benyttes denne ordningen til sykehjemsdrift i Oslo og Bergen. Årsakene til at ordningen ikke benyttes i større grad kan blant annet være at tilbudet av ideelle leverandører er begrenset, at faren for kompliserte og dyre rettslige prosesser virker avskrekkende, at ideelle organisasjoner ikke ønsker å delta i anbudskonkurranser selv om de er reservert ideelle, eller at innkjøperne mener at begrunnelsene for å avgrense konkurransen til ideelle leverandører ikke er gode nok til at kommersielle kan utelates fra anskaffelsen. En oppfølging av utvalgets forslag i NOU 2024: 1 vil kunne bidra til å avhjelpe situasjonen med begrenset bruk av ordningen.

Et alternativ er også her å regulere eierformene fra nasjonalt hold. For eksempel kan man, for å sikre at kun ideelle får levere offentlig finansiert eldreomsorg, endre ordlyden i helse- omsorgsloven § 3-1 til at tjenestene ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med, eller gir tilskudd, til ideelle tjenesteytere. En slik bestemmelse må utredes nærmere og vurderes opp mot annet lovverk. Den vil også bryte med prinsippet om at den enkelte kommunen i størst mulig grad skal ha frihet til selv å organisere egen virksomhet. Det kan være aktuelt å utvikle et nasjonalt lovverk som blant annet gir kommunene lovhjemmel til å avgrense private tjenesteytere til ideelle tilbydere og/eller etablere tilskuddsordninger forbeholdt ideelle tilbydere, dersom kommunene ikke har hjemmel til dette i dag. Et nasjonalt regelverk for dette må utredes nærmere og vurderes opp mot annet lovverk. Det vil være en risiko for at kommersielle aktører går til rettslige skritt mot staten for å forhindre slike reguleringer.

Stykkprisfinansiering erstattes med rammefinansiering der det er mulig, se begrunnelse under modellen for egenregi ovenfor.

Drøfting av mulige virkninger

I modellen for offentlige og ideelle kan ideelle tilbydere utgjøre et supplement til de offentlige sykehjemmene og hjemmetjenestene. Basert på kunnskapsgjennomgangen i kapittel 13.5 skisserer vi her hvilke virkninger en slik modell kan ha på kvalitet, kostnader mv. sammenlignet med nullalternativets situasjon med et økende innslag av kommersielle tilbydere i hjemmetjenestene.

Som for offentlig egenregi-modellen antar vi at tilgang på tjenestene bestemmes av kommunen og på sikt er upåvirket av hvem som driver tjenestene. På kort sikt forventes overgangsproblemene i modellen for offentlige og ideelle å være små, idet de kapitalintensive sykehjemstjenestene i hovedsak ikke berøres, spesielt ikke de ideelle sykehjemmene som ofte eier byggene selv. Som i offentlig egenregi-modellen antar vi at virksomhetsoverdragelse av kommersielle sykehjem – dersom kommunene har behov for det og eierne ønsker det – vil være relativt uproblematisk så lenge de offentlige arbeidsgiverne tilbyr bedre lønns- og arbeidsvilkår.

Det ideelle innslaget i modellen vil kunne bidra til bedre kvalitet i eldreomsorgen sammenlignet med nullalternativet, avhengig av hvor stort det ideelle innslaget blir. Modellen for offentlige og ideelle legger opp til alternativer til dagens anskaffelser, som kan forventes å øke det ideelle innslaget i eldreomsorgen. Innenfor denne modellen forventer vi også at ideelle og offentlige i større grad klarer å samarbeide om helhetlige tilbud, enn i nullalternativet som innebærer konkurranse mellom leverandørene og et mer oppstykket tilbud.

Modellen innebærer høyere driftsutgifter knyttet til personalkostnader. Mindre konkurranse enn i nullalternativet kan også påvirke de ideelle tilbydernes prissetting. Styringskostnadene (transaksjonskostnadene) vil være mindre enn i nullalternativet fordi modellen gir rom for større grad av tillitsbasert styring som reduserer kontrollbehovet. Formålseffektiviteten forventes å være bedre enn i nullalternativet fordi modellen legger gode rammer for et fleksibelt samarbeid mellom kommunene og de ideelle om et helhetlig tilbud som dekker behovene ettersom de endres.

