Del 3
Forslag til prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester

13 Dagens prinsipper for prioritering

Mandatet ber utvalget ta utgangspunkt i prinsippene for prioritering som Stortinget sluttet seg til gjennom behandlingen av Meld. St. 34 (2015 – 2016), men vurdere i hvilken grad disse prinsippene er relevante eller bør justeres eller suppleres når de anvendes på den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget bes videre om å vurdere om kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesten og aktuelle forslag til kriterier for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten også bør legges til grunn for prioriteringer innen tannhelse. Her beskrives først dagens prinsipper og kriterier for prioritering. I neste kapittel drøftes det hvorvidt disse er egnet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

13.1 Prinsipper for prioritering

Fra 1985 og fram til 2015, har fire offentlige utvalg utredet spørsmålet om prioritering innen helsetjenesten: Lønning I (1987) og Lønning II (1997), Grund-utvalget (1997) og Norheim-utvalget (2014). I tillegg ble alvorlighetskriteriets plass i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten utredet av Magnussen-gruppen (2015). Utvalgenes vurderinger og forslag til kriterier er nærmere omtalt i kapittel 4 (Tidligere arbeid om prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester).

Meld. St. 34 (2015 – 2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og Stortingets behandling av denne ligger til grunn for dagens prinsipper for prioritering i helsetjenesten. Prinsippene gjelder for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Prinsipper for prioritering bidrar til å sikre likeverdig behandling av pasienter og bygger på et verdigrunnlag som har legitimitet i befolkningen. Gjennom prinsippene for prioritering gir man verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten et konkret uttrykk.

Prinsippene for prioritering omfatter en beskrivelse av kriterier for prioritering, hvilken avveiing det skal være mellom kriteriene og hvilke andre hensyn enn kriteriene det eventuelt er relevant å legge vekt på i prioriteringsbeslutninger.

13.2 Gjeldende prioriteringskriterier

Dagens prioriteringskriterier bygger på forslagene til kriterier fra de to Lønning-utvalgene, Grundt-utvalget, Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen. Stortinget har, gjennom sin behandling av Meld. St. 34 (2015 – 2016), gitt sin enstemmige tilslutning til kriteriene.

13.2.1 Hovedkriterier for prioritering

Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier:

• nyttekriteriet

• ressurskriteriet

• alvorlighetskriteriet

Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet er gitt en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Nyttekriteriet

Nyttekriteriet er formulert som følger:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap

• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Anvendt på gruppenivå skal nytte måles som gode leveår, og kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal benyttes som mål på gode leveår.

Ressurskriteriet

Ressurskriteriet er formulert som følger:

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Alvorlighetskriteriet er formulert som følger:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller funksjonstap

• graden av fysisk og psykisk funksjonstap

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.

Anvendt på gruppenivå kvantifiseres alvorlighet gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av den behandlingen som vurderes, det vil si absolutt prognosetap.

Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket og fra det tidspunkt hvor sykdommen normalt vil inntreffe.

13.3 Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger

• Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

• All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

• Konsekvenser for ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

• Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen skal det tas hensyn til.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasientens fremtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasienters fremtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.

13.4 Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå

• Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

• Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad legges til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, det vil si 275 000 kroner per gode leveår.

• Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, det vil si nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal i tråd med dagens praksis beregnes en kostnad-effektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden.

• Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvorligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, jo høyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.

• Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå skal det gjennomføres en metodevurdering i tråd med prinsippene for prioritering.

• Basert på metodevurderinger kan skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av:

  • Kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet.

  • Samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.

• Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres.

• Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for andre tiltak.

14 Kriterier for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester

14.1 Hovedkriterier for prioritering

Utvalget har vurdert om de tre kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet er relevante og anvendbare for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. I kapittel 10 drøftes hva som skiller prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fra prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. I dette kapitlet diskuteres nærmere om og eventuelt hvordan særtrekk ved prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten får konsekvenser for utforming og anvendelse av prioriteringskriteriene.

Utvalget har drøftet hvorvidt ulike faglige målsettinger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten (se kapittel 10.2) bør få konsekvenser for utformingen av kriteriene. Et sentralt spørsmål er hvorvidt dagens kriterier er egnet til å fange opp den kommunale tjenestens oppdrag med å ivareta et bredere sett av behov og legge til rette for at pasienten/brukeren kan leve godt med sin tilstand.

Utvalget har i kapittel 10.1 pekt på at en vesentlig forskjell mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene er at kommunene må se og vurdere alle sektorene under ett, når budsjettmidler og ressurser skal fordeles. En konsekvens er at tiltak som igangsettes i helsetjenesten, vil kunne gi ressursbesparelser i andre sektorer i kommunen. Eksempelvis vil forebygging gjennom styrking av skolehelsetjenesten kunne føre til redusert bruk av ressurser i form av pedagogisk personale i skolen. For kommunene vil det være naturlig å ta hensyn til dette i sine prioriteringer, og utvalget har diskutert om dette er mulig innen de rammer som gis av kriteriene som benyttes i spesialisthelsetjenesten.

Flere organisasjoner har gitt innspill til utvalgets arbeid og uttrykt bekymring for om alvorlighetskriteriet er direkte overførbart til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Bekymringen knytter seg særlig til om innføring av et alvorlighetskriterium i disse tjenestene vil kunne medføre at helsefremmende og forebyggende tjenester og tiltak vil bli nedprioritert. For eksempel skriver Psykologforeningen i sitt innspill:

Psykiske lidelser kan ikke behandles som sykdommer som rammer organismen, i den forstand at man enten har eller ikke har dem. Psykiske lidelser utvikler seg som oftest gradvis, og som en kombinasjon av sårbarhet, livsbelastninger og andre utløsende og opprettholdende faktorer. Det er derfor viktig å kunne tilby lavterskeltjenester til mennesker med psykiske plager som ikke nødvendigvis fremstår som veldig alvorlige på tidspunktet det søkes hjelp. I mange tilfeller vil det være faglig og samfunnsøkonomisk nyttig å tilby tjenester til mennesker med et relativt lavt lidelsestrykk og sette inn tiltak som kan forhindre videre forverring, sikre at man klarer å stå i arbeid, opprettholde sosiale nettverk med videre.

Tannlegeforeningen har uttrykt at alvorlighetskriteriet ikke uten videre er like anvendelig for tjenester med sterk vektlegging av forebyggende og helsefremmende arbeid.

Utvalget har tatt hensyn til disse innspillene i sin vurdering av alvorlighetskriteriet.

Utvalget har hatt som utgangspunkt at prioriteringskriteriene bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetjenesten, den offentlig tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bygger alle på det samme verdigrunnlaget, og prioritering mellom ulike tjenester bør baseres på de samme prinsippene. Mange pasienter vil, gjennom sitt sykdomsforløp, motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten er en del av den samlede offentlige helse- og omsorgstjenesten og bør, etter utvalgets mening, vurderes i sammenheng med de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellig mellom de ulike tjenesteområdene, ville dette virke lite logisk fra pasientens synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.

På denne bakgrunnen mener utvalget at kriteriene for spesialisthelsetjenesten, slik de er oppsummert i kapittel 13, bør danne et naturlig utgangspunkt også for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget mener videre at kriteriene bør legges til grunn for vurderinger av hvilke tannsykdommer eller tilstander som det skal ytes stønad til over folketrygden. Utvalget peker på at kriteriene legges til grunn for vurderingen av folketrygdens finansiering av legemidler, og kan ikke se at folketrygdens finansiering av tannhelsetjenester skiller seg prinsipielt fra dette.

14.2 Samme kriterier på ulike beslutningsnivåer?

Utvalget er bedt om å vurdere hvorvidt de samme kriteriene kan anvendes på ulike beslutningsnivåer. Norheim-utvalget mente at deres foreslåtte kriterier kunne og burde brukes på alle nivåer i helsetjenesten. Forslaget møtte til dels sterke innvendinger, blant annet fra Legeforeningen som uttalte at det var «urealistisk å etablere kriterier som skal anvendes på alle nivåer i helsetjenesten». Magnussen-gruppen delte ikke dette synet fullt ut. Arbeidsgruppen viste til at de samme overordnede hensyn vil være relevante både på samfunnsnivå og på klinisk nivå, og foreslo en tekstlig utforming av alvorlighetskriteriet til bruk på individnivå, og en kvantifiserbar operasjonalisering til bruk i helseøkonomiske beregninger. Meld. St. 34 (2015 – 2016) støttet Magnussen-gruppens vurderinger (s.75):

Det må være de samme prioriteringskriteriene som skal brukes i beslutningssituasjoner på klinisk nivå og på gruppenivå. Det må imidlertid være rom for faglig skjønn og individuelle tilpasninger på klinisk nivå. Utforming av kriteriene og virkemidler for anvendelse av disse må derfor legge til rette for dette. Prioriteringskriteriene kan gis en tekstlig beskrivelse og en kvantifisering av denne. Beskrivelsen av kriteriene inneholder de aspekter som er relevante og av betydning i prioriteringssammenheng både på klinisk nivå og gruppenivå. Med utgangspunkt i beskrivelsen kan kriteriene kvantifiseres, slik at de også kan benyttes i metodevurderinger i beslutningssituasjoner på gruppenivå. De samme tre prioriteringskriteriene eksisterer dermed i en tekstlig beskrivelse til bruk i klinisk praksis, dvs. helsetjenestens møte med den enkelte pasient, og i en kvantitativ form til bruk i beslutningssituasjoner på gruppenivå knyttet til innføring av nye metoder.

I tråd med Meld. St. 34 (2015 – 2016) mener utvalget at de samme hovedkriteriene for prioritering bør gjelde på alle beslutningsnivåer. Utvalget mener videre, i tråd med anbefalinger i Meld. St. 34 (2015 – 2016), at kriteriene bør gis en tekstlig utforming som gjør dem egnet til bruk på faglig nivå, det vil si i møte med den enkelte pasient eller bruker. Med utgangspunkt i denne tekstlige utformingen vil utvalget vurdere om kriteriene også kan gis en operasjonalisering til bruk på administrativt og politisk nivå, det vil si ved beslutninger som vil ha konsekvenser for større grupper av pasienter/brukere.

