11 Finansiering i pasientens helsetjeneste

11.1 Innledning

Nasjonal helse- og sykehusplan angir et målbilde for pasientbehandlingen, jf. kapittel 1. Helhetlige og koordinerte tjenestetilbud, god samhandling med kommunene og digitalisering er sentrale og ønskede utviklingstrekk. Finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten må understøtte dette målbildet. Både hensynet til bærekraft og effekten av teknologi øker endringstakten i helsetjenesten. Raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene er nødvendig for å oppnå økt bærekraft i helsetjenesten på lengre sikt.

11.2 Kort om finansieringsordningene

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt. Den består av en aktivitetsuavhengig del og en del som bestemmes av hvor mange og hva slags pasienter som behandles – innsatsstyrt finansiering (ISF). Det viktigste unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er rammefinansiert, og inngår som del av den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen. Totalt ble det bevilget om lag 160 milliarder kroner til de regionale helseforetakene i budsjettet for 2019.

Det er bevilget nær 38 milliarder kroner til innsatsstyrt finansiering i 2019. Andelen innsatsstyrt finansiering for somatiske tjenester er 50 prosent. Basisbevilgningen til helseregionene fordeles etter en inntektsfordelingsmodell. Prinsippet for modellen er at fordeling av basisbevilgningen mellom de fire helseregionene skal avspeile ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike kostnader ved å produsere disse tjenestene. Dette er den samme prinsipielle tilnærmingen som ligger til grunn for fordeling av inntektsrammen til kommunesektoren.

Om lag 550 millioner kroner av helseregionenes budsjett fordeles som kvalitetsbasert finansiering (KBF). Ordningen innebærer at en andel av budsjettet til helseregionene gjøres avhengig av måloppnåelse på et utvalg av de nasjonale kvalitetsindikatorene. I 2019 inngår om lag 40 indikatorer. Modellen er et eksempel på resultatbasert finansiering. Tilsvarende er det et øremerket og delvis resultatbasert tilskudd til forskning i helseforetakene, på om lag 720 millioner kroner i 2019.

Finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten skal, sammen med andre virkemidler i styringen av de regionale helseforetakene, legge til rette for et likeverdig tilbud i hele landet, understøtte ønsket faglig utvikling, kvalitet og kostnadskontroll. De skal i tillegg stimulere til kostnadseffektivitet og aktivitet – slik at behovet for helsetjenester blir dekket. Aktivitet som skal omfattes av de aktivitetsbaserte ordningene, må kunne telles og kostnadsberegnes for å kunne inngå i disse ordningene. Videreutvikling av ordningene skal ikke øke rapporteringsbyrden i tjenesten vesentlig.

11.3 Utviklingstrekk de senere årene

Finansieringsordningene er endret de senere årene for å understøtte pasientbehandlingen og ønsket utvikling i tjenesten. Sentrale utviklingstrekk som har ligget til grunn for endringer i den innsatsstyrte finansieringen er:

• Flytting av tjenester hjem til pasienten ved bruk av teknologi: Alle videokonsultasjoner finansieres fra 2019 på lik måte som konsultasjoner med oppmøte. Telefonkonsultasjoner innenfor somatikk vil inkluderes i ordningen fra 2020.

• Mer effektiv utnyttelse av personellressurser i sykehus: Flere typer helsepersonell enn leger kan utløse refusjon til sykehusene. Disse er gradvis inkludert over flere år. Ytterligere nye personellgrupper vil inkluderes i ordningen fra 2020.

• Mer ambulant og teambasert behandling: Sykehusene får tilleggsrefusjon når helsepersonell yter behandling utenfor sykehusets vegger. Ambulante oppsøkende behandlingsteam innen poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er inkludert i innsatsstyrt finansiering.

