Del 4
Fremtidens primærhelsetjeneste: Tiltak innenfor enkelte tjenesteområder

20 Tjenester til barn og unge

Helse- og omsorgstjenester til barn og unge er et viktig satsingsområde for regjeringen. De viktigste tjenestetilbudene rettet mot denne gruppen er de helsefremmende og forebyggende tjenestene og den tidlige innsatsen som ytes gjennom helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Å legge til rette for gode oppvekstvilkår for barn og unge er blant de viktigste oppgavene i samfunnet. Gode oppvekstvilkår er et mål i seg selv samtidig som det legger grunnlaget for en god helse gjennom livet. Å investere i barn og unges helse er avgjørende i et samfunnsøkonomisk perspektiv; en bærekraftig samfunnsutvikling fordrer en oppvoksende generasjon med god helse. Den nobelprisvinnende amerikanske økonomiprofessoren James Heckman har dokumentert at å investere i gode utdannings-, forebyggings- og helsetjenester til barn og unge er samfunnsøkonomisk svært lønnsomt. Å forebygge, avdekke og avverge tidlig og følge opp de barna, ungdommene og familiene som sliter, er derfor avgjørende for dem det gjelder og for samfunnets bærekraft. Regjeringen har derfor bl.a. igangsatt et tverrdepartementalt arbeid rettet mot utsatte barn og unge (0–24-samarbeidet), med overordnet mål om å redusere utenforskap og frafall i videregående opplæring.

Barn og unge har, i likhet med andre, rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Det er grunn til å fremheve helsestasjons- og skolehelsetjenesten og tannhelsetjenesten som viktige tjenester rettet særlig mot barn og unge opp til og med 19 år.

Regjeringen vil bedre det forebyggende og helsefremmende helsetilbudet til barn og unge i kommunene. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal styrkes og videreutvikles ved å øke antallet årsverk, skape mer flerfaglighet og å tydeliggjøre tjenestens kjerneoppgaver. I 2014 ble helsestasjons- og skolehelsetjenesten styrket gjennom en økning av de frie inntektene med 180 mill. kroner. Tjenesten er styrket med ytterligere 270 mill. kroner i 2015 gjennom vekst i kommunenes frie inntekter, til sammen 455 mill. 2015-kroner. Styrkingen i 2015 innebærer om lag 400–450 årsverk, dersom alle midlene ble brukt til økt årsverksinnsats i tjenestene.

Den pedagogisk-psykologiske tjenesten (PP-tjenesten) er en kommunal eller fylkeskommunal rådgivende tjeneste. Tjenesten skal gi skoler råd og veiledning for å tilrettelegge for barn og unge voksne som trenger det, og bistå skoler for å legge opplæringen bedre til rette for elever med særskilte behov. For å nå den politiske målsettingen om økt satsing på systemrettet arbeid i PP-tjenesten, er det iverksatt en satsning på etter- og videreutdanning av ansatte i tjenesten for perioden 2013–2018. Formålet er å styrke ansattes kompetanse, og bidra til mer innsats innen systemrettet arbeid. Målgruppen for satsingen er ansatte og ledere i PP-tjenesten. I 2015 er det satt av 38 mill. kroner til satsingen.

Risikoutsatte barn og unge har ofte behov for flerfaglige tjenester, herunder psykologtjenester. Regjeringen har videreført tilskuddsordningen til psykologer i kommunene med 100 mill. kroner i 2015. Flertallet av psykologer som er rekruttert, arbeider med barn og unge. Det er viktig at disse etablerer et godt samarbeid med kommunens øvrige helsetjeneste, PP-tjenesten og sosialpedagogiske rådgivere på skolene, ikke minst for å redusere frafallet av elever fra videregående skole. Regjeringen vil lovfeste en plikt for kommunene til å ha psykologkompetanse. Se kapittel 22.

20.1 Status

Norske barn og unge har i internasjonal sammenheng god fysisk helse. Data fra Folkehelseinstituttet viser at norske og nordiske barn er mindre overvektige enn barn fra sørlige deler av Europa. Norske ni-åringer er noe mer fysisk aktive enn barn på samme alder i øvrige europeiske land og USA. Norske 15-åringer har et aktivitetsnivå tilsvarende det en ser hos jevnaldrende europeere og noe høyere enn hos 12–19-åringer i USA. Atferdslidelser er mindre vanlig hos norske barn enn hos barn i andre vestlige land. Det samme gjelder depresjoner i ungdomsårene.

De fleste barn lever gode og trygge liv, men urovekkende mange vokser opp under risikable forhold i familier preget av rus, vold og omsorgssvikt, alvorlig psykisk sykdom og skilsmisser med høyt konfliktnivå. Fødselsdepresjoner rammer rundt 13 pst. av kvinner i Norge. Barn av deprimerte mødre kan oppleve økt stress og utrygghet, og har økt risiko for tilknytningsproblemer. Noen barn vokser opp med mobbing og sosial ekskludering fra medelever som en del av sin hverdag. Forskning har vist at også barnehagebarn opplever mobbing. Rundt 30 pst. faller ut av videregående opplæring. Frafallet har ulike årsaker, men for mange av dem som faller fra, innebærer det varig utenforskap fra arbeidslivet og sosial ekskludering.

Psykiske plager er en av de store samfunns- og folkehelseutfordringene blant barn og unge i Norge i dag. Folkehelseinstituttet anslår at 15–20 pst. av barn og unge mellom 3 og 18 år har nedsatt funksjonsevne på grunn av psykiske vansker, bl.a. forårsaket av faktorer som vold i hjemmet, omsorgssvikt, overgrep, mobbing, rus, opplevelse av prestasjonskrav mv. Angst, depresjon og atferdsproblemer er de hyppigst forekommende lidelsene i barne- og ungdomsårene. Dette er plager som går ut over barn og unges trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med andre. For depresjon og angst er stabiliteten høy og stiger med økende alder, noe som bl.a. betyr at mange av dem som har depresjon i voksen alder, var deprimerte allerede i barne- og ungdomsalderen.

Ungdataundersøkelsen (aldersgruppen 13–16 år) viser at vi har en veltilpasset ungdomsgenerasjon; de har tette bånd til sine foreldre, høy skoletrivsel og få har erfaring med rus og kriminalitet (Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring 2014). Mange ungdommer opplever skolen som et godt sted å være. Men undersøkelsen viser også at mange ungdommer sliter med bl.a. prestasjonskrav. Andelen unge som rapporterer om psykiske plager er høy. Mest utbredt er stressymptomer. I overkant av 10 pst. svarer at de er ganske eller veldig mye plaget på de fleste av de områdene som skal måle det som betraktes som tegn på depressive symptomer. Dette øker med økende alder, og jenter rapporterer mer om dette enn gutter. Ungdataundersøkelsen viser også en tydelig sammenheng mellom ungdoms livskvalitet og familiens økonomiske ressurser. Ungdom i familier med dårlig råd er gjennomgående mindre tilfredse og sjeldnere fornøyde med venner, foreldre og lokalmiljøet. Samtidig er færre motivert for skole og høyere utdanning og færre er med i organiserte fritidsaktiviteter. Ungdom i familier med dårlig råd merker seg negativt ut når det gjelder alle helseindikatorene som er behandlet i Ungdatarapporten.

SHoT (Studenters Helse og Trivsel) undersøkelsen fra 2014 viser at mellom 7 og 15 pst. av studenter ved norske lærersteder strever mye i studiesituasjonen. Dette skyldes forhold som lav studiemestring, liten gjennomføringsevne, redusert livskvalitet, ensomhet, personlighetsmessige forhold og alvorlige psykiske plager – gjerne en kombinasjon av disse. Undersøkelsen viste også at kvinnelige studenter er mest utsatt for opplevelse av lav mestring, og at de i større grad rapporterer om alvorlige psykiske plager. Årsakssammenhengene er komplekse og kan ikke tilskrives isolerte særtrekk ved studietilværelsen.

En rapport fra Folkehelseinstituttet viser at nærmere 260 000 barn og unge (23,1 pst.) har én eller to foreldre med psykiske plager som kan gå ut over daglig fungering for foreldrene (Bang Nes og Clench-Aas 2011). Om lag 70 000 barn (6,5 pst.) har foreldre med et såpass alvorlig alkoholkonsum at det sannsynligvis går ut over daglig fungering. Teller vi bare klart alvorlige lidelser, rammes 115 000 barn (10,4 pst.) av foreldres psykiske lidelser og 30 000 (2,7 pst.) av foreldres alkoholmisbruk, totalt 134 000 barn (13,1 pst.). Beregningene viser at mange av familiene med alkoholproblemer også opplever andre psykiske problemer.

Rusmiddelbruk i barns nære omgivelser gjør at barna kan føle seg utrygge og at de oftere utsettes for vold. Studier viser at i mellom en fjerdedel og halvparten av voldstilfellene i hjemmet, er en av partene alkoholpåvirket. I tillegg til risikoen for selv å bli utsatt for vold, vil barn kunne ta skade av å oppleve vold mellom de voksne i familien. I følge en oversiktsartikkel fra Nasjonalt Kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) blir mellom 30–60 pst. av barn som opplever vold i hjemmet selv utsatt for fysisk mishandling (Øverlien 2010).

Barn som pårørende kan møte utfordringer som de ikke er i stand til eller ikke bør håndtere på grunn av sin unge alder. Dette gjelder mange barn som har foreldre/foresatte, søsken eller andre nære omsorgspersoner med psykiske lidelser, rusproblemer eller annen alvorlig og langvarig sykdom, eventuelt barn som opplever stort konfliktnivå i forbindelse med foreldres samlivsbrudd. Lett tilgjengelige, samordnede og kompetente tjenester er grunnleggende viktig og avgjørende for denne gruppen barn og unge, slik at barna kan støttes til å håndtere situasjonen ut fra sitt utviklingsnivå.

20.2 Utfordringer

Mange barn og unge med utfordringer av ulike slag og deres familier får ikke den hjelpen og oppfølgingen de burde hatt, og som de har rett på. Dette skyldes mange faktorer.

For at utsatte barn og unge skal få den hjelpen de trenger, må utfordringer og hjelpebehov avdekkes på et så tidlig tidspunkt som mulig. Dette krever at aktuelle offentlige tjenester har fagfolk som er i stand til å se behovet, og som handler deretter. Når et problem er avdekket, er det behov for kompetente fagfolk med kunnskap om hvordan de skal handle, samt lett tilgjengelige tjenester som er godt samordnet. Bl.a. må helsepersonellet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, barnehagepersonalet og lærerne i skolen både ha kunnskap om hvor de henvender seg for å melde fra og/eller få hjelp til å følge opp et barn med mulige helsemessige problemer, og vilje til å ta tak i disse problemene. Ledelsen på helsestasjonen, i barnehagene og på skolen må ansvarliggjøres både når det gjelder å legge til rette for et godt psykososialt miljø, og når det gjelder å ta ansvar og handle når de oppdager at et barn har utfordringer. Også barnehageeier og skoleeier må ansvarliggjøres.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har svært stor oppslutning i befolkningen. Ingen annen tjeneste når så mange, og det er bred politisk enighet om tjenestens viktighet. Det er allikevel utfordringer. I 2013 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester til barn i alderen 0–6 år. Tilsynet omfattet utvalgte helsestasjoner i 78 utvalgte kommuner og bydeler. Kommunene ble plukket ut på bakgrunn av en risiko- og sårbarhetsanalyse. Fylkesmennene fant lovbrudd i 56 av de 78 kommunene/bydelene. Fylkesmennene fant bl.a. at mange kommuner hadde redusert programmet og/eller slått sammen kontroller uten at man har vurdert den faglige forsvarligheten ved å gjøre dette. Begrunnelsen var ressursmangel. Skolestartundersøkelsen skal sikre barn hjelp før skolestart og fange opp barn som er i risiko. Mange steder ble ikke skolestartundersøkelsen gjennomført før et stykke ut i første eller andre klasse. Når tiden mellom helsekontroller øker, øker også risikoen for at skjevutvikling og dårlige levekår ikke blir fanget opp i tide. Funnene er i tråd med oppfatningen mange i tjenesten har om at oppgavene i tjenestene gjennom årene har vokst uten at det har fulgt med tilsvarende ressurser.

Tilsynet fant også at kommunene verken hadde kartlagt behovet for opplæring eller behov for ytterligere kompetanseutvikling for sine ansatte. Flere kommuner manglet oppdaterte bemannings- og kompetanseplaner og det forelå ikke opplæringsplaner for nytilsatte. Det var ingen overordnede rutiner for å implementere nye faglige nasjonale retningslinjer og veiledere.

Det rapporteres fra barn og unge selv at skolehelsetjenesten er lite tilgjengelig når de trenger det. Elever gir klart uttrykk for at de ønsker at helsesøster skal være på skolen hver dag. Ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten forteller at de må prioritere mellom helseundersøkelser (vaksinering, veiing og måling m.m.), samtaler med enkeltelever, helseopplysning i grupper/klasser og tverrfaglige møter. På skoler der helsesøster er mye til stede, øker den proaktive, universelle jobbingen mot alle elever. Samarbeidet med skolen blir bedre og helsesøster er med i planleggingen av relevant undervisning, grupper, temadager, foreldremøter og mer.

Årsverk i Kostra skiller ikke mellom ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. For å følge med på utviklingene i deltjenestene helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom er det derfor behov for at tjenestene splittes når det gjelder telling av årsverk. Helsedirektoratet vil samarbeide med SSB for å få en bedre oversikt over tjenestene.

Flerfaglige tjenester til barn og unge

Flerfaglig samarbeid er ofte nødvendig for å gi brukerne gode tjenester. Selv om hver enkelt deltjeneste opplever å oppfylle sine lovpålagte krav til forsvarlighet, sikrer ikke dette alene at kommunens overordnede ansvar for å sikre forsvarlige og koordinerte tjenester er oppfylt. En forutsetning for godt flerfaglig samarbeid er at aktørene har kunnskap og bevissthet om sin egen og de andre aktørenes rolle og kompetanse, samt en klar forståelse av hvilket ansvar som følger denne rollen. En annen forutsetning er en ledelse som legger til rette for flerfaglighet og som har kjennskap til hva de enkelte aktørene kan bidra med i det tverrfaglige samarbeidet. Gode resultater forutsetter at tjenestene tilpasser seg brukerne.

Til tross for at flerfaglighet fremstår nødvendig og riktig, er det mye som tyder på at ansatte i skolehelsetjenesten bruker svært lite av sin tid på flerfaglig samarbeid (Haugland og Misvær 2014). I forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten står det at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, andre kommunale tjenester, tannhelsetjenesten, fylkeskommunen og spesialisthelsetjenesten. Videre skal tjenesten omfatte samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk læringsmiljø for elever, bistand og undervisning i grupper, klasser og foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, samt samarbeid om habilitering av barn og unge med spesielle behov. Innholdet i samarbeidet er ikke nærmere definert.

En forklaring på det manglende flerfaglige samarbeidet, kan være at føringene ikke er tilstrekkelig klare. Dette er en utfordring som både kommunens ledelse, helsetjenestene, skolene, barnehagene og barnevernstjenesten må ta tak i. En annen grunn kan være at de ulike aktørene som møter barnet, ser barnet med ulike øyne. Mens skolene snakker om lærevansker, snakker helsetjenestene om diagnoser og helseutfordringer. Det tilsier at det både er organisatoriske, faglige og kulturelle utfordringer i samarbeidet om målgruppen.

En grunnleggende forutsetning for å få til samarbeid og koordinering er at de ulike fagpersonene som skal samhandle har felles arenaer for samhandling på administrativt og operativt nivå. En slik arena kan være skolen eller barnehagen hvor de aller fleste barn og unge oppholder seg. Siden kultur og lovverk i de forskjellige tjenestene er ulike, er kjennskap til andres fagfelt og tillit avgjørende for å få til godt samarbeid. Ledelsen i kommunen har et ansvar for å legge til rette for slike møteplasser.

Barn og unge med stort behov for flerfaglige tjenester

Barn og unge med store og sammensatte behov opplever svikt i tilbudet. Mange av disse har behov for mange tjenester, også mange tjenester utenfor helse- og omsorgssektoren. Trolig er det koordinering og samhandling som oftest svikter (Tøssebro og Wendelborg 2014). Mange foreldre/foresatte får et stort koordineringsansvar og en vedvarende omsorgsfunksjon når de får et barn med spesielle behov. Pårørende representerer kontinuitet og stabilitet der fagpersoner kommer og går gjennom et helt liv.

Barn og unge med psykiske helseutfordringer er blant dem som har størst behov for flerfaglige tjenester. Likevel antyder rapporteringen fra kommunene at psykiske helsetjenester for barn og unge ikke er et satsningsområde. I 2013 rapporterte kommunene at det var 2580 årsverk innen psykososialt arbeid med barn og unge, mot 2690 årsverk i 2012. Det tilsvarer en reduksjon på 3,9 pst., mens tilsvarende reduksjon for voksne i samme tidsrom er 1,3 pst. Selv om dette er aldersgruppen hvor forebyggende og helsefremmende tiltak har best og mest varig effekt, er det samtidig avgjørende at kommunene ikke nedprioriterer utrednings- og behandlingstilbud til barn og unge. Tidlig avdekking og kompetent hjelp i riktig tid, kan gi kortere og mindre alvorlige sykdomsforløp og redusere risikoen for tilbakefall.

Barn og unge i barnevernet er en særlig sårbar gruppe, som kan ha alvorlige psykiske vansker som krever utredning, diagnostisering og behandling. For å sikre at barn i barnevernet får nødvendig helsehjelp, er det behov for et bedre koordinert samarbeid mellom barnevernet og helsetjenesten.

Fastlegene

Alle med varig opphold i Norge har rett til en fastlege. Fra 16 års alder står man fritt til å velge sin egen fastlege. En masteroppgave presenterer funn der 50 pst. av jentene og 30 pst. av guttene i utvalget hadde valgt å ikke gå til fastlegen selv om de hadde behov for det (Aarvold 2008). Årsaker som er oppgitt er kostnad/egenandel, åpningstider, frykt for at taushetsplikten ikke overholdes, at det er vanskelig å bestille time, en opplevelse av å ikke få nok hjelp hos legen og opplevelsen av at problemet ikke var stort nok. I følge en rapport om helsetilbud til ungdom, utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (Rambøll 2012), støtter internasjonale studier dette funnet.

Tannhelsetjenesten

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten gir alle barn og unge et oppsøkende og regelmessig tilbud om nødvendig tannhelsehjelp. I de fleste fylker innkalles barna etter individuell vurdering, og innkallingsintervallene varierer. Helsedirektoratet er i gang med å utvikle en nasjonal faglig retningslinje om tannhelsetjenester til barn og unge. Den vil inneholde anbefalinger om individuell vurdering av barns risiko for utvikling av tannsykdom og hyppigheten av innkalling. Tre-årsalderen er naturlig for første rutinekonsultasjon hos tannhelsetjenesten, siden de fleste barn ikke har fullt utviklet melketannsett før den alderen. Tannhelsen hos barn under tre år ivaretas av helsestasjonen, som gir råd om forebygging av tannsykdom og skal henvise til tannhelsetjenesten der det er behov.

Tannhelsepersonell jobber i sterk belysning som gjør det lett å observere skader i munnhule, ansikt, hode og hals. Det er rapportert at nærmere to tredeler av fysisk barnemishandling skjer i hode- og halsområdet. Tjenesten har dermed gode muligheter til å avdekke funn som kan gi mistanke om omsorgssvikt og overgrep mot barn. Tannhelsetjenesten representerer videre en ressurs når det gjelder å observere spesiell atferd hos barn, og barnets samspill med foreldre i forbindelse med behandlingssituasjonen. Som annet helsepersonell har også tannhelsepersonell plikt til å varsle barneverntjenesten ved alvorlig bekymring. I forbindelse med Stortingets behandling av Prop. 1 S (2009–2010) om bevilgninger på statsbudsjettet for 2010, jf. Innst. 11 S (2009–2010), traff Stortinget følgende vedtak (vedtak nr. 70, 8. desember 2009): «Stortinget ber regjeringen sørge for at det etableres gode rutiner ved den offentlige tannhelsetjenesten slik at mistanke om omsorgssvikt rapporteres til rette myndighet». I samarbeid med Barneombudet og relevante fagmiljøer har Helsedirektoratet bidratt til at det er etablert rutiner i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, slik at mistanke om omsorgssvikt rapporteres til rette myndighet. I mange fylkeskommuner har den offentlige tannhelsetjenesten gode systemer som skal sikre at bekymringer meldes, men det foreligger ingen nasjonale anbefalinger. Helsedirektoratet vil i løpet av 2016 ferdigstille en nasjonal faglig retningslinje om tannhelsetjenester til barn og unge. Retningslinjen vil inneholde et eget kapittel om tannhelsepersonells opplysningsplikt til barnevernet.

Noen barn og unge møter ikke opp på tannklinikken. Uteblivelse i lengre tid kan skyldes livssituasjonen, og manglende oppfølging kan medføre rask forverring av tannhelsen. Noe drop-out skyldes også angst for tannbehandling. Et viktig tiltak vil være et bedre samarbeid med helsetjenesten (f.eks. helsesøster) som har andre arenaer der de møter disse barna/ungdommene. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er i begrenset grad invitert inn i tverretatlige drøftingsfora i de kommunale tjenester (Rønneberg 2011). En overføring av tannhelsetjenesten til kommunene legger til rette for å integrere tannhelse organisatorisk som del av den generelle helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Dette vil også forenkle og forbedre samarbeidet med andre kommunale virksomheter når det gjelder ivaretakelse av barn og unge ved mistanke om omsorgssvikt og overgrep. Det må også etableres samarbeid mellom tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Syke barn trenger også oppfølging av sin orale helse før-, under og etter ulike behandlingsløp.

Barnehagen og skolen

Barn og unge tilbringer mye av sin våkne tid i barnehage og på skole. Barnehagen og skolen er derfor, i tillegg til hjemmet, blant de viktigste arenaene for helsefremmende og forebyggende arbeid blant barn og unge. Barnehagedeltakelsen for ett–fem-åringer var 90 pst. i 2013, men det er forskjeller i deltakelsen mellom barn med og uten minoritetsspråklig bakgrunn, særlig for ett til tre-åringene. For ettåringene går om lag 75 pst. uten minoritetsspråklig bakgrunn i barnehage mot om lag 40 pst. av de med. For fireåringene er andelen 98 pst. mot 94 pst.

Barnehagepersonalet ser barna over tid og møter foreldre/foresatte to ganger daglig i forbindelse med at barna leveres og hentes. Personalet har dermed gode muligheter for å fange opp problemer enten hos barnet selv eller i relasjonen til foreldrene. Den tette kontakten barnehagen har med foreldre/foresatte og barn gjør også barnehagen til en viktig forebyggings- og tiltaksarena. Tilsvarende observeres alle skoleelever hver dag i skolen av lærer og annet pedagogisk personale. Det betyr at de som jobber i barnehagene og skolene har gode forutsetninger for å vurdere og fange opp ulike problemer hos barna.

Rapporten Psykisk helse i skolen (Holen og Waagene 2014) peker på en tydelig sammenheng mellom psykisk helse og læring, og at psykiske vansker er en viktig årsak til frafall i videregående opplæring. Barn og unge tilbringer mye tid på skolen. Det som foregår i skolen har stor betydning for barn og unges utviklingsprosess. Skolen er derfor også en viktig forebyggende arena. Skolen ved skoleledelsen og pedagogisk personale er ansvarlig for å legge til rette for et godt psykososialt miljø. Rapporten peker på at det er høy bevissthet blant lærere og rektorer om skolens viktige rolle når det gjelder psykisk helse. Samtidig er det en skepsis til hvor mye ansvar lærerne kan påta seg. Resultatene fra undersøkelsen tyder på at en del lærere ikke har tilstrekkelig kompetanse til å oppdage elever som sliter psykisk, og at det er rom for forbedring når det gjelder samarbeid og koordinering mellom utdannings- og helsesektoren.

20.3 Vurdering og veien videre

Barn og unges stemme

Vi kommer ikke langt uten at barnet/ungdommen selv får innflytelse på sin egen situasjon. Barn og unge vet ofte selv best hva som skal til for at de skal få bedre helse og livsvilkår. Forskning og brukernes egne erfaringer viser at barna selv som regel ikke anses som reelle samarbeidspartnere, og at helsepersonell lett går inn i ekspertrollen som den som vet hva som er best for barnet/ungdommen. Barnet/ungdommen får være med å ta avgjørelser etter at andre har lagt premissene.

Barns rett til deltagelse forutsetter at barn og ungdom tidlig får muligheter til og erfaringer med å fremme egne meninger. Dette krever at de gis nødvendig informasjon som er tilpasset det enkelte barns forutsetninger, alder, modenhet osv.

Helsedirektoratet har påpekt at unges stemme ikke kommer tydelig frem i brukerundersøkelser på nasjonalt nivå. Unge ser også ut til å ha relativt få arenaer for å medvirke i utformingen av tjenestene på systemnivå. På individnivå synes brukermedvirkning å være bedre etablert. Evnen og muligheten barn og unge har til brukermedvirkning vil avhenge av deres funksjonsnivå og alder. Det påligger derfor tjenestene å tilpasse seg slik at barns rett til medvirkning blir oppfylt, og at funksjonsnivå og alder tas hensyn til. Barn og ungdom er viktige endringsaktører, og deres synspunkter må brukes aktivt i utforming av tjenester, både på systemnivå og individnivå. Barns rett til å si sin mening, bli hørt og respektert er et av de grunnleggende prinsippene i FNs barnekonvensjon.

For å kunne ivareta barn og unges rett til å si sin mening, kreves det tjenesteytere som i tillegg til å ha tid og som lytter og etterspør barnet/ungdommens mening, har god oversikt over hva som finnes av tilbud og hvilke rettigheter barn og unge har.

Gode tilbud der barn og unge selv kan søke råd og veiledning er viktig. Det finnes i dag en rekke steder barn og unge kan henvende seg når det f.eks. gjelder psykososiale forhold for barn og unge, som f.eks. barneombudet.no, ung.no og korspahalsen.no.

Ungdomshelsestrategi

Ungdomstiden er en periode preget av løsrivelse fra foreldre. Arener utenfor hjemmet som skole, fritidsarenaer, arbeid, venner og kjærester får større betydning, både for utvikling av identitet og for de unges psykiske og somatiske helse. Det finnes mye kunnskap om helsetilstanden blant unge, men relativt lite systematisert kunnskap om helse- og omsorgstjenestetilbudet til ungdom og unge voksne. Vi vet også lite om hvordan vi kan bruke den foreliggende kunnskapen til å utvikle tjenester til ungdom og unge voksne.

Ungdom og unge voksne faller inn under tjenester til barn og/eller voksne, men omtales sjelden som en egen gruppe. De siste årene har brukerorganisasjoner, særlig Unge funksjonshemmede, dels også Barneombudet, vært tydelige på at det bør rettes mer oppmerksomhet mot hvordan helse- og omsorgstjenester er tilpasset de unges behov. Bl.a. har ungdom selv påpekt utfordringer knyttet til åpningstider, f.eks. hos fastlegene og i psykisk helsevern, som gjør at man må ha fravær fra skolen for å kunne bruke dem. Videre peker de på manglende tilgjengelighet til tjenestene.

Det er igangsatt et arbeid med en ungdomshelsestrategi. Strategien skal dekke aldersgruppen 13–25 år, og skal etter planen legges frem i 2016. Planen skal bl.a. belyse hvordan man sikrer tilgjengelighet, kapasitet og godt koordinerte tjenester til ungdom, herunder også nettbaserte helsetjenester. Utfordningene gutter og jenter møter kan være forskjellige, og kan kreve ulik tilnærming. Stategien vil ivareta kjønnsperspektivet. Problemstillinger knyttet til psykisk helse, ensomhet, mobbing, frafallsproblematikk, rus, vold, seksuelle overgrep, samt samfunnets press og utenforskap skal behandles. I tillegg skal det ses på hvordan helsetjenestene ivaretar ungdom som kan ha særskilte helseutfordringer; enslige asylsøkere under 18 år, ungdom fra ulike minoritetsgrupper, ungdom, unge med kroniske og/eller langvarig sykdom, ungdom som pårørende og ungdom under omsorg av barnevernet.

Barn og unges egne erfaringer og synspunkter skal stå sentralt i å utvikle og gjennomføre gode tjenester til denne gruppen. I utarbeidelse av ungdomshelsestrategien vil ungdom med ulik bakgrunn bli invitert til et ungdomspanel. Panelet skal gi innspill vedrørende utfordringsbildet og tiltak knyttet til utfordringsbildet.

Samarbeid med foreldre og foresatte

Foreldrene/foresatte er barnets viktigste ressurser og omsorgspersoner. Barnets foreldre/foresatte er de nærmeste til å hjelpe når barnet eller ungdommen sliter. Samarbeid med foreldre/foresatte om barnets beste er derfor helt grunnleggende og avgjørende.

Samarbeidet starter allerede i mors liv gjennom svangerskapsoppfølgingen. På helsestasjonen følges familien opp når barnet møter til helseundersøkelser hos helsesøster og/eller lege. Barnehagen og skolen er også viktige samarbeidspartnere for foreldrene. Mange foreldre vil bruke barnehagens kompetanse når de har spørsmål vedrørende barnet sitt, men dette krever et kompetent barnehagepersonale med god kjennskap til helse- og omsorgstjenestene. Det er viktig at det tidlig etableres et godt samarbeid mellom hjem og skole. Dette er helt sentralt både med tanke på å skape gode læringsvilkår for det enkelte barnet og et godt læringsmiljø i gruppen og på skolen. En forutsetning for godt samarbeid er god og gjensidig kommunikasjon mellom skole og hjemmet. I samarbeidet vil elevenes faglige og sosiale utvikling og trivsel stå sentralt. Det er viktig at eleven får vite at hjem og skole står i nær kontakt, og at målet for samarbeidet er barnas trivsel, trygghet og læring og eventuelt oppfølging av disse punktene.

I jungelen av gode råd på nettet og fra familie og venner om godt foreldreskap kan det være vanskelig å vite hvilke av disse rådene man skal følge. En helsestasjons- og skolehelsetjeneste som kan støtte og veilede foreldre, kan forebygge usikkerhet. Det bør derfor legges til rette for foreldreveiledning og utvikling av rutiner for dette, også i skolehelsetjenesten. Foreldreveiledning kan foregå både på individnivå og på gruppenivå.

I 2014 ble det i regi av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet etablert en tilskuddsordning rettet mot kommunene til foreldreveiledning og andre foreldrestøttende tiltak. Tilskuddsordningen er økt i 2015. En del kommuner mangler nødvendig kompetanse, og ordningen skal utvides til å omfatte både støtte til drift og utvikling av nødvendig kompetanse. Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet skal også utarbeide en veileder for kommuner til bruk i introduksjonsprogrammet for nyankomne innvandrere med anbefalinger om å bruke foreldreveiledningsprogram (f.eks. ICDP) der dette kan være hensiktsmessig.

Forskrift om og nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Det pågår et arbeid med revisjon av forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten som skal tydeliggjøre innholdet i tjenesten og kommunens ansvar.