En nasjonal modell som utelukker bruk av kommersielle tilbydere, innebærer mindre frihet for kommunene i organiseringen av tjenestetilbudet enn hva som er tilfelle i nullalternativet. Den politiske styrbarheten med eldreomsorgen forventes uansett å være bedre i modellen for offentlige og ideell enn i nullalternativet, når ideelle og offentlige tilbydere kan arbeide sammen mot felles mål. En modell med ideelle tilbydere forventes å ha høyere legitimitet enn i nullalternativet fordi slike tilbydere nyter stor tillit i samfunnet. En eventuell positiv effekt på kvalitet vil også bidra til økt legitimitet sammenlignet med nullalternativet, mens færre valgmuligheter i hjemmetjenestene trekker i motsatt retning.

De samfunnsmessige nyttevirkningene kan være betydelige dersom modellen for offentlige og ideelle fører til økt kvalitet i eldreomsorgen (se omtale av slike nyttevirkninger under offentlig egenregi-modellen).

Negative velferdsvirkninger knyttet til færre valgmuligheter i hjemmetjenestene for eldre som verdsetter dette, er en samfunnsmessig kostnadsvirkning. Økt ressursbruk knyttet til økt lønn for ansatte fortrenger annen nyttig aktivitet finansiert av det offentlige og utgjør en kostnadsvirkning. Økt lønn kan også her ha nyttevirkninger (ansattes velferd).

Modellen for offentlige og ideell kan også ha positive fordelingskonsekvenser dersom ideelle dekker behovene til særlig utsatte grupper i større grad enn eierstrukturen i nullalternativet.

13.6.5 Referansemodell 3: offentlige, ideelle og kommersielle

I denne modellen skal kommersiell drift av offentlig finansierte velferdstjenester reguleres strengere. Tjenesteproduksjon vil kunne foregå både i regi av offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere.

Strengere og bedre regulering av kommersielle tilbydere

Med sterk vekst i behovet for eldreomsorg fremover, kan lærdommer fra barnehageforliket være relevante. Myndighetene tillot på det området fri etablering til attraktive økonomiske vilkår, uten å regulere krav til for eksempel bemanning eller eiendomsrett til tomter og bygg. Senere innstramminger utløst av store overskudd på området har ført til et høyt konfliktnivå mellom myndighetene og tilbyderne. For å sikre politisk styrbarhet av eldreomsorgen i vekstperioden fremover bør det ikke innføres modeller med fri etablering kombinert med fritt brukervalg av leverandør som utløser offentlig finansiering. Det er også viktig at kommunene ikke blir avhengige av leverandører som eier byggene selv, da det begrenser den kommunale handlefriheten.

Utvalget viser til analyser og forslag i del 4. I denne delen omtales mulige strengere reguleringer fra den begrunnede listen over mulige strengere regulering i kapittel 6. Blant disse kan følgende tiltak være særlig aktuelle å utrede videre for eldreomsorgen, i en situasjon med fortsatt innslag av kommersielle tilbydere:

• Godkjenningsordning for sykehjem og hjemmetjenestevirksomheter, inkludert krav til åpenhet og egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets, for å bidra til effektiv ressursbruk, tillit og legitimitet samt motvirke at uegnede aktører kan etablere seg i eldreomsorgen.600

• Bemanningskrav og regulering av lønns- og arbeidsvilkår for å bidra til kvalitet og rekruttering fremover.

• Regulering tilknyttet eiendom, for eksempel gjennom krav om at det offentlige skal eie eiendom og bygg hvor det drives offentlig finansiert eldreomsorg, for å sikre offentlig kontroll og styring.

Blant annet eldreomsorgens særtrekk, kan forklare hvorfor tiltakene ikke nødvendigvis bør være de samme for sykehjemstjenestene som for hjemmetjenestene, hvor færre brukere har demens og resultatkvaliteten er noe mer målbar. På den andre siden er kontroll og innsyn med hjemmetjenestene vanskeligere idet de leveres i private hjem, og risikoen for uegnede tilbydere er større på grunn av lave etableringskostnader.

Modellen legger opp til at de offentlige virksomhetene får sitt oppdrag direkte fra kommunen som i dag, ideelle omfattes av tilskudd eller andre avtaler (som i modell 2 ovenfor), mens kommersielle tildeles oppdrag gjennom åpne anbudskonkurranser (som i dag). Formålet er å sikre god kvalitet ved å gi ideelle tilbydere rammevilkår som gjør at de ikke trekker seg ut av eldreomsorgen. Lovligheten av ulike tildelingsordninger for ideelle og kommersielle må vurderes nærmere.