Utvalget mener kriteriene bør danne et naturlig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk og administrativt nivå til helse- og omsorgspersonell som jobber i tjenestene. Målet er åpne og etterprøvbare beslutningsprosesser der prioriteringskriteriene ligger til grunn for de beslutningene som fattes.

14.3 Kriteriene til bruk på faglig nivå

Den tekstlige utformingen av kriteriene er relevant for prioriteringer på faglig nivå, det vil si i helsetjenestens møte med den enkelte pasient eller bruker. Mandatet beskriver forskjellen på det faglige, administrative og politiske nivået. Her defineres tildeling av tjenester som tilhørende det administrative nivået. Utvalget mener likevel at tildeling av for eksempel sykehjemsplass, hjemmebaserte tjenester eller personlig assistanse er faglig begrunnede beslutninger som angår enkeltindivider, og har valgt å inkludere disse under diskusjonen av prioriteringer på faglig nivå (se kapittel 11.1).

14.4 Utvalgets vurdering av nyttekriteriet

I spesialisthelsetjenesten er et tiltaks nytte beskrevet gjennom dets bidrag til å gi mottakerne av tjenestene flere gode leveår. Begrepet gode leveår er igjen tett knyttet til helserelatert livskvalitet, noe som også gjenspeiles i at det operasjonaliseres som såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALY). Som tidligere diskutert, er formålet med flere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene bredere enn å bedre den helserelaterte livskvaliteten. Spesialisthelsetjenestens måte å beskrive og operasjonalisere nytte på vil derfor ikke fullt ut være relevant for disse tjenestene.

Utvalget mener likevel at nytte bør være et prioriteringskriterium i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten er en konsekvens av nyttekriteriet, uavhengig av hvordan det gis innhold, at et tiltak ikke skal innføres dersom det ikke har positiv forventet nytte. På samme måte som i spesialisthelsetjenesten mener utvalget at heller ikke tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten bør innføres/gjennomføres dersom tiltaket ikke forventes å gi nytte.

Vurderinger av nytte bør ideelt sett baseres på dokumentert kunnskap om effekten av de tiltak som vurderes. I hvilken grad slik kunnskap finnes kan imidlertid variere både mellom tilstander og mellom fagområder. For mange kommunale helse- og omsorgstiltak og for enkelte tiltak innen tannhelsetjenesten, mangler det i dag god dokumentasjon av effekter.

Utvalget vil understreke at systematisert kunnskap om tiltakets effekt og tilhørende nytte bør ligge til grunn for beslutninger også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. I sitt forslag til nyttekriterium legger utvalget til grunn at nytten av et tiltak skal vurderes ut fra kunnskapsbasert praksis. Med begrepet kunnskapsbasert praksis mener utvalget en praksis hvor faglige avgjørelser baseres på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, og/eller bruker- og pårørendebasert kunnskap.

Utvalget mener at vurderingen av nytte må ta utgangspunkt i at tiltaket kan føre til økt levetid og/eller økt livskvalitet. En stor del av pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten har ikke som primært mål å forlenge levetiden, men derimot å bedre livskvalitet gjennom bedre helse. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten vil målet om bedret livskvalitet i enda større grad gjøre seg gjeldende. Svært mange av tiltakene i disse tjenestene vil ha bedret livskvalitet som mål, mens livslengde i liten eller ingen grad påvirkes.

Den tekstlige beskrivelsen av nyttekriteriet bør fange opp de aspektene som er viktigst ved vurderinger på faglig nivå. Etter dagens nyttekriterium skal det vurderes om det aktuelle tiltaket kan bidra til økt overlevelse eller funksjonsforbedringer, hindre funksjonstap eller redusere smerte eller ubehag. Også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten vil mange av tiltakene ha som mål å oppnå funksjonsforbedringer eller hindre funksjonstap. Det gjelder for eksempel ulike tiltak på fastlegens kontor, helsetjenester i hjemmesykepleien, i sykehjem eller rehabiliterings- og habiliteringstiltak. Tilsvarende har mange tannhelsetiltak som mål å oppnå bedret tannhelse eller hindre smerter eller en forverring av tannhelsen.

For mange omsorgstiltak er derimot ikke målet først og fremst å oppnå funksjonsforbedringer eller hindre funksjonstap eller smerter, men å bidra til at den enkelte kan leve godt med den helsen vedkommende har. Et nyttekriterium for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten må derfor ta hensyn til de særskilte aspektene ved disse tjenestene.

Utvalget vil her peke på formålsbestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven hvor blant annet følgende formål trekkes fram:

• forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne

• fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer

• sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre

Utvalget har i kapittel 10.2 beskrevet hvordan de faglige målsettingene for de kommunale helse- og omsorgstjenestene på flere områder skiller seg fra målsettingene i spesialisthelsetjenesten. Sentralt er kommunenes ansvar for at befolkningen skal kunne leve med, snarere enn bli behandlet for, sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor det sentrale målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Utvalget mener at de elementene som inngår i den tekstlige beskrivelsen av nyttekriteriet for spesialisthelsetjenesten også kan benyttes i den kommunale helse og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. For å fange opp særegenhetene ved deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten mener utvalget at kriteriet også må omfatte økt mestring. Utvalget foreslår derfor at det eksisterende nyttekriteriet suppleres med strekpunkt:

• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

14.5 Utvalgets vurdering av ressurskriteriet

Samfunnet har begrensede ressurser til rådighet. Stortinget, fylkeskommuner og kommuner legger gjennom sine beslutninger de overordnede rammene for hvor mye ressurser som skal benyttes på offentlig finansierte velferdsgoder. Prioritering av tiltak blir viktig fordi ressurser som er benyttet på ett tiltak, ikke vil være tilgjengelig for andre tiltak. Det følger av dette at vurderinger av ressursbruk er viktig i prioriteringssituasjoner.

Norheim-utvalget pekte på at med helsepersonellets ansvar for å gjøre prioriteringer følger også et ansvar for å gjøre en grundig vurdering av ressursfordelingen mellom pasienter. Utvalget beskrev legens rolle overfor pasienten slik (NOU 2014: 12, s. 116):

Flere hevdet at det å ha legerollen og det å være lege i et lege-pasient forhold betyr at legen utelukkende eller nærmest utelukkende skal ta hensyn til den aktuelle pasienten (Angell 1993). Dette blir iblant koblet til forestillingen om at legen skal være pasientens advokat, og at legen kun skal bry seg om enkeltindividet foran seg. Tanken om at legen bare bør ta hensyn til sin pasient, og ikke andre pasienter eller samfunnet for øvrig, er svært omstridt, og er ikke en holdning eller påstand som utvalget kan gi sin tilslutning til. Dersom legen ikke tar hensyn til andre pasienter, vil hun eller han lett kunne handle på en måte som går urettmessig ut over andre pasienter, som også er enkeltindivider med reelle behov. For å oppnå en rettferdig helsetjeneste må leger og annet helsepersonell avveie behovet den aktuelle pasienten har, opp mot andre pasienters behov.

Ressurser omfatter både bygningsmasse, IKT, utstyr og alle typer personell. På faglig nivå er særlig personell med fagkompetanse og deres tid viktige ressurser. Hvilken ressurs som primært begrenser gjennomføringen av et tiltak, vil kunne variere med tid og sted. På fastlegens kontor vil tid være en sentral ressurs som må fordeles mellom pasientene. Et sykehjem har et visst antall plasser, en kommune har et visst antall sykepleiere i hjemmetjenesten, et visst antall helsesøstre etc. På kort sikt vil derfor prioritering handle om å benytte de ressursene som er tilgjengelig på best mulig måte. Samtidig vil prioritering på lengre sikt handle om fordeling av ressurser mellom tjenesteområder og med dette en endring av kapasiteten i for eksempel omsorgstjenesten. Ressursbruk må forstås som bruk av arbeidskraft (fastleger, sykepleiere eller liknende) eller fysiske ressurser (bygningsmasse, utstyr, IKT eller liknende). Kostnader, målt i penger, vil være et samlet økonomisk mål på ressursbruken.

Dagens ressurskriterium innebærer at jo mindre ressurser det legger beslag på, desto høyere prioritet får et tiltak. Ressurskriteriet skal brukes sammen med de to andre kriteriene. Det kan dermed være riktig å prioritere et tiltak som krever mer ressurser enn et annet, dersom nytten av tiltaket er høyere eller tilstanden til pasienten/brukeren er alvorlig.

Utvalget mener at ressurskriteriet er relevant også for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget vil, i tråd med prinsippene for prioritering i spesialisthelsetjenesten, presisere at kriteriet ikke skal brukes alene, men sammen med de to andre kriteriene for prioritering.

Ressurskriteriet tilsier at man, alt annet likt, skal prioritere de tiltakene som legger beslag på minst ressurser. Når beslutninger skal fattes, er det viktig at man avgrenser ressurskriteriet fra nytte- og alvorlighetskriteriene, blant annet for å unngå at samme forhold «telles flere steder». Utvalget ser at det kan være utfordringer knyttet til at begrepene nytte og alvorlighet i dagligtalen vil kunne oppfattes forskjellig fra hvordan de skal benyttes i prioriteringssammenheng.

Et eksempel på dette kan være tidlig intervensjon, for eksempel gjennom et forebyggende tiltak, som fører til at individer både vil få bedret funksjonsnivå og redusert fremtidig behov for offentlige tjenester. Mange vil umiddelbart tenke at både helseforbedringen og ressursbesparelsen bør inngå som en del av den vurderingen som skal gjøres med tanke på om tiltaket er nyttig. På samme måte vil mange ved vurdering av alvorlighetsgrad både legge vekt på at individet, dersom tjenesten ikke ytes, vil oppleve et fremtidig tap av funksjon og at mulig tilhørende redusert mestring øker fremtidig behov for helse- eller omsorgstjenester. I begge disse tilfellene vil kostnadene/gevinstene knyttet til fremtidig økt/redusert bruk av helse- og omsorgstjenester inngå som en del av ressurskriteriet og skal ikke regnes inn i nyttekriteriet eller alvorlighetskriteriet.

Når det gjelder ressursbruk i helsetjenesten, var Norheim-utvalgets vurdering at det på gruppenivå bør legges til grunn et perspektiv som inkluderer effekter for ressursbruk på tvers av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener dette også må være gjeldende for beslutninger i kommuner og fylkeskommuner ved at ressursbruk i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til.

