§ 4 - Biomedisinkonvensjonen og forholdet til abortloven og steriliseringsloven

Saksnummer: 2004/11856 EO		Dato: 01.03.2005
HI/TRR

 

Biomedisinkonvensjonen og forholdet til abortloven og steriliseringsloven

Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementets brev 18. november 2004 der Lovavdelingen blir bedt om å foreta en fornyet vurdering av behovet for å endre lov 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd (abortloven) og lov 3. juni 1997 nr 57 om sterilisering (steriliseringsloven) i forbindelse med ratifikasjon av Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin (”biomedisinkonvensjonen”) av 4. september 1997.

Det grunnleggende prinsipp i biomedisinkonvensjonen for så vidt gjelder helseinngrep, fremgår av artikkel 5, som slår fast at inngrep bare kan utføres etter at personen inngrepet skal utføres på, har gitt sitt frie og informerte samtykke.

Ifølge artikkel 6 er det anledning til å gjennomføre et inngrep overfor en person uten evne til å samtykke i den utstrekning inngrepet er til direkte fordel for ham eller henne. Artikkel 26 åpner for at statene gjør unntak fra utgangspunktene i artikkel 5 og 6. Eventuelle unntak må være fastsatt i lov, og de må være nødvendige i et demokratisk samfunn for å beskytte den offentlige sikkerhet, forebygge kriminalitet, verne om folkehelsen eller verne om andres rettigheter og friheter.

Etter anmodning fra daværende Sosial- og helsedepartementet ga Lovavdelingen 3. juli 1998 (sak 97/1898) en uttalelse som konkluderte med at både abortloven § 4 annet ledd jf. § 9 og steriliseringsloven § 4 tredje ledd jf. § 3 går lenger i å tillate hhv. abort og sterilisering uten samtykke enn det biomedisinkonvensjonen artikkel 6 jf artikkel 26 åpner for.

I brev 18. november 2004 tar Helse- og omsorgsdepartementet også opp spørsmålet om hvorvidt bestemmelsene om kastrering i steriliseringsloven § 8 er i samsvar med biokonvensjonen artikkel 6 jf. artikkel 26. Dette spørsmålet er ikke tidligere behandlet av Lovavdelingen, og vil bli vurdert under punkt 3.

1       Abortloven

Etter lov 13. juni 1975 nr. 58 om svangerskapsavbrudd § 4 første ledd forutsetter et abortinngrep i utgangspunktet at kvinnen selv har framsatt begjæring om svangerskapsavbrudd. Abortloven § 4 annet ledd åpner for at vergen i visse tilfeller kan fremsette begjæring på vegne av kvinnen. Bestemmelsen har følgende ordlyd:  

”Er kvinnen alvorlig sinnslidende eller psykisk utviklingshemmet i betydelig grad, kan begjæringen settes fram av vergen. Kvinnens samtykke skal innhentes såfremt det kan antas at hun har evne til å forstå betydningen av inngrepet.”

Videre følger det av § 9 bokstav c at

”Avbrytelse av svangerskap kan bare foretas med samtykke av fylkesmannen

…

c) når kvinnens samtykke ikke er innhentet etter § 4 annet ledd annet punktum.”

Inngrepet vil være i samsvar med artikkel 6 dersom det er til direkte fordel for kvinnen. I mange tilfelle vil en begjæring om svangerskapsavbrudd fremsatt av verge være begrunnet i hensynet til kvinnen selv. Det følger av vergemålsloven § 39 at vergen skal dra ”forsvarlig omsorg” for den umyndiggjorte. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig til å sikre at begjæring om abort bare fremmes der dette er til direkte fordel for kvinnen. Abortloven § 4 annet ledd inneholder heller ingen angivelse av de formål vergen kan legge til grunn for å søke om abort på kvinnens vegne, og åpner derfor for at abort kan begjæres også i de tilfellene der et slikt inngrep ikke kan sies å være til direkte fordel for kvinnen.

