Søknadsskjema for erstatning til norske statsborgere som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig
Retningslinjer | Dato: 13.03.2002 | Justis- og beredskapsdepartementet
Opprinnelig utgitt av: Justis- og politidepartementet
Søknadsskjema for erstatning til norske statsborgere som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig
Informasjon om erstatningsordningen
Skriv med blokkbokstaver.
|
Opplysninger om søker | ||
|
Etternavn |
||
|
Fornavn, mellomnavn |
||
|
Evt. tidligere navn |
||
|
Fødselsdato Kopi av fødselsattest legges ved om mulig. |
||
|
Postadresse |
||
|
Telefonnummer dagtid |
||
|
Bank- eller postgirokonto |
||
|
Kryss av for et av alterantivene nedenfor | ||
|
Jeg var norsk statsborger i japansk fangenskap under 2. verdenskrig. |
||
|
Jeg er enke/enkemann etter norsk statsborger som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig. (Vigselsattest må vedlegges) |
||
|
Jeg er barn etter avdød norsk statsborger som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig. |
||
|
Fylles kun ut av den som satt i japansk fangenskap | ||
|
Jeg satt i fangenskap i perioden: | ||
|
Oppgi hvor De satt fanget (land, fangeleir mv.). Eventuell dokumentasjon bes vedlagt. | ||
|
Oppgi navn og fødselsdato på foreldre og eventuelle søsken om disse også satt i japansk fangenskap: | ||
|
Fylles kun ut av den som er enke / enkemann / barn | ||
|
Opplysninger om avdøde | ||
|
Etternavn | ||
|
Fornavn, mellomnavn | ||
|
Evt. tidligere navn | ||
|
Fødselsdato Kopi av fødselsattest vedlegges om mulig. | ||
|
Dødsdato, om kjent | ||
|
Vedkommende satt i fangenskap i perioden: | ||
|
Oppgi hvor vedkommende satt fanget (land, fangeleir mv.). Eventuell dokumentasjon bes vedlagt. | ||
|
Har avdøde andre arvinger (ektefelle/barn)? Oppgi navn på disse, deres adresse, slektskapsforhold til avdøde, samt om disse fortsatt er i live. | ||
Tilleggsopplysninger kan også vedlegges på eget ark.
Beløpet utbetales på grunnlag av de oppgitte opplysningene. Departementet forbeholder seg retten til å revurdere det utbetalte beløp om arvinger som ikke er oppgitt skulle melde seg.
|
Sted: |
Dato: |
Underskrift: |