I hjemmetjenestene åpner modellen for konkurranse om brukerne, ved at brukerne kan velge ideelle eller kommersielle hjemmetjenesteleverandører, og at disse er delvis stykkprisfinansiert. På sykehjemsområdet vil det være lite konkurranse om brukerne idet kapasiteten stort sett vil være fullt utnyttet av kostnadsgrunner. Her vil virksomhetene være rammefinansiert. Det vil være opp til kommunene å innføre slike modeller. Formålet er å styrke brukerinnflytelsen uten å gi leverandørene for sterke insentiver til å rekruttere «lønnsomme» brukere og til å unngå samarbeid med andre.

Drøfting av mulige virkninger

I motsetning til en del andre velferdstjenester, er ikke ideelle og kommersielle tilbydere i eldreomsorgen underlagt offentlig godkjenning. En mulig strengere regulering innenfor eldreomsorgen er å stille krav om offentlig godkjenning med egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets for å demme opp for uegnede tilbydere og heve tilliten til eldreomsorgen. Ifølge svenske økokrim og kriminalitetsforebyggende råd, øker risikoen for organisert kriminalitet når det ikke kreves godkjenning og kontroll av eiere. I Sverige har myndighetene innført eier- og ledelseskontroll i forbindelse med godkjenning av ideelle og kommersielle leverandører av eldreomsorg, som ifølge myndighetene har en sterk forebyggende effekt, jf. boks 13.4.601 Det er statlige myndigheter som står for godkjenningen. Godkjenning med eierkontroll må lovhjemles. Ordningen vil medføre noe administrative kostnader, men det kan vurderes å helt eller delvis finansiere den gjennom avgifter.

En annen mulig endring i regulering er å innføre en plikt til mer åpenhet omkring bruken av offentlige midler. Åpenhet kan sikre myndighetenes og allmennhetens innsyn i bruk av offentlige midler, og bidra til effektiv ressursbruk, tillit og legitimitet. Krav til åpenhet må lovhjemles. I Sverige er kommuner lovpålagt å «tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över» når de inngår avtaler med private tjenesteytere.602 I USA er sykehjem med offentlig finansiering fra Medicare lovpålagt å rapportere inn personellstatistikk ved å tappe data fra virksomhetsadministrative systemer.603

Krav til driften, som personaltetthet og kompetanse, kan hindre uttak av profitt som går på bekostning av kvalitet, ved å binde bruken av offentlige midler til faktorer med antatt betydning for kvaliteten. For både skole- og barnehageområdet reguleres personaltetthet sterkere enn for eldreomsorgen, der det er opp til kommunene å stille slike krav. Internasjonalt finner vi bemanningskrav i eldreomsorgen blant annet i Finland, se Boks 13.5. Eventuelle nasjonale krav til personaltetthet og kompetanse må lovhjemles. Stortinget ba i 2023 regjeringen utrede en bemanningsnorm for heldøgns omsorg.604

Som vist i avsnitt 13.5 er lønnsnivået lavere hos kommersielle tilbydere i eldreomsorgen enn i tilsvarende offentlig og ideell virksomhet. Arbeidsvilkår er i dag regulert ved at kommunenes avtaler med private leverandører av sykehjem og hjemmetjenester må stille krav til leverandørens lønns- og arbeidsforhold i form av gjeldende landsomfattende tariffavtale. For å forhindre at lønnsforholdene i kommersiell sektor påvirker kvaliteten negativt gjennom rekrutteringsutfordringer og turn-over, kan det vurderes strengere regulering. Eksempel på slik regulering i dag er at privatskoleloven gir ansatte rett til samme lønns- og arbeidsforhold som i tilsvarende offentlige skoler. Eventuelt strengere regulering av lønns- og arbeidsvilkår må lovhjemles.

Eventuell bemanningsnorm og krav om lønns- og pensjonsvilkår på nivå med det offentlig, kan legge til rette for bedre kvalitet ved at det blir flere ansatte og at eldreomsorgen blir mer attraktiv for kompetent arbeidskraft. På den annen side kan omfanget av reguleringer bli for stort og gjøre det vanskeligere for tilbyderne å produsere tjenester av høy kvalitet. En eventuell bemanningsnorm vil gjelde også i offentlige virksomheter i alle kommuner, og begrenser kommunenes frihet til å organisere tjenestene slik de finner det hensiktsmessig. Bemanningsnorm og regulering av lønns- og arbeidsforhold vil medføre økte driftskostnader. Et generelt uintendert problem med denne typen strengere regulering er at leverandørene kan flytte innsparing over på andre (uregulerte) innsatsfaktorer, slik at kravene hele tiden må utvides og bli mer detaljerte. Det blir da etter hvert svært krevende for offentlige oppdragsgivere og tilsynsmyndigheter å følge opp leverandørene. Kostnadseffektiviteten vil avhenge av forholdet mellom disse kostnadsøkningene og effekten på kvalitet.

