1 Regjeringens mål

Foto: Glenn Karlsrud

Norske kvinner føder gjennomsnittlig 1,9 barn i løpet av livet. I 2007 ble det født ca 28 500 jenter og ca 30 000 gutter i Norge. Fruktbarheten blant norske kvinner er stabil og blant den høyeste i Europa.

For de aller fleste er fødsel av et nytt barn et av livets absolutte høydepunkter. Gode og likeverdige helsetjenester til gravide og fødende er derfor av stor betydning. De opplevelsene den gravide/fødende og hennes nærmeste har i svangerskapet og i tiden rundt fødselen, vil kunne ha stor betydning for familiens trivsel og mestringsevne. Norge er et av verdens tryggeste land å føde barn i. Vi er blant de land som har de aller laveste tallene når det gjelder alvorlig skade eller dødsfall hos mor og barn i forbindelse med fødsel. Men uansett hvor høy kvaliteten på svangerskaps- og fødselsomsorgen er, vil det ikke være mulig å unngå alvorlig skade eller dødsfall som skyldes sykdom hos mor, eller at barnet har en medfødt skade eller tilstand som er uforenlig med liv.

Målet er at gravide, fødende og familien skal oppleve en helhetlig og sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg som en gledelig begivenhet.

Regjeringen legger vekt på en sterk brukermedvirkning ved utvikling av helsetjenesten. For å nå målet legger regjeringen fram en melding med forslag til framtidig organisering og struktur for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i primær- og spesialisthelsetjenesten, og følgetjeneste for gravide med lang reisevei til fødested. Regjeringen ønsker bedre organisering av tjenesten og bedre utnyttelse av ressurser og personell for å gi en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Hele tjenesten skal sees i sammenheng slik at det skapes helhetlige pasientforløp.

Regjeringens generelle mål for helsepolitikken er å prioritere de gruppene som trenger det mest både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det legges særlig vekt på at en god svangerskapsomsorg kan medvirke til å redusere sosiale ulikheter i helse. Regjeringen ønsker å bygge videre på dagens svangerskapsomsorg som et samlet forebyggende og behandlende helsetjenestetilbud gjennom svangerskapet.

Grupper med særlige behov, herunder kvinner med innvandrerbakgrunn, skal prioriteres. Ved utvikling av en helhetlig og sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg skal det legges vekt på nødvendig forståelse for samisk språk og kultur.

Målet innebærer at de som er ansvarlige for tjenesten, regionale helseforetak og kommuner, har ansvar for helheten. Dette omfatter både et helsetilbud av høy faglig kvalitet, en helhetlig og trygg svangerskaps- og fødselsopplevelse og en familievennlig barselomsorg. Helhetlig ansvar og organisering skal ivareta kapasitet, kvalitet, kontinuitet, trygghet og samlet ressursutnyttelse. Gode samhandlingstiltak skal bidra til dette.

Kvinnens partner vil i de aller fleste tilfeller være barnets far, men kan også være en annen omsorgsperson. I meldingen brukes begrepet partner som i tillegg også omfatter andre omsorgspersoner, for eksempel medmor.

1.1 Innsatsområder for å nå målet

Regjeringen legger vekt på følgende fem innsatsområder for å nå målet om at et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen skal oppleves som en gledelig begivenhet både av gravide og fødende og hennes familie:

• En helhetlig svangerskapsomsorg

• Et trygt fødetilbud

• Et familievennlig barseltilbud

• Kvalitet i alle ledd

• Et bredt brukerperspektiv

De fem innsatsområdene blir presentert i de neste kapitlene.

1.2 Bakgrunn for meldingen

Svangerskaps- og fødselsomsorgen i Norge holder svært høy kvalitet i internasjonal sammenheng. Det er likevel flere forhold som taler for at svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen kan forbedres på en del viktige områder, og at det ikke har lyktes å skape den nødvendige tilliten i befolkningen til at tilbudet er trygt nok, tilgjengelig og av høy faglig kvalitet. Fra gravide og fødende har det vært hevdet at tjenesten fremstår som fragmentert og lite sammenhengende.

