Del 1
Bakgrunn

1 Proposisjonens hovedinnhold

1.1 Innledning

Regjeringen legger i denne proposisjonen frem forslag til lov om folkehelsearbeid. Loven skal medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale forskjeller i helse og levekår. Folkehelsearbeid krever systematisk og langsiktig innsats. Grunnlaget for god helse legges først og fremst utenfor helsetjenesten. Dette utfordrer alle samfunnssektorer samtidig som det utfordrer helsesektorens evne til å samarbeide. Folkehelseloven plasserer ansvaret for folkehelsearbeidet inn på de tverrfaglige og tverrsektorielle arenaer. ”Helse i alt vi gjør” (Health in All Policies) må være et hensyn på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.

Befolkningens helse er blant samfunnets viktigste ressurser. Det er fortsatt et stort potensial i å fremme helse og forebygge sykdom og for tidlig død. Det er et samfunnsansvar å bidra til god helse i hele befolkningen. Hvordan vi utvikler samfunnet vårt har stor betydning for helsen til hver og en av oss, og ikke minst for hvordan helsen er fordelt i befolkningen. God helse hos den enkelte øker mulighetene for livsutfoldelse. Rettferdig fordeling av velferdsgoder er grunnleggende for god helse i befolkningen.

Befolkningens helse er bedre enn noen gang. De siste 20 årene har alle grupper her i landet – uavhengig av utdanningslengde og inntekt - fått bedre helse, og levealderen har økt. Men bedringene har ikke gått like raskt i alle grupper. Det eksisterer store sosiale helseforskjeller. I Oslo er den forventede levetid 10‐12 år lengre i de vestlige enn i de østlige bydelene. Samfunnsforhold påvirker forskjeller i levevaner. Forskning viser at kosthold, fysisk aktivitet og tobakksbruk henger sammen med sosioøkonomisk status. Jo høyere inntekt og utdanning, desto sunnere levevaner.

Mens infeksjonssykdommer tidligere utgjorde en stor del av sykdomsbyrden, er nå sykdommer som påvirkes av sosialt miljø og levevaner våre største helseutfordringer. Hjerte‐ og karsykdommer, diabetes type 2, kreft og KOLS preger sykdomsbildet sammen med psykiske lidelser og muskel‐ og skjelettsmerter. Det er også utfordringer knyttet til miljøforhold som for eksempel støy, radon, luftforurensning og til rent drikkevann. Folkehelsen påvirkes av faktorer på mange nivåer i overlappende årsakskjeder, fra grunnleggende faktorer som økonomi, utdanning og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som levevaner og bruk av helsetjenester.

Mye av grunnlaget for god helse i oppveksten og gjennom livsløpet legges i tidlige barne‐ og ungdomsår. Folkehelsearbeid handler om å skape gode oppvekstvilkår for barn og unge, forebygge sykdom og skader, og å utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner, beskytter mot helsetrusler og som fremmer fellesskap, trygghet, inkludering og deltakelse.

Fremover vil det bli flere friske eldre, men det vil også bli flere som har aldersrelaterte helseutfordringer med blant annet sammensatte og kroniske sykdommer. De demografiske endringene er et resultat av en samfunnsutvikling med bedrede levekår og gode velferds- og helsetjenestetilbud. Samtidig gjør utfordringene knyttet til befolkningssammensetning, sosiale helseforskjeller og en sykdomsutvikling med flere kronisk syke, det nødvendig med forsterket innsats for å styrke folkehelsen. En befolkning med god helse gjennom alle livets faser er viktig for den enkelte, for vårt velferdssystem og for samfunnets bærekraft.

I folkehelsearbeid er de ressursene som innbyggerne selv representerer avgjørende, og medvirkning fra mange aktører er et sentralt prinsipp i folkehelsearbeidet. Staten skal ikke detaljstyre kommuner og fylkeskommuner i folkehelsearbeidet, men legge til rette for systematisk, langsiktig og kunnskapsbasert innsats ut fra lokale utfordringer.

Med forslaget til ny folkehelselov etableres et nytt fundament for å styrke et systematisk folkehelsearbeid i politikk- og samfunnsutvikling og i planarbeid ut fra regionale og lokale utfordringer og behov. Oversikt over helseutfordringene i den enkelte kommune skal danne grunnlag for strategier, mål og tiltak forankret i plansystemet etter plan- og bygningsloven. Gjennom lovforslaget legges et grunnlag for bedre samordning av folkehelsearbeid på tvers av sektorer og mellom kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter.

1.2 Oversikt over lovforslaget

Forslaget til lov om folkehelsearbeid vil gjelde for kommuner og fylkeskommuner, og statlige helsemyndigheters understøttelse av folkehelsearbeidet regionalt og lokalt. Loven har også en prinsippbestemmelse om statlige myndigheters ansvar i folkehelsearbeidet. Loven vil erstatte folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Lovforslaget må sees i sammenheng med forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Helse- og omsorgstjenesteloven følger opp lovgrunnlaget for øvrige deler av samhandlingsreformen og ivaretar harmonisering av tjenester som i dag er regulert i to lover – sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.

Folkehelseloven er et viktig verktøy for å kunne nå samhandlingsreformens intensjoner om å gi bedre helse til den enkelte, utjevne helseforskjeller og sikre en bærekraftig velferdsstat for fremtiden gjennom å dreie innsats mot forebygging og folkehelsearbeid. Stortinget vektla folkehelseperspektivet og ansvar i alle sektorer ved behandlingen av samhandlingsreformen, jf. Innst. 212 S (2009-2010). En bedre balanse mellom behandling og forebygging og folkehelsearbeid over tid, vil føre til en reduksjon i kostbar behandling som overstiger utgiftene til forebygging. I tillegg til de økonomiske gevinstene dette medfører, vil det være vesentlige menneskelige og velferdsmessige gevinster ved lavere sykelighet og dødelighet og en mer funksjonsfrisk og arbeidsdyktig befolkning. Mange forebyggingstiltak kan forhindre alvorlig sykdom og unngå tap av mange leveår med god helse.

Hovedtrekk i lovforslaget er:

• Ansvaret for folkehelsearbeid legges til kommunen fremfor til kommunens helsetjeneste. Kommunen skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, og ikke bare helsesektoren.

• Kommunenes ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer blir konkretisert, slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune.

• Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelig og gi støtte til kommunene.

• Oversikten over folkehelseutfordringer skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier. En drøfting av kommunens/fylkets helseutfordringer bør inngå i lokal/regional planstrategi.

• Kommunen fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven.

• Kommunene skal i verksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer.

1.3 Proposisjonens hovedinnhold

Proposisjonen legger frem forslaget til lov om folkehelsearbeid.

Kapittel 1 og 2 gjør rede for proposisjonens hovedinnhold og høringen av lovforslaget. Kapittel 3 til og med 5 gjør rede for bakgrunnen for at det fremmes forslag til lov om folkehelsearbeid. Det gis i disse kapitlene en oversikt over helseutfordringene, om folkehelsepolitikken og strategiene for å møte helseutfordringene, og det gis en oversikt over relevante stortingsdokumenter. Kapittel 6 redegjør for hvordan folkehelsearbeid er regulert i Sverige, Danmark og Finland.

I kapittel 7 redegjøres for 5 grunnleggende prinsipper i folkehelsearbeidet. Disse er utjevning, ”helse i alt vi gjør” (Health in all policies), bærekraftig utvikling, føre-var-prinsippet og medvirkning. Det omtales hvordan disse prinsippene er relevante og eventuelt forankret i lovforslaget.

Kapittel 8 presenterer den overordnede strukturen for den nye lovreguleringen. Et utgangspunkt er at ingen lov i dagens lovgivningsstruktur i særlig grad legger til rette for et systematisk og helhetlig folkehelsearbeid, selv om mange enkeltelementer finnes i lovverket. Ettersom vi i økende grad har blitt klar over at alle sektorers virksomhet har innvirkning på folkehelsen er det videre viktig at den nye lovgivningen gjøres tverrsektoriell. Hensikten er at folkehelsearbeidet i stor grad skal ivaretas gjennom de oppgaver og virkemidler kommuner og fylkeskommuner allerede har etter den øvrige lovgivningen. Ny lovgivning må forholde seg til retningslinjene for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren. Kapitlet peker også på enkelte særtrekk ved folkehelsearbeidet som har betydning for reguleringsteknikken som er valgt.

I kapittel 9 presenteres formålet for folkehelseloven. Det foreslås at loven skal bidra til å møte de utfordringene som samfunnet står ovenfor når det gjelder folkehelse som følge av samfunnsutvikling med hensyn til miljø, livsstil, befolkningssammensetning med mer. Loven skal legge til rette for et langsiktig, systematisk og samordnet folkehelsearbeid på alle nivåer.

Kapittel 10 redegjør for forslag til virkeområde for loven. Lovforslaget gir bestemmelser som retter seg mot kommuner og fylkeskommuner. Det foreslås å lovregulere statlige helsemyndigheters plikt til å bistå og støtte opp om lokalt og regionalt folkehelsearbeid og prinsippet om ”helse i alt vi gjør” forankres også på statlig nivå. Lovens kapittel 3 om miljørettet helsevern vil omfatte private og offentlige virksomheter og eiendommer som kan ha direkte eller indirekte innvirkning på helsen, på samme måte som kommunehelsetjenesteloven.

Kapittel 11 handler om lovforslagets forhold til annet regelverk. Loven vil i utstrakt grad samvirke med andre lover som regulerer kommunesektorens øvrige oppgaver og underbygge at det tas helsehensyn ved bruk av virkemidler etter aktuelle sektorlover. Forholdet mellom forslaget til folkehelselov og forslaget til helse‐ og omsorgstjenestelov er særskilt omtalt. Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer helse- og omsorgstjenestene som kommunene skal sørge for å tilby befolkningen. Forslaget til folkehelselov har et generelt gruppe- og befolkningsperspektiv og kan rette seg mot alle typer faktorer som har innvirkning på befolkningens helse. Av lover utenfor helselovgivningen er særlig plan- og bygningsloven relevant fordi lovforslaget innebærer at folkehelsearbeidet foreslås integrert i plan- og bygningslovens system.

Kapittel 12 redegjør for det ansvar og de oppgaver innenfor folkehelsearbeidet som i dag ligger på de ulike forvaltningsnivåene. Når det gjelder kommunene, er forholdet mellom helsetjenesten og kommunen for øvrig nærmere drøftet. Ved gradvise endringer i dagens regelverk er det blitt en ubalanse i beskrivelsene om hva som er kommunestyrets ansvar og hva som er helsetjenestens ansvar, hvor det kan virke som om helsetjenesten har et bredere ansvar for folkehelsen enn kommunestyret. Denne ubalansen foreslås rettet ved at ansvaret for folkehelsearbeidet klart legges til kommunen som sådan og ikke til noen bestemt sektor. Departementet foreslår en bestemmelse om at kommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er tillagt herunder lokal samfunnsutvikling, planlegging, forvaltning og tjenesteyting. Dette er også i tråd med prinsippet om å integrere helse i alle sektorer, jf. ”helse i alt vi gjør” (Health in All Policies). Fylkeskommunens oppgaver og ansvar er i stor grad en videreføring av dagens bestemmelser. Videre omtales og begrunnes forslag til bestemmelser om sentrale helsemyndigheters ansvar for å understøtte kommunal sektor i folkehelsearbeidet.

Kapitlet gjør også rede for internkontroll med kommunesektorens ivaretakelse av oppgavene etter denne lov. Bestemmelsene om miljørettet helsevern innebærer at det foreslås at kommunene fortsatt skal være tilsyns‐ og godkjenningsmyndighet ovenfor virksomheter som også er kommunale. Det foreslås at kommunen skal dokumentere særskilt uavhengighet og likebehandling i miljørettet helsevern-tilsynet.

Kapittel 13 gjør rede for oppgaven med å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. For å utløse lokal handling og at tiltak forholder seg til lokale utfordringer, mener departementet det er viktig at det også foreligger lokale data og lokale vurderinger. For at oversikten skal få en best mulig funksjon mener departementet at det må gis en bestemmelse som omfatter hvilket grunnlag oversikten skal baseres på og hvilken form oversikten bør ha. Hensikten er å sikre at oversiktene får en slik form at de er plan‐ og styringsrelevante. Dette innebærer blant annet at viktige utfordringer er identifisert, konsekvensene er vurdert og at årsaksforhold så langt som mulig er kartlagt.

Selv om dataene bør tilstrebes å være lokale, bør det legges opp til at datasettet som kommunene skal ha oversikt over, har et kjernesett som er standardisert, dvs. som er felles for alle kommuner. Fylkeskommunen og sentrale helsemyndigheter skal legge til rette for at kommunene har grunnleggende oversikt over de mest sentrale påvirkningsfaktorer og helsetilstand i befolkningen. Et slikt felles datasett vil gjøre det mulig for kommuner å sammenligne seg med hverandre, samt måle utvikling over tid. At fylkeskommunene og Nasjonalt folkehelseinstitutt forpliktes til å gjøre denne type data tilgjengelig, vil være en sikkerhet og støtte for kommunene til at de faktisk får denne type data og i en form som er meningsfull for kommunene i arbeidet med å fremme folkehelse.

Kapittel 14 omhandler mål og folkehelsetiltak i kommunen og utdyper lovforslagets §§ 6 og 7. Folkehelseutfordringene skal inngå som grunnlag for kommunal planstrategi. Det foreslås videre at kommunen fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet,og at disse skal inngå i kommunens plansystem etter plan‐ og bygningsloven. Dette er viktige føringer som skal sikre politisk forankring av folkehelsearbeidet og sikre at folkehelseansvaret ligger over sektornivå. Videre foreslås det plikt til at kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte de helseutfordringer kommunen står overfor. Det gis også en nærmere redegjørelse for aktuelle folkehelsetiltak som eksempel på hva som kan og bør inngå i det lokale folkehelsearbeidet.

Kapittel 15 omhandler miljørettet helsevern som er en viktig oppgave og ressurs inn i det brede folkehelsearbeidet i kommunen. Tjenesten har sin oppmerksomhet rettet mot hele befolkningen, den er både sektorovergripende og gir kommunen virkemidler også ovenfor virksomhet og eiendom, både privat og offentlig. Denne myndigheten er en viktig forutsetning for at kommunen skal kunne ivareta sitt ansvar for folkehelsearbeid.

Bestemmelsene om miljørettet helsevern utgjør en videreføring av gjeldende rett ved at kapittel 4a fra kommunehelsetjenesteloven flyttes ”på rot” til lovforslaget kapittel 3. Det er foretatt enkelte tekniske og språklige oppdateringer i tillegg til at det foreslås en ny bestemmelse om overtredelsesgebyr.

Kapittel 16 handler om beredskap. Etter departements vurdering er det behov for å ha beredskapsbestemmelser i lov om folkehelsearbeid, dvs. beredskap knyttet til beskyttelse av befolkningens helse. I hovedsak dreier dette seg om beredskap knyttet til miljørettet helsevern. Kravet om beredskapsplan for kommunens oppgaver innen miljørettet helsevern i kommunehelsetjenesteloven foreslås derfor videreført i kapittel 3 i lov om folkehelsearbeid. Erfaringen fra hendelser, blant annet etter Vest Tank-ulykken i 2007, viser at det er behov for å styrke helseberedskapen spesielt ved kjemikaliehendelser innenfor rammen av miljørettet helsevern. Dette foreslås å følges opp i forbindelse med denne loven. I dag foreligger det ikke noen klar meldings‐ og varslingsplikt fra kommunens miljørettet helsevern om kjemikaliehendelser eller mistanke om utbrudd av sykdom eller helseskade relatert til kjemikalieeksponering. I lovforslaget er det foreslått forskriftshjemmel til å stille nærmere krav til kommunens beredskap innen miljørettet helsevern.

Departementet foreslår videre at Folkehelseinstituttet får et lovfestet ansvar til å bistå kommuner ved miljøhendelser.