Regulering tilknyttet eiendom, for eksempel gjennom krav om at det offentlige skal eie eiendom og bygg hvor det drives offentlig finansiert eldreomsorg, vil redusere risikoen for at kommunene blir avhengige av leverandører som eier byggene selv, og dermed unngå eventuelle begrensninger i den kommunale handlefriheten.

De samfunnsmessige nyttevirkningene av strengere reguleringer avhenger i stor grad av at de fører til økt kvalitet og bedre livskvalitet for brukerne og pårørende. Mindre risiko for velferdstjenestekriminalitet vil i tillegg ha positive ringvirkninger. Eventuelt bedre lønns- og arbeidsforhold kan ha nyttevirkninger i form av ansattes velferd. De samfunnsmessige kostnadsvirkningene følger av at økt ressursbruk på bemanning og lønn fortrenger andre samfunnsnyttige aktiviteter.

13.7 Oppsummering

Eldreomsorgen skal bidra til en verdig, trygg og meningsfull alderdom, uavhengig av økonomisk evne og om man har pårørende som kan bidra. Eldreomsorgen er også en forsikring mot eventuelle kommende behov, og kan bidra til å redusere bekymringen for fremtiden. I tråd med mandatet har utvalget sett særskilt på de kommunale helse- og omsorgstjenestene som inngår i eldreomsorgen, forstått som institusjons- og hjemmetjenester til eldre brukere. Tjenestene har rundt 260 000 bruker, hvorav rundt 150 000 er over 67 år.

Våre beregninger tyder på at rundt 90 prosent av institusjons- og hjemmetjenestene produseres i kommunal egenregi, mens kommersielle og ideelle står for rundt 5 prosent hver. Disse tallene omfatter tjenester til yngre brukere og vi antar at kommunal egenregi er mer utbredt i eldreomsorgen. Kommersielle leverandører produserer i hovedsak hjemmetjenester. Hjemmetjenestene vokser raskt, og kommunene kjøper en stadig større andel av slike tjenester gjennom åpne anbudskonkurranser. Ideelle leverer sykehjemstjenester. Omfanget av kommersielle tilbydere høyere i Sverige, mens Danmark har et større ideelt innslag i eldreomsorgen.

Brukerne i eldreomsorgen er til dels en svært sårbar gruppe. Hele 80 prosent av sykehjemsbeboere har demens og er i liten grad i stand til å vurdere hvilke tjenester de trenger eller hvordan kvaliteten på tjenestene er. Også blant brukerne av hjemmetjenestene er sårbarheten økende, i takt med at terskelen for å motta tjenester øker. Brukerne i eldreomsorgen er avhengige av tjenestene for å få dekket helt basale behov. Tjenestene – med unntak av praktisk bistand i hjemmet – er svært komplekse. Tilbyderne har ofte et betydelig kunnskapsovertak over både brukere og myndighetene, dog begrenset der eldre har pårørende som følger opp. Tjenestene er strengt regulert, men det er uklart om de mange kravene som stilles blir fulgt opp i praksis. Omfanget av reguleringer i lovverk og kontrakter kan også bli så stort at leverandørene tvinges til å prioritere mellom dem.

Den foreliggende internasjonale kunnskapen om kvalitet og effektivitet tyder på at ideelle leverandører har høyere kvalitet enn øvrige tilbydere, og at enkelte kommersielle eierformer skiller seg negativt ut. Spesielt er leverandører eiet av Private equity oppkjøpsfond forbundet med både lavere kvalitet og høyere kostnader. Konkurranseutsetting i eldreomsorgen kan gi noe lavere kostnader, men det er også dokumentert at betydelige styringskostnader (transaksjonskostnader) kan føre til at det samlet sett blir dyrere enn offentlig egenregi. Ansatte tjener dårligere i kommersiell sektor. I Sverige er bemanningen og kompetansen lavere i kommersiell sektor, men dette er ikke undersøkt i Norge.