14.5.1 Hvilke ressurser er relevante for prioriteringsbeslutningene?

Utvalget har diskutert om de samme vurderinger av hvilke ressurser som er relevante for prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten, skal gjøres gjeldende for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlig tannhelsetjenesten. Norheim-utvalget tok i sin drøfting utgangspunkt i to perspektiver: helsestjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet.

Samfunnsperspektivet er bredere enn helsetjenesteperspektivet og inkluderer i prinsippet all nåtidig og fremtidig ressursbruk knyttet til pasient, pårørende og samfunnet for øvrig. Dersom man velger å legge et samfunnsperspektiv til grunn, er det for eksempel naturlig å regne tapt produktivitet før og under behandling som en kostnad, samtidig som økt produktivitet som følge av en behandling vil måtte regnes som en gevinst. På samme måte vil forebygging i mange tilfeller kunne gi økt verdiskaping, for eksempel gjennom økt deltakelse i arbeidslivet. Dersom man legger samfunnsperspektivet til grunn, er det også naturlig å regne inn ressurser knyttet til fremtidig bruk av offentlige tjenester som følge av økt overlevelse.

Norheim-utvalget mente at det både er praktiske og fordelingsmessige grunner til at ikke alle ressurser forbundet med et tiltak skal kartlegges og vektlegges i enhver sammenheng. Norheim-utvalget anbefalte at beslutninger i helsetjenesten skjer med utgangspunkt i et helsetjenesteperspektiv, det vil si at man avgrenser seg til å vurdere konsekvenser for ressursbruk innenfor helsetjenesten. Utvalget åpnet samtidig for at dersom det aktuelle tiltaket utløser en betydelig ressursbruk utenfor helsetjenestene, kan det tillegges vekt i den grad det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger.

Dette synet ble fulgt opp i Meld. St. 34 (2015 – 2016). Her ble det understreket at den primære hensikten med en samfunnsøkonomisk analyse er å kartlegge alle gevinster og kostnader knyttet til et tiltak. I stortingsmeldingen skilles det mellom behandlende/forebyggende tiltak rettet mot enkeltindivider eller grupper av pasienter, og folkehelsetiltak rettet mot hele eller store deler av befolkningen. Hensikten med prioriteringskriteriene er å sikre en fordeling av tjenester i tråd med et etablert verdigrunnlag, og det vil dermed ikke nødvendigvis være samsvar mellom rangering av tiltak etter en samfunnsøkonomisk vurdering og etter prioriteringskriteriene. For behandlende/forebyggende tiltak vil det derfor være naturlig å ha et helsetjenesteperspektiv, mens man for folkehelsetiltak kan ha et samfunnsperspektiv.

I Meld. St. 34 (2015 – 2016) ble det vist til at helsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenes arbeidsevne, det vil si deres fremtidige bidrag til verdiskaping i økonomien. Regjeringen mente at konsekvenser av helsehjelp for pasienters produktivitet ikke skulle vektlegges, da dette ville bryte med helsetjenestens verdigrunnlag. Unntaket er folkehelsetiltak med et klart befolkningsperspektiv. I dette tilfellet mener man i Meld. St. 34 (2015 – 2016) at det vil være naturlig å regne med konsekvenser for fremtidig økt produktivitet.

Utvalget vil understreke at de deler vurderingene i Meld. St. 34 (2015 – 2016) om at mulige gevinster knyttet til økt produktivitet ikke skal tillegges vekt ved prioriteringsbeslutninger. For mange individer vil det allikevel være nytte forbundet med å kunne delta aktivt i yrkeslivet. Dette vil, slik utvalget ser det, bli fanget opp gjennom utvalgets forslag til nyttekriterium.

En naturlig konsekvens av dette er at man ved fordeling av ressurser i helse- og omsorgstjenesten ikke skiller mellom individer eller grupper basert på deres mulighet til å bidra til verdiskapning gjennom deltakelse i arbeidslivet. På samme måte skiller man ikke mellom individer eller grupper basert på om de kan forventes å få behov for fremtidige offentlige tjenester eller ikke.

Med ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten forstås både den ressursbruken som er direkte knyttet til det tiltaket som vurderes gjennomført, og ressurser knyttet til fremtidig bruk av helse- og omsorgstjenester som kan knyttes til tiltaket. Det innebærer for eksempel at fremtidig redusert bruk av helse- og omsorgstjenester som kan knyttes til et forebyggende tiltak, skal inngå i ressursregnskapet. På samme måte skal fremtidig bruk av helse- og omsorgstjenester knyttet til et tiltak inngå i ressursregnskapet som en kostnad.

Utvalget har diskutert om det skillet som Meld. St. 34 (2015 – 2016) gjør mellom behandlende/forebyggende tiltak og folkehelsetiltak, også er relevant for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten.

Som utvalget diskuterer i kapittel 10.1, har kommunene ansvaret for et bredt sett av oppgaver og skiller seg på den måten vesentlig fra spesialisthelsetjenesten. Mens man i spesialisthelsetjenesten må prioritere mellom ulike pasientgrupper og tiltak, må kommunene også prioritere mellom helse- og omsorgstjenester og andre kommunale oppgaver. Når kommunene vurderer hvilke tiltak og oppgaver som skal prioriteres, vil det være naturlig å vurdere den samlede ressursbruken på tvers av sektorer.

Utvalgets forslag til kriterier skal dekke tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlig tannhelsetjenesten. Det kan være tiltak i andre sektorer som vil kunne ha positive helseeffekter, men en diskusjon av disse ligger utenfor utvalgets mandat. På den andre siden vil det også være tiltak som gjennomføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som motiveres av og påvirker ressursbruk i andre kommunale sektorer. Et eksempel kan være forebygging gjennom skolehelsetjenesten hvor man forventer redusert bruk av ressurser i form av pedagogisk personale i skolen. Et annet eksempel kan være forebygging som har som mål å hindre at individer faller utenfor arbeidslivet. Også her vil det være ressursmessige konsekvenser i andre sektorer som det vil være naturlig å ta med.

Utvalget mener derfor at det er relevant å ta hensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbesparelser i andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren når ressursbruk/besparelse kan knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgssektoren. Snarere enn å skille mellom et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv, vil utvalget mene at det for de kommunale tjenestene er riktigere å skille mellom et samfunnsperspektiv og et bredt tjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv må omfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tiltaket under vurdering, altså mer enn bare helse- og omsorgstjenester.

Med denne presiseringen mener utvalget at skillet som i Meld. St. 34 (2015 – 2016) gjøres gjennom behandling og forebyggende tiltak på den ene siden, og folkehelsetiltak på den andre siden også har gyldighet for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten, men at begrepet behandlingstiltak bør erstattes med helse- og omsorgstiltak.

14.6 Utvalgets vurdering av alvorlighetskriteriet

Mens nyttekriteriet vurderer gevinsten ved tiltaket, vurderer alvorlighetskriteriet konsekvensen dersom tiltaket ikke gjennomføres.

Hver dag gjøres det vurderinger av alvorlighet i helse- og omsorgstjenesten, og beslutninger tas på bakgrunn av disse vurderingene. Allerede i arbeidet med Lønning I, ble det fremhevet at sykdommens alvorlighetsgrad var en dimensjon som burde være særlig utslagsgivende i prioriteringssammenheng. Alvorlighet har, med andre ord, lenge vært anerkjent som en viktig faktor for prioritering (Meld. St. 34 (2015 – 2016)).

Alvorlighet ble i Lønning II-utvalget definert som: «[…] et uttrykk for prognosetap dersom behandling eller andre tiltak ikke iverksettes» (NOU 1997: 18, s. 86). Lønning II-utvalgets forslag til alvorlighetskriterium er fulgt opp i regelverk og har ligget til grunn for utarbeidelse av blant annet prioriteringsveiledere og faglige retningslinjer i spesialisthelsetjenesten. Jo mer det haster å igangsette helsehjelpen og jo større tap av helse pasienten står overfor uten behandling, desto høyere har man vært villig til å prioritere en pasient (Meld. St. 34 (2015 – 2016)).

Dagens alvorlighetskriterium er utviklet av Magnussen-gruppen og tar utgangspunkt i Lønning II-utvalgets definisjon av en tilstands alvorlighet. Kriteriet er gitt en bred tekstlig utforming for å fange opp de aspekter ved alvorlighet som er viktigst for prioritering på klinisk nivå og en operasjonaliserbar form til bruk ved beslutninger på gruppenivå. Magnussen-gruppen beskriver blant annet klinikernes vurderinger og rommet for skjønn i den tekstlige beskrivelsen (Magnussen-gruppen, s. 14):

Når fastlegen skal vurdere om en pasient for eksempel skal henvises til MR-diagnostikk, bør hun gjøre en vurdering av i hvilken grad tilstanden som mistenkes er alvorlig. Fastlegens forståelse av alvorlighet vil være informert av den vedtatte beskrivelsen av alvorlighetskriteriet. Siden beskrivelsen er vid og omfatter de etisk relevante aspektene av alvorlighet, gir kriteriene et vidt rom for legens utøvelse av moralsk og faglig skjønn når hun tar stilling til hvilke aspekter ved pasientens situasjon og helsehjelpen som er relevante for prioriteringsspørsmålet.

Utvalget mener at alvorlighet også bør gjelde som prioriteringskriterium i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. På denne måten bidrar man til en helhetlig vurdering av hvilke pasienter som skal prioriteres først på tvers av tjenestenivåene. Imidlertid mener utvalget at den tekstlige beskrivelsen av alvorlighetskriteriet, i likhet med nyttekriteriet, må tilpasses for å fange opp særegenheter ved tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten.

For mange helse- og omsorgstjenester vil målsettingen ikke nødvendigvis være å gi helsegevinst, men å bidra til økt mestring, for eksempel gjennom å opprettholde brukerens mulighet til fortsatt å bo hjemme. Det innebærer at et alvorlighetskriterium må være bredere enn dagens kriterium, og særlig fange opp de konsekvensene manglende tiltak vil ha for fysisk, psykisk og sosial mestring. Utvalget vil også peke på at forebyggende tiltak som rettes mot enkeltindivider eller mindre grupper, utgjør en vesentlig del av de kommunale tjenestene. Alvorlighetskriteriet må både gi mening og kunne anvendes i praksis for disse tjenestene.