Endringer i kommunikasjoner og bosettingsmønster, faglig utvikling og rekrutteringssituasjonen for fagpersonell tilsier behov for å vurdere framtidig struktur i fødselsomsorgen. Synkende fødselstall har ført til bekymring og uro rundt fødetilbudet i distriktene. Det har vært reist spørsmål om kvaliteten i fødetilbudet, spesielt ved mindre fødeenheter. Samtidig etterspør brukere forutsigbarhet, helhet og kontinuitet i tjenesten. Regjeringen ønsker derfor å legge fram en melding for Stortinget om framtidig organisering og struktur for en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i primær- og spesialisthelsetjenesten, herunder følgetjenesten.

Intensjonen i denne stortingsmeldingen er å oppnå bedre helhet i tjenesten. Med dette som utgangspunkt er det lagt vekt på å finne hensiktsmessige ansvarsstrukturer og virkemidler som må tilpasses områdets egenart.

1.3 Samhandlingsreformen

Regjeringen har startet arbeidet med en samhandlingsreform for å kunne gi pasienter/brukere et bedre og mer helhetlig helse- og omsorgstilbud, jf St. prp. nr 1 (2008-2009). Et mål med reformen er at systemene skal bidra til effektiv samhandling mellom tjenester og tjenestenivåer i stedet for å legge hindringer i veien for slikt samarbeid. Regjeringen vil ta stilling til framtidig organisering av lokale jordmortjenester i forbindelse med samhandlingsreformen.

1.4 Sammendrag

Kapittel 1 Regjeringens mål

Kapittel 1 presenterer regjeringens mål. Målet er at gravide, fødende og familien skal oppleve en helhetlig og sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg som en gledelig begivenhet. Regjeringen legger vekt på en sterk brukermedvirkning ved utvikling av helsetjenesten. For å nå målet legger regjeringen fram en melding med forslag til framtidig organisering og struktur for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i primær- og spesialisthelsetjenesten, og kvalifisert følgetjeneste for gravide med lang reisevei til fødested. Regjeringen ønsker bedre organisering av tjenesten og bedre utnyttelse av ressurser og personell for å gi en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Det legges vekt på at hele tjenesten sees i sammenheng slik at det kan skapes helhetlige pasientforløp.

Regjeringen arbeider med en samhandlings­reform, jf. St.prp. nr 1 (2008-2009). Regjeringen vil ta stilling til framtidig organisering av lokale jordmortjenester i forbindelse med samhandlings­reformen.

Kapittel 2 Fakta om fruktbarhet og fødsler

Dette kapittel er et faktakapitel om fruktbarhet og fødsler både i Norge og i andre land.

I 2007 ble det født 58 459 levende fødte barn i Norge, av disse var 30 004 gutter og 28 455 jenter. 241 barn var dødfødte. Norske kvinner fødte gjennomsnittlig 1,9 barn i løpet av livet. Fødselstallet i 2007 var det høyeste tallet siden 1991. Fruktbarheten er i toppskiktet i Europa. Det er bare albanske, tyrkiske, islandske, franske og irske kvinner som føder flere barn enn de norske.

Helsemessige og samfunnsmessige forhold påvirker hvor mange barn kvinner føder, og når i livet de føder. At fruktbarheten i Norge er høyere enn i mange andre europeiske land, antas blant annet å henge sammen med levekår, trygdeytelser, permisjonsordninger og mulighetene for å kombinere barn og yrkesdeltakelse. Den samlede fruktbarheten hos ikke-vestlige innvandrerkvinner er høyere enn landsgjennomsnittet, men faller med økende botid i Norge. I 2020 er det forventet en økning i antall fødte på i overkant av 8000 i forhold til 2008.

Kapittel 3 Gravides og fødendes særlige pasientrettigheter

Dette kapittel gir oversikt over gravides og fødendes særlige rettigheter i helselovgivningen når det gjelder rett til fritt sykehusvalg i forbindelse med fødsel, kvinnens adgang til å be om planlagt keisersnitt, og bruk av keisersnitt hvor kvinnen motsetter seg det. Rett til fritt sykehusvalg gjelder også for fødende. Dersom en kvinne ønsker å føde ved et bestemt sykehus, gjelder retten bare så langt sykehuset har kapasitet. Kvinner kan som utgangspunkt ikke kreve keisersnitt som forløsingsmetode. Helsepersonell har rett til å foreta keisersnitt mot kvinnens vilje dersom vilkårene for nødrett er oppfylt.