• Samhandling mellom tjenestenivåene: Det er lagt til rette for at kommuner kan utføre enkelte definerte spesialisthelsetjenester på vegne av sykehusene, når tjenestetilbudet er regulert i avtale mellom tjenestenivåene. Aktiviteten vil da inngå i innsatsstyrt finansiering. Innenfor poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er samarbeidsmøter mellom spesialist- og primærhelsetjeneste inkludert i ordningen.

• Dreining av aktivitet fra døgn- til dagbehandling: Det er de senere årene gjort flere endringer i innsatsstyrt finansiering for å stimulere til økt andel dagkirurgi i helsetjenesten og effektive avklaringer av øyeblikkelig hjelp.

• Mer helhetlige og pasientorienterte tjenesteforløp i spesialisthelsetjenesten: Innenfor enkelte områder er finansieringen knyttet til forløp fremfor enkeltstående aktiviteter.

I tillegg ble ordningen med kvalitetsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten innført i 2014.

Det er store forskjeller i styring og organisering av spesialisthelsetjenesten på tvers av OECD-land. Mange OECD-land forsøker, som Norge, på ulike måter å innrette finansieringsordningene for å balansere målene om sammenhengende tjenester, høy kvalitet og kostnadseffektivitet. Boks 11.2 oppsummerer noen internasjonale utviklingstrekk i finansiering av helse- og omsorgstjenester.

Boks 11.2 Internasjonale utviklingstrekk i finansiering

OECD oppsummerte i 2016 utviklingstrekk i måter å finansiere helse- og omsorgstjenester på. Rapporten Better ways to pay for health care beskriver nye og innovative finansieringsordninger i medlemslandene. OECD peker på at det i utformingen av finansieringsordninger må gjøres avveiinger mellom ulike hensyn. I tradisjonelle finansieringsordninger, som takstbasert finansiering, aktivitetsavhengig finansiering basert på diagnoserelaterte grupper, rammefinansiering – eller ofte en kombinasjon av disse – har hensyn som kostnadskontroll, aktivitetsvekst og kostnadseffektivitet blitt vektlagt. Internasjonale trender er sentrert rundt ordninger som i større grad vektlegger kvalitet, effektivitet og koordinerte tjenester.

OECD trekker særlig frem tre utviklingstrekk i finansieringen av medlemslandenes helse- og omsorgstjenester:

• Add-on payments: Finansieringsordninger som etableres i tillegg til eksisterende ordninger, for å gi mer koordinerte tjenester eller forbedret kvalitet. Ordningen med kvalitetsbasert finansiering i Norge er et eksempel på en slik ordning. Kvalitetsbasert finansiering er en form for resultatbasert finansiering, og er etablert som et tillegg til den øvrige finansieringen av spesialisthelsetjenesten.

• Bundled payments: Finansieringsordninger som kan være episodebaserte, gjelde konkrete aktiviteter og for eksempel være innrettet etter informasjon om hva som er beste praksis. Slike ordninger kan også være innrettet etter pasientforløp i tjenesten. Finansieringen vil da være knyttet til et definert pasientforløp – ikke til konkrete enkeltaktiviteter innad i forløpene, og kan understøtte kostnadseffektive og koordinerte tjenester. Helsedirektoratets arbeid for mer forløpsbasert finansiering reflekterer en slik utvikling.

• Population-based payments: Finansieringsordninger som omfatter en rekke tjenestetilbud fra flere aktører. Slike ordninger retter seg mot aktører med et helhetlig ansvar for å tilby tjenester til en definert gruppe i befolkningen. Hensikten er blant annet å unngå fragmenterte tjenester.

I følge OECD viser erfaringer fra medlemslandene at mer innovative finansieringsordninger kan bidra til bedre kvalitet og reduserte kostnader. Erfaringer og resultater så langt er samtidig begrensede, og effektene varierer mellom medlemslandenes ulike ordninger. OECD understreker videre at utvikling av mer innovative finansieringsordninger også gir utfordringer. Erfaringene viser at slike ordninger blant annet kan øke den administrative byrden i tjenesten og gi økt kompleksitet i den samlede finansieringen av helse- og omsorgstjenester. Det gjenstår å se hvordan medlemslandenes mer innovative finansieringsordninger virker på kvalitet og effektivitet i tjenesten på lang sikt.