Dersom inngrepet ikke kan sies å være til direkte fordel for kvinnen, vil det likevel kunne være i samsvar med konvensjonen dersom det tar sikte på å verne en av interessene nevnt i artikkel 26. Abortloven fastsetter imidlertid ikke hvilke formål eller interesser som kan ligge til grunn for en beslutning om å tillate abort. Vi mener derfor fortsatt at loven ikke i tilstrekkelig grad sikrer at inngrepet bare skjer for å fremme et av de oppregnede formål.

Vurderingen av om inngrepet fremmer et av de tillatte formål må også ses i sammenheng med kravet i artikkel 26 om at unntak må være fastsatt i lov. Lovskravet innebærer etter praksis fra Den europeiske menneskerettsdomstol (EMD) blant annet at regelen må være tilgjengelig og tilstrekkelig presis til at individene kan forutberegne sin rettsstilling. Regelen må med andre ord tilfredsstille visse rettssikkerhetskrav, og sikre at myndighetene ikke kan gripe vilkårlig inn i de beskyttede rettighetene. Skjønnsmessige regler er ikke i seg selv i strid med dette kravet, men rammene for skjønnet og måten det skal utøves på må fremgå med tilstrekkelig klarhet for å beskytte mot vilkårlige inngrep.

Helse- og omsorgsdepartementet har i brev 18. november 2004 vist til at det stilles meget strenge krav for at en kvinne skal kunne omfattes av unntaksbestemmelsen i § 4 annet ledd. Lovavdelingen er enig i at begrepene ”alvorlig sinnslidende” og ”psykisk utviklingshemmet i betydelig grad” er strenge kriterier, som forsterkes av at kvinnens samtykke uansett skal innhentes ”såfremt hun har evne til å forstå betydningen av inngrepet”. Det faktum at en kvinne faller inn under en av de nevnte kategorier, kan imidlertid ikke i seg selv gi grunnlag for at det utføres svangerskapsavbrudd uten hennes samtykke. Etter biomedisinkonvensjonen kan svangerskapsavbrudd bare foretas uten å innhente samtykke dersom inngrepet vil være til direkte fordel for kvinnen, jf artikkel 6, eller dersom det foretas for å fremme et av formålene oppregnet i artikkel 26.

Vi presiserer at det forhold at en kvinne som faller inn under en av de nevnte kategorier, og som ikke er i stand til å gi sitt samtykke etter § 4 annet ledd annet punktum, ofte vil være i en slik situasjon at en kan hevde at svangerskapsavbrudd er til hennes direkte fordel, ikke er tilstrekkelig til å tilfredsstille kravet til forutberegnelighet. Vi viser i denne sammenheng også til Ministerkomiteens rekommandasjon (2004)10 angående beskyttelse av menneskerettighetene og verdigheten til personer med mentale forstyrrelser, der det fastslås i artikkel 31 at ”the mere fact that a person has a mental disorder should not constitute a justification for termination of her pregnancy”. (Begrepet ”mental disorder” omfatter etter rekommandasjonen artikkel 2 både psykiske lidelser og psykisk utviklingshemming.)

Helse- og omsorgsdepartementet har vist til at Danmark har tilsvarende regler som den norske abortloven, og at disse er blitt vurdert som uproblematiske i forhold til konvensjonen. Dette kan imidlertid ikke være avgjørende for norske myndigheters vurdering av spørsmålet.

Når loven ikke angir hvilke formål som kan søkes fremmet ved inngrepet, og det ikke gis noen retningslinjer for vergen eller fylkesmannens skjønn utover de som følger av henholdsvis vergemålsloven § 39 og læren om myndighetsmisbruk, sikrer ikke loven i tilstrekkelig grad at det ikke blir foretatt abort i strid med biomedisinkonvensjonen artikkel 6 jf. artikkel 26. Vi finner derfor ikke å kunne fravike konklusjonen i vår uttalelse 3. juli 1998.

2       Steriliseringsloven § 4 tredje ledd jf. § 3.

Etter lov 3. juni 1977 nr. 57 om sterilisering § 4 tredje ledd kan søknad om sterilisering fremsettes av vergen på vegne av en person ”som har en så alvorlig sinnslidelse eller psykisk utviklingshemming eller psykisk svekkelse at vedkommende ikke har evne til selv å ta standpunkt til inngrepet og helbredelse eller vesentlig bedring ikke kan påregnes.” § 3 første ledd bokstav a til d regulerer i hvilke tilfelle en slik søknad kan innvilges.