Kap 4 En helhetlig svangerskapsomsorg

Målet for et sammenhengende tjenestetilbud er ansvarsstruktur og systemer som gir en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Hensiktsmessige ansvarsstrukturer og virkemidler må tilpasses områdets egenart. Svangerskap og fødsel er i utgangspunktet normale begivenheter. Kvinner bor i kommunene, og skal tilbake dit etter et kort opphold på fødeinstitusjon. Med unntak av et lite antall hjemmefødsler, finner alle fødsler sted på fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker som er en del av spesialisthelsetjenesten. Til tross for tiltakene som har vært gjennomført for å stimulere kommunene til å styrke den lokale jordmortjenesten, er ikke dagens jordmorkapasitet i svangerskapsomsorgen tilstrekkelig.

Regjeringen ønsker derfor å bedre tilgjengeligheten til jordmortjenesten i tråd med brukernes ønsker. For å sikre god ressursutnyttelse og en sammenhengende tjeneste, må jordmødre kunne gi et tilbud som utnytter deres samlede kompetanse og understøtter helhetlige pasientforløp. Meldingen presenterer følgende to alternativer for styrking av en desentralisert jordmortjeneste:

• Kommuner og helseforetak inngår avtaler om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse

• Den kommunale jordmortjenesten forankres i helseforetak

Regjeringen vil ta stilling til framtidig organisering av lokale jordmortjenester i forbindelse med samhandlingsreformen.

Kapittel 5 Følgetjeneste til sykehus for gravide

Regjeringen ønsker å skape et mer enhetlig system for finansiering og tydelig ansvarsplassering for følgetjeneste til sykehus for gravide. I kapittel 5 foreslås det at ansvaret for følgetjenesten legges til regionale helseforetak i tråd med ansvar for annen syketransport inklusiv ambulansetjeneste. Hvis lokal jordmortjeneste fortsatt skal være et kommunalt ansvar, må det inngås avtaler mellom helseforetak om kommuner om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse.

Kapittel 6 Et trygt fødetilbud

Regionale helseforetak har et sørge-for ansvar for et trygt og sammenhengende fødetilbud til kvinner i regionen. I kapittel 6 foreslår regjeringen at regionale helseforetak pålegges å utarbeide en flerårig helhetlig og lokalt tilpasset plan for fødetilbudet i regionen sammen med berørte kommuner. Planen skal også omfatte svangerskaps- og barselomsorg. Den skal sikre kapasitet i forhold til fødselstall og være i samsvar med utvikling av akuttilbud ved lokalsykehus. Planen skal sikre de fødende i regionen et desentralisert, differensiert og forutsigbart fødetilbud, også i høytider og ferier. Den skal omfatte planer for rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer. Hensynet til antall fødende i opptaksområdet, til geografi, kommunikasjonsmuligheter, struktur for lokale jordmortjenester og følgetjeneste skal vektlegges. Kultur- og språkforskjeller i regionen skal ivaretas.

Inndelingen i tre nivåer av fødeinstitusjoner (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue) opprettholdes. Nåværende tallgrenser oppheves og erstattes av kvalitetskrav til fødeinstitusjoner.

Kapittel 7 Et familievennlig barseltilbud

Det må legges til rette for at lokal jordmortjeneste kan ha en sentral rolle i oppfølging av mor og barn hjemme de første dager etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege. Dersom lokal jordmortjeneste fortsatt skal være et kommunalt ansvar, må helseforetak og kommuner inngå avtaler som sikrer felles utnyttelse i barselomsorgen. Nødvendig oppfølging av mor og barn de første dagene må skje i samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste.

Ved en modell hvor den lokale jordmortjenesten forankres i helseforetakene, vil det være naturlig at de regionale helseforetak får hovedansvar for nødvendig oppfølging av mor og barn de første dager etter fødselen uansett om mor og barn oppholder seg på sykehus eller ikke.

Ved tidlig hjemreise må det bygges opp kompetanse ved helsestasjonene for å utføre nødvendige medisinske undersøkelser av nyfødte som hørselsscreening og nyfødtscreening i form av blodprøve fra alle nyfødte for å oppdage sjeldne, men alvorlige medfødte sykdommer. Det må sikres nødvendig kompetanse og kapasitet for å følge utvikling av gulsott hos nyfødte, samt at ammingen kommer i gang og at vektøkningen har startet.

Helsestasjonene skal kunne motta elektronisk melding om fødsel raskt etter at barnet er født.