Kilde: OECD

11.4 Behov for raskere tilpasning i finansieringsordningene

Den demografiske utviklingen og en rask medisinsk og teknologisk utvikling fører til store bærekraftutfordringer i helse- og omsorgstjenesten, jf. kapittel 2. Endringstakten i tjenesten må derfor økes. Det er samtidig vanskelig å få til endringer dersom de økonomiske insentivene til endring oppleves som negative. Dersom man skal lykkes med å øke endringstakten i tjenesten, må derfor finansieringsordningene tilpasses raskere. Regjeringen vil legge til rette for dette.

Raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene kan gi noe større usikkerhet om kostnadsutvikling på kort sikt. Ved å la være å utvikle finansieringsordningene i tråd med endringsbehovet i tjenesten kan det imidlertid oppstå risiko for stillstand. En utvikling der finansieringen oppleves som et hinder for nye og effektive måter å tilby tjenester på, kan over tid føre til en oppstykket tjeneste for pasientene, at pasienter legges inn på sykehus unødvendig og at man benytter utdatert teknologi i pasientbehandling. I verste fall kan det føre til en svært lite bærekraftig tjeneste på sikt.

Regjeringen ønsker å forankre en forståelse i Stortinget om at raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene er nødvendig for å oppnå økt bærekraft på lengre sikt. En slik forankring vil gi nødvendig rom for å videreutvikle innsatsstyrt finansiering i tråd med endringstakten i tjenesten og i samsvar med formålet for innsatsstyrt finansiering.

11.5 Videreutvikling av finansieringsordningene

Regjeringen vil videreutvikle innsatsstyrt finansiering for å understøtte ønsket utvikling av tjenesten, jf. kapittel 1. Regjeringen vil videreutvikle finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten langs følgende hovedspor:

• Finansieringen skal i større grad knyttes til innholdet i tjenestene, ikke til hvem som yter behandling, hvor behandlingen ytes eller hvordan behandlingen ytes.

• Finansieringen skal understøtte helhetlige tjenesteforløp.

• Finansieringen skal understøtte forløp på tvers av sykehus og kommuner.

• Kvalitetsbasert finansiering skal knyttes tettere til sentrale mål for utvikling av spesialisthelsetjenesten.

I videreutviklingen av innsatsstyrt finansiering bør det være innholdet i tjenestene som tilbys som avgjør finansieringen, ikke hvem som gir behandling, hvor behandlingen gis eller hvordan behandlingen gis. Dette vil legge til rette for innføring av nye arbeidsformer og økt bruk av teknologi i tjenesten.

Mer forløpsbasert utvikling av innsatsstyrt finansiering kan understøtte helhetlige og koordinerte tjenester og gi sykehusene sterkere insentiver til å fokusere på kvalitet og kostnader knyttet til hele forløp. Begrepet tjenesteforløp kan brukes om en koordinert klinisk prosess for en definert pasientgruppe. Et tjenesteforløp kan omfatte utredning, behandling, oppfølging og omsorg, og kan defineres og inngå i innsatsstyrt finansiering på ulike måter. Helsehjelp til en pasient kan i mange tilfeller innebære flere kontakter med helsetjenesten for samme tilstand innenfor en gitt periode. Det kan være helsehjelp som går fra utredning til behandling, og deretter til kontroll eller oppfølging av pasienten. Et tjenesteforløp kan i et slikt tilfelle inkludere alle kontakter uavhengig av om det gjelder utredning, behandling eller oppfølging, eller dekke en del av kontaktene.