For første gang skal det også utvikles en nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Retningslinjen skal erstatte veileder for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1154, og vil beskrive hva brukerne kan forvente av tjenesten i årene fremover.

Strategi mot barnefattigdom

Ulikheter i helse og levekår skal ikke ramme barn og ungdom. Gode oppvekst- og levekår for barn og unge er en investering i framtiden. Regjeringen vil våren 2015 legge fram en strategi mot barnefattigdom og konsekvenser av fattigdom for barn og ungdom. Strategien skal omfatte forebyggende tiltak og bidra til å redusere de negative konsekvensene og belastingene for barn som vokser opp i fattige familier. Strategien skal bygge på regjeringsplattformen og samarbeidsavtalen.

Plan for arbeidet overfor barn og unge

Regjeringen har igangsatt et arbeid overfor barn og unge. Arbeidet skal løfte regjeringens satsinger på barn og unge generelt og satsinger rettet spesielt mot utsatte barn og unge. Det skal gi en bred oversikt over initiativ og satsinger på barn og unge 0–24 år med vekt på gruppen 0–18 år. Noen stikkord er: barns rettigheter, gode nærmiljø, gode tilbud og tjenester, helhet og samordning, forebygging, tidlig innsats, likestilling og ikke-diskriminering, deltakelse og innflytelse, satsinger på ulike politikkområder (helse og sosiale forhold, barnehage, skole og opplæring, kultur og fritid m.m.). Planen skal løfte frem konkrete satsinger, både arbeid som alt er i gang og nye satsinger, og vise hvordan regjeringen vil forplikte seg fremover på barne- og ungdomsområdet. Arbeidet ledes av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Planen utarbeides i samarbeid med Arbeids- og sosialdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet, Kulturdepartementet og Kunnskapsdepartementet og skal legges frem høsten 2015.

Ny samlet strategi for seksuell helse

Regjeringen vil lage en samlet strategi på seksuell helse. Selv om strategien vil ha et livsløpsperspektiv, vil tiltak rettet mot barn, ungdom og unge voksne være et viktig område.

Regjeringen har foreslått at helsesøstre og jordmødre skal få forskrivningsrett på all type hormonell prevensjon og kobberspiral, uavhengig av tjenestested. Forskriften vedtas våren 2015 og trer i kraft 1. januar 2016. Tiltaket vil gjøre alle typer prevensjon lettere tilgjengelig for alle kvinner.

Vold og overgrep

Bekjempelse av vold og seksuelle overgrep må prioriteres. Alle som møter barn og ungdom i sitt daglige virke, må våge å stille vanskelig spørsmål, og lytte til historiene som kommer fram. I disse møtene er kunnskap viktig – kunnskap til å se og fange opp når barn og unge kan ha vært utsatt for vold og ovegrep. Regjeringen har derfor fremmet en tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom En god barndom varer livet ut.

I regjeringens handlingsplan mot radikalisering og voldelig ekstremisme er behovet for forebyggende arbeid mot utenforskap vektlagt. Arbeidet mot voldelig ekstremisme hos barn og unge har mange fellesnevnere med arbeidet mot vold, kriminalitet og annen sårbarhet. Gjennom tett samarbeid mellom de kommunale tjenestene, kan barn og unge i risiko for bl.a. radikalisering oppdages tidlig slik at relevante tiltak kan settes inn overfor barnet/ungdommen, familien, nettverket og barn/unge-populasjonen.

Regjeringens nye tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn har mange tiltak som har som mål å redusere de negative helsemessige konsekvensene av vold mot barn. Eksempler på dette er det dokumenterte programmet Nurse Family Partnership (NFP) som skal prøves ut i Norge. Programmet er rettet mot førstegangsfødende med ulike behov for oppfølging. Foreldrestøttende tiltak som NFP antas å virke forebyggende mot både vold og omsorgssvikt.

Det er ønskelig med et tettere samarbeid mellom familievernkontorene, som gjør et svært viktig arbeid for å forebygge familievold. Her vil det iverksettes et treårig prøveprosjekt i fem kommuner der disse tjenestene skal inngå i et systematisk og kontraktsmessig samarbeid.

Se kapittel 25 for nærmere beskrivelse av tjenestens arbeid for å bekjempe vold og seksuelle overgrep.

Samarbeid om utsatte barn og unge mellom 0–24 år

Regjeringen har som mål å øke gjennomføringen i videregående opplæring og inkludere flere i arbeidslivet. Dette krever innsats fra flere sektorer, herunder familie og oppvekst, barnehage, grunnopplæring, integrering, helse, barnevern og arbeids- og velferdsforvaltning.

Kunnskapsdepartementet har i samarbeid med Arbeids- og sosialdepartementet, Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet etablert et tverrdepartementalt arbeid for utsatte barn og unge under 24 år. Det interdepartementale samarbeidet skal bl.a. resultere i en tydelig tverrsektoriell satsing for å motvirke utenforskap og øke gjennomføringen i videregående opplæring. Med utsatte barn og unge menes her barn og unge med høy risiko for å utvikle helsemessige og sosiale problemer, manglende kompetanseoppnåelse i utdanningssystemet, marginalisering og varig utenforskap. For mange barn og unge opplever å være kasteballer mellom ulike systemer. I sin rapport Mot alle odds er Difi opptatt av at manglende helhetstenkning og koordinert styring fra staten kan hindre helhetlige og virksomme tjenester til befolkningen.

Beregninger gjennomført av Senter for økonomisk forskning i 2009 viser at dersom andelen som fullfører videregående opplæring økes fra 70 til 80 pst., vil det innebære en kostnadsreduksjon for samfunnet på anslagsvis 5,4 mrd. kroner for hvert kull.

21 Habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering har i mange år vært pekt på som et av helse- og omsorgstjenestens svakeste områder. Til tross for dette, og gjentatte tverrpolitiske ønsker og verbale ambisjoner om å løfte disse områdene, har for lite skjedd. Det ønsker denne regjeringen å gjøre noe med. For å få til en reell styrking av habilitering og rehabilitering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, må en rekke tiltak settes i verk.

Det må klargjøres hva som er nødvendige og forsvarlige habiliterings- og rehabiliteringstjenester for de store målgruppene. Ansvarsdelingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten må bli tydelig. Det er et politisk ønske å samle flere rehabiliteringsoppgaver som i dag ivaretas i spesialisthelsetjenesten i større og mer kompetente kommuner i forbindelse med kommunereformen. Tilbud i spesialisthelsetjenesten må imidlertid ikke trappes ned før det er bygget opp i kommunene.

Helse- og sosialpersonell må lære å stille spørsmålet: Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering? Spørsmålet må stilles ved utskrivning fra sykehus, ved konsultasjoner hos fastlegen, ved sykemelding og ved alle situasjoner der helse- og omsorgstjenesten møter brukere som har redusert funksjons- og mestringsevne.

Når behov er avdekket, må ledere og personell i tjenestene vite hvordan disse behovene kan dekkes på en god og kunnskapsbasert måte, og tilbudet må finnes. Det handler både om organisering, arbeidsmetoder og helse- og sosialpersonell med rett kompetanse og tverrsektorielt samarbeid. Opplæring av brukere og pårørende er avgjørende for å mestre livet med sykdom eller funksjonsnedsettelse. Det er nødvendig å tydeliggjøre kommunenes plikt til å sørge for denne opplæringen. Endelig må det sikres at kapasiteten er tilstrekkelig.

Rehabilitering er tjenester og støtte til bruker/pasient i form av strukturerte tiltak over en tidsperiode for å gjenvinne tapte funksjoner. Brukeren/pasienten er hovedaktøren i prosessen. Målet er å bedre pasientens og brukerens evne til å mestre eget liv. Tradisjonelt har begrepet rehabilitering i stor grad vært knyttet til somatiske sykdommer. Mange brukere med behov for rehabilitering har også sosiale problemer, funksjonsnedsettelser, psykiske plager og rusproblemer.

Habilitering relateres til funksjonsnedsettelser som skyldes medfødte og tidlig ervervede tilstander. Habilitering består ofte av flere prosesser gjennom hele livsløpet, og starter for mange tidlig i barndommen.

Habilitering og rehabilitering er flere tjenester satt sammen til en helhet. Derfor er dette et krevende område. De ansatte må ha kompetanse på mange felt, evne til å samarbeide med brukere, pårørende, kolleger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten og med andre støttespillere i andre samfunnssektorer. Videre kreves det god organisering av tjenestene og at disse utformes etter brukernes behov, mål og ressurser og ikke den enkeltes diagnose.

21.1 Status og utfordringer

Mye av fundamentet for dagens rehabiliteringspolitikk er resultat av St.meld. nr. 21 (1998–99) Ansvar og meistring – mot ein heilskapeleg rehabiliteringspolitikk. Som en følge av meldingen ble det utarbeidet en forskrift om habilitering og rehabilitering, som fra 2014 ble endret til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Forskriften fastsetter oppgave- og ansvarsfordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Både spesialisthelsetjenesten og kommunene ble pålagt å opprette en koordinerende enhet med ansvar for å koordinere tjenestene og holde oversikt over behovet for rehabilitering i kommunen. Brukere med behov for komplekse, langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys en koordinator.

I St.prp. nr. 1 (2007–2008) ble Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008–2011 lagt frem. I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester iverksatt fra 2012, pålegges kommunen å tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Mange mottar god habilitering og rehabilitering i kommunene i dag, og mange kommuner har flerfaglige rehabiliteringsteam og fungerende samarbeidsordninger mellom de ulike deltjenestene. Flere pasient- og brukergrupper får likevel fortsatt ikke det habiliterings- og rehabiliteringstilbudet de bør få. Det er behov både for økt kapasitet, økt kompetanse, nye tilbud og bedre organisering. Eksempler på store pasientgrupper med klare rehabiliteringsbehov er gitt i tekstboks 21.1.

Det har over tid vært en alminnelig oppfatning at habiliterings- og rehabiliteringstilbudet ikke er blitt gitt tilstrekkelig prioritet. Ved behandling av St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen pekte en samlet komite på dette, og representantene fra KrF, Høyre og FrP påpekte at en forutsetning for å lykkes med reformen var at disse tjenestene ble styrket gjennom en opptrappingsplan. De samme partiene fremmet forslag om en slik nasjonal opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering under Stortingets behandling av Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg. I tråd med dette tar regjeringen sikte på å legge frem en opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering. Denne skal ha hovedvekt på kommunene, men samtidig ha oppmerksomhet på ansvarsavklaringen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og samhandlingen mellom dem.

Rehabilitering skjer på mange arenaer: på helsestasjonen, i barnehagen, i skolen, i hjemmet, i sykehjem, i egne rehabiliteringssentre med dag- eller døgntilbud, ved Nav-kontoret, og i samarbeid med arbeidsgiver på arbeidsplassen. Rehabiliteringsfeltet har de senere årene gjennomgått en betydelig faglig utvikling. Generelt er det en utvikling mot mer lokalbasert og poliklinisk rehabilitering for mange pasientgrupper. Forskning viser at de beste rehabiliteringsresultatene for enkelte brukergrupper oppnås hjemme. Behandling og rehabilitering i brukerens hjem gir også størst pasienttilfredshet.

Årsverksutvikling for mange av tjenestene viser en jevn økning. Antall rehabiliteringsplasser i institusjon (primært sykehjem) viser en økning på 62 pst. Antall korttidsplasser i sykehjem viser for perioden 2009–2013 en økning på 30 pst. Rehabiliteringsplasser og korttidsplasser i sykehjem brukes i mange kommuner fleksibelt, dvs. at det ofte skjer både opptrening og rehabilitering i korttidsplassene i sykehjem.

Habilitering og rehabilitering organiseres ulikt i kommunene, samtidig som det i lov og forskrift er bestemt at visse strukturer skal være etablert. I følge Statistisk sentralbyrå (SSB) har 85 pst. av kommunene nå etablert en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering som har en overordnet funksjon. Mange kommuner har i tillegg innført bestiller-utførermodellen hvor det fattes vedtak på enkelttjenester av en viss varighet hva angår tjenestetype og volum. Disse to enhetene samarbeider på et overordnet nivå.

I kommunen vil rehabilitering utenfor institusjon alltid være den mest sentrale delen av rehabiliteringstilbudet. Oftest settes det sammen flerfaglige team rundt brukeren utfra brukerens behov, f.eks. ansvarsgrupper. Enkelte kommuner har etablert egne rehabiliteringsteam, samlokalisert de mest sentrale fagpersonene og eventuelt organisert de mest sentrale tjenestene i egne rehabiliteringsenheter.

Noen kommuner samarbeider på tvers av kommunegrenser om rehabilitering for enkeltbrukere med særskilte utfordringer og lidelser f.eks. ved sjeldne diagnoser. Likevel opplever mange brukere at de utskrives for raskt fra sykehus og får mangelfullt tjenestetilbud fra kommunen. Flere aktører har pekt på at en av de største utfordringene er at kapasiteten og kompetansen i tjenestene ikke er god nok. Dette gir manglende helhetlig tilbud, lange ventetider og fører til mange brudd i forløpene som har betydelige konsekvenser for brukere og pårørende. Det får også konsekvenser i form av for lav intensitet på funksjonstreningen. Tjenestene blir dermed lite virkningsfulle.

Mange kommuner mangler deler av den grunnleggende basiskompetansen for å gi et godt habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Dette rammer flere grupper. Det er lang ventetid på behandling hos fysioterapeut og da særlig hos fysioterapeut med spesialisert kompetanse. I 2006 fikk fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi, sammen med kiropraktorer, en utvidet rolle i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Bl.a. kan pasienten oppsøke behandler uten henvisning fra lege. Dette ble gjort for å redusere ventetid til behandling slik at pasienten kunne få raskere hjelp hos grupper med god kompetanse på muskel- og skjelettsykdommer.

Tall fra SSB 2013 viser at i overkant av 100 kommuner har ikke ergoterapeut tilknyttet sin virksomhet, og i mange kommuner som har tilbud om ergoterapi er det lang ventetid for å få tjenesten. Hagenutvalget foreslo i sin innstilling NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg, en tredobling av ergoterapeuter i kommunene for å styrke arbeidet med aktiv omsorg, rehabilitering og bruk av velferdsteknologi og tekniske hjelpemidler. Logopedtjenester, tilbud innen sansemotorisk trening og ernæringskompetanse er også svært begrenset. Treningstilbud som varmtvannsbasseng er bare tilgjengelig i enkelte kommuner og ofte med begrenset åpningstid. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med psykiske helseproblemer varierer mye fra kommune til kommune. For denne gruppen vil f.eks. sosionomer, vernepleiere og ergoterapeuter kunne bidra til gode tjenester. Fra tjenesteutøverne i habiliteringstjenestene rapporteres det om at voksne med cerebral parese og kognitiv svikt og barn med ervervede hjerneskader har store udekkede behov på tross av klare anbefalinger om forbedringstiltak. Pasienter med kroniske sykdommer som opplever akutte forverrelser, f.eks. kols-pasienter som får lungebetennelse, vil ha stor nytte av mer systematisk og intens rehabilitering, men får det ofte ikke. I tillegg har innspill fra brukerne vist at ungdom med behov for tilbud tilpasset sin livssituasjon og alder, ikke får dekket sine behov for tjenester.

Når det gjelder tilbudet til eldre med brått eller gradvis fall av funksjon, varierer tilbudet mellom kommunene. Den demografiske utviklingen tilsier at denne gruppen eldre vil øke sterkt de neste årene. Dette representerer kanskje den største rehabiliteringsmessige utfordringen. Samtidig er det også det største mulighetsområdet, ettersom det brukes svært store ressurser til kompenserende bistand og pleie til eldre. Det er også dokumentert at et godt rehabiliteringstilbud etter utskriving fra sykehus både vil redusere antallet reinnleggelser, øke overlevelsen, bedre funksjonsnivået og redusere hjelpebehovet (Garåsen m.fl. 2008).

I en undersøkelse av kommunenes rehabiliteringstilbud oppgir nær fem pst. av 256 kommuner at de ikke har tilbud om rehabilitering i institusjon (Rambøll 2014). 15 pst. har egen kommunal rehabiliteringsinstitusjon og i underkant av syv pst. har samarbeid gjennom interkommunal rehabiliteringsinstitusjon. Ut over dette gis det meste av tilbudet gjennom øremerkede plasser og rehabiliteringsavdelinger i sykehjem. For sistnevnte tilbud har Statens helsetilsyn påpekt betydelige mangler, og forskning viser at det både er mer kostnadseffektivt og gir bedre resultat for pasientene å gi tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitusjon fremfor som enkeltplasser i sykehjem (Johansen m.fl. 2012).

Overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene er sårbar. Det samme gjelder overgangen mellom livsfaser; barn-ungdom-voksen-eldre. Brukere med behov for mange tjenester samtidig opplever svikt i koordinering av tjenestene. Dette kommer særlig frem når det gjelder barn og unge og deres behov for tilrettelagte tjenester utenfor helse- og omsorgssektoren (se kapittel 20). Det er samarbeidsflater mellom habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunene og mot spesialisthelsetjenesten og private tilbud. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering skal ha en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling. Dette gjelder både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteytere, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivåer.

Det er lite kunnskap om rehabiliteringstilbud til personer med innvandrerbakgrunn. Det er likevel grunn til å tro at de nevnte utfordringene når det gjelder samhandling og koordinering, vil være sterkere der personen i tillegg har begrenset norskkunnskap og kunnskap om tilbud i kommunen (Berg 2014, se kapittel 29).

Helsedirektoratet har påpekt at et helhetlig rehabiliteringsforløp for personer i yrkesaktiv alder som har mulighet til å oppnå full eller delvis arbeidsevne, må inneholde tiltak for å komme tilbake til arbeid.

21.2 Ansvarsdeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av brukere med behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende skal kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Ansvaret er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Videre skal spesialisthelsetjenesten sørge for råd og veiledning til kommunen om opplegg for enkeltpasienter, og råd og veiledning til ansatte i kommunen.

For de fleste brukere vil tyngdepunktet av tjenestene ligge i kommunen. Dette gjelder bl.a. for mennesker med kroniske sykdommer, utviklingshemning, eldre og personer med psykiske lidelser og rusproblemer. Tjenestenes formål tilsier at tjenestene må ytes nærmest mulig der personen lever sitt liv.

Mange opplever ansvarsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene som uklar. Helsedirektoratet har på denne bakgrunn utarbeidet rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (IS-1947). Rapporten beskriver prinsippene for ansvarsdelingen. Brukere med behov for spesialisert og samtidig flerfaglig kompetanse av høy intensitet og med komplekse problemstillinger, skal behandles i spesialisthelsetjenesten. Brukere med behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø, langvarig og koordinert oppfølging og tverrsektoriell samhandling, skal ivaretas i kommunen. Individuell plan er et viktig verktøy i begge nivåene og må følge brukeren i overganger mellom nivåene.

Den endelige konkretisering av ansvarsdelingen må skje lokalt gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e. Habilitering og rehabilitering skal beskrives i disse samarbeidsavtalene.

I løpet av 2015 vil Helsedirektoratet utgi en veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator som skal beskrive hele feltet. Denne vil presentere gode eksempler på hvordan habilitering og rehabilitering kan organiseres og gjennomføres både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten og komme med nærmere utdyping og oppdatering av anbefalingene fra IS-1947. Veilederen vil bidra til å tydeliggjøre hva nødvendig og forsvarlig habilitering og rehabilitering er.

Det vil være fordeler ved å samle en større del av rehabiliteringsansvaret i kommunene. Overføring av ansvar til kommunene vil bl.a. kunne gi bedre og mer helhetlige løsninger for pasienter og brukere ved at kommunene kan se rehabilitering i sammenheng med de øvrige kommunale tjenestene. Det vil også gi kommunene sterkere insentiver til å satse mer på forebygging og rehabilitering i hjemmet. Større kommuner kan få et større ansvar innen rehabilitering som i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten. I det videre arbeidet med kommunereformen skal det utredes nærmere hvilke oppgaver innen rehabilitering større kommuner skal få et større ansvar for, samt i hvilken form en slik ansvarsendring skal skje.

21.3 Hvordan sikre et godt habiliterings- og rehabiliteringstilbud?

Et godt habiliterings- og rehabiliteringstilbud forutsetter både god ledelse, kompetanse, kunnskapsbaserte arbeidsformer, effektiv organisering og tilstrekkelig kapasitet. Ledelse og kompetanse er omtalt i egne kapitler i meldingen, og det vises til disse. Av særlig betydning for rehabilitering, er at kommunene innehar kompetanse innen sosial og fysisk rehabilitering og spesialpedagogikk. Regjeringen vil vurdere hvilke krav en skal sette til kompetanse på disse områdene. Når det gjelder arbeidsformer, vil etableringen av primærhelseteam gi større muligheter til å ivareta opplærings- og oppfølgingsbehov enn i dag, særlig for pasienter med kroniske sykdommer. Dette er omtalt i egne kapitler. Når det gjelder kapasitet, foreslår regjeringen tiltak for å redusere ventetid og gi kommunene mulighet til å påvirke avtalefysioterapeutenes praksisprofil slik at aktiviteten er i samsvar med kommunenes behov og prioriteringer. Helsedirektoratets kommende veileder vil være et nyttig verktøy for kommunene. Opplæring av brukere og pårørende er også helt avgjørende og omtales i et eget avsnitt nedenfor.

En forutsetning for et godt tilbud er også at helse- og sosialpersonell har evnen til å identifisere behovene og har kunnskap om hva som er effektive tiltak. De må mye oftere stille spørsmålet: Trenger denne pasienten eller brukeren habilitering eller rehabilitering, og hvilke tjenester må involveres for at brukeren skal oppnå bedret funksjons- og mestringsevne?

En stor og økende gruppe med rehabiliteringsbehov er eldre med sammensatte sykdommer og tilstander som ofte opplever funksjonstap av ulike årsaker. Denne gruppen har behov både for en forebyggende innsats og for en strukturert rehabiliteringsinnsats etter episoder med funksjonstap. For å møte dette behovet har et stort antall kommuner innført eller er i ferd med å innføre hverdagsrehabilitering som en del av sitt tjenestetilbud. Inspirasjonen hentes først og fremst fra erfaringer fra svenske og danske kommuner. Hverdagsrehabilitering er beskrevet i tekstboks 21.2. For mer informasjon, vises det til nettsiden hverdagsrehabilitering.no.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt prosjektmidler til utvikling av et faglig grunnlag for å forberede forsøk, utvikling og utbredelse av gode modeller for hverdagsrehabilitering. Prosjektet ble initiert av Norsk Ergoterapeutforbund og gjennomført i samarbeid med Norsk Sykepleierforbund, Norsk Fysioterapeutforbund og KS. I tillegg har Helsedirektoratet siden 2013 gitt tilskuddmidler til kommuner for å utvikle og utprøve modeller for hverdagsrehabilitering. Det er til nå gitt midler til 43 prosjekter i 46 kommuner. Senter for omsorgsforskning og Universitetet i Oslo har fått i oppdrag å evaluere prosjektene. Sluttrapport vil etter planen foreligge i februar 2016.

Alle kommuner bør også ha tilbud om rehabilitering i institusjon, enten i egen kommune eller i samarbeid med andre. Brukere kan ha behov for et intensivt opplegg, og det kan være behov for å planlegge flyttingen hjem, ev. å få utført nødvendige ombygninger eller installasjon av tekniske hjelpemidler i hjemmet. Noen brukere kan ha behov for gjentatte innleggelser for å løfte funksjonsnivået ved progredierende sykdom. En suksessfaktor har vist seg å være tett samarbeid med pårørende og tett samarbeid mellom institusjonsledelse og hjemmetjenestene. Resultatet av rehabiliteringen er bedre desto nærmere hjemmet tilbudet blir gitt. Dette gjør interkommunale tilbud mer utfordrende.

Koordinator er en viktig person for brukerne for å sikre at tjenestene blir samordnet og tilpasset den enkeltes behov og for at brukermedvirkning blir ivaretatt gjennom forløpet. Mange får ikke tildelt koordinator og må ivareta oppgaven selv. Kvaliteten på koordineringen kan i for stor grad bli personavhengig. Opplæring og kontinuerlig veiledning av koordinatorer er derfor svært viktig for å sikre best mulig felles utgangspunkt for i neste omgang å kunne legge til rette for en koordinering som er tilpasset de enkelte brukeres behov.

21.4 Pasient- og pårørendeopplæring

God sykdomsmestring forutsetter at pasienter og pårørende har tilstrekkelige kunnskap og praktiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egne mål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden og gjennomføre egen behandling. Dette gjelder i særlig grad ved kroniske sykdommer som diabetes og kols. NCD-strategien (2013–2014) beskriver dette.

Pasientopplæring kan skje i form av en-til-en konsultasjon eller i grupper av brukere og pårørende med samme diagnose/problem. Etablering av primærhelseteam vil innebære en ny arena der viktig opplæringsbehov kan ivaretas på en bedre måte enn det som er tilfelle i dag. Både individuell opplæring og gruppetilbud kan ytes av sykepleier eller annet helsepersonell i et slikt team, eller det kan skje hos fastlegen, hos fysioterapeuten, i frisklivssentraler eller i et kommunalt lærings- og mestringssenter.

Brukere besitter viktig erfaringskompetanse. Kommuner bør legge til rette for at denne kompetansen benyttes i kommunens opplæringstilbud ved å etablere samarbeid med brukerorganisasjoner om likemannsarbeid. Likemannsarbeid har en verdi i seg selv, samtidig som det hever både kvaliteten og kapasiteten i opplæringstilbudet.

Pasient- og pårørendeopplæring bør inngå i et helhetlig forløp for brukere, pasienter og deres pårørende, på tvers av nivåene i helse- og omsorgstjenesten. Opplæringstilbudet for alle vanlige tilstander bør kunne gis i kommunene. For sjeldnere og mer spesialiserte tilstander må både opplæringen og erfaringskompetansen/likemannsarbeidet forankres i spesialisthelsetjenesten, i tråd med vanlige prinsipper for arbeidsdeling mellom nivåene.

Pasienter og brukere gir uttrykk for at det kommunale tilbudet i dag er mangelfullt. Flertallet av kommunene har ikke et strukturert og systematisk opplæringstilbud. Den opplæringen som skjer, skjer oftest som del av det individrettede tilbudet hos lege, fysioterapeut eller andre. Kommunene gir uttrykk for at de er enige i at det er viktig at pasient- og pårørendeopplæring settes i system, men anser ikke at dette i dag inngår i deres ansvar.

Frisklivstilbud er en form for brukeropplæring. Formålet er å bistå til bedre levevaner og fremme fysisk og psykisk helse, primært gjennom veiledning og tilpassede tiltak for fysisk aktivitet, bedre kosthold og tobakksavvenning. Målgruppen er personer med økt risiko for eller begynnende utvikling av sykdom, uavhengig av diagnose. Tilbud og plan for oppfølging utvikles i samarbeid mellom fagpersoner og brukere ut fra kunnskapsbaserte metoder for endring av levevaner. Det utvikles også tilbud til brukere med lettere psykiske lidelser. Tilbudet er kommunalt, ofte etablert gjennom frisklivssentraler. Brukere kan henvises med frisklivsresept fra fastlege, Nav eller andre eller de kan oppsøke tilbudet uten henvisning. Siden 2010 har Helsedirektoratet gitt oppstartstilskudd til etablering av frisklivstilbud i kommunene. Ved utgangen av 2013 hadde 200 kommuner etablert frisklivstilbud (SSB 2013) og antallet er økende. Flere er etablert som interkommunalt tilbud. Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for etablering og organisering av frisklivssentraler. Det er etablert nettverk for frisklivssentraler i alle fylker. Ansattes fagbakgrunn og kompetanse varierer, men stillingsressurser er gjennomgående små. I 2013 var gjennomsnittlig antall årsverk i frisklivssentral 0,9. Av disse var det 113 kommuner som hadde mer enn halv stilling og 87 kommuner som hadde mindre enn halv stilling. Fysioterapeuter utgjør den største faggruppen ved frisklivssentralene.

Erfaringer viser at lærings- og mestringstiltak som startes opp i sykehus ikke uten videre videreføres i kommunen. Dermed kan effekten av igangsatte tilbud i sykehus utebli. Det trengs sterkere vektlegging av at veiledning og opplæring skal være elementer i et helhetlig pasientforløp på linje med medisinsk behandling. Lovreguleringen av pasientopplæring er ulikt formulert i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven, og kan oppfattes som svakere vektlagt for kommunene. For å sikre nødvendig pasient- og pårørendeopplæring vil regjeringen tydeliggjøre kommunenes plikt til å drive pasient- og pårørendeopplæring i helse- og omsorgstjenesteloven.

Mange kommuner er for små til selv å etablere gruppetilbud. Det bør da etableres interkommunale tilbud.

21.5 Bedre utnyttelse av fysioterapiressursene

Fysioterapeuter er en viktig faggruppe i habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet. Regjeringen foreslår tiltak for å sikre kommunenes styring av avtalefysioterapeutene slik at prioriterte grupper får behandling raskt, og at kapasiteten hos fastlege og fysioterapeut blir bedre utnyttet.

Kommunene gir uttrykk for at de i liten grad kan påvirke avtalefysioterapeutenes virksomhet, og at de ikke har mulighet til å nyttiggjøre seg avtalefysioterapeutenes kapasitet innenfor rehabilitering. Det er spesielt udekkede behov for behandling i pasientens hjem som kommunene peker på. Avtalefysioterapeutene utgjør 2642 av totalt 4535 fysioterapeutårsverk (SSB 2013) fordelt på 3410 personer. Både avtalefysioterapeutenes prioriteringer og forskriften som gir rett til fritak for egenandel for fysioterapi (diagnoselisten) er mekanismer som bidrar til å forhindre at grupper som kommunene prioriterer, kommer raskt til behandling.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 fjerde ledd, gir departementet hjemmel til å kunne gi en forskrift om krav til avtalefysioterapeutenes virksomhet. Flere kommuner har uttrykt ønske om en forskrift. Regjeringen vil starte arbeidet med en forskrift i samarbeid med KS og fysioterapeutenes organisasjoner. Forskriften vil inneholde krav til fysioterapeutenes virksomhet, herunder kvalitets- og funksjonskrav. Kommunene kan da gå i dialog med fysioterapeutene om deres praksisprofil er i samsvar med fastsatte krav og kommunens prioriteringer og ev. kreve endringer dersom det ikke er samsvar. Det vil gi bedre tverrfaglig og helhetlig oppfølging av brukerne.

I dag kan alle pasienter oppsøke næringsdrivende fysioterapeuter uten henvisning. Hvis pasienten skal få refundert hele eller deler av utgiftene etter forskrift i folketrygdloven § 5-8, må vedkommende ha henvisning og fysioterapeuten må ha driftsavtale med kommunen. Det er i dag i hovedsak fastlegen som henviser til fysioterapeut. Fysioterapeuten har i stor grad et selvstendig ansvar for pasientens medisinske oppfølging. Fysioterapeuten prioriterer selv mellom pasienter i egen praksis, i noen grad i samarbeid med kommunen. For mange pasienter medfører derfor dagens ordning et legebesøk som ikke gir merverdi for pasientens oppfølging/behandling, men innebærer ekstra kostnader for både pasienten og staten i form av egenbetaling/refusjon og økt ventetid for å komme i gang med behandlingen. Dagens ordning legger også beslag på fastlegetid som kunne vært benyttet til andre pasienter og oppgaver.

Direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege m.m. er innført i mange land. Erfaringene er positive. Å avvikle henvisningskravet som vilkår for at pasienten får rett til refusjon hos avtalefysioterapeut, vil gi en mer tilgjengelig tjeneste for pasientene og i tillegg en mer effektiv bruk av samlede ressurser. Et slikt tiltak er i samsvar med regjeringens mål om å forenkle og avbyråkratisere etablerte ordninger og et ledd i å skape pasientens helse- og omsorgstjeneste. Regjeringen vil derfor vurdere å avvikle vilkåret i folketrygdloven som stiller krav om at pasienten må ha henvisning fra lege m.m. for å få refundert sine utgifter fra trygden ved behandling hos fysioterapeut, når avtalefysioterapeutenes virksomhet er bedre regulert gjennom forskrift.

Kommunene kan inngå driftsavtale med selvstendig næringsdrivende fysioterapeut eller ansette på fast lønn. De fleste kommuner har begge tilknytningsformer. For gruppen ansatte fysioterapeuter kan kommunen søke om fastlønnstilskudd fra staten som kompensasjon for manglende refusjon fra trygden. Tilskuddet var per 2014 på 183 120 kroner for et årsverk. For å redusere ventetid på fysioterapi og utnytte kompetansen er det ønskelig at kommunen kan ha samme person i et ansettelses- og avtaleforhold og likevel motta fastlønnstilskudd for den kommunale stillingsprosenten. I henhold til fastlønnsforskriften er en slik kombinasjon ikke mulig. Helsedirektoratet og KS har foreslått å endre vilkåret for fastlønnstilskudd da en slik kombinasjon er ønskelig i små distriktskommuner hvor det kan være rekrutteringsproblemer i tjenesten, og hvor kommunene kan ha behov for å bevare og utnytte fysioterapeutens kompetanse. Regjeringen vil derfor utrede endring av vilkåret for fastlønnstilskudd slik at samme person kan inneha begge tilknytningsformer og gjøre tjenesten mer fleksibel for kommunene.

22 Tjenester til personer med psykisk helse- og rusproblemer

Psykiske plager og rusproblematikk er blant de største helseutfordringene i Norge. Områdene har på nasjonalt nivå vært høyt politisk prioritert over lang tid. Det er blitt utformet egne opptrappingsplaner, stortingsmeldinger og satsninger. Likevel er det fortsatt et stort behov for forbedringer.

Kommunens ansvar for å tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester omfatter alle pasientgrupper. For å understreke kommunens ansvar overfor personer med psykisk sykdom og rusmiddelproblem, ble disse bruker- og pasientgruppene særskilt nevnt i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Tjenestetilbudet skal være forsvarlige og likeverdig over hele landet. Likevel beskrives det store forskjeller i tjenestetilbud til psykisk syke og personer med rusmiddelproblem fra kommune til kommune.

Utfordringsbildet tilsier at det er behov for kapasitets- og kvalitetsheving på alle nivåer; fra forebygging, tidlig innsats gjennom lavterskeltilbud, oppfølging av personer med lettere og moderate lidelser, hevet prioritering og fortsatt omstilling i spesialisthelsetjenesten og bedre oppfølging etter utskrivelse, bl.a. gjennom styrket samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste. For å få til dette må brukere og pasienter involveres og være sentrale i utformingen av tjenestene.

Regjeringen vil derfor styrke tjenestetilbudet til personer med rusproblemer og personer med psykiske helseutfordringer. Gjennom å innføre krav om psykologkompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil regjeringen bidra til å sikre en nødvendig kompetanseheving i kommunenes psykisk helse- og rustjenester og samtidig gi kommunene et viktig verktøy i folkehelsearbeidet. Samhandlingsreformen legger til grunn at kommunene skal ta et større ansvar for behandling og oppfølging av pasienter, også innen psykisk helse og rus. Regjeringen vil tydeliggjøre kommunenes ansvar for å gi forsvarlige tjenester til mennesker med psykisk sykdom og rusproblematikk bl.a. gjennom å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og klargjøre at den kommunale plikten til øyeblikkelig hjelp døgntilbud også omfatter brukere med psykisk helse- og rusproblematikk. Videre vil regjeringen gjennom kommunereformen skape kommuner som har kapasitet og kompetanse til å levere et bredere tjenestespekter, noe som også vil komme mennesker med psykisk sykdom og rusproblemer til gode. Som et ledd i dette skal det gjennomføres et forsøk med overføring av driftsansvaret for distriktspsykiatriske sentre (DPS) til noen større kommuner.

I dette kapittelet omtales tjenester til voksne personer med psykiske lidelser og rusproblemer. For særskilt omtale av psykisk helse- og rusutfordringer hos barn og unge og tiltak for å møte disse, henvises til kapittel 20.

Regjeringens politikk for å inkludere psykisk helse som en likeverdig del av folkehelsearbeidet er nærmere omtalt i Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Psykisk helse i folkehelsearbeidet innebærer å rette innsatsen mot forhold som påvirker befolkningens psykiske helse på tvers av sektorer, og skape et samfunn som fremmer psykisk helse og trivsel.

22.1 Mål

I innstillingen til St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet (Innst. S. nr. 258 (1996–97)) understreket en samlet sosialkomité at målet med tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser må være å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Komiteen la også avgjørende vekt på at mennesker med psykiske lidelser skal kunne leve et mest mulig normalt liv og være innlemmet i det lokalsamfunnet de er en del av. Selv om innstillingen omhandlet en stortingsmelding om psykisk helse, er disse målene like gyldige for mennesker med rusproblemer.

Komiteen pekte videre på at for at målene om selvstendighet, uavhengighet, inklusjon i lokalsamfunn og livsmestring skulle kunne nås, måtte tjenestetilbudet bygges ut nærmest mulig bruker og pårørende.

I innstillingen til Meld. St. 30 (2011–2012) Se Meg! (Innst. S. nr. 207 (2012–2013)) stilte en samlet komité seg bak de overordnede målene som ble foreslått, herunder at å begrense forbruket av alkohol og narkotika er et overordnet mål for rusmiddelpolitikken. Et redusert forbruk vil gi reduserte skader. Videre mente komiteen at et helhetlig perspektiv, med vekt på forebygging, tidlig innsats, hjelp og behandling, samt pårørende- og tredjepartsfokus, er viktig og hensiktsmessig.

Regjeringen anser disse målene som like gyldige i dag, og at beskrivelsen er dekkende for hvordan pasientens helsetjeneste for mennesker med psykisk sykdom og rusproblematikk må innrettes. Tjenester som fremmer uavhengighet, selvstendighet og mestring forutsetter at brukere får ta reelle og aktive valg om utforming, innretning og innhold i tjenestene. Målsetningene ligger til grunn for beskrivelsen av tiltak i dette kapittelet.

22.2 Status

Evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998–2008) (Kalseth m.fl. 2008) viste at de fleste kvantitative målene om å styrke infrastrukturen for psykisk helsearbeid i kommunene ble nådd. Dette dreide seg bl.a. om en kraftig personellvekst i både kommune og spesialisthelsetjeneste, en økning i antall boliger og oppbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS). Etter at opptrappingsplanen ble avsluttet i 2008, og de øremerkede midlene lagt over i kommunerammen, har imidlertid veksten i årsverksinnsats i kommunalt psykisk helsearbeid stoppet opp. Fra 2008 til i dag er befolkningen økt med nær 400 000, noe som innebærer en reell reduksjon i personell innen psykisk helsearbeid per innbygger i tidsrommet.

I Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! ble status og utfordringer på rusfeltet beskrevet, herunder en oppsummering av forrige opptrappingsplan for rusfeltet. Som det fremgår av meldingen gjøres det mye godt arbeid både i kommuner, i spesialisthelsetjenesten, i private virksomheter og i frivillige organisasjoner. Samtidig er det likevel særskilte utfordringer i tjenestetilbudet til personer med rusproblemer, som bl.a. samhandlingsutfordringer, at problemer identifiseres for sent, fortsatt for lang ventetid og for dårlig oppfølging i kommunene.

OECD Review of health care quality: Norway 2014 så bl.a. på psykisk helse- og rustjenestetilbudet i Norge. De viktigste konklusjonene er at det norske helsevesenet i hovedsak leverer gode psykisk helse- og rustjenester til befolkningen, men at det likevel finnes betydelige svakheter. OECD trekker særlig frem geografiske og diagnosesmessige variasjoner i kvalitet og innsats, begrenset datagrunnlag og manglende koordinering av tjenester som områder med klare svakheter.

Modellforsøket med rekruttering av psykologer til kommunene fra 2010–2013 ga gode resultater, og ble i 2013 erstattet av et rekrutteringstilskudd. Gjennom disse ordningene er det gitt tilskudd til å ansette om lag 300 psykologer i norske kommuner. Evalueringen av modellforsøket viser at de fleste av disse psykologenes arbeid er rettet mot barn og unge, og at de i stor grad ønsker å arbeide mer helsefremmende og forebyggende. Riktignok påpeker evalueringen at ambisjonene om å jobbe forebyggende, ikke nødvendigvis speiles i de faktiske arbeidsoppgavene psykologene i kommunene har (Fossestøl og Skarpaas 2013, Ådnanes m.fl. 2013).

Hvor langt en har kommet i arbeidet med å inkludere brukere og pårørende i utviklingen av kommunale psykisk helse- og rustjenester varierer mye fra kommune til kommune (Helgesen 2007). Helsedirektoratets veileder i lokalt psykisk helse- og rusarbeid, Sammen om mestring fra 2014, peker på at brukeren skal og må være viktigste aktør i tjenestene. Aktiv involvering av brukere i valg av behandling og tjenester er ikke bare en demokratisk rettighet eller politisk og faglig målsetning, men også av stor betydning for effekten av behandlingen. Erfaringene fra andre og sammenlignbare land, og fra utprøving av brukersentrerte og -styrte tjenester i Norge, viser at det er betydelig gevinst i å inkludere brukere og pårørende mer i utforming av tjenestene.

Erfaringene etter terrorangrepet 22. juli 2011, var at selv om helsetjenestenes innsats var god, var det mangler i den psykososiale beredskapen i kommunene. Helsedirektoratets veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer fra 2011 anbefaler at kommuner etablerer psykososiale kriseteam for å kunne yte tilfredsstillende omsorg og støtte ved kriser, ulykker og katastrofer.

Psykisk helse- og rusproblemer i Norge

Omtrent halvparten av den norske befolkningen vil rammes av en psykisk lidelse i løpet av livet, og om lag en tredjedel i løpet av et år. Forekomsten av psykiske lidelser i Norge er på nivå med det en finner i andre vestlige land. Angstlidelser, depressive lidelser og alkoholavhengighet eller -misbruk er de vanligste gruppene lidelser i Norge. Forekomsten av angst- og depresjonslidelser er høyere hos kvinner, mens menn er overrepresentert når det kommer til rusrelaterte lidelser.

Norge har et lavt alkoholkonsum sammenlignet med andre sammenlignbare land, men samtidig er det en stor utfordring at konsumet øker, jf. Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! Samtidig viser tall fra fra Folkehelseinstituttet at det er nedgang i antall ungdom som oppgir å ha drukket alkohol. Alkohol er uten sammenligning det mest brukte rusmiddelet i Norge. 90 pst. av den voksne befolkningen oppgir at de har drukket alkohol de siste 12 månedene (Skretting m.fl. 2014).

Det finnes ikke statistikk som viser eksakt utbredelse av rusproblemer i Norge. Anslag over antall stordrikkere på landsbasis er usikre og varierer fra 66 500 til 377 000, avhengig av målemetode (Amundsen 2010). Mellom 78 000 og 120 000 menn i alderen 15–79 år og mellom 42 000 og 73 000 kvinner oppgir å ha brukt et narkotisk stoff i løpet av ett år. Mellom 10 000 og 18 000 har brukt heroin. Beregninger tyder på at om lag 8000 personer injiserer, hovedsakelig heroin. Data fra befolkningsundersøkelser viser at Norge ligger lavt i bruk av cannabis, kokain, heroin og ecstasy, sammenliknet med andre land. De senere årene har det vært en stor økning i tilgjengelighet og bruk av amfetamin og særlig metamfetamin i Norge. Det er en noe større andel som har erfaring med disse stoffene i Norge enn i en del andre land.

En studie fra Ståle Pallesen og medarbeidere (2014) viser at anslagsvis 3 pst. av befolkningen spiller pengespill på en slik måte at de har moderat til høy risiko for å utvikle problemer. Databingo i bingolokale, internettbingo og interaktive spillterminaler i bingolokaler (Belago) var spillformene som størst andel av spillerne oppga som problematisk å kontrollere og begrense. Omtrent like stor andel av befolkningen (3,3 pst.) oppgir moderate til alvorlige problemer knyttet til dataspill.

De fleste psykiske lidelser debuterer i forholdsvis ung alder. Noen får symptomer eller utbrudd allerede i barne- eller ungdomsalder, og de fleste sykdomstilfeller debuterer før 30-årsalder. For mange følger psykiske lidelser et kronisk forløp, med perioder av spontan bedring etterfulgt av tilbakefall. Dette understrekes av at om lag en tredjedel av alle uførepensjoner, både i Norge og i resten av OECD-området, er psykiske lidelser registrert som hovedårsak. Gjennomsnittsalderen ved innvilgelse av uførepensjon er sju år lavere enn for somatiske lidelser (46 mot 53,4 år).

Hvert år registreres om lag 530 selvmord i Norge. Årlig tar om lag 150 kvinner og i underkant av 400 menn sitt eget liv. Folkehelseinstituttet anslår at det er om lag 10 ganger flere selvmordsforsøk enn selvmord.

Selvmordsforsøk er mer vanlig blant kvinner. Mellom 3 500 og 7 500 personer årlig forsøker å ta sitt eget liv. Tallene for selvskading, med liten eller ingen intensjon om å dø, er mer usikre, men sannsynligvis høyere enn omfanget av selvmordsforsøk. Selvskading er vanligere blant ungdom enn voksne (Mykletun m.fl. 2009).

Samtidig er det viktig å understreke at nordmenns tilfredshet med livet er høy, og andelen med betydelige psykiske plager er lav i Norge sammenlignet med de fleste andre europeiske land (Bang Nes og Clench-Aas 2011).

22.3 Utfordringer

Om en legger alle evalueringer, rapporter og avisartikler oppå hverandre, kan en bli sittende igjen med et inntrykk av at ingen med psykisk helse- eller rusproblemer får det tilbudet de har rett til og behov for i kommune-Norge. Slik er det selvsagt ikke. Mange kommuner har et godt tjenestetilbud til sine innbyggere, og mange steder fungerer samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene bra. Dette er også konklusjonene til OECD i deres quality review, men de påpeker at også Norge har betydelige utfordringer i sine tjenester til psykisk syke og rusavhengige. Det er f.eks. ikke akseptabelt at hvor du bor, avgjør hvor god oppfølging du får om du skulle få en psykisk lidelse eller et rusproblem.

Evalueringen av opptrappingsplanen for psykisk helse pekte på at noen grupper ikke fikk styrket tilbud gjennom opptrappingsplanen, og trekker særlig frem eldre og mennesker med milde til moderate psykiske lidelser. Det manglende tilbudet til denne gruppen trekkes også frem av OECD i deres quality review. Andre vurderinger av kommunale tjenestetilbud finner at andre brukergrupper også får for dårlige tilbud. I Sintef sin rapport om utskrivningsklare pasienter og unødvendige innleggelser pekes det på at tjenestetilbudet til mennesker med alvorlig psykisk sykdom og rusproblemer, og særlig de med behov for sammensatte og koordinerte tjenester, er for svakt. OECD peker på manglende koordinering som et betydelig problem for å sikre tjenester av god kvalitet til denne gruppen.

Fylkesmannen i Hedmark har i perioden 2012–2014 gjennomført ni tilsyn med helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelproblemer. I åtte av ni kommuner ble det funnet avvik knyttet til bl.a. mangelfull kartlegging og utredning av behov. Det fattes i liten grad vedtak, ansvar for planlegging og iverksetting av individuell plan er uklart mv. Funnene er i samsvar med avvik i andre fylker og tilsvarende funn i det landsomfattende tilsynet i 2004.

To undersøkelser fra Kunnskapssenteret om brukererfaringer fra 2014 blant innlagte i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB) viser at brukerne i liten grad er tilfreds med de kommunale tilbudene. Hele 77 pst. av brukerne i TSB og 66 pst. av pasientene i psykisk helsevern svarte at de ikke i det hele tatt, i liten grad eller i noen grad var tilfreds med tilbudet fra kommunene (Haugum og Iversen 2014, Kjølledal og Iversen 2014).

Folkehelseinstituttets rapport om helsefremmende og forebyggende tiltak innen psykisk helse antyder at det forebyggende arbeidet, særlig rettet mot barn og ungdom, har betydelige hull (Major m.fl. 2011).

Det er, overordnet sett, utfordringer i det kommunale psykisk helse- og rustilbudet til alle brukergrupper.

Den ønskede endringen i spesialisthelsetjenesten, hvor innsatsen gradvis har dreid over fra langtids døgnbehandling til oppsøkende, tilgjengelige og polikliniske tjenester, har også hatt effekt for kommunene. Nedbyggingen av institusjonspsykiatrien medførte at en ikke utbetydelig andel alvorlig psykisk syke mennesker ble flyttet ut i kommunene, og den stadige reduksjonen i langtidspsykiatriske sengeplasser gir kortere gjennomsnittlige liggetider, og innebærer en økt utfordring for kommunene. Samtidig er det viktig å fremheve at denne utviklingen er villet og riktig, både sett fra et faglig, etisk og økonomisk perspektiv. Det er et mål at ingen mennesker skal leve livene sine i spesialisthelsetjenesten, og kommunene har et lovpålagt ansvar for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester til brukere med psykiske helse- eller rusproblemer. Muligheten for tilfriskning, ivaretakelse av personlig integritet og inklusjon i samfunnet er størst om brukeren kan bo i sin hjemkommune og være omgitt av sitt nettverk.

Kilde: OECD Health Data 2013

Selv om antall pasienter som mottar behandling i psykisk helsevern har økt kraftig samtidig som antall døgnplasser er redusert, lar det seg ikke underslå at omleggingen av psykisk helsevern har medført at kommunene har fått større ansvar for flere brukere med omfattende psykisk helse- og rusproblematikk, og tilsvarende stort behov for kommunale tjenester. En kan her argumentere for at kommunene hele tiden har hatt ansvar for å yte tjenester til denne gruppen, men faktum er at mange i stor grad har mottatt sine tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Dette er trolig en del av forklaringen på at kommunene har dreid sin ressursinnsats innen psykisk helse- og rusarbeid inn mot gruppen med behov for omfattende tjenester. Det synliggjøres gjennom at en stadig større andel av personellressursene brukes inn mot tjenester i bolig. Denne dreiningen av innsatsen har medført at andre grupper, som barn og unge og mennesker med moderate psykiske lidelser, har fått redusert sitt tjenestetilbud slik rapporteringen på årsverksutvikling i psykisk helsearbeid viser.

Mennesker med alvorlige psykiske helse- og rusproblemer får i dag i for liten grad sammenhengende og koordinerte tjenester. Det går på bekostning av helse, tilfriskningspotensial og livskvalitet for den enkelte, og er samfunnsøkonomisk ulønnsomt. Erfaringer fra effektive tiltak, som f.eks. oppsøkende behandlingsteam og Jobbmestrende Oppfølging, er at også mennesker med alvorlige psykiske lidelser og betydelige rusproblemer kan nyttiggjøre seg behandling, og delta i ordinært arbeid og aktivitet.

Mennesker med alvorlige psykiske helse- og/eller rusproblemer er også blant de brukergruppene som oftest bringes opp som utfordringer for kommunene. En undergruppe av disse igjen, brukere med volds- og atferdsproblemer, er særlig utfordrende for tjenestene. I denne gruppen finner man også brukere som begår kriminelle handlinger, men er for syke til å sone i fengsel og samtidig ikke oppfyller vilkårene om bruk av tvang etter psykisk helsevernlov.

Nødvendig kapasitet og kompetanse i kommunale tjenester er en forutsetning for å redusere risikoen for at pårørende, ansatte i tjenestene eller andre i brukernes nærmiljø blir utsatt for vold, redusere de negative konsekvensene for lokalmiljøet og øke brukernes mulighet til bedring. Kontinuitet og samarbeid mellom ulike kommunale tjenester, og mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten er en annen sentral nøkkel for denne gruppen. Erfaringene fra flere av tjenestene som setter brukernes behov og funksjon i sentrum, er at den tryggheten og stabiliteten det gir for brukerne, gjør at bruken av tvang går ned.

Samtidig er det en betydelig utfordring for kommunene å sikre tilstrekkelig kompetanse til å håndtere personer med alvorlige og sammensatte problemer. En kan ikke forvente at små kommuner skal besitte nødvendig spesialistkunnskap, og et nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten er en forutsetning for at alle landets kommuner skal kunne håndtere brukere med omfattende tjenestebehov.

Selvmordsraten i Norge er gjennomsnittlig sammenlignet med OECD-landene, og på om lag samme nivå som Island, Sverige og Danmark. Om lag 530 mennesker tar sitt eget liv i Norge hvert år. Det er nær fire ganger så mange som dør i trafikken årlig. Psykologiske obduksjonsstudier antyder at så mange som 90 pst. av mennesker som tar sitt eget liv, kan ha hatt symptomer forenlig med psykisk sykdom (Cavanagh m.fl. 2003, Arsenault-Lapierre m.fl. 2004). Livstidsprevalensen for psykisk sykdom er om lag 50 pst. i befolkningen for øvrig. Det tilsier at det er et betydelig uutnyttet potensial for å forebygge selvmord gjennom å få på plass lavterskeltilbud for mennesker med psykiske plager og problemer.

Mange brukere med behov for kommunale tjenester får ikke hjelp tidsnok og/eller med tilstrekkelig kvalitet. Det synliggjøres bl.a. i Sintef sin rapport om utskrivningsklare pasienter og unødvendige innleggelser som slår fast at så mye som hver fjerde innleggelse i psykisk helsevern kunne vært unngått. Videre er oppfølgingen av somatisk sykdom hos mennesker med psykiske lidelser for dårlig. Studier fra våre naboland viser at mennesker med psykiske lidelser av en alvorlighet som krever behandling i spesialisthelsetjenesten lever 15–20 år kortere enn resten av befolkningen. Siri Nome (Nome 2014) finner i sin doktorgradsavhandling at mennesker som har vært innlagt i psykisk helsevern gjennomsnittlig har om lag 25 år kortere levealder enn psykisk friske. Den viktigste faktoren i redusert levetid er dårlig oppfølging av somatisk sykdom.

Det er derfor like viktig å snakke om god samhandling også mellom kommunale helse- og omsorgstjenester, som mellom tjenestenivåene. Mange med psykisk sykdom har betydelig forhøyet risiko for alvorlige somatiske lidelser, både på grunn av bivirkninger av legemidler og overhyppighet av andre risikofaktorer som f.eks. inaktivitet og røyking. Siloorganiseringen av kommunale helse- og omsorgstjenester kommer ofte i veien for at denne sårbare pasientgruppen får nødvendig koordinerte helse- og omsorgstjenester. Kanskje er det denne pasientgruppen som i størst grad vil ha nytte av en mer teamorganisert helsetjeneste, som i større grad evner å se pasientens helseutfordringer under ett.

Milde til moderate angst- og depresjonslidelser ligger bak en stor andel av sykefraværet i Norge. Gruppen med disse lidelsene fikk heller ikke så god nytte av opptrappingsplanen for psykisk helse som mange andre brukergrupper. Det er positivt at fastlegenes kompetanse i og interesse for behandling av denne typen lidelser har økt de siste årene. Behovet for et tilgjengelig og kompetent behandlingstilbud til denne gruppen er allikevel større enn det en kan forvente at fastlegene alene kan levere.

For mange med psykiske helseutfordringer, er tilknytningen til arbeidslivet en viktig faktor i bedringsprosessen og en beskyttende faktor for sykdomsutvikling. Lengre tids sykefravær kan gi dårligere helse for den enkelte, og øker risikoen for varig utstøting fra arbeidslivet. Helsetjenestene må i større grad se arbeid og aktivitet både som et ledd i, og et mål for behandlingen. Filosofien om at pasienter må behandles til friskhet, før de kan komme tilbake i arbeid bidrar trolig til forlenget fravær og dårligere helse. Den manglende samhandlingen og dialogen mellom helse- og omsorgstjenestene og Nav opprettholder siloene mellom helse- og velferdstjenester, og gir dårlig samordnede tjenester for brukerne. Et styrket samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og Nav vil derfor være tjenlig både for den enkelte bruker og for samfunnet som helhet.

Behovet for kommunale psykososiale kriseteam ble aktualisert etter terrorangrepet 22. juli 2011. Teamenes arbeid skal ikke begrenses til så alvorlige hendelser, men situasjoner må vurderes enkeltvis. Kommuners tilgang på fagkompetanse er en viktig faktor som avgjør hvilke situasjoner teamene er i stand til å bidra inn i. En videre utvikling av kommunenes kompetanse i psykisk helse- og rusarbeid vil styrke den psykososiale beredskapen.

Behandlings- og oppfølgingstilbudet til mennesker som har opplevd traumer er mangelfullt. De kommunale helse- og omsorgstjenestene har en sentral rolle i å fange opp disse menneskene, sørge for korrekt henvisning til spesialisthelsetjenesten om det er påkrevet og bidra med behandling og oppfølging fra kommunale tjenester. De siste årene har det vært satset på kompetanse om traumebehandling i spesialisthelsetjenesten. De fem regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) har i oppdrag å bidra med undervisning og veiledning, både for kommunens arbeid med kriseteam og traumer.

Samarbeidet og samhandlingen mellom kommunale rus-, psykisk helse- og omsorgstjenester er gjennomgående for dårlig. Selv om ikke alle med psykiske helseproblemer har et rusproblem, er det en betydelig overhyppighet av rusproblemer blant mennesker med psykiske lidelser. Samtidig underrapporteres rusbruk, og ansatte i psykisk helse- og omsorgstjenester har hatt oppmerksomhet på å få frem reliabel informasjon om sine brukeres rusvaner. Forskningen viser oss også at det klare flertallet av mennesker med rusproblemer har betydelige psykiske vansker, og at det er vanskelig å behandle en av lidelsene separat. Likevel har man mange steder organisert rustjenester og psykisk helsetjenester separat, etter modell fra spesialisthelsetjenesten. Selvsagt kan dette være en hensiktsmessig ordning på steder med særskilte utfordringer, eller i store kommuner, men det er avgjørende at en sikrer at ruskompetanse er tilgjengelig for psykisk helsetjeneste, og vice versa.

22.4 Rekruttering av flere psykologer i kommunene

Et sentralt virkemiddel for å møte mange av utfordringene som er beskrevet over, er å styrke kompetansen i de kommunale tjenestene. Siden 2009 har det vært gitt tilskuddsmidler til kommuner som rekrutterer psykolog i helse- og omsorgstjenesten, men uten at rekrutteringen har fått tilstrekkelig effekt. For 2014 var tilskuddsordningen på totalt 100 mill. kroner.

Det har vært en markant økning i antall psykologstillinger i de kommunale helse- og omsorgstjenestene de siste to årene. Samtidig er det fortsatt om lag 60 pst. av kommunene som oppgir å ikke ha psykologkompetanse.

Det er med andre ord behov for sterkere virkemidler for å sikre at rekrutteringstempoet går opp, og at kommunale psykologtilbud blir tilgjengelige over hele landet. Målet er at de kommunale psykologene i større grad skal arbeide mer system- og samfunnsrettet i tillegg til helsefremmende og forebyggende. Gjennom målrettet satsing på lokalt folkehelsearbeid, helsefremmende og forebyggende tjenester reduserer kommuner behovet for spesialisthelsetjenester for sine innbyggere, samtidig som økt kompetanse gjør at lett tilgjengelig og faglig sterke tjenester kan gis uten ventetid i brukernes nærmiljø.

Regjeringen vil innføre et krav i helse- og omsorgstjenesteloven om at alle kommuner skal ha psykologkompetanse i sin helse- og omsorgstjeneste. Det er et nødvendig tiltak for å hindre de til dels store geografiske variasjonene i kompetanse og kvalitet, og kan bidra til en generell utvikling i psykisk helse- og rustjenester. Et slikt kompetansekrav gjør også at kommunene kan styrke sin beredskap, gjennom f.eks. å bruke psykologkompetanse inn i psykososiale kriseteam.

Dette tiltaket er også viktig for å møte Stortingets anmodningsvedtak nr. 506 (2013–2014) om å utrede en opptrapping for førstelinjen innen psykiske helsetjenester med fokus på kvalitet, forebygging og samhandling med spesialisthelsetjenesten og med en særlig prioritering av barn og unge. Gjennom å lovfeste plikten til å ha psykologkompetanse, sikrer regjeringen en minstestandard for kommunenes kompetanse på psykisk helse- og rusfeltet, og gir kommunene et viktig redskap for å heve kvaliteten, styrke det forebyggende arbeidet og bedre samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Samtidig er det langt igjen før psykologdekningen i kommunene er tilstrekkelig til å møte behovet. Derfor tar regjeringen sikte på at lovplikten om psykologkompetanse skal tre i kraft først i 2020. I mellomtiden vil regjeringen etablere et forutsigbart, øremerket tilskudd til kommuner som rekrutterer flere psykologer enn i dag. Når pliktbestemmelsen trer i kraft, vil midlene legges inn i kommunenes frie inntekter.

For å sikre at kommunene som ansetter psykolog, utnytter kompetansen på en god måte er det behov for et kortfattet informasjonsmateriell med gode eksempler. Dette vil kunne være både beslutningsstøtte for kommuner som vurderer å rekruttere psykolog og gi bedre utnyttelse av psykologkompetansen i kommuner som allerede har gjennomført ansettelser.

22.5 Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter ble innført for pasienter med somatisk sykdom i 2012. Målet med ordningen er å skape gode pasientforløp ved å stimulere kommunene til å ta et større ansvar for å unngå at pasienter blir liggende i spesialisthelsetjenesten etter at de er definert som utskrivningsklare. Effekten av ordningen var umiddelbar og sterk. Antall liggedøgn i sykehus for utskrivningsklare pasienter ble halvert fra 2011 til 2012.

Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble holdt utenfor da de økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen ble innført. I Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! ble det varslet at virkemidlene skulle innføres for disse fagområdene så snart det lar seg gjennomføre. I Prop. 1 S (2014–2015) ble kommunal medfinansiering foreslått avviklet.

At de økonomiske virkemidlene ikke ble innført for psykisk helse- og ruspasienter har bidratt til en oppfatning om at rus og psykisk helse er holdt utenfor samhandlingsreformen. Dette er uheldig ettersom formålet med en betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter også er å stimulere til bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene.

