Innledning

Forebygging og behandling av infeksjoner hos mennesker, matproduserende dyr1, kjæledyr og planter er essensielt for et sunt og fungerende samfunn. Infeksjoner med bakterier, virus, sopp og parasitter behandles ved behov med legemidler som inneholder antimikrobielle virkestoffer. Tilsvarende behandles planter med plantevernmidler for å forebygge og behandle mot planteskadegjørere. Som konsekvens av dette, kan mikrober utvikle resistens mot de aktuelle virkestoffene. Antimikrobiell resistens (AMR) er et begrep som omfatter resistens mot alle typer antimikrobielle midler, inkludert midler mot bakterier (antibiotika)2, virus (antiviralia), parasitter (antiparasitt middel) og sopp (antimykotika). WHO har erklært at AMR utgjør en av de ti største globale folkehelsetruslene. Uten effektive antimikrobielle midler vil det kunne bli vanskelig å forebygge og behandle infeksjoner, samt kunne tilby flere av dagens kirurgiske prosedyrer og kreftbehandlinger. Ifølge OECD bidrar AMR allerede nå til lengre sykehusopphold og høyere risiko for komplikasjoner hos pasienter. AMR vil være en av driverne til økt belastning og utgifter i helse- og omsorgstjenesten om vi ikke iverksetter effektive tiltak. Uten effektive tiltak er det forventet at AMR vil være årsaken til over 569 millioner ekstra dager på sykehus per år innen 2050 og koste 1,1 milliarder euro per år i EØS-området for perioden 2015-20503. Det er viktig å unngå at situasjonen utvikler seg til et nærmest uhåndterlig problem.

Det er en klar sammenheng mellom forbruk av antimikrobielle midler og forekomst av AMR. Forebygging av AMR inkluderer likevel mye mer enn bare nøktern bruk av antimikrobielle midler. Den sterke sammenhengen mellom folkehelse, dyrehelse, plantehelse og miljø krever at AMR må sees i et én-helse-perspektiv. En tverrsektoriell tilnærming er også viktig fordi innsats mot AMR innenfor en sektor alene, bidrar i liten grad til å begrense de store utfordringene som AMR og spredning av resistensgener utgjør. Konseptet én-helse anerkjenner det komplekse samspillet mellom mennesker, dyr og miljø. Det understreker betydningen av å arbeide tverrfaglig for å forstå helseutfordringer, løse problemer og oppnå god helse og velferd for alle parter.

AMR er ikke et nytt fenomen. Allerede i 1945 advarte Sir Alexander Flemming om at et overforbruk av penicillin kunne ha katastrofale konsekvenser. Som et mottiltak til risikoen for AMR har Norge hatt en restriktiv tilnærming til bruk av antimikrobielle midler og gjennomført en rekke tiltak og innført krav, anbefalinger og planer med sikte på forebygging av sykdom både på humansiden og på dyresiden. Den første norske tverrsektorielle handlingsplanen mot antibiotikaresistens ble vedtatt i 2000. Det var jevnlig oppdatering av denne handlingsplanen inntil den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens ble lansert i 2015. Denne strategien hadde som hovedmål å redusere den totale bruken av antibiotika, fremme riktigere bruk av antibiotika og øke kunnskapen om hva som driver utvikling og spredning av antibiotikaresistens. I tillegg hadde strategien som mål at Norge skulle være en pådriver i internasjonalt standardsettende arbeid for å styrke tilgang, forsvarlig bruk og utvikling av nye antimikrobielle midler, vaksiner og bedre diagnostiske hjelpemidler.