Kapittel 17 omhandler gjennomføring av Verdens helseorganisasjons internasjonale helsereglement (IHR 2005) i norsk rett. IHR er en folkerettslig avtale som er bindende for 194 land, inkludert alle WHOs medlemsstater. IHR tar sikte på å forebygge, varsle, beskytte mot, kontrollere, og sikre en helsemessig respons ved alvorlige hendelser av betydning for internasjonal folkehelse. IHR‐forskriften som delvis gjennomfører reglementet i norsk rett gjelder foreløpig bare på smittevernområdet, og departementet mener det er nødvendig å gjøre forskriften gjeldende også på atom/strålevern‐ og kjemikalieberedskapsområdene for å oppfylle vår internasjonale forpliktelse, og for å være tilstrekkelig forberedt dersom det oppstår en alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse. For å utvide virkeområdet til IHR‐forskriften er det behov for tydeligere hjemler i lovverket, spesielt når det gjelder etablering av varslingssystem, hjemmel for å kunne lagre og behandle varsler, i tillegg til hjemler for å kunne iverksette midlertidige og stående tiltak som pålegges av WHO.

Kapittel 18 omhandler behov for helsefaglig kompetanse i kommunene. Det er personell med mange ulike fagbakgrunner som gjør en god innsats i folkehelsearbeidet. Kapitlet omhandler også videreføring av kravet om kommunelege. Departementet foreslår å videreføre kravet til å ha kommunelege fra kommunehelsetjenesteloven både i folkehelseloven og helse‐ og omsorgstjenesteloven. Samfunnsmedisinsk kompetanse vil være viktig for blant annet å gjennomføre de analyser, vurderinger og tiltak som følger av lovforslaget.

Kapittel 19 omhandler samarbeid mellom kommuner. Departementet foreslår å videreføre bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 1‐6 som gir anledning til å pålegge kommunesamarbeid når det er påkrevet for en forsvarlig løsning av folkehelseoppgavene.

Kapittel 20 redegjør for statlig tilsyn med bestemmelsene etter loven. Det foreslås at fylkesmannen kan føre tilsyn med lovligheten av kommunens og fylkeskommunens oppfyllelse av plikter pålagt i eller i medhold av denne lov §§ 4 til 9, 20, 21 og 27 til 30. Videre foreslås videreført at Statens helsetilsyn skal ha ansvar for overordnet faglig tilsyn med loven.

Kapittel 21 inneholder en redegjørelse for forslagets økonomiske og administrative konsekvenser. Befolkningens helse er blant samfunnets viktigste ressurser. Det er fortsatt et stort potensial i å forebygge sykdom og for tidlig død. En bedre balanse i ressursinnsatsen mellom behandling og forebygging vil over tid vil føre til en reduksjon i økningen av behovet for kostbar behandling. I tillegg til de økonomiske gevinstene dette medfører, vil det være vesentlige menneskelige og velferdsmessige gevinster ved en lavere dødelighet og en mer funksjons‐ og arbeidsdyktig befolkning. Fordi forslag til lov er innrettet slik at den skal sikre bedre prioriteringer av tiltak for å møte helseutfordringer kan eventuelle merkostnader som følge av folkehelseloven håndteres innenfor allerede gjeldende budsjettrammer. Kommunens og fylkeskommunens ansvar må vurderes innenfor de rammer som de arbeider innenfor i forhold til kapasitet og ressurssituasjon for øvrig, og hva som gir mest helse innenfor gitte ressurser jf. blant annet forholdet mellom forebygging vs. behandling.

2 Høringen

Helse- og omsorgsdepartementet sendte 18. oktober 2010 forslag til lov om folkehelsearbeid på høring. Lovforslaget er en del av regjeringens oppfølging av samhandlingsreformen, jf. St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samme dato ble også forslag til kommunal helse- og omsorgstjenestelov sendt på høring. Folkehelseloven og helse- og omsorgstjenesteloven vil sammen erstatte kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet, og disse gir det juridiske grunnlaget for gjennomføring av reformen. Samme dato ble det også sendt på høring et grunnlag til en stortingsmelding om nasjonal helse- og omsorgsplan for 2011-2015.

Forslag til lov om folkehelsearbeid ble sendt på høring til følgende institusjoner og organisasjoner:

• Departementene

• Landets fylkeskommuner

• Landets fylkesmenn/Sysselmannen på Svalbard

• Landets høgskoler

• Landets kommuner

• Landets universiteter

• Sametinget

• Arbeids- og velferdsdirektoratet

• Arbeidstilsynet

• Barne-, ungdoms-, og familiedirektoratet

• Barneombudet

• Datatilsynet

• Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB)

• Direktoratet for naturforvaltning

• Direktoratet for nødkommunikasjon

• Helsedirektoratet

• Jernbanetilsynet

• Jernbaneverket

• Klima- og forurensningsdirektoratet

• Kystverket

• Luftfartstilsynet

• Mattilsynet

• Nasjonalt folkehelseinstitutt

• Norges vassdrags- og energidirektorat

• Politidirektoratet

• Statens arbeidsmiljøinstitutt

• Statens helsetilsyn

• Statens legemiddelverk

• Statens strålevern

• Statens vegvesen

• Statistisk sentralbyrå (SSB)

• Stortingets ombudsmann for forvaltningen

• Akademikerne

• Arbeidsgiverforeningen SPEKTER

• Bedriftsforbundet

• Blindeforbundet

• Brannvesenet Sør-Rogaland IKS

• Chr. Michelsens institutt

• Delta

• Demensforeningen

• Den norske Jordmorforening

• Den norske legeforening

• Den norske tannlegeforening

• Den norske turistforening

• Det norske Diakonforbund

• Econ Pöyry

• Elevorganisasjonen

• Fafo

• Fagforbundet

• Fellesorganisasjonen FO

• Finansnæringens hovedorganisasjon

• Forbrukerombudet

• Forbrukerrådet

• Foreningen for Muskelsyke

• Forskerforbundet

• Forskningsinstituttets fellesorganisasjon

• Forum for kommunale planleggere

• Forum for miljø og helse

• Forum for utvikling og miljø

• Framtiden i våre hender

• Friluftslivets fellesorganisasjon

• Friluftsrådenes Landsforbund

• Frivillighet Norge

• Funksjonshemmedes fellesorganisasjon

• Gjøvikregionen Helse- og miljøtilsyn

• Handels- og Servicenæringens Hoved- organisasjon

• Haugaland Miljørettet Helsevern

• Helse- og miljøtilsyn Salten IKS

• Helse- og sosialombudet i Oslo

• Helsetilsynet i fylkene

• Hørselshemmedes Landsforbund

• IK Samhelse Midt-Troms

• Innvandrernes Landsorganisasjon (INLO)

• Institutt for samfunnsforskning

• Internasjonal Helse- og sosialgruppe for innvandrere (IHSG)

• Kirkens Bymisjon

• Kommuneoverlegen i Midtre Namdal samkommune

• Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS)

• Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH)

• Kontaktutvalget mellom innvandrere og myndighetene (KIM)

• Kreftforening

• Kystlab AS

• Landets regionale helseforetak

• Landsforeningen for hjerte- og lungesyke

• Landsforeningen for pårørende innen psykiati

• Landsforeningen for trafikkskadde

• Landsforeningen for utviklingshemmede og pårørende

• Landsforeningen mot stoffmisbruk

• Landslaget for fysisk fostring i skolen

• Landslaget for mat og helse i skolen

• Landslaget for offentlige pensjonister

• Landsorganisasjonen i Norge (LO)

• Landsrådet for Norges barne- og ungdomsorganisasjoner

• Legeforeningens forskningsinstitutt

• Likestillings- og diskrimineringsombudet

• Likestillingssenteret

• Lillehammer kommune/Miljørettet helsevern i Sør-Gudbransdal

• Medborgernes Menneskerettighets kommisjon

• Stiftelsen Menneskerettighetshuset

• Mental Helse Norge

• Miljørettet helsevern i Indre Østfold IKS

• Miljørettet helsevern i Grenland

• Miljørettet helsevern i Hallingdal

• Miljørettet helsevern i Vestfold, Re kommune

• Miljørettet helsevern på Fosen

• Miljøstiftelsen Bellona

• Nasjonal kompetanseenhet om minoritetshelse

• Nasjonalforeningen for folkehelsen

• Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)

• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling

• Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin

• NITO

• Norges Astma- og allergiforbund

• Norges Bedriftsidrettsforbund

• Norges Bondelag

• Norges Diabetesforbund

• Norges Døveforbund

• Norges Fibromyalgiforbund

• Norges Forskningsråd

• Norges Handikapforbund

• Norges idrettsforbund, Olympiske og Paralympiske komité

• Norges Juristforbund

• Norges Røde Kors

• Norges Velforbund

• Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

• Norsk Barnevernsamband

• Norsk Ergoterapeutforbund

• Norsk Forbund for Utviklingshemmede

• Norsk Forening for Ernæringsfysiologer

• Norsk forening for Folkehelse (Folkehelseforeningen)

• Norsk forening mot støy

• Norsk forum for bedre innemiljø for barn

• Norsk Fysioterapeutforbund

• Norsk Helse- og Sosiallederlag

• Norsk Helse- og velferdsforum

• Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR)

• Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA)

• Norsk institutt for vannforskning (NIVA)

• Norsk Kiropraktorforening

• Norsk kommunalteknisk forening

• Norsk Pasientforening

• Norsk Pensjonistforbund

• Norsk Presseforbund

• Norsk Psykiatrisk Forening

• Norsk Psykologforening

• Norsk Revmatikerforbund

• Norsk Redaktørforening

• Norsk senter for menneskerettigheter

• Norsk Sykepleierforbund

• Norsk Tannpleierforening

• Norsk Tjenestemannslag (NTL)

• Norsk Vann

• Norske Kvinners Sanitetsforening

• Næringslivets hovedorganisasjon(NHO)

• Næringsmiddelbedriftenes Landsforening

• Organisasjonen Mot Offentlig Diskriminering (OMOD)

• Organisasjonen Voksne for Barn

• Opplysningsrådet for Veitrafikken

• PARAT

• Pasientskadenemnda

• Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

• Redd Barna

• Regionsentrene for barn og unges psykiske helse – RBUP

• Regjeringsadvokaten

• Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO)

• Riksadvokaten

• Riksrevisjonen

• Ryggforeningen i Norge

• Rådet for psykisk helse

• Selvhjelp for innvandrere og flyktninger

• Seniorsaken i Norge

• Senter for medisinsk etikk (SME)

• Senter for seniorpolitikk

• SINTEF Teknologi og samfunn

• SINTEF-Helse

• Skadeforebyggende forum

• Skiforeningen

• Sosialtjenestemennenes landsforbund

• Statens råd for likestilling av funksjonshemmede

• Statens seniorråd

• Sunne kommuner

• Syklistenes Landsforening

• Tekna

• Unio

• Universitets- og høyskolerådet

• Utdanningsforbundet

• Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS)

Høringsfristen var 18. januar 2011. I alt foreligger ca. 420 høringsuttalelser. Departementet har mottatt høringsuttalelse fra følgende instanser:

• Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet

• Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet

• Justis- og politidepartementet

• Kommunal- og regionaldepartementet

• Kunnskapsdepartementet

• Landbruks- og matdepartementet

• Miljøverndepartementet

• Arbeids- og velferdsdirektoratet

• Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet

• Barneombudet

• Datatilsynet

• Helsedirektoratet

• Integrerings- og mangfoldsdirektoratet

• Kystverket

• Mattilsynet

• Nasjonalt folkehelseinstitutt

• Politidirektoratet

• Statens helsetilsyn

• Statens strålevern

• Statistisk Sentralbyrå

• Akershus fylkeskommune

• Aust-Agder fylkeskommune

• Buskerud fylkeskommune

• Finnmark fylkeskommune

• Hedmark fylkeskommune

• Hordaland fylkeskommune

• Møre og Romsdal fylkeskommune

• Nordland fylkeskommune

• Nord-Trøndelag fylkeskommune

• Oppland fylkeskommune

• Rogaland fylkeskommune

• Sogn og Fjordane fylkeskommune

• Sør-Trøndelag fylkeskommune

• Telemark fylkeskommune

• Troms fylkeskommune

• Vest-Agder fylkeskommune

• Vestfold fylkeskommune

• Østfold fylkeskommune

• Fylkesmannen i Aust-Agder

• Fylkesmannen i Hedmark

• Fylkesmannen i Hordaland

• Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

• Fylkesmannen i Oppland

• Fylkesmannen i Oslo og Akershus

• Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

• Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

• Fylkesmannen i Telemark

• Fylkesmannen i Troms

• Fylkesmannen i Vest-Agder

• Fylkesmannen i Vestfold

• Fylkesmannen i Østfold

• Helsetilsynet i Buskerud

• Helsetilsynet i Møre og Romsdal

• Helsetilsynet i Nordland

• Helsetilsynet i Rogaland

• Helsetilsynet i Troms

• Alta kommune

• Alvdal kommune

• Andebu kommune

• Andøy kommune

• Arendal kommune

• Asker kommune

• Askøy kommune

• Aure kommune

• Austrheim kommune

• Bamble kommune

• Balsfjord kommune

• Beiarn kommune

• Bergen kommune

• Bindal kommune

• Bjerkreim kommune

• Bodø kommune

• Bremanger kommune

• Bygland kommune

• Bykle kommune

• Bærum kommune

• Bø kommune

• Bømlo kommune

• Dovre kommune

• Drammen kommune

• Eid kommune

• Eidsberg kommune

• Etne kommune

• Evenes kommune

• Evje og Hornnes kommune

• Fauske kommune

• Fitjar kommune

• Fjell kommune

• Flatanger kommune

• Flekkefjord kommune

• Flesberg kommune

• Flå kommune

• Folldal kommune

• Fosnes kommune

• Fredrikstad kommune

• Frogn kommune

• Fræna kommune

• Fyresdal kommune

• Førde kommune

• Gamvik og Lebesby kommuner

• Giske kommune

• Gran kommune

• Grong kommune

• Halden kommune

• Hamarøy kommune

• Hammerfest kommune

• Haram kommune

• Hardangerrådet - Eidfjord, Granvin, Jondal, Kvam, Odda, Ullensvang og Ulvik

• Hareid kommune

• Haugesund kommune

• Hemnes kommune

• Herøy kommune

• Hitra kommune

• Hobøl kommune

• Holmestrand kommune

• Hornindal kommune

• Hurum kommune

• Høyanger kommune

• Inderøy kommune

• Jevnaker kommune

• Karlsøy kommune

• Karmøy kommune

• Kautokeino kommune

• Klæbu kommune

• Kommunene Hå, Time, Klepp, Randaberg og Gjesdal

• Kommunene Suldal, Sauda, Karmøy, Bokn og Vindafjord

• Kommunene Øyer, Gausdal, Ringebu og Lillehammer

• Kommunene Ski, Ås, Enebakk, Vestby, Frogn og Nesodden

• Kongsvinger kommune

• Kristiansand kommune

• Kristiansund kommune

• Krødsherrad kommune

• Lardal kommune

• Larvik kommune

• Leikanger kommune

• Leka kommune

• Lenvik kommune

• Levanger kommune

• Lierne kommune

• Lillesand kommune

• Lindås kommune

• Listerregionen, kommunene Farsund, Flekkefjord, Hægebostad, Kvinesdal, Lyngdal og Sirdal

• Lofotrådets arbeidsutvalg, kommunene Moskenes, Flakstad, Vågan og Vestvågøy

• Lom kommune

• Lunner kommune

• Lærdal kommune

• Løten kommune

• Malvik kommune

• Marker kommune

• Melhus kommune

• Meråker kommune

• Midtre Gauldal kommune

• Midt-Troms regionråd, kommunene Bardu, Berg, Dyrøy, Lenvik, Målselv, Sørreisa, Torsken og Tranøy

• Modum kommune

• Moskenes kommune

• Moss kommune

• Namdalseid kommune

• Namsskogan kommune

• Narvik kommune

• Naustdal kommune

• Nedre Eiker kommune

• Nesna kommune

• Nesodden kommune

• Nesset kommune

• Nissedal kommune

• Nittedal kommune

• Nome kommune

• Norddal kommune

• Nord-Fron kommune

• Nord-Troms Regionråd – kommunene Lyngen, Storfjord, Kåfjord, Skjervøy, Nordreisa og Kvænangen