Pasienter med psykisk helse- og rusproblematikk er blant brukergruppene med størst behov for bedre samhandling mellom tjenestene. Et viktig argument for ikke å innføre ordningen har tidligere vært at datagrunnlaget har for lav kvalitet. Dette argumentet kan ikke være eviggyldig, og helseforetakene må i løpet av 2015 fremskaffe tilstrekkelig gode data til at ordningen kan innføres. I regjeringsplattformen går man bort fra å tenke om psykisk helse og rus som problemområder hvor ordninger må innfases sakte. Fritt behandlingsvalgreformen innføres i tråd med dette først for disse fagområdene.

Regjeringen tar derfor sikte på å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB, men tidligst fra 1. januar 2017.

22.6 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud

I helse- og omsorgskomiteens innstilling til Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! (Innst. 207 S (2012–2013)) uttrykte komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti at det må være selvfølgelig at også de som er syke på grunn av en avhengighet eller en psykisk lidelse, skal ha det samme tilbudet som andre når det gjelder retten til et døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. I Sintef sin rapport om unødvendige innleggelser og utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, dokumenteres det et betydelig potensial for å unngå innleggelser gjennom etablering av adekvate kommunale tilbud. Å holde psykisk helse og rus utenfor når plikten om kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud trer i kraft, vil kunne bidra til at tjenestene til brukere med slike helseproblemer prioriteres ned. Samtidig er det en risiko for at brukere med samtidige psykisk sykdom eller rusproblematikk og somatiske sykdommer ikke får nytte av et kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp, fordi de vurderes primært å ha en psykisk sykdom eller ruslidelse og dermed ikke ha rett til et slikt tilbud. Det vil etter regjeringens vurdering være en uholdbar situasjon. Det er bakgrunnen for at regjeringen nå tydeliggjør at plikten om å tilby øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene også omfatter brukere med psykisk sykdom og/eller rusproblemer. Samtidig har innfasingen av ordningen fra 2012 og frem til nå vært avgrenset til tilbud til mennesker med somatiske sykdommer. For å gi kommunene tid til å etablere nødvendige tilbud, vil regjeringen innføre plikt til øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene for mennesker med psykisk helse- og rusproblemer fra 2017. Regjeringen vil komme tilbake med de økonomiske rammene for en overføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene i de ordinære budsjettprosessene.

22.7 Andre tiltak

Opptrappingsplan for rusfeltet

Opptrappingsplanen for rusfeltet (2007–2012) ga ikke det løftet som var nødvendig. Det er over flere år dokumentert mangler i tjenestetilbudet til personer med rusproblemer og /eller psykiske problemer, som bl.a. samhandlingsutfordringer, fortsatt for lang ventetid og for dårlig oppfølging av personer med rusproblemer i kommunene. Regjeringen ønsker derfor å styrke innsatsen på rusfeltet ved å etablere en ny opptrappingsplan som skal bidra til å sikre kapasitet og kvalitet i tilbudet. Målet er å sikre bedre forebygging og oppfølging av personer med rusproblemer, kortere ventetid og bedre kvalitet.

Regjeringen vurderer at behovet for opptrapping av rusfeltet i første rekke gjelder innsatsen knyttet til tidlig intervensjon og hjelp til personer med rusproblemer. Den primærforebyggende innsatsen handler i første rekke om å videreføre dagens rusmiddelpolitikk gjennom befolkningsrettede tiltak – Helse i alt vi gjør – og tilgjengelighets- og etterspørselsreduserende virkemidler. Det rusmiddelforebyggende arbeidet er både en del av folkehelsearbeidet og en viktig del av rusmiddelpolitikken. Hovedlinjene i den forebyggende rusmiddelpolitikken er gjennom behandlingen av Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! og Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen er gitt bred tilslutning i Stortinget og stadfestet i regjeringserklæringen. Det legges derfor til grunn at det rusmiddelforebyggende arbeidet forsterkes og videreføres innenfor disse rammene. Det er imidlertid behov for en ytterligere styrking av forebyggende tiltak overfor utvalgte grupper.

Målet er å legge frem en opptrappingsplan i løpet av 2015.

Følge opp tiltak i handlingsplanen for forebygging av selvmord og selvskading

Helsedirektoratet lanserte våren 2014 en ny handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading. Gjennom tiltak innenfor fem målområder skal omfanget av selvmord og selvskading i befolkningen reduseres. Planen gir særlig oppmerksomhet til tidlig intervensjon og forebygging på arenaer hvor barn, unge, voksne og eldre lever livene sine, og kommunens helse- og omsorgstjenester er derfor sentrale i arbeidet. Planen inneholder tiltak rettet både mot hele befolkningen, risikogrupper og enkeltpersoner med selvmordsatferd og selvskading.

Allerede i revidert nasjonalbudsjett for 2014 ble arbeidet mot selvmord og selvskading styrket gjennom en tilleggsbevilgning på 5 mill. kroner. Helsedirektoratet må vurdere hvordan tilskuddsmidlene de forvalter best kan brukes for å følge opp tiltak og nå mål i handlingsplanen. Viktige tiltak må implementeres raskt. I oppdragsdokumentet for 2015 gis derfor de regionale helseforetakene i oppdrag å starte innføringen av et nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern.

Vurdere en ny og varig finansieringsordning for aktivt oppsøkende behandlingsteam

Aktivt oppsøkende behandlingsteam etter ACT-modellen er en behandlingsform utviklet i USA på begynnelsen av 1970-tallet for å behandle mennesker med alvorlig psykisk lidelse i deres nærmiljø. Ideen som gjennomsyrer modellen er at behandlingen flyttes ut av kontor og institusjon, inn på brukerens hjemmearenaer. Behandlingen er teambasert, flerfaglig og omfatter et bredt spekter av tjenester. I Norge er modellen implementert som et faglig og økonomisk samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Dette gjør at ACT-teamene kan levere både spesialisert helsehjelp og kommunale tjenester samtidig. Den nasjonale satsningen på implementering og evaluering av modellen startet i 2009, og målgruppen har hele tiden vært mennesker med alvorlig psykisk sykdom alene eller i kombinasjon med rusmisbruk.

Resultatene fra evalueringen er gode. Tjenestene treffer målgruppen godt. Nær 90 pst. av brukerne har schizofreni, schizotypi, paranoide lidelser eller bipolar lidelse og om lag 60 pst. av brukerne har i tillegg problemfylt bruk av ett eller flere rusmidler. Gjennomsnittlig skåring på et anerkjent instrument for funksjonsvurdering (Global Assessment of Functioning, GAF) er 39, som indikerer stor funksjonssvikt innen flere områder. Over 80 pst. av brukerne har vært innlagt i psykisk helsevern året før inntak i teamene.

Etter 24 måneders oppfølging av ACT-team finner evalueringen signifikant bedring på flere områder. Boforholdene for brukerne er markant bedret gjennom at færre er uten fast bopel, og flere har stabil inntekt i form av uføretrygd eller har kommet i arbeidsrettede tiltak og utdanning. Symptombelastningen er også betydelig redusert, og antall brukere med alvorlige til svært alvorlige depresjonssymptomer og selvmordsrisiko er redusert. Antall liggedøgn i spesialisthelsetjenesten halveres for brukerne, og antall liggedøgn på tvang reduseres ytterligere. For personer med mange innleggelser før inntak i ACT-teamene reduseres tvangsbruken med over 70 pst.

Når evalueringen i tillegg viser at brukerne, pårørende, ansatte og samarbeidspartnere er fornøyde og har stor tro på modellen, må dette få betydning for hvordan tjenestene til disse brukergruppene organiseres. Det er verken god pasientbehandling eller fornuftig ressursbruk at kommunale, sosiale og arbeidsrettede tiltak settes i gang først når pasienten er «ferdigbehandlet» i spesialisthelsetjenesten. Når tiltakene er koordinerte og samtidige, oppnås oppsiktsvekkende gode resultater, både når det gjelder forbruket av spesialisthelsetjeneste, tvangsbruk, opplevd livskvalitet og tilknytning til arbeidslivet. I Innst. 11 S (2014–2015) uttaler en samlet helse- og omsorgskomité at det er viktig å få etablert en varig finansieringsmodell for ACT-team, der både kommunene og helseforetakene ansvarliggjøres.

Regjeringen vil arbeide videre med spørsmålet om videre implementering av aktivt oppsøkende behandlingsteam. Et av de sentrale suksesskriteriene for aktivt oppsøkende behandlingsteam er at teamene er etablert som organisatorisk og økonomiske samarbeid mellom tjenestenivåene. En fremtidig finansieringsmodell må bygge videre på denne organiseringen. Samtidig er det slik at den største, kortsiktige økonomiske gevinsten kommer i spesialisthelsetjenesten gjennom reduksjon i tvangsbruk og liggetid. Hvordan en fremtidig kostnads- og gevinstdeling for kommuner og spesialisthelsetjeneste skal være, innenfor dagens økonomiske rammer, må utredes og vurderes nærmere. Gjennom budsjettforliket med Venstre og Kristelig Folkeparti ble det lagt inn 10 mill. kroner mer til oppsøkende behandlingsteam i statsbudsjettet for 2015. Dette er, i påvente av en finansieringsmodell, tilstrekkelig til å sikre etablering av nye team, uten at bevilgningen til eksisterende team må reduseres.

Styrke kompetansen om rus i helse- og omsorgstjenesten

Økningen i alkoholforbruket i Norge de siste tiårene har ført til en markert økning i alkoholrelatert sykelighet og innleggelser i sykehus. Rehm og medarbeidere viser i en studie fra 2010 at dersom andelen av befolkningen i Europa med en utviklet alkoholavhengighet, som ble gitt en kunnskapsbasert behandling, ble økt fra dagens 20 pst. til 40 pst., ville en kunne redusere antall alkoholrelaterte dødsfall med 13 pst. for menn og 9 pst. for kvinner.

Risikofylt og skadelig rusmiddelbruk medfører store menneskelige lidelser, for brukeren selv, for barn, andre pårørende og tredjepart generelt. I tillegg medfører det store samfunnsøkonomiske kostnader. Utregninger av samfunnsmessige kostnadene relatert til rus er knyttet til tap av velferd som alvorlig sykdom, skade, død, tapte arbeidsår, arbeidsledighet og kriminalitet. Rusrelaterte sykdommer legger beslag på store deler av kapasiteten i helsetjenestene. Eksempelvis anslo Roar Gjelsvik (Gjelsvik 2004) at de samlede kostnadene som følge av alkoholbruk ligger mellom 11,5 og 12,5 mrd. kroner hvert år for norsk arbeidsliv. Den potensielle besparelsen for samfunnet kan være stor ved å sette i gang tiltak som effektivt kan minimere skader fra rusmiddelproblemer. Det er godt dokumentert at kartlegging og tidlig intervensjon i kommunenes helse- og omsorgstjeneste kan redusere alkoholkonsumet blant pasienter med et risikofylt forbruk (Rossow m.fl. 2010).

Å heve kompetansen om rus i de kommunale helse- og omsorgstjenestene generelt, og samtidig sørge for at det finnes kompetanse for å behandle rusproblemer, vil dermed både være bra for brukerne og samfunnsøkonomisk fornuftig.

Forsøksordning med overføring av driftsansvar for DPS til kommuner

Regjeringen har besluttet å etablere en forsøksordning med overføring av driftsansvaret for distriktspsykiatriske sentre (DPS) til noen større kommuner som ønsker å prøve ut en slik ordning. Formålet med ordningen er å innhente erfaringer med at noen større kommuner med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse får et mer samlet driftsansvar for å yte tjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusavhengighet, med sikte på mer koordinerte tjenester, bedre samhandling og mer effektiv ressursutnyttelse.

DPS er en spesialisthelsetjeneste, og utgjør et hovedfundament i psykisk helsevern med ansvar for å behandle alle typer alvorlige psykiske lidelser. Alle DPS skal i tillegg ha tilbud om tjenester til rusavhengige. Det lovbestemte ansvaret skal forbli hos RHF i denne prøveordningen. Ordningen skal derfor baseres på avtale mellom kommune og RHF, som sikrer at DPS kan fortsette å tilby og utvikle spesialiserte tjenester og som samtidig gir kommunen råderett over ressursene i DPS med frihet til å organisere tilbudet i sammenheng med kommunale tjenester. RHF beholder ansvaret for sykehusavdelingene, og tett faglig samarbeid mellom sykehus og kommunalt drevet DPS vil være en forutsetning. Gjeldende pasient- og brukerrettigheter videreføres i forsøket. Forsøksordningen skal evalueres.

Med driftsansvar menes ansvar for budsjett og økonomisk resultat, ansvar for å forvalte og prioritere samlede ressurser, koordinering mot andre tjenester og for at virksomheten drives etter avtaler med RHF, gjeldende lov- og regelverk samt tilrettelegging for drift etter nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Helsedirektoratet har i oppdrag å foreta nærmere utredning av hvordan forsøksordningen kan gjennomføres. Deretter må kommuner og helseforetak som ønsker å delta, starte en prosess for å komme frem til en avtale. Helse- og omsorgsdepartementet vil i samarbeid med Kommunal- og moderniseringsdepartementet beslutte hvilke kommuner og hvilke DPS som skal inngå i forsøket.

23 Tjenester til personer med kronisk sykdom

Helse- og omsorgstjenesten vil i årene fremover møte flere brukere med kroniske lidelser som vil kreve langvarig oppfølging. Det er de fire ikke-smittsomme sykdommene hjerte- og karsykdommer, diabetes, kroniske lungesykdommer og kreft som bidrar mest til for tidlig død, som av WHO blir omtalt som NCD-lidelsene (non communicable diseases). Når det gjelder tap av livskvalitet og årsaker til uførhet utgjør psykisk sykdom og kroniske muskel- og skjelettlidelser de viktigste årsakene.

Økningen i forekomst av ikke-smittsomme, kroniske sykdommer har først og fremst sammenheng med at det blir flere eldre. Likevel er situasjonen den at bedre levekår og levevaner gjennom livet har bidratt til at eldre i dag er sprekere og lever lengre enn tidligere. Endringen kan knyttes til en pensjonisttilværelse med relativt god helse, mye fritid og god økonomi som historisk sett er en ny fase i livet og er økende.

Forekomsten av kronisk sykdom rammer ikke tilfeldig. Det er en opphopning både innenfor grupper i samfunnet og for enkeltindivid. Gjennomsnittstall kan derfor lett skjule store forskjeller i en befolkning, og at forskjellene endrer seg. Mange brukere har to eller flere kroniske sykdommer. Bare én av fem hjertepasienter har bare hjertesykdom og bare én av fire har bare kols. Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag har vist at samtidig psykiske lidelse øker forekomsten av somatiske sykdommer betydelig. Tilstedeværelsen av psykisk sykdom endrer forløpet av somatiske sykdommer. Psykisk syke lever i gjennomsnitt 20–25 år kortere enn befolkningen forøvrig.

Én eller flere kroniske sykdommer er ikke nødvendigvis til hinder for at en bruker eller pasient kan oppleve høy livskvalitet eller leve et aktivt og godt liv, være i arbeid og klare seg selv hjemme. Det som kjennetegner de fire nevnte ikke-smittsomme sykdommene, spesielt diabetes og kols, er at forebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering over tid kan påvirke prognosen og redusere konsekvensene av sykdommene. Man har sett at legekontor med tverrfaglig bemanning som samarbeider i team gir bedre oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer (van Dijk m.fl. 2010, Rumball-Smith m.fl. 2014). Dette kapittelet handler derfor om hvordan primærhelseteam som omtalt i kapittel 13.2 kan gi en god oppfølging av pasienter med kronisk sykdom i den delen av livet der brukeren ikke er vesentlig hjelpetrengende og ev. får behov for hjemmesykepleie og andre tjenester hjemme.

23.1 Mål

Målet for tjenestene i møtet med brukere med risiko for eller etablert kronisk sykdom, er å avdekke dette tidsnok til at ev. muligheter til forebygging eller behandling ikke blir forringet. Det vil gi brukere muligheter til å velge hva som vil være viktigst for dem. Videre forløp og oppfølging vil være avhengig av brukeren selv. Det er brukeren som eventuelt må velge å endre livsstil og gjennomføre oppfølgingen. Helse- og omsorgstjenesten må gjøre brukeren best mulig i stand til dette, gjennom motivering, god opplæring og tilbud om systematisk oppfølging. For personer med bare én kronisk sykdom/tilstand vil faglige retningslinjer for tilstanden være utgangspunktet. Har brukeren flere kroniske sykdommer, må tilbudet om oppfølging i større grad bli utformet i samråd med brukerens ønsker og mål for eget liv. Det er viktig å redusere risikoen for polyfarmasi og unngå at behandling og annen oppfølging ikke blir en belastning som kommer i tillegg til de belastningene som sykdommene i seg selv medfører. Målet må være å hjelpe brukeren til et best mulig liv, der denne opplever å mestre livet i tråd med egne mål, unngår forverring, komplikasjoner og innleggelser i sykehus og forblir i arbeid og er selvhjulpen i størst mulig grad lengst mulig. Brukerne bør få tjenestene de trenger, særlig de tjenestene de trenger ofte, så nærme som mulig der de bor. Den største delen av oppfølgingen og koordineringen vil kunne bli ivaretatt av primærhelseteamet (fastlegen) i samarbeid med brukeren selv.

I mai 2012 vedtok Verdens helseforsamling (WHO) målet om å redusere for tidlig død av NCD-sykdommene med 25 pst. innen 2025. Norge har sluttet seg til målet.

23.2 Utfordringer

En utfordring i dag er at noen brukere lever med kroniske sykdommer, som f.eks. diabetes 2 eller kronisk lungesykdom, uten at dette er blitt konstatert. Dette skyldes bl.a. at det gjøres for lite systematisk forebyggende arbeid i helsetjenesten. Det er viktig at helse- og omsorgstjenesten følger nasjonale faglige anbefalinger for hvilke sykdommer som man bør ha et strukturert opplegg for å oppdage til rett tid, og hvilke metoder som skal brukes. Det handler om hvilke screeningundersøkelser som er anbefalt for hvilke grupper i hvilke aldre, og hvilke sykdommer hvor det er anbefalt med case-finding. Forebyggende konsultasjoner handler om motiverende samtale og planlagte rutineundersøkelser og kan trygt og med fordel gjennomføres av sykepleiere som jobber i team med fastlegene.

En forutsetning for at personer som får avdekket sykdom eller risiko for dette, skal kunne foreta informerte valg for videre oppfølging, er god livstilveiledning og opplæring, ev. også av deres pårørende. I dag er det mange legekontor som ikke har et godt system for pasient- og pårørendeopplæring. Det gjelder også konkret praktisk opplæring i f.eks. måling av blodsukker og egenmåling av lungefunksjon. God veiledning og opplæring vil redusere behovet for kontroller og på sikt redusere risikoen for en negativ utvikling av sykdommen.

Fastlegene har et medisinskfaglig koordineringsansvar, og kommunene har en plikt til å ha en koordinerende enhet. Mange pasienter har også rett til individuell plan. Likevel opplever mange tjenestene som fragmenterte, noe som reduserer brukerens mulighet til å være med å forme egen oppfølging i tråd med egne mål og ønsker.

En særlig utfordring gjelder for personer med psykisk sykdom. Som beskrevet i innledningen, er det dokumentert at personer med psykisk sykdom i gjennomsnitt lever 20–25 år kortere enn befolkningen for øvrig. Viktige årsaker til dette er mangelfull oppfølging av risikofaktorer knyttet til livsstil, somatiske tilstander de psykisk syke har og bivirkninger av legemidler.

Over tid har utviklingen gått i retning av at en større del av helse- og omsorgstjenestene leveres i kommunene. Dette er også ett av de sentrale målene med samhandlingsreformen. Tall fra Samdata 2013 for spesialisthelsetjenesten viser en reduksjon i døgnopphold og antall liggedager de siste ti år for kreftpasienter. Antall liggedager for kolspasienter er også redusert. Behandling i sykehus for hjerte- og karpasienter samlet sett har gått litt ned, men varierer mellom ulike hjerte- og karlidelser. For pasienter med diabetes har det vært en nedgang i både liggedøgn og polikliniske konsultasjoner siden 2011. Det er likevel ønskelig at denne utviklingen går videre. Med god oppfølging i kommunene kan behovet for spesialisthelsetjenester reduseres ytterligere. Bruk av ny teknologi, som telemedisinske konsultasjoner, ev. ambulante spesialisthelsetjenster, kan bidra til å flytte de spesialiserte tjenestene nærmere der pasientene bor og til å styrke kompetansen ved legekontor og i primærhelseteam. Alle som har behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten, skal få det.

23.3 Vurdering og veien videre

For å nå målene og møte utfordringene beskrevet over, er det behov for mange ulike tiltak. Det er også bakgrunnen for at Helse- og omsorgsdepartementet i 2013 laget en egen NCD-strategi. Målet for strategien er en mer samlet og ensartet innsats på alle nivåer i arbeidet med disse fire sykdommene, samtidig som det særegne ved den enkelte sykdom ivaretas. Strategien er delt inn i en felles del med felles utfordringer og tiltak, samt en del med spesifikke utfordringer, mål og tiltak for den enkelte sykdomsgruppe.

Befolkningsrettede forebyggende tiltak er i stor grad de samme for alle de fire sykdommene. Eksempler på dette er tiltak for å tilrettelegge for fysisk aktivitet, et sunt kosthold og redusert tobakksforbruk. Folkehelsemeldingen adresserer dette. Den beskriver også tiltak i forhold til folkehelseutfordringene som følge av psykisk uhelse, vold og overgrep.

Det kanskje viktigste tiltaket for å møte utfordringene som følger av kronisk sykdom, er imidlertid endringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Disse må innrettes slik at målene beskrevet over nås. Det må i sterkere grad enn i dag legges vekt på teamarbeid i forebyggende tjenester, opplæring, aktiv oppfølging og gode pasientforløp.

Brukermedvirkning – Hvis jeg fikk velge

Regjeringen vil styrke brukermedvirkningen. Det vises til kapittel 4.1. Det er særlig viktig for personer med kroniske lidelser, at brukermedvirkning tas på alvor i alle ledd.

Primærhelseteam

Regjeringen vil legge til rette for etablering av primærhelseteam. Dette vil være et sentralt tiltak for å bedre tilbudet til brukere med kronisk sykdom. Primærhelseteam vil gi mulighet for mer forebyggende arbeid, bedre opplæringstilbud og for en mer aktiv oppfølging av listepopulasjonen ut fra et populasjonsperspektiv. Primærhelseteamet må vurdere behovet for å invitere til forebyggende konsultasjoner, tilby individuell eller gruppebasert opplæring og sikre at alle med etablert(e) sykdom(mer) følges opp på en systematisk måte i samråd med pasienten og med utgangspunkt i relevante faglige retningslinjer. Med utgangspunkt i teamets sammensetning, må de internt avtale hva som er den faglig og ressursmessig riktigste måten å fordele oppgavene på. Primærhelseteamet må også ha oversikt over hvilke andre tilbud som finnes i kommunen og i øvrige nære omgivelser, som frisklivstilbud, rehabiliteringstilbud mv., som de kan samarbeide med og henvise til for å sikre alle den best mulige oppfølgingen. Teamet vil også ha ansvar for å sikre god koordinering av oppfølgingen. Den viktigste samarbeidspartneren vil likevel alltid være brukeren selv.

En innretning av tjenestene på denne måten er ikke bare nødvendig for å nå NCD-målene, men også for å møte utfordringene og bedre livene til alle brukere med langvarige eller kroniske lidelser, som f.eks. personer med muskel- og skjelettplager, psykiske helseplager, rusavhengighet og nevrologiske lidelser.

Opplæring av pasienter og pårørende

Regjeringen vil tydeliggjøre kommunenes plikt til å ha et opplæringstilbud, jf. kapittel 21.4. Dette kan utformes på ulike måter, både som en integrert del av primærhelseteamenes tilbud, jf. over, eller som egne tilbud. Samarbeid med brukerorganisasjonene er ønskelig.

Kompetanse

For å sikre den faglige kvaliteten på behandlingen som tilbys personer med kroniske lidelser, må tjenesteyter ha tilstrekkelig kompetanse. Det vises til kapittel 15 om kompetanse. Dette handler både om formelle kvalifikasjoner og tilgang på kunnskap. Faglige retningslinjer for behandling av kroniske lidelser må være kjent og følges på en systematisk måte i samråd med pasienten. Det er behov for å utvikle faglige veiledere og retningslinjer for pasienter med flere kroniske sykdommer som kan understøtte en bedre oppfølging av personer med kronisk sykdom og samarbeid i team. Informasjon om sykdom og behandling bør også tilrettelegges for pasienter/brukere og pårørende.

Fastleger og andre medlemmer av primærhelseteam må ha kompetanse til å tidlig kunne fange opp risiko for sykdom og å se tidlige tegn på sykdom. I tillegg må de være oppmerksomme på at pasienten kan ha flere ulike lidelser samtidig. Dette krever breddekompetanse.

Koordinerte tjenester

Personer med kroniske sykdommer krever ofte jevnlig oppfølging av flere tjenesteytere både i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Fastleger/primærhelseteam vil ha en viktig rolle i koordinering av tjenestene, men i tillegg må alle med rett til det, som ønsker det, få utarbeidet en individuell plan.

Helse- og omsorgstjenesten må samarbeide med andre aktører for å bidra til best mulig tilrettelegging. For personer med kroniske lidelser er spesielt arbeidsliv og skole viktig.

IKT og teknologiske hjelpemidler i behandlingen

Utvikling av IKT i hele helse- og omsorgstjenesten vil på sikt føre til bedre kommunikasjon, samarbeid, brukermedvirkning, informasjonstilgang, tilgjengelighet og koordinering. Denne utviklingen vil være spesielt viktig for tilbudet til personer med kroniske sykdommer. Det blir stadig mer vanlig å bruke ulike sensorer for å følge med egen sykdom (se kapittel 18). For personer med kroniske lidelser er det et større potensial for tettere oppfølging og større brukermedvirkning i oppfølging og behandling av sykdom ved hjelp av ny teknologi. Det vises i denne sammenheng til budsjettavtalen for 2015. Som det fremgår av Innst. 11 S (2014–2015) ble regjeringen, Kristelig Folkeparti og Venstre enige om å styrke kap. 701, post 21 med 30 mill. kroner til etablering av et nasjonalt prosjekt for behandling og pleie hvor kronisk syke blir fulgt opp av helsepersonell på avstand ved hjelp av velferdsteknologiske løsninger. Helsedirektoratet er i tildelingsbrevet for 2015 bedt om å etablere et slikt nasjonalt prosjekt.

24 Tjenester til brukere med store og sammensatte behov

En liten andel av befolkningen har sammensatte og komplekse behov og er vesentlig hjelpetrengende. De har flere sykdommer samtidig, funksjonsnedsettelse og et stort tjenestebehov. Størstedelen av helse- og omsorgstjenestens ressurser brukes på disse gruppene. Over 100 mrd. kroner eller mer enn fire femdeler av de økonomiske og personellmessige ressursene i disse tjenestene benyttes til hjemmetjenester, dagtilbud og sykehjem for om lag 5 pst. av befolkningen.

Som følge av en rekke reformer har ansvar og oppgaver blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. I tillegg kommer omstilling i spesialisthelsetjenesten med kortere liggetid, mer dagbehandling og poliklinisk behandling, en omstilling som også gjennomføres innen psykisk helsevern. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har dermed fått nye brukergrupper med mer faglig krevende og komplekse medisinske og psykososiale behov.

Brukere med sammensatte behov finnes i alle aldre og de har et bredt spekter av helseutfordringer. Det kan være personer med utviklings- og/eller funksjonshemning, personer med kognitiv svikt og demens, personer med alvorlig psykisk sykdom og/eller rusproblemer, personer med nevrologiske sykdommer og skrøpelige eldre mennesker med flere samtidige sykdommer.

Personer under 67 år utgjør snart 40 pst. av de som mottar hjemmetjenester eller bor i sykehjem. De yngre brukerne mottar oftest tjenester i eget hjem eller omsorgsbolig, mens de med høy alder og store behov ofte bor i institusjon. Per 31. desember 2013 mottok 43 000 personer tjenester i form av korttids- eller langtidsopphold i sykehjem, og om lag 230 000 personer tjenester i form av hjemmesykepleie, praktisk bistand og andre tjenester i eget hjem eller i omsorgsbolig. I følge data fra Iplos har om lag 25 pst. av disse brukerne omfattende bistandsbehov. Om lag to tredeler bor enten i sykehjem eller omsorgsbolig med heldøgns tjenestetilbud.

Å utvikle en helse- og omsorgstjeneste som er innrettet for å møte behovene til brukerne med de største og mest sammensatte og komplekse behovene, er ett av hovedmålene med denne meldingen. Dette kapittelet, samt kapittel 26, handler om disse brukergruppene.

24.1 Status og utfordringer

Noen av hovedutfordringene i tjenestene til brukere med store og sammensatte behov er knyttet til kompetanse, organisering av og innhold i tjenestene samt ledelse. Disse utfordringene henger tett sammen.

Kompetanse

Brukerne med store og faglig krevende og komplekse medisinske og psykososiale behov, krever både annen kompetanse og høyere og mer flerfaglig kompetanse enn det som før var nødvendig i kommunene. Behovet for kompetanse må ses i sammenheng med målet om en mer aktiv oppfølging av brukerne med de mest sammensatte behovene, med mer vekt på forebygging, rehabilitering og sosial og fysisk aktivitet, men også bedre lindrende behandling og annen mer komplisert medisinsk oppfølging. Mangelen på kompetanse henger både sammen med at de som jobber i tjenesten har for lav/feil kompetanse, men også med at kompetanse som finnes i kommunen ikke benyttes inn i tjenestene til disse brukerne.

Kompetanse i hjemmetjenestene

Helse- og omsorgsdepartementet har bl.a. gjennom Kompetanseløftet 2015 ytt tilskudd for å øke andelen ansatte med helse- og sosialutdanning og redusere antallet uten relevant fagutdanning. Kompetansen er allikevel fortsatt for lav. Det er fortsatt mange uten helse- og sosialutdanning i hjemmetjenestene og i sykehjem. Sykepleier og forsker Pia C. Bing-Jonsson (2014) har utviklet et verktøy for å måle kompetansen til sykepleiere, helsefagarbeidere og ufaglærte som jobber med eldre pasienter på sykehjem og i hjemmetjenester. Hennes forskning viser at mange har svak kompetanse med tanke på de oppgavene de har.

Det er ikke bare tjenesteyterne som har behov for økt kompetanse, men også personellet ved bestillerkontorene. Bestillerkontorene mottar søknader om pleie- og omsorgstjenester, kartlegger behovene og skriver vedtak som bestemmer hvilke tjenester som gis, og hvor mye og hvor ofte søker kan forvente å motta tjenester. De har dermed en avgjørende betydning både for hvilke tjenester den enkelte mottar, og for kommunens samlede utgifter til helse- og omsorgstjenester.