Flere aktører har i innspill uttrykt bekymring for om alvorlighetskriteriet vil innebære at det legges en uforholdsmessig stor vekt på behandling av akutte tilstander i forhold til forebygging. Utvalget mener denne bekymringen baserer seg på en misforståelse knyttet til hvordan man anvender kriteriet, og viser til Meld. St. 34 (2015 – 2016) der det står:

Forebyggende tiltak kan redusere risiko for død eller funksjonstap. Disse effektene vil etter Magnussen-gruppens alvorlighetskriterium påvirke en tilstands alvorlighet og dermed bli vektlagt i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. For eksempel vil forebyggende intervensjoner mot unge pasienter med psykiske helseplager kunne forebygge mer alvorlige psykiske plager senere i livet (s. 95).

I tråd med Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen mener utvalget at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tidspunktet hvor gevinsten inntreffer. Dagens alvorlighetskriterium beskriver en tilstand som mer alvorlig jo mer det haster å komme i gang med tiltaket. Unødig venting kan gi dårligere prognose og dermed et større tap av fremtidige gode leveår. Utvalget mener dette også er relevant for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten.

Magnussen-gruppen pekte på at det i beslutninger om helsehjelp for enkeltpasienter i praksis også kan være andre forhold ved alvorlighet som blir tillagt vekt (Magnussen-gruppen, s. 21):

Det dreier seg om aspekter ved pasientgruppe, pasient og situasjon som gjør pasientens sykdom og totalsituasjon mer alvorlig enn hva som tilsies av de mest sentrale aspektene av alvorlighet, gjengitt i beskrivelsen over. Eksempler på aspekter som gjør sykdommen og totalsituasjonen mer alvorlig kan være hvorvidt tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon, hvorvidt pasienten uavhengig av tilstanden er spesielt vanskelig stilt eller hvorvidt tilstanden fører til redusert arbeidsevne eller redusert sosial funksjon for pasienten og de fellesskap pasienten inngår i.

I likhet med Magnussen-gruppen mener utvalget at skjønnsmessige vurderinger må inngå i en totalvurdering av alvorlighet på individnivå. Hvorvidt brukeren settes i en uverdig situasjon uten tiltak vil være en slik skjønnsmessig vurdering som helse- og omsorgspersonell ofte står overfor. Pårørendes behjelpelighet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er en stor ressurs, og mangel på pårørende som kan hjelpe seg, vil være en annen faktor som kan ha betydning for alvorlighet.

Utvalget har diskutert en rekke forhold som kan ha betydning ved vurderinger av alvorlighet i helse- og omsorgstjenesten, blant annet omsorgsbehov, risiko for sosial isolasjon og tap av mening, ensomhet, utrygghet, tap av verdighet, risiko for alvorlig omsorgssvikt, uhelse og mangel på pårørende/nærstående. Utvalget mener at mange av disse vil dekkes av dagens alvorlighetskriterium, der det legges vekt på risiko for død, fysisk og psykisk funksjonstap samt smerte og ubehag.

Utvalget mener at de elementene som inngår i den tekstlige beskrivelsen av alvorlighetskriteriet for spesialisthelsetjenesten, også kan benyttes for tiltak i den kommunale helse og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. I tråd med utvalgets diskusjon om nyttekriteriet vil utvalget peke på at for mange av de tjenestene som gis av kommunene, vil det å opprettholde eller gi økt mestring være en sentral målsetting. Utvalget mener en beskrivelse av alvorlighet også må fange opp tap av/redusert mestring og foreslår at det eksisterende alvorlighetskriteriet suppleres med et strekpunkt:

• graden av fysisk, psykisk og sosial mestring

14.7 Utvalgets forslag til kriterier

Utvalget foreslår, i tråd med Meld. St. 34 (2015 – 2016), tre kriterier for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. De tre kriteriene benevnes nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Det foreslåtte ressurskriteriet er identisk med kriteriet som benyttes i spesialisthelsetjenesten. For nytte- og alvorlighetskriteriet foreslås disse utvidet med et punkt som fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. I tillegg gjøres noen språklige justeringer for å tilpasse kriteriene til en sektor hvor det ikke bare er snakk om å yte helsehjelp. I utvalgets forslag til kriterier er derfor helsehjelp enten erstattet med tiltak, eller også strøket. Utvalget foreslår i tillegg å føye til gode leveår for å presisere at livskvalitet har betydning for vurderingen av alvorlighet.

Utvalget foreslår følgende nyttekriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap

• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Utvalget mener denne beskrivelsen viderefører de aspekter ved nytte som er viktige for vurderinger i spesialisthelsetjenesten, og som også gjelder for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Samtidig er den tekstlige versjonen av kriteriet utvidet slik at den tar opp i seg at økt mestring er et viktig formål med helse- og omsorgstiltak.

Utvalget foreslår følgende ressurskriterium:

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering.

Utvalget foreslår følgende alvorlighetskriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller funksjonstap

• graden av fysisk eller psykisk funksjonstap

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• graden av fysisk, psykisk og sosial mestring

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige gode leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Utvalget mener denne beskrivelsen viderefører de aspekter ved alvorlighet som er viktige for vurderinger i spesialisthelsetjenesten, og som også gjelder for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Samtidig er den tekstlige versjonen av kriteriet utvidet slik at den tar opp i seg at økt mestring er et viktig formål med helse- og omsorgstiltak.

14.8 Samme kriterier i hele helse- og omsorgstjenesten?

Utvalgets forslag til kriterier for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten skiller seg altså i hovedsak fra dagens kriterier ved å legge til et punkt som fanger opp mestring, både i nytte- og alvorlighetskriteriet.

Utvalget har også diskutert ordlyden i de strekpunktene som er beholdt fra dagens kriterier. I dag benyttes begrepet ubehag både i nytte- og alvorlighetskriteriet. Opprinnelsen for denne bruken er i Lønning II-utvalgets forslag til beskrivelse av alvorlighet, og det spesifiseres at det er snakk om fysisk eller psykisk ubehag. Utvalget har diskutert om begrepet uhelse vil være mer dekkende. Verken uhelse eller ubehag har imidlertid noen entydig bruk i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget velger derfor å beholde begrepet ubehag, men vil påpeke at det i tjenestens tolkning og praktisering av kriteriene bør utvikles en enhetlig forståelse av begrepets innhold og avgrensing i prioriteringssammenheng (digitalt vedlegg 2).

Utvalget argumenterer i kapittel 14.1 for at kriteriene for prioritering bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Når utvalget nå foreslår å inkludere mestring som en del av vurderingen av både nytte og alvorlighet, blir det også et spørsmål om dette bør inkluderes i de kriteriene som benyttes i spesialisthelsetjenesten. Dette er en problemstilling som ligger utenfor utvalgets mandat, men det bør, etter utvalgets oppfatning, vurderes i det videre arbeidet dersom man velger å innføre utvalgets forslag til kriterier i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

14.9 Kriteriene benyttet på administrativt og politisk nivå

Beslutninger som fattes på administrativt og politisk nivå i kommunal sektor, og beslutninger som omfatter folketrygdens stønad til tannhelsetjenester, er beslutninger som vil omfatte grupper av brukere eller pasienter 1. Ledere på ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten i kommuner og i den offentlige tannhelsetjenesten i fylkeskommuner treffer beslutninger om løpende drift, ressursallokering og fordeling av budsjettrammer med konsekvenser for tilbudet til ulike grupper av individer. På politisk nivå fordeler fylkestinget og kommunestyret midler mellom helse- og omsorgstjenesten og andre (fylkes)kommunale oppgaver.

Det er klare paralleller i prioriteringsutfordringene på administrativt og politisk nivå på de ulike forvaltningsnivåene. Både kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten må fatte beslutninger om hvordan tilgjengelige ressurser skal fordeles mellom tjenesteområder og bruker- og pasientgrupper. Det er likevel særtrekk som skiller beslutninger på kommunalt nivå fra de som gjøres for spesialisthelsetjenesten. For de fleste beslutninger som gjøres i spesialisthelsetjenesten om grupper av pasienter, vil gruppen som omfattes av tiltaket identifiseres gjennom en felles diagnose eller gjennom et forebyggende tiltak som skal forhindre en spesifikk fremtidig sykdom/lidelse. For mange av de prioriteringsbeslutningene som skal gjøres i kommunene, vil det være vanskelig å finne én tilstandsspesifikk fellesnevner for den gruppen som tiltaket spesielt vil være rettet mot. Særlig vil dette gjelde for omsorgstjenestene hvor formålet like mye er å bidra til at man kan leve godt med den helsetilstanden man har, som å bidra til bedret helse (utvalgets forslag om å inkludere mestring i kriteriene). Et annet særtrekk er, som tidligere beskrevet, kommunens brede samfunnsoppdrag. Mens spesialisthelsetjenesten prioriterer innen helsetjenesten, må kommunene i tillegg til å prioritere innad i helse- og omsorgstjenesten også måtte prioritere mellom ulike sektorer i kommunen.

I spesialisthelsetjenesten er nytte- og alvorlighetskriteriet gitt en kvantitativ utforming til bruk i beslutningssituasjoner på gruppenivå. Her anvendes prioriteringskriteriene i all hovedsak ved beslutninger i nasjonale systemer for prioritering; Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverk for legemidler finansiert over folketrygden. Det har så langt ikke utviklet seg en praksis hvor kriteriene aktivt benyttes i budsjett- eller planprosesser i de enkelte helseforetakene. Eksempelvis vil beslutningen om å innføre et legemiddel omfatte alle helseforetak og baseres på prioriteringskritene, mens beslutningen om hvilke tiltak som skal fortrenges (siden budsjettene ikke økes) er lokal og ofte skjer uten hensyn til de samme prioriteringskriteriene. Unntaket er i noen grad beslutninger om endring av behandlingsform, nye behandlingsmetoder eller organisering av behandlingsforløp hvor kostnad-effekt-analyser kan være en del av beslutningsunderlaget. Kostnad-effekt-analyser benyttes også i en viss grad i vurdering av forebyggende tiltak. Som omtalt i kapittel 4.1.4, er forslag om å lovfeste at det regionale helseforetaket skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene, sendt på høring, som oppfølging av Meld. St. 34 (2015 – 2016).