Sterilisering med hjemmel i § 3 første ledd bokstav a og b, som er begrunnet i hensynet til personen inngrepet utføres på, er i samsvar med biomedisinkonvensjonen artikkel 6.

Steriliseringsloven § 3 første ledd bokstav c og d må vurderes i forhold til unntaksbestemmelsen i biomedisinkonvensjonen artikkel 26. Bestemmelsene i steriliseringsloven § 4 tredje ledd jf. § 3 anses å tilfredsstille lovskravet. Vi legger også til grunn at de begrensninger som § 3 første ledd bokstav c og d stiller opp for når sterilisering kan gjennomføres, faller inn under de legitime formål som oppstilles i biomedisinkonvensjonen artikkel 26. Vi viser til drøftelsen i uttalelsen 3. juli 1998. 

Spørsmålet blir dernest om steriliseringsloven § 4 tredje ledd, jf § 3 første ledd bokstav c og d går lenger i å tillate sterilisering enn det som er ”nødvendig i et demokratisk samfunn”.

Etter EMDs praksis innebærer ikke kravet om at inngrepet må være ”nødvendig i et demokratisk samfunn” at det må være uunnværlig (”indispensable”). Det avgjørende er om inngrepet er begrunnet i et tvingende samfunnsbehov – ”a pressing social need”. Inngrepet må videre stå i forhold til det legitime formål som skal ivaretas.

Statene har et visst skjønnsmessig spillerom - ”margin of appreciation” –  når det gjelder beskyttelsen av rettighetene og vurderingen av hvilke unntak som er nødvendige. Sterilisering av psykisk utviklingshemmede og personer med alvorlige psykiske lidelser uten at deres samtykke hentes inn, er et omstridt tema blant Europarådets medlemsland. Imidlertid må det som nevnt også kunne påvises at inngrepet står i et rimelig forhold til de formål det skal fremme. Sterilisering er et meget alvorlig inngrep. Sterilisering innebærer som utgangspunkt varig tapt forplantningsevne, og er således et irreversibelt inngrep som tar fra vedkommende en funksjon som av mange oppleves som svært sentral. Tatt i betraktning at det i dag finnes flere andre og mindre inngripende metoder for å hindre graviditet, kan det diskuteres om forholdsmessighetskravet vil være oppfylt i alle de tilfellene som omfattes av steriliseringsloven slik den er formulert i dag. Vi mener det er utvilsomt at bruk av p-sprøyte eller spiral som regel må anses å være mindre inngripende enn sterilisering. Helse- og omsorgsdepartementet viser i brev 18. november 2004 til at slike prevensjonsmetoder ikke kan anvendes i alle tilfeller. For å tilfredsstille konvensjonen må etter vår oppfatning sterilisering begrenses til nettopp de tilfelle der andre prevensjonsmidler ikke er tilstrekkelige for å oppnå det ønskede formål, og dette bør komme klart fram i loven som et ytterligere vilkår for sterilisering.

Helse- og omsorgsdepartementet har også vist til at Danmark har vurdert sine regler om sterilisering som uproblematiske. Vi vil i den forbindelse bemerke at den danske lov om sterilisation og kastration av 13. juni 1973 nr. 318 i § 4 stk 2 fastsetter at det ved avgjørelsen av om sterilisering kan tillates, skal legges vekt på ”om der er rimelig udsigt til, at forebyggelse av svangerskap kan opnås på anden måde.”

Vi opprettholder derfor vår konklusjon om at steriliseringsloven § 4 tredje ledd jf. § 3 første ledd bokstav c og d ikke i tilstrekkelig grad beskytter mot inngrep som kan være i strid med biomedisinkonvensjonen. 

3       Kastrering – steriliseringsloven § 8

Helse- og omsorgsdepartementet har også bedt oss vurdere hvorvidt steriliseringsloven § 8 om kastrering er i samsvar med biomedisinkonvensjonen.