Medisinsk oppfølging

Mange brukere med store og sammensatte behov får ikke dekket sine behov for legetjenester. Det er vist at hjemmeboende hjelpetrengende etter at de passerer 80–85 år gradvis sjeldnere møter til konsultasjon ansikt til ansikt hos sin fastlege. En forklaring på dette er at pasienter med sammensatte problemer i for liten grad evner å etterspørre tjenester og/eller har problemer med å oppsøke fastlegekontorer. De er avhengige av at personer i deres omgivelser, enten pårørende eller personell i hjemmetjenesten, etterspør tjenester på deres vegne. Ofte skjer det sent i forløpet. En årsak er manglende kompetanse blant personell i hjemmetjenestene til å fange opp endringer i pasientens helsetilstand. Å fange opp fall i funksjonsnivå tidlig, så tidlig at forverrelse kan forebygges og innleggelse kan unngås, kan være faglig krevende.

I noen grad er derfor den manglende medisinske oppfølgingen et resultat av den tradisjonelle måten å jobbe på, der fastlegene overlater til brukerne og deres pårørende/hjelpere å bestille time. Mange fastleger har ikke noe system for å registrere hvem som er mottakere av hjemmetjenester og ev. hvem som er primærkontakt i hjemmesykepleien. Fastleger har heller ikke noe system som varsler om at brukere slutter å bestille time til konsultasjon, eller alternativt en avtale med hjemmetjenesten om hvordan den enkelte bruker skal følges opp mht. kontakt med fastlegen. Alternativet til en slik passiv tilnærming er at fastlegene har oversikt over innbyggerne på egen liste og inntar en mer proaktiv tilnærming. Revidert fastlegeforskrift krever en slik arbeidsform, dvs. at fastlegene skal ha oversikt over behov og tilby oppfølging (se bl.a. §§ 17 og 18 i fastlegeforskriften).

Det er også vist at det kan være vanskelig å få fastlegene til å reise på sykebesøk, slik at sykebesøk må skje fra legevakten. Legevaktslegene kjenner pasientene dårligere og har mange steder ikke tilgang til pasientens journal, noe som øker usikkerheten og bidrar til at pasientene blir innlagt i sykehus. Ofte kontakt med legevakt og ikke med fastlegen er en viktig årsak til at mange eldre med sammensatte lidelser står på for mange legemidler og får en uheldig sammensetting av legemiddellisten. I tillegg kommer at fastlegene fortsetter å skrive legemidler til tross for at brukerne sjeldnere har kontakt med fastlegen. De fleste innleggelser for utilsiktede hendelser med legemidler kommer fra denne gruppen.

Legetjenester i sykehjem

Legetjenester i sykehjem ytes av leger ansatt i kommunen, ikke av fastlegene. Da fastlegeordningen ble innført i 2001, ble det besluttet at sykehjem og andre kommunale institusjoner (inkl. fengsel) skulle holdes utenfor fastlegeordningen. Begrunnelsen var bl.a. at det ville være krevende for en institusjon å forholde seg til mange fastleger dersom hver beboer skulle velge/fortsette å ha sin egen fastlege.

Antall legeårsverk i sykehjem har lenge vært for lavt. Det er flere mulige forklaringer på det. Kommunene fullfinansierer denne legetjenesten, til forskjell fra fastlegetjenesten. Det kan ha bidratt til at kommunene ikke benytter fullt ut den muligheten de har til å pålegge fastleger inntil 7,5 timer med annet allmennlegearbeid, herunder legetjeneste i sykehjem. De senere årene har bare om lag halvparten av tiden blitt benyttet. I tillegg kommer at det er mindre økonomisk gunstig for fastlegene å jobbe som sykehjemslege, med fast lønn, enn som i egen private fastlegepraksis. For få år tilbake fikk eldre i sykehjem i gjennomsnitt bare 18 minutter legetid pr uke. I dag er dette økt til 28 minutter per uke. Økningen har skjedd etter at kommunene ble pålagt å etablere en lokal norm utfra lokale forhold og behov.

Ordningen med at fastleger er sykehjemsleger i bistilling gir også kompetanseutfordringer. Det å være lege i sykehjem er faglig krevende. Det ble i 2011 etablert et eget kompetanseområde for alders- og sykehjemsmedisin. Dersom kommuner, ev. gjennom interkommunalt samarbeid, ansatte sykehjemsleger i større stillingsbrøker eller i full tid, ville det legge til rette for at flere leger videreutdannet seg innen alders- og sykehjemsmedisin.

Fysioterapitjenester

Som for legetjenesten er det utfordringer for kommunene å sikre tilstrekkelig fysioterapiressurser til brukere med store og sammensatte behov. Disse brukerne kan i liten grad nyttiggjøre seg avtalefysioterapeutenes tjenester som ytes i fysikalske institutter. Ansatte fysioterapeuter utgjør om lag 40 pst. av kommunenes fysioterapitilbud. Kommunene prioriterer å bruke disse ressursene til forebyggende arbeid, behandling, habilitering og rehabilitering i brukernes hjem. Fysioterapitilbudet i sykehjem er betydelig redusert de senere årene og i mange sykehjem totalt fraværende. Det vises for øvrig til kapittel 21.

Organisering av tjenestene

Dagens organisering av helse- og omsorgstjenestene er innrettet for brukere med avgrensede enkelttilstander og ikke for de multisyke med store og sammensatte behov. De multisyke har behov for flerfaglige koordinerte tjenester og helhetlige og planlagte forløp. I dag er det utfordringer i samhandlingen mellom sykehus, hjemmetjenester og fastleger. Dette skyldes både organisering, men også mangelen på samarbeidsrutiner, kunnskapsbaserte prosedyrer, informasjonsdeling og ledelse.

God oppfølging av brukere med de mest sammensatte behovene, særlig i den kritiske fasen etter en innleggelse i sykehus, krever god informasjonsflyt, slik at de som skal overta stafettpinnen for oppfølging vet hva som har skjedd og følger opp i tråd med avdekkede behov. Mye tyder på at informasjonsflyten ikke alltid er god nok og at oppfølgingen etter utskrivning, og mer generelt, ikke er systematisk nok. Pasienter med sammensatte behov skrives ut fra sykehus til hjemmesykepleien, ofte med avansert medisinsk behandling, uten at det blir etablert et samarbeid mellom fastlegen og hjemmetjenesten om den medisinske oppfølgingen. Sykehusene varsler kommunen om at pasienter som trenger kommunale tjenester er utskrivningsklare, men få sykehus eller andre institusjoner har rutiner for å varsle fastlegen om behov for medisinsk oppfølging. Det skal de ifølge fastlegeforskriften §14 gjøre før pasienten utskrives, når det er behov for at fastlegen følger opp.

Fordi flere pasienter skrives ut tidligere, får flere korttidsopphold i institusjon i kommunene før de kommer tilbake til eget hjem. Veksten i antallet mottakere av korttidsopphold i kommunale helse- og omsorgstjenester var i årene 2010–2012 på hele 28,3 pst. (Helsedirektoratet 2015). Flere kommuner har etablert egne bestillerkontor for å vurdere behovet for og fordele tjenester til dem som har behov for institusjonsopphold og tjenester i hjemmet. Dette fører til at den direkte dialogen som før ofte skjedde mellom hjemmesykepleiere i kommunen og sykepleiere eller annet personell på sykehuset, i dag ikke lenger finner sted. Pleie- og omsorgsmeldingen går til institusjonen der korttidsoppholdet skal skje og til bestillerkontoret, men når ikke alltid frem til de som senere skal følge opp pasienten i eget hjem. Bare få steder er det er vanlig å sende epikrise til hjemmesykepleien. Det betyr at hjemmesykepleien kan være dårlig informert om den medisinske behandlingen av noen av de mest kompliserte pasientene. Epikrise blir sendt til sykehjem.

God oppfølging av brukerne med sammensatte behov krever tett samhandling mellom hjemmetjenestene og brukernes fastleger. Mange steder fungerer ikke dette godt nok. En årsak til dette i de store byene, er at listene til fastlegene ikke sammenfaller med kommunegrensene eller med hjemmetjenestenes ansvarsområder. Hjemmesykepleierne må ofte samarbeide med mange fastleger og omvendt. Det blir få møter mellom hjemmetjenestene og fastlegene og få sykebesøk fra fastlegene til brukerne. Innføring av meldingsutveksling har bedret kommunikasjonen noe.

Stadig flere brukere med store og sammensatte behov mottar heldøgns hjemmetjenester i omsorgsbolig og samlokaliserte omsorgsboliger som på mange måter fungerer som et sykehjem. Et spørsmål som noen har stilt er om også disse brukerne, som beboere i sykehjem, bør løftes ut av fastlegeordningen. Det ville legge til rette for en mer samordnet legetjeneste og bedre samarbeid med hjemmetjenestene. Et viktig argument mot er at jo flere av brukerne med størst behov for legetjenester man tar ut av fastlegeordningen, jo mer uthuler man ordningen. Det er særlig brukere med store og sammensatte behov som har behov for og verdsetter en fast lege med et koordinerende medisinsk ansvar. Det er også lite bærekraftig å ha to parallelle allmennlegeordninger i kommunene, jf. kapittel 13.

Kunnskapsbasert praksis og faglige retningslinjer

En viktig utfordring er mangel på faglige retningslinjer for gruppene brukere med sammensatte medisinske og omsorgsmessige behov. Gruppene er blitt utelukket fra forskningen som ligger til grunn for faglige retningslinjer. Nær alle retningslinjene som er utarbeidet gjelder enkeltdiagnoser. En gjennomgang av retningslinjene viser også at forhold som pasientens preferanser, behandlingsbyrde og påvirkning av livskvalitet sjelden blir omtalt. Det er ofte mangelfullt spesifisert hvor lenge behandlingen må vare for å gi effekt, om studiene har inkludert eldre pasienter og da ev. ved hvilken alder behandlingen bør avsluttes.

En kunnskapsbasert praksis forutsetter at kunnskap finnes. I tillegg må det være personell med tilstrekkelig kompetanse, som vet hvordan ny kunnskap tas i bruk og driver systematisk kvalitetsforbedringsarbeid.

Ledelse

Samhandling og koordinering mellom de ulike deltjenestene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er et kommunalt lederansvar. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Det innebærer at det er et lederansvar å lage kompetanseplaner, etablere faglige prosedyrer og rutiner for samhandling, og inngå samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten. Ledere må følge opp at avtaler og prosedyrer følges, og at kvalitet og pasientsikkerhet generelt blir ivaretatt. De må derfor også følge opp at brukerne får tilstrekkelig med legetjenester i tråd med behov og at fastlegene etterlever krav i avtaler og forskrift.

Mange av de utfordringene som er beskrevet i tjenestene til brukere med sammensatte behov viser at ledelsen av tjenesten er for svak. Tilsynsfunn dokumenterer dette problemet. Helsetilsynet gjennomførte både i 2010 og 2011 tilsyn med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Funnene de to årene var i stor grad sammenfallende. Det ble funnet mye svikt, bl.a. knyttet til legemiddelhåndtering og -behandling, ernæring og rehabilitering, men også at regelverk og anbefalinger ikke er godt nok kjent og etterlevd. En av Helsetilsynets konklusjoner er at tjenestene må styres og ledes bedre.

24.2 Utfordringer knyttet til særlige grupper med sammensatte behov

Demens

En av de største utfordringene helse- og omsorgstjenestene står overfor som følge av økt levealder og endret alderssammensetning, er at tallet på personer med demens sannsynligvis vil bli fordoblet i løpet av 35 år. Den sterkeste veksten vil skje om 10–15 år. Dette gir tid til å forberede og planlegge, samtidig som det allerede nå er nødvendig å investere langsiktig i kompetanse, teknologi og bygningsmasse. Viktigst blir det å innrette lokalsamfunnet på denne situasjonen og legge forholdene bedre til rette for personer med demens og deres nærmeste, som ofte bærer de tyngste byrdene over mange år.

I de senere årene har kommunene i økende grad satt demens på dagsorden og iverksatt tiltak for å bedre kvaliteten på tjenestetilbudet til personer med demens ved oppfølging av Demensplan 2015. Gjennom planens tre hovedsaker; tilpasset dagtilbud, tilrettelagte boliger og økt kompetanse, har mange personer med demens og deres pårørende fått et bedre tilbud. Helsetilsynets rapporter og evalueringer fra Helsedirektoratet viser imidlertid at det fortsatt er store utfordringer og mangler i tjenestetilbudet til denne brukergruppen. Det er spesielt behov for økt oppmerksomhet om utredning og diagnostisering av demens, oppfølging etter diagnostisering, mer aktivitet i hverdagen og et bedre tjenestetilbud til hjemmeboende personer med demens. Videre er det behov for å tilpasse dagens og framtidens boligmasse for personer med demens og involvere brukere mer i avgjørelser som angår dem.

Palliasjon

God palliativ behandling er viktig for den enkelte det gjelder, de pårørende og et kjennetegn ved en helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet. Den som trenger lindrende behandling og omsorg skal ivaretas på en helhetlig måte, fysisk, psykisk, sosialt og åndelig. Dette er et perspektiv som vi finner f.eks. i hospicefilosofien. De pårørende skal bli ivartetatt på en faglig god og omsorgsfull måte. Det er i dag flere utfordringer knyttet til det palliative tilbudet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er vist at det å integrere lindrende behandling tidlig i sykdomsforløpet gir gevinster både for symptomlindring, tilfredshet og livskvalitet for pasienter og pårørende. I dag får mange et palliativt tilbud først ved livets slutt. Det er også slik at et palliativt tilbud i hovedsak er utformet for kreftpasienter, ikke de mange som dør på sykehjem.

Palliativ behandling, pleie og omsorg er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres familier i møte med livstruende sykdom, gjennom forebygging og lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, grundig kartlegging, vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial eller åndelig art (WHO a)). God palliativ behandling forbedrer livskvalitet, reduserer smerte og gir trygghet for pasient og pårørende. Et flertall av pasientene ønsker å være informert og delta i diskusjon om egen behandling og omsorg i livets sluttfase, og en god palliativ behandling tar hensyn til brukerens og pårørendes ønsker og behov gjennom en kontinuerlig dialog med pasienten under hele sykdomsforløpet. Å vurdere hvilken behandling som er til pasientens beste krever også etisk kunnskap og et bevisst forhold til pasientens, pårørendes og egne holdninger, verdier og livssyn. God palliativ behandling er ikke bare rettet mot livets sluttfase, men integreres i behandling som går over tid. Palliative tjenester kan organiseres på en rekke måter, f.eks. i sykehjem, i sykehus, i eget hjem, eller på hospice. Det sentrale er at pasienten og pårørende får den hjelp de har behov for.

I Norge er de fleste lindrende enhetene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten lagt til sykehjem. I tillegg er det etablert lindrende senger på sykehjem.

Palliative team i spesialisthelsetjenesten er mange steder et sentralt bindeledd mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det er imidlertid stor variasjon blant teamene når det gjelder veiledning til kommunene og deltakelse i hjemmebesøk. Erfaring og studier viser at støtte fra et palliativt team til fastlegen og hjemmesykepleien skaper trygghet og ofte er avgjørende for å få til et godt palliativt tilbud i hjemmet.

Studier viser også at det er økt behov for palliative tjenester i sykehjem. Sykepleiere og annet fagpersonell i hjemmetjenestene og i sykehjemmene bør ha kunnskap om generell lindrende behandling og ha ansvar for kompetansedeling med annet helse- og sosialpersonell (Skår m.fl. 2014, Agenda Kaupang 2012).

For å gi et godt faglig palliativt tilbud er det behov for å styrke kompetansen om lindrende behandling og omsorg i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2014). Styrket kunnskap om fagfeltet, ansattes holdninger, flerfaglig samarbeid og etablering av gode styringsverktøy er grunnleggende for å gi et godt palliativt tilbud. Det er videre behov for å tydeliggjøre ansvarsforhold i tiltakskjeden og å etablere gode rutiner, bl.a. ved inn- og utskriving til spesialisthelsetjenesten og for å involvere pasienter og pårørende.

Det er i dag mange tiltak som bidrar til styrket kompetanse om palliasjon. Kompetanseløftet 2015, som bl.a. skal heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenestene er styrket. Det er utviklet et nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. De generelle forholdene som er omtalt i handlingsprogrammet gjelder også for andre typer pasienter som er i livets sluttfase. Det gis tilskuddsordning til kommunene for kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet laget en rapport om palliasjon (Helsedirektoratet 2015). Denne rapporten vil følges opp på en helhetlig måte, gjennom de ordinære helse- og omsorgstjenstene og gjennom særskilte tiltak. I budsjettforliket/helhetlig avtale mellom H, Frp, V og Krf i 2015 er det bevilget 10 mill. kroner som skal bidra til å styrke kompetansen på palliasjon. Det skal bl.a. utarbeides en veileder, og tjenestetilbudet til personer med behov for lindrende behandling skal evalueres og det er bevilget midler til å styrke kompetansen om palliasjon til barn og unge.

Norge er et av de land i verden hvor færrest dør i eget hjem. I dag skjer nesten halvparten (48,5 pst.) av alle dødsfall i kommunale sykehjem og institusjoner, mens bare 14,5 pst. skjer hjemme. 32 pst. skjer i sykehus og i spesialisthelsetjenesten og 5 pst. skjer andre steder. Sykehjem er dermed blitt den mest sentrale arenaen for døende nordmenn. Samtidig er det mange som har tilbrakt lengre tid eget hjem før de dør i institusjon (Agenda Kaupang 2012).

Studier tyder på at flertallet av voksne pasienter ønsker å motta behandling og omsorg i livets sluttfase hjemme. Det foreligger ikke entydig dokumentasjon om preferanser for dødssted hos barn og unge. Samtaler med pasient og pårørende om preferanser er derfor viktige for å kunne tilrettelegge et tilbud der pasienten ønsker det.

Tilbud om hjemmesykepleie, spesielt dersom den er knyttet til palliativ spesialisthelsetjeneste, ser ut til å øke andelen terminalt syke pasienter som dør hjemme. De kommunene som har en høy andel hjemmedød kjennetegnes ved å ha satset på generalistkompetanse og utvikling av hjemmetjenestetilbudene.

Palliasjon for barn og unge

Moderne medisinsk behandling gjør at mange barn med alvorlige eller uhelbredelige sykdommer kan leve i mange år med god livskvalitet. Dette er en av årsakene til at antall barn med behov for lindrende behandling og omsorg øker.

I Norge dør de fleste barna på sykehus. Det er likevel en økende trend at barneavdelingene forsøker å legge forholdene til rette for død i hjemmet der familien og barnet kjenner tilstrekkelig trygghet, men samtidig har direktelinje til spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal faglig retningslinje for lindrende behandling til barn ferdigstilles i løpet av 2015, vil gi anbefalinger for den videre utviklingen av fagfeltet, bidra til økt kunnskap om fagområdet, samt å lette arbeidet med en mer strukturert tilpasning av helhetlig omsorg for barna og deres familier. Det er bevilget midler til videreutdanning innen barnepalliasjon.

Frivilliges rolle i palliasjon

Frivillige kan gjøre en stor innsats i palliativ omsorg. Å være frivillig for alvorlig syke og døende kan være både utfordrende og meningsfullt. Frivillige bør får tilpassede oppgaver og følges opp gjennom opplæring og veiledning. For å styrke frivillige organisasjoners informasjons- og opplysningsvirksomhet om lindrende behandling og omsorg ved livets slutt for barn og unge er det opprettet en egen tilskuddsordning.

24.3 Vurdering og veien videre

Det at mange brukerne med de største behovene ikke mottar tjenester med god kvalitet fører til menneskelig lidelse, overforbruk av sykehustjenester, større hjelpebehov og er derfor kostbart og feil prioritering av de samlede ressursene. Mange av de generelle tiltakene beskrevet tidligere i meldingen er viktig for å bedre situasjonen. Det er særlig overfor denne brukergruppen at tiltak knyttet til kompetanse, ledelse og nye arbeidsformer er viktig. Denne brukergruppen har et særlig behov for at det etableres rutiner for strukturerte og helhetlige pasientforløp, etablering av team, og for styrket faglig veiledning om hvordan kommunene kan utforme og tilrettelegge for dette.

For å møte disse brukernes behov, må fremtidens helse- og omsorgstjeneste gå fra å være problemorientert til å bli målorientert: Tjenestene må spørre: Hva er viktigst for deg? For de fleste er det å fungere i dagliglivet. Da må tjenestene, i stedet for å fokusere på diagnoser, vektlegge funksjonsevne og pasientens mål og etablere og systematisk følge opp behandlingsplaner for å bedre og bevare funksjon. Den må vurdere gjennomførbarhet av behandlingen og samlet behandlingsbyrde. Ofte vil det innebære å slutte med legemidler og redusere behandlingskompleksiteten. Mer vekt må legges på rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser.

For å møte fremtidens brukere med sammensatte behov, bør kommunene utnytte de samlede ressurser bedre enn i dag. Det er i det flerfaglige samarbeidet mellom ulike deltjenester, i samhandlingen med de øvrige kommunale tjenestene og med spesialisthelsetjenesten og i samspillet med pårørende, frivillige, ideelle organisasjoner, næringsliv og lokalsamfunn, morgendagens løsninger ligger.

Regjeringen vil bidra til denne utviklingen gjennom en rekke tiltak:

Kompetanse

Som det fremgår av kapittelet om kompetanse (kapittel 15) vil regjeringen etablere et komptanseløft for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. En rekke tiltak vil inngå. Noe av det viktigste for brukere av hjemmetjenester og sykehjemsbeboere er å heve basiskompetansen til å observere og vurdere, iverksette tiltak og evaluere/følge opp. Dette kommer alle brukerne til gode. Videre er det viktig å etablere utdanninger med et innhold tilpasset behovet i tjenestene. I forbindelse med samhandlingsreformen har kommuner opplevd press om å ha helsepersonell med smal spesialisert kompetanse for å kunne forlenge de diagnosebaserte forløpene som er etablert i sykehus. Undersøkelser viser at dette for mange kommuner ikke vil være bærekraftig. Det blir for få pasienter og for lite øvelse. Selv i større byer er ikke spesialisering i forhold til utvalgte diagnoser funksjonelt fordi pasientene har mange kroniske sykdommer. Fokus på enkeltdiagnoser medfører mindre oppmerksomhet på brukernes andre helseproblemer. Det er viktig å ivareta helheten når ett av hovedmålene er at pasienten skal greie seg best mulig hjemme. Ved gjennomgangen av forskningslitteratur knyttet til vellykket utskrivning og oppfølging av pasienter for forskjellige diagnoser, ser man at pasienter med sammensatte lidelser har mer til felles enn det som skiller dem eller er spesielle behov. Derfor vil regjeringen utrede bredere kliniske videreutdanninger for flere grupper personell i tjenestene (se kapittel 15.3). Personell med slik høyere og bredere klinisk utdanning vil bli viktige for å skape en mer kunnskapsbasert praksis, fylle nye roller og bidra til opplæring og kompetanseheving hos det øvrige personellet.

Det er også et behov for økt kompetanse blant fastlegene, bl.a. om behandling av multisyke, om demens og andre aldersrelaterte sykdommer og om lindrende behandling. Økt kompetanse hos fastlegene vil være viktig for å endre deres arbeidsformer. Regjeringen vil bidra til dette gjennom kompetansetiltak rettet mot fastleger i samarbeid med Senter for kvalitet i legepraksis (Skil).

Legeårsverkene i sykehjem bør fortsatt økes og legene bør ha tilleggskompetanse innen alders- og sykehjemsmedisin. Kommuner kan tilrettelegge for dette ved større stillingsbrøker og flere hele stillinger for sykehjemsleger.

For å sikre god kompetanse i tjenestene til de med store og sammensatte behov er det også viktig med godt samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Strukturert oppfølging

Det er vist at mange reinnleggelser kunne vært unngått dersom det ble etablert et strukturert opplegg for mottak og oppfølging av brukerne etter utskrivelsen, enten i hjemmet eller via et korttidsopphold i institusjon i kommunen. Opplegget er mest effektivt og funksjonelt når det er lagt opp felles for alle pasienter uavhengig av diagnose. Det er flere viktige elementer i et strukturert opplegg ved utskriving til hjemmet. Det første er en detaljert avtale med sykehuset om samarbeidet i utskrivningsprosessen og om informasjonen kommunen trenger, bl.a. en god funksjonsbeskrivelse av pasienten. Det hele bør være nedfelt i en sjekkliste for begge parter. Dernest er det viktig at brukeren får oppnevnt en primærsykepleier som raskest mulig, og innen tre dager, gjør en bred kartlegging av pasientens behov både for praktisk bistand, egenmestring og forebyggende tiltak basert på en risikovurdering, samt behovet for rehabilitering. Det siste bør starte så tidlig som mulig og gjerne med en sjekkliste for å huske det som skal kartlegges.

For alle som skal ha hjemmetjenester skal det gjøres avtale om besøk til eller av fastlegen innen 14 dager etter utskrivningen. Den viktigste oppgaven for fastlegen er en legemiddelgjennomgang med mål om å redusere kompleksiteten og behandlingsbyrden og tilpasse behandlingen til hva som er viktigst for pasienten for å kunne greie seg selv best mulig hjemme. Dette inkluderer også en plan for faste kontakter med pasienten og for hvilken behandling hjemmesykepleien kan iverksette tidlig ved en eventuell forverrelse, før de kontakter fastlegen neste dag. Slik unngår man at hjemmetjenestene må kontakte legevakt og ev. at det blir en innleggelse.

For pasienter der det i samband med en innleggelse har inntruffet vesentlige endringer i pasientens funksjonsevne eller livssituasjon på andre måter, krever det en mer omfattende planlegging og rehabilitering, og det vil være behov for et sammenhengende korttidsopphold i et lokalt sykehjem. Det er en erfaring at et tett samarbeid med pårørende og hjemmetjenesten da er viktig for en vellykket videreføring hjemme.

Et strukturert opplegg som beskrevet over har fungert best i kommuner som har valgt å bruke opplegget på alle sine pasienter med rett til hjemmetjenester, både i samband med faste årlige gjennomganger og for nye pasienter, ikke bare for pasienter utskrevet fra sykehus.

I internasjonale studier er det vist at noe av det viktigste sykehus kan bidra med, er å besøke pasienten sammen med primærsykepleier i løpet av 48 timer etter utskrivning. Det samme kan man få til ved å arrangere en videokonferanse etter utskrivningen. Hovedsaken er å sikre kontinuitet i behandlingen og kompetanseoverføring. Det er ikke vist tilsvarende effekt av spesialisering av sykepleier mht. bestemte diagnoser (se kapittel om kompetanse). Det er også viktig at hjemmetjenesten etter utskrivningen ved behov kan ta kontakt direkte med avdelingen der pasienten har vært innlagt (jf. veiledningsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 6-3).

Forskning har vist at et annet viktig bidrag fra sykehusene vil være en time med veiledning og opplæring av alle pasienter og ev. pårørende den dagen de skal hjem. Motivasjonen for læring er da på topp og det skaper i tillegg trygghet. For skrøpelige eldre med sammensatte lidelser er det dokumentert at en bred geriatrisk gjennomgang før utskriving kan bidra til at langt flere kan skrives ut direkte hjem, og at de senere har mindre behov for institusjonsplass, bedre funksjonsevne og redusert omfang av hjemmetjenester.

En strukturert oppfølging av pasienter med sammensatte behov etter utskrivning fra sykehus, for å redusere reinnleggelser, er målsettingen for ett av de to læringsnettverkene som er etablert, Nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp for personer med kroniske lidelser/eldre (se kapittel 17.2). Regjeringen vil videreføre arbeidet i de nasjonale nettverkene. Arbeidet i nettverkene vil utvides til å gjelde flere brukere enn de som utskrives fra sykehus.

Oppfølgingsteam

For noen av brukerne av hjemmetjenester vil et strukturert opplegg for oppfølging være tilstrekkelig for å sikre kvalitet. For andre kan det være faglig riktig i tillegg å etablere et formelt team med ansvar for oppfølgingen. Som beskrevet i kapittel 13.3 består slike team oftest av sykepleier (som er koordineringsansvarlig), fysio-/ergoterapeut og ev. sosialfaglig personell. Teamet samarbeider på en systematisk måte med pasientenes fastlege/ primærhelseteam og andre. For mange brukere vil også personell fra spesialisthelsetjenesten være viktige støttespillere. Det gjelder f.eks. brukere med behov for palliasjon.

Team for brukere med sammensatte behov i kommunene bør baseres på funksjon og behov, ikke diagnose. Etablering av oppfølgingsteam vil bidra til å sikre koordinering og systematisk vurdering av brukernes behov. På grunnlag av vurderingene etableres nødvendig strukturert oppfølging.

Kilde: Anders Grimsmo

Veiledere, beslutningsstøtte, kvalitetsindikatorer og faglige retningslinjer

På tross av problemet med manglende forskning på og få faglige retningslinjer utviklet for brukere med flere samtidige sykdommer, står man ikke uten kunnskap. Det finnes kunnskap som kan brukes til å utvikle faglige veiledere/retningslinjer og prosedyrer som kan bidra til kompetansehevning, samarbeid og utvikling av gode pasientforløp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten for brukere med sammensatte behov. Faglige retningslinjer er også første skritt på veien til å utvikle beslutningsstøtte og indikatorer for styring og planlegging av den medisinske oppfølgingen av disse pasientene. Indikatorer bør ikke være diagnosebasert, men måle at helheten og hva som er viktigst for pasientene blir ivaretatt.

Regjeringen vil ta initiativ til at det utvikles en veileder for kommunene for oppfølging av de multisyke og mest skrøpelige brukerne. Som del av dette vil regjeringen ta initiativ til en kunnskapsoppsummering om hvilke brukergrupper som har behov for, og størst nytte av strukturert oppfølging og ev. at det etableres team for oppfølging. I dag skjer dette delvis for pasienter som utskrives fra sykehus, delvis for nye brukere i hjemmetjenestene og delvis for alle hjemmetjenestens brukere. Internasjonal forskning kan tilsi at noen av de som ennå ikke er blant de mest skrøpelige vil kunne nyttiggjøre seg mer systematisk oppfølging, for å forebygge videre funksjonstap. Kunnskap om dette vil være viktig for å utvikle riktig faglig veiledning for kommunene.

Når det gjelder utvikling av kvalitetsindikatorer og annen kvalitetsutvikling vises til kapittel 26.5.

Ledelse

God ledelse er avgjørende for å sikre kvalitet i helse- og omsorgstjenenstene til brukere som har behov for tjenester fra flere tjenesteytere, og som har stor sårbarhet som følge av funksjonsnedsettelse. Regjeringen vil iverksette flere tiltak for å styrke kompetansen hos ledere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (se kapittel 16). Et annet viktig tiltak er at regjeringen vil utvikle et kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister. Med bedre data fra tjenestene kan ledere i kommunene lettere følge opp om deltjenester leverer forsvarlige tjenester i tråd med brukernes behov og gjeldende regelverk og inngåtte avtaler. Regjeringen vil også utarbeide veileder for kommunens styring av private aktører med driftsavtalestyrke og etablering en forskrift for den avtalebaserte fysioterapitjenesten. Det siste tiltaket vil bedre kommunenes styringsmulighet og legge til rette for at disse tjenestene rettes mer mot brukere med størst behov.