Figur 11.2 illustrerer hvordan finansiering av enkeltkontakter i et tjenesteforløp skiller seg fra finansiering av et helt tjenesteforløp. Innsetting av primær hofteprotese involverer både utredning, behandling og oppfølging som i sum utgjør et tjenesteforløp i spesialisthelsetjenesten. Figuren viser tre varianter av hvordan et slikt forløp kan innrettes. Det varierer hvilke konkrete aktiviteter de tre forløpene inneholder, og inntektene til sykehuset med dagens innsatsstyrte finansiering vil derfor være forskjellig i de tre forløpene. Alternativt kan finansieringen knyttes til hele forløpet for innsetting av primær hofteprotese. Anslaget på finansieringen for dette forløpet må ta utgangspunkt i måten disse forløpene faktisk blir gjennomført i dag, og en omtrentlig beregning av gjennomsnittskostnadene knyttet til denne praksisen.

Ved å knytte finansiering til helhetlige tjenesteforløp kan man stimulere til koordinerte og integrerte tjenester gjennom forløpet, fremfor å stimulere til mange kontakter og et mer oppdelt forløp. Det kan bidra til bedre og mer kostnadseffektiv behandling. Finansiering av tjenesteforløp kan stimulere tjenesten til å ta i bruk ny teknologi og nye behandlingsformer, og bidra til innovasjon. For å knytte finansiering til tjenesteforløp må samtidig forløpene kunne defineres tydelig og kategoriseres, noe som fordrer god og presis informasjon om aktiviteten som finner sted, og som det skal knyttes finansiering til. Utvikling av mer forløpsbasert finansiering vil også øke kravene til helseforetakenes evne til å planlegge sine tjenester og fordele ressurser på tvers av sykehus og avdelinger.

Andre former for tjenesteforløp som det kan knyttes finansiering til, er forløp som går på tvers av sykehusbehandling og hjemmeadministrerte spesialisthelsetjenester. Fra 2019 er det knyttet finansiering til slike forløp innenfor dialyse og enkelte former for legemiddelbehandling. Andre eksempler på tjenesteforløp er digital oppfølging av pasienter, tjenesteforløp som er omfattet av flere ulike finansieringskilder i spesialisthelsetjenesten, eller tjenesteforløp som går på tvers av forvaltningsnivåene i helsetjenesten. Å knytte finansiering til tjenesteforløp på tvers av forvaltingsnivåene vil kreve mer utredning. Det må i første omgang utvikles løsninger for og høstes erfaringer fra forløpsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet vil fortsette arbeidet med å utvikle tjenesteforløp innenfor innsatsstyrt finansiering. Arbeidet vil skje gradvis og i tett samarbeid med helseregionene.

Det er en grunnleggende utfordring at de regionale helseforetakene og kommunene har ulike og atskilte finansieringssystemer. Det kan bidra til at foretak og kommuner opplever at de økonomiske insentivene ikke alltid stimulerer de to forvaltningsnivåene til å samarbeide om å organisere tjenestetilbudet til beste for pasientene eller på den mest kostnadseffektive måten. Figur 11.3 gir en overordnet og forenklet fremstilling av ulike finansieringsordninger i helse- og omsorgstjenesten.

Det vesentligste av kommunenes utgifter til helse- og omsorgstjenester er finansiert gjennom skatteinntekter og rammetilskudd fra staten. Dette betegnes som kommunenes frie inntekter. I tillegg finansieres kommunale helse- og omsorgstjenester gjennom øremerkede tilskudd fra blant annet staten, egenbetaling fra pasienter og brukere og gjennom takster. Privatpraktiserende behandlere, som fastleger og fysioterapeuter med avtale, er finansiert gjennom ulike blandingsmodeller. Disse inneholder tilskudd fra kommunene, betaling fra pasientene og refusjoner fra folketrygden, fastsatt gjennom årlige takstforhandlinger mellom staten og profesjonsorganisasjonene.