• Nore og Uvdal kommune

• Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet

• Notodden kommune

• Nærøy kommune

• Nøtterøy kommune

• Oppdal kommune

• Oppegård kommune

• Os kommune, Hedmark

• Os kommune, Hordaland

• Oslo kommune

• Overhalla kommune

• Politihøgskolen

• Porsanger kommune

• Radøy kommune

• Rana kommune

• Rauma kommune

• Re kommune

• Regionrådet for Hallingdal, kommunene Flå, Nes, Gol, Hemsedal, Ål og Hol

• Regionrådet for Nord-Gudbrandsdal, ordførerne i Skjåk, Lom, Vågå, Sel, Dovre og Lesja

• Regionrådet Nordhordland IKS, kommunene i Nordhordland og Gulen

• Rendalen kommune

• Rennesøy kommune

• Ringerike kommune

• Ringsaker kommune

• Risør kommune

• Rollag kommune

• Rælingen kommune

• Rødøy kommune

• Rømskog kommune

• Røyrvik kommune

• Råde kommune

• Saltdal kommune

• Salten Regionråd, kommunene Beiarn, Bodø, Fauske, Gildeskål, Hamarøy, Meløy, Saltdal, Steigen, Sørfold, Værøy, Røst og Tysfjord

• Samarbeidsforum i Sunnfjord, kommunene Flora, Førde, Gaular, Naustdal og Jølster

• Sandefjord kommune

• Sandnes kommune

• Sandøy kommune

• Sarpsborg kommune

• Selbu kommune

• Selje kommune

• Seljord kommune

• Sigdal kommune

• Siljan kommune

• Skaun kommune

• Skedsmo kommune

• Skien kommune

• Skjervøy kommune

• Skjåk kommune

• Skodje kommune

• Smøla kommune

• Snåsa kommune

• Sola kommune

• Songdalen kommune

• Spydeberg kommune

• Stavanger kommune

• Steinkjer kommune

• Stjørdal kommune

• Stokke kommune

• Stord kommune

• Stordal kommune

• Stranda kommune

• Stryn kommune

• Sula kommune

• Suldal kommune

• Sund kommune

• Sunndal kommune

• Surnadal kommune

• Sykkylven kommune

• Søgne kommune

• Sør-Troms regionråd, kommunene Bjarkøy, Gratangen, Harstad, Ibestad, Kvæfjord, Lavangen, Salangen og Skånland

• Sørum kommune

• Sør-Varanger kommune

• Tingvoll kommune

• Tinn kommune

• Tjøme kommune

• Tolga kommune

• Tranøy kommune

• Tromsø kommune

• Trondheim kommune

• Trøgstad kommune

• Tvedestrand kommune

• Tydal kommune

• Tysvær kommune

• Tønsberg kommune

• Ullensaker kommune

• Ulstein kommune

• Vadsø kommune

• Valla kommune

• Vanylven kommune

• Vefsn kommune

• Vega kommune

• Vegårshei kommune

• Vennesla kommune

• Verran kommune

• Vestnes kommune

• Vestvågøy kommune

• Vikna kommune

• Vinje kommune

• Volda kommune

• Vågan kommune

• Vågsøy kommune

• Øvre Eiker kommune

• Vågå kommune

• Ørskog kommune

• Ørsta kommune

• Øystre Slidre kommune

• Åfjord kommune

• Ålesund kommune

• Åmli kommune

• Ås kommune

• Åseral kommune

• Akademikerne

• Arbeidsgiverforeningen Spekter

• Aust-Agder fylkeskommune, fylkeseldrerådet

• Ávjuvárre urfolksregion

• Bærum Venstre

• Dekanmøtet i medisin

• Den norske jordmorforening

• Den norske legeforening

• Den norske tannlegeforening

• Den Norske Turistforening

• Diabetesforbundet

• Eldreaksjonen

• Fagforbundet

• Fagrådet innen rusfeltet i Norge

• Flatanger kommunes råd for eldre og funksjonshemmede

• Folkehelserådet i Bamble kommune

• Forum for miljø og helse

• Fosen Distriktsmedisinske Senter

• FRAMBU Senter for sjeldne funksjonshemninger

• Friluftslivets fellesorganisasjon

• Friluftsrådenes Landsforbund

• Frivillighet Norge

• Fylkesrådet for funksjonshemmede i Sogn og Fjordane

• Førde Arbeiderparti

• Gjøvikregionen Helse- og Miljøtilsyn IKS

• Grete Roede AS

• Helse Midt-Norge RHF

• Helse- og Miljøtilsyn Salten

• Helse- og omsorgslederne i Gjøvikregionen

• Helse Sør-Øst RHF

• Helse Vest RHF

• Helseforetakene i Helse Midt-Norge

• Helse-Nord RHF

• HivNorge

• Hovedorganisasjonen for universitets- og høyskoleutdannede

• HSH

• Høgskolen i Hedmark

• Høgskolen i Sør-Trøndelag

• Høgskolen i Østfold

• Hørselshemmedes Landsforbund

• IKT-Norge / Norsk eHelseforum

• Jan Vilhelm Bakke – overlege

• Jorid Grimeland

• Kirkens Bymisjon

• Kliniske Ernæringsfysiologers Forening

• Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken

• Kommuneoverlegen i Krødsherad og Modum

• Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS)

• Kreftforeningen

• KS Finnmark

• KS Hedmark og Oppland

• KS Nord-Norge

• KS Nord-Trøndelag

• KS Troms

• Landets regionale arbeids- (og miljø)medisinske sykehusavdelinger

• Landsforbundet Mot Stoffmisbruk

• Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte

• Landslaget for mat og helse i skolen

• Landslaget Fysisk Fostring i Skolen

• Landsorganisasjonen i Norge (LO)

• Marit Rognerud

• Mental Helse Norge

• Miljørettet helsevern i Indre Østfold

• Miljørettet helsevern og skjenkekontroll – Brannvesenet Sør-Rogaland

• Miljørettet helsevern Vestfold

• Møre og Romsdal KrF

• Narvik eldreråd

• Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap

• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Nasjonalt nettverk for helsefremming

• Nasjonalt råd for ernæring

• Nasjonalt råd for fysisk aktivitet

• Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling

• Nasjonalt råd for tobakksforebygging

• Nettverk for miljørettet helsevern i Akershus

• Nordfjordrådet

• Nordlandssykehuset HF

• Norges Astma- og Allergiforbund

• Norges golfforbund

• Norges idrettsforbund

• Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon (NITO)

• Norges Kvinne- og Familieforbund

• Norsk Audiografforbund

• Norsk Dentalbransjeforening

• Norsk Ergoterapeutforbund

• Norsk Fysioterapeutforbund

• Norsk Helsenett SF

• Norsk Nettverk for Down Syndrom

• Norsk psoriasisforbund

• Norsk psykiatrisk forening

• Norsk Psykologforening

• Norsk Revmatikerforbund

• Norsk studentorganisasjon

• Norsk Sykepleierforbund

• Norsk Tannpleierforening

• Norske Kvinners Sanitetsforening

• Norske Samers Riksforbund

• Næringslivets hovedorganisasjon (NHO)

• Oddrun Linge

• Oppland Senterparti

• Pensjonistforbundet

• Pensjonistuniversitetet i Ålesund

• Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, Helse Midt-Norge RHF

• Regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri, Helseregion Øst og Sør

• Røde Kors

• Rådet for eldre og funksjonshemmende i Nore og Uvdal

• Rådet for funksjonshemmede i Oslo

• Rådet for psykisk helse

• Samarbeidsorganet HMN-høgskolene

• Samarbeidsorganet HMNR-NTNU

• Samnanger eldreråd

• Selvhjelp Norge

• Senter for helsefremmende forskning, HiST-NTNU

• Senter for samisk helseforskning

• Skadeforebyggende forum

• Statens råd for likestilling av funksjonshemmede

• Statens seniorråd

• Stiftelsen Godthaab Helse og Rehabilitering

• Stiftelsen KRAFT

• Støyforeningen

• Sunne kommuner - WHOs norske nettverk

• Sykehusaksjonen for Nordfjordsykehus

• Unge funksjonshemmede

• Unio

• Universitetet for miljø- og biovitenskap

• Universitetet i Agder

• Universitetet i Oslo

• Universitetet i Tromsø

• Universitets- og høgskolerådet

• Universitetssykehuset Nord-Norge HF

• Valdres Natur- og Kulturpark

• Várdobáiki samisk senter

• Veteranforbundet SIOPS

• Voksenopplæringsforbundet

• Vågsøy Senterparti

• Østfoldhelsa

• Øvre Romerike Utvikling

I tråd med kongelig resolusjon 1. juli 2005 er det blitt avholdt konsultasjoner mellom departementet og Sametinget i forbindelse med arbeidet med lov om folkehelsearbeid. Det er i tråd med innspill fra Sametinget gitt en omtale av lovforslagets betydning for den samiske befolkning flere steder i proposisjonen. Sametinget har bedt om at det i § 6 i lovforslaget tas inn at ”[k]ommunen skal i sin planstrategi sikre at den samiske befolknings behov blir vektlagt og ivaretatt”. Det er ikke enighet om å ta inn en slik formulering i lovtekst, da departementet mener dette vil bryte med lovens systematikk som ikke peker på noen grupper. Videre mener departementet det ikke er dokumentert at den samiske befolkning står overfor vesentlig andre helseutfordringer enn befolkningen for øvrig.

3 Helseutfordringene

3.1 Helseutfordringene – et historisk overblikk

Gjennom det siste århundret har ulike utfordringer preget folkehelsen i Norge. Frem til ca. 1950 var smittsomme sykdommer det overskyggende folkehelseproblemet og den hyppigste dødsårsak blant mennesker også i Norge.

I takt med bedrede levekår og hygiene ble forekomst av smittsomme sykdommer betydelig redusert. Fra 1940-årene kom en lang rekke antibiotika som revolusjonerte behandlingen av bakterielle infeksjoner. Årene etter 1950 var også en gjennombruddstid for utviklingen av vaksiner som kunne beskytte mot smitte og brukes i forebyggende arbeid, særlig overfor virussykdommer der en først fra 1980-årene av har lykkes i å få frem anvendelige stoffer til behandling.

Fra 1950-tallet av var bekjempelsen av hjerte- karsykdommer sentralt. Dødeligheten av disse sykdommene økte sterkt gjennom 1950- og 1960-årene, og mange menn døde av infarkt før de fylte 65 år. Rundt 1970 snudde utviklingen, og særlig i 1990-årene var nedgangen i hjertedødsfall stor blant menn. De fleste infarktdødsfallene skjer nå etter 65 år. Den såkalte livstidsrisikoen for å dø av hjerteinfarkt var ved år 2000 halvert i forhold til perioden 1970-75. Økningen og den senere tilbakegangen har klar sammenheng med utviklingen i kostholdsvaner i befolkningen. Reduksjon i røyking og bedre behandlingsmetoder de siste 20 år har også betydd mye.

For store deler av befolkningen har tannhelsetilstanden blitt betydelig bedre i løpet av de siste 35 til 40 årene. Usunt kosthold og ernæring i kombinasjon med forhold knyttet til livsstil og levekår kan føre til omfattende tannsykdommer. Kostholdets betydning for forebygging av generelle livsstilssykdommer har dermed også effekt på utbredelsen av tannsykdommer, og i særlig grad tannsykdommen karies.

Helt siden dødsårsaksstatistikken ble opprettet på slutten av 1800-tallet, har det vært en jevn nedgang i antall barn som dør i første leveår. Bedre levekår, ernæring, helsestell med bedre fødselsomsorg, helsestasjoner og vaksinasjonsprogrammer bidro til at barna ble mer robuste og færre døde av infeksjoner. Rundt år 1900 døde om lag 80 av 1000 barn før de fylte ett år, på 1950-tallet var antallet 35. I dag er antallet cirka 3 per 1000 eller under 200 av cirka 60 000 levende fødte barn. Dette betyr at Norge i dag er blant landene i verden med lavest spedbarnsdødelighet.

En sterk nedgang i spedbarnsdødeligheten har betydd mye for den økte levealderen over tid i Norge, særlig i perioden 1900-1950, mens de siste 10-20 årene har redusert dødelighet blant middelaldrende og eldre betydd mer.

3.2 Dagens helseutfordringer

Generelt sett er folkehelsen i Norge god. I følge undersøkelser foretatt av Statistisk sentralbyrå (SSB) oppgir om lag åtte av ti voksne at de har meget god eller god helse. Samtidig viser studier at anslagsvis 30 prosent av voksne har kroniske smerter. Norske barn er blant de friskeste i verden. På samme måte som spedbarnsdødeligheten er gått ned, er dødeligheten etter spedbarnsalderen blitt betydelig redusert de siste hundre årene. I følge SSB har ni av ti barn ifølge foreldrene meget god eller god helse. Om lag 10–15 prosent av barna har en sykdom eller funksjonshemning som påvirker hverdagen.

For hvert femte år som har gått de seneste tiår, har den norske befolkningen fått ett års lengre forventet levealder. De siste 20 årene har alle grupper her i landet – uavhengig av utdanningslengde og inntekt - fått bedre helse, og levealderen har økt for alle. Likevel har bedringen vært større for grupper med lang utdanning og høy inntekt enn for de med kort utdanning og lav inntekt.

Fremover vil det bli flere friske eldre, men det vil også bli flere som har aldersrelaterte helseutfordringer. De demografiske endringene er et resultat av en samfunnsutvikling med bedrede levekår og gode velferds- og helsetjenestetilbud. Ikke desto mindre skaper ulikheter i posisjon og ressurser helseforskjeller.

Beregninger viser at antall personer over 67 år vil vokse fra 614 000 i 2008 til 1,6 millioner i 2060. I dag er det omlag fem yrkesaktive per pensjonist. Om tretti år er det om lag 2,5. For å sikre velferdssystemets bærekraft er det viktig å sikre befolkningens helsetilstand og funksjonsevne. Forebyggende innsats vil være viktig for å opprettholde funksjonsevne, livskvalitet og selvhjulpenhet i alderdommen.

De fleste kroniske somatiske sykdommer øker med alderen. Alder er for eksempel en viktig risikofaktor for kreft, og med økningen i antall eldre i befolkningen, vil antall personer med kreft øke. Dette betyr at med økt forventet levealder vil det også bli stadig flere pasienter med kroniske lidelser, både somatiske og psykiske. På grunn av den medisinske utviklingen og gode behandlingstilbud overlever stadig flere den akutte fasen av sykdommen de får. Sykdommer som tidligere ble betegnet som akutte med høy dødelighet, som for eksempel diabetes type 2, hjertesykdommer og kreft, hører nå til kategorien kroniske sykdommer.

Det er en økning i kroniske sykdommer som KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom) og det har vært en tredobling av forekomst av diabetes type 2 de siste 30 årene. Overvekt øker risikoen for en rekke sykdommer, herunder kreft, hjerte- karsykdommer og diabetes type 2. I dag har en av fem nordmenn KMI på over 30 (kroppsmasseindeks). Dette utgjør en dobling av andelen i befolkningen med fedme i løpet av de siste 20 årene. Helseundersøkelsene fra fem fylker i 2000-2003 viser at 67-76 % av mennene og 48-66 % av kvinnene i aldersgruppene over 40 år har utviklet overvekt (KMI på over 25) eller fedme (KMI på over 30). Rundt 15 prosent av 8-9-åringer og 15-åringer har overvekt eller fedme, hvorav fedme utgjør under fem prosent.

Det er dokumentert betydelige sosiale ulikheter i helse i Norge for en lang rekke helseutfall. Det er dokumentert sosiale ulikheter i helse for begge kjønn og i alle aldersgrupper. Sammenhengen mellom sosial posisjon (utdanning, yrke, inntekt) og helse er gradvis og kontinuerlig gjennom alle sosiale lag. Det er i hovedsak ikke slik at det finnes en inntekts- eller utdanningsterskel der helsetilstanden plutselig blir dramatisk forbedret. Dette betyr at sosiale helseforskjeller er en utfordring som griper gjennom hele samfunnet (en gradient). Det er mange årsaker til helseforskjeller.

De ulike områdene kan betraktes som sammenhengende og til dels overlappende årsakskjeder fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. Barns levekår og omgivelser i oppveksten påvirker blant annet utdanningsløp og yrkesmuligheter senere i livet, som igjen påvirker helse i voksen alder.