Utvalget mener prinsipper for prioritering rutinemessig bør inngå som grunnlag for beslutninger på administrativt og politisk nivå i kommunen og fylkeskommunen. Metodevurderinger kan, i noen tilfeller, også være viktige verktøy for å understøtte prioriteringsbeslutninger på administrativt og politisk nivå også i kommunene. Videre mener utvalget at prinsippene for prioritering bør legges til grunn for beslutninger for hvilke tannsykdommer eller tilstander som det skal ytes stønad til over folketrygden. Dette vil være beslutninger som fattes på statlig nivå.

14.9.1 Måling av nytte og alvorlighet på gruppenivå

Ved beslutninger som omfatter grupper, vil det i praksis være vanskeligere å kun benytte den tekstlige utformingen av kriteriene. Gruppene vil bestå av individer hvor både nytte og alvorlighet vil kunne være forskjellig. Beslutninger om prioritering på gruppenivå må dermed baseres på en vurdering av samlet nytte, ressursbruk og alvorlighet. Det er dermed hensiktsmessig å kunne gi nytte og alvorlighet et kvantitativt uttrykk. Uten en slik vurdering vil det kunne være vanskelig å sikre konsistens i prioriteringsvurderinger av ulike tiltak. Kvantifisering av kriteriene fordrer at nytte og alvorlighet kan oppsummeres på en måte som muliggjør rangering av tiltak på tvers av pasientgrupper. Meld. St. 34 (2015 – 2016) legger, i tråd med Norheim-utvalgets forslag, gode leveår til grunn som en slik måleenhet for nytte på gruppenivå. På samme måte som for nyttekriteriet legges det til grunn at alvorlighet operasjonaliseres gjennom begrepet tap av gode leveår (absolutt prognosetap).

Et godt leveår tilsvarer et leveår med god helse. Begrepet fanger dermed opp både endringer i levetid og endringer i helserelatert livskvalitet. Gode leveår målt ved kvalitetsjusterte leveår (QALY) brukes i dag for å beskrive nytte i vurderinger om innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og i vurderinger om finansiering av legemidler i blåreseptordningen.

Utvalget mener at nytte i prinsippet, også for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, kan operasjonaliseres som gode leveår, og at alvorlighet på samme måte kan operasjonaliseres som tap av gode leveår. Det innebærer også, på samme måte som i spesialisthelsetjenesten, at nytten kan måles som kvalitetsjusterte leveår (QALY) og alvorlighet som forventet tap av kvalitetsjusterte leveår (QALY). Samtidig har utvalget i sine forslag til kriterier inkludert mestring som en dimensjon i både nytte og alvorlighetskriteriet. Det innebærer at utvalget legger noe mer i begrepene gode leveår og tap av gode leveår enn hva tilfellet er for spesialisthelsetjenesten. Dersom utvalgets forslag til kriterier skal kunne gis et operasjonelt innhold til bruk på administrativt og politisk nivå, er det nødvendig at det finnes instrumenter og metoder som gjør at dette kan fanges opp, for eksempel i QALY-beregninger.

Det finnes en rekke instrumenter som fanger opp ulike aspekter ved helserelatert livskvalitet hos individer. Disse kan benyttes som grunnlag for beregning av QALY ved tiltak i (spesialist)helsetjenesten. Utvalget har fått gjort en vurdering av bruk av QALY i prioriteringsbeslutninger for den kommunale helse- og omsorgstjenesten (digitalt vedlegg 5).

I praksis beregnes QALYs ved at pasienter bes fylle ut korte skjema med spørsmål om vurdering av egen funksjon eller plager. Livskvalitetsverdier for skjemaene er fremskaffet gjennom normalbefolkningens vurderinger av hypotetiske helsetilstander. Imidlertid er beregningen av QALYs begrenset av skjemaenes evne til å fange opp aktuelle dimensjoner av livskvalitet for gruppen og/eller behandlingstiltak under vurdering. Skjemaene er, slik de er utformet i dag, i liten grad egnet til å fange opp vesentlige aspekter ved nytten av for eksempel omsorgstiltak. Dette vil kunne gjelde forhold knyttet til både fysisk og psykisk funksjonsnivå og ikke minst forhold knyttet til sosial mestring.

Norheim-utvalget skriver om livskvalitet (NOU 2014: 12, s. 133):

Begrepet livskvalitet gir assosiasjoner til et bredt sett av dimensjoner som ikke bare dreier seg om helse. I de sammenhenger hvor man søker å måle forbedringer i folks helsetilstand, har man derfor valgt å avgrense begrepet til helserelatert livskvalitet.

De mest benyttede skjemaene som er utviklet for å beregne QALYs, måler i stor grad endringer i helse. Skjemaene er utviklet med tanke på å fange opp endringer i helse langs dimensjoner som man mener er relevant for den helserelaterte livskvaliteten. For mange tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er målet å hjelpe folk til å leve gode liv, til tross for redusert helse. Når helsen i stor grad er uendret, men tiltaket man igangsetter har som mål å bidra til økt livskvalitet, vil dette i liten grad fanges opp av skjema som benyttes til å beregne QALY. Eksempelvis kan man tenke seg en bruker som har mistet gangfunksjonen. Tiltak for å øke livskvaliteten kan dreie seg om tilrettelegging av hjemmet slik at man kommer seg fram med rullator eller rullestol, uten problemer. Tiltaket har åpenbar nytte, men dette vil ikke fanges opp av QALY-beregninger som i hovedsak ser etter endringer i helserelatert livskvalitet (Augestad og Rand 2018, digitalt vedlegg 5).

Kompleksiteten i helsetilstanden og multisykdom hos pasienter og brukere i den kommunale helse- og omsorgssektoren utgjør i mange tilfeller et eget problem ved måling av nytte. Mange pasienter/brukere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har flere sykdommer/tilstander samtidig. Grimsmo anslår at «over 90 prosent av brukerne av den kommunale helse- og omsorgstjenesten har multisykdom, gjennomsnittlig 4–5 lidelser. Multisykdom er normen langt mer enn enkeltdiagnose» (Grimsmo 2018, s. 103). For å måle effekten av tiltak på gruppenivå, må man kategorisere pasientene etter en fellesnevner, for eksempel en diagnose. I tilfeller med multisyke vil dette kunne være vanskelig. For en rekke sykdommer, for eksempel demens og psykiske lidelser, vil det også være vanskelig å fange opp endringer i livskvalitet med de vanlige skjemaene. Det er forsøkt å komme seg rundt disse utfordringene ved å lage egne skjemaer til disse gruppene. Problemet er at det da blir vanskelig å sammenlikne effekt av tiltak på tvers av grupper.

Det er voksende interesse for utvikling og bruk av QALYs i omsorgstjenester. I den grad det er konsensus om QALY-instrumenter anvendt på omsorgssektoren er det at disse kan være relevante, men at de i dag ikke er tilstrekkelig dekkende for sektorens målsetninger, og ikke tilstrekkelig sensitive når det gjelder effekter utover helse (Augestad og Rand 2018, digitalt vedlegg 5). Det finnes en rekke skjemaer og måleinstrumenter for å beskrive eller måle pasienter/brukeres opplevelse og effekter av behandling i ulike typer omsorg, men få av disse er egnet eller laget for å beregne effekter i tråd med QALY-modellen.

Internasjonalt arbeides det for å utvikle måling og dokumentasjon av effekten av tiltak til et videre spekter av offentlige tjenester, inkludert helse- og omsorgstjenester. Det mest fremtredende forsøket på å tilpasse QALYs utenfor den rene helsesektoren er prosjektet Extending the QALY (E-QALY). E-QALY ble initiert på bakgrunn av Five Years Forward View (National Health Services (NHS) 2014), som søker sterkere integrering og koordinering av beslutninger og behandling på tvers av sektorer, spesielt for brukere med langsiktige behandlings- og omsorgsbehov (Augestad og Rand 2018, digitalt vedlegg 5).

For mange av de kommunale helse- og omsorgstjenestene mener utvalget at det ikke er naturlig å avgrense nyttebegrepet til helserelatert livskvalitet. En konsekvens av dette er at vi i dag ikke har mulighet til å benytte QALY-rammeverket til å anslå nytten av omsorgstjenester på gruppenivå. Utvalget mener derfor at det vil være mer utfordrende å prioritere på administrativt og politisk nivå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten enn hva tilfellet er for spesialisthelsetjenesten. Utvalget presenterer et forslag til hvordan kriteriene kan implementeres i praksis i kapittel 15.2.

14.9.2 Diskontering

Både gevinster og kostnader kan oppstå på ulike tidspunkt. Forebyggende tiltak innebærer bruk av ressurser nå for å oppnå en potensiell gevinst fram i tid. I økonomiske analyser er det vanlig å legge mindre vekt på gevinster og kostnader som oppstår fram i tid, fremtidige kostnader og gevinster diskonteres. Det er intuitivt rimelig at 10 000 kroner i dag er mer verdt for oss enn 10 000 kroner om 20 år. Det er imidlertid mindre åpenbart at dersom to tiltak er like ressurskrevende, vil et tiltak som gir ett ekstra godt leveår i dag, være mindre verdt enn et tiltak som gir ett ekstra godt leveår om 20 år.

Norheim-utvalget diskuterer dette og argumenterer for at man ikke bør legge mindre vekt på helsegevinster som oppstår fram i tid. Den praktiske konsekvensen av et slikt syn er at forebyggende tiltak vil få høyere prioritet i forhold til dagens system hvor også helsegevinster diskonteres. Norheim-utvalgets forslag ble ikke fulgt opp i Meld. St. 34 (2015 – 2016), og både helsegevinster og kostnader diskonteres i dag med 4 prosent.

Utvalget mener det vil være unaturlig å benytte en annen diskonteringsrate i vurderinger av tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. Samtidig vil utvalget påpeke at spørsmålet om diskontering av helsegevinster bør være gjenstand for videre utredning. Forebygging er en kjerneoppgave for kommunene, og valg av diskonteringsrate vil kunne være av stor betydning for de prioriteringer kommunene skal gjøre på administrativt og politisk nivå.