I 2018 startet et pilotprosjekt i enkelte kommuner der målet er å teste ut primærhelseteam i fastlegepraksiser. Det prøves ut to ulike finansieringsmodeller i pilotprosjektet. En partssammensatt gruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet, Legeforeningen og KS/Oslo kommune har nylig utredet alternative finansieringsmodeller for fastlegeordningen.

For å understøtte samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene fikk kommunene i 2016 en plikt til å tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold for somatiske pasienter. I perioden 2012–2015 fikk kommunene øremerkede midler fra det året de hadde etablert et øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Gjennom denne perioden ble midler trukket ut av de regionale helseforetakenes basisbevilgninger. Fra 2016 ble midlene, totalt 1,2 milliarder kroner, innlemmet i rammetilskuddet til kommunene. Fra 2017 gjelder kommunenes plikt også for pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Kommunene har også betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter ved sykehusene. Utskrivingsklare pasienter og drift av øyeblikkelig hjelp døgnplasser finansieres gjennom kommunenes frie inntekter.

Spesialisthelsetjenesten er delvis rammefinansiert og delvis finansiert gjennom aktivitetsbaserte tilskudd, jf. avsnitt 11.2.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

Finansieringssystemene kan i noen sammenhenger oppleves som hemmende for samhandling. Samtidig understøtter innsatsstyrt finansiering samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten på ulike områder i dag, jf. avsnitt 11.3. Et eksempel er at spesialisthelsetjenesten mottar innsatsstyrt finansiering for å utføre ambulante tjenester der pasienten bor. Innenfor enkelte områder i spesialisthelsetjenesten, som dialyse og legemiddelbehandling, kan kommunen være utfører av tjenesten slik at pasienten får behandling lokalt. Innen poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfattes tjenester som tverrfaglig ambulerende team og samarbeidsmøter mellom spesialist- og primærhelsetjenesten om pasienter av finansieringen. Helsedirektoratet arbeider med å utvikle ordningen for at den skal understøtte tjenester som kan bidra til bedre samhandling som tverrfaglig, ambulant og teambasert behandling.

For at innsatsstyrt finansiering skal understøtte tjenesteutviklingen, må de regionale helseforetakene og helseforetakene involveres og bidra i vurderinger av hva som er ønsket tjenesteutvikling som grunnlag for utvikling av finansieringsordningene. Det må være tjenesteutviklingen som driver endringer i finansieringsordningene, ikke omvendt. Helsedirektoratet, som forvalter av innsatsstyrt finansiering, og de regionale helseforetakene har styrket samarbeidet knyttet til utvikling av finansieringsordningene de senere årene. Det er også viktig med god informasjon fra Helsedirektoratet til aktører i helsetjenesten om hvilke tjenester som er omfattet av innsatsstyrt finansiering. Erfaring viser at omfanget av særlig nye tjenestetilbud som inkluderes i ordningen, ikke alltid er godt kjent.

Regjeringen ønsker også å målrette ordningen med kvalitetsbasert finansiering bedre. Erfaringene med kvalitetsbasert finansiering er i hovedsak gode, og ordningen har bidratt til økt oppmerksomhet rundt kvalitetsforbedring i tjenesten.1 Inntrykket er likevel at ordningen i begrenset grad har påvirket resultatene i tjenesten. Indikatorene er for mange og sammenhengen knyttet til atferd hos ledere og personell er ikke sterk nok. Regjeringen tar derfor sikte på å redusere antall indikatorer i ordningen, og knytte dem tettere til de mest sentrale målene for utvikling av spesialisthelsetjenesten, særlig samhandling og digitalisering. Regjeringen vil komme tilbake til Stortinget med eventuelle konkrete forslag til endringer.

Regjeringen har nedsatt et offentlig utvalg som vurderer dagens fordeling av basisbevilgningen mellom de fire helseregionene. Utvalget skal etter planen levere sin innstilling ved årsskiftet 2019–2020.