I motsetning til hva som er situasjonen for urfolk mange andre steder i verden, tyder eksisterende forskning på at forskjeller i helse mellom samer og nordmenn er små (Nystad, 2010). Mange av folkehelseutfordringene (kroniske sykdommer, psykiske plager osv.) er felles for den samiske befolkingen og befolkningen i Norge forøvrig. Men samer med lav sosioøkonomisk status og som har opplevd diskriminering, har dårligere selvopplevd helse (Hansen et.al. 2010). Samer kan møte spesifikke utfordringer som utstøtningsmekanismer eller høyere barrierer inn mot ulike tjenester på grunn av språk- og kulturforskjeller.

For migranter kan utvandringen øke hastigheten på forandringsprosesser som har startet før utvandrerne dro hjemmefra. Eksempler kan være endringer i helseatferd, som et mer energirikt kosthold, fysisk inaktivitet, og mer røyking og bruk av alkohol. Innvandrere er ikke en ensartet gruppe når det gjelder helse. Enkelte innvandrergrupper i Norge har høyere forekomst av diabetes type 2 enn den etnisk norske befolkningen. På den annen side bruker mange innvandrergrupper tradisjonelt mye frukt og grønnsaker, som beskytter mot en rekke kroniske sykdommer.

Menn og kvinner med nedsatt funksjonsevne har høyere risiko for dårlig helse sammenliknet med befolkningen for øvrig på grunn av levekårsrelaterte forhold som ikke har direkte sammenheng med funksjonsevnen (SSB, 2010).

Psykiske plager og lidelser er blant våre største folkehelseutfordringer. Omkring 8 % av alle barn og unge i Norge mellom 3-18 år har en diagnostiserbar psykisk lidelse. På et hvert tidspunkt har rundt 15-20 % psykiske vansker med så mye symptomer at dette går utover trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med andre. Verdens helseorganisasjon anslår at 44 % av samfunnets sykdomsbyrde fra psykiske lidelser skyldes depresjon. Dette har store samfunnsøkonomiske konsekvenser blant annet fordi depresjon oppstår i ung alder, rammer mange og ofte fører til marginalisering som langtidssykefravær og lignende. Risikofaktorer er knyttet til blant annet sosioøkonomisk ulikhet, arbeidsledighet, tilgjengelighet av alkohol, fysisk inaktivitet, samlivsproblemer, ensomhet, sosial isolasjon og fravær av sosial støtte, røyking og opplevelse av misforholdet mellom krav og kontroll i arbeidet.

Situasjonen for sykdommer som kan overføres med mat eller vann, er ganske stabil. Når det gjelder meldte tilfeller, er campylobacteriose den vanligste sykdommen. Norge har fortsatt få tilfeller av salmonellose sammenlignet med andre land, og de fleste er smittet utenlands. Når det gjelder ikke-meldepliktige sykdommer, er det fortsatt grunn til å anta at disse samlet er årsak til mange sykedager. Vanligste risikofaktorer er dårlig drikkevann og uhygienisk håndtering av mat. For å holde de smittsomme sykdommene i sjakk, er det svært viktig å opprettholde et godt smittevern og et effektivt vaksinasjonsprogram.

Muskel- og skjelettplager er utbredt og utgjør et stort helseproblem. Dette er plager og lidelser vi lever med og som ofte er kroniske. Nesten halvparten av sykefraværet og en tredel av uførepensjoner er knyttet til diagnosegruppen muskel- og skjelettplager. For nær alle grupper og tilstander av muskel- og skjelettplager ser fysisk aktivitet ut til å kunne medvirke til å forebygge, utsette eller lindre plagene.

3.3 Nærmere om helseutfordringer knyttet til miljøet; fysisk, kjemisk, biologisk og sosialt miljø.

Sosiale miljøfaktorer har stor betydning for både fysisk og psykisk helse, både negative sosiale miljøfaktorer som kan skade helsen og positive sosiale miljøfaktorer som fremmer helsen. I dag brukes ofte begrepet sosiale determinanter om slike sosiale miljøfaktorer. Eksempler på slike faktorer som påvirker folkehelsen er sosiale levekår og sosialt nettverk, bomiljø, arbeidslivstilknyting og arbeidsmiljø, skole og utdanning, forhold i familie og fritid.

Utdanning er utgangspunktet for, og medvirkende til, en rekke prosesser som bidrar til å produsere helse utover i det voksne livsløpet. Sammenhengene mellom utdanning og helse er komplekse, men det er mulig å skille mellom to hovedmekanismer. Den første mekanismen dreier seg om hvordan utdanning påvirker de levekår mennesker lever under gjennom livsløpet og dermed bidrar til å bestemme hvilke helsebelastende eller helsefremmende forhold personene utsettes for. Betydningen av utdanning formidles gjennom faktorer som ligger i en årsakskjede mellom utdanning og helse som utspiller seg over tid. Utdanning har for eksempel stor innflytelse på yrkeskarrieren. Både helserelatert livsstil og arbeidsforhold trer også fram som mellomliggende forklaringsfaktorer. Den andre mekanismen dreier seg om hvordan læring og utdanning direkte bidrar i utviklingen av psykologiske ressurser, som igjen påvirker individets mulighet for helse. Utdanning er en form for menneskelig kapital som styrker individets mestringsressurser. Flere studier finner at utdanning varierer med følelsen av å ha kontroll. I dag er det slik at om lag hver fjerde elev som begynner i videregående opplæring ikke gjennomfører i løpet av fem år. Det er dokumentert sosial ulikhet i læring i Norge. Siden læring og utdanning har betydning for helsen, vil ulikheter i utdanning og læring ha betydning for ulikheter i helse.

Arbeid har betydning for helse langs to dimensjoner. Den ene dimensjonen omhandler forhold på arbeidsplassen og arbeidsmiljøets betydning for helse. Den andre dimensjonen omhandler grad av arbeidslivstilknytning. Det er godt dokumentert at psykologiske, sosiale og organisatoriske faktorer i arbeidsmiljøet har betydning for helse. Fremdeles eksisterer de ”tradisjonelle” fysisk-kjemiske utfordringer på norske arbeidsplasser. Psykososiale arbeidsmiljøfaktorene utgjør også store utfordringer i arbeidet med å forebygge arbeidsrelatert sykdom og ekskludering. Det er imidlertid den andre dimensjonen, det å være i arbeid, som har størst betydning for helse. Å ha et arbeid er for de fleste et gode som bidrar til økt livskvalitet. Arbeidslivet er en arena hvor enkeltmennesket får brukt sine ressurser og evner, og hvor en inngår i et sosialt fellesskap. Personer med svak eller ingen tilknytning til arbeidslivet har gjennomgående dårligere helse enn den øvrige befolkning. Utstøting fra arbeidslivet er blant hovedårsakene til lavinntekt og fattigdom med den betydning det har for helse.

Sosial isolasjon og manglende sosial støtte fra det sosiale nettverket øker risikoen både for psykiske og somatiske helseproblemer. Sosial støtte, eller mangelen på den, har særlig innvirkning hvis man er utsatt for ulike påkjenninger og negative livshendelser. Sosial støtte fungerer som en ”buffer” eller beskyttelsesfaktorer gjennom at det styrker individets mestringsevne. I tillegg til utviklet mestringsevne i ulike situasjoner er sosial støtte en av de viktigste beskyttelsesfaktorene mot utvikling av psykiske lidelser.

Blant de mange levekårsfaktorer som påvirker helse og fordeling av helse, spiller bolig og bomiljø også en viktig rolle. Alt fra fysiske betingelser slik som inneklima og størrelse, eie - og leieforhold og sosiodemografiske forhold som beliggenhet og nabolagsprofil kan ha betydning for helse og fordeling av helse. Nabolagskvalitet blir koblet til trivsel og trygghet, og studier viser at levekårsforbedringer i et boligområde styrker den psykiske helsen til de som bor der.

I følge WHO er dårlig fysisk, kjemisk og biologisk miljøkvalitet i Norge direkte årsak til 14 % av sykdom som kan forebygges. Ut i fra WHOs beregninger vil dette utgjøre 73 000 tapte leveår i god helse (DALYs) og 7500 dødsfall pr. år. Alvorlige sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, lungesykdommer og allergiske lidelser blir enten utløst av eller forverret av påvirkninger fra miljøet.

Egen røyking er blant de aller viktigste årsakene til de typene lungesykdommer og hjerte- og karsykdommer som er mest utbredt i Norge i dag. I tillegg er det vist at utendørs luftforurensning kan medføre økt risiko for sykdom i disse organsystemene. De viktigste forurensningskildene er utslipp fra motorer, fyring og industrielle prosesser, i tillegg til svevestøv fra veislitasje og naturen og luftforurensning fra andre regioner. Av gasser er det særlig nitrogenoksider og bakkenært ozon som betyr noe. De aller fleste nordmenn er eksponert for lave nivåer av svevestøv som trolig ikke fører til vesentlig helseskade. Med betydelig usikkerhet er det estimert at 4 % av befolkningen er eksponert for årsmiddelkonsentrasjoner av PM2,5 på mer enn 10 μg/m3. Under dette nivået er sammenhengen mellom eksponering og helseutfall mer usikker. Episodevis forekommer relativt høyt innhold av forurenset luft i de største norske byene og Grenlandsområdet.

Dårlig inneklima kan føre til ubehag som følelse av tørr luft, irriterte slimhinner, hodepine og tretthet, men kan også forverre astma og luftveisallergi. Blant mulige risikofaktorer finner vi fuktproblemer og muggsopp, passiv røyking, svevstøv, avgassing fra byggematerialer, møbler og husholdningsprodukter. Forholdene blir ofte forverret av mangelfull ventilasjon, trekk og ugunstige temperatur- og lysforhold. Det er beregnet at ca. 10-20 % av norske boliger har fuktskader. Tobakksrøyk er den enkeltfaktoren som i høyest grad skaper et helseskadelig inneklima. Passiv røyking fører hvert år til anslagsvis 350-550 dødsfall i Norge. Tobakksrøyk forsterker også i betydelig grad skadevirkningene av andre farlige stoffer som radongass og asbest.

Støy kan gi fysiologiske forandringer som er typisk for psykisk stress, og kan redusere søvnkvaliteten. Sammen med andre stressfaktorer kan støy forårsake både muskelsmerter, forhøyet blodtrykk og hjertesykdom. Det er beregnet at over 1,5 millioner mennesker i Norge er utsatt for lydnivåer over 55 dB ved boligen, som er det høyeste anbefalte døgngjennomsnitt for støyeksponering i boligområder. Kildene til dette er støy fra samferdsel, industri og annen næring, skytebaner, bygg- og anleggsvirksomhet og motorsportbaner. Med en viss usikkerhet kan det antas at over 190 000 (4 %) personer er sterkt plaget av støy, inkludert nærmere 160 000 personer av støy fra veitrafikk. Veitrafikken står for om lag 80 % av den totale støyplagen i Norge. Det er videre anslått av støy bidrar til søvnforstyrrelser blant 5 % av befolkningen som er over 15 år.

I Norge har de fleste tilgang til drikkevann av høy kvalitet. I 2008 fikk 90 prosent av Norges befolkning (cirka 4,3 millioner personer) drikkevann fra et av de cirka 1500 registrerte vannverkene her i landet. I 2008 var det i følge deres egenrapportering 75 av disse vannverkene som i perioder leverte drikkevann med utilfredsstillende bakteriologisk kvalitet. Det ble ikke rapportert om sykdom i befolkningen i forbindelse med disse episodene, men internasjonale undersøkelser gir grunn til å tro at det foreligger underrapportering av sykdom som følge av inntak av drikkevann. Disse 75 vannverkene forsynte til sammen 32 300 personer. Vi vet lite om kvaliteten på drikkevann fra andre vannverk enn de som er registrert i vannverksregisteret. Ca. 500.000 får sitt drikkevann fra slike anlegg. Mattilsynets tilsyn med mindre vannverk indikerer at standarden er lav.

Siden siste årtusenskifte har det vært to større sykdomsutbrudd forårsaket av drikkevann fra norske vannverk: giardiautbruddet i Bergen i 2004 med cirka 6000 syke og campylobacterutbruddet i Røros i 2007 med cirka 2000 syke. I tillegg blir det hvert år registrert et varierende antall små utbrudd forårsaket av drikkevann fra enkelthusanlegg eller fra små fellesforsyninger. Store deler av ledningsnettet ble bygget i gjenreisningstiden etter andre verdenskrig. Disse er nå i dårlig forfatning og det foreligger et betydelig vedlikeholdsetterslep. Fordi drikkevannsledningen vanligvis ligger i samme grøft som avløpsledningen, som også kan ha lekkasjer, er det fare for forurensning av drikkevannet ved for eksempel ledningsbrudd eller undertrykk i ledningsnettet på grunn av reparasjoner. Infeksjoner som følge av infisert drikkevann står antagelig totalt for et betydelig antall fraværsdøgn i arbeidslivet årlig.

Mattryggheten i Norge er generelt god, men maten kan være en kilde til inntak av en rekke helseskadelige miljøforurensninger, som tungmetaller, PCB, dioksiner samt bromerte- og fluorerte forbindelser. Det advares for eksempel mot å spise fisk og skalldyr fra enkelte forurensede havner og fjorder i Norge hvor innholdet av dioksiner, PCB og/eller PAH er særlig høyt, selv om en ikke kan påvise nøyaktig hvor stor helsefaren er.

Radon er fortsatt et betydelig problem i mange boliger, skoler og arbeidslokaler. Nærmere halvparten av den radioaktive strålingen vi utsettes for, stammer fra radongass. Statens strålevern har anslått at ca. 280 tilfeller nye lungekrefttilfeller per år kan tilskrives radon. Risikoen for lungekreft er ca. 25 ganger høyere for de som i tillegg røyker.

UV-stråling både fra soling og solarier er vist å ha sammenheng med hudkreft, en kreftform som er økende. En årsak til økningen i hudkrefttilfeller er endrede solingsvaner. Solkremer beskytter mot UV-stråler, men har begrenset effekt og stabilitet.

For personer under 45 år er ulykker den største dødsårsaken i Norge. Det er anslått at ca. 500 000 ulykkesskader hvert år krever behandling hos lege. Omkring 1800 mennesker dør årlig som følge av ulykker. Barn og unge i alderen 10-20 år er de som totalt sett skader seg mest, mens forekomsten av alvorlige ulykker er størst i den eldre del av befolkningen. Hjem-, skole- og fritidsulykkene utgjør størstedelen av ulykkesskadene som krever behandling på sykehus eller legevakt.

3.4 Nærmere om helseutfordringer knyttet til levevaner

Dagens og fremtidens helseutfordringer er i vår del av verden nært knyttet til levevaner. Levevaner påvirkes av det sosiale miljøet og henger derfor sammen med levekår, sosioøkonomisk status, normer og forventninger i ulike grupper og samfunnslag. Dersom helseatferd utelukkende hadde vært et individuelt valg, ville man forvente at helseatferd var jevnt fordelt i befolkningen, uavhengig av utdanning og inntekt. Studier viser imidlertid at det er en klar sammenheng mellom sosioøkonomisk status og helseatferd: Jo høyere sosioøkonomisk status, desto sunnere helseatferd.

De tydelige sosioøkonomiske forskjellene i levevaner viser at atferd ikke bare styres av individuelle valg, men også påvirkes av levekår, samfunnsstrukturer og ulikheter i ressurser.

Risikofaktorer som tobakk, alkohol, kosthold og fysisk inaktivitet påvirker en rekke av de ikke-smittsomme sykdommene. Det er overbevisende dokumentasjon for at røyking, fysisk inaktivitet, alkoholbruk og usunt kosthold fører til kronisk sykdom og for tidlig død.