Demensplan 2020

For å bedre tjenestilbudet til personer med demens og deres pårørende vil regjeringen utforme en ny plan, Demensplan 2020. I arbeidet med Demensplan 2020 har regjeringen fra starten involvert personer som selv har demens og deres pårørende i utformingen av tiltak for å skape et mer demensvennlig samfunn. Høsten 2014 ble det gjennomført 7 regionale dialogmøter der personer med demens, pårørende, ansatte og frivillige organisasjoner ble invitert til å si hva som er viktig for dem og hva som er de største utfordringene i dagens demensomsorg. De rettet oppmerksomheten mot 5 hovedtemaer:

• diagnostisering i rett tid og oppfølging etter at man har fått en demensdiagnose

• behovet for økt kunnskap og kompetanse

• behov for mer fleksibel og differensiert aktivitet og avlastning

• rett til å delta i avgjørelser som gjelder dem selv både på individ og systemnivå

• bedre tilrettelagt bolig- og omsorgstilbud

Målet med planen er å skape et demensvennlig samfunn som tar vare på og integrerer personer med demens i fellesskapet. Et viktig prinsipp er åpenhet og inkludering. Regjeringen vil motvirke diskriminering og stigmatisering av personer med demens og deres pårørende, og sikre økt kunnskap og kompetanse blant pårørende, personell i tjenestene og i allmennheten. Regjeringen vil videreutvikle en helse- og omsorgstjeneste preget av samarbeid mellom personer med demens, pårørende, frivillige organisasjoner, det offentlige, fagmiljøer og lokalsamfunn. Planen vil bli lagt frem høsten 2015.

25 Tjenestenes arbeid for å bekjempe vold og seksuelle overgrep

Vold og seksuelle overgrep er et alvorlig samfunns- og folkehelseproblem. For mange starter volden tidlig i barneårene. Dette kapittelet har særlig fokus på vold i nære relasjoner og vold og seksuelle overgrep mot barn.

Bruk av vold er i strid med norsk lov og et angrep på grunnleggende menneskerettigheter. Dette gjelder også vold i nære relasjoner og vold som anvendes med den hensikt å oppdra barn. Norge er i følge Barnekonvensjonen forpliktet til å beskytte barn mot alle former for fysisk og psykisk vold, skader og overgrep. Barneombudet forklarer barna hva dette betyr på sitt nettsted slik: I Norge er det forbudt å slå barn. Ingen har lov til å misbruke deg, eller gjøre deg vondt på noen måte, enten med kroppen din eller følelsene dine. Det gjelder både foreldre og andre voksne, og andre barn og unge. Det fremgår klart av barneloven at barnet ikke skal utsettes for vold, og det er presisert at: Dette gjeld òg når valden brukast som ledd i oppsedinga av barnet. Bruk av vald og skremmande eller plagsam framferd eller annan omsynslaus åtferd overfor barnet er forbode (barneloven § 30). Det er likevel et faktum at mange barn og unge lever med daglige fysiske, psykiske og seksuelle overgrep. Redd Barna mener at vold og overgrep er et av Norges mest underkommuniserte samfunnsproblemer.

En mye brukt definisjon av vold både i Norge og internasjonalt er at vold er enhver handling rettet mot en annen person som gjennom at denne handlingen skader, smerter, skremmer eller krenker, får denne personen til å gjøre noe mot sin vilje eller slutter å gjøre noe den vil (Isdal 2000). Volden har mange uttrykk: fysisk vold, seksuell vold, materiell vold, psykisk vold og latent vold.

Vold og seksuelle overgrep påfører betydelig lidelse, og de helsemessige konsekvensene kan være omfattende og potensielt livstruende. Eksponering for vold og overgrep øker risikoen for posttraumatisk stressforstyrrelse, depresjon, rusproblemer, personlighetsforstyrrelser, andre psykiske og somatiske helseproblemer og sosiale problemer. Å bli utsatt for vold i oppveksten fører dessuten til økt risiko for å bli utsatt for vold senere i livet (Thoresen og Hjemdal 2014). Forskning viser at for barn kan det å være vitne til vold være like skadelig som å være direkte utsatt.

I tillegg til de store konsekvensene for den enkelte, har vold også store samfunnsøkonomiske kostnader i form av økte behov for hjelpetiltak i skolen, psykisk og fysisk helsehjelp, barneverntiltak, samt hjelp fra krisesentertilbud, sosialhjelp og økte behov for politiressurser. En samfunnsøkonomisk analyse fra 2012 (Rasmussen m.fl.) anslår at vold i nære relasjoner koster det norske samfunnet mellom 4,5 og 6 mrd. kroner årlig (2010-kroner). God forebygging sparer samfunnet for store menneskelige og økonomiske kostnader, og er slik en investering i fremtiden.

Vi har alle et ansvar for å gjøre noe når vi mistenker at noen blir utsatt for vold og seksuelle overgrep, men personell som yter helse- og omsorgstjenester har et særskilt ansvar. I tillegg til at personellet har en plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra deres kvalifikasjoner, har de en lovpålagt plikt til å varsle politi dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på en person. Personell som yter helse- og omsorgstjenester skal videre uten hinder av taushetsplikt av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker. Det kan være straffbart ikke å handle for å avverge vold og overgrep. Straffeloven § 139 første punktum lyder: Med bot eller fengsel inntil 1 år straffes den som unnlater å anmelde til politiet eller på annen måte å søke å avverge en straffbar handling eller følgene av den, på et tidspunkt da dette fortsatt er mulig og det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at handlingen vil bli eller er begått.

Kommunenes helse- og omsorgstjeneste har kontakt med de aller fleste i befolkningen, mennesker i alle aldre og i alle typer livssituasjoner gjennom fastlegeordningen, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, legevaktordningen, tjenester i hjemmet og i institusjon, psykisk helse- og rustjeneste m.fl., og møter mange som er utsatt for vold og med følgetilstander etter vold. Tjenesten har en unik og viktig rolle innen voldsproblematikk ved å forebygge, avdekke, avverge, intervenere tidlig i problemforløp og sørge for iverksetting av tiltak eller henvise til andre instanser. Voldsutsatte som oppsøker hjelp er avhengig av en helse- og omsorgstjeneste som er lydhør og ivaretakende, kompetent og handlingsdyktig. Det har vist seg gang på gang at det offentlige og personer i barnets nære omgivelser har sviktet, med alvorlige og noen ganger fatale følger. Det stilles krav til god ledelse for å utvikle en kultur hvor dette temaet er forsvarlig ivaretatt. Det vises til kapittel 16 om ledelse. Kommunen har ansvar for å ha et system som gjør det mulig for personer som yter helse- og omsorgstjenester å oppfylle sine lovpålagte oppgaver. Etter folkehelseloven skal kommunene ha oversikt over sine folkehelseutfordringer, og på bakgrunn av dette utforme mål og tiltak for å møte kommunenes utfordringer. I kommunenes ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden og de positive og negative faktorer som virker inn, inngår også vold i vurderingene.

25.1 Status og utfordringer

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) la våren 2014 frem resultatet av en landsomfattende intervjuundersøkelse av norske menn og kvinners opplevelse av trygghet, vold, trakassering, trusler, tap og andre alvorlige hendelser (Thoresen og Hjemdal 2014). Resultatene viser at de voldsutsatte ofte var utsatt for flere ulike typer vold og overgrep, og det var en sterk sammenheng mellom å ha vært utsatt i barndommen og å oppleve nye overgrep i voksen alder. Kvinner rapporterte i alt flere volds- og overgrepshendelser enn menn. I følge undersøkelsen hadde nesten 10 pst. kvinner og 1 pst. menn opplevd voldtekt minst en gang i livet. Omlag halvparten av kvinnene som rapporterte voldtekt, hadde opplevd dette før fylte 18 år. Det var ingen indikasjoner på at forekomsten av voldtekt mot unge kvinner har gått ned over tid. Mange hadde vært redde for å bli alvorlig skadet eller drept i forbindelse med voldtekten, og mange fikk fysiske skader. Få kvinner utsatt for voldtekt var til medisinsk undersøkelse eller behandling den første tiden etterpå (11 pst.). Nesten en tredjedel (29 pst.) hadde aldri fortalt om voldtekten til noen. Totalt hadde 4 pst. kvinner og 1,5 pst. menn opplevd seksuell omgang før fylte 13 år. En av fire hadde aldri fortalt det til noen. Til sammen rapporterte en tredjedel av kvinnene og om lag en tidel av mennene at de hadde opplevd en eller flere former for seksuelt overgrep i løpet av livet. Seksuelle overgrep mot kvinner ble utført nesten utelukkende av menn. Også overgrep mot menn ble stort sett utført av menn.

Videre viste undersøkelsen at nær en tredjedel hadde opplevd mindre alvorlig fysisk vold fra foresatte i barndommen, rundt 5 pst. alvorlig. Flere jenter (15 pst.) enn gutter (11 pst.) hadde opplevd psykologisk vold fra foresatte i barndommen. 45 pst. menn og 23 pst. kvinner hadde opplevd alvorlig vold minst en gang etter fylte 18 år. Om lag 10 pst. hadde opplevd fysisk vold mellom foreldrene i barndommen.

Alvorlig vold forekommer i mange forskjellige relasjoner. Flere kvinner enn menn oppga å ha opplevd alvorlig vold fra partner/tidligere partner, men mange kvinner hadde også opplevd alvorlig vold fra kunder/pasienter/klienter. Menn var mest utsatt for alvorlig vold fra ukjente og fra venner, bekjente, naboer og kollegaer.

For mennesker med fysiske funksjonsnedsettelser og psykiske utviklingshemninger er det et mer begrenset kunnskapsgrunnlag, men studier tyder på at de utsettes for minst like mye vold som den øvrige befolkningen. I tillegg er de mer utsatt for institusjonelle overgrep, som f.eks. overgrep fra ansatte i helse- og omsorgssektoren. En rekke forhold som bl.a. isolert livsstil og avhengighet av hjelp og støtte fra andre personer, øker risikoen for å bli utsatt for fysisk og psykisk vold (Olsvik 2010, Grøvdal 2013). Tilsvarende er forekomsttallene for overgrep mot eldre begrenset. De generelle fysiske aldersforandringene gjør at eldre skades lettere når de utsettes for overgrep, og de har høyere dødelighet sammenlignet med andre eldre (Jonassen og Sandmoe 2012). Barn med kroniske sykdommer eller andre funksjonshindringer ser ut til å ha økt risiko for å bli utsatt for vold fra foreldrene (Kruse og Bergman 2013).

Gjennom rapporten Helse på barns premisser fra Barneombudet, har barn og unge formidlet hva de tenker om tjenestene de får ved poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) når de har vært utsatt for vold og overgrep. Mange opplevde at de ikke passet inn i tjenestetilbudet, hvor det gjerne er fokus på diagnostisering og sykdom. De gir bl.a. følgende råd: Bruk tid til å bli kjent og skape tillit og trygghet. For å få til dette må du være engasjert, lyttende og gi av deg selv. Ikke tro du kjenner meg og historien min selv om du har lest henvisningspapirene. Ikke fokuser så mye på hva som er problemer – se framover.

Dette samsvarer med erfaringene som representanter fra Forandringsfabrikken redegjorde for på konferansen i forbindelse med Barnekonvensjonens 25 års jubileum 2014. De beskrev et hjelpeapparat som var mest opptatt av å redusere symptomer, f.eks. uønsket atferd, vondt i magen, angst, og ikke i tilstrekkelig grad opptatt av å se bak symptomene – på årsakene til symptomene. Der skjulte det seg i deres tilfelle omsorgssvikt, vold og mange års overgrep. De oppfordret helsepersonell og andre til å bruke tid på å se og snakke mer med barna. Videre understreket de at helsepersonell må våge å stille de vanskelige spørsmålene og ikke være redde for reaksjoner verken fra barna, familien eller hos seg selv. De fremhevet at barna ønsket oppmerksomhet og hjelp til å komme ut av de uutholdelige forholdene de lever under.

Undersøkelser innen BUP tyder på at det ofte kan mangle opplysninger om traumer eller posttraumatiske stressreaksjoner i henvisninger (Ormhaug m.fl. 2012). At noen utsattes for vold og seksuelle overgrep er ofte ikke umiddelbart synlig for andre. Temaet er svært tabubelagt, og forbundet med fortielse, skyld og skam. I tillegg kan symptomene på volds- og traumerfaringer ha likheter med andre erfaringer eller lidelser. Det er derfor utfordrende å skulle avdekke situasjonen, og det kan kreve særskilt kompetanse.

Ofte er det vilje og mot til å se og handle som kreves. Erfaring viser at til tross for synlige skader på barnet eller atferd som gir grunn til mistanke om vold, handler ikke helsepersonellet alltid slik de burde gjøre. Dette kan skyldes at helsepersonellet finner det så ubehagelig å stille de vanskelige spørsmålene til barnet og foresatte, at de unnlater å handle og derved ikke oppfyller den lovpålagte melde- og opplysningsplikten.

I Statens helsetilsyns rapport 2/2014 Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet påpeker Helsetilsynet bl.a. at et komplisert regelverk kan føre til manglende etterlevelse av opplysningsplikten. Deres gjennomgang av ulike kunnskapskilder tyder på at regelverket for helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet kan være vanskelig å forstå.

25.2 Vurdering og veien videre

Omfanget av vold og seksuelle overgrep er så stort og konsekvensene så omfattende at det er nødvendig å løfte problemet høyere på agendaen enn det som har vært tilfelle til nå og få til et arbeid som bidrar til forandring. Regjeringen ser det som særlig graverende når vold rammer barn og andre sårbare grupper, og vil sørge for en forsterket innsats i arbeidet med å bekjempe vold og undertrykking. Dette inkluderer arbeidet mot vold og seksuelle overgrep i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Vold kan ramme den utsatte på mange livsområder, og utsatte for vold har ofte behov for bistand fra flere tjenester over tid. Utsatte for vold skal oppleve at hjelpen de får er helhetlig, samordnet og likeverdig, og at den inkluderer både den voldsutsatte og voldsutsattes barn. Godt samarbeid og samvirke på tvers av sektorer og mellom ulike tjenesteytere er nødvendig for å lykkes i det forebyggende arbeidet. Gjennom krisesenterloven er kommunen forpliktet til å sørge for at kvinner, menn og barn som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner, får en helhetlig oppfølging gjennom samordning av tiltak mellom krisesentertilbud og andre deler av tjenesteapparatet. I denne samordningen er helse- og omsorgstjenesten en sentral aktør.

For å forebygge vold og overgrep og bedre tilbudet til voldsutsatte, pågår det et omfattende tverrdepartementalt arbeid som koordineres av Justis- og beredskapsdepartementet. Det blir også vurdert hvordan tilbudet til voldsutøvere kan forbedres. I 2013 ble den første stortingsmeldingen om vold i nære relasjoner lagt frem, Meld. St. 15 (2012–2013) Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner. Det er også utarbeidet flere handlings- og tiltaksplaner på området. Helse- og omsorgsdepartementet deltar aktivt i arbeidet og har ansvar for en rekke tiltak knyttet til utvikling av tjenestene, økt kompetanse og å tydeliggjøre ansvar i lov.

Undersøkelser viser at mange voldsutsatte ikke søker hjelp hos helse- og omsorgstjenesten. Det kan være flere grunner til dette. Det er nødvendig at befolkningen har god tilgang til informasjon om aktuelle tjenester, og at tjenestene er utformet slik at terskelen for å søke hjelp for de som trenger det er lav. Dette gjelder også foreldre og andre som trenger hjelp eller behandling for voldsutøvelse. Også på dette området skal pasienter og brukeres behov settes i sentrum for utvikling av tjenestene.

Helse- og omsorgstjenesten må arbeide systematisk for å forebygge, avdekke og avverge omsorgssvikt, vold og seksuelle overgrep, og på den måten bidra til å redusere lidelse og helseskader og risiko for igjen å bli utsatt for vold og overgrep. Det er et lederansvar på alle nivå å sørge for at dette skjer. Det er videre et lederansvar at tjenestene er tilrettelagt slik at helsepersonellet blir i stand til å utføre sine lovpålagte oppgaver og at personellet har tilstrekkelig kompetanse. Helsepersonell må vite hva de skal gjøre for å bidra til å forebygge og avdekke og avverge overgrep, herunder melde til politi, barnevernet og eventuelt hjelpe med å knytte kontakt med krisesenter. I følge Oslo Krisesenter og andre, er helsepersonell den gruppen som i minst grad henviser voldsutsatte til krisesenter. Dette til tross for at sentrene er et relevant tilbud for mange.

Kompetansetiltak må tematisere at helse- og omsorgspersonell kan bli utsatt for trusler og voldshandlinger fra pasienter og brukere, og at personell i hjelpesituasjoner selv kan begå overgrep. God opplæring, trening på håndtering av konfliktsituasjoner, rutiner og sikkerhetstiltak kan bidra til redusert voldsbruk. Ledelsen i tjenesten har et særlig ansvar for å gjøre risikovurderinger, legge relevante planer og gjennomføre øvelser for å redusere den risiko mange i tjenestene utsettes for.

Tydeliggjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar i helselovgivningen

Det at helse- og omsorgspersonell ikke alltid oppfyller sin meldeplikt kan skyldes manglende kompetanse både om hva meldeplikten betyr og manglende forståelse av når meldeplikten inntrer. Den individuelle meldeplikten, som er pålagt det enkelte helsepersonell, kan videre oppleves som en stor byrde der de i en konkret situasjon føler seg alene om ansvaret, med redsel for å gjøre feil og redsel for represalier. Det er viktig at også kommunen ved øverste ledelse har tilstrekkelig oppmerksomhet på voldsproblematikken slik at den enkelte skal føle trygghet for å få hjelp og omsorg når det trengs.

Det vil i løpet av 2015 bli igangsatt et arbeid med å vurdere om helselovgivningen bør tydeliggjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar på systemnivå for å bidra til å avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Regjeringen varslet om dette i En god barndom varer livet ut. Tiltaksplan mot vold og seksuelle overgrep (2014–2017).Dagens regulering av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å bidra til beskyttelse mot vold og overgrep er på systemnivå overordnet og generell. Formålet er å se på om lovendringer kan bidra til at kommuner og helseforetak får en klarere og mer konkretisert plikt til å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir avdekket og avverget. Det skal vurderes om lovendringer kan bidra til at tjenestene utvikler en kultur hvor arbeidet med å avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep blir en mer naturlig del av det å yte helse- og omsorgstjenester.

Mer konkret kan forslag til lovendringer innebære at tjenestene skal bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep ved å sørge for at helsepersonellet har særlig oppmerksomhet rettet mot forhold som kan tilsi at pasienter og brukere har vært eller står i fare for å bli utsatt for slike hendelser. For å dekke de berørte tjenestene på de forskjellige forvaltningsnivåene, kan det være aktuelt å foreslå endringer i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) og lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). Ved at denne plikten fremgår klart i loven, blir dette risikoområdet også tydeliggjort som et tema for tilsynsmyndigheten. Tilsynsmyndigheten kan da følge opp eventuelle avvik fra lovkravet og om helse- og omsorgstjenesten i sin praksis har implementert lovkravet.

Det vil også i løpet av 2015 bli igangsatt et arbeid for å klargjøre bestemmelsen om helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet i helsepersonelloven. Formålet med arbeidet er å bidra til at bestemmelsen om helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet blir enklere å forstå, herunder at det blir enklere å forstå hva plikten omfatter og når den inntrer. Det vil samtidig bli vurdert om det også er behov for å klargjøre bestemmelsene om helsepersonells taushetsplikt og opplysningsrett, samt opplysningsplikt til andre instanser enn barnevernet.

Kunnskap og kompetanse i helse- og omsorgstjenesten

For å lette kommunens systematiske planarbeid med voldsproblematikk, er det utviklet en webbasert veileder for utvikling av kommunale eller interkommunale handlingsplaner. Planene bør inkludere tiltak mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger av unges frihet. Om lag 20 pst. av kommunene rapporterer om en aktiv handlingsplan. Det er avgjørende at helse- og omsorgstjenesten i kommunen deltar i dette planarbeidet. Det er igangsatt et arbeid ved Folkehelseinstituttet for å vurdere hvordan indikatorer for vold i nære relasjoner kan gjøres tilgjengelig for kommuner.

Helsemyndighetene har i løpet av de 10 siste årene etablert en struktur med flere kompetansesentre som skal bidra til økt forskning, utdanning, kunnskapsspredning og veiledning om vold og overgrep. Det er fortsatt behov for økt kompetanse i alle aktuelle tjenester.

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) ble etablert i 2004 av fem departementer. Senterets hovedoppgaver er forskning, utviklingsarbeid og formidling. Senteret har et tverrfaglig perspektiv som omfatter både medisinske, psykologiske, sosiale, kulturelle og rettslige forhold, og dekker mange av de fagområder som er relevante for ansatte i kommunens helse- og omsorgstjeneste.

De fem regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) bidrar til kompetanseheving bl.a. i kommunene, og vil være sentrale i den videre utviklingen. Gjennom undervisning, veiledning, informasjon og nettverksarbeid skal arbeidet med vold styrkes. Hvert RVTS har bl.a. fagteam innen vold og seksuelle overgrep og kan støtte tjenesten i håndtering av både medisinske og psykososiale problemstillinger. RVTSene er styrket for økt kompetanse og veiledning av helse- og omsorgstjenestene.

NKVTS har utarbeidet en elektronisk håndbok for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten til bruk ved mistanke om fysisk mishandling. Håndboken skal utvides til å inkludere tannhelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen. NKVTS og RVTSene skal bistå i implementeringen av håndboken. Dette vil være et godt verktøy for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I pågående statlige planer inngår forskning om helsemessige konsekvenser av vold i nære relasjoner og en kartlegging av kommunale helse- og omsorgstjenesters arbeid med vold i nære relasjoner, for å få et bedre faktagrunnlag for hvordan tjenestene forholder seg til dette. Det utarbeides også en ny veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner. Veilederen skal dekke helse- og omsorgstjenesten både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Videre skal Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer revideres for å ivareta voldsfeltet bedre.

For å styrke fastlegenes kompetanse om arbeid med utsatte og utøvere av vold i nære relasjoner, skal det utvikles et e-læringskurs. I ny forskrift 20. mars 2015 nr. 231 om krav til og organisering av kommunal legevakt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) er det stilt krav om at alle som deltar i legevakt skal gjennomføre kurs om vold og overgrep. Det skal iverksettes kompetansehevingstiltak om traumer rettet mot skole- og studenthelsetjeneste.

Kommunepsykologsatsningen skal bedre kommunens arbeid med psykiske helse. Tilskuddet til kommunene for å rekruttere psykologer, skal fra 2015 inkludere arbeid mot vold og seksuelle overgrep.

Mange som har vært utsatt for vold og overgrep har fått stor angst for tannbehandling (odontofobi) og deretter store tannhelseproblemer. I alle fylker er det etablert team av psykolog og tannlege som gir tilbud om utredning og behandling av odontofobi, slik at personer kan bli i stand til å motta tannbehandling. Odontofobibehandlingen er gratis, mens selve tannbehandlingen dekkes enten av folketrygden, Nav eller av tilskuddsmidler over statsbudsjettet. Helse- og omsorgsdepartementet vil bidra til å utvide dette tilbudet med flere tannlege-/psykologteam i de store kommunene.

Overgrepsmottakene ble opprettet med spesifikke mål om å gi tilbud til personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep eller vold i nære relasjoner. Det vises til omtale av overgrepsmottakene i kapittel 31.

I Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen – hvordan avdekke vold (IS-2181) er det anbefalt at tema vold og seksuelle overgrep rutinemessig skal tas opp med gravide, samt gitt føringer om oppfølging. Retningslinjen skal implementeres ved at helsepersonell skoleres og oppfølgingstiltak tilrettelegges. Vold og seksuelle overgrep skal inngå som tema i helsekort for gravide når det utarbeides nytt elektronisk helsekort.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet samarbeider med Helse- og omsorgsdepartementet om flere prosjekter direkte rettet mot barn og voldsforebygging, se kapittel 20. I tillegg skal erfaringene fra Modellkommuneforsøket og opplæringsprogrammet Tidlig inn – psykisk helse, rusmidler og vold i nære relasjoner bli vurdert med tanke på videreføring. Modellkommuneforsøket er spesielt rettet mot barn av psykisk syke og/eller rusmisbrukende foreldre. Departementene samarbeider også om å utvikle bedre rutiner for å avdekke og følge opp vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom med funksjonsnedsettelser, inkludert krenkelser fra tjenesteytere. Rutinene skal gjøres tilgjengelig for alle relevante tjenester og hjelpetilbud.

For å ivareta eldre som utsettes for vold, er det opprettet en nasjonal kontakttelefon som kan benyttes av utsatte, pårørende eller andre som har mistanke om overgrep (se boks 25.1). Forebyggende hjemmebesøk er en anledning til å avdekke overgrep mot eldre, se kapittel 26.

Det er godt dokumentert at det er en sammenheng mellom det samlete alkoholkonsumet i befolkningen og omfanget av vold (Rossow m.fl. 2010). Mange voldsepisoder skjer i forbindelse med at enten voldsutøveren eller den voldsutsatte eller begge har konsumert alkohol. Personer med psykiske lidelser og samtidig rusmisbruk er særlig utsatt for ulykker, voldsskader og tidlig død. Redusert bruk av rusmidler vil redusere voldsbruk. Regjeringen vil legge frem en ny opptrappingsplan for rusfeltet.

I Handlingsplan mot vold i nære relasjoner inngår utvidelse av Samordning av lokale rus- og kriminalitetsforebyggende tiltak (SLT) og Politiråd til å omhandle vold i nære relasjoner. I dette vil også den kommunale helse- og omsorgstjenestens deltagelse bli vurdert.

Justis- og beredskapsdepartementet har etablert et prosjekt der politi og øvrig tjenesteapparat skal samlokaliseres etter modell fra tilsvarende prosjekt i Malmø. Målet er et bedre, mer helhetlig og samordnet tilbud til voksne utsatt for vold i nære relasjoner. Prosjekt November starter i løpet av sommeren 2015 ved Stovner politistasjon i Oslo. I prosjektet skal det legges til rette for:

• at politiet og det øvrige tjenesteapparatet gir bistand til utsatte for vold i nære relasjoner i samme lokalitet

• bedre oppfølging av utsatte/pårørende i saker om vold i nære relasjoner

• bedre sammenheng i oppfølgingen av utsatte for vold i nære relasjoner, voldsutsattes barn og utøvere av vold i nære relasjoner

• bedre rådgivning og informasjon om selve prosessen

• bedre lokal samordning og samarbeid mellom politi og øvrig tjenesteapparat i saker om vold i nære relasjoner, og dermed redusere belastningen for utsatte og pårørende

• bedre sikkerhet for utsatte og bidra til å forebygge/redusere risikoen for nye voldshandlinger

Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger av unges frihet (2013–2016) viderefører mange års satsinger på forebyggende arbeid, styrking av kompetansen i hjelpeapparatet og behandlingstilbud for jenter/kvinner som er kjønnslemlestet. Det er Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet som koordinerer handlingsplanen.

De kunnskaps- og kompetansemiljøene som er etablert på området vold og overgrep arbeider med et bredt spekter av temaer. I juni 2014 lanserte regjeringen Handlingsplan mot radikalisering og voldelig ekstremisme. I planen inngår tiltak for å øke helsetjenestens kompetanse om voldelig ekstremisme. Planen er dynamisk og skal videreutvikles på grunnlag av den erfaring og kunnskap som det nå satses på. Det er viktig med tidlig forebyggende innsats mot radikalisering, og det er et ansvar som også den kommunale helse- og omsorgstjenesten har.

26 Nye og forsterkede tiltak i Omsorg 2020

Omsorg 2020 er regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020. Den omfatter tiltak fra regjeringsplattformen for å styrke kapasitet, kvalitet og kompetanse i sykehjem, hjemmetjenester og dagaktivitetstilbud. Samtidig følger den opp Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg, som fikk bred politisk tilslutning gjennom Stortingets behandling jf. Innst. 447 (2012–2103). Det har imidlertid vært nødvendig å forsterke de økonomiske virkemidlene bl.a. til kompetanseheving og utbygging av sykehjem og omsorgsboliger. Derfor har regjeringen allerede styrket investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser, vedtatt redusert egenandel for de som mot sin vilje bor på dobbeltrom og bevilget økte midler til kompetanseutvikling.

Regjeringen vil fortsette sin nye politisk kurs, og gjennom klare prioriteringer og nye løsningersikre at brukerne får større innflytelse over egen hverdag, økt valgfrihet og et tilstrekkelig mangfold av tilbud med god kvalitet. Staten skal ta et større økonomisk ansvar for å sikre at kommunene bygger ut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i omsorgstjenesten, og at brukerne får et likeverdig tilbud.

For å bidra til bedre kvalitet i tjenestene løfter regjeringen fram følgende nye og forsterkede tiltak i Omsorg 2020:

• Gjennomføre en forsøksordning med statlig finansiering av omsorgstjenestene.

• Lovfeste rett til heldøgns pleie og omsorg og vurdere om det bør fastsettes kriterier for heldøgns langtidsplass.

• I samarbeid med KS, utarbeide en plan som bygger på en forutsetning om netto tilvekst av heldøgns omsorgsplasser.

• Bidra til spredning av forebyggende hjemmebesøk for eldre.

• Innføre kvalitetsindikatorer, bl.a. basert på bruker- og pårørenderfaringer.

• Igangsette et kvalitetsutviklingsarbeid i sykehjem.

Regjeringen vil også utvikle Kompetanseløft 2020, som skal bidra til å skape en faglig sterk helse- og omsorgstjeneste, og en ny Demensplan 2020 basert på innspill fra personer med demens og deres pårørende. Videre er det behov for å bedre den medisinske oppfølgingen av brukerne, og sikre en bedre og mer systematisk samhandling og koordinering mellom de ulike deltjenestene i kommunen. Dette står omtalt i andre kapitler i meldingen.

I dette kapittelet beskrives de nye initiativ og tiltak på omsorgsfeltet. Samtidig med meldingen legger regjeringen fram en samlet oppsummering av allerede vedtatt politikk på omsorgsfeltet i dokumentet Omsorg 2020. Regjeringen vil følge opp planen og tiltakene i Omsorg 2020 gjennom de årlige budsjetter. Planen har fem hovedsatsingsområder: 1) Sammen med brukere, pasient og pårørende, 2) En faglig sterk helse- og omsorgstjeneste, 3) Den nye hjemmetjenesten, 4) Moderne lokaler og boformer og 5) Fornyelse og innovasjon.

26.1 Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene

Det er satt i gang et utredningsarbeid for å gjennomføre et forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene. Forsøket starter opp i 2016 med to modeller og vil løpe over tre år. I kommuner innenfor modell A skal tjenester tildeles etter nasjonale tildelingskriterier og statlig satt budsjettramme. I kommuner innenfor modell B skal kommunen tildele tjenester og midlene til sektoren øremerkes. Kommunene søker selv om å delta i forsøket. Helsedirektoratet leder arbeidet med utredningen og utvikler bl.a. nasjonale tildelingskriterier. Helsedirektoratet vil også lede prosjektet i gjennomførings- og evalueringsfasen av forsøket.

26.2 Lovfestet rett til heldøgns pleie og omsorg

Etter pasient- og brukerrettighetsloven har pasient og bruker rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Rettigheten omfatter også rett til heldøgns helse- og omsorgstjenester i sykehjem og omsorgsboliger, dersom dette er eneste forsvarlige tilbud som kan dekke en pasients eller brukers behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Pasienten kan i disse tilfellene ikke settes på venteliste.