Kap 8 Kvalitet i alle ledd

Kvalitetsmessige utfordringer må sees i sammenheng med at svangerskap og fødsel er en normal livshendelse og ikke en sykdom. Samtidig er det en svært sentral livshendelse hvor det i enkelte situasjoner kan stå om liv og død, både for mor og barn. Kapittel 8 omtaler pågående kvalitetsarbeid innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. For å videreutvikle og forbedre tjenestene bør forskrift om medisinsk fødselsregister endres for å tydeliggjøre kvalitetsforbedring som formål for registeret. Datasettet bør utvides til å inkludere flere opplysninger om svangerskapet. Regionale helseforetak får i oppdrag å videreutvikle perinatalkomiteenes rolle som ledd i å styrke kvalitetsarbeidet i svangerskaps- og fødselsomsorgen.

Kap 9 Et bredt brukerperspektiv

Regjeringen legger vekt på sterk brukermedvirkning ved utvikling av tjenesten. Kapittel 9 drøfter brukerperspektivet innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen hvor det ikke finnes klar definisjon av hvem som er bruker. I snever forstand er brukeren den gravide/fødende og hennes barn. På dette området vil imidlertid også partner, familien og befolkningen for øvrig, herunder lokalsamfunnet, ha sterke interesser. Skillet mellom bruker- og borgerbegrepet blir på mange måter utfordret da så å si hele befolkningen vil innta brukerståstedet gjennom faser i livet. Organisert brukermedvirkning innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg har kort tradisjon i Norge. Representanter for to brukerorganisasjoner ble oppnevnt som medlemmer av Nasjonalt råd for fødselsomsorg i 2008.

Det vil bli foretatt en nasjonal temaundersøkelse for å innhente brukererfaringer med svangerskaps-, fødsels og barselomsorg.

Det finnes i dag en rekke private norske nettsider som gir informasjon om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens legemiddelverk og NAKMI er blant offentlige instanser som har mye relevant informasjon både for gravide/fødende og for helsepersonell, men det finnes ikke noe eget nettsted med samlet informasjon. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å samle all offentlig helseinformasjon i en nettbasert helseportal rettet mot gravide og fødende.

Kap 10 Administrative og økonomiske konsekvenser

I kapittel 10 blir det foreslått at Nasjonalt råd for fødselsomsorg får en rådgivende funksjon overfor Helsedirektoratet når det gjelder faglige spørsmål knyttet til svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Det skal også bistå Helsedirektoratet i informasjonsarbeid rettet mot befolkningen og fagmiljøene. Rådet skal være tverrfaglig sammensatt av representanter for brukere, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Beslutninger som tas av rådet skal være offentlige med mindre annet følger av lovpålagt taushetsplikt. Rådets medlemmer oppnevnes av Helsedirektoratet.

1.5 Avgrensning

Meldingen omhandler framtidig organisering og struktur på svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen, tiltak for å heve kvaliteten på omsorgen og pasientrettigheter for gravide og fødende. Temaer som for eksempel innføring av nye undersøkelser av fosteret, spørsmål av medisinsk-faglig karakter som for eksempel indikasjon for ultralydkontroller, forløsning med keisersnitt, håndtering av overtidige svangerskap, problemstillinger knyttet til svangerskapsavbrudd og regelverket for svangerskapspermisjon, faller utenfor rammen av meldingen.

1.6 Tidligere sentrale dokumenter av betydning for denne meldingen

I det følgende omtales noen sentrale dokumenter i forbindelse med svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

1.6.1 Redegjørelse i St. prp. nr 1 (2007-2008) mv

I St.prp. nr. 1 (2007-2008) ble det gitt en omfattende redegjørelse om behovet for å styrke jordmortjenesten og for omstillinger innen fødselsomsorgen. Det ble videre gitt omtale av arbeidet med en plan for en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg med bred involvering av brukere, fagmiljøer og tillitsvalgte og med Helsedirektoratet og Nasjonalt råd for fødselsomsorgen som faglige rådgivere. Det fremgikk av St.prp. nr. 1 at planen ville bli framlagt for Stortinget på egnet måte. Framleggelse av en stortingsmelding om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg ble varslet i St. prp. nr 59 (2007-2008).

En nasjonal konferanse om «Svangerskap, fødsel og barsel – kvalitet i omsorgen» ble arrangert våren 2008.