14.10 Utvalgets vurdering av andre kriterier

Norheim-utvalget vurderte også om alder, mangel på alternative tiltak, tiltakets bidrag til innovasjon eller sykdommens sjeldenhet burde inngå som egne prioriteringskriterier. Ingen av disse forholdene foreslås imidlertid tatt inn som egne kriterier. Utvalget ser ikke forhold i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller ved de offentlige finansierte tannhelsetjenestene som skulle tilsi andre vurderinger.

I beslutninger om tiltak som angår enkeltindivider, vil det allikevel i praksis også være andre hensyn som kan bli tillagt vekt, enn de som er omfattet av nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet. I Meld St. 34 (2015 – 2016) er det åpnet for at forhold knyttet til pasienten/brukerens pårørende kan bli vektlagt. Magnussen-gruppen eksemplifiserer dette gjennom pasienter/brukere som har ansvar for andre familiemedlemmer med særlige behov. Her vil funksjonstapet være alvorlig, ikke bare for pasient/bruker, men også for familien.

Samtidig understrekes det i Meld. St. 34 (2015 – 2016) at det vil være urimelig dersom pasienter/brukere med mange pårørende blir prioritert foran pasienter/brukere med få pårørende. Utvalget er enig i at antallet pårørende ikke kan være relevant for prioritering, men mener at det vil være relevant å vektlegge omsorgsansvar for pårørende. I mange tilfeller vil pasienten/brukerens livssituasjon kunne ha stor innvirkning også på pårørendes helsetilstand og livskvalitet. Pårørende utfører i mange tilfeller en stor del av omsorgen for hjemmeboende pasienter/brukere og bidrar på den måten til å avlaste helse- og omsorgspersonellet. Pårørendes helse kan reduseres dersom belastningen ved å ta omsorg for pasienten/brukeren blir for stor. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil det derfor være aktuelt å vektlegge hensynet til pårørende.

Et eksempel på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på faglig nivå, er om pasienten/brukeren settes i en uverdig situasjon uten helse- og omsorgstjenester. Mange tiltak har som formål å ivareta brukerens verdighet. Dette vil blant annet gjøre seg gjeldende når man setter inn tiltak til pasienter med behov for palliasjon i livets sluttfase, for personer med langt fremskreden kognitiv svikt eller for personer med store psykiske helseutfordringer. Skjønnsmessige vurderinger knyttet til tiltak som vanskelig kan måles som endring i pasienten/brukerens tilstand, er derfor, etter utvalgets vurdering, viktige tilleggsvurderinger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget viser også til sin vurdering av grunnleggende behov i kapittel 14.10.1.

Enkelte forhold er ikke relevante i prioriteringsvurderinger. I dagens prioriteringsveiledere til bruk ved vurderinger av pasienters rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten pekes det på flere slike forhold. Pasientens kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuell orientering og sosial status er omtalt som irrelevante som del av rettighetsvurderinger. Utvalget vil også, i tråd med tidligere prioriteringsutredninger, understreke at alder i seg selv ikke er et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal motta et tiltak. Tilsvarende er ikke yrkesaktivitet i seg selv et vurderingskriterium, men at man i nyttevurderingen kan inkludere eventuelle livskvalitets- og mestringsaspekter ved det å være i arbeid.

Norheim-utvalget pekte på at det kan være ulikhet i nyttevurderinger mellom pasienter/brukere og helsepersonell. Utvalget vil understreke viktigheten av at det legges vekt på pasienten/brukerens vurdering av nytte.

14.10.1 Om ivaretakelse av grunnleggende behov i prioriteringsdiskusjonen

Helse- og omsorgstjenesteloven beskriver hvilke tjenester kommunene skal tilby. Den regulerer i all hovedsak ikke hvordan tjenestene skal organiseres og gir heller ikke klare retningslinjer for hvilket nivå tjenestene skal ligge på. Kommunens plikt er å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester på et forsvarlig nivå. Med dette henvises det til en målestokk for kommunens plikter, fordelt på tre hoveddimensjoner; kvalitet, omfang og tidspunkt. I tolkningen skal det trekkes inn flere momenter i en helhetsvurdering, herunder faglige, politiske og etiske betraktninger. På et kommunalt politisk/administrativt nivå må det legges til grunn at kommunen har plikt til å sørge for et tilbud som kan møte presenterte behov, variasjon i behov og fremtidige behov sett i forhold til omfang, kvalitet og tidspunkt for ytelser. Når det gjelder den enkeltes rett til nødvendige og forsvarlige tjenester, følger dette av pasient- og brukerrettighetsloven og krever at pasienten/brukeren har et konkret, nødvendig behov.

Kravet som loven stiller til forsvarlighet, innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Forsvarlighetskravet viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Slike normer kan betegnes som god praksis. Dette er ikke et presist begrep, men kan i denne sammenhengen tolkes som et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil det være rom for at kommunen kan utøve skjønn.

Praksisen må ta utgangspunkt i fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer, herunder nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer.

Utvalget vil trekke fram forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift om en verdig eldreomsorg. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene skal sikre at innbyggerne får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, mens forskrift om en verdig eldreomsorg skal sikre at eldreomsorgen tilrettelegges på en slik måte at dette bidrar til en verdig, trygg og meningsfull alderdom.

Regelverket skal sikre at innbyggere med rett til tjenester får et visst minimumsnivå av tjenester. Utvalget mener at både helse- og omsorgstjenesteloven og de tilhørende forskriftene kan danne et godt utgangspunkt for en diskusjon om hva som ligger i det ansvaret kommunene har for en ivaretakelse av innbyggernes grunnleggende behov. Det ligger allikevel et betydelig rom for skjønn i vurderingen av når kravet til forsvarlighet og kommunens ansvar for å dekke grunnleggende behov er oppfylt.

Utvalget har redegjort for det rettslige grunnlaget for prioriteringer i kapittel 7. Her påpekes blant annet at det må innfortolkes en begrensning i retten til å få nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, som tilsvarer ressursbegrensningen i retten til å få helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Samtidig fastslo Høyesterett i Fusa-dommen (se kapittel 7.1.2) at kommunen ikke kan gå under den normen som følger av kravet til en forsvarlig minstestandard. Hva som må til for å oppfylle en slik minstestandard, vil kunne variere mellom brukere, men det vil i mange tilfeller kunne kreve en betydelig ressursinnsats.

Meld. St. 34 (2015 – 2016) diskuterer om man ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten bør operere med eksplisitte grenser for hva man vil bruke av ressurser for å oppnå ett godt leveår ekstra. Både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens forslag innebar en øvre grense på mellom 800 000 og 1 million kroner. Begge påpekte imidlertid at det ville være nødvendig å kombinere disse med skjønnsmessige vurderinger. Helse- og omsorgsdepartementet argumenterer i stortingsmeldingen for at en eksplisitt grense vil være uhensiktsmessig. For beslutninger på gruppenivå overlates det derfor til Statens legemiddelverk og Beslutningsforum for nye metoder å vurdere forholdet mellom nytte, kostnad og alvorlighet. I denne vurderingen mener Helse- og omsorgsdepartementet allikevel at «den tankegangen som ligger bak Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens forslag» vil være nyttig. I praksis har man derfor i spesialisthelsetjenesten lagt seg på en politikk hvor man kun unntaksvis aksepterer en kostnad på mer enn 1 million kroner for et godt leveår.

En slik kostnadsgrense vil i praksis innebære at det for mange brukere i kommunene vil være vanskelig å ivareta grunnleggende behov for omsorgstjenester på et forsvarlig nivå, uten å gå ut over de implisitte kostnadsgrensene som er etablert i spesialisthelsetjenesten. Utvalget påpeker i kapittel 14.1 at prinsipper og kriterier for prioriteringer, så langt mulig, bør være konsistente gjennom hele helse- og omsorgstjenesten. Det innebærer at det ikke bør være vesensforskjeller i de vurderinger som gjøres om forholdet mellom nytte, alvorlighet og ressursbruk for kommunale helse- og omsorgstjenester, offentlig finansierte tannhelsetjenester og tilsvarende vurderinger i spesialisthelsetjenesten. Dersom man for tiltak med sammenliknbar effekt aksepterer en vesentlig høyere ressursbruk knyttet til tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ville dette undergrave legitimiteten til de prioriteringene som gjøres i spesialisthelsetjenesten, og vice versa.

Utvalget vil imidlertid peke på at det går et grunnleggende skille mellom tjenester som har som sitt primære formål å behandle eller forbygge sykdom, og tjenester som har som sitt primære formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov. For den første gruppen tjenester mener utvalget at de samme vurderinger av forholdet mellom nytte, alvorlighet og kostnader bør gjelde for kommunale helse- og omsorgstjenester og offentlige finansierte tannhelsetjenester som for spesialisthelsetjenesten. For den siste gruppen mener utvalget at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester. Dette vil også gjelde i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten. Disse grensene kommer først til anvendelse dersom det for disse brukerne er ønskelig å øke nivået av tjenester ut over minstenivået med hensyn til å få dekket grunnleggende behov. I så fall må også disse beslutningene begrunnes i en vurdering av nytte, alvorlighet og kostnader.

14.11 Forholdet mellom nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet

14.11.1 Faglig nivå

Forholdet mellom de ulike prioriteringskriteriene ble diskutert både av Lønning II-utvalget, Norheim-utvalget, Magnussen-gruppen og i Meld. St. 34 (2015 – 2016). For spesialisthelsetjenesten reguleres også dette av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b og i den tilhørende prioriteringsforskriften § 2.

I spesialisthelsetjenesten vil tildeling av rett til nødvendig helsehjelp baseres på en vurdering av forholdet mellom nytte og ressursbruk. Pasienten må for det første ha forventet nytte av tiltaket, og denne nytten må stå i et rimelig forhold til tiltakets kostnader. Alvorlighetskriteriet kommer først til anvendelse når pasienten er tildelt rett. Prioriteringsforskriften § 2-1 sier at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal prioriteres etter alvorlighet og hastegrad.

For de tjenestene som omfattes av utvalgets mandat, reguleres rettighetene av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a (kommunale helse- og omsorgstjenester), § 2-1 c (fastlege), § 2-1 d (brukerstyrt personlig assistanse) og § 2-1 e (sykehjem). For disse tjenestene er det imidlertid ingen tilhørende prioriteringsforskrift som utdyper avveiningen mellom prioriteringskriteriene. Utvalget diskuterer dette i kapittel 18.2 om virkemidler.