Det er en utfordring at mange brukere og pårørende ikke opplever at det foreligger en slik rett. Regjeringen vil derfor foreslå endringer i pasient- og brukerrettighetsloven som presiserer denne rettigheten. Både for brukere og pårørende er trygghet og forutsigbarhet i tjenestene viktig. Når hjelpebehovet øker, er det avgjørende for bruker og pårørende å oppleve trygghet for at den enkeltes behov er vurdert og vil bli fulgt opp videre. Det kan være aktuelt å vurdere om det bør fastsettes kriterier for heldøgns langtidsplass. Slike kriterier kan fastsettes ved lov eller det kan overlates til kommunene å fastsette kriterier for heldøgns langtidsplass i egen kommune.

Helse- og omsorgsdepartementet er i gang med et lovarbeid, med sikte på ikrafttredelse i 2017.

26.3 Investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser

Fremtidens sykehjem og omsorgsboliger må utformes ut fra de behov morgendagens brukere har. Dette krever et mangfold av boformer. Det vil være brukere i alle aldersgrupper med svært ulike behov. Noen er inne til kort tids rehabilitering, noen skal tilbringe livets siste dager, andre skal leve et langt liv der, med bistand fra helse- og omsorgstjenesten. Sykehjem er i dag både avanserte helseinstitusjoner og hjem for den enkelte over tid. Moderne og godt utstyrte lokaler er avgjørende både for effektiv drift og godt arbeidsmiljø.

Regjeringen vil at staten skal ta et større økonomisk ansvar for å sikre at kommunene bygger ut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i omsorgssektoren, og samtidig styrke den enkeltes evne til å mestre dagliglivet enten de bor i egen bolig, omsorgsbolig eller sykehjem. For å forbedre dagens tjenestetilbud og møte de utfordringene samfunnet står overfor om noen år, har regjeringen forsterket Husbankens investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser med økte satser. Ordningen kan brukes både til å modernisere eller skifte ut eldre institusjonsbygg og boliger til omsorgsformål, og å øke antallet av slike bygg. Samtidig gjennomføres det et velferdsteknologiprogram med sikte på å styrke den enkeltes evne til å mestre dagliglivet enten en bor i egen bolig, omsorgsbolig eller sykehjem.

Investeringstilskuddet til sykehjem og omsorgsboliger i Husbanken videreføres med sikte på å kunne innvilge tilskudd til om lag 2500 heldøgns omsorgsplasser i 2015.

KS har spurt kommunene om deres behov og planer for utbygging av heldøgns omsorgsplasser i årene framover. Resultatene fra undersøkelsen anslår et samlet investeringsbehov på om lag 60 000 plasser frem mot 2030. Dette inkluderer både utskifting, renovering og kapasitetsvekst. Regjeringen vil i samarbeid med KS utarbeide en plan som bygger på en forutsetning om netto tilvekst av heldøgns omsorgsplasser.

Regjeringen vil også vurdere enklere regler for bruk av statens finansieringsordninger ved utbygging i regi av private, ideelle og borettslag. Det skal også utredes en ordning for å avsette midler til forskning, utvikling og innovasjon med sikte på utforming og utprøving av nye modeller for fremtidens institusjons- og boligløsninger.

Finansierings- og egenbetalingsordninger for ulike boformer

Dagens finansierings- og egenbetalingsordninger er ulike avhengig av om tjenestemottakeren bor i eget hjem/omsorgsbolig eller i institusjon. Helse- og omsorgsdepartementet har satt i gang et arbeid med å utrede finansierings- og egenbetalingsordningene uavhengig av boform. Utredningsarbeidet skal ses i sammenheng med regjeringens mål om å hindre skjevfordeling mellom omsorgsboliger og sykehjem, og sikre raskere utbygging av flere omsorgsplasser utfra lokale behov. Formålet er å få et rettferdig og forutsigbart finansierings- og brukerbetalingssystem som er enkelt å forstå for både brukere, pårørende og kommunene. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å skissere ulike mulige modeller.

26.4 Forebyggende hjemmebesøk for eldre

De største endringene de siste tiårene har skjedd i hjemmetjenestene, og det er først og fremst hjemmetjenester i form av sykepleie, vernepleie og sosialt arbeid som vokser.

De hjemmebaserte tjenestene kan forebygge ytterligere funksjonssvikt og sykdomsutvikling og bidra til å utsette institusjonsinnleggelse. Om lag 25 pst. av landets kommuner tilbyr forebyggende hjemmebesøk til eldre, og det har vært en markant økning de siste tre årene. Formålet med hjemmebesøkene er å bidra til å fremme helse og mestring gjennom forebyggende tiltak og tidlig intervensjon. Temaene under hjemmebesøket har hovedvekt på sikkerhet i hjemmet, fysisk helse, boforhold, selvhjulpenhet, ernæring, sosialt nettverk, hjelpemidler og aktiviteter.

Erfaringene fra det treårige utviklingsprogrammet om forebyggende hjemmebesøk 2009–2011 viser at kommunene har behov for informasjons- og veiledningsmateriell. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en veileder om forebyggende hjemmebesøk som skal ses i sammenheng med andre forebyggende tiltak rettet mot eldre. Helse- og omsorgsdepartementet vil samtidig utarbeide et rundskriv til kommunene.

Hele åtte av ti som omkommer i brann dør i sin bolig. Eldre og øvrige utsatte grupper er overrepresentert i dødsbrannstatistikken. Det er derfor et spesielt behov for å bedre brannsikkerheten i deres bolig. Gjennom forebyggende hjemmebesøk vil det kunne utføres brannsikkerhetssjekker i samarbeid med brannvesenet, samtidig som nye velferdsteknologiske løsninger kan forebygge brannfarlige situasjoner for hjemmeboende eldre.

26.5 Kvalitetsutvikling og kvalitetsindikatorer

For å bedre kvaliteten i omsorgssektoren vil regjeringen iverksette et systematisk kvalitetsutviklingsarbeid for sykehjem basert på følgende områder; ledelse, organisering, profesjonell praksis, innovasjon og pasientresultater. Arbeidet skal ses i sammenheng med meldingens øvrige tiltak for å sikre kompetanse og kvalitet i omsorgssektoren, så som Kompetanseløft 2020, innføring av kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven, veileder for bemanning, samt utvikling av kvalitetsindikatorer for pleie- og omsorgssektoren og Kommunalt helse- og omsorgsregister (Khor). Helse- og omsorgsdepartementet vil komme nærmere tilbake til den konkrete innretningen av dette kvalitetsutviklingsarbeid. Det tas sikte på å utvikle en standard for kvalitet i tjenestene, en såkalt gullstandard. Dette arbeidet vil således gi grunnlag for å vurdere behov og innretning av arbeidet med norm/veileder for bemanning og kvalitet.

Regjeringen vil innføre kvalitetsindikatorer for pleie- og omsorgssektoren, bl.a. basert på bruker- og pårørendeerfaringer.

Kvalitetsindikatorer er ett av flere verktøy for å måle kvaliteten i tjenestene og arbeide systematisk med kvalitetsutvikling. Bruk av kvalitetsindikatorer har flere formål. De kan fungere som støtte til intern kvalitetsforbedring, til virksomhetsstyring og helsepolitisk styring. De kan benyttes av pasienter og brukere for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested og bidra til åpenhet om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

Som del av oppdraget om å utvikle et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helse- og omsorgstjenesten, har Helsedirektoratet allerede et stort fokus på å utvikle kvalitetsindikatorer for omsorgstjenestene. Bruker- og pårørendeorganisasjoner deltar formelt i indikatorarbeidet og brukererfaringer inngår i utvikling av indikatorsystemet. For å bedre tilfanget av og kvaliteten på indikatorene jobbes det også med å videreutvikle og standardisere fagsystemer for dokumentasjon av tjenesteytelsen, slik at det er mulig å hente ut indikatorinformasjon direkte fra fagsystemene. Arbeidet med etableringen av Khor er også viktig i denne sammenheng.

Omsorgstjenestene består ofte av svært sammensatte tjenester med fokus både på å kompensere for nedsatt funksjonsevne og på behandling av sykdom. Det innebærer at kvaliteten på omsorgstjenestene innholder mange dimensjoner, både medisinske og psykososiale. Det er et behov for å utvikle indikatorer som gir informasjon om brukeres helhetlige tjenestetilbud. Helsedirektoratet har derfor fått i oppdrag å utvikle indikatorer som gir informasjon om ulike sider ved brukeres tjenestetilbud, også deres muligheten til å ha en aktiv og meningsfull tilværelse, på tross av sykdom og funksjonssvikt.

Kvalitetsindikatorer er ett av flere verktøy for å innhente informasjon om kvalitet. Kvalitetsindikatorer er ikke helhetlige mål. Psykososiale kvalitetsdimensjoner og brukeropplevd kvalitet er vanskelige å måle på en standardisert, objektiv måte. For å vurdere kvalitet bør derfor flere indikatorer sees i sammenheng og kompletteres med annen kvalitetsinformasjon, som bruker- og pårørendeundersøkelser. Helsedirektotat har fått i oppdrag å se nærmere på utvikle bruker- og pårørendendersøkelser som metode for å få kunnskap om brukeropplevd kvalitet i tjenestene. Målet er å etablere en nasjonal bruker og pårørendeundersøkelse.

Det vises ellers til kapittel 15–17 om kompetanse, ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet.

27 Tannhelsetjenester

I Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner foreslår regjeringen at ansvaret for tannhelsetjenester overføres fra fylkeskommunen til kommunen.

Etter lov om tannhelsetjenesten skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for hele befolkningen. Fylkeskommunen har også et befolkningsansvar for å drive helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid. Særskilte grupper har rett til nødvendig tannhelsehjelp i fylkeskommunen der de bor eller oppholder seg midlertidig. Nødvendig tannhelsehjelp omfatter også tjenester som forutsetter kompetanse som spesialisttannlege. Dette gjelder alle barn og unge fra fødsel til de det året de fyller 18 år, psykisk utviklingshemmede, grupper av eldre og langtidssyke i og utenfor institusjon, og ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. I tillegg kan fylkeskommunen selv vedta å gi et tannhelsetilbud til grupper de velger å prioritere. Fylkeskommunens tannhelsetjeneste skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til de nevnte gruppene.

I den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er det mye kompetanse innen ernæring, forebygging og folkehelsearbeid. Tjenesten har også lang erfaring med regelmessig innkalling til tannhelseundersøkelser basert på tannhelsetilstand og risikovurderinger. Organisering og integrering av tannhelsetjenester med det helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunen vil gi synergieffekt. Det samme gjelder organisatorisk integrering av tannhelsetjenester med kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder spesielt for personer med særskilte og store hjelpebehov, f.eks. personer med rett til individuell plan, personer med rusproblemer og med alvorlige psykiske lidelser. Nærhetshensyn tilsier kommunal forankring av allmenntannhelsetilbudet. Større og mer robuste kommuner vil også ha økonomisk bæreevne til å løse oppgavene på allmenntannhelsefeltet.

I meldingen foreslås også at ansvaret for spesialisttannhelsetjenester overføres til kommunene. Dette gjelder både ansvaret for å sørge for at slike tjenester er tilgjengelige for hele befolkningen, og ansvaret for å sørge for at personer med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, får nødvendig spesialisthjelp når slike tjenester anses nødvendige. Fylkeskommunene har i samarbeid etablert seks regionale odontologiske kompetansesentre. De skal tilby spesialistbehandling basert på henvisninger og drive praksisnær forskning i samarbeid med ulike deler av tannhelsetjenensten, kommunale helse- og omsorgstjenester og med spesialisthelsetjenesten. Kompetansesentrene skal i tillegg tilby etterutdanning av øvrig tannhelsepersonell og være praksisarena for tannleger under spesialistutdanning. Flere fylkeskommuner har etablert tannklinikker med både allmennpraktikere og tannlegespesialister. Overføring av de regionale odontologiske kompetansesentre til større kommuner vil innebære at kommuner tilføres praksisnære forskningsmiljøer hvor det skal foregå tverrfaglig forskning i et samarbeid med flere relavante fagmiljøer i kommunene.

Befolkningsansvaret etter tannhelsetjenesteloven § 1-1 innebærer at fylkeskommunen skal sørge for tannhelsetjenester samlet sett er tilgjengelige for hele befolkningen. Om lag 70 pst. av tannhelsetjenester utføres av private tjenesteutøvere. Det er ikke etablert noe driftsavtalesystem for disse, og folketrygdens stønad til tannbehandling til den voksne befolkningen er begrenset til enkelte sykdomstilstander eller behandlingsformer. I privat sektor er det fri etableringsrett og fri prissetting. Overføring av det befolkningsrettede tilgjengelighetsansvar etter tannhelsetjenesteloven fra fylkeskommune til kommune vil i utgangspunktet ikke innebære materielle endringer i rettigheter eller forpliktelser for den private tannhelsesektoren.

28 Tjenester til den samiske befolkningen

Samiske brukere har krav på likeverdige helse- og omsorgstjenester i likhet med den øvrige befolkningen. Dette fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven. Rettigheter til den samiske befolkning er også regulert i internasjonale konvensjoner. Av grunnlovens § 108 fremgår det at det påligger statens myndigheter å legge forholdene til rette for at den samiske folkegruppe kan sikre og utvikle sitt språk, sin kultur og sitt samfunnsliv. Kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbyr nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de må være bevisst sitt ansvar for å legge til rette for at samiske innbyggere skal få nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Urfolkskonvensjonens artikkel 25 (ILO-konvensjon nr. 169) påpeker at urfolk har rett til å være med å planlegge og administrere sine egne helsetjenester. Samiske brukere har behov for å bli møtt av en tjeneste som har kompetanse på samisk språk og kultur. Likeverdige helse- og omsorgstjenester for samiske pasienter innebærer at tjenester må tilrettelegges slik at samiske pasienters språk og kulturelle bakgrunn ikke er til hinder for at det kan ytes forsvarlige tjenester. Likeverdprinsippet i helse- og omsorgstjenesten er ikke ivaretatt når personell mangler kunnskap om samisk språk og kultur.

28.1 Status og utfordringer

De samiske bosettingsområdene kjennetegnes av små kommuner med spredt bosetting og store avstander til nærmeste tettsted med helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste. Befolkningssammensetningen i mange av de samiske kommunene består av relativt mange eldre og få unge. Mange kommuner har utfordringer med å rekruttere og beholde fagpersonell og gi disse veiledning og etterutdanning i samisk språk og kulturforståelse. Utenfor samisk forvaltningsområde for samisk språk, er den samiske befolkningen i stor grad ikke synlig i kommunebildet. Helse- og omsorgspersonell har ofte liten eller ingen kunnskap om samisk kultur og flerkulturell forståelse. De har derfor begrensede muligheter til å fange opp og vurdere brukernes eventuelle behov for tilrettelagte tjenester.

Kunnskap om samiske pasienters behov varierer fra kommune til kommune. I mange kommuner er bevisstheten og kunnskapen fraværende. Enkelte kommuner er ikke kjent med at de har samiske brukere i sin kommune. Økt brukermedvirkning i utvikling av tjenester, kan bidra til at kommunene ivaretar samiske brukeres behov på en bedre måte.

En vanlig oppfatning er at dersom innbyggerne i kommunen snakker norsk, er det ikke behov for at de ansatte har kompetanse om samisk språk og kultur. Kommunen tar da ikke høyde for at innbyggere med samisk bakgrunn og identitet i løpet av livet kan miste sitt annetspråk på bakgrunn av sykdom (demens eller hjerneskade som påvirker språksenteret). I tillegg har fornorskningsprosessen vist at mange samer i alderdommen faller tilbake til sin samiske identitet og vil ha behov for å bli møtt med samisk kulturforståelse.

Den samiske befolkningens bruk av helse- og omsorgstjenester er lite dokumentert. Det meste av kunnskapen er basert på praktiske erfaringer hos helse,- omsorgs- og sosialpersonell i samiske områder. Dokumentasjon som foreligger stammer fra helse- og levekårsundersøkelsen, SAMINOR 1 (2002–2003) og foreløpige analyser fra SAMINOR 2 (2012–2014) foretatt av Senter for samisk helseforskning ved Universitetet i Tromsø. Analyser av SAMINOR 1 har vist forskjeller mellom etniske grupper vedrørende fornøydhet med fastlegen (Nystad m.fl. 2008). Det var spesielt vanskelig å kommunisere på norsk som ble påpekt, som for disse pasientene var et fremmedspråk. Deltakerne forklarte dette med at det hyppigere oppstod misforståelser på grunn av legens manglende språkkompetanse. Samtidig viste undersøkelsen at en tredel av deltakerne ikke ønsket å bruke tolk fordi det var vanskelig å snakke om problemer og ubehag gjennom en tredjeperson.

I den samiske befolkningen er det fortsatt skepsis til helse- og omsorgstjenesten fordi de ikke føler seg sett, forstått eller hørt. Hyppig skifte av fastleger, mangel på kulturforståelse og mangel på språkkompetanse bidrar til dette.

I SAMINOR 2, der alle i aldersgruppen 40–79 år i 10 kommuner ble innkalt til en klinisk undersøkelse, var fremmøteprosenten særlig høy blant samisktalende brukere. En grunn til dette var at samisktalende helsepersonell utførte helsekontrollene. Foreløpige analyser fra SAMINOR 2 viser at samiske pasienter, med overvekt av kvinner, også her var mindre fornøyd med tilgjengeligheten til legen på telefon, tid benyttet hos legen og legens forståelse av den samiske pasientens problemer. Vi vet foreløpig ikke hva som er årsaken til disse resultatene. Gjennom forskning ved Senter for samisk helseforskning foreligger det en del data om helse og levekår i den samiske befolkningen, som synliggjør levekår og helseutfordringer i det samiske folket. Videre analyser vil bli gjort på bakgrunn av resultatene i SAMINOR 2 i kommende år.

På helsestasjonen vil kompetansen til å vurdere språkutvikling hos samiske barn være viktig. Oppfølging av språkutvikling hos barn handler om tidligst mulig å avdekke om barnet har utfordringer innefor språk/taleutvikling, slik at tiltak kan settes inn så tidlig som mulig. Mange barn i førskolealder har samisk som førstespråk og vil tilegne seg norsk gradvis mot skolealder. Også disse barna har krav på oppfølging av språkutvikling i førskolealder. Oppfølging av språkutvikling må gjøres i det førstespråket barnet har. Barn i kommuner med internatskoler bør få særlig oppmerksomhet av helsesøster.

Innen pykisk helse er det mangel på fagfolk med samisk bakgrunn. Mangelen på samiske fagfolk er særlig problematisk i denne sektoren, da diagnsotikk og terapi karakteriseres ved at språk er selve redskapet for korrekt diagnose og god behandling. Det er viktig å være klar over at mange samer som ellers tilsynelatende har gode norskferdigheter kan ha vansker med å uttrykke seg godt om følelsesmessige forhold som psykiske og relasjonelle problemer.

Språk er i stor grad knyttet til daglige gjøremål. Når eldre utvikler demens og ikke lenger kan ta del i dagligdagse aktiviteter vil språket fort gå tapt samtidig som passivitet påskynder demensutviklingen. Dette gjelder særlig dersom man sjelden hører sitt eget morsmål i bruk. Samer med framskreden demens mister ofte sine norskferdigheter, og deretter tapes også samisk. Innen eldreomsorgen er det derfor svært viktig at kommuner, også utenfor det samiske forvaltningsområdet for samisk språk, har personell som snakker samisk eller har kunnskap om samisk språk og kultur.

Både på kommunalt nivå og i helseforetak er det viktig å tilby kurs til helse- og omsorgspersonell. Samisk nasjonalt kompetansesenter-psykisk helsevern og rus (SANKS) har etablert egnede kursmoduler. I tillegg har flere av de samiske sentrene tilbud om kurs i samisk språk og kulturforståelse for kommunalt ansatte og samlinger for brukere med informasjon i helserelaterte temaer.

Flere undersøkelser viser underforbruk av tolk i primærhelsetjenesten, jf. NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor. Utredningen beskriver flere tiltak for å bedre språk og kommunikasjon overfor den samiske befolkning. Utredningen er til behandling i Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet.

Samelovens språkregler gir den samiske befolkning språklige rettigheter i møte med offentlige organ og tjenesteyting. De fleste bestemmelsene gjelder for forvaltningsområdet for samisk språk som i dag omfatter 10 kommuner. Det har skjedd betydelige endringer i organiseringen av offentlig sektor siden språkreglene ble vedtatt i 1990, særlig i helse- og omsorgssektoren (bl.a. innføring av helseforetak, samhandlingsreform og fastlegereform). Regjeringen har sett behov for å gjennomgå språkreglene inklusiv utrede lovverk, tiltak og ordninger for de samiske språkene og har nedsatt et offentlig utvalg som vil levere sin rapport våren 2016.

Sametingets rolle

Sametinget er en sentral dialogpartner for statlige myndigheter med hensyn til politikkutformingen og overfor dem som har ansvar for tjenesteutøvelsen overfor den samiske befolkningen. Sametinget legger stor vekt på at fagmiljøer som skal utvikle kunnskap til bruk i helse- og omsorgstjenester til samiske pasienter, må ha god kjennskap til samisk språk, kultur og samfunnsliv. Gjennom fordeling av tilskuddsmidler til lokale prosjekter i fylkeskommuner og kommuner har Sametinget også mulighet for til å påvirke helse- og omsorgstjenesten til den samiske befolkning.

29 Tjenester til innvandrere

Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre utgjør per 1. januar 2015 i overkant av 15 pst. av Norges befolkning. Innvandrere fra Polen er fortsatt den klart største gruppen, med 91 000 personer. Arbeidsinnvandring oppgis fortsatt å være den vanligste innvandringsgrunnen.

29.1 Status og utfordringer

Innvandrere er ingen homogen gruppe, og de helserelaterte utfordringene varierer. Enkelte sykdommer har en betydelig høyere forekomst i enkelte grupper av innvandrere, enn i den øvrige befolkningen. Det gjelder bl.a. diabetes og psykiske plager. Ulik forståelse og oppfatning om helse og sykdom påvirker livsstil og bruk av helsetjenester, noe som krever tilrettelegging av tjenester. Innvandrere sett under ett ser ut til å ha bedre helse enn majoritetsbefolkningen når de kommer til Norge, men deres helse forverres raskere med alderen. Det er store variasjoner mellom ulike grupper innvandrere, kjønn og ulike aldersgrupper i tillegg til de kjente sosioøkonomiske faktorene, samt landbakgrunn og årsak til innvandring.

Innvandrergruppene er like heterogent sammensatt som den øvrige befolkningen. Fortsatt er de fleste innvandrere relativt unge. På bakgrunn av det vi vet om faktorer som øker sårbarheten for den fysiske og psykiske helsen, bør helsetjenesten være spesielt oppmerksom på barn, unge og eldre innvandrere, kvinner i fertil alder, enslige mindreårige og personer med kort botid i landet og dårlige levekår.

Utfordringsbildet når det gjelder innvandrergruppenes helse er sammensatt. Personer med kort botid i Norge og svake norskferdigheter kan ha store vanskeligheter med å orientere seg i helsesystemet. Dette kan føre til forsinket behandling for pasienten og dårlig utnyttelse av ressursene. I noen innvandrergrupper er det særskilte utfordringer på følgende områder: forebygging og behandling av diabetes, psykisk helse, tannhelse, prevensjon og svangerskapsomsorg. I tillegg er forebygging av ulykker en utfordring, spesielt blant barn og personer ansatt i risikosektorer som bygg og anlegg.

Mange innvandrere har svake leseferdigheter, noe som gjør det vanskelig å orientere seg i helse- og omsorgstjenesten og gir dårligere forutsetninger for å ivareta egen helse. Informasjon må tilpasses svake lesere, og helsepersonell må sikre at det gis muntlig informasjon om forebygging, behandling og medisinering. Dagens helseinformasjon er i hovedsak rettet mot den delen av befolkningen som er sunnest og har høyest utdanning. Fremtidige kampanjer og aksjoner bør rettes mot de gruppene som trenger det mest. De fleste som er oppvokst i Norge, har grunnleggende kunnskaper om hva de selv kan gjøre for å ivareta helsen. Det gjelder ikke nødvendigvis innvandrere med lite skolegang eller personer med bakgrunn fra land der kunnskap om fysisk aktivitet og sunt kosthold ikke formidles. Regjeringen vil at alle innbyggere i Norge skal ha så gode forutsetninger som mulig til å ta gode helsevalg for seg selv og sin familie. Da er det viktig at flere får grunnleggende kunnskaper om hva de selv kan gjøre for å ivareta helsen. Praktisk kunnskap om livsstil og kosthold bør få plass i introduksjonsprogrammet og i særskilte tiltak for sårbare grupper. Enkelte kommuner/sykehus har skreddersydde tiltak for personer med liten helsekunnskap. Regjeringen mener at slike tiltak bør utvides. Det er bra for den enkelte, og det er god samfunnsøkonomi. Det er også behov for bedre koordinering og kunnskapsoverføring på tvers av enkeltprosjekter og kommuner.

Det er et stort kompetansebehov blant helse- og omsorgspersonell om innvandrergruppers helse, sykdomsforståelse, risikofaktorer og om sammenhengen mellom migrasjon og helse. Det er også for lite kunnskap om hvilke barrierer innvandrere opplever når det gjelder tilgang til tjenester. Kvalifiserte tolker brukes i liten grad, og det er mangelfulle rutiner for, og kunnskap om, bestilling, bruk og oppfølging av tolkene. Helse- og omsorgspersonell mangler ofte ferdigheter i å tilrettelegge og formidle skriftlig og muntlig helseinformasjon. Holdninger blant ansatte kan være farget av medier i stedet for dokumentert kunnskap og refleksjon over egne verdier og normer. For å skape en reelt likeverdig helsetjeneste er det viktig at ansatte i helse- og omsorgstjenesten har kunnskap og kompetanse om innvandreres helse, slik at de kan yte god hjelp og omsorg til mennesker med en annen landbakgrunn.

Asylsøkere og flyktninger har et særkilt behov for oppfølging av helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Denne gruppen skiller seg fra andre innvandrere ved at de oppholder seg i landet mens myndighetene vurderer om de skal få tillatelse til opphold i Norge. I denne perioden bor majoriteten i asylmottak. Det er kommunen der det enkelte asylmottak er geografisk plassert, som har ansvaret for å tilby kommunale helse- og omsorgstjenester til beboere i mottak. Kommunene mottar øremerkede tilskudd til dette. Asylsøkere og personer med lovlig opphold har i hovedsak samme rettigheter til helsehjelp som majoritetsbefolkningen. I tråd med Helsedirektoratets anbefaling er det flere kommuner som tilbyr helseundersøkelser til asylsøkere og flyktninger når de bosettes i kommunen.

29.2 Bruk av fastleger og legevakt

Det har vært en utbredt oppfatning at innvandrere bruker legevakten oftere enn norskfødte. Inntil nylig manglet vi tall på landsbasis for å kunne si om dette stemte. En registerstudie med data fra hele Norge i 2008 har nå vist det motsatte: innvandrere som gruppe bruker legevakten sjeldnere enn norskfødte. En annen utbredt oppfatning er at innvandrere bruker legevakten i stedet for å gå til fastlegen. Til tross for at noen gjør det, ser dette heller ikke ut til å være det vanlige. Hovedforskjellen er at innvandrere oftere enn norskfødte bruker legevakten i tillegg til fastlegen. Innvandrere bruker fastlegen også sjeldnere enn nordmenn, men her er det store forskjeller. Den lavere bruken har sannsynligvis en dobbel forklaring. Innvandrere, spesielt arbeidsinnvandrere, er sannsynligvis relativt friske, men vi kan ikke utelukke barrierer for andre grupper som bruker helsetjenesten lite og sannsynligvis har et stort behov, spesielt de eldste og kvinner med psykiske vansker eller med behov for prevensjon. Annen forskning på feltet viser dårligere diagnose og behandling, høyere terskel for utredning for pasienter med mulig alvorlige diagnoser, høyere risiko for bivirkninger og skadelige konsekvenser av behandling, samt lav etterlevelse av råd og medikamentell behandling når pasienten og leger ikke deler språk og kultur. Dette tilsier at det er behov for tiltak for å tilrettelegge helse- og omsorgstjenestene til innvandrere, bl.a. i form av hjelp til å navigere i tjenestene, spesiell tilrettelegging for eldre innvandrere og kvinner, og opplæring i kulturell kompetanse inklusiv kompetanse om kommunikasjon, samhandling og bruk av tolk hos helse- og omsorgspersonellet.

29.3 Kommunikasjon og språkbarrierer

Kommunikasjon er helt sentralt for å kunne gi likeverdige helse- og omsorgstjenester. Kommunene har ansvar for å sørge for gode og forsvarlige helse- og omsorgstjenester til alle som trenger det. Brukerne har forskjellige behov og ulike forutsetninger for å kunne gi og motta informasjon. Mange innvandrere har begrensede språkferdigheter i norsk. Dette gjør god kommunikasjon ekstra viktig, men også vanskeligere. Manglende bruk av tolk kan påvirke tilgangen til, og kvaliteten på, helse- og omsorgstjenester. Det er helse- og omsorgspersonellets ansvar å vurdere bruk av tolketjenester for å oppheve spårkbarrierer, og eventuelt bestille tolk og forsikre seg om at tolken har nødvendige kvalifikasjoner. Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenesten (2011). Barn og pårørende skal ikke brukes som tolker. Studier viser at språkbarrierer mellom tjenesten og brukere utgjør en fare for pasientsikkerheten. Språkbarrierer svekker også pasientens forståelse av anbefalinger, instrukser og egen diagnose, og pasienten etterlever i mindre grad råd og instrukser, slik at kvaliteten på tjenestene går ned. At pasienten f.eks. forstår hvordan de skal ta medisiner, kan være av avgjørende betydning for deres helsetilstand og behandlingens utfall. Flere undersøkelser viser underforbruk av tolk i primærhelsetjenesten, jf. NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor. I en kartlegging av tolkebruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (TNS politikk og samfunn 2013), sier 39 pst. av kommunene som deltok at det ofte eller noen ganger oppstår en situasjon i helsetjenesten der de ikke bruker tolk selv om det er nødvendig. Kommunene har lite kunnskap og kompetanse når det gjelder bruk av tolk, og de er ikke fornøyde med egne opplæringstiltak for helse- og omsorgspersonell i bruk av tolk.

30 Tjenester til innsatte i fengsel

Det er kommunen der det enkelte fengsel er geografisk plassert, som har ansvaret for å tilby kommunale helse- og omsorgstjenester til innsatte. Kommuner mottar øremerkede tilskudd til formålet og fylkeskommuner mottar tilskuddsmidler for å tilby tannhelsetjenester til innsatte. Det regionale helseforetaket har ansvar for å tilby nødvendige spesialisthelsetjenester til de innsatte og dette finansieres i hovedsak gjennom rammetilskudd til helseforetakene. Stortinget har bevilget 142,5 mill. kroner i 2015 til fengselshelsetjenester som fordeles mellom kommuner og fylkeskommuner. Det er 47 fengsler i Norge og de er lokalisert i 42 kommuner. I 2013 ble det iverksatt 7397 dommer ved soning i fengsel. Det var i overkant av 3800 fengselsplasser i Norge i 2014. Innsatte har i hovedsak samme rettigheter som andre som bor eller oppholder seg i en kommune. Et unntak er retten til fastlege. Fastlegens ansvar og plikter overfor domsinnsatte i fengsel bortfaller og overlates til fengselshelsetjenesten. Varetektsinnsatte har rett til å benytte egen fastlege. Ved løslatelse vil ansvaret igjen overtas av fastlegen.