Røyking øker risikoen for en rekke sykdommer: hjerte- og karsykdommer, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og mange former for kreft, særlig lungekreft. Hvert år dør om lag 6700 personer av sykdommer forårsaket av røyking, og hver av dem har i gjennomsnitt tapt 11 leveår. Det er en markert sosial gradient for dagligrøyking. Jo kortere utdanning, desto høyere andel dagligrøykere. Det har vært en markant nedgang i antall dagligrøykere fra 1973-2010 i Norge. I 1973 oppga 51 % av mennene og 32 % av kvinnene at de røykte daglig. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at 19 % av den voksne befolkningen oppgir at de røyker daglig i 2010. 12 % blant ungdom i alderen 16-24 år røyker. Dette innebærer en halvering i denne aldergruppen de siste 10 årene. I dag røyker fortsatt nærmere 1 av 10 gravide ved svangerskapets slutt. Dette medfører risiko for skader på fosteret. Det er en kraftig økning i snusbruk blant ungdom. Hver fjerde mann i aldersgruppen 16-24 år snuser daglig (25 %), mens det for kvinner i samme aldersgruppe er 8 % som snuser daglig.

Alkohol- og annen rusmiddelbruk kan medføre både somatiske, mentale og sosiale skader, og rusmiddelbruk kan ha skadevirkninger både for den enkelte bruker, omgivelsene rundt og samfunnet generelt. Blant annet er alkoholbruk relatert til forekomst av en rekke kreftformer, leversykdommer og fosterskader. Ruspåvirkning kan være en årsak til ulykker, skader og akutte sosiale problemer. Angst, depresjon og rusrelaterte lidelser opptrer ofte sammen og er svært utbredt.

Alkoholbruk er en av de viktigste årsakene til for tidlig død. Forskning viser at det er en nær sammenheng mellom totalforbruket av alkohol i en befolkning og omfanget av alkoholrelaterte problemer og skader. Det vil si at jo mer vi i gjennomsnitt drikker, desto større er omfanget av skadene som forårsakes av alkohol. Alkoholkonsumet har økt betydelig de siste 20 årene. Per 2007 ble det anslått at ca. 90 000 nordmenn var storkonsumenter, dvs. en som drikker mer enn 10 cl ren alkohol pr. dag i gjennomsnitt over hele året.

Bruken av illegale rusmidler økte på 1990-tallet, toppet seg rundt årtusenskiftet, men har siden gått tilbake og ser ut til å ha stabilisert seg. Cannabis er det mest brukte rusmiddelet, fulgt av amfetamin. I 2008 oppga 10,5 % av ungdom i aldersgruppen 15–20 år at de noen gang har prøvd cannabis. Narkotikamisbruket i Norge er lavt i europeisk sammenheng, mens antall injiserende misbrukere er relativt høyt, anslagsvis 8 200–12 500.

Fysisk aktivitet er en kilde til helse og livskvalitet. Regelmessig fysisk aktivitet gir positive helseeffekter fysisk, psykisk og sosialt, reduserer sykelighet og dødelighet generelt og er nødvendig for normal vekst og utvikling hos barn og unge. Aktivitetsnivået i befolkningen er lavere enn tidligere antatt og utviklingen går i negativ retning – også sammenlignet med andre land. En OECD-rapport fra desember 2009 plasserer Norge blant tredjedelen av land som har lavest fysisk aktivitetsnivå blant 11-15-åringer. Andelen som er fysisk aktive øker med økende sosioøkonomisk status. Blant 9-åringer har 9 av 10 gutter og 3 av 4 jenter et tilfredsstillende aktivitetsnivå, mens bare halvparten av 15-åringene tilfredsstiller anbefalinger om minst 60 minutter daglig fysisk aktivitet. Kun en av fem voksne har et aktivitetsnivå i tråd med faglige anbefalinger om minst 30 minutter daglig fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet i fritiden har likevel økt fra 1985 til 2009. De mest populære aktivitetsformer er friluftslivsaktiviteter og egenorganisert utholdenhets- og styrketrening. Mens de private treningssentrene har hatt en sterk vekst, har trening i idrettslagene stagnert.

Til tross for at fysisk aktivitet på fritiden viser en svak økning og at en del grupper har et høyt aktivitetsnivå, har det totale aktivitetsnivået gått ned. Dette skyldes redusert fysisk aktivitet i dagliglivet. 15-årige jenter og gutter bruker i gjennomsnitt hhv drøyt 30 og 40 timer i uken foran PC og TV på fritiden. Barn og unge kjøres i større grad til og fra skolen og fritidsaktiviteter i dag enn tidligere. Ulike samfunnshindre, som reduksjon av grøntarealer, har betydning for aktivitetsnivå; om lag 20 % av de åpne arealene i og ved norske tettsteder har forsvunnet de siste ti årene. Der hvor gang- og sykkelvegnett og annen tilrettelegging i nærområder er mangelfull, utgjør dette barrierer for fysisk aktivitet i hverdagen.

Ernæring og kosthold er av avgjørende betydning for vekst og utvikling i fosterliv, spedbarnsalder og i barne- og ungdomsårene. I tillegg påvirker kostholdet allerede fra tidlig i livet den helsen man får som voksen og som eldre, og kostholdet har betydning for risiko for å utvikle kroniske sykdommer. Det har skjedd en positiv utvikling i det norske kostholdet de siste 30 årene. De viktigste positive endringene er reduksjon i kostens innhold av fett, mettet fett og transfett, og en økning i forbruket av grønnsaker og frukt. Dette har bidratt til den markante nedgangen i dødelighet av hjerte- og karsykdom siden 1970-tallet.

Til tross for flere gunstige endringer i kostholdet har mange fortsatt et kosthold som øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer, kreft, fedme, diabetes type 2 og beinskjørhet. Undersøkelser viser at de med lang utdanning og god økonomi har et bedre kosthold enn de med kort utdanning og dårlig økonomi. Flere ernæringsrelaterte problemer forekommer hyppigere i visse grupper av innvandrere. Sett i forhold til helsemyndighetenes kostråd, er de største ernæringsmessige utfordringene i tiden framover å øke inntaket av grønnsaker, frukt, grove kornprodukter og fisk og å redusere inntaket av mettet fett og salt i alle grupper av befolkningen, samt å redusere inntaket av sukker hos barn og unge. De største kildene til sukker i barn og unges kosthold er sukrede drikker og godterier.

4 Folkehelsepolitikken - strategier for å møte helseutfordringene

4.1 Historisk tilbakeblikk

Tilbake til middelalderen har myndighetene gjort bruk av forskjellige virkemidler for å hindre at sykdommer skulle oppstå eller begrense deres utbredelse. Et eksempel er karantenebestemmelser for skip. I løpet av 1700-tallet ble det etablert sunnhets- og karantenekommisjoner i stiftsbyene, senere også en rekke sjøfartssteder.

På 1800-tallet kom koleraen til landet. I England hadde man en klar oppfatning av at koleraen skyldtes skitt, søppel, stank, urenslighet og fattigdom. Det ble utviklet et politisk program for sanitarisme som kombinerte sosiale reformer med offentlig hygiene i regi av General Board of Health. Dette fikk også prege utviklingen i Norge. I 1831 ble det opprettet provisoriske sunnhetskommisjoner i blant annet alle kjøpsteder for å treffe forholdsregler mot koleraepidemiene. På slutten av 1850-tallet innså man behovet for permanente kommisjoner, og lovarbeidet i forbindelse med lov om Sundhedscommissioner og om Foranstaltninger i Anledning af epidemie og smitsomme Sygdomme (heretter omtalt som sunnhetsloven) startet i 1858.

Den generelle sunnhetsloven fra 1860 opprettet permanente sunnhetskommisjoner i alle byer og landdistrikter. Sunnhetskommisjonenes mandat var ifølge sunnhetsloven:

”Comissionen skal have sin Opmærksomhed henvendt paa Stedets Sundhedsforhold, og hva derpaa kan have Indflydelse, saasom: Reenlighed, skadelig stillesaande Vands Afledning, Vandhuses, Urinsteders og Gjødselbingers Indretning og Rensning, Opleggelse av Gjødsel eller andre Gjendstande, som f.Ex Been eller Klude, der kunde indvirke skadelig paa Sundhedstilstanden, Drikkevandets Beskaffenhed, skadelige Næringsmidlers Forhandling, Boliger, som ved Mangel paa Lys eller Luft, ved Fugtighed, Ureenlighed eller Overfyldning med Beboere have viist sig at være bestemt skadelige for Sundheden. Sundhedscommisionen har fremdeles at paase, at tilstrækkelig Luftvexling finder Sted i Huusrum, hvori et større Antal Mennesker stadige eller jevnligen samles, som Kirker, Skole-, Rets- og Auctionslocaler, Theatre, Dandsehuse o.d. samt at ingen Næringsvei drives med større Fare for den almindelige Sundhedstilstand, end der nødvendig flyder av Bedriftens eget Vesen. Indseende med Stedets Begravelsespladse hører ligeledes under Sundhedscomissionen.”

Sunnhetsloven omfattet dermed det meste av det vi i dag kan kalle folkehelsearbeid, herunder smittevern, miljørettet helsevern og mattrygghet. På 1900-tallet ble det vedtatt nye, mer oppdaterte og tidsmessige lover som klart hadde sitt utspring i sunnhetsloven. Vi fikk således en tuberkuloselov i 1900, en lov om tilsyn med næringsmidler i 1933, en rottebekjempelseslov i 1946, en lov om folketannrøkta i 1949, en lov om tiltak mot kjønnssykdommer i 1957 og en lov om vaksinasjon i 1954, for å nevne noen.

Sunnhetskommisjonene ble fra ca. 1905 kalt helseråd. De fikk ved særlover en rekke nye oppgaver, blant annet etter smittevern-, bygnings-, vannforurensnings-, hotell- og barnevernlovgivning. Helsearbeidet i skolene ble lagt til helserådene ved lov i 1957.

Distriktslegeordningen ble etablert i 1836. Ifølge lov fra 1912 om offentlige lægeforretninger skulle distriktslegene prioritere offentlige oppgaver foran kurativ virksomhet. Distriktslegen var i linje gjennom amtslegen (fylkeslegen) til medisinaldirektøren. De statlige distriktslegene ble gjort til kommunale kommuneleger ved kommunehelsetjenesteloven som ble vedtatt i 1982.

Kommunehelsetjenesteloven ble i 1988 supplert med § 1-4 og kapittel 4a om miljørettet helsevern som erstattet helserådtjenesten og opphevet deler av sunnhetsloven. Gjennom smittevernloven ble de siste restene av sunnhetsloven opphevet i 1994. Helse- og sosialstyret ble i 1988 et lovpålagt kommunalt organ. Dette styret skulle velges av kommunestyret og ha oppgaver innen blant annet edruskapsvern, barnevern, sosial omsorg, miljørettet helsevern og smittevern. Kommunens medisinskfaglig ansvarlige lege hadde møterett og -plikt i saker om miljørettet helsevern og smittevern. Helse- og sosialstyrene som lovpålagte organ ble opphevet i 1994, som konsekvens av tilpasningen til kommuneloven av 1992.

4.2 Perspektiver i folkehelsearbeid og folkehelsepolitikk

Gjennom en rekke verdenskonferanser har Verdens helseorganisasjon (WHO) vært sentral i å utvikle perspektiver i folkehelsearbeid. Alma Ata-erklæringen fra 1978 om primærhelsetjenesten bygger på idealet om retten til helse. Erklæringen la vekt på brukerperspektivet i tjenesten og understreket at brukerne skulle ses på som viktige samarbeidspartnere i behandlingen.

Det internasjonale begrepet Health Promotion ble etablert med Ottawa-charteret fra 1986. Health Promotion dekker det vi på norsk kaller folkehelsearbeid og omfatter både helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Ottawa-charteret anla et bredt samfunnsperspektiv på helse og fordeling av helse. Et hovedbudskap i charteret var behovet for å integrere helsehensyn i alle politikkområder (”Health in all policies”).

Det engelske begrepet ”empowerment” har stått sentralt i folkehelsearbeidet de senere år. Det finnes ikke en etablert norsk oversettelse av begrepet, men ulike uttrykk som ”myndiggjøring” og ”mestring” har ofte blitt brukt for å gjengi innholdet. Empowerment handler om å sette folk i stand til å ta kontroll over egen helse og påvirkningsfaktorene for helse, og å mestre sin egen livssituasjon. Til en viss grad handler empowerment om å styrke egenskaper ved enkeltmennesket, men det handler også om å påvirke strukturelle forhold og livsbetingelser som individet må forholde seg til, samt å legge til rette for at mennesker skal kunne delta i prosesser som har betydning for å kunne ta kontroll over eget liv og helse.

”Helse for alle i år 2000”-erklæringen fra 1978 pekte på betydningen av sosiale helseforskjeller og understreket behovet for å utjevne sosiale og økonomiske forskjeller for å bedre helsetilstanden i hele befolkningen.

Det er nå bred støtte for at folkehelsepolitikken skal ta utgangspunkt i faktorer som påvirker helsen. Dette perspektivet bygger på en erkjennelse av at helse ikke primært skapes i helsesektoren, men på en rekke arenaer og livsområder som på ulike måter har betydning for folks helse. Politiske valg og beslutninger som i utgangspunktet ikke har helse som mål kan derfor ha store helsemessige konsekvenser.

Påvirkningsfaktorene for helse kan fremstilles i en årsakskjede som strekker seg fra generelle samfunnsforhold til egenskaper ved enkeltmennesker. Dette er illustrert i figur 4.1. Bakerst i årsakskjeden finner vi generelle samfunnsforhold slik som økonomisk utvikling, miljøbetingelser og politisk styresett. Dernest finner vi levekår og arbeidsforhold, og sosiale forhold som sosial kapital, blant annet nettverk og relasjoner. Til slutt finner vi individuelle levevaner og helseatferd som har en mer umiddelbar betydning for helsen, men som også er formet av bakenforliggende faktorer. Alle disse påvirkningsfaktorene virker inn på enkeltmennesker som har bestemte biologiske og genetiske kjennetegn, beskyttelsesfaktorer og sårbarheter.

St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller tar opp i seg disse perspektivene i folkehelsearbeidet når den retter oppmerksomheten mot de sosiale helseforskjellene i Norge. Stortingsmeldingen understreker at folkehelsearbeidet må være sektorovergripende og legger føringer for en politikk som har som mål å redusere helseforskjellene gjennom å utjevne forskjeller på en rekke samfunnsområder, også innen helsesektoren.

Folkehelsepolitikkens overordnede mål er flere leveår med god helse i befolkningen som helhet, og reduserte sosiale helseforskjeller mellom ulike sosioøkonomiske grupper, etniske grupper og mellom kvinner og menn.

Det har foregått en dreining av folkehelsearbeidet fra et sykdomsperspektiv til et påvirkningsperspektiv. Mens sykdomsperspektivet tok utgangspunkt i bestemte sykdommer eller tilstander, retter påvirkningsperspektivet oppmerksomheten mot faktorer som påvirker helsen. Dette peker mot den brede samfunnsrettede folkehelsepolitikken, med tiltak i alle sektorer for å skape gode oppvekst- og levekår, og for å utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner, og fremmer fellesskap, trygghet og deltagelse. Folkehelsehensyn skal i større grad inngå som et viktig element i den generelle samfunnsplanleggingen ved at folkehelse og folkehelsearbeid forankres i ordinære plan- og styringsdokumenter i fylker og kommuner, og i øvrige strategier for samfunnsutvikling.

Helsesektoren har et særlig ansvar for å synliggjøre helsekonsekvenser av politikk og tiltak og samarbeide med andre sektorer for å nå mål på folkehelseområdet.

Fylkeskommunene som regional utviklingsaktør har blitt utfordret til å påta seg lederrollen i det regionale folkehelsepartnerskapet og være pådriver og koordinator for folkehelsearbeidet i fylket. Gjennom folkehelsepartnerskapene har siktemålet vært å bygge opp en infrastruktur som ikke er direkte koblet til helsetjenesten, men som er ment å sikre en tverrfaglig og sektorovergripende tilnærming i folkehelsearbeidet hvor også helsetjenesten deltar.

Ved lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet gikk fylkeskommunens folkehelseoppgaver fra en frivillig til en lovpålagt oppgave, jf. Ot.prp. nr. 73 (2008-2009). Stimuleringsmidlene til partnerskap for folkehelse ble i budsjettet for 2010 innlemmet i rammetilskuddet til fylkeskommunene og videreført i 2011.