Utvalget mener prinsipielt at ethvert tiltak i helse- og omsorgstjenesten, uavhengig av om dette dreier seg om tiltak i den kommunale helse- omsorgstjenesten, i den offentlige tannhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten, må baseres på en forutsetning om at tiltaket har forventet positiv nytte. Dersom kunnskapsbasert praksis ikke tilsier at et tiltak har nytte, skal tiltaket heller ikke ha prioritet.

Samtidig vil utvalget igjen peke på at utfordringene med å vurdere og måle nytte er større for deler av de tjenestene som utvalget her diskuterer, enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. I særlig grad vil dette gjelde omsorgstjenestene. Ved å supplere nyttekriteriet med et punkt som fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring, mener imidlertid utvalget at det også for disse tjenestene er relevant å basere tildelingen på en forutsetning om at tiltaket har positiv (forventet) nytte. Utvalget mener videre at den tekstlige beskrivelsen av nyttekriteriet gir tilstrekkelige støtte for vurdering av nytte på faglig nivå.

Utvalget mener derfor den beskrivelsen av avveining mellom kriteriene som gis i Meld. St. 34 (2015 – 2016), kapittel 9.5 for spesialisthelsetjenesten, også kan gjelde for de tjenestene som dekkes av utvalgets mandat.

Utvalget vil imidlertid understreke at det bør være en totalvurdering basert på alle de tre kriteriene som avgjør hvilken prioritet et tiltak skal ha. Magnussen-gruppen foreslo å løfte prioriteringskriteriene inn i lovteksten, subsidiært å tydeliggjøre alvorlighetskriteriet i prioriteringsforskriften. Ingen av disse forslagene ble fulgt opp i Meld. St. 34 (2015 – 2016). Som en oppfølging av meldingen har Helse- og omsorgsdepartementet sendt på høring forslag om å lovfeste at det regionale helseforetaket skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene, og forslag om endringer i prioriteringsforskriften for å sikre en begrepsbruk i samsvar med meldingen.

På faglig nivå vil den praktiske anvendelsen av kriteriene avhenge av situasjonen. Anvendelse i ulike beslutningssituasjoner beskrives nærmere i kapittel 15. I spesialisthelsetjenesten legges det til grunn at kriteriene på klinisk nivå må suppleres med skjønnsmessige vurderinger som ikke fanges opp i kriteriene. På samme måte mener utvalget at relevante skjønnsmessige vurderinger må inngå i totalvurderingen av tiltak i helse- og omsorgstjenesten.

Hvilken rolle andre hensyn bør spille i møte med den enkelte pasient/bruker, avhenger av konteksten. Utvalget påpeker at det ikke er rimelig at høyere verdi av den enkeltes arbeidskraft i form av arbeidsdeltakelse eller lønnsinntekt skal gi høyere prioritet. Heller ikke er det rimelig at personer med stort sosialt nettverk, og dermed stor potensiell reduksjon i sosial funksjon skal gis større prioritet. Derimot kan praktiske forhold i brukerens liv og hverdag, som arbeids- og familieforhold, være relevant å legge vekt på. Som for spesialisthelsetjenesten er verdighet en viktig vurdering i den kliniske hverdagen. Brukerens opplevelse av egen verdighet kan derimot være annerledes enn helse- og omsorgspersonellets observasjon av dette. Også hensynet til andre berørte kan bety noe for prioritering. I helse- og omsorgstjenesten er omsorgsbelastningen for pårørende relevant å ta hensyn til. Helse- og omsorgspersonell må videre ha rom for å lindre og trøste, selv om tiden kunne blitt brukt til andre brukere og pasienter.

14.11.2 Administrativt og politisk nivå

I spesialisthelsetjenesten skjer vekting av kriteriene på gruppenivå gjennom to trinn. Først uttrykkes forholdet mellom kostnader og nytte gjennom en kostnad-effektbrøk. Deretter vektes denne etter graden av alvorlighet på en slik måte at man for alvorlige tilstander er villige til å akseptere en høyere kostnad enn for mindre alvorlige tilstander. Norheim-utvalget foreslo tre alvorlighetsgrupper med vekt 1, 2 og 3, mens Magnussen-gruppen foreslo en mer finmasket vekting av alvorlighet gjennom seks ulike grupper. Også hos Magnussen-gruppen ble de mest alvorlige vektet tre ganger så høyt som de minst alvorlige tilstandene. Verken Norheim-utvalgets eller Magnussen-gruppens forslag ble fulgt opp i Meld. St. 34 (2015 – 2016). Her ble avveiningen mellom kostnad-effektbrøken og alvorlighet overlatt til Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverk. Det forutsettes at kostnad-effektbrøken beregnes med utgangspunkt kvalitetsjusterte leveår (QALY).

Når det i praksis ikke vil være mulig å benytte QALYs til å anslå tiltakenes nytte eller alvorlighet, kan man heller ikke beregne en samlet kostnad-effektbrøk. Dette utelukker, etter utvalgets oppfatning, ikke at kriteriene både kan og bør anvendes på administrativt og politisk nivå. Ved prioritering mellom tjenesteområder og beslutninger om endring i kapasitet må kommunene gjøre en samlet vurdering av nytten av tiltakene, graden av alvorlighet dersom de ikke gjennomføres og hvilken samlet ressursbruk tiltakene vil kreve. Utvalget beskriver i kapittel 15.2 hvordan kommunene i praksis kan benytte slike vurderinger som underlag for sine prioriteringsbeslutninger.

15 Praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier

Utvalget er bedt om å vurdere om og eventuelt hvordan forslag til prinsipper for prioritering, herunder prioriteringskriterier kan anvendes på ulike beslutningsnivåer og i ulike beslutningssituasjoner.

Utvalget mener at de tre kriteriene, nytte, ressurs og alvorlighet er relevante både på faglig, administrativt og politisk nivå. Det betyr at beslutningstakere på alle nivåer bør ta hensyn til kriteriene når det skal fattes prioriteringsbeslutninger. Den praktiske anvendelsen av kriteriene vil derimot være ulik, avhengig av nivå.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten er en førstelinjetjeneste. Et vesentlig poeng i denne delen av tjenesten er at terskelen for å ta kontakt med for eksempel fastlege eller helsestasjon skal være lav. I motsetning til i spesialisthelsetjenesten vil kriteriene bare i begrenset grad benyttes i vurdering av pasientens rett til kontakt med tjenesten. Selv om terskelen for å oppsøke tjenesten er lav, vil kriteriene allikevel kunne anvendes når helse- og omsorgspersonell skal vurdere hvem som har behov for rask tilgang, og hvem som kan vente noe lenger. I omsorgstjenestene og innen rehabilitering vil det imidlertid i mange tilfeller skje en prioritering ved at det gjøres en vurdering av brukerens behov og funksjonsnivå før det fattes vedtak om det skal iverksettes tiltak. Kriteriene vil da, etter utvalgets mening, ha større relevans.

Vurderinger av hvilke tannsykdommer eller tilstander som skal finansieres over folketrygden, vil foretas på statlig nivå. På dette nivået mener utvalget at det må foretas en vurdering i samsvar med prioriteringsprinsippene. Folketrygdens regelverk er utformet slik at dersom vilkårene for stønad er oppfylt, vil den enkelte ha rett til å få stønaden. I slike tilfeller vil den enkelte tannlege eller tannpleier kun vurdere om vilkårene for stønad er oppfylt og ikke foreta en vurdering etter prioriteringsprinsippene. Dette skiller seg derfor fra vurderinger som tas for tiltak i den offentlige tannhelsetjenesten.

15.1 Faglig nivå

Hver dag står helse- og omsorgspersonell overfor ressursmessige begrensninger blant annet knyttet til egen tid. Beslutninger må tas innenfor disse rammene og i lys av ansvaret de har for alle sine pasienter og brukere. Beslutningene skal være i tråd med faglige retningslinjer, faglig skjønn og kravet til forsvarlighet. Kriteriene kan veilede beslutningstakere. Utvalgets forslag til kriterier skal kunne anvendes i praksis på faglig nivå, det vil si i brukernes møte med helse- og omsorgspersonell.

Når personell i helse- og omsorgstjenesten møter den enkelte pasient, styres prioriteringsbeslutningene av faglig og moralsk skjønn. Prioriteringskriterienes viktigste funksjon er å informere og understøtte disse beslutningene.

De ulike dimensjonene i nytte- og alvorlighetskriteriet beskriver hvilke forhold som bør legges vekt på, både når man skal vurdere om det skal gis en tjeneste og når man skal vurdere hvem som bør få tjenestene først, og hvem som kan vente noe lenger.

Vurderinger i møte med pasienter og brukere med et øyeblikkelig hjelp-behov er i stor grad like i spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste, er beslutninger som angår enkeltindivider og som baseres på en faglig vurdering. Det finnes ikke nasjonale retningslinjer for tildeling av tjenester. Noen kommuner har utarbeidet lokale veiledere for når en pasient/bruker skal tilbys tjenester, og kommunene er pålagt å utarbeide lokale forskrifter som regulerer tildeling av sykehjemsplass. Det vil dermed variere fra kommune til kommune hvilke forhold som tillegges vekt. Utvalget mener at kommunene ved vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester bør benytte de foreslåtte kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet.

For å sikre at beslutningstakere vektlegger forhold som er i tråd med kriteriene, er det samtidig viktig med gode virkemidler som kan veilede beslutningstakere. Virkemidler som veiledere og beslutningsstøttesystemer kan bidra til økt tydelighet om hvordan prinsipper for prioritering skal forstås og brukes på faglig nivå.

Utvalget mener derfor at man, på samme måte som i spesialisthelsetjenesten, bør utarbeide nasjonale prioriteringsveiledere som beskriver hvordan nytte- og alvorlighetskriteriet normalt skal tolkes ved tildeling av vedtaksbaserte kommunale tjenester. Prioriteringskriteriene bør videre diskuteres og gjennomgås i relevante fora slik at de blir internalisert og integrert i helse- og omsorgspersonells vurderinger. Utvalgets forslag til virkemidler er nærmere omtalt i kapittel 18.