Ved oppstarten av revisjonsarbeidet av den nasjonale strategien fra 2015, fikk Folkehelseinstituttet (FHI) i samarbeid med Veterinærinstituttet, Havforskningsinstituttet, Miljødirektoratet og Mattilsynet i oppdrag å utarbeide en kunnskapshullrapport. Rapporten forelå i desember 2020 og ble publisert på FHIs nettsider4. Grunnet covid-19-pandemien ble videre arbeid med å utarbeide ny strategi forsinket, men kunnskapshullrapporten ble fortsatt vurdert å være et viktig grunnlagsdokument for den nye strategien. Ekspertgruppen konkluderte blant annet med følgende: «Regjeringens strategi mot antibiotikaresistens (2015–2020) hadde fokus på at forbruket av antibiotika til mennesker og dyr måtte reduseres. De konkrete målsettingene for helsetjenesten er i stor grad oppnådd, både når det gjelder totalforbruk i samfunnet og bruk av spesielt resistensdrivende midler i helseinstitusjoner. For dyr, inkludert oppdrettsfisk, er alle reduksjonsmålene oppfylt, og det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale nye generelle reduksjonsmål.»

Helsedirektoratet har ledet en evalueringsprosess angående handlingsplanene under strategien knyttet til humanhelse og publiserte i januar 2023 Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten – evalueringsrapport 20225 og i mars 2024 Evaluering av handlingsplan for et bedre smittevern 2019–20236. Der pekes det på flere suksesspunkter, men også områder som trenger videre arbeid. Eksempelvis pekes det på at det fortsatt er behov for å redusere bruken av enkelte typer antibiotika i helsetjenesten og fortsette arbeidet med å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner.

Hvert år publiseres NORM/NORM-VET-rapporten om forekomst av antibiotikaresistens og forbruk av antibiotika til mennesker og dyr i Norge. NORM/NORM-VET 20227 har følgende hovedbudskap: «I Norge er forekomsten av antibiotikaresistens fortsatt lav i bakterier fra mennesker og dyr. Dette skyldes lavt forbruk av antibiotika, et fordelaktig forbruksmønster, og effektive tiltak mot spredning av resistente bakterier. Resultatene som presenteres i rapporten, viser at strategiene mot antibiotikaresistens har vært vellykkede både i husdyrholdet og i helsevesenet. Det er imidlertid nødvendig med kontinuerlig innsats for å bevare den gunstige situasjonen slik at antibiotika også i fremtiden vil være effektive for de som trenger det.»

Også i EU har arbeidet mot resistens blitt trappet opp. EUs Ministerråd besluttet i juni 2023 en rådsanbefaling om intensivering av EUs innsats for å bekjempe AMR med en én-helse-tilnærming8. Rådsanbefalingen har flere konkrete mål og oppfordrer landene til å innarbeide disse i de nasjonale strategiene og handlingsplanene. Selv om en slik rådsanbefaling ikke er bindende verken for EU-landene eller for Norge som EØS-land, er det i Norges interesse å følge opp denne anbefalingen siden samarbeidet med EU er viktig i den globale kampen mot AMR.

Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens fra 2015 hadde fokus på resistens blant bakterier, og begrepet antibiotikaresistens ble gjennomgående benyttet. Det var likevel forklart i en fotnote at strategien omfattet all antimikrobiell resistens. På bakgrunn av både kunnskapsutvikling og internasjonal begrepsbruk er det besluttet å benytte begrepet antimikrobiell resistens gjennomgående i denne nye strategien. I tråd med dette settes det derfor større søkelys på utviklingen av AMR i andre mikrober enn bakterier, eksempelvis i sopp. Antimikrobielle midler mot sopp, kjent som soppmidler, brukes i et stort omfang innen landbruk globalt og innen andre produkter utsatt for sopp, som for eksempel malingsprodukter. Innen humanmedisin registreres det på global basis et stadig økende antall utbrudd av Candida auris, en mikrobe som kan være resistent mot flere soppmidler. European Centre for Disease Control (ECDC) og flere helseinstitusjoner i Europa9 har gitt klare signaler om at resistens mot soppmidler er en aktuell utfordring.

De fleste luftveisinfeksjoner skyldes virus og ofte er det ikke behov for antimikrobiell behandling. Men i noen situasjoner er det anbefalt å behandle virusinfeksjoner med antivirale legemidler. Slik behandling kan bidra til resistensutvikling. Det er derfor viktig at strategien også adresserer tiltak for å redusere resistens mot antivirale legemidler. I en del tilfeller får pasienter antibiotika for behandling av virusinfeksjoner eller for å unngå sekundære infeksjoner. Det er viktig med restriktiv bruk i slike sammenhenger da unødvendig bruk av antibiotika mot virussykdommer bidrar til økt forekomst av antibiotikaresistens.