Det følger av plan- og bygningsloven § 3-1 bokstav f, at kommunesektorens planlegging skal fremme befolkningens helse og motvirke sosiale helseforskjeller. Etter plan- og bygningsloven er et større fokus i planleggingen rettet inn mot kommuneplanens samfunnsdel, som legger føringer om at denne ”legges til grunn” eller skal gi ”retningslinjer” for arealbruken. Dette styrker kommunene som samfunnsutvikler, og en slik tilnærming i samfunnsplanleggingen åpner også for nye aktører i planleggingen, og det kan bidra til at folkehelse blir en naturlig del av kommuneplanarbeidet.

Strategier og handlingsplaner er virkemidler for å bevisstgjøre og ansvarliggjøre aktører i flere sektorer. Det er derfor utviklet tverrdepartementale strategier eller handlingsplaner på en rekke nasjonale satsingsområder som krever tverrsektoriell innsats. For eksempel gjelder dette alkohol og andre rusmidler, fysisk aktivitet, kosthold, tobakk, ulykkesforebygging, astma- og allergier, radon, og barn og unges miljø og helse. Strategier er av mer overordnet karakter, mens handlingsplaner ofte inneholder mer detaljerte tiltak for gjennomføring av politikkområdet.

Når målet er å påvirke folkehelse, kan offentlige myndigheter velge mellom flere typer virkemidler. En klassisk sondring går mellom strukturelle og andre virkemidler (for eksempel holdningskampanjer mv.). Strukturelle virkemidler omfatter blant annet normative, fysiske og økonomiske tiltak. Med normative virkemidler mener vi lover, regler og avtaler som regulerer hva som er forbudt og eventuelt under hvilke betingelser det er tillatt. Med fysiske virkemidler menes utforming av det fysiske miljøet som påvirker menneskers handlingsmuligheter. Strukturelle virkemidler kjennetegnes ved at de ikke retter seg mot enkeltpersoner, men mot de fysiske, økonomiske, sosiale og juridiske strukturene som omgir mennesker. Bruk av strukturelle virkemidler innbærer således en miljørettet tilnærming til folkehelsearbeid.

4.3 Folkehelsepolitiske utfordringer

Innad i helsesektoren er det vanskelig å sikre en god nok prioritering av forebygging og folkehelse. Det viser seg ofte å være vanskelig å flytte ressurser fra behandling til forebygging. I behandling står man overfor definerte individers behov for helsehjelp. I forebygging kan man i liten grad peke på hvilke enkeltindivider som blir spart for problemer i framtiden. Selv om økt forebygging reduserer behov for helsehjelp over tid, kan man ikke unnlate å tilby nødvendig helsehjelp i dag til fordel for en fremtidig gevinst. Samhandlingsmeldingen peker nettopp på denne utfordringen, og at hensynet til en bærekraftig utvikling innebærer behov for en endret profil i den fremtidige veksten. Dette må skje ved at folkehelsearbeid, forebygging og tidlig intervensjon får en relativ større andel av den fremtidige veksten av ressursinnsats.

Forholdet mellom tiltak og effekt er ikke målbart i korte tidsløp når det gjelder folkehelsearbeid og forebyggende helsetjenester. For eksempel vil det å legge til rette for sunne levevaner blant barn og unge kunne ha en positiv helseeffekt gjennom hele livet, også i forhold til funksjonsevnen som gammel. Tiltak med god samfunnsmessig effekt vil i et kortsiktig perspektiv framstå som kostnader, og det vil først være i et langsiktig tidsperspektiv at den samfunnsøkonomiske lønnsomheten framstår.

Forholdet mellom effekt og tiltak er vanskeligere å dokumentere innen forebygging, ikke fordi det har liten effekt, men fordi årsakssammenhengene mellom tiltak og effekt er mer sammensatte. På nasjonalt nivå har vi god dokumentasjon om tiltak som vitenskapelig har vist effekt, som vi dermed vet er nyttige å gjennomføre, selv om dette vanskeligere lar seg dokumentere i den enkelte kommune.

Det er lite samsvar mellom hvem som sitter med de viktigste virkemidlene i folkehelsearbeidet, dvs. kommunene, og hvem som høster gevinstene ved forebygging. Gevinsten ved utsatt sykelighet og færre sykehusinnleggelser tilfaller i stor grad de regionale helseforetakene, samt sparte utgifter over trygden, selv om også kommunene har interesse av å ha friske og arbeidsføre innbyggere.

Det er dokumentert at innen folkehelsearbeid er sammensatte tiltak nødvendig for å få god effekt. Dette kan for eksempel innebære en kombinasjon av nasjonale kampanjer og lokale oppfølgingstilbud, jf. for eksempel nasjonale massemediakampanjer om å slutte å røyke som følges opp av lokale tilbud om røykesluttkurs. Dette kan også dreie seg om koordinerte tiltak mellom sektorer. I dag er det lite som binder nasjonale folkehelsetiltak med kommunale tiltak. Kommune og stat opererer i stor grad uavhengig av hverandre.

Manglende samhandling og sub-optimale insentivstrukturer samt uklar beskrivelse i lov fører også til at den kompetansen som spesialisthelsetjenesten besitter, og som også er relevant i forhold til forebygging og folkehelsearbeid, i liten grad tilflyter kommunene.

4.4 Sentrale aktører og roller i folkehelsearbeidet

4.4.1 Sektorer og ansvar

Siden faktorene som påvirker befolkningens helse befinner seg i mange ulike samfunnssektorer må et godt folkehelsearbeid være tverrsektorielt. Denne innsikten er ikke ny. Allerede i Sundhetsloven av 1860 var dette et gjennomgripende perspektiv, som har blitt videreført i alle versjoner av kommunehelsetjenesteloven.

I tillegg til tiltak i egen sektor, er helsesektoren derfor sentral også i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Helsesektoren har blant annet kompetanse og ansvar i arbeidet med i) oversikt over helsetilstand og sykdomsutbredelse og de faktorene som påvirker denne, ii) kunnskap om årsakssammenhenger og utvikling av metoder og sektorovergripende verktøy, iii) bevisstgjøring og faglige råd om tiltak til sektorer som har virkemidler til å påvirke forholdet (samferdsel, næring, landbruk, skole mv), og iv) styrking av organiseringen av folkehelsearbeidet og at samfunnet som helhet arbeider effektivt for å beskytte og fremme helsen.

Den pådriverrollen dette innebærer har helsesektoren både lokalt, på fylkesnivå og på nasjonalt nivå.

Samtidig har andre sektorer ansvar og virkemidler i arbeid for god folkehelse, både indirekte ved at utvikling på en rekke samfunnsområder har betydning for folkehelsen og direkte ved at områder som tidligere var et ansvar for helsesektoren, over tid har blitt løftet ut og fulgt opp gjennom en rekke særlover som i dag forvaltes av ulike departementer. Dette er områder som også i dag har stor betydning for befolkningens helse og fordelingen av helse i befolkningen. For eksempel:

• Miljøverndepartementet forvalter forurensningsloven og plandelen av plan- og bygningsloven. Begge disse lovene, og oppgaver knyttet til disse, er viktige for folkehelsen.

• Kommunal- og regionaldepartementet forvalter byggesaksdelen i plan- og bygningsloven med forskrifter som har betydning for bolighygiene, sanitære forhold, radon mv.

• Arbeidsdepartementet forvalter arbeidsmiljøloven som regulerer forhold i arbeidslivet. Arbeidslivet er viktig for folkehelsen for det første fordi arbeid i seg selv er en viktig faktor for helse, og for det andre fordi forhold på den enkelte arbeidsplass er viktig for arbeidstakeres helse.

• Samferdselsdepartementet forvalter vegtrafikkloven og vegloven og dermed virkemidler for transportsystemene i vegsektoren. Framkommelighet og sikkerhet for alle trafikantgrupper er av betydning for folkehelsen. Samtidig er vegsektoren en stor bidragsyter til negative miljøfaktorer som luftforurensning, ulykker og støy samt arealbruk.

• Kunnskapsdepartementet forvalter opplæringsloven og barnehageloven med forskrifter. Departementet er ansvarlig for det faglige innholdet i grunnskole og i videregående opplæring i samarbeid med fylkeskommuner og kommuner som skoleeiere og med privatskoler.

• Landbruks- og matdepartementet forvalter primærproduksjon av landbruksvarer som inngår i matproduksjon og ivaretar herunder mattrygghets- og matforsyningsperspektivet. Produksjon og bruk av trygg og næringsrik mat er en viktig faktor for helsetilstanden i befolkningen.

• Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet forvalter blant annet barnevernloven og diskrimineringslovgivningen. Det å sørge for at barn og unge får trygge oppvekstvilkår og nødvendig hjelp og omsorg i rett tid samt at diskriminering ikke finner sted er viktige faktorer for folkehelsen.

• Justis- og politidepartementets arbeid for å forebygge og bekjempe kriminalitet samt gi trygge leveforhold for befolkningen, er også viktig for folkehelsen.

4.4.2 Kommunesektoren

Kommunenes ansvar for folkehelse er forankret i kommunehelsetjenesteloven, jf. blant annet § 1-2 ”Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold”. I tillegg til tjenestene helsestasjon, skolehelsetjeneste, miljørettet helsevern, smittevern mv, har kommunene et generelt ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-4. Det er kommunen som er hovedaktøren i folkehelsearbeidet. Kommunen har nærhet til innbyggerne og sitter med vesentlige virkemidler som har betydning for befolkningens helse. Kommunenes oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet er nærmere omtalt i kapittel 13.1.

Fylkeskommunene er i kraft av rollen som regional utviklingsaktør og med ansvar for fylkesplanlegging utfordret til å satse på folkehelse i en regionalpolitisk kontekst og til å være pådriver for regionalt og lokalt folkehelsearbeid samt påta seg lederrollen i regionale folkehelsepartnerskap. Utfordringen som er gitt gjelder i første rekke det brede folkehelsearbeidet som krever tverrsektoriell og nivåovergripende innsats, og der det er rom for regionalpolitisk skjønn og behov for regionale og lokale tilpasninger. Fylkeskommunene har videre ansvar for tannhelsetjenester og forebyggende arbeid forankret i tannhelsetjenesteloven.

Fylkesplanleggingen kan være et viktig verktøy i det brede folkehelsearbeidet. For det første fordi den skal være samordnende og utformes på en arena der kommuner, fylkeskommuner og staten møtes. For det andre fordi den er et naturlig utgangspunkt for å opprette forpliktende samarbeidsavtaler – eller partnerskap – på tvers av nivåer og sektorer, både i planprosessen og i gjennomføringen av handlingsprogram. Fylkeskommunenes oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet er nærmere omtalt i høringsnotatet kapittel 13.2.

4.4.3 Frivillige organisasjoner

Frivillige organisasjoner spiller i dag en betydelig rolle i folkehelsearbeidet ved at det gir egenverdi for den enkelte å engasjere seg frivillig, og i kraft av de tilbudene og tjenestene som organisasjonene produserer for omverdenen.

Ettersom organisasjonenes størrelse, ressurser og hovedmål varierer, vil deres kapasitet når det gjelder folkehelsearbeid også variere. Det hersker imidlertid liten tvil om at det ligger et stort potensial i at det offentlige samarbeider med frivillige organisasjoner når folkehelsearbeidet skal planlegges og gjennomføres. Samlet vil man kunne nå bredere ut og oppnå bedre totale resultater. Frivillige organisasjoner er drivkrefter i mange lokalsamfunn på mange områder i velferdssamfunnet – som tjenesteytere, som ivaretakere av ulike gruppers interesser og behov, samt som tilbydere av kultur og fritidsaktiviteter.

Prinsippene for samarbeid med frivillig sektor er i hovedsak de samme som for det tverrsektorielle samarbeidet. Viktige virkemidler er blant annet partnerskapsavtaler og dialogarenaer.

Idretts- og friluftslivsorganisasjoner har organisering og tilrettelegging av fysisk aktivitet som sin hovedoppgave. Lokale idrettslag er viktige bidragsytere i det forebyggende helsearbeidet. Gjennom styrking og videreutvikling av lagenes primæraktiviteter kan det legges til rette for at enda flere enn i dag stimuleres til å drive fysisk aktivitet i form av trening og mosjon. Det er imidlertid viktig å understreke at lokale idrettslag i all hovedsak drives med frivillig innsats. Fra det offentlige er det viktig ikke å initiere samarbeidsprosjekter som kan gå på bekostning av lagenes primæraktiviteter eller deres frivillige fundament.

4.4.4 Fylkesmannen

Fylkesmannen er statens representant i fylket og fylkesmannsembetene innehar betydelig helsefaglig kompetanse. Fra 1999 ble embetene styrket med en stilling som folkehelserådgiver hos alle fylkesleger, nå fylkesmenn. Embetene fyller en viktig rolle som kompetanseorgan for folkehelsearbeid overfor fylkeskommuner og kommuner.

Fylkesmannen skal videre bidra til iverksetting av nasjonal folkehelsepolitikk, og også samordne statlig virksomhet i fylket. Folkehelserådgiveren har en koordinatorfunksjon for å ivareta folkehelseperspektivet innenfor fylkesmannens ulike virksomhetsfelt. Oppdrag fra andre direktorater og departement har også direkte og indirekte konsekvenser for folkehelse. Det gjelder blant annet oppgaver knyttet til planarbeid, miljøvern, barnevern, sosialtjeneste, NAV, barnehage, utdanning, beredskap og landbruk.

Fylkesmannen har også myndighetsoppgaver på folkehelseområdet, herunder klagesaksbehandling relatert til miljørettet helsevern og alkoholloven. I tillegg har Helsetilsynet i fylket ansvar for tilsyn med folkehelsearbeidet innenfor rammene av kommunehelsetjenesteloven.

5 Oppfølging av stortingsdokumenter mv.

5.1 Ot.prp. nr. 73 (2008-2009) Om lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet

Lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet trådte i kraft 1. januar 2010 som en del av gjennomføringen av forvaltningsreformen. Fra 1. januar 2010 ble fylkeskommunene tillagt ansvar for flere oppgaver, blant annet innen samferdsel, miljøvern, friluftsliv, kultur, folkehelse og næringsuvikling samt sterkere virkemidler i regional utvikling. Med forvaltningsreformen er nye oppgaver overført til det folkevalgte regionnivået, noe som gir mer innhold til rollen som regional utviklingsaktør og bedre mulighet til å utnytte det regionalpolitiske handlingsrommet til en helhetlig utvikling i regionen. Dette gir også flere virkemidler i folkehelsearbeidet.

I høringen av lovforslaget våren 2009 pekte sentrale høringsinstanser, herunder KS og en rekke kommuner, på behovet for å regulere kommunenes arbeid på folkehelseområdet i samme lov. I Ot.prp. nr. 73 (2008-2009) Om lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet ble det i kapittel 4.3 derfor varslet at man vil vurdere lovgrunnlaget for folkehelsearbeidet nærmere i forbindelse med oppfølging av samhandlingsreformen.

Flertallet i helse- og omsorgskomiteen støtter i Innst.O. nr. 112 (2008-2009) en trinnvis konkretisering av folkehelseoppgavene i lovverket. Det vises til side 3:

”Flertallet har merket seg at lovforslaget har vært på høring, og at det har vært stor tilslutning til å lovfeste fylkeskommunenes ansvar og oppgaver i folkehelsearbeidet. Flere høringsinstanser blant fylkeskommuner og KS har gitt uttrykk for at lovforslaget burde være mer omfattende og konkret. Flertallet viser til at departementet i denne omgang mener det er tilstrekkelig med en lov som er generell i sitt innhold, og at en konkretisering skal skje ved en bredere gjennomgang av alle aktørene på folkehelsefeltet bl.a. som følge av samhandlingsreformen som vil innebære økte og nye oppgaver også for kommunene innafor folkehelsearbeidet. Flertallet mener det er viktig å få denne lovendringen på plass før Forvaltningsreformen trer i kraft 1. januar 2010, og støtter departementets strategi om å komme tilbake med mer konkrete bestemmelser. Flertallet legger til grunn at intensjonene i nevnte merknad fra kommunal- og forvaltningskomiteen blir fulgt opp i det videre arbeidet. Dette innebærer bl.a. at partnerskapsstrategien skal videreføres og styrkes, og at rollen som regional pådriver og samordner må styrkes.”