For andre tjenester vil prioritering på faglig nivå ikke bare dreie seg om hvorvidt det skal gis et tiltak, men i stor grad hvordan helse- og omsorgspersonell fordeler arbeidstiden sin mellom ulike oppgaver og individer. En fastlege eller en helsesøster kan ikke si nei til individer som ber om hjelp, men de kan organisere virksomheten sin slik at tilgangen blir lettere for de med størst (forventet) nytte og høyest (antatt) grad av alvorlighet. Dette innebærer at fastlegen må vurdere fordeling av sin arbeidstid mellom øyeblikkelig hjelp og planlagte konsultasjoner. Videre må fastlegen når det kommer henvendelser gjøre en vurdering av den forventede nytten av tiltaket og hvor alvorlig det vil være for pasienten om tiltaket ikke tilbys, alternativt utsettes til et senere tidspunkt. Det følger av fastlegeforskriften § 21 at fastlegen skal prioritere sine listeinnbyggere etter «haste- og alvorlighetsgrad». Utvalget mener at den beskrivelsen som er gitt av alvorlighet, må legges til grunn for fastlegens vurdering av haste- og alvorlighetsgrad.

Fastlegene har også et ansvar for individrettet forebygging for pasienter på sin liste. Det innebærer at de må vurdere fordeling av sin arbeidstid mellom forebyggende arbeid og behandling. I tillegg må fastlegen vurdere nytten av å iverksette forebyggende tiltak for den enkelte pasient, samt konsekvensene for pasientenes fremtidige helse, funksjonsnivå og mestring dersom tiltakene ikke iverksettes.

Helsepersonell er en knapp ressurs. Det innebærer at det er særlig viktig at man vurderer den faktiske nytten av de oppgavene man utfører. Kan oppgaver som i dag utføres av én profesjon, like effektivt gjøres av andre, og er det nødvendig at alle individer mottar samme mengde tjenester? Utvalget vil påpeke at en hensiktsmessig prioritering også innebærer en vurdering av hvilke yrkesgrupper som på en mest mulig kostnadseffektiv måte kan utføre de enkelte oppgavene.

15.1.1 Særskilt om individrettet forebygging

Individrettet forebygging er en lovpålagt oppgave for helse- og omsorgstjenesten. Forebygging er potensielt svært effektivt fordi man ved begrenset ressursinnsats kan oppnå betydelige gevinster, både i form av nytte, i form av redusert fremtidig bruk av helse-, omsorgs- og sosialtjenester og også i form av økt yrkesdeltakelse. For enkelte individrettede forebyggingstiltak vil det kunne være usikkerhet knyttet til om man faktisk vil oppnå den ønskede effekten, og det vil kunne være vanskelig å skille effekten av forebyggingstiltaket fra andre faktorer. Informasjon om nytte og alvorlighet vil normalt foreligge på gruppenivå, og det vil være naturlig å ta utgangspunkt i denne ved vurdering av tiltaket.

Ved vurdering av om man skal iverksette et individrettet forebyggende tiltak vil det dermed være naturlig å ta utgangspunkt i (anslått) nytte og alvorlighet. Disse bør vurderes og beskrives i tråd med kriteriets utforming. Antatte konsekvenser for alle de fire dimensjonene i kriteriet (levetid/død, funksjonsnivå/funksjonstap, smerter/ubehag, mestring) må vurderes og beskrives på en slik måte at man kan vurdere individer opp mot hverandre i forhold til både nytte og alvorlighet.

Endelig må ressursbruken beskrives. Dette vil innebære både en beskrivelse av den direkte ressursbruken knyttet til tiltaket, og de forventede indirekte kostnadene og/eller besparelsene ved fremtidig (redusert) bruk av tjenester. Her skal, i tråd med prinsippene i spesialisthelsetjenesten, produksjonsgevinst ikke regnes med.

Kommunene må, i sin vurdering av nytte og alvorlighet, ta utgangspunkt i det kunnskapsgrunnlaget som foreligger om nytte/alvorlighet av det aktuelle forebyggende tiltaket på gruppenivå. Det ekskluderer ikke muligheten for å gjøre skjønnsmessige vurderinger knyttet til enkeltindivider, men det understrekes at også individrettet forebygging skal være kunnskapsbasert, så langt det er mulig.

15.2 Administrativt og politisk nivå

På administrativt og politisk nivå fattes beslutninger som får konsekvenser for grupper av brukere. I budsjettprosessene fordeles ressurser mellom ulike typer tjenester. Dette er både fordeling mellom ulike kommunale tjenesteområder og fordeling av ressurser mellom de ulike oppgavene som helse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetjenesteloven pålegger kommunene/fylkeskommunene å utføre, og helse- og omsorgsoppgaver som kommunene frivillig påtar seg.

De beslutninger som foretas på administrativt og politisk nivå i kommunen, vil bestemme kapasiteten innen de ulike tjenesteområdene, og dermed ha stor betydning i prioriteringssammenheng. Beslutninger som foretas på statlig nivå om hvilke tannsykdommer eller tilstander som skal finansieres av folketrygden, er en nasjonal prioritering som vil ha konsekvenser for fordelingen av ressurser på statlig nivå, men er ikke gjenstand for noen lokalpolitisk prioritering.

Mens prioritering på faglig nivå skjer ut fra den tekstlige beskrivelsen av kriteriene, vil det på administrativt og politisk nivå være behov for å gi kriteriene en mer kvantitativ form. I spesialisthelsetjenesten skjer dette gjennom å vurdere forholdet mellom kostnad og effekt målt ved kvalitetsjusterte leveår (QALY), og så justere dette for alvorlighet, også målt gjennom QALY.

Som påpekt tidligere, vil det for flere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke være mulig å kvantifisere verken nytte eller alvorlighet ved hjelp av QALYs. Selv om den prinsipielle tenkningen som ligger bak QALYs, også kan anvendes på disse tjenestene, finnes det i dag ikke praktiske instrumenter som gjør det mulig å foreta en meningsfull beregning av QALY-gevinsten, for eksempel ved styrking av sykehjemstilbudet. Når kriteriene skal benyttes på administrativt/politisk nivå må man dermed benytte en annen tilnærming enn i spesialisthelsetjenesten.

I spesialisthelsetjenesten benyttes kriteriene på administrativt nivå primært i nasjonale beslutningssystemer for prioritering, det vil si Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverk (se boks 15.1). Kriteriene benyttes i liten grad i løpende budsjettering og virksomhetsstyring. Til tross for de utfordringer utvalget har beskrevet for å kvantifisere nytte- og alvorlighetskriteriene på gruppenivå, mener utvalget at de kriteriene som foreslås, også med fordel kan anvendes på administrativt nivå.

På mange områder i offentlig sektor tas det beslutninger som innebærer en samlet vurdering av flere kriterier i situasjoner hvor kriteriene ikke nødvendigvis er basert på presise kvantitative mål. Et nærliggende eksempel er offentlige anskaffelser av tjenester hvor beslutning fattes basert på både pris og kvalitet. Prinsippene og tankegangen som ligger bak disse beslutningene, kan også anvendes ved beslutninger om prioriteringer. Utvalget har bedt Folkehelseinstituttet om en vurdering av en praktisk fremgangsmåte for hvordan kommunene kan prioritere på administrativt nivå (digitalt vedlegg 4). Folkehelseinstituttets vurderinger kan oppsummeres slik:

Det finnes tilgjengelig metodikk, betegnet Multi Criteria Decision Analysis (MCDA), som kan benyttes i prioriteringsbeslutninger på administrativt og politisk nivå, også i tilfeller der det ikke er mulig å måle nytte og alvorlighet på samme måte som i spesialisthelsetjenesten. I praksis innebærer dette at man først gjør (kunnskapsbaserte) vurderinger av grad av nytte, grad av alvorlighet og av ressursbruk. Dette kan gjøres samlet for hvert av kriteriene, eller også for hver av dimensjonene innen kriteriene. I neste trinn bestemmes hvilken vekt man legger på de enkelte kriteriene. Basert på disse to trinnene kan man rangere ulike tiltak mot hverandre.

I sin mest avanserte form er metodikken arbeidskrevende. Det gjelder både for innhenting av kunnskap om nytte, alvorlighet og ressursbruk knyttet til de enkelte tiltakene, og for vurdering av de enkelte kriteriene mot hverandre. Det er ikke realistisk at den enkelte kommune skal kunne ha kompetanse og kapasitet til å basere sine prioriteringsbeslutninger på en kvantitativ MCDA-metodikk. Det er imidlertid mulig å benytte mindre arbeidskrevende varianter. Disse vil i mindre grad baseres på kvantitative rangeringer, men vil være nyttige for kommunene for å bidra til åpenhet om beslutninger, og for å sikre konsistens over tid. Notatet fra Folkehelseinstituttet refererer til at Sverige bruker en slik forenklet MCDA som grunnlag for nasjonale prioriteringer.

Gjennom bruk av denne metodikken kan kommunene i teorien basere sine prioriteringer på de kriteriene som etableres for helse- og omsorgstjenestene, samtidig som metodikken er fleksibel og åpner for vektlegging av lokale forhold som oppleves viktig. Den ivaretar dermed både et ønske om konsistens mellom kommuner, og det kommunale selvstyret.

Det er vanskelig å se for seg implementering av en slik metodikk uten et nasjonalt system for større prioriteringsarbeid i kommunene. Et slikt system kan bygge på samme prinsipp som Nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Folkehelseinstituttet viser til et arbeid som pågår i Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) som kan være nyttig ved planlegging av et slikt nasjonalt system. I dette arbeidet skisseres en modell for et kommunalt kunnskapssystem på tre nivåer; et nasjonalt «beslutningsforum», regionale samarbeidsorganer og klynger av kommuner.

Utvalget mener at kriteriene de foreslår også kan anvendes på administrativt og politisk nivå. Samtidig vil det være krevende for den enkelte kommune å ha kapasitet og kompetanse til å gjennomføre egne analyser som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Utvalgets vurdering er derfor at det er et godt stykke fram til en situasjon hvor selv et forenklet systematisk prioriteringsarbeid på politisk og administrativt nivå kan være på plass i kommunene. Utvalget foreslår derfor i kapittel 18.5.2 at det arbeides både med å etablere et nasjonalt system med tilhørende kompetansemiljø som kan understøtte kommunene i sitt prioriteringsarbeid, og at det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med metodikk og med systematisk prioriteringstenkning på administrativt og politisk nivå.