Det viktigste problemet knyttet til kommersielle leverandører i eldreomsorgen er at kunnskapsovertaket kan utnyttes til å ta ut økonomisk gevinst på bekostning av kvalitet, herunder ved å tilby ansatte dårligere lønns- og arbeidsvilkår og svekke rekrutteringen av kvalifisert personell til tjenestene. Reguleringer og kontroll motvirker dette, men bare delvis og i varierende grad.

I utvalgets referansemodell for offentlig egenregi i eldreomsorgen, utfases både ideelle og kommersielle sykehjem og hjemmetjenesteleverandører, i utgangspunktet når dagens kontrakter utløper. Disse står i dag for litt over 10 prosent av tilbudet av kommunale institusjons- og hjemmetjenester, og antakelig en lavere andel i eldreomsorgen. Brukernes innflytelse ivaretas ved at valg av leverandør erstattes med større valgmuligheter når det gjelder tjenestenes innhold. Tatt i betraktning kunnskapen om ideelles kvalitet, forventer vi at kvaliteten i sykehjemstjenestene blir noe dårligere sammenlignet med et nullalternativ der ideelle drifter en like stor andel av sykehjemmene som i dag. Dette svekker også modellens legitimitet. I hjemmetjenestene forventer vi et økende kommersielt innslag i nullalternativet, og at lønnsgapet er som i dag. Høyere lønninger i offentlig egenregi trekker i retning av økt kvalitet, fordi det bidrar til å lette rekrutteringsutfordringene i en situasjon med sterk vekst i arbeidskraftbehovet. Det anslås at modellen medfører høyere personalkostnader og lavere transaksjonskostnader.

Referansemodellen som tillater ideelle tilbydere, innebærer at kommersielle tilbydere utfases, i utgangspunktet når dagens kontrakter utløper. De står for maksimalt fem prosent av eldreomsorgen – i hovedsak hjemmetjenester. For å stimulere til ideell vekst kan det vurderes alternativer til dagens modell med anskaffelser forbeholdt ideelle, for eksempel en nasjonal regulering med blant annet tilskuddsordninger forbeholdt ideelle. Det må utredes nærmere om slike ordninger er i tråd med annet lovverk. Modellen vil trolig ha positive nyttevirkninger knyttet til de ideelles kvalitet i forhold til nullalternativet, men kan gi utfordringer med underdimensjonering av det offentlige tilbudet dersom myndighetene setter mål om en større ideell andel enn det som er realistisk. Det anslås at modellen medfører høyere personalkostnader og lavere transaksjonskostnader enn nullalternativet.

I referansemodellen som også tillater kommersielle tilbydere, kan følgende mulige strengere reguleringer være aktuelle å utrede nærmere:

• Godkjenningsordning for sykehjem og hjemmetjenestevirksomheter, inkludert krav til åpenhet og egnethetsvurdering av eier- og ledelseskrets, for å bidra til effektiv ressursbruk, tillit og legitimitet samt motvirke at uegnede aktører kan etablere seg i eldreomsorgen.605

• Bemanningskrav og regulering av lønns- og arbeidsvilkår for å bidra til kvalitet og rekruttering fremover.

• Regulering tilknyttet eiendom, for eksempel gjennom krav om at det offentlige skal eie eiendom og bygg hvor det drives offentlig finansiert eldreomsorg, for å sikre offentlig kontroll og styring.

Behovene i eldreomsorgen som følge av demografisk endring fremover medfører store utfordringer for kommunene. Det er relevant å peke på erfaringene fra barnehagesektoren for to tiår siden, der manglende kommunal prioritering åpnet opp for fri etablering og generøse ordninger for ideelle og kommersielle tilbydere, uten tilstrekkelig regulering. Spesielt vil det være viktig for kommunene å sikre at virksomheter de slipper inn i de kommunale tjenestene leverer god kvalitet, og at kommunene har kontroll over byggene slik at de beholder handlefriheten. Veksten i eldreomsorgen sammenfaller med økt knapphet på arbeidskraft. Konkurranseutsetting av eldreomsorgen som virkemiddel for å spare penger i kommunesektoren, vil høyst sannsynlig gå ut over ansattes lønns- og arbeidsforhold. I en situasjon med knapphet på kvalifisert arbeidskraft vil dette bidra til å svekke kvaliteten i eldreomsorgen.