5.2 St.meld nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen

Et utgangspunkt for samhandlingsreformen er den utfordringen samfunnet står overfor gjennom demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet. Antall personer over 67 år vil vokse fra 614 000 i 2008 til 1,6 millioner i 2060. Samtidig ser vi en dramatisk økning innenfor store sykdomsgrupper, spesielt innenfor de såkalte livsstilssykdommene, dvs. at en stadig større del av sykdomsbyrden er kronisk.

Forebygging gjennom hele livsløpet reduserer andel kronikere og bidrar til at funksjonsnivået for eldre opprettholdes på et høyere nivå over lenger tid. Dette vil gi bedre livskvalitet for den enkelte samtidig som det reduserer behovet for helse- og omsorgstjenester. Videre kan bedre folkehelse bidra til å redusere sykefraværet, og dermed bidra til at en større andel av befolkningen er inkludert i arbeidslivet. Det er også et mål i samhandlingsreformen at forebyggingsinnsatsen spisses inn mot områder og tiltak som gir dokumentert effekt. Samhandlingsmeldingen omtaler tiltak for å bedre helsesektorens evne og kapasitet til å arbeide med tverrfaglig folkehelsearbeid, og meldingen påpeker behovet for kompetanseoppbygging innen forebyggende helsetjenester for eksempel innen ernæring, samfunnsmedisin og miljørettet helsevern.

St.meld. nr. 47 (2008-2009) viser videre til at det er behov for å styrke de forebyggende helsetjenestene i kommunene. Selv om meldingen primært omfatter endring i ressursinnsats i helsetjenesten, gir den også klare føringer for det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Samhandlingsmeldingen legger til grunn at kommunehelsetjenesteloven i utgangspunktet er en god lov for folkehelsearbeid og helsefremmende- og forebyggende arbeid, men at en del viktige områder ikke, eller i uklar grad, er regulert. Meldingen peker på at det er et behov for en gjennomgang av kommunenes folkehelseansvar i regelverket.

Ved Stortingets behandling av meldingen, jf. Innst. 212 S (2009-2010), gir helse- og omsorgskomiteen tilslutning til behovet for styrket forebyggende innsats og viser blant annet til at en ny rolle for kommunehelsetjenesten med utvidet ansvar for forebygging, diagnostikk, behandling og habilitering/rehabilitering vil være bærebjelken i samhandlingsreformen. Videre framgår det:

”Komiteen deler fullt ut regjeringens ønske om å styrke det forebyggende helsearbeidet. Dette er en viktig del av begrunnelsen for samhandlingsreformen som gir kommunene et større ansvar. Investering i forebyggende helsearbeid og tidlig intervensjon vil over tid gi sparte helsekostnader, men det er likevel ikke slik at effekten kan hentes ut gjennom årlige budsjetter. Dette må det tas høyde for i finansieringen av helsesektoren.”

Stortingets merknader i Innst. S 212 (2009-2010) underbygger behovet for forebyggende innsats ut over helsetjenesten og at innsats må settes inn før sykdom og helseplager oppstår:

”(...)Komiteen vil understreke at en vesentlig del av det forebyggende helsearbeidet som må skje, kan være av primærforebyggende karakter, som ofte faller utenfor begrepet ”forebyggende helsetjenester”. Tiltak som bidrar til økt fysisk aktivitet, gode kultur- og fritidsaktiviteter, et godt bo- og oppvekstmiljø, ren luft, fravær av støy, bygging av sykkel- og gangstier, bedre kosthold, mindre røyking og mindre alkoholmisbruk er avgjørende viktig for å redusere tallet på dem som får sykdom eller helseplager. Komiteen legger til grunn at det trengs en økt innsats på bred front for bedre folkehelse, og at de ulike ledd i helsetjenestene bidrar til dette på best mulig måte. En stor del av folkehelsearbeidet må skje lokalt og der de kommunale helsetjenestene blir involvert på ulike måter.”

Videre påpeker komiteen:

”Komiteen vil peke på viktigheten av at man har en bred tilnærming i arbeidet for å begrense og forebygge sykdom. Foreldre, barnehager og skoler er viktige for å utvikle holdninger som kan bidra til at barn og unge får en sunn fysisk og psykisk utvikling. Forebygging må skje før barn og unge havner i risikosonen for å utvikle fysiske og psykiske lidelser. ..(…). Skillet mellom opplæring og helsetjenester vil i mange tilfeller være uklare og overlappende. Det er derfor viktig å få til et godt tverrsektorielt samarbeid om forebyggende helsetiltak for barn og unge og en godt utbygd skolehelsetjeneste.”

Komiteen framhever videre behovet for at kommunene gjennom lovverket må gis et tydelig ansvar som gjenspeiler folkehelseperspektivet, forebygging og tidlig intervensjon. Blant annet framgår følgende:

”Komiteen vil påpeke at det er avgjørende viktig at kommunenes nye helseansvar kommer tydelig fram i lovgivningen slik at tiltak for bedre helsetilstand får en helt annen plass på dagsorden i alle kommunale organ og sektorer. Komiteen mener folkehelseperspektivet må fremheves i dette nye helseansvaret.”

5.3 Stortingsmeldinger om distrikts- og regionalpolitikken

St.meld. nr. 25 (2008-2009) Lokal vekstkraft og framtidstru – Om distrikts- og regionalpolitikken legger vekt på å styrke kommunene og fylkeskommunene som samfunnsutviklere. Videre legger stortingsmeldingen et grunnlag for samarbeid over kommunegrenser. I den politiske plattformen for flertallsregjeringen (Soria Moria II) framgår det at regjeringen vil forsterke kompetansen i kommunene til å drive utviklingsarbeid og styrke og videreutvikle fylkeskommunen som regional utviklingsaktør.

Som oppfølging av meldingen er det forventninger til at kommunene tar tak i utfordringer på ulike samfunnsområder og det legges til rette for dette gjennom økonomiske ressurser, veiledning og utvikling av metoder og verktøy. I 2010 er dette fulgt opp med en egen satsing i regi av Kommunal- og regionaldepartementet i samarbeid med landets fylkeskommuner om å styrke kommunenes kapasitet og kompetanse i lokal samfunnsutvikling.

Slik det framgår av St.meld. nr. 12 (2006-2007) Regionale fortrinn – regional framtid, vil folkehelse – som er befolkningens helsetilstand og hvordan helsen er fordelt i ulike sosioøkonomiske grupper i befolkningen – være en god indikator på god samfunnsutvikling. Videre er god samfunnsutvikling avhengig av menneskelige ressurser, så vel helsemessig som intellektuell, kulturell og sosial kapital hos innbyggerne. Folkehelse vil derfor være både et mål og et middel for god samfunnsutvikling.

Kommunenes og fylkeskommunenes ansvar og rolle i arbeidet for å fremme folkehelse er viktig både for samfunnsutviklingen og for å nå distrikts- og regionalpolitiske mål.

5.4 St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller

Folkehelsen i Norge er god, men helsetilstanden varierer systematisk med sosioøkonomiske variabler som inntekt, utdanning og arbeid. St.meld. nr 20 (2006-2007) utgjør en bred og langsiktig strategi for å utjevne de sosiale helseforskjellene og legger føringer for arbeidet med utjevning av sosiale helseforskjeller i en tiårsperiode. Den nasjonale strategiens hovedmål er å utjevne sosiale helseforskjeller, det vi si å redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse.

Meldingen slår fast at sosiale helseforskjeller utgjør en sammensatt utfordring som krever omfattende og sammensatte løsninger. Tiltak må rettes inn mot alle ledd av overlappende årsakskjeder som skaper helseforskjeller, fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. Strategien legger føringer for at folkehelsearbeidet i større grad må ta utgangspunkt i samfunnets ansvar for befolkningens helse og at folkehelsearbeid innebærer å arbeide for en jevnere sosial fordeling av faktorer som påvirker helsen.

Videre fremheves at arbeid mot sosiale helseforskjeller må kombinere målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper med generelle velferdsordninger og befolkningsrettede tiltak. Helseforskjellene rammer hardest i grupper med lav inntekt og kort utdanning, og det er derfor viktig å prioritere disse gruppene. Men målrettede og skreddersydde tiltak er likevel ikke alltid de beste virkemidlene. I mange tilfeller kan målretting, for eksempel behovsprøving, virke stigmatiserende og derfor mot sin hensikt. Generelle velferdsordninger virker mindre stigmatiserende og bidrar til å forebygge at mennesker havner i sårbare situasjoner.

For å ivareta behovet for en bred tilnærming, har strategien følgende fire innsatsområder: 1) Redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller, 2) Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester, 3) Målrettet innsats for sosial inkludering, og 4) Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy.

Strategien setter mål for arbeidet på følgende områder: inntekt, oppvekst (inkludert utdanning), arbeid og arbeidsmiljø, helseatferd, helsetjenester, sosial inkludering, samt for utvikling av kunnskap og sektorovergripende verktøy. Det er blant annet et mål at hensynet til helse og utjevning av sosiale helseforskjeller i større grad skal ivaretas i alle samfunnssektorer. Et av tiltakene regjeringen varsler for å nå dette målet er å sette krav til at sosiale helseforskjeller settes på dagsorden i det lokale folkehelsearbeidet.

5.5 St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge

Folkehelsemeldingen legger mål og strategier for et sunnere Norge ved at samfunnet bør føre en politikk som tar ansvar for å påvirke framtidige behov og utfordringer, og som forsøker å redusere framtidige lidelser. St. meld. nr. 16 tar utgangspunkt i de faktorene som påvirker helsen. Dette påvirkningsfaktorperspektivet begrunnes med at: i) hver påvirkningsfaktor ofte bidrar til flere ulike helseproblemer, ii) sammenhengen mellom helseforhold og andre sektorers og politikkområders ansvar tydeliggjøres fordi flere samfunnssektorer «eier» årsakene enn sykdommene, og iii) når tiltak rettes mot kjente påvirkningsfaktorer, kan vi måle resultatene av tiltakene i form av redusert helserisiko lenge før de slår ut på reell sykdom og død i befolkningen.

Meldingen legger opp til en styrking av folkehelsearbeidet gjennom sektorovergripende innsats basert på frivillige partnerskap regionalt og lokalt, med forankring i demokratiske institusjoner. Dette med utgangspunkt i et kommuneperspektiv fremfor et sektorperspektiv på folkehelsearbeidet.

St.meld. nr. 16 (2002-2003) peker videre på behovet for å styrke kunnskapsgrunnlaget for å bidra til en kunnskapsbasert folkehelsepolitikk.

Meldingen varsler at det skal foretas en bred gjennomgang av miljørettet helsevern. En slik gjennomgang bør omfatte blant annet lovgrunnlag, faglig innhold, kompetanse og forvaltning.

5.6 St.meld. nr. 35 (2006-2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning – Framtidas tannhelsetjenester

St.meld. nr. 35 (2006-2007) om framtidas tannhelsetjenester gir en helhetlig politikk for tannhelsetjenester til befolkningen. Det er et overordnet mål å utjevne sosial ulikhet i tannhelse, hvilket innebærer å hjelpe de som trenger det mest. Likeverdighet i tjenester og bedre tilgjengelighet for de som trenger det mest forutsetter god kunnskap om ulikheter og om hvordan ulikhetene gir seg utslag for den enkelte. Det forutsetter også målrettet folkehelsearbeid. I meldingen viser regjeringen til at den vil styrke tannhelse som en del av folkehelsearbeidet, og sørge for at det blir integrert i det generelle partnerskapet for folkehelse i fylkeskommuner og kommuner.

I Innst.S. nr. 155 (2007-2008) uttaler helse- og omsorgskomiteen følgende:

”Komiteen vil påpeke at sykdommer i munnhulen påvirker den allmenne helsetilstanden på samme måte som annen sykdom. Dårlig tann/munnhelse er en risiko for utvikling av andre sykdommer ved at bakterier spres gjennom blodomløpet. Det kan føre til for eksempel hjertesykdom og hjerneslag. Ved kroniske somatiske sykdommer kan grunnlidelsen eller medisinbruk på grunn av sykdommen føre til økt risiko for tannskader og sykdom i munnhulen. Internasjonale undersøkelser (NHANES III) viser at 31 % av diabetespasienter har periodontitt. Blant befolkningen ellers rammes opp til 10 % av dem mellom 50 og 70 år.”

5.7 Dokument 1 (2007-2008) Riksrevisjonen

Riksrevisjonens Dokument 1 (2007-2008), tok blant annet for seg styring, måloppnåelse og rapportering på beredskapsområdet. Formålet var å se om Stortingets vedtak og forutsetninger på områdene miljørettet helsevern og smittevern samt ulykkes- og atomberedskap var oppfylt på områder der Helsedirektoratet er delegert ansvar for overordnet koordinering. Riksrevisjonen peker på at det er vesentlige uklarheter i forhold til styring, oppfølging og ansvarsforhold. Det vises til at det er betydelige lokale og regionale ulikheter innenfor beredskap og miljørettet helsevern.

Det stilles spørsmål om beredskapen på miljørettet helsevern og smittevern samt ulykkes- og atomberedskap fungerer optimalt.

5.8 Rapport om Vest Tank-ulykken i 2007

I mai 2007 eksploderte en tank ved bedriften Vest Tank AS i Sløvåg i Gulen kommune. Tanken inneholdt blant annet svovelforbindelser etter avsvovling av oljeprodukter. Ulykken medførte bred mediedekning både i lokale og nasjonale media, med en etter hvert økende fokusering på befolkningens helseplager og bekymringer.

I erfaringsrapporten fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og de øvrige beredskapsetatene, fremgår det at hendelsen avdekket at arbeidet med miljørettet helsevern kan synes lite prioritert. I oppsummeringen etter hendelsen har det kommet fram at Gulen kommune ikke hadde tatt høyde for miljørettet helsevern i beredskapsplanen. Rapporten reiser spørsmålet om lovgivningen på dette området stiller realistiske forventinger til små kommuners ressurser og fagkompetanse.

I denne saken vurderer Gulen kommune selv at de manglet kompetanse og ressurser i forhold til det omfanget saken hadde, spesielt når det gjelder miljørettet helsevern. Kommunen kunne derfor ønsket seg mer bistand og veiledning fra de regionale og statlige myndighetene, for eksempel gjennom et ressursteam eller konkret veiledning og bistand fra fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Kommunen kunne også i større grad ha etterspurt støtte og kompetanse.

Et av tiltakene i rapporten er at Folkehelseinstituttet også innenfor kjemikalieområdet bør få formalisert sin beredskapsfunksjon i lovverket tilsvarende systemet i smittevernloven. Det foreslås videre en meldeplikt fra kommunehelsetjenesten til Folkehelseinstituttet ved kjemikalieulykker som kan representere en trussel for befolkningen.

5.9 Internasjonalt helsereglement (IHR)

Norge har forpliktet seg til Verdens helseorganisasjons internasjonale helsereglement (IHR). Helsereglementet omfatter A-(atom/stråling), B-(biologiske) og C-(kjemiske) hendelser og har som formål å forebygge, varsle, beskytte mot, kontrollere og sikre en helsemessig respons ved alvorlige hendelser av betydning for internasjonal folkehelse. Per i dag er kun IHR gjennomført i norsk rett på smittevernområdet (B), men ikke på strålevern- og kjemikalieområdene (A og C). Årsaken er at man ikke har de nødvendige lovhjemlene. Det er særlig behov for hjemler til å pålegge rapportering av hendelser på de nevnte områdene.

5.10 Regjeringens strategi for forebygging

I regjeringens strategi for forebygging 2009 (G-0418 B) Fellesskap - trygghet - utjevning beskrives regjeringens forebyggende tiltak innenfor alle sektorer. Det forebyggende arbeidet skal styrkes på tvers av sektorer og nivåer, innbyggerne skal møte helhetlige og sømløse tilbud og samhandlingen mellom offentlige tjenester må bli bedre. Det vises i strategien til at effektiv forebygging krever styring som sikrer større grad av aktiv koordinering mellom ulike etater og sektorer. Strategien peker videre på betydningen av helhetlig og langsiktig tenking, og at det er viktig å sette inn tiltak for å sikre langsiktighet og helhetsorientering i det forebyggende arbeidet.