1.6.2 Stp. prp. nr. 59 (2007-2008) Akuttmedisinske tilbud ved lokalsykehus

I St. prp. nr. 59 (2007-2008) Tilleggsbevilgninger og omprioriteringer istatsbudsjettet for 2008 (revidert nasjonalbudsjett) ble det lagt fram en ramme for utvikling av lokalsykehusene innen den helhetlige behandlingskjeden, med særlig fokus på akuttfunksjonene. Akuttmedisinske tilbud ved lokalsykehus skal tilpasses lokale forhold. Regjeringen foreslo tilpassede standarder for akuttfunksjonene for å sikre helhet og kvalitet i akutt-tjenestene. Akuttfunksjonene må som et minimum være indremedisinsk akuttberedskap og anestesileger i døgnberedskap, samt tilgjengelige røntgen og laboratorietjenester. Disse sykehusene bør kunne tilby elektive kirurgiske tjenester innrettet mot store pasientgrupper organisert enten som dagkirurgi eller med mulighet for innleggelse i sengepost. I tillegg bør sykehusene ha kompetanse i akuttkirurgiske prosedyrer på døgnbasis for enklere tilstander, samt prosedyrer for å stabilisere dårlige pasienter.

1.6.3 St. prp. nr 1 (2006-2007) Nasjonal helseplan

Nasjonal helseplan 2007-2010, som ble lagt fram som del av St.prp. nr 1 (2006-2007), pekte på at kvaliteten på fødetilbudet er sentralt for tryggheten kvinnene opplever i en av livets mest sårbare situasjoner, og den er avgjørende for å gi barna en god start i livet. Det skal sikres nærhet til fødetilbudene. Fødetilbud for lavrisikofødsler/fødestuer bør være tilgjengelige, desentralisert ved de fleste lokalsykehus og som del av lokalsykehusfunksjonen ved de store sykehusene. I tillegg bør det være fødestuer lokalisert utenfor sykehus der avstandene er store. Ifølge Nasjonal helseplan er kontinuitet og trygghet for kvinnene karakteristisk for en svangerskaps- og fødselsomsorg av høy kvalitet. Det må derfor legges vekt på at det skal være en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barseltjeneste. En viktig del av en framtidig utvikling av et godt fødetilbud vil derfor være å utvikle denne helheten i samarbeid med kommunehelsetjenesten.

1.6.4 Nasjonal rammeavtale for samhandling

Som oppfølging av Nasjonal helseplan ble det i 2007 undertegnet en nasjonal rammeavtale for samhandling mellom kommunenes helse- og omsorgstjenester og helseforetakenes spesialisthelsetjenester. Avtalen er undertegnet av Helse- og omsorgsdepartementet og KS. Rammeavtalen legger eksisterende overordnede ansvars- og organisasjonsstrukturer til grunn. Partene er enige om å arbeide innenfor de målene som er skissert i avtalen foreløpig fram til 21. juni 2010. I følge avtalen skal arbeidet evalueres årlig av partene i forbindelse med konsultasjonsordningen mellom regjeringen og kommunesektoren. Dersom samarbeidet og resultatene ikke blir vurdert som tilfredsstillende av en av partene, kan vedkommende bryte samarbeidet etter en rimelig forhåndsvarsling. Målet for avtalen er bl.a. å sikre brukere et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. Blant de områder som nevnes er svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

Avtalen understøttes ved inngåelse av lokale samhandlingsavtaler.

1.7 Nasjonalt råd for fødselsomsorg

Nasjonalt råd for fødselsomsorg ble vedtatt opprettet av Stortinget i 2001 i forbindelse med behandlingen av St. meld. nr 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap . Stortinget bad om at det ble opprettet et råd med flerårig funksjonstid som skulle bistå i omstillingsprosessen, kvalitetssikring og evaluering av drift i forbindelse med organisering av desentralisert og differensiert fødselsomsorg. Rådet ble etablert av Helsedirektoratet i 2002. Det ble reoppnevnt i 2005 med virkningstid ut 2007.

Departementet oppnevnte i 2008 nye medlemmer til rådet med funksjonstid til 31. mai 2010. Rådet ble i 2008 utvidet med brukerrepresentanter og representanter for helseforetak og kommuner. Nasjonalt råd for fødselsomsorgen har i 2008 vært trukket inn i arbeidet med stortingsmeldingen, og har drøftet spørsmål av faglig karakter. Oppsummering av virksomheten til Nasjonalt råd for fødselsomsorg 2002-2007 er gitt i vedlegg 2.