Selv om vi har hatt suksess med å redusere forbruket av antimikrobielle midler i Norge, er det fortsatt behov for tiltak for å sikre restriktiv og forsvarlig bruk av antimikrobielle midler. Dette omfatter alle aspekter innen én-helse og inkluderer blant annet tiltak som stimulerer til mindre bruk av antimikrobielle midler, fortsatt bruk og tilgang til smalspektrede antimikrobielle midler og styrket internasjonalt arbeid. Like viktig som restriktiv og forsvarlig bruk av antimikrobielle midler, er forebyggende arbeid for å redusere infeksjoner både hos mennesker, matproduserende dyr og kjæledyr, samt tilsvarende forebygging for å hindre at planter angripes av planteskadegjørere. Pandemien ga ny kunnskap om smittevern og integrert bruk av overvåkningsdata som grunnlag for råd og tiltak. Det er viktig at ny kunnskap tas i bruk slik at de forebyggingstiltak som iverksettes, har en reell effekt mot AMR.

Internasjonalt pågår det en rekke prosesser for å styrke kampen mot AMR. Norge ønsker å være en aktiv pådriver for målrettede og effektive globale og regionale initiativer mot AMR. Mikrober respekterer ikke landegrenser, og det kreves derfor både nasjonal og global innsats mot AMR. Vi må bidra inn i arbeidet i andre land som har høyere forekomst av både infeksjoner, resistens og bruk av antimikrobielle legemidler, for å bidra til å stoppe resistensutviklingen globalt, og gjennom det også i Norge. I slike situasjoner vil Norge bidra til å forsterke forebygging, fortsatt fremme restriktiv og forsvarlig bruk av antimikrobielle midler og bidra til å sikre en én-helsetilnærming i AMR-arbeidet.

For å unngå infeksjoner er det nødvendig å sikre at forebyggende tiltak som tilgang til rent vann og grunnleggende helsetjenester er tilgjengelig i alle land. I tillegg er det viktig å samarbeide internasjonalt for å sørge for bedre tilgang til smalspektrede antibiotika.

Kunnskap om årsakene og mekanismene (driverne) for utvikling og spredning av AMR, samt kunnskap om forebygging og behandling er essensielt for å kunne lykkes med tiltakene mot AMR. Samtidig er det viktig at ny kunnskap tas i bruk og ikke bare er et mål i seg selv. Vi må se hele bildet i sammenheng, fra generering av ny kunnskap til implementering av kunnskapen, i alle deler av samfunnet.

Den nye nasjonale strategien bygger videre på erfaringer og resultater oppnådd gjennom forrige strategi og tidligere handlingsplaner. Anbefalingene i kunnskapshullrapporten, evalueringsarbeid fra underliggende etater og EUs rådsanbefaling inngår som grunnlagsdokumenter. Både koronapandemien og situasjonen med krig i Europa, har vist at alle land kan være sårbare for helsetrusler og gitt oss erfaringer som også er relevante for arbeidet mot AMR.

Det legges til grunn at departementer som har behov for det, utarbeider egne sektorspesifikke handlingsplaner der det vurderes egne måltall. Handlingsplanene skal være i samsvar med prinsippene i strategien. Gjennom tiltak beskrevet både i strategien og i de oppfølgende sektorspesifikke handlingsplanene, er målet at tiltakene samlet sett skal bidra til å bremse utviklingen av AMR både på nasjonalt og internasjonalt nivå. I tillegg skal strategien og de sektorspesifikke handlingsplanene sikre at Norge blir enda bedre rustet i kampen mot AMR innen sektorene landbruk, akvakultur, helse og miljø, samt bidra aktivt inn i det globale arbeidet mot AMR.

Denne strategien forventes å ha en virkeperiode på ti år. Det blir derfor viktig å gjennomføre en midtveisevaluering, basert på en situasjonsbeskrivelse, evaluering av tiltak og implementering.