Alle fengsel har tilbud om helsetjenester i fengselet. De vanligste personellgruppene i fengselshelsetjenesten er lege, fysioterapeut, sykepleier og/eller spesialsykepleier med utdanning i psykisk helse og rus. Noen få kommuner bruker kommunepsykolog i fengselet. De seks største fengslene som har egne psykiatriske poliklinikker inne i fengslene. I den kommunale fengselshelsetjenesten blir det stadig flere sykepleiere med videreutdanning i psykisk helse. Noen få kommuner rapporterer at de har kommunal psykolog tilgjengelig for de innsatte. Dersom det er behov for helse- og omsorgstjenester som fengselshelsetjenesten ikke kan ivareta, skal innsatte bringes til lege/sykehus eller annen legehjelp rekvireres. Spesialisthelsetjenesten er til stede med psykolog eller psykiater i mer enn 30 fengsler. De seks største fengslene har etablert egne psykiatriske poliklinikker inne i fengslene i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Det er de senere årene etablert egne rusmestringsenheter i 13 fengsler, og Stifinner’n er etablert ved Oslo fengsel og ved Bredtveit kvinnefengsel. De har også tilbud til innsatte med psykiske lidelser ved siden av sin rusavhengighet. Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) er nylig evaluert. Resultatene er positive og ordningen vil bli vurdert videreført med tanke på å gjøre dette til en permanent ordning for hele landet.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder for helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsel. Den retter seg i hovedsak mot den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

30.1 Status og utfordringer

Ikke alle kommuner og fylkeskommuner er vertkommuner for fengsler. De som er det har en ekstra utfordring med helse- og omsorgstjenester til de innsatte, noe de kompenseres for gjennom tilskudd. Når antall soningsplasser i fengsel endres, får det konsekvenser for tilkuddene som gis for å bidra til at de innsatte får likevedige helse- og omsorgstjenester som den øvrige befolkningen. Det er lagt frem en plan for økning av soningskapasiteten i Norge, som medfører økte utgifter til kommuner og fylkeskommuner for å tilby helse og omsorgs- og tannhelsetjenester til de innsate. Endringer i fordelingen av tilskudd må løpende justeres i tråd med endret antall og fordeling av fengselsplasser.

Antall utenlandske innsatte har økt, og utgjør om lag 35 pst. av de som til enhver tid sitter inne i norske fengsler. En del skal uttransporteres etter soning, eller overføres til videre straffegjennomføring i hjemlandet.

Innsatte i norske fengsler har dårligere helse enn den øvrige befolkningen, bl.a. har de høyere forekomst av psykiske lidelser og rusproblemer. En rapport fra Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (Cramer 2014), viser at innsatte i norske fengsler har høyere forekomst av psykiske lidelser enn øvrig befolkning. Hele 92 pst. av utvalget viste tegn på minst en psykisk lidelse, og mange har personlighetsforstyrrelser.

30.2 Vurdering og veien videre

Den ovennevnte rapporten sier ikke noe om hvorvidt helsetilbudet for innsatte er tilstrekkelig dimensjonert for å håndtere sykeligheten. Vertskommuner for fengsel må løpende vurdere om de innsatte får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Når kommunene på sikt får på plass IKT-verktøy, og det er etablert et register for kommunale helse- og omsorgstjenester (Khor), vil det kunne hentes ut mer kunnskap både lokalt og nasjonalt om helsetilstanden og helsetilbudet til innsatte i norske fengsler. Det er opp til den enkelte kommune, fylkeskommune og de regionale helseforetakene å vurdere behovet for å kartlegge tjenestebehovet og tjenestetilbudet til de innsatte.

Et bedre kommunalt tilbud til personer med psykiske plager og rusavhengighet vil også komme innsatte i fengsel til gode ved at kommunene får økt kompetanse om, og kapasitet til å gi et bedre tilbud. Kommunene skal behandle mennesker med psykiske problemer og lidelser så langt som mulig, og sørge for henvising til spesialisthelsetjenesten ved behov. Dette gjelder også innsatte i fengsel. Behandling av innsatte bør foretas av helsepersonell som har kunnskap om innsattes helse og fengslenes kultur.

Språk og kulturelle utfordringer kan i mange tilfeller kreve tolk og særskilt kunnskap.

Justis- og beredskapsdepartementet la nylig frem Meld. St. 12 (2014–2015). Utviklingsplan for kapasitet i kriminalomsorgen. Meldingen inneholder en prognose som tilsier at det må etableres om lag 500 nye og 500 midlertidige fengselsplasser innen 2020. Det er av stor betydning for kvalitet og kapasitet i helse- og omsorgstjenesten for innsatte at endringer i soningskapasiteten planlegges og finansieres under forutsigbare rammer for kommunene. Dette innebærer tett samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementet. Ved større utvidelser trenger kommunene tid til å planlegge tjenestene slik at de innsatte kan tilbys forsvarlige helse- og omsorgstjenester i tråd med lovverket.

Når det gjelder oppfølging i helse- og omsorgstjenesten av innsatte etter løslatelse, pågår det også et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementet for å finne løsninger som kan bidra til at innsatte med behov for helse- og omsorgstjenester får nødvendig hjelp ved løslatelse. Helsemyndighetene følger med på årlige rapporteringer fra kommuner og fylkeskommuner, for å sikre en fordeling av tilskuddsmidlene som bidrar til at innsatte får forsvarlige tjenester.

31 Øyeblikkelig hjelp

Regjeringen vil ha en helse- og omsorgstjeneste som sikrer befolkningen likeverdig tilgang til forsvarlige tjenester når det haster på grunn av ulykker, skader eller akutt sykdom. Det forutsetter et godt samvirke mellom en rekke deltjenester; fastleger, legevakt, legevaktsentral, hjemmesykepleie og andre hjemmetjenester, ambulansetjenesten, AMK-sentral, distriktspsykiatriske sentre (DPS), ambulante team og sykehus. Andre nødetater og frivillige organisasjoner kan spille, og spiller mange steder, en viktig supplerende rolle for å sikre innbyggerne nødvendig hjelp når det haster.

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller krav om at kommunene planlegger sine tjenester, og at det inngås samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak. Tilsvarende krav stilles til de regionale helseforetakene i spesialisthelsetjenesteloven. Det er et krav at avtalene skal omfatte omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.

I dagens situasjon, der akuttfunksjoner samles ved færre sykehus og legevakt sentraliseres, må samarbeidsavtalene bygge på en samlet gjennomgang av den akuttmedisinske beredskapen i helseforetakenes og de berørte kommunenes ansvarsområder. Lokalisering og dimensjonering av legevakt og ambulansestasjoner må sikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene må være så konkrete at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy, og det bør være dialog mellom helseforetak og kommuner om eventuelle endringer i tilbudet.

Rammevilkårene for å sikre forsvarlige tjenester når det haster, varierer betydelig på grunn av forskjeller i bosettingsmønster, befolkningstetthet og geografiske forhold. Løsningene må tilpasses lokale forhold og samtidig i størst mulig grad sikre befolkningen et likeverdig tilbud. Gode løsninger forutsetter at den enkelte kommune ser og planlegger egne deltjenester samlet, og at det samme skjer i helseforetakene og tilgrensende kommuner. Der det er mulig, bør det etableres kommunale tjenester som kan komme før, eller istedenfor tilbud i spesialisthelsetjenesten. Forutsetningen er at disse tilbudene er minst like gode som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten.

Kommunene har brukere som trenger planlagte tjenester hele døgnet, og tjenestene må være organisert slik at behovene til brukerene ivaretas. Det er heldøgns bemanning i institusjon, og det ytes tjenester hele døgnet i omsorgsbolig og i pasientens hjem. Disse sykepleie- og sosialfaglige tjenestene har i liten grad blitt brukt som en del av beredskapen for å avklare og håndtere akutt sykdom i samarbeid med legevakttjenesten. Dette bør utprøves i langt større grad.

Det regjeringsoppnevnte utvalget som skal gjennomgå akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, leverte på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet en delrapport om de prehospitale akuttmedisinske tjenestene i november 2014. Utvalget foreslår en nasjonal strategi for å styrke de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Blant tiltakene som foreslås er krav til medisinskfaglig legevaktleder, oppbygging av et nasjonalt fagmiljø for analyse, forskning og utvikling av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, innføring av nasjonale kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer, nytenkning om personellbruken og stimulering til økt omfang av sykebesøk. Mange av tiltakene vil kreve økte ressurser, og de økonomisk-administrative konsekvensene er ikke ferdig utredet.

31.1 Status og utfordringer

Legevakt

Kommunal legevaktordning skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet og foreta nødvendig oppfølging. Kommunal legevaktordning består i dag av et fast legevaktnummer, legevaktsentral (LV-sentral) og lege(r) i vaktberedskap samt eventuelt hjelpepersonell. Kommunen kan organisere legevaktordningen på flere måter, og flere kommuner kan samarbeide om legevaktordning.

En døgnbasert beredskapstjeneste utført av primærleger er enestående for Norge. Andre land har valgt ulike løsninger, f.eks. legekontorer med utvidede åpningstider, telefontjenester, bruk av ambulansetjenester og spesialiserte akuttmottak.

Legevaktarbeid er faglig krevende. Det er en beredskapstjeneste som må treffe avgjørelser og handle raskt, og ofte må legen treffe beslutninger alene.

Legevakt har siden NOU 1998: 9 Hvis det haster… sammen med ambulansetjenesten vært pekt på som de svakeste leddene i den akuttmedisinske kjeden. Ambulansetjenesten har etter dette, til forskjell fra legevakten, gjennomgått en betydelig opprustning. Mange utfordringer i legevakttjenesten er knyttet til rekruttering, kompetanse, utstyr, organisering og tilgjengelighet. I tillegg er det store bærekraftutfordringer fordi de ressurser som må settes inn for å møte utfordringene, er store sammenliknet med aktiviteten i tjenesten og den kvalitetshevingen man trolig vil oppnå.

Utviklingen har i mange år gått mot større legevaktsdistrikter for å redusere vaktbelastningen og skape større og mer kompetente enheter, men samtidig flyttes tjenesten lengre fra folk. Det er stor variasjon i hvordan legevaktene organiseres. Interkommunale legevakter dekker nå 348 kommuner. Selv ved mange av de interkommunale legevaktene er det lav bemanning. 80 pst. av legevaktene har bare én lege på vakt på kveld, natt og helg. 40 pst. av legevaktene er uten døgnkontinerlig sykepleier på vakt, og bare 20 pst. av legevaktene har organisert bakvaktlege. Kompetansen er ofte lavere enn ønskelig. Hele 30 pst. av dagens legevakter dekkes av leger som ikke oppfyller de kravene til kompetanse departementet mener er en forutsetning for god kvalitet i legevakttjenesten.

Mange pasienter har lang reisetid til legevakt, og det reduserer bruken. Det gjelder både for akutte tilfeller med høy hastegrad og tilfeller med lavere hastegrad. 1,7 pst. av befolkningen har mer enn 60 minutter reisetid til legevakt, og 5,4 pst. av befolkningen har mer enn 40 minutter reisetid til legevakt. Sentraliseringen av legevakt skjer samtidig med at sykehusenes akuttberedskap sentraliseres, noe som ytterligere forsterker utfordringene.

Om lag 73 pst. av aktiviteten ved legevakt klassifiseres i laveste hastegrad (grønn), 24,5 pst. i hastegrad gul og 2,5 pst. i største hastegrad (rød). Det er få sykebesøk fra legevakt og lav legedeltakelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner.

Årlig legges det inn omlag 600 000 pasienter som øyeblikkelig hjelp i norske sykehus. Legevaktleger står for om lag to tredeler av alle ø-hjelpsinnleggelser i sykehus. Det er grunn til å tro at dette tallet kan reduseres ved bedre tilgjengelighet hos fastlegene, tettere oppfølging av pasienter med kronisk sykdom og ved et bedre tilpasset akuttmedisinsk tilbud i kommunene.

En tredel av de ansatte ved legevaktene har vært utsatt for fysisk voldsutøvelse fra pasienter eller pårørende. Mange steder er legevaktpersonell alene hele eller deler av døgnet uten at det er iverksatt nødvendige sikkerhetstiltak.

Statens helsetilsyns oppsummering av tilsyn med norske legevakter i perioden 2001–2005 viste at det var en overvekt av tilsynssaker for virksomhet på legevakt sammenliknet med allmennlegetjenesten totalt. Det ble avdekket mangler i kommunenes oppfølging av systemansvaret for legevakt og brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Krav til organisering og kompetanse i legevakt er regulert i akuttmedisinforskriften, som nylig er revidert. En tilfredsstillende utvikling forutsetter et langt større kommunalt ledelsesmessig engasjement enn det man har sett mange steder fram til nå, se for øvrig kapittel 16 om ledelse.

I underlagsmaterialet fra Akuttutvalget, oppsummerer Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin utfordringsbildet slik:

• Store legevaktdistrikter gir forskjeller i legevaktbruk

• Mange store legevaktdistrikter har bare én lege på vakt, og det er lite bruk av bakvaktordninger

• Det har ikke vært særlig forbedring av utstyr, bruk av egen legevaktbil eller praktisk trening de senere år

• Legekompetansen er synkende

• Fastlegedeltakelsen fortsetter å synke

• Sykebesøkstallet fortsetter å synke

• Utrykninger fra legevaktlege ved akutt sykdom og ulykker blir færre og skjer ofte bare i nærområdene til legevakten

• Det er registrert mangler ved legevaktberedskapen på dagtid mange steder

• Spesialisthelsetjenesten melder om mindre samhandling med legevakt

I tillegg kommer at datagrunnlaget for evaluering av den akuttmedisinske kjeden er begrenset. Det mangler elektroniske løsninger og enhetlige metoder for registrering av data.

Fastlegenes rolle

Fastlegene har ansvar for øyeblikkelig hjelp-tilbudet til egne listeinnbyggere i legekontorets åpningstid. Tilgjengeligheten til fastlegene påvirker i betydelig grad antall henvendelser til legevakten. I kraft av sin kompetanse og lokalkunnskap er fastlegene ment å utgjøre hovedtyngden av leger i kommunal legevakt.

Fastlegene tar imot langt flere øyeblikkelig hjelp-pasienter enn legevaktene gjør, om lag 4 millioner i året. Tilsvarende tall ved legevaktene er 900 000, og 60 pst. av disse skjer på dagtid. Mange steder er det imidlertid for dårlig tilgjengelighet for akutte henvendelser hos fastlegene og for liten kapasitet i ordningen totalt. Resultatet er at legevaktene opplever pågang av pasienter tidlig på ettermiddagen som heller burde ha vært hos fastlegen. Hvis fastleger hadde hatt bedre tilgjengelighet for akutte henvendelser, kunne mange kontakter vært flyttet fra legevakt til fastleger. Mange av disse kontaktene på legevakt er også et uttrykk for at stadig flere ønsker å gå til lege utenfor ordinær arbeidstid.

Fastlegene har etter § 13 i fastlegeforskriften plikt til å delta i legevakt. Kommunen kan frita fastlegen fra denne plikten når legen ber om det av helsemessige eller vektige sosiale grunner. I denne vurderingen tas det særlig hensyn til leger over 55 år. Fastlegen har rett til fritak fra legevaktdeltakelse ved 60 år, i de tre siste månedene av svangerskapet, eller når graviditeten er til hinder for deltakelse, eller legen ammer barn som er under ett år.

Øyeblikkelig hjelp døgntilbud

Etter helse- og omsorgstjenestelovens § 3-5, tredje ledd skal kommunen sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder fra 1. januar 2016 for somatiske tilstander, fra 2017 også for brukere med psykiske lidelser og rusproblemer. Penger til dette overføres fra samme tidspunkt fra RHF til kommunerammen. Målet med ordningen er å gi pasientene et tilbud nær der de bor, og å redusere behovet for øyeblikkelig hjelp med innleggelser i sykehus. Det er en forutsetning at tilbudet er bedre, eller like godt for pasientene som ved sykehusinnleggelse. Lovbestemmelsen åpner for ulike løsninger, fra de helt små ensengsordninger ved et sykehjem til større interkommunale minisykehus.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud innen somatikk. Målgruppen er pasienter der tilstanden og videre behandling er avklart, og der det kan forventes at oppholdet ikke overstiger tre dager. Det er en absolutt forutsetning at pasientene kan gis et forsvarlig tilbud. Helsedirektoratet skal revidere veilederen for etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud til også å gjelde pasienter og brukere med psykiske lidelser og rusproblemer.

Så langt har bare pasienter med somatiske sykdommer og lidelser vært omfattet av tilbudet som har vært faset inn fra 2012.

De fleste som legges inn er gamle mennesker. Drøyt 50 pst. er eldre enn 80 år og 23 pst. er i aldersgruppen 67 til 79 år. Av 126 tilbud er 70 lokalisert ved sykehjem, 22 ved lokalmedisinske sentre og 16 ved legevakt. 59 tilbud har en eller to senger, 59 har tre til ni senger og åtte tilbud har omlag 10 senger eller mer.

En foreløpig vurdering av tilbudene er at de brukes av de pasientgruppene de var ment for, og på tiltenkt måte. Åtte av ti pasienter ligger inne tre døgn eller mindre. Helsetilsynet har ikke registrert klage- eller tilsynssaker som avdekker uforsvarlighet. Den store variasjonen i utformingen av tilbudene tilsier en viss ulikhet i hvilke tilstander som behandles.

En hovedutfordring er den lave og variable beleggsposten i tilbudene, og at fastlegene i relativt liten grad har tatt i bruk øyeblikkelig hjelp-døgntilbudet, til tross for at de vet at det finnes. Beleggsprosenten ligger hovedsakelig mellom 30–50 og varierer fra 5 pst. til 130 pst. Beleggsprosenten har økt flere steder etter hvert som tilbudet er blitt bedre kjent. Særlig er det viktig å gjøre tilbudet kjent og forankret hos fastlegene, som bare står for 25 pst. av innleggelsene. Mange opplever innleggelsesrutinene som tungvinte. Kontinuerlig informasjon, klare kriterier, tillit til kompetansen og forenklede innleggelsesrutiner er suksesskriterier for økt bruk av plassene. Mange steder blir øyeblikkelig hjelp døgntilbudet sett på som et svært attraktivt sted å jobbe, og det har vært uproblematisk å knytte til seg nødvendig kompetanse.

Den relativt lave beleggsprosenten reiser også spørsmålet om disse tilbudene avlaster sykehusene etter intensjonen. Svaret på det er i dag nei, slik at det er viktig med tiltak som øker beleggsprosenten. Tiltak som har vist seg å påvirke beleggsprosenten i gunstig retning er gjengitt i tekstboks 31.1. Nesten alle pasientene i øyeblikkelig hjelp døgntilbud ville ha blitt innlagt som øyeblikkelig hjelp i sykehus dersom et kommunalt tilbud ikke hadde vært tilgjengelig. Det viser en kartlegging utført blant pasienter som har benyttet tilbudet. En undersøkelse ved Hallingdal sjukestugu viser at pasientene er mer fornøyd med et lokalt tilbud enn innleggelse i sykehus.

Undersøkelser tyder på at øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus reduseres med 3–10 pst. fra kommuner som har et øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Det største potensialet for å redusere øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus er neppe knyttet til øyeblikkelig hjelp døgntilbud, men til en helse- og omsorgstjeneste som samlet sett fungerer bedre og fanger opp pasienter med kroniske sykdommer så tidlig at tilstanden kan behandles i kommunen. Kommunene bør likevel arbeide systematisk for å øke beleggsprosenten.

Et avgjørende forhold for å lykkes er at døgnplassene blir en integrert del av de samlede kommunale helse- og omsorgstjenestene. Et sentralt spørsmål er om det bør være større likhet i løsningene som velges. Et syn er at det må lages større flersengsløsninger med adekvat utstyr og kompetanse, som kan være et tilbud for flere. Mange steder vil dette forutsette sentraliserte, interkommunale løsninger, som vil gi betydelig reisetid for mange brukere. Forsvarere av små lokale løsninger, gjerne ved et sykehjem, peker på at målgruppen oftest er eldre og skrøpelige som trenger kjent miljø og pårørende rundt seg. Brudd i dette kan være en belastning som overgår merverdien ved større løsninger. Sentralisering fører til et enda mer oppstykket pasientforløp. Det er eksempler på interkommunale løsninger der tilbudet nærmest ikke brukes av innbyggerne i randkommunene. Regjeringen mener det er positivt at ulike løsninger prøves ut.

31.2 Vurdering og veien videre

Ny akuttmedisinforskrift

Regjeringen vil styrke kvaliteten og innføre strengere krav til legevakttjenesten. Regjeringen vurderer at allmennleger som hovedregel er best kvalifisert til å ha legevakt. Legevaktmedisin er en viktig del av allmennmedisinen, og allmennmedisinske premisser og arbeidsmåter bør ligge til grunn for legevaktarbeidet. Det er en fordel at den som har legevakt, har god kjennskap til lokale forhold. Bruk av vikarer uten slik lokal kunnskap bør være minst mulig. Det er derfor et mål at flest mulig av fastlegene deltar regelmessig i legevakt.

Ny forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) trådte i kraft 1. mai 2015. Den reviderte forskriften stiller krav til minimumskompetanse for leger som skal ha legevakt alene, uten kvalifisert bakvakt. Legen må enten være spesialist i allmennmedisin, eller allmennlege med gjennomført tre års veiledet tjeneste med minimum ett år i allmennmedisin, eller lege som opprettholdt retten til trygderefusjon da forskrift om veiledet tjeneste for allmennleger trådte i kraft 1. januar 2006 (dvs. erfarne fastleger/legevaktleger), eller lege som har gjennomført tre års veiledet tjeneste og hatt minst 40 legevakter (dvs. leger med andre spesialiteter enn allmennmedisin med erfaring fra legevakt). Det vil være en overgangsordning på tre år for å oppfylle kravene til grunnkompetanse. Kommunen får plikt til å etablere bakvaktordninger for leger i vakt som ikke oppfyller kompetansekravene. Det er også tatt inn en bestemmelse om mulighet for å gjøre unntak fra kompetansekravene i kommuner der det ikke er mulig å skaffe leger som tilfredsstiller kravene.

I forskriften stilles også krav til kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering for helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, med en overgangsordning på fem år. Videre kreves at legevaktsentralene skal bemannes med personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. I praksis vil dette oftest være en erfaren sykepleier. 85–90 pst. av operatørene ved legevaktsentralene har sykepleierkompetanse i dag.

I forskriften stilles det krav til svartid på telefon ved legevaktsentralene. Kravet er det samme som for fastlegekontorene og innebærer at 80 pst. av henvendelsene normalt skal besvares innen to minutter.

Forskriften legger til rette for innføring av et nasjonalt telefonnummer til de kommunale legevaktsentralene (116117). Den tydeliggjør i tillegg krav til samhandling og samarbeid mellom legevakttjenesten og andre virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester.

Videre utvikling av legevakten må bl.a. skje på grunnlag av erfaringer med den reviderte forskriften, akuttutvalgets delrapport fra 31. oktober 2014 og utvalgets endelige rapport som kommer høsten 2015.

Fra legevakt til helsevakt

Forsvarlige tjenester når det haster forutsetter et godt samvirke mellom en rekke deltjenester; fastlegene, omsorgstjenestene, legevakt og legevaktsentralene, kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud, ambulansetjenesten, AMK-sentralene, distriktspsykiatriske sentre (DPS), ambulante team og sykehus. Ansvaret for disse tjenestene er delt mellom staten ved de regionale helseforetakene og kommunene. Gode løsninger forutsetter et nært samarbeid mellom helseforetak og kommunene regionalt og lokalt. Regjeringen vil bidra til dette gjennom sin styring av de regionale helseforetakene og ved å gi kommunene rammevilkår for gode løsninger. Kommunereformen er et viktig bidrag til å bedre rammevilkårene.

Kommunens planplikt og plikt til å inngå samarbeidsavtaler, som bl.a. skal omfatte beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden, må følges opp. Avtalene bør beskrive hvordan partene vil samarbeide om å utvikle en sammenhengende kjede, hvordan partene legger til rette for at personellet får trening i samhandling, og hvordan de øvrige kravene i akuttmedisinforskriften skal ivaretas. Det juridiske grunnlaget for samplanlegging er dermed til stede. Det vil bli utarbeidet en veileder til den nye akuttmedisinforskriften som vil drøfte denne problemstillingen.

Regjeringen vil spesielt peke på at gode løsninger forutsetter at det tas hensyn til lokale rammevilkår, og at den enkelte kommune ser og planlegger sine deltjenester samlet. Mange steder vil det være ønskelig å trekke inn andre nødetater og frivillige organisasjoner for å få på plass et tilfredsstillende tilbud. Avhengigheten av dette samvirket for å lykkes gjør at det kan være mer meningsfullt for kommunene å snakke om helsevakt enn legevakt.

De hjemmebaserte tjenestene er godt utbygd i Norge og har brukere som trenger tjenester hele døgnet. Regjeringen mener hjemmetjenestenes potensial ikke er fullt utnyttet og vil arbeide for å styrke de hjemmebaserte tjenestene og deres samarbeid med øvrige helsetjenester slik at de kan håndtere mer komplekse tilstander. Det vil innebære at flere fastlege- og andre helsepersonellressurser kan følge opp pasientene hjemme i samarbeid med hjemmesykepleiere og andre i hjemmetjenesten, eventuelt i form av egne team for de mest skrøpelige. Som del av oppfølgingen av de mest skrøpelige med hyppige innleggelser bør det etableres planer for hvem som kontaktes når noe skjer. Den som kjenner pasienten kan vurdere pasienten før eller istedenfor legevakt, og eventuelt stå for oppfølgingen etter vurdering av legevakt. En faglig styrket hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste kan være et viktig supplement til legevakt og øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Ved godt samarbeid mellom disse tjenestene kan det etableres alternativ til innleggelse i sykehus eller et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Forskning viser at behandling hjemme kan gi like gode eller endog bedre resultater enn innleggelse på institusjon. Det gjelder f.eks. ved forverring hos kolspasienter. Ved behandling i eget hjem unngås transport og miljøskifte som kan være en betydelig helsepåkjenning. Med utgangspunkt i sin følgeforskning på samhandlingsreformen (Norges forskningsråd 2014) har Anders Grimsmo, professor i samfunnsmedisin ved NTNU, stilt spørsmålet om man ved innleggelse i sykehus eller i kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud oppnår bedre og mer helhetlige pasientforløp, eller bare en ytterligere og unødvendig oppsplitting av tjenestetilbudet.

Kommunesamarbeidet i Østre Agder, bestående av kommunene Gjerstad, Risør, Åmli, Vegårshei, Tvedestrand, Arendal, Grimstad og Froland, har i tillegg til øyeblikkelig hjelp-døgntilbud utviklet et behandlingstilbud som utfyller et institusjonsbasert sengetilbud. Tilbudet består av et team som umiddelbart kan trå til å etablere et forsterket tilbud i pasientens hjem (boks 31.2).

Som beskrevet tidligere vil plikten til å ha et øyeblikkelig hjelp døgntilbud iverksettes 1. januar 2016, og vil fra 2017 også omfatte pasienter og brukere med psykiske lidelser og rusproblemer.

Vold og overgrep

Overgrepsmottak har fra 2005 vært forankret i kommunal eller interkommunal legevakt, og i samtlige fylker er det opprettet minst ett overgrepsmottak. Rundt én tredjedel av til sammen 24 mottak er i dag knyttet til sykehus. En evaluering av overgrepsmottakene utført av Nordlandsforskning i 2012 viste store variasjoner i kapasitet, kvalitet og kompetanse mellom landets mottak, og avdekket uklarhet i ansvarsforhold, både mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten og mellom helsetjenesten og politiet.

Gjennom behandling av Prop. 1 S (2014–2015) er det besluttet at helsetjenester til volds- og overgrepsutsatte integreres i de ordinære tjenestene fra 2016. Dette innebærer at spesialisthelsetjenesten får hovedansvar for tilbud til barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep. Eksisterende, robuste kommunale overgrepsmottak skal videreføres gjennom avtaler mellom regionale helseforetak (spesialisthelsetjenesten) og kommuner. Dagens praksis, der helsetjenesten utfører rettsmedisinske undersøkelser som bistand til politiets arbeid der forholdet er anmeldt, skal videreføres.

Det forutsettes at de fleste personer utsatt for vold i nære relasjoner uten at det samtidig foreligger et seksuelt overgrep, tas hånd om av legevakttjenesten slik praksis er i dag. Kommunal, eventuelt interkommunal, legevakt er den akuttjenesten som oftest er geografisk nærmest brukerne. Uavhengig av hvordan tjenester til overgrepsutsatte organiseres, vil legevakten være en inngangsport for å søke hjelp, også for personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep. Legevakten vil behandle de akutte tilstandene som vanligvis tas hånd om på legevakt, og henvise videre ut fra behov og forsvarlighetshensyn. Etter akuttfasen vil det meste av medisinsk og psykososial oppfølging skje lokalt. I den nye akuttmedisinforskriften er det tatt inn krav om at leger som har legevakt alene uten bakvakt, skal ha gjennomgått kurs i håndtering av vold og overgrep.

32 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer og gir en politisk retning for den videre utviklingen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Den inneholder forslag om nærmere utredninger og forslag om enkelte tiltak på både kort og lang sikt. Utredningsarbeider skal i stor grad gjøres innenfor gjeldende rammer. Tiltak på kort sikt er ivaretatt i Stortingets vedtak om budsjett for 2015, og skal på ordinær måte drøftes i budsjettprosesser for 2016 og i resten av regjeringsperioden. Tiltak som har økonomiske og administrative konsekvenser for kommunene og private næringsdrivende helsepersonell, følges opp i tråd med gjeldende regler og praksis. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å drøfte økonomiske konsekvenser i forbindelse med takstforhandlinger og andre partssammensatte arenaer.

Meldingen beskriver behovet for endringer og gir føringer for videre utvikling av tjenesten som i stor grad er å anse som en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten. Disse forutsettes iverksatt innenfor gjeldende økonomiske rammer. Eksempler på dette er systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet og ledelse av tjenestene. Tiltak på lengre sikt som berører ansvarforhold mellom kommuner og sykehus, vil kunne drøftes videre i forbindelse med kommunereformen.

Når det gjelder konkrete tiltak som foreslås i meldingen som har økonomiske konsekvenser, omhandler dette i stor grad kompetanseområdet. Ett eksempel er lovfesting av krav til kompetanse i kommunene. Dette er spørsmål som vil måtte avklares i ordinære budsjettprosesser og fremmes for Stortinget i de årlige budsjettprosesser.