Etter steriliseringsloven § 8 første ledd kan en person etter søknad få tillatelse til kastrering dersom han på grunn av abnorm kjønnsdrift må formodes å ville begå sedelighetsforbrytelser. I § 8 annet ledd, jf. § 4, åpnes det for at tillatelse til kastrering også kan gis etter søknad fra verge dersom personen inngrepet skal utføres på, har en så alvorlig sinnslidelse, psykisk utviklingshemming eller psykisk svekkelse at vedkommende ikke har evne til selv og ta standpunkt til inngrepet, og helbredelse eller vesentlig bedring ikke kan påregnes.

Loven åpner således for kastrering uten at det innhentes samtykke fra personen inngrepet skal utføres på. I praksis har riktig nok Steriliseringsrådet, som etter § 9 gir tillatelse til kastrering, lagt til grunn at kastrering ikke kan foretas uten at det innhentes slikt samtykke. Som fremhevet av Helse- og omsorgsdepartementet bør spørsmålet om lovens forhold til biomedisinkonvensjonen likevel vurderes, all den tid loven etter sin ordlyd åpner for at kastrering kan gjennomføres etter søknad fra vergen.

Utformingen av steriliseringsloven § 8 jf. § 4 tilfredsstiller kravet i biomedisinkonvensjonen om at unntak må være fastsatt i lov. Bestemmelsens formål er videre å beskytte andre mot seksuelle overgrep, og dette er et legitimt formål etter konvensjonen artikkel 26. Spørsmålet blir således også her om bestemmelsen går lenger enn det som kan sies å være nødvendig i et demokratisk samfunn. Vi er enige med Helse- og omsorgsdepartementet i at hensynet til de potensielle ofrene må tillegges stor vekt i denne vurderingen. Samtidig må det vurderes om det finnes alternative og mindre inngripende metoder for å oppnå samme beskyttelse av andres rettigheter og friheter. Kastrering ved kirurgisk inngrep er et meget alvorlig og integritetskrenkende inngrep, ved at det er irreversibelt og tar i fra vedkommende en sentral funksjon. Det bør også tas i betraktning at tidligere undersøkelser har vist at kastrering har hatt begrenset terapeutisk effekt og utilsiktede bivirkninger, jf. Johan Bremer, Veier og villspor i psykiatrien, Oslo 1982.

Medikamentell behandling av personer med abnorm seksualdrift er i dag mulig og er tatt i bruk på frivillig basis. Slik ”kjemisk kastrering”, som det noe misvisende kalles, er vesentlig mindre inngripende ved at effekten opphører når behandlingen slutter. Da prøveordningen med medisinsk behandling av seksualforbrytere ble tatt i bruk, ble det lagt vekt på at slik behandling bare skal kunne gjennomføres med personens samtykke. Det må sies å være et paradoks at kirurgisk og irreversibel kastrering da fortsatt skal kunne foretas uten at slikt samtykke innhentes.

Samfunnet kan også beskyttes mot psykisk syke potensielle overgripere på andre måter, først og fremst ved tvungen behandling etter lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Vilkåret i steriliseringsloven § 8 om at personen ”må formodes å ville begå” sedelighetsforbrytelser er så strengt at det kan antas i praksis sjelden å være oppfylt uten at overgrep allerede er begått. I slike tilfeller vil overføring til tvunget psykisk helsevern eller til tvungen omsorg etter straffeloven §§ 39 og 39 a være aktuelle. Disse reaksjonsformene har også til hensikt å beskytte samfunnet mot at personen begår ytterligere overgrep.

Vi skal ikke si med sikkerhet at det aldri vil anses ”nødvendig i et demokratisk samfunn” å foreta kastrering uten vedkommendes samtykke. Bestemmelsene i steriliseringsloven går imidlertid noe for langt i å tillate dette. Vi antar at loven må kreve at alternative mindre inngripende virkemidler ikke er anvendelige, og at kastrering med stor grad av sannsynlighet vil ha den ønskede effekt.