6 Regulering av folkehelsearbeidet i andre land

6.1 Sverige

Det overgripende nasjonalt politisk formulerte målet for folkehelse er å skape samfunnsmessige forutsetninger for en god helse på like vilkår for hele befolkningen. Utgangspunktet for folkehelsearbeidet i Sverige, først og fremst på nasjonalt nivå men også i mange kommuner, er 11 overgripende målområder for folkehelse. Disse målene omfatter blant annet samfunnsmessige forhold slik som deltagelse og innflytelse i samfunnet, økonomisk og sosial trygghet, trygge og gode oppvekstvilkår og økt helse i arbeidslivet. Videre omfatter målene sunne og sikre miljøer og produkter, økt fysisk aktivitet, gode matvaner og sikker mat og mindre bruk av tobakk og alkohol, samt også mål på smittevern, seksuell helse og helsefremmende helsetjeneste.

Disse målområdene peker på sentrale faktorer som påvirker helsen (såkalte determinanter). Ettersom folkehelse berører og påvirkes av mange samfunnsområder, benyttes målområdene som veiledning.

Grunnlaget for et langsiktig folkehelsearbeid i egen kommune eller region er en systematisk arbeidsform. Med systematisk arbeid mener man at det finnes fungerende strukturer og system for å fremme helse og forebygge sykdom. Ulike metoder og verktøy brukes for å analysere forholdene, planlegge, gjennomføre tiltak samt følge opp og evaluere.

Man bruker også å si at det er en uttalt hensikt å påvirke faktorer (frisk-, beskyttelse- og risikofaktorer) og forhold (struktur og miljø) som bidrar til en positiv helseutvikling på befolkningsnivå.

Folkehelsearbeid er en oppgave for alle sektorer, ikke bare helsetjenesten. Tyngdepunktet mellom sektorene kan nok i praksis sies å flyttes fra tid til annen, blant annet avhengig av politiske prioriteringer.

Det finnes ingen egen overgripende lov som styrer folkehelsearbeidet. Derimot finnes lover på tilsynsområdet som gjelder områder som alkohol, tobakk, ernæring, mv. Folkehelsespørsmål kan sies delvis å være innvevd i annen lovgivning uten at selve begrepet brukes. Folkehelseansvaret er dermed ikke så tydelig. Som eksempler kan nevnes Socialtjänstlagen (2001:453), som blant annet pålegger sosialnemnden å delta i samfunnsplanleggingen, Arbetsmiljölagen (1977:1160) med mål å forebygge uhelse og ulykker i arbeidslivet, og Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som fastsetter at regioner og landsting skal gi alle borgere ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.

Når det gjelder miljø- og helsevern har man en god lovgivning i Sverige gjennom Miljøbalken, en rammelov fra 1999. Den erstattet da flere lover, blant annet Hälsoskyddslagen. I Miljøbalken reguleres for eksempel hvilke virksomheter som trenger tillatelse og hvem som skal føre tilsyn. Til Miljøbalken hører en rekke forskrifter og retningslinjer som konkretiserer og spesifiserer lovgivningen innenfor hvert område. Det finnes bestemmelser om støy, luftforurensning, miljøfarlig virksomhet, miljøkonsekvensutredninger mv.

Ansvar for oppgaver relatert til folkehelseområdet er fordelt på forvaltningsnivåene som følger:

• På lokalt nivå har kommunene betydelig ansvar for skole, barneomsorg, eldreomsorg, mv., virksomheter som indirekte kan sies å ha et folkehelseoppdrag.

• På regionalt nivå har Landstinget tilsvarende indirekte ansvar for folkehelsearbeidet iht. Hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget arbeider også med å få fram og analysere epidemiologiske data, samt med rådgivning til allmennheten. Regionalt finnes også et politisk ansvar for den regionale utviklingen der folkehelse kan ses som en utviklingsfaktor. Det arbeidet styres av en forskrift (2007:713) om regionalt tillväxtarbete og i mange fylker tas folkehelse med i den regionale plan/strategi som utarbeides.

• På statlig nivå finnes et antall myndigheter med ansvar for områder med betydning for helsen. For tiden pågår arbeid med en statlig utredning som skal ”se över hur staten genom sina myndigheter ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem som i högre grad kan fokusera på att arbeta hälsofrämjande och förebyggande.”

Det stilles ingen egne krav i lovgivningen om innhenting og presentasjon av helsestatistikk, men dette er ment å inngå blant forutsetningene for lokal utvikling, når denne skal beskrives og analyseres.

I Plan- och bygglagen finnes klare oppgaver både for kommuner og länsstyrelser å være oppmerksom på hvilke måter planlegging kan påvirke forutsetningene for helse. Derimot brukes ikke folkehelsebegrepet her.

Det finnes ikke noe eget tilsynsorgan for folkehelsearbeidet i Sverige. Indirekte blir imidlertid delområder innen folkehelse underlagt tillatelse og tilsyn i annen lovgivning.

6.2 Danmark

Folkehelsearbeidet i Danmark er nedfelt i Sundhedsloven av 2008 og benevnes folkesundhed. Begrepet ble benyttet i 1940-årene og relansert i midten av 1990-årene, i forbindelse med stagnasjon i utviklingen av danskenes gjennomsnittlige levealder. Man skiller mellom tilstanden folkesundhed, dvs. befolkningens sunnhetstilstand, og arbeidet for å forstå og fremme folkesundheden: folkesundhedsarbeid. Sunnhetstilstanden omfatter både fysiske, psykiske og strukturelle aspekter, samt fordelingen av helse og sykdomsbyrde i befolkningen. Sundhedsloven omfatter også pasientbehandling.

Innenfor folkesundhedsarbeid brukes mest begrepene sundhedsfremme og forebyggelse. Sundhedsfremme defineres som ”sundhedsrelaterte aktiviteter, rammer og prosesser, som fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden”. Forebyggelse defineres som ”sundhedsrelaterte aktiviteter, som søker å forhindre utviklingen av sykdommer, psykososiale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden”.

Sundhedsfremme og forebyggelse er primært en oppgave for sundhedsvesenet, men også andre sektorer spiller en rolle i arbeidet. Det fremgår av §1 i Sundhedsloven at ”Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sykdom, lidelse og funksjonsbegrænsning for den enkelte” .

Undervisningssektoren deltar gjennom sin lovgivning på de forskjellige utdannelsesområdene, som f. eks. undervisning i sunn livsstil. Arbeidssektoren via lovgivningen om arbeidsmiljø. Sosialsektoren via lovgivningen om sundhedsfremme og forebyggelse i institusjoner for barn og unge, utsatte voksne, funksjonshemmede og eldre. Kultursektoren deltar via lovgivning om overordnet idrettspolitikk, transportsektoren via lovgivning om sikker trafikk, og miljøsektoren via lovgivning om et sunt miljø.

Sundhedsfremme og forebyggelse er regulert i Sundhedsloven § 119. Denne paragrafen pålegger kommunalbestyrelsen ansvaret for å ivareta kommunens oppgaver med sikte på å skape rammer for en sunn livsstil hos borgerne. Loven er overordnet for alt folkehelsearbeid og gjelder alle forvaltningsnivåer. Sundhedsloven § 195 pålegger ”regionsråd, kommunalbestyrelser, praktiserende sundhedspersoner, m.v.” å gi opplysning om/innberette virksomheten til de sentrale sundhedsmyndigheter (Sundhedsstyrelsen, Danmarks øverste sundhedsfaglige myndighet). Sundhedsstyrelsen innhenter selv opplysninger fra kommunene, som offentliggjøres.

Loven pålegger ikke kommunene noen plikt til å iverksette tiltak for å møte lokale utfordringer. Heller ikke spesifikke krav til å ha oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer. De fleste kommuner utarbeider lokale sundhedsprofiler. Kommunene iverksetter selv tiltak på grunnlag av disse profilene, som viser kommunens helseutfordringer.

Loven stiller videre ikke krav om at sundhedsfremme og forebyggelse skal ivaretas i offentlig planlegging. Det er opp til den enkelte sektor å påse dette.

I Danmark skal det ifølge lovgivningen på miljøområdet (miljøbeskyttelsesloven) tas hensyn til sunnhetsforhold.

Danmark er inndelt i 5 regioner, som er folkevalgte administrative enheter med hovedansvar for sundhedsvesenet, regional utvikling og en rekke sosiale institusjoner. Siden 2005 har man hatt regionsråd, en demokratisk valgt forsamling. Sundhedsloven § 203 pålegger regionsrådet og kommunalbestyrelsen i regionen å samarbeide om innsatsen på sundhedsområdet, og om innsatsen for sammenheng mellom sundhedssektoren og de tilgrensende sektorer. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen i regionen inngår avtaler om ivaretakelsen av oppgaver på sundhedsområdet.

Det er ikke lovfestet noe eget tilsynsorgan for folkehelsearbeidet i Danmark, men Sunhedsstyrelsen ”holder øye med” kommunenes og regionenes innsats på forebyggelsesområdet.

6.3 Finland

Finland var blant de første landene som vedtok en nasjonal ”health for all policy”, med publiseringen av sin første nasjonale helsestrategi, utviklet i samarbeid med WHO (1987). Denne strategien hadde fire mål som var å

• redusere dødsfall blant for tidlig fødte,

• redusere kroniske sykdommer og andre helseproblemer,

• forlenge funksjonsevnen og

• redusere ulikheter i helse.

I 2001 videreførte den finske regjeringen tidligere helsepolitikk og WHOs Health for all 2000-strategy ved å utvikle et program ”Helse 2015”, ledsaget av mål- og handlingsplaner. Målene er definert så konkrete og omfattende som mulig. Når det gjelder ungdommer er målet f. eks. å redusere tobakksrøyking slik at maksimum 15 % av 16-18 åringer røyker i 2015. Spesielle forutsetninger ble identifisert for å støtte denne nasjonale strategien; involvering av alle sektorer (inkludert privat sektor) og nivåer, bruke indikatorer for å synliggjøre utviklingen, inkludere viktige lokale arenaer, og vektlegge helse gjennom hele livsløpet. Prosessen med politisering av folkehelsearbeidet i Finland har fremhevet viktigheten av tverrsektorielle, koordinerte tilnærminger som involverer relevant industri og integreres på alle forvaltningsnivåer.

Det finske helsesystemet er sterkt desentralisert; hovedansvaret både for folkehelsearbeid og kurative tjenester ligger hos kommunene, med bred politisk styring fra sentrale myndigheter.

Finland har ny lovgivning på helse og omsorgsområdet; hälso- och sjukvårdslagen med ikrafttredelse 1. januar 2011. Loven omfatter også folkehelse, med tilpasninger blant annet fra folkhälsolagen fra 1972. Lovens formål er å:

• Fremme og opprettholde befolkningens helse, velferd, arbeids- og funksjonsevne og sosiale trygghet.

• Redusere helseforskjellene mellom befolkningsgruppene.

• Sørge for lik tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet når det gjelder tjenester som befolkningen trenger.

• Øke klientorienteringen i helse- og omsorgstjenestene.

• Forbedre primærhelsetjenestens virksomhetsbetingelser og samarbeid mellom aktørene innen helse- og omsorgssektoren, mellom de ulike kommunale virksomhetene og med andre aktører når det gjelder å fremme helse og velferd og organisering av sosial- og helsetjenesten.

Denne loven definerer blant annet helsefremmende virksomhet som:

”virksomhet som er innrettet mot individet, befolkningen, samfunnsgrupper og livsmiljø og som har til hensikt å opprettholde og forbedre helsen og arbeids- og funksjonsevnen, påvirke helsens bestemmelsesfaktorer, forebygge sykdommer, ulykker og andre helseproblem og styrke den psykiske helsen, samt bidrar til å redusere helseforskjellene mellom ulike befolkningsgrupper. Helsefremmende virksomhet innebærer også planmessig fordeling av ressurser på en helsefremmende måte.”

Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er regulert i hälso- och sjukvårdslagen § 12 som angir at:

”En kommun ska bevaka kommuninvånarnas hälsa och välfärd och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och observera effekterna av de åtgärder inom den kommunala servicen som sätts in för att svara mot kommuninvånarnas välfärdsbehov. En rapport om kommuninvånarnas hälsa och välfärd och om de åtgärder som har vidtagits ska varje år lämnas till kommunfullmäktige, utöver vilket en mer omfattande välfärdsberättelse ska tas fram för kommunfullmäktige en gång per fullmäktigeperiod.

Kommunerna ska i sin strategiska planering ställa upp mål för främjandet av hälsa och välfärd som baserar sig på lokala förhållanden och behov, fastställa de åtgärder som stöder målen och som grund för dem använda kommunspecifika indikatorer för välfärd och hälsa.

Kommunen ska utse de instanser som ansvarar för den hälso- och välfärdsfrämjande verksamheten. De kommunala verksamheterna ska samarbeta med varandra för att främja välfärd och hälsa. Dessutom ska kommunen samarbeta med andra offentliga myndigheter, privata företag och allmännyttiga samfund som är verksamma i kommunen. Om social- och hälsovård tillhandahålls i form av samarbete mellan flera kommuner skal samarbetsområdet delta som sakkunnig i samarbetet mellan de olika sektorerna och i bedömningen av de sociala konsekvenserna och hälsokonsekvenserna i de kommuner som hör till området.”

Det er en klar erkjennelse av at helse- og omsorgstjenesten ikke alene kan fremme menneskers helse. Dette kan bare oppnås i samarbeid med alle samfunnssektorer. Helseaspektet skal tas hensyn til ved alle beslutninger i samfunnet og i all politikk. Nåværende regjering har utformet et politikkprogram for helsefremmede arbeid (som ett av regjeringens tre politikkprogram). Gjennom dette programmet søker man å garantere at helseaspektet skal inngå i alle samfunnsbeslutninger, i næringslivet, på arbeidsplassene og i organisasjonene. Helsen vil dermed påvirkes på mange ulike måter og arenaer; gjennom samfunnsplanleggingen, samferdselstiltak, fritids- og kulturtilbud, i skolemiljøet, mv. Den bærende tanken er ”Helse i all politikk”.

Kommunene har en nøkkelrolle i det helsefremmende arbeidet. Kommunenes øverste ledelse er ansvarlig for de beslutninger som tas for å fremme helse. Man legger vekt på å plassere enheter og personer med ansvar for politikkprogrammet i strukturer som muliggjør innvirkning på sektorovergripende beslutninger som fremmer helse. Kontinuerlig utdanning av kommunens sentrale folkevalgte og ledere anses som viktig. Kommunene skal i begynnelsen av en valgperiode utarbeide en plan og et virksomhetsprogram for å fremme helse og velferd og for tiltak som motvirker helseproblem.

Gjennom det nasjonale utviklingsprogrammet for sosial- og helsetjenesten (KASTE, 2008-11) forbedres kommunenes muligheter til å gripe inn overfor helseskadelige risikofaktorer, fremme befolkningens helse og bidra til en jevnere fordeling av helsen.

Institutet för hälsa och välfärd (THL) er et forsknings- og utviklingsinstitutt innen Social- och hälsovårdsministeriets forvaltningsområde. Instituttet betjener statlige og kommunale beslutningstakere, organisasjoner, befolkningen mv. Instituttet er statistikkmyndighet innen helse- og sosialsektoren og sørger blant annet for kunnskapsgrunnlaget innenfor sitt ansvarsområde og bruken av denne kunnskapen. Dette innebærer blant annet å undersøke og følge med på befolkningens velferd og helse, påvirkningsfaktorer og problemer i tilknytning til dem, hvor utbredte problemene er og mulighetene for å forebygge dem. THLs nye strategi ble publisert i februar d.å.: ”Hälsa ger välfärd - 2020 - välfärd ger hälsa”.

I den nye hälso- och sjukvårdslagen er det vist til bestemmelser i annen lovgivning om miljømedisin/miljøhygiene i: hälsoskyddslagen (763/1994), livsmedelslagen (23/2006), kemikalielagen (744/1989), tobakslagen (693/1976), lagen om konsumtionsvarors och konsumenttjänsters säkerhet (75/2004) och veterinärvårdslagen (765/2009), lagen om smittsamma sjukdomar (583/1986).

Social- och hälsovårdsministeriet har det overordnede styrings- og tilsynsansvaret med det helsefremmende arbeidet i Finland.